Anexo 2.8.6 Acompañamiento en la implementación del proceso de Desarrollo Organizacional del Programa del Manejo Integral de Vectores 1 Para la realización del trabajo, se han revisado y ajustado herramientas utilizadas en otras etapas del proceso de DO en el Ministerio. Para facilitar la implementación del proceso de DO del Programa del Manejo Integral de Vectores, el trabajo se ha dividido en diagnóstico y diseño. A continuación se detallan los productos de cada etapa: 1. DIAGNÓSTICO Los productos de esta etapa se enlistan a continuación: 1.1. Inventario de recursos del Ministerio de Salud en vectores y diseño del muestreo para diagnóstico de necesidades de DO 1.2. Diagnóstico de de necesidades organizacionales El diseño del estudio se realizó utilizándola fórmula para poblaciones de tamaño finito Donde n es el tamaño de muestra por Región Los resultados se resumen a continuación: 2 Resultados por región 1.2.1 Región Brunca: 1.2.2 Región Central Este 3 1.2.3 Región Central Norte 1.2.4. Región Central Occidente 4 1.2.5 Región Huetar Norte 1.2.6 Región Huetar Atlántica 5 1.2.7 Región Pacífico Central 1.2.8 Región Chorotega 1.2.9 Región Central Sur (No participó) 6 1.2.10 Gráfico combinado (nacional) Por medio del presente diagnóstico se logró evidenciar que el personal de las regiones dedicado al control de vectores no percibe desarrollo en ninguna de las áreas evaluadas, se identifican como principales debilidades la falta de sistematización de procesos sustantivos y de apoyo, baja efectividad en el aprovechamiento de recursos y poca claridad en la estructura organizacional. 7 1.3 Matriz de Identificación del Marco Legal 8 1.3.1 Principales hallazgos del levantamiento de la Matriz de Identificación del Marco Legal El análisis de todas las referencias legales aplicables al control de vectores, demostró los siguientes aspectos: 1. Los encargados de vectores en el nivel regional conocen y utilizan lel marco legal para la ejecución de sus funciones generales. 2. Las funciones generales del manejo de vectores: a. Vigilancia epidemiológica de las enfermedades para prevenir su aparición y propagación. b. Integración y participación comunitaria. c. Control de vectores mediante la aplicación de productos químicos y biológicos. 3. Las fuentes bibliográficas no aclaran procedimientos para concretar las actividades y garantizar el impacto de la gestión. 9 Matriz de Identificación Función- Proceso-Producto 10 1.4 Matriz de levantamiento de procesos Inves tig ación epidemiológ ica y entomológ ica de campo Ins pección de campo E ncues ta entomológ ica D etectar F ebriles D etectar focos o criaderos (ins pección) Anális is de la información dis ponible para priorización de ries g os L a Ins pección de campo incluye: domicilios , empres as privadas , terrenos baldíos , lug ares públicos (ig les ias , cementerios , parques , mercados ) D eterminación del ries g o L a s elección de la intervención s e hace con bas e en el nivel de ries g o encontrado Indentificación de S e determinar la población humana actores s ociales a la va a es tar dirig ida la educación. D e acuerdo al nivel de ries g o identificado y los objetivos de la D is eño de la intervención s e definen los campaña de componentes de mercadotecnia de educación la s alud neces arios para el éxito de la intervención. P ers onal oficializado, trans porte, E s timación de ins umos químicos , equipo de recurs os trabajo y de protección, combus tibles , papelería. D etallar las diferentes actividades L is ta de que componen la intervención y los actividades de la actores que s e propone que las intervención ejecuten. S elección de intervenciones P lanificar de intervenciones C onvocatoria Articulación de actores P romoción de la participación comunitaria y articulación con actores s ociales S e contactan a los actores involucrados en la intervención. P res entación del anális is de la información y el nivel de ries g o encontrado. P res entación de la propues ta de intervención As ig nación de res pons abilidades y roles en la intervención. S e toma el compromis o de los actores s ociales res pecto a las actividades que s e les han as ig nado. P lan operativo de la intervención. E s el cronog rama de ejecución de las actividades de la intervención. C oordinación de intervenciones de P rovis ión de s ervicios de ordenamiento del s alud para ordenamiento medio. del medio S eg uimiento de las acciones . 11 D ivulg ac ión del plan operativo en la poblac ión. E duc ac ión para la s alud E duc ac ión para la s alud E jec uc ión de c apac itac iones . A c tividades de prác tic a de c ampo c on los as is tentes . F umig ac ión 1. T ermonebulizac ión 2. A plic ac ión de ins ec tic ida de ac c ión res idual. A plic ac ión de c ontrol químic o A batizac ión S e c omunic a a la poblac ión en g eneral la s ituac ión y las medidas . (en es to intervienen ac tores externos : c omis iones , c ruz roja, u otros ) S e realiza s upervis ón c apac itante s obre la poblac ión. E valuac ión de las S e mide por medio de una enc ues ta ac tividades de C onoc imientos -A c titudes realizadas . P rác tic as (C A P ) P reparac ión de la mezc la R evis ión y preparac ión del C alibrar el equipo. equipo. D es plazamiento Notific ac ión a las pers onas afec tadas del proc edimiento a realizars e. E l produc to tiene una tas a de A plic ac ión del c ons umo que oblig a a rec arg ar en produc to. períodos c ontinuos el equipo. Matenimiento del equipo al finalizar la aplic ac ión. C álc ulo de la nec es idad de produc to por volumen del depós ito. A plic ac ión del produc to en todos los depós itos de ag ua que no s e pueden eliminar al momento de la ins pec c ión. L a aplic ac ión del larvic ida es períodic a. 12 1.5 Matriz de Brechas 13 2. DISEÑO Los productos de esta etapa se enlistan a continuación: 2.1 Diseño de procesos y manuales 2.2 Estructura y plantilla básica de perfiles de puestos 2.3 Elaboración de un Modelo Conceptual y Estratégico 2.1. Diseño general de procesos del Plan Nacional de Manejo Integrado de Vectores. (VER CARPETA CON LOS MANUALES) Proceso de Nivel Cero Manejo Integrado de Vectores Procesos de Nivel Uno Realización de investigación epidemiológica y entomológica de campo Planificación de intervenciones Aplicación de control químico Aplicación de control biológico 14 DISEÑO DE UNIDADES ORGANIZATIVAS Objetivo: Definir los elementos esenciales para el diseño de su Unidad Organizativa y la elaboración del manual de organización del nivel regional y local. Plantilla de Trabajo: “Diseño de la Unidad Organizativa” Nombre de la Unidad Organizativa: Responsable de la Unidad Organizativa Elementos Básicos para el Diseño de las Unidades Organizativas Descripción de la Unidad Organizativa Aporte al marco estratégico Funciones específicas de la Unidad Organizativa Procesos Equipo de Manejo Integrado de Vectores en el Nivel Regional Coordinador regional de manejo integrado de vectores Descripción El Equipo de Manejo Integrado de Vectores es la unidad responsable del proceso: “Manejo Integrado de Vectores” este es el proceso de nivel cero para la investigación de campo, planificación y ejecución de las intervenciones orientadas al control de poblaciones de vectores. El control de las poblaciones de vectores contribuye a la protección de la salud de la población mediante la interrupción del contato con organismos patógenos y de la transmisión de enfermedades. Por su enfoque participativo, durante las campañas de educación para la salud se brindan las herramientas necesarias para que las poblaciones de localidades con riesgo de contacto con vectores puedan incorporar conductas que potencien el desarrollo de determinantes positivos de la salud. Investigación epidemiológica y entomológica de campo. Planificación de intervenciones Ordenamiento del medio Control Químico Control Biológico Procesos de nivel 0 Procesos de nivel 1 Procesos de nivel 2 Realización de investigación epidemiológica y entomológica de Manejo Integrado de 1 Elementos Básicos para el Diseño de las Unidades Organizativas Descripción Vectores Dependencia jerárquica Mecanismos de coordinación campo No hay. Planificación de intervenciones Aplicación de control químico Aplicación de control biológico Ver opciones propuestas para la estructura jerárquica del programa de manejo integrado de vectores. Marque con equis (X) Condiciones específicas Justificación para su desarrollo Estandarización de conocimientos y habilidades Coordinación y sincronización de actividades X Supervisión Directa X Los miembros del equipo de manejo integrado de vectores realizan actividades de provisión de servicios de salud de manera independiente o en coordinación con responsables institucionales o actores sociales. El coordinador regional de manejo integrado de vetores transmite instrucciones a los miembros de equipos de manejo de vectores en el nivel local para la conducción de aspectos operativos de la provisión de servicios de salud. 2 Elementos Básicos para el Diseño de las Unidades Organizativas Descripción Sistematización y normalización del trabajo Sistematización de productosservicios Sistematización de flujos de información X El equipo de manejo integrado de vectores de nivel regional está encargado de sistematizar y realizar análisis de la información correspondiente a investigaciones epidemiológicas y entomológicas de campo, así como también información sobre la gestión e impacto de las intervenciones realizadas. 3 Elementos Básicos para el Diseño de las Unidades Organizativas Descripción Desarrollo de modelos de articulación y vinculación Desarrollo de redes intra e interorganizacionales Desarrollo de sistemas integrados de información intra e interorganizacional Indicadores de desempeño Indicadores de impacto Nombre del Indicador Índice de infestación por vivienda en Fórmula N°. de viviendas infestadas x 100 4 Elementos Básicos para el Diseño de las Unidades Organizativas Descripción zonas de alto riesgo de exposición al vector Índice de Viviendas Positivas N°. Total de viviendas inspeccionadas Casas con criaderos positivos x100 Casas exploradas Cant. de casos confirmados de malaria Población total existente Índice parasitario anual Indicadores de gestión Porcentaje de comunidades donde se ha realizado una medición de riesgo por región Capacidad de respuesta del equipo de manejo integrado de vectores Porcentaje de cumplimiento de metas en las actividades programadas en las intervenciones Nombre de participantes en el proceso de diseño de la Unidad Organizativa Dr. Rodrigo Marín Rodríguez Dr. Pedro Gonzalez Morera Ing. Javier Cazanga Soto Ing. Sergio Sibaja Rodríguez Comunidades con perfil de riesgo x100 Total de comunidades en la localidad Cant. de días transcurridos entre la fecha de notificación y la fecha de inicio de la intervención pertinente Cantidad de actividades terminadas a tiempo x 100 Cantidad total de las actividades planteadas Institución Ministerio de Salud UCR UCR UCR 5 Estructura para el Plan de Manejo Integrado de Vectores A continuación se presentan las posibles opciones de estructura organizacional para el MIV, los encargados de esta actividad serán los responsables en los niveles de gestión central y regional de ejecutar los procesos diseñados para el control de vectores. Las unidades organizativas en cada nivel de gestión, están definidas como Equipo Técnico de Manejo Integrado de Vectores (nivel central) y Equipo de Manejo Integral de Vectores (nivel regional), se ha contemplado para el nivel local la existencia de un coordinador local en las regiones que lo ameriten con el objetivo de agilizar la articulación de los equipos, aunque la unidad organizativa y operativa básica será el equipo del nivel regional. Las siguientes opciones para la estructura varían en la relación jerárquica que mantendrán los equipos regionales con el equipo técnico del nivel central, donde este puede actuar como autoridad jerárquica directa o como unidad organizativa asesora de una unidad superior como la División Técnica de Rectoría. 6 Modelo de Estructura 1: El Equipo Técnico de Manejo Integral de Vectores (nivel central), tiene autoridad jerárquica sobre los Equipos de Manejo Integral de Vectores (nivel regional). 7 Modelo de Estructura 2: El Equipo Técnico de Manejo Integral de Vectores (nivel central), es asesor de la División Técnica de Rectoría, supervisa, norma y emite criterios técnicos referentes a la gestión de los Equipos de Manejo Integral de Vectores (nivel regional). 8 Evaluación entre los dos modelos de relación: Modelo de estructura 1 (Mando verticalizado) Ventajas Desventajas Alineado a la estrategia de Requiere mayor inversión en separación de funciones entre mecanismos de control. Rectoría y Provisión de Servicios Los Directores del nivel regional y Menor tiempo de respuesta local, pueden desligarse de algunas responsabilidades. Reduce la coordinación o Mayor control sobre los procesos, articulación entre el programa de recursos y resultados vectores y los niveles de gestión regional y local. Modelo de estructura 2 (Mando por línea asesora) Ventajas Desventajas Asignación de recursos en Aprovecha la estructura localidades donde no hay riesgo de organizacional actual transmisión Alineado con la descentralización y creación auto-regulados No permite separación entre Rectoría y Provisión Permite una coordinación entre rectoría y provisión No permite realizar una regionalización por riesgos Se pueden desplazar recursos entre regiones Se contrapone a la estructura actual de la organización El Director regional será responsable de la gestión Los funcionarios de Vectores serán utilizados en otras funciones ajenas a su puesto. Se pueden focalizar recursos en por época del año o área geográfica Se puede regionalizar la gestión según estratificación de riesgo Puede propiciar choques por situaciones donde se dupliquen las jefaturas Permite una mejor coordinación con el área de apoyo logístico y administrativo El tiempo de respuesta a brotes o epidemias será mayor Cada Región seguirá trabajando a su manera 9 Propuesta para el nivel regional: 1.1 10 1.1 Equipo de Manejo Integrado de Vectores Los Equipos de Manejo Integrado de Vectores tienen el objetivo de ejecutar el proceso: Manejo Integrado de Vectores, de esta manera el equipo es responsable de realizar las acciones correspondientes para monitorear las poblaciones de vectores y mantenerlas en niveles donde no representen riesgo para la población. 1.1.1 Funciones específicas del equipo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Realizar de investigación epidemiológica y entomológica de campo. Planificar de intervenciones. Realizar actividades de ordenamiento del medio desde los servicios de salud. Aplicar de control químico. Aplicar de control biológico. Realizar de informe de las intervenciones. Realizar seguimiento y evaluación de las intervenciones. 1.2 Procesos El equipo de manejo integrado de vectores es responsable del proceso de nivel cero con el mismo nombre y de los procesos de nivel 1: Realización de investigación epidemiológica y entomológica de campo, Planificación de intervenciones, Aplicación de Control Químico, Aplicación de Control Biológico. 1.3 Indicadores de desempeño 1.3.1 Indicadores de impacto Índice de colonización de Triatoma Índice de casas positivas con Aedes Índice Parasitario Anual (Anópheles) 1.3.2 Indicadores de gestión Porcentaje de localidades clasificadas según nivel de riesgo Porcentaje de cumplimiento de actividades programadas en las intervenciones. Cantidad de encuestas entomológicas realizadas y analizadas al año por localidad. Integrantes El Equipo de Manejo Integrado de Vectores estará compuesto por los siguientes profesionales. Nombre del cargo Coordinador Regional Coordinador local Colaborador técnico de entomología 11 1.4 Equipo Técnico para el Manejo Integrado de Vectores El EquipoTécnico para el Manejo Integrado de Vectores brindará soporte y supervisión capacitante a los equipos regionales de manejo de vectores en actividades donde sea necesario considerar criterios técnicos especializados provenientes de fuentes de información complementarias institucionales o de otros actores sociales. El EquipoTécnico para el Manejo Integrado de Vectores estará adscrito directamente a la División Técnica de Rectoría de la Salud, y estará compuesto por los siguientes profesionales. Nombre del cargo Coordinador general Epidemiólogo Entomólogo Asistente administrativo Técnico en salud (2) 12 A continuación se presenta la Matriz de Responsabilidades para el Manejo Integrado de Vectores, donde se clarifica la responsabilidad del nivel central y del nivel regional en cada una de las actividades contempladas en los manuales de procedimientos. Matriz de responsabilidad para el Manejo Integrado de Vectores Actividades del proceso: Manejo Integrado de Vectores Actividades de los procesos de nivel 1: Equipo de Apoyo Técnico para el Manejo Integrado de Vectores El nivel central establece la frecuencia de las visitas y su alcance geográfico. La unidad en el nivel central Caracterizar de basada en la información las zonas histórica del nivel de riesgo prioritarias observado prioriza las localidades que se visitarán. Planificación de la visita Realización de investigación epidemiológica y entomológica de campo Detectar focos o criaderos de vectores No tiene responsabilidad sobre esta actividad. Realizar encuestas entomológicas No tiene responsabilidad sobre esta actividad. Integrar y analizar la información recopilada y construir informe de priorización de riesgos Realizar estratificación epidemiológica y entomológica para el monitoreo Equipo de Manejo Integrado de Vectores Aporta la información histórica sobre el riesgo de infestación en las localidades y la información geográfica correspondiente. El nivel regional es responsable de ejecutar las visitas para detectar focos o criaderos de vectores. La encuesta entomológica la completan los encargados del nivel regional durante la ejecución de la visita. Realiza la integración y análisis de la información aportada por las unidades regionales. Transfiere la información recopilada durante la encuesta entomológica. Aporta las metodologías para la estratificación y realiza monitoreo de la gestión. Realiza la actividad utilizando las metodologías diseñadas por el nivel central. 13 Actividades de los procesos de nivel 1: Planificación de intervenciones Equipo de Apoyo Técnico para el Manejo Integrado de Vectores Equipo de Manejo Integrado de Vectores Basando en el nivel de riesgo encontrado en las localidades Seleccionar hace una recomendación intervenciones técnica sobre el tipo de intervención más apropiado. Selecciona la intervención tomando en cuenta las recomendaciones del nivel central. Identificación de actores sociales No tiene responsabilidad sobre esta actividad. Realiza la actividad utilizando las metodologías diseñadas por el nivel central. Diseñar la campaña de educación para la salud El nivel central aporta las metodologías en articulación con la Dirección de Mercadotecnia de la Salud. Diseña las campañas de educación para la salud utilizando la metodología aportada por el nivel central. Seleccionar el método de evaluación El nivel central aporta las metodologías de evaluación de las intervenciones según su naturaleza e indicadores asociados. Selecciona el método de evaluación con el que se monitoreará la gestión e impacto de la intervención. Estimar recursos No tiene responsabilidad sobre esta actividad. Divulgar el plan No tiene responsabilidad sobre esta actividad. Es responsabilidad del nivel regional estimar los recursos necesarios para la ejecución de la intervención, tomando en cuenta materiales y capacidad instalada. Es responsabilidad del nivel regional divulgar con los actores sociales participantes el plan de la intervención que se va a realizar. 14 Actividades del proceso: Manejo Integrado de Vectores Realizar actividades de ordenamiento del medio desde los servicios de salud Aplicación de control químico Aplicación de control biológico Realización de informe de actividades Realizar seguimiento y evaluación de las intervenciones Actividades de los procesos de nivel 1: No tiene actividades de nivel 1 Equipo de Apoyo Técnico para el Manejo Integrado de Vectores No tiene responsabilidad sobre esta actividad. Utilizando como insumo la Identificar del información entomológica de tipo de control campo y de laboratorio el que debe nivel central recomienda el aplicarse tipo de control químico apropiado. Preparar el No tiene responsabilidad producto sobre esta actividad. Preparar el No tiene responsabilidad equipo sobre esta actividad. Aplicar el No tiene responsabilidad producto sobre esta actividad. Determinación Utilizando como insumo la del tipo de información entomológica de control campo y de laboratorio el biológico a nivel central recomienda el utilizar y tipo de control biológico lugares de apropiado. aplicación Aplicar del control biológico No tiene actividades de nivel 1 No tiene actividades de nivel 1 Equipo de Manejo Integrado de Vectores El nivel regional es responsable de realizar las actividades de ordenamiento del medio o de coordinar con los actores sociales correspondientes. Debe aportar datos entomológicos de campo que permitan evaluar las diferentes opciones de productos químicos. Es responsabilidad del nivel regional. Es responsabilidad del nivel regional. Es responsabilidad del nivel regional. Debe aportar datos entomológicos de campo que permitan evaluar las diferentes opciones de productos biológicos. No tiene responsabilidad sobre esta actividad. Es responsabilidad del nivel regional. No tiene responsabilidad sobre esta actividad. Es responsabilidad del nivel regional. Recibe los informes de las intervenciones conducidas en el nivel regional para evaluar su impacto y la efectividad de su gestión. Aporta el informe de la intervención. 15 Perfil del puesto: Coordinador(a) de Equipo de Manejo Integral de Vectores del Nivel Regional Perfil del puesto Finalidad básica y naturaleza del trabajo Gestionar la ejecución del proceso: Manejo Integral de Vectores y sus sub-procesos en el nivel regional del Ministerio de Salud. Carácter del puesto Táctico, soporte y profesional Deberes y responsabilidades Aportar la información histórica sobre el riesgo de infestación en las localidades y la información geográfica correspondiente. Ejecutar las visitas para detectar focos o criaderos de vectores. Supervisar que se los colaboradores completen las encuestas entomológicas durante las visitas de campo. Transferir la información recopilada en las encuestas entomológicas. Seleccionar las intervenciones tomando en cuenta las recomendaciones del nivel central. Diseñar las campañas de educación para la salud utilizando la metodología aportada por el nivel central. Estimar los recursos necesarios para la ejecución de la intervención, tomando en cuenta materiales y capacidad instalada. Articular actores sociales la ejecución de las actividades de ordenamiento del medio o de coordinar con los actores sociales correspondientes. Aportar datos entomológicos de campo que permitan evaluar las diferentes opciones de productos biológicos. Dependencia y relaciones organizativas Depende del encargado de la Unidad de Rectoría de la Salud en el nivel regional. Parámetros de desempeño Cumplimiento de objetivos y metas programadas Utilización eficiente de los recursos Satisfacción de los subalternos o superiores Evaluación individual del desempeño 16 Condiciones organizacionales y ambientales Factores de riesgo ocupacional Altos – Resolución de problemas complejos / Trabajo bajo alta presión de tiempo / Altos parámetros de calidad de los productos o servicios / Altos costos personales e institucionales relacionados con el incumplimiento de parámetros de calidad / Requerimientos de negociación y relación con personas difíciles / Gran cantidad de variables externas que afectan el desempeño. Condiciones operativas Horario: normal de oficina Trabaja en el campo. Supervisión de resultados a plazos/ guía por directivas genéricas/ toma de decisión según criterios generales. Trabajo diverso/requiere uso de experiencia sólida y juicio propio/ para el logro de resultados cambiantes o inéditos. Supervisa eventualmente a otros / en aspectos de tareas / en la que participa él mismo. Otras condiciones operativas: (Escogencia múltiple) Perfil del individuo Competencias básicas Competencias personales Transparencia y honradez Sentido crítico, evaluativo y objetivo. Capacidad de análisis. Habilidad para la toma de decisiones. Auto-control emocional Competencias sociales Comunicación efectiva, verbal y escrita Empatía Competencias generales Competencias personales Integridad Comprensión del entorno organizacional 17 Organización personal Poseer valores consistentes con los valores institucionales. Apropiación del modelo conceptual y estratégico del Manejo Integral de Vectores. Competencias gerenciales Planificación y gestión Negociación y concertación Resolución de conflictos Competencias técnicas Competencias personales Utilizar equipos y sistemas de cómputo e informática Supervisar el uso de equipo de fumigación y materiales peligrosos. Competencias sociales Facilitar procesos de cambio Requisitos académicos, laborales y legales Profesional de la salud: Médico o Enfermera. Preferiblemente conocimientos en entomología. con 2.2. Modelo Conceptual y Estratégico para el Manejo Integral de Vectores A continuación se presenta el modelo conceptual y estratégico diseñado conjuntamente por el equipo consultor UCR y un equipo de profesionales del Ministerio de Salud. 18 2009 2.3. Modelo Conceptual y Estratégico para el Manejo de Vectores Modelo Conceptual y Estratégico para el Manejo Integral de Vectores Dirección General de Salud Dirección de Garantía de Acceso a Servicios de Salud Dirección de Vigilancia de la Salud Ministerio de Salud de Costa Rica 2009 1 Equipo de Trabajo Ministerio de Salud, Nivel Central Dra. Rossana García González Directora General de Salud Dr. Andrés Sánchez Moreira Dirección de Garantia de Acceso a Servicios Salud Dr. Rodrigo Marín Rodríguez Dirección de Garantia de Acceso a Servicios Salud Dra. Teresita Solano Chinchilla Dirección de Vigilancia de la Salud Dr. José Luis Garcés Fernández Dirección de Vigilancia de la Salud Sr. Miguel Ramírez AlpizarDirección de Garantia de Acceso a Servicios de Salud Sr. José Valle Arguedas Dirección de Garantia de Acceso a Servicios Salud Sr. Luis Alberto Solís Vega Dirección de Garantia de Acceso a Servicios Salud de de de de Ministerio de Salud, Nivel Regional Sr. Franklin AlfaroAlpizar (Vectores REPACE) Sr. Miguel Calvo Lopez (Vectores RCN) Sr. Diego Moraga Herrera (VectoresR.Occidente) Sr. Adrian Coto Rivel (Vectores RCE) Sr. Alonso Soto (VectoresR.Brunca) Sr. Jorge Marchena (VectoresR.Chorotega) Sr. EzequiasMainesMaines (Vectores RHA) Sr. Obdulio Rojas Salas (Vectores RHN) Sr. Didier (VectoresSarapiqui) Equipo Consultor Dr. Pedro González Morera Ing. Javier Cazanga Soto Ing. Sergio Sibaja Rodríguez Universidad de Costa Rica Universidad de Costa Rica Universidad de Costa Rica 2 TABLA DE CONTENIDOS 1 Introducción ...................................................................................... 5 2 Antecedentes del control Integral de Vectores ............................................. 5 3 Marco de Referencia ............................................................................ 7 4 1. 2.1 ........................................................................... La Salud: evolución del concepto 8 2. 3.1 ................................................................................ Producción Social De La Salud 8 3. 3.2 ................................................................................................... Servicios de Salud 9 4. 3.3 ............................................................................................................ Sector salud 9 5. 3.4 ...................................................................................... Sistema nacional de salud 9 6. 3.5 .............................................................. Sistema de Producción Social de la Salud 9 7. 3.6 ......................Rectoría de la Producción Social de la Salud (y funciones rectoras) 11 8. 3.7Estrategia de separación de funciones: Rectoría, Provisión y Gestión Institucional 11 Bases Conceptuales del Manejo Integral de Vectores ................................... 12 4.1 .................................................................................. Manejo Integral de Vectores 12 10. 4.2 ..................................................................................................................... Vector 12 11. 4.3 .............................................................. Enfermedades transmitidas por vectores 12 12. 4.4 ....................................................................................... Vigilancia Epidemiológica 12 13. 4.5 ......................................................................................... Vigilancia entomológica 13 9. 5 Modelo Conceptual ........................................................................... 13 14. 5.1 ......................................... Determinantes de presencia y propagación del vector 13 15. 5.2 ..............................................................Fin último del manejo integral de vectres 15 16. 5.3 ................................ Estrategias generales para el manejo integrado de vectores 16 17. 5.6.1 ................................................................................................ Control químico 16 18. 5.6.2 .............................................................................................. Control biológico 16 19. 5.6.3 ................................................................................. Ordenamiento del medio 16 20. 5.6.4 ........................................................................................... Control conductual 17 21. 5.4 ............................................................................ Articulación de Actores Sociales 17 22. 5.5 ................................................ Características del Manejo Integrado de Vectores 18 23. 5.6 ....................................................... Manejo Integrado de Vectores como Sistema 18 3 24. 5.6.1 ..................................................................................... Demandas del sistema 19 25. 5.6.2 ......................................................................................... Insumos del sistema 20 26. 5.6.3 .............................................................................. Proceso de transformación 20 27. 2.6.3.1 .......................... Acciones de Provisión de Servicios de Salud para el MIV 20 28. 5.6.4 ........................................................................... Funciones rectoras en el MIV 21 29. 5.6.5 ...................................................................................... Productos del Sistema 21 6 Bibliografía ..................................................................................... 22 7 Anexos .......................................................................................... 24 8 Glosario ......................................................................................... 25 4 INTRODUCCIÓN Desde hace varios años, en el Ministerio de Salud se ha llevado a cabo un proceso gradual de separación de funciones entre rectoría y provisión de servicios de salud. En la actualidad, aún quedan dos servicios de salud que se siguen brindando desde el gobierno central y son los servicios de nutrición y desarrollo infantil y los servicios de control de fauna nociva, específicamente, el manejo integrado de vectores. Este último ha cobrado una gran relevancia en los últimos años ante el aumento en la incidencia de enfermedades como chagas, dengue y malaria, que afectan a extensas poblaciones del territorio nacional. Es por lo anterior que el presente documento pretende clarificar, desde el punto desde el punto de vista conceptual, el abordaje que debe darse al manejo integradod e vectores, enfatizando en la separación de funciones entre rectoría y provisión, y determinando los principales insumos, procesos y productos del sistema, así como su misión y principales estrategias para llevarla a cabo. Este marco conceptual permitió, en un paso posterior detallar los procedimientos y estructura idónea para combatir a los vectores transmisores de enfermedades de alta prevalencia en el territorio nacional. ANTECEDENTES DEL CONTROL INTEGRAL DE VECTORES Los antencedentes del control integral de vectores en Costa Rica se remontan a los inicios del siglo XX. La primera encuesta malariométrica se realizó en 1925 por el Dr. Taylor y la Fundación Rockefeller. En ese año, se estimó en 32.750 los casos de malaria para una población de 520.776 y una tasa de 125 por 1000 habitantes.En 1938 por acuerdo entre el Ministerio de Salubridad Pública y la Fundación Rockefeller, se organizó la Lucha Antipalúdica como parte del levantamiento de índices esplénicos, parasitarios y anofelínicos. En el periodo 1938-39, también con colaboración de la citada Fundación, las labores de control del paludismo se orientaron fundamentalmente a la construcción de canales de drenaje en la localidad de Liberia, Guanacaste, en donde se colocaron 5.898 secciones de caños y 7.571 espaldones de concreto, distribuidos en 8 canales que cubrieron un poco más de 4 kilómetros. A pesar de los esfuerzos, las enfermedades transmitidas por vectores continuaron siendo un problema de salud pública, y es así como, durante el periodo 1940 a 1945, la mortalidad por paludismo llegó a representar el 10% de la mortalidad general del país. En 1946 la Compañía Bananera inició el control del paludismo con la aplicación del DDT en las viviendas de las fincas y en en 1950 el gobierno de Costa Rica firma un convenio con la OPS y UNICEF, y utiliza el DDT para ser aplicado en el área malárica. Ya desde 1953 la aplicación del DDT se hizo extensiva a toda el área malárica del país. En enero de 1956 es creado el Departamento de Lucha Contra Insectos Transmisores de Enfermedades como parte del Ministerio de Salubridad Pública. 5 En 1956 se implementa un proyecto de Erradicación de la Malaria conjuntamente con México, Centroamérica y Panamá. La nueva estrategia consistió en la aplicación del DDT en ciclos semestrales y con una cobertura integral de las zonas maláricas. El proyecto se pone en marcha en 1957. En 1957 se constituyó el Servicio nacional de Erradicación de la Malaria (SNEM) mediante la ley Nº2115 reforzada por la Nº2410. Para julio de 1962, la transmisión había sido interrumpida en el 74% de las zonas originalmente consideradas como maláricas. En el periodo 1963-67, el programa se deterioró por razones de índole administrativa y financiera lo que resultó en un incremento de la tasa parasitaria de un 2.9 a un 9.3/1000 habitantes. La evolución de la malaria en Costa Rica, de acuerdo con su distribución de espacio y tiempo, se caracteriza por un primer período, que corresponde de 1957 a 1969. En estos años, el promedio anual del número de casos fue de 1903 ( DS ± 1012 ) y una incidencia parasitaria anual de 4,4 ( ± 2.12 ). En esta época la malaria estuvo establecida en la costa del Pacífico, en donde el cultivo del banano y el arroz proporcionaban extensas áreas para la proliferación del An. albimanus. Dada la alta endemicidad de la malaria en las áreas de mayor desarrollo del país, las autoridades de salud de ese entonces, establecieron en 1968, un programa de tratamiento colectivo ( P.T.C. ) durante tres años, acompañado de un rociado semestral con DDT. Así mismo se estableció en el país un nuevo modelo de atención primaria lo que va a llevar aquellos servicios básicos a la 11 población más dispersa ( menos de 2.000 habitantes ) y urbano marginal a través de programas de salud rural y medicina comunitaria respectivamente. Estas estrategias logran un impacto importante en la en la disminución de la malaria lo que permite distinguir un segundo periodo que comprende de 1970-1990, donde el promedio anual del número de casos fue de 448.7±311 y una Incidencia Parasitaria Anual de 0.66±0.4. Esta fue una situación muy favorable, por ejemplo en 1982 se diagnosticaron 110 casos, el menor número reportados en la historia del programa, y de los cuales el 80.0% fueron importados. Los pocos casos que se registraron en este periodo fueron focos remanentes con transmisión. El éxito obtenido hizo cuestionarse a las autoridades, el alto costo que significaba para el sector salud un caso de malaria lo que motiva para que se inicie un proceso de descentralización y desconcentración del Programa de malaria a los servicios locales de salud, proceso que iniciaron la mayoría de los países de la Región El tercer período comprende de 1991-2000,en donde el promedio anual del número de casos fue de 4,543± 1346 y el promedio de la tasa de la incidencia de 3.9±1.9 casos por mil habitantes. Este aumento se inicia con el desarrollo bananero en la Región Huetar Atlántica (RHA), el cual trae consigo dos factores de riesgo importantes como es una agresiva tasa de deforestación que promueve los criaderos para el An. albimanus y una masiva contratación de trabajadores indocumentados procedentes de áreas endémicas de malaria. Una pandemia mundial de dengue/dengue hemorrágico epidémico empezó en Asia sudoriental después de la segunda guerra mundial. En los últimos 30 años del siglo XX, la frecuencia y la magnitud de las epidemias de dengue/dengue hemorrágico aumentaron extraordinariamente cuando el principal mosquito vector, Aedes aegypti y 6 los virus que causan el dengue/dengue hemorrágico, ampliaron su distribución geográfica a nivel mundial. Esta epidemiología cambiante fue causada por varios factores demográficos y sociales, incluyendo el crecimiento de la población humana, la urbanización, el transporte moderno y la falta de un programa eficaz de control de mosquitos Ae. aegypti en los centros urbanos tropicales del mundo. En el año 2008 el dengue/dengue hemorrágico es la arbovirosis más importante en los seres humanos, con más de la mitad de la población del mundo que vive en las áreas de riesgo. Cada año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay de 50 a 100 millones de infecciones por dengue, 500.000 casos de dengue hemorrágico y al menos 21.000 defunciones, siendo el dengue/dengue hemorrágico una de las enfermedades tropicales emergentes/reemergentes más importantes entrando en el siglo XXI. Según se ha demostrado por las tendencias epidemiológicas, la prevención y el control de la transmisión del dengue ha fracasado en los últimos 30 años. No hay ninguna vacuna contra el virus del dengue y no se han desarrollado programas eficaces para controlar mosquitos y para prevenir la transmisión epidémica en la mayoría de los países del mundo con endemicidad del dengue. De las enfermedades vectoriales en Costa Rica, históricamente, las que mayor incidencia han tenido a nivel nacional son el dengue y la malaria. En el pasado, con base en lineamientos de la OPS, en el país se trabajó bajo una estructura verticalizada para la erradicación tanto de la fiebre amarilla como de la malaria. Así se logró controlar la malaria y erradicar la fiebre amarilla. Sin embargo, al transcurrir algunos años, estos programas dejaron de ser una prioridad, pese a que desde 1993 empezó, de manera significativa, a proliferar el dengue. A partir de 1998, los programas verticales desaparecieron y se dio una desconcentración de las actividades hacia los niveles locales, provocando que cada área trabajara de acuerdo con su criterio, sin tener mecanismos y políticas de evaluación, articulación y homogenización de métodos, estandarización de controles y en general, criterios claros a nivel de toda la Institución. (Esto no ha sido así en cuanto a la atención directa a las personas la cual se encuentra claramente definida en la normativa existente). La desconcentración no dio el resultado esperado y más bien se triplicaron los casos de dengue a partir del año 2000 (Ver Tabla 1. Anexos) y aumentaron los casos de malaria a partir del año 1991, Incluyendo el mayor brote de malaria por falciparum de la historia, que ocurrió en Matina. (Ver Tabla 2. Anexos) Costa Rica es en la actualidad el país con más alta tasa de incidencia de dengue, en Centroamérica (Tabla 4 .Anexos), reportando más casos de malaria y dengue que los países vecinos Nicaragua y Panamá. Esta situación, llevó a la concientización de las actuales autoridades de salud quienes, ante la amenaza de un aumento de la incidencia de las enfermedades de trasmisión vectorial se dieron a la tarea de desarrollar e implementar un plan nacional del manejo integral de los vectores. MARCO DE REFERENCIA 7 2.1 LA SALUD: EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO El concepto de salud ha evolucionado con el paso del tiempo y, con este, la respuesta social al mismo. Diversas formas de pensamiento, de conceptualización y de abordaje del binomio salud-enfermedad coexisten, avanzan y sufren retrocesos. En el último cuarto del siglo XIX, gracias al desarrollo de la microbiología, se dieron una serie de descubrimientos sobre microorganismos a quienes se les atribuyó la causa de la mayor parte de las enfermedades. Bajo esta forma de pensamiento, floreció la tesis de la monocausalidad de las enfermedades, reduccionismo que fue muy atractivo para el que hacer de los servicios y propició el predominio de una concepción biologista de la salud. Desde este enfoque, que predominó hasta la primera mitad del siglo XX, una sociedad es más sana, cuantos más enfermos cure y enfoca la respuesta social en la creación de hospitales y otros centros de atención individual, de alto costo, alta complejidad y bajo impacto sobre la incidencia y prevalencia de las enfermedades. Paralelamente, se continuó avanzando en el estudio de la multicausalidad de la enfermedad y en la determinación social de la salud. Es así como, también en el siglo XIX, se hallaron relaciones causales entre pobreza y enfermedad. En Alemania, en 1848, se produjo un movimiento de reforma de la medicina que, entendiéndola como una ciencia social, proclamó la convicción de que la salud del pueblo era algo que concernía a todos, no sólo a los médicos y que, por tanto, era deber del Estado asegurarla (Beltrán S, 2000). Sobre esta base, durante la década de los cincuenta y sesenta, empezó a reconocerse oficialmente la creencia de que la salud es producida por la acción conjunta de una serie de determinantes, tanto patogénicos como salutogénicos, que modifican el riesgo de las personas de enfermar o morir. Es así como en 1974 se publicó el Informe Lalonde (Lalonde, 1974), en el cual el ministro de salud canadiense Mark Lalonde cuestiona fuertemente las políticas de salud de su país, motivado porque los recursos en el área de la salud se dedicaban fundamentalmente a la organización y mantenimiento de los servicios asistenciales a la enfermedad, y muy poco para incidir en los determinantes de las enfermedades más prevalentes y responsables de la mayor mortalidad de los canadienses. Estos determinantes se clasificaron en cuatro grupos: biológicos, estilos de vida, ambientales y organización de la atención sanitaria. 3.1 PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD Es así como surge el concepto de producción social de la salud, entendida como “el proceso mediante el cual la interacción de los actores sociales entre sí y de estos con su entorno, genera como resultado final el estado de salud que caracteriza a una población, entendiéndose como actor social a todo individuo, colectividad u organización cuyo accionar tiene un efecto significativo sobre el proceso de producción de la salud, sea este positivo o negativo, incluida la toma de decisiones relacionada con la formulación de las políticas públicas en cualquier ámbito” (Ministerio de Salud, 2007). 8 3.2 SERVICIOS DE SALUD El término servicios de salud se refiere al conjunto de servicios que se provee a las personas, ya sea en forma individual o colectiva, incluidos los relacionados con el hábitat en que se desenvuelven, que tienen como fin proteger y mejorar, con equidad, su estado de salud. Engloba los servicios de atención a las personas intramuros (puesto de salud, sede de EBAIS, consultorio, clínica, hospital, farmacias, laboratorios, entre otros) y extramuros (escenarios: domiciliar, escolar, laboral y comunal), así como el suministro de agua segura para uso humano, la disposición sanitaria de aguas residuales, la disposición sanitaria de residuos sólidos, la disposición sanitaria de aguas pluviales y el control de la fauna nociva para las personas. 3.3 SECTOR SALUD En Costa Rica, el Sector Salud está constituido por el conjunto de entidades públicas, centralizadas y descentralizadas, que tienen una competencia explícita y legal dirigida a proteger y mejorar el estado de salud de la población. 3.4 SISTEMA NACIONAL DE SALUD Se entiende por Sistema Nacional de Salud el conjunto de entes públicos y privados, nacionales e internacionales, interrelacionados entre sí, que tienen, como parte de sus actividades primordiales, la provisión de bienes y servicios; finales, intermedios y de apoyo, destinados explícitamente a la protección y mejoramiento del estado de salud de la población, independientemente de que tengan o no un fin lucrativo1. Entre los entes que lo componen se encuentran, además de los que conforman el Sector Salud, los servicios de salud privados de atención directa a las personas y de protección y mejoramiento del hábitat humano, las organizaciones comunitarias que realizan actividades destinadas a proteger y mejorar la salud de las personas y su hábitat, la población en general cuando participa activamente en la realización de acciones estratégicas en salud incluida la toma de decisiones, las universidades, las municipalidades, las compañías farmacéuticas, la Comisión Nacional de Emergencias, los organismos de cooperación internacional como la Organización Panamericana de la Salud, la UNICEF, el Programa Mundial de Alimentos de la Food and Agriculture Organization (FAO), entre otras. 3.5 SISTEMA DE PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD Con base en el conocimiento actual de cómo se produce el estado de salud de una población, resulta claro que el Sistema de Producción Social de la Salud lo conforman el conjunto interrelacionado de entes que impactan, de manera significativa, sobre los Basado en OMS. Informe Mundial sobre el Conocimiento Orientado a Mejorar la Salud. Ginebra, 2004. www.who.int/rpc/wr2004. 1 9 determinantes de las dimensiones socio-económica y cultural, ambiental, biológica y de servicios de salud de atención directa a las personas de protección y mejoramiento del hábitat humano. Cabe destacar que constituye un sistema complejo2, por lo que, como resultado de la interrelación entre sus partes, surgen productos que no pueden explicarse a partir de las propiedades de los elementos aislados que lo componen; asimismo, la relación entre sus componentes puede ser conciente o inconciente y producir efectos deseables o no sobre el resultado final, por lo que no siempre es posible identificar la manera cómo, su acción conjunta, produce el estado de salud observado. Entre las entidades que lo conforman, además de las del Sector y las del Sistema de Salud, se pueden citar: Ministerio del Ambiente y Energía, Ministerio de Educación, Ministerio de la Vivienda, Ministerio de Obras Públicas y Transportes, otros ministerios, el Instituto Nacional de Aprendizaje, cámaras de comercio, industrias, grupos organizados de la comunidad, gobiernos locales, organizaciones religiosas, entre otras. Sistema de Producción Social de la Salud 2 Un sistema complejo es un sistema abierto, compuesto por varias partes interconectadas o entrelazadas cuyos vínculos entre ellas contienen información adicional y oculta al observador por lo que su comportamiento es difícil de predecir. Este tipo de sistema posee complejidad emergente (el todo es más que la suma de las partes), es autoorganizado, disipativo (porque extrae energía del medio y la utiliza para generar orden y estabilidad en su interior) y adaptativo (responde a los cambios del entorno). Como ejemplos de sistemas complejos se pueden citar las sociedadades humanas y animales, los organismos biológicos, el cerebro humano, entre otros. 10 3.6 RECTORÍA DE LA PRODUCCIÓN SOCIAL DE LA SALUD (Y FUNCIONES RECTORAS) Rectoría se define como la acción de gobernar, dirigir, conducir a una comunidad, conjunto de instituciones o personas, o ejercer autoridad sobre ellas 3. Si se reconoce que la salud puede ser protegida y mejorada mediante la movilización organizada del conjunto de actores sociales, resulta claro que debe existir una entidad que los dirija y conduzca para ese fin. Sobre esta base, surge el concepto de rectoría de la producción social de la salud, que es la función mediante la cual el ente rector lidera, promueve y articula, de manera efectiva, los esfuerzos de los actores sociales y ejerce sus potestades de autoridad sanitaria, para proteger y mejorar la salud de la población. Entraña un fenómeno mucho más amplio que el de rectoría del Sector Salud y del Sistema Nacional de Salud, ya que incluye a todos aquellos actores que intervienen en la génesis y evolución de la situación de salud del país, y de los factores que la determinan, y no solamente a los entes relacionados con la prestación de servicios de salud. Para ejecutar la rectoría se definieron las siguientes ocho funciones sustantivas, no excluyentes entre sí y que deben realizarse de manera continua, sistemática, multidisciplinaria, intersectorial y participativa: Dirección Política de la Salud Mercadotecnia de la Salud Vigilancia de la Salud Planificación Estratégica de la Salud Modulación del Financiamiento de los Servicios de Salud Armonización de la Provisión de los Servicios de Salud Regulación de la Salud Evaluación del Impacto de las Acciones en Salud. 3.7 ESTRATEGIA DE SEPARACIÓN DE FUNCIONES: RECTORÍA, PROVISIÓN Y GESTIÓN INSTITUCIONAL El Ministerio de Salud, en el fortalecimiento de su rol como rector de la Salud, ha continuado la estrategia de separación de fuciones entre rectoría, gestión intrainstitucional y provisión de servicios de salud y una de sus estrategias es avanzar hacia la descentralización de las funciones de provisión que aún ejecuta. El manejo integral de vectores requiere de acciones tanto de rectoría como de provisión de servicios de salud que deben ejecutarse en forma cordinada pero independiente. El Modelo Conceptual y Estratégico para el Manejo Integral de Vectoresidentifica los componentes, tanto de rectoría como de provisión de servicios de salud pero profundiza en este último. 3 Diccionario de la Real Academia Española, 23a edición, 2004 11 BASES CONCEPTUALES DEL MANEJO INTEGRAL DE VECTORES A continuación se presentan los principales conceptos asociados al manejo integral de vectores. 4.1 MANEJO INTEGRAL DE VECTORES Manejo Integral de Vectores (MIV) se refiere alconjunto de acciones que realizan instituciones del Sistema Nacional de Salud mediante las cuales combinan; de la manera más eficaz, eficiente y segura; diversos métodos de control para prevenir o minimizar la propagación de vectores y reducir el contacto entre patógenos, vectores y el ser humano con el fin último de disminuir o interrumpir la transmisión vectorial de las enfermedades. Implica un proceso racional de toma de decisiones para lograr la utilización óptima de los recursos para el control vectorial. 4.2 VECTOR Insecto o cualquier portador vivo que transporta un agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su comida o su ambiente inmediato. El agente puede o no desarrollarse, propagarse o multiplicarse dentro del vector. 4.3 ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES Enfermedad causada por un agente infeccioso específico o sus productos tóxicos, que se manifiesta por la transmisión del mismo agente de una persona o animal infectados o de un reservorio a un huésped susceptible en forma directa o indirecta por medio de un vector. 4.4 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Conjunto de actividades que proporciona información indispensable para conocer, detectar o prever cualquier cambio en la ocurrencia de la enfermedad o en los factores condicionantes del proceso salud-enfermedad, con la finalidad de recomendar, con oportunidad, las medidas indicadas que conduzcan a prevenir o controlar las enfermedades 12 4.5 VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA Es el estudio de los cambios en la distribución geográfica de los vectores, mediciones relativas de la población de vectores a lo largo del tiempo, medición del impacto de las intervenciones, vigilancia de la susceptibilidad de los vectores a los insecticidas utilizados MODELO CONCEPTUAL Las enfermedades transmitidas por vectores de mayor riesgo e importancia para la salud pública en Costa Rica son el dengue, la malaria y la enfermedad de Chagas; debido al impacto individual, colectivo, social y por el alto costo que representan para las instituciones su prevención, el control y vigilancia. Sobre la base anterior, a continuación se describen los principales componentes que debe tener el manejo integral de vectores, sus interrelaciones y las relaciones de estos con el entorno, incluyendo sus principales insumos y productos. El modelo ha sido diseñado para responder al manejo integral de los vectores de las tres enfermedades anotadas antes, consideradas como trazadoras, es decir, se presume que si se logra reducir las poblaciones de esas tres especies de fauna nociva, con ellas se reducen muchos otros tipos de vectores. 5.1 DETERMINANTES DE PRESENCIA Y PROPAGACIÓN DEL VECTOR La presencia de vectores en el hábitat humano está determinada por una serie de factores interrelacionados entres sí, que pueden ser agrupados de la siguiente manera: 13 Factores Ambientales: Entre estos se pueden mencionar: Condiciones climáticas: emperatura, humedad, altitud, precipitación pluvial y otras condiciones hídricas Hábitat amigables para los vectores Presencia depredadores naturales Condiciones de la vivienda Condiciones del ambiente laboral Factores Socioeconómicos y culturales: Condición económica: relación directa entre índices de infestación y pobreza Percepción del riesgo por parte de la población y grado de interés para la aplicación de medidas preventivas Manejo intra domiciliar de residuos sólidos Manejo intradomiciliar de agua para uso humano y aguas residuales Grado de conocimiento sobre medidas preventivas Migración Condiciones de contratación Sentido de pertenencia de la población Uso de plaguicidas agrícolas Factores relacionados con la biología y la bionomía del vector: Hábitos del vector Estadios de vida del vector Resistencia y adaptación de los vectores a los plaguicidas Adaptación a nuevos hábitats Factores relacionados con los servicios de salud de protección y mejoramiento del hábitat humano: Incluye factores relacionados con el acceso, calidad y continuidad de servicios como: Abastecimiento de agua apta para uso humano Recolección de aguas residuales Recolección de residuos sólidos Fumigación y eliminación directa de vectores Como se anotó, estos factores interactúan en forma compleja y mantienen múltiples interrelaciones que reducen o potencian la probabilidad de que los vectores se presenten en un área geográfica determinada. A continuación se presenta un diagrama de causa y efecto donde se presentan gráficamente las interrelaciones anotadas, entre factores de riesgo. 14 5.2 FIN ÚLTIMO DEL MANEJO INTEGRAL DE VECTRES El modelo conceptual para el manejo integral de vectores parte del fin último de este, que es reducir la presencia y propagación de vectoresy del contacto entre vectores, patógenos y humanos. Para lograr esto, el sistema nacional de salud ejecuta dos de sus cuatro funciones sobre los determinantes de la presencia y propagación del vector: Rectoría de la producción social de la salud Provisión de servicios de salud de protección y mejoramiento del hábitat humano. Ambas funciones son, en la actualidad, ejecutadas por el Ministerio de Salud, de manera coordinada pero manteniendo la separación de funciones. 15 5.3 ESTRATEGIAS GENERALES PARA EL MANEJO INTEGRADO DE VECTORES Las funciones del Sistema Nacional de Salud, anotadas en el apartado anterior, actúan sobre los determinantes de la presencia y propagación del vector mediante cuatro estrategias generales: 5.6.1 CONTROL QUÍMICO Se refiere al conjunto de acciones basadas en el empleo planificado y racional de sustancias químicas dirigidas eliminar al vector, en las diferentes fases de su ciclo de vida, o a evitar el contacto entre el vector, el agente patógeno y el ser humano. Entre los principales productos utilizados se encuentran los plaguicidas, las feromonas y los repelentes. Plaguicida: Compuesto químico utilizado para matar o inhibir poblaciones vectoriales. Su utilización se da cuando se presentan focos epidémicos. Feromona: Sustancia química secretada por un individuo con el fin de provocar un comportamiento determinado en otro individuo de la misma u otra especie, se usan para el control vectorial. Repelente: Sustancia química que se aplica en un individuo u objeto para evitar que el vector entre en contacto con este. 5.6.2 CONTROL BIOLÓGICO Implica la utilización de toxinas biológicas u organismos vivos, tales como depredadores naturales, parásitos y otros agentes patógenos (bacterias, principalmente), con el fin de controlar la población de vectores. Constituye una alternativa al uso de químicos, tales como los plaguicidas. 5.6.3 ORDENAMIENTO DEL MEDIO Se refiere a la planificación, organización, ejecución y seguimiento de actividades para la modificación y/o alteración de factores ambientales con el propósito de prevenir o disminuir la propagación de vectores y reducir el contacto entre vector, hombre y agente causal. Se divide en: Manipulación del medio: Son actividades planificadas dirigidas a originar condiciones desfavorables en el hábitat de los vectores y que son de carácter temporal. Estas debe realizarse en forma permanente para que produzcan el impacto deseado. Entre estas se pueden citar: el tapado de recipientes y la eliminación y perforación de depósitos. 16 Modificación del medio: Se refiere a transformaciones físicas duraderas o permanentes del hábitat del vector, sin causar efectos adversos en la calidad del hábitat humano. Entre estas modificaciones se pueden citar: el drenaje de aguas residuales, el relleno permanente de depósitos de agua, la eliminación de la vegetación próxima a las viviendas etc. 5.6.4 CONTROL CONDUCTUAL Se refiere al conjunto de acciones que tienen como objetivo controlar la población de vectores y reducir el contacto entre vectores y el ser humano mediante modificaciones conductuales en la población. Pretende formar actitudes y conductas positivas que logren la formación de una visión preventiva que se convierta en hábito e incremente los niveles de protección de la población. Como ejemplos se pueden citar: Mejora de la higiene de las viviendas, Mejora de la higiene personal Uso de repelentes como medida de protección personal Manejo intradomiciliar adecuado del agua 5.4 ARTICULACIÓN DE ACTORES SOCIALES Otra estrategia que se utiliza para lograr las cuatro mencionadas anteriormente es la articulación de actores sociales que consiste en interrelación coordinada de actores sociales con el fin de que actúen en forma sinérgica para lograr cambios favorables en el estado de salud de la población. La articulación de actores sociales por lo general incluye: la coordinación de sus acciones, el establecimiento de medios de enlace entre ellos y la búsqueda de recursos compartidos para el logro de objetivos comunes. Los medios de enlace se establecen mediante la conformación de equipos de trabajo, la normalización de procesos o resultados y la creación de patrones de comportamiento comunes así como con la construcción compartida de conocimientos y resultados. 17 5.5 CARACTERÍSTICAS DEL MANEJO INTEGRADO DE VECTORES Todas las estrategias anotadas anteriormente, deben realizarse con una serie de características que aumenten su impacto y las hagan coherentes con el modelo organizacional adoptado por el Ministerio de Salud. Estas características son: Eficiente: Utiliza la menor cantidad de recursos disponibles para el logro de sus objetivos Efectivo: Desarrolla sus actividades enfocadas en el logro de los objetivos en salud y no en el cumplimiento de actividades. Sinérgico: Aplica los diferentes métodos de control de vectores en forma complementaria, para potenciar su impacto Basado en evidencia científica: Emplea; de manera consciente, explícita y juiciosa; conocimiento científico actualizado y sólidamente fundamentado sobre la bionomía y biología de las poblaciones vectoriales, y sobre las acciones para combatirlas, con el fin de definir las estrategias pertinentes que permitan su adecuado control. Asimismo, monitorea estas intervenciones y las evalúa constantemente para verificar su pertinencia. Sostenible: El MIV es sostenible económica y organizacionalmente en el tiempo, y sus intervenciones no impactan negativamente los ecosistemas. Adaptable: Integra métodos que potencian la capacidad de respuesta de acuerdo a las condiciones propias del lugar. Participativo: Promueve la participación comprometida, consensuada y permanente de actores sociales con influencia local, regional y nacional. Seguro: Utiliza métodos y procedimientos que no comprometen la salud humana, ni la de especies que comparten en hábitat con el vector. 5.6 MANEJO INTEGRADO DE VECTORES COMO SISTEMA El manejo integrado de vectores puede ser analizado como un sistema con insumos provenientes del Sistema de Producción Social de la Salud, una serie de procesos interrelacionados que transforman los insumos, y productos que contribuyen a alcanzar la misión de controlar la propagación de vectores y reducir el contacto entre vectores, patógenos y humanos. 18 5.6.1 DEMANDAS DEL SISTEMA Al conjunto interrelacionado de partes que conforman el Manejo Integrado de Vectores ingresan una serie de demandas provenientes del Sector Salud, Sistema Nacional de Salud y Sistema de Producción Social de la Salud, estas incluyen tanto demandas directas al sistema como necesidades en salud identificadas mediante los ASIS y otros productos provenientes de la función rectora de Vigilancia de la Salud. Entre estas se encuentran: Incidencia de enfermedades transmitidas por vectores Índices de infestación vectorial Presencia de condiciones favorables para el vector Ocurrencia de brotes o situaciones que los favorezcan Prioridades Políticas Denuncias Barreras de acceso a servicios de protección y mejoramiento al hábitat humano y deficiencias en la calidad de estos. 19 5.6.2 INSUMOS DEL SISTEMA Asimismo, del Sector Salud, Sistema Nacional de Salud y del Sistema de Producción Social de la Salud ingresan una serie de insumos al proceso de transformación, entre los principales se encuentran: Marco jurídico nacional e internacional Recursos institucionales Recursos comunitarios Análisis de situación de salud Información epidemiológica Información entomológica Investigaciones epidemiológicas Evidencia científica actualizada 5.6.3 PROCESO DE TRANSFORMACIÓN El Manejo Integral de Vectores, como tal, es abordado por el Ministerio de Salud tanto desde la rectoría como desde la provisión directa de serivicios de salud de protección y mejoramiento del hábitat humano. Ambos se articulan internamente por procesos de Gerencia Intrainstitucional, tanto de liderazgo como de apoyo logístico y administrativo, y realizan una planificación coordinada, lo que asegura sinergia en el abordaje del tema. A continuación se reseñan brevemente las acciones que se ejecutan desde cada uno de los componentes. 2.6.3.1 ACCIONES DE PROVISIÓN DE SERVICIOS DE SALUD PARA EL MIV Las acciones de provisión de servicios de salud que realiza el Ministerio de Salud para el manejo integral de vectores son las siguientes: Control químico Control biológico Educación para la salud Acciones de ordenamiento del medio Promoción de la participación comunitaria y articulación con actores sociales Investigación epidemiológica y entomológica de campo 20 5.6.4 FUNCIONES RECTORAS EN EL MIV El Ministerio de Salud, en su función rectora, debe realizar una serie de acciones para abordar el Manejo Integrar de Vectores, estas acciones son complementadas con las de provisión de servicios de salud de protección y mejoramiento del hábitat humano, que se mencionaron anteriormente. A continuación se describe brevemente el producto de cada función rectora en este teme, los procesos correspondientes a cada función rectora son articulados mediante la utlización del Modelo de Articulación de Funciones Rectoras, a cargo de la División Técnica de Rectoría de la Salud. Dirección Política de la Salud: Emisión de políticas públicas, búsqueda de recursos institucionales y creación de viabilidad política para implementar estrategias de control vectorial. Mercadotecnia de la Salud: Posicionamiento de la salud como valor y de la participación social inteligente para la no exclusión. Esto incluye cambios en conocimientos actitudes y prácticas en la población. Cabe destacar que las acciones de educación que se prestan desde los servicios de salud deben estar alineadas y servir de instrumento a las estrategias de mercadotecnia que se ejecuten. Vigilancia de la Salud: Seguimiento y análisis permanente de las poblaciones vectoriales, de las enfermedades transmitidas por vectores y otros determinantes de la salud protectores y de riesgo. Planificación Estratégica de la Salud: Inclusión de acciones para la reducción de factores que favorecen la propagación vectorial en planes de salud nacionales, regionales y locales. Modulación del Financiamiento de Servicios de Salud y Armonización de la Provisión de Servicios de Salud: Garantía del acceso a servicios de salud de protección y mejoramiento del hábitat humano (abastecimiento de agua apta para uso humano, disposición de excretas, disposición de sólidos, recolección de aguas residuales, recolección de aguas pluviales). Regulación de la Salud: emisión y control de marco normativo de interés sanitario relacionado con el manejo integrado de vectores por ejemplo: producción y disposición final de residuos sólidos, manejo de residuos sólidos por la población general, legislación para ordenamiento del medio, entre otras. 5.6.5 PRODUCTOS DEL SISTEMA Los principales productos del sistema son los que se enumeran a continuación: Población informada 21 Comunidad participando en la implementación de medidas de control Investigaciones epidemiológicas y entomológicas de campo ejecutadas Medidas de control biológico y químico aplicadas Medidas de ordenamiento del medio desde los servicios de salud aplicadas Políticas públicas para el control vectorial emitidas Provisión de servicios armonizada Financiamiento de servicios de salud modulado Marco normativo emitido y aplicado Planes nacionales, regionales y locales ejecutados Vigilancia y análisis permanente de eventos y determinantes Valores y conductas saludables posicionadas BIBLIOGRAFÍA 1. 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Peridomicilio: Es el espacio que rodea la casa, objetos, edificaciones o anexos a la vivienda que se encuentran fuera de ella. 25 4. Epidemiologia: Es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud. 5. Entomología: Es el estudio científico de los insectos de interés para el ser humano, ya sea por los productos que proporcionan o por el impacto que ocasionan en la salud del hombre. 6. Estratificación Epidemiológica y entomológica: Se define como un proceso dinámico y continuo de investigación, diagnostico, análisis e interpretación de la información que sirve para categorizar metodológicamente y de manera homogénea áreas geoecologicas y grupos de población de acuerdo a los factores de riesgo. 7. Brote: episodio en el cual dos o más casos de la misma enfermedad tienen alguna relación entre sí: por el momento de inicio de los síntomas, por el lugar donde ocurrieron, por las características de las personas enfermas, por ejemplo edad niños de la misma escuela), grupo étnico, ocupación (trabajadores de la misma fábrica), pasajeros en un mismo medio de transporte, etcétera. 8. Epidemia: manifestación de un número de casos de alguna enfermedad que excede de manera evidente a la incidencia prevista, en un periodo de tiempo determinado, en una colectividad o región. 9. Endemia: presencia continua de una enfermedad dentro de una zona geográfica determinada 10. Tasa de Incidencia:Número de casos nuevos de una enfermedad en una población particular durante un periodo específico de tiempo. 11. Dengue: Enfermedad viral aguda trasmitida por la hembra infectada del mosquito Aedes aegypti o Aedesalbopictus caracterizada por fiebre de inicio súbito mayor de 38° C de inicio súbito y brusco, con una duración de hasta 10 días, en la que no que usualmente se acompaña de dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, mialgia, artralgia, dolor retro-ocular, erupción cutánea y presencia o no de sangrado. 12. Aedes: género de la clase Insecta, orden Diptera, de la familia Culicidae, subfamilia Culicinae, genero Aedes, subgénero Stegomyia 13. Enfermedad de Chagas: también denominada Tripanosomiasis americana, es una infección ocasionada por el protozoo Trypanosoma cruzi. 14. Triatominos: Son insectos que pertenecen a la orden Hemíptera, familia Reduviidae, subfamilia Triatominae. Actualmente se conocen más de 130 especies, pertenecientes a 5 tribus (Alberproseniini, Bolboderini, Cavernicolini, Rondin y Triatomini) y 16 géneros. Sin embargo solo unas pocas especies de 3 géneros (Triatoma, Rhodnius y Pastrongylus) son vectores importantes de Tripanosoma cruzi en humanos y animales domésticos de zonas endémicas, los tres géneros están ampliamente distribuidos en las Américas. Conocidos como Chinche o Chinche PicudaEpidemiologia: 15. Malaria: enfermedad transmitida por mosquitos del genero Anopheles que puede manifestarse clínicamente o cursar con infecciones asintomáticas; desde el punto de vista clínico se caracteriza por episodios paroxísticos (fiebre, escalofríos y sudoración). 16. Anopheles: género de la clase Insecta, orden Diptera, de la familia Culicidae, subfamilia anophelinae. 17. Caso: Persona que cumple con un conjunto de criterios de diagnóstico de una enfermedad. Las definiciones de caso pueden basarse en criterios clínicos, epidemiológicos, de laboratorio o una combinación de ellos. 18. Caso autóctono: caso contraído por el enfermo en la zona habitual de su residencia. 26 19. Caso importado: caso contraído en una zona o país y detectado en otra u otro, siempre que sea posible situar el origen de la infección en una zona conocida, y se cumplan los periodos de transmisión e incubación específicos para cada enfermedad. 20. Caso de Malaria: Paciente con Gota gruesa positiva 21. Caso sospechoso de Chagas agudo: Todo paciente que presente los siguientes hallazgos clínicos: Fiebre (> de 7 días), cefalea, y uno o más de los siguientes hallazgos; chagoma o Signo de Romaña, y que reconozca haber estado en contacto con el vector o tenga sospechas de haber sido picado por el mismo y/o que haya presentado una transfusión sanguínea reciente o accidentes de laboratorio con fluidos contaminados. 22. Caso sospechoso de Chagas crónico: Todo paciente que presente manifestaciones cardiacas (cardiomegalia, alteraciones del ritmo o transtornos en la conducción) y/o abdominales (megaesófago, megacolon) y reconozca haber estado en contacto con el vector o que vivió en su infancia en una zona endémica. 23. Caso confirmado de enfermedad de Chagas agudo: Todo caso sospechoso de Chagas agudo con: Parasitemia, y/o dos pruebas serológicas positivas de diferente fuente de antígeno. 24. Caso confirmado de enfermedad de Chagas crónico:Todo caso sospechoso de Chagas crónico con dos pruebas serológicas positivas de diferente fuente de antígeno que detectan anticuerpos IgG. 25. Caso Sospechoso Dengue Clásico: Enfermedad aguda febril mayor de 38° C de inicio súbito y brusco, con una duración de hasta 10 días, en la que no se pueda detectar foco evidente de infección y que usualmente se acompaña de dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, mialgia, artralgia, dolor retro-ocular, erupción cutánea y presencia o no de sangrado. 26. Caso confirmado de Dengue Clásico: Sospechoso con resultado de laboratorio positivo para dengue, o Sospechoso con nexo epidemiológico con otros casos confirmados por laboratorio. 27. Caso Sospechoso de Dengue Hemorrágico: 28. Todo paciente con manifestaciones de dengue clásico más evidencia de fuga capilar clínica, (laboratorial, radiológica o por ultrasonografía), más la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: Trombocitopenia igual o menor 100,000/mm3 Manifestaciones de sangrado o extravasación Hemoconcentración Hipoproteinemia 29. Insecticida: Compuesto químico o biológico utilizado para matar o inhibir insectos y/o evitar el contacto con los humanos 30. Control con Adulticidas: Se denomina así al tratamiento que se realiza con insecticidas que están dirigidos al vector en su fase adulta. 31. Control con Larvicidas: El Control con Larvicidas esta dirigido a la fase acuática del mosquito que se combate y por ende se aplica en el agua que contienen los recipientes o criaderos del mosquito. 27 32. Aplicaciones Residuales: Son aquellas que se realizan sobre diversas superficies que se encuentran en el interior de la vivienda o en sus alrededores inmediatos y en los criaderos o el área inmediata a ellos, donde se espera que repose la hembra del insecto vector o el mosquito adulto en sus primeras etapas de vida al salir del agua y posarse en las paredes del criadero o sus alrededores. 33. Aplicaciones residuales intradomiciliares: Se utiliza en el interior de las viviendas y sus alrededores 34. Aplicaciones perifocales: Consiste en la localización y aplicación de insecticida en los criaderos reales o potenciales, incluyendo el área inmediata a ellos. 35. Aplicaciones Espaciales: Se denomina así a la producción y aplicación en el ambiente de una nube de partículas de un insecticida liquido concentrado, el cual es liberado en cantidades muy pequeñas en el seno de un chorro de aire producido por un generador de aerosoles 36. Residuo: Es la cantidad de insecticida que queda sobre las superficies, manteniendo su poder letal durante un tiempo. 37. Poder o Efecto Residual: Tiempo que el residuo permanece activo sobre las superficies tratadas, o sea a la duración del periodo durante el cual el insecticida aplicado es capaz de matar al vector adulto y se le mide en tiempo. 38. Ciclo de Tratamiento: Cantidad de aplicaciones realizadas de acuerdo a la periodicidad recomendada por el protocolo para cada producto y de acuerdo a la técnica. 39. Bloqueo de Casos Dengue: Es la visita que se realizara por parte de los funcionarios del Programa de MIV en las primeras 48 horas posterior a la notificación de Caso de Dengue sospechoso o confirmado. Esta visita incluye investigación epidemiológica-entomológica, educación, búsqueda, destrucción de criaderos, abatizacion y fumigación perifocal o con equipo manual si la investigación epidemiológica-entomológica aflora criterios para aplicarla. La Investigación Epidemiológica-Entomológica definirá si el caso es autóctono o importado, días de evolución de la enfermedad, presencia de febriles, cantidad de criaderos, presencia de adultos .El Control químico ya sea perifocal o con equipo manual se realizara si los días de evolución son inferiores a 5 días, y si el caso es autóctono con la finalidad de cortar la trasmisión, dicha fumigación con equipo manual se realizara en un radio de 50 mts como mínimo y un máximo de 300 mts. 40. BTI (Bacillus thuringiensisisraelensis): La bacteria Bacillus thuringiensis (Bt) es un bacilo flagelado, esporulado y gram positivo que produce, durante la esporulación, un cristal de proteína tóxico para los insectos, conocido también como delta endotoxina. 41. BE (Bacillus Sphaericus): Es un microorganismo Gram variable (puede teñirse Gram + como Gram -), aeróbico estricto, formador de esporas esféricas de allí su nombre, las cuales esporulan en un 100%. Posee unos cristales redondeados que son los productores de endotoxina. Esta toxina es la que ocasiona la muerte de la larva del mosquito. Al ser ingerida la toxina, ocurren cambios patológicos en las células del intestino de la larva, produciendo parálisis de la pared intestinal, cuyo mecanismo aún se desconoce 42. Peces larvívoros Las especies de peces con potencial como controladores biológicos de larvas de mosquitos deben llenar algunos requisitos: deben ser de pequeño tamaño, ágiles, nadadores rápidos, difíciles de capturar, que puedan escapar fácilmente de sus enemigos naturales, de fácil reproducción en aguas confinadas, resistir el manejo y transporte y tolerantes de una amplia gama de temperaturas, niveles de pH, y ser de preferencia nativos a la localidad y con hábitos alimentarios con preferencia por las larvas de mosquitos. 28 43. Participación Social: proceso que permite incluir a la población, autoridades locales, instituciones públicas, sector social y privado, en la planeación, programación, ejecución y evaluación de los programas y acciones de salud. 44. Vigilancia de la Salud 45. ASIS 46. Encuesta CAP 29