55carrion.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÒN
Previo a la obtención del título de
ODONTÒLOGA
TEMA:
Restauración de Cuarta Clase en un Canino Inferior Derecho con
Poste Prefabricado - Metálico
AUTORA:
Marieliza Daniela Carrión Peralta
TUTORÌA:
Dr. Miguel Álvarez
Guayaquil, Abril 2011
CERTIFICACIÒN DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de graduación:
Nombrados por el Honorable Consejo de Directivo de la Facultad Piloto
de Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para
optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga.
El trabajo de graduación se refiere a: “Restauración de Cuarta Clase en
un Canino Inferior Derecho con Poste Prefabricado - Metálico”
Presentado por:
Cédula de Ciudadanía
Carrión Peralta Marieliza Daniela
0704703982
TUTORES
Dr. Miguel Álvarez
Dra. Jessica Apolo M. Msc.
Tutor Académico
Tutor Metodológico
Dr. Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, Abril 2011
AUTORÍA
Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente
investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora.
Marieliza Daniela Carrión Peralta
AGRADECIMIENTO
Me permito expresar mi profundo agradecimiento a la Facultad Piloto de
Odontología por haberme brindado la oportunidad de formar parte de ella
durante los cinco años de estudio, a sus docentes que me dotaron de
conocimiento humano y científico.
De manera muy especial agradezco al Dr. Miguel Álvarez, quien con su
disciplina y confianza supo guiarme en la tutoría del presente trabajo.
A mis amigos y compañeros por su atención, paciencia y estima, por
demostrarme que cuando se anhela conseguir algo en la vida, lo más
gratificante es lograrlo en hermandad y sin egoísmo ayudándose los unos
a los otros.
DEDICATORIA
A mi familia, a mí querida madre Narcisa, por ser gestora de un amor
incondicional y un sacrificio inigualable; a mis abuelos Zoila y Carlos por
su formación y por haberme brindado un hogar donde crecer con amor,
respeto y valores; pero sobre todo a Dios por la bendición de la vida, la
inteligencia y la salud, sin los cuales mi objetivo no se hubiera llevado a
cabo, su protección y guía han sido herramientas valiosas, digno ejemplo
de un amor que nunca termina
Marieliza Daniela Carrión Peralta
INDICE
Páginas
Caratula
Certificación de Autores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción.................................................................................................1
Objetivo General…………………………………………………………….....2
Objetivos Específicos………………………………………………….…...….3
Capítulo 1: El Diente
1.1 Concepto y Generalidades…………………………………………....….4
1.2 Morfología Dentaria…………………………………………………….....5
1.2.1 Grupos Dentarios...............................................................................5
1.2.2 Morfología Dentaria del Canino Inferior…………………………...….6
Capítulo 2: Preparación Cavitaria
2.1 Generalidades…………………………………………………………...…8
2.2 Restauración Dentaria………………………………………………..........8
2.2.1 Concepto……………………………………………………………….....8
2.2.2 Clasificación………………………………………………………….......9
2.2.3 Restauración de IV clase..................................................................10
Capítulo 3: Restauración en Diente Tratado Endodónticamente
3.1 Generalidades.....................................................................................11
3.2 Factores que Debilitan el Diente Tratado Endodónticamente...........13
Capítulo 4: Poste Prefabricado
4.1Generalidades......................................................................................14
4.2 Objetivo del Poste Prefabricado..........................................................15
4.3 Clases de Poste..................................................................................16
4.4 Factores a Considerar en el Uso de los Postes..................................18
4.5 Fracaso en las Técnicas de Restauración..........................................19
Capítulo 5: Adhesión
5.1 Definición.............................................................................................21
5.2 Generalidades.....................................................................................21
5.3 Composición de los Adhesivos...........................................................22
5.4 Clasificación de los Adhesivos............................................................23
5.5 Mecanismos de Unión.........................................................................24
5.6 Recomendaciones para la Técnica Adhesiva.....................................27
5.7 Fracasos en la Adhesión.....................................................................28
5.7.1 Generalidades..................................................................................28
5.7.2 Fallos Adhesivos..............................................................................29
5.7.3 Fallos Cohesivos..............................................................................31
Capítulo 6: Análisis del Caso Clínico
6.1 Presentación del Caso Clínico............................................................33
6.1.1 Historia Clínica.................................................................................33
6.1.1.1 Concepto y Generalidades............................................................33
6.1.2 Maniobras Previas............................................................................36
6.2 Técnica Operatoria..............................................................................36
6.2.1 Desobturación..................................................................................36
6.2.2 Aislamiento.......................................................................................36
6.2.3 Cementado del Poste Prefabricado................................................37
6.2.4 Preparación Coronal del Diente.......................................................37
6.2.5 Técnica Adhesiva.............................................................................38
6.2.6 Colocación del Sistema Matriz (Resinfor)........................................39
6.2.7 Terminación......................................................................................39
6.2.8 Control Postoperatorio......................................................................40
7. Conclusiones.........................................................................................41
8. Recomendaciones.................................................................................42
9. Bibliografía.............................................................................................43
Anexos.......................................................................................................44
INTRODUCCION
Con el pasar del tiempo, la odontología en el campo de la operatoria
dental ha venido siendo fiel testigo de los avances de la tecnología,
observando la optimización de las características y propiedades de los
materiales de restauración dental. Constatándose tal progreso de los
mismos en su manipulación y resistencia más eficiente, con la finalidad de
aproximarse al hallazgo del material ideal.
La posibilidad de poder restaurar una pieza tratada endodónticamente con
el uso de un material prefabricado resulta muy alentadora, ya que se trata
de un plan de tratamiento fácil, económico y efectivo para el paciente y el
profesional.
Basado en el caso clínico de un canino inferior derecho tratado
endodónticamente y que presenta lesión a nivel de corona en el ángulo
incisal, al que se le realizo una restauración de IV clase con el uso de
poste prefabricado (metálico), para lograr la conservación de la pieza
dentaria en cuestión, lo que constituye hoy por hoy la prioridad del
profesional de la salud oral.
El presente trabajo va a contar con capítulos referentes a: El diente y sus
generalidades, Preparación cavitaria, Restauración de un diente tratado
endodónticamente, Poste prefabricado y sus generalidades, Adhesión y
finalmente el Análisis del Caso Clínico.
OBJETIVO GENERAL
Evaluar el estado de la pieza dentaria endodonciada con el objetivo de
realizar una restauración que le devuelva su función y estética mediante
el empleo de una técnica operatoria adecuada.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Considerar el uso de un poste prefabricado metálico en la
restauración
del
canino
inferior
derecho
debilitado
por
el
tratamiento endodóntico.
•
Analizar los sistemas adhesivos que serán empleados en la
restauración de clase IV, cuya biocompatibilidad con la pieza
dentaria determinará el éxito del tratamiento.
•
Ejecutar el plan de tratamiento establecido
mediante un control postoperatorio.
y su evolución
CAPÍTULO 1- EL DIENTE
1.1 CONCEPTO Y GENERALIDADES
El diente es una estructura dura, calcificada, sujeta al maxilar superior e
inferior respectivamente, su función principal es la de masticación,
además de estar implicado de forma directa en la articulación del
lenguaje.
Los dientes se relacionan con la expresión y dimensión de la cara,
pudiendo llegar a cambiar su apariencia ante la pérdida de una pieza
dentaria o cualquier irregularidad en su crecimiento o coloración.
La formación de los dientes está dada por una capa externa denominada
corona y una raíz que está dentro del maxilar. La capa más externa de la
corona está compuesta por un tejido calcificado que recibe el nombre de
esmalte, la sustancia más dura del organismo. Por dentro del esmalte
está la dentina, sustancia ósea extendida desde la superficie más interna
del esmalte y penetra en el maxilar para formar la raíz, a su vez la dentina
está cubierta por una ligera capa de un tejido duro llamado cemento. Las
raíces se mantienen en su posición debido a las fibras de la membrana
periodontal.
La dentina encierra la cavidad pulpar que se continúa en la raíz como el
conducto radicular. Los vasos sanguíneos, nervios y tejido conjuntivo
ocupantes del conducto radicular y la cavidad pulpar penetran por medio
del orificio que se abre en el extremo de la raíz.
La dentición permanente consta de 32 piezas, la cual se clasifica en
grupos dentarios seleccionados a su vez en: sector anterior y posterior.
o Sector anterior.- Es el grupo de dientes que comprende los
incisivos y caninos.
o Sector posterior.- Es el grupo de dientes correspondiente a los
premolares y molares.
1.2 MORFOLOGIA DENTARIA
1.2.1 GRUPOS DENTARIOS
Los grupos dentarios son:
a) Grupo de los Incisivos: Formados por un diente central y otro lateral en
cada hemiarcada. Se señala la presencia de un borde incisal, extendido
de mesial a distal. Son los primeros dientes en ponerse en contacto con
los alimentos. Son dientes unirradiculares, con borde cortante de
dirección única.
b) Grupo de los Caninos: Está representado por un ejemplar en cada
hemiarcada. El borde incisal aparece formado por dos vertientes que le
dan un aspecto de V de ramas muy abiertas. Se produce un crecimiento
de la porción palatina de la pieza, sin que llegue a alcanzar la misma
magnitud que la porción vestibular. Son dientes unirradiculares.
c) Grupo de los Premolares: Existe tan solo en la dentición permanente.
Figuran dos premolares en cada hemiarcada, colocados a continuación
de los caninos y por delante de los molares. En la cara oclusal o triturante
se encuentran surcos, cúspides, fosas, etc., que dispuestos de manera
distinta determinan diferentes características. Son dientes unirradiculares,
con la excepción del 1º premolar superior, que cuando presenta dos
raíces dispone una sobre vestibular y la otra sobre palatino.
d) Grupo de los Molares: Muestran un sensible aumento del tamaño con
respecto a las piezas que los preceden. En la dentición temporaria
encontramos dos molares por hemiarcada y en la dentición permanente
los molares son tres por hemiarcada. La cara oclusal se hace más
compleja,
aumentando
el
número
de
cúspides.
Son
dientes
multirradiculares. Los molares inferiores poseen dos raíces. En cambio,
en el maxilar superior, es posible la aparición de una tercera raíz.
1.2.2 MORFOLOGÍA DENTARIA DEL CANINO INFERIOR
Caninos: Colocados en el arco inmediatamente por detrás de los incisivos
laterales. Son dientes de raíz sumamente potente. Están destinados a
cortar los alimentos.
El Canino Inferior: Comienza su erupción temporal a los 26 meses, su
erupción permanente de los 10 a 13 años y termina su calcificación de los
13 a 16 años. Su longitud total coronaria radicular es de 25,6 mm:
A nivel de corona: 10, 3 mm
A nivel de raíz
: 15, 3 mm
Su diámetro mesio distal es de 6,9 mm y el vestíbulo lingual es de 7,9
mm.
Ocluye con: ½ distal del incisivo lateral superior y ½ mesial del canino
superior.
Su corona es más larga que la del superior. Cara vestibular: De forma
hexagonal, sumamente alargada. • Lados incisales: El borde repite la
disposición observada en los caninos superiores, pero con vertientes de
menor oblicuidad. El vértice está situado sumamente cerca de mesial.
• Lado cervical: Similar a los ya estudiados.
• Lado mesial: Con escasa oblicuidad y poco convexo.
• Lado distal: Más corto y algo más oblicuo.
• Superficie: Convexa en ambos sentidos. Cara lingual: Posee rebordes
marginales poco marcados. Caras proximales: Varían con respecto a las
de los dientes anteriores en sus dimensiones y en la posición de los
ángulos incisales. Mesial es ligeramente oblicua y no muy convexa. Distal,
más corta. Porción radicular: Menos potente que la del canino superior.
Su nomenclatura será:
1. Cara labial
2. Cara lingual
3. Cara mesial
4. Cara distal
5. Borde incisal
6. Cíngulo
7. Ángulo mesiolabial
8. Ángulo mesiolingual
9. Ángulo distolabial
10. Ángulo distolingual
CAPÍTULO 2- PREPARACIÓN CAVITARIA
2.1 GENERALIDADES
Se denominara así a la forma que se le otorga internamente a un diente
con la finalidad de poder reconstruirlo con materiales y técnicas
adecuadas para devolver y a la vez mantener la morfología, la función y
de ser posible la estética perdida.
El término preparación se refiere a la forma interna o externa por
extensión que se otorga a un diente para realizarle una restauración con
fines preventivos, estéticos, de sostén, de apoyo o para reemplazar
piezas ausentes. Cavidad es la brecha, hueco o deformación que se
presenta en la pieza dentaria debido a un proceso patológico, traumático
o por defectos congénitos, el operador deberá convertir la cavidad en una
preparación.
Objetivos de la Preparación.- Estos son:
¤ Apertura para tener acceso a la lesión
¤ Extensión sin debilitar el remanente dentinario
¤ Conformación para dar retención, anclaje y soporte
¤ Eliminación de tejidos deficientes
¤ Realización de maniobras preventivas
¤ No dañar tejidos blandos
¤ Protección de la biología pulpar
¤ Facilitar la restauración por medio de técnicas y maniobras
complementarias.
2.2
RESTAURACIÓN DENTARIA
2.2.1 CONCEPTO
Restauración es el término que se emplea para referirse al relleno que se
coloca dentro o alrededor de la preparación con el fin de devolver al
diente su función, forma o para evitar lesiones futuras.
2.2.2 Clasificación
Restauraciones y preparaciones se pueden clasificar según su finalidad,
su localización, su extensión y su etiología.
a) Por su finalidad: finalidad terapéutica, finalidad estética, finalidad
protésica, finalidad preventiva y finalidad mixta.
b) Por su localización (clasificación de Black): GreeneVardiman
Black (1836-1915), diseña un modelo de clasificación que se
basa específicamente en:
•
Clase I: Las que comienzan y se desarrollan en los defectos
de la superficie dentaria: 1) fosas, hoyos, fisuras o surcos de
premolares y molares a nivel oclusal, 2) cara lingual o
palatina de incisivos y caninos, 3) surcos y fosas bucales o
linguales de molares fuera del tercio gingival.
•
Clase II: En superficies proximales de premolares y molares.
•
Clase III: En superficies proximales de incisivos y caninos
que no involucren el ángulo incisal.
•
Clase IV: En superficies proximales de incisivos y caninos
que involucren el ángulo incisal.
•
Clase V: En el tercio gingival de todos los dientes, excepto
de las que empiezan en fisuras o en hoyos naturales.
c) Por su extensión: Se diferencian en simples, compuestas y
complejas. Las simples incluyen una superficie dentaria; las
compuestas dos superficies, y las complejas más de dos
superficies dentarias.
d) Por su etiología: Preparaciones de fisuras y hoyos y preparaciones
de superficies lisas.
2.2.3 Restauración de IV Clase
Son aquellas lesiones que se encuentran afectando el ángulo incisal de
los dientes anteriores, la técnica operatoria que se emplee en estas debe
adaptarse según la etiología de la lesión.
Estas pueden ser:
A) Restauraciones originadas por caries: Con presencia de caries
proximal en el sector anterior, que a su vez debilita o fracture el
ángulo.
B) Restauraciones originadas por traumatismos con fractura de
ángulo: La fractura frecuentemente se da como consecuencia de
traumatismos en dientes libres de caries o que estén debilitados
por caries extensas u obturaciones.
Las fracturas suelen ser producidas en piezas con grandes
restauraciones de clase III o IV, o en dientes con tratamiento
endodóntico.
CAPÍTULO 3 - RESTAURACION EN DIENTE TRATADO
ENDODONTICAMENTE
2.1 GENERALIDADES
Los dientes tratados endodónticamente merecen especial atención en
cuanto a su rehabilitación, por lo general estas piezas deben ser
sometidas a procedimientos clínicos que les garanticen durabilidad. No
toda pieza tratada endodónticamente debe recibir poste y corona. Los
dientes anteriores despulpados, pueden tratarse mediante restauraciones
que les devuelvan el tejido perdido (resina compuesta), a no ser que falte
gran parte de la corona o que existan restauraciones múltiples y por
razones estéticas el operador decida colocar una corona completa. Los
dientes posteriores despulpados siempre serán tratados con cobertura
coronal o con restauraciones adhesivas en el afán de mantener sus
paredes unidas. Tradicionalmente un diente tratado endodónticamente
recibía un poste para reforzarlo y una corona para protegerlo. Las
investigaciones han revelado que el papel del poste, indistintamente del
material usado, es permitir la reconstrucción del muñón protésico, sin
pretender en ningún momento reforzar la estructura radicular residual.
La decisión de qué material usar y con qué técnica restaurar dientes
tratados endodónticamente continúa siendo un tema polémico en la clase
odontológica. Un factor responsable de este hecho es la división de los
profesionales en dos grandes grupos en cuanto a lo que ocurre con el
diente en el cual se ha removido el órgano pulpar. El primer grupo alega
que la eliminación de la resistencia a la compresión y dureza durante el
tratamiento endodóntico propicia una menor resistencia a la fractura,
además de una pérdida de humedad de la pieza tratada. El otro grupo se
apoya en teorías que demuestran
que no ocurren alteraciones
importantes en las características únicas y mecánicas del esmalte y de la
dentina, incluso después de la eliminación de la pulpa, y que una mayor
susceptibilidad del diente a la fractura está vinculada directamente a la
cantidad de tejido dentario perdido antes o durante la realización del
tratamiento endodóntico.
Guzy, Nichols y Plasmans en 1979 fueron los primeros que estudiaron 59
dientes con y sin postes para determinar cuanta carga se necesitaba para
fracturarlos y no encontraron diferencias significativas.
La
dureza
de
la
estructura
dentaria
de
los
dientes
tratados
endodónticamente es relacionada a la técnica de restauración por medio
de un estudio realizado por Reeh, Messer y Douglas en 1989 en 42
premolares extraídos concluyendo que la preservación de la estructura
dentaria es importante para mantener la resistencia a la fractura,
especialmente la preservación de los rebordes marginales y el
mantenimiento de istmos estrechos en las preparaciones cavitarias. Este
estudio pudo determinar que el acceso endodóntico solo producía una
disminución del 5 % de la dureza del diente, mientras que una
preparación oclusal con un istmo de un tercio de la distancia
intercuspídea resulto en una disminución del 20 % de la dureza del diente.
Una preparación cavitaria que incluya dos superficies y que haya
destruido un reborde marginal resulto en una disminución del 46% y así
una preparación MOD resulto en un 63%. Lo que indica claramente que el
tratamiento endodóntico no produce efectos substanciales en la dureza
del diente, sino los procedimientos restaurativos que son los que debilitan
al diente.
Cabe decir que ya en la década de los 50’s se hablaba de estos
conceptos, ya que autores como Ingraham creían que no era el
tratamiento endodóntico lo que debilitaba a los dientes, sino la pérdida del
techo cameral, incrementando la posibilidad de la fractura debido a la
separación de las cúspides.
El éxito de la terapia endodóntica y la necesidad de mantener las piezas
en boca ha llevado a la odontología a restaurar piezas que antes se
consideraban perdidas a través de uso de coronas y postes. Sin embargo
la selección inadecuada del poste sumada a una técnica incorrecta ya sea
de elaboración o cementación puede llevar a la creación de estrés interno,
filtraciones o perforaciones radiculares que pueden terminar ya sea en la
fractura radicular o en la pérdida de la restauración. Por estas razones el
conocimiento de las características de los postes y su comportamiento
dentro del conducto radicular es de suma importancia, tomando así un
papel crítico en el momento de elegir el poste por parte del clínico. La
restauración que debe utilizarse en un diente tratado endodónticamente
es influenciada de forma directa por el grado de destrucción coronaria.
2.2
FACTORES
QUE
DEBILITAN
EL
DIENTE
TRATADO
ENDODONTICAMENTE
Factor estructural.- Toda preparación cavitaria va a generar una
disminución de la resistencia aumentando la deformación dentaria al
recibir cargas funcionales. La pérdida de uno o dos rebordes marginales
de un diente tratado endodónticamente es un factor a analizar. A mayor
pérdida de tejido, mayor pérdida de resistencia estructural. El real
refuerzo son los propios tejidos y estructuras anatómicas.
Factor de disminución de sensibilidad.- Se considera la existencia de
mecano receptor a nivel pulpar, similar a los periodontales aunque de
menor cuantía pero cuya destrucción implicaría una menor capacidad de
defensa.
Factor iatrogénico.- La generación de fuerzas excesivas que llevan a
micro fracturas, la generación de calor por los cambios volumétricos y la
deshidratación excesiva de la dentina que producen en algunas técnicas
endodónticas que utilizan obturaciones termoplásticas. En la preparación
radicular para el perno por la fricción que se establece sobre todo si se
emplean instrumentos rotatorios de poco poder de corte.
CAPÍTULO 4 - POSTE PREFABRICADO
4.1 GENERALIDADES
Se conoce como poste solamente a lo que va dentro de la raíz. Entre sus
sinónimos tenemos: espiga, perno, anclaje intrarradicular, tornillo,
refuerzo intrarradicular, etc. El muñón comprende desde la línea de
terminación hasta la parte más coronal, y es aquella parte del diente que
va a recibir y a ser cubierta en su totalidad por la corona artificial. Puede
estar constituido íntegramente por tejido dentario, o en parte por tejido
dentario (muñón remanente) y en parte por algún material de restauración
(muñón falso), pudiendo ser este último, resina, ionómero de vidrio,
compómero, amalgama o metal colado.
En una pieza anterior que solamente presente el acceso endodóntico, se
podrá utilizar resina compuesta para restaurarla, teniendo presente que
nuestra función en este caso se limita a sellar la entrada al conducto para
evitar el paso de bacterias al interior del mismo y devolver la forma y
función al diente.
Los
postes
permiten
la
restauración
de
los
dientes
tratados
endodónticamente, sin embargo la falta de conocimiento de cómo actuar
en cada caso específico puede llevarnos a un alto de número de fracasos
en las restauraciones de nuestros pacientes. Debemos tener en claro que
la pieza tratada endodónticamente no se deshidrata después del
tratamiento y tampoco esta se ve debilitada ante el mismo ya que lo
debilita a la pieza dentaria no es el tratamiento de conducto sino la
perdida de tejido. Asimismo, factores como la longitud, el diámetro, los
sistemas anti rotacionales, el número de postes que deben de ir
cementados, la recuperabilidad, la cantidad de estructura remanente y el
escape de la presión hidrostática son aspectos que deben de ser
ampliamente conocidos por el clínico en el momento de planificar el
tratamiento protésico de una pieza tratada endodónticamente.
4.2
Objetivo del Poste prefabricado
Los postes permiten al dentista reconstruir la estructura dentaria suficiente
de modo que la restauración será retenida. Un poste correctamente
colocado
resiste
el
desplazamiento
provocado
por
las
fuerzas
masticatorias. Pero aun más importante que la retención es la necesidad
de conservar y proteger la dentina remanente en los dientes mutilados.
Desgraciadamente, muchos de los métodos utilizados para incrementar la
retención originan enormes concentraciones de tensiones en la dentina
que pueden provocar la fractura del diente o el fracaso de la restauración.
Por lo tanto es necesario lograr un equilibrio entre los factores que
aumentan la retención y los que protegen la dentina. Los objetivos
principales de los postes son:
 Retención del muñón y de la restauración que está sobre la misma.
 Distribución de fuerzas oclusales a lo largo del eje longitudinal del
diente a través de la dentina que lo rodea.
 Protección de estructuras remanentes
Recuperabilidad
Idealmente, el sistema de postes seleccionado debe de ser tal que si el
tratamiento endodóntico falla o el poste se fracture debe de ser fácil para
el clínico recuperar el poste sin pérdida substancial de estructura dental.
Desafortunadamente, la
recuperabilidad de
los
postes metálicos,
especialmente los sistemas de poste muñón colados es difícil y requiere
la eliminación de dentina adicional alrededor del poste debilitando así al
diente. Los postes de fibra de carbón tienen la ventaja sobre los metálicos
y los cerámicos ya que su remoción es relativamente fácil, rápida y
predecible. La remoción de los postes de zirconio es la más dificultosa
debido a su alta rigidez.
Es menester, en el uso de postes para la restauración de dientes tratados
endodónticamente que el clínico conozca todos los factores que
involucran la relación del poste con la pieza dentaria de modo que pueda
así incrementar las posibilidades de éxito de tratamiento minimizando a
través del correcto diagnostico el número de fracasos en la consulta
odontológica.
4.3
CLASES DE POSTE
Según los métodos de elaboración los postes pueden ser: prefabricados y
colados. Estos últimos a su vez pueden ser mediante una técnica directa,
por lo general utilizando resina de autocurado, o mediante una técnica
indirecta, a través de una impresión.
Según el material los postes pueden dividirse básicamente en dos
grandes grupos: los metálicos y los no metálicos.
Dentro de los metálicos, a su vez, tenemos los prefabricados y colados.
Los prefabricados son de acero inoxidable o de titanio, y los colados
pueden ser hechos con oro tipo III o IV. Debe evitarse el uso de
aleaciones como el cobre-aluminio o la plata-paladio, ya que éstas se
oxidan en la boca, y los productos de corrosión pueden pigmentar la raíz y
los tejidos gingivales subyacentes. Hay algunos estudios retrospectivos
que inclusive sugieren que estos productos de corrosión pueden
ocasionar fracturas radiculares.
Los postes colados metálicos tienen alta resistencia a la tracción,
compresión y deformación (elevado módulo de elasticidad) características
que no son tan beneficiosas como parecen, pues sobre todo la última
aumenta la probabilidad de fractura radicular.
Postes Prefabricados de Material metálico: Son estructuras rígidas y
tamaños predefinidos que previo tallado del conducto con fresas provistas
por cada diseño, son cementadas y sirven como base de retención para la
restauración del remanente coronario.
Es importante utilizar un perno de inserción pasiva para reducir la fuerza
de cuña. Al ajustarlo de manera pasiva se permite la posibilidad de
retiraría del conducto para un retratamiento. Los postes retenidos con
tornillos no son pasivos las tensiones residuales predisponen a una
fractura vertical radicular.
Estos son peligrosos y difíciles de retirar, lo que hace imposible el
retratamiento y obliga a la cirugía.
Hoy en día son muy habituales los de titanio puro o aleaciones de titanio
(vanadio - aluminio).
Pueden ser de diferentes formas:
Cilíndricos, cónicos y cilindrito cónico.
Los pernos cilíndricos son mucho más retentivos y con menos tensión.
Ventajas de los pernos prefabricados:
La longitud y la forma del poste se puede adapta a las de la raíz. El
calibre del tercio apical del poste se reduce de acuerdo con la disminución
del contorno radicular para la unión.
Entre los no metálicos tenemos los de zirconio, de resina reforzada con
fibra de vidrio y los de resina reforzada con fibras de carbono. Los de
zirconio tienen un módulo de elasticidad sumamente elevado, inclusive
mayor a los metálicos. Por el contrario, los de fibra de vidrio y de
carbono, tienen el módulo de elasticidad más parecido al de la dentina, y
por tanto son los que menos posibilidades tienen de ocasionar fracturas
radiculares.
Según su forma los postes pueden ser cónicos o paralelos. Siempre se
debe preferir un sistema de postes paralelos antes que uno de postes
cónicos, por varias razones.
Si recordamos los dos únicos objetivos que existen para la colocación de
postes, que son retención y distribución de fuerzas oclusales, los postes
paralelos son más retentivos que los cónicos, y también distribuyen las
fuerzas más favorablemente, debido a la capa amortiguadora formada por
el agente cementante y/o gutapercha que rodea a los postes
paralelos. Por el contrario, los postes cónicos, están íntimamente
adosados a las paredes del conducto.
4.4 FACTORES A CONSIDERAR EN EL USO DE LOS POSTES
Tensión por la instalación
En cada instalación de un poste se va a generar diversos tipos de tensión.
En el caso de los postes retenidos solo con cemento, el potencial de
tensión inducida por la instalación es la acumulación de presión
hidrostática retrógrada, esto se evita mediante ventilas longitudinales o
surcos dispuestos a todo lo largo del poste, que proporciona una vía de
escape para la tensión.
Estos postes retenidos solo por cemento distribuyen la fuerza de la
masticación de manera uniforme a los dientes de soporte, por lo que no
se produce la tensión. La capa de cemento tiende a actuar como un
amortiguador entre el poste y el diente.
Factor de corrosión
En la actualidad los temores a la corrosión pueden eliminarse cuando se
utilizan resinas adhesivas para cementar el poste al conducto, unir el
muñón al poste, o por último unir la corona al muñón y al diente. Con esto
se sella la obturación del conducto radicular apical, los túbulos dentinarios
y se eliminan los líquidos orales alrededor de la corona y en el muñón.
Rigidez del poste
La rigidez insuficiente del poste ocasionará la deformación excesiva del
mismo y la tensión estará presente durante el funcionamiento. El metal
del poste deberá tener alta fuerza de elasticidad.
Indicaciones para la colocación de postes
 En función a los tejidos coronales remanentes los postes están
indicados en:
 Dientes anteriores, cuando faltan las dos paredes proximales o una
de ellas.
 En dientes con la corona clínica destruida en más del 50%.
 Aquellos dientes endodonciados que presentan varias
obturaciones.
 Dientes endodonciados que presentan pérdida de soporte
periodontal.
 Dientes endodónticos que serán pilar de puentes.
 Dientes endodonciados que soporte el retenedor de una prótesis
parcial removible.
 En dientes posteriores, cuando faltan dos o más paredes
adyacentes.
4.5 FRACASO EN LAS TÉCNICAS DE RESTAURACIÓN
Falta de poste reforzador.- Cuando no se aplica un poste reforzador hay
la posibilidad de la fractura en el área cervical de un diente con perímetro
constreñido.
Poste de longitud inadecuada.- Cuando hay un poste de longitud
inadecuada no puede reducir la posibilidad de fractura ya que no
distribuye el estrés a través de la estructura dental remanente.
Poste preformado con dentina insuficiente para soportar el material
del muñón.- Un poste de metal insertado en la estaca hará que ésta se
fracture pronto si no tiene aplicada una virola metálica o casquillo; la virola
en tomo del diente lo protege contra el hendido cuando la fuerza de
palanca opera contra el perno instalado.
El conducto se instrumenta hasta dos tercios de longitud de la raíz y su
morfología general se conserva.
La restauración cementadora es una combinación de virola o casquillo,
perno de refuerzo y muñón; el muñón se conforma de acuerdo con los
requisitos específicos de ese pilar.
CAPÍTULO 5 - ADHESIÓN
5.1 DEFINICION
Se define adhesión como la unión íntima que se da entre dos superficies
de diferente naturaleza química gracias a fuerzas que son de dos tipos,
las primeras químicas o electroestáticas y las segundas mecánicas. En la
práctica de la odontología para lograr una óptima adhesión se requiere de
una superficie adherente con energía superficial alta y un adhesivo de
baja tensión superficial.
Una definición de adhesivo dental útil para entender de que estamos
hablando sería la siguiente: "Material que colocado en capa fina sirve para
adherir el material restaurador al diente, tanto a esmalte como a dentina."
5.2 GENERALIDADES
Un sistema adhesivo es el conjunto de materiales que nos permiten
realizar todos los pasos de la adhesión, es decir, preparar la superficie
dental para mejorar el sustrato para la adhesión, también nos permiten la
adhesión química y micromecánica al diente y por último se unen
adecuadamente al material restaurador.
Con los diversos estudios de los tejidos duros y
de la fisiología del
complejo dentino-pulpar se han podido desarrollar nuevas técnicas y
nuevos adhesivos que han ido perfeccionando la unión del material
restaurador al diente, podemos resumir fundamentalmente su finalidad en
dos:
1.- Conseguir una unión suficientemente resistente y duradera del
material restaurador al diente.
2.- Conseguir una interfase diente restauración cerrada con un sellado
correcto de esta interfase.
5.3 COMPOSICION DE LOS ADHESIVOS
Los componentes fundamentales que forman un sistema adhesivo son:
Agente grabador.- Los más frecuentemente usados son ácidos fuertes
(Ortofosfórico al 37%) con la técnica de grabado total de Fusayama.
También se siguen usando en la composición de los imprimadores ácidos
débiles y por último nos encontramos con las nuevas resinas acidicas
(Phenil-P, MDP) que actúan como grabadores en los modernos adhesivos
autograbantes.
Resinas hidrofílicas.- Estas son las encargadas de conseguir la unión a
dentina impregnando la capa híbrida y formando "tags" aprovechando
precisamente la humedad de la dentina. Son resinas como PENTA,
HEMA, BPDM, TEGDMA, GPDM o 4-META.
Resinas hidrofóbicas.- Son las primeras que formaron parte de los
materiales adhesivos y aunque son poco compatibles con el agua su
función en los sistemas adhesivos es doble, por un lado conseguir una
buena unión a la resina compuesta que también es hidrofóbica y por otro
conseguir que la capa de adhesivo tenga un grosor suficiente para que
nuestra interfase dentina resina soporte el estrés a que se va ver
sometida ya que suelen ser más densos que las resinas hidrofílicas.
Activadores.- Son los encargados de desencadenar la reacción en
cascada de la polimerización.
Relleno inorgánico.- Este componente no aparece en todos adhesivos
pero en los que lo hace pretende reforzar a través del nano relleno la
resina y conseguir así un adhesivo con propiedades mecánicas
mejoradas.
Disolventes.- Este es uno de los componentes fundamentales para
conseguir una adhesión adecuada ya que es fundamental para conseguir
una adecuada capa híbrida. Los solventes que utilizan nuestros adhesivos
son agua, etanol y acetona.
5.4 CLASIFICACIÓN DE LOS ADHESIVOS
Se clasificarán:
Según su agente grabador los clasifican en:
 No autograbantes
 Autograbantes
Según el sistema de activadores que tienen en:
 Fotopolimerizables.
 Auto o quimiopolimerizables.
 Duales
Según su evolución histórica en: Adhesivos de 1ª, 2ª, 3ª, 4ª, 5ª y 6ª
generación.
Tendremos solo en cuenta los adhesivos más modernos, de la 4ª
generación. Los adhesivos de 4ª generación se presentan normalmente
en 3 botes, en el primero (Grabador) se encuentra el ácido fuerte
(Ortofosfórico al 37%), en el segundo bote (Primer o acondicionador) se
encuentran las resinas hidrofílicas y el fotoactivador. La función de este es
impregnar adecuadamente la dentina. En el tercer bote (Bonding o
adhesivo) tendremos las resinas hidrofóbicas y los fotoactivadores.
Todos estos adhesivos pueden convertirse en adhesivos de fraguado dual
si les añadimos en la composición de acondicionador y adhesivo el
peróxido y si el sistema trae un cuarto bote con aminas para mezclarlo en
el momento de llevarlo a boca.
Los de la 5ª generación surgen del afán de las casas comerciales de
reducir los tiempos y el número de pasos de la técnica de aplicación y por
tanto de simplificar la técnica y son los más usados en la actualidad.
Los de última generación se han dado en llamar autograbantes. Estos
solo tienen un bote que cumple las tres funciones, la de grabador por que
contiene resinas acidicas, la del primer pues contiene la resina hidrofílica
y la del bonding por contener la resina hidrofóbica. También contiene los
activadores fotoquímicos y puede convertirse en dual añadiéndole las
aminas.
5.5 MECANISMOS DE UNIÓN
Básicamente existen dos mecanismos de unión entre dentina y adhesivo;
la unión química que tiene mucha menor importancia cuantitativa y la
unión física o micromecánica que parece ser la más importante para
mantener la adhesión.
La unión micromecánica se basa en dos estructuras muy importas antes,
la "capa híbrida" y los "tags" intratubulares que son dos estructuras cuya
formación debemos favorecer con nuestra técnica adhesiva.
La capa híbrida, podríamos decir que se forma por la penetración de la
resina a través de los nano espacios que quedan entre las fibras de
colágeno desnaturalizadas y expuestas por la acción del ácido en la
superficie dentinaria y que tras polimerizar, quedan atrapadas en ella. Es
una estructura mixta formada por colágeno de la dentina y resina del
adhesivo que encontramos tanto en la superficie de la dentina intertubular
como a la entrada de los túbulos dentinarios. La importancia cuantitativa
de esta micro estructura en la fuerza de adhesión a dentina de los
adhesivos dentinarios ha sido sobradamente demostrada siendo más
importante que la de los tags.
La correcta formación y funcionamiento de esta capa híbrida va a
depender de dos factores:
1. Impregnación adecuada de las fibras de colágeno.
2. Adecuado grosor de la capa de adhesivo que permita amortiguar en
cierto modo las fuerzas que sobre él se van a ejercer.
En la adecuada impregnación del colágeno por la resina intervienen
varios factores:
Grosor de la capa desmineralizada.- Las resinas adhesivas son capaces
de infiltrar mejor la dentina totalmente desmineralizada que la dentina
parcialmente desmineralizada a menos que la matriz de colágeno se
colapse.
Colapso de las fibras de colágeno.- Sucede en la técnica adhesiva clásica
al secar profusamente la dentina y el esmalte pera eliminar toda la
humedad posible. En el esmalte aparecía una superficie de color blanco
tiza que se toma como referencia de un correcto grabado ácido, pero en
la dentina, las fibras de colágeno dejan de "flotar" en el agua y se
colapsan formando una capa superficial de colágeno muy compactado
que aún dificulta más la difusión de la resina.
Capacidad de difusión intrínseca de los adhesivos.- Esta va a depender
fundamentalmente del peso molecular de los monómeros del adhesivo y
por tanto de su composición química.
Humedad.- La naturaleza húmeda del sustrato dentinario ha sido uno de
los principales inconvenientes para el desarrollo de las nuevas técnicas
adhesivas, ya que la mayoría de las resinas que existían tenían carácter
hidrofóbico. La búsqueda de una mayor penetración en el sustrato
dentinario intentando aprovechar precisamente esa presencia de agua
llevó al desarrollo de resinas hidrofóbicas y con ellas a la descripción de la
técnica húmeda, que trata de aprovechar el agua, como elemento que
mantienen las fibras de colágeno erguidas, para conseguir una mejor
imbricación entre colágeno y resina.
Tiempo.- Es uno de los factores más importantes para conseguir una
adecuada adhesión y es un factor olvidado en la mayoría de los casos.
Para que se produzca una buena impregnación del colágeno y unos
"tags" de longitud adecuada es necesario que el adhesivo esté colocado
el tiempo suficiente sobre el sustrato sin que lo sequemos o lo
polimericemos. La mayoría de fabricantes de adhesivos recomiendan
unos 15 segundos para conseguir que estos interactúen adecuadamente
con el sustrato.
El segundo mecanismo de unión a la dentina en importancia es la
formación de tags de resina, es decir prolongaciones resinosas que
aprovechan los túbulos dentinarios para conseguir microretención. En al
formación de los tags también influyen una serie de factores de muchos
de los cuales en cierto modo ya hemos hablado y aquí solo
enumeraremos:
Hidrofilia de la resina.- En los túbulos hay fluido dentinario que por presión
hidrostática tiende a salir y mojar la cavidad, con las antiguas resinas
hidrofóbicas la formación de tags era mucho menor que con las actuales
hidrofílicas.
Fluidez de la resina.- Una resina espesa difícilmente va a penetrar por los
túbulos. La fluidez viene determinada por un lado por la estructura
química y el peso molecular de la resina y por otro por la presencia o no
de nano relleno inorgánico.
Carga de la resina.- Es el relleno inorgánico, que le otorga mayor
viscosidad.
Tiempo.- No basta con aplicar la resina hay que darle tiempo a que
penetre en los túbulos, con el tiempo debido ya que el paciente llevará
una restauración que no se cae pero está mal adherida al diente con los
problemas de filtración marginal que conlleva.
Tipo dentina.- En la dentina superficial funcionarán mejor adhesivos que
formen una inmejorable capa híbrida (por ejemplo los convencionales, no
los autograbantes que forman una capa híbrida más débil), mientras que
en dentina profunda sin olvidar la capa híbrida pueden funcionar mejor
adhesivos que formen buenos tags de resina (por ejemplo los que llevan
relleno inorgánico).
Pero no solo hay dentina sana en nuestras restauraciones nos
encontramos indefectiblemente con dentina cariada en mayor o menor
grado y que tiene también una micro estructura muy diferente a la dentina
sana y por tanto sus mecanismos de adhesión serán diferentes.
También nos encontramos con frecuencia con un tercer tipo de dentina
que supone una importante dificultad para la adhesión, la dentina
esclerótica.
De todo ello deducen que la adhesión sobre dentina esclerótica es más
difícil que sobre dentina sana y que el aumento del tiempo de grabado
mejora la adhesión al aumentar el espesor de esa capa híbrida.
5.6 RECOMENDACIONES PARA LA TECNICA ADHESIVA
Para conseguir una buena técnica adhesiva a dentina hoy en día
deberemos tener en cuenta:
¤ Realizar un adecuado aislamiento de la pieza.
¤ Grabar con acido Ortofosfórico al 37% durante 15 segundos.
¤ Lavar adecuadamente la superficie dentinaria y secar hasta dejarla
simplemente húmeda. Quiero recalcar en este punto que si no
manejamos la técnica húmeda con garantías, recomendamos
realizar la técnica seca clásica pero utilizando un adhesivo con
agua como solvente. Si optamos por la técnica húmeda y
prevemos dificultades a la hora de secar la superficie dentinaria
recomendamos un adhesivo con solvente acetónico.
¤ Aplicar el adhesivo con un pincel de punta en bolita de algodón de
manera suave sobre el esmalte y más enérgica sobre la dentina
intentando impregnar la "alfombra" colágena.
¤ Dejar actuar al adhesivo al menos 15 segundos.
¤ Eliminar el exceso de solvente evaporándolo suavemente con aire.
¤ Aplicar varias capas de adhesivo como suelen recomendar los
fabricantes.
¤ Polimerizar comenzando con intensidades bajas.
¤ Colocar la resina compuesta en finas capas y teniendo en cuenta
el factor de configuración de la cavidad a obturar. Si se considera
necesario, interponer una capa de material más elástico
"amortiguador de tensiones".
¤ Polimerizar la resina compuesta comenzando con intensidades de
luz bajas
¤ Las distintas técnicas adhesivas suponen el empleo de una técnica
compleja y además el conocimiento de los distintos sistemas
adhesivos que vayan a ser usados por el clínico.
5.7 FRACASOS EN LA ADHESION
5.7.1 GENERALIDADES
En los últimos años han aparecido en el mercado sistemas adhesivos,
cada vez más fáciles de manejar, con menor número de pasos con objeto
de simplificar la técnica.
El conocimiento de los comportamientos de las distintas estructuras
dentarias, de los distintos materiales adhesivos y el estudio con técnicas
microscópicas sofisticadas de las distintas interfases, proporcionan
información sobre los fallos a distintos niveles. Al conocer donde se
producen los fallos y como evitarlos será lo ideal para que nuestras
restauraciones adhesivas tengan éxito
Los fracasos en la adhesión se van a traducir en fallos a distintos niveles
de las distintas interfases.
Un fallo adhesivo sería aquel que ocurre entre dos estructuras distintas,
es decir en la interfase entre ambas.
Un fallo cohesivo sería aquel que ocurre en el interior de la estructura del
material.
5.7.2 FALLOS ADHESIVOS
Dentro de estos tenemos:
Fallos adhesivos entre esmalte y material adhesivo.- El esmalte por su
estructura y su composición sigue siendo el sustrato ideal para la
adhesión. Para que no se produzcan fallos a este nivel es necesario que
el esmalte tenga una energía superficial alta y el ácido y la resina
adhesiva una humectabilidad también alta.
La falta de aislamiento correcto nos va a producir contaminación con
saliva y con sangre y esto aumentará la energía superficial.
Fallos adhesivos entre dentina y material adhesivo.- La dentina ha
sido y sigue siendo un reto para la adhesión, como lo demuestran los
constates estudios que se siguen realizando para hacer de su estructura
un buen substrato para la técnica adhesiva.
El aislamiento incorrecto nos impedirá una correcta adhesión por la
contaminación de saliva y de sangre. Algunos adhesivos actuales que son
fundamentalmente hidrofílicas parece que no son tan sensibles a la
contaminación con saliva, pero no olvidemos que la saliva tiene proteínas
y que estas nos van a alterar la energía superficial de la dentina. En
cuanto a la contaminación con sangre puede resultar catastrófica.
El acondicionamiento incorrecto de la superficie dentinaria.- Lo
importante es elegir un sistema adhesivo actual con estudios serios de
funcionamiento correcto (no debemos experimentar con los pacientes) y
manejarlo correctamente, según el fabricante. La eliminación del barrillo
con el ácido nos deja una superficie dentinaria con los túbulos abiertos y
el entramado de fibras de colágeno expuestas.
Falta de formación de la capa híbrida o formación inadecuada de la
misma.- El adhesivo debe ser capaz de penetrar a través de ese
entramado de fibras de colágeno ocupando todo el espesor de dentina
desmineralizada formando un entramado tridimensional, para que la
durabilidad de la desmineralizada debe ser de aproximadamente 1-2
micras para que se produzca la perfecta difusión del adhesivo.
Falta de grado óptimo de humedad.- Se aconseja secar con papel
secante, con algodón con la jeringa de aire a distancia con mucho
cuidado, pero verdaderamente es difícil. Si dejamos agua en exceso
podemos estar abocados al fracaso en la adhesión, se formaran vesículas
acuosas entre el adhesivo y la dentina o entre el primer y la resina
hidrofóbica y esto nos proporcionará fallos a este nivel. Este exceso de
humedad también puede alterar la polimerización por competir el agua
con la resina.
Fallos en la correcta colocación del adhesivo.- El adhesivo se ha de
colocar con delicadeza en el esmalte pues los prismas están
descalcificados y podrían desprenderse.
Es importante colocar una capa uniforme y de cierto espesor, para que
amortigüe las tensiones provocadas por el composite y por la masticación.
Con algunos adhesivos es necesario colocar varias capas del mismo.
Polimerización
incorrecta.-
Es
muy
importante
polimerizar
correctamente durante 20" pues de no ser así se produciría la
desadaptación entre el adhesivo y la dentina.
Las consecuencias de los fallos a este nivel van a ser la micro filtración y
por tanto la caries recurrente y el fracaso final de nuestras restauraciones
adhesivas.
Fallos adhesivos entre resina compuesta y material adhesivo.- Es
necesaria la correcta polimerización del adhesivo. Puede ocurrir la
desadaptación de ambas superficies sobre todo con composites viscosos,
en este caso quizás convendría colocar antes una capa de un composite
fluido para mejorar esta adaptación y amortiguar tensiones.
El exceso de agua puede ser muy negativo para la unión del adhesivo y el
composite, es frecuente en los adhesivos que contienen agua en su
composición, porque es más difícil eliminar el agua que el otro tipo de
solventes.
5.7.3 FALLOS COHESIVOS
Dentro de los cuales encontramos:
Fallo cohesivo en esmalte y dentina.- Las causas suelen ser por
desmineralización excesiva causada fundamentalmente por exceso de
tiempo de grabado ácido o por utilizar ácidos muy fuertes o de
concentración elevada.
Otra causa de fallo cohesivo se debe a la tracción excesiva del composite
cuando polimeriza, si encuentra un esmalte debilitado y desmineralizado
es factible que lo rompa, y por último otra causa de fallo cohesivo son los
traumatismos.
Fallo cohesivo en resina compuesta.- Las causas más frecuentes para
este tipo de fallos van a ser:
o Contaminación de saliva y de sangre entre las distintas capas de
composite cuyas implicaciones van a ser la pérdida de la capa
inhibida y la pigmentación.
o La técnica incorrecta sobre todo por polimerizar capas demasiado
gruesas, implicará el fallo cohesivo.
o Por eliminación de la capa inhibida. La capa inhibida es una capa
de 15mm. De espesor que resulta trascendental para la unión entre
las distintas capas de composite y que se forma en presencia de
oxigeno.
o Por último los traumatismos también podrían ser causa de un fallo
cohesivo.
CAPÍTULO 6 – ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO
6.1 PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO
Se procede a reconocer la pieza dentaria a ser tratada, el canino inferior
derecho; seguido de su evaluación radiográfica. Durante el examen
clínico se observa la presencia de una fractura de corona en el ángulo
mesio-disto-incisal y el diagnóstico determina que se trata de una
restauración de clase IV en una pieza tratada endodónticamente, siendo
el plan de tratamiento una restauración con resina fotocurable en el
canino inferior derecho con el uso de un poste prefabricado (metálico).
6.1.1 HISTORIA CLÍNICA
6.1.1.1 Concepto y Generalidades
La Historia clínica es el documento médico legal que nos permite recopilar
información del paciente relativo a los datos de filiación, así como los
signos y síntomas que nos refieren en el momento de la primera consulta.
Todos estos elementos de juicio recogidos nos deben permitir conocer las
posibles enfermedades, hábitos, para evitar las complicaciones relativas
al uso de fármacos y procedimientos quirúrgicos que se contraindican en
dichos casos.
Este documento es importante para minimizar el riesgo durante las
intervenciones de los pacientes, basados en las anotaciones clínicas,
exámenes de laboratorio e interconsultas médicas. Debemos anotar los
datos textuales como nos lo dice el paciente, considerando que todo lo
que nos refiere es verdad, este documento debe ser aceptado y firmado.
La historia clínica se divide en:
 Interrogatorio o Anamnesis
 Examen físico
 Examen clínico
Interrogatorio o Anamnesis.- Es el arte de preguntar con el objetivo de
obtener una información, aquí constan: datos de filiación, motivo de la
consulta, historia de la enfermedad actual y antecedentes familiares y
personales.
•
Datos de filiación: Edad, sexo, estado civil, domicilio, ocupación,
teléfono.
•
Motivo de la consulta: Porqué acudió a la consulta, escribir
textualmente lo referido.
•
Historia de la enfermedad actual: Describir cronológicamente
desde el momento en que comenzó la enfermedad, signos y
síntomas y tratamiento recibido hasta ese momento.
•
Antecedentes familiares: Padres vivos o muertos, motivo del
fallecimiento para saber la predisposición genética; y de estar vivos
los padres anotar si sufren alguna enfermedad.
•
Antecedentes personales: Historia de la enfermedad, hábitos,
enfermedad
actual,
tratamientos
previos,
dificultad
con
la
anestesia, alergias, hemorragias espontáneas.
Examen Físico.- Aquí se van a examinar los aparatos y sistemas, se
observara al paciente desde el momento en que llega, se llevará a cabo
mediante la inspección, palpación, percusión y auscultación previamente
se realizará el interrogatorio respectivo.
Interrogatorio: Se realizará al paciente preguntándole de forma específica
sobre sus aparatos y sistemas.
•
Sistema Respiratorio: Si presenta dificultad respiratoria, disnea,
asma, estado gripal, secreciones, tos seca o expectorante,
sinusitis.
•
Sistema Cardiovascular: Si utiliza marcapasos o padece de
arritmia, soplo, insuficiencia cardiaca, taquicardia.
•
Sistema Digestivo: Si presenta gastritis, úlcera, estreñimiento,
cuadro diarreico.
Examen físico por aparatos y sistemas
•
Sistema
Respiratorio:
Se
realizará
con
un
estetoscopio,
auscultamos y vamos a tener sonidos normales y anormales. Si es
anormal, se deberá describir el tipo de ruido: estertores roncos o
sibilanciones.
•
Sistema Cardiovascular: Donde se conocerá el pulso radial y
carotideo además de la presión arterial.
Examen Clínico.- Ejecutado de forma extra e intraoral.
El examen clínico extraoral, por medio de la exploración facial permitirá
observar lo siguiente:
•
Contorno, simetría y armonía del rostro.
•
En los labios se observará simetría, color, ulceración y sequedad.
•
Relieves fisiológicos, glabela, pirámide nasal, eminencias malares,
mentón.
•
Tumefacciones.
•
Músculos masticadores externos: masetero y temporal.
•
Dinámica mandibular
•
Trayectoria mandibular.
•
Palpación de ganglios linfáticos.
•
Atm: chasquidos o crepitaciones o su normalidad.
El examen clínico intraoral, procedimiento accionado una vez que se
termina el examen extraoral, donde se explora el interior de la boca con la
ayuda de una sonda, un espejo y un explorador, observando lo a
continuación descrito:
•
Paladar duro y blando, torus, úvula.
•
Glándulas salivales, submaxilares y sublinguales.
•
Encía, para determinar la presencia de bolsas periodontales.
•
Lengua
•
Dientes, siendo este el último aspecto a revisar se llevara a cabo
el odontograma respectivo.
6.1.2 MANIOBRAS PREVIAS
Se procede a realizar un diagnóstico de la cavidad bucal del paciente para
luego realizar una profilaxis con el objetivo de eliminar materia alba, placa
bacteriana y restos alimenticios adyacentes a las piezas dentarias,
posteriormente enfocándonos en la pieza a tratar, continuamos con la
elección del material restaurador a utilizar para el tratamiento sin olvidar el
instrumental que también contribuye a llevar a cabo la rehabilitación de la
pieza, sin dejar de lado el hecho de que los instrumentos deben estar
debidamente esterilizados antes de tratar al paciente.
6.2 TECNICA OPERATORIA
6.2.1 DESOBTURACION
Consiste en la eliminación de la gutapercha, para lo que previamente se
analiza la radiografía de la pieza dentaria, la cual presentó una longitud
total de 21 mm, procediéndose a eliminar las dos terceras partes de la
longitud, tomando en cuenta que por lo menos debe de quedar 4 mm de
gutapercha en apical, el conducto fue desobturado con fresas gates
glidden # 2 y #3,
controlando dicho acto por medio del tope
correspondiente a cada fresa,
al final será necesaria una radiografía
para verificar si la gutapercha apical esta en el límite correcto, antes de
cementar el poste.
6.2.2 AISLAMIENTO
El canino inferior derecho recibirá aislamiento absoluto con el uso del
dique de goma, clamp para pieza anterior, arco de young y perforador de
dique de goma; y posteriormente se
procede a la preparación del
conducto radicular para la colocación del poste prefabricado.
El aislamiento dental se utiliza para restauraciones y endodoncias ya que
previene la contaminación, separa los tejidos blandos, protege al paciente
de instrumentos, crea gran visibilidad en el área operatoria, protege las
vías aéreas y digestivas, otorga mayor apertura bucal y no hay
contaminación por saliva.
6.2.3 CEMENTADO DEL POSTE PRE FABRICADO
Para cementar un poste hay que tener las siguientes consideraciones:
•
Ajuste del poste
•
Limpieza y preparación de la superficie del conducto
•
Limpieza y preparación de la superficie del poste
•
Selección del agente fijador o cemento.
El poste prefabricado elegido en este caso fue uno de metal, el cual se
corto desde la punta según la longitud deseada antes de su cementación.
Una vez preparado el poste prefabricado (metálico), se lo cementará con
un cemento definitivo de ionómero de vidrio, el mismo que se colocará
sobre un block en partes iguales y se mezclará con la espátula de
cemento durante 20 segundos.
El cementado del poste se llevará a cabo una vez lista la mezcla, que
cubrirá la superficie interna de la restauración con una cantidad suficiente
y siendo colocado de forma inmediata, se mantendrá el poste bajo
presión moderada y luego se removerán los excesos del cemento y
esperar 4 minutos antes de continuar con la técnica de restauración de la
pieza.
6.2.4 PREPARACION CORONAL DEL DIENTE
Se procede a tallar los remanentes coronarios de la pieza dentaria, con el
objetivo de preparar a la cavidad antes de recibir los materiales adhesivos, para
lo que se emplea instrumental rotatorio, con fresa troncocónica 170-171 a
velocidad superalta con refrigeración acuosa.
En la conformación podemos
dividir este tipo de preparación en dos zonas diferentes que son zona proximal y
zona del ángulo incisal, la zona proximal tiene todas las características de las
restauraciones de clase III, tales como paredes ligeramente divergentes en
sentido axio-proximal. En la zona del ángulo incisal se debe proceder a
redondear el ángulo debilitado, se debe eliminar totalmente en diagonal o
eliminarlo verticalmente. La extirpación del tejido deficiente se realiza con
instrumental de mano como son cucharillas o instrumental rotatorio con fresa
redonda lisa a baja velocidad.
6.2.5 TECNICA ADHESIVA
Consistirá principalmente en cuatro pasos:
a) Grabado.- Se realizara a nivel del esmalte externo e interno de la
cavidad, con el fin de promover microrretenciones a nivel de
esmalte y también reducir la filtración marginal. La superficie debe
estar previamente limpia. El grabado será realizado con ácido
fosfórico al 37%.
b) Lavado.- Una vez cumplido el tiempo requerido se continúa con el
lavado realizado con un chorro de agua abundante en un tiempo
mínimo de 20 minutos a nivel de las zonas grabadas.
c) Secado.- Con ayuda del aire se realizará el secado de la
superficie, con el fin de eliminar impurezas. Deberá secarse
además toda el área operatoria con algodón o gasa, evitando que
se reseque la dentina de forma excesiva.
d) Colocación del sistema adhesivo.- El diente se deberá encontrar
limpio, seco y grabado para recibirlo. El adhesivo se aplicará sobre
el grabado del esmalte con el objetivo de evitar de que queden
zonas vacías que puedan reducir la adaptación del composite, la
realizamos con un aplicador o un pincel, luego se echara un chorro
de aire para eliminar los excesos, posteriormente si es
fotopolimerizable se activará entre 10 a 20 seg, suficiente tiempo
para su polimerización.
6.2.6 COLOCACION DEL SISTEMA MATRIZ (RESINFOR)
Debe ser seleccionada y preparada la matriz antes del grabado ácido del
esmalte y se fijará en su posición luego del grabado del adhesivo, para
que el recubrimiento y la penetración del adhesivo en la preparación se
dé en óptimas condiciones.
En este caso se eligió un resinfor para canino inferior, ya que siempre se
tomará en cuenta la forma y el tamaño de la pieza, luego se lo recortó
hasta conseguir el ángulo preciso.
La técnica de obturación consistió en formar un núcleo de composite y
reconstruir la zona dentaria, para lo que se rellenó el resinfor con el
material en el ángulo preformado y se llevo al diente para que el
composite fluya sobre el bisel. La matriz (resinfor), debe acoplarse
correctamente además que se deben eliminar los excesos que saldrán
por la perforación hecha cerca al ángulo, todo esto
antes de ser
polimerizada con luz visible. Se fotocurará por 40 seg el composite y
posteriormente se retirará la matriz.
6.2.7 TERMINACION
La terminación abarca cuatro pasos:
a) Forma.- Se procede a retirar la matriz con ayuda de un explorador
y se puede completar la forma de la restauración con el uso de
piedras de diamante de grano fino y mediano, fresas de 12 hilos y
discos de grano grueso.
b) Alisado.- Se realizará con piedras de diamante de grano fino y
extrafino o con fresas de 12 hilos troncocónicas y discos flexibles
de grano medio y fino a nivel labial. Con piedras de diamante,
fresas y piedras blancas de alúmina por lingual. En proximal con
tiras de papel abrasivas con granos fino y medio.
c) Brillo.- Conseguido con el uso de fresas de 30 o 40 hilos en
variadas formas, puntas de goma siliconadas, tiras para pulido de
papel de grano fino y pastas de pulido.
d) Resellado.- Se produce al recubrir la restauración con adhesivo
con la finalidad de obtener una superficie lisa y brillante, mejorando
su aspecto estético y disminuyendo la retención de placa
bacteriana y pigmentos.
6.2.8 CONTROL POSTOPERATORIO
Terminada la restauración se retira el aislamiento absoluto, además del
clamp y el dique de goma delicadamente, se continuará con la revisión de
la encía para verificar no haber ocasionado algún trauma. La punta del
explorador al ser pasada por todos los bordes servirá para detectar algún
exceso o desborde de material, y de existir se eliminará con accesorios
de pulido.
Con el papel de articular se va a controlar la oclusión, corrigiendo al
desgastar los contactos prematuros con piedras de diamante de grano
fino o fresas redondas de carburo, alisando después con piedras blancas
y puntas de goma siliconadas. Se deberá tener en cuenta observar los
puntos de contacto entre piezas antagonistas en la zona anterior, para
evitar que en restauración haya contactos prematuros.
7. CONCLUSIONES
•
La historia clínica es el documento fundamental para determinar el
tratamiento adecuado en cada paciente.
•
El poste prefabricado es el material indicado para realizar la
restauración de un diente tratado endodónticamente.
•
Los sistemas adhesivos con los que se cuenta en la actualidad por
su fácil manejo simplifican la técnica operatoria.
8. RECOMENDACIONES
 Elaborar correctamente la historia clínica con el fin de elegir el plan
de tratamiento más conveniente, minimizando así el riesgo durante
la intervención del paciente.
 Utilizar un poste prefabricado en la restauración de una pieza
debilitada
por
tratamiento
endodóntico,
el
cuál
colocado
correctamente le permite al dentista reconstruir la estructura
dentaria logrando la retención, conservación y protección de la
dentina remanente.
 Emplear los sistemas adhesivos dispuestos actualmente en el
mercado, ya que estos poseen menor número de pasos en la
técnica operatoria y características biocompatibles con la pieza
dentaria lo que contribuye para alcanzar el éxito en el tratamiento.
9. BIBLIOGRAFIA
Libros
1 Adler Daniel. La Estética y la Odontología Moderna. México:
Revista Dentista Paciente. Noviembre-Diciembre 2000.
2 Barrancos Mooney J. Operatoria Dental. Restauraciones. Bs As:
Ed. Méd Panamericana, 1988.
3 Barrancos Mooney J. Operatoria Dental. Técnica y clínica, vol. 1.
Bs. As: Ed. Méd. Panamericana, 1981.
4 Martelli Roberto. Cuarta Generación Intrarradicular. Postes para
restauraciones de dientes anteriores. Practical Periodontics &
Aesthetic Dentistry, 2000, págs: 579-584.
5 Mondelli J. Dentistica Pre-Clínica. Sao Paulo, Brasil: Sarvier, 1979.
6 Nocchi E, Brito A. Tornillos intrarradiculares de fibra de vidrio,
carbono y cerámicos.
Sao Paulo, Brasil: Artes médicas
Latinoamérica, 2003. p. 169-184.
7 Quiroga, A. Consideraciones Básicas para la Rehabilitación de
Dientes Tratados Endodónticamente. Odontología Integral, 19981999, págs: 14-17.
8 Sandri cámara Alexandre, Pardini Hussne Renata. Instrumentos de
uso endodóntico, cap. 8.
Internet
•
www.encolombia.com/scodb2-instrumental12.htm.08/03/2011.
22:00pm
•
www.monografias.com. 06/04/2011. 15:30 pm.
Anexos
Anexo 1: Historia Clínica
Caso de Operatoria:
Restauración de cuarta clase en un
canino inferior derecho con poste
prefabricado-metálico
Anexo 2
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M .2011
Anexo 3
Radiografía Periapical corona presenta fractura a nivel del ángulo
mesioincisal; presenta una raíz, un conducto radicular, sombra radiopaca
compatible con tratamiento endodóntico, ligamento periodontal
ligeramente ensanchado, cortical alveolar normal, trabeculado óseo
normal. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Carrión M. 2011
Anexo 4
Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M .2011
Anexo 5
Pieza en tratamiento con cavidad conformada con poste prefabricado
(metálico) y aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Anexo 6
Pieza en tratamiento con cavidad conformada con matriz (resinfor) y
aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M. 2011
Anexo 7
Postoperatorio; caso terminado tallado pulido y abrillantado. Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
OTROS
CASOS CLÍNICOS REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADÉMICA
Caso de Cirugía Bucal
Extracción de un Tercer Molar
Superior Izquierdo
Historia Clínica
Foto 1
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M. 2011
Foto 2
Radiografía de Diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 3
Presentación del caso. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M.2011
Foto 4
Durante la cirugía. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M. 2011
Foto 5
Postoperatorio con sutura. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M. 2011
Foto 6
Pieza extraída. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M. 2011
Caso de Endodoncia
Necropulpectomía del Canino
Inferior Derecho
Historia Clínica
Foto 1
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M. 2011
Foto 2
Radiografía de Diagnóstico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 3
Apertura con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 4
Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto
obturado. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Carrión M. 2011
Foto 5
Pieza con tratamiento con aislamiento absoluto y conos. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 6
Pieza con restauración, tallado, pulido y abrillantado. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Caso de Prevención
Colocación de Sellantes en los Primeros
Molares Permanentes
Historia Clínica
Foto 1
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología. Carrión M. 2011
Foto 2
Presentación del caso: arcada superior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 3
Presentación del caso: arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 4
Ameloplastia de la arcada superior: desgaste superficial de las superficies
oclusales. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Carrión M. 2011
Foto 5
Ameloplastia de la arcada inferior: desgaste superficial de las superficies
oclusales. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología.
Carrión M. 2011
Foto 6
Piezas grabadas con aislamiento relativo: arcada superior. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 7
Piezas grabadas con aislamiento relativo: arcada inferior. Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 8
Piezas selladas: arcada superior. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 9
Piezas selladas: arcada inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 10
Fluorización con cubetas: arcada superior e inferior. Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Caso de Periodoncia
Tratamiento Periodontal en Piezas
Dentarias Superiores e Inferiores
Historia Clínica
Foto 1
Operador y paciente. Fuente: Clínica de Odontopediatría. Facultad Piloto
de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 2
Radiografías de diagnóstico. Fuente: Clínica de Odontopediatría. Facultad
Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 3
Preoperatorio: arcada superior. Fuente: Clínica de Odontopediatría.
Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 4
Preoperatorio: arcada inferior. Fuente: Clínica de Odontopediatría.
Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 5
Después del detartraje: arcada superior. Fuente: Clínica de
Odontopediatría. Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 6
Después del detartraje: arcada inferior. Fuente: Clínica de
Odontopediatría. Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 7
Fluorización con cubetas: arcada superior e inferior. Fuente: Clínica de
Odontopediatría. Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 8
Postoperatorio: arcada superior. Fuente: Clínica de Odontopediatría.
Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011
Foto 9
Postoperatorio: arcada inferior. Fuente: Clínica de Odontopediatría.
Facultad Piloto de Odontología. Carrión M. 2011