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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACION FARMACOLOGIA APLICADA A LA ODONTOPEDIATRIA AUTOR: Paola Magdalena Zambrano Palma TUTOR: Dra. Mirna Gallo Guayaquil, abril 2011 UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE GRADUACION Previo a la obtención del título de ODONTOLOGA TEMA: Farmacología aplicada a la odontopediatria AUTOR: Paola Magdalena Zambrano Palma TUTOR: Dra. Mirna Gallo Guayaquil, abril de 2011 CERTIFICADO DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación: Nombrados por el honorable consejo de Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontóloga El trabajo de graduación se refiere a: “Farmacología aplicada a la odontología” Presentado por: Cedula de Ciudadanía: Zambrano Palma Paola Magdalena 1204748295 TUTORES: __________________ Dra. Mirna Gallo _________________ Dr. Miguel Álvarez _____________ Dr. Washington Escudero D. Guayaquil, abril de 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo son de exclusiva responsabilidad de la autora. Zambrano Palma Paola Magdalena. INDICE PAG. CARATULA CERTIFICADO DE TUTORES AUTORIA AGRADECIMIENTO DEDICATORIA INTRODUCCION……………………………………………………………. 1 OBJETIVO GENERAL……………………………………………………… OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………………………………. 2 Capitulo 1.FUMDAMENTACION TEORICA…………………………....... 4 1.1.- FARMACOLGÍA APLICADA A LA ODONTOPEDIATRIA……….. 1.2.- ANTIBIÓTICOS EN ODONTOPEDIATRÍA………………………………………………………. 4 1.2.1.- CUANDO INDICAR ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS………………. 4 1.2.1.1.- Infección discreta…………………………………………………. 4 1.2.1.2.- Infección severa……………………………………………......... 4 1.2.1.3.- Traumatismos…………………………………………………….. 1.2.1.4.- En el caso de patologías con complicación de caries……………………………………………………... 1.2.2.- ANTES DE INDICAR UN MEDICAMENTO DEBEMOS EVALUAR UNA SERIE DE ASPECTOS…………………………………………………………………… 1.2.2.1.- La farmacocinética………………………………………………... 1.2.2.2.- La distribución……………………………………………………… 1.2.2.3.- La biotransformación……………………………………………… 5 1.2.2.4.- La excreción……………………………………………………….. 1.2.3.- USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOPEDIATRIA……………. 1.2.3.1.-Tratamiento farmacológico de la infección discreta, leve o moderada…………………………………………………. 1.2.3.2.- Tratamiento farmacológico de la infección severa…………………………………………………………… 1.2.4.- USO DE ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES HIPERSENSIBLES A PENICILINAS………………………………………. 1.2.4.1.-Infección discreta en paciente hipersensible a penicilinas………………………………………………….. 1.2.4.2.-Infección severa en paciente hipersensible a penicilinas. ………………………………………………… 3 4 5 5 5 5 6 6 6 6 8 9 9 10 1.2.5.- ACCIONES ODONTOLÓGICA QUE REQUIEREN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL NIÑO:………….. 1.2.6.- PARA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA SE ADMINISTRA:…………. 1.2.6.1.- Alérgicos a penicilinas:……………………………………………. 1.2.7.- PACIENTES QUE REQUIEREN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA SIEMPRE. ………………………………….. 1.2.8.-VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. ……………………………………… 1.3.- ANALGÉSICOS Y ANTI-INFLAMATORIOS………………………... 1.3.1.- INDICACIONES:…………………………………………………….. 1.3.2.- PROPIEDADES DE LOS AINES………………………………….. 1.3.3.- MECANISMO DE ACCIÓN…………………………………………. 1.3.4.- ACCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS………………............... 1.3.4.1.- Aparato Digestivo…………………………………………………. 1.3.4.2.- Reproducción y Parto. ……………………………………………. 1.3.4.3.-Sistema Cardiovascular…………………………………………… 1.3.4.4.-Riñón y formación de Orina. ……………………………………… 1.3.4.5.- Sistema Nervioso Central………………………………………… 1.2.4.6.- Aparato Respiratorio……………………………………………… 1.3.4.6.- Efectos en la inflamación………………………………………… 1.3.5.CLASIFICACIÓN:………………………………………………………… 1.3.6.- AINES + INDICADOS EN ODONTOPEDIATRÍA………………... 1.3.6.1.- Paracetamol………………………………………………………... 1.3.6.2.- Ibuprofeno………………………………………………………….. 1.3.6.3.- Nimesulida…………………………………………………………. 1.3.6.4.- Diclofenaco………………………………………………………… 1.4.- ANTIVIRALES DE USO ODONTOPEDIÁTRICO…………………………………………………….. 1.4.1.- ACICLOVIR…………………………………………………………... 1.4.1.1.- Aciclovir tópico:……………………………………………………. 1.4.1.2.- Aciclovir oral:………………………………………………………. 1.4.2.- Presentación comercial…………………………………………….. 1.5.- ANTIMICÓTICOS DE USO ODONTOPEDIÁTRICO…………………………………………………….. 1.5.1.- NISTATINA. …………………………………………………………. 1.5.2.- MICONAZOL…………………………………………………………. 1.6.- ANESTÉSICOS LOCALES…………………………………………… 1.6.1.- COMPOSICIÓN DE LA SOLUCIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL………………………………………………………………………… 10 11 11 11 12 13 13 13 13 14 14 14 14 15 15 15 16 16 17 17 18 19 20 20 21 21 21 21 21 22 22 22 23 1.6.1.1.- Anestésico local.-…………………………………………………. 1.6.2.- PROPIEDADES DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES……………………………………………………………………… 1.6.2.1.- Efectos del V.C…………………………………………………….. 1.6.2.2.- Estructura química (general)……………………………………... 1.6.2.3.- Consideraciones generales. …………………………………….. 1.6.3.- RECOMENDACIONES PARA LA ANESTESIA. LOCAL EN NIÑOS…………………………………………………………… 1.6.4.- DOSIS MÁXIMA DE ANESTÉSICO LOCAL……………………… 1.6.5.- SOBREDOSIS DE ANESTÉSICO LOCAL……………………….. 1.6.5.1.- Efecto paradójico:………………………………………………… 1.6.5.2.-EFECTO EN SISTEMA CARDIOVASCULAR:…………………. 1.6.5.3.- EFECTO EN SNC…………………………………………………. 1.6.6.- COMO ANESTESIAR EN ODONTOPEDIATRÍA………………... Capitulo 2.- RELACION MEDICAMENTOS-CARIES............................ 2.1.- CARIES POR MEDICAMENTOS ORALES………………………… 2.1.1.- EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS ORALES LÍQUIDOS EN LA INDUCCIÓN DE CARIES RAMPANTE……………… 2.1.2.- FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICIÓN DE LESIONES CARIOSAS POR LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS……………………………………………………….. 2.1.3.- COMO REDUCIR LA CARIES MEDICAMENTOSA................... 2.1.3.1.- La família. ................................................................................ 2.1.3.2.- Prescriptores. ......................................................................... 2.1.3.3.- Farmaceuticos.......................................................................... 2.2.- ALGUNOS MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SACAROSA………………………………………….... 2.2.1.- ANTIBIOTICOS:........................................................................... 2.2.1.1.- Ceclor....................................................................................... 2.2.1.2.- Cefuroxima................................................................................ 2.2.1.3.- Duracef. (cefadroxilo ). ............................................................. 2.2.1.4.- Necopen. (cefixina trihidrato).................................................... 2.2.1.5.- Zinnat. (Cefuroxima axetil)....................................................... 2.2.1.6.- Bremón.(Claritromicina)............................................................ 2.2.1.7.- Klacid. (Claritromicina).............................................................. 2.2.1.8.- Vinzam: (Azitromicina).............................................................. 2.2.2.- ANTIINFLAMATORIOS - ANALGESICOS: ................................ 2.2.2.1.- Dalsy: (Ibuprofeno)................................................................... 2.2.3.- EXPECTORANTES:.................................................................... 2.2.3.1.- Fluimucil.................................................................................... 23 23 23 24 24 25 26 27 27 27 27 27 28 28 28 30 31 31 32 32 33 33 33 33 33 33 33 34 34 34 34 34 34 35 2.3.- ALGUNOS MEDICAMENTOS QUE NO CONTIENEN SACAROSA……………………………………………... 2.3.1.- ANTIBIOTICOS……………………………………………………… 2.3.1.1.- Augmentín. ……………………………………………………….. 2.3.2.- ANTIINFLAMATORIO-ANALGESICOS:………………………….. 2.3.2.1.- Apiretal: (Paracetamol)…………………………………………… 2.3.2.2.- Junifen: (Ibuprofeno)……………………………………………… 2.3.2.3.- Gelocatil: (Paracetamol)………………………………………….. 2.3.3.- ANTIMICÓTICOS……………………………………………………. 2.3.3.1.- Mycostatin: (Nistatina). …………………………………………… 2.3.4.-ANTIASMÁTICOS……………………………………………………. 2.3.3.1.- Ventolin: (Salbutamol)…………………………………………….. 2.3.5.- EXPECTORANTES…………………………………………………. 2.3.5.- BISOLVON COMPOSITUM. …………………………………….... CONCLUSIONES…………………………………………………………….. RECOMENDACIONES………………………………………………………. Capitulo 3.- DESCRIPCIÓN DEL CASO DE MEMORIA “SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS EN PRIMEROS MOLARES PERMANENTES Y FLUORIZACIÓN”……………………….. 3.1.- DESCRIPCIÓN DE LA APLICACIÓN DEL SELLANTE…………… 3.1.1.- INSPECCIÓN DE LAS SUPERFICIES OCLUSALES…………… 3.1.2.- SUMINISTRO DE LÍQUIDO REVELADOR DE PLACA BACTERIANA…………………………………………………... 3.1.3.-PROFILAXIS…………………………………………………………... 3.1.4.- AMELOPLASTIA……………………………………………………... 3.1.5.- GRABADO ACIDO…………………………………………………… 3.1.6.- LAVADO………………………………………………………………. 3.1.7.- AISLAMIENTO……………………………………………………….. 3.1.8.- ADHESIVO DENTAL………………………………………………... 3.1.9.- APLICACIÓN DEL SELLANTE…………………………………….. 3.1.10.- CONTROL DE LA OCLUCION……………………………………. 3.2.- RECOMENDACIONES PARA LA PACIENTE:……………………... 3.3.- INSTRUMENTAL Y MATERIALES UTILIZADOS EN SELLANTES…………………………………………….. 3.3.1.- LISTADO DE INSTRUMENTAL UTILIZADO:……………………. 3.3.2.- LISTADO DE MATERIALES UTILIZADOS:……………………… 3.3.2.1.- Líquido revelador de placa bacteriana:…………………………. 3.3.2.2.- Pasta profiláctica:…………………………………………………. 3.3.2.3.-. Acido Grabador…………………………………………………… 35 35 35 35 35 35 35 36 36 36 36 36 36 37 38 39 39 39 39 40 40 40 40 40 41 41 41 41 42 42 43 43 43 43 3.4.-FLUORIZACIÓN………………………………………………………… 3.4.1.- DEFINICIÓN………………………………………………………….. 3.4.2.- DESCRIPCIÓN DE LA FLUORIZACIÓN………………………….. 3.4.3.- INSTRUMENTAL Y MATERIALES UTILIZADOS EN FLUORIZACIÓN…………………………………………. 3.4.3.1.- Listado de instrumental utilizado en fluorización:………………. CONCLUSIONES……………………………………………………………… RECOMENDACIONES……………………………………………………….. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………… ANEXOS. ………………………………………………………………………. 44 44 44 45 45 46 47 48 51 INTRODUCCION El empleo inapropiado de los fármacos durante la infancia es uno de los factores conocidos que más contribuye en el problema de aparición de resistencias. La mayor parte de estos errores tienen su origen en que el profesional que ha prescrito los fármacos no ha tenido suficiente información, relativa a ese medicamento. También influye el no poder contar con información clínica sobre anteriores episodios del niño o posibles alergias, así como los resultados de pruebas analíticas que se le hayan realizado con anterioridad. Los errores en la dosificación y administración de los fármacos, que se producen en adultos, se pueden multiplicar por 3 o 6 veces en el caso de los pacientes pediátricos. Es importante que el odontopediatra ajuste la dosis a la edad y características fisiopatologías del niño, como también lo es que conozca la farmacocinética y de la farmacodinamia de los medicamentos en el niño, que no son ni mucho menos superponibles al adulto y que dentro de la población pediátrica, son a su vez diferente en función de la edad del paciente y del grado de maduración de sus órganos y sistemas. En referencia a la farmacocinética, debemos conocer que la absorción de los fármacos administrados en niños puede ser muy variable dependiendo del PH gástrico, la motilidad intestinal o el riego tisular. La distribución puede también diferir debido a la distinta composición orgánica esto es el contenido de agua y grasa, y su elimininacion se encuentra condicionada por el grado de madurez hepática y renal de cada paciente pediátrico, entre otros factores. No existen reglas fijas para el cálculo de la dosis óptima de un medicamento determinado para su utilización en niños. Las múltiples aproximaciones que se han descrito, hasta la fecha, revelan la complejidad real de este problema. La utilización de la edad del niño como guía para el ajuste de la dosis puede provocar errores graves al no tener en cuenta las amplias variaciones de peso de los niños de un mismo grupo de edad. OBJETIVO GENERAL Adquirir conocimientos acerca de los distintos medicamentos de uso odontopediatricos. OBJETIVOS ESPECIFICOS Desarrollar conducta de prevención de trastornos mediante la indicación de fármacos a los niños. Educar y orientar a los futuros odontólogos en la forma correcta de recetar a un paciente infante. Instruir con esta investigación a los estudiantes de pre-grado para dar buen servicio a la comunidad infantil. Aplicar los conocimientos básicos y necesarios al momento de evaluar a cada paciente de manera eficaz Capitulo 1.FUMDAMENTACION TEORICA. 1.1.- FARMACOLGÍA APLICADAA LA ODONTOPEDIATRÍA. El paciente niño no puede ser considerado como un adulto y esto cobra mucha importancia en la farmacología, donde la dosis del medicamento que vamos a utilizar debe ser específicos para cada paciente, y se van a administrar según su edad, peso, estatura, etc. Además de las características de los diferentes fármacos. 1.2.- ANTIBIÓTICOS EN ODONTOPEDIATRÍA. Antes de indicar un antibiótico debemos tener: • Un diagnóstico claro • Una indicación precisa Esto es importante ya que debido a su uso excesivo muchos pacientes se han hecho resistentes a ciertos antibióticos. 1.2.1.- CUANDO INDICAR ANTIBIÓTICOS EN NIÑOS. 1.2.1.1.- Infección discreta. Por ej. Una Pericoronaritis o un proceso que implique un absceso que involucra no el estado general del niño, pero si mas allá de sólo la pieza dentaria y los tejidos que la rodean. 1.2.1.2.-Infección severa. Osteoflegmón, Adenoflegmón, flegmón de piso de boca. Con la diferencia que este paciente debe ser derivado a un hospital, no es un paciente ambulatorio ya que tiene compromiso del estado general. 1.2.1.3.- Traumatismos. Avulsiones, intrusiones, luxaciones, el uso de antibióticos en estos casos permiten mejorar el pronóstico de la pieza dentaria. Heridas pero en este caso es relativo sobre todo si se tiene un riesgo de infección, por ejemplo si la herida está sucia. 1.2.1.4.- En el caso de patologías con complicación de caries como. pólipo pulpar o absceso pero en el cual el niño tenga las defensas disminuidas o este inmunodeprimido, ya que si estos cuadros patológicos se presentan en un niño sano, se resuelven sólo con la terapia directa sobre la pieza dentaria, ya sea la trepanación o extracción del diente, sin necesidad de dar antibiótico. 1.2.2.- ANTES DE INDICAR UN MEDICAMENTO DEBEMOS EVALUAR UNA SERIE DE ASPECTOS COMO SON: 1.2.2.1.- La farmacocinética. Es el proceso de cambio que sufre un medicamento en su paso por el organismo, y esta va a ser distinta en el niño que en el adulto Por ej.: la absorción, va a ser menor en el niño, porque en general los pacientes niños principalmente los lactantes tienen un tránsito intestinal mayor, es decir, defecan más, por esta razón absorben menos los medicamentos. 1.2.2.2.- La distribución También es distinta en niños que en adultos, en porcentaje el niño posee mayor cantidad de agua que el adulto, especialmente el lactante, que tiene alrededor de un 80% de agua, por lo tanto los medicamentos también se distribuyen en forma distinta en el niño que en el adulto. 1.2.2.3.- La biotransformación. Es menor debido a que todo el sistema enzimático a nivel del hígado está inmaduro, especialmente en los lactantes, lo que hace que los medicamentos funcionen y tengan un mecanismo distinto. 1.2.2.4.- La excreción. También se ve retardada especialmente por una inmadurez renal principalmente en lactantes. 1.2.3.- USO DE ANTIBIÓTICOS EN ODONTOPEDIATRÍA. Antiguamente la ampicilina y amoxicilina eran antibióticos de amplio espectro, pero debido al abuso en el uso de antibióticos, los pacientes se han ido haciendo resistentes y es por eso que se han mejorado, agregándole: A la Amoxicilina, Ac. Clavulánico. A la Ampicilina, Sulbactán. Y de esta manera se ha recuperado y ampliado su espectro de acción. 1.2.3.1.-Tratamiento farmacológico de la infección discreta, leve o moderada. Paciente que presenta por ejemplo un aumento de volumen facial y no hay compromiso del estado general de salud del niño, entonces se debe realizar la terapia dental y complementar con un antibiótico y un analgésico. a) En estos casos se pueden utilizar: Fenoximetilpenicilina potásica.- Es bactericida y actúa durante el periodo de multiplicación bacteriana inhibiendo la biosíntesis del mucopéptido de la pared celular. Dosis niño: 25000-100000, 25000-100000 UI/Kg/ en 4 dosis, 1/6horas por 7 días. Dosis adulto: 1000000-4000000, 1000000-4000000 UI/Kg/ en 4 dosis, 1/6horas por 7 días. Presentación: Comprimidos de 400000-1000000 400000-1000000 UI. Amoxicilina.- Es una amino penicilina semisintética de espectro ampliado congénere de la ampicilina. Su acción bactericida se basa en su propiedad para impedir la síntesis de la pared bacteriana. Es activa contra gérmenes Gram positivos y negativos. Dosis niño < 2 años: 20 mg/Kg/día en 3 dosis:1/8 horas x 7 días Dosis niño > 2 años: 40 mg/Kg/día en 3 dosis: 1/8 horas x 7 días Dosis adulto: 500-750 mg en 3 dosis: 1/8 horas x 7 días Presentación. Suspensión: 125-250-500 mg/5 ml. Comprimidos: 250-500-750 mg. Amoxicilina + ácido Clavulánico (clavinex).- Amoxicilina es bactericida, ya que inhibe la biosíntesis de la pared bacteriana en su tercera etapa. Algunas cepas de Staphylococcus y de Haemophilus se muestran resistentes a amoxicilina sola ya que son bacterias productoras de betalactamasa. Por esta razón se ha asociado a amoxicilina una molécula de ácido clavulánico a fin de que la proteja de la acción de la betalactamasa. En efecto, ácido clavulánico es un inhibidor irreversible de la betalactamasa impidiendo que la enzima abra el anillo betalactámico de la amoxicilina. Dosis niño < 2 años: 20 mg/Kg/ en 3 dosis. 1/8 horas x 7 días Dosis niño > 2 años: 40 mg/Kg/ 3 dosis. 1/8 horas x 7 días Dosis adulto: 500-750 mg en 3 dosis. 1/8 horas x 7 días Presentación Suspensión: amoxicilina 250 mg + ácido Clavulánico 62,5 mg. Suspensión forte: amoxicilina 500 mg + ácido Clavulánico 125 mg. Comprimidos: amoxicilina 500 mg + ácido Clavulánico 125 mg. Pueden dar diarrea, nauseas y vómitos, por eso se debe administrar con alimentos. 1.2.3.2.- Tratamiento farmacológico de la infección severa. b) En estos casos se pueden utilizar: Penicilina G sódica 100000 UI/Kg + cloxacilina 50 mg/Kg. Vía endovenosa cada 6 horas durante 7 días o 24 horas después de haber cesado la sintomatología aguda. La cloxacilina se suma a la penicilina en caso de que se sospeche de la presencia de s. Dorado Amoxicilina 1 gr + ácido Clavulánico 200 mg EV. Cuando se ha demostrado o se sospecha la presencia de H. influenzae. Augmentín 30 mg/Kg 1 dosis cada 8 horas durante 7 días. Presentación Gotas 100mg-2,5mg de aspartamo Suspensión de 125mg-12,5mg de aspartamo Sobres de 250mg-1,1mg de aspartamo Sobres de 500mg-2,2mg de aspartamo 1.2.4.- USO DE ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES HIPERSENSIBLES A PENICILINAS. Eritromicina (cada 6 horas en infecciones leves). Claritromicina (cada 12 horas). Azitromicina. cada 24 horas Clindamicina (infecciones severas, administración endovenosa). 1.2.4.1.-Infección discreta en paciente hipersensible a penicilinas. Eritromicina etilsuccinato.- Es un antibiótico macrólido de segunda generación Dosis niño: 50 mg/Kg/en 4 dosis diarias 1/6 horas Presentación. Suspensión: 200-400 mg/5 ml (pantomicina). / la dosis de 200 es la que se utiliza en niños. Claritromicina.- Es un antibiótico macrólido de segunda generación se metaboliza en el hígado y se absorbe rápidamente por el tubo digestivo, y aunque los alimentos retrasan su absorción no alteran su biodisponibilidad. Luego de administrado el fármaco, se alcanza la concentración máxima en dos a tres horas. Dosis niño: 15-30 mg/Kg/día en 2 dosis con un máximo de 500 mg/día (klaricid-euromicina). Presentación. Comprimidos-suspensión 250 mg Azitromicina.- La azitromicina es un antibiótico macrólido semisintético activo in vitro frente a una amplia gama de microorganismos grampositivos y gram-negativos Dosis niño: 10 mg/Kg/día en 1 dosis. Presentación. Suspensión: 200 mg/5 ml (zithromax-azitrom-trex) 1.2.4.2.-Infección severa en paciente hipersensible a penicilinas. El paciente requiere hospitalización inmediata y administración EV y cultivo microbiológico. Ej.: Osteoflegmón. Adenoflegmón. Flegmón de piso de boca. Clindamicina fosfato: Dosis: 10-30 mg/Kg/día en 4 dosis iguales administradas en goteo continuo durante 20 minutos. 1 semana por lo menos. Presentación. Ampollas 300 mg (dalacín ºC fosfato). La Clindamicina también es usada en pacientes alérgicos a las penicilinas 1.2.5.- ACCIONES ODONTOLÓGICA QUE REQUIEREN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL NIÑO: Estos son principalmente los procedimientos que producen sangrado: Cirugías, exodoncias. Tratamientos periodontales. Endodoncia. Colocación de bandas de ortodoncia. Inyección anestésica local intraligamentaria. Operatoria (relativo). 1.2.6.- PARA PROFILAXIS ANTIBIÓTICA SE ADMINISTRA: Niños: amoxicilina 50 mg/Kg vía oral 1 hora antes del tratamiento o Niños de 20kg. 1gr. 1hora antes Adultos: amoxicilina 2 gr vía oral 1 hora antes del tratamiento. 1.2.6.1.- Alérgicos a penicilinas: Niños: Clindamicina de 20 mg/Kg vía oral 1 hora antes del tratamiento. Adultos: Clindamicina de 600 mg vía oral 1 hora antes del tratamiento. 1.2.7.- PACIENTES QUE REQUIEREN DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA SIEMPRE Paciente con prótesis valvulares cardiacas. Con antecedentes de EBSA previos. Enfermedad cardiaca compleja. Malformaciones cardiacas congénitas. Disfunción valvular. Cardiomiopatía hipertrófica. Prolapso de la válvula mitral. Este es un tema que no es nuestro, no lo manejamos, por lo que la interconsulta con el médico tratante es necesaria. Debemos eso si conocerlo bien para saber a qué pacientes debemos dar interconsulta a su médico para una posible profilaxis previo tratamiento 1.2.8.-VÍAS DE ADMINISTRACIÓN. Al elegir un medicamento en el paciente niño debemos considerar: Que se encuentre en dosis pediátrica (no todos los medicamentos se encuentran en dosis pediátrica) Escoger aquellas vías que sean más factibles o más fáciles de medicar con un niño: actualmente los comprimidos no son fáciles de administrar especialmente en un niño muy pequeño, en el cual vamos a preferir el uso de gotas, supositorios, jarabes, suspensiones etc. Características del paciente individualmente. Considerar: la edad, el peso, masa corporal. Si presenta alguna patología o enfermedad de base que pueda interferir con algún medicamento. Si el paciente está ingiriendo algún otro medicamento. También debemos considerar que este es un paciente que está en crecimiento y desarrollo, por lo tanto van a haber algunos medicamentos que pueden alterar estos factores. Conocido por ej. Es el efecto que produce la tetraciclina, a nivel dentario y a nivel óseo, o por ejemplo tratamientos de corticoides que también pueden alterar el desarrollo de éste paciente. Por último debemos considerar la compra del medicamento, lo cual va a tomar importancia de acuerdo al nivel socioeconómico en que estemos trabajando, va a ser un parámetro a considerar al indicar un medicamento. 1.3.- ANALGÉSICOS Y ANTI-INFLAMATORIOS. 1.3.1.- INDICACIONES: Procesos infecciosos que comprometan más allá de la pieza dentaria. Como las: pericoronaritis, traumatismos, etc.…. Complicaciones de caries, Como los pólipos pulpares, abscesos marginales. 1.3.2.- PROPIEDADES DE LOS AINES (Antiinflamatorios no esteroides) Analgésico. Antipirético. Antiinflamatorio. Casi todos los AINES tienen estas cualidades pero en algunos algunas están más acentuados que en otros. 1.3.3.- MECANISMO DE ACCIÓN Actúan a nivel de una enzima, la ciclooxigenasa, la cual va a intervenir en los procesos de la inflamación, con la inhibición de la producción de prostaglandinas y tromboxano. 1.3.4.- ACCIÓN DE LAS PROSTAGLANDINAS 1.3.4.1.- Aparato Digestivo: • Tiene un rol citoprotector. • Disminuye la secreción gástrica (ag. • La sínt. de mucus y bicarbonato endógeno. • Aumenta el flujo sanguíneo de la mucosa digestiva, gracias a una vasodilatación producida en la mucosa gástrica, a excepción del TAX2. 1.3.4.2.- Reproducción y Parto. • Regulan la menstruación y ovulación. • participan en el trabajo del parto junto con la Oxitocina • participan en la etiopatogenia de la: • Dismenorrea (dolor menstrual). • Pre-eclampsia (edema, aumento de la P.A., albuminuria). • Síndrome Pre-menstrual. 1.3.4.3.-Sistema Cardiovascular. • Antihipertensivo a través de: • Vasodilatación (excepto por el TAX2). • Actúan en conjunto con la calicreína y cininas. • Antagonizan la acción presora de la adrenalina, renina y angiotensina. • Enf. vascular tromboembólica por: TXA2 (potente inductor de agregación plaquetaria y vaso constrictor). PGI2 (formada en el endotelio vascular, con el rol de inhibir la agregación plaquetaria y producir vasodilatación). 1.3.4.4.-Riñón y formación de Orina • Aumenta el flujo renal (vasodilatación), provocando: • Diuresis. • Natriuresis (excreción de Na). • Caliuresis (excreción de K). • Inhibe la reabsorción de agua inducida por la ADH. • Inhibe la reabsorción de Cl- a nivel del asa de Henle. • Incrementan la secreción de renina desde la corteza renal, por acción directa (mecanismo compensatorio). • Estos efectos no son tan importantes en la gente normal, es decir, si se consumen de por vida no producen insuficiencia renal. 1.3.4.5.- Sistema Nervioso Central. • regulan la micro circulación. • regula la producción de fiebre (aumenta su producción). • regulan la acción de diversos neurotransmisores centrales (histamina y serotonina). 1.2.4.6.- Aparato Respiratorio . • PGE2 es un potente bronco dilatador. • PGF2 y TXA producen bronco constricción. • En pacientes con asma bronquial, predomina PGF2 y TAX por sobre la PGE2. 1.3.4.6.- Efectos en la inflamación. • Ejercen un doble mecanismo: • Biomoduladores de la inflamación. • Mediadores, es decir, producen un efecto por un mecanismo directo en receptores asociados a proteínas G. • Efecto directo produciendo vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. • Efecto indirecto sensibilizando receptores a efectos de los otros mediadores de la inflamación (histamina, serotonina, cinina). o Por lo tanto • Producen un efecto pro-inflamatorio. • Producen un efecto analgésico en forma indirecta. 1.3.5.- Clasificación: Salicílicos (aspirina, no en niños porque es muy irritante gástrico y produce el síndrome de Reyes que produce problemas hepáticos, neurológicos) Pirazolónicos (dipirona, podrian producen depresión medular/anemia, agranulositosis) Derivados de acetanilida (anilínicos) paracetamol es el analgésico de elección. Derivados del ácido acético (Diclofenaco) Fenilpropiónicos (Ibuprofeno) Fenamatos. (Ac. Mefenámico) Enólicos (Piroxicam, no está en presentación pediátrica) Otros (Nimesulida, está disponible en dosis para niños, es nuevo) 1.3.6.- AINES + INDICADOS EN ODONTOPEDIATRÍA. Acetaminofen. Paracetamol. Ibuprofeno. Naproxeno. Diclofenaco. Nimesulida RAM. Reacciones adversa a los medicamentos 1.3.6.1.- Paracetamol. • analgésico y antipirético. • RAM: prácticamente no tiene en dosis terapéuticas. Daño hepático en dosis tóxica. • No produce como la mayoría de los aines, problemas gastrointestinales. • Administración: oral, rectal. • Concentración plasmática máxima: 30-60 minutos. • Presentación pediátrica: Tabletas: 80-100 mg Jarabes: 120-160 mg/5 ml. Gotas: 100 mg/ml. (30 gotas= 1 ml) Supositorios: 125-250 mg. Dosis pediátrica: 10 mg/Kg cada 6-8 horas. • < 1 año: 60-120 mg cada 6 horas. • 1-5 años: 120-250 mg cada 6 horas. • 6-12 años: 250-500 mg cada 6 horas. / dosis adulto /también se puede utilizar la dosis de 500mg. Cada 4hrs. En caso de dolor muy agudo Presentación comercial: Paracetamol, panadol, zolben, eraldor, rapidol, winasorb, tapsin, etc.…. La administración se divide de acuerdo a la edad, al peso y al compromiso doloroso del paciente. Se dice que actúa a nivel central y no periférico, por eso no es buen antiinflamatorio 1.3.6.2.- Ibuprofeno. Analgésico, antipirético y antiinflamatorio (excelente). RAM: irritación gastrointestinal, afecta coagulación, hipersensibilidad, somnolencia, mareos, vómitos, nauseas. Aparecen generalmente en tratamientos largos Concentración plasmática máxima: 1-2 horas. Presentación pediátrica: Tabletas: 200 mg Jarabes: 100-200 mg/5 ml. Dosis pediátrica: 5-10 mg/Kg cada 6-8 horas. Máximo de 40 mg/Kg/día. Presentación comercial: Ibu suspensión, bladex, pediaprofen, motriz, ipson.etc. … 1.3.6.3.- Nimesulida Presentación pediátrica: Tabletas: 100 mg Jarabes: 25 mg/5 ml. Supositorio: 50mg Cada 8hrs. Dosis pediátrica: Máximo: 15 mg/día. <6 años: 50 mg cada 8 horas. >6 años: 100 mg cada 8 horas. Presentación comercial: Nimesulida, mesulid, relmex No recomendable en, menores de 2 años. En menores de 1 año cualquier medicamento hay que darlo con mucho cuidado. 1.3.6.4.- Diclofenaco. Analgésico, antiinflamatorio. RAM: irritación gastrointestinal, hipersensibilidad se puede presentar en cualquiera de los medicamentos antes mencionados. Presentación pediátrica: Supositorios: 12,5 mg Gotas: 15 mg/ml. Dosis pediátrica: 5-10 mg/Kg cada 6-8 horas. 1-5 años: 1-2 mg/Kg/día en 2 d 6 años: 2-3 mg/Kg/día en 2 dosis. Presentación comercial: Diclofenaco. En odontopediatria no se está muy habituado a su uso, pero es seguro y efectivo posee los tres efectos necesarios es: antipirético, analgésico, antiinflamatorio. Actúa en forma selectiva con gran proporción en la COX 2, por lo tanto tendría menor acción a nivel G.I. y sangre. 1.4.- ANTIVIRALES DE USO ODONTOPEDIÁTRICO. Se usan generalmente en los niños pequeños con gingivoestomatitis herpética primaria y el problema es que el niño no come ni se cepilla por el dolor y por eso se ven gingivitis asociadas. Se dan analgésicos, reposo, dieta blanda. Los antivirales se dan más que nada en niños inmunocomprometidos y el ideal es aplicar pomadas lo antes posible, más que nada en casos de herpes recurrente. 1.4.1.- ACICLOVIR.- Es una purina sintética análoga al nucleósido, derivado acíclico de la guanosina, con actividad inhibitoria frente a los tipos 1 (HSV-1), 2 (HSV-2), y virus de la varicela zoster (VZV), demostrada tanto in vivo como in vitro, pero también actúa, aunque débilmente, con el EBV, CMV y HHV-6 1.4.1.1.- Aciclovir tópico: • Crema dérmica 5%. • Dosis: 5 veces al día por 5-10 días. 1.4.1.2.- Aciclovir oral: • Comprimidos 200 mg. • Suspensión 200 mg/5 ml. • >2 años: 200 mg cada 4 horas a excepción de la noche por 5 días. • <2 años: 100 mg cada 4 horas a excepción de la noche por 5 días. 1.4.2.- PRESENTACIÓN COMERCIAL: Zovirax, eurovir, aciclovir, etc.…. En pacientes con patologías de base o inmunocomprometidos y asesorados por un médico debido a sus RAM. Es un medicamento riesgoso, requiere un conocimiento cabal de sus propiedades y su manejo. 1.5.- ANTIMICÓTICOS DE USO ODONTOPEDIÁTRICO. También se ve en pacientes inmunocomprometidos o que están bajo tratamiento con antibióticos por tiempo prolongado. El problema es que la micosis se puede ir a la vía digestiva y eso es grave. 1.5.1.- NISTATINA.- Pertenece a los antimicóticos. Es un antibiótico antimicótico macrólido tetraénico con actividad fungistática y fungicida in vitro contra una amplia variedad de hongos y levaduras • Comprimidos 500000 UI. • Suspensión 100000 UI/ml. • <2 años: 400000-800000 400000-800000 UI/día en 3 o 4 dosis. • 2 años: 1000000-2000000 1000000-2000000 UI/día en 3 o 4 dosis. • Ungüento: 100000 UI/gr • Aplicar 3-4 veces al día. 1.5.2.- MICONAZOL.- antimicótico de alta eficacia. No deglutir el gel inmediatamente para que ejerza su acción tópica a nivel oral y luego al deglutir, a nivel gastrointestinal. Tratamiento se continua una semana después de desaparecidos los síntomas. Dosis lactantes: ¼ cuchara 4 veces al día. Dosis niños y adultos: ½ cuchara 4 veces al día. Presentación: 20 mg/g + cuchara de 5 ml. Presentación comercial: Daktarín gel oral, (viene con la cuchara de 5 ml). 1.6.- ANESTÉSICOS LOCALES. Son seguros siempre que los administremos en sus dosis justas. Deben ser administrados por peso. Porque es tan importante calcularlo, y no excedernos en la cantidad de anestésico local? R: Por el riesgo de toxicidad, los casos fatales que se han descritos por anestésicos locales, generalmente se han producido en niños, por una dosis excesiva que ha llegado a un nivel tóxico, por lo tanto es un fármaco seguro pero que debemos usarlo en la dosis justa. 1.6.1.- Composición de la solución de anestésico local. 1.6.1.1.- Anestésico local.Por si sólo es un vasodilatador por lo que se agrega un vasoconstrictor. Vasoconstrictor.- Hace que el anestésico permanezca por más tiempo en el lugar, disminuye la hemorragia, aumenta el tiempo de acción del anestésico, disminuye la toxicidad sistémica del anestésico Los más frecuentes utilizados son: o Adrenalina 1:50000-1:100000. o Noradrenalina: 1:50000. Metilparabeno.- Estabilizador del anestésico local (alérgeno). Bisulfito de sodio.- Estabilizador del vasoconstrictor (alérgeno). Agua destilada. 1.6.2.- Propiedades de los Anestésicos locales Como norma (casi general): En el caso del paciente niño, se va a utilizar anestésico local con vasoconstrictor, para disminuir el riesgo de toxicidad 1.6.2.1.- Efectos del V.C • Anestesia más profunda • Anestesia más prolongada • Menor sangra miento • Menor toxicidad (y esto porque tenemos una anestesia mas localizada, que se demora más tiempo en pasar a la sangre, por lo tanto tenemos más tiempo para que se pueda inactivar y por lo tanto disminuye el riesgo de toxicidad). 1.6.2.2.- Estructura química (general) • Núcleo aromático • Cadena hidrocarbonada • Amina terciaria Unidas por un grupo éster o amida, clasificando los anestésicos locales en 2 grandes grupos: ésteres y amidas a) Éster. Procaína: acción corta Clorprocaína: acción corta Tetracaína: acción larga y tópica Benzocaína: acción tópica b) Amida. Lidocaína: acción intermedia y tópica. Mepivacaína: acción intermedia. Prilocaína: acción intermedia. Etidocaína: acción larga. 1.6.2.3.- Consideraciones generales Generalmente los pacientes son más alérgicos a los ésteres que a las amidas. La duración de los anestésicos se refiere a tiempo de acción y a potencia de acción, o sea, mientras mayor sea el tiempo de acción más profunda será la anestesia lograda. Los de acción corta como la Procaína tienen una anestesia pulpar de 3060 minutos. Los de acción intermedia como la lidocaína tienen una anestesia pulpar de 60-90 minutos. Ambos en tejidos blandos tienen una acción de 2-3 horas. Los de acción larga como la Bupivacaína tienen una anestesia pulpar de 2-3 horas y en tejidos blandos de 9-12 horas. Lo que más se usa es Lidocaína y Mepivacaína que son de acción intermedia, (son los de elección). Tetracaína se usa para acción tópica, es de acción prolongada. 1.6.3.- RECOMENDACIONES PARA LA ANESTESIA LOCAL EN NIÑOS Escoger siempre un anestésico local con una menor concentración, y asociado a un vasoconstrictor. Si se opta por un anestésico local sin vasoconstrictor debemos reducir la dosis en un 30%. Seleccionar la menor dosis para cada procedimiento y para cada niño Dar preferencias a técnicas infiltrativas por el riesgo de una inyección intravascular, que en niños tenemos un mayor riesgo de que esto suceda, ya que se mueve y es más difícil colocar una anestesia, por lo tanto se recomienda de preferencia infiltrativa, en la medida que se pueda Realizar aspiración previa inyección. Realizar inyección lentamente lo cual nos va a permitir ver cualquier reacción que el paciente pueda tener, y por lo tanto detener el procedimiento. Paciente sedado que esté bajo el efecto de algún ansiolítico o sedante, debemos disminuir la dosis aproximadamente a 1/3 de la dosis actual (esto es porque se produce una interacción entre el anestésico local y el sedante, en general un niño que está bajo efecto de sedante está más sensible al efecto de anestésico local). 1.6.4.- DOSIS MÁXIMA DE ANESTÉSICO LOCAL. La cual vamos a indicar por peso En general para todo anestésico local la dosis máxima es de 4 mg/Kg de peso. • Mepivacaína: Cantidad máxima de tubos con vasoconstrictor = 4 mg*Kg de peso 36 Niño de 20 Kg= 2.2 tubos Cantidad máxima de tubos sin vasoconstrictor = 4 mg*Kg de peso 54 Niño de 20 Kg= 1.4 tubos El 36 y el 54 son variables y es la cantidad en miligramos de anestésico local que haya dentro del tubo y viene especificado en cada tubo de anestésico local. Ambos tubos con y sin Vaso Constrictor tienen 1.8ml. sin embargo el sin V.C: No tiene V.C. , ni tampoco estabilizador de V.C. por lo tanto tenemos mayor cantidad de anestésico local (x tubo) por eso el sin V.C. tiene un Nº mayor, porque al dividir por un Nº mayor. Es menor la cantidad de tubos que podemos administrar a ese paciente. 1.6.5.- SOBREDOSIS DE ANESTÉSICO LOCAL. 1.6.5.1.- Efecto paradójico: a) Primera fase.- Se produce excitación con: inquietud, locuacidad, temblor muscular, pudiendo terminar en convulsiones. b) Segunda fase.- Se produce una depresión a nivel C.V y a nivel del S.N.C lo cual puede terminar con un paro cardiorespiratorio. 1.6.5.2.-EFECTO EN SISTEMA CARDIOVASCULAR: Se produce una Hipotensión y bradicardia 1.6.5.3.- EFECTO EN SNC: El paciente manifiesta tener Mareos. 1.6.6.- ANESTESIAR EN ODONTOPEDIATRÍA. Siempre se debe usar antes de una punción el anestésico tópico Preferiblemente usar los que vienen en altas concentraciones, mayores a 5%. Al aplicarlo se debe tener la precaución de: secar la mucosa y darle un tiempo de acción de 1 minuto. (Para que la acción sea efectiva), luego de logrado esto realizar la punción anestésica con la técnica necesaria para cada pieza dental con el anestésico y en las dosis correctas para cada caso. Capitulo 2.- RELACION MEDICAMENTOS-CARIES. Los odontopediatras debemos guardar una especial precauciono en nuestra actividad como prescriptores de medicamentós en el paciente infantil. La etapa de la vida que va desde los 2 meses hasta el comienzo de la pubertad es un proceso de desarrollo acompañado por cambios importantes en la composición y proporciones corporales y, por tanto, serán necesarias diferentes pautas de tratamiento farmacológico a lo largo de la vida del niño. Otro aspecto a destacar en nuestro campo, es la composición azucarada de muchas de las soluciones antibióticas y antiinflamatorias. Es nuestro deber el conocerlas y sustituirlas, en la medida de lo posible, por fórmulas libres de azucar. En la actualidad, está totalmente aceptado que las medicinas que contienen azúcar son causa de caries dental en niños enfermos crónicos. El aumento de la ingestión de medicamentos prescritos y la automedicación en paises desarrollados expone a un número cada vez mayor de niños a la caries medicamentosa, lo que puede considerarse como un problema de salud pública. 2.1.- CARIES POR MEDICAMENTOS ORALES 2.1.1.- EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS ORALES LÍQUIDOS EN LA INDUCCIÓN DE CARIES RAMPANTE. Si bien es cierto que con el advenimiento de los diferentes medicamentos se ha logrado un gran avance en el tratamiento de diversas patologías, no podemos olvidar sin embargo, que los medicamentos producen además de sus efectos terapéuticos, diversos efectos adversos. Dentro de estos efectos existen algunos que se pueden manifestar a nivel de la cavidad bucal, entre los cuales destaca la xerostomía y la caries dental. En el caso de la población infantil, la mayoría de los medicamentos orales que se utilizan con frecuencia, están elaborados con una gran cantidad de azúcares fermentables que pueden inducir a un cambio en la actividad de caries. De igual forma, muchos de esos medicamentos también pueden producir xerostomía lo que contribuye aún más, a agravar la situación. a) El odontólogo que observa un cambio inexplicable en la exacerbación de caries dental y problemas periodontales en su paciente, debe indagar con un interrogatorio meticuloso, los cambios de hábitos, cambios dietéticos, existencia de alguna enfermedad sistémica y la ingesta de algún tipo de medicamento antes de emprender cualquier medida terapéutica. El objetivo del presente trabajo, es analizar los diferentes factores que pueden estar involucrados en la producción de caries dental por medicamentos orales, tanto en pacientes con desórdenes congénitos y enfermedades sistémicas crónicas como en enfermos no crónicos. b) De esta forma el odontólogo puede detectar el origen de estos cambios y eliminar o aliviar la causa que lleva a la formación de estos trastornos y que altera la salud bucal del paciente. La caries producida por los medicamentos orales puede estar relacionada con diversos factores, tales como: El contenido de azúcares fermentables. El pH endógeno del medicamento. El efecto xerostómico que puede causar el medicamento. La forma de administración del medicamento. c) Existen otros factores que también pueden influir en la aparición de lesiones cariosas, que no están relacionadas con los medicamentos sino con los pacientes que tienen la necesidad momentánea o a largo plazo de recibir estos medicamentos, entre ellos encontramos: Condición sistémica del paciente. Deterioro de la higiene bucal. Cambios dietéticos (aumento en el consumo de azúcares fermentables). 2.1.2.- FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICIÓN DE LESIONES CARIOSAS POR LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS: Contenido de azúcares fermentables. Los medicamentos orales líquidos usualmente son endulzados con sacarosa o fructuosa, los cuales son azúcares fermentables por las bacterias acido génicas de la boca. Los azúcares fermentables forman parte de los excipientes o ingredientes inertes que se utilizan en la preparación de los diferentes medicamentos. Los excipientes o ingredientes inertes, son aquellas sustancias agregadas a los compuestos farmacológicamente activos para facilitar la forma de producción, de la dosificación, fomentar la estabilidad de la droga y mejorar la sensación del sabor para el paciente. La sacarina, sacarosa, sorbitol, aspárteme y fructosa son los endulzantes más comúnmente utilizados en la preparación de medicamentos. A menudo son combinados dos o más endulzantes en la preparación de los líquidos orales. Las casas farmacéuticas endulzan las preparaciones líquidas de las drogas con carbohidratos fermentables tales como sacarosa, fructosa y glucosa para mejorar su sabor, agregar consistencia, hacer más atractiva la forma de presentación y supuestamente, incrementar la complacencia del paciente al tomar este medicamento. Otras de las razones para la utilización de estas sustancias es el aumentar la viscosidad, lograr la distribución del ingrediente activo y para ayudar a prevenir la contaminación microbiana. La fermentación de estos azúcares por parte de las bacterias bucales produce una disminución del pH bucal, lo que genera una desmineralización de los tejidos duros bucales. Si esta disminución del pH bucal se mantiene por un período prolongado a niveles críticos, la desmineralización se hace inminente manifestándose clínicamente las lesiones cariosas como producto de este fenómeno. 2.1.3.- REDUCCION DE LA CARIES MEDICAMENTOSA: Se debe basar en modificar las actuaciones de tres pilares fundamentales que son los siguientes: 2.1.3.1.- La família. El objectivo será informar tanto a padres como a niños acerca de: La importancia de mantener la integridad de la dentición temporal. La presencia de azúcar no sólo en alimentós o bebidas, sino también en las medicinas. La utilidad de administrar la medicación azucarada a las horas de las comidas en lugar de administrarla entre comidas o justo antes del sueño. La importancia del cepillado de dientes después de las comidas y los medicamentós. El peligro de la automedicación. El riesgo de la utilización de medicamentós azucarados se incrementa cuando la ingesta de los mismos se realiza de manera crónica. 2.1.3.2.- Prescriptores. Tanto los médicos generales como los pediatras y odontopediatras deben estar informados sobre el efecto secundario infravalorado de la caries iatrògena o medicamentosa producida por sus prescripciones. Cada receta de medicamento azucarado debería ir acompañada de los consejos sobre higiene bucal. Los prescriptores deberán recetar formas galénicas no cariogénicas, como comprimidos o cápsulas para deglutir. Incluso aunque estas formas sean más utilizadas entre algunos padres, el preparado en forma de suspensión continúa siendo el preferido entre los niños debido a que es más fácil de deglutir y más agradable al gusto. Éste es el único criterio que garantiza que la prescripción sea respetada por el paciente pediátrico. En caso de recetar una fórmula en suspensión cariogénica (suspensión, gotas, comprimidos masticables, etc.), los prescriptores deberán elegir aquellas edulcoradas con azúcares que no Sean cariogénicos. Algunos paises, entre ellos, Suecia, Gran Bretaña, Estados Unidos, Canadá, Sudáfrica y Australia, han desarrollado acciones a favor del empleo de medicamentós no cariogénicos, siendo el primer paso la publicación de listas de medicamentós que contienen sacarosa y exentos de sacarosa. 2.1.3.3.- Farmaceuticos. En el caso de la automedicación, el farmacéutico debería aconsejar el uso de medicinas sin azúcar en lugar de sus mismas fórmulas azucaradas se les debería permitir dispensar preparados sin azúcar en sustitución de aquellos que contienen azúcar, tras informar al consumidor y obtener su consentimiento. Estos pilares fundamentales para la salud oral de los niños deben cumplir efiscasmente con su labor para conbatir con las caries infantil y evitar estas afecciones en los adultos. 2.2.- ALGUNOS MEDICAMENTOS QUE CONTIENEN SACAROSA. 2.2.1.- ANTIBIOTICOS: 2.2.1.1.- Ceclor .- (cefalosporina) es un antibiotico de segunda generacion de acción bactericida o Sobres de 125mg - 3 gr. de sacarosa o Sobres de 250mg - 3 gr. de sacarosa o Sobres de 500mg - 3 gr. de sacarosa 2.2.1.2.- Cefuroxima. o Sobres de 100mg - 1,8 gr. de sacarosa o Cápsulas de 200mg - 3,6 gr. de sacarosa 2.2.1.3.- Duracef. (cefadroxilo ) o Suspensión 250mg - 2,92, gr. de sacarosa o Cápsulas de 500mg - 3 gr. de sacarosa 2.2.1.4.- Necopen. (cefixina trihidrato) o Sobres de 100mg - 1,83 de sacarosa o Sobres de 200mg - 3,67 de sacarosa o Suspensión - 2gr de sacarosa por 5ml de solución 2.2.1.5.- Zinnat. (Cefuroxima axetil) o Suspensión de 125mg - 3 gr. de sacarosa o Sobres de 125mg - 3 gr. de sacarosa o Sobres de 250mg - 6 gr. de sacarosa o Sobres de 500mg - 12 gr. de sacarosa 2.2.1.6.- Bremón.(Claritromicina) o Suspensión de 125mg - 2,7 gr. de sacarosa en 5ml de solución o Sobres de 125mg - 2,7 gr. de sacarosa o Suspensión de 250mg - 2,4 gr. de sacarosa en 5ml de solución o Sobres de 250mg - 1,6 gr. de sacarosa 2.2.1.7.- Klacid. (Claritromicina) o Suspensión de 125mg - 2,7 gr. de sacarosa o Suspensión de 250mg - 2,4 gr. de sacarosa o Sobres de 250mg - 1,6 gr. de sacarosa o Sobres de 500mg - 3,2 gr. de sacarosa 2.2.1.8.- Vinzam: (Azitromicina) o Suspensión de 200mg - 3,8 gr. de sacarosa en 5 ml de solución o Sobres de 150mg - 2,9 gr. de sacarosa o Sobres de 200mg - 3,8 gr. de sacarosa o Sobres de 500mg - 4,8 gr. de sacarosa 2.2.2.- ANTIINFLAMATORIOS - ANALGESICOS: 2.2.2.1.- Dalsy: (Ibuprofeno) o Suspensión - 3,3 gr. de sacarosa por cada 5ml de solución 2.2.2.2.- Febrectal: o Gotas - Sacarina sódica o Suspensión - 2 gr. de sacarosa por cada 5ml de solución. 2.2.3.- EXPECTORANTES: 2.2.3.1.- Fluimucil: (Acetilcisteina ) o Sobres de 200mg - 4,65 gr. de sacarosa y 8mg de sacarina o Sobres de 100mg - 4,75 gr. de sacarosa y 8mg de sacarina 2.3.- ALGUNOS MEDICAMENTOS QUE NO CONTIENEN SACAROSA 2.3.1.- ANTIBIOTICOS 2.3.1.1.- Augmentín: (Amoxicilina – acido Clavulánico) Gotas 100mg-2,5mg de aspartamo Suspensión de 125mg-12,5mg de aspartamo Sobres de 250mg-1,1mg de aspartamo Sobres de 500mg-2,2mg de aspartamo 2.3.2.- ANTIINFLAMATORIO-ANALGESICOS: 2.3.2.1.- Apiretal: (Paracetamol) o Suspensión/gotas. Sacarina sódica. 2.3.2.2.- Junifen: (Ibuprofeno) o Suspensión-sacarina sódica. 2.3.2.3.- Gelocatil: (Paracetamol) o Gotas-sacarina sódica 2.3.3.- ANTIMICÓTICOS: 2.3.3.1.- Mycostatin: (Nistatina) o solución – sacarina sódica 2.3.4.-ANTIASMÁTICOS: 2.3.3.1.- Ventolin: (Salbutamol). o solución-5mg de sacarina sódica por cada cucharadita de 5ml 2.3.5.- EXPECTORANTES: 2.3.5.- Bisolvon compositum: Solución exenta de azúcar pero contiene 10mg de etanol. CONCLUSIONES La caries tiene una etiología multifactorial donde los azúcares fermentables y la saliva juegan un papel importante. Tanto el volumen como el tipo de componente salival, representan factores primordiales en el proceso de desmineralización y/o remineralización de los tejidos duros del diente. La mayoría de los medicamentos orales para uso pediátrico, contiene gran cantidad de azúcares fermentables dentro de su formulación. La administración a largo plazo de este tipo de compuesto puede causar caries dental, tanto en niños con desórdenes congénitos y enfermedades crónicas, como en aquellos que no presentan estos trastornos. Muchos de los medicamentos utilizados con frecuencia, producen una disminución del flujo salival, lo cual influye notablemente en la manifestación del proceso carioso de los tejidos dentarios. La forma de administración del medicamento juega un papel importante en la aparición y en el patrón clínico de la caries dental producida por el mismo. La condición sistémica del paciente que tiene la necesidad de recibir algún medicamento oral, así como el deterioro de la higiene bucal y los cambios dietéticos pueden estar involucrados en el proceso de aparición de este tipo de caries. RECOMENDACIONES Los profesionales de la salud deben advertir a los padres que la ingesta de medicamentos líquidos puede ser perjudicial para la salud bucal de sus hijos, más aún si estas preparaciones son indicadas por largo plazo a pacientes con alteraciones sistémicas crónicas, por ello conviene dar las recomendaciones necesarias para evitar o reducir al mínimo este tipo de caries. Uno de los principales pasos en la disminución de la caries dental causada por medicamentos orales, debe ser la educación de los consumidores, haciendo énfasis en la higiene bucal como medida preventiva de gran eficacia. Capitulo 3.- DESCRIPCIÓN DEL CASO DE MEMORIA “SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS EN PRIMEROS MOLARES PERMANENTES Y FLUORIZACIÓN” 3.1.- DESCRIPCIÓN DE LA APLICACIÓN DEL SELLANTE. Este caso de prevención fue realizado en la clínica integral con la infraestructura necesaria que permitió la adecuada manipulación del material y colocación correcta de los sellantes de fosas y fisuras en los cuatro primeros molares permanentes de la paciente Angie Pincay, de nueve años que goza de buena salud física y mental, que poseen las condiciones necesarias para recibir este tratamiento, bajo la supervisión del Dr. Luis Sánchez. 3.1.1.- INSPECCIÓN DE LAS SUPERFICIES OCLUSALES. Con la ayuda del espejo bucal y el explorador que se lo pasó por toda la superficie oclusal de los primeros molares permanentes se determino la presencia de fosas y fisuras profundas propensas a las caries 3.1.2.- SUMINISTRO DE LÍQUIDO REVELADOR DE PLACA BACTERIANA Se inicio suministrándole a la paciente el liquido revelador de placa bacteriana, para que lo distribuya por todas las superficies dentales con su la lengua, una vez eliminado el liquido revelador sobrante, se identifican las superficies teñidas por este liquido, que corresponden a zonas de acumulo de placa bacteriana y se le mostro a la paciente con la ayuda de una espejo en la mano. 3.1.3.-PROFILAXIS. Se realizo la profilaxis indicada para remover la placa bacteriana de las superficies dentales con mayor énfasis en las caras oclusales de los cuatros primeros molares donde se aplico el sellante de fosas y fisuras, para la cual se utilizo cepillos profilácticos y pasta profiláctica, 3.1.4.- AMELOPLASTIA Luego se siguió con la Ameloplastia, procedimiento consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con una piedra de diamante troncocónica o punta de lápiz fina a mediana velocidad, hasta que el esmalte subyacente esté liso y firme, debido a que fue necesario en este caso. 3.1.5.- GRABADO ACIDO. Una vez secas las piezas dentales se grabo cada superficie oclusal mediante la aplicación de una sustancia acida compuesta de acido fosfórico al 35% por 30 segundos. 3.1.6.- LAVADO. se eliminado con gran cantidad de agua proporcionada con jeringa triple, se procedió a secar dejando en evidencia un aspecto lechoso y opaco debido a las micro porosidades que se formaron en la superficie del esmalte para facilitar la adhesión del sellante a la superficie dental. 3.1.7.- AISLAMIENTO. Se aíslo de forma relativa las piezas a tratar una a una con rollos de algodón con el fin de garantizar un campo totalmente seco, con aire comprimido de la jeringa triple se elimino la humedad de las superficies a sellar logrando el ambiente adecuado en las superficies oclusales de los primeros molares permanentes. 3.1.8.- ADHESIVO DENTAL. Inmediatamente fue colocado el adhesivo dental el cual se fotocura por 20 segundos. 3.1.9.- APLICACIÓN DEL SELLANTE Enseguida se aplico el sellante de fosas y fisuras que en este caso fue utilizado uno de fotocurado y necesario comentar que también existen de autocurado. Posteriormente se evalúo el nivel de adherencia y la presencia de burbujas en el sellante con un explorador. Si se hubiera encontrado alguna falla se graba la superficie nuevamente por 10 segundos y se repite el procedimiento, lo que no fue necesario gracias a la colaboración valiosa de la paciente y la calidad de los materiales proporcionados. 3.1.10.- CONTROL DE LA OCLUCION. Finalmente se realizo el control de oclusión con papel de articular de 8 micras para detectar áreas de mayor contacto por excesos de material sellante y fue eliminado con discos de pulido y se procedió a la colocación de FLÚOR. 3.2.- RECOMENDACIONES PARA LA PACIENTE: Después de evaluar la forma como la paciente realiza la limpieza oral diaria y se le indica la técnica adecuada de higiene bucal, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Cepillado dental el cual debe realizarse después de cada comida y espacialmente antes de dormir, con los movimientos apropiados para cada superficie dental. La limpieza interproximal se hace con seda dental, elemento elaborado para eliminar la placa interdental en las superficies mesiales y distales, supra y subgingivalmente de los dientes mediante el arrastre de restos alimenticios por el roce del hilo sobre la superficie dental, como complemento del cepillado dental. La ingesta baja de comidas ricas en carbohidratos y azucares saturados como: galletas, cachitos, algodón de azúcar, caramelos, chocolates, bebidas gaseosas, entre otros. La ingesta alta de comidas sanas especialmente frutas profilácticas como: la manzana, pera, carambola, cereza, ciruela, coco, guayaba, kiwi, mandarina, mango, durazno, naranja, papaya, babaco, nuez, etc.…. Las piezas dentales selladas deben ser evaluadas cada seis meses o cada año, a juicio del operador, debido a que la pérdida parcial o total del sellante presentan fallas que ocurren con posterioridad a su aplicación y estas son manifiestas dentro de los seis a doce meses de realizado el tratamiento. 3.3.- INSTRUMENTAL Y MATERIALES UTILIZADOS EN SELLANTES. 3.3.1.- LISTADO DE INSTRUMENTAL UTILIZADO: • Espejo Bucal • Explorador • Pinza Algodonera • Micro motor y Contra ángulo 3.3.2.- LISTADO DE MATERIALES UTILIZADOS: • Guantes • Algodón en rollos • Pasta Profiláctica • Copas de Caucho • Cepillo Profiláctico • Liquido revelador de Placa Bacteriana • Séllate de Fosas y Fisuras • Acido Grabador • Papel de articular • Aplicador de Acido • Discos de Pulido 3.3.2.1.- Liquido revelador de placa bacteriana: Formula: Eusina 0.8% alcohol 9.5% - agua 3.3.2.2.- Pasta profiláctica: Formula: Dentífrico abrasivo, urea, Clorhexina, Etidronato Na., Piedra pómez, c.m.c sódica., Glicerina, Sorbitol, Metil Paraveno, Propil paraveno, colorante c.l., sabor. 3.3.2.3.-. Acido Grabador: Formula: jeringa de 2.5ml.de Acido Fosfórico al 35% Indicaciones: • Técnica de grabado total para restauraciones adhesivas • Sellado de fisuras • Cementación adhesiva de brakets y joyería dental • Cementación adhesiva Ventajas: • Micro retención del agente adhesivo con el esmalte gravado • Anclaje seguro de material de sellado, de resina, así como la incorporación de restauración • Optimo ajuste marginal • Fuerte contraste de control con el diente • Aplicación puntual, gracias al diseño curvo de 45º de su cánula metálica • Cómoda aplicación gracias a la gran superficie de apoyo octagonal • Económico, gracias a su nuevo sistema de extracción. 3.4.-FLUORIZACIÓN. 3.4.1.- DEFINICIÓN. La fluorización, es una actividad que busca aplicar, frotar o poner en contacto la porción coronal del diente con una sustancia que contenga flúor para incorporarla a la superficie y producir mayor resistencia a las caries. 3.4.2.- DESCRIPCIÓN DE LA FLUORIZACIÓN.Se coloco el flúor en las caras de todas las piezas dentales mediante una cubeta desechable por cuatro minutos, la cual se la presiona a los dientes, para asegurar el cubrimiento de los espacios interproximales y se le pidió a la paciente que cierre la boca para ayudar a llevar el fluoruro alrededor de todas las superficies dentales. Se succiono durante todo el tiempo de aplicación, ya que al remover el exceso de saliva se evita que el fluoruro se diluya. Una vez transcurrido este tiempo se hizo que la paciente incline la cabeza hacia abajo para retirar la cubeta bucal, que expectore y se succiono por 30 segundos más después de la aplicación, para evitar, debido a su toxicidad que sea ingerido. Se debe mantener supervisión continua con el fin de prevenir accidentes con fluoruro 3.4.3.- INSTRUMENTAL Y MATERIALES UTILIZADOS EN FLUORIZACIÓN. 3.4.3.1.- Listado de instrumental utilizado en fluorización: - Espejo bucal - Explorador - Pinza Algodonera 3.4.3.2.- Listado de Materiales utilizados en fluorización: - Guantes - Algodón en rollos - Cubetas Pediátricas - Flúor en Gel sabor a fresa 3.4.4.- Recomendaciones para la aplicación de flúor. El paciente debe estar incorporado y con la cubeta ligeramente flexionada; Una aspiración continúa Las cubetas no excesivamente llenas La eliminación del exceso mediante expectoración CONCLUSIONES El caso de prevención al que me refiero en este escrito, luego de la evaluación y el diagnostico recibió el tratamiento de sellantes y fluorización con el cual se evita que los primeros molares permanentes padezcan de caries durante el tiempo que se mantengan correctamente selladas las fosa y fisuras de los mismos que puede de 5 a 10 años, con una higiene bucal adecuada y el chequeo periódico del dentista que en caso de que estos sufran algún desgaste o fractura puedan ser reparados agregando mas material sellante. RECOMENDACIONES Monitorear permanente las acciones preventivas realizadas en las superficies oclusales de dientes posteriores. Brindar información a la población en general acerca de la época de erupción de los primeros molares permanentes, para que se conozca la importancia debida junto con la aplicación de medidas preventivas como son: Selladores de fosas - fisuras, aplicaciones tópicas de flúor y acciones odontotológicas de rehabilitación precoz. Informar sobre la importancia de acudir a la consulta odontológica para el control periódico de la Salud Oral (cada 6 meses). BIBLIOGRAFIA Bigeard l. papel d ellos medicamentos y los azucares en los pacientes dentales pediátricos. clínicas odontológicas de Norteamérica. Barrosoc. hay errores de medicación en los niños que en los adultos. Chiriboga M. Antibióticos Betalactámicos. En: Samaniego E, ed. Fundamentos de Farmacología Médica. 5ta ed. Quito: Editorial de la Universidad Central del Ecuador; 1999. Centers for Disease Control and Prevention. 1999 USPHS/IDSA Guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus. Morbid Mortal Weekly Rep 1999 diario médico de 7 de noviembre de 2001. diario médico de 7 de noviembre de 2001. Elorza jfl.ybarra j. puericultura para maestros; primera experiencia buscando mejorar la salud de los niños .acta pediátrica española 2005. Gan TJ. Diclofenac: an update on its mechanism of action and safety profile. Curr Med Res Opin. 2010. Hernández m, boj ir. odontología y automedicación: un reto actual, medicina oral 2002. Intercom 2000-2001. manual de prescripción racional de fármacos. índice de especialidades farmacéuticas. Madrid: edimsa 2000. Los errores de medicación se han disparado en el reino unido. diario médico de 2 de enero de 2002 Maguire a. rugg-gunn aj. Butler tj. Dental health of children taking antimicrobial and non-antimicrobial liquid oral medication log-term. Caries research 1996. 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Zambrano P. 2011 Anexo 6 Superficies oclusales preparadas: (Ameloplastia) En las piezas 36 y 46 correspondientes al maxilar inferior. . Fuente: Clínica de Integral. Facultad Piloto de Odontología. Paola M. Zambrano P. 2011 Anexo 7 Superficies grabadas maxilar superior: Se coloca en seguida de la Ameloplastia el acido grabador para que el sellante se fije bien en las superficies oclusales. Fuente: Clínica de Integral. Facultad Piloto de Odontología. Paola M. Zambrano P. 2011 Anexo 8 Superficies grabadas maxilar interior: Se coloca en seguida de la Ameloplastia el acido grabador para que el sellante se fije bien en las superficies oclusales. Fuente: Clínica integral Facultad Piloto de Odontología. Paola M. Zambrano P. 2011 Anexo 9 Superficies selladas maxilar superior: Luego de eliminar el acido grabador con agua se procede a secar bien las piezas dentales especialmente las caras oclusales de los molares 16 y 26 superficies para colocar el adhesivo y luego el sellante, finalmente se eliminan los excesos. Fuente: Clínica integral Facultad Piloto de Odontología. Paola M. Zambrano P.2011 Anexo 10 Superficies selladas maxilar superior: Luego de eliminar el acido grabador con agua se procede a secar bien las piezas dentales especialmente las caras oclusales de los molares 16 y 26 superficies para colocar el adhesivo y luego el sellante, finalmente se eliminan los excesos. Fuente: Clínica integral Facultad Piloto de Odontología. Paola M. Zambrano P.2011 Anexo 11 Fluorizacion de las arcadas superior e inferior: Se coloco flúor en gel durante 4 minutos luego de colocados los sellantes Fuente: Clínica integral Facultad Piloto de Odontología. Paola M. Zambrano P. 2011 Otros casos clínicos realizados en la formación académica Caso de Operatoria Historia Clínica Foto 1 Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola M. Zambrano P. 2011. Foto 2 Radiografía Periapical corona presenta fractura del ángulo distoincisal y sombra radiolucida compatible con cavidad cariosa en el ángulo mesioincisal, raíz única sombra radiopaco compatible con sustancia medicamentosa, ápice y periapice normal, espacio del ligamento periodontal, hueso y trabeculado óseo normal. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. PaolaZambrano P. 2011. Foto 3 Preoperatorio; presentación del caso, Operatoria de cuarta clase en la pieza Nº 11 previamente endodonciada. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 4 Operatorio; Cavidad de cuarta clase conformada y colocado el poste en la pieza Nº 11 con aislamiento absoluto. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2010. Foto 5 Luego de colocar el poste adaptamos el recinfor, preparamos la pieza para recibir la resina y fotocucamos. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 6 Postoperatorio; caso terminado tallado pulido y abrillantado. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Caso de Endodoncia Historia Clínica Foto 1 Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 2 Radiografía de diagnostico: RX. Periapical zona anterior, presenta a la pieza Nº 42 con fractura lineal en el tercio medio de la corona, una sola raíz con el ápice aparentemente dilacerado hacia distal, presenta un solo conducto, espacio periodontal normal, cortical alveolar normal y trabeculado óseo normal. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 3 Presentación del caso: muestra la pieza Nº 42 con fractura coronaria que produjo muerte pulpar. Diagnostico: Necropulpectonia. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 4 Serie radiográfica de los pasos que se realizo en el transcurso del tratamiento como son: diagnostico, conductometría, conometría y conducto obturado Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011 Foto 5 Operatorio; Se realiza la apertura de la cavidad con su respectivo aislamiento absoluto, se realiza la biomecánica y la irrigación adecuada para bajar la carga bacteriana. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 6 Pieza en tratamiento de Necropulpectonia con aislamiento absoluto y el penacho de conos de gutapercha Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 7 Caso terminado: luego cortar el penacho, se condensa el conducto, se sella el mismo con ionómero de vidrio luego se lava bien y se realiza la restauración que para este caso también se coloco un poste y se procedió a restaurar la pieza con resina de fotocurado. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P.2011. Caso de Periodoncia Historia Clínica Foto 1 Operador y paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P 2011. Foto2 Serie radiográficas de la paciente para analizar el estado de salud oral de la paciente para realizar un buen diagnostico. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Matamoros C. 2010 Foto 3 Preoperatorio: Presentación del caso se realiza los exámenes extra e intra bucales para estudiar cual es el tratamiento más adecuado que requiere el paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 4 Preoperatorio: Presentación del caso maxilar superior Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 5 Preoperatorio: Presentación del caso maxilar interior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 6 Operatorio: Se realiza el raspado, detartraje, pulido, profilaxis para eliminar su problema periodontal. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Foto 7 Fluorización de la paciente tanto en su arcada superior como en la inferior. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Fotos 8 Terminado del caso: Maxilar superior libre de cálculo periodontal. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Fotos 9 Terminado del caso: Maxilar inferior libre de cálculo periodontal. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Caso de Cirugía Historia Clínica Fotos 1 Paciente operador. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Fotos 2 Radiografía de diagnostico RX. Periapical, zona se molares: muestra a la pieza 28 aparentemente vestibularizada y fuera del plano oclusal. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Fotos 3 Presentación del caso: Examen Clínico, se realiza los exámenes extra e intra bucales y que se complementa sin el radiológico para diagnosticar el tratamiento más adecuado que requiere el paciente. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Fotos 4 Operatorio; Después de luxar correctamente el tercer molar superior con ayuda de gasa para no lesionar la mucosa y mejorar la visibilidad del campo operatorio se procede a la utilización del fórcep para extraer la pieza de su alveolo . Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Fotos 5 Pos-operatorio: muestra la sutura realizada en este caso para la reposición de los tejidos blandos. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011. Fotos 6 Tercer molar extraído; Pieza integra sin fractura radicular. Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología. Paola Zambrano P. 2011
