República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil CORTE SUPREMA DE JUSTICIA SALA DE CASACIÓN CIVIL Magistrada Ponente RUTH MARINA DÍAZ RUEDA Bogotá, D.C., treinta (30) de agosto de dos mil trece (2013). (Aprobado y discutido en Sala de 18 de julio de 2013) Ref.: Exp. Nº 11001-31-03-018-2005-00488-01 Decide la Corte el recurso de casación interpuesto por la parte demandante frente a la sentencia proferida el 13 de marzo de 2012 por la Sala Civil de Descongestión del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, D.C., dentro del proceso ordinario promovido por Melba Inés Rodríguez Gómez en nombre propio y en representación del menor César Augusto Cantillo Rodríguez, Julián Enrique y Aiza Fernanda Cantillo Rodríguez contra la EPS Famisanar Ltda. Cafam - Colsubsidio y la Caja Colombiana de Subsidio Familiar – Colsubsidio, entidad ésta quien llamó en garantía a Royal & Sun Alliance Seguros (Colombia) S.A., Aseguradora Colseguros S.A. y Compañía Suramericana de Seguros S.A. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 1 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil I.- EL LITIGIO 1.- Los actores pidieron declarar que las demandadas son responsables civilmente de todos los daños y perjuicios a ellos ocasionados por el deceso de su esposo y padre Julio Enrique Cantillo Rueda, provocado por un diagnóstico equivocado, negligencia médica y defectuosa prestación de los servicios de salud y, en consecuencia, se condenen solidariamente al pago de dicho detrimento, así: $5.000.000,oo por daño emergente; $1.307.475.000,oo como lucro cesante y “1000 salarios mínimos” para cada uno de ellos a título de menoscabo moral, sumas que deberán indexarse hasta el momento de su solución, junto con los intereses a que hubiere lugar. 2.- La causa petendi admite el siguiente compendio: a.- El señor Julio Enrique Cantillo estaba afiliado al POS como beneficiario de la señora Melba Inés Rodríguez Gómez quien se hallaba vinculada a la EPS Famisanar y a la IPS Colsubsidio. b.- El 26 de junio de 2003 los cónyuges Cantillo Rodríguez acudieron por urgencias, al “Centro Médico Colsubsidio de Ciudad Roma”, debido a que Julio Enrique presentaba un fuerte dolor en la parte baja del tórax que se extendía a sus brazos, se encontraba pálido, nauseabundo, sudoroso y “sin poderse hallar a sí mismo”. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 2 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil c.- En dicho centro de salud se le tomó la tensión y a las 10:00 a.m. de ese mismo día fue atendido por el Dr. Javier Murillo Segovia, quien por simple apreciación, sin practicar ningún examen, le diagnosticó gastritis, le prohibió tinto, cigarrillo, le formuló Omeprazol y lo remitió para valoración por Gastroenterología, consulta que le fue programada para las 2:15 de la tarde en el Centro Médico de Colsubsidio de la Calle 63. d.- Allí, la Dra. Ebhrahim Aponte Jessenmyn, por estimar que los síntomas apuntaban más hacia una afección cardiaca que digestiva ordenó, con carácter urgente, un electrocardiograma, una endoscopia y ”SS-CK—CKMB”. e.- El electrocardiograma le fue realizado inmediatamente, pero se fijó el 2 de julio siguiente para retirar el resultado. Respecto de los demás exámenes se le sugirió que volviera el día siguiente o cuando se le realizara la endoscopia, puesto que la toma de sangre debía ser en ayunas. f.- Confiados en que la referida ayuda diagnóstica había salido bien, pese a que el paciente continuaba quejándose del mismo dolor, los nombrados cónyuges regresaron a su casa y no acudieron nuevamente al servicio médico por estimar que previamente debían hacerse los análisis dispuestos. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 3 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil g. El día siguiente, esto es, el 27 de junio hacia las 4:50 de la tarde, cuando la señora Melba Inés llegó a su hogar, encontró a su consorte con una apariencia extraña por lo que llamó a Famisanar, Colsubsidio y otras instituciones para conseguir el servicio de ambulancia, sin lograrlo, y a las 5:00 de la tarde aquel falleció. Como desconocía la causa de su deceso, acudió ante la Fiscalía General de la Nación para que levantaran el cadáver y se estableciera la razón del óbito, dictaminándose “infarto cardiaco”. h.- El sábado 28 de junio hacia las 10:00 a.m., se comunicaron de Colsubsidio con Lucila de Rodríguez manifestándosele que requerían urgentemente al señor Julio Enrique Cantillo “porque el Electrocardiograma había salido malo, ella les contestó que ya para que (sic) si había muerto”. i.- El 2 de julio de la misma anualidad, Melba Inés y su hermana Luz Haydeé Rodríguez Gómez se acercaron a “Colsubsidio de la Calle 63” con el fin de reclamar los resultados del electrocardiograma, pero se les informó que no se les podía entregar porque carecía de la correspondiente lectura y el encargado volvía “el lunes 7 de julio”. No obstante lo anterior, lograron hablar con un cardiólogo de apellido Bueno quien les dijo que: “en realidad hubo culpa de acá por cuanto no se leyó el examen a tiempo, su esposo al momento de tomársele el examen venía con un infarto intenso y debían haberlo hospitalizado”. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 4 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil j.- El médico que atendió al paciente por urgencias no se basó en ningún examen para diagnosticar la sintomatología que presentaba y a pesar de que luego se practicaron algunos que servían para establecer el infarto, la negligencia de quienes intervinieron, no obstante ser prioritario, impidió que se leyera a tiempo y se determinara la gravedad de la afección, por lo cual murió. k.- Julio Enrique Cantillo era egresado de la Facultad de Derecho de la Universidad La Gran Colombia en 1985 y aunque no se había graduado era una persona brillante, que trabajaba en forma independiente como asesor y consultor de diferentes abogados que acudían a él por sus conocimientos, recibiendo como remuneración un promedio mensual de $7.000.000,oo. l.- El fallecido contrajo matrimonio con Melba Inés Rodríguez, de cuya unión nacieron 3 hijos, todos estudiantes, Julián Enrique de 22 años, en la Escuela Colombiana de Ingeniería; Aiza Fernanda de 19 años, de la Pontificia Universidad Javeriana y César Augusto de 16 años, de bachillerato, quien sufre de microcefalia, lo que le exige terapias y educación especializada con un costo mensual de $480.000,oo. ll.- El difunto contribuía con los gastos del hogar en un 75%. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 5 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil m.- La cónyuge y descendientes de Julio Enrique se afectaron moralmente, por lo que debieron acudir a tratamiento psicológico para poder soportar la tragedia de la intempestiva muerte de su esposo y padre. 3.- La Caja Colombiana de Subsidio Familiar Colsubsidio, luego de ser notificada de esta acción, se pronunció respecto de cada uno de los hechos base del petitum, aceptando como ciertos algunos, negando otros y señalando que no le constan unos más; así mismo propuso las defensas de “ausencia de responsabilidad, inexistencia de nexo causal; inexistencia de daño, culpa exclusiva de la víctima; ausencia de perjuicios y prescripción y/o caducidad”, basadas en que la responsabilidad no es suya, sino del paciente, pues el manejo médico de aquella se basó en las evidencias clínicas, las conductas fueron las aconsejadas por las buenas prácticas en salud de acuerdo con los motivos de consulta, enfermedad actual, examen físico y antecedentes, en tanto que éste abandonó las instalaciones en donde estaba siendo atendido, sin justa causa, ni orden médica expresa, al confiar que el electro había salido bien y que las cosas no estaban graves, lo que se erige en culpa exclusiva de la víctima, mayor aún, cuando en lugar de acudir a un centro de urgencias, lo hizo a uno de asistencia médica prioritaria. Así mismo, llamó en garantía a Royal & Sun Alliance Seguros (Colombia) S.A., Aseguradora Colseguros S.A. y Compañía Suramericana de Seguros S.A., a las dos últimas en razón del convenio celebrado con ellas amparando la R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 6 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil “responsabilidad civil profesional médica” en un 30% y 20%, respectivamente y en cuanto a la primera de las citadas por virtud del reaseguro, con una cobertura del 50%. Royal and Sun Alliance y Suramericana de Seguros S.A., dijeron que en cuanto a los hechos, se allanaban a la contestación de la demanda efectuada por Colsubsidio, se opusieron al petitum y propusieron las defensas de “límite asegurado y deducible; cláusula de coaseguro; inexistencia de culpa de la Caja Colombiana de Subsidio Familiar ‘Colsubsidio’ y la “innominada”. Por su parte, Aseguradora Colseguros S.A., luego de pronunciarse sobre cada uno de los supuestos fácticos del libelo genitor y de indicar que es equivocado el proceso al haberse presentado como responsabilidad civil extracontractual cuando es contractual, formuló frente al mismo los medios exceptivos que denominó “perjuicios morales mal tasados; los perjuicios reclamados por lucro cesante no reúnen los requisitos exigidos; los daños deben ser ciertos no eventuales; la presunción de daños no opera en tratándose de daños materiales” y, respecto del llamamiento en garantía, planteó las de “límites derivados de las condiciones generales y particulares de la póliza y de la ley; ausencia de responsabilidad del asegurador” y la “excepción común”. Igualmente, la demandada EPS Famisanar Ltda., se opuso a lo pedido, se pronunció sobre los sucesos planteados, frente a los cuales admitió unos, desconoció otros y de algunos pidió su acreditación; además propuso R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 7 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil las excepciones de “Inexistencia de responsabilidad contractual; inexistencia de responsabilidad extracontractual de la EPS debido a que no existe conducta culposa, ni nexo causal entre el hecho y el daño debido a culpa exclusiva de los familiares de la víctima; ausencia de perjuicios” y “la genérica”, fundadas en que la EPS cumplió con todas las obligaciones derivadas de la relación contractual mientras el usuario estuvo afiliado, las cuales eran de medio, no de resultado, fue diligente dado que emitió las autorizaciones médicas correspondientes y prestó el servicio oportunamente, lo que aunado a la culpa de la víctima derivada del abandono que hizo de la institución antes de la lectura del electrocardiograma y no solicitar en las ventanillas los test complementarios para su realización (enzimas cardiacas), desvirtúa el nexo causal entre la conducta de esa entidad y el presunto daño sufrido por los accionantes. 4.- El Juzgado Primero Civil del Circuito de Descongestión de esta ciudad, al que le correspondió definir este asunto en primera instancia, finiquitó la causa mediante providencia denegatoria de las pretensiones, pues a su juicio, el extremo actor no satisfizo la carga probatoria que le era propia, toda vez que no acreditó la negligencia o descuido en la atención suministrada por los distintos médicos, ni que el tratamiento ofrecido hubiera sido el desencadenante del fallecimiento del señor Julio Enrique Cantillo Rueda (fls. 442, 444 y 450). La precitada determinación fue apelada y surtido el procedimiento de rigor, el Superior la confirmó sin condenar R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 8 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil en costas, debido al amparo de pobreza brindado a los demandantes. II.- FUNDAMENTOS DEL FALLO IMPUGNADO 1.- El Tribunal, después de resumir lo que fue el trámite del litigio, sintetizar la sentencia apelada y precisar los motivos de la alzada, concluyó en la ausencia de “nexo causal entre el deceso del señor Julio Enrique Cantillo Rueda y los consecuentes daños materiales y morales reclamados por los actores y la actuación de los galenos que obraron a nombre de las entidades demandadas”. 2.- Para arribar al anterior aserto, empezó por señalar como presupuestos de la responsabilidad contractual, la demostración del convenio celebrado inter partes, el incumplimiento del mismo por parte del demandado cuando le sea imputable, el daño causado al acreedor y la relación de causalidad entre aquel y la culpa del deudor. Puntualizó así mismo, que la responsabilidad en esta clase de obligaciones encuentra su fundamento en el concepto de “culpa probada”, por lo que “el médico responderá cuando cometa un error científico objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase”; esto es, cuando el comportamiento a él exigido ha sido determinante del perjuicio causado, de manera que “el reproche a la actividad médica sólo tendría prosperidad cuando en el cumplimiento de la prestación el galeno se sustrae de la observancia debida a la diligencia y reglas de conducta impuestas por su arte o profesión”. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 9 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil Citó jurisprudencia de esta Sala relativa a la responsabilidad derivada del acto médico, los deberes surgidos de la prestación del servicio de salud, la distribución de la carga probatoria y la demostración de la relación causal entre el comportamiento endilgado y el daño padecido por la víctima. Se ocupó luego de analizar los medios de persuasión, señalando que los testimonios no acreditaban la negligencia, impericia o imprudencia de los galenos que atendieron al esposo y padre de los accionantes, dado que los relatos de Ligia Villamizar Berbesi, Paulina Espinosa Machado, Imelda Garzón Sandoval, Ana Elena García Gutiérrez, Alfredo Onzaga Cavanzo y Colombia Nicholls Arias, solo revelaban la condición económica, laboral, académica y familiar del mismo, “pero en ningún momento ofrecen convicción en torno a la mala praxis médica que se le enrostra a las demandadas…”. Que en cambio, “el dictamen pericial rendido ante la jurisdicción penal” por una profesional especializada forense, delegada del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, de cuya competencia y conocimientos en esa área no es dable dudar, “así como las específicas consideraciones que de la historia clínica y con estudios de apoyo realizó en el presente asunto, aunados al esquema utilizado, valiéndose de bibliografía e información disponible para emitir sus juicios, hacen del dictamen una prueba idónea para aportar al convencimiento del fallador”, máxime cuando fue debidamente incorporado como prueba trasladada. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 10 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil Destaca que en él se examinaron las particularidades del caso y por tanto estimó que la afección del señor Julio Enrique Cantillo Rueda, por la cual consultó, “no permitía sospechar un evento coronario, por su edad y por no encontrarse dentro del primer grupo de riesgo, así como que tampoco presentó antecedentes médicos de importancia en su historia clínica (…) [y] que el diagnóstico de patología de tipo gástrico que emitió el médico que [lo] atendió inicialmente (…), a la par de las órdenes impartidas con relación al antiácido, la endoscopia y las recomendaciones dadas, tenían una fuente lógica, en tanto por las condiciones del paciente, se podía sospechar la presencia de una enfermedad ácido péptica”. Agrega que como según la experta, el deceso de aquel fue consecuencia de una miocarditis aguda infecciosa inespecífica, patología de difícil diagnóstico, puesto que en un 50% de los casos se camufla entre la sintomatología de otras múltiples enfermedades, podía concluirse que si bien el real estado de salud de aquel, para cuando llegó al Centro Médico Colsubsidio Ciudad Roma, no era imposible auscultar, “sí era demasiado difícil de determinar, por llevar consigo una sintomatología que lleva al galeno a incurrir en un diagnóstico, que no puede calificarse como errado, en tanto se ajustaba a la apariencia de la patología que podía presentar el paciente (…)” y aunque no era la real que lo llevó a la muerte, esa eventualidad “se escapa de la competencia del médico tratante lo que denota, que no hubo un error científico objetivo del profesional de la salud”, pues no obstante que dirigió todos sus conocimientos a salvaguardar la vida del paciente, no fue posible, por lo que no podía endilgársele culpa alguna. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 11 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil Concluyó entonces, que en el tratamiento del fallecido, no existió un obrar negligente o imprudente del médico, más bien se procedió con observancia y acatamiento de la lex artis, destacando que la entidad demandada adquirió como obligación, mejorar sus condiciones físicas, “pero no de garantizarle un resultado de restablecimiento óptimo de su estado de salud”. III. - DEMANDA DE CASACIÓN Los actores propusieron dos ataques frente al fallo del Tribunal, cimentados en el primer motivo de casación, vía indirecta, cuyo estudio se evacuará de manera conjunta, dado que se soportan en similares razones y se sirven de consideraciones comunes. CARGO PRIMERO 1.- Con apoyo en la causal primera del artículo 368 del Código de Procedimiento Civil, la demandante ataca la sentencia del Tribunal por violar indirectamente los artículos 63, 1494, 1495 1497, 1498, 1499, 1500, 1502, 1505, 1546, 1568, 1571, 1602, 1603, 1604, 1610, 1614, 1615, 1616, 1619, 1621, 1738, 1757, 2063, 2069, 2142, 2144, 2155, 2186, 2341, 2343, 2344, 2347, 2356 del Código Civil y 16 de la Ley 446 de 1998, por falta de aplicación, como consecuencia de los errores de hecho en que incurrió en la apreciación de unas pruebas y omisión de otras. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 12 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil 2.- En procura de acreditar el ataque, la impugnante expone, lo que a continuación se compendia: El ad quem se limitó a estudiar únicamente el dictamen pericial rendido ante la justicia penal, pretiriendo los demás medios de persuasión recaudados demostrativos de los elementos de la responsabilidad endilgada, como el electrocardiograma que a pesar de haberse practicado, no fue leído oportunamente. Critica que con vista en la experticia realizada por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, haya concluido que no hubo negligencia, ni imprudencia, con el argumento de que el diagnóstico y el tratamiento dispensados correspondieron a la situación presentada por el paciente y que por tanto, los galenos vinculados a las demandadas obraron de acuerdo con la lex artis, pues según la censora, a pesar de la importancia de tal medio de convicción, no debe tomarse como una única prueba, ni de forzosa acogida, pues su poder de convicción no emerge de sí mismo, sino en tanto sus fundamentos y conclusiones reúnan a cabalidad los presupuestos contemplados por el precepto 241 del Estatuto Procesal Civil. Agrega que es deber del juez analizar dicho medio persuasivo y no acogerlo mecánicamente, por lo que incurre en yerro al creer que es fundado cuando no lo es, o viceversa, esto es, se equivoca al calificar la precisión, fundamentación o concordancia del mismo. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 13 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil En concepto de la casacionista, el sentenciador se equivocó al soportar su decisión en dicha prueba que no reúne los presupuestos de la citada norma, puesto que sus conclusiones carecen de soporte y debida motivación, lo que impedía su acogida en la forma como lo hizo, dado que se ocupó de estudiar sus propios conceptos de orden teórico, apreciando parcialmente la historia clínica, empero “…las explicaciones no son lo suficientemente claras ni concordantes con la realidad, ni con los principios de la ciencia o de la técnica que profesan, como quiera que sin desconocer que en un principio la apariencia permitía mostrar gastritis, también era cierto que los síntomas podían indicar la presencia de un infarto cardiaco tanto por lo que indicaban los antecedentes –‘enfermedad actual’-, como sus signos vitales-‘constantes vitales’- en aspectos tales como el dolor opresivo que se extendía ‘a todo el pecho y a ambos brazos’, el ser ‘fumador crónico’, etc., como por cuanto la frecuencia cardiaca y respiratoria al igual que la presión sistólica y la presión diastólica no eran las más normales”. Señala que tal experticia se aleja de lo que le indicaban los demás medios probatorios obrantes en este proceso, algunos de los cuales fueron ignorados por el ad quem, como el electrocardiograma que se leyó tardíamente y daba cuenta de la presencia de un “infarto anterior extenso en evolución y/o aneurisma ventricular”, el cual de haberse valorado habría influido en la determinación adoptada, porque evidencia “la negligencia y el comportamiento abiertamente descuidado de los galenos y de las instituciones demandadas”, pues a pesar de que al momento de su práctica mostraba un infarto en curso, es decir, una situación alarmante, circunstancia que no le fue comunicada al paciente, no se R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 14 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil analizó ese mismo día, por lo que no era suficiente la orden de realizarse, sino su lectura inmediata, que de haberse materializado hubiera permitido que en la misma fecha de su realización se obrara “de conformidad con el protocolo propio de un infarto del miocardio”. Insiste el censor en que esa pretermisión probatoria denota el yerro manifiesto y trascendente en que incurrió el Tribunal, puesto que contra toda evidencia estimó que no estaba demostrada la omisión o desatención por parte de los médicos que obraron a nombre de las entidades accionadas y que habían procedido acorde con la lex artis; señalando que igualmente omitió tener en cuenta la demanda y el testimonio de Luz Haydeé Rodríguez Gómez indicativas de que solo después de ocurrida la muerte de Julio Enrique Cantillo, fueron llamados sus familiares, para pedirles el pronto traslado de aquel al centro médico más cercano, con el argumento de que el electrocardiograma había salido mal. También destaca que hasta el 2 de julio y a petición de los parientes del fallecido, fue descifrado el citado examen por el cardiólogo Jaime Bueno Alba en el que se indica que presentaba “necrosis antero – lateral evolutiva”. Explica que la dilación en la lectura del electrocardiograma llevó al paciente y a su acompañante, personas desconocedoras de la medicina y sin capacidad para medir los alcances de la enfermedad a pensar que podían retirarse del centro asistencial, más aún cuando uno de los médicos le había diagnosticado gastritis para lo que R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 15 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil le formuló omeprazol, sin que la historia clínica registre que la salida le hubiese sido restringida. Agrega que este elemento de juicio en el que consta que ingresó a las 09:35 horas del 26 de junio de 2003 para atención por urgencias, igualmente fue preterido por el juzgador, pues la “enfermedad actual y constantes vitales”, sus antecedentes y signos allí consignados mostraban serios factores de riesgo o de evento coronario. Manifiesta que en tales condiciones, en lugar de suministrársele tratamiento acorde con el cuadro clínico que presentaba, se le determinó gastritis, siendo remitido a consulta de gatroenterología, de manera ambulatoria, y aunque la especialista Ebrahim Aponte Jessemyn al valorarlo a las 14:17, repitió ese diagnóstico, “alcanzó a avizorar un problema serio en la salud del mismo al punto de escribir como enfermedad actual urgente … EKG”, lo que demuestra que entre las primeras actuaciones y las posteriores, transcurrieron más de cinco horas, y de todas formas, nadie estuvo atento al resultado de tal prueba. De lo anterior extrae que en el “diagnóstico, tratamiento y cuidado posterior” del paciente no se obró acorde con el rigor que ameritaba, pues los antecedentes y signos vitales “permitían sospechar desde su ingreso un problema coronario, el que no fue atendido con la prontitud que correspondía”, pues fue enviado de un lugar a otro “bajo el tipo de atención ‘ambulatorio’, y sin que por parte de los galenos se le hiciera el debido seguimiento al crítico estado de salud que presentaba”, por lo que “entre esos R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 16 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil ires y venires, ocurrió lo que fatalmente sobrevino”, dado que el infarto se hallaba en curso. Reitera que al soportar la decisión en el dictamen pericial, omitiendo los restantes elementos probatorios como el electrocardiograma, su tardía lectura y comunicación a la parte actora, condujo al Tribunal a incurrir en flagrante y decisivo error fáctico, pues éstos elementos de juicio ponen de presente la negligencia y comportamiento abiertamente descuidado de los médicos y de las instituciones demandadas. Agrega que la pretermisión de las aludidas probanzas llevó al ad quem a estimar que las convocadas debían salir indemnes de la acción, bajo el supuesto de que las obligaciones en el ámbito de la medicina son de medio y no de resultado, pues si bien esto último no es dable exigirse, sí el compromiso médico de ofrecerle al paciente los cuidados y destrezas en pro de mejorar, aliviar o recuperar su salud, para lo que debe utilizar todos los conocimientos y medios proporcionados por la ciencia y que cuando no se procede así, se incurre en responsabilidad. Sostiene que en este caso se estableció, “por las diversas conductas y actividades que las demandadas cometieron actos que las comprometen seriamente en la atención y cuidado de julio Enrique Cantillo, en cuanto no pusieron, como era de su cargo, al alcance del mismo la valoración completa y adecuada, ni en forma diligente los conocimientos, ni el tratamiento aconsejado e idóneo, ni la atención debida y oportuna, ni el procedimiento empleado, ni la información R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 17 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil respectiva, entre otros comportamientos indebidos que involucran la responsabilidad profesional de quienes dieron lugar a ellas”. Agrega que las múltiples equivocaciones “tienen relación directa de causa efecto con el daño que representó la muerte del esposo y padre de los actores; y probado el vínculo jurídico respectivo, sin reparo de las demandadas, entonces tales ligerezas y desatenciones, el daño y la relación de causalidad comprometen en forma solidaria a las mismas”. Adicionalmente expone que con los testimonios de Colombia Nichols Árias, Ligia Villamizar Berbesi, Gustavo Coronado Pinto, Pablo Edgar Galeano Calderón, Paulina Espinosa Machado, Himelda Garzón Sandoval, Ana Elena García, Alfredo Onzaga Cavanzo, María Fernanda Jiménez, Héctor Hernando Gutiérrez Matamoros y Luz Haydeé Rodríguez Gómez, se acredita el daño y su monto, pues se estableció que en razón de los amplios conocimientos jurídicos que ostentaba el fallecido, asesoraba a varios profesionales del derecho por lo que obtenía unos ingresos mensuales aproximados de $7.000.000 y contribuía en un 75% con los gastos familiares, e igualmente que el deceso de aquel, les generó a los actores sufrimiento y congoja, lo que constituye el perjuicio moral deprecado por ellos, acreditándose así mismo, la relación causal entre aquel y la conducta de la parte accionada. Finaliza señalando que los yerros puestos de presente ostentan las características de notorios, pues contrarían abiertamente la lógica, “de suerte que también en este asunto R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 18 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil vinieron finalmente a ser determinantes o trascendentes, debido a que, por causa de tales errores, se tomó una decisión equivocada (…) [y] de no haberse cometido, sin hesitación alguna se hubiera modificado el sentido de la providencia materia de este recurso”. Con base en lo anterior solicita casar la sentencia y en sede de instancia acoger las pretensiones invocadas en el libelo demandatorio. CARGO SEGUNDO 1.- Con sustento en la causal primera del artículo 368 del Código de Procedimiento Civil, la demandante atacó el fallo del ad quem de quebrantar indirectamente los artículos 63, 1494, 1495 1497, 1498, 1499, 1500, 1502, 1505, 1546, 1568, 1571, 1602, 1603, 1604, 1610, 1614, 1615, 1616, 1619, 1621, 1738, 1757, 2063, 2069, 2142, 2144, 2155, 2186, 2341, 2343, 2344, 2347, 2356 del Código Civil y 16 de la Ley 446 de 1998, por falta de aplicación, como consecuencia de los errores de hecho en los que incurrió al apreciar las pruebas. 2.- En procura de acreditar este ataque, la impugnante señala que el mismo lo “fórmula para el supuesto en que la H. Corte, dentro de su discrecionalidad, llegue a entender que por la sola circunstancia de que el tribunal, al referirse al dictamen pericial también alcanzó a mencionar que ésta experticia también venía acompañada en la historia clínica, entonces fueron éstas las dos probanzas tenidas en cuenta en su fallo”, por lo que combate la sentencia por errores de hecho en la ponderación de tales medios de convicción y la preterición de los demás. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 19 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil En la sustentación, reproduce el contenido del inicial ataque, al que la Corte se remite, por economía procesal. IV.- CONSIDERACIONES DE LA CORTE 1.- En este asunto, se recuerda, los accionantes solicitan declarar a las entidades convocadas, solidaria y civilmente responsables de los daños a ellos ocasionados “con motivo de la muerte por diagnóstico equivocado, negligencia médica y defectuosa prestación del servicio médico sufrida por su esposo y padre Julio Enrique Cantillo Rueda”, dado que habiendo ingresado por urgencias en razón del “fuerte dolor en la parte baja del tórax” que se “extendía a los brazos, se encontraba pálido, con ganas de vomitar (…), sudoroso, sin poderse hallar así mismo”, dicha atención se cambió a ambulatoria, se le diagnosticó gastritis por simple apreciación, pues no se le hizo ningún estudio que permitiera tal conclusión, prohibiéndosele el cigarrillo y el tinto, y a pesar de habérsele practicado un electrocardiograma que se ordenó de manera urgente, el mismo se leyó tardíamente, lo que impidió que fuera tratado del infarto en evolución que reflejó dicho examen. 2.- El fundamento toral del Tribunal para confirmar la sentencia del a quo que negó las pretensiones, fue la ausencia de error médico, así mismo de culpa de las convocadas, como también de nexo causal, para lo cual se soportó en el dictamen pericial trasladado de la Fiscalía 52 Seccional, del cual extrajo que el tratamiento dado a la sintomatología del paciente había sido correcto, dado que según tal experticia, la enfermedad que para el 26 de junio R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 20 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil de 2003 presentaba Julio Enrique Cantillo Rueda “no permitían sospechar un evento coronario, por su edad y por no encontrarse dentro del primer grupo de riesgo”, ni ostentar antecedentes médicos de importancia en su historia clínica, por lo que el antiácido, la endoscopia y las recomendaciones dadas tenían una fuente lógica, debido a que “por las condiciones del paciente, se podía sospechar la presencia de una enfermedad ácido péptica”, como se diagnosticó inicialmente, todo lo cual era demostrativo de “que se obró por parte de los galenos vinculados a la entidad demandada, bajo la observancia y el estricto acatamiento a la lex artis”. 3.- En sede de este recurso, la censora rebate esos planteamientos, debido a que el sentenciador soportó su decisión únicamente en la experticia, omitiendo las demás pruebas recaudadas, como el electrocardiograma, la historia clínica y el testimonio de Luz Haydeé Rodríguez Gómez, prescindencia que lo llevó a concluir erróneamente que los galenos actuaron de acuerdo con la “lex artis”. En cuanto al referido examen destaca la casacionista que habiéndose realizado el 26 de junio de 2003 a las 2:46 p.m, no se leyó ese mismo día, y al reportar “infarto anterior extenso en evolución y/o aneurisma ventricular”, mostraba una situación alarmante, pues reflejaba que desde el mismo instante de su práctica, el paciente se estaba “infartando”, sin que esa situación le fuera informada a él o a su acompañante; por el contrario, se les indicó que los resultados se los entregarían el 2 de julio, data en que igualmente, “se leyó ‘a solicitud de sus familiares’ el citado R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 21 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil electrocardiograma por parte del médico cardiólogo Jaime Bueno Alba”, arrojando como resultado “necrosis antero – lateral evolutiva”.- Que así mismo se ignoró la historia clínica demostrativa de varios factores de riesgo o de evento coronario, reiterando que a pesar de ingresar por urgencias a las 9:35 a.m., se le cambió su atención a ambulatoria, por lo que a las 14:17, es decir, varias horas después, la gastroenteróloga que lo atendió, al avizorar un problema serio, dispuso la realización urgente de un EKG, cuya lectura se pospuso, cuando “de haberse procedido con la debida atención, el procedimiento a seguir era actuar con prontitud ese mismo día, de conformidad con el protocolo propio de un infarto del miocardio”, elemento de convicción este que aunado a la declaración de Luz Haydeé Rodríguez Gómez quien informó que el día de las exequias recibió una llamada de Famisanar para pedir el traslado del paciente al centro médico más cercano debido a que el electrocardiograma había salido mal, evidencia el error judicial trascendente, puesto que al pretermitir dichas pruebas, el Tribunal no vio la conducta negligente de la parte demandada. 4.- Delanteramente debe señalarse que si bien la impúgnate extraordinaria alude a que la decisión del ad quem se soportó únicamente en el dictamen pericial carente de fundamento, lo que en principio daría la sensación de la presencia de un yerro iure, lo cierto es que el desarrollo del cargo fue orientado como fáctico, dado que atacó la contemplación objetiva del mismo y la preterición de los R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 22 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil elementos probatorios igualmente reseñados, lo que por tanto descarta una eventual mixtura y falta de idoneidad de la demanda, habilitando su estudio de fondo. 5.- Acerca del error de hecho, ha precisado reiteradamente la Corte, que “(…) ‘atañe a la prueba como elemento material del proceso, por creer el sentenciador que existe cuando falta, o que falta cuando existe, y debido a ella da por probado o no probado el hecho’ (LXXVIII, p. 313), es decir, acontece ‘a) cuando se da por existente en el proceso una prueba que en él no existe realmente; b) cuando se omite analizar o apreciar la que en verdad sí existe en los autos; y, c) cuando se valora la prueba que sí existe, pero se altera sin embargo su contenido atribuyéndole una inteligencia contraria por entero a la real, bien sea por adición o por cercenamiento’ (cas. civ. sentencia 034 de 10 de agosto de 1999, exp. No. 4979); siendo tal su notoriedad y gravedad, ‘cuando su sólo planteamiento haga brotar que el criterio del sentenciador fue totalmente desenfocado, que está por completo divorciado de la más elemental sindéresis; si se quiere, que repugna al buen juicio’, lo cual ocurre en aquellos casos en que ‘el fallador está convicto de contraevidencia’ (cas. civ. sentencias de 11 de julio de 1990 y 24 de enero de 1992), ‘cuando el sentenciador se estrelló violentamente contra la lógica o el buen sentido común, evento en el cual no es nada razonable ni conveniente persistir tozudamente en el mantenimiento de la decisión so pretexto de aquella autonomía’ (CCXXXI, pág.644), o en otros términos, ‘que a simple vista se imponga a la mente, sin mayor esfuerzo ni raciocinio, o en otros términos, de tal magnitud, que resulte contrario a la evidencia del proceso (…)’ (G.J. Tomo LXXVII, pág. 972)’ (cas. civ. sentencias 006 de 12 de febrero de 1998, expediente 4730; 080 de 18 de septiembre de 1998, exp. 5058) (…)” (sentencia de 16 de diciembre de 2011 exp. 2000-00018-01). R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 23 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil 6.- Con miras a verificar la existencia de los errores endilgados por la recurrente, seguidamente se registran los elementos de persuasión con trascendencia para la decisión que se está adoptando. a.- Demanda en la que se afirma que “la señora Melba Inés Rodríguez Gómez (…) se encuentra vinculada a la EPS Famisanar y a la IPS Colsubsidio, (…) en calidad de cotizante” y que su esposo “Julio Enrique Cantillo Rueda (…) estaba afiliado a Famisanar como beneficiario del POS”1, nexo éste aceptado por las demandadas, en sus respectivas contestaciones (fls. 106 y 163 c.1). b.- Copia del formulario único de afiliación e inscripción a la EPS Famisanar, régimen contributivo para trabajadores dependientes y servidores públicos, en donde “Julio Enrique Cantillo Rueda” figura como beneficiario de “Melba Inés Rodríguez Gómez”, documento aportado por la mencionada Empresa Promotora de Salud (fl. 156 c.1). c.- Historia clínica correspondiente a Julio Enrique Cantillo Rueda, en la que se consignó la sintomatología padecida, el diagnóstico y el tratamiento a seguir, cuyo contenido se plasmará con posterioridad. d.- Electrocardiograma practicado al citado afectado, a las 2:46 p.m. del 26 de junio de 2003, en el que uno de los cardiólogos que lo analizó interpretó “Infarto anterior extenso 1 fl. 52, hechos 1°, 2° y 3°. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 24 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil en evolución y/o aneurisma ventricular” y el otro, “Necrosis anterolateral evolutiva” (fls. 13, 14 y 15 c.1). e.- Registro civil de defunción de Julio Enrique Cantillo Rueda en donde costa que su muerte se produjo a las 05:00 p.m. del 27 de junio de 2003 (fl. 9 c.1). f.- “Registros civiles” de nacimiento de Julián Enrique, Aiza Fernanda y César Augusto Cantillo Rodríguez, y de matrimonio del mencionado fallecido con Melba Inés Rodríguez Gómez (fls. 5 a 8 c.1). g.- Facturas de servicios por “Consulta Medicina General” y “Gastroenterología”, lo mismo que ordenes para “CK, CK MB Urgente” y “Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia cerrada SOD (…) motivo: SX Dispeptico Prioritaria”, todas de fecha 26 de junio de 2003, siendo programada esta última para las 8:15 a.m. del siguiente 3 de julio. En aquella data se dispuso “control (extra) por gastro con EGD K 207 (dolor torácico)”, se ordenó el “medicamento omeprazol capsula 20 mg”, con la observación de que “debe dejar el cigarrillo y el tinto” y se autorizó taller de obesidad para las 6:00 p.m. del 8 del último mes citado (fls. 16 a 21 c.1). h.- Copia del informe realizado por una profesional especializada del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en el que luego del “estudio macro y microscópico del cuerpo del señor Julio Enrique Cantillo Rueda”, de referir los antecedentes registrados que lo llevaron a consultar horas antes de su deceso, lo mismo que la R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 25 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil atención médica brindada y los hallazgos de la necropsia, concluyó que éste “fallece en choque cardiogénico, secundario a miocarditis aguda infecciosa”. Explica que “la miocarditis es una patología de muy difícil diagnóstico, que en el 50% de los casos, se camufla entre la sintomatología de múltiples otras patologías, que si bien es cierto frecuentemente cursa de forma autolimitada, esto quiere decir se alivia sola (como una gripe), también puede ser crónica o fulminante (causar la muerte de forma rápida) como en este caso”. Indica igualmente que “[e]n el evento que [aquel] o su familia, a causa de la persistencia y empeoramiento de la sintomatología, hubieren decidido reconsultar por el servicio de urgencias y posterior a ello se hubiere logrado el diagnóstico certero de miocarditis, no hay manera de garantizar la sobre vida de este paciente” (fl 131-137 c. 4). i.- Testimonio de Luz Haydeé Rodríguez Gómez quien da cuenta de que el día de las exequias de Julio Enrique Cantillo Rueda recibió una llamada de Famisanar en donde se le solicitaba el traslado de aquel al centro médico más cercano porque el “electro” a él realizado “había salido un poquito mal” (fls. 91-94 c. 4). 7.- Como quiera que la responsabilidad que se pide declarar deviene de la atención brindada por la accionada a la salud del señor Julio Enrique Cantillo Rueda, conviene comenzar precisando que los deberes jurídicos de los médicos se hallan contemplados en la Ley 23 de 1981 y en su Decreto reglamentario 3380 de la misma anualidad, normatividades que integradas a las pertinentes disposiciones del Código Civil, permiten establecer los parámetros orientadores de la “responsabilidad civil contractual o R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 26 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil extracontractual”, en desarrollo de su relación con el paciente, que al tenor del artículo 5º del citado Estatuto de Ética Médica, se cumple “por decisión voluntaria y espontánea de ambas partes”; en virtud de “acción unilateral del médico, en caso de emergencia”; a “solicitud de terceras personas”, y al “haber adquirido el compromiso de atender a personas que están a cargo de una entidad privada o pública”. 8.- Bajo ese contexto, en relación con la naturaleza de las “obligaciones o deberes” que los galenos asumen, al igual que lo concerniente a la carga de la prueba sobre la culpa, aspectos sobre los que básicamente la casasionista centra sus reproches, resulta pertinente, en aras de alcanzar una adecuada ilustración al respecto, reseñar el criterio aplicado por esta Corporación en algunos de sus pronunciamientos, a saber: 8.1.- La sentencia de 05 de marzo de 1940, constituye uno de los precedentes de frecuente recordación, pues precisó que la “obligación del médico” es por regla general de “medio”, y en esa medida “(…) el facultativo está obligado a desplegar en pro de su cliente los conocimientos de su ciencia y pericia y los cuidados de prudencia sin que pueda ser responsable del funesto desenlace de la enfermedad que padece su cliente o de la no curación de éste”, y en punto de la “culpa” se comentó: “(…) la responsabilidad del médico no es ilimitada ni motivada por cualquier causa sino que exige no sólo la certidumbre de la culpa del médico sino también la gravedad. (…) no la admiten cuando el acto que se le imputa al médico es científicamente discutible y en materia de gravedad de aquélla es preciso que la culpa sea grave, (…)” (G.J. N° 1953, pág. 119). R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 27 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil 8.2.- En fallo de 12 de septiembre de 1985, se expuso: “(…) con relación a las obligaciones que el médico asume frente a su cliente, hoy no se discute que el contrato de servicios profesionales implica para el galeno el compromiso si no exactamente de curar al enfermo, sí al menos de suministrarle los cuidados concienzudos, solícitos y conformes con los datos adquiridos por la ciencia, (…). Por tanto, el médico tan sólo se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para curar al enfermo; de suerte que en caso de reclamación, éste deberá probar la culpa del médico, sin que sea suficiente demostrar ausencia de curación” (G.J. CLXXX N° 2419, pág. 420). 8.3.- Posteriormente al estudiar un caso por responsabilidad derivada de un procedimiento de “cirugía plástica”, en las consideraciones generales iteró los deberes antes referidos, enfatizando que “(…) cuando por su negligencia, descuido u omisión causa perjuicios en la salud de aquéllos, incurre en una conducta ilícita, que será calificada por el juez según su magnitud, desde la simple culpa hasta la más grave, para así mismo imponer al demandado la respectiva condena a indemnizar la víctima el daño causado, (…)”. Adicionalmente se dijo que mediante el contrato de prestación de servicios, el facultativo se compromete a tratar al paciente, para lo cual “(…) debe emplear sus conocimientos profesionales en forma ética, con el cuidado y diligencia que se requieran, sin que, como es lógico, pueda garantizar al enfermo su curación ya que ésta no siempre depende de la acción que desarrolla el galeno pues pueden sobrevenir circunstancias negativas imposibles de prever. (…). El demandado podrá exonerarse de responsabilidad demostrando ausencia de culpa, por haber puesto todo el cuidado que el caso requería, caso fortuito, fuerza mayor o culpa del paciente por no haber cumplido las prescripciones respectivas. -- (…). Síguese de lo dicho que para que pueda darse la responsabilidad de que se trata, será necesario R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 28 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil establecer primero la existencia de la relación contractual entre el demandante y el demandado, (…). En segundo lugar, habrá de probarse el daño causado a la víctima, luego la conducta descuidada del demandado y por último que ésta fue la causante de tal daño” ; acotando con relación a la “cirugía estética”, que “(…) cuando el fin buscado con la intervención es la corrección de un defecto físico, pueden darse situaciones diversas que así mismo tendrán consecuencias distintas respecto de la responsabilidad del cirujano.Así las cosas, deberá establecerse cuál fue la obligación del cirujano con el paciente, para deducir si el fracaso de su operación le hace o no responsable. Cuando en el contrato hubiere asegurado un determinado resultado, si no lo obtiene será culpable y tendrá que indemnizar a la víctima, salvo que se den los casos de exoneración (…)” (sentencia de 26 de noviembre de 1986, G.J. CLXXXIV N° 2423, págs. 743-745). 8.4.- En sentencia sustitutiva de 12 de julio de 1994, en la que se examinó la responsabilidad de una institución de salud, por razón de las secuelas de un paciente a quien le prestó algunos servicios médicos, se indicó que aquella se origina “(…) cuando en desarrollo del correspondiente contrato se incurre en culpa profesional o institucional del caso (…). Luego, para que esta culpa sea idónea en su responsabilidad es necesario que sea imputable al profesional o institución médica correspondiente y que además sea la causa eficiente de los perjuicios que se ocasionen al paciente, esto es, igualmente indispensable que exista relación de causalidad entre la primera y los últimos” (G.J. CCXXXI N° 2470, pág. 306). 8.5.- Por su parte, la decisión de 30 de enero de 2001 precisa los criterios aplicados con antelación, frente a controversias relacionadas con este asunto en la que sobre R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 29 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil el particular expresó: “(…) para ser coherentes en el estudio del tema, se pudiera afirmar que en este tipo de responsabilidad como en cualquiera otra, deben concurrir todos los elementos o presupuestos materiales para el éxito de la pretensión, empezando por supuesto con la prueba del contrato, que es carga del paciente, puesto que es esta relación jurídica la que lo hace acreedor de la prestación del servicio médico, de la atención y el cuidado. Igualmente, corresponde al paciente, probar el daño padecido (lesión física o psíquica) y consecuentemente el perjuicio patrimonial o moral cuyo resarcimiento pretende. Ahora, probado este último elemento, sin duda alguna, como antes se explicó, que lo nuclear del problema está en la relación de causalidad adecuada entre el comportamiento activo o pasivo del deudor y el daño padecido por el acreedor, pues es aquí donde entran en juego los deberes jurídicos de atención y cuidado que en el caso concreto hubo de asumir el médico y el fenómeno de la imputabilidad, es decir, la atribución subjetiva, a título de dolo o culpa. Pero es precisamente en este sector del comportamiento en relación con las prestaciones debidas, donde no es posible sentar reglas probatorias absolutas con independencia del caso concreto, pues los habrá donde el onus probandi permanezca inmodificable, o donde sea dable hacer actuar presunciones judiciales, como aquellas que en ocasiones referenciadas ha tenido en cuenta la Corte, pero también aquellos donde cobre vigencia ese carácter dinámico de la carga de la prueba, para exigir de cada una de las partes dentro de un marco de lealtad y colaboración, y dadas las circunstancias de hecho, la prueba de los supuestos configurantes del tema de decisión. Todo, se reitera, teniendo en cuenta las características particulares del caso: autor, profesionalidad, estado de la técnica, complejidad de la intervención, medios disponibles, estado del paciente y otras circunstancias exógenas, como el tiempo y el lugar del ejercicio, pues no de otra manera, con justicia y equidad, se pudiera determinar la corrección del acto médico (lex artix)”. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 30 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil 8.6.- En lo que atañe a las entidades prestadoras de servicios de salud, en casación de 22 de julio de 2010, exp. 2000-00042-01, precisó que “los establecimientos clínicos, hospitalarios y similares son aquellas instituciones prestadoras de los servicios de salud, ya sean públicas, privadas o mixtas, en las fases de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación física o mental, y que éstas pueden clasificarse, según el tipo de servicios que ofrezcan, como instituciones hospitalarias e instituciones ambulatorias de baja, media y alta complejidad (Artículos 1º y 2º de la Resolución No. 4445 de 1996, Ministerio de Salud). “(…) En tratándose de la responsabilidad directa de las referidas instituciones, con ocasión del cumplimiento del acto médico en sentido estricto, comprometidas es necesario cuando lo puntualizar ejecutan que ellas mediante sus se verán órganos, dependientes, subordinados o, en general, mediando la intervención de médicos que, dada la naturaleza jurídica de la relación que los vincule, las comprometa. En ese orden de ideas, los centros clínicos u hospitalarios incurrirán en responsabilidad en tanto y cuanto se demuestre que los profesionales a ellos vinculados incurrieron en culpa en el diagnóstico, en el tratamiento o en la intervención quirúrgica del paciente. Por supuesto que, si bien el pacto de prestación del servicio médico puede generar diversas obligaciones a cargo del profesional que lo asume, y que atendiendo a la naturaleza de éstas dependerá, igualmente, su responsabilidad, no es menos cierto que, en tratándose de la ejecución del acto médico propiamente dicho, deberá indemnizar, en línea de principio y dejando a salvo algunas excepciones, los perjuicios que ocasione mediando culpa, en particular la llamada culpa profesional, o dolo, cuya carga probatoria asume el demandante, sin que sea admisible un principio general encaminado a establecer de manera absoluta una presunción de culpa de los facultativos (sentencias de 5 de marzo de 1940, 12 de septiembre de 1985, 30 de enero de 2001, entre otras). R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 31 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil “Empero, a esa conclusión no se opone que el juez, atendiendo los mandatos de la sana crítica y mediante diversos procedimientos racionales que flexibilizan el rigor de las reglas de la carga de la prueba, asiente determinadas inferencias lógicas enderezadas a deducir la culpabilidad médica en el caso concreto. En efecto, como quiera que es posible que una rigurosa aplicación de la disposición contenida en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil puede aparejar en este ámbito el fracaso de la finalidad reparadora del régimen de la responsabilidad civil, particularmente, por las dificultades probatorias en las que se puede encontrar la víctima, no es insensible la Corte ante esa situación, motivo por el cual asienta que, teniendo en consideración las particularidades de cada caso en concreto, lo que repele indebidos intentos de generalización o de alteración de los principios y mandatos legales, y en la medida que sea posible, puede el juez acudir a diversos instrumentos que atenúan o “dulcifican” (como lo denominan la doctrina y la jurisprudencia españolas) el rigor del reseñado precepto. “Así, dependiendo de las circunstancias del asunto, se insiste una vez más, es posible que el juez, con sujeción a las normas jurídicas y de la mano de las reglas de la experiencia, el sentido común, la ciencia o la lógica, deduzca ciertas presunciones (simples o de hombre) relativas a la culpa galénica; o que lo haga a partir de indicios endoprocesales derivados de la conducta de las partes (artículo 249 Ibídem); o que acuda a razonamientos lógicos como el principio res ipsa loquitur (como cuando se olvida una gasa o material quirúrgico equivocado, en la zona etc.); o intervenida, teniendo en o se amputa consideración el la miembro manifiesta anormalidad de las consecuencias del acto médico deduzca una ‘culpa virtual’ o un ‘resultado desproporcionado’, todo lo anterior, se reitera aún a riesgo de fastidiar, sin que sea admisible la aplicación de criterios generales que sistemática e invariablemente quebranten las reglas de distribución de la carga de la prueba previstos en el ordenamiento”. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 32 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil 8.7.- Respecto del “acto médico”, en fallo de 26 de noviembre de 2010 exp. 08667-01, expuso “(…) que se trata de toda aquella actividad mediante la cual el galeno se compromete a emplear su habilidad y sapiencia con miras a curar al enfermo; para tal efecto, debe desarrollar un conjunto de labores encaminadas al diagnóstico, pronóstico y tratamiento de aquel y, de ser el caso, a intervenirlo quirúrgicamente”. 8.8.- Y en casación de 30 de noviembre de 2011, exp. 1999-01502-01 anotó que “(…) en línea de principio, las acciones dirigidas a que se declare la responsabilidad civil derivada de la actividad profesional médica, siguen la regla general que en cuanto hace a la carga probatoria contempla el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, por lo que compete al demandante acreditar sus elementos estructurales, entre ellos, la culpa de la parte demandada, sin que tal deber resulte desvirtuado por la circunstancia de que, según las particularidades de determinados casos, pueda flexibilizarse dicho principio procesal y, en tal virtud, recurrirse a instrumentos lógicos como lo señalados por la Corte, en procura de tener por acreditados los requisitos axiológicos propios de la indicada clase de responsabilidad civil, en particular el atinente a la imputación subjetiva del galeno demandado”. 9.- Dado que el Tribunal sustentó su fallo denegatorio de las pretensiones, en el dictamen pericial rendido por la médica forense “Adriana J. Mendoza Jiménez, ante la Fiscal 52 Seccional”, indicativo de que el “choque cardiogenico, secundario a miocarditis aguda infecciosa” que generó la muerte del señor Cantillo Rueda es difícil de establecer, pues en el 50% de los casos, se camufla con la sintomatología de otras patologías y que de todas formas, de haberse logrado un diagnóstico certero de miocarditis, R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 33 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil no se podría garantizar la “sobre vida” del paciente, a partir de lo cual el sentenciador consideró que el tratamiento de la sintomatología de aquel fue correcto y que la parte demandada procedió conforme a la “lex artis”, se impone señalar que al no haberse ocupado de la integridad de los medios de persuasión, tal juzgador incurrió en el yerro fáctico que por pretermisión le endilgan los censores. En efecto, el ad quem no vio la documentación que informa sobre las condiciones en que se encontraba Julio Enrique Cantillo Rueda al momento en que concurrió al Centro médico de Colsubsidio ciudad Roma a consultar el malestar que lo aquejaba, como tampoco la correspondiente al resultado del examen que le fue realizado varias horas después de tal ingreso. Así, ignoró la historia clínica demostrativa de que a las “09:35” del 26 de junio de 2003, el nombrado paciente acudió por urgencias al indicado lugar y que el galeno Javier Murillo Segovia que lo atendió, registró como motivo de consulta “dolor en la boca del estómago” y “enfermedad actual: Cuadro de dolor epigástrico de 6 días de evolución asociado a nauseas, es un dolor opresivo. El dolor se extendió a todo el pecho y a ambos brazos. Hoy en la mañana tomó un tinto y tuvo una arcada con aparente vómito de sangre. Fumador crónico y toma mucho tinto”. Se indicó igualmente que la evaluación física fue normal y que el abdomen se encontró “balndo (sic) deprsible (sic) sin dolor”, se le diagnosticó “gastritis, no especificada”, se ordenó “consulta gastroenterología” y se le formuló “omeprazol cápsula 20 mg”, cantidad “20”, para “tomar una al día”. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 34 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil Tampoco advirtió los registros allí insertos en cuanto a que su remisión a “consulta gastroenterología”, se hizo en esa data de manera ambulatoria, siendo valorado por la profesional Ebhrahim Aponte Jessenmyn a las 14:17 en el “centro médico calle 63”, quien registró como “motivo de consulta: Refiere dolor tipo ‘opresivo’ en epigastrio irradiado a los MS. asociado a nauseas, malestar Gral que se exacerba con los alimentos. Niega sangrado. Apers Neg. Afam Neg EF ansioso, llanto fácil. Resto EF normal.- IDX T. Ansiedad, + SX dispeptico”, consignó en “enfermedad actual: Plan SS EGD urgente, OMP 20 día, ss EKG”, calificó su malestar como “gastritis, no especificada” y dispuso “Esofagogastroduodenoscopia [EGD] con biopsia cerrada SOD”. Así mismo anotó como antecedentes médicos patológicos “Corea, AR Juvenil, quirúrgicos Amígdalas [y] adicciones fumador 10 c día. Tinto 8 al día” (fls. 10 y 11). El Tribunal, igualmente inobservó los elementos de juicio que dan cuenta de que el electrocardiograma ordenado por la aludida especialista, si bien se realizó a las 2:46 p.m. del 26 de junio de 2003, no fue analizado prontamente, pues el “Informe de electrocardiograma” registra como “fecha junio 27/03”, nombre: “Julio E. Cantillo” de 52 años y el siguiente texto: “Ritmo: Sinusal”, “frecuenia 114 x min”, “interpretación: Infarto anterior extenso en evolución y/o aneurisma ventricular”, “(copia reporte inicial)”, “Dr. Whimen Rodríguez médico cardiólogo” (fl. 15) y en el folio 13, respecto del mencionado paciente, otro especialista registró: “Ritmo: Sinusal. Frecuencia: 104/mto. AQRS: Normal. R amputada de V1 a V5. Supradesnivel de ST. Necrosis antero-lateral evolutiva. Lectura hecha VII-2/03 a solicitud de familiares. Dr. Jaime Bueno Alba médico cardiólogo”. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 35 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil De igual forma omitió el testimonio de Luz Haydeé Rodríguez Gómez quien con relación a “los hechos que rodearon el fallecimiento del señor Julio Enrique Cantillo Rueda”, en lo pertinente informó: “El se sintió enfermo y lo llevaron al centro médico de Ciudad Roma, lo llevó la esposa, lo vio el médico y lo envió a otros especialistas y le realizaron algunos exámenes, posteriormente ellos fueron al centro médico de la calle 63 con carrera 24 donde lo vio la gastroenterología (sic), y ella le ordenó un electro y otros exámenes, creo que eran de sangre, le hicieron el electro, no tengo certeza si fue el mismo día o después, pero se que le hicieron el electro, él se fue para la casa, posteriormente siguió mal y fue cuando falleció. El día que estábamos en las exequias, contesté una llamada de famisanar, la persona que llamó preguntó por el señor Julio Cantillo y me dijo que era él (sic) se había tomado un electro y le había salido un poquito mal, que por favor se dirigiera al centro médico más cercano. Yo le contesté que ya era tarde porque él ya había fallecido, no me dijo nada. Una vez pasó todo lo de las exequias fuimos con Melba mi hermana a Famisanar de la calle 63 donde le habían tomado el electro, y preguntamos por el resultado del examen, la persona que nos atendió lo buscó y lo encontró sin ninguna lectura, nos dijo que esperáramos un momentico y habló con un médico que estaba ahí, el médico nos dijo que eso no tenía lectura y ya nosotros le comentamos que el paciente había fallecido, él se demoró en hacernos la lectura, porque inicialmente no la iba a hacer porque dijo que no estaba de turno ese día, nosotros le pedimos el favor que nos la hiciera y que aclarara que él no estaba de turno, se demoró en hacernos la lectura, pero la hizo y nos la entregaron (…) El médico mismo nos dijo que no lo había atendido y por eso no iba a hacer la lectura del electro y nos dijo que no porque él se metía en un problema y al final nos la entregaron” (fls. 91-94 c. 4). 10.- Retomando los cuestionamientos de la recurrente, para quien la pretermisión de las anteriores pruebas, R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 36 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil particularmente las atinentes al electrocardiograma, su tardía lectura y comunicación a la parte actora, lo mismo que la falta del “debido seguimiento al crítico estado de salud que presentaba” el enfermo, la valoración única y aislada del dictamen rendido ante la Fiscalía, le impidió al ad quem ver la responsabilidad de las accionadas, cabe decir que el estudio de los medios de persuasión evidencia el desatino judicial denunciado, con trascendencia en la determinación adoptada. Según ha quedado visto, el señor “Julio Enrique Cantillo Rueda”, en calidad de beneficiario de su cónyuge “Melba Inés Rodríguez Gómez” afiliado en el sistema general de seguridad social en salud a la EPS Famisanar, el 26 de junio de 2003 concurrió por “urgencias” al Centro médico de Ciudad Roma a consultar por el “dolor en la boca del estómago” y según el galeno que lo atendió a las “09:35”, presentaba “[c]uadro de dolor epigástrico de 6 días de evolución asociado a nauseas, (…) opresivo (…) [que] se extend[ía] a todo el pecho y a ambos brazos” agregando que “en la mañana tomó un tinto y tuvo una arcada con aparente vómito de sangre. Fumador crónico y toma mucho tinto” y aunque para la “gastritis, no especificada” que se le indicó, le formuló “omeprazol cápsula 20 mg”, cantidad “20”, no acudió a ningún examen de apoyo para confirmar o descartar dicha afección. Ahora bien, a pesar de que este profesional expidió orden para consultar por gastroenterología, lo hizo de manera ambulatoria, por lo que después de cuatro horas, esto es, a las “14:17” fue valorado por la especialista quien R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 37 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil no obstante coincidir en el diagnóstico y disponer la realización, entre otros exámenes, de un electrocardiograma, lo que indica que concibió una posible afección cardiaca, lo cierto fue que habiéndose practicado a las 2:46 p.m. de ese 26 de junio de 2003, el resultado del mismo no se dio a conocer al paciente, ni a su acompañante, tampoco fue analizado prontamente, como correspondía por la médica que lo prescribió y menos por el profesional experto en cardiología, lo que denota una inadecuada prestación del servicio requerido por el enfermo. La jurisprudencia de esta Sala ha señalado que “(…) el galeno debe asumir, con un elevado e impoluto sentido de la responsabilidad, una serie de conductas encaminadas a la humanización (humanitas) y a la profesionalización de su elevado ministerio, vale decir un plexo de deberes que, articulados, integran la –llamada- deontología médica (tejido comportamental), enderezada, entre varios cometidos, a la búsqueda de una cabal prestación del servicio a su cargo y, ante todo, al respeto irrestricto de la vida humana, y a la preservación o mejoramiento de la salud –física y mental- e integridad de las personas, rectamente entendida, todo de cara a la sociedad y a los demás profesionales inmersos en la misma ciencia, sus pares. (…) el médico, en el ejercicio de su profesión, está sometido al cumplimiento de una serie de deberes de diversa naturaleza, muy particularmente de raigambre ética –no por ello desprovistos de eficacia jurídica-, los cuales podrán servir de parámetro para evaluar, en un momento determinado, el grado de diligencia y responsabilidad empleados por el galeno en el cumplimiento de su oficio. Es por ello por lo que, se ha entendido que las normas componente que de disciplinan su lex la artis, ética con médica, todo lo se que especialmente en la esfera de su responsabilidad, traducen ello en supone, como tal, R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 38 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil susceptible de ser valorada o, si se prefiere, juzgada, por los órganos y autoridades competentes para ello. (…)” (sentencia de 18 de diciembre de 2009, exp. 1999-00533-01). 11.- De lo anterior se desprende entonces, que cuando la entidad o galeno a cuyo cargo se halla la atención de la salud de un paciente, no observa los deberes que le competen dirigidos a salvaguardar o mejorar el estado físico o mental de aquel, por ejemplo, porque deja de utilizar los medios diagnósticos aconsejados, se despreocupa de los resultados de los exámenes que ha dispuesto, lo formula tardíamente o deja de hacerlo cuando era necesario, omite sin excusa las respectivas remisiones o interconsultas si a ellas hay lugar con la prontitud necesaria, compromete su responsabilidad, lo que por tanto, puede generar obligación de resarcir los daños que esa negligencia le irrogue al afectado. Según consta a folio 20 c.1, la especialista en medicina interna y gastroenterología, el mismo “26/06/03” identificó el malestar padecido por el señor “julio Cantillo” como “(dolor torácico)”, afección respecto de la cual, en el libro “Guías de valoración del daño corporal de la Universidad CES y Señal Editora”, en el artículo “[e]l dolor torácico y el síndrome coronario agudo” (páginas 394-412), se informa que aquella dolencia “[e]s un síntoma que puede ser la expresión de múltiples enfermedades, y al cual hay que prestarle atención cuando el paciente consulta, debido a que en un porcentaje significativo este dolor es causado por una enfermedad que amenaza la vida de la persona. Entre las causas más importantes de dolor torácico tenemos: la obstrucción o la estenosis R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 39 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil de las arterias coronarias (angina de pecho e infarto del miocardio); la apericarditis; el trombo embolismo pulmonar; la disección aórtica; la pleuritis, el neumotórax, una neumonía, una neoplasia, el espasmo del esófago; la esofagitis; la hernia hiatal; la pancreatitis; los cálculos en la vesícula, las enfermedades del estómago y el duodeno, como la úlcera gástrica, la gastritis, la úlcera duodenal y la duodenitis; y las de origen osteomuscular, como las cervicodorsalgias, la costocondritis; la inflamación de los nervios periféricos (neuritis), como el herpes zoster (culebrilla)”. Agrega que “[e]l objetivo básico de la evaluación es detectar las enfermedades que puedan comprometer la vida del paciente. La valoración del paciente con dolor torácico en un servicio de urgencia debe ser rápida, pero completa”. También anota que el “electrocardiograma [e]s la prueba de oro en un servicio de urgencias. Su análisis, en una sospecha clínica de un síndrome coronario agudo, es determinante en la estratificación del paciente y en el tipo de tratamiento que se le va a suministrar (terapia de reperfusión)”. 12.- De la precedente literatura se infiere que, dada la formación profesional del médico que inicialmente y por urgencias atendió al mencionado paciente, en consideración a la edad de éste (52 años), hábitos (fumador crónico y tomador de tinto) y los mismos signos y síntomas que presentaba (dolor epigástrico, opresivo, extendido a todo el pecho y a ambos brazos, nauseabundo), aquél se encontraba en capacidad de analizar que para una acertada diagnosis, debía valerse de recursos como el electrocardiograma o en caso de que en ese sitio careciera del instrumental para obtenerlo, la remisión igualmente de forma urgente, a donde fuera viable su realización. Como procedió desconociendo tales factores de riesgo y las posibilidades de establecer la verdadera R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 40 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil causa del padecimiento, realizó un diagnóstico preliminar inconsulto y dio una fórmula inicial de medicamentos que se acreditó, no guardaba relación con las manifestaciones o patología del paciente, ese descuido se muestra con entidad para comprometer la responsabilidad institucional que se pide declarar. En relación con las diversas situaciones a que se ve sometido el médico cuando realiza el diagnóstico, la Corte ha reiterado que ese proceder "(…) está constituido por el conjunto de actos enderezados a determinar la naturaleza y trascendencia de la enfermedad padecida por el paciente, con el fin de diseñar el plan de tratamiento correspondiente, de cuya ejecución dependerá la recuperación de la salud, según las particulares condiciones de aquel. Esta fase de la intervención del profesional suele comprender la exploración y la auscultación del enfermo y, en general la labor de elaborar cuidadosamente la ‘anamnesia’, vale decir, la recopilación de datos clínicos del paciente que sean relevantes. “Trátase, ciertamente, de una tarea compleja, en la que el médico debe afrontar distintas dificultades, como las derivadas de la diversidad o similitud de síntomas y patologías, la atipicidad e inespecificidad de las manifestaciones sintomáticas, la prohibición de someter al paciente a riesgos innecesarios, sin olvidar las políticas de gasto adoptadas por los órganos administradores del servicio. Así por ejemplo, la variedad de procesos patológicos y de síntomas (análogos, comunes o insólitos), difíciles de interpretar, pueden comportar varias impresiones diagnosticas que se presentan como posibles, circunstancias que, sin duda, complican la labor del médico, motivo por el cual para efectos de establecer su culpabilidad se impone evaluar, en cada caso concreto, si aquel agotó los procedimientos que la lex artis ad hoc recomienda para acertar en él. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 41 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil “En todo caso, sobre el punto, la Corte debe asentar una reflexión cardinal consistente en que será el error culposo en el que aquel incurra en el diagnóstico el que comprometerá su responsabilidad; vale decir, que como la ciencia médica ni quienes la ejercen son infalibles, ni cosa tal puede exigírseles, sólo los yerros derivados de la imprudencia, impericia, ligereza o del descuido de los galenos darán lugar a imponerles la obligación de reparar los daños que con un equivocada diagnosis ocasionen. Así ocurrirá, y esto se dice a manera simplemente ejemplificativa, cuando su parecer u opinión errada obedeció a defectos de actualización respecto del estado del arte de la profesión o la especialización, o porque no auscultaron correctamente al paciente, o porque se abstuvieron de ordenar los exámenes o monitoreos recomendables, teniendo en consideración las circunstancias del caso, entre otras hipótesis. En fin, comprometen su responsabilidad cuando, por ejemplo, emitan una impresión diagnóstica que otro profesional de su misma especialidad no habría acogido, o cuando no se apoyaron, estando en la posibilidad de hacerlo, en los exámenes que ordinariamente deben practicarse para auscultar la causa del cuadro clínico, o si tratándose de un caso que demanda el conocimiento de otros especialistas omiten interconsultarlo, o cuando, sin justificación valedera, dejan de acudir al uso de todos los recursos brindados por la ciencia. “Por el contrario, aquellos errores inculpables que se originan en la equivocidad o ambigüedad de la situación del paciente, o las derivadas de las reacciones imprevisibles de su organismo, o en la manifestación tardía o incierta de los síntomas, entre muchas otras, que pueden calificarse como aleas de la medicina no comprometen su responsabilidad. “Por supuesto que esto coloca al juez ante un singular apremio, consistente en diferenciar el error culposo del que no lo es, pero tal problema es superable acudiendo a la apreciación de los medios R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 42 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil utilizados para obtener el diagnóstico, a la determinación de la negligencia en la que hubiese incurrido en la valoración de los síntomas; en la equivocación que cometa en aquellos casos, no pocos, ciertamente, en los que, dadas las características de la sintomatología, era exigible exactitud en el diagnóstico, o cuando la ayuda diagnóstica arrojaba la suficiente certeza. De manera, pues, que el meollo del asunto es determinar cuáles recursos habría empleado un médico prudente y diligente para dar una certera diagnosis, y si ellos fueron o no aprovechados, y en este último caso porque no lo fueron” (sentencia de 28 de junio de 2011, exp. 1998-00869-00). 13.- En este caso ha de notarse que a pesar de haberse realizado el “electrocardiograma” ordenado por la gastroenteróloga que atendió al señor Cantillo Rueda en “Colsubsidio de la Calle 63”, actuación que se desplegó 4 horas después de su inicial valoración, dicho examen que era prioritario, dadas las características de salud que presentaba el paciente, no fue interpretado inmediatamente como debía procederse, omisión que impidió conocer y tratar adecuada y oportunamente, la afección coronaria que en esos momentos presentaba el hoy fallecido, es decir, el “[i]nfarto anterior extenso en evolución y/o aneurisma ventricular”, como lo interpretó el cardiólogo Whimen Rodríguez, o “Necrosis antero-lateral evolutiva” según la lectura del Dr. Jaime Bueno, de la misma especialidad del anterior, incuria que culminó con el fallecimiento “en choque cardiogenico, secundario a miocarditis aguda infecciosa” del multicitado enfermo. La ausencia de análisis pronto queda demostrada, no solo con la afirmación efectuada en el hecho décimo de la R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 43 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil demanda en cuanto a la data en que podía ser retirado, esto es, el miércoles 2 de julio, respecto de lo cual nada replicaron las accionadas, sino con la declaración de Luz Haydeé Rodríguez Gómez, quien asegura que después del sepelio de Julio Enrique Cantillo acompañó a Melba Rodríguez a Famisanar de la calle 63, lugar en donde le habían tomado el “electro” y al preguntar por el resultado del mismo, fue hallado sin ninguna lectura, por lo que después de insistir, uno de los médicos que allí se encontraba accedió a explicarlo. Es más, el análisis tardío del aludido examen se confirma con lo plasmado por el cardiólogo Jaime Bueno Alba quien da cuenta de haber realizado la “lectura” el 2 de julio de 2003 “a solicitud de familiares”, elemento de juicio este demostrativo de que a esa data aún no se había realizado su estudio, no electrocardiograma” obstante suscrito que por el en el “informe especialista de Whimen Rodríguez se haya consignado que lo fue el 27 de junio de tal anualidad, esto es, al día siguiente de efectuado, momento que de todas formas acredita su nefasto retardo. 14.- De todo lo expuesto emerge que la incompleta valoración de los elementos de juicio incorporados al proceso condujeron al sentenciador de segundo grado a cometer los yerros manifiestos y trascendentes endilgados por el recurrente extraordinario, pretermisión que contrario a lo que aquellos evidencian, llevó al Tribunal a sostener la falta de acreditación de “la negligencia, impericia o imprudencia del galeno o galenos que atendieron al señor Julio Enrique el 26 de R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 44 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil junio de 2003” y que los mismos procedieron con observancia de la lex artis. El yerro judicial deviene entonces, de haber dejado de evaluar tanto la historia clínica que da cuenta del estado de salud en que por “urgencias” llegó el enfermo al Centro Médico Colsubsidio de Ciudad Roma, indicativas de que habiéndose como las pruebas realizado de manera prioritaria el electrocardiograma ordenado, demostrativo de que en esos momentos Julio Enrique Cantillo Rueda presentaba un “infarto anterior extenso en evolución”, injustificadamente se pospuso su lectura para otro día, lo que impidió conocer y tratar oportuna y adecuadamente su verdadero padecimiento. Lo anterior pone de presente así mismo que el ad quem se equivocó al soportar su determinación únicamente en “el dictamen pericial rendido ante la jurisdicción penal”, puesto que éste tampoco tuvo en cuenta los precitados medios persuasivos, imposibilitando por tanto, que la profesional del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses que lo llevó a cabo, conceptuara respecto de los efectos que para la salud y la vida acarrea la falta de atención pronta y apropiada de una dolencia como la que en esos momentos presentaba el ahora fallecido. En tales condiciones, el error del Tribunal se consolidó al acoger la aludida experticia de forma aislada y autónoma, desconociendo la realidad reflejada por los restantes R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 45 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil elementos de juicio que dan cuenta de las circunstancias que precedieron el “choque cardiogenico, secundario a miocarditis aguda infecciosa” motivo de la muerte del esposo y padre de los demandantes. Es cierto que el sentenciador de instancia goza de autonomía para calificar y apreciar la firmeza, precisión y calidad de los fundamentos del peritaje; empero, las apreciaciones que en él se consignen serán acogidas en su integridad, cuando las mismas no sean contraevidentes, como aquí acontece. En efecto, el juzgador de segundo grado, dejando de lado las pruebas destacadas por la censura y a partir de lo expuesto en el dictamen, en cuanto a que “la miocarditis es una patología de muy difícil diagnóstico, que en el 50% de los casos, se camufla entre la sintomatología de múltiples otras patologías (…), y que “[e]n el evento que el señor Julio enrique Cantillo Rueda o su familia, a causa de la persistencia y empeoramiento de la sintomatología, hubieren decidido reconsultar por el servicio de urgencias y posterior a ello se hubiere logrado el diagnóstico certero de miocarditis, no hay manera de garantizar la sobre vida de este paciente”, concluyó en la ausencia de culpa de las accionadas, cuando tal elemento de la responsabilidad aflora de los autos. Respecto de lo anterior cabe señalar que el reproche de la actuación médica deviene de la negligencia y omisión de cuidado por parte de los encargados de atender la salud del enfermo, pues aquellos desperdiciaron las posibilidades R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 46 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil con que se contaba para conocer el verdadero diagnóstico de su padecimiento, privándolo del tratamiento oportuno, humana y razonablemente buscado, lo que en consecuencia disminuyó y más bien, eliminó la viabilidad de sanación y preservación de su vida. Ahora, cuando se presentan acontecimientos en los que a pesar de una actuación diligente, del uso oportuno y adecuado de los recursos técnicos, profesionales y administrativos con los que contaba el profesional de la salud se produce el daño, éste no será materia de resarcimiento, por haber desbordado las posibilidades o intervención al alcance del galeno. Al respecto ha dicho la Corte que “(…) no puede desconocerse que no son pocas las circunstancias en que ciertos eventos escapan al control del médico (…) pues a pesar de la prudencia y diligencia con las que actúe en su ejercicio profesional, no puede prevenir o evitar algunas consecuencias dañosas. Así acontece, verbi gratia, en aquellas situaciones en las que obran limitaciones o aleas propias de la ciencia médica, o aquellas que se derivan del estado del paciente o que provengan de sus reacciones orgánicas imprevisibles o de patologías iatrogénicas o las causadas por el riesgo anestésico, entre otras, las cuales podrían calificarse en algunas hipótesis como verdaderos casos fortuitos con la entidad suficiente para exonerarlo del deber resarcitorio. “Por supuesto que una ciencia tan compleja como la médica tiene limitaciones, pues aún existen por doquier interrogantes sin resolver, a la vez que desconoce todavía la explicación de múltiples fenómenos fisiológicos, químicos o farmacológicos, amén que en muchas circunstancias parte de premisas hipotéticas que no han R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 47 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil podido ser comprobadas con el rigor científico requerido, a la vez que tratamientos aceptados e instituidos habitualmente, están condicionados, en no pocos casos, por factores imprevisibles o inevitables. Dicha realidad se ve traducida en situaciones que escapan a la previsión y prudencia más rigorosas, motivo por el cual si el daño tiene génesis en ellas será menester calificar esas contingencias como eximentes de responsabilidad. (…) “Incluso, no puede soslayarse que el quehacer médico, pese a estar ajustado a los métodos científicos, ocasione un daño en el cuerpo o en la salud del enfermo, el cual no podría atribuirse al profesional de la medicina, en la medida en que no hubiere concurrido culposamente en su producción o agravamiento. De ahí que la doctrina suela concluir que la llamada ‘iatrogenia inculpable’, noción que también involucra los métodos terapéuticos y los diagnósticos ceñidos a la ciencia médica, no comprometa su responsabilidad” (sentencia de 1° de diciembre de 2011, exp. 1999-0079701). Por ello es por lo que como se planteó en el mismo pronunciamiento, “para el juzgamiento de los profesionales de la ciencia médica en el ámbito de la ‘responsabilidad civil’, por regla general, ha de tomarse en cuenta la ‘responsabilidad subjetiva’ basada en la culpa o negligencia, constituyendo la ‘lex artis’ parámetro preponderante para su determinación, en armonía con los ‘deberes médicos’ (…) Son partes de un sistema de responsabilidad civil asentado sobre la culpa (…) Y como doctrina reiterada (…) que ‘para que pueda surgir responsabilidad del personal sanitario o del centro de que aquél depende, como consecuencia del tratamiento aplicable a un enfermo se requiere ineludiblemente que haya intervenido culpa o negligencia (…) ya que en la valoración de la conducta profesional de médicos y sanitarios en general queda descartada toda responsabilidad más o menos objetiva (…)”. R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 48 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil 15.- Como en el presente asunto, los elementos de juicio permiten establecer que se desaprovecharon los medios diagnósticos aconsejados por la lex artis para proteger la vida de Julio Enrique Cantillo Rueda, la omisión del sentenciador se erige en yerro protuberante y trascendente, porque de haberlos apreciado, su decisión hubiera sido distinta a la de considerar ausente el obrar negligente de los dependientes de la parte demandada y el nexo causal entre el luctuoso suceso y la conducta endilgada a las accionadas. De evaluarlos, habría advertido que no se indagó, ni se estableció cuál había sido el resultado del electrocardiograma dispuesto por la profesional que finalmente atendió al paciente en el Centro Médico Colsubsidio de la Calle 63; igualmente que se difirió su lectura para días después; que aquella no lo requirió inmediatamente fue realizado, ni la persona que lo llevó a cabo atinó en instrucciones acercárselo pertinentes; para tampoco que se impartiera le hizo las ningún seguimiento al enfermo, ni se sugirió la eventualidad de mantenerlo en observación, no se le informó a él o a su acompañante que presentaba “infarto anterior extenso en evolución y/o aneurisma ventricular” y que solo después de muerto, Famisanar solicitó su traslado al centro médico más cercano, esgrimiendo que el citado examen había salido mal. 16.- Lo reseñado permite reiterar que el ad quem incurrió en los yerros fácticos denunciados, al no percibir la realidad que denotaban las pruebas dejadas de valorar y en R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 49 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil virtud de su trascendencia, la prosperidad de los cargos y el quiebre del fallo atacado debe ser la consecuencia. 17.- En lo atinente a la sentencia sustitutiva, se pospondrá de conformidad con el inciso 2° del precepto 375 del C. de P.C., en virtud de ser necesario decretar pruebas de oficio tendientes a determinar el perjuicio cierto y real, puesto que las incorporadas, no dan certeza del mismo, condena que al tenor de lo exigido por el canon 307 ibídem, debe hacerse de manera concreta, en el evento de alcanzar éxito la pretensión resarcitoria. 18.- Finalmente, al tenor de lo previsto en el inciso final de la citada norma, en armonía con el numeral 1° del 392, no se condenará en costas. V. DECISIÓN En mérito de lo expuesto, la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, RESUELVE Primero: Casar la sentencia proferida el 13 de marzo de 2012 por la “Sala Civil de Descongestión del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, D.C.”, dentro del proceso ordinario promovido por Melba Inés Rodríguez Gómez en nombre propio y en representación del menor César R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 50 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil Augusto Cantillo Rodríguez, Julián Enrique y Aiza Fernanda Cantillo Rodríguez contra la Entidad Promotora de Salud Famisanar Ltda. Cafam - Colsubsidio y la Caja Colombiana de Subsidio Familiar – Colsubsidio, juicio dentro del cual esta última llamó en garantía a Royal & Sun Alliance Seguros (Colombia) S.A., Aseguradora Colseguros S.A. y Compañía Suramericana de Seguros S.A. Segundo: Decretar la práctica de las siguientes pruebas: a.- Requerir a la parte actora para que allegue el respectivo registro civil de nacimiento del señor Julio Enrique Cantillo Rueda. Así mismo, los extractos de las cuentas que el mismo tuviera en entidades bancarias, o informar el número de éstas y la respectiva entidad, para que la Corte pueda solicitarlos, a fin de establecer los ingresos por él percibidos. b.- Ampliar los testimonios de los Abogados María Fernanda Castro Castro, Colombia Nicholls Arias, Gustavo Coronado Pinto y Pablo Edgar Galeano Calderón, rendidos ante el juez de primera instancia, quienes en la misma audiencia, cuya fecha y hora se señalará ulteriormente, exhibirán los comprobantes de los pagos efectuados al mencionado occiso por concepto de la remuneración de los servicios que a ellos les prestaba, si la tienen, en donde conste que fueron recibidos por él o consignados a sus R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 51 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil cuentas bancarias, e igualmente, los registros y soportes de tales erogaciones. c.- Practicar dictamen pericial, una vez obtenida la anterior información, para determinar de manera razonada y concreta el monto de los perjuicios materiales sufridos por los accionantes, indicando el nivel de gastos de la familia del occiso. La designación del auxiliar de la justicia, se efectuará con posterioridad. Tercero: No imponer “condena en costas”, debido a la prosperidad de la impugnación extraordinaria. Cópiese y notifíquese MARGARITA CABELLO BLANCO RUTH MARINA DÍAZ RUEDA FERNANDO GIRALDO GUTIÉRREZ R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 52 República de Colombia Corte Suprema de Justicia Sala de Casación Civil ARIEL SALAZAR RAMÍREZ ARTURO SOLARTE RODRÍGUEZ JESÚS VALL DE RUTÉN RUIZ R.M.D.R. Exp. 11001-31-03-018-2005-00488-01 53