2013R071 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 071/13
VISTOS:
El reclamo presentado ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por el señor …
contra … el que solicita se le otorgue la cobertura de la PÓLIZA DE SEGURO VIDA
DESGRVAMEN CONTICASA Nº …, como consecuencia del fallecimiento del
asegurado ….
Luego de analizar el reclamo esta Defensoría determinó que el mismo se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro está fechado el 05 de diciembre del 2012, y el reclamo ante esta Defensoría fue
presentado el 07 de mayo del 2013.
Notificada la compañía de seguros con el reclamo, ésta cumplió con formular sus
descargos y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto
en el Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 17 de junio
del 2013, acto que se llevó a cabo en dicha fecha con la presencia de ambas partes.
En síntesis la posición del reclamante es la siguiente: (1) Solicita se declare consentido el
siniestro, por cuanto informa que el rechazo del siniestro les fue notificado fuera del plazo
de ley; (2) corresponde que se pague el interés moratorio anual que establece la Ley 26702,
así como las cuotas que en calidad de herederos de su fallecido hijo asumieron; (3) el 20 de
noviembre del 2012 presentaron al Banco una solicitud de cobertura acompañada de
diversa documentación. Con fecha 22 de noviembre de 2012 se les solicita documentación
adicional, por tratarse de una muerte accidental; (3) con fecha 23 de noviembre de 2012,
presentan a la Oficina del Mercado Mayorista de Trujillo del BBVA, los documentos
adicionales requeridos. Dicha oficina remitió a Consejeros y Corredores de Seguros S.A.
BBVA Continental dicha documentación, que es recibida el 27 de noviembre del 2012,
indicando que se encontraban pendientes de entrega por parte de los interesados el
Atestado Policial Completo, y el Protocolo de Necropsia; (4) el 12 de diciembre de 2012 se
presentó al Banco los documentos que se encontraban pendientes conforme la aseguradora,
es decir, el Atestado Policial Completo, el Protocolo de Necropsia y el Resultado de
Análisis practicados; (5) después de transcurridos más de 30 días, mediante correo
electrónico del 11 de febrero de 2012 le comunican a Consejeros y Corredores de Seguros
S.A. BBVA Continental que no han recibido respuesta y que extraoficialmente habían
tomado conocimiento que con fecha 05 de diciembre del 2012 , antes de que se presenten
la documentación adicional requerida, Rímac rechaza el siniestro pero sin notificarles; (6)
el 28 de febrero del 2013, el Banco les remitió una carta adjuntando el rechazo de fecha 05
de diciembre de 2012; (7) el rechazo además de extemporáneo no se basa en pruebas que
acrediten de manera fehaciente el supuesto invocado como exclusión, ya que la exclusión
invocada por la aseguradora (violación del Reglamento Nacional de Tránsito) no
corresponde a la exclusión establecida en el mismo numeral de la póliza suscrita por el
asegurado, por lo que no resulta oponible.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros sostiene que: (1) por Carta
SV.2012/1493 fechada el 05 de diciembre de 2012, comunica al BBVA Continental que el
siniestro carece de cobertura bajo las condiciones de la póliza, por cuanto el fallecimiento
del asegurado se debió a que cometió actos violatorios del Reglamento Nacional de
Tránsito-Artículo 88, como conducir bajo la influencia de bebidas alcohólicas, lo que se
encuentra previsto como exclusión en las Condiciones Particulares de la Póliza, transcritas
en el certificado de seguro, sección de Exclusiones, como “ Esta póliza no cubre el
fallecimiento del ASEGURADO que ocurre a consecuencia de, en relación a, o como
producto de: B. Pena de muerte o participación activa en cualquier acto delictivo o en
actos violatorios de leyes o reglamentos; duelo concertado, servicio militar…”; (2) de la
revisión del Informe Nº 083-11-1-DIRTEPOL-DIVPOL-CPNP.TA., expedido por la PNP,
se enuncia que el dosaje etílico practicado al asegurado dio como resultado 1.10 gramos de
alcohol por litro de sangre, lo que significa que había consumido alcohol en una cantidad
superior a lo permitido por ley; (3) en la carta de rechazo los ejecutivos de siniestros
cometieron un error al señalar que la exclusión se encontraba en las “Condiciones
Particulares de la Póliza”, cuando lo cierto es que la misma se encuentra en el
“Condicionado General de la Póliza”, conforme se puede desprender del texto del
Certificado de Seguro que acompaña; (4) otro error fue que consignaron el número de la
póliza incorrecto (Nº 220949). Dicho error no vicia en ningún extremo la respuesta dada
por la aseguradora; (5) la carta de rechazo fue dirigida dentro del plazo de ley al BBVA
Banco Continental (en calidad de beneficiario de la póliza) y no al domicilio de los
reclamantes, en razón que la Circular Nº 610-2004 de la SBS señala a la letra y en relación
al rechazo de siniestros, que “las empresas deberán informar detalladamente, mediante
comunicación escrita cursada al asegurado o BENEFICIARIO, los motivos que sustentan
el rechazo del siniestro, …”
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este Colegiado
resuelve las controversias que son sometidas a su conocimiento en base a la
documentación que obra en el expediente y con arreglo a derecho.
SEGUNDO: Conforme a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio, el
contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la Póliza, la misma que
debe establecer las condiciones de cobertura de riesgos, conforme el artículo 326° de la
Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y
Seguros –Ley N° 26702-.
TERCERO: Asimismo, el artículo 1361° del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio básico
en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los contradice
alegando nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su absolución,
como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente controversia consiste
en determinar si el rechazo de cobertura comunicado por … es oportuno o no, y de ser
oportuno, si es legítimo o no.
La determinación de la oportunidad se establece en función a lo dispuesto en el artículo
332 de la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros
y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, vigente a la fecha de ocurrencia del
siniestro, de manera que si la aseguradora rechazó la cobertura vencido el plazo de treinta
(30) días desde la fecha de haberse completado toda la documentación exigida en la póliza
para el pago del siniestro, ya habría quedado consentido el respectivo siniestro, siendo
exigible el pago indemnizatorio solicitado.
De otro lado, la determinación de la legitimidad del rechazo parte de la premisa que el
pronunciamiento de la aseguradora sea oportuno (esto es, que no haya operado el “siniestro
consentido”), y se establece en función de las previsiones contractuales y legales que en su
momento hubiesen sido invocadas por la aseguradora, las cuales deben ser verificables de
manera objetiva y razonable.
SEXTO: Que, en cuanto al primer extremo en controversia, este colegiado destaca la
siguiente regulación de la Ley 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema
de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros:
“Artículo 332.- SINIESTROS.
Las indemnizaciones que se paguen directamente a los asegurados, beneficiarios y/o
endosatarios, deberán efectuarse en un plazo no mayor de treinta (30) días siguientes
de consentido el siniestro.
Se entiende consentido el siniestro, cuando la compañía aseguradora aprueba o no ha
rechazado el convenio de ajuste debidamente firmado por el asegurado en un plazo no
mayor de diez (10) días contados desde su suscripción. En el caso que la aseguradora
no esté de acuerdo con el ajuste señalado en el convenio, puede exigir un nuevo ajuste
en un plazo no mayor de treinta (30) días, para consentir o rechazar el siniestro,
determinar un nuevo monto o proponer acudir a la cláusula de arbitraje.
En los casos en que no exista convenio de ajuste, se entenderá como consentido el
siniestro cuando la aseguradora no se haya pronunciado sobre el monto reclamado
en un plazo que no exceda de los treinta (30) días contados desde la fecha de haberse
completado toda la documentación exigida en la póliza para el pago del siniestro.
Asimismo, cuando la aseguradora requiera contar con un plazo mayor para realizar
investigaciones adicionales u obtener evidencias suficientes sobre la procedencia del
siniestro o para la adecuada determinación de su monto, ésta podrá presentar
solicitud debidamente justificada, requiriendo un plazo adicional a la
Superintendencia. Dicho plazo no podrá exceder de los noventa (90) días, contados
desde la fecha en que haya completado la documentación exigida en la póliza
respectiva.
En caso de mora de la empresa de seguros, ésta pagará al asegurado un interés
moratorio anual equivalente a uno punto cinco (1.5) veces la tasa promedio para las
operaciones activas en el Perú, de la moneda en que se encuentre expresado el
contrato de seguro por todo el tiempo de la mora.” (lo destacado con negrita es
nuestro).
.
De acuerdo a la documentación obrante en el expediente, resulta probado que a los
familiares del asegurado no contratante … se les notificó del rechazo fuera del plazo
previsto en el citado artículo 332°.
…. no ha cuestionado tal hecho, pero sostiene que no opera el siniestro consentido por
cuanto cumplió con comunicar el rechazo de cobertura al beneficiario, esto es al BBVA
Banco Continental, dentro del alcance de la Circular Nº 610-2004 de la SBS, artículo 2.2:
Las empresas deberán informar detalladamente, mediante comunicación escrita
cursada al asegurado o beneficiario, los motivos que sustentan el rechazo del
siniestro, adjuntando, de ser el caso, copia de las pruebas tomadas en cuenta para
fundamentar su decisión, especialmente, cuando el rechazo tenga como origen una
exclusión prevista en la póliza.
Respecto al alcance de dicha disposición, este Colegiado aprecia que la norma debe ser
interpretada de manera concordante con la finalidad de la referida Circular de la SBS, esto
es la adecuada protección de los derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del
seguro privado. En este caso, resulta evidente que dicha finalidad no se consigue si la
respuesta a la solicitud de cobertura no se remite a quien formula la solicitud, que son los
herederos del asegurado, sino al contratante y beneficiario del seguro, que no formuló la
solicitud de cobertura. En ese escenario, se ven vulnerados los derechos de los herederos
del asegurado pues no se les comunica en forma directa y oportuna la respuesta a su
solicitud de cobertura.
Igualmente, este Colegiado entiende que la aplicación de la mencionada norma debe
hacerse de manera sistemática, esto es concordada con el Reglamento Marco de
Comercialización de Productos de Seguros aprobado por la Resolución SBS 2996-2010,
que define al Seguro de Grupo o Colectivo como “la modalidad de seguro que se
caracteriza por cubrir, mediante un solo contrato, a múltiples asegurados que integran
una colectividad homogénea”.
En estos casos, conforme al artículo 2 de la Resolución SBS 2996-2010, las empresas
aseguradoras son responsables directas por las infracciones y perjuicios que el canal de
comercialización de los seguros ocasione a los tomadores, contratantes o asegurados. La
aseguradora no puede pretender liberarse de su deber de informar oportunamente el
rechazo al asegurado, invocando que comunicó del mismo a la entidad financiera.
En el presente caso, se está ante una póliza de naturaleza grupal o colectiva, contratada a
través de una empresa financiera y por la cual se asegura a sus clientes, de manera que la
respectiva institución financiera se desempeña como representante oficiosa de la respectiva
empresa aseguradora, por tanto también le corresponde la obligación de comunicar el
rechazo dentro del plazo previsto en el artículo 332°.
De acuerdo al Seguro de Vida Desgravamen Conticasa que obra en autos, la Póliza define
en las Condiciones Especiales, que son Asegurados, las “personas naturales que se
encuentren en plena actividad económica y en buenas condiciones de salud, que tengan
saldo deudor en los registros del banco derivados de créditos otorgados por el producto
CONTICASA/CONTILOCAL”.
En ese sentido, para esta Defensoría no es válido sostener que la comunicación al
beneficiario del seguro libera a la aseguradora de la comunicación del rechazo al
asegurador, en la medida que por la naturaleza del seguro colectivo la entidad financiera
beneficiaria es al mismo tiempo representante oficioso de la respectiva aseguradora.
Sostener lo contrario vulneraría el derecho del asegurado y la finalidad de la figura del
siniestro consentido, como es evitar que la asimetría informativa pueda ser implícitamente
empleada en beneficio de la propia aseguradora.
En función a ello, se aprecia que el respectivo rechazo fue finalmente comunicado a los
familiares del asegurado una vez vencido el plazo legal contenido en el tercer párrafo del
artículo 332 de la Ley 26702, esto es, luego de 30 días calendario desde la presentación
completa de la documentación pertinente, por lo que habría operado el denominado
“siniestro consentido”.
Conforme a lo expuesto, este colegiado estima que sí ha operado el “siniestro consentido”
por extemporaneidad de la carta de rechazo de cobertura, por lo que … debe otorgar la
cobertura contratada.
SÉPTIMO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento,
encontrando que no existen razones fundadas para el rechazo de cobertura, por lo que
Resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo interpuesto por … contra …, debiendo la aseguradora
cumplir con otorgar la cobertura reclamada de la PÓLIZA DE SEGURO VIDA
DESGRAVAMEN CONTICASA Nº … como consecuencia del fallecimiento de su
señora hijo el asegurado ….
Lima, 2 de setiembre de 2013