TESIS 2013.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE
LICENCIADA/O EN ENFERMERÍA
“INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES QUEMADOS
INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE
JULIO A DICIEMBRE DEL 2012 DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA DE
GUAYAQUIL”
AUTORES
CAMPOS DÍAZ JIMMY OMAR
MACIAS CARLIER MICHELLE STEFANIA
DIRECTORA
LIC.MARÍA ELENA OLAYA
GUAYAQUIL
2013
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARTA DE APROBACIÓN DEL TUTOR
Guayaquil, Junio 2013
Por medio de la presente CERTIFICO: que los internos Sr. Campos Díaz Jimmy y la
Srta. Macías Carlier Michelle, han cumplido a cabalidad con las rectificaciones y
recomendaciones realizadas al trabajo de investigación previo a la obtención del título
de licenciados de enfermería, del cual soy la tutora, cuyo tema es:
“INFECCIONES
NOSOCOMIALES
EN
LOS
PACIENTES
QUEMADOS
INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE JULIO A
DICIEMBRE DEL 2012 DEL HOSPITAL LUIS VERNAZA DE GUAYAQUIL”.
Atentamente:
………………………………………...
Lic. María Elena Olaya.
Directora de tesis
I
DEDICATORIA
Este trabajo fue realizado con esmero y esfuerzo se lo dedico al ser supremo que nos
provee de vida, sabiduría e inteligencia por ser quien ha estado a mi lado en todo
momento dándome las fuerzas necesarias para seguir adelante, a mi madre y padre por
hacer de mí una mejor persona con sus consejos, enseñanza y amor, a mis hermanos
por brindarme su apoyo incondicional en cada momento de mi carrera hacia la
obtención de mi título profesional.
JIMMY CAMPOS DIAZ
Las etapas de la vida del hombre son siempre complementadas e inspiradas por otros
seres humanos que nos brindan su apoyo y compañía que nos dan las fuerzas
suficientes para mejorar y superarnos con mucho amor dedico este trabajo de tesis a
Dios que es quien nos da las fuerzas que día a día necesitamos para avanzar en este
largo camino de lucha constante, a mis padres que con amor, consejos cariño y
constancia me encaminaron en el buen camino guiándome en el sendero del bien.
MICHELLE MACIAS CARLIER
II
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Dios por sobre todas las cosas en especial a nuestros queridos padres
y hermanos quienes han sabido apoyarnos incondicionalmente en los momentos más
difíciles que da la vida.
También agradecemos a nuestros apreciados maestros, familiares y compañeros que
de una u otra forma nos supieron encaminar en la senda de la vida con dignidad,
decencia y humildad.
A nuestra tutora de tesis Lic. María Elena Olaya, por habernos brindado la mejor
orientación y asesoramiento para la culminación de este trabajo investigativo.
A terceras personas que fueron de gran ayuda para culminar nuestra tesis de grado.
Campos Díaz Jimmy - Macías Carlier Michelle
III
INDICE
CARTA DE APROBACION DEL
TUTOR………………………………………………………………………………………I
DEDICATORA……………………………..………………………………………………II
AGRADECIMIENTO………..…………………………………………………………….III
INDICE DE
CONTENIDO…………………………………………...………………………………IV-V
INDICE DE TABLAS..……………………………………………………………………VI
RESUMEN………………………………………………………………………………..VII
INTRODUCCION……………………………………………………………..………...1-2
CAPITULOI……………………………………………………………….………….….…3
1.PLANTEAMIENTO Y ENUNCIADO DEL PROBLEMA….……….………………3-6
1.2JUSTIFICACION……………………………………………….…..………………..7-8
1.3 OBJETIVOS.…………………………………………………….……………………..9
1.3.1OBJETIVO GENERAL.……………………….…………………………………….9
1.3.2 OBJETIVO ESPECIFICO….……………………………………………….…….9
CAPITULO II…………………….……………………………………………………….10
2.1 MARCO TEORICO……..………………………………………..………………….10
2.1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION……………………….………….10
2.1.2 BASES TEORICAS…...………………………………….……………………….11
2.1.3 DEFINICION DE TERMINOS BASICOS………………….……..…………12-13
2.1.4 MODELO DE ATENCION DE ENFERMERIA……………………………...….14
2.1.4.1 TEORIA DEL ENTORNO………………………………………………………14
2.1.5 INFECCIONES NOSOCOMIALES……………………………………………...15
2.1.5.1 PRINCIPALES AGENTES CAUSALES DE INFECCIONES….………..16-18
2.1.6 BIOSEGURIDAD…………………………….………………………….…….…..19
2.1.6.1 DEFINICION……………………………………………………………..….…..19
2.1.6.2 PRINCIPIOS BASSICOS DE BIOSEGURIDAD…………………..…..…….19
2.1.6.3 PRECAUSIONES ESTANDAR………………………………………………..20
2.1.6.4 LAVADO DE MANOS……………………………………………………..……21
2.1.6.5 USO DE GUANTES……………..…………………………………….………..21
2.1.6.6 USO DE MASCARILLAS…………………………………………………..…..21
2.1.6.7 PROTECCION OCULAR………………..……………………………………..22
2.1.6.8 PROTECCION CORPORAL………………..…………………………………23
2.1.7 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA PIEL…………………………………….…24
2.1.7.1 HISTOLOGIA DE LA PIEL………………………………………………....24-25
2.1.7.2 FISIOPATOLOGIA DE LA PIEL………..…………………………………..…26
2.1.7.3 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS……………………….…26-27-28
2.1.7.4 CLASIFICACION POR EXTENSION…….………………………………..…29
2.1.7.5 CAUSAS DE QUEMADURAS…….……………………………………….….30
2.1.7.6 COMPLICACIONES……..…………………………………………………31-32
2.1.7.7 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS……………………………….33-36
2.1.7.8 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS IASS………..…………………..37
2.1.7.9 FUNCIONES DE LAS ENFERMERAS ENCARGADAS DEL CONTROL
DEINFECCIONES….…….......................................................................................38
2.1.3.19 RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ENF. EN EL CONTROL
DE INFECCIONES………….……………………………………………………….39-40
2.2 VARIABLES A INVESTIGAR……………..………………………………………..41
2.3 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES…………………………………42
CAPITULO III…………………………………………………………………………….43
3.1 METODOLOGIA………….………………………………………………………....43
3.1.1 ENFOQUE………..……………………………………………………………..…43
3.1.2 TIPO DE ESTUDIO……………………………………………………….……....43
3.1.3 UNIVERSO…….………………………………………………………….……….43
3.1.4 TECNICA DE OBTENCION DE DATOS……………..……………….………..43
3.1.3 DISEÑO DE ESTUDIO……….……………………………………….………....44
3.1.4 PROCEDIMIENTOS…..……………………………..………………….……….45
3.1.4.1 PROCESAMIENTOS DE DATOS……………………………..…….………..45
3.2 ANALISIS E INTERRPRETACION DE LOS DATOS…………………….….46-52
3.3CONCLUSIONES……….…………………………………………………………...53
3.4 RECOMENDACIONES…..……………………………………………………..….54
3.5 BIBLIOGRAFIA……..……………………………………………………….…..55-56
REFERENCIAS ELECTRONICAS
ANEXOS
INDICE DE GRAFICOS Y TABLAS
TABLA#1.- DISTRIBUCION PORCENTUALEL DE PACIENTES CON QUEMADURAS SEGÚN EL SEXO………………….1
TABLA#2.- DISTRIBUCION DE PACIENTES QUEMADOS POR GRUPO DE EDAD Y SEXO.………………………………1
TABLA#3.- DISTRIBUCION DE LOS AGENTES BACTERIANOS COTAMINATES EN PACIENTES QUEMADOS SEGÚN
EL NIVEL DE INFECCION……………………………………………………………………………………………………………….1
TABLA#4.- CORRELACION ENTRE LAS VARIABLES ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES Y LA
PRESENTACION DE INFECCIONES.…………………………………………………………………………………………………2
TABLA#6.- DISTRIBUCION DEL PORCENTAJE CORPORAL DE QUEMADURA………………………………………………..2
TABLA Y GRAFICO#5.-DISTRIBUCION DEL PORCENTAJE CORPORAL DE QUEMADURA EN RELACION A SU
ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………………………………………………3
TABLA#7.- PORCENTAJE DE AGENTES MICROBIANOS AISLADOS EN CULTIVOS EN PACIENTES QUEMADOS……4
TABLA#8.- CASOS DE PACIENTES INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSDEL AREA DE
QUEMADOS QUE PRESENTARON NAUM..………………………………………………………………………………………..4
TABLA#9.-PACIENTES INGRESADOS DE JULIO A DICIEMBRE DEL 2012 EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
DEL ÁREA DE QUEMADOS….…………………………………………………………………………………………………………..5
TABLA Y GRAFICO#10.- PORCENTAJE DE PACIENTES CON VIA CENTRAL / PERIFERICA EN RELACCION CON EL
PROMEDIO DE DIAS……..……………………………………………………………………………………………………………….5
TABLA Y GRAFICO#11.- PORCENTAJE DE MORTALIDAD EN LOS PACIENTES INGRESADOSA LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DEL AREA DE QUEMADOS………………………………………………………………………………6
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
INFECCIONES NOSOCOMIALES EN PACIENTES QUEMADOS INGRESADO EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DE JULIO A DICIEMBRE DEL 2012
HOSPITAL LUIS VERNAZA DE GUAYAQUIL
Autores: Campos Díaz Jimmy, Macías Carlier Michelle Tutor: Lic. María Elena Olaya
RESUMEN
Las infecciones nosocomiales son un importante problema de la salud. En el Ecuador, el interés de las
infecciones nosocomiales como causa de mortalidad entre la población hospitalizada es relativamente
reciente. Esto se debe probablemente a que el concepto de infección nosocomial está fuertemente
asociado a la gestión hospitalaria y a la utilización de antibióticos.Establecer las infecciones
nosocomiales más frecuentes en la unidad de cuidados intensivos del área de quemados del
Hospital Luis Vernaza de Guayaquil.
Se diseñó un estudio epidemiológico cuantitativo
y
observacional/retroprospectivo, basado en la revisión de las historias clínicas entre 1 de julio del 2012
hasta 31 de diciembre del 2012 en la mencionada casa de salud. La muestra quedó conformada por 56
usuarios que ingresaron en los 6 meses de los cuales 35 desarrollaron infección nosocomial. Cabe
recalcar que se contó con todos los datos de las historias clínicas. Pseudomona Aeruginosa
microorganismo que más se aisló de entre los especímenes biológicos.
Palabras claves: infecciones nosocomiales, cuidados intensivos, pacientes quemados.
ABSTRACT
Nosocomial infections are a major health issue. In Ecuador, the interest of the nosocomial infections
as a cause of mortality in patients is relatively recent. This is probably due to the concept of nosocomial
infection is strongly associated with management of the hospital and the use of antibiotics. Establishing
nosocomial infections are more frequently in Burned Unit of the Intensive Unit Care in the Luis Vernaza
Hospital of Guayaquil. The type of the study was observational, retro prospective epidemiological study,
st
st
based in the review of medical history from July 1 , 2012 to December 31 , 2012 in the hospital of
study. The sample was conformed of 56 patients admitted within 6 months of which 35 developed
nosocomial infection. It should be noted that had all the medical records data. Microorganism
Pseudomonas aeruginosa was isolated from most biological specimens.
Keywords: Nosocomial Infections, Intensive care unit, Burned patients.
VII
INTRODUCCIÓN
Este trabajo investigativo tiene como principal propósito de estudio establecer las
infecciones nosocomiales más frecuentes en la unidad de cuidados intensivos del área
de quemados. Se denomina infección nosocomial, aquella patología que no estaba
presente, ni estaba incubando en el momento de ser admitido el paciente en el hospital.
De forma arbitraria, se establece un plazo de 48 – 72 horas como mínimo necesario
para considerar la infección como “adquirida en el hospital”. Se considera así mismo
que un paciente tiene infección nosocomial 48 horas después de dada el alta
hospitalaria. Las infecciones nosocomiales son un importante problema de salud en los
países industrializados, principalmente en Europa y los Estados Unidos de América, en
dónde se han reportado índices alarmantes de microorganismos resistentes a la
vancomicina.
Se desarrolló este tema de investigación porque durante la experiencia vivida en la
unidad de cuidados intensivos del área de quemados
se observó
que la mayor
complicación en los pacientes con quemaduras está determinada por la contaminación
con múltiples agentes biológicos.
No se debe pasar por alto que el cumplimiento de Normas de Bioseguridad tiene como
principal objetivo la reducción de las infecciones nosocomiales en todo nivel, por lo que
deben seguirse a conciencia.
El fundamento de la teoría de Nightingale es el entorno manifiesta, “todas las
condiciones y las fuerzas externas que influyen en la vida y el desarrollo de un
organismo”. La higiene es un elemento importante de la teoría del entorno, se refirió a la
higiene del paciente, la enfermera y el entorno físico. Describe que un entorno sucio era
una fuente de infecciones por la materia orgánica que contenía. A inicios de los años
80, Nightingale escribió un artículo para un libro de texto en el cual abogaba por la toma
de estrictas precauciones para eliminar los gérmenes.
1
Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo y observacional/retroprospectivo, basado
en la recolección y análisis de datos de las historias clínicas de los pacientes
ingresados de julio del 2012 a diciembre del 2012.
Para el desarrollo de la idea anteriormente expuesta, se escogió la Unidad de Cuidados
intensivos del área de Quemados del Hospital Luis Vernaza, un hospital de nivel III,
ubicado en la ciudad de Guayaquil.
2
CAPÍTULO I
1. PLANTEAMIENTO Y ENUNCIADO DEL PROBLEMA
En América Latina, hace pocos años, se ha tomado en cuenta a las infecciones
nosocomiales como causa de mortalidad entre la población hospitalizada. Chile, Perú,
Paraguay y Bolivia han conformado una asociación estratégica para construir una base
de datos de infecciones intrahospitalarias. Se ha reconocido, también, que el agente
causal ha migrado hacia la comunidad y por lo tanto se piensa que este fenómeno es el
responsable de la resistencia bacteriana ante los antibióticos considerados de última
generación.
En el Ecuador, el interés de las infecciones nosocomiales como causa de mortalidad
entre la población hospitalizada es relativamente reciente.
Las infecciones nosocomiales pueden ser provocadas por un organismo externo o
interno de la flora normal del individuo. Las bacterias se transmiten de un paciente a
otro, por medio de contacto directo, ya sea por objetos, manos, gotitas de saliva
secreciones corporales, aire o polvo contaminado con bacterias, personal contaminado
durante la atención, que se convierte en portador transitorio o permanente, las manos
del personal, los visitantes u otros focos de infecciones ambientales como agua, otros
líquidos y alimentos.
En la Unidad de Cuidados Intensivos del área de quemados del Hospital Luis Vernaza,
se tiene información actualizada sobre los factores de riesgo causantes de las
infecciones asociadas la atención de salud (IAAS), además del impacto en la evolución
de los pacientes, pese a que existe un control de parte del departamento de
infectología, aún se presentan infecciones.
Se debe entonces determinar el riesgo de infección del paciente a su ingreso a la
Unidad de cuidados intensivos del área de quemados; lo cual hace necesario que se
realicen estudios, caracterizaciones epidemiológicas y estadísticas que sirvan de base
para posteriores estudios académicos y científicos que puedan orientar a solucionar
problemas similares, o permitan facilitar el desarrollo de proyectos de infraestructura.
3
La UCI de la unidad de quemados cuenta con tres cubículos cerrados y cuatro camas
separadas a un metro de distancia entre sí; un quirófano; un área de post-operatorio
con tres camillas. Una tina interna en la que se realizan baños con sedación y tres
baños para pacientes; una estación de enfermería y una oficina para la jefatura de
enfermería
Los días lunes se realiza pase de visita en el cual se descubren los pacientes y se los
deja con sabanas estériles
Existe un médico jefe del área de quemados y una del departamento de enfermería
El personal labora en tres turnos de 8 horas: 7-15h, 15-23h, 23-7h estructurados de la
siguiente manera:
Un médico jefe del área de quemados, un médico
intensivista, dos cirujanos, dos
anestesiólogos solo en el turno de la mañana, un terapista respiratorio por turno, un
médico residente en cada guardia de 24h; dos Posgradistas de cirugía plástica en la
mañana.
Personal de enfermería está estructurado de lunes a viernes dos licenciadas la jefa de
enfermería y la licenciada de turno, dos auxiliares de enfermería en UCI, una en postoperatorio, dos en tina interna, dos en quirófano. Los fines de semana solo en ciertos
casos se realizan cirugías (circulando y otro de instrumentista), 1 rotativo q puede estar
según donde lo requieran sea en UCI u hospitalización
La unidad atiende a pacientes a partir de los 16 años en UCI se atienden quemaduras
con una extensión mayor al 40%, quemaduras eléctricas que por subida de enzimas
cardiacas y musculares ponen en peligro la vida del paciente, se realiza la reposición de
líquidos, monitoreo del paciente, curación con crema a diario, curación con polvo de
quemados pasando un día. En el
Quirófano se realiza limpieza quirúrgica,
escarectomia, colgajo fasciocutáneo, amputación (según lo requiera).
La unidad de quemados una de las áreas más críticas y susceptibles a contaminación,
donde el uso creciente de métodos invasivos, potencian la entrada de agentes
4
patógenos;
esto
sumado
al
uso
de
antibióticos,
la
mayoría
de
veces
indiscriminadamente, incrementa la resistencia bacteriana de los medios hospitalarios,
el
resultado,
mayor
dificultad
en
el manejo
de
pacientes
con
infecciones
intrahospitalarias.
Se realizó un estudio prospectivo en el hospital Universitario San Vicente de Paúl, en
Medellín - Colombia, en el año 2006 al 2008 sobre infecciones en pacientes quemados.
De 655 pacientes, 85 presentaron infecciones
distribuidas así: 63 infecciones de la
piel, 15 infecciones urinarias y 7 neumonías. En los cultivos de piel se aisló:
Pseudomona
aeruginosa
en
22
casos,
Staphylococcus
aureus
en
21casos,
Acinetobacter baumani en 12 casos, Enterobacter cloacae en 10 casos, Enterococcus
faecalis en 9 casos y Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus
epidermidis y Escherichia coli en 2 casos cada uno.
Mediante el objeto de estudio que se desarrolló en el mencionado hospital podemos
verificar que la contaminación por infecciones nosocomiales afecta en gran cantidad a
los pacientes con quemaduras.
La identificación del agente bacteriano en una infección intrahospitalaria y su
susceptibilidad antibiótica son la base fundamental para combatirlas.
Para el desarrollo de la idea anteriormente expuesta, se escogió la Unidad de Cuidados
intensivos del área de Quemados del Hospital Luis Vernaza, un hospital de nivel III,
ubicado en la ciudad de Guayaquil.
De no contar con información suficiente, no se podría corregir falencias o implementar
las medidas de control necesarias encaminadas a su disminución, así como también se
retrasarían los proyectos de inversión encaminados al resolver los cuadros de
infecciones.
5
En base a lo ante expuesto nos hacemos la siguiente interrogante:
¿Cuáles son las infecciones nosocomiales en los pacientes quemados ingresados a la
unidad de cuidados intensivos del área de quemados de julio a diciembre del 2012 del
hospital Luis Vernaza de Guayaquil?
6
1.2
JUSTIFICACIÓN
Siendo la unidad de quemados una de las áreas más críticas y susceptibles a
contaminación, donde el uso creciente de métodos de diagnóstico y tratamiento cada
vez más invasivos potencian la entrada de agentes patógenos; esto sumado al uso de
antibióticos, la mayoría de veces indiscriminadamente, incrementa la resistencia
bacteriana de los medios hospitalarios, el resultado, mayor dificultad en el manejo de
pacientes con infecciones intrahospitalarias.
Se hace evidente que para lograr el control de las infecciones asociadas a la atención
en salud, primero debe conocerse la magnitud del problema, sus características y
después poner en marcha una serie de medidas encaminadas a disminuir el número de
eventos. Con estos antecedentes se comprende
la importancia de desarrollar
programas de prevención y promoción de la salud en el medio hospitalario, dirigido al
personal de salud del área de quemados (médicos, enfermeras, personal de limpieza, y
familiares de los pacientes), para dar cumplimiento a las normas y procedimientos que
ayuden a disminuir los casos de infecciones, pues la sola presencia o relativa
frecuencia es una importante causa de morbilidad y mortalidad, lo que es traducido
como un indicador de calidad deficiente en la prestación de servicios de atención de
salud.
Se desarrolló este tema de investigación porque durante la experiencia práctica en la
unidad de cuidados intensivos del área de quemados se observó que la mayor
complicación en los pacientes con quemaduras está determinada por la contaminación
con múltiples agentes biológicos.
No se debe pasar por alto que el cumplimiento de Normas de Bioseguridad, tiene como
principal objetivo la reducción de las infecciones nosocomiales en todo nivel, por lo que
deben seguirse a conciencia. Principalmente en el Área de Quemaduras, donde existe
un contacto muy cercano y relación personal de salud-paciente, que puede desembocar
en la transmisión de enfermedades que muchas veces pueden ser fatales para
cualquiera de los afectados. Este estudio contribuye al engrandecimiento del cuerpo de
7
conocimientos de la ciencia de enfermería ya que este tema promoverá el desarrollo de
nuevas investigaciones y enfatiza que las infecciones nosocomiales son un grave
problema de salud. Pretende también destacar que una de las causas importantes es el
mal uso de la bioseguridad.
8
1.3 OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
•
Establecer las infecciones nosocomiales más frecuentes en la unidad de
cuidados intensivos del área de quemados del Hospital Luis Vernaza de
Guayaquil.
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
•
Identificar la población demográfica expuesta a infecciones nosocomiales.
•
Determinar la incidencia de infecciones nosocomiales en pacientes que
tuvieron uno o más focos infecciosos.
•
Determinar los factores de riesgo de infecciones nosocomiales en la unidad
de cuidados intensivos del área de quemados del Hospital Luis Vernaza
de Guayaquil.
9
CAPITULO II
2.1 MARCO TEÓRICO
2.1.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN
Uno de los problemas que causan morbilidad y mortalidad en pacientes con
quemaduras durante su instancia en la unidad de cuidados intensivos, es la
incidencia de infecciones intrahospitalaria.
Se realizó un estudio prospectivo en el hospital Universitario San Vicente de Paúl,
en Medellín - Colombia, en el año 2006 al 2008 sobre infecciones en pacientes
quemados, dando como resultado.
De 655 pacientes, 85 presentaron infecciones
(12,9%) distribuidas así: 63
infecciones de la piel (9,6%), 15 infecciones urinarias (2,2%) y 7 neumonías
(1,0%). En los cultivos de piel se aisló: Pseudomona aeruginosa en 22 casos
(20,4%), Staphylococcus aureus en 21 (19,4%), Acinetobacter baumannii en 12
(11,1%), Enterobacter cloacae en 10 (9,3%), Enterococcus faecalis en 9 (8,3%) y
Klebsiella
pneumoniae,
Proteus
mirabilis,
Staphylococcus
epidermidis
y
Escherichia coli en 2 casos cada uno (1,9%). Las quemaduras de segundo grado
profundo, las de tercer grado y las quemaduras extensas, presentaron mayor
riesgo de desarrollar infecciones, probablemente debido al mayor compromiso
sistémico, a la estancia hospitalaria prolongada y al mayor número de
procedimientos quirúrgicos.
10
2.1.2 BASES TEÓRICAS
•
El contacto directo sin las adecuadas normas de bioseguridad que se requiere
del personal de salud para su atención, facilita la transmisión de gérmenes hacia
los pacientes o viceversa.
•
Controlar el número de visitantes a las diversas salas y servicios para disminuir
las infecciones.
•
Adoptar las máximas medidas de asepsia y bioseguridad para la realización de
procedimientos invasivos.
•
El personal no debe usar joyas (anillo, pulseras).
•
Las manos se deben lavar antes y después del contacto con cada paciente,
objetos potencialmente contaminantes, después de hacer sus necesidades
fisiológicas, antes y después de cada procedimiento.
•
No deberán introducirse los expedientes a los cubículos. La nota clínica se
escribirá en la estación de enfermería.
•
Aislar a los pacientes infectados de acuerdo al tipo de aislamiento que se
requiera (según manual control de infecciones).
•
El equipo de uso personal (estetoscopio, otoscopio, martillo de reflejo, foco, etc.)
para la atención del paciente debe mantenerse en condiciones asépticas.
•
Indicar las medidas precautorias de hospitalización de acuerdo al agente
infeccioso sospechoso o identificado (ver manual de control de infecciones del
Hospital).
•
Desarrollar un manual de prevención de enfermedades infecciosas transmisibles
dirigida a los trabajadores de la salud.
11
2.1.3
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS
Infección de localización quirúrgica: Infección quirúrgica: aquella que necesita
tratamiento quirúrgico y se ha desarrollado antes o como complicación de un acto
quirúrgico.
Infección local: Cuando el conflicto queda limitado a una parte concreta del organismo
(“foco séptico primario”).
Infección generalizada (sepsis o septicemia): Cuando los microorganismos o sus
toxinas invaden el torrente circulatorio de forma masiva o reiterada.
Localización específica: se refiere a la infección de órgano-espacio. Indicar el tipo de
infección según los mismos criterios de definiciones de IAAS (ejemplo: si una infección
de localización quirúrgica tras una intervención de cirugía cardiaca condiciona una
mediastinitis, se señalará “órgano-espacio” y se especificará “mediastinitis”).
En cirugía coronaria, señalar si la infección se ha producido en relación con la incisión
del tórax o de la pierna.
IASS: infecciones asociadas a la atención de salud
Grado de contaminación de la herida:
Limpia: Debe cumplir los siguientes requisitos:
•
Se interviene de forma electiva sobre un territorio no infectado, no traumático
•
No se encuentra inflamación
•
No se produce rotura de la técnica aséptica
•
Se realiza cierre primario
•
No se entra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario
12
Limpia-contaminada:
•
Se entra en el tracto respiratorio, digestivo o genitourinario de forma
controlada y sin contaminación inusual
•
Apendicetomía
•
Pequeña rotura en la técnica aséptica
•
Drenaje mecánico
Contaminada:
•
Heridas traumáticas abiertas, frescas
•
Salida grosera de material del tracto gastrointestinal
•
Se entra en el tracto genitourinario o biliar con orina o bilis infectada
•
Rotura mayor de la técnica aséptica
•
Incisión sobre territorio con inflamación no purulenta
Sucia:
•
Herida traumática con tejidos desvitalizados retenidos, cuerpos extraños,
contaminación fecal
•
Herida traumática no fresca u originada en un sitio sucio
Una unidad de cuidados intensivos (UCI), unidad de vigilancia intensiva (UVI) o
centro de tratamiento intensivo (CTI) o Unidad de terapia intensiva (UTI) es una
instalación especial dentro del área hospitalaria que proporciona medicina intensiva.
Los pacientes candidatos a entrar en cuidados intensivos son aquellos que tienen
alguna condición grave de salud que pone en riesgo la vida y que por tal requieren
de una monitorización constante de sus signos vitales y otros parámetros, como el
control de líquidos. Muchos hospitales han habilitado áreas de cuidados intensivos
para algunas especialidades médicas.
13
2.1.4 MODELO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
2.1.4.1 TEORÍA DEL ENTORNO
El fundamento de la teoría de Nightingale es el entorno: todas las
condiciones y las fuerzas externas que influyen en la vida y el
desarrollo
de
un
organismo.
Nightingale
describe
cinco
componentes principales de un entorno positivo o saludable:
ventilación adecuada, luz adecuada, calor suficiente, control de la
eliminación y del ruido. La higiene es otro elemento importante de
la teoría del entorno, se refirió a la higiene del paciente, la enfermera y el entorno físico.
Describe que un entorno sucio era una fuente de infecciones por la materia orgánica
que contenía.
Durante la guerra de Crimea, el 21 de octubre de 1854,
Florence Nightingale y un equipo de 38 enfermeras
voluntarias, a las que capacito personalmente, fueron
enviadas hasta la principal base de operaciones británica en
el cuartel de Selimiye, debido a los reportes acerca de las terribles condiciones de los
heridos. Se encontraron con que los soldados heridos recibían tratamientos totalmente
inadecuados por parte del sobrecargado equipo médico. Los suministros médicos
escaseaban, la higiene era pésima y las infecciones, comunes y en muchos casos
fatales. Tampoco se contaba con equipamiento apropiado para procesar los alimentos
para los pacientes, los deficientes desagües sanitarios y la falta de ventilación, hizo
necesario que se destinara una Comisión Sanitaria ya sea realizando mejoras en la
higiene, efectuando la limpieza de los vertederos contaminantes y mejorando la
ventilación. A partir de esas medidas el índice de mortalidad bajó rápidamente. Pero a
su regreso a Londres comenzó a reunir pruebas para la Comisión Real para la Salud en
el Ejército a fin de sustentar su posición de que los soldados fallecían a causa de las
deplorables condiciones de vida en el hospital. A inicios de los años 80, Nightingale
escribió un artículo para un libro de texto en el cual abogaba por la toma de estrictas
precauciones para eliminar los gérmenes.
14
2.1.5 INFECCIONES NOSOCOMIALES
OMS
Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón
distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado
en un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la
infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el
momento del internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital,
pero manifiestas después del alta hospitalaria y también las infecciones
ocupacionales del personal del establecimiento.
Esto se refiere a que una infección nosocomial se define como la enfermedad
microbiológica adquirida después de las 48-72 horas del paciente haber ingresado
dentro de una área hospitalaria ya que si ocurre antes, lo más probable es que el
microorganismo se haya adquirido antes del ingreso.
OMS Liam Donaldson
"cuanto más tiempo pasan los pacientes en la UCI, mayor es su riesgo de
contraer una infección", ya que hay determinados dispositivos, como los
catéteres o los ventiladores, que se asocian a una tasa de infección más elevada.
La unidad de cuidados intensivos es una de las áreas donde el riesgo de adquirir una
infección nosocomial es más elevado, siendo mayor este riesgo en pacientes
pediátricos,
con
quemaduras
y
pacientes
inmunodeprimidos.
Las
infecciones
iatrogénicas son un tipo de infecciones nosocomiales resultante de un procedimiento
diagnostico o terapéutico.
Las infecciones nosocomiales exógenas están provocadas por un organismo externo al
individuo que no existe en su flora normal. Las bacterias se transmiten de un paciente a
otro: por medio de contacto directo entre pacientes: ya sea por objetos, manos, gotitas
de saliva o de otros secreciones corporales, aire o polvo contaminado con bacterias,
15
personal contaminado durante la atención, que se convierte en portador transitorio o
permanente: el equipo, las manos del personal, los visitantes u otros focos de infección
ambientales: agua, otros líquidos, alimentos.
La flora del medioambiente hospitalario: agua, zonas húmedas y, a veces, en productos
estériles o desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium). Artículos de
cama, equipo y suministros empleados en la atención; la limpieza apropiada
normalmente limita el riesgo de supervivencia de las bacterias.
La relevancia de estas infecciones en los hospitales radica en distintos aspectos, los
principales son:
Aumento del número de pacientes susceptibles a infecciones, debido por ejemplo a la
enfermedad que sufren, a la disminución de defensas etc. Aumento de la complejidad
de las intervenciones y la realización de procesos invasivos.
Aparición de
microorganismos resistentes a antibióticos.
Las infecciones nosocomiales endógena: Las bacterias presentes en la flora normal
causan infección por transmisión a sitios fuera del hábitat natural: vías urinarias, heridas
o tratamiento prolongado con antibióticos que permita la proliferación excesiva de los
gérmenes. Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan a
menudo infección en el sitio de una herida después de una intervención quirúrgica
abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterización.
2.1.5.1 PRINCIPALES AGENTES CAUSANTES DE INFECCIONES
Se pueden describir muchos agentes patógenos como agentes causales de las
infecciones nosocomiales, siendo los más importantes, los agentes bacterianos. Existen
bacterias comensales encontradas en la flora normal de las personas sanas, que tienen
una importante función protectora como es la de prevenir la colonización por
microorganismos patógenos. Pero no debemos olvidar que algunas bacterias
16
comensales pueden causar infección si el huésped natural está inmunocomprometido,
como sucede en los pacientes quemados.
•
Estafilococos cutáneos coagulasa negativo pueden causar infección del catéter
intravascular
•
Escherichia coli intestinal es la causa más común de infección urinaria.
Existen también Las bacterias patógenas tienen mayor virulencia y causan infecciones
(esporádicas o endémicas), independientemente del estado del huésped. Por ejemplo:
Bastoncillos grampositivos anaerobios como el Clostridium pueden causar gangrena.
Las bacterias grampositivas: Staphylococcus aureus son saprofitos cutáneos que
colonizan la piel y la nariz del personal de los hospitales y de los pacientes y pueden
causar una gran variedad de infecciones pulmonares, óseas, cardíacas y sanguíneas. A
menudo son resistentes a los antibióticos; los estreptococos beta-hemolíticos también
son importantes.
Bacterias gramnegativas de la familia Enterobacteriaceae como:
•
Escherichia coli
•
Proteus
•
Klebsiella
•
Enterobacter
•
Serratia marcescens
Pueden colonizar varios sitios cuando las defensas del huésped están comprometidas
(inserción de un catéter, de una cánula o de una sonda vesical) y causar infecciones
graves en el sitio de una intervención quirúrgica, los pulmones, el peritoneo y también
bacteriemia. Pueden ser sumamente resistentes a los antibióticos.
Microorganismos gramnegativos como Pseudomonas spp. a menudo se aíslan en agua
y en zonas húmedas. Pueden colonizar el aparato digestivo de los pacientes
hospitalizados.
17
Otras bacterias como la Legionella pueden causar neumonía por inhalación de
aerosoles que contienen agua contaminada en sistemas de acondicionamiento de aire,
duchas y aerosoles terapéuticos.
Las bacterias causantes de las infecciones nosocomiales pueden transmitirse de varias
formas:
La flora permanente o transitoria del paciente (flora normal), causan infección endógena
al transmitirse a sitios fuera del hábitat natural: vías urinarias, heridas o luego de un
tratamiento prolongado con antibióticos que permita la proliferación excesiva de los
gérmenes. Por ejemplo, las bacterias gramnegativas en el aparato digestivo causan a
menudo infección en el sitio de una herida después de una intervención quirúrgica
abdominal o urinaria en pacientes sometidos a cateterización.
Las bacterias pueden transmitirse de un paciente a otro paciente, o desde un miembro
del personal (infección cruzada exógena), mediante el contacto directo entre pacientes:
manos, gotitas de saliva o de otros humores corporales; a través el aire (gotitas o polvo
contaminado con bacterias de un paciente); o del personal contaminado durante la
atención del paciente (manos, ropa, nariz y garganta) que se convierte en portador
transitorio o permanente y que ulteriormente puede
transmitir bacterias a otros
pacientes mediante contacto directo durante la atención; también existe la posibilidad
de infección mediante el contacto con objetos y equipos contaminados, las manos del
personal, los visitantes u otros focos de infección ambientales: agua, otros líquidos,
alimentos.
Debemos siempre de recordar que varios tipos de microorganismos sobreviven muy
bien en el ambiente hospitalario, en el agua, zonas húmedas, y a veces, en productos
aparentemente estériles e incluso en desinfectantes (Pseudomona, Acinetobacter,
Mycobacterium); en artículos como ropa de cama, equipos y suministros empleados en
la atención de los pacientes; en alimentos; en el polvo fino y núcleos de gotitas
generados al toser o hablar (las bacterias de menos de 10 µm de diámetro permanecen
en el aire por varias horas y pueden inhalarse de la misma manera que el polvo fino)
18
2.1.6 BIOSEGURIDAD
El significado de la palabra bioseguridad se entiende por sus componentes: “bio” de
bios (griego) que significa vida, y seguridad que se refiere a la calidad de ser seguro,
libre de daño, riesgo o peligro. Por lo tanto, bioseguridad es la calidad de que la vida
sea libre de daño, riesgo o peligro.
La bioseguridad tiene como principio básico: no me contagio y no contagio; por lo tanto
debe de entenderse como: una doctrina de comportamiento encaminada a lograr
aptitudes y conductas que disminuyan el riesgo de adquirir infecciones.
2.1.6.1 DEFINICIÓN
Es un conjunto de medidas preventivas destinadas a proteger la salud de los pacientes
y del personal de salud expuesta a agentes infecciosos y como consecuencia de ellos
disminuir el riesgo de infectarse y/o enfermar de las siguientes maneras:
 De paciente a personal de salud.
 De paciente a paciente.
 De personal de salud a paciente.
2.1.6.2 PRINCIPIOS BÁSICOS DE BIOSEGURIDAD
Asumir que todo paciente está potencialmente infectado al igual que sus fluidos y los
objetos utilizados en su atención; lo que se puede:
a) Universalidad: Toda persona debe tomar precauciones para evitar que membranas
mucosa entre en contacto con sangre u otro fluido corporales.
b) Uso de Métodos de Barreras: Evitar el contacto directo con sangre u otros fluidos
utilizando guantes, mascarillas, gafas, gorro, bata y zapatones.
19
c) Medio de eliminación de material contaminado
2.1.6.3 PRECAUCIONES ESTÁNDAR
Son medidas diseñadas para disminuir el riesgo de transmisión de patógenos a través
de la sangre, fluídos corporales y por aerosoles ó microgotas. Deben ser aplicados a
todos los pacientes sin importar su diagnóstico.
¿CUÁLES SON?
1. Lavado de manos antes y después de cada procedimiento o exámen.
2. Ventilación natural o iluminación adecuada de ambientes.
3. Uso de guantes, mascarillas, batas y lentes protectores.
4. Desinfección y esterilización del instrumental.
5. Manejo apropiado del material cortopunzante.
6. Limpieza y descontaminación de ambientes, muebles e implementos usados por
pacientes.
7. Manejo y eliminación segura de los desechos.
8. Prevención y atención de accidentes ocupacionales.
9. Clasificación y distribución adecuada de pacientes de acuerdo a riesgo (aislamiento)
20
2.1.6.4 LAVADO DE MANOS
Es la medida más sencilla y eficaz para prevenir infecciones intrahospitalarias, su
importancia radica en que las manos son instrumentos importantes que pueden servir
como vehículo para transportar gérmenes, ya sea del trabajador al paciente o del
paciente al trabajador y de paciente a paciente. Esta medida es la más importante y
debe ser ejecutada inmediatamente, antes y después del contacto.
2.1.6.5 USO DE GUANTES
Las razones para el uso de guantes por el personal de salud son principalmente para
reducir los riesgos de colonización transitoria de gérmenes del personal y transmisión
de estos al paciente.
Usar guantes limpios, no necesariamente estériles, previo al contacto con: sangre,
fluidos corporales, secreciones, excreciones mucosas y materiales contaminadas.
•
Para procedimientos invasivos deben usarse guantes de látex, estériles y luego
descartarlos.
•
Procurar retirar los guantes sin ensuciarse las manos.
•
Tras retirarse los guantes proceder a la limpieza de manos, para eliminar la
contaminación de las mismas.
•
Para Cambiar los guantes entre diferentes procedimientos en el mismo paciente
luego del contacto con materiales que puedan contener a alta concentración de
microorganismos.
2.1.6.6 USO DE MASCARILLAS
•
Se usa durante procedimientos que puedan generar salpicaduras.
•
La mascarilla debe ser de material impermeable frente a aerosoles
o
salpicaduras, por lo que debe ser amplio cubriendo nariz y toda la mucosa bucal.
21
•
Puede ser utilizado por el trabajador durante el tiempo en que se
•
mantenga limpio y no deformado, esto dependerá del tiempo de uso y cuidados
que reciba.
•
Debe colocarse antes del lavado de manos.
•
Mantener colocada la mascarilla dentro del área de trabajo y mientras se realice
la actividad.
•
Evitar la manipulación de la mascarilla mientras está colocada.
•
Utilizar en todos los procedimientos invasivos (punción arterial,
•
intubación y aspiración).
•
Cambiar las mascarillas si se humedecen.
•
Usar respiradores N95 (mascarillas con filtro) cuando se atiende a
•
pacientes con TBC o para descarte de esta; duran aproximadamente 15 días
(utilizándolas) y deben ser guardadas adecuadamente en un sobre de papel, se
cambiarán si se humedecen o maltratan.
•
Protege a la persona que lo utiliza de inhalar gérmenes y al mismo tiempo
protege a los demás de los pueda exhalar.
•
Usar con pacientes que precisen aislamiento.
•
Usar en procedimientos invasivos que precisen de asepsia quirúrgica.
2.1.6.7 PROTECCIÓN OCULAR
La protección ocular tiene como objetivo proteger membranas mucosas de ojos,
durante procedimientos y cuidados de pacientes con actividades que pueden generar
aerosoles y salpicaduras de sangre, de fluidos corporales, secreciones, excreciones.
Eje: cambio de drenajes, enemas, punciones arteriales o de vía venosa central, etc.
Los lentes deben ser amplios y ajustarlos al rostro para cumplir eficazmente con la
protección.
•
Lavarse las manos después de retirarse los lentes.
22
2.1.6.8 PROTECCIÓN CORPORAL (Uso de atuendo)
La utilización de batas es una exigencia multifactorial en la atención a pacientes por
parte de los integrantes del equipo de salud, se usa en pacientes infecciosos.
Deben ser impermeables, de manera larga y hasta el tercio medio de la pierna; y que
abarque el cuello sin olvidar algunos puntos muy importantes como:
•
Lavarse las manos antes de colocarse la bata
23
2.1.7 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA PIEL
La piel, tejido que recubre nuestro cuerpo, es considerado el órgano más extenso:
ocupa en el adulto una superficie de aproximadamente dos metros cuadrados,
proporcionándonos una cubierta protectora elástica y fuerte, con capacidad de
regeneración .
Se puede resumir como principales funciones de la piel: Protege frente a la invasión de
microorganismos y cuerpos extraños, así como también de pequeños traumatismos
físicos. Limita y previene la perdida de líquidos del organismo, proporcionando una
barrera mecánica. Contribuye a regular la temperatura mediante radiación, conducción
y evaporación. Proporciona la percepción sensorial mediante las terminaciones
nerviosas libres y receptores especializados. Contribuye a la producción de vitamina D
a partir de precursores cutáneos. Contribuye a regular la presión sanguínea mediante la
vasoconstricción
cutánea. Puede reparar las heridas superficiales, acelerando el
proceso normal de renovación celular. Excreta sudor, urea y ácido láctico. Puede
expresar emociones.
2.1.7.1 HISTOLOGÍA DE LA PIEL
La piel está constituida por tres capas: Epidermis es la más superficial, una segunda
capa que es la Dermis, y otra más profunda llamada hipodermis. Las glándulas
sudoríparas están distribuidas por todo el cuerpo, son numerosas en las palmas de las
manos y en las plantas de los pies, pero bastante distribuidas en la piel de la espalda.
Cada glándula consiste en una serie de túbulos enrollados situados en el tejido
subcutáneo, y un conducto que se extiende a través de la dermis y forma una espiral
enrollada en la epidermis.
24
Las glándulas sebáceas tienen forma de saco y segregan el sebo que lubrica y ablanda
la piel. Se abren en los folículos pilosos a muy poca distancia por debajo de la
epidermis.
Epidermis.- También llamada
cutícula, es la primera capa de la piel, tiene varias
células de grosor, presenta una capa externa de células muertas que son eliminadas de
forma constante de la superficie de la piel y sustituidas por otras células formadas en
una capa basal celular que recibe el nombre de estrato germinativo (stratum
germinativum), y que contiene células cúbicas que se encuentran en división constante.
Las células así generadas se van aplanando a medida que avanzan hacia la superficie
dónde son eliminadas; también contiene los melanocitos o células pigmentarias que
contienen melanina en distintas cantidades.
Dermis.- Está constituida por una red de colágeno y de fibras elásticas, capilares
sanguíneos, nervios, lóbulos de grasa, la base de los folículos pilosos y de las
glándulas sudoríparas. La interface entre dermis y epidermis es muy irregular y está
determinada por una sucesión de papilas o proyecciones similares a dedos, que son
más pequeñas en las zonas en que la piel es fina y más largas en la piel de las palmas
de las manos y de las plantas de los pies; en estas últimas, las papilas están asociadas
a elevaciones de la epidermis que producen ondulaciones utilizadas para la
identificación de las huellas dactilares. Cada papila puede contener un capilar
sanguíneo o una terminación nerviosa especializada; los primeros aportan nutrientes
superan en número a las papilas neurales, en una proporción aproximada de cuatro a
uno.
Hipodermis.- Es la capa adiposa del organismo, representa la reserva energética más
importante del organismo gracias al almacenamiento y a la liberación de ácidos grasos.
Sus células grasas, los adipocitos, son células voluminosas, de núcleo plano pegado
en la periferia empujado por una gota de lípido. Los adipocitos se distribuyen de manera
distinta según el sexo y la edad. En las mujeres, los adipocitos predominan en la zona
de los glúteos y de los muslos, mientras que en los hombres, se encuentran más bien
en la zona abdominal. En la hipodermis, se encuentran las glándulas sudoríparas y los
folículos pilosos a los que están unidas las glándulas sebáceas.
25
2.1.7.2 FISIOPATOLOGÍA DE LA PIEL
Las quemaduras se definen como la lesión de los tejidos producida por contacto
térmico, químico o físico, que ocasiona destrucción celular, edema (inflamación) y
pérdida de líquidos por destrucción de los vasos sanguíneos, se debe de diferenciar las
quemaduras leves de las graves, según la valoración del daño de los tejidos.
En las quemaduras de primer grado o superficiales, la regeneración se produce a partir
de los elementos de la primera capa de la piel "la epidermis" (folículos pilosos y
glándulas sudoríparas) que no han resultado afectados; la cicatriz que se produce es
discreta, a menos que ocurra una infección.
En las quemaduras profundas (segundo y tercer grado) como existe destrucción de la
epidermis y de la dermis (primera y segunda capa de la piel), el proceso de cicatrización
se inicia a partir de los bordes de la herida, que se tratarán de unir. El proceso es lento
y se forma una cantidad excesiva de tejido lo que hace que estas se conviertan en
cicatrices deformantes.
2.1.7.3 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS POR PROFUNDIDAD
•
PRIMER GRADO: MENORES
Es difícil juzgar la profundidad de la lesión. Por lo general sólo abarcan la capa externa
de la piel (epidermis). Consiste en un eritema doloroso probablemente subsecuente al
edema de la zona, no determina la formación de ampollas,
luego de pocos días
aparece la descamación y es posible que deje zonas hiperpigmentadas, pueden curar
espontáneamente al cabo de 3-4 días sin dejar cicatriz. Son consideradas como las
quemaduras menos graves, su principal característica es que no se quema la epidermis
en todo su espesor. A menos que estas quemaduras abarquen porciones importantes
de las manos, pies, cara, ingle, glúteos, o una articulación grande, pueden ser tratadas
26
en base al auto cuidado. Las quemaduras causadas por sustancias químicas pueden
requerir de manejo médico adicional.
•
SEGUNDO GRADO: MODERADAS
Son consideradas quemaduras de segundo grado, cuando la lesión compromete la
capa externa de la piel en todo su espesor (epidermis) y la capa superficial de la que
está inmediatamente por debajo de ella (dermis). Pueden ser superficiales o profundas
de acuerdo con la profundidad del compromiso dérmico.
Las superficiales: afectan a epidermis y cara superior de la dermis, con formación de
ampollas y exudación de suero (trasudado). La superficie quemada es uniformemente
rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa y extremadamente sensible a los
pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en tres semanas a partir de
elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y glándulas sebáceas, con muy poca o
alguna cicatriz.
Las profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La superficie
lesionada presenta un aspecto pálido, se palpa indurada o pastosa y no se blanquea
con la presión; algunas áreas pueden estar insensibles o anestesiadas al pinchazo. Se
forma una escara firme y gruesa y la cicatrización es lenta. Puede demorar más de 35
días en curar completamente. Estas lesiones cursan con cicatrización severa y pueden
asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas. Requiere siempre de
atención médica urgente.
•
TERCER GRADO: SEVERAS
Son las quemaduras más graves y abarcan todas las capas de la piel (epidermis y
dermis) en todo su espesor. Suele afectarse el tejido adiposo, nervios, músculos e
27
incluso huesos. Existe destrucción completa de todo el espesor de la piel, apéndices
cutáneos y afectando a la sensibilidad. Aparece una escara seca, blanquecina o negra
que puede tener un techo como el del cuero seco o puede ser exudativa. El signo
patognomónico es la trombosis venosa visible a través de la piel. Estas lesiones dejan
siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos.
Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la lesión puede
evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que durante este periodo la presencia
del edema hace muy difícil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la
lesión; es factible que se acompañen de dolor intenso principalmente alrededor de la
quemadura o ausencia de dolor si el daño a los nervios es considerable; en estos
casos, es útil la exploración al dolor (prueba del pinchazo).
Debe de considerarse que
la isquemia y la infección pueden transformar una
quemadura superficial en una lesión más profunda que comprometa de todo el espesor
de la piel. Las cicatrices que dejan son irregulares con partes atróficas y otras
hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las articulaciones y
muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epidermoide muchos años tras su
aparición.
Deben tomarse medidas inmediatas en todos los casos de quemaduras de tercer grado.
La quemadura de las vías aéreas o quemadura por inhalación de gases calientes, humo
o vapor, también se clasifican por grados. Debido a que la inflamación de la boca y/o
garganta puede obstruir la respiración. Aunque la diferenciación entre los diferentes
grados de injuria cutánea no es absolutamente esencial para planificar la reanimación,
tiene grandes consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final y la
evolución de la curación.
28
Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en pacientes de edad avanzada,
con enfermedades cardiovasculares o durante el embarazo o el puerperio.
Afectación
grado 1
Epidermis
Superficial.
1/3 sup dermis.
grado 2
profunda
grado 3
2/3 prof. dermis
piel y anejos
Aspecto
Curación
Eritema doloroso,
Curación espontánea,
edema
sin cicatriz
Piel rosada dolorosa
Curación espontánea
Ampollas
con cicatriz.
Piel pálida +/-
Curación lenta con
anestesiada.
cicatriz.
Escara.
Pérdida de pelo.
Escara seca
Cicatriz +/- retracción
Trombosis venosa, a articular, +/- necesidad
través de la piel.
de injerto de piel
2.1.7.4 CLASIFICACIÓN POR EXTENSIÓN
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a
la extensión de la injuria. La palma cerrada de la manera que el paciente, tanto del
adulto como del niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser
instrumento rápido de estimación del porcentaje de superficie corporal quemada, en la
escena del accidente o en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas,
tradicionalmente se utiliza el cómputo de la superficie quemada que deriva de la regla
de los nueve, la superficie corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una
incluye: Cabeza y cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos,
cada muslo, cada pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante
de la superficie corporal total.
29
2.1.7.5 CAUSAS DE QUEMADURAS
•
Luz solar: Exposición prolongada a los rayos solares, en ocasiones aún con
protectores solares.
•
Líquidos: Los líquidos a temperaturas elevadas se distribuyen rápidamente
por toda la superficie, ocupa los pequeños espacios y se puede filtrar por las
vías respiratorias. Más aún los líquidos grasosos pueden tener una mayor
adherencia que los líquidos claros.
•
Vapores y Gases: Producto de la combustión de distintos elementos, la
exposición aguda puede producir quemaduras en las superficies expuestas,
vías aéreas, nariz, garganta, bronquios.
•
Fuego directo: El contacto directo con el fuego puede llegar a producir
quemaduras de tercer grado, con mucha mayor facilidad
•
Sustancias químicas: Son aquellas causadas por sustancias cáusticas,
ácidas o alcalinas. Si el agente causal es alcalino, no lo moje, debido a que
húmedo puede causar quemaduras.
•
Electricidad: Las quemaduras eléctricas son causadas por el choque
eléctrico, La corriente eléctrica de uso domiciliario o industrial, puede producir
lesiones internas, además de las quemaduras, ya que al tener contacto con el
cuerpo viaja a través de él generando además, lesiones de entrada y salida.
Debido a que el corazón funciona con pequeños estímulos eléctricos, aún
pequeñas cantidades de electricidad durante un período suficiente, pueden
modificar el latido cardiaco y causar un paro cardiaco y respiratorio. Es
necesario recordar que el agua puede conducir la electricidad, por lo que no
es necesario "tocar un cable" para sufrir quemaduras serias.
Es importante que existan unos criterios de clasificación y orientación sobre las
quemaduras. Principalmente éstos atienden a la gravedad, y respecto a ella se
establece la pauta a seguir con respecto al tratamiento. Así las quemaduras graves y
moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores pueden tratarse de forma
ambulatoria bajo estricta vigilancia médica.
30
Por tanto son criterios de gravedad, y que requieren ingreso hospitalario: Las
quemaduras que afectan a una extensión superior al 10% de la superficie corporal ( 58% niños o ancianos); Las quemaduras en sitios especiales (manos, pies, cara y
perineo); Las quemaduras de tercer grado con extensión mayor al 2%. Requerirán
reposición volémica aquellas cuya extensión supere el 15% de la superficie corporal, y
si constituye un "gran quemado" (niños o ancianos con afectación de superficie mayor
del10-15%, y en adultos mayor del 25%).
2.1.7.6 COMPLICACIONES
Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse en locales (de la herida en la
piel), o sistémicas, y a su vez estas últimas pueden ser consecuencia de la propia
quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento y
encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la lesión.
•
Locales.-La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por
bacterias Gram positivas, Estafilococos y Estreptococos, como Gram negativas.
Las endo y exotoxinas de estas bacterias son fuente de shock. Por otro lado, la
sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso de cicatriz,
pudiendo provocar un queloide, el cual, y dependiendo de la localización, puede
dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones mecánicas si están próximas
a una articulación.
•
Sistémicas.- El Shock aumenta paralelamente a la extensión de la quemadura.
Puede ocurrir a partir de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de
los adultos y de un 10% en el de los niños. Inicialmente es un shock
hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo
el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona. La fisiopatología del
31
shock hipovolémico consiste en la pérdida de líquidos al exterior a través de la
herida de la quemadura desde los vasos dañados y desde el espacio intersticial.
Además se produce un edema por liberación de sustancias vasoactivas como la
histamina, las prostaglandinas y las quininas, el cual puede aparecer a cierta
distancia de la zona quemada. La pérdida de fluidos es máxima durante los
momentos inmediatos a la quemadura y en las 48 primeras horas. Paralelamente
hay una caída marcada en la presión osmótica debido a la pérdida adicional de
sales y proteínas. Ambas circunstancias pueden conducir a reducción del
volumen circulante de sangre y a una insuficiencia hemodinámica. La liberación
de catecolaminas está muy aumentada. Finalmente puede desarrollarse una
acidosis metabólica, hipoxia y estasis tisular debido a la coagulación
intravascular que pueden conducir al fallo de diversos órganos: corazón, riñones,
pulmones e hígado.
El paciente presenta hipotermia, palidez, sudoración fría, taquicardia normotónica
o bradicardia hipotónica, sed y ansiedad en los pródromos. Durante el shock
desarrollado aparece taquicardia (superior a 100 latidos/minuto) e hipotensión. El
paciente se encuentra, en esta fase, inquieto y con nauseas. La disminución de
la volemia durante las primeras 48 horas puede conducir a la reducción en el
aporte de oxígeno a los tejidos, con el consiguiente fallo a nivel cerebral, renal,
hepático, muscular y en el tracto gastrointestinal. La complicación más grave es
el fallo renal agudo de tipo pre-renal que produce anuria y puede llevar a la
muerte.
Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se
deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de
catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.
Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y
neumonías, el íleo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de
sepsis), o las alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso global de
la inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.
32
2.1.7.7 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la superficie
corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y cuando no existan lesiones
por inhalación. Recordemos que en este grupo se incluyen:
•
Quemaduras de primer grado;
•
Quemaduras de segundo grado superficiales cuya extensión sea menor al
15% de la superficie corporal en adultos y del 10% de los niños
•
Quemaduras de segundo grado profundas que afectan a menos del 10% de
la superficie corporal, y al igual que en los casos anteriores, que no afecten a
áreas críticas.
•
Quemaduras de tercer grado cuya extensión sea inferior al 1-2% de la
totalidad de la superficie del cuerpo. El resto de casos serán enviados al
hospital.
El tratamiento ambulatorio de las quemaduras requiere una historia clínica detallada en
la que queden reflejados datos tales como la hora a la que tuvo lugar, el agente causal
y la situación inmunológica del paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa
exploración física, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la
piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus constantes
vitales estables. A continuación se debe proceder con la limpieza y desbridamiento de
la herida, la prescripción de un tratamiento tópico y sistémico y con la correcta
explicación de las instrucciones de cuidado doméstico y citas sucesivas.
El tratamiento farmacológico ha de ir encaminado principalmente hacia dos cuestiones
importantes: la profilaxis de la infección, y el bienestar del paciente. El intentar prevenir
una complicación producida por agentes patógenos no debe ser premisa para
administrar antibióticos orales o sistémicos de entrada. Si hay sospecha de infección se
33
realizarán cultivos y se pondrá el antibiótico específico. Predominan los estafilococos,
estreptococos y los gram negativos. Lo que se hace hoy en día es administrar
penicilina, como profilaxis, a los pacientes con quemaduras al menos de 2º grado (en
pacientes alérgicos a la penicilina se puede administrar eritromicina). En los pacientes
que no están correctamente vacunados contra el tétanos se ha de aplicar profilaxis
antitetánica. Otro tema importante y que preocupa al paciente es el dolor, por lo que se
ha de administrar una correcta analgesia, e incluso si es preciso medicación ansiolítica.
En el tratamiento hospitalario, se realizara la valoración inicial de paciente, se debe
realizar una breve historia clínica del quemado, bien con ayuda del propio paciente o
bien con la información dada por los acompañantes, en la que es importante destacar el
agente casual, ya que algunos de ellos, como la corriente eléctrica, pueden producir
lesiones cardiacas y nerviosas muy importantes. Posteriormente se ha de seguir con
una completa exploración física, atendiendo a extensión y profundidad de las
quemaduras, la existencia de posibles fracturas asociadas y
consecuencias de
inhalación de sustancias tóxicas. Todo ello sin olvidar el ABC de la reanimación
cardiopulmonar, teniendo como primer objetivo la estabilización del paciente.
Recordemos que las lesiones que afectan a cabeza, cuello y la inhalación de gases
pueden producir edema en las vías respiratorias y ser necesaria la intubación orotraqueal o traqueotomía; y que en casos de inhalación de monóxido de carbono se
debe administrar oxígeno al 100%. La broncoscopia está indicada para eliminar el
exceso de moco, secreciones y los esfacelos de la mucosa. Se ha de realizar también
un ECG inicial y posterior monitorización del paciente.
Para la Reposición de líquidos, se recomienda canalizar dos vías venosas periféricas
de grueso calibre, obteniendo sangre para el laboratorio (bioquímica, hemograma,
fórmula y recuento) y se comenzando con la perfusión de líquidos. Se pondrá una
sonda vesical y es recomendable una sonda nasogástrica.
34
La reposición de líquidos es vital para el mantenimiento de la volemia en quemaduras
de espesor parcial (2ºgrado) superior al 10% de la superficie corporal o quemaduras de
espesor completo (3º grado) de más del 2% de la superficie corporal.
Existen varias fórmulas de fluido terapia para quemados. Una de ellas es la fórmula de
EVANS que se expone a continuación.
Primeras 24 horas
Segundas 24 horas
Cristaloides: 1 ml/kg/% sup. Quemada
La mitad (S.Fisiológico) +
Coloides: 1 ml/kg/% sup. Quemada
La mitad (Hemacel) +
S. Glucosado 5%: 2000 cc
2000 cc
Se debe comenzar la fluido terapia lo antes posible en pacientes con quemaduras
graves. La vía de elección es la parenteral, ya que así es más fácil controlar el aporte
de líquidos y evitamos el íleo que aparece en la mayoría de los quemados.
La cantidad de líquido calculada para las primeras 24 horas ha de administrarse de la
siguiente forma: el 50% en las primeras 8 horas y el otro 50% en las 16 horas restantes.
Un buen indicador de una correcta reposición de la volemia es una diuresis entre 30-50
ml/h con presión arterial normal. Si la diuresis es superior a 75 ml/h habrá que reevaluar
la extensión de la quemadura o bien disminuir el aporte de líquidos (excepto en
determinadas circunstancias).
La oliguria en las primeras 48 horas suele reflejar medidas inadecuadas de reanimación
y debe ser tratada aumentando la fluido terapia. Si a pesar de ello persiste, está
indicado un diurético. Se han descrito tres categorías de quemados en los que se
necesita, a veces, la administración de un diurético: Quemados por electricidad de alto
voltaje; Quemados con lesiones mecánicas de tejidos blandos y Pacientes con
quemaduras que afecten al músculo.
35
Estos individuos son propensos a sufrir una insuficiencia renal aguda por rabdomiolisis
y liberación de grandes cantidades de mioglobina, por lo que la diuresis en estos casos
debe estar entre 75-100 ml / h. Si no se consigue con una mayor carga de líquido se
administrará manitol: 12,5 gr. (1 ampolla) / 1000 cc.
Tras las 48 horas deben disminuirse los líquidos aportados por vía parenteral hasta el
límite tolerado por el paciente, estableciendo tan pronto como sea posible el aporte por
vía oral.
Diariamente debe vigilarse el equilibrio hidroelectrolítico. Recordemos que cuando el
hematocrito sea bajo, pasadas las primeras 48 horas, debe administrarse sangre.
Analgesia.- Una de las terapias fundamentales del paciente quemado es la de evitarle
el dolor. Para ello se pueden emplear analgésicos opiáceos (cloruro mórfico: 10-15
mgr.) o no opiáceos en función de la gravedad y sufrimiento del paciente. Recordemos
que las quemaduras de tercer grado no duelen pero sí su tratamiento local por lo que se
ha de administrar una cobertura analgésica de igual manera.
Profilaxis antitetánica.- Hay que seguir una pauta similar a cualquier otra herida, con la
administración de la vacuna sin/con la gammaglobulina, atendiendo al estado
inmunológico del paciente y al de la herida.
Quimioprofilaxis.- Ya comentada en tratamiento ambulatorio
Dieta.- Se mantendrá al paciente en dieta absoluta durante los 2-3 primeros días. Es
recomendable la aspiración nasogástrica para evitar vómitos y una posible
broncoaspiración hasta la desaparición del íleo paralítico. En cuanto haya peristaltismo
se debe iniciar dieta comenzando con líquidos y seguida con dieta blanda hasta una
completo restablecimiento de la alimentación normal pasando antes por una dieta
hipocalórica y rica en proteínas para compensar el balance nitrogenado negativo (50-75
cal/ kg /día y 2-3 gr/ kg /día de proteínas), ya que los quemados tienen un estado de
hipercatabolismo hasta que cicatrizan las heridas.
36
2.1.7.8 VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS CON
LA ATENCIÓN DE SALUD -IASSLos hospitales deben contar con un sistema de vigilancia con métodos activos de
recolección de datos que considere, al menos, la revisión de las historias clínicas de los
pacientes con factores de riesgo, con resultados positivos de cultivos microbiológicos u
otros indicadores de laboratorio.
Cada hospital debe definir cuáles son los pacientes que deben ser vigilados
activamente basados en los procedimientos invasivos más frecuentes que se realizan el
tipo pacientes que se hospitalizan en condiciones de riesgo. Además, debe incluir los
de carácter obligatorio definido por el MSP.
Debe existir un equipo multidisciplinario responsable de la vigilancia epidemiológica
compuesto al menos por un médico con formación o entrenamiento en epidemiología,
enfermera(s) para el control de IAAS (una por cada 150 camas) y un microbiólogo con
horas asignadas a estas tareas. Las funciones de este comité de vigilancia y de cada
uno de sus integrantes serán documentados en el establecimiento.
El equipo de vigilancia deberá ser capacitado especialmente para sus funciones.
La identificación de las IAAS es responsabilidad de la(s) enfermera(s) encargadas del
control de estas de infecciones, basada en las normas estandarizadas para cada tipo
de infección.
La vigilancia debe proporcionar información oportuna sobre la incidencia de las
infecciones, asociación a procedimientos invasivos, mortalidad, agentes etiológicos más
frecuentes y patrones de resistencia de los microorganismos. Deben existir indicadores
epidemiológicos de las tasas esperadas de IAAS por localización y agente etiológico
con el fin de detectar precozmente los brotes epidémicos.
Deben existir normas y procedimientos para el estudio y manejo de brotes epidémicos.
Las personas responsables de esta actividad deberán contar con tiempo designado
37
para realizarla durante la epidemia y ser miembros permanentes o transitorios del
comité de IAAS.
El hospital debe definir y mantener un sistema de difusión de la información de la
vigilancia epidemiológica a todos los miembros del equipo de salud que deben
conocerlo.
El sistema de vigilancia debe ser evaluado anualmente con estudios de incidencia.
2.1.7.9 FUNCIONES DE LA(S) ENFERMERA(S) ENCARGADA(S) DEL CONTROL DE
INFECCIONES
•
Participación en la organización y ejecución de la vigilancia epidemiológica de
las IN
•
Elaboración y ejecución de planes operativos anuales y mensuales de la
vigilancia epidemiológica de las IAAS para cumplir con las metas y objetivos
de los mismos.
•
Planificación y ejecución de reuniones de enfermería hospitalaria para
establecer líneas de trabajo conjunto.
•
Mantener el sistema de información de actividades realizadas e informar al
núcleo coordinador de trabajo.
•
Capacitación al personal de salud de los servicios
•
Planificación y ejecución de actividades de supervisión, monitoreo y
evaluación de la vigilancia epidemiológica de las IAAS de los servicios del
hospital
•
Coordinar la implementación y cumplimiento de las normas de las IAAS en los
servicios del hospital
•
Promoción y participación en las investigaciones de IAAS con equipos
multidisciplinarios de los servicios
•
Realizar acciones de prevención y control de las IAAS en las diferentes salas
del Hospital y de acuerdo a prioridad.
38
•
Organización de actividades educativas para los servicios del Hospital
•
Mantener la sala situacional de vigilancia epidemiológica actualizada
•
Participación en la investigación de brotes de IAAS y su control.
•
Mantener vigilancia centinela de la IAAS en los servicios del hospital, de
acuerdo a las recomendaciones del MSP y a las prioridades de la Institución
•
Elaboración de informes anuales y mensuales sobre los resultados de la
vigilancia epidemiológica de la IAAS.
•
Identificar oportunamente las IAAS.
•
Investigar el tipo de infección y el microorganismo causal.
•
Ofrecer asesoramiento especializado a programas de salud y otros
apropiados establecidos para el personal de los hospitales en materia de
transmisión de infecciones.
2.1.3.10 RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL
DE INFECCIONES
El cumplimiento con las prácticas de atención de los pacientes para el control de
infecciones es una función del personal de enfermería. Éste debe conocer dichas
prácticas para evitar la manifestación y propagación de infecciones y mantener
prácticas apropiadas para todos los pacientes durante su estadía en el hospital.
Tiene las siguientes responsabilidades:
•
Colaborar con el Comité de Control de Infecciones.
•
Promover la formulación y mejora de las técnicas de atención de enfermería y el
examen permanente de las normas de atención aséptica.
•
Establecer programas de capacitación para sus miembros.
•
Supervisar la puesta en práctica de técnicas de prevención de infecciones en
áreas críticas, como quirófanos, unidad de cuidados intensivos, pabellones de
maternidad y de recién nacidos entre otros.
•
Vigilar el cumplimiento de las normas por parte del personal de enfermería.
39
•
Mantener las condiciones de higiene, de conformidad con las normas del hospital
y las buenas prácticas de enfermería en las diferentes áreas
•
Vigilar las técnicas asépticas, incluso el lavado de las manos y el aislamiento.
Informar de inmediato al personal médico sobre cualquier infección de los pacientes
bajo el cuidado del personal de enfermería
40
2.2 VARIABLES A INVESTIGAR
Variable: infección nosocomial
•
Concepto teórico.-
Persona que adquiere una infección contraída en el
hospital por una razón distinta a su ingreso. (OMS)
•
Concepto operativo.- Paciente quemado con infección nosocomial que es
adquirida después de las 48 - 72 horas posterior a su ingreso.
41
2.3 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
•
Infección nosocomial
Concepto operativo.- Paciente quemado con infección nosocomial que es adquirida
después de las 48 - 72 horas posterior a su ingreso.
DIMENSION
INDICADOR
ESCALA
POBLACION
FRECUENCIA DE INGRESO:
FEMENINO
DEMOGRAFICA
SEXO
MASCULINO
<a 29 AÑOS
30 A 39 AÑOS
EDAD
40 A 49 AÑOS
50 A 59 AÑOS
60 A 69 AÑOS
>70 AÑOS
FACTORES DE RIESGO
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
SI
NO
< 5%
DEL 6 AL 10%
PORCENTAJE DE EXTENCION DE LA
DEL11 AL 20%
QUEMADURA
DEL 21 AL 30%
DEL 31 AL 50%
>AL50%
INCIDENCIA DE
NÚMERO DE PACIENTES QUEMADOS CON
PACIENTES CON
INFECCIONES NOSOCOMIALES /NUMERO
INFECCION
DE PACIENTES QUEMADOS INGRESADOS
NOSOCOMIAL
NÚMERO DE NEUMONIAS RELACIONADAS
PORCENTUAL
PORCENTUAL
CON VENTILACION MECANICA
42
CAPITULO III
3.1 METODOLOGIA
3.1.1 ENFOQUE
Se realizó un estudio cuantitativo, descriptivo y observacional, basado en la recolección
y análisis de datos de las historias clínicas de los pacientes ingresados a la julio del
2012 a diciembre del 2012.
3.1.2 TIPO DE ESTUDIO
Se analizó un estudio de cohorte retrospectiva longitudinal.
3.1.3 UNIVERSO
56 pacientes ingresados de Julio a Diciembre del 2012
3.1.4 TECNICA DE OBTENCION DE DATOS
El método a ejecutarse para el estudio es la revisión de historias clínicas
43
3.1.3 DISEÑO DE ESTUDIO
Se seleccionaran los pacientes que hayan ingresado a la Unidad de Cuidados
Intensivos del Área de Quemados, en el segundo semestre del año 2012, con
riesgo de presentar infecciones nosocomiales.
Se realizara un estudio de cohorte retrospectivo, seleccionaremos los grupos de
sujetos expuestos y no expuestos a los factores de riesgo.
Criterios de inclusión.- Se incluyen todos los pacientes que hayan sufrido algún
tipo de quemadura de cualquier edad, y que ingresaron a la Unidad de
Quemados del Hospital Luis Vernaza
Criterios de exclusión.- Se excluyen del estudio los pacientes provenientes de
otras unidades de quemados y aquellos que en el momento del ingreso estaban
ya infectados.
44
3.1.4 PROCEDIMIENTOS
3.1.4.1 PROCESAMIENTO DE DATOS
Se utilizaran análisis estadísticos descriptivos, como medias, proporciones, desviación
estándar (DE) y rangos. Se propone la utilización de un análisis bi-variado para explorar
las asociaciones entre algunas variables independientes y el desenlace principal
infección de la superficie quemada.
Las medidas de asociación que pueden calcularse en este estudio son:
El odds ratio, que se usa en los estudios de casos y controles, y que nos permite
relacionar cuánto más probable es que se produzca una exposición determinada entre
las personas enfermas (casos) que entre las sanas (controles).
Consideraciones éticas:
Se elaboró un oficio con el tema del proyecto dirigido al Director del hospital “Luis
Vernaza” quien nos autorizó a realizar el proyecto de investigación.
Nos otorgaron los siguientes documentos, consentimiento informado del departamento
de investigación, comité de ética en investigación, departamento de estadística
(ANEXOS)
45
3.2 ANÁLISIS E INTERPRETACION DE RESULTADOS
GRAFICO#1.- DISTRIBUCION PORCENTUALEL DE PACIENTES CON
QUEMADURAS SEGÚN EL SEXO
23%
MASCULINO
FEMENINO
77%
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
De acuerdo a nuestro primer objetivo específico que es Identificar la población
demográfica expuesta a infecciones nosocomiales, se puede determinar que ahí un alto
porcentaje en varones de infecciones nosocomiales en referencia a las mujeres que
registra un bajo índice.
En este estudio se registraron 56 pacientes de la unidad de quemados del hospital Luis
Vernaza. Se observa predominio de pacientes masculinos con el 76.79% a diferencia
de los pacientes femeninos con un 23.21%.
46
GRAFICO#2.-DISTRIBUCION DE PACIENTES QUEMADOS POR GRUPO DE EDAD
Y SEXO
12
10
8
MASCULINO
6
FEMENINO
4
2
0
< de 29
años
30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 q 69
años
años
años
años
> 70
años
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
De acuerdo a nuestro primer objetivo específico que es Identificar la población
demográfica expuesta a infecciones nosocomiales.
Para objeto de análisis se consideró dividir los pacientes por décadas, y así se puede
observar que el grupo de edad más afectado es el de menores de 29 años, con
predominio de afectación del sexo masculino. Se observa en los grupos sucesivos la
tendencia de disminución de casos masculinos a medida que se avanza en la edad; al
mismo tiempo que se incrementan los casos en los pacientes femeninos, tendencia que
se en el grupo de mayores de 70 años la relación hombre / mujer se invierte.
47
GRAFICO#3.- DISTRIBUCION DE LOS
AGENTES BACTERIANOS CONTAMINANTES
EN PACIENTES QUEMADOS SEGÚN EL NIVEL
DE INFECCION
30%
UN MICROORGANSMO
42%
28%
DOS MICROORGANSMOS
TRES O MAS
MICROORGANSMO
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
De acuerdo a nuestro segundo objetivo que es, determinar la incidencia de infecciones
nosocomiales en pacientes que tuvieron uno o más focos infecciosos.
"cuanto más tiempo pasan los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos,
mayor es su riesgo de contraer una infección”.
Este concepto hace relevancia con los datos del gráfico, ya que algunos de los
pacientes que se hayaban hospitalizados contrajeron más de un solo microorganismo lo
cual dificulta su proceso de rehabilitación y por ende el alta hospitalaria.
En la gráfica se evidencia, del 100% de usuarios ingresados en el 42% se aisló 1
microorganismo, en el 30% se aisló 2 microorganismos y en el 28% se aisló 3 o más
microorganismos.
48
GRAFICO#4.- CORRELACION ENTRE LAS VARIABLES ANTECEDENTES
PATOLOGICOS PERSONALES Y LA PRESENTACION DE INFECCIONES
NOSOCOMIALES
25
20
15
10
5
0
PRESENTAN INFECCION
CON APP
NO PRESENTAN INFECCION
SIN APP
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
De acuerdo al tercer objetivo específico que es Determinar los factores de riesgo de
infecciones nosocomiales en los pacientes quemados del área de cuidados intensivos.
Se determinó que los antecedentes patológicos personales no influyen en la adquisición
de una infección nosocomial, mediante los siguientes valores: los con APP contrajeron
infecciones en un 12% mientras que los SIN APP contrajeron infecciones en un 21%
siendo esto un porcentaje mayor en comparación con los que sí tuvieron APP.
La unidad de cuidados intensivos es una de las áreas donde el riesgo de adquirir una
infección nosocomial es más elevado, siendo mayor este riesgo en pacientes
pediátricos, con quemaduras y pacientes inmunodeprimidos.
49
GRAFICO#5.- DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES
QUEMADOS DE ACUERDO AL PORCENTAJE DE
SUPERFICIE CORPORAL AFECTADO
15%
7%
<5%
22%
del 6 al10%
19%
20%
del 11 al 20%
del 21 al 30%
17%
del 31 al 50%
> al 50%
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
De acuerdo al tercer objetivo específico que es Determinar los factores de riesgo de
infecciones nosocomiales en los pacientes quemados del área de cuidados intensivos.
La extensión de la quemadura debe ser valorada oportunamente debido a que puede
haber una complicación mayor por gérmenes.
El Shock aumenta paralelamente a la extensión de la quemadura. Puede ocurrir a partir
de un 20% de superficie corporal quemada en el caso de los adultos. Inicialmente es un
shock hipovolémico y posteriormente puede complicarse con un shock séptico, siendo
el germen más frecuentemente implicado la Pseudomona.
En el grafico se evidencia que el 22% tuvo quemaduras menores del 5%, seguido del
20% con quemaduras del 21 al 30%, el 19% presentaron quemaduras del 6 al 10%, el
17% presentaron quemaduras del 11 al 20%, el 15% presentaron quemaduras del 31 al
50% y un 7% presentaron mayor del 50% de
quemaduras, cabe recalcar que el
porcentaje de quemadura es por extensión.
50
GRAFICO#6.-PORCENTAJE DE AGENTES
MICROBIANOS AISLADOS EN CULTIVOS EN
PACIENTES QUEMADOS
KLEBSIELLA PNEUMONIAE
ACINECOBACTER
BAUMANNI/HAEMOLYTICU
ESCHERICHIA COLI
3%
6%
11%
14%
PSEUDOMONA AERUGINOSA
8%
8%
11%
14%
5%
17%
SERRATIA MARCESCENS
CANDIDA ALBICANS
ENTEROBACTER CLOACAE
STAPHYLOCOCCUS
HAEMOLYTICUS Y ACIURI
KLEBSIELLA OXYTOCA +
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
De acuerdo al objetivo general que es, Establecer las infecciones nosocomiales más
frecuentes en la unidad de cuidados intensivos del área de quemados.
Se observó que entre los microorganismos aislados con mayor incidencia es:
Pseudomona aeruginosa con un 17%, seguido de Klebsiella pneumoniae 14%,
Klebsiella oxytoca con un porcentaje menor de un 3%.
Se pueden describir muchos agentes patógenos como agentes causales de las
infecciones nosocomiales, siendo los más importantes, los agentes bacterianos. La flora
del medio ambiente hospitalario contiene: Microorganismos gramnegativos que a
menudo se aíslan en agua y en zonas húmedas y, a veces, en productos estériles o
desinfectantes (Pseudomonas, Acinetobacter, Mycobacterium).
51
GRAFICO#7.- CASOS DE PACIENTES INGRESADOS A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DEL AREA DE QUEMADOS QUE PRESENTARON
NAUM
43%
57%
VENTILACION MECANIC.
NAUM
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
De acuerdo al tercer objetivo específico que es Determinar los factores de riesgo de
infecciones nosocomiales en los pacientes quemados del área de cuidados intensivos.
Los agentes bacterianos pueden colonizar varios sitios cuando las defensas del
huésped están comprometidas (cánula nasal, respiradores) pueden causar infecciones
graves en los pulmones, el peritoneo y también bacteriemia. Pueden ser sumamente
resistentes a los antibióticos.
Entonces se entiende que todo paciente que se encuentra en ventilación mecánica,
mascarilla de oxígeno y cánula nasal es susceptible a desarrollar una infección
nosocomial
La gráfica muestra que del 100% de ingresos a la unidad de cuidados intensivos del
área de quemados el 57% estuvo con ventilación mecánica de los cuales el 43% de
estos contrajeron NAUM (neumonía asociada a ventilación mecánica)
52
3.3 CONCLUSIONES
En la presente investigación después de haber realizado el análisis de los datos en
base a la revisión de historias clínicas en los pacientes quemados ingresados de julio a
diciembre del 2012, se llegó a las siguientes conclusiones:
Se registraron 56 pacientes ingresados en la unidad de quemados del Hospital Luis
Vernaza entre los meses de Julio a diciembre del año 2013, la mayoría de ellos de sexo
masculino.
El grupo de edad en que se registraron más casos corresponde a los menores de 29
años, con predominio de sexo masculino en todos los grupos de edad, excepto en el
grupo etario mayor de 70 años en que la relación hombre –mujer se invierte.
.
Las quemaduras por flama son las que
produjeron mayor lesión
de acuerdo al
porcentaje de superficie corporal afectada, mientras que la quemadura eléctrica fue la
que afecto en menor porcentaje la superficie corporal, pero se produjo en la mayoría de
los pacientes, por lo que se registra como la principal causa de quemadura.
Más de la mitad de los pacientes quemados presentaron infecciones intrahospitalarias
siendo la mayoría de ellos pacientes de sexo masculino.
El principal agente
causante de infección intrahospitalarias fue PSEUDOMONA
AERUGINOSA ; seguida de KLEBSIELLA PNEUMONIAE; y en tercer lugar
esta
CANDIDA ALBICANS, STAPHYLOCOCCUS y HAEMOLYTICUS Y ACIURI
En esta investigación 16 pacientes fallecieron.
53
3.4 RECOMENDACIONES
Se debe establecer normas para el manejo del paciente quemado con infección
nosocomial, para todo el equipo de salud incluyendo: médicos, licenciadas en
Enfermeria, tecnólogos médicos, auxiliares de Enfermeria, personal de limpieza debido
a que no existe una en el área, solo cuentan con el manual general de bioseguridad del
Hospital Luis Vernaza.
Realizar controles continuos de los desechos hospitalarios.
Isopados del área cada 3 meses, a fin de reconocer datos epidemiológicos para el uso
adecuado de los antibióticos.
Crear cubículos aislados, para cada paciente debido a que la mayoría de las
infecciones nosocomiales se producen de contacto a contacto y por vías aérea.
Colocar pacientes ventilados con cabecera de 30°, enjuague con clorexidina al 2% a fin
de evitar las neumonías asociadas a la ventilación mecánica.
54
3.5 BIBLIOGRAFIA
1 ROS MORA, María Lourdes: Factores predictores de infección nosocomial en el
ictus agudo. Influencia de la infección en la morbimortalidad, Universitat de Valencia,
Server de Publicacions, Valencia, 2006, pág. 39.
2 ROMERO VANEGAS, Roxana: Factores asociados a infecciones nosocomiales
en el Servicio de Neonatología del Hospital “Fernando Vélez Paiz” durante el
período Junio – Noviembre de 2004, Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua,
Hospital Escuela “Fernando Vélez Paiz”, Managua, 2005, pág. 7.
3
USAID:
Manual
de
vigilancia
epidemiológica
de
las
infecciones
intrahospitalarias, Oficina General de Epidemiología, Lima, 2000.Citado en Diario “El
Universo”
en
su
edición
del
28
de
noviembre
de
2006,
Sección
“Vida”.
http://www.hee.gov.ec/main.php?DEP=EPIDEMIOLOGIA
4 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR “MANUAL DE NORMAS PARA
LA PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCIÓN EN SALUD” Versión preliminar para revisión ECUADOR 2011
5 Medellín, Colombia. Infección en pacientes quemados del Hospital Universitario
San Vicente de Paúl, Carlos h. Morales1, Andrés Felipe Gómez 2, José Ovidio
Herrera2, Michel Camilo Gallego 2, Yuri Alexander U suga3, Marco Antonio Hoyos 4,
Carolina
Arenas
5
Rev
Colomb
Cir.
2010;25:267-75
Disponible
en
Web:www.ascolcirugia.org/revista/.../1-infeccion.pdf
6 infecciones por catéteres vasculares en situaciones habituales vol 1. Editorial
panamericana.España. Alberto Alcocer24)28036= Madrid España
7
Shoemaker. Ayres Tratado de medicina crítica y terapia intensiva. Grenvik.
Holbrook. 4ta edición. Editorial Médica Panamericana. Montevideo Uruguay.
55
REFERENCIAS ELECTRÓNICAS
Factores de riesgo asociados a la infección de heridas quirúrgicas. Enviado por
Pedro Bernal
http://www.monografias.com/trabajos95/factores-riesgo-asociados-infeccionheridas-quirurgicas/factores-riesgo-asociados-infeccion-heridas-quirurgicas.shtml
Infecciones nosocomiales (intrahospitalarias): Microorganismos implicados más
frecuentemente
http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/07/23/97377
Consuelo
Ibáñez
Martí
Infecciones
nosocomiales
(intrahospitalarias):
Microorganismos implicados más frecuentemente Publicado por el 23 julio,
2008 Disponible en Web
http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2008/07/23/97377
Dra. Mª Victoria de la Torre Prados LA PREVENCION DE INFECCIONES
NOSOCOMIALES EN LAS UNIDADES DE MEDICINA INTENSIVA Servicio de
Medicina Intensiva. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga
www.uninet.edu/cimc2001/conferencias/infecciones/MVTorre/
56
57
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERIA
PRESUPUESTO
RUBROS
CANTIDAD
COSTO
COSTO TOTAL
UNITARIO
Transporte
20
5.00
100.00
Alimentación
20
5.00
100.00
Impresiones
150
0,05ctv.
7.50
Internet
15
0,60ctv.
9.00
Impresión de tesis
4
10
40.00
Total
$256,50
Elaborado: Campos Díaz Jimmy/Macías Carlier Michelle
58
CRONOGRAMA DE DESARROLLO DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
TITULACIÓN Y GRADUACIÓN DEL PREGRADO 2012
#
1
2
FECHAS ACTIVIDADES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
Revision y ajustes al proyecto
de investigacion por el tutor.(
diseño de proyecto de
investigacion).
trabajo de campo:
recopilacion de informacion.
Procesamiento de datos
3
4
analisis e interpretacion de
datos.
elaboracion de informe final.
5
6
entrega del informe final (
subdireccion)
sustentacion.
7
Elaborado: Campos Díaz Jimmy/Macías Carlier Michelle
59
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS:
ESTUDIO DE INCIDENCIA DE INFECCION INTRAHOSPITALARIA
FECHA: _____________ PROVINCIA:_____________ HOSPITAL: _____________
SERVICIO:____________
A.- IDENTIFICACIÓN
Edad……………………………………………………….Sexo……………………
Agente infeccioso aislado: ____________________
Agente que ocasiono la quemadura:
Líquidos
llama
electricidad
químicos
gas
otros
Grado de quemadura
1er. grado
2do. grado
3er. grado
Porcentaje de quemadura……………………%…
Antecedentes patológicos si ( )
no ( ) ¿cuáles?
Procedimientos invasivos si ( )
no ( ) ¿cuáles?
Catéter:
Central
( )
si ( ) no ( )
tiempo ( )
Periférico
( )
si ( ) no ( )
tiempo ( )
si ( ) no ( )
tiempo ( )
Sonda vesical
60
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
FECHA
HORA
NOMBRE
ESTUDIANTE
TITULO
TRABAJO
INTRODUCCIÓN
Y PROBLEMA 2
OBJETIVOS
1.5
METODOLOGÍA
1.5
ANÁLISIS
RESULTADOS
1.5
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
2
PROPUESTA
1
TIEMPO
0.5
CRITERIOS DE EVALUACIÓN PARA SUSTENTACIÓN
TRIBUNAL CALIFICADOR:
ESTUDIANTES QUE SUSTENTAN
______________________________
_________________________________
_______________________________
_________________________________
_____________________________
TOTAL
10
ANALISIS DE LOS DATOS
TABLA#1.- DISTRIBUCION PORCENTUALEL DE PACIENTES CON
QUEMADURAS SEGÚN EL SEXO
MASCULINO
FEMENINO
76,79
23,21
43,00
13
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
TABLA#2.- DISTRIBUCION DE PACIENTES QUEMADOS POR GRUPO DE
EDAD Y SEXO
GRUPO ETAREO
< de 29 años
30 a 39 años
40 a 49 años
50 a 59 años
60 a 69 años
> 70 años
MASCULINO
%
FEMENINO
12
11
8
6
4
2
2
3
1
1
3
3
43
13
EDAD PROMEDIO
23,00
35,50
42,22
53,57
63,90
85,20
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
TABLA#3.- DISTRIBUCION DE LOS AGENTES BACTERIANOS
COTAMINATES EN PACIENTES QUEMADOS SEGÚN EL NIVEL DE
INFECCION
UN MICROORGANSMO
17
DOS MICROORGANSMOS
TRES O MAS MICROORGANSMO
11
12
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
1
TABLA#4.- CORRELACION ENTRE LAS VARIABLES ANTECEDENTES
PATOLOGICOS PERSONALES Y LA PRESENTACION DE INFECCIONES
PRESENTAN
NO PRESENTAN
INFECCION
INFECCION
CON APP
12
6
18
SIN APP
21
17
38
TOTAL
33
23
56
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
TABLA#6.- DISTRIBUCION DEL PORCENTAJE CORPORAL DE QUEMADURA
DISTRIBUCION
FRECUENCIA
PORCENTAJE
12
10
9
11
8
4
22%
19%
17%
20%
15%
7%
CORPORAL
<5%
del 6 al10%
del 11 al 20%
del 21 al 30%
del 31 al 50%
> al 50%
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
2
TABLA Y GRAFICO#5.-DISTRIBUCION DEL PORCENTAJE CORPORAL
DE QUEMADURA EN RELACION A SU ETIOLOGÍA
TIPO
ELECTRICA
<5%
del 6 al10%
del 11 al 20%
del 21 al 30%
del 31 al 50%
> al 50%
4
0
4
8
6
3
4
4
FLAMA
LIQUIDO
3
3
5
6
1
1
1
1
0
0
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
3
TABLA#7.- PORCENTAJE DE AGENTES MICROBIANOS AISLADOS EN
CULTIVOS EN PACIENTES QUEMADOS
PSEUDOMONA
6
16,67
5
13,89
CANDIDA ALBICANS
5
13,89
STAPHYLOCOCCUS
HAEMOLYTICUS Y ACIURI
ENTEROBACTER
5
AERUGINOSA
KLEBSIELLA
PNEUMONIAE
13,89
CLOACAE
ACINECOBACTER
BAUMANNI/HAEMOLYTICU
ESCHERICHIA COLI
ENTEROCOCCUS
FAECALIS
SERRATIA MARCESCENS
KLEBSIELLA OXYTOCA +
TOTAL
4
11,11
3
3
8,33
8,33
2
2
1
5,56
5,56
2,78
36
100
TABLA#8.- CASOS DE PACIENTES INGRESADOS A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS DEL AREA DE QUEMADOS QUE PRESENTARON
NAUM
FRECUENCIA
PORCENTAJE
21
56,8%
NAUM
16
43,2%
TOTAL
37
100%
VENTILACION
MECANIC.
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
4
TABLA#9.-PACIENTES INGRESADOS DE JULIO A DICIEMBRE DEL 2012
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL ÁREA DE QUEMADOS
FRECUENCIA
PORCENTAJE
NO CONTAMINADOS
12
28,6%
CONTAMINADOS
40
71,4%
TOTAL
56
100%
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
TABLA Y GRAFICO#10.- PORCENTAJE DE PACIENTES CON VIA CENTRAL /
PERIFERICA EN RELACCION CON EL PROMEDIO DE DIAS
CATETER PERIFERICO
SI
NO
PROMEDIO DE
CATETER CENTRAL
SI
NO
DURACION
26
29
199
47,27
52,73
6,42
PROMEDIO DE
DURACION
28
26
51,85 48,15
459
12,75
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
5
TABLA Y GRAFICO#11.- PORCENTAJE DE MORTALIDAD EN LOS
PACIENTES INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS DEL
AREA DE QUEMADOS
PACIENTES
PORCENTAJE
CASOS
VIVOS
71,43
40
FALLECIDOS
28,57
16
Fuente: estadística del hospital Luis Vernaza
Elaborado: Campos Jimmy/ Macías Michelle
6