La satisfacción de los usuarios en un servicio público de salud (CMS) es variable, en función del trato que reciben por parte del médico

LA SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS EN UN
SERVICIO PÚBLICO DE SALUD (CMS) ES VARIABLE,
EN FUNCIÓN DEL TRATO QUE RECIBEN POR PARTE
DEL MÉDICO
Alumna: María Puerto Ortuño
Universidad Europea de Madrid-Madrid Salud
Curso de Especialista Universitario en Salud Pública Municipal
Directores
Aitor Ugarte Iturrizaga
Miguel Costa Cabanillas
1
INDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sinopsis.
Palabras Clave.
Introducción y justificación.
Hipótesis.
Objetivos.
Material y método.
6.1 Participantes.
6.2 Diseño.
6.3 Variables.
6.4 Procedimiento.
7. Resultados.
8. Discusión y conclusiones.
9. Anexos 1, 2, 3, 4, 5, y 6.
10. Bibliografía.
2
SINÓPSIS
Hipótesis: Se fundamentó en que “si se introducían cambios discretos pero relevantes
en el comportamiento verbal y no verbal del proveedor de servicios, mejora la
satisfacción de los usuarios con el servicio recibido”.
Objetivos: Para realizar el trabajo se concretaron en adaptar una escala de
satisfacción, diseñar un estudio para falsar la hipótesis, realizar el estudio en un
Centro de Madrid Salud, analizar los resultados y elaborar un informe.
Metodología: Se actuó con un unos participantes o usuarios que acudían por 1º vez a
un CMS con edades comprendidas entre los 16 y los 64 años. El diseño de trabajo fue
un diseño experimental aleatorio simple con evaluación post. Se trabajo con 3 tipos de
variables: independientes (condiciones A y B), dependientes o nivel de satisfacción y
variables de confusión: sociodemográficas y otras, y el procedimiento con el que se
llevo a cabo dicho estudio fue elaborando un cuestionario, estableciendo unas
condiciones de aplicación, realizando el estudio y efectuando un plan de análisis.
Resultados: Vimos que el usuario tipo de la muestra utilizada era una mujer española
de entre 34 y 45 años con un nivel de estudios secundarios, cuya percepción de su
estado de salud era bueno, y que solicitaba un servicio realizado con planificación
familiar o con atención postcoital, y que en el análisis que efectuamos no encontramos
diferencias estadísticamente significativas en los que respecta a las variables de
confusión, resultando un grupo homogéneo en cuanto a esas variables, por lo que es
la intervención del médico cuando actúa con ellos según los criterios definidos en las
condiciones A o B, lo que haría a esos grupos diferentes.
3
Conclusiones: Concluimos por tanto que la satisfacción de los usuarios se encuentra
fuertemente asociada a las condiciones establecidas para el grupo A (trato cortés),
que el buen trato no requiere cambios sofisticados, solo cambios discretos y sencillos
que están en manos de los médicos, y que los aspectos verbales y no verbales de la
comunicación afectan claramente a los usuarios, y previsiblemente a la adherencia de
estos a las recomendaciones y prescripciones de salud, y por tanto que se debería
fomentar la capacitación de los médicos en Habilidades de Comunicación.
PALABRAS CLAVE
4
1. INTRODUCCION Y JUSTIFICACION
La comunicación interpersonal es uno de los mejores recursos adaptativos con que
contamos los seres humanos. A través de la comunicación se generan procesos
esenciales para la vida como son la vinculación emocional, el intercambio de recursos
vitales, la educación y la socialización de la especie, el desarrollo de la amistad, el
establecimiento de unidades básicas de convivencia y hasta la ayuda que se establece
entre proveedores de servicios y usuarios de los mismos.
En las últimas décadas, la comunicación ha emergido como un componente esencial
para la salud y el bienestar y como un recurso técnico que interviene en la calidad de
la atención de salud. La propia Organización Mundial de la Salud considera la
habilidad para comunicarse bien como una habilidad para la vida saludable (OMS,
1993) y no faltan voces que, desde diferentes ópticas, señalan la influencia que la
comunicación tiene en la relación entre proveedor y paciente y su pertinencia para
proveer de cuidados de calidad. La capacidad para comunicarse bien, aparte de estar
implicada en el efecto placebo y en la adherencia a los tratamientos médicos, puede
incrementar la efectividad de los tratamientos antidepresivos en atención primaria 1 y
hasta puede prevenir las denuncias y demandas por mala práctica 2 .
Es tal la relevancia de la comunicación de en la atención de salud que organizaciones
médicas y de enfermería lo demanda la capacitación en este ámbito como un recurso
técnico en su formación. Desde la pediatría se enfatiza la necesidad de entrenamiento
en habilidades para comunicación interpersonal 3 . La European Board of Internal
1
Os WDP, Brink HS, Tiemens BG et al. (2004). Communicative skills of general practitioners augment the
effectiveness of guideline-based depressión treatment. Journal of Affective Disorders 84: 43-51
2
Lefevre FV, Waters TM and Budetti PP (2000). A Survey of Physician Training Programs in Risks Management and
Communication Skills for Malpractice Prevention. Journal of Law Medicine and Ethics, 28: 258-66
3
Dulmen S., Finset A., Langewitz W. et al. Five years of EACH (European Association for Communication in
Healthcare). Patient Education and Counseling, 2006;62: 379-384.
5
Medicine (EBIM), formó en 2004 un grupo de trabajo para definir las competencias de
los internistas en orden a mejorar la calidad de la práctica de la medicina interna y
reformar la educación de los internistas en Europa. Entre las 6 competencias
nucleares se contemplan las habilidades para comunicarse 4 .
En un reciente estudio Delphi con oncólogos españoles, se concluía que los médicos
oncólogos necesitaban mejorar sus habilidades de comunicación 5 . La propia revista
Lancet en uno de sus editoriales del 2004 (Vol 363, nº 9417) titulado The Soft Science
of Medicine señalaba el descuido que la formación médica tiene en los ámbitos de la
ciencia de la conducta y de la comunicación. Este editorial se hacía eco a su vez del
reciente informe “Improving Medical Education: Enhancing the Behavioral and Social
Science Content of Medical School Curricula” del Institute of Medicine of the National
Academies de U.S., y editado en 2004 por la National Academy of Sciences, y hacía
una llamada de atención para intentar comprender mejor los aspectos conductuales
implicados en el cuidado y la atención de salud. Este informe llega a hacer de manera
explícita y como de alta prioridad una serie de recomendaciones, entre ellas la de
capacitar en la habilidad para comunicarse de manera efectiva.
Han aparecido en los últimos años revistas especializadas sobre comunicación en el
ámbito de la salud (Health Communication, Journal of Health Communication, Patient
Education and Counseling) y no faltan organizaciones internacionales promueven la
comunicación como objeto de estudio. En septiembre de 2001 fue lanzada la
Asociación Europea para la Comunicación en la Atención de Salud una organización
multidisciplinaria integrada por investigadores, docentes y profesionales de la salud a
los que les unía la convicción de la necesidad y el valor terapéutico de una
comunicación de alta calidad en la atención de salud. Esta organización surge en un
4
Palsson R, Kellett J, Lindgren S, Merino J,Semple C and Sereni D (2007). Core competencies of the European
internist: A discussion paper. European Journal of Internal Medicine 18 : 104–108
5
Torrent JC, Sánchez CJ, Ortiz JS et al (2007). Oncologist’ perceptions of cancer pain management in Spain. The real
and the ideal. European Journal of Pain, 11: 352-359.
6
marco social y cultural en donde las relaciones proveedor de servicios de salud y
usuarios han cambiado desde un enfoque paternalista a un enfoque más de
cooperación en el que el paciente o usuario cobra más autonomía y asume más
responsabilidad en la toma de decisiones en relación con su cuidado. El diálogo y la
negociación adquieren valores importantes en la atención de salud hasta el punto de
considerarse la comunicación en salud como un asunto central en la atención de
salud.
Esta asociación viene desarrollando en los últimos años una abundante
actividad en formación, investigación y divulgación en el ámbito de la comunicación 6 ,
por lo que se refiere a España.
En los últimos años, el estudio de satisfacción de los usuarios, con respecto a los
servicios sanitarios, se ha convertido en un instrumento de valor creciente. El hecho de
que se acepte que la satisfacción del paciente es un resultado importante del trabajo
realizado por los profesionales justifica que ésta se haya incorporado como una
medida de calidad 7 . El análisis de la satisfacción también se está utilizando como
instrumento 8 para legitimar las diferentes reformas sanitarias 9 .
Se ha demostrado mediante diferentes estudios que la satisfacción es un buen
predictor del cumplimiento del tratamiento por parte de los usuarios, y es también un
instrumento útil a la hora de evaluar las consultas y los modelos de comunicación, y
6
Griffit C.H., Wilson F.F., Langer S y Haist S.A. Houese Staff Nonverbal Communication Skills and Standardized
Patient Satisfaction. J Gen Intern Med, 2003; 18:170-174.
7
Fitzpatrick R.Surveys of patient satisfaction: II-Designing a questionnaire and conducting a survey. BMG 1991;
302:1129-32.
8
Mira JJ, Aranaz J. La satisfacción del paciente como una medida del resultado de la atención sanitaria. Med Clin
(Barc) 200;144(Sup. 3):26-33
9
Rodríguez-Legido Cl. La medida de la satisfacción con la atención en salud: Andalucía 1984-1992. Gac Sanit
1995;9:311-5
7
así mismo se ha demostrado que la opinión del paciente puede utilizarse
sistemáticamente para mejorar la organización de los servicios 10 .
Otra idea que se ha generalizado es aquella que propugna que el éxito de una
organización depende de la capacidad de satisfacer las necesidades de sus clientes,
hasta tal punto, que se ha llegado a modificar la definición de calidad 11 .
Carl-Hill probó que la satisfacción con la atención médica está influida por el grado en
que la actuación del médico se corresponde con la expectativa del paciente. Algunas
investigaciones añaden que una experiencia mala influye en la satisfacción del
paciente más que tener experiencias buenas 12 .
Desde la perspectiva del paciente, el médico tiene tres funciones: una, curar a veces;
dos, aliviar a menudo; y tres, confortar siempre. A la primera se la denomina ciencia de
la medicina y a las otras dos se las denomina arte 13 .
En general, se identifican tres aspectos que los pacientes valoran de la asistencia
sanitaria: uno el aspecto instrumental (aplicación de los conocimientos técnicos y
capacidad de resolver problemas), dos el expresivo (comportamiento respecto a los
aspectos afectivos de la relación) y tres la comunicación (dar y recibir información) 14 .
La calidad en la atención es un concepto que depende de la característica de los
pacientes, varía con la edad, el sexo, el nivel educativo y socioeconómico, y los
10
Fitzpatrick R. Surveys of patient satisfaction: I-Important general considerations. BMJ 1991;302:887-9
11
Marquet R, Pujol G, Jiménez J. Cuestionarios de satisfacción: ¿una respuesta demasiado sencilla para un tema
demasiado complejo? Cuadernos de Gestión 1995; 1(1):23-33.
12
Blendon RJ, Donelan K. Public opinión about Spain’s National Health System. Informe de la Comisión de Análisis y
Evaluación del Sistema nacional de Salud. Anexo III. Madrid 1991
13
Bolívar I, Grupo de estudio de la utilización de servicios sanitarios de Mataró. Determinantes poblacionales de la
satisfacción con el medico de atención primaria. Gac Sanit 1999; 13(5):371-83.
14
Donabedian A. Evaluating the quality of medical care. MMFQ 1966; 44(2):166-206.
8
cambios del estado de salud, y además las características de los pacientes influyen en
la actitud de los profesionales de forma que esto repercute a su vez en el de
satisfacción del usuario 15 . Y aunque la medicina no siempre puede curar sí que puede
ser útil a los pacientes y satisfacer sus necesidades, por esa razón deben de
conocerse las necesidades y las experiencias de los pacientes, y una forma de
alcanzar este conocimiento es, en parte, a través de los análisis de satisfacción.
Según Enrique Perol de la Oficina de Comunicación y Calidad del Ministerio de
Sanidad y Consumo, la falta de entendimiento entre médicos y usuarios se debe
fundamentalmente a dos factores: uno la falta de tiempo en las consultas sanitarias y
dos la carencia formativa en “habilidades de comunicación” (HHCC) de los facultativos.
Debe volverse, por tanto, a un “humanismo en la medicina”, con el fin de que el
diálogo entre médicos y usuarios se convierta en sí mismo en un acto médico
terapéutico (Francisco Torquero Secretario de la Organización Médica Colegial).
Se dice también que la causa de la ruptura de la comunicación entre el médico y el
usuario se debe a la excesiva preocupación del médico por la enfermedad y los
síntomas, mientras que el usuario demanda información sobre cómo esta patología
afectará a su entorno (Luís Aguilera presidente de la SEMFYC).
La comunicación es una de las habilidades necesarias de los profesionales sanitarios,
sobre todo en una sociedad en la que se ha ido perdiendo la desigualdad sociocultural que existía anteriormente entre médicos y pacientes para ir en busca de una
mayor empatía, según comenta el profesor Subirats.
15
Hall j, Mibum M, Epstein MA. A casual model of health status and satisfaction with medical care. Med Care 1993;
31:84-94.
9
La Consejera de Salud de Cataluña, Marina Geli, incide en la necesidad de recuperar
valores que se han ido perdiendo con el tiempo, en los que la comunicación
desempeña un papel especial, puesto que para ella el principal reto de los Sistemas
de Salud es la “sostenibilidad de la confianza”.
El Dr. Cléries 16 , por su parte, enfatiza que” no debemos olvidar que las enfermedades
y los órganos tienen amos, que son las personas”, señalando además que la
comunicación es algo más complejo de lo que parece a primera instancia y no es una
“mera transmisión de información”. A su juicio, es fundamental en la relación médicopaciente tener en cuenta la importancia de las emociones, sobre todo en
circunstancias de enfermedad generadora de angustia. También según el doctor
Cléries, “ahora la gente tiene más acceso a información sobre temas de salud por
medios de comunicación, Internet, etc. La cuestión reside en saber digerir esta
información y sobre todo en entender los cambios sociales que se han producido en
los últimos años, entre ellos la participación del ciudadano en cuestiones que afectan a
su propia salud, algo que era impensable hace pocas décadas.
Basándonos en las opiniones y trabajos recogidos en distintas publicaciones que
relacionan estrechamente Comunicación y Salud, creemos firmemente en la
necesidad de dotar a los profesionales sanitarios de unas habilidades de comunicación
(HHCC) para que la relación medico-paciente, sea más fluida y aporte beneficios a la
hora de aumentar la satisfacción del usuario y ¿por qué no?, del profesional sanitario
también.
El entrenamiento en habilidades de comunicación, podría ser también, un factor
preventivo del burnout en los médicos. Existe la hipótesis de que el burnout, es fruto
de un mal diálogo del profesional tanto con el exterior como con uno mismo y, en
16
Cléries X, Borrell f, Epstein RM, Kronfly E, Escoda JJ, Martínez JM, Aspectos comunicacionales: el reto de la
competencia de la profesión medica. Aten Primaria 2003; 2:110-7.
10
conclusión, las habilidades comunicativas (HHCC) serían deseables 17 , para mejorar
este diálogo interno/externo 18 .
En torno al 64% de los pacientes se queja de la poca o nula comunicación con el
médico y del trato recibido. Este porcentaje aumenta en los pacientes hospitalizados 19 .
El médico ha de observar eficiencia y competencia profesional, pero también para los
problemas personales de sus pacientes.
Tres aspectos intrínsecos de la comunicación son especialmente interesantes en este
sentido: empatía, calidez y solicitud. La imagen personal, el atractivo, el tono de voz, la
sonrisa, la postura, los gestos, los componentes paralingüisticos (entonación, fluidez,
claridad, velocidad y tiempo de habla), el sentido del tacto, y en general el lenguaje del
cuerpo, se han mostrado muy importantes para alcanzar el éxito en el cuidado de los
pacientes. Por otro lado, debemos tener en cuenta que el médico atiende a seres
humanos particularmente necesitados que, aparte se sus síntomas físicos, padecen
numerosas preocupaciones personales, miedo, angustia, ansiedad, vergüenza,
incertidumbre, debilidad psicológica, vulnerabilidad, necesidad, dependencia, perdida
de autoestima, y fragilidad ante la enfermedad 20 .
La comunicación entre médico y enfermo debe ser un modelo dinámico y fluido, debe
ser un trayecto entre el paternalismo limitado hasta la autonomía máxima.
17
Cebriá J. Distres crónico y desgaste profesional: algunas hipótesis etiológicas y nosotáxicas. Aten Primaria 2003;
31:572-4.
18
Cebriá J, Segura J, Corbella S , Sos P, Comas O, García M, Rodríguez C, Pardo JM, Pérez J, Rasgos de
personalidad y burnout en médicos de familia. Aten Primaria 2001; 27:459-68.
19
20
BORREL f. Entrevista Clínica. Manual de estrategias practicas. Barcelona: SEMFYC, 2004.
Ruiz R. Relación Clínica. Guía para aprender a enseñar e investigar. Barcelona: SEMFYC, 2004.
11
El médico, por tanto, debe utilizar y conocer diversas técnicas de comunicación
absolutamente imprescindibles para lograr que los pacientes tengan un alto grado de
satisfacción y cumplimiento de su régimen terapéutico 21 .
Así pues, la comunicación aparece como un nuevo ámbito de la salud del que es
necesario aprender y seguir investigando. El presente estudio es una contribución
modesta orientado a esclarecer el papel que determinados comportamientos del
encuentro interpersonal proveedor de servicios-usuarios, juegan en la satisfacción de
estos.
2. HIPÓTESIS
La introducción de cambios discretos pero relevantes en el comportamiento verbal y
no verbal del proveedor de servicios de salud mejora la satisfacción de los usuarios
que reciben dicho servicio.
3. OBJETIVOS
•
Adaptar una escala de satisfacción en relación con los encuentros médicos.
•
Diseñar un estudio con una muestra de usuarios de un centro de salud para
falsar la hipótesis establecida.
•
Definir las variables del estudio.
•
Definir las condiciones experimentales (Condición A y Condición B)
•
Realizar el estudio.
•
Analizar los resultados.
•
Elaborar un informe de resultados.
•
Elaborar una presentación de los resultados.
21
Cléries X, Kronfly E,Raya MA, Casas C, Pos E. Hacia el aprendizaje de emociones, y de sistemas motivacionales,
en la relación asistencial. Educ Med 2002;5(3):113-125.
12
4. MATERIAL Y MÉTODO
4.1. Participantes
La muestra del estudio consta de personas que acuden a una consulta de Medicina
General de un Centro Madrid Salud (CMS) por primera vez demandando algún tipo
concreto de actuación y que, previa a la misma, se les realiza un Estudio Básico de
Salud. La muestra pertenece a los siguientes grupos etarios: 16- 24 años (Programa
del Adolescente) y entre 25-64 años (Programa del Adulto).
Se establece como N de la muestra 50 usuarios.
4.2. Diseño
Figura 1. Diseño del estudio
En la Figura 1 se describe el diseño del estudio. Es un diseño experimental con dos
condiciones de la variable independiente (Condición A y Condición B) a las que se
acceden con un criterio aleatorio simple. A efectos de mantener el mismo contexto
experimental para ambas condiciones el estudio se realizará en un mismo centro de
salud en una misma consulta y con un mismo profesional.
13
4. 3.Variables
4.3.1. Variable independiente
A partir del protocolo habitual y normalizado de actuación del médico para hacer el
Estudio Básico de Salud, se introducen cambios verbales y no verbales discretos y
específicos en la recepción con arreglo a dos condiciones: Condición A (1º nivel de la
variable independiente) y Condición B (2º nivel de la variable independiente) (ver
Anexo 1).
Los cambios verbales y no verbales discretos que definen las condiciones de los
niveles de la variable independiente se han establecido a partir de la investigación
empírica existente (Beck, Daughtridge y Sloane, 2002; Griffit, Wilson, Langer y Haist,
2003). Hemos seleccionado las siguientes conductas: presentarse de manera cortés,
dirigirse al usuario por su nombre, mantener contacto visual, sonreír, mostrar empatía
con las objeciones si existen, evitar la jerga técnica, preguntar si hay alguna duda y
establecer un leve contacto físico en la despedida (ver Anexo 3). Estas conductas han
mostrado tener un efecto positivo en los encuentros médicos y que facilitan la
comunicación bidireccional.
En la condición A se pide al médico que trate de mostrar estas conductas en su
encuentro con el usuario. En la condición B no se le pide esto expresamente.
4.3.2. Variable dependiente
Satisfacción del usuario (ver Anexo 2)
4.3.3. Variables de confusión
•
Sexo
•
Estado.
•
Edad
•
Nivel de estudios.
•
Percepción del estado de Salud.
•
País de origen
14
•
Servicio que solicita
4.3.4. Procedimiento
4.3.4.1. Elaboración del cuestionario de satisfacción
Hemos elegido un cuestionario que evalúa la satisfacción de los pacientes con
encuentros médicos elaborado por Takemura, Liu, Atsumi y Tsuda 22 (2006). Este
cuestionario tiene cuatro factores: satisfacción global, satisfacción con el examen
realizado, personalización y tiempo de examen. Tanto el índice global del cuestionario
como de las subescalas o factores resultan muy fiables (Alfa de Cronbach entre 0,77 y
0,85).
Este cuestionario fue traducido, adaptado y pilotado. El pilotaje se realizó con una
pequeña muestra de usuarios, en número de 10 y médicos, en número de 6 para
evaluar la comprensión e importancia de los ítems. Una vez pilotado se procedió a su
elaboración definitiva (ver Anexo 2).
4.3.4.2. Establecimiento del criterio de aleatoriedad
Cada usuario cuando salga de la entrevista de la consulta determinada será adscrito a
las diferentes condiciones de manera alternativa. Es decir, el primer usuario que entre
en la consulta se le recibirá conforme a la Condición A, el segundo usuario que entre
en la consulta se le recibirá conforme a la Condición B, y así sucesivamente.
4.3.4.3. Establecimiento de las condiciones de evaluación
•
Se pedirá, a las personas que acceden a la consulta del Médico General,
consentimiento informado para participar en el estudio (ver Anexo 4).
•
Las personas que hayan aceptado participar serán entrevistadas por una
estudiante de enfermería según van saliendo de la consulta conforme el
cuestionario definido, y que consta en el Anexo 2. La persona que se
responsabilice de la entrevista post-consulta desconocerá qué persona esta
adscrita a qué condición. Las encuestas irán identificadas adecuadamente de
22
Yosuku Takemura, Jia Liu, Reiko Atsumi and Tsakasa Tsuda.Development of a Questionnaire to evaluate Patient
Satisfaction with Medical Encounters.Tohokut Exp Med 2006;210:373-381.
15
manera que resulte fácil discriminar qué personas están adscritas a una
condición u otra y poder analizarlas adecuadamente.
4.3.4.4. Control de las condiciones de la variable experimental
En las consultas, habrá dos observadores externos, que con un registro”ad-hoc”
(Anexo2) irá constatando el cumplimiento y la frecuencia de las condiciones
establecidas. Se establecerá el índice de fiabilidad de la observación a partir de las
correlaciones de las observaciones registradas por ambos observadores.
El resto de condiciones son similares para todos ya que la entrevista se realiza en la
misma consulta, con el mismo médico y con el mismo tiempo utilizado.
4.3.4.5. Realización del estudio
Se realizó durante los meses de Enero, Febrero y Marzo del año 2007.
4.3.4.6. Plan de análisis
Se prevé hacer los siguientes análisis:
•
Análisis descriptivo de las principales variables implicadas
•
Análisis factorial del cuestionario de Satisfacción y estudio de su fiabilidad
•
Análisis comparativo de las variables sociodemográficas y de la percepción
de salud en ambos grupos (A y B) a efectos de analizar si estos grupos
pertenecen a la misma población y, por tanto, pueden ser comparables solo
a través de estas condiciones. Para ello se harán tablas de contingencias y
se analizará el Chi-cuadrado de Pearson.
•
Análisis comparativo de medias en la satisfacción en los dos niveles de la
variable independiente (Grupo A y Grupo B). Se utilizará la T de Student
para grupos independientes, se calculará el tamaño del efecto y se valorará
siguiendo los criterios de Cohen.
16
5. RESULTADOS
La muestra utilizada en el estudio ha sido de 50 personas, de las cuales 26 se
asignaron al Grupo A y 24 al Grupo B.
Se realiza el test de Goldberg (23) (Anexo 5) a todos los usuarios procedentes de la
muestra, cuyas edades están comprendidas entre los 24 y 64 años.
Este test se emplea para
realizar una valoración sobre el estado de ansiedad y
depresión de adultos que acuden a la consulta, usándose como scrining para la
detección precoz de ambas enfermedades, en personas, que como es el caso que nos
ocupan, acuden a la consulta solicitando diversos tipos de servicio no relacionados
con esas enfermedades.
El punto de corte del test es una puntuación de 3 a partir del cual, se les oferta la
posibilidad de algún tipo de tratamiento.
En la muestra analizada, se realiza, a 35 de los 50 usuarios, resultando entre 3 y
menos de 3, 24 de los 35, y mayor de 3, 11., de los que caben destacar dos, con una
puntuación de 12.
•
En las tablas 1,2 3 y 4 se muestran las frecuencias y porcentajes de las
principales variables sociodemográficas.
•
En las tablas 5, 6 y 7, se muestran las frecuencias y porcentajes de
otras variables de confusión.
•
En la tabla 8, se muestran tablas de contingencia entre variables de
confusión.
•
En la tabla 9, muestra la diferencia de medias de la variable
independiente.
•
En la tabla 10, aparecen la diferencia de medias (T de Student) en los
Grupos A y B, en relación con la satisfacción.
17
Tabla 1: Distribución de grupos según sexo
SEXO
Total
Grupos
Hombre
Mujer
N
%
N
%
N
%
Grupo A
1
3,8
25
96,2
26
100
Grupo B
1
4,2
23
95,8
24
100
Total
2
4
48
96
50
100
Gráfico 1: Distribución de grupos según sexo
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Grupo A
Grupo B
Hombres
Mujeres
Se observa una clara preponderancia de mujeres (96%) frente a los hombres (4%), en
cuanto a la distribución por Grupos, tanto las mujeres como los hombres están
equiparados.
18
Tabla 2: Distribución de grupos según estado civil
ESTADO CIVIL
Grupos
Divorciado
Total
soltero
casado
Pareja
de
hecho
Separado
viudo
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Grupo A
11
42,3
9
34,6
1
3,8
1
3,8
3
11,5
1
3,8
26
100
Grupo B
13
54,2
2
8,3
2
8,3
3
12,5
2
8,3
2
8,3
24
100
Total
24
48
11
22
3
6
4
8
5
10
3
6
50
100
Gráfico 2: Distribución de grupos según estado civil
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
r
lte
o
S
Grupo A
Grupo B
o
o
o
o
do
ad
ch
ad
a
i
r
e
s
a
h
rc
Ca
e
ep
vo
d
i
S
D
ja
re
a
P
o
ud
i
V
Como vemos, en lo que concierne al estado civil, el tanto por ciento de los solteros
acumula un 48% del total, perteneciendo, de este, un 42,3% al Grupo A, y un 54,2% al
grupo B.
19
Grupos
Tabla 3: Distribución de grupos según edad
GRUPOS DE EDAD
16-23
24-34
35-44
45-54
55-64
Total
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Grupo A
6
23,1
4
15,4
7
26,9
5
19,2
4
15,4
26
100
Grupo B
6
25
5
20,8
6
25
3
12,5
4
16,7
24
100
Total
12
24
9
18
13
26
8
16
8
16
50
100
Gráfico 3: Distribución de grupos según edad
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Grupo A
Grupo B
16-23
24-34
35-44
45-54
55-64
El tramo etario que mas frecuenta estas consultas se encuentra entre los 35-44 años,
con un 26% del total, siendo semejantes los grupos A y B.
20
Tabla 4: Distribución de grupos según nivel de estudios
NIVEL DE ESTUDIOS
Grupos
Leer/escribir
Primario
Secundario
Total
Universitario
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Grupo A
2
7,7
9
34,6
12
46,2
3
11,5
26
100
Grupo B
7
29,2
9
37,5
8
33,3
0
-
24
100
Total
9
18
18
36
20
40
3
6
50
100
Gráfico 4: Distribución de grupos según nivel de estudios
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Se
cu
nd
ari
os
Un
ive
rsi
tar
io
P ri
ma
rio
Le
er/
Es
cri
bir
Grupo A
Grupo B
La mayoría de los componentes de la muestra, tiene un nivel de estudios Secundarios,
siendo los que pertenecen a ese nivel, un 40% del total. También se distribuyen de
forma semejante, entre los Grupos A y B.
21
Grupos
Tabla 5: Distribución de grupos según percepción de salud
PERCEPCIÓN ESTADO DE SALUD
Total
excelente
muy
bueno
regular
pobre
bueno
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Grupo A
3
11,5
10
38,5
11
42,3
2
7,7
0
0
26
100
Grupo B
4
16.7
7
29,2
9
37,5
3
12,5
1
4,2
24
100
Total
7
14
17
34
20
40
5
10
1
2
50
100
Gráfico 5: Distribución de grupos según percepción de salud
re
Po
b
gu
l ar
Re
no
Bu
e
no
Grupo A
Grupo B
Mu
yB
ue
Ex
c
el e
nte
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Como observamos en la muestra analizada, en el 40% del total, la percepción del
estado de salud, es bueno, con equiparación entre los grupos A y B.
22
Grupos
Tabla 6: Distribución de grupos según país de origen
PAÍS DE ORIGEN
Total
España
No España
N
%
N
%
N
%
Grupo A
21
80
5
19,2
26
100
Grupo B
16
66,7
8
33,3
24
100
Total
37
74
13
26
50
100
Gráfico 6: Distribución de grupos según país de origen
100
90
80
70
60
Grupo A
Grupo B
50
40
30
20
10
0
España
No España
El país de origen de la mayoría de la muestra es España con un 74% del total.
23
Tabla 7: Distribución de grupos según servicios solicitados
SERVICIOS SOLICITADOS
Grupos
Total
Postcoital P.Familiar Menopausia Osteoporosis Otros
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Grupo
A
8
30,8
9
34,6
6
23,1
2
7,7
1
3,8 26 100
Grupo
B
8
33,3
8
33,3
4
16,7
2
8,3
2
8,3 24 100
Total
16
32
17
34
10
20
4
8
3
6
N
%
50 100
Gráfica 7: Distribución de grupos según servicios solicitados
Grupo A
Grupo B
Ot
ros
Po
sc
oit
al
P.
Fa
mi
lia
r
Me
no
pa
us
ia
Os
te o
po
ros
is
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
En cuanto a los servicios solicitados por los usuarios de la muestra, destacar la
preponderancia de las solicitudes de Atención Postcoital, con un 32% y en
Planificación Familiar, con un 34%, que harían entre las dos, un 66% del total.
A consecuencia de lo anterior, podemos decir, que el perfil del usuario tipo que nos
arroja la muestra, seria el de una mujer española, y soltera, entre 35 y 44 años, con
estudios Secundarios, cuya percepción de su estado de salud, es bueno o muy bueno,
y que solicita consultas relacionadas, con Planificación Familiar-Atención Postcoital.
24
Servicio
Tabla 8: Servicios solicitados según grupo de edad
GRUPOS DE EDAD
16-23
24-34
35-44
45-54
Total
55-64
que solicita
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
N
%
Postcoital
11
68,8
5
31,3
0
0
0
0
0
-
16
100
P.Familiar
1
5,9
3
17,6
11
64,7
2
11,8
0
-
17
100
Menopausia
-
-
-
-
-
-
6
60
4
40
10
100
Osteoporosis
-
-
-
-
-
-
-
4
100
4
100
Otros
-
-
1
33,3
2
66,7
-
-
-
-
3
100
Total
12
24
9
18
13
26
8
16
8
16
50
100
Gráfico 8: Servicios solicitados según grupo de edad
100
90
80
70
Poscoital
P. Familiar
Menopausia
Osteoporosis
Otros
60
50
40
30
20
10
0
16-23 24-34 35-44 45-54 55-64
•
En el tramo 16-23: atención postcoital 68,8%
•
En el tramo 35-44: -Planificación Familiar: 64,7%.
-Otros: 66,7%
•
En el tramo 45-54: Menopausia: 60%.
•
En el tramo 55-64:Osteoporosis:100%
25
En el análisis efectuado, utilizando tablas de contingencia, no hemos encontrado
diferencias estadísticamente significativas, siendo por tanto, grupos homogéneos en
cuanto a esas variables, por lo que los efectos que pudiéramos encontrar en los
niveles de satisfacción, no pueden ser atribuidos a esas variables. Por tanto, lo que
haría a esos grupos diferentes, es la intervención del medico cuando actúa con ellos,
según los criterios definido en las condición A, o según los criterios definidos en la
condición B.
En relación con la variable dependiente (Nivel de Satisfacción) hemos realizado un
análisis factorial del cuestionario utilizando el método de componentes principales con
extracción varimax. Los resultados de este análisis definen un cuestionario con un
perfil unidimensional, al contrario que el cuestionario original que presentaba cuatro
factores. En este análisis, solo el primer ítem, explica el 67,33/ de la varianza .Es por
lo que hemos utilizado la puntuación global del cuestionario como medida de
satisfacción.
Hemos hecho una comparación de medias (T de Student para grupos independientes)
en relación con las condiciones que definen los dos niveles de la variable
independiente (Grupo A y Grupo B). En la tabla 9 se describen estas condiciones y las
diferencias encontradas. Las diferentes condiciones muestran una diferencia
estadísticamente significativas (<0,0001) salvo para las condiciones “muestra empatía
si hay objeciones” y “leve contacto físico en la despedida”. La condición “se presenta al
usuario”, al ser categórica, se ha valorado a través del Chi-cuadrado de Pearson,
resultando la diferencia entre el Grupo A y el Grupo B estadísticamente significativa.
Tabla 9: Diferenciación de medias en las condiciones de la variable
independiente
Condiciones de la variable
t
gl
Diferencia
Significación
independiente
de
(bilateral)
medias
Se presenta al usuario (*)
Utiliza nombre
10,03
43,88
2,91
<0,0001
Mantiene contacto visual
4,71
44,57
2,20
<0,0001
Sonríe
10,53
24
3,12
<0,0001
Muestra empatía si hay
objeciones
1,11
24
0,24
0,247
Explicación accesible
8,59
35,57
2,65
<0,0001
Pregunta para resolver dudas
5,54
40,65
1,61
<0,0001
Contacto físico en la
despedida
1,25
36,82
0,752
0,217
(*) La variable “se presenta al usuario” es categórica (SI/NO) por lo que no puede valorarse a través de
la prueba T. Se ha utilizado una tabla de contingencias, siendo el Chi-cuadrado de Pearson <0,0001.
No hemos obtenido ningún índice de fiabilidad de la observación realizada porque no
pudo contarse con otro observador que pudiera servir de comparación. Por otra parte,
las condiciones de la entrevista hacían difícil introducir una segunda persona ya que
ello podría suponer un obstáculo para garantizar la necesaria privacidad que debe
haber entre un médico y la persona que le demanda un servicio.
1
Por último, en la tabla 10 se observan las diferencias de medias entre los dos niveles
de la variable independiente. Es decir, se rechaza la hipótesis nula con un grado de
significación muy apreciable y con una potencia o tamaño del efecto también muy
apreciable. Así pues, y como conclusión, podemos decir que la satisfacción de los
usuarios de la muestra está positivamente afectada por las acciones del médico según
los criterios de la condición A.
Tabla 10: Diferencias de medias (T de Student) en los Grupos A y B en relación
con la satisfacción
Grupos
N
Media
Desviación
típica
t
gl
Signific
Tamaño
del
efecto
Grupo A
25
65,20
5,48
8,03
32,23
<0,0001
2,48 (*)
Grupo B
21
47,38
8,83
(*) Según el criterio de Cohen, 0.20 sería un tamaño “pequeño”, 0.5 sería un tamaño “medio” y 0.80 sería
un tamaño “grande”
2
6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Según este estudio, la satisfacción de los usuarios está fuertemente asociada con las
condiciones que se establecen en el Grupo A, es decir, con las condiciones que
podrían definirse como de un trato cortés: saludar y recibir, personalizar el contacto
utilizando el nombre del usuario, sonreír y mantener contacto visual. Son, por otra
parte, componentes relevantes en un escenario de comunicación entre proveedores y
usuarios de los servicios de salud.
Nos parece relevante que estos resultados sean conocidos por los profesionales de
Madrid Salud a efectos de tomar mayor conciencia si cabe de la importancia que el
buen trato tiene en la satisfacción de los usuarios que atendemos. Este buen trato no
requiere cambios muy sofisticados, tan solo cambios discretos y sencillos que están en
la mano de los proveedores. Bien es verdad que las diferentes encuestas de
satisfacción realizadas por Madrid Salud reflejan un nivel de satisfacción bastante alto.
Eso pudiera indicar, que los profesionales que atienden directamente al ciudadano
muestran un comportamiento cortés y adecuado. Quizás este estudio pudiera servir
como una nueva llamada de atención para persistir en esta perspectiva del buen trato
y de mejorarlo aún si cabe. En este sentido, el Grupo de Comunicación y Salud de
Madrid Salud, del que formo parte, tiene entre sus objetivos el de mejorar la
efectividad y la calidad de la atención en salud a través de la puesta en marcha de
estudios y procesos de formación orientados a optimizar la competencia de los
proveedores de servicios en habilidades de comunicación. Este estudio es una
modesta contribución en este camino que comenzamos a andar.
No obstante, el estudio presenta algunas limitaciones teóricas y metodológicas que
conviene señalar. Un mayor detenimiento en el marco teórico tanto de las encuestas
de satisfacción como de las condiciones de la variable experimental nos hubiera
permitido quizás fundamentar y precisar mejor dichas condiciones. Por lo que se
3
refiere a las limitaciones de carácter metodológico, cabe señalar las siguientes. No
hemos establecido de antemano el tamaño de la muestra, si bien a efectos, de la
validez interna del estudio y del diseño utilizado, el número nos parece suficiente. No
hemos podido establecer un índice de fiabilidad de la observación al contar solo con
un observador. No hemos registrado el tiempo utilizado en cada entrevista si bien la
tarea (Estudio Básico de Salud) era similar para todos y, por tanto, teníamos la
hipótesis de que el tiempo utilizado podría ser similar. Bien es verdad que el reducido
número de la muestra nos ha impedido extraer conclusiones sobre el papel que el
estado emocional, medido por el Goldberg, pudiera afectar a la satisfacción con
independencia de las condiciones de la variable experimental. Por último, en la
elaboración de la encuesta no hemos utilizado la “retrotraducción”, un paso importante
cuando se trata de adaptar cuestionarios realizados en un contexto lingüístico
diferente al nuestro.
A pesar de todas estas limitaciones, podemos concluir que los aspectos verbales y no
verbales de la comunicación afectan claramente a la satisfacción de los usuarios y
previsiblemente a la adherencia de estos a las recomendaciones y prescripciones de
salud. En este sentido, queremos señalar nuestro propósito de continuar investigando
en esta línea.
4
ANEXO 1
-
Condición A: Actuación con Grupo Estudio
1. El medico se levanta para recibir al usuario, se presenta, y le da la
mano.
2. El medico sonríe a lo largo de la consulta 2 o 3 veces.
3. El medico se dirige al usuario utilizando habitualmente su nombre.
4. El médico mantiene contacto visual con el usuario.
5. El médico le explica coloquialmente al usuario, los términos
técnicos médicos.
6. El medico, tiene un leve contacto físico con el usuario, al
marcharse.
-
Condición B :Actuación con Grupo Control
1. El medico recibe al usuario sentado, no se presenta, no le da la
mano.
2. El medico no sonríe a lo largo de toda la consulta.
3. El medico se dirige al usuario sin utilizar su nombre.
4. El medico, no tiene contacto visual con el paciente.
5. El médico se explica al usuario en términos técnicos.
6. El médico no tiene el más leve contacto físico con usuario.
5
ANEXO 2:
Nº Ident. ____
Grupo: A ( ) B ( )
Estudio sobre satisfacción
Estamos haciendo un estudio anónimo sobre la satisfacción de nuestros servicios. Nos
gustaría pasarle una breve encuesta sobre el servicio recibido. Le llevará unos
minutos. Sus respuestas nos ayudarán a mejorar nuestros servicios. Gracias.
Muy
De
No
En
Muy
de
acuerdo
Sabría
desacuerdo
en
acuerdo
decir
desacuerdo
1. Estoy muy satisfecho/a con esta consulta
2. Esta consulta ha sido mejor que la
mantenida con otros médicos de cabecera
3. Este médico ha puesto atención al
problema que me traía a esta consulta.
4. Este médico, al final de esta consulta,
conoce mi historia clínica.
5. Creo que este médico me ha comprendido
perfectamente.
6. El tiempo que me ha dedicado no fue
suficiente como para tratar todo lo que yo
quería
7. Me pregunto si este médico me podría
haber dedicado un poco más de tiempo.
8. El tiempo que me ha dedicado este médico
ha sido demasiado breve.
9. Este médico escuchó lo que yo le decía.
10. Creo que este médico es muy buen
profesional.
11. Creo que este médico es muy amable.
12. La consulta en la que se me ha atendido
me ha resultado un lugar muy agradable.
13. He sido
puntualidad.
atendido/a
con
especial
14. Si pudiera elegir, me gustaría seguir
siendo atendido/a por este médico.
Si desea hacer alguna sugerencia, por favor díganoslo
6
ANEXO 3:
Modelo de ficha que rellena el Observador Externo.
Nº Ident.____
CONDICIONES
Grupo ( ) A ( ) B
Nº de veces
observaciones
1. SE PRESENTA, LE DA LA
MANO Y LE INVITA A TOMAR
ASIENTO
(“Soy
el
doctor.........”, siéntese por
favor.
2. SE DIRIGE AL USUARIO
UTILIZANDO
HABITUALMENTE
SU
NOMBRE
3. MANTIENE CONTACTO
VISUAL HABITUALMENTE
4. SONRÍE HABITUALMENTE
5. Cuando el usuario pone
“PEGAS” U OBJECIONES, el
médico las escucha e incluso
muestra
aceptación
y
comprensión (“Entiendo que a
usted pueda parecerle...., no
obstante,
déjeme
decirle
que......”)
6. Le explica coloquialmente,
términos técnicos médicos, y
le hace recomendaciones.
7. Al finalizar la consulta, le
pregunta
“¿DESEA
HACERME
ALGUNA
PREGUNTA
O
TIENE
ALGUNA DUDA?
8. Se levanta, le acompaña a
la puerta y tiene un LEVE
CONTACTO FÍSICO con el
usuario.
7
ANEXO 4:
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Estamos haciendo un estudio sobre las condiciones que afectan a la calidad del
servicio que usted recibe. Solicitamos su colaboración para participar. Consiste en que
usted cumplimente una encuesta cuando salga de esta consulta. Su realización durará
aproximadamente 5 minutos. La participación en dicha actividad es voluntaria y
anónima. Gracias por su colaboración.
Yo (Nombre y apellidos):
He leído esta hoja que se me ha entregado.
He aceptado las condiciones que se me plantean para participar en este estudio.
Comprendo que mi participación es voluntaria
Comprendo que puedo retirarme del estudio y no hacer la encuesta:
1. Cuando quiera.
2. Sin tener que dar explicaciones
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio
Firma del participante
_____________________________
Fecha……../……../……..
8
ANEXO 5
ANEXO 6
VARIABLES DE CONFUSION
Hombre
Mujer
Soltero
Casado
Pareja de hecho
ESTADO
Separado
Divorciado
Viudo
Entre 16-23
Entre 24-34
EDAD
Entre 35-44
Entre 45-54
Entre 55-64
Analfabeto
Leer/Escribir
NIVEL DE ESTUDIOS
E. primarios
E. secundarios
E. universitarios
Excelente
Muy bueno
PERCEPCIÓN ESTADO DE SALUD Bueno
Regular
Pobre
España
PAÍS DE ORIGEN
No España
Atención poscoital
Planificación familiar
SERVICIO QUE SOLICITA
Menopausia
Osteoporosis
Otros
SEXO
8. BIBLIOGRAFÍA
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interpersonal communication skills. Eur J Pediatr, 159: 489-495
AGRADECIMIENTOS
A los directores del trabajo, Aitor Ugarte y Miguel Costa, por su paciencia durante los
largos meses en los que transcurrió el mismo, y por su buen hacer a la hora de
dirigirlo.
A mi compañero en el desarrollo del trabajo de campo, Dr. Don Jerónimo Ollero, sin
cuya inestimable ayuda, no hubiera sido posible su desarrollo.
A los trabajadores del CMS de C.Lineal, donde se hizo ese trabajo de campo, y a los
usuarios por su colaboración desinteresada.
A mis compañeros del CMS Puente Vallecas, y a mi familia, que soportaron mis
ausencias.
Y….a todos los que con su comprensión, y estimulo me animaron en las horas bajas,
a todos….GRACIAS.