PATRONES DIAGNÓSTICOS EN LA ESPIROMETRIA

LA ESPIROMETRIA COMO INSTRUMENTO DE SALUD
Pilar de Lucas Ramos. HGU Gregorio Marañón. Madrid
1.- INTRODUCCIÓN
Las enfermedades respiratorias constituyen una de las causas más importantes de
morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. Además, el deterioro de la función pulmonar
constituye “ per se” un factor de riesgo para el desarrollo de otras enfermedades de elevada
mortalidad. La espirometria, como elemento básico de exploración de la función pulmonar,
debería ser considerada como una técnica fundamental encaminada a valorar el estado general de
salud de la población. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con otras pruebas diagnósticas
como la determinación de las cifras de glucosa o colesterol, el ECG e, incluso, la radiografía de
tórax, Continua siendo escasamente utilizada y, generalmente, solo se realiza en presencia de
sintomatología respiratoria.
No existe ninguna duda, y se puede decir que es bien conocido, el papel de la
espirometria en el diagnóstico de la enfermedad respiratoria crónica, control evolutivo de la
misma, evaluación de la respuesta al tratamiento, valoración de la capacidad laboral y
determinación del riesgo quirúrgico. Es necesario ahora considerar indicaciones que afectan a una
estrategia global de salud y que han sido objeto de especial atención por el National lung health
education program norteamericano. Estas “nuevas” indicaciones incluyen:
 Detección de población de riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
 Diagnóstico precoz de la enfermedad.
 Prevención de otras enfermedades
 Ayuda al tratamiento de deshabituación tabáquica.
La escasa utilización de la espirometria incide de forma negativa en todos estos aspectos
.Además, este bajo uso afecta incluso a pacientes sintomáticos, en los cuales la realización de la
espirometria cae dentro del grupo de las denominadas “ indicaciones clásicas”, siendo motivo
de errores diagnóstico y de una infraestimación en la prevalencia de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
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2.-
ESPIROMETRIA
Y
DIAGNÓSTICO
DE
ENFERMEDAD
PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad de elevada prevalencia,
cuyas cifras en diferentes países se sitúan entre el 7 y el 10%. Siendo, por definición una
enfermedad caracterizada por la presencia de obstrucción irreversible o parcialmente reversible al
flujo aéreo, su diagnóstico exige la realización de una espirometria realizada en condiciones
basales y tras la inhalación de un agente broncodilatador, habitualmente un beta2-agonista de
corta duración. Sin embargo, en numerosas ocasiones, el diagnóstico de EPOC se establece sin
haber demostrado la presencia de obstrucción al flujo aéreo.
En un reciente estudio realizado en España por la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR), el estudio IBERPOC, se encontró que la prevalencia de EPOC, en
población adulta mayor de 45 años era del 9%. Sin embargo, el 78,2% de los casos encontrados
en el estudio no había sido previamente diagnosticado. Estos datos, concuerdan con estudios
realizados en otros países y son parecidos a los encontrados en el National lung health education
programm, estudio que ya ha sido mencionado y durante el cual se encontró que un 71% de los
pacientes con EPOC no estaba diagnosticados. Enfocado desde el ángulo de pacientes ya
diagnosticados, con fecha muy reciente ha sido publicado un estudio llevado a cabo en Estados
Unidos en el cual solo el 42% de los pacientes diagnosticados de EPOC y controlados en un
hospital universitario y el 38 de los controlados en una Centro de Salud , tenían en su historia
clínica una espirometria.
La ausencia de espirometria lleva consigo la falta de tratamiento y la aparición de
errores diagnósticos. En el estudio IBERPOC, solo el 19% de los pacientes en los que se apreció
la existencia de EPOC recibían tratamiento, e incluso en aquellos con enfermedad grave, la
indicación de tratamiento alcanzaba solo al 49%. En cuanto a la mala clasificación diagnóstica,
también en este año se ha publicado un estudio llevado a cabo por médicos de atención primaria
en Inglaterra, que pone de manifiesto la importancia de este problema. En un numeroso grupo de
pacientes diagnosticados de EPOC, casi un 25% presentaban una espirometria normal, lo que
pone de manifiesto el error diagnóstico. Además el grado de reversibilidad de la obstrucción en
otros casos era tan importante que se puede sospechar la existencia de asma. Finalmente existía
un nº significativo de pacientes con bronquiectasias quísticas condición que también excluye el
diagnóstico de EPOC. Aparte de la EPOC, también el diagnóstico de asma se realiza en
numerosas ocasiones sin una confirmación funcional o, por el contrario, se desestima por falta de
un estudio adecuado.
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Aparte de lo que la infraestimación e inadecuada tipificación de los diferentes procesos
que cursan con obstrucción al flujo aéreo significan desde el punto de vista de los estudios
epidemiológicos y de estimación de necesidad de recursos, es fundamental su impacto en el
tratamiento. Ya se ha mencionado el importante nº de pacientes que quedan sin tratamiento por
no haber sido diagnosticados. A esto hay que añadir el tratamiento incorrecto secundario a un mal
diagnóstico. Todo ello va a contribuir a una mala calidad de la asistencia y a una inadecuada
aplicación de los recursos sanitarios.
3.- DETECCIÓN DE POBLACIÓN DE RIESGO
La evolución natural del declinar del FEV1 es conocida desde los trabajos publicados
por Fletcher en la década de los 70. Así, se sabe que en la población general no fumadora existe
un declinar anual del FEV1 de 25-30 cc. Por el contrario, en la población fumadora encontramos
dos tipos de comportamientos. Un subgrupo mayoritario de esta población muestra una evolución
igual a la observada en la población no fumadora. En cambio, existe un subgrupo de población,
que ha sido denominada "población susceptible", en la cual la tasa de declinar del FEV1 es de 4550 cc. Esto está en consonancia con los estudios epidemiológicos que muestran que solo el 15%
de los fumadores desarrollan enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
La "susceptibilidad" al humo del tabaco está probablemente determinada por factores
genéticos, actualmente no conocidos, y cuya tipificación podría permitirnos identificar a los
pacientes de riesgo. La realización con carácter anual de una espirometria va a permitirnos
conocer el patrón evolutivo del FEV1 de los sujetos así estudiados y, en consecuencia, puede ser
de utilizada para localizar a aquellos que muestren una curva de descenso del FEV1 característica
de susceptibilidad.
4.- DIAGNÓSTICO PRECOZ
Con frecuencia el diagnóstico de EPOC solo se establece cuando aparece
sintomatología, fundamentalmente disnea y limitación al ejercicio. Sin embargo, esto suele
ocurrir en estadios evolutivos avanzados de la enfermedad, en numerosas ocasiones cuando existe
una limitación severa al flujo aéreo. La realización de espirometria nos va a permitir detectar
caídas iniciales en los flujos espiratorios instantáneos, aparición de curvas de morfología
obstructiva e incluso alteraciones ya más avanzadas, con reducción en el cociente FEV1/FVC,
que permiten establecer el diagnóstico de enfermedad obstructiva crónica ligera, cuando esta no
es sintomática.
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El retraso diagnóstico impide el tratamiento del paciente en fases menos avanzadas, en
las cuales las medidas profilácticas, fundamentalmente la cesación tabáquica, serían de mayor
eficacia.
La posible utilización de los nuevos fármacos antiinflamatorios, actualmente en
desarrollo, todavía podría hacer más importante la necesidad de un diagnóstico precoz.
5.- PREVENCIÓN DE OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
Desde hace años se ha descrito la relación existente entre los valores de la función
pulmonar y la aparición de otras enfermedades como son la enfermedad cardiovascular, el cáncer
de pulmón y otros procesos neoformativos La primera explicación para esta asociación es la
existencia de un agente etiológico común: el hábito de fumar, que constituye el factor de riesgo
más importante para el desarrollo de limitación ventilatoria y está directamente relacionado con
los procesos mencionados. Así, un estudio recientemente publicado que evalúa la mortalidad
observada en la población de Finlandia a lo largo de 3 0 años, ha encontrado que la cesación
tabáquica se acompaña de una reducción en la mortalidad por enfermedad cardiovascular, por
cáncer y por enfermedad respiratoria crónica.
Sin embargo, la naturaleza íntima de la asociación que estamos discutiendo permanece
sin estar aclarada, ya que también aparece independientemente del hábito tabáquico. En 1996
fueron publicados los resultados de un estudio prospectivo longitudinal llevado a cabo en
Escocia, el estudio Renfreew -Paisley, durante el cual se valoro la mortalidad de un grupo de
población constituido por 15411 personas adultas a lo largo de 15 años de seguimiento . En este
estudio se puso de manifiesto que la existencia de unas cifras bajas de FEV constituían un factor
de riesgo de muerte por cardiopatía isquémica, accidente cerebro-vascular, cáncer de pulmón y
muerte en general, y esto independientemente de la existencia de factores asociados, entre los
cuales se incluían : edad, tabaquismo, niveles de colesterol, cifras de tensión arterial, índice de
masa corporal y nivel socio-económico. En este estudio también se demostró la asociación entre
el hábito de fumar y la alteración de las pruebas de función pulmonar. Por otra parte, la
mortalidad en general fue mayor en los fumadores comparados con los no fumadores. De este
estudio se han extraído las siguientes conclusiones:
-
En pacientes no fumadores, los niveles bajos de función pulmonar se asocian aun
incremento del riesgo de mortalidad.
-
El FEV1 es el segundo factor predictor de mortalidad, después del hábito tabáquico
y resulta tan importante como el colesterol en la predicción de mortalidad por
cardiopatía isquémica.
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-
El FEV1 debería ser incluido en los estudios de salud de la población de edad media,
tanto masculina como femenina.
-
Los fumadores con FEV1 bajo deberían ser especialmente advertidos para que
dejaran de fumar.
Como ya se ha dicho, no está esclarecido el mecanismo de interacción, pero en el caso
de la cardiopatía isquémica se ha postulado que podría ser secundaria al desarrollo de pequeños
episodios de hipoxia en relación con los cambios en la mecánica ventilatoria.
5.- ESPIROMETRIA Y CESACIÓN TABÁQUICA
Una utilidad adicional de la espirometria es la que se deriva de su aplicación en los
programas y unidades de tratamiento del tabaquismo.
Aunque los datos no son demasiado numerosos, existe un estudio prospectivo,
aleatorizado que muestra que la tasa de éxitos alcanzados en un programa de deshabituación
tabaquica fue significativamente mayor cuando, a las medidas de consejo se añadía información
sobre los resultados obtenidos en las pruebas de función pulmonar. Incluso considerando
diferencias escasas, lo elevado de la cifra de población fumadora y de la prevalencia de
enfermedad obstructiva crónica, estas diferencias van a tener una gran repercusión en cifras
absolutas.
6.- INDICACIONES DE LA ESPIROMETRIA COMO HERRAMIENTA DE SALUD
En los últimos años han aparecido numerosos estudios que recogen todos los apartados
anteriormente descritos y enfatizan la necesidad del uso regular de la espirometria en los
exámenes de salud de la población.
Las recomendaciones de consenso recientemente
establecidos por el grupo responsable del National lung health education program, constituido
por miembros de la American Thoracic Society, el American College of Chest Physicians y la
Respiratory care Society, establece las siguientes indicaciones:
 Pacientes fumadores mayores de 45 años
 Pacientes con sintomatología respiratoria
 Pacientes que solicitan un estudio general de salud.
Estas recomendaciones son perfectamente válidas en nuestro medio, matizando que en
un sistema de salud pública, la última recomendación no debería depender de la solicitud expresa
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del paciente sino incluirse en el examen a realizar ante un sujeto adulto que es sometido a un
examen médico general por cualquier razón. Esto está justificado por el dato recogido en la
mayor parte de los estudios epidemiológicos de prevalencia de EPOC que muestran que, pese a
su indudable relación con el hábito de fumar, existe un grupo de pacientes, que oscila entre el 15
y el 20%, en los que la enfermedad aparece a pesar de no haber sido nunca fumadores.
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