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INTRODUCCIÓN
Los terceros molares inferiores son los dientes que con más frecuencia se
hallan incluidos, constituyendo un apartado importante de la patología
odontológica, no sólo por su frecuencia y su variedad de presentación,
sino también por la patología y accidentes que frecuentemente
desencadenan, lo que explica que su extracción sea la intervención que
realizan más comúnmente los cirujanos orales y maxilofaciales.
El tercer molar presenta su erupción a una edad media de 19,5 a 20,5
años, es por tanto, el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente
puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio
suficiente en la arcada dentaria, no evolucionan hacia una situación
correcta, pudiendo generar patología.
Para comprender esto debemos conocer las condiciones embriológicas y
anatómicas de estos dientes. Topográficamente, esta pieza dentaria se
ubica en un sector denominado Región del Tercer Molar Inferior, que tiene
como límite anterior, una línea paralela a la cara distal del segundo molar,
que se prolonga hasta el borde inferior de dicho hueso maxilar, un límite
superior, que se origina en la cara triturante del segundo molar inferior y
se extiende hasta su intersección con el límite posterior, un plano
posterior que pasa 1cm por detrás de la porción más distal del tercer
molar inferior y un inferior que es paralelo al superior y coincide con el
punto más inferior de dicha pieza dentaria.
El límite externo dado por la porción vestibular del hueso maxilar y el
interno del mismo modo por la cara lingual de dicho hueso. Esta pieza
dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente,
es decir que se encuentra total o parcialmente retenida en el hueso
maxilar, ocasionando patologías, como formaciones de quistes o
1
neoplasias, apiñamientos dentarios, infecciones agudas pericoronaritis y
úlceras capuchones, complicaciones del nervio. Dentario inferior,
parestesias, neuritis, entre otras. Motivo éstas, de la frecuencia de
indicaciones de la exodoncia de la pieza dentaria.
Teniendo en cuenta la ubicación del tercer molar inferior en el sector
posterior de la arcada dentaria, la altura de sumergido en el hueso maxilar
inferior, la relación con elementos anatómicos importantes como el Nervio
Lingual, Dentario Inferior, Plica Pterigomaxilar, Músculo Buccinador, Bola
Adiposa de Bichat, segundo molar inferior, etc., hacen que la técnica de
avulsión a utilizar sea distinta desde el punto de vista pre, intra y postoperatoria, formando parte de la Cirugía Máxilo Dentaria y en la escala de
riesgo quirúrgico dentro de las medianas.1
El presente tema se inscribe en el tipo de investigación descriptiva, misma
que nos permite identificar cuáles son las características del proceso de la
extracción de los terceros molares retenidos, así como clasificar las
técnicas quirúrgicas, sus variaciones de acuerdo a las posiciones del
diente a tratar e incluso las posiciones como se presentan según los
autores.
El propósito del presente trabajo, es describir el procedimiento de la
técnica quirúrgica, identificar las complicaciones, clasificar las posiciones
para aplicarlas en los pacientes de la comunidad.
1
Echeverría García, José Javier Patología quirúrgica, oral y maxilofacial” (Tomo III)
Editorial: Ciencia y cultural latinoamericana Año: 1997
2
OBJETIVO GENERAL
Describir, los antecedentes del paciente a partir de la anamnesis así
como los exámenes complementarios que constan en la Historia Clínica
para evitar complicaciones y prevenir la salud del paciente.
3
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar, de forma clara las clasificaciones que presenta el tercer
molar inferior retenido.
Detallar, los pasos quirúrgicos que se realizan en cirugía bucal de
forma clara.
Aplicar, conocimiento teórico práctico, asimilados durante la etapa de
formación académica y puestos en práctica en las clínicas de la
Facultad Piloto de Odontología, en servicio de la comunidad.
4
CAPITULO 1- FUNDAMENTACION TEORICA
1.1
TERCER MOLAR INFERIOR RETENIDO
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. La
evolución de este diente se efectúa en un espacio muy limitado, entre el
segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente, de una parte, y
entre las dos corticales óseas, de las cuales la externa es espesa y muy
compacta, por lo que se desvía más bien hacia la cortical interna, con lo
que termina implantándose hacia lingual, si es que lo logra.
El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 años; sin
embargo, estos obstáculos suelen ser origen de impactaciones y
anomalías de posición en la arcada dentaria. Así, la corona del cordal
debe normalmente reflejarse en la cara distal del segundo molar,
enderezarse y seguir su erupción hasta llegar al plano Oclusal. Este
proceso es poco predecible y son posibles las evoluciones de todo tipo.
Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta
aproximadamente en un 5 al 30% de los pacientes dependiendo de la
raza. Esto debe considerarse como una disminución de su potencial vital,
es decir que el tercer molar podría considerarse como un órgano vestigial
sin propósito o función.
1.2
PATOGENIA
La patología derivada de la inclusión del cordal puede tener diferentes
orígenes:
Origen infeccioso: Abcesos, Sinusitis, Osteítis, Lesiones a distancia como
artritis o uveítis.
Origen mecánico: Reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes,
Caries del cordal y/o 2ºmolar, Patología periodontal, Úlceras en la mucosa
cuando se inclinan hacia esta. Y algo que hay que considerar es su
5
erupción tardía que puede provocar una inestabilidad protética dolorosa
(la prótesis removible estimularía su erupción).
Origen tumoral: Quistes, Ameloblastomas, Ulceraciones
leucoqueratósicas que pueden degenerar en carcinomas.
Origen neurológico: Debido a la localización de los cordales, sobre todo
los inferiores y a la pericoronaritis crónica, puede producir alteraciones
nerviosas o vasomotoras: Algias faciales, Trismos, Parálisis facial
ipsilateral, Alopecia, aunque solo podremos asegurar que el cordal es la
causa cuando estas molestias cesen tras la exodoncia.
1.3
CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS DE LOS TERCEROS
MOLARES INFERIORES.
Embriológicamente, es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando
aparecen los gérmenes de los terceros molares en los extremos distales
de la lámina dentaria.
Éstos aparecen a partir de los gérmenes de los segundos molares, de
modo que podemos considerar al tercer molar como un diente de
reemplazo del segundo.
La calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona
no termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa
de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en
un espacio muy limitado. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia a
tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica
la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar.
Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar
contra la cara distal del segundo molar.
En un estudio longitudinal realizado por Venta y Cols. En 7 en personas
de 20 años, la mitad de los dientes erupcionados parcialmente a esta
edad, estaban totalmente erupcionado a los 26 años, lo que indica el largo
período de erupción.
6
Existe una reducción progresiva a lo largo de la filogenia humana
respecto al número, el volumen y la forma de los dientes; así el tercer
molar cada vez presenta una erupción más retrasada e incluso puede
estar ausente en aproximadamente el 10% de la población. Otros autores
encuentran esta agenesia en un rango del 5 al 30% en función de la raza
del paciente.
1.4
CONDICIONES ANATÓMICAS DE LOS TERCEROS
MOLARES INFERIORES.
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las
condiciones anatómicas; así debemos destacar el insuficiente espacio
retromolar, que ha ido disminuyendo progresivamente durante el
desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenética produciendo
la inclusión del tercer molar inferior.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lámina dentaria. Esta
región del ángulo mandibular llamada “zona fértil mandibular”, en donde el
crecimiento se realiza en sentido posterior, obligando al tercer molar
inferior a efectuar una curva de enderezamiento cóncava hacia atrás y
hacia arriba para alcanzar su lugar normal en la arcada.
La evolución de este diente se efectúa en un espacio muy limitado:
- Hacia delante: El segundo molar limita el enderezamiento del tercer
molar y puede lesionarse a diferente altura.
- Hacia abajo: Está en relación más o menos íntima con el paquete
vásculonervioso dentario inferior, que puede atravesar a veces entre sus
raíces.
- Hacia atrás: Se encuentra con el borde anterior de la rama ascendente,
que impide una buena posición del diente en la arcada.
7
- Hacia arriba: Cubierto por mucosa laxa, movible y extensible, que no
desempeña su papel habitual en la erupción dentaria como lo hace la
fibromucosa existente en el resto de los dientes.
- Hacia fuera: Se encuentra la cortical externa, lámina ósea espesa y
compacta. Sin estructuras vásculonervioso.
- Hacia dentro: Se relaciona con la cortical interna, lámina ósea delgada
que separa el diente de la región sublingual y el nervio lingual.
El tercer molar está situado en una zona estratégica-encrucijada que hace
comunicar entre ellos los espacios celulares vecinos. Por fuera: las
regiones maseterina, geniana y vestibular. Por detrás: espacio temporal,
región pterigo-maxilar, pilar anterior del velo del paladar, el espacio peri
amigdalino y el velo del paladar. La comunicación de todos estos
espacios es importante para comprender alguna de las complicaciones
infecciosas que analizaremos más adelante.
1.5
ANATOMÍA
INFERIOR
RADIOGRÁFICA
DEL
TERCER
MOLAR
- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la
mandíbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el
diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la
corona del tercer molar.
- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la
mandíbula.
1.5.1 PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL
HUESO
- Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por
arriba, de la superficie Oclusal del segundo molar.
8
- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la
línea Oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la
línea cervical del segundo molar.
1.5.2 CLASIFICACIÓN DE WINTER2
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en
relación con el eje longitudinal del segundo molar.
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Disto angular.
- Invertido.
Retención vertical: el eje molar es paralelo al de los otros molares.
Retención horizontal: eje del molar es perpendicular al del resto de los
molares.
Retención mesioangular: el eje del cordal se dirige hacia el segundo
molar, formando con este diente un ángulo variable, alrededor de 45º.
Retención disto angular: el eje del cordal
se dirige hacia la rama
mandibular.
Retención vestíbulo angular: la corona del molar se dirige hacia bucal, y
su eje de orientación es perpendicular al resto de los molares.
Retención linguo angular: la corona se dirige hacia lingual y su eje es
Perpendicular al plano de orientación del resto de los molares.
2
Winter en Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Aytés, Cirugía Bucal, 1ª edición, Tomo
2, Barcelona España, Editorial Océano 2006.
9
1.6
DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DEL
INCLUIDO
MOLAR INFERIOR
A la hora de llevar a cabo el diagnóstico radiológico de un tercer molar
inferior incluido para planificar su exodoncia quirúrgica, hay que
considerar una serie de variables que van a influir decisivamente en el
grado de dificultad del acto quirúrgico. Según estas predicciones
radiográficas, se pueden cuantificar las diversas variables que inciden en
el grado de dificultad de su exodoncia.
1.6.1 ACCESO
Mediante el estudio radiográfico se puede estudiar el acceso disponible al
molar
inferior determinando el espacio entre el extremo distal del
segundo molar y la rama ascendente mandibular. Cuanto más estrecho
sea, más deficiente será el acceso.
1.6.2 POSICIÓN Y PROFUNDIDAD
En primer lugar hay que estudiar en la radiografía el eje longitudinal del
molar con respecto al plano Oclusal, que puede estar vertical,
mesioangular, horizontal o disto angular, siendo esta última posición la
de mayor dificultad en los molares inferiores. En segundo lugar, hay
que medir la profundidad del molar retenido en la mandíbula o en el
maxilar superior, puesto que a mayor profundidad, obviando la posición
del diente, mayor dificultad.
Es preciso averiguar también si el molar tiene la superficie Oclusal de la
corona hacia palatino/lingual o hacia vestibular. La oblicuidad palatina o
lingual aumenta la dificultad de la exodoncia.
La radiografía Oclusal
es la indicada en principio para estudiar esta eventualidad, aunque con
una radiografía peri apical estándar puede ser suficiente ya que la
definición de la porción del diente más cercana a la película se visualiza
10
más precisa y mas radiopaca; por tanto, si se observa la corona del molar
más definida, puede decirse que el molar está en oblicuidad palatina o
lingual, mientras que si los ápices dentarios están más definidos,
entonces el molar está en desviación vestibular.
1.6.3 ANGULACIÓN DEL SEGUNDO MOLAR
La exodoncia de un molar puede dificultarse por la posición del segundo
molar inferior y de sus raíces, ya que un segundo molar inferior inclinado
hacia distal puede incrementar la retención de un molar. Algunos autores
consideran la angulación del segundo molar hacia distal en relación con
una línea horizontal imaginaria paralela al plano Oclusal. Una angulación
hacia distal amplia, de 90º o más, supone que la inclinación a distal del
segundo obligaría a realizar osteotomías extensas en distal del tercer
molar para crear una curva de enderezamiento que permita su exodoncia.
Por otro lado, si el segundo molar tiene una raíz cónica y se realizan
maniobras de luxación agresivas aplicando
el elevador sobre su
superficie mesial, puede llegar a producirse la luxación accidental del
segundo molar.
1.7
LA REGIÓN DEL TERCER MOLAR INFERIOR
La región tercer molar inferior está constituida por el hueso maxilar, el
molar retenido y las partes blandas que lo y revisten, presenta una forma
cúbica y por lo tanto seis caras; un anterior, correspondiente a la cara
distal del segundo molar; una superior, prolongación del plano Oclusal o
triturante del primero y segundo molares; una externa o bucal,
correspondiente a la cara externa del maxilar con sus elementos
anatómicos; una interna, dada por la cara homónima del maxilar, y una
inferior, paralela al plano Oclusal y trazada por debajo del punto más
inferior del molar retenido.
11
Todo el alvéolo del tercer molar está proyectando hacia la cara lingual del
hueso, formando lo que se ha denominado “balcón del tercer molar”. Una
vertical, tirada desde el borde superior del hueso lingual, cae
aproximadamente 1 cm. por dentro del borde inferior del hueso.
Para la
radiografía común, lo expresado al estudiar el hueso bucal se aplica al
lingual, muy poco visible e identificable, por las mismas razones. Sólo las
radiografías oclusales pueden brindar alguna información sobre el estado
y forma del hueso lingual.
Por otra parte, el ángulo ósea disto Oclusal debe ser bien estudiado,
porque allí reside la dificultad para la extracción.
El septúm y el interseptúm.
Ambas entidades anatómicas han sido
denominadas así por Winter. El septúm es la porción ósea situada entre
las raíces del tercer molar inferior retenido.
Constituida por hueso
esponjoso de características similares a las del hueso mesial, su forma es
sumamente variable y está en relación directa con la posición del molar y
la disposición de sus raíces.
De todas maneras, su forma y disposición deben estudiarse previamente
a la extracción, pues siendo un sólido anclaje del molar es menester
considerar si será posible fracturarlo o se deberá abandonar todo intento
en tal sentido y proceder en cambio a dividir y separar las raíces del molar
(odontoseccion).
1.7.1 NERVIO DENTARIO INFERIOR
El conducto dentario inferior. El conducto es inferior y externo con
respecto a las raíces, en la gran mayoría de los casos; en molares en
posición buco angular puede estar situado lingualmente.
3
Sicher ha señalado tres tipos de relación del conducto con las raíces del
molar.
3
Sicher, Harry, 1889-1974 (Autor), Anatomía para dentistas
12
1. Primer tipo: El conducto está en contacto fondo del alveolo del
tercer molar.
2. Segundo tipo. Existe una franca distancia entre el conducto y los
ápices de los molares inferiores.
3. Tercer tipo.
Todos los molares inferiores se relacionan con el
conducto.
4. La determinación de la relación del conducto dentario inferior con
los
ápices
del
molar
es
detalle
que
hay
que
valorar
cuidadosamente. Si el tercer molar se halla en íntimo contacto con
el conducto dentario inferior se puede lesionar el nervio durante
las maniobras de exodoncia, habitualmente por compresión del
mismo, y menos frecuentemente por sección.
Cuando el molar está en relación con el conducto, lo más frecuente es
que se observe la interrupción de la continuidad de la banda radio opaca
superior, lo que implica que el techo del conducto dentario inferior se
relaciona con el ápice del diente, quedando generalmente el conducto por
el lado lingual de las raíces, y más raramente por vestibular. A veces se
puede incluso apreciar como un surco o una perforación en las raíces del
molar. Rara vez el contenido del conducto dentario perfora o atraviesa las
raíces del cordal, lo que se observa como un estrechamiento de la banda
radio lúcida y pérdida de ambas líneas radiopacas, pero conviene no
olvidar que en una gran proporción de estos casos, se trata en realidad de
una superposición radiográfica, que no implica necesariamente relación
anatómica íntima.
Se ha podido demostrar que los signos siguientes
están asociados con un riesgo significativamente aumentado de daño
nervioso durante la cirugía.
1. Desviación del conducto del nervio dentario.
2. Oscurecimiento de la raíz donde es cruzada por el conducto.
3. Interrupción de la línea blanca del conducto.
13
Para la identificación más exacta de la relación entre el molar y el nervio,
se puede utilizar la tomografía computarizada.
Sin embargo, con un
aparato convencional podemos emplear una técnica
aplicada
de paralelización
al conducto dentario; esta técnica consiste en realizar
dos
radiografías intrabucales en posición de +10º y -10º en relación
perpendicular la mandíbula.
De esta manera pueden darse tres
situaciones:
1. Que el conducto esté por lingual; al hacer la radiografía a -10º, el
conducto desciende con respecto al molar, en comparación con la
radiografía tomada a +10º.
2. Que el conducto esté por vestibular; al hacer la radiografía a-10º,
el conducto asciende con respecto al molar, en comparación con la
radiografía tomada a + 10º.
3. Relación
íntima
entre
ambas
estructuras;
si
en
ambas
proyecciones, la superposición no varía, la relación es íntima.
Si se observa un defecto en el techo del conducto dentario implica
generalmente que el nervio se sitúa por lingual de la raíz, debiéndose
realizar en este caso una amplia osteotomía por vestibular y la
correspondiente odontoseccion para disminuir la posibilidad de lesión del
nervio.
1.8
PROCEDIMIENTOS CLINICOS
Para planificar las maniobras exodónticas a realizar y valorar la
necesidad de realizar odontoseccion, debemos tener en cuenta,
fundamentalmente los siguientes factores:
¾ Anatomía radicular
¾ Tamaño y forma de la corona
¾ Grado de inclinación del eje longitudinal del tercer molar con
respecto al eje del segundo molar
14
¾ Inclinación del segundo molar con respecto al plano Oclusal, y
estado de su corona clínica.
¾ Grado de profundidad intra ósea de la retención.
¾ Espacio existente entre la cara distal del tercer molar y el borde
anterior de la rama ascendente.
¾ Relación del conducto dentario inferior con la porción radicular del
tercer molar.
¾ Accesibilidad de la cara mesial del diente.
1.8.1 INCLUSIÓN MESIO ANGULAR
El grado de dificultad vendrá marcado por la inclinación del tercer molar
en relación con el segundo y por la profundidad de retención. De igual
manera, la inclinación del eje longitudinal del segundo molar influirá en el
grado de dificultad, de manera que si está inclinado hacia distal la
exodoncia será más complicada.
En una inclusión no complicada será suficiente una incisión festoneada
sin descarga, aplicación del elevador recto en la cara mesial del tercer
molar y luxación del molar. En aquellas ocasiones que el tercer molar se
encuentre en situación más profunda o en una inclinación desfavorable,
será preciso hacer un colgajo triangular 30 que permita un buen acceso.
Realizaremos una osteotomía que será mayor cuanto más profunda sea
la inclusión, eliminamos el hueso que cubre la corona y parte de hueso
vestíbulo mesial, para conseguir acceso a la cara mesial donde
aplicaremos la fuerza de palanca. También es muy importante la
osteotomía que libere la cuña distal de hueso que cubre parte de la
superficie distal del tercer molar, para facilitar la expulsión del diente.
Se puede realizar tres tipos de odontoseccion según la orientación del eje
de corte de la misma en relación con el eje del tercer molar.
15
¾ Línea de corte paralela al eje mayor del tercer molar.
¾ Línea de corte oblicua al eje del diente
¾ Corte oblicuo que separe las cúspides distales del resto del diente
1.8.2 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA CIRUGÍA BUCAL
La extracción de un diente retenido consiste esencialmente en un
problema mecánico; es la búsqueda, por medios mecánicos e
instrumentales, del diente retenido y su eliminación del interior del hueso
donde está ubicado, aplicando los principios de la extracción a colgajo y
del método de la extracción por seccionamiento.
¾ Preparación de la mesa operatoria.
¾ Anestesia, troncular para el nervio dentario inferior y en fondo de
surco vestibular para el nervio bucal.
1.8.3 INCISIÓN Y DESPEGAMIENTO
Se describirá a continuación la técnica propuesta por el Dr.
4
Ries
Centeno.
Incisión típica: Con bisturí de Parker se inicia la incisión en la parte más
alta de la cresta distal, por detrás de la cara distal, del segundo molar,
con trazo enérgico, que permita percibir debajo del instrumento la
sensación de hueso o de la cara dentaria.
La longitud de la incisión
estará dada por el tipo de retención del tercer molar; por lo tanto se funda
en el detalle que se obtenga del examen radiográfico.
Al llegar a la cara distal del segundo molar contornea su cuello y continúa
Después “festoneando” la encía en su adaptación al cuello del segundo y
primer molares, en tanto que su profundidad llega también hasta el hueso
y secciona en su penetración
4
los ligamentos correspondientes: esta
Ries Centeno, Cirugía Bucal, Octava Edición
16
incisión se detiene en el espacio interdentario del primer molar y segundo
premolar.
En los casos de ausencia del segundo molar, la incisión se realiza sobre
la cresta alveolar, se detiene en el centro de la cara distal del primer molar
y prosigue hacia el cuello de este diente, contorneándolo. En caso de
ausencia de todos los dientes de la arcada, la incisión corre por el borde
hasta aproximadamente 2 cm. del límite mesial del molar retenido y puede
eventualmente prolongarse hacia la cara vestibular del maxilar. Si bien no
es ideal pues crea condiciones desfavorables para la cicatrización.
1.8.4 PREPARACIÓN DE LOS COLGAJOS.
Después de realizada la incisión, se insinúa el periostótomo en la brecha
quirúrgica, progresando desde el lado distal al mesial.
El periostótomo toca francamente el hueso, y apoyándose en él y merced
a suaves movimientos de lateralidad y de giro del instrumento, se
desprende el labio bucal de la incisión en toda la extensión que va del
tercer molar al espacio situado entre el primer molar y el segundo
premolar y aun al espacio inter dentario subsiguiente.
Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periostótomo o con el
separador de Austin (o similar).
1.8.5 OSTEOTOMÍA
El objeto de ella es resecar la cantidad necesaria de hueso como para
tener acceso al molar y disminuir la resistencia.
Tiempo importante en la cirugía del tercer molar, es la osteotomía, junto
con la odontoseccion, ya que simplifican extraordinariamente un problema
que de otra manera sería altamente traumatizante.
17
1.8.6 OPERACIÓN PROPIAMENTE DICHA
La extracción del molar retenido, término y finalidad de la operación en
estudio, se realiza después de eliminados (o disminuidos), los factores de
la resistencia (por osteotomía). Se aplica sobre la cara mesial del tercer
molar un elevador, que siguiendo los principios mecánicos de la palanca
de primero y segundo genero con punto de apoyo sobre el borde óseo
mesial o mesio bucal, eleva el molar, dirigiéndolo hacia el lado distal y
hacia arriba.
Este es el enunciado general, como se comprende; modalidades
anatómicas y
clínicas, imponen la necesidad de recurrir a nuevas
maniobras que permiten disminuir aún mas e inclusive anular los factores
de la resistencia: obrar sobre el mismo cuerpo molar y dividirlo
(odontoseccion), para que de la unidad estructural que es el molar
retenido resulten varias porciones, las cuales se eliminaran por separado.
La útil aplicación del escoplo sobre la cara Oclusal del molar retenido.
Debe localizarse sobre esta cara, el sitio ideal de colocación del borde
filoso del escoplo; entre las cúspides bucales y linguales, que es desde
luego el sitio de menor resistencia, para poder fracturar el esmalte y la
dentina de la pieza retenida. El golpe de martillo, sobre el escoplo, debe
ser rígido y exacto y con la violencia necesaria, para lograr el objeto.
La odontoseccion puede realizarse en dos formas distintas: según su eje
mayor según su eje menor. Si bien ambas maniobras pueden efectuarse
con varios tipos de instrumentos-escoplo y fresa Nº de
carburo de
tungsteno-, para la primera usamos escoplo, preferentemente el de hoja
ancha, de uno o dos biseles, muy bien afilado, y para la segunda, la fresa,
redonda o de fisura.
El uso del escoplo, el golpe destinado a seccionar el molar debe ser de tal
intensidad, que logre el propósito de un solo intento; el borde cortante del
18
escoplo se coloca sobre la cara Oclusal del molar a seccionarse o sobre
un surco de la misma cara.
La odontoseccion con fresa, en la división según el eje menor, se realiza
a nivel del cuello del molar bajo un chorro de suero fisiológico, para evitar
el recalentamiento del molar. La dirección que debe darse al corte del
molar que permite que la parte distal de la corona del molar seccionado
sea mayor que la parte mesial, con el objeto de que la corona pueda ser
elevada cómodamente.
1.8.7 TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD ÓSEA
Lavajes con solución fisiológica y curetaje eliminando residuos.
1.8.8 REPOSICIÓN DEL COLGAJO Y SUTURA
Reposición del colgajo (planchado) con una gasa embebida en solución
fisiológica.
Sutura con hilo reabsorbible o no, realizando puntos simples o continuos,
según el caso.
1.9
INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES DESPUES DE LA
INTERVENCIÓN
¾ Tras la cirugía permanecerá en el hospital en reposo relativo. Si no
surgen complicaciones y la cirugía ha sido durante la mañana
podrá recibir el alta por la tarde. Si la intervención se realizó por la
tarde, pasará la noche en el Hospital y al día siguiente podrá ser
dado de alta.
¾ Permanecerá en ayunas al menos 6 horas tras la intervención e
iniciará la tolerancia oral de forma progresiva, empezando por
tomar pequeños tragos de agua.
19
¾ Si la tolerancia hídrica es buena podrá empezar a comer alimentos
blandos y fríos/templados pero no calientes durante los primeros
días.
¾ La higiene dental será la misma: dentífrico con clorohexidina para
cepillado dental 3 veces/día excepto en la zona de la sutura que la
limpiará con el cepillo post-cirugía, y además colutorio con
clorohexidina 0,12% para enjuagues 2 veces/día, el primer día tras
la cirugía no se realizará de forma enérgica para no eliminar el
coágulo.
¾ No fumar.
¾ Los puntos caerán solos durante el siguiente mes.
¾ Es normal que se le hinche la cara durante los primeros días y que
tenga dificultad para abrir la boca.
¾ Debe evitar la presión en la boca: estornudando con boca abierta,
no hinchar globos, colchonetas, no tocar instrumentos de viento…
¾ El tratamiento farmacológico se inicia en quirófano con la perfusión
intravenosa: antibiótico (Amoxicilina+clavulánico 1000/200mg. ó si
el paciente es alérgico Clindamicina 600 mg.); analgésico
(Metamizol,
Ketorolaco
ó
Paracetamol);
antiinflamatorio
(Metilprednisolona solo si prevé edema intenso); protector gástrico
(Remitidita).
¾ Mientras esté en ayunas, cualquier fármaco que precise se
administrará vía intravenosa, cuando inicie tolerancia hídrica se
administrará vía oral, tal y como esté prescrito y bajo la supervisión
de enfermería.
20
CAPITULO 2- CASO CLINICO
2.1. FASE PREOPERATORIA.
Es el manejo integral y de preparación al que es sometido un paciente y
es previo a la cirugía
Historia Clínica (Anexo 1)
2.2 FASE OPERATORIA
Asepsia
Se realizó la asepsia con povidyn en la zona donde se procedió al acto
quirúrgico para así evitar cualquier contaminación del lugar a tratarse y
que pueda llevar al fracaso la intervención.
Anestesia
El tipo de anestésico que se aplico fue Mepivacina al 3 % la técnica que
se utilizo fue la troncular, ya que es una de las mas indicadas dentro las
técnicas más usada.
La anestesia se deposito en el orificio de entrada del conducto dentario
inferior , el nervio que se anestesia es el nervio dentario inferior rama
terminal del maxilar inferior, continuando la dirección del tronco nervioso,
desciende primero entre los dos músculos pterigoideos, luego entre el
pterigoideo interno y la rama ascendente del maxilar inferior y llega al
conducto dentario. Penetra en este conducto con la arteria del mismo
nombre y la recorre hasta el agujero mentoniano, en el que se divide en
dos ramas terminales: el nervio incisivo y el nervio mentoniano.
21
Incisión
Se lleva a cabo una incisión lineal en la cara distal del segundo molar e
intracrevicular de la misma pieza sin descarga vertical y se talla colgajo
mucoperióstico.
Levantamiento de colgajo
Con el periostótomo Molt 9 se levanta el colgajo mucoperióstico y se
sostiene con el retractor de Seldin 23 o el retractor de Minnesota.
Osteotomía
Se hace con fresas quirúrgicas redondas 4 ó 6 y de fisura 702 ó 703,
hasta descubrir completamente la corona del tercer molar y la unión
cemento-esmalte. De ésta forma se obtiene visibilidad directa del diente,
de su angulación y de su profundidad relativa con respecto al segundo
molar. Con la fresa 702 ó 703 entre el diente y el hueso vestibular se
amplía el corte en sentido apical para favorecer la luxación con el
elevador. Son utilizados elevadores rectos acanalados y elevadores de
Pott's.
Nota: Esta técnica no se hizo solo estoy poniendo un concepto para
saber cómo se la realiza.
Extracción propiamente dicha
Para la extracción se uso el elevador recto el cual es colocado en el sitio
más profundo posible entre la cortical vestibular y el molar incluido, en el
ángulo mesiovestibular. La luxación se realiza con movimientos de
rotación firmes y controlados. Los elevadores de Pott's o de Seldin
22
aplicados al molar son de gran utilidad para terminar la luxación y
completar la exodoncia.
Tratamiento de la cavidad
Una vez luxado el molar se extrae junto con su saco peri coronario. Se
inspecciona la cavidad para retirar espículas óseas, fragmentos dentarios
y restos de saco peri coronario. Se irriga con suero fisiológico en forma
abundante.
La regularización ósea se la realiza con la ayuda de una lima para hueso,
ya que ésta posee una opción cortante que nos permitirá limar los bordes
óseos filosos del alveolo utilizando movimientos de entrada y salida
Sutura
Se reposiciona el colgajo y se sutura, con hilo de sutura (3.0).
La técnica usada fue la sutura a puntos separados que consiste en puntos
independientes fijados por un nudo el primer y último punto se los hará de
0.5cm de los extremos de la incisión los otros puntos centrales se los hará
en una distancia de 1cm entre ellos, lo que garantiza cicatrización
suficiente aun en el caso de caída de un punto.
2.3 FASE POST OPERATORIA
Receta
Prescripción
Indicaciones
Arcoxia Tb 120mg # 6 diaria
…………… Tomar una cada 6 horas
Amoxicilina: Cap. de 500mg #9
…………… Tomar una cada 8 horas
Vitamina C. 20mg
Masticables. #10
…………… Una diaria por 10 días
23
RECOMENDACIONES
¾ El tratamiento farmacológico debe continuarse en casa.
¾ Tener una dieta blanda sin grasa ni irritantes esto es para evitar
posibles infecciones y no retrasar la cicatrización.
¾ Cuando tomes tus medicamentos de preferencia con algún
alimento esto para evitar molestia al estomago.
¾ Dormir con un cojín alto durante 02 días esto es para evitar
molestias cuando duermes.
¾ No cargar cosas pesadas, no asole-arte mucho, no agachar la
cabeza para recoger algo de suelo.
¾ Tomar jugo
de limón esto te sirve para tener una mejor
cicatrización y analgesia en forma más natural.
¾ No cepille sus dientes en el área donde se realizo la cirugía hasta
el día después de haberse realizado la misma.
¾ No fumar.
¾ Los puntos caerán solos durante el siguiente mes.
24
CONCLUSIONES
El procedimiento de extracción quirúrgica de los terceros molares se
realiza bajo anestesia local, y en algunos casos cuando el profesional
cuenta con láser terapéutico, esta cicatrización mejora de la herida, y
ayuda a que se resuelva la inflamación más pronto, disminuyendo las
molestias durante y después de la cirugía
Identificar de forma clara las clasificaciones que presenta el tercer molar
inferior retenido, nos permite actuar con seguridad en el acto quirúrgico.
El reconocimiento de los pasos quirúrgicos que se realizan en cirugía
bucal nos conduce a evitar luxaciones inadecuadas.
El conocimiento teórico práctico, asimilados durante la etapa de formación
académica y puestos en práctica en las clínicas de la Facultad Piloto de
Odontología, en servicio de la comunidad fue muy importante en esta
etapa ya que estamos preparados para trabajar en diferentes contextos.
25
RECOMENDACIONES
Aplicar conocimientos de técnicas quirúrgicas basada en una completa
historia clínica, para evitar complicaciones durante, mediante y después
del acto operatorio.
Los pacientes deberán ser valorados con una radiografía panorámica
para ubicar la posición de los molares, y predecir si estos pueden producir
problemas mediante el acto quirúrgico o postoperatorio
26
BIBLIOGRAFIA
1. GAY Escoda Cosme, Berini Aytes Leonardo. Cirugía Bucal,
Ediciones Ergon S.A, Nº Edición:1ª, Año de edición:2003
2. RIES Centeno Guillermo A. Cirugía Bucal. 9na Edición Mandí
1987.
3. RASPALL Guillermo. Cirugía Oral e Implantologia .Segunda
Edición. Editorial Medica Panamericana, Año de edición 2006.
Recursos del internet
1. Artículo científico. Factores predictivos de dificultad en la
extracción de terceros molares incluidos
Cortell-Ballester, Isidoro e Silvestre-Donat, Francisco Javier
http://www.icoev.es/oris/61-1/articulo2.pdf
Consultado 25 de Marzo del 2011 Hora: 12:00 am
2. Dr. Marcos Di Pascua
Doctor
en
Odontología
–
Cirugía
e
Implantes
Montevideo, Uruguay
http://doctordipascua.com/2009/06/05/terceros-molares-o-“muelasdel-juicio”
Consultado 29 de Marzo del 2011 Hora 11:38 am
3. http://books.google.com.ec/books
Odontología Restauradora, por Nocchi Conceicao, 2da. Edición
Consultado 30 de Marzo del 2011 Hora 15:00 pm
27
ANEXOS
28
ANEXO 1
HISTORIA CLINICA
29
CASO DE CIRUGIA
EXTRACCION
QUIRÚRGICA DELTERCER
MOLAR INFERIOR
SEMIRRETENIDO
30
31
ANEXO 2
Paciente acudió a la Clínica de Internado de la Facultad Guayaquil, para
realizarse la extracción del tercer molar inferior izquierdo semiretenido.
Vargas S.
32
ANEXO 3
Radiografía Peri – apical para apreciar la pieza Nº 38
Vargas S.
33
ANEXO 4
Examen clínico de la pieza dental que se va a extraer.
Vargas S.
34
ANEXO 5
Aplicación del elevador recto de Winter previo a la extracción en la pieza
Nº 38 Vargas S.
35
ANEXO 6
Pieza extraída Nº 38
Vargas S.
36
ANEXO 7
Sutura del área que se intervino con hilo de seda negro no reabsorbible.
Vargas S.
37
OTROS CASOS CLÍNICOS
REALIZADOS EN LA
FORMACIÓN ACADEMICA
38
CASO DE PREVENCIÓN
SELLANTES DE FOSAS Y
FISURAS.
39
40
41
FOTO 1
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso de
prevención. Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas
S. 2011
42
FOTO 2
Presentación del caso arcada superior, de Las piezas 16 y 26 para el
tratamiento de prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vargas S. 2011
43
FOTO 3
Presentación del caso arcada inferior, de las piezas 36 y 46 para el
tratamiento de prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología,
Vargas S. 2011
44
FOTO 4
Molares preparados arcada superior, muestra de la preparación de la
técnica de amelo plastia de Las piezas 16 y 26 para el tratamiento de
prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vargas S. 2011
45
FOTO 5
Molares preparados arcada inferior, muestra de la preparación de la
técnica de ameloplastia de Las piezas 36 y 46 para el tratamiento de
prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vargas S. 2011
46
FOTO 6
Pieza grabada arcada superior con aislamiento relativo, muestra del
procedimiento del grabado de Las piezas 16 y 26 para el tratamiento de
prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vargas S, 2011
47
FOTO 7
Pieza grabada arcada inferior con aislamiento relativo, muestra del
procedimiento del grabado de Las piezas 36 y 46 para el tratamiento de
prevención, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vargas S, 2011
48
FOTO 8
Pieza sellada arcada superior, muestra del procedimiento del sellado de
Las piezas 16 y 26 para el tratamiento de prevención, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
49
FOTO 9
Pieza sellada arcada inferior, muestra del procedimiento del sellado de
Las piezas 36 y 46 para el tratamiento de prevención, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
50
FOTO 10
Toma superior e inferior con cubetas aplicando flúor, Aplicación del flúor
con cubetas como finalización del tratamiento de prevención, Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
51
CASO DE ENDODONCIA
NECROPULPECTOMÍA DEL
INCISIVO CENTRAL
SUPERIOR IZQUIERDO
52
53
54
55
FOTO 1
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso,
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
56
FOTO 2
Toma de una radiografía peri apical para el diagnostico de la pieza # 21,
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
57
FOTO 3
Mostrando la apertura de la cámara de la pieza # 21 con el aislamiento
absoluto, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas S.
2011
58
FOTO 4
Tomas radiográficas de las secuencias del tratamiento Endodóntico
(diagnóstico, conductometria, cronometría y condesado y obturado,
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
59
FOTO 5
Proceso de condensación del conducto con los conos de gutapercha con
el aislamiento absoluto, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vargas S. 2011
60
FOTO 6
Imagen con el tratamiento terminado ya con obturación de la cámara con
su proceso de tallado, pulido y abrillantado, Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
61
CASO DE OPERATORIA
DENTAL
CUARTA CLASE DEL
INCISIVO LATERAL
SUPERIOR IZQUIERDO
62
63
64
65
FOTO 1
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso de
operatoria Dental, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vargas S. 2011
66
FOTO 2
Toma de una radiografía peri apical de la pieza # 21 en lo cual una clara
muestra que es una pieza no vital tratamiento Endodóntico total Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
67
FOTO 3
Muestra de la pieza 21 antes de la operatoria dental, La pieza N°21 en
tratamiento con la base cavitaría de Ionomero de Vidrio con la cavidad
conformada y aislamiento absoluto, Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Vargas S. 2011
68
FOTO 4
La pieza N°21 en tratamiento con la base cavitaría de Ionomero de
Vidrio con la cavidad conformada, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vargas S. 2011
69
FOTO 5
La pieza N°21 el tratamiento de operatoria dental tallado, pulido y
abrillantado (Terminado), Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vargas S. 2011
70
CASO DE PERIODONCIA
ENFERMEDAD
PERIODONTAL SEVERA
EN ARCADA SUPERIOR E
INFERIOR DE LA CAVIDAD
BUCAL
71
72
73
74
75
76
77
78
FOTO 1
Se realizo la foto con el paciente previo a la presentación del caso del
tratamiento periodontal, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vargas S. 2011
79
FOTO 2
La realización la toma de una radiografía panorámica al paciente previo
a la presentación del caso del tratamiento periodontal donde
observaremos el grado de la enfermedad periodontal, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
80
FOTO 3
Imagen de la arcada superior en la presentación del caso del tratamiento
periodontal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas
S. 2011
81
FOTO 4
Imagen de la arcada inferior en la presentación del caso del tratamiento
periodontal, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas
S. 2011
82
FOTO 5
Imagen de la arcada superior durante el tratamiento de periodoncia,
donde observaremos la utilización de un tartrotomo curvo, Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
83
FOTO 6
Imagen de la arcada inferior durante el tratamiento periodontal, donde
observaremos la eliminación de cálculo periodontal, para la pronta
rehabilitación del paciente, Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Vargas S. 2011
84
FOTO 7
Aplicación de flúor con cubetas en el arcada superior e inferior en la
presentación del caso del tratamiento periodontal, Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Vargas S. 2011
85
FOTO 8
Imagen de los dientes de la arcada superior después del tratamiento del
caso del tratamiento periodontal donde observaremos la rehabilitación del
paciente, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Vargas S.
2011
86
FOTO 10
Imagen de la arcada inferior después del tratamiento del caso del
tratamiento periodontal donde observaremos la rehabilitación del
paciente, Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Vargas S. 2011
87
88