RIERA JOSE TEXTO.pdf

INTRODUCCIÓN
Desde el origen del hombre existen las enfermedades junto con ellas las
distintas anomalías y patogenias que presenta, todo esto ha cambiado
con el transcurso del tiempo ya que la humanidad ha venido
evolucionando y modificado sus técnicas, métodos, procedimientos. Así
constituyendo
a
la
odontología
como
una
ciencia
que
avanza
gradualmente día tras día la importancia que cada odontólogo debe dar a
su profesión ya que la odontología corresponde en su mayoría a la
solución de las enfermedades que se presentaran en el sistema
estomatognático.
El punto más importante de esta introducción es el problema a tratar el
cual es “retención de piezas dentales”, podemos definirlos como aquellos
que una vez cumplido el normal desarrollo han perdido su fuerza de
erupción manteniéndose en el interior del hueso bloqueados por
obstáculos mecánicos como, quistes, odontomas entre otros”. A lo que se
refiere específicamente en cuanto a retención de piezas dentarias será de
terceros molares, y la solución que nos presenta es la cirugía de las
piezas que presenten dichos problemas.
El fin de esta tesina, es explicar de una manera pormenorizada y
fundamentada teóricamente , el proceso de diagnóstico y tratamiento, del
caso de memoria, que se presentó en la clínica integral, de un paciente
de 48 años de edad, el cual acudió con presencia de dolor sus cordales
presionaban a los demás dientes,
y estaban ocasionando desajustes
oclusales, basándose en el principio, según el cual, eliminada la causa
se elimina la reacción, la extracción de estas piezas, evitaría la presión
a las restantes piezas dentarias.
1
OBJETIVO GENERAL
Describir la técnica quirúrgica aplicable en los terceros molares
superiores,
diagnosticar
correctamente
para
tratamiento y recomendaciones postoperatorias.
2
obtener
un
debido
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Seleccionar las técnicas anestésicas locales apropiadas, para definir la
técnica adecuada para la extracción de los terceros molares
superiores, porque de esta manera evitaremos futuras complicaciones
en el acto quirúrgico.
Deducir los principios modernos del tratamiento quirúrgico del tercer
molar
Estimar las medidas pre y post operatorias, para valorar la extracción
de los terceros molares superiores porque así podemos especificar
detalladamente las acciones y medicaciones para una eficaz
recuperación.
3
CAPITULO 1
FUDAMENTACION TEORICA
1.1.
CONSIDERACIONES ANATOMICAS, EMBRIOLOGICAS Y
CAUSAS DE RETENCION DEL TERCER MOLAR
SUPERIOR
Órgano Terminal de la serie dentaria, el tercer molar tiene características
Morfológicas propias y diferenciales. Es el diente que presenta mayores
variedades de formas, tamaño, disposición y anomalías. Por lo general el
tercer molar es birradicular. La raíz mesial que puede ser Bífida es
aplastada en sentido mesiodistal., y algo más ancha en su porción bucal
que en la lingual. La raíz distal tiene características parecidas, aunque por
lo general su dimensión mesiodistal es menor que la de la raíz mesial.
Son
frecuentes
los
molares
con
tres,
cuatro
y
cinco
raíces;
correlativamente, resulta una disposición radicular caprichosa, pues
escapa a toda norma particular. Por un lado, el germen del tercer molar, a
diferencia del resto de la dentición que se desprende directamente de la
lámina dental, nace del germen del segundo molar como si se tratase de
un diente de reemplazo del mismo. Posteriormente toman caminos
diferentes. La formación del folículo del tercer molar comienza a los siete
años de edad.
Esta ha sido la ubicación previa del primer molar antes del nacimiento, y
del segundo molar entre el segundo y tercer año de edad. Entre los ocho
años y medio y los nueve el folículo puede alcanzar el tamaño maduro,
estando la cápsula y la corona formada a los diez años de edad, termina
su calcificación en torno a los dieciséis años, mientras que la calcificación
de las raíces no concluye hasta los veinticinco años. De lo dicho se
desprende que los terceros molares se originan de la misma zona
anatómica que sus precursores los primeros y segundos molares.
Estas áreas están sometidas a una intensa remodelación ósea que
permite aumentar la cresta ósea tanto en el sentido anteroposterior como
4
vertical a este nivel, originando fuerzas morfo genéticas que junto a la
dirección oblicua del germen determinan el trayecto eruptivo. Sin
embargo, esto no es siempre así, encontrándose un número determinado
de casos donde el eje del tercer molar no solo no se corrige sino que
aumenta de inclinación.
Podríamos concluir que el papel protagonista en las retenciones de los
terceros molares es la falta de espacio disponible, independientemente de
que en algún caso puedan ocurrir alteraciones del germen dentario,
obstáculos mecánicos y factores generales.
1.2.-REGION ANATOMICA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
La región tercer molar constituido por el hueso maxilar superior, el molar
retenido y las partes blandas que lo y revisten, presenta una forma cúbica
y por lo tanto seis caras; un anterior, correspondiente a la cara distal del
segundo molar; una superior, prolongación del plano oclusal o triturante
del primero y segundo molares; una externa o bucal, correspondiente a la
cara externa del maxilar con sus elementos anatómicos; una interna, dada
por la cara homónima del maxilar, y una inferior, paralela al plano oclusal
y trazada por debajo del punto más inferior del molar retenido.
De todas maneras, su forma y disposición deben estudiarse previamente
a la extracción, pues siendo un sólido anclaje del molar es menester
considerar si será posible fracturarlo o se deberá abandonar todo intento
en tal sentido y proceder en cambio a dividir y separar las raíces del molar
(odontosección).La realización de una técnica quirúrgica determinada
requiere un profundo conocimiento de la anatomía y fisiología regional,
además del desarrollo de habilidades y destrezas que da la práctica, la
supervisión y la dedicación.
En el caso específico del procedimiento quirúrgico para la exodoncia del
tercer molar superior incluido, el acceso, las maniobras instrumentales y
especialmente la visualización del campo operatorio se dificultan para el
cirujano en la mayoría de los casos. Más aún para el ayudante y los
observadores. El tercer molar superior retenido está localizado en la
5
tuberosidad del maxilar y sus raíces pueden encontrarse muy próximas al
seno maxilar. Se relaciona con estructuras anatómicas importantes como
el nervio alveolar superior, la fosa infratemporal y la fosa pterigopalatina.
Está cubierto por una cortical vestibular delgada.
1.3.-INERVACION DEL NERVIO TRIGEMINO
El nervio trigémino o nervio trigémina del lat.: trigeminus, de tres mellizos es el
nervio craneal más importante de la cara y el mayor de todos, también llamado
quinto par craneal. Es llamado así porque presenta 3 divisiones o gemaciones
1.3.1.- NERVIO OFTÁLMICO
Que atraviesa la hendidura esfenoidal por la fisura orbitaria superior para
pasar a la cavidad orbitaria.
1.3.2.- NERVIO MAXILAR SUPERIOR
Que atraviesa el foramen (agujero) redondo mayor para pasar a la fosa
pterigomaxilar.
Trayecto y Relaciones.Desde su origen, el nervio maxilar pasa por la parte inferior lateral del
seno cavernoso en la base del cráneo y se dirige hacia delante para
atravesar el agujero redondo mayor, penetrando en el trasfondo de la fosa
ptérigo-maxilar, o esfenopalatina.
Ramos dentarios posteriores.
Estos ramos, en número de dos o tres, se separan del nervio maxilar un
poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden por la
tuberosidad maxilar, se introducen en los conductos dentarios posteriores
y forman, anastomosándose por encima de los molares y premolares, un
plexo dentario, que proporciona los ramos a las raíces de todos los
molares superiores, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar.
Inerva el segundo y tercer molar.
6
Nervio dentario medio.
Nace del nervio infraorbitario, en el canal infraorbitario o en la extremidad
posterior del conducto. De allí desciende por el espesor de la pared
ántero-externa del seno hasta la parte media del plexo dentario.
Este nervio no es constante y frecuentemente se confunde uno de
los nervios dentarios posteriores, el más elevado, cuyo trayecto comparte
hasta la proximidad de su territorio de distribución. Inerva los premolares y
el primer molar.
Ramo dentario anterior
Nace del maxilar superior en el conducto infraorbitario, se introduce en el
conducto dentario anterior y superior y se distribuye por las raíces de los
incisivos y del canino correspondiente, así como también por la mucosa
de la parte anterior del meato inferior. Este ramo se anastomosa por
detrás con el plexo dentario. Inerva el canino y los incisivos
Ramos terminales
El nervio infraorbitario se divide desde su salida del conducto infraorbitario
en numerosas ramas terminales. Se dividen éstas en ascendentes o
palpebrales, descendentes o labiales e internas o nasales. Las
palpebrales van al párpado inferior. Las labiales se ramifican en los
tegumentos y en la mucosa de la mejilla del labio superior. Las nasales
terminan en los tegumentos de la nariz.
Uno o varios ramos del nervio infraorbitario se anastomosan, por debajo,
con los ramos infraorbitarios del facial y, en los párpados, con los filetes
palpebrales del nervio lagrimal por fuera y del frontal por dentro.
1.4. TERCEROS MOLARES SUPERIORES RETENIDOS
Los terceros molares superiores quedan retenidos en un tanto por ciento
mucho menor que los inferiores. Su retención causa accidentes
comparables a los originados por otros dientes.
7
1.4.1. ACCIDENTES DE ERUPCION DEL TERCER MOLAR
SUPERIOR
Los terceros molares superiores quedan retenidos en un tanto por ciento
mucho menor que los inferiores. Su retención causa accidentes
comparables a los originados por otros dientes.
El tercer molar superior presenta un accidente de erupción, que le es
propio. Ocurre por lo general en aquellos molares que erupcionan hacia el
lado del carrillo, es decir que presenta bucoversion.
Este accidente está caracterizado por los siguientes hechos clínicos: Al
hacer su erupción, el molar pone su cara triturante en contacto con la
mucosa del carrillo. Por un doble mecanismo, aumento de la erupcion y
movimientos masticatorios, la cara triturante del molar, o una de sus
cúspides termina por ulcerar la mucosa del carrillo. Esta ulcerase
encuentra continuamente traumatizada por la cúspides del molar,
produciéndose por este hecho dolores de gran intensidad; los tejidos
blandos vecinos se inflaman por este proceso ulceroso y se produce una
celulitis en las partes blandas acompañada de trismus y gangleos
infartados todo lo cual repercute sobre el estado general.
La masticación está impedida y la fonación dificultada. El proceso no
termina hasta que no se realice la extracción del molar, o se suprime el
factor traumático que significa sus cúspides.
Se pueden aliviar y curar en pocas horas un proceso de esta índole,
desgastando con una piedra de carborundo las cúspides del tercer molar.
La ulcera puede pasar a veces inadvertida porque queda escondida tras
el molar, o el profesional al realizar el examen clínico. La ulcera,
suprimida las cúspides, debe ser tocada con licor de Bonain los dolores
desaparecen y la ulcera se cicatriza.
1.5.
CLASIFICACION
DE
LOS
TERCEROS
MOLARES
SUPERIORES RETENIDOS.
Las variaciones en la posiciones de los molares son menores en el
maxilar superior que en el inferior. La retención del molar puede ser
8
intraoseo o submucoso. En este último término pueden estar total o
parcialmente retenidos.
1.5.1. POSICION DEL TERCER MOLAR SUPERIOR RETENIDO
1.5.1.1. Posición Vertical:
El eje mayor del tercer molar superior se encuentra paralelo al eje del
segundo molar. El diente puede estar parcialmente o totalmente cubierto
por hueso.
1.5.1.2. Posición Mesioangular:
El eje del molar retenido está dirigido hacia adelante en esta posición, la
raíz del molar esta vecina a la apófisis pterigoidea. Esta posición y el
contacto de las cúspides mesiales del molar superior retenido impide su
normal erupción; son frecuentes las caries en la cara distal de la raíz o
corona del segundo molar superior.
1.5.1.3. Posición Distoangular
El eje del molar retenido está dirigido hacia la tuberosidad del maxilar. la
cara triturante del tercer molar mira hacia la apófisis pterigoidea, con la
cual puede estar en contacto.
1.5.1.4. Posición Horizontal
El molar está dirigido hacia el carrillo, con el cual la cara triturante puede
ponerse en contacto, dándolo los accidentes más arriba mencionados la
cara palatina triturante del molar suele también dirigirse hacia la bóveda
palatina. El molar puede erupcionar en la bóveda.
1.5.1.4. Posición Paranormal:
El molar retenido puede ocupar diversas posiciones, que no encuentra en
la clasificación dada.
1.6. EXTRACCION DEL TERCER MOLAR EN POSICION VERTICAL
1.6.1. INCISION
Puede usarse la incisión de dos ramas, que llamaremos bucal y
anteroposterior. La rama anteroposterior se traza próxima a la cara
9
palatina del diente, paralelamente a la arcada y a una longitud de un
centímetro.
La incisión bucal parte del extremo anterior de la primera incisión y se
dirige hacia afuera rodea la tuberosidad del maxilar y asciende hasta las
proximidades del surco vestibular donde termina la incisión debe llegar en
profundidad hasta el hueso o corona del molar y en sentido anterior hasta
el cuello del segundo molar. El colgajo se desprende según se ha
señalado, con un periostotomo y se sostiene con un separador.
1.6.2. OSTEOTOMÍA O FRESAS
El hueso que cubre la cara triturante se elimina con escoplos rectos o una
fresa, siguiendo las indicaciones dadas para la exodoncia del tercer molar
superior en ciertos casos el hueso a nivel de la cara triturante es tan frágil
que puede ser eliminada con unas cucharillas para hueso o con el mismo
elevador. La osteotomía es una maniobra importante es menester, en
todos los tipos de terceros molares superiores.
1.6.3. VÍA DE ACCESO A LA CARA MESIAL
La cara mesial será la superficie sobre la cual se aplicara el elevador para
extraer el molar retenido. si es accesible, no se requiere ninguna
maniobra previa. Si no lo es, si se necesitara eliminar el hueso del tabique
mesial, que impide la entrada del instrumento la osteotomía a este nivel
se realizara con una fresa de fisura
1.6.4. EXTRACCION PROPIAMENTE DICHA
Empleo de elevadores: tipos de elevadores: cualquiera de los elevadores
curvos que ya hemos estudiados puede ser usados en la extracción del
tercer molar retenidos.
Técnica de empleo de los elevadores, se penetra la punta del elevador en
el espacio existente entre la cara mesial del tercero y la distal del segundo
molar, se la realiza a merced de un débil movimiento rotatorio que se
imprime al elevador, actuando a primer como cuña, en esta etapa el
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elevador consigue luxar el tercer molar cuidando no luxar la tuberosidad
del maxilar superior.
Se aplica el elevador curvo con su cara plana, sobre la cara anterior del
diente, este debe estar dirigido en una diagonal trazada en dicha cara, el
punto de apoyo esta es la cara distal del segundo molar o en el tabique
óseo en caso de existir este último, aplicando el elevador una vez
separado el labio y el carrillo se inicia suavemente el movimiento de
luxación del tercer molar retenido
Para abandonar su alveolo, el molar debe movilizarse en sentido de la
resultante de tres direcciones de fuerzas: el molar debe ser dirigido hacia
abajo y hacia afuera y atrás, por lo tanto debe desplazarse el mango del
elevador hacia arriba adentro y adelante, con un punto de apoyo de la
cara distal del segundo molar. Luxando el molar y si la fuerza aplicada no
ha logrado extraerlo puede ser tomado con una pinza para extracciones y
eliminada con la misma técnica, que la señalada para la extracción del
tercer molar superior normal.
1.6.5. SUTURA
Extraído el molar, revisado los bordes óseos, en especial el tabique
externo y posterior, retirado el saco pericoronario con una pinza gubia, se
aplica el colgajo en su sitio y se practica uno o dos puntos de sutura.
11
CAPITULO 2. ANESTESICOS
2.1. ANESTESICOS LOCALES DEFINICIÓN.Son aquellas drogas capaces de bloquear la conducción nerviosa en
forma reversible, selectiva y temporaria. Los profesionales de la salud que
con más frecuencia utilizan los anestésicos locales son los odontólogos.
Por esta razón vale la pena recordar y tener presentes todos los aspectos
anatómicos, farmacológicos y las técnicas de anestesia local en
odontología.
El presente artículo tiene por objeto describir las vías de dolor, la
conducción nerviosa y los aspectos farmacológicos del bloqueo de la
conducción. Aunque la técnica para la aplicación del anestésico es muy
importante conocerla y utilizarla correctamente, este aspecto no se
abordara, pues se considera que por su longitud y profundidad daría lugar
a otro artículo sobre la materia.
2.2. VIAS DEL DOLOR:
El sitio al que llegan las fibras nerviosas sensoriales del trigémino está
situado en el tallo cerebral y se extiende desde el puente hasta el
segmento superior de la medula, siendo el sub núcleo caudal el lugar
donde finalizan las fibras mielinicas y amielinicas. Estas fibras aferentes
son las encargadas de transmitir los impulsos nerviosos desde los
distintos receptores que responden a estímulos nocivos (nocireceptores)
hasta el propio sistema nervioso central (SNC).
Los nocireceptores se encuentran diseminados por toda la anatomía del
cuerpo humano y a través de las fibras nerviosas que llevan el impulso
que generan sensaciones dolorosas en el SNC. Sin embargo la reacción
dolorosa puede verse influida emocionalmente por factores culturales,
ansiedad, experiencias previas, entre otras.
Es importante estar familiarizado con la anatomía del nervio trigémino o V
par craneal y sus tres ramas (cuya gran mayoría de fibras nerviosas son
sensoriales: división oftálmica, maxilar y gran parte de la mandíbula, que
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es mixta) por que hacía este nervio se dirige la aplicación del agente
anestésico para bloquear la sensación dolorosa.
2.3. SOLUCION ANESTESICA COMPOSICION.Composición, un cartucho con 1.8 ml de solución inyectable contiene:
Clorhidrato de lidocaína anhidra……………………34mg
Clorhidrato de (R)- epinefrina……………………….0.0255mg
Sulfito sódico anhidro…………………………….…1.02mg
Cloruro sódico…………………………………………6.46mg
Agua para inyecciones c.s.p………………………..1,7ml.
2.4. CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS
2.4.1. Anestésicos locales nitrogenados.
Derivados del ácido amino benzoico.
Clorhidrato de cocaína.
Derivados del ácido para amino benzoico.
Procaina, clorhidrato (novocaína).
Tetracaina, clorhidrato (pantocaina)
Amidas: lidocaína (xylocaina).
Prilocaina
Dibucaina o cincocaina
2.4.2. Anestésicos locales no nitrogenados
Amino benzoato de etilo
Butambeno (butesin)
2.5. FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS ANESTESICO LOCALES
2.5.1. Mecanismos de Acción:
La lidocaína estabiliza la membrana neuronal mediante la inhibición de los
flujos iónicos necesarios para la iniciación y conducción de los impulsos
nerviosos, y de esta forma produce anestesia local.
2.5.2. Comienzo y duración de la anestesia:
Para la infiltración anestésica. En los procedimientos dentales el tiempo
de comienzo de su acción es inferior a 2 minutos y tiene un promedio de
13
duración de 60 minutos a nivel pulpar y de 2 y media horas
aproximadamente en el tejido blando.
2.5.3. Farmacocinética y metabolismo:
La información derivada de distintos formularios, concentraciones y usos
muestra que la lidocaína es completamente absorbida tras la inyección
parenteral y que la velocidad de absorción depende de diferentes
factores, por ejemplo, el punto de administración y la presencia o
ausencia de un agente vaso constrictor.
Excepto en la administración intra vascular, los niveles plasmáticos más
altos se obtienen tras el bloque nervioso intercostal y lo más bajo tras la
administración subcutánea. La unión de la lidocaína al plasma depende
de la concentración del fármaco, disminuyendo la fracción unida al
aumentar la concentración. A concentraciones de 1 a 4 ug. De base libre
por ml, el 60 a 80% de lidocaína está determinado a unirse a las
proteínas. La unión depende también de la concentración plasmática de
alfa-1 glico proteína acida.
La lidocaína cruza las barreras hematoencefalicas y placentaria,
presumiblemente por difusión pasiva. La lidocaína es metabolizada
rápidamente en el hígado, sus metabolitos y el fármaco intacto son
secretados por el riñón. La biotransformacion comprende desalquilacion
oxidativa, hidroxilacion del anillo, ruptura de la unión amidas y
conjugación. La N-desalquilisacion una vía principal de biotransformacion,
produce los metabolitos mono etil glinexilidida y glicinexilidida.
Las acciones farmacológicas y toxicas de estos metabolitos son similares
pero menos potente que la lidocaína aproximadamente, el 905 de la
lidocaína administrada se secreta en forma de diversos metabolitos y se
excreta intacta en menos del 10%. En la orina el meta bolito primario es
un conjugado de 4 hidróxidos, 6 demetil lanilina.
Factores como la acidosis y el uso de estimulantes y depresores de SNC
afectan a los niveles de lidocaína requeridos en el SNC para producir
efectos generales evidentes. Las manifestaciones adversas aumentan
cuando se elevan los niveles plasmáticos por encina de 6,0 ug de base
14
libre por ml. En el mono Rhesus se ha visto que el umbral de la actividad
convulsionante son los niveles arteriales de 18-21 ug/ ml.
2.6. ANTISÉPTICOS DESINFECTANTES.2.6.1. Povidine:
Piel y mucosa:
Antisépticos desinfectantes detergentes
Composición:
Cada 100 ml contiene: polividona yodada 10 g. Excipientes c.s.p 100ml.
Acción terapéutica:
Antiséptico. Germicida. Uso externo.
Indicaciones:
Desinfectante para heridas superficiales y profundas, abrasiones,
quemaduras, picaduras de insectos, mordeduras e infecciones de la piel
producidas por gérmenes sensibles al yodo. Asepsia previa de la piel y las
mucosas en actos quirúrgicos, limpieza de la piel del médico y el pabellón,
coadyuvante en el tratamiento de tricomoniasis o moniliasis vaginales. Útil
también en el tratamiento de aftas, faringitis, amigdalitis y cirugías
odontológicas.
2.6.1.1. Posología:
Uso externo. Aplicar directamente en la zona afectada, a la forma de
pinceladas las veces que sea necesario. Gargarismos: diluir 1 parte en 2
de agua, con la solución diluida efectuar 3 a 4 gárgaras al día. Lavados
vaginales: diluir una cucharada sopera en 250 ml de agua, utilizar en
lavados 1 o 2 veces al día.
2.6.1.2. Efectos colaterales:
Pueden producir reacciones de hipersensibilidad pudiendo provocar fiebre
y erupción dérmica generalizada.
2.6.1.3. Contraindicaciones:
Totalmente contraindicado en personas hipersensibles al principio activo.
2.6.1.4. Advertencias:
Evitar todo contacto con los ojos y zonas delicadas, si se produce
contacto con los ojos, lavar con abundante agua.
15
2.6.1.5. Conservación
Almacenar en un lugar fresco y seco.
2.6.1.6. Presentaciones
Frasco conteniendo 20 y 60 ml.
HILO DE SUTURA (3 – 0)
AGUJA CORTA
GASA
GUANTES
2.7 SUERO FISIOLOGICO COMPOSICION
Formula:
Cada 100ml contiene:
0.9 g
Cloruro de sodio
100 ml
Agua bidestilada c.b.p
Solución oral e inyectable. Nuestra solución posee la misma presión
osmótica que la sangre (es isotónica) igual que los líquidos que tiene el
organismo por lo cual puede ser empleada como diluyente en:
antibióticos, productos farmacéuticos y biológicos con los cuales es
compatible. Úselo para lavar heridas, membranas, mucosas y todo tipo de
tejidos. Para administrarse en la reposición terapéutica del cloruro de
sodio y agua que ocurre frecuentemente en muchas enfermedades donde
hay pérdida de agua. Consulte a su médico.
2.7.1. CARACTERISTICAS ESPECÍFICAS
Las características del suero fisiológico o solución salina son las
siguientes: Contenido 0.9 gramos por cada 100 ml. 900 miligramos de
cloruro de sodio, PH 5.0, equivalentes a: 154 m Eq/ L de sodio y 154 m
Eq/L de cloruros, os molaridad 308 m Osn/ L, envase en bolsa de plástico,
grado medico atoxico para el paciente y no dañino al medio ambiente, en
volumen de 1000 ml, que como mínimo cumpla con los requerimientos de
sodiun cloride USP XXIV y MARTINDALE 32· edition.
16
CAPITULO 3
CASO CLINICO
3.1. Fase Pre-operatoria: Es el manejo integral, de la preparación al que
es sometido un paciente y que es previo a una cirugía. “El enfermo acude
a la consulta en busca de una solución a sus problemas y es aquí donde
el odontólogo combinando métodos de obtención de información y sus
conocimientos puede llegar al diagnostico correcto proponiendo la
terapéutica más adecuada a su paciente” y termina en el momento que se
decide la a realizase la intervención quirúrgica, puede durar meses,
semanas, días, horas o minutos. Además puede ser inmediato o mediato.
“Inmediato: Puede ser 24 horas antes. Emergencia: Con tiempo sólo para
realizar exámenes como tipo de sangre, hemograma. Urgencia: Hay que
intervenir isofacto, no hay tiempo para exámenes. Sucede por ejemplo
cuando producto de un traumatismo el paciente tiene dificultad
respiratoria por obstrucción.
Mediato: En este tiempo cuando dura más de 24 horas debemos realizar
una adecuada historia clínica, exámenes complementarios, interconsultas
odontológicas o médicas (si existen enfermedades o problemas
asociados), e indicaciones de farmacoterapia (antibióticos profilácticos,
antiinflamatorios, dietas). Es fundamental llevar al paciente en las mejores
condiciones locales y sistémicas al acto quirúrgico y valorar beneficioperjuicio”.
3.1.1. HISTORIA CLÍNICA (ANEXO 1)
Es un documento legal que recoge la descripción completa,
ordenada y precisa de la relación entre el profesional y el
paciente, es confidencial. El profesional debe hacer un registro
ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos
clínicos del paciente. “El conjunto ordenado de métodos y
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procedimientos de los que se vale el odontólogo para observar
los síntomas se denomina propedéutica, y el conjunto de
síntomas, hechos subjetivos, signos y hechos objetivos se
estudia con la semiología”. Recopilación de la información de
una forma ordenada y minuciosa para llegar a un buen
diagnostico.
3.2. TIEMPOS OPERATORIOS DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
DERECHO.
La asepsia: Las normas y principios que se deben observar en cualquier
intervención de cirugía bucal no difieren en nada de los principios que se
deben seguir en toda intervención quirúrgica en general.
Entre las
normas tenemos la de proteger al paciente de posibles contaminaciones
externas a la vez que sirve para proteger al cirujano de posibles contagios
con el paciente. El vestuario y calzado deberá ser cómodo y de uso
exclusivo en el quirófano además desinfectarlo en altas temperaturas. El
cabello, vías aéreas, ojos y manos estarán siempre cubiertos en su
totalidad con gorros, mascarillas, gafas de protección y guantes de un
solo uso.
Una vez tomando todas las normas de bio-seguridad
procedemos a prepara al paciente.
Empezamos
con
el
tratamiento
realizando
la
debida
asepsia,
impregnando una gasa con Yodopovidona o Povidín, el mismo que nos
ayudará a desinfectar el área quirúrgica.
Asepsia: “(De a priv. Y el gr. sépsis. Putrefacción.) f. Ausencia de
microorganismos infecciosos en los tejidos vivos.
Es el conjunto de
técnicas y procedimiento para impedir el acceso de todas las bacterias no
deseables a un campo de observación o de trabajo.
asepsia
quirúrgica
comprende
la
18
manipulación
Por ejemplo la
con
instrumentos
esterilizados y todas las precauciones destinadas a prevenir la entrada de
bacterias en las heridas quirúrgicas”.
En este caso se realizo utilizando agentes químicos (povidyn), antes del
acto quirúrgico previa comprobación si el paciente no es alérgico.
Vale
recordar que todos los materiales e instrumental empleado en este caso
quirúrgico están completamente asépticos.
Anestesia: La anestesia proviene “(Del gr. Anaisthesía.) f. Abolición total
o parcial de la sensibilidad del cuerpo o de una de sus regiones
provocadas por enfermedades o bien por anestésicos.
El empleo de las
propiedades anestésicas para reducir el dolor de las intervenciones
quirúrgicas se las conoce desde la antigüedad pero sólo a mediados del
siglo XIX se iniciaron las técnicas científicas de la anestesia”.
Anestesia tópica: La anestesia tópica sirve primariamente para reducir el
dolor de la inyección pero este es incapaz de atravesar la piel intacta, se
difunden a través de la piel erosionada y mucosa. “Los anestésicos
locales se absorben rápidamente, por lo que la anestesia tópica conlleva
siempre el riesgo de reacciones sistémicas tóxicas. Por todo esto, es
importante conocer los fármacos que vamos a utilizar, para su correcta
utilización y prevención de posibles complicaciones.
La anestesia de mucosas es relativamente fácil de obtener, sin embargo,
la piel se comporta como una barrera a la difusión de sustancias siendo
difícil obtener anestesia mediante la administración tópica de anestésicos
locales. Después de varios años de investigación, se obtuvo una nueva
formulación que es una mezcla eutéctica de lidocaína y prilocaína llamada
EMLA, la cual produce una analgesia efectiva tanto en piel intacta como
en piel lesionada con una incidencia mínima de efectos secundarios”
“El anestésico de elección es la lidocaína puesto que es la única amida
que tiene este efecto tópico. La mucosa debe secarse previamente para
aumentar el efecto y es necesario esperar 2 a 3 minutos para que haga
efecto. Al igual que en la técnica de antisepsia tópica, sólo se debe aplicar
19
en la zona por donde va a penetrar la aguja. Con demasiada frecuencia
se utilizan cantidades excesivas de anestésicos tópicos sobre áreas
extensas de partes blandas, con lo que se anestesian áreas
indeseablemente amplias (por eje., el paladar blando y faringe), un sabor
desagradable y quizá, e incluso más importante con ciertos anestésicos
tópicos (como la lidocaína) una absorción rápida hacia el sistema
cardiovascular dando lugar a concentraciones plasmáticas elevadas de
anestésico local y a un mayor riesgo de sobredosis. Sólo se debe poner
una pequeña cantidad de anestésico tópico en el hisopo aplicador de
algodón para aplicarlo directamente en la zona de inyección.
Concentraciones eficaces para inyección y aplicación tópica de los
anestésicos locales:
Fármaco
Inyección (%)
Tópica (%)
Uso tópico
Lidocaína
2
2-5
SI
Mepivacaína
2-3
12-15
NO
Procaína
2-4
10-20
NO
0.25-1
0.2-1
SI”
Tetracaína
Técnica infiltrativa:
Colocación de la anestesia infiltrativa: “Cargamos nuestra jeringa
"Carpule" (ponemos aguja y tubo previamente entibiado a 37º C.). Con
una gasa seca limpiamos la mucosa bucal de restos de anestésico tópico,
manteniendo el labio siempre separado para no volver a contaminar.
Dirigimos la punta de la aguja, con el bisel hacia el reborde óseo,
contactamos la mucosa y consiste en realizar la punción tomando en
cuenta el lugar del pliegue que es mucobucal, a distancia y nivel de la
pieza a ser tratada en este caso el tercer molar superior derecho. La
dirección de la aguja es inclinada y hacia arriba, esto permitirá que
depositemos la solución por encima del ápice del diente a extraer y
utilizando los detalles técnicos especiales de inyectar la solución gota a
20
gota, logrando anestesiar la pieza, gracias a esta técnica se bloquea
directamente los ramos pulpares emitidos por el nervio dentario anterior,
además se debe anestesiar los ramos emitidos por el agujero palatino
posterior, para bloquear el nervio palatino posterior por tratarse de una
pieza superior lo realizamos con la misma técnica solo que por palatino.”
Los anestésicos que recomendamos para este tipo de usos es:
Tipo amidas: Lidocaina y mepivacaina.
Concentraciones de Adrenalina: 1.100.000 en pacientes normales.
Evitar el uso de adrenalina en pacientes: Diabéticos, hipertensos,
hipertiroideos, no controlados. Medicación antidepresiva (Mao)
Aplicable en todo el maxilar superior.
Aplicable en la mandíbula solo de canino a canino.
Cualquier técnica anestésica tiene como condición:
Conocer la anatomía de la zona a anestesiar.
Conocer los elementos nerviosos de la zona, con su recorrido y
estructuras que inervan.
Además hay dos máximas fundamentales:
Nunca poner un tubo de anestesia que uno no sabe lo que es.
Nunca ponerle anestesia a una persona que uno no sabe quién es.
Técnica anestésica indolora:
El tejido debe desplazarse a la aguja.
Biseles en buenas condiciones.
Temperatura adecuada del tubo.
Inyección lenta.
N. Dentario posterior:
Técnica Infiltrativa mediante la cual obtenemos la anestesia de periostio y
mucosa vestibular desde el primer molar inferior hacia atrás.
Estos ramos, en número de dos o tres, se separan del nervio maxilar
superior un poco antes de su entrada en la cavidad orbitaria. Descienden
21
por la tuberosidad maxilar, penetran en los conductos dentarios posteriores
y forman, anastomosándose por encima de los molares y premolares, un
plexo dentario, que proporciona los ramos a las raíces de todos los molares
superiores, al hueso maxilar y a la mucosa del seno maxilar. Inerva el
segundo y tercer molar.
Indicaciones:
Procedimientos restauradores o
quirúrgicos que
comprometan
la
hemiarcada mandibular. Procedimientos quirúrgicos que comprometan
piso de boca, lengua y mucosa lingual.
Contraindicaciones:
Procesos inflamatorios o infecciosos que comprometan el área de punción
(para cualquier técnica).
Trismus:
Paciente incapacitado de comprender las indicaciones posteriores a la
anestesia (riesgo mordedura).
Incisión: Para una buena incisión es imprescindible el conocer
sobradamente la anatomía de la zona porque de lo contrario se pueden
ocasionar accidentes: vasculares, nerviosos y funcionales, que pueden
llegar a ser nefastos, tanto para el territorio tratado como para el paciente.
La incisión se la realiza con el mango de bisturí #3 y hoja de bisturí #15.
El bisturí debe tomarse con la mano firme, pero a la vez con suavidad,
procurando que la incisión sea limpia y de un solo trazo incluyendo,
mucosa y periostio. En este caso se realizo una incisión lineal a nivel de la
cara oclusal del tercer molar superior derecho semiretenido para mejorar
la visibilidad y acceso a la pieza a extraer.
Levantamiento de colgajo: Una vez realizados los diferentes trazos de la
incisión se procede a separar la mucosa del hueso, levantando lo que se
denomina un colgajo que estará formado por la mucosa o fibromucosa y
el periostio. Se realiza por medio de sindesmótomo, periostótomo o legra.
Se debe manipular el colgajo de una forma suave para no producir
necrosis del mismo o cicatrizaciones tórpidas. No desgarrar el colgajo
22
para no complicar el postoperatorio y con un instrumental de borde activo
cortante.
Exéresis: Es la fase de operación propiamente dicha, donde se extraerá,
evacuará, restaurará o remodelará según sea necesario en el acto
operatorio propiamente dicho y se divide en osteotomía, odontoseccion y
extracción. Como narraremos a continuación más detalladamente cómo
se ejecuto.
3.2.1. Extracción quirúrgica del tercer molar superior derecho
Extracción
propiamente
dicha:
prehensión, tracción y avulsión.
Se
realiza
previa
la
luxación,
En este procedimiento utilizamos
elevadores rectos (finos, anchos y acanalados), curvos (derecho e
izquierdo) y fórceps, efectuamos los movimientos para extraer la cordal
superior
Prehensión:
Utilizando el fórceps universal superior 150, se procede a sujetar a la
pieza por el cuello anatómico, el instrumento es colocado por debajo del
borde gingival hasta llegar al cuello del diente, sus mordientes tienen que
penetrar simultáneamente hasta el punto elegido en donde se lo apoya
para lograr movilizar el órgano dental.
Luxación:
Este es el paso que se realiza después de desbridar la encía y separar los
tejidos periodontales que rodean a la pieza dentaria, este paso se lo
realiza con la ayuda de un elevador curvo se lo consigue realizando
movimientos de adentro hacia fuera de vestibular a palatino, y en los
espacios interproximales luxamos o dislocamos la pieza dentaria,
maniobra por la cual se rompen las fibras del ligamento periodontal y se
dilata el alveolo óseo.
El elevador curvo es colocado en el sitio más profundo posible entre la
cortical vestibular y el molar, en el ángulo mesiovestibular. La luxación se
realiza con movimientos de rotación firmes y controlados.
23
Tracción:
Paso realizado con el mismo fórceps utilizado para la prehensión, en este
paso se ejerce fuerza rítmica y constante con el fin de no perder la
prensa. Y se procede a realizar la acción de retirar la piezaLuego
realizamos movimientos de lateralidad externa y más la impulsión apical,
nos ayudara a romper las fibras del ligamento periodontal y a dilatar el
alveolo, el mismo que debe dilatarse lo suficiente para evitar la fractura de
la cortical externa o de alguna de las raíces.
Limpieza de la cavidad:
Luego se irriga la cavidad con suero fisiológico y realizamos curetaje con
el objeto de limpiar el alveolo, si observamos o palpamos que hay tejido
óseo defectuoso realizamos un limado con una lima de hueso para no
dejar puntillas de hueso porque se puede producir una infección,
volvemos a lavar con suero fisiológico mas povidyn
y rifocina, para
eliminar cualquier esquirla de hueso que haya quedo y finalmente
colocamos una gasa estéril realizando presión para controlar sangrado.
Lavado:
Se irriga la cavidad con suero fisiológico más povidyn y rifocina, con el
propósito de que se eliminen los restos de esquirlas óseas que pueden
quedar Primero se procede a realizar el:
Curetaje:
Este consiste en limpiar el alveolo con la ayuda de una cureta quirúrgica,
realizando un legrado con el propósito de eliminar cualquier resto que
haya quedado, ya sea esquirlas óseas o restos de tejido patológico peri
apical y así evitar la aparición de quistes residuales.
24
Regularización ósea;
Con la ayuda de la lima para hueso, ya que esta posee una parte
cortante, logramos limar los bordes óseos filosos del alveolo utilizando
movimientos de entrada y salida, luego procedemos al lavado, luego se
procede a irrigar la cavidad con suero fisiológico y luego realizamos la
alveolotripsia
que consiste en ejercer fuerza con los dedos pulgar e
índice en las corticales interna y externa para disminuir el diámetro mayor
producido por la dilatación alveolar y por último el taponamiento.
Sutura
Una vez hecha la limpieza de la cavidad procedemos a realizar la sutura,
la sutura se la utiliza para unir los tejidos separados por una incisión y
hacerlos reposar sobre el hueso sano para favorecer una correcta
cicatrización y una buena hemostasia.
Existe cuatro tipos de sutura, sutura con puntos individuales, sutura en u,
sutura de colchonero vertical y horizontal y sutura continúa.
La técnica de sutura con puntos individuales fue utilizada en este caso,
este método es el más utilizado en cirugía bucal, con respecto a la sutura
continua, esta garantiza una curación suficiente incluso en los casos de
caída o aflojamiento de alguno o más de sus puntos, los tejidos y la aguja
se manejan utilizando respectivamente una pinza quirúrgica o anatómica
y un porta agujas.
Para obtener un mejor control de la aguja y una correcta inserción en el
tejido es necesario tomar la aguja con el porta agujas aproximadamente
a dos tercios de distancia desde la punta de modo que la inserción en el
tejido sea lo más perpendicular posible. En esta técnica los puntos son
independientes del otro, cada punto es fijado por un nudo y cada uno de
ellos debe de estar a una distancia de 0.5 a 1 centímetro entre ellos y se
lo utiliza para incisiones pequeñas o colgajos grandes.
25
3.2.2. Post Operatorio:
El acto quirúrgico en si no termina con la sutura de la herida, sino que a
partir de ese momento se debe continuar con la vigilancia, el cuidado y el
tratamiento del paciente, en lo que se conoce como fase postoperatoria.
En este momento, la actitud del profesional estará encaminada hacia la
prescripción de medidas locales y generales hasta la retirada de los
puntos de sutura para tratar los efectos de la cirugía que en general son el
dolor, la inflamación y el trismo pero también cabe la posibilidad de que se
instaure un proceso infeccioso, como consecuencia de la actuación sobre
los tejidos, se liberan a través de sus mediadores tisulares una seria de
sustancias algógenas responsables del dolor postoperatorio. Este puede
ser inmediato o mediato.
3.2.3. Receta
TERAPÉUTICA
R.P.
PRESCRIPCIÓN:
Nimesulide 100mg 6 COMP.
Nimesulide 100mg 1 c/6h. x 3 días
Vitamina C TB Dispersable 1 tubo
Vitamina C TB 1gr. 1 diaria
RECOMENDACIONES GENERALES

Mantener gasa mordida 15 minutos.

Reposo relativo.

Dieta blanda 24 horas

Aplicar fomentos fríos.

Enjuague con agua sal e higiene.

Tomar anti inflamatorios según indicaciones.

Antibiótico terapia opcional.
26
RECOMENDACIONES
Después de la extracción dental, el Dentista comprueba con atención, que
el molar esté completo, íntegro. Que no se haya fracturado una de las
raíces, o una porción de la raíz, o un pequeño ápice radicular, y que se
haya quedado dentro. Debe ser eliminado.
La mejor forma de obtener los requerimientos diarios de las vitaminas
esenciales, incluyendo la vitamina C, es consumiendo una dieta
balanceada que contenga una variedad de los alimentos de los grupos
básicos de alimentos.
27
CONCLUSIONES
Se puede asegurar que la exodoncia, acto quirúrgico, es la base de la
Cirugía Bucal, bien sea como extracción simple o quirúrgica de dientes
retenidos, o bien se trate de un diente con anomalía de posición o
situación más o menos ectópica.
La exodoncia no debe suponer un riesgo en cuanto a su realización y
posoperatorio
correspondiente.
Las
complicaciones
habituales
de
hemorragia, infección y dolor que acompañaban en el pasado a todo acto
quirúrgico, han sido superadas, logrando que la exodoncia
sea una
técnica aparentemente fácil, sin el más mínimo dolor y con pocas
complicaciones posoperatorias.
La cirugía oral es la especialidad médico-quirúrgica que se ocupa de la
prevención, estudio, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
patología de la cavidad bucal y del territorio cráneo facial, así como de las
estructuras cervicales relacionadas directa o indirectamente con las
mismas.
Recordemos que para realizar un buen tratamiento quirúrgico de tercer
molar es realmente indispensable tener el diagnóstico preoperatorio
correctamente realizado para así descartar algún tipo de complicación.
28
RECOMENDACIONES
Empezamos el tratamiento realizando la debida asepsia, El vestuario y
calzado deberá ser cómodo y de uso exclusivo en el quirófano además
desinfectarlo en altas temperaturas. Procedemos a impregnar gasa con
suero fisiológico y povidine, esto nos ayudará a desinfectar el área
quirúrgica y tener un ambiente libre de gérmenes, Una vez tomando todas
las normas de bio-seguridad procedemos a preparar al paciente.
El anestésico de elección es la lidocaína puesto que es la única amida
que tiene este efecto tópico, la técnica a utilizar es la anestesia infiltrativa,
esto permitirá que depositemos la solución por encima del ápice del
diente a extraer utilizando los detalles técnicos especiales de inyectar la
solución gota a gota, logrando anestesiar la pieza, gracias a esta técnica
se bloquea directamente los ramos pulpares emitidos por el nervio
dentario anterior y posterior.
Se realiza la intervención que consiste en tiempos quirúrgicos que son la
prehensión, tracción y avulsión. En este procedimiento utilizamos, curvos
(derecho e izquierdo) y fórceps, y efectuamos los movimientos para
extraer el tercer molar superior derecho. Después de la extracción dental,
el Dentista comprueba con atención, que el molar esté completo, íntegro.
Que no se haya fracturado una de las raíces, o una porción de la raíz, o
un pequeño ápice radicular, y que se haya quedado dentro. Debe ser
eliminado.
29
BIBLIOGRAFIA
Enciclopedia SALVAT, Barcelona, Editores S.A, cap.1, 2, 3, 12: 1987
Escoda Cosme Gay , Cirugía Bucal. Editorial S.A - 131 pág. 2008
Figun Mario Eduardo: Anatomía Odontológica Funcional y Aplicada,
Editorial El Ateneo; Buenos Aires-Argentina
Gibilisco Joseph A.: Diagnostico Radiológico en Odontología, Editorial El
Ateneo; Buenos Aires-Argentina
Regezi Joseph A- James J. Sciubba; Patología Bucal. Interamericana;
McGraw-Will. México D.F 1991.
Ríes Centeno Guillermo A; El Tercer Molar Superior Retenido; Editorial El
Ateneo; Buenos Aires-Argentina-1960.
Vademécum de Medicamentos, publicado por Thompson PLM del
Ecuador S.A pág.808, 2009.
Internet
http://webdental.wordpress.com/2009/05/13/terceros-molares-o-muelasdel-juicio/: visitada el día 1 de abril del 2011.
www.iztacala.unam.mx/.../Notas2Morfologia/morfologia18.html
introducción.
www.iqb.es/monografia/fichas/ficha091
www.cirugiamaxilofacial.blogspot.com consultado el 4 de Marzo de 2011
www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas10Preparacion/anesttopica.ht
ml consultado el 6 de Marzo a las 20y45 del 2011
30
ANEXOS
31
ANEXO 1
HISTORIA CLÍNICA
32
CASO DE CIRUGÍA
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO DEL TERCER
MOLAR SUPERIOR
DERECHO
33
ANEXO 2
Operador y Paciente
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Riera J, 2011
34
ANEXO 3
Película Peri apical pieza tercer molar superior derecho Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011
35
ANEXO 4
Examen clínico del tercer molar superior derecho, presenta mucosa
alveolar inflamada Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Riera J, 2011.
36
ANEXO 5
Técnica de anestesia infiltrativa del tercer molar superior derecho,
presenta mucosa alveolar inflamada Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Riera J, 2011.
37
ANEXO 6
Técnica Quirúrgica: Prehension, Luxación Tracción. Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
38
ANEXO 7
Sutura de la cavidad con punto separado con seda 3-0; Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011
39
ANEXO 8
Tercer molar superior derecho pieza extraída. Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
40
OTROS CASOS CLÍNICOS
REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
41
CASO DE OPERATORIA
RESTAURACION DE
CUARTA CLASE CON
ANCLAJE DEL INSICIVO
CENTRAL SUPERIOR
IZQUIERDO.
42
Foto 1
Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Riera J, 2011.
43
Foto 2
Película Peri apical del incisivo central superior izquierdo; Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
44
Foto 3
Examen clínico del incisivo central superior izquierdo presenta proceso
carioso en su cara mesial Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Riera J, 2011.
45
Foto 4
Cavidad conformada con anclaje y aislamiento absoluto del incisivo
central superior izquierdo; Clínica de Internado Facultad de Odontología,
Riera J, 2011.
46
Foto 5
Cavidad conformada y con resinfort y aislamiento absoluto del incisivo
lateral central superior izquierdo. Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Riera J, 2011.
47
Foto 6
Incisivo lateral central superior izquierdo restaurado, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
48
CASO DE PREVENCIÓN
SELLAMIENTO DE FOSAS Y
FISURAS EN LOS PRIMEROS
MOLARES PERMANENTES
49
Foto 1
Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Riera J, 2011.
50
Foto 2
Presentación de molares superiores. Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Riera J, 2011.
51
Foto 3
Presentación de molares inferiores. Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Riera J, 2011
52
Foto 4
Primeros molares superiores con amelopastia permanentes, Clínica de
Internado Facultad Piloto de odontología, Riera J, 2011.
53
Foto 5
Primeros molares inferiores con amelopastia permanentes, Clínica de
Internado Facultad Piloto de odontología, Riera J, 2011.
54
Foto 6
Los primeros molares superiores permanentes con acidos grabador.
Clínica Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
55
Foto 7
Los primeros molares inferiores permanentes con acidos grabador.
Clínica Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
56
Foto 8
Los primeros molares superiores permanentes con sellantes. Clínica
Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
57
Foto 9
Los primeros molares inferiores permanentes con sellantes. Clínica
Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
58
Foto 10
Fluorización. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J,
2011.
59
CASO DE PERIODONCIA
PERIODONTITIS CRONICA
GENERALIZADA
60
Foto 1
Operador y Paciente. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Riera J, 2011.
.
61
Foto 2
Radiografías de diagnostico de la arcada superior e inferior de la cavidad
bucal. Clínica De Internado Facultad Piloto De Odontología Riera J, 2011.
62
Foto 3
Vista de la arcada superior e inferior por vestibular. Clínica de Internado
Facultad de Odontología, Riera J, 2011.
63
Foto 4
Arcada superior previo al tratamiento. Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología Riera J, 2011.
64
Foto 5
Arcada inferior previa al tratamiento. Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología Riera J, 2011.
65
Foto 6
Destartraje de arcada superior. Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología Riera J, 2011.
66
Foto 7
Destartraje de arcada inferior. Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología Riera J, 2011.
67
Foto 8
Vista por vestibular de la arcada superior e inferior después de terminado
el tratamiento. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera
J, 2011.
68
Foto 9
Arcada superior después de terminado el tratamiento. Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.
69
Foto 10
Arcada inferior después de terminado el tratamiento. Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.
70
Foto 11
Fluorización con la cubeta ara la arcada superior e inferior de la cavidad
bucal Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología Riera J, 2011.
71
CASO DE ENDODONCIA DEL
INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR DERECHO
PERMANENTE
72
Foto 1
Operador y Paciente
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Riera J, 2011.
73
Foto 2
Película Peri apical de incisivo central superior derecho; Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Riera J, 2011.
74
Foto 3
Apertura con Aislamiento. Clínica de Internado Facultad piloto de
odontología, Riera J, 2011.
75
Foto 4
Pieza con Aislamiento y Conos. Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología Riera J, 2011.
76
Foto 5
Radiografías ya terminadas. Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Riera J, 2011.
77
Foto 6
Caso Terminado. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Riera J, 2011.
78