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UNIVERSIDA AD DE GUAYAQU UIL FAC CULTAD DE ODONTOLOG GÍA TR RABAJO DE GRADUACIÓN N previo a la o obtención del d título de ODO ONTÓLOG GA TEMA: Tratam miento de el incisivo o central superiorr con lesió ón en zo ona peria apical: Grranuloma a A AUTORA: Ma. Isabel Mendoza a Jácome T TUTORA: : Dra. Ma. Del Carme en Allieri Guaya aquil, abril 2011 1 CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación: Nombrados por el Honorable Consejo de Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontología El trabajo de graduación se refiere a: “Tratamiento del incisivo central superior con lesión en zona periapical: Granuloma” Presentado por: María Isabel Mendoza Jácome Cédula de ciudadanía 092398674-9 Tutores: -------------------------------- ------------------------------ Dra. Ma. Del Carmen Allieri METODOLOGICO ACADÉMICO ---------------------------Dr. Washington Escudero DECANO Guayaquil, abril 2011 2 AUTORÍA Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la presente graduación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Ma. Isabel Mendoza Jácome 3 AGRADECIMIENTO Agradezco la elaboración de este trabajo primeramente a Dios por sus bendiciones, a mis padres que gracias a su apoyo estoy alcanzando la meta que me propuse hace cinco años cuando inicie la carrera y a la Dra. Ma. Del Carmen Allieri por su ayuda como tutora, en la realización de este trabajo de graduación. 4 DEDICATORIA Se la dedico a mis Padres; los doctores, Héctor Mendoza Rivera y Adela Jácome Herrera por ser mi apoyo en todo momento, que siempre me aconsejan y me guían en esta carrera para llegar a servir a mis semejantes. 5 ÍNDICE Pag. Carátula Certificación de tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción ……………………………………………………………………1 Objetivo General …….………………………………………………………...3 Objetivos Específicos ………………………………………………………….4 CAPITULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1 Endodoncia ………………………………………………………………..5 1.1.1 Definición ………………………………………………………………..5 1.1.2 Relaciones de la endodoncia con otras especialidades ……………5 1.1.3 Indicaciones generales para un tratamiento endodóntico ………….6 1.1.4 Contraindicaciones generales para un tratamiento endodóntico ….7 1.2 Morfología de la cavidad pulpar ………………………………………….7 1.2.1 Incisivos centrales superiores ………………………………………….7 1.2.1 Cámara pulpar ………………………………………………. …………8 1.2.3 Conducto radicular ……………………………………………………...9 CAPITULO 2 GRANULOMA 2.1 Definición …………………………………………………………………..10 2.2 Etiología …….................................................................................. ..11 6 2.3 Sintomatología ……………………………………………………………11 2.4 Diagnóstico ………………………………………………………………..11 2.5 Microbiología ………………………………………………………………12 2.6 Pronóstico ……………………………………………………… …………12 2.7 Plan y secuencia de tratamiento ………………………………………..12 CAPITULO 3 REPARACIÓN PERIAPICAL 3.1 Reparación biológica ……………………………………………………..15 3.2 Fases de la reparación apical y periapical …………………………….15 3.2.1 Eliminación de detritus …………………………………………………15 3.2.2 Regeneración tisular ……………………………………………………15 3.2.3 Cierre del foramen apical ………………………………………………16 CAPITULO 4 CASO CLÍNICO 4.1 Pre operatorio …………………………………………………………… 17 4.1.1 Esterilización y desinfección del instrumental y del material de uso endodóntico ……………………………………………………………………17 4.1.2 Preparación de la corona ………………………………………………17 4.1.3 Elaboración historia clínica ……………………………………………18 4.2 Fase operatoria 4.2.1 Primera cita …………………………………………………………….18 4.2.2 Segunda cita ……………………………………………………………21 7 Conclusiones ………………………………………………………………. ... 23 Recomendaciones ………………………………………………………….…24 Bibliografía ……………………………………………………………………..25 Anexos ………………………………………………………………………….26 8 INTRODUCCIÓN La endodoncia es el campo de la odontología que estudia la morfología de la cavidad pulpar, la fisiología y la patología de la pulpa dental, así como la prevención y el tratamiento de las alteraciones pulpares y de sus repercusiones sobre los tejidos periapicales. En este trabajo se ayudará a identificar a través de la historia clínica y los exámenes clínicos cuando una pieza se encuentra con una lesión periapical. Dentro de los objetivos de este trabajo investigativo, los procedimientos terapéuticos a seguir en un pieza con enfermedad periapical granuloma es el tratamiento radical una pulpectomía, que se realiza cuando la pulpa del diente se encuentra afectada de forma irreversible. Por las características de este tratamiento radical, también describiré en diversas etapas como se realiza una pulpectomía para una pieza con mortificación pulpar y lesión periapical El aislamiento es importante para el mantenimiento de las condiciones de asepsia y facilita los procedimientos de antisepsia. En la necrosis pulpar se utilizara un aislamiento absoluto que mejorara la visibilidad y constituye una protección inigualada para evitar la deglución o la aspiración de instrumentos durante el tratamiento endodóntico. En este texto se describirá la configuración interna del incisivo central superior que es importante para la apertura coronaria, la localización del conducto y para su preparación. Así permitirá iniciar con mayor seguridad el tratamiento endodóntico. La preparación mecánica del conducto radicular lo que es preparación biomecánica o preparación químico-mecánica son, sin dudas, una de las etapas más importantes de la cirugía endodóntica. 1 Es durante la preparación mecánica que, con el uso de los instrumentos endodónticos y ayudados por producto químico en este caso hipoclorito de sodio, ser posible limpiar, conformar y desinfectar el conducto radicular y de esta forma viable las condiciones para obturar el conducto. Y finalmente la obturación del conducto del incisivo superior por objeto el llenado de la porción conformada del conducto con material inerte o antiséptico que promueve un sellado estable y tridimensional y estimule con el proceso de reparación para llegar al éxito de la terapéutica endodóntica. 2 OBJETIVO GENERAL Describir la pulpa en salud así como la prevención, la etiología, el diagnóstico, tratamiento, pronóstico en una pieza dental con lesión periapicales de origen pulpar y efectuar el tratamiento de dicha enfermedad pulpar con la técnica de condensación lateral de gutapercha. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Interpretar correctamente los exámenes clínicos y anamnesis. Diagnosticar clínica y radiográficamente el estado irreversible de una enfermedad periapical como el granuloma. Realizar eficientemente el acceso cameral en los incisivos centrales de acuerdo a su característica anatómica. Comprender y conductometría, aplicar las preparación técnicas de conductos, obturación. 4 simplificadas y técnica de acceso, lateral de TRATAMIENTO DEL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR CON LESIÓN EN ZONA PERIAPICAL: GRANULOMA CAPITULO 1 FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1 ENDODONCIA 1.1 DEFINICIÓN DE ENDODONCIA. “La endodoncia se define como la rama de la odontología que se ocupa de la etiología, diagnóstico, prevención y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria y de las del diente con pulpa necrótica, con o sin complicaciones apicales”. Mondragón 1.1.1 RELACIÓN DE LA ENDODONCIA CON LAS DEMÁS ESPECIALIDADES La endodoncia se ha convertido en un complemento total e indispensable de las restantes disciplinas dentales: de hecho es difícil imaginar la práctica de la periodoncia y de la odontología restauradora (prótesis, operatoria dental, etc.) sin el aporte de la endodoncia. Las relaciones entre las enfermedades pulpares y periodontales ocurren a través de las íntimas conexiones anatómicas y vasculares que existen entre la pulpa y el periodonto. Los transtornos de la pulpa dental y el periodonto son causantes de más del 50% de la mortalidad del diente. Su diagnóstico a menudo es problemático puesto que estas enfermedades se han estudiado sobre todo como entidades separadas y en realidad cada una puede estimular la presencia de características clínicas de la otra. El tejido pulpar muere por degeneración tras numerosas agresiones, como la caries, procedimientos de restauración, lesiones químicas y térmicas, traumatismos y patología periodontal. Cuando los productos de la degeneración pulpar llegan al periodonto, pueden aparecer rápidamente unas respuestas inflamatorias caracterizadas por pérdida de 5 hueso, movilidad de los dientes y en ocasiones, formación de trayectos fistulosos. Si ocurre junto con una extensión de la inflamación hacia la cresta, aparece una periodontitis retrógrada o bien se forma una bolsa inversa. El objetivo de la endodoncia y la posterior reconstrucción es mantener los dientes naturales con la máxima función y con una estética satisfactoria. La restauración de los dientes tratados endodónticamente reemplaza la estructura dentaria perdia, mantiene la función y la estética y protege frente a las fracturas y la infección. El éxito clínico a largo plazo depende de la adecuada integración tanto de la disciplina endodoncica como de la integración de la restauración. Uno de los objetivos principales de la odontología pediátrica es el mantenimiento del espacio en la arcada. Una pérdida prematura de los dientes temporales puede provocar alteraciones de su longitud, con la aparición de una migracion mesial de los dientes permanentes y la consiguiente maloclusión. Siempre que sea posible, los dientes con afectación pulpar deben conservarse en la arcada dental convenientemente tratados para que puedan recuperar su función. 1.1.2 INDICACIONES GENERALES PARA UN TRATAMIENTO ENDODÓNTICO Hay cuatro situaciones fundamentales en las que debe realizarse un tratamiento endodóntico, suponiendo que la habilidad clínica del profesional y su amplitud en tratar al paciente sean proporcionadas con dicha labor: • Cuando la pulpa está en un estado de inflamación irreparable, necrosis o cuando no existe pulpa. • Cuando el diente no puede ser reconstruido adecuadamente sin eliminar la pulpa. 6 • Cuando las medidas preventivas dictaminan la eliminación de la pulpa como cuando los dientes se interponen en el trayecto de la radioterapia. • En consecuencia con terapia periodontal, incluyendo amputaciones de la raíz y hemiresecciones. 1.1.3 CONTRAINDICACIONES GENERALES PARA UN TRATAMIENTO ENDODÓNTICO Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento endodóncico, debe actuarse con buen criterio, ya que hay situaciones en las cuales no es recomendable el tratamiento: • Enfermedades periodontales no tratables • Condición del resto de la dentadura en deterioro absoluto • Fractura vertical • Diente no restaurable • Diente no apto para ayudar a la prótesis • Diente no estratégico • Integridad del arco dentario • Fijación de prótesis • Estética • Morfología aberrante • Fracaso predecible • Limitada accesibilidad 1.2 MORFOLOGÍA DE LA CAVIDAD PULPAR 1.2.1 INCISIVOS CENTRALES SUPERIORES La vista lingual en la radiografía se revelará: 1. Curvatura apicodistal de la pulpa en el 8% de las veces 2. Inclinación mesioaxial de 2º del diente 7 NO serán visibles en la radiografía: 1. Presencia del hombro lingual donde se unen la cámara y el conducto 2. Angulación linguoaxial de 29º del diente 3. La cavidad pulpar es más ancha en dimensión mesiodistal con una forma general ovoide 4. A nivel del tercio apical el conducto suele ser de forma circular 5. La curvatura apicolabial no suele observarse en la radiografía Longitud promedio del diente 23.3 mm. Conducto Un conducto 100 % Conductos laterales 23% Ramificaciones apicales 13 % Curvatura radicular Recto 75% Curva distal 8% Curva mesial 4% Curva labial 9% Curva lingual 4% 1.2.2 CÁMARA PULPAR Se presenta como un espacio achatado en sentido vestíbulo lingual y ensanchado en sentido mesiodistal. Al corte longitudinal en sentido mesiodistal muestra dos o tres concavidades o prolongamientos en 8 dirección al borde incisal, que corresponde a los lóbulos de desarrollo. Son acentuadamente pronunciados en los dientes jóvenes, mientras que en el adulto podrán mostrarse completamente calcificados (línea de retroceso). El límite entre la cámara y el conducto radicular es apenas virtual, pues estas porciones se continúan una con la otra. 1.2.3 CONDUCTO RADICULAR Se presenta largo, único y amplio. En el corte transversal de la raíz a la altura del tercio cervical, muestran un canal con forma aproximadamente triangular, en cambio a la altura del tercio medio la forma es casi circular, y finalmente en el tercio apical, se vuelve nítidamente redondeado. 9 CAPITULO 2 GRANULOMA 2.1 DEFINICIÓN El granuloma de dentario es una proliferación de tejido de granulación en continuidad con el periodonto, causado por la muerte de la pulpa con difusión de los productos tóxicos de los microorganismos o productos autolíticos, desde el conducto hasta la zona periapical. La denominación es incorrecta, pues el tejido considerado es principalmente inflamatorio crónico, y no neoplásico; no obstante, dada su simplicidad y su empleo corriente, usaremos el término “granuloma”. A menudo se considera que un granuloma está constituido únicamente por tejido de granulación. En realidad, contiene tejido de granulación, pero también presenta tejido inflamatorio crónico. Por esa razón el autor prefiere emplear el término “granulomatoso” mejor que tejido de granulación, al referirse a un granuloma. El granuloma puede considerarse como una reacción proliferativa del hueso alveolar frente a una irritación crónica de poca intensidad, proveniente del conducto radicular. Para formarse debe existir una irritación leve y continua que no tenga gravedad suficiente para producir un abceso crónico, también el granuloma es una etapa evolutiva más avanzada de la infección de una pulpa necrosada. El tamaño del tejido granulomatoso puede variar entre el de una cabeza grande de alfiler y el de una arveja de gran tamaño y aún mayor. Está formado por una capsula fibrosa externa que se continua con el periodonto y una porción central o interna formada por tejido conjuntivo laxo y vasos sanguíneos, caracterizada por la presencia de diversas células, como linfocitos, plasmocitos, fagocitos mononucleares y alguna leucocitos polinucleares en número variable. También pueden encontrarse masas de epitelio derivadas de los restos de Malassez, que se originan en la vaina de Herfwig y representan los remanentes del órgano del esmalte. 10 2.2 ETIOLOGÍA La causa de un granuloma es la muerte de la pulpa seguida de una infección o irritación suave de los tejidos periapicales que provoca una reacción celular proliferativa. El granuloma se formará sólo un tiempo después que haya tenido lugar la mortificación pulpar. En algunos casos, es precedido por un absceso alveolar crónico. 2.3 SINTOMATOLOGÍA El granuloma, habitualmente asintomático, no provoca ninguna reacción subjetiva, excepto en los casos poco frecuentes en que se desintegra y supura. 2.4 DIAGNÓSTICO La presencia de un granuloma generalmente se descubre por la radiografía de la que se desprende el diagnóstico. La zona de rarefacción es bien definida en contraposición con la del abceso crónico, que presenta una zona de rarefacción difusa que se confunde gradualmente con el hueso circundante. En la mayoría de los casos, el diente afectado no es sensible a la percusión ni presenta movilidad. Los tejidos blandos de la región apical pueden o no ser sensibles a la palpación, lo que depende, a veces, de la presencia, o ausencia de una fístula. El diente no responde al test térmico o eléctrico. Diagnóstico diferencial. Dado que la zona de rarefacción de un granuloma es bien definida, mientras que la de un absceso crónico es difusa, no habrá mayor dificultad para diferenciar las dos lesiones. No obstante, en algunos casos, los tejidos periapicales se presentan el estado de transición entre el abceso crónico y el granuloma, dificultando el diagnóstico exacto. También es necesario diferenciar la zona de rarefacción está delimitada por un línea fina, blanca y continua. No siempre es posible diferenciar un quiste de un granuloma y puede causar la separación de las raíces de los dientes adyacentes, debido a la presión 11 del líquido quístico acumulado. El granuloma puede también diferenciarse de la etapa osteolítica del llamado “cementoma” u osteofibrosis periapical. En esta última el diente presenta vitalidad. 2.5 MICROBIOLOGÍA En gran número de casos, los tejidos periapicales están estériles, aun cuando se encuentren microorganismos en el conducto radicular. 2.6 PRONÓSTICO El pronóstico del diente depende de la extensión del granuloma, la existencia o ausencia de reabsorción apical, etc., y también de la resistencia y salud del paciene. Si hay una destrucción ósea extensa, la cirugía endodóntica estará indicada. 2.7 TRATAMIENTO Y SU SECUENCIA En casos de granuloma pequeño, el tratamiento del conducto radicular puede ser suficiente. El plan de tratamiento estará de acuerdo al estado de salud del tejido pulpar y periápice. • Primera sesión Pasos previos: a. Diagnóstico b. Selección de caso Pasos de la técnica: 1. Anestesia 2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo operatorio 3. Acceso cameral 12 4. Remoción del tejido necrótico. Es el conjunto de procedimientos clínicos dirigidos a lograr la extirpación total del tejido pulpar necrótico ubicado en el conducto radicular. 5. Preparación del conducto radicular - Conductometría - Instrumentación - Irrigación - Medicación 6. Obturación temporal • Segunda sesión Pasos de la técnica: 1. Anestesia (opcional) 2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo operatorio 3. Retiro de la obturación cameral 4. Preparación del conducto radicular - Instrumentación - Irrigación - Medicación 5. Obturación temporal • Tercera sesión 1. Anestesia 2. Aislamiento absoluto y desinfección del campo operatorio 3. Retiro de la obturación cameral 4. Obturación del conducto radicular - Conometría 13 - Condensación lateral 5. Obturación cameral 6. Radiografía final Nota: el tratamiento puede terminarse en dos sesiones, de acuerdo a las dificultades del caso y a la experiencia del operador. Podría requerir mayor número de sesiones. 14 CAPITULO 3 REPARACIÓN PERIAPICAL 3.1 REPARACIÓN BIOLÓGICA Para hablar de reparación es necesario conocer el fenómeno de inflamación, ya que la respuesta inflamatoria está estrechamente entrelazada con este proceso. La inflamación es una reacción del tejido vivo vascularizado a una agresión local, sirve para destruir, diluir o aislar el agente lesivo, pero a su vez pone en marcha una serie de complejos procesos que se encargan de curar y reconstruir el tejido dañado. La reparación se inicia en la fase temprana de la inflamación y se completa después de neutralizar el agente lesivo. 3.2 FASES DE LA REPARACIÓN APICAL Y PERIAPICAL 3.2.1 ELIMINACIÓN DE DETRITUS A través de las células fagociticas, restos celulares y bacterianos y tejidos necróticos son eliminados. Esta etapa es requisito para que se inicie la reparación. Las células encargadas de esta función son los neutrófilos y macrófagos. Las partículas de deshecho son captadas por receptores específicos, se forma el fagosoma por el englobamiento de la partícula y se libera el contenido lisosómico para degradar la partícula hasta aminoácidos y monosacáridos. 3.2.2 REGENERACIÓN TISULAR Días después de terminado el tratamiento endodóntico y con una zona limpia de desechos, se inicia la neoformación tisular reparadora. Las células inflamatorias disminuyen, y el número de fibroblastos aumenta. Esta fase iniciará la reparación de tres tejidos: a) Reparación del aparato de fijación Con la formación de nuevas fibras colágenas por los fibroblastos. La reorganización del periodonto se lleva a cabo cuando las fibras 15 colágenas se reinsertan en la superficie del tejido cementoide neoformado. El tejido conectivo laxo de la pulpa se continúas con el tejido conectivo laxo intersticial del ligamento periodontal en los forámenes del conducto radicular y se prolonga hacia los espacios medulares del hueso alveolar. Son las células indiferenciadas del tejido conectivo laxo del ligamento periodontal, las responsables de la regeneración del hueso alveolar. b) Reparación de la superficie radicular reabsorbida Algunas semanas después del tratamiento, según algunos estudios por la diferenciación de células mesenquimales provenientes del ligamento periodontal. Los nuevos cementoblastos inician la formación de cementoide el cual neo-cemento, puede producirse sobre diferentes tejidos como cemento necrótico, esmalte, dentina expuesta así como materiales como composites. c) Reparación del hueso alveolar destruido Esta fase comienza incluso antes del tratamiento endodóntico, en la zona más periférica a la lesión. La neoformación ósea se da en dos etapas, en la primera se secreta una nueva matriz glucoproteica osteide y en la siguiente se mineraliza dicha matriz. 3.2.3 CIERRE DEL FORAMEN APICAL El sellado y cierre apical se puede realizar de dos formas: -con formación de neocemento y hueso -con formación de tejido cicatrizal o cicatriz apical 16 CAPITULO 4 CASO CLÍNICO 4.1 PRE-OPERATORIO 4.1.1 ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL Y DEL MATERIAL DE USO ENDODÓNTICO El reconocimiento de las consecuencias nocivas de la presencia de microorganismos en los tejidos pulpares y periapicales, y el riesgo de contaminación directa o cruzada, que expone al profesional, al paciente a enfermedades infectocontagiosas, hacen que los procedimientos de protección, esterilización y desinfección asuman un papel de innegable importancia en la terapéutica endodóntica. Es importante el uso de gorro, mascarilla y anteojos protectores porque cuando se emplea la turbina, el micromotor o incluso la jeringa triple, pueden lanzarse partículas de saliva y sangre contra el rostro del profesional. La esterilización es la destrucción de todas las formas de vida y puede alcanzarse con el uso de calor húmedo (autoclave). Procedí la esterilización en autoclave a una temperatura de 120° C durante 30 min. 4.1.2 PREPARACIÓN DE LA CORONA Se realizo la preparación de la corona, mediante profilaxis con remoción de cálculos y placa, eliminación del tejido cariado. Estos cuidados depararán: Las condiciones para que la endodoncia se realice en un diente con corona limpia. 17 Una estructura dentaria sólida para la colocación del clamp con la goma dique. La posibilidad de prevenir fracturas coronarias con la consiguiente contaminación bacteriana por infiltración de saliva. 4.1.3 ELABORACIÓN HISTORIA CLÍNICA Esta contiene todo los datos semiológicos, el diagnóstico final y la terapéutica (ver anexo 1). 4.2 FASE OPERATORIA 4.2.1 PRIMERA CITA Anestesia Anestesia infiltrativa se uso en dientes a tratar. Generalmente es suficiente la inyección vestibular, con el fin de bloquear la sensibilidad de la pieza y para evitar las molestias del clamp. Apertura El punto de elección identifica el lugar donde debe iniciarse la apertura; en el incisivo 21 está localizado en la cara palatina, aproximadamente a 2 mm del cingulum, en dirección al borde incisal. La penetración inicial se la realiza con una fresa n° 2 (carburo tungsteno), se coloca en el punto inicial de modo que forme con el eje mayor del diente un ángulo de alrededor de 45°. En esa posición, siguiendo la dirección de apertura, se debe perforar el esmalte y la dentina hasta alcanzar la cámara pulpar. En este momento, la ausencia repentina de resistencia al avance de la fresa dará la sensación de caer en el vacío. 18 Aislamiento Selección del clamp #6 para la pieza a tratarse. Se utilizó la técnica preparación del conjunto (Arco, Dique de goma, Clamp), para luego proceder a colocar dicho conjunto con una pinza porta clamp a la boca para el aislamiento total de la cavidad. El Clamp fue colocado en la misma pieza a nivel cervical. (ver anexo4). Conductometría Consiste en introducir la primer lima #15 con la longitud aparente del diente que es 19mm la cual la medí con una regla milimetrada en la radiografía de diagnostico. Luego coloqué la lima en el conducto con la longitud aparente del instrumento. Al observar que faltaba para llegar a la terminación apical aumente 1 mm ajustando el tope sobre el instrumento explorador, y la longitud de trabajo será de 20 mm (ver fig 2 del anexo 5). Empecé con el limado del conducto con movimientos de rotación y de retiro, para luego irrigar el conducto con hipoclorito de sodio al 5%, recordando que irrigar no significa inyectar. El objetivo de la irrigación es la limpieza del conducto, la desinfección y la lubricación de los instrumentos. Una vez limado bien el conducto con esta primera lima continúe hasta la lima # 40. Procedí a secar el conducto con conos de papel absorbente de #40 hasta que quede bien seco. 19 Conformación del conducto radicular por la técnica ápice-corona Se realiza esta preparación para ampliar el conducto manteniendo su forma. Diente: Incisivo central Longitud: 20 mm Stop apical Lima K # 40 20 mm * Lima K # 45 18 mm * Lima K # 40 20 mm Conformación * Lima K # 50 16 mm * Lima K # 40 20 mm * Lima K # 55 14 mm * Lima K # 40 20 mm * *Irrigación y aspiración después de cada limado. Medicación de conducto entre sesión Esta se caracteriza por la colocación de un fármaco en el interior de la cavidad pulpar entre las sesiones necesarias para conclusión del tratamiento endodóntico. En los dientes con pulpa mortificada, el contenido microbiano y tóxico de la cavidad pulpar determina la opción por sustancias antisépticas. La medicación será entonces un auxiliar valioso en la desinfección del sistema de conductos radiculares, sobre todo en lugares inaccesibles a la instrumentación. 20 El fármaco a utilizar es el hidróxido de calcio químicamente puro mezclado con suero fisiológico en un vaso dappen hasta formar una masa acuosa. La introduzco en el interior del conducto con ayuda de un léntulo en un micromotor de baja velocidad. Cura oclusiva Seguido a esto se puso el material provisional CAVIT sellando el diente y evitando así la filtración o la contaminación de este. 4.2.2 SEGUNDA CITA Anestesia, aislamiento igual que la primera cita. Retiro de la oclusiva Retiro el material provisional (Cavit-Coltosol) con la pieza de mano a alta velocidad con una fresa cilíndrica de diamante. Técnica de condensación lateral. Después de retirar el sellado provisorio, se irriga el conducto en forma abundante con el objetivo de remover restos de la medicación temporaria, se seca con conos de papel estériles y se inicia la obturación según la siguiente secuencia: Primera etapa: selección del cono principal. El cono principal de gutapercha (ver anexos) será el # 40, se toma una radiografía para ver si esta ajustado en diámetro y longitud esto es la conometría (ver fig. 3 en anexo 5). Segunda etapa: preparación del sellador. El sellador selecciona es el Sealapex se prepara en un loseta de vidrio estéril con una espátula se mezcla hasta adquirir una consistencia pastosa y homogénea. 21 Tercera etapa: técnica de obturación. El la lima # 35 calibrada 2 mm menos que la longitud de trabajo, tomo de la espátula una pequeña cantidad de cemento sellador y llévalo al conducto. Con movimiento de rotación antihorario procuro depositar el sellador sobre las paredes del conducto. Con una pinza tomo el cono principal (#40) lo unto con el sellador e introduzco con lentitud en el conducto, hasta que penetre en toda la extensión de la longitud de trabajo. Con el espaciador #20 amarillo lo calibro con la longitud de trabajo, lo introduzco y presiono el cono principal contar una de las paredes del conducto, pero al estar trabado el cono principal el espaciador no penetrara con toda la longitud de trabajo. Mantengo el espaciador en el conducto y con una pinza tomo un cono accesorio y lo unto sellador. Introduzco de inmediato el cono accesorio en el espacio debajo por el instrumento. Se repite el procedimiento y lleno el conducto de la pieza#21 con la mayor cantidad posible de conos accesorios. Dejo de colocar los conos hasta que no penetren en el conducto más allá del tercio cervical. Tomo una radiografía una vez concluida la condensación lateral para evaluar la obturación su calidad (ver fig. 4 en anexo 5). Con una cureta calentada en un mechero, corto los conos en la entrada del conducto y elimino excesos. Con un atacador pequeño presiono los conos de gutapercha en la entrada del conducto, esta es la condensación vertical. Tomo una radiografía periapical del diente obturado (foto en anexos). Reconstrucción del diente Luego procedo a completar el diente con material restaurativo resina Z250 color A3 y evaluó la armonía de la oclusión del diente tratado (ver anexo 6). 22 CONCLUSIONES El éxito en mi endodoncia se inicio con el entendimiento de la progresión de la patología pulpar y como con la correcta instrumentación y medicación intraconducto de hidróxido de calcio químicamente puro puedo liberar de microorganismos en conducto pulpar y estimular las condiciones favorables para la reparación hística. Terminando mi tratamiento endodóntico con la correcta obturación usando un sellador endodóntico en base a hidróxido de calcio. 23 RECOMENDACIONES La endodoncia, como todo tratamiento dental, está fundamentada en la estricta observancia de ciertos principios fundamentales. Así, sería incomprensible iniciar el tratamiento endodóntico en un campo basado con un líquido contaminado, como lo es la saliva, que inutilizara todos los procedimientos ideados para obtener la desinfección o esterilización del instrumental y del material a emplear. El aislamiento absoluto, a través del dique de goma permite el mantenimiento de las condiciones de asepsia y facilita los procedimientos de antisepsia. Del mismo modo, el aislamiento absoluto mejora la visibilidad y constituye una protección inigualada para evitar la deglución o la aspiración de instrumentos o de productos químicos utilizados durante el tratamiento. También el uso criterioso de los instrumentos endodónticos, dentro de técnicas correctas y acompañado de irrigaciones frecuentes y abundantes con el hipoclorito de sodio que es una sustancia antiséptica proporciona en efecto, al final de la etapa de conformación, el conducto radicular queda con una forma adecuada, paredes lisas y, en elevado porcentaje, desinfectados. 24 BIBLIOGRAFÍA Grossman, Louis I. PRACTICA ENDODÓNTICA. 4a ed. en español traducción de la 9a. ed. en inglés. Ed. Mundi. Buenos Aires. 1981. Ingle, John y Barkland. Endodoncia 5. Interamericano. México 2002 Hernan Villena. Terapia Pulpar. Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2001 Lasala, Angel. ENDODONCIA. 3a ed. Salvat Editores. Barcelona. 1979 Leonardo, Mario Roberto. Endodoncia tratamiento de conducto. Principios técnicos y biológicos. 2 vol. Artes médicas Latinoamérica. Sao Paulo. 2005 Soares, Goldberg. Endodoncia Técnica y fundamentos, Editorial Panamericana. Argentina 2003 Notas para el estudio de endodoncia: http://www.iztacala.unam.mx/rrivas.html. Consultado el 24 de marzo del 2001 25 ANEXOS 26 ANEXO 1 FICHA CLÍNICA 27 28 29 30 31 ANEXO 2 Paciente operador. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 32 ANEXO 3 Radiografía de diagnóstico: Pieza dentaria #21 corona fractura parcial cámara pulpar expuesta, raíz única recta forma cónica, espacio periodontal normal, ápice y periápice sombra radiolúcida compatible con granuloma. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 33 ANEXO 4 Apertura con aislamiento absoluto. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 34 ANEXO 5 Radiografías: Fig 1 Diagnóstico. Fig 2 Conductometría. Fig 3 Conometría. Fig 4 conducto obturado. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 35 ANEXO 6 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente.Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 36 ANEXO 7 Pieza con restauración tallado, pulido y abrillantado. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 37 OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS EN LA FORMACION ACADEMICA 38 CASO DE PREVENCIÓN 39 40 41 FOTO 1 Paciente-operador. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 42 FOTOS 2 Presentación del caso arcada superior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 43 FOTO 3 Presentación del caso arcada inferior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 44 FOTO 4 Molares preparados (ameloplastia) aracda superior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 45 FOTO 5 Molares preparados (ameloplastia) arcada inferior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 46 FOTO 6 Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada superior. Fuente.Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 47 FOTO 7 Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada inferior. Fuente.Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 48 FOTOS 8 Piezas selladas arcada superior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 49 FOTO 9 Piezas selladas arcada inferior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 50 FOTO 10 Toma de las arcadas superior e inferior con cubetas aplicando flúor. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 51 CASO DE OPERATORIA DENTAL 52 53 54 55 FOTO 1 Paciente operador. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 56 FOTO 2 Radiografía de diagnostico. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 57 FOTO 3 Presentación del caso. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 58 FOTO 4 Pieza en tratamiento cavidad conformada. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 59 FOTO 5 Pieza en tratamiento cavidad conformada con resinfor. Fuente.Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 60 FOTO 6 Caso terminado tallado, pulido y abrillantado. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 61 CASO DE PERIODONCIA 62 63 64 65 66 67 68 FOTO 1 Paciente- operador. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 69 FOTO 2 Radiografías de diagnostico. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 70 FOTO 3 Preoperatoria superior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 71 FOTO 4 Preoperatoria inferior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 72 FOTO 5 Toma superiorr después del detartraje. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 73 FOTO 6 Toma inferior después del detartraje. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 74 FOTO 7 Y 8 Fluorización superior e inferior con cubetas. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 75 FOTO 9 Postoperatorio superior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 76 FOTO 10 Postoperatorio inferior. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 77 CASO DE CIRUGÍA 78 79 80 81 FOTO 1 Paciente operador. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 82 FOTO 2 Radiografía de diagnóstico. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 83 FOTO 3 Presentación del caso. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 84 FOTO 4 Durante la cirugía. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 85 FOTO 5 Postoperatorio con sutura. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 86 FOTO 6 Pieza con restos extraídos. Fuente.-Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Mendoza María, 2010 87
