166medina.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÒN
Previo a la obtención del título de
ODONTÒLOGA
TEMA:
Intervención Quirúrgica Del Tercer Molar Inferior
AUTORA:
Valeria Mercedes Medina Oleas
TUTOR:
Dr. Juan José Macio
Guayaquil, Abril 2011
CERTIFICACIÒN DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga.
El trabajo de graduación se refiere a: “Intervención Quirúrgica del
Tercer Molar Inferior”
Presentado por:
Medina Oleas Valeria Mercedes
0705198372
Nombres y Apellidos
Cédula de Ciudadanía
TUTORES
Dr. Juan José Macio
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc.
Tutor Académico
Tutor Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, Abril 2011
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la
presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la
autora:
Valeria Mercedes Medina Oleas
AGRADECIMIENTO
A Dios Gracias de todo corazón por permitirme estar aquí, por las pruebas
que me hacen crecer como persona y ser humano y me permiten dar lo
mejor de mí.
A ti Mamá, te entrego este trabajo, gracias a tu lucha, a no dejarme caer
nunca.
A ti Papá, por guiarme, con cada una de tus palabras que me hacen
más fuerte.
A usted Tía Yolanda por su infinita ayuda a lo largo de este proceso.
A los ilustres doctores de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil gracias por transmitirme día a día sus conocimientos.
Porque sólo la superación de mis ideales, me han permitido comprender
cada día más la difícil posición de ser padres; esto será la mejor de las
herencias; lo reconozco y lo agradeceré eternamente.
No es fácil llegar, se necesita ahínco, lucha y deseo, pero sobre todo
apoyo como el que he recibido durante este tiempo.
DEDICATORIA
A ti Dios, porque me diste la fé, la fortaleza, la salud y la esperanza para
terminar este trabajo.
A mis padres, porque creyeron en mi y porque me sacaron adelante,
dándome ejemplos dignos de superación y entrega, porque en gran parte
gracias a ustedes, hoy puedo ver alcanzada mi meta, ya que siempre
estuvieron impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, y
por el orgullo que sienten por mi, fue lo que me hizo ir hasta el final. Va
por ustedes, por lo que valen, porque admiro su fortaleza y por lo que han
hecho de mí.
A mi hermano y de manera muy especial a mi tía Yolanda.
Gracias por haber fomentado en mí el deseo de superación y el anhelo de
triunfo en la vida.
Mil palabras no bastarían para agradecerles su apoyo, su comprensión y
sus consejos en los momentos difíciles.
A todos, espero no defraudarlos y contar siempre con su valioso apoyo,
sincero e incondicional.
Valeria Mercedes Medina Oleas
ÍNDICE
Contenido
Pág.
Carátula
Certificación de Autores
Autoría
Dedicatoria
Introducción……………………………………………...………….……….....1
Objetivo General…...............................................................................2
Objetivos Específicos….……..………………..……..…………………........3
Capítulo 1: Fundamentación Teórica
1.1 Dientes Retenidos……………………………..…………………….……..4
1.1.1 Definición……………………………..……………………….…………4
1.1.2 Etiología……………………………………………………….………...4
1.1.3 Complicación de Dientes Retenidos……………………..……….…6
1.1.4 Frecuencia de Retención según Alling…………………………......7
1.1.5 Frecuencia de Retención según Archer………………….……..….7
1.2 Molares Incluidos……………………………………………………......…8
1.2.1 Tercer Molar Incluido………………………………..……...…….......8
1.2.2 Etiología………………………………………………….………...……9
1.2.3 Condiciones Embriológicas………………………………….....….....9
1.2.4 Condiciones Anatómicas………………………………….………....10
1.2.5 Indicaciones para la Extracción del Tercer Molar
Retenido……..........................................................................…11
1.2.6 Contraindicaciones
de
la
Extracción
del
Tercer
Molar
Retenido………………………………………………………………...11
Capitulo 2: Cirugía Bucal
2.1 Definición……………………………………………………...……………13
2.2 Terceros Molares……………………………………...………...…….…..13
2.2.1 Definición………………………………………………..……….…......13
2.2.2 Características del Tercer Molar……………………….………….….14
2.2.3 Consideraciones para la Extracción………………….…..………….14
2.2.4 Alteraciones de la Erupción………………………………….………15
2.2.4.1 Problemas Mecánicos……………………………………………....15
2.2.4.2 Problemas Infecciones………………………..……………………..15
2.2.4.3 Problemas Neuromusculares…………………………………....…16
2.2.4.4 Problemas Quísticos y Tumorales………………………….……..16
2.2.5 Calcificación de acuerdo a la posición de los Terceros Molares
según Pell y Gregory, y Winter…………………………..…………..17
2.2.6 Indicaciones Quirúrgicas del Tercer Molar……………………..……19
2.2.7 Contraindicaciones Quirúrgicas del Tercer Molar……………..…….19
Capítulo 3: Presentación del Caso Clínico
3.1 Preoperatorio……………………………………….……………………..21
3.1.1 Historia Clínica (Ver anexo 1)……………………………………….21
3.2 Operatorio: Intervención Quirúrgica del Tercer Molar Inferior….…..23
3.3 Postoperatorio……………………………………………..……………....26
Conclusiones………………………………………...……..….……………….27
Recomendaciones………………………………...………..….………………28
Bibliografía……………………………………...…………...………………….29
Anexos………………………………………...…………...…………………...30
INTRODUCCIÓN
Loa terceros molares o muelas del juicio pueden provocar infecciones,
sobre todo cuando el molar está comunicado con la boca. Asimismo
también esta situación puede dañar los dientes vecinos, causando caries,
patología peridontal en la encía adyacente, encías hinchadas, quistes e
incluso tumores, aunque estos últimos no son excesivamente frecuentes.
Sin duda, la indicación de la extracción del tercer molar o "muela del
juicio" es uno de los procedimientos más común indicado por parte del
ortodoncista y por el odontólogo general. No obstante es una obligación
profesional dar una justificación objetiva y ordenada, donde se
establezcan claramente las indicaciones y contraindicaciones, el momento
ideal, el profesional idóneo, las citas necesarias y el
costo del
tratamiento.
Por todo lo expuesto, he elegido como tema de graduación “Intervención
Quirúrgica del Tercer Molar Inferior”
con esta indagación procuro dar
respuesta a las interrogantes que se dan antes, durante y después de la
intervención quirúrgica de los terceros molares. Asimismo admitiéndome
elaborar la investigación previo a la obtención al titulo de Odontóloga.
Este trabajo se encuadra dentro de las líneas prioritarias de investigación
para la carrera de odontología en la Facultada de Odontología de la
Universidad de Guayaquil presentando toda la información necesaria que
brindar ayuda a las personas interesadas en este tema ya que se
encuentra
debidamente
certificada científicamente.
fundamentado
con
textos
e
información
OBJETIVO GENERAL
Aplicar los diferentes conocimientos para la intervención quirúrgica de
los
terceros
molares,
así
como
también
evaluar
los
tiempos
preoperatorios, operatorios y postoperatorios que se pueden presentar en
cada paciente, con el objetivo de no presentar complicaciones.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Conocer los objetivos de la intervención quirúrgica del tercer molar
inferior y su correlación con la práctica clínica.
•
Establecer un protocólo de evaluación preoperatoria de los
pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica del
tercer molar inferior.
•
Estudiar
las complicaciones operatorias y postoperatorias; así
como su manejo en la intervención quirúrgica del tercer molar
inferior.
•
Establecer
indicaciones
pre
y
postquirúrgicas,
para
cada
procedimiento en específico donde se realiza la intervención
quirúrgica del tercer molar inferior.
TEMA: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER
MOLAR INFERIOR IZQUIERDO
CAPÍTULO 1 – FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
1.1
DIENTES RETENIDOS
1.1.1 DEFINICIÓN
Se denominan dientes retenidos o impactados a aquellos que una vez
llegada la época normal de su erupción, quedan encerrados dentro de los
maxilares manteniendo la integridad de su saco pericoronario fisiológico.
El término de diente incluido o impactado, en la literatura anglosajona se
utiliza profusamente, para todo diente que presente cierta anomalía en su
posición o situación que le impide erupcionar normalmente.
Cualquier diente de la cavidad bucal puede estar afectado, pero muchos
estudios han demostrado que los terceros molares inferiores, los
superiores y los caninos superiores son los que mayormente quedan
retenidos. Se presentan con mayor frecuencia en la población
adolescente y adultos jóvenes, sin tener preferencia de sexo ni color de la
piel.
1.1.2 ETIOLOGÍA:
La etiología de los dientes retenidos es multifactorial, atribuyéndose a ello
causas locales y sistémicas.
Entre las causa locales tenemos obstrucción mecánica por la presencia
de supernumerarios, tumores o quistes; inadecuado espacio en el arco
dental (micrognatia); perdida prematura de dientes temporales o
discrepancia diente – espacio, etc. Entre las causas sistémicas la
predisposición genética, los trastornos endocrinometabólicos
radioterapia de los maxilares son las más comunes.
y la
Entre las causas sistémicas tenemos
por ejemplo: el raquitismo, la
anemia, la desnutrición, tuberculosis, trastornos endocrinos metabólicos y
sífilis congénita.
Otras condiciones patológicas pueden ocasionar la aparición de dientes
retenidos como es el caso de traumatismos dentarios producidos en la
dentición temporal que provoquen cambios de dirección en los folículos
de sus sucesores permanentes, lo que fue denominado por Andreas en
lesiones de los dientes en desarrollo.
Las lesiones de los dientes en desarrollo pueden influir en su crecimiento
posterior y madurez, y generalmente dejan una deformación permanente
y con frecuencia muy visible. La estrecha relación que existe entre los
ápices de los dientes temporales y sus sucesores permanentes en
desarrollo explica por qué la lesión de los dientes temporales son
trasmitidas fácilmente a la dentición permanente. La exéresis quirúrgica
es el tratamiento usual para el diente retenido.
La retención dentaria puede presentarse de dos formas: interósea cuando
el diente está totalmente rodeado por tejido óseo, y subgingival cuando
está cubierto por mucosa gingival, pudiendo encontrarse en diferentes
lugares de la cavidad bucal.
Los terceros molares han recibido diversas clasificaciones de acuerdo a la
posición del eje longitudinal del diente, a la altura respecto al plano de
oclusión, a la profundidad, entre otras. El tercer molar es el diente que con
mayor frecuencia no finaliza su proceso normal de erupción, provocando
innumerables complicaciones desde el punto de vista clínico; la retención
de los mismos es una afección muy común en la generación actual. Los
terceros molares inferiores retenidos pueden permanecer asintomáticos o
pueden ocasionar diversos accidentes y complicaciones de muy diversos
tipos en el proceso de brote dentario. Su diagnóstico conlleva un examen
clínico y radiográfico y su tratamiento por lo general es quirúrgico o
quirúrgico-ortodóntico.
Algunos autores plantean que la evidencia científica de trabajos
realizados indican una mayor incidencia de terceros molares en posición
mesioangular, lo cual contribuye a la presencia de lesiones como caries,
pérdida de hueso alveolar y del tejido del diente adyacente, abogando por
tanto por su eliminación.
Los dientes retenidos se pueden encontrar por diferentes causas,
independientemente de la edad, el sexo y la raza, y el paciente acude a la
consulta casi siempre por preocupación de la madre, padre o tutor del
niño, que por la edad ya debe tener el diente en la cavidad bucal y aun no
ha erupcionado.
Es importante actuar en el momento oportuno, para evitar complicaciones
mayores en el paciente. En casos similares a este, cuando el diente se
encuentra retenido en mala posición, la indicación sería su remoción
quirúrgica, en otros casos cuando el trayecto de erupción es favorable se
le realiza el enlace y se lleva al arco dentario por medio de aparatología
ortodóntica.
1.1.3 COMPLICACIONES DE DIENTES RETENIDOS
•
Pericoronaritis es la infección e inflamación de los tejidos blandos
que rodean a un diente parcialmente impactado.
•
Enfermedad Peridontal en los dientes erupcionados adyacentes a
dientes Impactados por que las bacterias tienen mayor acceso a
este.
•
Reabsorción dientes vecinos causada por la presión del diente
impactado, a la raíz vecina.
•
Fracturas porque pueden debilitar la mandíbula.
•
Quistes
y
tumores
al
no
poder
erupcionar
degeneración quística o en tumor odontogénico.
pueden
sufrir
•
Apiñamiento incisivos inferiores puede influenciar la presencia de
los terceros molares impactados.
•
Caries en la zona del diente retenido es de difícil acceso para la
remoción de alimentos.
•
Dolor puede ser suave y restringido al lugar del diente retenido, o
bien intenso e irradiarse a todo ese lado de la cara y el oído.
También el dolor puede ser continuo o intermitente.
1.1.4 FRECUENCIA DE RETENCIÓN SEGÚN ALLING
•
Terceros Molares 98%
•
Caninos 1.3%
•
Premolares 0.33%
1.1.5 FRECUENCIA DE RETENCIÓN SEGÚN ARCHER
•
Tercer molar inferior 35%
•
Canino superior 34%
•
Segundo bicúspide inferior 5%
•
Canino inferior 4%
•
Segundo bicúspide superior 3%
•
Incisivo central superior 4%
•
Incisivo lateral superior 0.4%
1.2 MOLARES INCLUIDOS
La inclusión de los primeros y segundos molares raramente se presenta,
pero cuando se produce tiene un considerable impacto clínico. Esto se
debe a que estos molares son especialmente importantes para el
desarrollo normal de la dentición y la coordinación del crecimiento
maxilofacial. Otra de sus funciones importantes es proporcionar suficiente
soporte oclusal para una masticación efectiva.
La erupción de los molares permanentes difiere de la de los otros dientes
permanentes por diversos motivos, de los que destacamos:
Los molares permanentes no tienen dientes temporales que les precedan.
Los gérmenes dentarios de los molares permanentes se desarrollan
desde la prolongación posterior de la lámina dental.
Generalmente la inclusión del segundo molar inferior es debida a un
problema de espacio (deficiencia en la longitud de la arcada dentaria). El
crecimiento óseo prepuberal va a solucionar casi siempre el problema del
espacio, permitiendo la erupción del segundo molar.
La inclusión del primer molar inferior se produce a menudo por un
trastorno ligamento-alveolar que dará lugar a una anquilosis prematura.
Su tratamiento estará en función del grado de inclusión y de la edad del
paciente. Dentro de los molares incluidos vamos a enfocar con precisión a
los terceros molares:
1.2.1 TERCER MOLAR INCLUIDO
El tercer molar es el diente que con mayor frecuencia no finaliza su
proceso normal de erupción, siendo la retención del mismo una afección
muy común en la generación actual.
1.2.2 ETIOLOGÍA:
La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y
en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones
embriológicas y anatómicas singulares.
1.2.3 CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS:
Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la
característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del
segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La
calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no
termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de
sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad y va a realizarse en un
espacio muy limitado. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia a tirar
hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la
oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal
del segundo molar.
La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y de atrás
hacia delante, siguiendo la dirección del “gubernaculum dentis”. Así pues,
la evolución normal se hace según una línea curva de concavidad
posterior.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta
región del ángulo mandibular va a modificarse durante la formación del
molar, por alargamiento óseo de la misma hacia atrás, arrastrando con el
las partes del diente que aún no se han calcificado. Este fenómeno
acentúa su oblicuidad primitiva y le obliga para alcanzar su lugar normal
en la arcada por detrás del segundo molar a efectuar una curva de
enderezamiento cóncava hacia atrás y hacia arriba.
La evolución de este diente se efectúa en un espacio muy limitado entre
el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente de una parte,
y entre las dos corticales óseas, de la cual la externa es espesa y muy
compacta, por lo que se desvía mas bien hacia la cortical interna, con lo
que termina implantándose hacia lingual, si es que lo logra. El
enderezamiento del diente termina por lo general a los 18 años.
1.2.4 CONDICIONES ANATÓMICAS:
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las
condiciones anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio
retromolar, que produce la inclusión del cordal inferior. El espacio
retromolar ha ido disminuyendo progresivamente durante el desarrollo
mandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las
dimensiones dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los
orígenes. Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema
provocado por la falta de espacio óseo. Estas son:
Delante: el segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que
puede traumatizarlo a cualquier nivel.
Debajo: el tercer molar está en una relación más o menos estrecha con el
paquete vásculo-nervioso contenido el conducto dentario inferior. Esta
proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
Arriba: la mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo
que se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde
los microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección.
El tercer molar está situado en una zona estratégica que hace comunicar
entre ellos, los espacios celulares vecinos. Por fuera: las regiones
maseterinas, geniana y vestibular. Por detrás: espacio temporal, región
pterigomaxilar,
pilar
anterior
del
periamigdalino y el velo del paladar.
velo
del
paladar,
el
espacio
1.2.5 INDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DE UN TERCER
MOLAR RETENIDO:
•
Exodoncia preventiva o profiláctica, está plenamente justificada su
eliminación profiláctica antes de que esta patología asociada se
presente excepto en aquellas circunstancias en que esto sea poco
aconsejable o imposible.
•
Infección, tanto por la presencia de una pericoronaritis, flemones,
adenoflemones, como por otros cuadros clínicos de infección
odontogénica.
•
Motivos ortodónticos, en discrepancias óseodentarias, como ayuda
en el mantenimiento o retención de los resultados obtenidos con
tratamientos ortodónticos u ortopédicos.
•
Motivos prostodóncicos y restaurativos, cuando los cordales están
debajo de una prótesis removible, acabaran dando problemas para
la reabsorción ósea que provoca la prótesis.
•
Motivos periodontales, cuando el control de una periodontitis no
puede ser el correcto en la cara distal de un segundo molar bien
sea por que le paciente no pueda realizar una buena higiene de
esta zona o porque el cordal tiene bolsas profundas.
•
Presencia de otra patología asociada, por ejemplo al folículo
dentario: quistes o tumores odontogénicos benignos y más
raramente lesiones malignas.
1.2.6 CONTRAINDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN DE UN
TERCER MOLAR RETENIDO.
•
Como contraindicación general podemos nombrar el estado físico o
psíquico del paciente cuando supone un alto riesgo quirúrgico.
•
Nunca estará indicada la extracción de un cordal cuando se tiene la
posibilidad de que este erupcione correctamente y sea funcional.
•
Cuando hay riesgo elevado de lesionar estructuras vecinas.
•
Cuando existe un proceso infeccioso activo relacionado con el
tercer molar.
•
Es importante descartar la extracción de los cordales asintomáticos
si hay riesgos locales o generales destacables intra o post
operatorio.
•
Waite no recomienda la extracción de cordales en jóvenes
edéntulos mientras no interfieran con la prótesis o den cualquier
otro tipo de problema.
•
El tercer molar incluido podrá ser conservado si se preveé que,
con posterioridad y dada la mutilación dentaria existente en el
paciente, puede ser utilizado como pilar de puente o como soporte
de una prótesis removible.
•
Algunos autores no recomiendan la extracción de los cordales
asintomáticos en inclusión ósea profunda, es decir que estén
rodeada por hueso en todo su perímetro.
CAPÍTULO 2 - CIRUGÌA BUCAL
2.1 DEFINICIÓN
La Cirugía Oral es aquella especialidad odontológica que se relaciona con
la prevención, el diagnóstico y tratamiento integral, médico quirúrgico y
complementario de las patologías, traumatismos y anomalías congénitas
y del desarrollo del complejo maxilofacial, de sus estructuras asociadas
además de los órganos que integran el sistema estomatognático.
2.2 TERCEROS MOLARES
2.2.1 DEFINICIÓN:
Los terceros molares son dientes sumamente irregulares en su forma e
implantación. Su porción coronaria tiene la mayor dimensión mesiodistal
muy
desproporcionada.
Cuando
es
pentacuspídeo,
tiene
forma
trapezoidal recordando un poco al primer molar. Puede presentarse
cúspides accesorias con surcos poco nítidos, enmascarados con muchos
surcos secundarios. Su porción radicular es muy irregular, presentándose
unirradiculares (bastante frecuente), bi o multirradiculares. Su morfología
interna reproduce las irregularidades de su forma externa, por lo tanto las
variaciones que presenta son demasiadas como para pretender registrar
con exactitud sus características.
Aún así algunos autores describen que podría encontrarse un conducto
amplio a nivel del cuello y que disminuye su diámetro hasta el foramen
apical único.
Primer signo de calcificación: 8 a 9 años
Esmalte completado: 12 a 16 años
Erupción: 17 a 21 años
Raíz completada: 18 a 25 años
2.2.2 CARACTERÍSTICAS DEL TERCER MOLAR: CORONA Y
RAÌZ.
•
CORONA:
La cara vestibular del perfil de la corona sigue la norma general de todos
los molares mandibulares la corona es más ancha en las áreas de
contacto mesiodistal que en el cuello.
La cara lingual de la corona es corta de forma netamente bulbosa.
En la cara mesial de la corona el diente se parece al segundo molar
mandibular, excepto en las dimensiones, contorno bulboso con perfil de
forma V y L convexos.
La cara distal de la corona presenta contorno en D, es visible casi toda la
superficie V de la corona.
La cara oclusal el contorno de la corona ovoide, la mitad mesial es mas
ancha que la porción distal.

RAIZ
Las raíces son más cortas.
La mesial más cónica desde el cuello hasta el ápice.
El ápice de la raíz mesial es más puntiagudo.
2.2.3 CONSIDERACIONES PARA LA EXTRACCIÓN
Los terceros molares, se forman a partir del cuarto año de vida
extrauterina, también se los conoce como muelas cordales o molares del
juicio relacionándose esta terminología con la edad en que hacen
erupción en la cavidad bucal que es aproximadamente a los 18 años,
cuando se ha llegado a un estado de cordura o juicio etapa previa a la
madurez.
Es importante considerar desde el punto de vista científico, amparados en
múltiples estudios y experiencias clínicas y quirúrgicas, que un tercer
molar es mejor eliminarlo a edad temprana de manera “Profiláctica” a
esperar que se produzcan lesiones importantes para tomar esa decisión.
Sin embargo, podemos acoger el concepto: “Que si existe espacio que
permita alcanzar una erupción completa y el tejido blando alrededor de
ellos se encuentra saludable, no habría necesidad de realizar la
extracción”.
2.2.4 ALTERACIONES DE LA ERUPCIÓN:
• Erupcionar completamente adoptando una mala posición.
•
Erupcionar de manera incompleta.
•
No erupcionar quedando completamente dentro del hueso.
Cualquiera de estas anomalías pueden llegar a producir innumerables
problemas como:
2.2.4.1 Problemas mecánicos: La fuerza de erupción de un diente dura
hasta que se forma completamente la raíz, estos molares pueden empujar
y desalinear a los dientes ya existentes. También pueden provocar el
atrapamiento de los segundos molares que se encuentran por delante de
ellos.
2.2.4.2 Problemas infecciosos: Cuando la muela del juicio se atrapa
parcialmente y sólo sale una pequeña parte de ella, se forma una bolsa
en la encía en la cual se retiene alimento. Al no poder remover y limpiar
adecuadamente, se produce una inflamación la cual a su vez provoca la
retención de más alimento hasta que se produce una infección
formándose un absceso. La inflamación se extiende hasta el carrillo
(mejilla) y los ganglios del cuello, el paciente no puede abrir bien la boca,
presenta dificultad para tragar, y un dolor muy fuerte. A esa infección se le
conoce con el nombre de pericoronitis y debe ser tratada con antibióticos
específicos, limpieza, retiro del alimento atrapado y drenaje del absceso.
Las muelas del juicio al tratar de salir se inclinan y se proyectan sobre el
molar que está por delante causándoles caries, desmineralización y
erosión o desgaste en la zona del cuello.
2.2.4.3 Problemas neuromusculares: La presión ejercida sobre los
segundos molares puede provocar dolores severos y descompensación
en las fuerzas de la masticación ocasionando mal funcionamiento y dolor
en la articulación temporomandibular (articulación de la mandíbula con la
base del cráneo). Algunos pacientes refieren cefaleas (dolores de cabeza)
que pueden deberse a la presión ejercida por las muelas al tratar sin éxito
de erupcionar.
2.2.4.4 Problemas quísticos y tumorales: Al quedar atrapadas las
muelas, es factible que a su alrededor se formen quistes que provocan la
destrucción del hueso que se encuentra alrededor de la muela. En
algunas ocasiones, en el interior de estos quistes se desarrollan tumores
odontogénicos (tumores de origen dentario) como el ameloblastoma,
tumor
sumamente
agresivo
que
puede
alcanzar
considerables
dimensiones.
También es importante destacar; que por ser una pieza de erupción
tardía, está sometida a una presión constante dentro del hueso
desde su formación hasta que inicia su periodo eruptivo (más de
quince años), da como consecuencia una formación anómala; con
raíces alteradas en número, forma y dirección de los ejes oclusales,
que imposibilita y en muchas ocasiones contraindica la realización
de tratamientos odontológicos conservadores como: la endodoncia
o la colocación de elementos protésicos.
2.2.5 CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA POSICIÓN DE LOS
TERCEROS MOLARES SEGÚN PELL Y GREGORY Y WINTER.
Según Pell y Gregory los terceros molares se clasifican de acuerdo al
espacio disponible entre la cara distal del segundo molar y el borde
anterior de la rama ascendente y pueden ser de Clase I, II, III
Clase I: existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la
mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el
diámetro
mesiodistal
de
la
corona
del
tercer
molar.
Clase II: El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
Clase III: Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la
mandíbula.
En la clasificación de Pell y Gregory también consideran la relación del
nivel de oclusión del tercer molar respecto a la cara oclusal del segundo
molar.
Posición A: El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba
de la superficie oclusal del segundo molar.
Posición B: el punto más alto del diente se encuentra por debajo de la
línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
Posición C: el punto más alto del diente está al nivel o debajo, de la línea
cervical del segundo molar.
Según Winter los terceros molares se pueden clasificar valorando la
posición del tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo
molar.
•
VERTICAL: En ella el eje mayor del tercero es paralelo al eje
mayor del segundo molar.
•
MESIOANGULAR: Su eje forma con la horizontal un ángulo de
entre 30º y 80º.
•
DISTOANGULAR: Similar al anterior, pero con el ángulo abierto
hacia atrás y su corona apunta en grado variable hacia la rama
ascendente.
•
HORIZONTAL: El eje mayor del tercer molar es perpendicular al
eje mayor del segundo.
•
MESIOANGULAR INVERTIDA: Eje oblicuo hacia abajo y adelante
entre 90º y 120º.
•
DISTOANGULAR INVERTIDA: Similar a la anterior con eje oblicuo
hacia abajo y hacia atrás.
•
LINGUOANGULAR: Eje oblicuo hacia lingual (Corona hacia la
lengua) y ápices hacia la tabla externa.
•
VESTIBULOANGULAR: Eje oblicuo hacia vestibular y sus raíces
hacia lingual.
“En el maxilar inferior la posición mas característica es la mesioangular en
el 42% de los casos.
En cuanto al sexo, Ríes Centeno considera que existe un ligero
predominio en la mujer en comparación con el hombre; Santamaría y
Landa encuentran el 64% de los casos en la mujer frente al 36% en el
hombre; Winter describe un 48.4% para el sexo femenino y el 51.5% para
el masculino”.
“La falta de desarrollo de uno o dos dientes es relativamente común, el
defecto suele ser hereditario y los dientes que con mayor frecuencia faltan
son los terceros molares. En pacientes con Síndrome de Down la
ausencia de uno o más terceros molares es mas del 90%”.
2.2.6 INDICACIÓN QUIRÚRGICA DEL TERCER MOLAR
•
Daño en las piezas dentales vecinas (caries, y/o reabsorción
radicular)
•
Infección y abscesos, situación que puede llegar a ser tan severa y
compleja que lleve al paciente a tener que internarse en un centro
hospitalario.
•
Formación de quistes y tumores, los cuales por su gran crecimiento
y agresividad conducirían al paciente a realizarse grandes
operaciones.
•
Dolor agudo y dolor crónico maxilofacial
•
Mayor susceptibilidad para fracturarse la mandíbula, ante un golpe
o trauma.
•
El eventual “apiñamiento” o cambio de posición de los dientes
anteriores, así como la presión sobre ellos ha sido asociado a los
terceros molares.
2.2.7 CONTRAINDICACIONES
•
Cuando el tercer molar se puede utilizar para reponer un molar
perdido o por perderse
•
Cuando retirar el tercer molar significa un riesgo evidente de dañar
irreversiblemente estructuras anatómicas vecinas, por ejemplo: el
nervio dentario inferior, otros dientes o el seno maxilar.
•
Cuando el tercer molar ha erupcionado en una posición adecuada
y presenta buena salud de la encía que lo rodea.
•
Cuando se tiene un tercer molar totalmente incluido dentro del
hueso, sin contacto con el medio ambiente bucal, en ausencia de
patología clínica o radiográfica asociada
•
Compromisos médicos importantes.
•
Edades extremas, cuando no hay problemas.
•
Hay que evaluar el beneficio versus el perjuicio.
CAPÌTULO 3.- PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente de sexo femenino acude a la consulta por dolor del tercer molar
inferior izquierdo.
3.1 PREOPERATORIO: Es el momento desde que se decide la
intervención quirúrgica hasta que se realiza, y puede durar meses,
semanas, días, horas o minutos. Puede ser INMEDIATO o MEDIATO.
•
INMEDIATO: Puede ser 24 horas antes. EMERGENCIA: Con
tiempo sólo para realizar exámenes como tipo de sangre,
hemograma. URGENCIA: Hay que intervenir isofacto, no hay
tiempo para exámenes. Sucede por ejemplo cuando producto de
un traumatismo el paciente tiene dificultad respiratoria por
obstrucción.
•
MEDIATO: En este tiempo cuando dura más de 24 horas debemos
realizar una adecuada historia clínica, exámenes complementarios,
interconsultas odontológicas o médicas (si existen enfermedades o
problemas
asociados),
e
indicaciones
de
farmacoterapia
(antibióticos profilácticos, antiinflamatorios, dietas). Es fundamental
llevar al paciente en las mejores condiciones locales y sistémicas al
acto quirúrgico y valorar beneficio-perjuicio.
•
3.1.1 HISTORIA CLÍNICA. (Ver Anexo 1)
•
Asepsia y Antisepsia
Antes de intervenir quirúrgicamente procedimos a realizar
asepsia y
antisepsia al paciente y al instrumental que utilice, realizando la
esterilización de los materiales por medio calor seco por 45 minutos y la
asepsia del paciente se la realizo con gasa empapada con una mezcla de
povidin y suero fisiológico alrededor de la boca y dentro de la misma,
especialmente en el área donde vamos a trabajar.
•
Técnica Anestésica
La anestesia troncular es parte del procedimiento previo al acto quirúrgico
que nos permite realizar las maniobras sin dolor. Esto es primordial para
lograr la confianza del paciente y así lograr nuestro objetivo.
Denominándose troncular o regional la que se realiza, colocando la
solución anestésica en contacto con un tronco o rama nerviosa
importante.
Esta técnica se puede realizar, tanto para el maxilar superior como para el
inferior, sin embargo en el maxilar inferior es donde es mayor su uso.
Con esta técnica se procede a anestesiar NERVIO MAXILAR INFERIOR
(N. Mandibularis) rama del trigémino.
Conduce la sensibilidad general del labio inferior, mentón, parte posterior
de la región geniana, región temporal, oído externo, membranas mucosas
relacionadas con el maxilar inferior, dientes inferiores, piso de la boca y
los dos tercios anteriores de la lengua, conteniendo también las fibras
motoras para los músculos masticadores y músculo peristafilino externo,
fibras secretoras para las glándulas salivales provenientes de la cuerda
del tímpano.
Se coloca al paciente en posición semisentado, ligeramente reclinado, se
limpia la zona a anestesiar con una gasa estéril, se coloca luego una
solución antiséptica, con el dedo pulgar se palpa el triángulo retromolar si
se va a anestesiar del lado izquierdo y con el dedo índice se palpa el
mismo triángulo, si la anestesia es del lado derecho. Después se coloca la
inyectadora aproximadamente a 1 centímetro por encima de las caras
oclusales de los dientes inferiores y paralela al plano oclusal, con el bisel
de la aguja dirigido hacia la cara interna de la rama ascendente del
maxilar inferior. Luego se introduce la aguja y se penetra 1 a 3
centímetros, se depositan unas gotas de anestesia, y en este momento
estamos anestesiando al nervio lingual, luego se saca ligeramente la
aguja del tejido y se gira la jeringa al cuadrante contrario a nivel de los
premolares, se introduce la aguja un poco más buscando tocar la cara
interna de la rama ascendente del maxilar inferior, tratando de llegar lo
más cerca posible del agujero superior del conducto dentario inferior,
luego de tocar con la aguja la cara interna de la rama ascendente, nos
retiramos un poco y depositamos la mayor parte del líquido anestésico
Luego procedemos a la anestesia del nervio bucal: la más común consiste
en aplicar la inyección en el vestíbulo bucal en la parte distal a los
molares. De esta forma se bloquean las ramas terminales del nervio antes
de que alcance la mucosa gingival alveolar.
3.2 OPERATORIO (Intervención Quirúrgica del Tercer Molar
Inferior).
El operatoria consiste en el momento o tiempo que dura la intervención
quirúrgica, radica en la operación propiamente dicha y se consiste en:
Incisión y colgajo: es la maniobra mediante la cual procedemos a la
apertura de los tejidos, la piel o las mucosas, para poder llegar a los
planos más profundos, o bien para delimitar lesiones tumorales y poder
realizar de esta manera, el propio objetivo de la intervención quirúrgica.
Se realizó una incisión lineal con la ayuda de mango de bisturí # 3 y
hoja de bisturí # 15. Una vez realizada la incisión debe presentar las
siguientes características:
•
La base del colgajo debe ser lo suficientemente ancha para
asegurar una vascularización adecuada y así evitar la necrosis del
tejido.
•
Buena visualización del área quirúrgica, por medio de una incisión
que favorezca el acceso a esta y facilite las maniobras del
operador, evitando desgarros y rupturas de los tejidos que dificulten
y compliquen la cicatrización de la herida.
•
La incisión debe realizarse con un trazo firme y continuo, de esta
manera la adaptación de los colgajos y la cicatrización de la herida
será óptima.
•
La incisión debe trazarse de tal manera que cuando se reposicione
el colgajo, la línea de sutura repose sobre tejido sano e integro,
para evitar desprendimiento de los puntos de sutura y formación de
dehiscencias que afecten la cicatrización y el restablecimiento de la
anatomía normal.
Luxación: utilice el
elevador recto que
es colocado en el sitio más
profundo posible entre la cortical vestibular y el molar, en el ángulo
mesovestibular. La luxación se realiza con movimientos de rotación firmes
y controlados.
Prehensión: debe de hacerse de manera muy alta para evitar que el
molar se resbale y se dirija a la región pterigomaxilar. Este paso se lo
realizó con el fórceps cuerno de vaca que son instrumentos ideados y
fabricados con el fin de practicar una exodoncia, realiza su función según
las palancas de segundo género.
Tracción: Debe realizarse con el fórceps correspondiente, en este caso lo
realizamos con el fórceps cuerno de vaca controlando la fuerza que no
debe ser exagerada, sino rítmica y constante, no "in crescendo", y sin
perder nunca la pieza. No debemos hacer movimientos violentos,
repentinos o espasmódicos.
El movimiento básico de tracción es el vestíbulo-palatino o vestíbulolingual teniendo presente que en este movimiento debe participar todo
nuestro cuerpo, evitando mover demasiado el codo. En dientes
monorradiculares y de sección circular pueden realizarse movimientos de
rotación
Limpieza y Tratamiento de la cavidad: una vez finalizada la intervención
quirúrgica propiamente dicha, deberá ejecutarse una serie de acciones
con el fin de dejar un campo operatorio limpio y en óptimas condiciones
para posteriormente cubrirlo con los tejidos blandos al realizar la sutura.
Las acciones a efectuarse son:
•
Eliminar todos los restos de tejidos patológicos (granulomas,
quistes) con cucharilla.
•
Realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz.
•
Ejecutar una optima regularización ósea, con la ayuda de la lima
para hueso, ya que esta posee una opción cortante, logrando limar
los bordes óseos filosos del alveolo utilizando movimientos de
entrada y salida.
•
En último lugar debe irrigarse el campo quirúrgico de forma muy
abundante con una mezcla de suero fisiológico, povidin y rifocina.
Sutura: consiste en la reposición de los tejidos blandos que están
separados debido a la acción quirúrgica, se la realiza como último paso
del acto operatorio.
Sutura Puntos Separados:
Se realizó el método a punto separado que consiste, como su nombre lo
indica, en realizar puntos independientes uno del
otro. Con la aguja
enhebrada con el material de sutura (hilo de seda 3,0) y manejado por el
porta aguja o a mano, se perfora la fribromucosa del lado lingual, a una
distancia aproximada de medio centímetro del borde de la incisión. La
aguja recorre su proyecto y aparece en el colgajo bucal, a una misma
distancia del borde libre y frente a la perforación lingual. Se retira la aguja
y el hilo recorre todo el trayecto que necesita hasta quedar tenso; se toma
ambas extremidades se afrontan los labios de la incisión y se anuda el
hilo. Sucesivos pasos de agujas siguiendo las mismas indicaciones
completaran el procedimiento.
Cada punto estará colocado a una distancia aproximada de un
centímetro. Ciertos tipos de sutura de pueden realizar con espacios
mayores (sutura en paradentosis, sutura para colgajos palatinos) o mas
aproximadas (suturas en plásticas).
3.3 POST OPERATORIO
Farmacoterápia
Receta
R.P.
PRESCRIPCIÓN:
1. Amoxicilina 500mg # 9 caps.
1. Amoxicilina 1 c/8 hrs.
2. Apronax 550mg # 9 tab.
2. Apronax 1 c/8 hrs.
3. Vitamina C Tab Dispersable 1 tubo
3. Vitamina C Tab 1gr. 1 diaria.
Recomendaciones para el paciente.
•
Mantener gasa mordida 15 minutos.
•
Reposo relativo.
•
Dieta blanda 24 horas
•
Aplicar fomentos fríos.
•
Enjuague con agua sal e higiene.
•
Tomar anti inflamatorios según indicaciones.
•
Antibiótico terapia opcional.
CONCLUSIONES
•
Los
terceros
molares
son las
piezas
más
vulnerables
a
complicaciones dentro de la cavidad oral.
•
La historia clínica es la base fundamental para la decisión de
realizar una extracción de tercer molar.
•
Identificar si la extracción está contraindicado cuando el paciente
no presenta salud general en buen estado.
RECOMENDACIONES
•
Realizar una historia clínica íntegra con el fin de evitar posibles
complicaciones antes durante y después de la extracción de los
terceros molares.
•
Efectuar un estudio radiográfico para analizar el nivel de
complejidad que presentan los terceros molares, así como también
para evaluar su estudio postoperatorio.
•
Realizar extracciones dentarias con el conocimiento adecuado para
la atención de los pacientes, así como de las técnicas quirúrgicas
complementarias.
•
Considerar la historia clínica una ayuda para tener un perfil más
amplio de la salud actual del paciente y sabiendo descartar
enfermedades o inclinándonos a otras dependiendo del cuadro
clínico que presenta.
BIBLIOGRAFÍA
Cosme Gay Escoda 1990
“Tratado de Cirugía Bucal”1era Edición.
Madrid.
Cosme Gay Escoda 1993
“Tratado de Cirugía Bucal” 2Edición,
Barcelona.
Donado Manuel, 1998 “Cirugía Bucal” 3era Edición, Barcelona.
Goic A, Chamorro G, Reyes H, 1992, “Semiología Médica”. 2da Edición.
Ríes Centeno Guillermo A. 1991,
“Cirugía Bucal y Patologías”, 7ma
Edición, México.
http://www.tercerosmolaresblogspot.com/ 21/02/2011/ 1:35 am
Anexos
Anexo 1: Historia Clínica
Caso de Cirugía:
Intervención Quirúrgica del Tercer Molar
Inferior Izquierdo
Anexo 2
Operador y Paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V.2011
Anexo 3
Radiografía Periapical, de la pieza # 38 donde se observa el tercer molar
inferior, con la presencia de sombra radiolucida signo de caries con
compromiso pulpar indicando que necesita realizarse una intervención
quirúrgica. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Medina V. 2011
Anexo 4
Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Anexo 5
Operatorio; utilización de elevador fino recto para luxar el tercer molar
inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Medina V. 2011
Anexo 6
Sutura¸ se la realiza con los materiales adecuados y la técnica adecuada
para una pronta recuperación. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Anexo 7
Tercer molar extraído; Pieza integra sin fractura radicular. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
OTROS
CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
Caso de Operatoria
Restauración de Cuarta Clase realizada
en el Incisivo Central Superior Izquierdo
Historia Clínica
Foto 1
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 2
Radiografía Periapical, zona de anteriores, pieza #21: corona presenta
fractura a nivel del ángulo mesioincisal; presenta una raíz, un conducto
radicular amplio, reabsorción gingival a nivel del cuello, ligamento
periodontal ligeramente ensanchado, cortical alveolar normal, trabeculado
óseo normal. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Medina V. 2011
Foto 3
Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V.2011
Foto 4
Confección de la cavidad. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 5
Adaptamos el recinfor. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 6
Postoperatorio; caso terminado tallado pulido y abrillantado. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Caso de Prevención
Colocación de Sellantes en los Primeros
Molares Permanentes
Historia Clínica
Foto 1
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 2
Presentación del caso: arcada superior. Fuente: Postoperatorio Superior.
Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Medina V.
2011
Foto 3
Presentación del caso: arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 4
Ameloplastía de la arcada superior: desgaste superficial de las superficies
oclusales. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Medina V. 2011
Foto 5
Ameloplastía de la arcada inferior: desgaste superficial de las superficies
oclusales. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Medina V. 2011
Foto 6
Superficies oclusales superiores con ácido grabador: Se coloca luego de
la ameloplastía el acido grabador para que el sellante se fije bien en las
superficies oclusales. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 7
Superficies oclusales inferiores con acido grabador: Se coloca luego de la
ameloplastía el ácido grabador para que el sellante se fije bien en las
superficies oclusales. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 8
Superficies selladas de arcada superior: luego de eliminar el acido
grabador con agua se procede a secar bien las superficies para colocar el
sellante, finalmente se eliminan los excesos. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 9
Superficies selladas de arcada inferior: luego de eliminar el acido
grabador con agua se procede a secar bien las superficies para colocar el
sellante, finalmente se eliminan los excesos. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 10
Aplicación de flúor. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Caso de Endodoncia
Necropulpectomìa del Incisivo Central
Superior Derecho
Historia Clínica
Foto 1
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 2
Radiografía periapical: corona presenta sombra radiopaca a nivel palatino
compatible con restauración difusa y filtración; 1 raíz, 1 conducto radicular
amplio, reabsorción gingival a nivel del cuello, ligamento periodontal
ensanchado, cortical alveolar normal, trabeculado óseo normal. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 3
Apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 4
Serie radiográfica de los pasos que se realizo en el transcurso del
tratamiento: diagnostico, conductometría, conometría y conducto
obturado. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Medina V. 2011
Foto 5
Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 6
Caso terminado: luego se procede a cortar el penacho, a condensar el
conducto, se lava bien y se realiza la restauración. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Caso de Periodoncia
Tratamiento Periodontal en Piezas
Dentarias Superiores e Inferiores
Historia Clínica
Foto 1
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 2
Serie radiográficas para analizar el estado de salud oral de la paciente
para realizar un buen diagnostico. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 3
Preoperatorio Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 4
Preoperatorio Inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 5
Toma Superior después del destartraje. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 6
Toma Inferior después del destartraje. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología. Medina V. 2011
Foto 7
Fluorización Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 8
Fluorización Inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 9
Postoperatorio Superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011
Foto 10
Postoperatorio Inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Medina V. 2011