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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROYECTO PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO INTERNO Y EXTERNO DEL ÁREA DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”, GUAYAQUIL 2009 TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL GRADO DE MAGÍSTER EN GERENCIA Y ADMINISTRACIÓN DE SALUD Maestrante: LCDA. GUADALUPE VARGAS MARIANA Tutora: DRA. C. FERNÁNDEZ CLÚA MARGARITA DE JESÚS (PHD) GUAYAQUIL-ECUADOR 2010 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Lcda. Mariana Guadalupe Vargas ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado nominado por la Universidad de Guayaquil, como requisito parcial para optar el Grado de MAGÌSTER EN GERENCIA Y ADMINISTRACIÓN DE SALUD. Dr. Wilson Maitta Mendoza PRESIDENTE DEL TRIBUNAL Dra. Abigail Carriel Ubilla MIEMBRO DEL TRIBUNAL Dr. Carlos Torres Noé MIEMBRO DEL TRIBUNAL Dr. Wilson Pozo Guerrero MIEMBRO DEL TRIBUNAL Abg. Carmen Morán Flores SECRETARIA FAC. CIENCIAS MÉDICAS ii CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTORA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS PARA OPTAR EL TITULO DE MAGÍSTER EN GERENCIA Y ADMINISTRACIÓN DE SALUD, DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO PRESENTADO POR LA SRA. LICENCIADA MARIANA ESPERANZA GUADALUPE VARGAS CON C.I. # 060152724-5. CUYO TEMA DE TESIS ES “PROYECTO PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL USUARIO INTERNO Y EXTERNO DEL ÁREA DE MEDICINA 3, DEL HOSPITAL “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE”. GAYAQUIL 2009. REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERFIFICO: iii iv DEDICATORIA Dedico este trabajo a Dios, a mis hijos que son la razón de mi ser y a todos los Licenciados (as) en Enfermería, recordándoles que sólo la educación y capacitación nos hará libres del sistema al que estamos sujetos “Y todo lo que hagáis, hacedlo de corazón, como para Dios y no como para los hombres” Col. 3:23 v AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios, porque gracias a Él, he logrado las metas propuestas. A mis hijos quienes en silencio soportaron mi ausencia, durante mis estudios y sólo tuvieron palabras de amor y aliento. A mis hermanos, en especial a Manuel, quien me apoyó y me sirvió de asidero y de empuje en los momentos que quise darme por vencida. A mi docente y tutora de tesis Dra. Margarita de Jesús Fernández Clúa (PhD) a quien expreso mi aprecio y mi sincera gratitud por su ayuda, comprensión, paciencia, conocimientos y consejos que supo impartir, me enseñó a ser tolerante y aceptarme a mí mismo con mis defectos y virtudes. A mis profesores, quienes impartieron sus conocimientos que me han servido para estar preparada para nuevos retos en mi vida profesional A mis compañeras de trabajo, quienes colaboraron conmigo cambiándome las guardias para que yo pudiera asistir a clases. En fin gracias, mil gracias a todas y cada una de las personas que me ayudaron y apoyaron desinteresadamente para que culmine y alcance mis sueños. Que Dios nos bendiga a todos MARIANA vi RESUMEN La salud es el bien más preciado que posee el ser humano y cuando ésta se afecta se necesita una atención de calidad. En el Hospital del Niño Francisco de Icaza Bustamante en Medicina 3, los usuarios y personal de enfermaría manifiestan que la calidad de atención no es adecuada. Los objetivos de la investigación fueron: Proponer un Proyecto de mejoramiento de la calidad de atención al usuario interno y externo; Determinar la oferta y la demanda, las principales patologías e indicadores; el equipamiento, infraestructura. Calcular la dotación del personal acorde a la demanda e índices de atención; Elaborar guías de atención de las patologías más frecuentes y Diseñar un proyecto de mejoramiento de la Calidad de Atención al Usuario Interno y Externo de Medicina 3. Fue un trabajo descriptivo, correlacional, no experimental y transversal. El universo está formado por los usuarios externos e internos del área; la muestra se determinó por norma ISO. Se concluyó que: la demanda se duplicó y la ocupación creció (96.9 a 108.4%) del 2006 al 2009; todos los indicadores crecieron. Las patologías más frecuentes son: crisis convulsiva, neumonía y diarrea aguda infecciosa. El 26% de los niños hospitalizados tienen 7-9 años con padres de 27-30 años, con 63% de nivel secundario, en unión libre (57.5%) y 76% femenino. El personal de enfermería es insuficiente, no hay pronta atención el 61% de los casos, el trato cordial a familiares fue 87.5%, explican procedimientos (79%) y con buena atención el 37.5% y excelente (25%). Las Licenciadas (100%) realizan funciones no propias al cargo, en la tarde y noche sólo existe una profesional para toda la sala, no tienen guías de atención por lo que la calidad de atención es deficiente; la institución nunca las ha capacitado. El cálculo de la dotación arrojó la necesidad de 24 Licenciadas, actualmente trabajan 9. Se elaboraron Guías de Atención para las 5 patologías más frecuentes y un Proyecto para mejorar la calidad de atención al usuario interno y externo. PALABRAS CLAVE: GUÍAS ATENCIÓN ENFERMERÍA - CALIDAD ATENCIÓN ENFERMERÍA – MEJORAMIENTO ATENCION ENFERMERIA. vii SUMMARY Health is the most precious thing we humans possess, when it affects quality of care expected. The Children's Hospital Francisco de Icaza Bustamante in Medicine 3, relatives of sicken users and staff report that the quality of care is inadequate. The objectives were to propose a project to improve the quality of customer service internally and externally in the area of Medicine 3, determine the supply and demand, major diseases and indicators register the equipment, infrastructure and personnel; Calculate the endowment necessary human resources according to demand and rates of attention, to give quality care, develop care guidelines of the most common diseases and design a project to improve the quality of care to internal and external users. It was a descriptive, correlational, not experimental and transversal. The universe were inpatients in Medicine 3 and their families and all staff, the sample was determined by ISO. It concluded that the demand has doubled and employ1ment increased (108.4%) from 2006 to 2009, all indicators rose. The most frequent pathologies include seizures, pneumonia and acute infectious diarrhea. 26% of hospitalized children have 7-9 years with parents of 27-30 years, with 63% high school with a partner (57.5%) and 76% female. The nursing staff is not paying attention quickly enough for 61% of cases, the friendly family was 87.5%, explain procedures (79%) and good service and excellent 37.5% (25%). Licenses (100%) do not own functions, afternoon and evening there is only one room wide, have no care guidelines or protocols that do not express quality of care by being alone and demand, the institution has never trained. The calculation of the crew threw the need to grow to 24 licenses, currently only work 9. Guidelines were developed for 5 Warning pathologies counts and became a project to improve the quality of internal and external users. KEY WORDS: GUIDELINES NURSING CARE - QUALITY NURSING CARE - IMPROVING NURSING CARE viii ÍNDICE PÁG. INTRODUCCIÓN 1 Objetivos 3 Objetivo general 3 Objetivos específicos 3 Hipótesis 3 Variables 4 MARCO TEÓRICO 5 La calidad definiciones 5 Definición actual de calidad 6 Dimensiones de la calidad 6 Pasos de Mejoramiento de la Calidad 8 Elementos esenciales de un programa de mejoramiento de calidad 8 Las organizaciones exitosas orientan su actividad en función de los pacientes. 9 Lazo de calidad del servicio en las instituciones de salud 11 Las instituciones de Salud, sus elementos y complejidad para la gestión de la 12 calidad Características medio - ambientales: su influencia en la gestión de la calidad 14 Estrategia de la gestión de la calidad. 15 Principios de la gestión de la calidad 18 Organización para la calidad 21 La gestión de la calidad y los objetivos de la institución de salud. 22 Calidad en los servicios de salud 23 Dotación de recursos humanos en Enfermería 25 Criterios para la dotación de personal 25 ix Para preservar el cuidado de calidad y proteger la seguridad del paciente 27 La falta de personal de enfermería es peligrosa 27 Metodología para cálculo de planteles básicos funcionales para personal de enfermería 28 Pautas para determinar planteles básicos funcionales 29 Cálculo de un equipo de personal de enfermería para dar cobertura mínima 31 Cálculo de personal según el número de pacientes 33 Unidades de internación 33 Consultorios Externos 34 Servicio de urgencias médicas 35 Centro quirúrgico 35 Centro Obstétrico 36 Cálculo personal jerárquico 37 Criterio Metodológico para calcular planteles básicos 37 Criterio basado en la relación médico – enfermero 37 Criterio basado en la relación paciente – enfermero 37 Criterio basado en el índice diario de atención 38 Cálculo para determinar dotación de personal de enfermería en internación 38 Cálculo de índice de atención disponible por día paciente 39 Fórmula Asociación americana de hospitales 40 Formula de Manuel Barquín 41 Clasificación de pacientes según el nivel de riesgo 44 Guías de atención en Enfermería 45 Datos a considerar 45 Qué enfermedad normar 45 Quién elabora las guías de atención 45 x Funciones del comité 46 Criterios para la elaboración de guías de atención 47 MATERIALES Y MÉTODOS 48 Materiales 48 Lugar de la investigación 48 Periodo de investigación 48 Recursos empleados 48 Recursos humanos 48 Recursos físicos 48 Universo 49 Muestra 49 Métodos 50 Tipo de investigación 50 Diseño de investigación 50 RESULTADOS Y DISCUSIÓN 52 Determinación de la demanda y morbi - mortalidad e indicadores del Servicio de 52 Medicina 3 Determinación de la demanda 52 Determinación de la morbi - mortalidad en el Servicio de Medicina 3 57 Determinación de los indicadores del Servicio de Medicina 3 59 Registro del equipamiento e infraestructura con el que cuenta el área de Medicina 63 3 Registro del personal de medicina 3 66 Calculo de la dotación del recurso humano necesario de acuerdo a la demanda y a 67 los índices de atención de calidad Filiación y grado de satisfacción de los clientes internos y externos de Medicina 3 74 Filiación del cliente interno 74 xi Determinación del grado de satisfacción del cliente interno 79 Filiación y grado de satisfacción de los clientes externos 97 Determinación del grado de satisfacción del cliente externo 103 GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS 5 PRINCIPALES 118 PATOLOGÍAS DEL ÁREA DE MEDICINA 3 Valoración pediátrica por patrones funcionales del área de Medicina 3 119 Crisis convulsiva 127 Neumonía 135 Dengue 145 Gastroenteritis 162 Crisis asmática 172 Programa de capacitación dirigido al personal de enfermería del Servicio de 179 Medicina 3 del Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante” CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 199 Conclusiones 199 Recomendaciones 200 BIBLIOGRAFÍA 202 ANEXOS 203 xii 1. INTRODUCCIÓN El Hospital del Niño “Dr. Francisco de Icaza Bustamante”, inauguró sus servicios el 10 de Octubre de 1985. El área de Medicina 3 está ubicada en el tercer piso del Hospital, en el ala derecha, está destinada para dar atención clínica a niños de edad escolar y adolescentes, entre 6 - 1 5 años, pero recibe niños de todas las edades y de diferentes patologías clínicas y quirúrgicas, porque ha sido considerada como una área de apoyo para otros servicios del Hospital, cuando estos completan su capacidad instalada. Cuenta con un espacio físico donde están distribuidos 12 camas, 12 cunas y 2 cubículos de aislamiento con una cuna en cada uno; esta estructura física a pesar de ser amplia es poco funcional especialmente en lo que se refiere a los cubículos que no cuentan con baño y tienen que usar los dos que hay en la sala y que es ocupado por los 26 pacientes y sus familiares. El recurso humano que labora, es un total de 25 personas, de éste total, en lo que se refiere al personal de enfermería cuenta con: Una enfermera líder; 8 licenciadas en enfermería, 9 auxiliares de enfermería, este recurso humano es insuficiente para dar una atención de calidad al usuario externo y en el cliente interno provoca una sobrecarga de trabajo lo que causa stress, agotamiento e insatisfacción emocional por no haber podido cumplir los objetivos trazados; otra causal es la falta de capacitación del personal por parte de la institución . En cuanto a la investigación no existe, faltan guías de atención de enfermería, todo ésto ha causado una disminución en la eficiencia del servicio de Medicina 3, lo que repercute en la satisfacción tanto del usuario interno como externo. Para tratar de solucionar la problemática encontrada en el área de Medicina 3, el primer paso para el cambio es el reconocimiento tanto por parte de las autoridades de salud como del personal de que existe un problema que es necesario solucionar y que es de vital importancia que se realice el cálculo de personal basado en la demanda de usuarios y documentos de la OMS y reconsidere que el área física es poco funcional para 1 albergar a la gran cantidad de pacientes y éstos datos obtenidos y analizados no se queden guardados sino que se los haga llegar a las altas esferas administrativas como son el Ministerio de Salud, otro punto a solucionar es la elaboración de guías de atención de enfermería de las cinco patologías más importantes del área a fin de trabajar organizadamente. Si se logra solucionar estos problemas también se evitarán sus consecuencias como son: el sobrecargo de funciones y actividades, el stress, insatisfacción del personal y ésto repercutiría en la atención que recibe el cliente externo. El universo está constituido por el personal de enfermería de Medicina 3 y los usuarios externos hospitalizados y sus familiares y es un trabajo de investigación descriptiva, correlacional, transversal, en el año 2009. Se realizó en base a encuestas a los clientes externos, así como al personal de enfermería que labora en el área para conocer el grado de satisfacción de cada uno de ellos, además se revisaron los datos estadísticos para conocer la producción real de la sala, a fin de determinar si el recurso físico y material así como el talento humano, están acorde con la demanda del área. Los resultados obtenidos en las encuestas se tabularon estadísticamente para dar a conocer a los líderes y autoridades de la institución la calidad de atención que se oferta en Medicina 3, tanto al cliente interno como externo; además se propondrán las posibles soluciones a la problemática encontrada. Este proyecto será principalmente en beneficio del equipo de salud del área de Medicina3 y de los usuarios que recibirán la atención de este personal. 2 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Proponer un proyecto de Mejoramiento de la calidad de atención al usuario interno y externo del área de Medicina 3 del Hospital del Niño Francisco de Icaza Bustamante. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Determinar la oferta y la demanda del servicio de Medicina 3, así como las principales causas de morbi-mortalidad y otros indicadores. 2. Registrar el equipamiento, infraestructura y personal con el que cuenta el área. 3. Calcular la dotación del recurso humano necesario, de acuerdo a la demanda y a los índices de atención. 4. Valorar el grado de satisfacción del usuario interno y externo del Área de Medicina 3 5. Elaborar guías de atención de enfermería de las 5 patologías más frecuentes en el área 6. Diseñar un proyecto de Mejoramiento de la calidad de atención al usuario interno y externo. HIPÓTESIS • Con la evaluación de la calidad de atención que brinda el personal de enfermería al usuario en el área de medicina 3, se conocerá las causales y se planificará un proyecto de mejoramiento de la calidad de atención de Enfermería en el Servicio de Medicina 3. 3 VARIABLES Variable Dependiente • Proyecto de mejoramiento Variable Independiente • Calidad de atención de Enfermería Variable de Intervención • Dotación de personal • Patologías más frecuentes • Infraestructura 4 2. MARCO TEÓRICO 2.1. LA CALIDAD ¿QUÉ ES CALIDAD? “La calidad no es sino hacer lo correcto en la forma correcta con prontitud, buscando la satisfacción de las necesidades de los usuarios por medio de soluciones óptimas a nivel técnico a un precio accesible”. Deming 1979 "La calidad consiste en la aplicación de la ciencia médica y su tecnología de una manera que aumente al máximo los beneficios para el cuidado de la salud sin aumentar los riesgos". Donabedian 1980 "Calidad es el conjunto de características de los bienes y servicios que logran satisfacer las necesidades y expectativas, tanto del usuario externo / cliente como de la comunidad y también del usuario interno que presta sus servicios dentro del equipo de atención". Al basarse en las definiciones anteriormente mencionados la autora del proyecto ha creído necesario redactar un concepto propio que abarque todos los aspectos para que la calidad en salud esté presente, todos los autores han citado tiempo, materiales, pero no se ha tomado en cuenta a la dotación de personal y éste es un aspecto muy importante y sólo se da cuenta él está inmerso en la problemática, por eso para la autora M. Guadalupe V. 2008 "Calidad en salud es hacer lo correcto, en el menor tiempo posible, utilizando los recursos materiales disponibles, con el mínimo riesgo, con una dotación de personal que esté acorde al índice de atención, con el fin de reducir las necesidades del cliente hospitalizado y sus familiares". 5 Otros conceptos acerca de calidad que pueden ser considerados son: De Feo, J.A. Barnard, W.W. Satisfacer las necesidades del cliente al coste más bajo (mínimo desperdicio y máxima robustez). La calidad se mide determinando el grado en que estos criterios son satisfechos. [2006] La definición actual vigente es: Calidad: Grado en que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos. [ISO 9000: 2005] La calidad de la atención médica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional los riesgos • La calidad genera una reacción en cadena • Aumento de la calidad • Disminuye el re-trabajo • Aumenta la productividad • Disminuye los costos 2.1.2 DIMENSIONES DE LA CALIDAD La calidad es un concepto integral y polifacético. Los expertos en la calidad generalmente reconocen varias dimensiones diferentes de la calidad que varían según el contexto, en el cual tiene lugar un esfuerzo de la garantía de la misma, en este contexto se puede citar 8 dimensiones: a.- Competencia profesional.- se refiere a la calidad y al desempeño de las funciones de los grupos de salud del personal administrativo y del personal de 6 apoyo, exige idoneidad en supervisión, capacitación y solución de problemas. b.- Acceso a los servicios.- Implica la eliminación de las barreras que obstaculizan uso eficaz de los servicios de atención de salud comprende: barreras de índole geográfica económica, social, organización, cultural o lingüística. c.- Eficacia.- Se refiere a la aplicación correcta de las normas de prestación de servicio y la orientación clínica. d.- Eficiencia.- Esta en relación con los recursos económicos y se refiere a la administración de recursos con el mayor beneficio dentro de los recursos con los que cuenta. e.- Continuidad.- Implica que el cliente puede recibir los servicios de salud que necesita sin interrupciones, paralizaciones ni repeticiones innecesarias de evaluación, diagnóstico o tratamiento. f.- Seguridad.- Como dimensión de la calidad implica la reducción del riesgo de infecciones, efectos colaterales perjudiciales u otros peligros que puedan relacionarse con la prestación de los servicios g.- Satisfacción del cliente.- Se refiere a la relación entre administradores, proveedores de los servicios de salud, equipo de servidores de salud y la comunidad. h.- Comodidad.- Se refiere a las características de los servicios de salud que no están directamente relacionados con eficiencia clínica, pero que acrecientan la satisfacción del cliente y su deseo de volver al establecimiento para recibir atención médica en el futuro y se relaciona con el aspecto físico del establecimiento del personal equipos, materiales la higiene y la privacidad. 7 Pasos de Mejoramiento de la Calidad • Planificación de garantía de la calidad • Fijación de normas y especificaciones • Comunicación de normas y especificaciones • Vigilancia y monitoreo de la calidad • Identificación de problemas y oportunidades de mejora • Definición del problema operacional • Selección del equipo, análisis y estudio del problema a.- Elaboración del plan para mejorar la calidad b.- La ejecución y evaluación de la gestión de mejoramiento de calidad • Análisis y estudio de los problemas para identificar las causas de fondo a.- Flujo grama b.- Diagrama causa – efecto • Elaboración y elección de soluciones y medidas para mejorar la calidad • Ejecución e implementación de las soluciones • Evaluación de la actividades de mejoramiento Elementos esenciales de un programa de mejoramiento de calidad El establecimiento de un programa para mejorar la calidad debe: • Estar basado en decisiones de los líderes dirigentes • Estar basado en prioridades que estén relacionadas a la misión y plan estratégico de la organización. • Tener el ejemplo de los dirigentes, pero también asumir que todos son responsables de la calidad. • Proporcionar capacitación para todo el personal • Incluir el estudio por parte de los dirigentes de la teoría principal y método cuantitativo. 8 • Ofrecer la capacitación de los facilitadores del proceso para mejorar el desempeño. • Incluir el trabajo de equipo otorga a todos el poder de decisión, responsabilidad y los recursos necesarios. Las organizaciones exitosas orientan su actividad en función de los pacientes. Actualmente los hospitales han entendido que la efectividad del servicio y la satisfacción del cliente determina la excelencia y aseguran la calidad que les permite competir y consolidar una posición en el mercado. Sin embargo enfrentan grandes retos. • Su producto es intangible • La calidad entendida como la satisfacción de necesidades y expectativas de los clientes, es altamente variable porque depende de la experiencia de cada cliente. • Su servicio es producido y consumido simultáneamente, no se puede almacenar ni inspeccionar previamente. • No se puede devolver en caso de insatisfacción, ni evaluarlo previamente • Requiere interacción humana. Un gran número de personas interactúan con un paciente y hace muy difícil su satisfacción. El servicio es la respuesta que el hospital da a los pacientes y a sus familiares, es en todo y cada uno de los momentos en que tienen contacto con la institución, con su personal médico, paramédico y administrativo. En cada uno de estos momentos se forma una impresión del servicio, según sus necesidades y expectativas. Cuando un visitante llega a una sala de espera que está sucia, cuando timbra el teléfono 10 veces sin ser contestado, cuando no encuentra lugar de parqueo, cuando espera para ser admitido o para cumplir los 9 procedimientos de salida, cuando llama a una enfermera y no acude prontamente, cuando pregunta al médico sobre su enfermedad, cuando recibe un folleto explicativo o cuando paga su cuenta El secreto de un buen servicio consiste en gerenciar estos momentos con eficiencia. • Una estrategia que involucra a la gerencia y a los trabajadores en que la calidad y la satisfacción sean prioridad. • Una definición clara de la misión del hospital y de cada departamento que buscan dar el servicio más efectivo para el cliente. • Se necesita valores que muestran un compromiso fuerte con la satisfacción. • Un sistema de presentación de servicios ágiles y amables al cliente. • Un sistema de servicios incluye las instalaciones, políticas, procedimientos, métodos y mecanismos de comunicación para satisfacer las necesidades. • Todo el sistema debe siempre procurar y facilitar la prestación del servicio al cliente más que la comodidad de la organización. • El nombre de "paciente" ha permitido a los hospitales visualizar a este cliente como dispuesto a soportar demoras, trámites innecesarios y poco ágiles e incumplimiento. Como este "paciente" se vuelve exigente, los hospitales deberían verlo más como su cliente o huésped que como paciente, cuando diseña los sistemas de servicio. • Se necesita contratar y capacitar a personas que orienten al cliente. Los empleados deben ser responsables y estar motivados por las metas de la institución, lo cual hace indispensable una buena selección de personal, éste debe tener autonomía para tomar decisiones que permita satisfacer a los clientes. La comunicación del concepto de servicio debe ser permanente, dirigir la atención de los empleados hacia los clientes y motivar a todos a cumplir. Los sistemas amables para el cliente ayudan a que los empleados sean corteses entre sí. Si ellos están frustrados por políticas rígidas e ineficientes, y si no tienen información 10 es difícil que puedan atender bien a un cliente. La calidad obliga a los hospitales a acercarse a sus clientes o definir claramente quienes son, a tratar de conocer sus necesidades y a analizar la satisfacción de éstas con el servicio que se presta. El principal cliente de un hospital es el paciente; su satisfacción involucra respuestas a sus necesidades e igualmente a sus expectativas. Las expectativas de los pacientes no siempre son realistas y el hospital no podrá satisfacerlas todas, pero el hospital debe educar a sus pacientes en estos aspectos para cambiar las expectativas hacia aquellas que si puede satisfacer. Por su condición el paciente y sus familiares están muy susceptibles y necesitan como nadie que se les trate con cortesía y se dé respuesta pronta a sus solicitudes. 2.2. Lazo de calidad del servicio en las instituciones de salud. También todos los procesos de la institución de salud deben reflejar su desarrollo acorde al lazo de calidad del servicio. Es criterio de la autora de éste artículo que se integre a dicho lazo los términos de: > Calidad real y sustituía (Ishikawa, 1988) > Calidad percibida (Larrea, 1991) > Calidad potencial (Fernández Clúa, 1996) Lo que permitirá analizarlo en toda su dimensión. La calidad real.- está dada por la expectativa o la necesidad. La necesidad es la carencia de algo y la conciencia de la necesidad es seguida del deseo de satisfacerla. La expectativa está dada por la esperanza de que se produzca un determinado resultado. Su nivel dependerá de la intensidad del deseo, de la aptitud supuesta del bien y de la probabilidad esperada que dicha aptitud se haga realidad. Pero las necesidades personales pueden condicionar las expectativas. 11 La calidad sustituía.- Es la derivación de la calidad real a las condiciones del servicio en términos de características de calidad específicas y en lenguaje propio de la especialidad, resulta imprescindible para el diseño del mismo. La calidad percibida.- Es la impresión, el impacto que ha causado el servicio en el cliente. La calidad potencial.- Se refiere a aquella que es capaz de dar la entidad con las condiciones que posee; por lo general la misma se modifica con el resultado de un proceso de análisis o de mejora. Se expresa que calidad es el saldo positivo entre lo que el beneficiario "recibe" y lo que "esperaba" y que es la esencia misma del acto de servicio [Ginebra, J. y Arana, R., 1996]. 2.3 La institución de Salud: sus elementos y complejidad para la gestión de su calidad. Las instituciones de salud por las características adicionales que las distinguen de otras organizaciones de servicio a humanos, son organizaciones complejas y señalan como ejemplo entre otras las siguientes: • Las instituciones de salud son organizaciones altamente diferenciadas que influyen sobre la vida de los individuos, pero a su vez son influidos por éstos de forma permanente y con alto grado de complejidad. • También es preciso analizar la relación de poder entre los sujetos activos del servicio, la influencia cultural que se ejerce en los mismos, el nivel de implicación de dicho personal en contacto, todo ello en el contexto del soporte físico disponible. Aquí deben de ser identificados los pacientes y familiares (clientes externos) y los empleados (clientes internos). Estas relaciones estarán influidas por los límites de la propia institución de salud. 12 • Naturaleza y volumen de trabajo difícilmente predecible. • Grado de incertidurnbre altamente variable. • Falta de control por el paciente de su propio proceso de atención. • Condiciones de tensión no habituales. • Tendencia a despersonalizar al paciente. • Relaciones asimétricas de poder entre quien otorga y quien recibe el servicio. • Todos los sistemas en interacción están en estado de flujo constante. • El tamaño de la organización no muestra siempre correlación con la complejidad de sus sistemas y procesos. La interacción incluye eventos de influencia mutua y recíproca entre dos o más personas o puede ser también simbólica. Las relaciones entre las partes son interdependientes. El criterio de mayor importancia es la interdependencia, sin uniformidad en el tipo de intensidad, de los cambios entre los subsistemas y sus procesos. Desde el diseño de los propios servicios debe observarse una política de equilibrio no sólo en la servucción. En esta etapa de diseño del servicio, el control de la situación y del tiempo son dos dimensiones que deben estar presentes, ya que repercutirán en el personal en contacto. Otro aspecto es la presencia de riesgos de variada naturaleza, tanto para el empleado como para el paciente y sus familiares. Desde hace varios años diferentes autores [Barrenechea, Trujillo y Chorny, 1990] señalaron que en la planificación y administración de las instituciones y de los sistemas de salud debe considerarse el nivel de complejidad de los mismos. En general, cada institución de salud mostrará diferentes categorías que facilitan el análisis de su nivel de complejidad. 13 Características medio - ambientales: su influencia en la gestión de la calidad • En salud no es posible hablar de calidad ni de su gestión si no se incluyen criterios asociados al medio ambiente o entorno de la institución de salud, es por ello que las normas ISO 14000: 2000 se convierten en buenas consejeras al respecto. Se trata de observar y hacer cumplir las normas de gestión del ambiente dentro y fuera de la institución de salud y sobre todo en lo relativo a los aspectos que influyen en todos los procesos de la misma. • Dentro de la institución el desarrollo de la epidemiología clínica u hospitalaria en toda su amplitud contribuye de forma excepcional a la modificación positiva del medio ambiente interno, pero en estos casos, como dicha modificación debe contribuir al ambiente laboral de forma destacada es necesario ocuparse de otros parámetros que puedan constituir afectaciones negativas al mismo, como es la falta de higiene y pobre desinfección, el control de vectores, focos de ruido, excesiva o pobre iluminación, contaminación radioactiva por empleo de isótopos en determinados equipos médicos, alto índice de infecciones intrahospitalarias y/o cruzadas, lo cual es un reflejo de la falta de higiene en su más amplio sentido, ausencia de crematorios, en dependencia de los tipos de desechos que se manipulan… . • Un paciente se siente agradecido y además exige por un ambiente no sólo agradable, sino que sobre todo no introduzca inseguridad o riesgos hacia su persona; los empleados también lo agradecen. La institución de salud también se interrelaciona con el entorno no sólo por el lugar donde está enclavada sino por la labor de influencia hacia los pacientes y sus familiares. 14 Estrategia de la gestión de la calidad. "La utilización de unos recursos para alcanzar determinado objetivo en un entorno presionante que plantea de manera permanente problemas a los que es preciso dar respuesta", es lo que se conoce generalmente con el nombre de Gestión [Larrea, 1991]. Gestión, según ISO 9000: 2005, significa: "las actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización.". Y gestión de la calidad: la dirección y control en lo relativo a la calidad, generalmente incluye: • El establecimiento de la política de la calidad, los objetivos de la calidad. • La planificación de la calidad • El control de la calidad. • El aseguramiento de la calidad • La mejora de la calidad En igual manera Gestionar es "planificar los recursos de la organización y organizar el trabajo de las personas para poder alcanzar los objetivos propuestos, al controlar la marcha de la organización, sus resultados y solucionar los problemas que surjan” expresa Aniorte [2003]. La gestión se entiende controlada cuando se enmarcan con nitidez los tiempos de planeación, ejecución, comprobación y actuación; es el esquema del ciclo Deming: Planear - hacer - controlar - actuar (PDCA, en inglés). Resulta importante analizar las figuras siguientes extraídas de las normas ISO 9000: 2000 y de ISO 9000: 2005 y efectuar ciertas reflexiones al respecto. Por lo tanto, para que la calidad se haga realidad en una organización no puede quedarse en el ámbito teórico, como un enunciado que nadie practica por lo que se debe incorporar a su gestión administrativa; esto permitirá tomar la decisión de instituir una cultura de calidad. La dirección de una institución de salud que crea que por viejos cánones resolverá sus problemas de calidad, se equivoca totalmente. La gestión de la calidad es mucho más que transferir la responsabilidad de la evaluación del producto resultante del que lo generó al 15 cliente. Es esencialmente una vía de organizar e involucrar a todos, a cada departamento, servicio, actividad y cada persona en todos los niveles, en fin, a cada proceso y a la organización como un todo con eficacia y eficiencia. La gestión de la calidad integral es mucho más que la administración de los subsistemas de la institución, por ello debe: • Establecer la organización más adecuada para la institución en conformidad con el sistema de gestión de la calidad que se diseñe. • Ser capaz de medir los resultados de la actividad de la institución • Ser capaz de medir el desempeño de todos los procesos de la institución y de sus recursos humanos. • Ser capaz de medir el grado de satisfacción tanto de pacientes, sus familiares, de los clientes externos así como de los internos. • Posibilitar la identificación de la definición de calidad de la institución en general y para todos los procesos de la institución. • Determinar la responsabilidad ante la calidad de cada cargo de la institución Promover mejoras. • El papel de la gestión de la calidad es hacer que ésta sea un aspecto inseparable del desempeño y la responsabilidad de cada empleado. Para ello se requiere planeación, dirección y monitoreo mediante el empleo de técnicas y habilidades, las que deben ser conjugadas con las características de los procesos que se desarrollan, asegurando las interfaces al aplicar conceptos y herramientas de calidad adecuadas en procesos y operaciones. • Por tanto, la gestión de la calidad de los servicios asistenciales requiere, según criterios de la autora (Dra. Margarita Fernández), la inclusión de la gestión de: Los procesos El tiempo. 16 El ambiente. El contacto. Los flujos materiales. La seguridad. El espacio. El personal. Existe una gran diferencia en una institución de salud: el paciente forma parte integrante del proceso de la servucción. La problemática de la gestión de la calidad en salud debe considerar que "el proceso y el consumo son simultáneos, por ello la gestión elimina a todos los mecanismos de filtraje que hay en otras organizaciones, pues no se puede controlar calidad y rechazar lo que no sirvió, pues ya se brindó, ya se atendió al paciente." Se le informó de su diagnóstico y se le orientó su tratamiento terapéutico. Por lo tanto la óptica y el contexto de la calidad aquí son diferentes. Existe consenso para expresar que la calidad está conformada de dos elementos: uno objetivo y otro subjetivo. La parte objetiva tiene que ver con los constituyentes físicos del producto y la subjetiva con la satisfacción del consumidor por la vía de la percepción, expectativas y atributos del servicio. Sólo entonces se puede actuar a favor de la calidad. Si se deseara resumir algunos aspectos de la calidad y sus características en los servicios médicos asistenciales, los servicios técnicos, los servicios de apoyo y los de registros médicos, se puede plantear que: Los servicios no pueden inspeccionarse, se observan. Se inspecciona el soporte físico, las condiciones sanitarias…. La calidad no se determina de antemano. Lo que se diseña es el servicio y la servucción. El servicio no tiene vida, sí duración. l servicio tiene dimensión temporal con todos los detalles asociados. 17 Se recuerda que el paciente es el único que ve el ciclo de servicio completo, el único que está expuesto a todos los momentos de verdad; Coyne [1989] señaló que "lo no percibido no existe para el cliente". En este caso el paciente y sus familiares. Por ello, "la calidad del servicio es total o inexistente. Cuando un cliente valora la calidad del servicio no disocia sus componentes. La juzga como un todo. Lo que prevalece es la impresión de conjunto y no el éxito relativo de una u otra acción específica y lo que es peor tiende a detenerse en el eslabón más débil de la cadena y a generalizar los defectos a todo el servicio. Es esencial alcanzar la mayor homogeneidad entre sus elementos según planteó Horowitz, ya desde 1990. Dicha afirmación resulta totalmente válida para los servicios de salud, pero la calidad se manifiesta en el lazo de calidad del servicio a través de parámetros, que deben ser definidos, al incluir el papel del ser humano. Resulta en extremo importante analizar el lazo de la calidad bajo la óptica de lo que realmente es: un proceso que permite representar el propio servicio y detenerse en los elementos operacionales. Principios de la gestión de la calidad Los principios de la gestión de la calidad son ocho y en ellos se basan las normas de sistemas de gestión de la calidad de la serie ISO 9000:2000. Pueden ser usados por los directivos como guía para un mejor desempeño de las instituciones en general. En el caso de las instituciones de salud, son particularmente importantes: 1. Enfoque al cliente 2. Liderazgo 3. Participación del personal 4. Enfoque basado en procesos 5. Enfoque de sistema para la gestión 6. Mejora continua 18 7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones 8. Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor 1. Enfoque al cliente: Las instituciones de salud dependen de los pacientes y sus familiares, por lo que deben comprender las necesidades actuales y futuras de los mismos, a fin de poder satisfacer sus necesidades y expectativas; esto se logra si se cuenta con procesos con valor añadido, si los objetivos de la institución están dirigidos a este fin y sean comunicados a todo el personal y sean cumplidos por toda la institución. 2. Liderazgo: Son los líderes quienes establecen la unidad de propósito y la orientación de la organización. Ellos deben crear y mantener un ambiente interno adecuado en el cual el personal pueda llegar a involucrarse totalmente en el logro de los objetivos de la institución de salud; deben considerar las necesidades de todas las partes interesadas, establecer una visión clara del futuro de la institución así como metas y objetivos valiosos, crear y mantener valores compartidos, transparencia conductas éticas en toda la organización. En las instituciones de salud se deben estimular el empleo adecuado de los recursos, la capacitación y la responsabilidad de actuación a la vez que se reconozca la contribución positiva de las personas. 3. Participación del personal: En la institución de salud, el personal es uno de los sujetos activos, dueño de la interfaz con el paciente y sus familiares, por lo que su total compromiso con la calidad es necesario en función el uso adecuado de sus conocimientos y habilidades para el beneficio general. Por ello deben comprender la necesidad de su contribución, su función, el desempeño a lograr, las posibles restricciones en su actuar y como superarlas y entender las vías para su total participación. 4. Enfoque basado en procesos: Los resultados deseados se alcanzan más eficientemente cuando las actividades y los recursos se gestionan como un proceso, por ello las actividades necesarias deben definirse para obtener los resultados 19 deseados, estableciendo responsabilidades claras para gestionar las que añaden valor, o sea las que son claves. La capacidad de las mismas debe ser determinada así como las interfaces; en cada proceso, actividad, interfaz y función, determinar los recursos y métodos necesarios que permitirán desarrollar los procesos y mejorarlos posteriormente. En todos los casos los riesgos para los pacientes, sus familiares y los demás clientes deberán ser evaluados. 5. Enfoque de sistema para la gestión: El identificar, entender y gestionar los procesos interrelacionados como un sistema contribuye a la eficacia y eficiencia de la institución de salud en el logro de sus objetivos. Por ello, se debe comprender la interrelación entre los procesos y la necesaria estructura organizacional que con lleve, al reducir barreras y establecer los requisitos, y por ello las restricciones, de los recursos previamente a las acciones, establecer la manera o los métodos en que debe trabajarse dentro de cada proceso y dentro del sistema al medir y evaluar para mejorar continuamente. 6. Mejora continua: La mejora continua del desempeño global de una organización debería ser un objetivo permanente de ésta. Por ello, este enfoque debe estar presente en toda la institución, la capacitación que se brinde al personal en métodos y herramientas para la mejora continua debe hacerse evidente; como objetivo personal de cada miembro de la institución debe estar la mejora de los productos, los procesos que se desarrollan y por ende los sistemas empleados para gestionar la calidad de toda la institución. Las metas y medidas deben trazar la mejora continua así como la dirección debe tomar en consideración aquellas sugeridas en las diferentes instancias por los equipos de trabajo para la calidad o por los empleados en particular. 7. Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones: Las decisiones eficaces y por ello acertadas, se basan en el análisis de los datos y de la información. Por ello se requiere asegurar que los datos y la información de que se dispone sean los 20 suficientemente exactos y confiables, sean accesibles para quienes los necesiten, emplear métodos válidos para el análisis de los mismos y la toma de decisiones y acciones correspondientes deberán estar basadas en el análisis de hechos y equilibradas con la experiencia y la intuición. 8. Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor: Una organización y sus proveedores son interdependientes, por lo que una relación mutuamente beneficios aumenta la capacidad de ambos para crear valor. Por ello las relaciones que se establezcan deben tender a equilibrar las ganancias a corto plazo con consideraciones a largo plazo; se recomienda organizar equipos de expertos y de recursos con los socios; identificar y seleccionar a los proveedores en función de la calidad que brindan, establecer vías y canales de comunicación claros y abiertos, informar y compartir aspiraciones futuras acerca del desarrollo y mejora de la institución e inspirar, alentar y reconocer las mejoras de los proveedores. Existen muchas maneras diferentes de aplicar los principios antes enunciados, sin embargo la naturaleza de la propia organización y los desafíos específicos a que está sometida decidirán la mejor vía para implementarlos. Organización para la calidad. No puede obtenerse calidad sin una organización. Tampoco puede haber institución de salud sin organización. Incluso, un mal diseño de ella puede arruinar la calidad de la atención. La misma está asociada tradicional y generalmente a funciones, relaciones, colaboración, autoridad y toma de decisiones; actualmente depende de la organización por procesos, se deriva de ella. Menguzzato y Renau, desde 1991, señalaban que podían coexistir en una institución una organización formal y otra informal, no siempre aceptada, pero con los enfoques de dirección socio técnico y de contingente cobró notoriedad la interrelación entre ellas al ser la segunda en momentos de cambio o perfeccionamiento, una fuente de componentes convenientes para la organización informal. La organización 21 formal presenta como características principales la especialización, la coordinación y la formalización. Existen diferentes tipos de estructuras organizativas pero se hace referencia a la que resulte apta para entornos estables pero complejos y donde la autoridad recaiga en manos de profesionales y se reduzca el grado de formalización como es el caso de una institución de salud. Berry ha expresado desde 1996, que dentro de la organización formal, en las instituciones de servicio, es útil proponer la existencia de una organización informal para la calidad paralela a la estructura organizacional, que será, en conjunto con el cambio de paradigmas, quien prepare el escenario para la calidad, su gestión y garantice su efecto duradero. Este escenario debe ser sencillo, puede plantearse por etapas y definir el flujo de responsabilidad así como la jerarquía de apoyo. Gerenciar la calidad en línea, y su fuerza se encuentra desplazada hacia la base, hacia el núcleo operativo; lo anterior requiere de la evaluación previa del ambiente de las relaciones humanas internas para determinar cuan dispuestos estarían los empleados a aceptar un cambio en su trabajo diario. La gestión de la calidad y los objetivos de la institución de salud. La gestión de la calidad tiene características determinantes que deben transmitirse al sistema diseñado, como son: • Establecer la calidad y su nivel: los establece el cliente y la institución de salud, debe brindárselos para mantener su confianza para ello se planifica la calidad. • Información, educación y motivación: sin ellas no puede esperarse la participación activa de todos, pues la información también implica comunicación. • El liderazgo activo de la dirección: plantea la estrategia. • Implicación de todos los recursos humanos. 22 • Los proveedores: fundamental para la efectividad, son el primer eslabón de la cadena • Ética de la calidad; son preceptos y actitudes positivas, entre ellos se encuentran: Hacerlo bien desde el principio. Prevenir la aparición de fallos. Buscar la experiencia positiva en los defectos, errores y fallos. Ante errores repetitivos brindar la información adecuada. El exceso de calidad es costoso y no apreciado en ocasiones. Preocupación por el entorno social y medio ambiental de la institución de salud, así como la prevención de riesgos. El enfoque adecuado y eficiente de la gestión de la calidad está basado en la adecuada organización y correcta gestión de los recursos materiales y humanos que la integran de forma que todos estén involucrados. Calidad en los servicios de salud En los servicios de salud hay dos tipos de calidad: TÉCNICA. Es la atención mediante la cual se espera poder proporcionar al paciente el máximo y más completo bienestar. Esta calidad recoge el pensamiento técnico de quienes la aplican (médicos, enfermeras, administradores) con su convicción y formación académica. SENTIDA. Esta en la subjetividad de los usuarios, corresponde a la satisfacción razonable de su necesidad luego de la utilización de los servicios. Relaciona la entrega del servicio en forma cortés y respetuosa con un contenido técnico óptimo. 23 Entonces calidad es el cumplimiento de las normas técnicas pero también de las necesidades sentidas del usuario. Por lo tanto el impacto, es el resultado de la calidad técnica de la atención en la entrega del servicio. Las organizaciones exitosas orientan su actividad en función del paciente. Actualmente, las instituciones que ofrecen servicios como los bancos y las instituciones financieras, los hoteles y los hospitales, han entendido que la efectividad del servicio y la satisfacción del cliente determinan la excelencia y aseguran la calidad que les permite competir su posición en el mercado; sin embargo enfrentan grandes retos. La definición de calidad total encierra dos rasgos característicos: • Abarca todo aquello que sea susceptible de aportar mejoras a la satisfacción del cliente. • Es un proceso dinámico que no tiene fin. Por ello no se debe perder de vista, es una aspiración legítima para la institución de salud que debe comenzar con el diseño de su sistema de gestión de la calidad y mejorarlo hasta alcanzar la calidad total. 24 DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN ENFERMERÍA El programa de Desarrollo de Recursos Humanos de la División de la Organización Panamericana de la Salud (O.P.S.) coordina técnicamente el "Observatorio de recursos de Salud" en ejecución en diecisiete países de la región, entre ellos ECUADOR, con el fin de "generar en cada país políticas de desarrollo de recursos humanos, que promuevan la garantía de adecuadas condiciones de desempeño del personal de salud, como una condición para alcanzar equidad, calidad, efectividad y eficiencia en la atención a la salud de la población, objetivos declarados de las reformas sectoriales en curso". El observatorio identificó que "uno de los factores limitantes para el análisis y el estudio de las cuestiones y problemas de los recursos humanos en Salud ha sido (y aún es) la mala calidad y escasa disponibilidad, en casi todos los países de América, de información sobre el personal de salud. Por ello de manera unánime este problema fue definido como prioritario y por tanto asumido como una línea de trabajo principal del Observatorio. Se trata de ayudar a construir capacidades nacionales para generar información oportuna relevante, suficiente y de calidad para alimentar las decisiones que sobre política, regulación planificación y gerencia del desarrollo del personal de salud, deben afrontar día tras día los dirigentes sectoriales a lo largo y ancho de la región". CRITERIOS PARA LA DOTACIÓN DE PERSONAL a.- Distribución año calendario. • Días laborables: 200 • Días no laborables: 150 de ausentismo programado que incluye: descansos, vacaciones, festivos y los correspondientes por contrato colectivo de trabajo y por ley. • Faltas previsibles: Para determinar se debería hacer estudios retrospectivos por años nones; lo deseable es que el estudio abarque un período mínimo de 3 años. En 25 promedio no deberá rebasar los quince días. b.- Porcentaje de personal según nivel de atención y nivel académico del personal de enfermería. Para tercer nivel 80 % personal profesional (la distribución de enfermeras generales y el de especialistas será determinado de acuerdo con la especialidad). 20% personal no profesional (auxiliar de enfermería). Para el segundo nivel 70% personal profesional (40% categorías de enfermeras generales y 30% enfermeras especialistas). 30% personal no profesional (auxiliar de enfermería). Por turno 35% Matutino 25% Vespertino 20% Nocturno (para cada velada). 26 PARA PRESERVAR EL CUIDADO DE CALIDAD Y PROTEGER LA SEGURIDAD DEL PACIENTE A comienzo de la década de 1990, debido a las medidas para reducir los costos aplicados por hospitales y compañías de seguro, se redujo el número de enfermeras registradas, en un intento de ahorrar dinero. Las consecuencias de esta decisión fueron obtenidas con los pacientes, un alto grado de renovación de personal y numerosas complicaciones médicas. La falta de personal significa una tremenda exigencia para la capacidad de las enfermeras para atender adecuadamente a los pacientes. De hecho los pacientes hospitalizados deben hoy en día compartir su enfermera con otros pacientes. En estas condiciones, las enfermeras se ven obligadas a realizar con rapidez sus actividades de cuidado de pacientes, por lo que es más probable que ocurran errores. El objetivo primario de toda enfermera es brindar un cuidado de calidad. Por ésto es que los pacientes confían enormemente en la capacidad de las enfermeras. Y sobre los hombros de ellas pesa el cuidado, educación y tratamiento de los usuarios, más que ningún otro profesional de la salud; es decir que ellas determinan la calidad de atención de los pacientes. Por lo que, sin un número adecuado de enfermeras para dar atención a los usuarios en cada hospital, se enfrentan una importante crisis médica, ya que la calidad de atención disminuirá notablemente y ésto sí debería preocupar a las autoridades de salud. LA FALTA DE PERSONAL DE ENFERMERÍA ES PELIGROSA A medida que la población envejece y más personas requieren cuidado hospitalario, las normas de excelencia no pueden ser mantenidas si se comprometen los niveles de atención de enfermería. 27 El énfasis en la reducción de costos con frecuencia lleva a los hospitales a sobrecargar a las enfermeras con la atención a demasiados pacientes. Es necesario mantener la relación de enfermera - paciente, en un nivel razonable y seguro. Todos los estudios demuestran que cuantos menos pacientes se asignen a una enfermera, tanto mejor es el cuidado que el paciente recibe. En una planta típica de hospital, una enfermera no debe tener a su cargo más de cuatro o cinco pacientes. En una unidad de cuidados intensivo, no debe haber más de dos pacientes por cada enfermera. La autora del proyecto opina que "Las enfermeras sabemos que la falta de personal pone en peligro a los pacientes. No podemos permitir que las reducciones de presupuesto en el sector salud signifiquen disminución de personal de enfermería, ya que disminuyen la calidad atención al usuario". Mariana Guadalupe V. 2009 METODOLOGÍA PARA CÁLCULO DE PLANTELES BÁSICOS FUNCIONALES PARA PERSONAL DE ENFERMERÍA Trabajo de Recopilación a cargo de: Lic. José Arnaldo Brunetti Cálculo de necesidades de personal de Enfermería a nivel hospitalario INTRODUCCIÓN: • La determinación de planteles básicos es un proceso complejo por los numerosos y variados factores que inciden, y el uso de fórmulas matemáticas para obtenerlo sólo proporciona una primera aproximación al resultado real buscado. • Corresponde al Área de Enfermería realizar los estudios necesarios para determinar la dotación de personal, este cálculo se deberá ajustar en cada caso a la realidad particular de cada efector. 28 • Diversos autores afirman que no hay ningún sistema universalmente aplicable para calcular la dotación de personal, por lo que el buen juicio del personal responsable de llevarlo a cabo es fundamental. • De todos modos son varios los métodos que permiten proceder con cierta objetividad en el cálculo. Estos métodos no necesariamente son excluyentes, pueden ser utilizados en forma concurrente en función de las particularidades del efector bajo estudio y del tipo de demanda que debe atender. 1 - Pautas para determinar planteles básicos funcionales • Como ya se mencionó anteriormente existen varias formas y métodos para determinar el plantel básico funcional que se requiere para cubrir las necesidades de atención de enfermería sean éstas atendidas en la consulta externa, en internación, en los quirófanos, sala de partos, guardia, u otros servicios especiales como hemodiálisis, terapia intensiva…. • El consultor Luis E. García Fanlo ofrece tres criterios para el cálculo de plantas óptimas del sector enfermería y expresa que los mismos fueron considerados a partir de la experiencia recabada en las distintas jurisdicciones y el uso de estándares nacionales e internacionales, que ponderan la relación entre el recurso humano y la calidad de atención. • El Ministerio de Salud Pública de la Nación ofrece la fórmula basada en índices diarios de atención de enfermería (de ahora en más I.D.A.E.). Esta fórmula es una de las más aplicada en nuestro medio, no obstante se trabaja con índices de atención ficticios por cuanto no se ha realizado una investigación seria para determinarlos y porque nuestros servicios no están separados por complejidad de atención o niveles 29 de riesgo, salvo los servicios de terapia intensiva. Así mismo la fórmula establece como promedio general un I.D.A.E. de 3hs. por paciente y por día. • En el año 1998 el Ministerio de Salud Pública de la Nación a través del Programa nacional de Garantía de Calidad, actualiza los índices de atención y agrega la categorización de los servicios de enfermería en tres niveles de riesgo (bajo, mediano, alto), incorporar las Unidades de Producción de Enfermería (U.P.E) para cada nivel y eleva el promedio general de I.D.A.E. a 8hs. por paciente y por día. • Manuel Barquín en su libro Dirección de Hospitales, propone la fórmula en base a I.D.A.E., del mismo modo lo hace la Asociación Americana de Hospitales más conocida como la fórmula de OMS por haberla difundido. • En la revisión bibliográfica sobre este tema se accede a un material de la Cátedra de Administración de Enfermería -Universidad Nacional de Córdoba-, que ofrece una metodología para el cálculo de personal basada en el criterio de Equipos de trabajo y que también es compatible con uno de los criterios que propone García Fanlo. Los distintos especialistas concuerdan en considerar a la demanda de los servicios como determinante fundamental de la oferta de personal. Es por ello que la caracterización concienzuda de la misma es de vital importancia. • Desde el año pasado y a propuesta de esta Jefatura prácticamente se abandonó el criterio de cálculo de personal basado en el I.D.A.E. y se adopto el criterio de Equipos de Trabajo o relación Enfermera - Cama, por ajustarse de manera singular a la realidad local. 30 2- Cálculo de un equipo de personal de enfermería para dar cobertura mínima (Fórmula propuesta por la cátedra de Administración de Enfermería Universidad Nacional de Córdoba) En los servicios de atención de salud que permanecen abiertos todas las horas del días y los 365 días del año, la enfermera jefe debe preveer personal para dar cobertura mínima, es decir debe permanecer un personal de enfermería en el lugar de trabajo, esté o no presente el paciente (ej. servicio de guardia o sala de internación, etc.). Para calcular esta cobertura mínima se debe proceder de la siguiente manera. 1º Paso: Por una simple operación matemática, se calcula el número de horas anuales que requieren cobertura. Los 365 días del año se multiplican por las 24hs. del día. 365 x 24 = 8760hs del año. Estas 8760hs. son ya una constante que se debe recordar. 2º Paso: Determinar el número de horas anuales reales que trabaja un agente. En esto se debe considerar al régimen laboral vigente (jornada diaria). En primer lugar se debe establecer cuantos días trabaja al año, restando de los 365 días del año, los que no trabaja. Estos se obtienen sumando los días de descanso por francos, los días de licencia anual, los feriados, y días no laborables y el ausentismo imprevisto. A modo de ejemplo se ofrece el siguiente ejercicio: 31 Francos semanales – 2 por semana – 52 semanas = 104 francos Licencia anual (promedio) ---------------------------- 25 francos Feriados y Asuetos -------------------------------------- 12 francos Ausentismo imprevistos -------------------------------- 24 francos 165 francos Así, a los 365 días, se le debe restar los 165 días que no se trabaja, lo que da como resultado 200 días reales de trabajo. (Un agente, en los 365 días del año, tiene un promedio calculado del 45% de ausentismo previsto e imprevisto) En segundo lugar a estos 200 días se los multiplica por la jornada diaria de trabajo (puede ser 6, 7 y 8 horas.). Como ejemplo se calcula con 8 horas diarias, lo que da como resultado, en este caso, 1600 horas anuales reales de trabajo por agente. 3º Paso: Al contar ya con las horas anuales que debe cubrir (8760hs.) y las horas reales anuales de trabajo disponibles por agente (1600hs), el procedimiento que sigue es determinar el número de agentes que integran un equipo. Se procede a dividir las horas anuales que debemos cubrir por las horas reales anuales que trabaja el agente. Ejemplo: 8760 / 1600 = 5,47 El resultado 5,47 es el número de agentes que requiere un equipo de trabajo y es el necesario para dar cobertura mínima, es decir los 365 días del año. Se debe recordar que con esto aseguramos cobertura, es decir, que se garantiza la presencia permanente de un agente de enfermería, en un servicio en cada turno de 8hs, los 365 días del año. 32 Al tomar como parámetro ésto, se puede proceder a calcular las necesidades de personal según el número de pacientes, los requerimientos de atención y la complejidad de los servicios. En lo sucesivo se denominará “un equipo de trabajo” al número de personal de enfermería necesario para la cobertura mínima de un servicio para las 24 hs. 3- Cálculo de personal según el número de pacientes 1. UNIDADES DE INTERNACIÓN En este cálculo se va a considerar el tipo de paciente y la atención que requiere, de acuerdo a la experiencia personal en distintos efectores del sub-sector estatal se propone considerar los siguientes parámetros: • Un equipo por cada 4 pacientes en Unidad de Terapia Intensiva. • Para el servicio de Neonatología se puede considerar 1 equipo cada 2 pacientes en respirador, un equipo cada 4 pacientes en unidades especiales y 1 equipo cada 6 pacientes en cuidados moderados o intermedios. • Un equipo cada 8 o 10 pacientes en unidades de internación con cuidados intermedios. • Un equipo cada 12 o 14 pacientes en unidades de autocuidado. Una vez realizado el cálculo total en cada unidad según la complejidad, la segunda propuesta es destinar el 80% para personal profesional en unidad de terapia intensiva, el 60% en salas u unidades intermedias y 40% para unidades de autocuidados porque con ello se asegura la presencia de un profesional por lo menos en cada turno. Los resultados que arrojen estos cálculos son los reales necesarios para que los pacientes reciban atención adecuada y para que el personal trabaje normalmente, sin 33 sobresaltos ni recargos que al futuro perjudica su rendimiento y su salud con el consiguiente perjuicio para los pacientes y la institución. Cálculo de Personal según el Número de pacientes Nº de personas Nº de Complejidad Que conforman pacientes de atención en un equipo l la unidad Cuidados Intensivos 7,3 Cuidados Intermedios 6 Auto cuidado 6 10 20 30 Nº de pacientes por equipo 4 10 12 Cálculo de Equipo necesarios 10/4 20/10 30/14 Cálculo de Equipo necesarios 2,5 2 2,14 Nº total de personal (2,5 x 7) 18 (2 X 6) 12 (2 X 6) 12 2.- CONSULTORIOS EXTERNOS Consultorios centralizados Cuando todas las prestaciones de enfermería se efectúen en un consultorio centralizado, es imprescindible dotarlo del personal necesario para satisfacer en forma rápida la demanda que se genere. Cálculo de personal necesario Se hace una estimación de las prestaciones promedio efectuadas por un agente en un día laboral, y el número promedio de prestaciones que son realizadas en el consultorio en un día. Nº promedio de Prestaciones por día ----------------------------------------------------------------- = Nº de Personal necesario Nº de Prestaciones promedio por agentes por día 34 3.- SERVICIOS DE URGENCIAS MÉDICAS Atención de Urgencias - ambulatoria (Para la atención ambulatoria, se calculará como en el punto anterior.) 3.1. Camillas de observación En el caso que se cuente con camillas de observación ocupadas durante los tres turnos, debe haber un agente como mínimo en esta Área durante las 24 horas. Se recomienda considerar la aplicación de las Unidades de Producción de Enfermería (U.P.E.) para cuidado intermedio como base para calcular las necesidades de personal. 3.2. Quirófanos de guardia Si se realizan intervenciones de urgencia en el quirófano de guardia, su personal se estimará como se plantea en el punto 2 4.- CENTRO QUIRÚRGICO Para establecer la dotación necesaria, se toma en cuenta el número de quirófanos y el tipo de intervención quirúrgica que se realizan al estimar un promedio diario para ambos. 4.1. Durante horario de funcionamiento del centro a) Quirófano de cirugía especial: - Un agente con función de circulante Dos agentes con función de instrumentista b) Quirófano de cirugía mayor: - Un agente con función de circulante Dos agentes con función de instrumentista 35 c) Quirófano de cirugía mediana: - Un agente con función circulante Un agente con función instrumentista d) Quirófano de cirugía menor: - Un agente con función de circulante cada 2 quirófanos. e) Recuperación post - anestésica: estimado como área de cuidado intensivo. 4.2. Fuera del horario de funcionamiento del centro quirúrgico. En el caso de no contar con Quirófano de Guardia, se fijará una dotación de: una enfermera o auxiliar, según complejidad del establecimiento; de acuerdo al nivel de complejidad y al promedio anual de intervenciones de urgencias se podrá incrementar esta dotación o bien establecer un sistema de guardia pasiva. 5.- CENTRO OBSTÉTRICO La dotación se estimará en base a: Número de mesas de parto. Número de camas de preparto. Número de camillas de post-parto. Promedio de partos diarios. Por cada mesa de parto, se supone como mínimo la existencia de dos camas de preparto y dos camillas de observación post-parto, se estima necesario para ello una enfermera y una auxiliar. Si el número de camas y camillas es mayor, se incrementará esta dotación teniendo en cuenta el número promedio de partos por día. 36 CÁLCULO DE PERSONAL JERÁRQUICO También existen criterios para determinar el número de personal jerárquico dentro del Servicio de Enfermería, sin duda ésto dependerá de la organización establecida, pero en términos generales se recomienda que la conducción deba oscilar entre 8% y 10% del total de personal. Es decir una relación aproximada de 1 a 10, número más que ideal para mantener una óptima comunicación y relaciones humanas en toda la estructura de enfermería. CRITERIOS METODOLÓGICOS PARA CALCULAR PLANTELES BÁSICOS (ÓPTIMOS) Luis E. García Fanlo (1995). Secretaría de Asistencia para la Reforma Económica Provincial. Ministerio del Interior / Programa de Reforma Provincial Enfermería. Ejemplo # 1 1.- Criterio basado en la relación médico-enfermero Privilegia la constitución del equipo de trabajo en internación a partir de establecer una relación óptima, entre tareas sustantivas y asistenciales, se establece una relación de 2 enfermeros por un médico. 2. Criterio basado en la relación paciente - enfermero Establece una relación entre paciente en internación medido por el número de camas disponibles, y el personal de Enfermería equivalente a 1 enfermera cada 4 camas. 37 3. Criterio basado en el índice diario de atención. Construido en base al promedio de tiempo de atención de enfermería que se debe brindar a cada uno de los pacientes internados en un período de tiempo de 24 hs. El Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación ha establecido los siguientes estándares nacionales: SERVICIO HORAS 6 a 9 hs. 2 a 3 hs. 1 a 1,30 hs. 3,40 hs. 3,40 hs. 4,50 hs. 2,50 hs. 3 hs. Cuidado intensivo Cuidado intermedio Autocuidado Clínica médica Clínica quirúrgica Pediatría Quirófano Promedio general Ejemplo # 2 A- Cálculo para determinar la dotación de personal de enfermería en internación Fórmula: (Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente – RA – 1981) Días-cama anual X Índice promedio de atención ---------------------------------------------------------------- = Nº de personal necesario Horas anuales de trabajo por agente Datos necesarios: 1. Días-Cama anual = Nº de camas X 365 días 2. Índice Promedio de atención de Enfermería por paciente y por día (recomendado por Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente) 38 Promedio General: 3 horas - Autocuidado: 1 hasta 1,30 horas. - Cuidado Intermedio: 2 hasta 3 horas. - Cuidado Intensivo: 6 hasta 9,30 horas. 3. Cálculo de horas anuales de trabajo Hs. diarias de trabajo por agente X Nº días reales de trabajo = Hs. anuales de trabajo por gente 3.1. Cálculo de días reales de trabajo Días teóricos – Total días a descontar = días de trabajo 3.2. Cálculo de días a descontar: - Feriados anuales............................................................................................ Días - Ausentismo (promedio)................................................................................. Días - Vacaciones anuales (promedio) se considera solamente días laborales - No trabajados.............................................................................................. Días - Francos semanales (según régimen laboral del establecimiento)................. Días Total días a descontar El número de personal necesario, que resulta de la aplicación de la fórmula correspondiente a Profesionales y Auxiliares de Enfermería, se debe calcular asignando el 70% para Profesionales y 30% para Auxiliares de Enfermería B- Cálculo de Índice de atención disponible por paciente-día Horas anuales de trabajo disponibles ------------------------------------------------- = Horas de atención por paciente-día Nº de días-cama anual 39 El resultado obtenido al aplicar la fórmula puede ser: horas, fracción de hora u hora y fracción. Por ejemplo 1 hora 0,40 hora o 1,70 hora. En todos los casos la fracción de hora, debe traducirse en minutos. Para ello deberá multiplicarse por 60 y dividirla por 100. Al traducir el ejemplo anterior, se expresará 1 hora, 24 minutos y 1 hora, 42 minutos. Ejemplo # 3 Fórmula Asociación Americana de Hospitales (1)- El promedio del censo diario de pacientes, se lo puede obtener en el Servicio de Estadística o, en su defecto, obtenerlo de los datos registrados en el servicio, con la siguiente fórmula. Total de pacientes – Días del período PCD = -----------------------------------------------------Total de días del período (2)- Promedio de horas de atención en 24 horas por paciente. Aquí según la especialidad se tiene: En Salas Servicios semiprivados: Médico ---------------------- 3,4 ------------ 65% Per. Profesional 35% Aux. de Enfermería Quirúrgico ------------------ 3,5 ------------ 70% Per. Profesional 30% Aux. de Enfermería Mixto (M y Q) ------------- 3,4 ------------ 67% Per. Profesional 33% Aux. de Enfermería Obstétricos Madres después del parto ----- 3,0 ------- 65% Per. Profesional 35% Aux. de Enfermería 40 Niños recién nacidos ----------- 2,8 ------- 77% Per. Profesional 23% Aux. de Enfermería Pediatría Todas las edades -------------- 4,6 --------- 80% Per. Profesional 20% Aux. de Enfermería En Servicios Privados médico quirúrgico 3,8 (3)- Son los días de la semana. (4)- Jornada semanal de trabajo puede ser 35-40-44 horas (5)- Se suma el 20% de resultado de la operación y se aplica por la pérdida de días por licencia ausentismo, etc. (6)- Al resultado le corresponde un % para personal profesional otro para personal auxiliar de enfermería. Servicio de Clínica quirúrgica con 35 camas PCD (30) X Promedio hs. de atención de Enfermería (3.5) X días de la semana (7) --------------------------------------------------------------------------------------------------- = 21 + 4,2 = 25,2 25 hs. de Jornadas Semanales de trabajo 17,6 Per. Profesional (70%) 25,2 = ---------------------------------------------7,5 Per. Aux. de Enfermería (30%) Ejemplo # 4 Fórmula de Manuel Barquín En el libro Dirección de Hospitales, 3ra. Edición; pág. 162-63, el Dr. Manuel Barquín, propone la siguiente fórmula: 41 Número de camas X Índice de atención Número de horas que trabaja la enfermera diariamente Al aplicar la fórmula se hace un ajuste del 7mo. día, se agrega una (1) persona cada 6 o una (1) persona cada nueve (9) o una (1) persona cada quince (15). Una persona cada seis es para cubrir el descanso semanal, una cada nueve o cada quince para cubrir vacaciones. Una cada nueve cuando la enfermera disfruta 15 días hábiles dos veces al año, una cada quince cuando tiene solamente 10 días en dos períodos anuales. El manejo de esta fórmula se debe realizar con los siguientes índices y porcentajes de personal profesional y auxiliar de enfermería. Índice de atención en 24 horas Porcentaje de personal Médico-quirúrgico Médico..............................................................60% Profes. 40% Aux. de Enf. Quirúrgico........................................................70% Profes. 30% Aux. de Enf. Maternidad.......................................................60% Profes. 40% Aux. de Enf. Recién nacidos sanos.......................................75% Profes. 25% Aux. de Enf. Niño enfermo (Ped.)..................................... 80% Profes. 20% Aux. de Enf Prematuros................................................... 100% Profes. 0% Aux. de Enf Crónica 1,5 menos de lo que corresponde a la especialidad. - Turno matutino: 40 - 50 % del total de personal - Turno vespertino: 30 % del total de personal - Turno nocturno: 20 % del total de personal 42 Ejemplo Para 100 camas de un servicio de clínica médica – jornada laboral: 7 horas Fórmula: (100 X 3) / 7 = 44 personas Para cubrir descansos semanales: 44 / 6 = 7,3 Para cubrir licencias de 15 días hábiles dos veces al año: 44 / 9 = 4,8 Total de personal necesario: 44 + 7,3 + 4,8 = 56,1 personas Sobre este total de personal: 60% profesional, o sea: 33,66 40% auxiliar, o sea: 22,44 Recuerde que este personal debe estar distribuido por turno y respetar los porcentajes establecidos. Finalmente Barquín señala que para que puedan aplicar correctamente los índices que se detallaron, es importante tomar en cuenta los siguientes puntos: 1. Que el edificio hospitalario esté construido en tal forma, que no haya grandes distancias que los enfermeros deban recorrer para atender al paciente, o para proveerse de los abastecimientos y el equipo necesario. 2. Que la distribución del equipo y material de consumo se proporcionen totalmente preparado y estéril con el objeto de que la enfermera lo pueda usar de forma inmediata. 3. Que los pacientes estén colocados en las salas de acuerdo a su diagnóstico y aún con el grado de gravedad del padecimiento, pues es natural que la necesidad de atención directa aumente proporcionalmente en aquellos hospitales en que se atiende a pacientes con padecimientos agudos y disminuye hasta en hora y media de promedio diario en la que se encargan de enfermos crónicos. 43 Clasificación de Pacientes según niveles de riesgo Nivel de Riesgo Categoría I Categoría II Aspectos Cuidados Mínimos Cuidados Especiales o Intensivos .D.A.E. U.P.E. Relación Enfer. / Cama 1 hora 20 Una enfermera cada 12 o 14 camas Cuidados Moderados o Intermedios 3 horas 60 Una enfermera cada 8 a 10 camas Características del Cuidado > Paciente colaborador > Control signos vitales una vez al día >Medicación V/ O. > Arreglo de la Unidad una vez al día. > Riegos potenciales: ninguno o escaso. > Información al paciente. > Requiere la presencia de Enfermería entre una prestación y otra no mayor a 4 hs > Paciente poco colaborador. > Puede comer solo o con ayuda. > Ayuda en higiene y movilización > Control signos vitales una vez por turno. > Medicación por distintas vías, cada 8 horas. > Puede estar con venoclisis > Arreglo de la Unidad más de una vez al día. > Riegos potenciales: caídas, escaras, infecciones, retenciones urinarias u otras complicaciones > Curación diaria. > Puede requerir pruebas especiales >Requiere la presencia de Enfermería entre una prestación y otra no mayor a 2 horas Se alimenta con ayuda o alimentación asistida (parenteral o por sonda) Categoría III 9 horas 180 Una enfermera cada 4 camas Dificultad para movilizarse por reposo o requerimiento postural. Higiene en cama con cambios frecuentes de ropa. Control signos vitales dos o más veces por turno. Curaciones complejas. Riesgos potenciales: caídas, infección, y requerimiento de oxígeno intermitente o permanente. Apoyo permanente de Enfermería. No controla esfínteres. Requiere la presencia de Enfermería entre una prestación y otra no mayor a una hora. . 44 GUÍAS DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA DATOS A CONSIDERAR 1.- ¿Qué enfermedad normar? 2.- ¿Quién elabora las guías? 3.- ¿Qué criterios se toman en cuenta para elaborar las guías de atención? ¿QUÉ ENFERMEDAD NORMAR? • Criterio de frecuencia: en primera instancia aquellas que se encuentren entre las primeras causas de ingreso o de egreso o de consulta en el establecimiento (primeras cinco causas del servicio, primeras 10 causas del servicio a criterio de las autoridades del establecimiento). • Criterios de severidad: aquellas que sean causa frecuente de mortalidad, sean o no causas frecuentes de ingreso o de consulta. • Criterios de costo: aquellas que tenga estancia muy prolongadas, sean o no causas de ingreso. • Criterio de salud pública y/o requerimientos de aislamiento: aquellas que tengan importancia en cuanto a salud pública (cólera, dengue, sarampión, etc.) sean o no causas frecuentes de ingreso. • Criterio local: la que considera pertinente cada jefatura de servicio. ¿QUIÉN ELABORA LAS GUÍAS DE ATENCIÓN? Lo ideal es que a nivel de cada servicio exista un comité de elaboración y 45 revisión de normas con autoridad técnica y administrativa para tomar decisiones y girar directrices en este sentido, el jefe de clínica o jefe de servicio si no existe jefe de clínica debe tomar parte de este comité. Otros miembros necesarios en este comité son representantes de los servicios de apoyo al diagnóstico y al tratamiento: médico, enfermería, laboratorio clínico, farmacia…, estos miembros pueden no ser permanentes, sino según la patología a normar. FUNCIONES DEL COMITÉ Serán: • Determinar en acuerdo con la jefatura de servicio, las causas de ingreso y/o consulta se debe realizarse en las guías de atención. • Actualizar periódicamente las guías de atención, a la luz de innovaciones diagnósticas, innovaciones cambios • en terapéuticas, capacidad del establecimiento, la infraestructura, servicios que brinda el establecimiento. Actualizar a los profesionales del servicio en cuanto a las guías de atención y a los cambios que se realizan en los mismos. • Actualizar a los profesionales de otros servicios pertinentes ejemplo: médicos de urgencias. • Realizar muestreos de expedientes clínicos para verificar el cumplimiento de los protocolos. Y en el caso de no cumplirse con dichas guías de atención determinar cuáles son las causas de ello. 46 • Sesiones de revisión de guías de atención. En el caso de establecimientos locales, posiblemente tendrán que ser todos los médicos y otros profesionales del servicio que se considere pertinente (lo más participativo posible). CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN DE GUÍAS ATENCIÓN • DE Criterios Técnico-Científicos: lo que está establecido en la literatura médica, tanto local (institucional) como internacional. • Criterios de experiencia de los profesionales involucrados: la experiencia de los profesionales en el manejo de los pacientes es de suma importancia en la elaboración de estas guías de atención. Incluye en este criterio los antecedentes del comportamiento local de la enfermedad, como por ejemplo: el agente etiológico más frecuente. • Criterios de capacidad resolutiva local: la capacidad diagnóstica y terapéutica del establecimiento debe ser considerada en el momento de elaborar las guías de atención, tratamiento, debería modificaciones en cuanto a esta capacitad, significar eventualmente revisiones y/o modificaciones de las guías. 47 3.- MATERIALES Y MÉTODOS MATERIALES LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN El estudio y la aplicación de este proyecto se realizaron en el área de Medicina 3 del Hospital “Francisco de Icaza Bustamante” de la ciudad de Guayaquil PERIODO DE INVESTIGACIÓN EL periodo de investigación fue el año 2009 RECURSOS EMPLEADOS RECURSOS HUMANOS La investigadora La tutora Los líderes del área Personal de enfermería de Medicina 3 RECURSOS FÍSICOS • Auditorio • Sillas • Proyector • Pizarra acrílica • Marcadores para pizarra • Computadora 48 • Impresora • Tinta para impresora • Señalador • Hojas de papel bond • Carpetas de manila • Calculadora • Internet • Libros de consulta • Bolígrafos UNIVERSO El universo estará conformado por el cliente interno (personal) y el cliente externo (usuario) hospitalizado en el área de Medicina 3 y sus familiares. MUESTRA La muestra será igual al universo en lo que se refiere al cliente interno; en el caso de los clientes externos se determinó una muestra representativa de los mismos al emplear la norma ISO-FD X50-172:1999, “Gestión de la calidad y Aseguramiento de la calidad, encuesta de satisfacción de los clientes”. Anexo B “Dimensión de la muestra y margen de error con una probabilidad del 95%” al encuestar de forma aleatoria. Este método aleatorio nos da una confiablidad de la muestra de un 95 % con un margen de error de +/- 5 %. 49 MÉTODOS TIPO DE INVESTIGACIÓN Será un trabajo de investigación: • Descriptiva • Correlacional DISEÑO DE INVESTIGACIÓN No experimental – transversal Para dar cumplimiento al objetivo específico No. 1 se empleó análisis documental de los registros estadísticos del Hospital, y procesamiento de datos. En el objetivo específico No. 2, se aplicó la observación directa y registro del equipamiento, materiales, para la infraestructura se entrevistó al cliente interno y externo sobre la adecuación del mismo y para el personal el horario de rotación del personal (plantilla). Con el objetivo No. 3, se calculó la dotación del recurso humano necesario al aplicar índices de atención dados por la O.P.S. Para dar cumplimiento con el objetivo No. 4, se realizó encuestas y entrevistas tanto a los usuarios como al personal de enfermería de la sala Medicina 3 Para dar cumplimiento al objetivo No. 5, se empleó el análisis de los datos estadísticos de las causas de la morbilidad del área, con las que se realizaron las guías de atención. 50 Se cumplirá con el objetivo No. 6, se elaboró un Proyecto de mejoramiento de la calidad de atención se hará a través de: • Calculo del personal necesario para dar una atención de calidad • Elaboración de las guías de atención de la 5 patologías más frecuentes • Programa de capacitación dirigido al personal del servicio de Medicina 3 donde se socializará las guías de atención y otros temas importantes para el desempeño de las actividades y funciones propias del personal de Licenciadas en Enfermería. 51 4.- RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 DETERMINACIÓN DE LA OFERTA Y DEMANDA, MORBI – MORTALIDAD E INDICADORES DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DETERMINACIÓN DE LA OFERTA Y DEMANDA Cuadro 1. Demanda de pacientes en el Servicio de Medicina 3 Año 2006 2007 2008 2009 Fuente: Estadística del Hospital del Niño Demanda de pacientes 889 1862 1907 1937 Análisis: Los datos descritos en el cuadro 1, revelan el incremento progresivo que se ha dado en los años tomados como base de estudio, es así como en el año 2006 la demanda de pacientes es de 889 y en 2009 se duplicó la demanda que es de 1.937 Gráfico 1. Demanda de pacientes en el Servicio de Medicina 3 52 Cuadro 2. Porcentaje de ocupación de camas en el Servicio de Medicina 3 AÑO PORCENTAJE OCUPACIÓN 2006 96.9 2007 103.5 2008 106.3 2009 108.4 Fuente: Estadística del Hospital del Niño Análisis: Los datos descritos en el cuadro 2, revelan el incremento progresivo que se ha dado en los años tomados como base de estudio, es así como en el año 2006 el porcentaje de ocupación fue de 96.9 % y en 2009 año del estudio llegó al 108.4 %. Gráfico 2. Porcentaje de ocupación de camas en el Servicio de Medicina 3 53 Cuadro 3. Días de estadía de pacientes en el Servicio de Medicina 3 AÑO DÍAS DE ESTADÍA 2006 4. 025 2007 7. 404 2008 8. 425 2009 8. 725 Fuente: Estadística del Hospital del Niño Análisis: Los datos descritos en el cuadro 3 revelan el incremento progresivo que se ha dado hasta duplicar los días de estadía, es así como en el año 2006 fue de 4.025 y en 2009 es de 8.725. Gráfico 3. Días de estadía de los pacientes en el Servicio de Medicina 3 54 Cuadro 4. Total días pacientes en el Servicio de Medicina 3 AÑO DÍAS PACIENTES 2006 4. 783 2007 9. 144 2008 10. 167 2009 10. 280 Fuente: Estadística del Hospital del Niño Análisis: Los datos descritos en el cuadro 4, revelan el incremento progresivo que se ha dado, hasta duplicar el total de días pacientes, es así como en el año 2006 fue de 4.783 y en 2009 es de 10.280. Gráfico 4. Total de días pacientes en el Servicio de Medicina 3 55 Cuadro 5. Días camas disponibles en el Servicio de Medicina 3 AÑO CAMAS DISPONIBLES 2006 4. 937 2007 8. 836 2008 9. 562 2009 9. 487 Fuente: Estadística del Hospital del Niño Análisis: Los datos descritos en el cuadro 5, revelan el incremento progresivo que se ha dado hasta duplicar el total de camas disponibles, es así como en el año 2006 fue de 4.937 y en 2009 es de 9.487. Gráfico 5. Camas disponibles en el Servicio de Medicina 3 56 DETERMINACIÓN DE LA MORBI - MORTALIDAD EN EL SERVICIO DE MEDICINA 3 Cuadro 6. Morbilidad del Servicio de Medicina 3 DIAGNÓSTICO GEPI CRISIS CONVULSIVA DENGUE FARINGO AMIGDALITIS CRISIS ASMÁTICA DIARREA AGUDA INFECCIOSA NEUMONÍA CRISIS CONVULSIVAS FEBRILES Fuente: Estadística del Hospital del Niño 2006 107 76 43 42 33 AÑOS 2007 2008 368 399 186 192 147 33 55 72 71 145 192 2009 347 75 30 39 228 152 55 Análisis: Las tres patologías más frecuentes se mantienen en los año 2006, 2007, 2008, pero en el año 2009, se puede ver que las de mas prevalencia son las crisis convulsivas seguido de la diarrea aguda (patología propia de los niños menores de cinco años) y de la neumonía debido a que en el área se ingresan niños de todas las edades. Gráfico 6. Morbilidad del Servicio de Medicina 3 57 Cuadro 7. Mortalidad del Servicio de Medicina 3 CAUSAS NEUMONÍA P.C.I. HIDROCEFALIA 2006 1 2007 2009 1 1 1 1 DESHIDRATACIÓN SIDA CETOACIDOSIS DIABÉTICA TOTAL AÑOS 2008 1 1 1 2 1 3 2 Fuente: Estadística del Hospital del Niño Análisis: El índice de muertes en el servicio de medicina 3, es bajo y la causa de muerte que se repite en los años 2006, 2008, 2009 es por neumonía; pero en el año 2008 la mortalidad aumentó en número y aparece la patología del SIDA en adolescentes. Gráfico 7. Mortalidad del Servicio de Medicina 3 58 DETERMINACIÓN DE LOS INDICADORES DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 Cuadro 8. Giro de camas en el Servicio de Medicina 3 AÑO GIRO DE CAMA 2006 2007 2008 2009 Fuente: Estadística del Hospital del Niño 66 77 73 75 INTERVALO DE CAMA 0.2 - 0.2 - 0.3 - 0.4 Análisis: Los datos descritos en el cuadro 8, revelan el incremento de giro de cama en el año 2007, baja ligeramente en el año 2008 y luego vuelve a subir en 2009. Gráfico 8. Giro de camas en el Servicio de Medicina 3 59 Cuadro 9. Promedio días pacientes en el Servicio de Medicina 3 AÑO 2006 2007 2008 2009 Fuente: Estadística del Hospital del Niño PROMEDIO DÍAS PACIENTE 13 25 28 28 Análisis: Los datos descritos en el cuadro 9, revelan el incremento progresivo que se ha dado hasta duplicar el total de promedio días paciente, es así como en el año 2006 fue de 13 y en 2007 /2009 alcanza el 28 Gráfico 9. Promedio días pacientes en el Servicio de Medicina 3 60 Cuadro 10. Promedio días estadía en el Servicio de Medicina 3 AÑO PROMEDIO DÍAS ESTADÍA 2006 2007 2008 2009 Fuente: Estadística del Hospital del Niño 4.5 4,0 4.4 4.5 Análisis: Los datos descritos en el cuadro 10, revelan que se mantiene el promedio de días de estada, es de 4.5 en el 2006 y en el 2009. Gráfico 10. Promedio días estada en el Servicio de Medicina 3 61 Cuadro 11. Promedio egresos en el Servicio de Medicina 3 AÑO 2006 2007 2008 2009 Fuente: Estadística del Hospital del Niño PROMEDIO EGRESOS 2 5 5 5 Análisis: Los datos descritos en el cuadro 11, revelan el incremento progresivo que se ha dado en los egresos del área que llegan a duplicarse, es así como en el año 2006 fue de 2 egresos diarios y en 2007/ 2008 /2009 egresan 5 pacientes diarios. Gráfico 11. Promedio egresos en el Servicio de Medicina 3 62 4.2. REGISTRO DEL EQUIPAMIENTO, INFRAESTRUCTURA Y PERSONAL CON EL QUE CUENTA EL ÁREA DE MEDICINA 3. REGISTRO DE LA INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO CON QUE CUENTA EL ÁREA DE MEDICINA 3 Cuadro 12. Inventario de Bienes de Control Administrativo y de larga duración DESCRIPCIÓN DEL BIEN CANTIDAD ESTADO TÉCNICO ESTADO FÍSICO INFRAESTRUCTURA Ambiente hospitalización clínica Cubículo de aislamiento Baño para hospitalización Baño para cubículo Cuarto clínico Cuarto de medicación Armario empotrado para varios Oficina para líderes Estación de enfermería Vestidor para el personal Ambiente utilería limpia Ambiente utilería sucia W.C. para el personal Toma de succionador empotrado Toma de oxígeno empotrado 1 2 2 0 1 1 1 3 1 0 1 1 1 8 8 B B B B B R B B B B B R R B B B B B R B B B B B R R MUEBLES DE OFICINA Escritorio metálico grande color café Escritorio metálico pequeño color café Sillas auxiliares con brazo Sillas con forros de caucho Sillas plásticas con brazos color vino Butacas con forros azules con brazos Mesa para computadora Pizarra acrílica pequeña 2 1 3 3 26 3 1 1 B B B M B B B B B B B M B B B B EQUIPOS DE OFICINA Computadora de escritorio Perforadora Grapadora Teléfono de red color negro 1 1 1 1 B B B B B B B B 63 MUEBLES NO ESPECÍFICOS Camas hospitalarias de hierro Cunas hospitalarias de hierro Colchones para camas Colchones para cunas Carro porta historia clínica Carro para medicación Carro para transportar oxigeno Carro transporte ropa sucia Carro para transportar basura Carro para realizar limpieza Veladores Cilindro de oxígeno grandes Cilindro de oxígeno portátil Casilleros de metal color café Dispensador de agua con botellón 12 14 12 14 1 1 1 1 1 1 26 3 1 2 1 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B EQUIPOS DE USO GENERAL Ventilador de pedestal Ventilador de mesa Refrigeradora 13” color amarrilla Refrigeradora 13” color blanca Central de aire acondicionado Cocineta eléctrica de dos hornillas Extintor de incendio 1 1 1 1 2 1 2 B B R B M B B B B R B M B B EQUIPOS DE MEDICINA E INSTRUMENTAL Tensiómetro de adulto Tensiómetro pediátrico Estetoscopio adulto Estetoscopio pediátrico Equipo de curación 3 piezas Equipo de retirar puntos 2 piezas Palanganas grades acero inoxidable Palanganas pequeñas acero inoxidable Tambor mediano acero inoxidable Lechera 4 litros acero inoxidable Lechera 1 litro acero inoxidable Semiluna grande acero inoxidable Semiluna pequeña acero inoxidable Charol mediano acero inoxidable 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 2 B B B B B B B B M M M B B B B B B B B B B B M M M B B B 64 Torundero de acero inoxidable Succionador portátil marca Succo Flujómetros empotrados para oxígeno Manómetros para tanque de oxigeno Regulador de sección de pared Lámpara cuello de ganso Laringoscopio con hoja rectas y curvas Equipo de diagnóstico Ambu de adulto Ambu pediátrico Casco cefálico grande Casco cefálico mediano Balanza pediátrica digital Balanza de pedestal Soportes de hierro rodantes Nebulizadores portátiles Saturador de oxígeno Tina de baño pediátrica Baldes de acero inoxidable Chatas de acero inoxidable Chatas plásticas Negatoscopio dos cuerpos Cartelera de aluminio grande Tijera acero inoxidable de botón Mortero de porcelana 2 1 3 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 26 5 1 1 2 2 4 2 1 1 1 B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B M B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B B M Análisis: Al observar la infraestructura y los materiales con los que cuenta el área de Medicina 3, es bueno en su mayoría, pero el tiempo de vida útil de los mismos ya terminó, porque tienen más de 25 años en uso. 65 REGISTRO DEL PERSONAL DE ÁREA DE MEDICINA 3 Cuadro 13. Porcentaje de personal profesional y no profesional de Enfermería PERSONAL TOTAL % Licenciadas en Enfermería 9 50 Auxiliares de Enfermería 9 50 Fuente: Horario de dotación de personal de enfermería Medicina 3 Análisis: Como se puede observar en el cuadro 13 existe la misma cantidad de personal de enfermería profesional y no profesional pese a que la atención directa la proporciona la Lcda. en Enfermería. Gráfico 13. Porcentaje de personal profesional y no profesional de enfermería 66 4.3. CÁLCULO DE LA DOTACIÓN DEL RECURSO HUMANO, NECESARIO DE ACUERDO A LA DEMANDA Y A LOS ÍNDICES DE ATENCIÓN, PARA DAR UNA ATENCIÓN DE CALIDAD. (OMS) Para calcular esta cobertura mínima se debe proceder de la siguiente manera. 1º Paso: Por una simple operación matemática, se calcula el número de horas anuales que requieren cobertura. Los 365 días del año se multiplican por las 24 hs. del día. 365 x 24 = 8760 hs. del año. Estas 8760 hs. son ya una constante que se debe recordar. 2º Paso: Determinación del número de horas anuales reales que trabaja un agente. En esto se debe considerar al régimen laboral vigente (jornada diaria). En primer lugar se debe establecer cuantos días trabaja al año se restan de los 365 días del año, los que no trabaja. Francos anuales – 10 días por mes= 120 días francos Licencia anual = 30 días francos Feriados anuales= 9 días francos Calamidad doméstica 8 días francos 167 días francos 365 (días del año) – 167 (días francos)= 198 (días trabajados al año) 198 (días trabajados al año) x 6 (horas de trabajo) = 1180 (horas de trabajo anuales por agente). 67 Determinación del número de agentes que integran un equipo. 8760 (horas al año)/1180 (horas de trabajo anuales por agente) = 7.4 (#de agentes que integran un equipo). De acuerdo a la experiencia personal en distintos efectores del sub-sector estatal se propone considerar los siguientes parámetros: Un equipo por cada 4 pacientes en Unidad de Terapia Intensiva. Para el servicio de Neonatología se puede considerar 1 equipo cada 2 pacientes en respirador, un equipo cada 4 pacientes en unidades especiales y 1 equipo cada 6 pacientes en cuidados moderados o intermedios. Un equipo cada 8 o 10 pacientes en unidades de internación con cuidados intermedios. Un equipo cada 12 o 14 pacientes en unidades de autocuidado. #de Complejidad personas de atención conforman 1 equipo Cuidados intermedios 7.4 #de # de Cálculo # equipo #Total pctes. pctes. Equipo necesario de necesario personal de la por unidad equipo (3.2 x 26 8 26/8 3.2 7.4) = 23.6 = 24 Datos necesarios: 1. Días - cama anual = Nº de camas X 365 días 2. Índice promedio de atención de Enfermería por paciente y por día (Recomendado por Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente) Promedio General: 3 horas Autocuidado: 1 hasta 1,30 horas. 68 Cuidado Intermedio: 2 hasta 3 horas. Cuidado Intensivo: 6 hasta 9,30 horas. 1. UNIDADES DE INTERNACIÓN En este cálculo se va a considerar el tipo de paciente y la atención que requiere. De acuerdo a la experiencia personal en distintos efectores del sub-sector estatal se propone considerar los siguientes parámetros: Un equipo por cada 4 pacientes en Unidad de Terapia Intensiva. Para el servicio de Neonatología se puede considerar 1 equipo cada 2 pacientes en respirador, un equipo cada 4 pacientes en unidades especiales y 1 equipo cada 6 pacientes en cuidados moderados o intermedios. Un equipo cada 8 o 10 pacientes en unidades de internación con cuidados intermedios. Un equipo cada 12 o 14 pacientes en unidades de autocuidado. A- Cálculo para determinar la dotación de personal de enfermería en internación Fórmula: (Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente – RA – 1981) Días-cama anual X Índice promedio de atención ---------------------------------------------------------------- = Nº de personal necesario Horas anuales de trabajo por agente 69 Datos a recordar Días cama anual= 9490 Índice promedio de atención= 3 horas Horas anuales de trabajo por agente= 1180 #de personal necesario= 9490 x 3 = 24 personas 1180 Designación del personal en los diferentes turnos Mañana 50% Tarde 30% 100 24 50 X= 24 x 50 = 12 Noche 20% 100 Tarde 25% 100 24 25 X = 24 x 25 = 6 100 Noche 25% 100 24 25 X = 24 x 25 = 6 100 70 Cuadro 14. De personal existente y el que se necesita en el Servicio Medicina PERSONAL EXISTENTE NECESARIO Licenciadas en enfermería 9 24 % 37.5 100 Cálculo establecido por O.P.S. Análisis: si se aplica el cálculo establecido por la OMS se necesitan 24 licenciadas en enfermería para dar cobertura en Medicina 3, en la actualidad se labora con 9 licenciadas que representan sólo el 37.5 % del personal que realmente se necesita, para dar una atención profesionalizada con calidad y calidez. Gráfico 14. De personal existente y el que se necesita en el Servicio Medicina 3 71 Cuadro 15. Medicina 3 De designación actual del personal en los diferentes turnos en NUMERO MAÑANA TARDE NOCHE REMPL AZO TOTAL 2 1 3 3 9 11 33 34 PERSONAL Licenciadas en enfermería % 22 100 Cuadro rotación personal Servicio Medicina 3 Análisis: La atención en los diferentes turnos es escasa con un 22% en la mañana, un 11% en la tarde y un 34% para reemplazo de días libres, tanto de la mañana como del turno de la tarde ya que en la noche existe un 33% del personal porque se necesita 3 enfermeras para cubrir días libres por que se labora una noche y se descansa dos días. Gráfico 15. De designación actual del personal en los diferentes turnos en Medicina 3 72 Cuadro 16. De designación personal profesional de Enfermería necesaria por turno NUMERO MAÑANA TARDE NOCHE 6 4 6 8 24 25 17 25 33 100 PERSONAL Licenciadas en enfermería % REMPLAZO TOTAL Cuadro rotación personal por cálculo de la O.P.S. Análisis: El personal que se necesita para laborar en medicina 3 en los diferentes turnos es, 25% en la mañana, un 17% en la tarde y un 25% en la noche, un 33% para reemplazo de días libres tanto de la mañana como del turno de la tarde, en la noche con el 33% del personal ya está cubierto los días libres. Gráfico 16. De designación necesaria por turnos 73 FILIACIÓN Y GRADO DE SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES INTERNOS Y EXTERNOS DE MEDICINA 3. FILIACIÓN Y GRADO DE SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES INTERNOS FILIACIÓN Cuadro 17. Porcentaje de personal profesional y no profesional de Enfermería PERSONAL TOTAL % Licenciadas en Enfermería 9 50 Auxiliares de Enfermería 9 50 Fuente: Horario de rotación de personal de Enfermería Medicina 3 Análisis: Existe la misma cantidad de personal de enfermería profesional y no profesional, pese a que la atención directa la proporcionan las licenciadas en Enfermería. Gráfico 17. Porcentaje de personal profesional y no profesional de Enfermería 74 Cuadro 18. Rangos de edad del personal profesional y no profesional de Enfermería RANGOS 20 a 30 Años 30 a 40 Años 40 a 50 Años 50 a 60 Años Total Licenciadas en Enfermería 0 2 2 5 9 Auxiliares de Enfermería 1 1 2 5 9 5 17 22 56 100 PERSONAL % Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: El 56 % del personal de enfermería, se concentra en la edad de 50 – 60 años y están próximamente por jubilarse. Seguido del 22 % del personal que tiene entre 40 – 50 años. Gráfico 18. Rangos de edad del personal profesional y no profesional de Enfermería 75 Cuadro 19. Nivel de instrucción del personal de Enfermería. RANGOS SECUNDARIA DIPLOMA TITULO TERCER NIVEL TÍTULO CUARTO NIVEL TOTAL Licenciadas 0 4 5 9 Auxiliares de Enfermería 9 0 0 9 44 56 100 PERSONAL % 100 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: Del personal de enfermería profesional, sólo el 56% tiene preparación de cuarto nivel y del personal no profesional no se ha capacitado porque resulta oneroso capacitarse. Gráfico 19. Nivel de instrucción del personal de Enfermería. 76 Cuadro 20. Años de experiencia del personal que labora en Medicina 3 RANGO 1 a 10 Años 10 a 20 Años + de 20 Años Total Licenciadas en Enfermería 1 2 6 9 Auxiliares de Enfermería 0 1 8 9 6 17 77 PERSONAL % 100 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: El 77% del personal tiene más de 20 a 30 años de experiencia, el 17% tiene entre 10 y 20 años de laborar en la sala y sólo el 6% tiene menos de 10 años de experiencia, por lo que conocen las tareas, actividades y/o funciones que deben realizar para atender a un paciente. Gráfico 20. Años de experiencia del personal que labora en Medicina 3 77 Cuadro 21. Vocación por ejercer la profesión (por valores numéricos) RANGO 1–2 2- 3 3-4 4-5 TOTAL 3 6 9 2 6 9 67 100 % PERSONAL Licenciadas Auxiliares 1 % 6 27 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: El 67% del personal de enfermería tiene vocación al ejercer su vocación, seguida de un 27% por la cantidad de funciones y actividades, frente a un 6% que ejerce porque hay fuente de trabajo. Gráfico 21. Vocación por Ejercer la Profesión. 78 DETERMINACIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DEL CLIENTE INTERNO Cuadro 22. Satisfacción del personal por la atención que brinda a los pacientes RANGO Satisfecha Poco Insatisfecha Satisfecha TOTAL PERSONAL Licenciadas en enfermería 0 3 6 9 % 0 33 67 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 100 Análisis: Los resultados de las encuestas refleja que el 33% de las enfermeras están poco satisfechas y el 67% está insatisfecho de la atención que brindan al usuario de Medicina 3, ya que debido a la gran demanda no alcanza a realizar todas las actividades. Gráfico 22. Satisfacción del personal por la atención que brinda a los pacientes 79 Cuadro 23. Causas por las que se siente poco satisfecha o insatisfecha de la atención que brinda a los usuarios de Medicina 3. ALTERNATIVA PERSONAL % PERSONAL Falta de tiempo 2 Trabaja sola 9 Exceso de actividades 9 Excesiva demanda 9 Fuente: Encuestas Aplicadas al Personal de Enfermería de Medicina 3 22 100 100 100 Análisis: Dentro de las respuestas obtenidas de las encuestas realizadas el 100% del personal manifestó que su insatisfacción se debe a que trabaja sola, exceso de actividades que tiene que cumplir y a la excesiva demanda (26 pacientes y 26 familiares), sólo el 22% manifestó que se debe a la falta de tiempo. Gráfico 23. Causas por las que se siente poco satisfecha o insatisfecha de la atención que brinda a los usuarios de Medicina 3. 80 Cuadro 24. Actualmente UD. da calidad o cantidad de atención a los pacientes RANGO PERSONAL Licenciadas en enfermería % CALIDAD CANTIDAD TOTAL 0 9 9 0 100 100 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: El 100% de las enfermeras sienten que dan cantidad y no pueden dar calidad debido a la gran demanda de pacientes. Gráfico 24. Actualmente Ud. da calidad o cantidad de atención a los pacientes 81 Cuadro 25. Número de funciones y actividades que realiza el personal de Enfermería RANGO FUNCIONES Y PROCEDIMIENTOS 1- 5 6 - 10 11 – 15 + 16 TOTAL PERSONAL Licenciadas % 0 1 8 0 9 0 11 89 0 100 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: De las respuestas obtenidas de las licenciadas, se observa que el 89 % de ellas afirma que realiza entre 11 – 15 funciones y procedimientos, frente a 11% que manifiesta que realiza menos de 10 por turno. Gráfico 25. Número de funciones y actividades que realiza el personal de Enfermería 82 Cuadro 26. Número de tareas que realiza el personal auxiliar de Enfermería RANGO ACTIVIDADES 9 – 12 + 12 1-4 5–8 TOTAL 5 4 0 0 9 56 44 0 0 00 PERSONALES Auxiliares % Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: De las respuestas obtenidas se observa que el 56 % de las auxiliares en enfermería afirma que realiza entre 1 - 4 actividades y el 44% que realiza de 5 – 8 actividades por turno. Gráfico 26. Número de tareas que realiza el personal auxiliar de Enfermería 83 Cuadro 27. Funciones y procedimientos por turno realizados por las licenciadas en Enfermería. RANGO PERSONAL Licenciadas en enfermería % 1–4 5-9 +10 TOTAL 0 9 0 9 0 100 0 100 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: Los resultados de las encuestas refleja que de las 13 actividades propias de las enfermeras, éstas sólo alcanzan a realizar de 5 – 9 funciones por turno, debido a la gran demanda. Gráfico 27. Funciones y procedimientos por turno realizados por las licenciadas en enfermería. 84 Cuadro 28. ¿Realiza funciones, actividades y tareas que no son de su competencia? FUNCIONES PERSONAL Licenciadas en enfermería % SI NO TOTAL 9 0 9 100 0 100 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: El 100% de las enfermeras, respondieron que realizan otras actividades que no son de su competencia. Gráfico 28. Realiza funciones, actividades y tareas que no son de su competencia 85 Cuadro 29. Las funciones que realiza pertenecen a: elija el rango de 1 a 3, donde 3 será el de mayor valor RANGO PERSONAL Licenciadas en Enfermería MÉDICO LABORATORIO AUXILIAR 1A3 1A3 1A3 1 3 1 OTROS 1A3 1 Fuente: Encuestas Aplicadas al Personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: Las respuestas que se obtuvo indican que las funciones que no son de su competencia, pero la realizan corresponden a: laboratorio con el rango mayor de 3, que corresponde al 100%, mientras que las otras funciones y/o actividades se eligieron el rango menor 1. Gráfico 29. Las Funciones que realizan pertenece a: elija el rango de 1 a 3 donde será el de mayor valor. 86 Cuadro 30. Promedio de tiempo utilizado por las Lcdas. en Enfermería para realizar las Funciones y Procedimientos por turno establecidos por la institución. RANGO MINU TOS # PACIEN TES 26 26 26 26 26 VECES TOTAL MINUTOS ACTIVIDAD Entrega y recepción de guardia 2 2 Valoración del paciente 2 1 Toma de signos vitales 4 1 Visita conjunta con el médico 3 1 Educación al ingreso, estadía y 3 1 egreso del paciente. Revisión y registro expediente 10 26 1 clínico. Administración de medicación 3 26 3 Canalizar vía 5 4 1 Toma de muestras para exámenes 5 4 1 Terapia respiratoria 3 8 1 Registro de documentación 10 1 administrativo Control de pacientes hospitalizados 3 26 4 Otras actividades 5 15 1 TOTAL Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: Se realiza un promedio 104 52 104 78 78 260 231 20 20 24 10 312 45 1338 de tiempo mínimo utilizado para realizar las actividades establecidas por la institución, basados en las respuestas emitidas por las licenciadas en Enfermería. Se obtiene como resultado 1.338 minutos es decir 22 horas con 30 minutos Gráfico 30. Promedio de tiempo utilizado por las Licenciadas en Enfermería 87 Cuadro 31. ¿A cuántos pacientes atiende en su turno cuando está de guardia? RANGO LICENCIADAS Número de pacientes % MAÑANA 2 L-V NOCHE 1 L-D TOTAL 1 S–D TARDE 1 L-D 13 13 26 26 26 26 50 50 100 100 100 100 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: El número de pacientes que atiende cada enfermera depende del turno y de los días, es así que en la mañana de lunes a viernes trabajan 2 enfermeras y atienden 13 pacientes cada una, es decir el 50%, pero los fines de semana en la mañana hay una enfermera que atiende 26 pacientes es decir el 100%, y en el turno de la tarde y noche cada una atiende 26 pacientes que corresponde al 100%. Gráfico 31. ¿A cuántos pacientes atiende en su turno cuando está de guardia? 88 Cuadro 32. ¿Conoce el índice de atención enfermero - paciente pediátrico según O.P.S.?. ÍNDICE DE ATENCIÓN LICENCIADAS ENFERMERÍA 2 – 4 Pacientes 3 4 – 6 Pacientes 5 6 – 10 pacientes 1 Total 9 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 % 33 56 11 100 Análisis: El 56% de las enfermeras opinan que el Índice de atención enfermero paciente pediátrico es de 4 – 6 pacientes, el 33% opina que es de 2 -4 pacientes, y el 11% indica que es de 6 – 10 pacientes. Gráfico 32. ¿Conoce el índice de atención enfermero - paciente pediátrico según O.P.S.? 89 Cuadro 33. ¿Conoce qué son Guías de atención de Enfermería? QUE SON GUÍAS PERSONAL Licenciadas en enfermería SI NO TOTAL 9 0 9 % 100 0 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 100 Análisis: El 100% de las enfermeras conocen lo que son Guías de atención de Enfermería. Gráfico 33. ¿Conoce qué son Guías de atención de Enfermería? 90 Cuadro 34. ¿Existen Guías de atención de Enfermería en Medicina 3? EXISTEN GUÍAS PERSONAL Licenciadas en enfermería % SI NO TOTAL 0 9 9 0 100 100 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: El 100% de las enfermeras indican que no existen Guías de atención de Enfermería en la sala de Medicina 3. Gráfico 34. ¿Existen Guías de atención de Enfermería en Medicina 3? 91 Cuadro 35. ¿Ha recibido capacitación permanente y continua por parte de la institución? Opción Siempre Rara vez Nunca PERSONAL Licenciada en Enfermería 0 0 9 Auxiliares de Enfermería 0 2 7 % 0 11 89 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Total 9 9 100 Análisis: De los resultados de la encuesta sólo el 11% del personal (el no profesional) indica que rara vez ha recibido capacitación y sólo a través de charlas dentro del servicio, el 89% del personal de enfermería manifiesta que nunca ha recibido capacitación por parte del hospital, especialmente el profesional (100%) y si se han capacitado ha sido con sus propios recursos. Gráfico. 35. ¿Ha recibido capacitación permanente y continua por parte de la institución? 92 Cuadro 36. ¿A cuántos cursos ha asistido en los 2 últimos años? 1a2 2a3 3a4 4a5 TOTAL Licenciadas 0 0 3 6 9 Auxiliares 1 0 2 6 9 % 6 0 27 67 100% Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: El 27% del personal de enfermeras indica que ha asistido a 3 o 4 cursos, en los dos últimos años, mientras que el 67% ha asistido entre 4 a 5 cursos; dentro del personal de enfermería profesional se han obtenido títulos de cuarto nivel. Gráfico 36. ¿A cuántos cursos ha asistido en los 2 últimos años? 93 Cuadro 37. Infraestructura de Medicina 3 según el personal RANGO SI NO TOTAL PERSONAL LICENCIADAS AUXILIARES 9 6 3 % 33 67 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 9 9 100% Análisis: Sólo 33% del personal no profesional opina que si existe una adecuada infra estructura, mientras que el 67% afirma que no existe una adecuada infraestructura en la sala de Medicina 3; de este porcentaje el total de las enfermeras profesionales, es decir el 100 % opina que la infraestructura del área no es la adecuada. Gráfico 37. Infraestructura de Medicina 3 según el personal 94 Cuadro 38. Causas para la inadecuada infraestructura de Medicina 3 RANGO a) Espacio b) Vestidor c) Cubículos entre para sin baño a. b. c. PERSONAL unidades el personal Licenciadas 0 0 0 9 Auxiliares 4 5 0 5 % 22 27 0 78 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 Análisis: Dentro de las causas que expuso el personal para que exista una inadecuada infraestructura en el área, el 78% afirma que son: la fala de espacio entre unidades, la falta de vestidor para el personal y los cubículos sin baño, de este porcentaje el personal profesional registra el 100%. Gráfico 38. Causas para la inadecuada infraestructura de Medicina 3 95 Cuadro 39. Materiales y equipos para la atención del usuario externo RANGO SI NO TOTAL PERSONAL Licenciadas Auxiliares 7 2 9 % 89 11 Fuente: Encuesta aplicada al personal de Enfermería de Medicina 3 9 9 100 Análisis: El 89% del personal de enfermería afirma que el material y equipos parar la atención es suficiente para atender al cliente interno hospitalizado frente al 11% que afirma que el material no es suficiente en cantidad ni en calidad. Gráfico 39. Materiales y equipos para la atención del usuario externo 96 FILIACIÓN Y GRADO DE SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES EXTERNOS FILIACIÓN: Cuadro 40. Edad de los niños hospitalizados en Medicina 3 / 2009. Rangos 1 mes a 1 año 1a3 Años 4a6 años 7a9 años 10 a 12 años 13 a 15 años Total Personas 20 24 36 52 40 28 200 % 10 12 18 26 20 14 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: La edad de los niños hospitalizados en el periodo de investigación de un total de 200 que se tomó como universo, el de mayor rango es el de edad de 7 a 9 años, seguido de edad de 10 a 12 años: Gráfico 40. Edad de niños hospitalizados en Medicina 3 97 Cuadro 41. Edad de los padres de los pacientes hospitalizados en Medicina 3 Rangos 14 a 18 Años 19 a 22 años 23 a 26 años 27 a 30 Años 31 a 35 Años 36 a 39 años Total Personas 20 24 36 52 40 28 200 % 10 12 18 26 20 14 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: La edad de los padres de un total de 200 encuestas realizadas, el de mayor rango es en la edad de 27 a 30 años, seguido de edad de 31 a 35 años: Gráfico 41. Edad de padres de los niños hospitalizados en Medicina 3 98 Cuadro 42. Estado civil de los padres de los niños hospitalizados en Medicina 3 ESTADO CIVIL Casados Unión Libre TOTAL % 21 10.5 115 57.5 Divorciado(a) 20 10 Soltero(a) 44 22 200 100.0 Total Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: Se pude observar que el 57,5% corresponde a las familias que conviven en unión libre, seguido de un porcentaje 22% que son madres solteras, mientras que el porcentaje de casados corresponde al 10.5 % y los divorciados con un 10% Gráfico 42. Estado civil de los padres de los niños hospitalizados en Medicina 3 99 Cuadro 43. Nivel de escolaridad de los familiares de los pacientes de Medicina 3 Escolaridad Total % No estudio 6 3 Primaria 29 14.5 Secundaria 126 63 Superior incompleta 24 12 Superior completa (profesional) 15 Total 200 7.5 100.0 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: Se evidencia en el cuadro de nivel de escolaridad que el 63% de los encuestados tienen instrucción secundaria, seguida por el 14% con instrucción primaria, mientras en lo que se refiere a la instrucción superior el 12% no ha concluido su carrera mientras que sólo el 7,5% si la ha terminado, y el 3% de los encuestados no ha estudiado. Gráfico 43. Nivel de escolaridad de los familiares de pacientes 100 Cuadro 44. Ocupación de los familiares de los pacientes de Medicina 3 Trabaja actualmente Total Jornalero 28 Comerciante ambulante 92 Chofer 6 Médico 1 Vigilante 3 Empleada doméstica 15 Lavandera 21 Empleado (a) locales comerciales 18 Secretaria 5 Docente 7 Enfermera Lcda. 4 Total 200 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 % 14 46 3 0.5 1.5 7.5 10.5 9 2,5 3.5 2 100.0 Análisis: Dentro de los empleos que ejercen los familiares de los pacientes de Medicina 3, se tiene que el 46% corresponde a comerciante ambulatorio seguido del 14% como jornalero, el 10 % ejerce como lavandera, el 9% como empleado de locales comerciales. Gráfico 44. Ocupación de los familiares de pacientes de Medicina 3 101 Cuadro 45. Sexo de familiares que atienden a los pacientes de Medicina 3 SEXO Personas % MASCULINO FEMENINO TOTAL 48 152 200 24 76 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: De acuerdo al cuadro 45 se puede apreciar que el porcentaje de familiares que atienden a los niños hospitalizados en medicina 3, corresponde al sexo femenino con un 76%, mientras que al sexo masculino corresponde apenas al 24%. Gráfico 45. Sexo de familiares que atienden al paciente de Medicina 3 102 DETERMINACIÓN GRADO DE SATISFACCIÓN DE LOS CLIENTES EXTERNOS Cuadro 46. Percepción de la atención de enfermería durante la estadía Opción Percepción de la atención Excelente 50 Buena Regular 75 40 % 25 37.5 20 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Mala Total 35 200 17.5 100 Análisis: Según la percepción de los familiares sobre la atención que recibe por parte del personal de enfermería, el 37.5 % opina que es buena, el 25% indica que es excelente, el 20% que es aceptable y el 17,5% que es mala. Gráfico 46. Percepción de la atención de enfermería durante la estadía 103 Cuadro 47. ¿Siente confianza en el personal de enfermería que lo atiende? Opción Confía en el personal % Si No Total 166 34 200 83 17 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: El 83 % de los familiares opinan que confían en el personal de enfermería frente a un 17% que no confían debido a malas experiencias que han tenido en el hospital. Gráfico 47. ¿Siente confianza en el personal de enfermería que lo atiende? 104 Cuadro 48. Orientación por parte del personal de enfermería a los familiares de pacientes Opción Si No Total Personas 108 92 200 54 46 % Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 100 Análisis: Existe una diferencia mínima entre lo que opinan que recibieron información 54% y los que no la recibieron 46%. Gráfico 48. Orientación por parte del personal Medicina 3 a los familiares de los pacientes. 105 Cuadro 49. ¿Le han explicado los procedimientos que le han realizado a su hijo? Opción Siempre A veces Nunca Explicación de procedimientos 158 34 8 79 17 4 % Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Total 200 100 Análisis: El 79% de los familiares opinan que si le explican los procedimientos que se le realizan, el 34% que solo a veces le explican, solo el 4% opinan que desconocen por qué y para qué le realizan los procedimientos el personal de enfermería. Gráfico 49. ¿Le han explicado los procedimientos que le han realizado a su hijo? 106 Cuadro 50. Trato cordial del personal de enfermería al usuario de Medicina 3 Opción Trato Cordial del personal % Siempre A veces Nunca Total 104 63 33 200 52 31.5 16.5 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: El resultado de la encuesta, indica que solo 16.5% no ha recibido un trato cordial, un 31,5% sólo a veces ha sido tratado con afabilidad; mientras que el 52% si ha sido tratado con cordialidad por parte del personal de enfermería. Gráfico 50. Trato cordial del personal de enfermería al usuario de Medicina 3 107 Cuadro 51. Volvería a utilizar los servicios del Hospital y de Medicina 3 Opción Volvería a utilizar los servicios del Hospital y de Medicina 3 Si No Otros Total 164 10 26 200 13 100 % 82 5 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: El 85 % de los familiares opinan que si volverían a utilizar los servicios del hospital, el 13% que tal vez y sólo el 5% opinan que no utilizarían sus servicios. Gráfico 51. Volvería a utilizar los servicios del Hospital y de Medicina 3 108 Cuadro 52. ¿Por qué volvería a utilizar los servicios del Hospital y de Medicina 3? Opción Gratuito Causas para volver al Hospital y Medicina 3 % Gratuito y buena atención Mala atención Otros Total 50 125 14 11 200 25 62.5 7 5.5 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: Dentro de las causas que indicaron los familiares las que más sobresalieron fueron 62.5 % manifiesta que volverían porque es gratuito y dan buen servicio, el 25% porque es gratuito, el 5.5% indicó otras causas; mientras que el 7% indicaron que no volverían a utilizar los servicios del Hospital. Gráfico 53. Porque volvería a utilizar los servicios del Hospital y de Medicina 3 109 Cuadro 54. Tiempo que se demora el personal de enfermería en atender al paciente Opción inmediatamente Al rato No acude Total Personas 62 122 16 200 31 61 8 100 % Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: Sólo un 8% opina que no acuden a atenderlo, un 31 % expresa que recibe atención inmediatamente, frente al 61% que indica que lo atienden después de una espera. Gráfico 54. Tiempo en que se demora el personal de enfermería en atender al usuario 110 Cuadro 55. ¿Por qué cree que el personal no atendió a su hijo? Opción Cantidad % Conversaba 40 20 Escribía 76 38 Atendía a otro paciente 46 23 Comía 24 12 Otros 14 7 Total 200 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: Los familiares opinan, el 38% que no son atendidos inmediatamente porque escriben; el 23% que opina que se debió a que el personal atendía a otro paciente Gráfico 55. Razones por las que no lo atendieron al usuario 111 Cuadro 56. Percepción de cantidad de personal de enfermería por parte del familiar Turno Licenciadas Auxiliares Mañana 2 1 Tarde 1 1 Noche 1 1 Total 4 3 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: El número de enfermeras que percibieron los familiares corresponden al personal que labora en cada turno, sin tener en cuenta las que cubren los días libres tanto del personal de enfermaría de la mañana, tarde y noche. Gráfico 56. Percepción de la cantidad de personal por los familiares 112 Cuadro 57. Percepción en el rango de suficiencia de la cantidad de personal de enfermería por parte de los familiares de pacientes de Medicina 3 Opción Personal suficiente % Si No Total 142 58 200 71 29 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: El 71% de los familiares opinan que la cantidad de personal es suficiente para dar atención a los usuarios y sólo el 29% cree que no es suficiente para dar una calidad de atención. Gráfico 57. Percepción de la cantidad de personal por parte de los familiares 113 Cuadro 58. Tiempo de estadía prolongado por falta de atención Opción Tiempo de estadía prolongado por falta de atención Si No Total 67 133 200 % 33.5 66.5 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 100 Análisis: El 66.5 % de los familiares opina que no se ha prolongado el tiempo de estadía por falta de atención, mientras que el 33.5 si ha visto afectado su tiempo de estadía. Gráfico 58. Tiempo de estadía prolongado por falta de atención 114 Cuadro 59. Higiene del área de Medicina 3 Opción Excelente Higiene de la sala % Buena Regular Mala Total 0 28 52 120 200 0 14 26 60 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: Según la percepción de los familiares sobre la higiene de la sala el 60 % opina que es mala, el 26% indica que es regular, el 14% que es aceptable y el 0% opina que es excelente. Gráfico 59. Higiene del área de Medicina 3 115 Cuadro 60. Concurrencia al Hospital 0pción Primera vez Subsecuente Total Personas 28 172 200 % 14 86 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: El 86% de las personas encuestada asisten consecutivamente al Hospital frente al 14 % que acuden por primera vez. Gráfico 60. Concurrencia al Hospital. 116 Cuadro 61. Trato del familiar al personal de enfermería que atiende en Medicina 3. Opción Trato del familiar al personal % Cordial Exigente Indiferente Agresivo Total 175 25 0 0 200 87.5 12.5 0 0 100 Fuente: Encuesta aplicada a familiares de pacientes de Medicina 3 Análisis: Según la percepción de los familiares el 87.5 % ha tratado cordialmente al personal de enfermería, el 12,5% ha exigido atención, pero no han sido indiferentes ni agresivos. Gráfico 61. Percepción trato del familiar al personal de enfermería que atiende en Medicina 3 117 GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SERVICIO DE MEDICINA 3 Autora: LCDA. MARIANA GUADALUPE V Tutora: Dra. C. MARGARITA DE JESÚS FERNÁNDEZ CLÚA 2009 118 VALORACIÓN PEDIÁTRICA POR PATRONES FUNCIONALES ÁREA: MEDICINA 3 Datos Generales Nombre del pcte. Sexo Peso Instrucción Nombre del informante Parentesco con el niño(a) Instrucción del Informante Estado civil del Informante Fecha de nacimiento Edad Talla 1.- PATRÓN PERCEPCIÓN SALUD – MANEJO DE SALUD a) Antecedentes Patológicos Familiares Diabetes C.A TB hipertensión Otras………………… b) Antecedentes Patológicos Personales Sarampión Dengue varicela papera ORF hepatitis gripe Otras………………………………………………………….. c) Antecedentes prenatales Control durante el embarazo………………………. Tipo de parto ………………………………………. Lloró al nacer……………………………………… Necesito oxígeno al nacer…………………… d) Antecedentes pos Natales Administración de vacunas Completa incompleta 119 e) Cómo percibe el estado de salud del niño Bueno Regular Malo Realiza chequeos de salud a su niño (aunque no esté enfermo) Frecuente Rara vez Nunca Cuando percibe signos/síntomas en su niño (a) donde acude. Médico boticario Otros………………………………… curandero Qué enfermedad ha presentado su niño con frecuencia y/o últimamente……………………………….. Sigue completamente indicaciones médicas y/o de enfermería Frecuente Rara vez Nunca Ha sufrido algún tipo de lesión o accidente su niño Heridas fracturas Otros……………. quemaduras intoxicación f) Realiza actividades de prevención Estimulación temprana Actividad deportiva Actividad artística Fuman (familiar) cerca de los niños Sí 2. No PATRÓN NUTRICIONAL METABÓLICO a) Alimentación Hasta qué edad tomó lactancia Materna 2 años 1 – 2 años 6 meses -1 año – 6 meses Nunca A qué edad inició alimentos sólidos………………………………… 120 b) ¿Cuál es la ingesta típica de alimentos de su niño? T I P O CANTIDAD/VECES DÍA Proteínas Carbohidratos Vegetales Frutas Grasas Líquidos c) ¿Cómo considera el apetito de su niño? Adecuado inadecuado d) El agua que consumen es Potable Otros……………………… tanquero e) Estado de salud dental Buena higiene mala higiene pozo caries rio falta de piezas f) Lesiones en la piel Si 3. No Tipo……………………… PATRÓN ELIMINACIÓN a) Describir la eliminación intestinal Características de las evacuaciones Duras blandas Usa laxantes Si diarreicas olor………………………. No Otros……………………… Frecuencia de eliminación intestinal Diaria cada 2 días Otros……………………… 121 b) Describir la eliminación de la urinaria Cantidad………………… Frecuencia diaria…………….. Problemas……………… Controla sus esfínteres………………………………………… c) Describir eliminación de desechos orgánicos La eliminación de desechos orgánicos en el hogar lo realiza en Alcantarillado pozo séptico otros………………………… 4.- PATRÓN ACTIVIDAD – EJERCICIO a) Rutina de higiene diaria Baña todos los días a su niño Sí No Frecuencia……………….. Con que frecuencia se cambia de ropa………………………………. Actividades diarias Horas de estudio…………………… Horas de juego……………. Tipo de juguete utilizado……………………………. Realiza algún deporte Tipo…………………………………………… b) Percepción de la fuerza del niño Al realizar actividades su niño se ve Fuerte débil se cae fácilmente otro………………. ¿Por qué?...................................................................................................................... Habilidades del niño para el autocuidado Se baña solo, viste, va al baño, come, se peina solo Sí No lo intenta 5.- PATRÓN SUEÑO – DESCANSO a) Rutina sueño – descanso Horas de sueño diario………………. Horas de ocio/descanso diario……………….. 122 Durante el sueño su niño sufre pesadillas Si No Se orina en la cama por las noches Si No A veces A veces Posición que adopta el niño para dormir………………………………………… Se mueve constantemente durante el sueño Si No A veces 6.- PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTUAL a) Interés general del niño Estado de consciencia del niño…………………………………………… Responde a estímulos y reflejos propios a su edad Sí No b) Lenguaje: Entendible claro no entendible confuso Responde el niño con coherencia al interrogatorio Sí No c) Valoración de los órganos de los sentidos Nariz………………………………………………………… Oído…………………………………………………………. Olfato………………………………………………………. Gusto………………………………………………………… Tacto………………………………………………………. d) Sabe identificar sus necesidades Sí No 7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO a) Carácter y forma de ser del niño Tranquilo irritable agresivo 123 b) Tiene amigos en su barrio, escuela. Muchos pocos ninguno c) Manifiesta sentirse amado por su familia, amigos, vecinos Sí No d) Manifiesta sentirse solo: Siempre A veces Nunca e) Manifiesta sentir miedos Frecuentes pasajeros d) Manifiesta sentirse a gusto consigo mismo Sí No A veces 8.- PATRÓN ROL – RELACIONES a) Estructura de la familia Tipo de familia Funcional disfuncional Relaciones entre padres - hijos Buena Regular Mala Regular Mala Relaciones entre los hermanos Buena b) ¿Quién se encarga de la disciplina del niño? Mamá papá hermano Persona encargada de cuidar al niño(a) Mamá papá otros……………… otros………………… 124 9.- PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN a) Órganos sexuales del niño Masculino Formados Femenino No formados b) Sentimientos del niño percibidos por los padres de Masculinidad Feminidad c) Hablan los padres con su hijo aspectos sexuales Sí No d) Historia reproductiva de los Padres N° de hermanos……………………… 10.- PATRÓN ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS a) Se ha producido cambios importantes en el niño en los últimos días Sí No c) Cuando se enfada cómo reacciona su niño Llora grita rompe las cosas otros……………………. d) Cuando el niño está enfadado y/o frustrado qué lo ayuda a relajarse Baño paseo juego otros…………… 11.- PATRÓN VALORES – CREENCIAS a) La familia ha instruido sobre valores y moral al niño(a) Frecuente A veces Nunca 125 b) El niño sabe respetar jerarquías en su familia Siempre A veces Nunca c) ¿Cómo se comporta el niño con los adultos?……………………………………. d) ¿Cómo se comporta con sus amigos y compañeros?……………………………. e) La religión es importante para la familia Sí No d) Que religión profesan………………………………………………….. 126 GUÍAS DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS DEL ÁREA DE MEDICINA 3 CRISIS CONVULSIVA Es una enfermedad crónica caracterizada por uno o varios trastornos neurológicos que deja una predisposición en el cerebro para generar convulsiones recurrentes, que suelen dejar consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales. CLASIFICACIÓN En la actualidad se aceptan varias clasificaciones de la epilepsia. Tradicionalmente se han dividido en crisis de gran mal, crisis de pequeño mal y epilepsia psicomotora. Sin abandonar esta clasificación hoy en día se dividen en: Parciales Generalizadas. 127 Crisis convulsivas parciales En la epilepsia parcial sólo se afecta parte del cerebro, son las que no se asocian con alteraciones de la conciencia. Se produce por la descarga excesiva de un determinado grupo neuronal. Crisis parciales simples motoras: se inician con un movimiento en la cabeza y los ojos hacia un lado y se continúan con movimientos clónicos localizados. Crisis parciales simples sensitivas: pueden causar trastornos de la sensibilidad entre los más frecuentes es la sensación de hormigueo. Crisis parciales simples complejas: se definen como estados de “ensoñación” con evidente trastorno del comportamiento psíquico y de la conciencia, presenta alucinaciones y acciones oportunas como desnudarse, realiza actos inconscientes sin perder el conocimiento por completo. Crisis convulsiva generalizada En la generalizada las convulsiones afectan el cerebro completo. Crisis de ausencia (crisis de pequeño mal): se trata de episodios muy breves con pérdida brusca de la conciencia; la persona queda inmóvil con la mirada fija con imposibilidad para hablar. En poco segundos el paciente recupera la conciencia y no recuerda haber sufrido la crisis, para él solo hay un espacio en blanco, “una ausencia”. Crisis o convulsiones tónico-clónicas generalizadas (crisis de gran mal): estos episodios pueden ir precedidos de aura (sensaciones o movimientos previos al desarrollo de las crisis). La convulsión empieza con pérdida brusca de la conciencia y contracción tónica de toda la musculatura, se anula la respiración y aparece cianosis, es frecuente la mordedura de lengua. Segundos después 128 comienza la fase clónica, que consiste en movimientos generalizados bruscos de contracción y relajación, la respiración es superficial y entrecortada que dejan al paciente en una situación de coma y a menuda continencia urinaria durante el episodio. CAUSAS Factores hereditarios. Lesiones cerebrales pueden causar epilepsia. Estas incluyen, falta de oxígeno al nacer, golpes en la cabeza, derrames cerebrales. Alteraciones metabólicas pueden causar convulsiones generalizadas por las alteraciones que producen en el funcionamiento neuronal. Puede ocurrir en las hipoglicemias severas (disminución del azúcar) y cuando hay mal funcionamiento del hígado o de los riñones. Abuso de alcohol y drogas, pueden producir convulsiones durante la intoxicación y durante la abstinencia de estas sustancias. Puede ocurrir también con algunos medicamentos como el fenobarbital u otros anticonvulsivos se suspenden bruscamente y han sido tomados por periodos largos. Tumores cerebrales aunque son poco comunes. Hemorragia intracraneal. Traumatismo craneoencefálico (T.C.E.) MEDIOS DE DIAGNÓSTICO Para diagnosticar un paciente epiléptico se requiere conocer los antecedentes personales y familiares y por lo general, se corrobora con un electroencefalograma 129 (E.E.G.). También forman parte del diagnóstico estudios de imagenología, mientras que se reservan los procedimientos diagnósticos más especializados para casos muy puntuales. TRATAMIENTO El tratamiento consiste en la administración de medicamentos anticonvulsivos (Fenobarbital o Valium, entre otros). En los casos refractarios, se apela a otros métodos que incluye la cirugía. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES EPILÉPTICOS No dejar solo al paciente y observar las características de la crisis para informar posteriormente al médico. Protegerlo de lesiones al colocarlo en un sitio seguro; es conveniente dejarlo en el piso, con una protección en la cabeza y lejos de escaleras o muebles con los que se pueda golpear. Si existe la oportunidad de colocar un objeto firme entre los dientes para evitar la mordedura de la lengua. Asegurar una buena oxigenación al aflojar la ropa y colocar la cabeza de lado para permitir que la salivación excesiva y la acumulación de flemas obstruyan la vía respiratoria. Esperar a que la crisis cese sola, lo cual suele ocurrir en 3 a 5 minutos. Registrar la crisis y continuar el tratamiento habitual. 130 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CRISIS CONVULSIVA Planificación Intervenciones de Enfermería Diagnóstico de enfermería Objetivos Generales *Movimientos *Riesgo de tónico clónicos lesión física R/C *Sialorrea epilepsia. Evitar que se produzcan lesiones físicas durante el ataque epiléptico. Valoración *No dejar paciente solo Evaluación al *Personal permanece junto al niño. *Observar las características de la *Se informa al crisis para informar al médico sobre médico. características y duración de Establecer movimientos de tónico clónico. características *Protegerlo lesiones al colocarlo de los movimientos en un sitio seguro. tónico clónico para *Paciente *Colocar una mejorar queda cómodo protección en la y seguro en su tratamiento. cabeza. unidad. *Si existe la oportunidad de colocar un objeto firme entre los dientes para evitar la mordedura de la lengua. *Familiar informado sobre cómo seguir tratamiento de su niño. *Asegurar una buena oxigenación al aflojar la ropa. 131 *Colocar la cabeza de lado para permitir que la salivación excesiva y la acumulación de flema obstruyan la vía respiratoria. *Cede movimientos *Esperar a que la tónico clónico. crisis cese sola, lo cual suele ocurrir en 3 a 5 minutos. *Registrar la crisis y continuar el tratamiento habitual. 132 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CRISIS CONVULSIVA Valoración Diagnóstico de Enfermería *Simula estar Baja dormido autoestima situacional *Introvertido R/C alteración de *Cabeza baja la imagen corporal E/C *Poca incapacidad capacidad de afrontar la para situación. relacionarse con los otros pacientes *Depresivos Planificación Objetivos Intervenciones Generales de Enfermería Lograr la aceptación de que busque ayuda especializada *Colocar biombos alrededor de la cama para mantener la privacidad del paciente y evitar miradas curiosas *Dejar des cansar al paciente en su unidad luego que ceda la crisis. *Establecer un contacto verbal permanente con el paciente para ganarse su confianza *Educar al paciente sobre su patología control y tratamiento. * Realización de un plan integral de cuidados y apoyo psicológico. Evaluación *Descansa aparentemente tranquilo *Interroga al personal sobre lo que le paso. *Paciente establece un vínculo de comunicación con el equipo de salud. *Paciente informado de su patología mejora su autoestima • Agradecimie nto de los cuidados brindados y la atención para su mejoría. 133 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CRISIS CONVULSIVA Valoración *Llanto espontáneo y fácil *Irritable al manejo Diagnóstico de enfermería *Ansiedad R/C crisis situacionales E/C preocupación creciente Planificación Objetivos Intervenciones Generales de Enfermería Disminuir la ansiedad del paciente y familiar Lograr que la paciente y familiar acepte la enfermedad, y siga en tratamiento indicado por el medico Evaluación *comunicarse con los *Disminuye la familiares a fin de ansiedad del lograr el apoyo para el paciente. paciente. *Familiar tiene *Fomentar el conocimiento autocuidado en más amplio paciente sobre la patología del *Establecer un niño. contacto verbal permanente con el *Paciente y paciente y/o familiar familiar para ganarse su establece un confianza. vínculo de comunicación *Educar al paciente con el equipo y/o familiar sobre su de salud. patología y su actividad física normal. *Paciente y familiar * Realización de un agradece los cuidados plan integral de brindados y la cuidados y apoyo atención para psicológico. su mejoría. 134 NEUMONÍA. PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA. DEFINICIÓN. La neumonía es una enfermedad inflamatoria de los pulmones causada por una infección. La neumonía (o pulmonía) es una enfermedad severa y muy frecuente, que afecta a 1 de cada 100 personas todos los años. Puede estar causada por múltiples microorganismos distintos y su severidad varía entre leve y crítica. CLASIFICACIÓN. Las neumonías suelen clasificarse en 2 grandes grupos: 1) Adquiridas en la comunidad (o extra-hospitalarias). Las más típicas son la neumonía neumocócica y la neumonía por Mycoplasma. 2) Neumonías hospitalarias. Tienden a ser mucho más serias, ya que los mecanismos de defensa del huésped suelen estar afectados y los MICROORGANISMOS causantes suelen ser mucho más resistentes. Dentro de las neumonías, existen múltiples síndromes distintos, que varían según el modo de producirse la infección y el microorganismo causante. Mycoplasma pneumoniae. Coxiellaburnetti (Fiebre Q) Chlamydia psittachi (Psitacosis) Klebsiella pneumoniae. Legionella pneumoniae. Neumonías víricas (neumonitis). Muchos virus pueden producir neumonía (suele hablarse de “neumonitis” en estos casos): Gripe, varicela-zóster, o citomegalo-virus 135 (C.M.V.) por ejemplo: Neumonías por protozoos. La más grave es la producida por Pneumocystis carinii, que afecta sobre todo a los pacientes con SIDA y a otros inmunodeprimidos. CLÍNICA Los síntomas y signos más típicos de neumonía son: Fiebre, escalofríos y sudoración. Tos productiva, con expectoración mucosa, amarillenta, de color asalmonado, purulenta… (según el microorganismo causante). Aunque en algunos casos se presenta tos seca. Dolor torácico que aumenta al respirar y toser. Dolor de cabeza. Dolores musculares y articulares. Falta de apetito, debilidad y malestar general. Disnea (dificultad para respirar), en algunos casos. Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada. DIAGNÓSTICO Examen físico. Estertores crepitantes a la auscultación pulmonar, en el área afectada. Radiografía de tórax. Signos radiográficos característicos. Cultivos. El aislamiento en la sangre, esputo u otros tejidos da el diagnóstico definitivo del microorganismo causante. 136 TRATAMIENTO Consiste en la administración de antibióticos, cuya elección, dosis y vía de administración dependerá del microorganismo causante. Los antibióticos no son eficaces en las neumonías víricas; en algunas de ellas pueden utilizarse antivirales específicos. Las medidas de sostén incluyen oxígeno, líquidos y fisioterapia para expulsar secreciones. PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES Los enfermos con neumonía aguda no complicada suelen recuperarse en 2-3 semanas con el tratamiento correcto. Sin embargo, pueden ocurrir complicaciones muy serias, sobre todo en pacientes de edad o con enfermedades debilitantes. Las dos complicaciones más temibles son: Fallo respiratorio o cardio-respiratorio agudo. Empiema (Pus en la pleura). PREVENCIÓN Lavar las manos frecuentemente, en especial después de sonarse la nariz, ir al baño, cambiar pañales y antes de comer o preparar alimentos. No fumar, ya que el tabaco daña la capacidad del pulmón para detener la infección. Utilizar una máscara al limpiar áreas con mucho moho u hongos. Ciertas vacunas pueden ayudar a prevenir la neumonía en los niños, los ancianos y personas con diabetes, asma, enfisema, VIH, cáncer u otras condiciones crónicas: Vacuna anti neumocócica (Pneumovax, Prevnar) previene el Estreptococos pneumoniae. 137 Vacuna antigripal que previene la neumonía y otras infecciones causadas por los virus de la influenza. Se debe administrar anualmente para proteger a la persona contra nuevas cepas virales. Vacuna HIB que previene la neumonía en niños a causa del Haemophilus Influenzae tipo B. Respirar profundamente puede ayudar a prevenir la neumonía si la persona está hospitalizada, por ejemplo, mientras se recupera de una cirugía. A menudo, se suministra un dispositivo de respiración para ayudar en la respiración profunda. PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA: El control terapéutico de la neumonía involucra un programa completo de tratamiento a base de antibióticos prescritos. La oxigenoterapia se emplea para tratar la hipoxemia. Los tratamientos de terapia respiratoria con percusión torácica y drenaje postural contribuyen a la eliminación del exudado supurativo. Cada 2 horas el paciente deberá darse la vuelta, toser y respirar profundamente, este procedimiento es de suma importancia para pacientes ancianos inmovilizados o de movilidad limitada. La cabecera de la cama se eleva para contribuir a la ventilación y se pueden prescribir broncodilatadores. Aseo de las vías respiratorias, si es necesario realizar irrigaciones nasales con solución salina. Procurar un ambiente húmedo. Dieta blanda e incrementar la ingestión de líquidos. Control de la temperatura. Desarrollar programas de Educación para la Salud. 138 EDUCACIÓN PARA LA SALUD. Recomendaciones generales: Informar y orientar a la familia sobre la importancia y consecuencia de las infecciones respiratorias agudas. Evitar sitios con aglomeración de gente. Evitar el contacto con enfermos, si es posible. Recomendaciones a seguir en el hogar: Promover la alimentación normal, aumentar los líquidos y ofrecerlos en varias tomas. Cubrirse la boca y nariz al estornudar, para evitar la dispersión de los microorganismos. Lavarse las manos antes de comer cualquier alimento y después de ir al baño. Lavar cualquier utensilio que se lleve a la boca. Utilizar bufanda y ropa adecuada al lugar, para evitar cambios bruscos de temperatura. Suspender el consumo de cigarros, o alejarse de los sitios donde la gente fuma, sobre todo si son cerrados. Evitar el uso de jarabes comerciales, o algún otro medicamento, sin conocer su utilidad, ya que pueden retrasar la curación. Control de la fiebre o temperatura baja. No exponerse a corrientes de aire, si presenta fiebre ayudar a bajar al bañar al niño con agua tibia. Si el niño es menor de dos meses y presenta fiebre aconsejar acudir inmediatamente al centro de salud. Dejar al niño con ropas ligeras. Ofrecerle líquidos frecuentemente y si recibe lactancia materna no suspenderla. 139 Es importante que el niño mantenga permeable la nariz, para que pueda respirar y comer mejor, para ello se debe limpiar la nariz con solución salina tibia. Aplicarle una gota de la solución en cada fosa nasal cada vez que sea necesario, especialmente antes de comer y antes de dormir. Observar la frecuencia de la respiración del niño, si es rápida puede ser neumonía. Para contar la frecuencia respiratoria se debe recomendar a las madres: • El niño debe estar tranquilo. • Destápele el pecho. • Cuente las veces que el niño respira en un minuto. • Observe la presencia de tiraje, que es el hundimiento de los músculos y piel de bajo de las costillas cuando el niño respira, incluso cuando el niño está tranquilo. Recomendaciones orientadas a la población: Orientar a la población sobre los signos de alarma como son: Disnea. Quejido respiratorio. Cianosis peri bucal y/o distal. Letargo. Hipotermia. Hipo reactividad. Recomendaciones a nivel familiar e individual: Asistir a control durante el embarazo para tener un niño con un buen peso al nacer y detectar a tiempo, posibles complicaciones que ameriten más cuidado durante el parto o el seguimiento del recién nacido. Alimentar al niño con leche materna exclusiva durante los seis primeros meses de vida. Permitir que el niño reciba todas sus vacunas durante el primer año de vida. 140 Llevar al niño al organismo de salud para controlar su crecimiento y desarrollo. Evitar cambios bruscos de temperaturas y enfriamiento. Es importante no utilizar medicamentos por cuenta propia, sobre todo si el niño es menor de un año. Acudir al centro de salud en busca de orientación. Recomendaciones sobre el medio ambiente: Evitar el humo de tabaco. Evitar el contacto con personas que tienen infecciones respiratorias agudas. No permanecer en habitaciones húmedas o con ventilación inadecuada. Alejar al niño del humo mientras se cocina. No usar insecticidas, ni sustancias en aerosol dentro de la vivienda sin ventilación 141 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA NEUMONÍA Valoración *Tos productiva *Expectoración mucopurulenta *CsPs con estertores Diagnóstico de enfermería *Patrón respiratorio ineficaz R/C hipoventilación E/C alteración en la profundidad respiratoria *Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolar E/C disnea. Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería Mejorar el intercambio gaseoso *Posición semifowler *.Enseñarle a respirar. *TERRES con >Nebulizaciones >Ejercicios respiratorios >Aspiración de secreciones >Drenaje postural *Mantener en reposo Absoluto *Cambio de posición *administración de líquidos para lidificar las secreciones Evaluación *Persiste tos productiva con expectoración mucopurulenta *Paciente respira mejor. *Se monitorizan signos vitales especialmente la respiración. *Se realiza TERRES. . *Auscultar sonidos respiratorios *vigilar estado respiratorio y de oxigenación 142 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA NEUMONÍA Valoración *Quejas de dolor torácico al respirar *Cansancio respiratorio *Llanto por dolor torácico *Signos depresivos Diagnóstico de Enfermería *Dolor agudo R/C agentes lesivos E/C postura para evitar el dolor. Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería Eliminar dolor Mejorar condiciones del niño *Valorar características del dolor, localización, intensidad, factores desencadenantes *Colocar en una posición que disminuya el dolor *Enseñarle a respirar. *Cambio de posición *Administración analgésicos prescritos por el médico. Evaluación *Paciente queda en posición semifowler. *Cede dolor con administración de analgésico. *Paciente duerme luego de administrado analgésico. . *Mantener en reposo absoluto. *Fomentar los periodos de sueño que facilite el alivio del dolor. 143 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA NEUMONÍA Valoración *Cansancio y quejas de dificultad para conciliar el sueño *Sueño Interrumpido por accesos de tos *Hipoactividad *Ansiedad Diagnóstico de enfermería *Alteración del patrón del sueño R/C con patología respiratoria E/C sueño interrumpido constantemen te. Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería Duerma seguido mínimo 8 horas seguidas. Descanso reparador en el niño. Evaluación *TERRES para eliminar secreciones bronquiales *Se realiza TERRES. *Identificar y reducir factores que alteren o perturben el sueño. *Descansa mejor luego del baño y TERRES. *Fomentar la realización de actividades recreativas y sociales durante el día. . *No despertar a la paciente durante la noche. * Instruir al familiar acerca de los beneficios de no tomar siestas durante el día, lo que le permitirá mejorar el descanso nocturno. *Sugerir baños tibios antes de dormir. 144 Cuidados de enfermería en pacientes con dengue clásico y hemorrágico DENGUE DEFINICIÓN El dengue se caracteriza por comienzo repentino con fiebre y compromiso del estado general. La fiebre suele ser típicamente bifásica y se acompaña de cefalea intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, alteraciones del aparato gastrointestinal y erupción. Esta sintomatología se prolonga usualmente por 5 días, rara vez más de siete. En algunos casos aparece tempranamente eritema generalizado y aun fenómenos hemorrágicos de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia. Muy ocasionalmente hay fenómenos hemorrágicos mayores como hemorragia en vías digestivas. Las características clínicas del dengue dependen a menudo de la edad del paciente. Los lactantes y pre escolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con erupción maculo papular. Los niños mayores y los adultos pueden tener también una enfermedad febril leve pero la presentación usual es la forma clásica incapacitarte que tiene inicio abrupto. DENGUE HEMORRÁGICO 145 Es realmente un síndrome de alteración en la permeabilidad capilar y la hemostasis, caracterizado por un cuadro clínico de dengue común que hacia su quinto día de evolución inicia manifestaciones de permeabilidad capilar aumentada y trastornos de la hemostasis que generan problemas hemodinámicas. Estos son de variable intensidad y pueden ser mortales al complicarse con acidosis y coagulopatías. El dengue es una enfermedad viral con un espectro clínico amplio, causada por un virus que es transmitido a los humanos por la picadura de un mosquito infectado. El mosquito Aedes Aegypti es el transmisor o vector, originario de África e introducido en América a través del tráfico de esclavos. Este mosquito posee hábitos domésticos y por su mortalidad representa un importante problema de salud pública. Patogenia Este virus se transmite por la picadura de las hembras de mosquitos del género Aedes y la especie más importante en la transmisión es Aedes Aegypti, le sigue el vector Aedes albopictus. No se transmite de persona a persona. El ciclo comienza con una persona infectada con el dengue. Esta persona tendrá el virus circulando en la sangre, una viremia que dura aproximadamente cinco días. Durante el período virémico, un mosquito Aedes Aegypti hembra pica a la persona e ingiere sangre que contiene el virus del dengue. Seguidamente, el virus se replica durante un período de incubación extrínseca dentro del mosquito. A continuación, el mosquito pica a una persona susceptible y le transmite el virus también a ésta, así como a cualquier otra persona susceptible que el mosquito pique durante el resto de su vida. El virus se localiza y se replica, en la segunda persona, en diversos órganos diana, por ejemplo, nódulos linfáticos locales e hígado. Luego se libera de estos tejidos y se 146 difunde por la sangre para infectar los leucocitos y otros tejidos linfáticos, produciendo diferentes cuadros clínicos. Estos síntomas comienzan a aparecer en un promedio de cuatro a siete días después de la picadura de mosquito, éste es el período de incubación intrínseca, dentro de los seres humanos. Si bien el promedio de duración del período de incubación intrínseca es de cuatro a siete días, puede durar de tres a 14 días. La viremia comienza algo antes de la aparición de los síntomas. Los síntomas causados por la infección por dengue pueden durar de tres a 10 días, con un promedio de cinco días, de modo que la enfermedad persiste durante varios días después de haber concluido la viremia. NUEVA CLASIFICACIÓN DEL DENGUE SEGÚN LA OMS El T.D.R./O.M.S. (Programa de Adiestramiento e Investigación en Enfermedades Transmisibles de la Organización Mundial de la Salud) auspició un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), uno de cuyos componentes era de clínica y su objetivo principal era obtener información de un número elevado de enfermos con dengue confirmado, y encontrar una forma mejor de clasificarlos, así como identificar cuáles serían los signos de alarma que fueran útiles para mejorar el protocolo de manejo de casos de dengue. Los criterios de DENGUE SEVERO fueron los siguientes: a) Extravasación severa de plasma, expresada en Choque hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de líquidos acumulado en el pulmón. b) Hemorragias severas, según criterio del médico tratante, c) La afectación de órganos: hepatitis severa por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis por dengue o la afectación grave de otros órganos, como la miocarditis por dengue. 147 SINTOMATOLOGÍA Dengue común (clásico). Caso probable de dengue clásico: paciente que presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución y dos o más de las siguientes manifestaciones: Dolor retro ocular Mialgias Artralgias Erupción cutánea Manifestaciones hemorrágicas (prueba de torniquete positiva, petequias, equimosis o púrpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punción u otras) Dengue hemorrágico: Caso probable de dengue hemorrágico; paciente con todos los signos siguientes: Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda. Prueba de torniquete positiva, petequias, equimosis o púrpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointestinal, de los lugares de punción, prueba de torniquete positivo ·Trombocitopenia (menos de 100 000 x mm³). Extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad vascular, Signos asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural, Derrame pericardio. Ascitis, Hipoproteinemia. Signos de alarma Dolor abdominal continúo e intenso Vómitos persistentes Diarreas Descenso brusco de la temperatura, hasta la hipotermia, con decaimiento excesivo y a veces lipotimia. 148 Inquietud Compromiso de conciencia, irritabilidad, somnolencia, o ambos. Distensión abdominal (ascitis), Hepatomegalia Dolor torácico. Palidez exagerada Derrames serosos No es obligatoria la presencia de todos los signos de alarma. Se establece el choque por dengue con uno o dos signos de alarma. Choque del dengue. Caso probable para Choque por dengue: paciente con sospecha de dengue hemorrágico que presente: Pulso rápido y débil Tensión diferencial disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensión (en menores de 5 años tensión sistólica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de 5 años con menos de 90 mm de mercurio). DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en criterios clínicos y de laboratorio. PRUEBA DE TORNIQUETE (RUMPEL- LEEDE) El signo de torniquete se busca de la siguiente manera: Se toma la presión arterial como usualmente se hace; se mantiene el manguito del esfigmomanómetro inflado en el promedio de la presión sistólica y diastólica durante 3 a 5 minutos, se retira el manguito y se marca en el antebrazo un área de 2.5 cm²; se cuenta el número de petequias. La prueba se considera positiva si el número de petequias es > 20. El 20% de la población normal (más frecuente en mujeres) puede tener prueba de torniquete positiva. 149 Prueba de IgM positiva sobre una muestra de suero única tomada en fase aguda tardía o en convalecencia. Aislamiento viral sobre muestra de suero tomada antes de 72 horas del inicio del cuadro febril. Leucopenia con tendencia a la linfocitosis (del 4° al 5° día desde el inicio de los síntomas. Trombocitopenia: recuento de plaquetas inferior a 100000/ mm3 o menos de 3-8 días después del inicio de la enfermedad. Hematocrito sin modificación Dengue hemorrágico Para el diagnóstico de dengue hemorrágico se requiere la presencia de sangra miento asociado a trombocitopenia, aumento del hematocrito, presencia de derrame pleural, ascitis y/ o shock Prueba de IgM positiva sobre una muestra de suero única tomada en fase aguda tardía o en convalecencia. Aislamiento viral sobre muestra de suero tomada antes de 72 horas del inicio del cuadro febril. Trombocitopenia: recuento de plaquetas inferior a 100000/ mm3 o menos de 3-8 días después del inicio de la enfermedad Hemoconcentración: elevación del hematocrito en un 20% o más del valor de recuperación o normal (del 4 al 5 día del inicio de los síntomas) y disminución de al menos un 20% en el periodo de convalecencia. Es posible cultivar el virus o identificarlo en la sangre a partir de pruebas de amplificación génica como P.C.R. La positividad de estos exámenes confirma el diagnóstico 150 TRATAMIENTO DENGUE CLÁSICO: Manejo ambulatorio: Si el paciente no muestra signos de alarma y las plaquetas están por encima de 100,000/mm³, se recomienda: Hidratación adecuada. Si no hay deshidratación ofrecer líquidos, incrementar la oferta si fuese necesario. Alimentación. Si tolera la vía oral, mantener alimentación, ofrecer alimentos de fácil digestión. Control de temperatura. administrar acetaminofén: Niños 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Vía Oral (VO), adultos 500 mg. cada 6 horas, por VO. (Evitar cualquier anti inflamatorio: Aspirina en cualquier presentación (AlkaSeltzer, Mejoral, Coralac), Dipirona, Ibuprofeno, Diclofenac sódico y otros anti inflamatorios no esteroides (AINES) ya que puedan inducir y/o predisponer sangrado). Reposo en cama. Mantener buena higiene corporal. DENGUE CLÁSICO AMERITA INGRESO: Medidas Generales: Control signos vitales cada 4-6 horas y registrarlos. TA, FR, FC, temperatura. Monitorear indicadores clínicos de riesgo (Dolor abdominal, vómitos persistentes, descenso brusco de temperatura, dificultad respiratoria, inquietud, somnolencia, lipotimia). Si hay deshidratación, evaluar la magnitud de la misma y proceder a corregirla, sea por vía oral o parenteral. 151 MANEJO DEL DENGUE HEMORRÁGICO SIN CHOQUE 1.- Hospitalizar al paciente Control signos vitales cada 2 horas y registrarlos. PA (calcular PAM y presión diferencial), FR, FC. Temperatura. Monitorear los signos de alarma (Dolor abdominal, vómitos persistentes, descenso brusco temperatura, dificultad respiratoria, inquietud, somnolencia, lipotimia). 2.- Hidratación. Si no hay deshidratación y tolera la vía oral: ofrecer líquidos abundantes o sales de rehidratación oral. Mantener vena canalizada con una solución de lactato de Ringer Si no tolera la vía oral, y no hay deshidratación, administrar líquido a requerimientos normales, 1500 ml/m2 SC/día, en niños, o 3000 ml/día en adultos. Utilizar solución de lactado en Ringer o Solución Salina al 0,9 % Si hay deshidratación, evaluar la magnitud de la misma y proceder a corregirla por vía parenteral. Deshidratación moderada: 2500-3000 ml/ m2 SC/día en niños. Deshidratación severa: 3000-3600 ml/m2 SC/día. Utilizar solución de Lactado de Ringer o Solución Salina al 0.9 % Tanto en deshidratación moderada como en deshidratación severa, se puede administrar una carga rápida de fluido parenteral con el objetivo de mejorar la perfusión tisular Los volúmenes a administrar para carga rápida en niños, serían: Deshidratación moderada, 300 ml/m2 SC en una hora, ó 20 ml/kg, en una hora. Deshidratación severa 400 ml/m2 SC en una hora, ó 20 ml/kg, en una hora. Luego continuar administración de líquido de acuerdo al grado de deshidratación hasta completar la hidratación en un periodo de 12-24 horas. 152 3.- Alimentación Si el paciente puede tolerar la vía oral, mantener alimentación. Ofrecer alimentos de fácil digestión. Alimentación adecuada que aporte la cantidad necesaria de proteínas y calorías. 4.- Laboratorio Hemograma completo, (conteo plaquetas, leucocitos, Hb y Hto ) Proteínas totales (énfasis en albúmina). Transaminasas, Examen de orina. Monitorear diariamente plaquetas, Hb y Hto (Hemograma completo) 5.- Imágenes Ecografía abdominal. Útil para detectar extravasación de fluidos en cavidad peritoneal (ascitis) Radiografía de tórax P.A., útil para identificar fluido pleural La Ecografía es método más eficiente para evidenciar extravasación temprana de líquidos cuando se sospecha de dengue hemorrágico. MANEJO DEL DENGUE HEMORRÁGICO CON CHOQUE Hospitalizar al paciente Monitoreo continuo de signos vitales, si dispone de monitor o cada 15 minutos en caso de no disponibilidad del mismo: PAS (calcular PAM y presión diferencial), FR, FC, Temperatura, hasta revertir estado de choque. Restablecer volumen circulatorio para mejorar perfusión tisular: 300-400 ml/m2 SC o 20-40 ml/kg pasar en una hora. Utilice solución de lactado de Ringer o solución salina al 0,9 %, hasta mejorar la perfusión tisular. En caso de que no observar elevación de la TA, mejoría de los pulsos periféricos y capilar, diuresis y revertir el estado de choque. Una vez corregido el estado de 153 choque, continuar soluciones endovenosa considerando en función del grado de deshidratación. Llevar registro de Ingreso y Egreso de líquidos cada 6 horas (balance hídrico) y proceder de acuerdo a los resultados. Mantener el aporte hídrico endovenosa por lo menos hasta 48 horas después de haberse controlado el estado de choque. En caso de sangrado activo, hematocrito inferior a 25%, transfundir paquete globular a razón de 10 ml/kg de peso. En caso de sangrado profuso que ponga en riesgo la vida del paciente, se puede transfundir plaquetas. Una Unidad de plaqueta por cada 10 kg de peso. Monitorear plaquetas, hemoglobina y hematocrito (hemograma completo) cada 24 horas. Si se ha restablecido la vía oral, iniciar oferta de líquidos y valorar la utilización de alimentos estimando los riesgos. COMPLICACIONES • Encefalopatía • Daño hepático • Daño cerebral residual • Convulsiones EXPECTATIVAS (pronóstico) La mayoría de los pacientes con fiebre del dengue hemorrágico se recupera con los cuidados oportunos y agresivos; sin embargo, la mitad de los pacientes sin tratamiento que entran en shock no sobrevive. 154 CRITERIO DE EGRESO Antes de dar alta a un paciente debe comprobarse sobre todo lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Que haya trascurrido más de tres días de superado el estado de choque. Que el paciente no haya tenido fiebre por más de 24 horas sin el uso de antipirético. Hematocrito estable en las últimas 24 horas. Plaquetas por encima de 50,000/mm³ y en ascenso. Diuresis adecuada. Mejoría clínica visible. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON DENGUE CLÁSICO: Control de signos vitales cada 4 – 6 horas. Control de temperatura con medios físicos. Administración de antipiréticos (excepto aspirina). Administración de líquidos por vía oral, incluir sales de rehidratación oral. Reposo en cama. Mantener buena higiene corporal Reportar al médico los resultados de exámenes como. Hto y plaquetas. CUIDADOS DE ENFERMERÍA A PACIENTES CON DENGUE HEMORRÁGICO: Monitoreo de funciones vitales cada 30 minutos (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y temperatura). Control de temperatura con medios fiscos o administración de antipirético de acuerdo a indicaciones médicas. Mantener vía venosa permeable. Mantener buena hidratación parenteral. 155 Administración de medicamentos de acuerdo de prescripción médica, excepto heparina, corticoide, antiviral e inmunoglobulinas Realizar balance hídrico. Control de diuresis horaria. Administración de oxígeno de acuerdo a indicaciones médicas. Administración de inotrópicos según prescripción médica. Observar sitios de sangrado. Administración de elementos sanguíneos de acuerdo a indicaciones médicas. Colocar colchón anti escara. Cambio de posiciones. Comunicar al médico sobre resultados de exámenes: hematocrito, hemoglobina, plaquetas e ionograma. 156 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DENGUE CLÁSICO Planificación Valoración *Hipertermia Diagnóstico de enfermería Objetivos Generales *Hipertermia Mantener R/C eutérmico al enfermedad niño viral E/C aumento de la temperatura corporal por encima de limite normal Intervenciones de Enfermería Evaluación *No arropar al niño *Cede temperatura *Control de por momentos temperatura cada 2 con medios horas. físicos y administración *Control de de antipirético. temperatura con medios fiscos (baño *Familiar con agua tibia por lo informado sobre menos 20 minutos) patología, *Administración de tratamiento y antipirético de colabora con el acuerdo a indicaciones mismo. médicas. . *Administrar líquidos orales si los tolera para evitar deshidratación. *Educar sobre patología a familiar para lograr colaboración en el tratamiento, 157 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DENGUE CLÁSICO Diagnóstico Planificación de Objetivos Intervenciones Valoración enfermería Generales de Enfermería *Dolor retro ocular *Mialgias *Artralgias *Erupción cutánea *Dolor R/C agentes patológicos E/C manifestación verbal. Lograr una *Observar claves disminución no verbales de del dolor molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. * Identificar los factores que alivien o exacerben el dolor. *Cambios de posición. Evaluación *Se observa continuamente al paciente en busca de señales de dolor *Se realiza cambios de posición frecuentes y se administra analgésico cede el dolor *Agradecimiento de los cuidados brindados y la atención para su mejoría. *Administración de analgésico según prescripción médica. *No pueden ser controlados por que están programados para toda la sala. *Apoyar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo. *Cede prurito. 158 *Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos. *Lubricación de la piel. *Administración de antihistaminicos prescritos para disminuir prurito. 159 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DENGUE HEMORRÁGICO Valoración *Hipertermia *Deshidratación Diagnóstico de enfermería Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería Evaluación *Hipertermia Lograr que R/C el paciente se enfermedad mantenga viral E/C eutérmico. aumento de la temperatura corporal por encima de limite normal *Control temperatura cada 2 horas. *Bajar la temperatura con medios fiscos. Administración de antipirético de acuerdo a indicaciones médicas. *Riesgo del déficit de volumen de líquidos R/C alteraciones que la absorción de líquidos *Mantener vía venosa *Permanece con hidratación permeable. parenteral, luce *Mantener buena hidratada. hidratación parenteral. *Medicación *Administración de prescrita medicamentos de administrada acuerdo de prescripción médica, excepto heparina, corticoide, antiviral e inmunoglobulinas Mantener hidratado *Se mantiene temperatura con medios físicos y antipirético balance *Balance hídrico positivo *Control de diuresis horaria. *Realizar hídrico. *Administración oxígeno de *No amerita oxigenoterapia 160 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA DENGUE HEMORRÁGICO Diagnóstico de Valoración enfermería *Trombo citopenia *Riesgo de sangrado R/C coagulopatías (Dengue). Planificación Objetivos Intervenciones Generales de Enfermería Eliminar el riesgo de sangrado e identificar los factores desencadenantes Evaluación *Administración *Hemoglobina de elementos en 11 g/l sanguíneos de Hto. 33 % acuerdo a indicaciones médicas. *Cambio posiciones. de *Comunicar al médico sobre resultados de exámenes: Hematocrito, hemoglobina, plaquetas e ionograma. *Se toma muestra de exámenes, se espera resultados 161 GASTROENTERITIS Anatomía del aparato afecto El aparato digestivo es el conjunto de órganos (boca, faringe, esófago, estómago, intestino delgado e intestino grueso) encargados del proceso de la digestión, es decir, la transformación de los alimentos para que puedan ser absorbidos y utilizados por las células del organismo. Gastroenteritis La gastroenteritis es la inflamación de la mucosa del estómago se denomina gastritis, mientras que la de los intestinos se conoce como enteritis. 162 TIPOS Y CAUSAS DE LA GASTROENTERITIS • • • Bacteriana • Salmonella • Escherichia Colli Virales • Rotavirus Grupo A • Rotavirus Grupo B Parasitarias • Giardialamblia • Cryptosporidium 163 SIGNOS Y SÍNTOMAS 164 Pruebas de diagnóstico Coprocultivo Los coprocultivos se encuentran entre los test más caros y a la vez menos informativos entre los realizados para evaluar al paciente con diarrea. Examen de parásitos * Los parásitos pueden detectarse en el examen microscópico de una extensión; debido a que pueden no detectarse en una prueba, se recomienda enviar varias muestras, aunque no existen datos en cuanto al número óptimo de éstas 165 Sigmoidoscopia y Colonoscopia * Para descartar Shigella, Campylobacter, Giardia, o Clostridium, diarrea asociada a antibióticos cuando no se diagnóstica el C. difficile por otros medios como determinación de toxina en heces. Biopsia y aspirado duodenal * En diarreas prolongadas, tras ingesta de agua no potable, u otros factores de riesgo sugerentes, se explora en busca de huevos o parásitos, si hay sospecha de Giardia, Strongiloides, Cryptosporidiumo Isospora Belli. 166 Posibles complicaciones * Deshidratación * Insuficiencia renal (rara) * Conteos sanguíneos bajos (anemia) * Infección sistémicas (generalizada) Tratamiento * No consuma alimentos sólidos hasta que la diarrea haya pasado * Tome cualquier líquido * Suministre a los niños una solución electrolítica * Si toma diuréticos, necesita manejar la diarrea con cuidado. * NUNCA deje de tomar ni cambie los medicamentos sin hablar con el médico 167 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA GASTROENTERITIS Valoración *Hipertermia Diagnóstico de enfermería *Hipertermia R/C enfermedad viral E/C aumento de la temperatura corporal por encima de limite normal Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería Lograr que el paciente se mantenga eutérmico. Evaluación *Control temperatura cada 2 horas. *Bajar la temperatura con medios fiscos. Administración de antipirético de acuerdo a indicaciones médicas. *Se mantiene temperatura con medios físicos y antipirético *Posición Semifowler *enjuague bucal después del vómito *Mantener NPO por lo menos 6 h *Colocar SNG si continua con vómito *Valorar signos de deshidratación u obstrucción intestinal *Mantener vía venosa permeable. *Mantener buena hidratación parenteral *Administración de protector gástrico y/o antieméticos prescritos.. *Realizar balance hídrico. *PTO si procede *Cede vómitos *Vómitos post prandiales *DesequiliReponer brio nutricio- perdidas nal ingesta enterales inferior a la necesidades R/C incapacidad para absorber los nutrientes E/C vómitos *Medicación prescrita administrada *Balance hídrico positivo *No amerita colocarle SNG 168 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA GASTROENTERITIS Diagnóstico de enfermería Valoración Riesgo del *Mantener déficit de hidratado volumen de líquidos R/C Cuadro enteral activo *Ojos ligeramente hundidos *Mucosas Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería y labios semihúmedos *Valorar signos deshidratación Evaluación de *Luce hidratado *Realizar balance *Permanece hídrico estricto. con hidratación parenteral, luce *Mantener vía venosa hidratada. permeable. *Se repone *Control de pérdidas pérdidas enterales enterales. *Reponer pérdidas *Balance enterales V/V con hídrico líquidos parenterales. positivo *Iniciar ingesta de líquidos y alimentos cuando el niño lo tolere. *Control de diuresis horaria. *Educar al familiar sobre la importancia de controlar pérdidas enterales 169 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA GASTROENTERITIS Valoración *Diarreas Diagnóstico de enfermería *Alteración del patrón nutricional metabólico R/C gastroenteritis E/C por más de 3 deposiciones al día Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería Evitar complicaciones en el paciente Evaluación *Control de caracte*Cuadro rísticas, cantidad, enteral en color de heces. remisión *Reponer pérdidas *Permanece enterales V/V con con hidratación líquidos parenterales. parenteral, luce hidratada. *Valorar signos de deshidratación y/u *Se repone obstrucción intestinal. pérdidas enterales *Control perímetro *Balance abdominal. hídrico *Realizar balance positivo hídrico estricto. *Piel de los *Mantener vía venosa genitales sin signos de permeable. irritación *Control de pérdidas enterales. *Suspender alimentación sólo si tiene vómito *Cuidado de la piel de área genital 170 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA GASTROENTERITIS Valoración *Dolor abdominal agudo. Diagnóstico de enfermería Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería * Dolor Eliminar agudo r/c la dolor patología e/x abdominal facies dolorosas, verbalización del paciente o llanto del niño. Evaluación * Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. * Se observa continuamente al paciente en busca de señales de dolor *Identificar los factores que alivien o exacerben el dolor. *Se realiza cambios de posición frecuentes y se administra analgésico y cede el dolor. *Posición Semifowler *Cambios de posición *Administración de analgésico según prescripción médica. *Familiar agradece los cuidados y atención *Orientar al paciente y brindada para a la familia a obtener su mejoría. y proporcionar apoyo para aliviar el dolor. *Mantener en reposo absoluto. *Fomentar los periodos de sueño que facilite el alivio del dolor. 171 CRISIS ASMÁTICA DEFINICIÓN Es una enfermedad crónica que afecta las vías respiratorias bajas, las vías respiratorias son tubos que trasladan el aire hacia adentro y fuera de los pulmones; caracterizada por el estrechamiento de los bronquios debido al aumento de la reactividad bronquial frente a diversos estímulos que producen inflamación; Cuando las vías respiratorias reaccionan, se estrechan y los pulmones reciben menos aire. Esto puede causar respiración con silbido, tos, rigidez torácica y dificultades para respirar, especialmente temprano en la mañana o por la noche; el estrechamiento de las vías aéreas es reversible. CAUSAS Por lo general, los primeros ataques de asma se producen durante la infancia o la adolescencia. Sin embargo en ocasiones más raras también pueden aparecer en la madurez. Algunos accesos se producen sin razones aparentes, pero en muchos casos se desencadenan a partir de reacciones alérgicas ante sustancias tan variadas como el polen, el polvo, las partículas procedentes del pelo de animales domésticos o las esporas de algunos hongos. Ciertas comidas, bebidas conservantes y medicamentos como por ejemplo, la aspirina, también pueden provocar respuestas asmáticas. Pero el factor desencadenante más común es el polvo doméstico, en el que se deposita el excremento de ciertos ácaros microscópicos que proliferan especialmente en ambientes cálidos húmedos. Algunas personas sufren crisis asmáticas después de practicar algún ejercicio intenso, por inhalaciones irritantes, después de ciertas infecciones e incluso por alteraciones emocionales o psicológicas, como la ansiedad. 172 SIGNOS Y SÍNTOMAS El signo más característico es el ahogo, acompañado por una sensación de tensión dolorosa en el pecho y una dificultad respiratoria, cuya intensidad es variable. En los casos graves el esfuerzo que debe hacer el paciente para respirar puede provocar diaforesis, un incremento en el ritmo cardiaco y una fuerte ansiedad. Cuando aumenta el ahogo la respiración se hace cada vez más leve y rápida y se perciben con claridad los silbidos característicos de la respiración asmática. En los casos muy graves se produce una cianosis, debido a la disminución del suministro de oxígeno al torrente sanguíneo. También puede ocurrir que la piel se vuelva muy pálida y aparezca una sudoración intensa y viscosa. Los ataques de asma pueden durar desde unos minutos hasta varias horas, pero en cuanto se inician siempre se produce una acumulación de secreción en los pulmones, que en muchos casos provoca accesos de tos. Por lo general, la expectoración de abundante secreciones en la fase terminal de las crisis suelen proporcionar a los pacientes una sensible mejoría respiratoria. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Espirometría, se mide el volumen de aire inspirado y la duración de cada respiración. • Flujo espiratorio máximo • Radiografía de tórax • Recuento sanguíneo completo, se encontrará eosinofilia periférica. 173 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • Fibrosis Quística • Aspiración de cuerpo extraño • Tosferina • Reflujo gastroesofágico • Insuficiencia cardiaca congestiva COMPLICACIONES En los niños, los ataques graves y repetidos pueden obstaculizar su crecimiento normal. También pueden causar una protrusión o deformación en el pecho, conocida comúnmente como tórax de pichón. Otras de las complicaciones frecuentes son el enfisema o hiperdistensión pulmonar ocasionada por una dilatación de los alveolos pulmonares a causa de la pérdida de elasticidad del tejido que los constituyen o una bronconeumonía y también insuficiencia respiratoria aguda o crónica TRATAMIENTO Existen medicamentos profilácticos que administrados con regularidad pueden impedir los ataques. Los hay en forma de píldoras, líquidos o inhaladores. Los profilácticos esteroides se inhalan tres o cuatro veces por día. Estos fármacos actúan sólo sobre los pulmones, de forma directa, por lo que no presentan los efectos secundarios generales propios de las tabletas o de las inyecciones. Los broncodilatadores son adecuados para aquellos enfermos, que tan solo padecen ataques leves y ocasionales y se deben administrar cuando el ataque o la crisis asmática ya se han iniciado. 174 En las crisis graves se suele inyectar Aminofilina y Cortisona, cuya acción es rápida y eficaz, aunque sus efectos secundarios también son considerables. De todas maneras es recomendable que ante un ataque agudo el enfermo ingrese en un hospital, donde puede ser sometido a diversos tratamientos, como nebulizaciones, inyecciones relajantes de la musculatura bronquial y el uso de un respirador artificial. Ante un ataque agudo de asma es importante ingresar de inmediato al paciente en el servicio de urgencia de un hospital, donde se le administrará tratamiento adecuado. 175 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CRISIS ASMÁTICA Valoración *Tos productiva Diagnóstico de enfermería Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería *Patrón Mejorar el respiratorio intercambio ineficaz R/C gaseoso *Expectorahipoventilación mucopu- ción E/C rulenta alteración en la *Campos profundidad Pulmonares respiratoria con sibilancias *Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolar E/c disnea. *Posición semifowler Evaluación *Queda con oxigenoterapia *.Enseñarle a respirar. *TERRES con: >Nebulizaciones >Ejercicios respiratorios >Aspiración de secreciones >Drenaje postural *Mantener en reposo Absoluto *Oxigenoterapia *Paciente respira mejor. *Se monitorizan signos vitales especialmente la respiración. *Se realiza TERRES. . *Administración de corticoides y broncodilatadores prescrito por el médico *Auscultar sonidos respiratorios *vigilar estado respiratorio y de oxigenación 176 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CRÍSIS ASMÁTICA Valoración *Quejas de dolor torácico al respirar *Cansancio respiratorio Diagnóstico de enfermería *Dolor agudo R/C agentes lesivos E/C postura para evitar el dolor. Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería Eliminar dolor Mejorar condiciones del niño * Valorar características del dolor, localización, intensidad, factores desencadenantes *Colocar en una posición que disminuya el dolor *Llanto por dolor torácico *.Enseñarle a respirar. *Signos depresivos *Cambio de posición *Administración analgésicos prescritos por el médico. Evaluación *Paciente queda en posición semifowler. *Cede dolor con administración de analgésico. *Paciente duerme luego de la administración de analgésico. . *Mantener en reposo absoluto. *Fomentar los periodos de sueño que facilite el alivio del dolor 177 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CRISIS ASMÁTICA Valoración *Cansancio y quejas de dificultad para conciliar el sueño *Sueño Interrumpido por accesos de tos *Hipoactividad *Ansiedad Diagnóstico de enfermería *Alteración del patrón del sueño R/C con patología respiratoria E/C sueño interrumpido constantemen te. Planificación Intervenciones Objetivos de Generales Enfermería Duerma seguido mínimo 8 horas seguidas. Descanso reparador en el niño. Evaluación *TERRES para eliminar secreciones bronquiales *Se realiza TERRES. *Identificar y reducir factores que alteren o perturben el sueño. *Descansa mejor luego del baño y TERRES. *Fomentar la realización de actividades recreativas y sociales durante el día. . *No despertar a la paciente durante la noche. * Instruir al familiar acerca de los beneficios de no tomar siestas durante el día, lo que le permitirá mejorar el descanso nocturno. *Sugerir baños tibios antes de dormir. 178 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN DIRIGIDO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3, DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Autora: LCDA. MARIANA GUADALUPE V. Tutora: DRA. C. MARGARITA DE JESÚS FERNÁNDEZ CLÚA 2009 179 INTRODUCCIÓN La formación académica del personal que labora en las instituciones de salud es y debe ser la preocupación principal del alto mando de los servicios de salud, ya que la educación no debe ser considerado un gasto, sino una inversión que verá retribuida en la atención que se dé al cliente externo, con lo que se logrará la satisfacción del usuario y del propio personal. Por lo anteriormente establecido se confirmará que la capacitación continua y permanente en todas las instituciones de salud es de vital importancia, ya que es conocido por todos, que la medicina es un ciencia que evoluciona día a día, basada en las investigaciones científicas y en el invento de nuevos equipos, materiales e insumos, por lo tanto el personal debe estar a la par con estos adelantos para saber actuar de forma adecuada y acertada especialmente si estamos tratando de pacientes pediátricos . La educación y la capacitación no es sólo el arte de trasmitir conocimiento, ideas experiencias, sino que es el arte de comunicar un espíritu de servicio y auténtica vocación, que brinde de las herramientas necesarias para ser competentes y estar inmersos con los adelantos de la medicina lo que compromete dar una excelente atención de salud , basados en la vocación y conocimiento científico técnicos, sobre todo cuando se trata de usuarios en edades vulnerables como son los pacientes pediátricos, quienes necesitan una atención oportuna y de calidad que pueda satisfacer las inquietudes de los padres, que se ven amenazados su seguridad con las patologías que presentan sus hijos. La capacitación permanente en las unidades de salud tendrá como propósito mejorar la atención de los usuarios, su familia y la comunidad y a su vez lograr la satisfacción del cliente interno quien percibirá que una de sus expectativas han sido satisfechas, además con la capacitación se promueve el trabajo en equipo, ya que cada uno de los actores tendrá claro su participación en la atención, con la que se evitará pérdidas de tiempo innecesarias y de esta manera proporcionar una atención oportuna y eficaz. Como metodología se ha elegido el modelo pedagógico educativo para producir 180 aprendizaje participativo, que sirva para orientar conductas y actitudes, mejorar acciones del personal que está en contacto con el cliente las 24 horas del día, para desarrollar el trabajo en equipo, además es un modelo aplicable para capacitar a un grupo determinado con temas específicos. Después de haber realizado las encuesta al personal profesional de enfermería que labora en el área de Medicina 3, se pudo apreciar que una de las causas para que la calidad de atención no sea excelente, es la falta de capacitación permanente por parte de la institución y que sólo el 33% del personal ha asistido a cursos ocasionalmente, ésto se debe a que los cursos son onerosos y a que los horarios de trabajo no les permite asistir a los mismos: razón por la cual la mayoría se ha rutinizado en las actividades propias de la profesión, por lo tanto la socialización de temas de actualidad, así como las guías de atención darán una pauta para mejorar la atención. 181 OBJETIVO GENERAL Realizar un curso de capacitación dirigido al personal de enfermería, sobre temas de actualidad y Guías de Atención de las 5 patologías más frecuentes en Medicina 3 a fin de mejorar la calidad de atención de los usuarios que acuden al Servicio de Medicina 3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Impartir conocimientos sobre valoración al paciente hospitalizado al aplicar el examen físico, aparatos y sistemas o patrones funcionales 2. Dar a conocer el Proceso de Atención de Enfermería, utilizando el NANDA, NIC NOC. 3. Desarrollar talleres de motivación sobre cómo trabajar en equipo 4. Proporcionar definiciones básicas de calidad de atención para mejorar atención en el servicio. 5. Socializar las guías de atención de las cinco patologías más frecuentes en el área de Medicina 3. 6. Realizar talleres demostrativos para la atención de pacientes con complicaciones críticas 7. Actualizar conocimientos en procedimientos básicos en la atención del paciente 8. Actualizar conocimientos en procedimientos especiales en la atención del paciente. 182 MATRIZ SE SELECCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE CONTENIDOS # Temas Contenido Objetivo docente Métodos a Aplicar 1 * *Definición, *Explicar definición e Charlas paciente importancia, formas, importancia y demostración procedimientos y demostración de los y talleres Valoración del técnicas utilizadas en procedimientos y la valoración del técnicas utilizados en paciente. la valoración al paciente pediátrico 2 *Examen físico: Demostración de *Enseñar a utilizar la Céfalo caudal Examen físico: guía de valoración por formulario guía Aparatos y *Céfalo caudal patrones funcionales. sistemas Patrones funcionales *Aparatos y sistemas Entrega de valoración por patrones *Patrones * funcionales valoración céfalo- *Guías de valoración caudal, aparatos y Demostración de pediátrica sistemas valoración por Demostración sobre funcionales. aparatos y sistemas y céfalo caudal 183 3 *Relaciones humanas *Manejo de *Mejorar las *Charlas relaciones relaciones motivacionales interpersonales en el interpersonales en el equipo de trabajo equipo de trabajo Talleres *Manejo de *Disminuir los *Charlas conflictos en el conflictos entre el motivacionales trabajo. personal talleres *Trabajo en equipo *Disminuir pérdida de *Demostración tiempo en el trabajo uso NANDA, y NIC, NOC. 4 *Proceso de Atención *Aplicación del *Planificar de Enfermería P.A.E. en paciente intervenciones de (P.A.E.) pediátrico, enfermería utilización del correctamente NANDA, NIC, NOC 5 *Calidad de atención *Calidad de atención *Explicar el *Charlas en salud significado e y importancia de la talleres calidad de atención en el paciente pediátrico 184 6 *Guías de atención de *Crisis convulsiva *Socializar enfermería de las conocimientos y cinco principales desarrollar patologías habilidades en la *Charlas y Talleres atención de pacientes con crisis convulsiva *Diarrea aguda *Socializar infecciosa conocimientos y (GEPI) desarrollar habilidades *Charlas y Talleres en la atención de pacientes con diarrea aguda infecciosa (GEPI) *Neumonía *Socializar conocimientos y desarrollar habilidades *Charlas y talleres en la atención de pacientes con neumonía 185 *Dengue *Socializar conocimientos y desarrollar habilidades *Charlas y talleres en la atención de pacientes con dengue *Crisis Asmática *Socializar conocimientos y . desarrollar habilidades *Charlas y talleres en la atención de pacientes con crisis asmática 7 *Complicaciones criticas en los *Paro cardio- *Socializar *Charla respiratorio conocimientos sobre magistral pacientes sintomatología que precede al paro cardio respiratorio, preparación de equipo de reanimación cardio pulmonar *Reanimación *Brindar *Demostración Cardiopulmonar conocimientos sobre de reanimación reanimación cardio- cardiopulmonar pulmonar talleres 186 8 *Procedimientos básicos *Lavado de manos *Desarrollar una *Charlas y clínico cultura dentro del Talleres equipo de salud para demostrativos garantizar las medidas de bioseguridad. *Administración de *Conocer las acción , *Tener un medicamentos dosis, vía, reacciones vademécum en la adversas de los sala para principales consulta. medicamentos utilizados en Medicina 3 *Canalización de vías *Brindar periférica conocimientos de técnica de canalización *Demostración y talleres y fijación de vías periféricas Y desarrollar habilidades. 187 9 *Procedimientos especiales *Colocación de *Reafirmar *Charla y talleres sonda naso gástrica conocimientos y demostrativos (SNG) destreza de técnica de colocación y fijación de sonda naso gástrica *Gasometría arterial *Desarrollar destreza (GASA) en la toma de una gasometría arterial *Charla y taller 188 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Fecha Hora Contenido Metodología Responsable Materiales 2009/06/ 15 08:00 – 08:30 *Apertura de curso Charla expositiva *Test diagnóstico Preguntas escritas Lcda. Teresa Eras Lcda. Mariana Guadalupe V. Carpeta Hojas de papel bond Plumas *Valoración del paciente. pediátrico Charla expositiva Lcda. Audrey Muñoz Computadora Infocus Fantoma pediátrico Termómetro Tensiómetro Estetoscopio Reloj cinta métrica Balanza con Tallimetro 2009/06/15 08:30 – 09:00 Taller demostrativo *Definición e importancia procedimientos y técnicas utilizados *Signos vitales *Medidas antropométricas *Observación, entrevista, examen físico 189 2009/06/15 09:00 – 09:30 *Examen Físico: concepto forma de valorar por medio de aparatos y sistemas Charla expositiva Lcda. Betty Mendoza Computadora Infocus Papelería *Guía de valoración por medio de patrones funcionales. Taller demostrativo Lcda. Betty Mendoza Taller demostrativo *Aplicación del P.A.E., manejo del: NANDA NIC NOC. Lcda. Rosa Crespo Libros: *NANDA, *NIC, *NOC REFRIGERIO 190 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Fecha 2009/06/16 009/06/16 2009/06/16 Hora 08:00 – 08:30 08:30 – 09:00 09:00 – 09:30 Contenido *Relaciones humanas *Relaciones interpersonales entre el personal importancia *Manejo de relaciones entre el cliente interno y el personal de salud. *Manejo de conflictos entre equipo de salud Metodología Charla motivacional *Equipo de Salud *Cómo trabajar en equipo *Beneficios del trabajo en equipo *Personalidades dentro del equipo de salud Charla magistral *Sistema de calidad en los servicios de salud *Definición de calidad *Clasificación de calidad *Indicadores de calidad Charla expositiva Responsable Lcda. Ana Loor Materiales *Computadora *Infocus *Papelería *Plumas *colores Taller motivacional Lcda. Betty Mendoza *Computadora *Infocus Lcda. Cecilia Angulo Computadora Infocus Refrigerio *Principios de calidad 191 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Fecha Hora Contenido Metodología Responsable Materiales 2009/06/17 08:00- 08:30 *CRISIS CONVULSIVA: Charla expositiva Lcda. Shirley Campos Computadora • • • • • 2009/06/17 08:30 – 09:00 Concepto Signos y síntomas Causas Tratamiento Aplicación del P.A.E. *DIARREA AGUDA INFECCIOSA (GEPI) Taller para realizar los P.A.E. Infocus Papelería Plumas Charla expositiva Lcda. Cecilia Bautista Computadora Infocus • • • • • Definición Signos y síntomas Causas Tratamiento Aplicación del P.A.E. Taller para elaborar los P.A.E. Papelería Plumas REFRIGERIO 192 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Fecha Hora 2009/06/18 Contenido Metodología Responsable Materiales *NEUMONÍA Charla expositiva Lcda. Maritza Idrovo Computadora 08:00- 08:30 • • • • • 2009/06/18 Definición Signos y síntomas Causas Tratamiento Aplicación del P.A.E. *DENGUE Taller para realizar los P.A.E. Papelería Plumas Charla expositiva 08:30 – 09:00 • • • • • Definición Signos y síntomas Causas Tratamiento Aplicación del P.A.E. Infocus Taller para elaborar los P.A.E. Lcda. Melba Rodríguez Computadora Infocus Papelería Plumas REFRIGERIO 193 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Fecha Hora 2009/06/19 Contenido Metodología Responsable Materiales CRISIS ASMÁTICA Charla expositiva Lcdo. Javier Mosquera Computadora 08:00- 08:30 • • • • • 2009/06/19 08:30 – 09:00 Definición Signos y síntomas Causas Tratamiento Aplicación del P.A.E. PARO CARDIO RESPIRATORIO Taller para realizar los P.A.E. Infocus Papelería Plumas Charla Expositiva y Lcda. Mariana Demostrativa Guadalupe V Computadora Infocus • • • Definición Causas Intervenciones de enfermería Devolución del procedimiento papelería REFRIGERIO 194 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Fecha Hora Contenido Metodología Responsable Materiales 08:00- 08:30 *REANIMACIÓN CARDIO PULMONAR Charla expositiva y demostración de la reanimación cardiopulmonar Dra. Iliona Ortega Computadora Infocus 2009/06/20 • • • • • 2009/06/20 08:30 – 09:00 Drogas de paro Intubación endotraqueal Respiración asistida Masaje cardiaco Respirador mecánico funcionamiento *LAVADO DE MANOS CLÍNICO • • • • Definición Importancia Principios científicos Técnicas de Bioseguridad Drogas de paro Ambu Laringoscopio Jeringuillas Plumas Charla Expositiva y Lcda. Audrey demostración del Muñoz lavado de manos Devolución del procedimiento Computadora Infocus Jabón Agua Toallas de papel REFRIGERIO 195 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Fecha Hora Contenido Metodología Responsable Materiales 2009/06/21 08:00- 08:30 *ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN • • • • • 2009/06/21 08:30 – 09:00 Farmacología Farmacocinética Farmacodinamia Efectos secundarios Técnicas de bioseguridad CANALIZACIÓN DE VÍA PERIFÉRICA Anatomía y fisiología venas periféricas Charla expositiva y demostración de aplicación de técnicas de bioseguridad en la administración de medicación. Lcda. Betty Mendoza Charla Expositiva y Lcda. Audrey demostración de Muñoz técnicas de canalización de vía periférica Devolución del procedimiento Computadora Infocus Medicación Jeringuillas Plumas Vademécum Computadora Infocus Jabón Agua Toallas de papel Solución parenteral Equipo volutrol Catéteres. REFRIGERIO 196 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN SOBRE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN AL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL DEL NIÑO “DR. FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE” Fecha Hora 2009/06/22 Contenido Metodología Responsable Materiales SONDA NASO GÁSTRICA Charla expositiva y demostración de procedimiento colocación de sonda naso gástrica Lcda. Shirley Campos Charol con: *Sonda naso gástrica *Guantes estériles *Gel lubricante *Esparadrapo *Semiluna *Servilleta de papel *Funda recolectora Charla Expositiva y Lcda. Audrey Demostrativa Muñoz Charol con: *Jeringuilla de 1 cc *Heparina *Torundas de algodón *Esparadrapo *Semiluna 08:00- 08:30 • • • • • 2009/06/22 08:30 – 09:00 Definición Objetivos Técnica de colocación Técnicas de bioseguridad Reposición perdidas enterales GASOMETRÍA ARTERIAL Anatomía y fisiología arterias Devolución del procedimiento REFRIGERIO 197 EXPERIENCIAS RESULTANTES DEL APRENDIZAJE 1. Personal de enfermería del servicio de medicina 3, motivado a través de la participación en las charlas y talleres. 2. El talento humano de Enfermería del servicio de medicina 3, realiza la valoración a través del examen físico y aplica la guía de patrones funcionales. 3. Las licenciadas en Enfermería elaboran el P.A.E. y utilizan el NANDA, NIC, NOC. 4. El talento humano de enfermería, sabe aplicar el Proceso de Atención de Enfermería, a los pacientes ingresados en Medicina 3. 5. Personal de Enfermería que asiste a la capacitación, está preparado para aplicar las guía de atención en los pacientes hospitalizados en Medicina 3 6. Personal de enfermería preparado y con habilidades demostradas, para aplicar procedimientos básicos y especiales correctamente. 198 5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1 CONCLUSIONES La demanda del servicio del área de Medicina 3, se duplicó en el período de análisis, y la oferta creció a 108.4% en el año de estudio con relación al 2006. Las principales patologías atendidas en el Servicio fueron, crisis convulsivas, diarreas agudas infecciosas, neumonía, dengue y crisis asmáticas. Los indicadores crecieron, sobre todo los relacionados con el tiempo de hospitalización. El equipamiento con que cuenta el Servicio de Medicina 3 es suficiente, pero ya cumplió su vida útil con 26 años de uso, por lo que su estado técnico y físico debe ser mejorado. La infraestructura es amplia, pero carece de baños en los cubículos por lo que afecta la calidad de atención. El personal no es suficiente en relación a la demanda, aunque brinda su atención con abnegación, cortesía, amabilidad, explica los procedimientos a efectuarse, pero por su escaso número no puede dar atención inmediata en el 61% de los casos, y ejecutan funciones y tareas que no son de su competencia (100%). El requerimiento necesario para que la calidad de atención en el servicio de Medicina 3 sea excelente es de 24 licenciadas en activo, pero en la actualidad es de apenas 9 licenciadas. El cálculo de dotación de talento humano de acuerdo a la demanda y a los índices de atención, se efectuó según lo establecido por la Organización Panamericana de la Salud, si se logra que se haga realidad éste requerimiento, se mejorara la calidad de atención tanto al cliente interno como externo de Medicina 3. 199 El grado de satisfacción del cliente externo es relativamente alto ya que el 25 % afirma que la atención es excelente, un 37.5 % indica que la atención es buena y sólo un 17.5 % de los usuarios afirma que la atención es mala. Mientras que los Usuarios Internos: 67% opina que ejerce por vocación su carrera y éste mismo 67% se siente insatisfecho con la atención que oferta y las causales son 100% que trabaja solo, con mucha demanda y al exceso de actividades a ellas ejecutan, por esta razón el 100% siente que da cantidad y no calidad de atención. La falta de capacitación permanente por parte de la institución, es la causa principal para que el personal de enfermería se haya rutinizado. Por lo que se elaboró un proyecto de Mejoramiento de la Calidad de atención para el usuario interno y externo, basado en la imprescindible capacitación del personal; también se elaboraron las Guías de Atención de las 5 patologías más frecuentes, con lo que se evitará el retraso en el trabajo de las enfermeras, ya que muchas veces el personal desconoce lo que debe hacer, ocasionando con ésto que se disminuya la efectividad en la atención que oferta el personal de enfermería al usuario externo. 5.2 RECOMENDACIONES Que el Ministerio de Salud evalué las intervenciones de las A.P.S. (Atención Primaria de Salud), a fin de que cumplan el rol para el que fueron creadas, para el fomento de la salud y prevención de enfermedades con el fin de descongestionar las unidades hospitalarias. El equipamiento con el que cuenta el servicio de Medicina 3 funciona, pero ya cumplió su vida útil, por lo tanto debería ser revisado permanentemente y remplazado en caso de ser necesario por equipos y materiales actualizados. En 200 cuanto a la infraestructura debe ser analizada para ser sometida a una ampliación, con el fin de adecuarla para dar atención a la gran demanda con la que cuenta, especialmente en lo que se refiere a los cubículos destinados a los pacientes que necesitan aislamiento que no cuentan con baño propio. Elevar al Ministerio de Salud Pública, como máxima instancia, el cálculo de dotación de personal de enfermería realizado y se compruebe que el actual no es suficiente. Lograr M.S.P. realice del incremento de la dotación de personal y revisión del número de funciones y actividades que efectúa el personal de enfermería, si esto se hace realidad el personal se encontrará motivado, satisfecho y atendido, lo que repercutirá en el mejoramiento de la calidad de atención que recibirá el cliente externo. Aplicar el Programa de Mejora recomendado para llevar a un mejor nivel la atención de enfermería Implantar las Guías de Atención de Enfermería en el menor plazo posible. Se permita aplicar el proyecto de mejoramiento de la calidad de atención al usuario interno y externo, y que sea revisado periódicamente, para que su aplicación sea permanente. 201 6.- BIBLIOGRAFÍA • Bueno. M. Procedimientos terapéuticos en Pediatría 2005. • DAL POZ Mario, GALIN Pedro "RELACIONES LABORALES EN EL SECTOR SALUD" Fuentes de información y métodos de análisis. O.P.S./OMS. Quito, agosto 2000 • Diprete Brown Lori, Miller Franco lynne. RaferNadwa, Llaizell Teresa. Serie del Perfeccionamiento de la Metodología de Calidad. • Fernández, Margarita. Calidad en Salud. Memorias. U de Guayaquil. 2008 • Guía para el mejoramiento de un Hospital, Fundación Restrepo Barco, fundación Corona, Fundación FES, Instituto FES, de Liderazgo. Serie Gehos N° 1 • Leda. Mogrovejo Leonor, Módulo XV de Calidad y productividad 2003 • Manual de gestión de los departamentos de enfermería de las universidades operativas de MSP. • Ministerio de salud "Como Gerenciar el Mejoramiento Continuo" Proceso Desarrollo por Calidad. Alborada 2000 • OMS- ELABORACIÓN DE PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO • Organización Panamericana de la salud. Diagnostico y Tratamiento de Enfermedades Prevalentes Graves de la infancia, 2ª edición. 2006 • Rooney Anne L. RN, MS, MPH, Van Osterberg Paul R.D.D.S., M.S. Licenciatura, Acreditación y Certificación Enfoque para la Evaluación y Administración de la Calidad de los Servicios de salud, editado por C.H.S. (Centro de Servicios Humanos) Abril 1999. • Secretaria de Salud, Guía Técnica para la Dotación de Recursos Humanos en Enfermería México, 2003 • TUDELA, PERE Y MODOL, JOSEP MARÍA. Urgencias Hospitalarias Medicina Clínica. Barcelona 2003. 202 203 CUESTIONARIO APLICADO AL PERSONAL ENFERMERÍA DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL FRANCISCO DE ICAZA BUSTAMANTE. ENERO-MAYO 2009 Este cuestionario debe ser contestado con la toda veracidad porque deseamos conocer la calidad de atención que estamos ofertando en el área. Cargo que ocupa: ______________________________________________________ Edad que tiene: _______________________________________________________ Años de experiencia: __________________________________________________ Le gusta ejercer su profesión: ____________________________________________ Nivel de instrucción que Ud. posee: ___________________________________ Secundaria Titulo de 3ª nivel título 4ª nivel ¿Cree Ud. que la infraestructura que posee el área de Medicina 3 es la adecuada para dar atención a los usuarios ingresados? Sí No 2.- Si su respuesta es no ¿Qué le falta a la infraestructura para ser la adecuada? …………………………………………………………………………………………… 3.- ¿El material y equipos para la atención a los usuarios externos es la adecuada? Sí No 4.- ¿El número de funciones y actividades que realiza en su turno van de? 1–5 6 – 10 11 – 15 +16 5.- ¿Cuánto tiempo promedio utiliza para realizar las funciones y actividades más frecuentes en su turno? Entrega y recepción de guardia ( ) Minutos Valoración del paciente ( ) Minutos Toma de signos vitales ( ) Minutos 204 Visita conjunta con médico ( ) Minutos Educación en ingreso, estadía, egreso del paciente ( ) Minutos Revisión y registro en expediente clínico ( ) Minutos Administración de medicación ( ) Minutos Canalizar vía ( ) Minutos Toma de muestras para exámenes ( ) Minutos TERRES ( ) Minutos Registro en documentación administrativa ( ) Minutos Control de paciente hospitalizado ( ) Minutos Otras actividades ( ) Minutos 6.- De éstas funciones y actividades ¿Cuántas realiza diariamente en su turno? (escriba # de actividades) 7.- ¿Para dar atención al usuario externo realiza funciones y/o actividades que no son propias de su profesión? Si No 8.- ¿Las funciones y/o actividades que realizan corresponde a? Médico Laboratorio auxiliar de enfermería otros………… ……………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….. 9.- ¿Conoce el índice de atención enfermera-paciente pediátrico según la OMS/O.P.S.? 2 - 4 pacientes 10.- ¿Cuántos 10 4 - 6 pacientes 15 atiende pacientes en su 20 6 - 1 0 paciente turno cuando está de guardia? más de 20 205 11.- ¿Conoce que son las guías de Atención de Enfermería y quién debe elaborarlos? Si No 12.- ¿Conoce si existen guías de atención de enfermería de las patologías más frecuentes en su sala? Si 13.- ¿Actualmente Ud. No No lo sabe está dando calidad o cantidad de atención, a los pacientes hospitalizados en su área? Cantidad Calidad 14.- ¿Para Ud. que significa calidad de atención? Explíquelo brevemente con sus palabras. 15.- ¿Se siente satisfecha con la calidad de atención que está brindando a sus pacientes? Muy satisfecha Poco satisfecha Insatisfecha ¿Por qué? ......................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………… 16.- ¿Ha recibido capacitación permanente y continua por parte de la institución? Siempre Rara vez Nunca 17.- ¿Ha cuantos cursos ha asistido Ud. en los 2 últimos años? más de 5 menos de 5 206 18.- ¿Según su criterio que haría falta para mejorar la calidad de atención? Elija los ítems que crea correctos. • Liderazgo en la jefatura • Protocolos de atención • Aumento de sueldo • Personal acorde con la demanda • Secretaria • Capacitación permanente • Dos meses de vacaciones Estimada compañera le agradecemos por sus respuestas ya que estas servirán para elaborar un proyecto para mejorar la atención que estamos recibiendo y brindando. 207 CUESTIONARIO APLICADO A LOS USUARIOS Y FAMILIARES HOSPITALIZADOS EN EL ÁREA DE MEDICINA 3 DEL HOSPITAL “DR. FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE. GUAYAQUIL ENERO -MAYO 2009 Este cuestionario debe ser contestado con la toda veracidad porque deseamos conocer la calidad de atención que estamos brindando en el área. Nombre del padre informante___________________________________________ Nivel de instrucción: _________________________________ Edad del padre informante_________________ Sexo: F____ M____ Estado Civil______________________ Acude por primera vez al hospital: ___ Nivel de instrucción: _____________ Quien trabaja en el Hogar________________ Edad del niño que está hospitalizado ________ Ocupación: ___________________ 1.- ¿Recibió orientación por parte del personal de enfermería: en el ingreso, estadía y alta de su hijo de la sala? Si No 2.- ¿Acude la enfermera cuando Ud. la solicita para que atienda a su hijo? Inmediatamente Al rato No acude 3.- ¿Por qué cree Ud. que no es atendido inmediatamente por el personal de enfermería cuando lo requiere su hijo? 4.- Conversando____ Escribiendo____ Atendiendo a otro paciente____ Comiendo____ Otros_______________________________________ 208 5.- Durante su estadía hospitalaria en cada turno ¿Cuánto personal de enfermería labora en la sala? TURNO LICENCIADAS AUXILIARES Mañana Tarde Noche 6.- ¿Piensa Ud. que esa cantidad de personal de enfermería es suficiente para atender a los niños hospitalizados? Si No 7.- ¿Siente que puede confiar en el personal de enfermería cuando atiende a su hijo? Si No 8.- ¿El personal de enfermería lo ha tratado con cordialidad y amabilidad durante su estadía en la sala? Siempre A veces Nunca 9.- ¿Cómo ha sido su trato hacia el personal que ésta atendiendo a su hijo? Cordial Exigente Indiferente Agresivo 10.- ¿Cuándo la han realizado un procedimiento a su niño le han explicado las razones porque lo hacen? Siempre A veces Nunca 11.- ¿Cómo le ha parecido la atención del personal de enfermería durante la estadía de su hijo en la sala? Excelente Buena Regular Mala 209 12.- ¿La higiene de la sala le ha parecido? Excelente Buena Regular Mala 13.- ¿Ha tenido que quedarse su niño más tiempo hospitalizado porque el personal y/o servicios de apoyo, no le atendieron a tiempo? Sí No 14.- ¿Volvería a utilizar los servicios del hospital y en especial de medicina 3 o lo recomendaría a sus familiares? Sí ............................................... No ¿Por qué? ……………………………………………………………………….............. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. Se agradece por sus respuestas esperando que hayan sido sincero, ya que el objetivo de ésta encuesta es mejorar y/o mantener la calidad del servicio que se está brindando. 210
