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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA CARRERA DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACIÓN ANALISÍS DE LA CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO AUTOR RESPONSABLE LISSET MARÍA VALDIVIEZO DE LUCCA AÑO 2011 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: Nombrados por el honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Título de Tercer Nivel de Odontóloga El trabajo de graduación se refiere a: “Análisis de la Cirugía del Tercer molar superior izquierdo ” Presentado por: Lisset María Valdiviezo De Lucca C.I. 1206083949 Tutores: ------------------------------- -----------------------------------Guayaquil, Abril 2011 AUTORÍA Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Lisset María Valdiviezo De Lucca AGRADECIMIENTO Primero dar gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compañía durante todo el periodo de estudio. Agradecer hoy y siempre a mi familia, por el apoyo brindado para salir adelante, por el cariño que me brindan desinteresadamente. A mi esposo, por ayudarme a no rendirme jamás, llegando a ser mi compañero incondicional. A la Universidad de Guayaquil por la oportunidad que me brindo para poder desarrollar mi actividad académica. Al tutor DEDICATORIA Mi tesis la dedico con todo amor y cariño a Dios que me da la oportunidad de vivir y bendice todo lo que hago. A mis Padres Sr. Edinson Valdiviezo Gaibor y Sra. Marieta De Lucca Cruz por darme la vida, por ser mi ejemplo a seguir, gracias por todo papa y mama por darme una carrera para mi futuro y por creer en mi, brindándome todo su amor, les agradezco de todo corazón. A mis hermanos María Isabel, Kenia, y Edinson y Sebastián, gracias por estar conmigo, los quiero mucho. A mi esposo Juan Franco, por estar en todo momento conmigo y demostrarme su amor incondicional. A la universidad de Guayaquil por darme la oportunidad de conocer personas maravillosas que no olvidare. No puedo dejar de decir gracias a las personas que me ayudaron de una u otra forma a encontrar los pacientes que necesitaba año a año, pudiendo lograr así este sueño, que es el graduarme y así empezar una vida profesional llena de éxitos. INDICE Capítulo 1 1. Tercer molar superior 1 1.1 Origen de los terceros molares 1 1.2 Anatomía y morfología del tercer molar 2 1.3 Mal posiciones del tercer molar 3 1.4 Patologías del tercer molar 4 1.4.1 Pericoronaritis 5 1.4.2 Formas de presentaciones de la pericoronaritis 6 1.4.2.1 Pericoronaritis aguda congestiva o serosa 6 1.4.2.2 Pericoronaritis aguda supurada 7 1.4.2.3 Pericoronaritis crónica 8 1.5 Tratamiento de la pericoronaritis 8 1.6 Atrapamiento 9 1.7 Porque está indicada la cirugía de terceros molares 10 1.8 Contraindicaciones en la cirugía de los terceros molares 11 Capítulo 2 2. Técnicas anestésicas del tercer molar superior izquierdo 12 2.1 Técnica infiltrativa 12 2.2 Tiempos Quirúrgicos del tercer molar superior izquierdo 13 2.2.1 Preoperatorio 13 2.3 Historia clínica 13 2.4 Técnica quirúrgica para la extracción del tercer molar superior Izquierdo 15 2.5 Técnica de extracción 16 2.6 Limpieza de la cavidad 17 2.7 Sutura 17 2.8 Retirada de la suturada 18 2.9 Postoperatorio 18 2.9.1 Farmacopea 19 2.9.2 Base ética de la Farmacopea 19 INTRODUCCIÓN La cirugía de los terceros molares, es quizás el procedimiento quirúrgico más frecuente que se realiza en la práctica de la odontología. Hoy en día es un procedimiento técnicamente muy avanzado, con un protocolo quirúrgico y de cuidado post operatorio bien establecido y confiable, lo cual le permite al paciente que se opera tener una experiencia indolora, segura, predecible con pocos días de convalecencia y finalmente tener la sensación de haberse quitado un problema. La preparación del paciente a operar es importante, el objetivo es tratar que conserve la tranquilidad en el tiempo que dure la cirugía. En todos los campos de la cirugía bucal es esencial el diagnostico correcto para el correcto tratamiento de la enfermedad, una historia clínica adecuada muchas veces lleva a una conclusión correcta. Hay un solo diagnostico, el exacto, para llegar a un diagnostico el odontólogo utiliza todos sus conocimientos y experiencias, llegando a ciertas conclusiones. Durante el curso de una cirugía debemos proponernos un principio básico, que el acto quirúrgico sea realizado con el mínimo traumatismo posible, empezando con una meticulosa asepsia antes de la operación evitando posibles infecciones. Los principios de asepsia rigen toda actividad quirúrgica en general. Los terceros molares causan muchos y variados problemas, por lo que recomendamos a las personas que tengan una o más complicaciones se efectúen la o las extracciones de los molares por su propia conveniencia. En la práctica se requiere de una variedad de instrumentos, que serán de gran utilidad para realizar la cirugía, instrumentos como el elevador y el forcep. Se debe aplicar técnicas quirúrgicas pertinentes para la enucleación de los terceros molares, evitando así posibles accidentes. Terminada la cirugía, la terapéutica recetada al paciente es de vital importancia para que recupere su salud, así como las recomendaciones que indicaran que debe realizar el paciente para su pronta recuperación y así el tratamiento realizado sea todo un éxito. OBJETIVO GENERAL Explicar cuáles son los métodos que van a permitir llegar al conocimiento y al diagnóstico de la patología quirúrgica bucal, como son la historia clínica, la exploración bucofacial y las diversas pruebas de diagnostico complementario, para conocer los principios básicos de cirugía bucal y explicar el porqué de la aparición de ciertas peculiaridades de los tiempos operatorios. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Comprender los principios básicos que rigen la cirugía bucofacial. Explicar las posibles complicaciones quirúrgicas que se pueden dar, para poder estimar los beneficios o riesgos del paciente a intervenir. Entender las diferentes patologías que pueden ser originados por los terceros molares, y a la vez realizar su tratamiento. Entender cuáles son los riesgos y cuidados que se deben tener antes de realizar una intervención, es decir realizar un análisis preoperatorio. CAPITULO I 1. TERCER MOLAR SUPERIOR 1.1 Origen de los terceros molares Los terceros molares o muelas del juicio son piezas dentarias correspondientes a la dentición permanente y se encuentran ubicados por detrás de los segundos molares. En cada hemiarcada nacen de un mismo cordón epitelial, y son estos una especie de reemplazo de los segundos molares. Embriológicamente se forman a partir de los 36 meses, comenzando su periodo de calcificación a los 9 años completando su periodo de erupción entre los 18 y 27 años aproximadamente. La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás hacia delante. Así pues, la evolución normal se hace según una línea curva de concavidad posterior. En muchos casos pueden ver interrumpido su proceso de erupción, la causa principal es la falta de espacio dentro de la boca. El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar, al crecer provoca su migración hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura pterigomaxilar. Puede considerarse que sólo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una posición normal en la arcada dentaria. El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 años; sin embargo, estos obstáculos suelen ser origen de impactaciones y anomalías de posición en la arcada. Así, la corona del cordal debe normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar, enderezarse y seguir su erupción hasta llegar al plano oclusal. Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta aproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes dependiendo de la raza 1.2 Anatomía y morfología del tercer molar. Desde el punto de vista anatómico, el tercer molar va a situarse en un espacio limitado, donde las relaciones anatómicas de las diversas estructuras acentúan las dificultades y agravan el proceso de la erupción. La anatomía del tercer molar es: Cara vestibular: la corona es más corta cervicooclusalmente y más estrecha mesiodistalmente, que la del segundo molar. Las raíces son cortas cervicoapicalmente y terminan en un extremo cónico. Cara lingual: existe una cúspide lingual pero no existe ningún surco lingual. Cara mesial: la característica principal es la presencia de una bifurcación. Cara distal: se ve gran parte de la cara vestibular. La distancia entre la línea cervical y la cresta marginal es corta. Cara oclusal: típica del tercer molar tiene forma de corazón. Puede presentar 4 cúspides definidas. Esmalte completado de 12 a 16 años. Presenta una longitud total entre 17,5 y 18 mm, una longitud coronaria que varía de 6 mm a 6,8 mm y una longitud radicular de aproximadamente 11 mm. Además presenta un diámetro mesiodistal de 8,5 mm y vestibulopalatino de 10mm. Los terceros molares superiores presentan forma tricuspidea, predominando la forma triangular o trapezoidal por sobre la forma romboidal. Suele ser de menor tamaño que los otros dos molares aunque excepcionalmente puede tener un tamaño considerable. La porción radicular en los superiores, es extremadamente accidentada, con frecuentes desviaciones hacia distal que se originan en ocasiones desde el mismo tercio cervical y que pueden llegar hasta el ángulo recto. Con menos frecuencia se describen dilaceraciones vestibulares o palatinas, que de existir se localizan en el tercio apical. Las desviaciones hacia mesial son excepcionales. La arquitectura alveolar es muy parecida a la del segundo molar, y destaca por distal la presencia de la tuberosidad maxilar. Otros elementos anatómicos vecinos son el agujero palatino posterior con su contenido vásculo-nervioso y -por vestíbulo- los pequeños orificios por donde emergen las ramas del nervio alveolar superior posterior. 1.3 MALPOSICIONES DEL TERCER MOLAR Malposición dentaria es una variedad de problemas relacionados con los dientes y los maxilares, conlleva que las piezas dentarias superiores e inferiores no articulen, encajen con normalidad y por tanto es causa de maloclusión dentaria. Las complicaciones más frecuentes por terceros molares en mala posición son: a) Destrucción por Reabsorción del molar que le sigue hacia el frente. b) Formación de quistes y tumores lo cual puede provocar destrucción del hueso de la mandíbula o maxilar. c) Atrapamiento de alimento, lo cual provoca (halitosis), mal olor y sabor de boca. d) Movimientos dentales no deseados. e) Inflamación de la encía dolor y sangrado. f) Infección del área con o sin presencia de pus. Existen diversas clases de Malposiciones que son: Vertical, mesioangular, distoangular, horizontal, mesioangular invertida, distoangular invertida, linguoangular, vestibuloangular. Cuando el tercer molar está erupcionado pero está cubierto en mayor o menor grado por el capuchón de encía, aparecerán fundamentalmente problemas del tipo de pericoronaritis. Gracias a los estudios cefalometricos podemos saber ahora el tipo de maloclusión con exactitud. 1.4 PATOLOGIAS DEL TERCER MOLAR El tercer molar superior puede producir accidentes en el momento de su erupción, o durante su formación. Pero la simple presencia de este órgano dentario en boca no significa que tenga que haber patología, pueden ser asintomáticos y participar, al igual que los demás dientes, en las funciones normales del sistema. Hay otra posibilidad y es que por razones genéticas el tercer molar no se forme y por lo tanto nunca erupcionara, y puede pasar en cualquiera de los 4 gérmenes. La tercera y última posibilidad es que queden atrapados en el hueso maxilar o en la mandíbula en forma parcial o total provocando una serie de problemas los cuales deberán ser atendidos profesionalmente. Cuando se presenta un problema grave, se coincide acerca de las indicaciones y contraindicaciones de la extracción del tercer molar, pero la manera de proceder en los cordales asintomáticos o que causan problemas leves requiere una consideración cuidadosa. Para decidir si está indicada la extracción en estos casos es necesario conocer los problemas que pueden afectar a estos, además de las secuelas que pueden acarrear tales problemas. Las enfermedades en relación con el cordal suelen aparecer pre- ferentemente entre los 17 y 28 años, aunque pueden verse en todas las edades (desde los 15 a 90 años). 1.4.1 Pericoronaritis La pericoronaritis es una enfermedad bucal. Se trata de un proceso infeccioso, que se observa en pacientes jóvenes, entre la segunda y tercera década de la vida por erupción de cualquier diente, fundamentalmente en los terceros molares. Esta caracterizada por la inflamación del tejido blando que rodea el diente retenido. Es el más frecuente de los accidentes infecciosos. Esta enfermedad es producida por el crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo de la mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad, tibieza, alimentos y oscuridad, con tal ambiente el crecimiento bacteriano florece. Los microorganismos causales más frecuentes son los estreptococos, estafilococos y espiroquetas, habitantes normales de la cavidad bucal. Características: Dolor punzante. Presencia de trismo o limitación a la apertura bucal. Halitosis. Disfagia. La inflamación se extiende a los tejidos blandos adyacentes. Puede observarse presencia de pus. Dificultad a la masticación. Escalofrío, hipertermia o fiebre. Los pilares básicos a considerar en el tratamiento de las infecciones odontogenas se concretan en dos: uso de antimicrobianos y el tratamiento quirúrgico. Con este tratamiento los objetivos a conseguir consisten en: reponer la salud del paciente y evitar la aparición de secuelas y complicaciones. 1.4.2 Formas de presentación de la pericoronaritis Los agentes infecciosos bucales se desarrollan en el espacio pericoronario, la mucosa adyacente opone a la infección sus reacciones de defensas habituales, cuando el proceso defensivo no es capaz de controlar la agresión se exacerba la pericoronaritis que se presenta así: a) Pericoronaritis aguda congestiva o serosa b) Pericoronaritis aguda supurada c) Pericoronaritis crónica Por ser los terceros molares los que más frecuentemente presentan estos síntomas, describimos a continuación sus manifestaciones clínicas. 1.4.2.1 Pericoronaritis aguda congestiva o serosa.- Manifestaciones clínicas: Se caracteriza por dolores acentuados a la masticación, que pueden irradiarse a la faringe, cubren una parte de la corona del molar y lleva a veces la presión de la cúspide del molar antagonista, la palpación de la región es dolorosa y puede sangrar a la menor presión, puede palparse una adenopatía simple en la cadena ganglionar submandibular, que se localiza por debajo del ángulo mandibular en los terceros molares en brote. La evolución de la pericoronaritis aguda congestiva o serosa es variable. Espontáneamente o bajo el efecto de un tratamiento se atenúa; los dolores desaparecen primero, y después más lentamente, aparecen otros signos inflamatorios locales. Las recidivas pueden suceder hasta que la corona sea completamente liberada, pero en todo momento las lesiones pueden pasar al estadio de la pericoronaritis aguda supurada. 1.4.2.2 Pericoronaritis aguda supurada.- Características clínicas: Se manifiestan dolores más intensos que se irradian a amígdalas, oídos y hacen desviar el diagnostico. La región retromolar es turgente, el eritema se extiende hacia la faringe y al pilar anterior del velo del paladar, puede revelar una infección más grave que se confirma por examen endobucal, la palpación es más dolorosa y la presión encima del capuchón mucoso y el diente provoca la salida de una pequeña cantidad de pus, presencia de adenopatía en la cadena ganglionar submandibular dolorosa a la palpación. La evolución es similar a la de la forma congestiva o serosa, puede aun regresar, aunque es más raro; las recidivas se separan por periodos de acalmia (disminución del dolor) variables, y el paso a la forma crónica es frecuente, aunque la pericoronaritis tiene el peligro sobre todo de ser el punto de partida de una complicación infecciosa más grave: celular, mucosa ganglionar u ósea. Esta infección puede complicarse si se extiende al área del pilar anterior, espacio pterigomandibular, espacios parafaringeos, espacios submandibular, espacio bucal, espacio infratemporal, y temporal profunda y espacio submaseterico, además puede causar infecciones profundas como la osteomielitis. 1.4.2.3 Pericoronaritis crónica.- Manifestaciones clínicas: Los síntomas más atenuados son las algias (dolor) retromolares intermitentes. A veces se acompaña de trismo o limitación a la apertura bucal ligera y pasajera, puede cursar con ausencia absoluta de síntomas o estos pueden ser poco manifiestos como halitosis marcada, faringitis repetidas, gingivitis tórpida, adenopatía crónica o abscesos periamigdalinos unilaterales. El diente está cubierto de una mucosa eritematosa y edematosa sensible a la presión, que a veces deja salir 1 o 2 gotas se serosidad purulenta bajo el capuchón. Un signo muy típico de la pericoronaritis es la faringitis unilateral, intermitente y recidivante. Si la corona del molar no está bien liberada, la pericoronaritis tiene todas las posibilidades, de reproducirse o de evolucionar de modo crónico. Es más raro en el maxilar, donde los dientes encuentran menos dificultades evolutivas, también menos grave la posición de declive del orificio de comunicación, que al drenar mejor la infección pericoronaria limita los peligros de las complicaciones. 1.5 Tratamiento de la pericoronaritis En el manejo de la pericoronaritis debemos considerar un tratamiento sistémico especialmente en el cuadro agudo que se refiere al uso de antimicrobianos como las penicilinas y medidas que tiendan a compensar el estado febril y el dolor por lo cual se indicaran analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos, hidratación según sea la magnitud del compromiso del estado general. Además debe instaurarse algunas medidas locales como el alivio del capuchón pericoronario si este está siendo traumatizado por la oclusión del diente antagonista por lo que deben desgastarse las cúspides del antagonista o incluso debe extraerse el antagonista en caso de terceros molares que así lo ameriten. Posteriormente debe solicitarse el estudio radiográfico de la pieza afectada, evaluar su posición, dirección. 1.6 Atrapamiento Cuando las muelas del juicio quedan atrapadas causan muchos problemas y complicaciones, todos los cuales pueden ser prevenidos si es paciente acude al odontólogo. Problemas mecánicos: debido a que son los últimos en erupcionar, llegan tarde a la repartición de hueso, y por lo tanto cuentan con poco espacio, estos molares pueden empujar y desalinear a los dientes ya existentes, provoca lesiones en la encía, mejilla y lengua, hasta lisis del segundo molar que tiene por delante provocándole caries y destrucción de su raíz. Problemas infecciosos: cuando la pieza queda atrapada en forma parcial y sale una pequeña parte de esta, se forma una bolsa en la encía, en la que se retiene alimento y en la cual es muy complicada su higiene. Aquí se puede producir una inflamación, la que a su vez provoca la retención de mas alimento, hasta que se produce una infección. Debido a que la inflamación se extiende se extiende a la mejilla y a los ganglios del cuello, el paciente no puede abrir bien la boca, presenta dificultad para tragar y un dolor muy fuerte. Esta patología debe ser tratada con antibióticos específicos, limpieza y drenaje del acceso, para posteriormente extraer el diente. Problemas neuromusculares: la presión que ejercen sobre los segundos molares, es decir, sus dientes vecinos, puede provocar fuertes dolores y descompensación en las fuerzas de la masticación, lo que provoca mal funcionamiento y dolor en la articulación temporomandibular. Pueden ocurrir ocasionalmente alteraciones sensitivas y motoras por la compresión de nervios como el dentario inferior que recorre toda la mandíbula por debajo de las raíces de los dientes. Problemas traumatológicos: el tercer molar debilita considerablemente el ángulo mandibular, lo que hace que las fracturas por traumas sean frecuentes a ese nivel. Problemas quísticos y tumorales: al quedar atrapadas las muelas, es posible que a su alrededor se formen quistes que posteriormente provoquen la destrucción del hueso que las rodea, algunas veces dentro de los quistes se desarrollan tumores odontogénicos. Por esto es muy importante al realizar su extracción, la eliminación de todo tejido que pueda quedar en el lecho óseo y a la mínima duda del tejido encontrado debemos realizar su estudio anatomo patológico. 1.7 Porque está indicada la cirugía de los terceros molares El tercer molar está indicado para la extracción profiláctica debido a los siguientes motivos: a) Los terceros molares deben de ser extraídos en los adultos jóvenes para evitar o disminuir el riesgo de enfermedad periodontal. b) Si han erupcionado parcialmente, ocasionan la entrada de bacterias entre el diente y la encía causando caries e infección. El resultado puede ser dolor, hinchazón, trismus ( inmovilidad mandibular) y malestar general c) Si siguen erupcionado sin suficiente espacio dañaran los dientes adyacentes y pueden movilizarlos. d) Frecuentemente desarrollan quistes y tumores, destruyendo estructuras cercanas como el hueso mandibular o las raíces de dientes próximos. e) Pueden ocasionar dolores, a los que no se les encuentra explicación. f) En ocasiones imposibilitan la colocación de prótesis. g) Pueden ocasionar interferencias oclusales o mala mordida. h) En un 70% ocasionan traumatismo de las mejillas. i) Se encuenran asociados a estructuras mandibulares en un 65% de los casosj) El 40% de los adultos a la edad de los 45 años desarrollan enfermedad periodontal, infecciones a repetición o caries en el área cercana al tercer molar. k) Al 25% de los adultos que las conservan se les debe extraer aumentando los riesgos y complicaciones en un30% si se les compara con su extracción en la adolescencia. l) Restos radiculares. 1.8 Contraindicaciones en la cirugía de los terceros molares Existen diversos motivos por lo que la extracción del tercer molar no se recomienda: a) Cuando el molar se puede utilizar para reponer un molar perdido. b) Tradicionalmente en esta situación utilizaremos el tercer molar como un pilar para construir un puente o prótesis fija. c) En otros casos podremos usar el tercer molar como autotransplante dental, mediante el cual se toma el tercer molar y se lo coloca en el sitio de la pieza perdida. d) Cuando retirar el tercer molar significa un riesgo evidente de dañar irreversiblemente estructuras anatómicas vecinas por ejemplo: el nervio dentario inferior, otros dientes o seno maxilar e) Cuando el tercer molar a erupcionado en una posición adecuada y presenta buena salud de la encía que lo rodea. CAPITULO II 2. TÉCNICAS ANESTÉSICAS DEL TERCER MOLAR SUPERIOR IZQUIERDO 2.1 Técnica infiltrativa Es fundamental en todo acto quirúrgico realizar la técnica anestésica adecuada a fin de evitar molestias al paciente y poder actuar de forma relajada y atraumatica. El nervio palatino anterior situado en el paladar a nivel de la raíz palatina del segundo molar equidistante de la línea media y el reborde gingival, es aquel que se va a bloquear, este nervio emerge, conjuntamente con los vasos acompañantes, por el agujero palatino posterior. La zona anestesiada es la fibromucosa y encía palatina hasta el rafe medio, llegando hasta la región canina donde se anastomosa con el nasopalatino. Le acompaña la arteria palatina descendente. El acceso a esta zona se facilitará haciendo abrir al máximo la boca al paciente quien tendrá la cabeza en hiperextensión. La jeringa ingresara desde la comisura labial opuesta; el cuerpo de la jeringa quedará apoyado sobre los premolares inferiores contralaterales. La aguja que se utilizara ha de ser corta, ya que el grosor a atravesar es sólo de unos 2 mm. Tras localizar la posible ubicación del orificio, se inyecta suavemente, depositando unas gotas del anestésico, sin penetrar más allá del bisel. Dado que el nervio se extiende desde el orificio hacia adelante se puede conseguir el mismo resultado puncionando por delante del orificio, bloqueando el nervio sin riesgos y con menos molestias. La punción en el orificio es muy dolorosa, por lo que hay que proceder con cuidado. Una dosis anestésica de 0,5cc debe considerarse como máxima. 2.2 Tiempos Quirúrgicos del Tercer Molar Superior Izquierdo Para realizar una cirugía bucal, se requiere de una preparación previa, durante y después de la cirugía, es decir las mejores condiciones para realizar con éxito una intervención. Existen tiempos quirúrgicos que se dividen en preoperatorio, transoperatorio y postoperatorio. 2.2.1 Preoperatorio Es la apreciación del estado de salud de una persona en vísperas de realizarse una operación, con el fin de establecer si dicha operación puede ser realizada sin peligro y, en el caso contrario, adoptar medidas preventivas para que ese peligro desaparezca o sea reducido al mínimo. En el preoperatorio se tiene que establecer el diagnostico, el plan de tratamiento, y la terapéutica a aplicar. 2.3 Historia clínica La elaboración de la historia clínica es un proceso ordenado y cronológico en el que se investigan los antecedentes de la enfermedad del paciente. Debe estar dirigido y orientado a recordar o traer a la memoria cosas y datos olvidados por el paciente. La historia clínica debe inckuir el máximo de información posible de los datos personales y familiares referentes al propio paciente, previos o anteriores a la enfermedad actual. Esta información puede ser obtenida mediante una entrevista con el propio paciente o en forma de cuestionario y que es luego revisado por el odontólogo al hacer la primera visita. Por tanto, los 5 componentes principales de la historia clínica son: a) Datos subjetivos proporcionados por el paciente.- La descripción que hace el paciente de su padecimiento nos facilita datos importantes acerca de la importancia relativa de los síntomas. El paciente rara vez describe su padecimiento clara, concisa y cronológicamente; como empezó y como a evolucionado. Tampoco describe adecuadamente los síntomas en lo que respecta a la localización, tipo, duración, respuesta a las medicinas domesticas o prescritas y el estado actual. b) Motivo principal de la consulta.- Se le plantea al paciente las siguientes preguntas: ¿Que refiere?- Es la narración que nos hace el paciente con sus propias palabras y según su cultura, el profesional deberá saber interpretar correctamente el lenguaje del paciente pero sin dirigir sus respuestas. ¿Desde cuándo? Desde el mismo momento que comenzó la enfermedad, es la duración del proceso narrada por el paciente. ¿Cual fue el motivo? La respuesta del paciente se relacionara con determinadas causas que serán importantes para el profesional. c) Diagnostico.- Proporciona los elementos necesarios para poder establecer un plan de tratamiento, aplicando lo indicado en cada caso en particular. d) Pronostico.- El pronóstico depende del tipo de enfermedad que presenta el paciente, este se relaciona con el diagnostico. e) Tratamiento.- Es lo que el odontólogo recetara al paciente luego de la cirugía, se necesitara de la colaboración del paciente para que cumpla con lo recetado y así conseguir que la cirugía sea todo un éxito. 2.4 Técnica quirúrgica para la extracción del tercer molar superior izquierdo La técnica quirúrgica escogida para la extracción de la pieza dentaria debe ser la ideal para obtener buenos resultados en la cirugía. Lo primero en realizar será anestesiar el nervio palatino anterior, el campo visual es difícil se suele recurrir al tacto en el momento de aplicar la anestesia. El anestésico que se utilizara depende de si el paciente tiene alguna enfermedad o si se encuentra en buen estado se salud puede ser con o sin epinefrina. Al anestesiar la dirección que debe llevar la aguja es paralela al reborde alveolar. Se realiza la sindesmotomia para no lesionar los tejidos adyacentes, se profundiza 5 o 6 mm, esta consiste en liberar al diente, a nivel del cuello y en todo su contorno, de las inserciones ligamentosas que unen a esta con la encía. Se consigue introduciendo el sindesmótomo en el surco gingivo dentario y recorriéndolo en todo su contorno para separar o cortar las fibras que se insertan al margen gingival en el cuello del diente y las fibras transeptales que pasan de un diente al siguiente. Si esto se hace en forma correcta, el diente solo queda unido al hueso por el ligamento periodontal. El elevador son instrumentos que se usan para extraer piezas dentarias, para extraer raíces y restos radiculares enteros o fracturados, se usan mucho en las extracciones quirúrgicas. Se lo utiliza para la luxación del molar, pero se debe tratar de hacerlo con cuidado, sirve como palanca para movilizarlo, colocando su extremidad en el espacio interdentario. Luego con el forcep se realizara las: 2.5 Técnicas de extracción Prehencion.- El sitio donde está ubicado el tercer molar, indica ciertas maniobras previas a la colocación del forcep. La boca no debe abrirse en toda su amplitud; por el contrario, solo debe estar entreabierta; con esto facilita la relajación del carrillo. El forcep se introduce por el lado vestibular y llegando al sitio del tercer molar se aplican sus mordientes al cuello del diente, procurando que estén en la misma dirección que el diente a extraer. Luxación.- Cuando se ha luxado previamente el molar con el elevador, generalmente basta un movimiento de lateralidad hacia afuera. En caso contrario se completa con un ligero movimiento hacia el lado palatino, terminando la extracción con un movimiento de lateralidad y rotación combinados para vencer la disposición radicular. Este movimiento se logra llevando el instrumento hacia afuera y arriba, haciendo girar al molar sobre sus apices. Al mismo tiempo se imprime al forcep un movimiento ligero de rotación, girando la palma de la mano hacia el paciente. Tracción.- Estos movimientos exigen un desplazamiento hacia abajo y afuera, con lo cual comienza a iniciarse la tracción. Este movimiento esta destinado a desplazar el diente fuera de su alveolo. Nunca debe emplearse como único movimiento en la extracción de un diente. Todos los movimientos que se realizan con los fórceps deben ser dirigidos con tacto y prudencia con el fin de no provocar complicaciones, estas cualidades se van perfeccionando con la practica quirúrgica diaria. Avulsión.- Esta se consigue cuando la cortical mas delgada cede, momento en el cual puede ejercerse una fuerza extrusiva o de tracción al diente. Todos los movimientos deben ser efectuados con tal sincronización y armonía que el conjunto de ellos forma un tiempo único cuya resultante es la extracción dentaria 2.6 Limpieza de la cavidad Al culminar la cirugía se prosigue a realizar la limpieza de la cavidad. Este es un paso muy importante se debe ser muy meticuloso. La cavidad es lavada con suero fisiológico combinado con agua oxigenada de 10 volúmenes. Con la pinza bayoneta y una gasa embebida en suero y agua oxigenada limpiamos la cavidad, luego la secamos para poder observar y eliminamos los restos de tejidos óseos, dentarios y el saco pericoronario. Volvemos a lavar la cavidad irrigando solamente con suero fisiológico, la secamos y con la cureta quirúrgica la examinamos para cerciorarnos de que está completamente limpia. La cureta debe ser usada de forma delicada, sin usar fuerzas excesivas para evitar infecciones a los tejidos vecinos. Con la lima para hueso alisamos los bordes óseos de la cavidad. Con el dedo índice palpamos los bordes para asegurarnos que estos están lisos. También se puede pasar una gasa, si esta se queda prendida se debe alisar nuevamente. Algunas operaciones de cirugía bucal requieren tratamientos especiales de la cavidad ósea. Por lo que se aconseja colocar dentro de la cavidad gasas medicamentosas, drenajes o medicamentos. 2.7 Sutura Terminado el acto quirúrgico se procede a suturar para unir los labios de la herida. La sutura permite que la cicatrización ocurra satisfactoriamente reduciendo las posibilidades de complicaciones durante la fase de reparación de los tejidos. Representa el paso final de la técnica operatoria. El material de sutura más recomendable es la seda negra 3/0. En zonas donde la mucosa es más fina se puede usar una sutura de menor grosor como la 4/0. También se utilizan hilos catguts simples o crómicos pero tienen mayor reacción que los no reabsorbibles. El tipo de sutura que se realizo fue Sutura Individual. 2.8 Retirada de la sutura Los puntos de sutura en cirugía bucal se dejan en la boca máximo 5 o 7 días. Después de este tiempo pueden causar molestias como irritación y contaminación de los tejidos por ser terreno propicio para la acumulación de placa bacteriana. Antes de retirar la sutura se debe desinfectar los hilos para evitar infecciones. 2.9 Postoperatorio El postoperatorio comprende los diferentes procedimientos terapéuticos que se realizan luego de una intervención quirúrgica con la finalidad de que el paciente se recupere del trauma quirúrgico. El postoperatorio se inicia luego de terminada la cirugía, es decir en la misma sala quirúrgica, esto se conoce como postoperatorio inmediato que comprende las primeras 24 horas. El tiempo de recuperación y de acción terapéutica se conoce como postoperatorio tardío. El posoperatorio termina con el alta clínica. Durante el postoperatorio el enfermo recibirá cuidados especiales, se adoptaran medidas farmacológicas, alimenticias y de higiene que ayudaran a la pronta recuperación de la salud del paciente porque se beneficiara la reparación tisular. Las medidas que el profesional proporcionara al paciente es la prescripción terapéutica que comprenderá antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios, una dieta balanceada, medida de higiene que comprende el cepillado habitual, compresas de hielo las primeras 24 horas y luego del hielo se puede poner compresas de agua caliente por varias horas. 2.9.1 Farmacopea.- Luego de finalizar la cirugía bucal, se deberá realizar la prescripción médica que constituye la síntesis y conclusión de la cirugía realizada. La elaboración de la receta que se dará al paciente al igual que el diagnostico o el pronóstico requiere la comprobación previa de múltiples datos respecto al enfermo que, una vez analizados, permiten llegar a la decisión terapéutica. 2.9.2 Base ética de la farmacopea.- El análisis de la terapéutica recetada comprende cuatro pasos: a) Si debe o no prescribirse.- toda petición de asistencia al odontólogo no tiene que terminar forzosamente con una prescripción. Es esta la primera cuestión que debe plantearse todo odontólogo tras el estudio de un caso dado. Cuando el proceso patológico vaya a resolverse de análoga manera por si solo o los daños por la medicación sean superiores a los beneficios, la prescripción debe omitirse. b) Lo que puede prescribirse.- el odontólogo puede desde el punto de vista legal, cuantos productos aparecen en el registro de especialidades farmacéuticas, siempre que ello tenga por finalidad el tratar un proceso patológico de los dientes de los maxilares, de la boca. c) Lo que debe prescribirse.- debe prescribirse la medicación adecuada de acuerdo al caso. Si el paciente es diabético el odontólogo debe conocer en qué estado de enfermedad llega a la cirugía y si está siendo tratado por algún especialista particular para poder recetar lo correcto. En este caso se puede recetar amoxicilina de 500 mg por 3 días una cada 8 horas, vitamina c una diaria por 10 días, arcoxia de 120 mg por 3 días una diaria. El tratamiento comprenderá no solo la selección de los fármacos sino también la dosificación, la frecuencia de administración, la duración de esta y la decisión de cuando debe concluirse o modificarse. d) Como debe prescribirse.- toda prescripción debe incluir los distintos apartados señalados anteriormente; no hacerlo así llena de dudas al enfermo y conduce a menudos fracasos terapéuticos. CONCLUSIONES Los terceros molares causan muchos y variados problemas, es ahí donde el odontólogo debe actuar con eficacia para contrarrestar problemas odontológicos mayores. Existen diferentes técnicas para la extracción de terceros molares, pero cada profesional adopta la técnica más conveniente a su criterio y la que en definitiva más ha practicado, basándose en los conocimientos básicos de cirugía bucal adquiridos. RECOMENDACIONES Realizando una buena técnica quirúrgica y anestésica se podrá realizar una excelente extracción de la pieza dental, sin la necesidad de lesionar estructuras adyacentes. El uso del elevador y el forcep significa una gran ayuda para las extracciones bucales, ya que sirven como palanca para realizar la avulsión de la pieza dentaria. El realizar una correcta historia clínica es de vital importancia ya que nos permite conocer el estado general del paciente para poder decidir que tipo de tratamiento realizar, resulta indispensable para cualquier tipo de intervención quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA Gustavo, O. Kruger. Tratado de Cirugía Bucal. México D.F: Interamericana, 1988. Lalama González, Kleber Dr. Cirugía Bucal. 1ra.edicion. Ecuador, 2002. Laskin, Daniel M. Panamericana,1985. Cirugía bucal y maxilofacial, Editorial Médica Leonardo, Berini Aytes. Cirugía Bucal Cosme Gay Escoda, Barcelona-España: Océano Ergon, Mayo de 1999. Moran López, Elena Dra. Cirugía Bucal. Tomo1. Cuba, 2001. Ríes Centeno, Guillermo A. Cirugía Bucal, con patología clínica y terapéutica. Buenos Aires: Séptima Edición. 1968. http://odontologia.iztacala.unam.mx/20coloquio/CARTELES/1308%20Cartel.htm/ 12.03.11 http://www.dentalcostarica.com/blog/?p=6 / 12.03.11 http://www.actaodontologica.com/ediciones/1999/1/tecnica_anestesia_troncular_c onvencional.asp/ 14.03.11 http://geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm / 15.03.11 http://anestesiaenodontologia.blogspot.com/2008/08/tecnica-infiltrativa-maxilarinferior.html / 15.03.11 http://www.odontocat.com/ciru3.htm 15.03.11 ANEXOS ANEXO # 1 HISTORIA CLÍNICA Cirugía Anexos # 2 Endodoncia Anexos #3 Operatoria Anexos # 4 Periodoncia Anexos # 5 Sellante Historia Clínica Nombre y Apellido: Jesús Magallanes Martínez Motivo de consulta: extracción del tercer molar superior izquierdo Molestia principal: dolor Antecedentes personales: ninguno a) Esta bajo tratamiento médico Si X NO b) Que medicación está tomando: diclocil de 500 mg. c) Hepatitis NO d) Hemofilia NO e) Alergias NO f) Embarazo NO g) Cáncer NO h) Hipertensión NO i) Tuberculosis NO j) Sida NO k) Sinusitis NO l) Diabetes SI m) Complicaciones con anestesia NO n) Hemorragias NO o) Otros NO Examen clínico: A) Signos Vitales. Pulso: 65 x min Respiración: 17 x min P. Arterial: 110/70 Temperatura: 36° C B) Examen Introral. a) Mucosa labial: normal b) mucosa de carrillo: normal c) paladar duro y blando: normal d) orofaringe: normal e) lengua: normal f) piso de la boca: normal g) dientes: normal h) periodonto: normal i) oclusión: normal j) otros: normal C) Examen Extraoral a) labios: normal c) Piel: normal b) A.T.M: normal d) Cuello: normal 6.- Pieza a Extraerse # 28 7.- Interpretación Radiográfica: Corona: presenta sombra radiolucida compatible con caries. Cámara: normal. Conducto: único, normal. Raíz: normal Ápice: normal Periapice: normal Cortical alveolar: normal Trabeculado óseo: afectado. 8.- Diagnostico: tercer molar superior erupcionado. 9.- Plan de tratamiento: quirúrgico 10.-Técnica Quirúrgica: técnica de luxación, prehencion, tracción y avulsión. 11.- Farmacopea: amoxicilina 500 mg por 3 días una cada 8 horas, vitamina c una diaria por 10 días, arcoxia 120mg, por 3 días una diaria. 12.- Recomendaciones: reposo, dieta blanda, no realizar ejercicios físicos.
