GUZMANhector contenido.pdf

1. INTRODUCCIÒN
El presente trabajo, interrelaciona el diagnóstico y pronóstico
con el tratamiento en pacientes que requieran rehabilitar la cavidad oral con prótesis fija. Se profundiza en la concepción del
profesional odontólogo con el paciente en articulación con la
entrevista, trata de una relación que se lleva a cabo mediante
intercambios verbales que compromete una relación afectiva.
La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al
proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado
por un profesional de la salud.
Asimismo, se considera a la historia clínica, como el desarrollo
de un sistema que capturara la información sobre el estado de
salud-enfermedad de los usuarios, lo que mejorará la eficacia
en la atención dental y lo más importante evitará un daño no
deseado. Esto generará a futuro una mayor confianza del paciente y del especialista.
La atención estomatológica y odontológica es parte integral de
la asistencia médica; esto puede advertirse en particular cuando
la persona que acude en busca de atención dental tiene, además,
alguna enfermedad o incapacidad de índole general.
La identificación de personas con enfermedades sistémicas,
trastornos coexistentes e incapacidades que tienen trascendencia
en el tratamiento estomatológico y que a su vez son influidos
por él, ha recaído en forma cada vez más directa en el dentista y
otros profesionales en este terreno. La situación puede plantearse en forma fácil, pero en la práctica diaria constituye una situación difícil suministrar atención odontológica apropiada dentro
68
1
del marco de un sistema de atención médica y de enfermería
cada vez mayor.
¿Por qué el odontólogo debe mantener un correcto registro de
sus pacientes?.
Generalmente el desarrollo de un sistema que pueda capturar
toda la información sobre el estado de salud de nuestro paciente,
mejorará la eficacia en la atención dental y lo más importante
evitará un daño no deseado. Esto generará a futuro una mayor
confianza del paciente y aumentará nuestro prestigio en la zona
o región dónde realizamos nuestra tarea cotidiana.
¿La sistematización de los registros de los pacientes mejora la
administración del consultorio?.
Sistematizar una tarea repetitiva, como es ingresar los datos de
salud del paciente en una historia clínica, evitará olvidos de información necesaria para realizar un tratamiento dental eficaz.
Figuran además, examen intraoral y extraoral, cuya finalidad es
emitir un diagnostico, hay que prestar atención a diversos aspectos. En primer lugar, a la higiene oral en general. ¿Cuánta placa
bacteriana se observa en los dientes y en qué áreas? ¿Cuál es el
estado periodontal?
Además debe tomarse nota de la presencia o ausencia de inflamación. Así como la arquitectura y el punteado gingival, caries
dental, deberá evaluarse la oclusión entre otras patologías. También, los modelos de estudio, son imprescindibles para ver lo
que realmente necesita el paciente, así como montar los modelos en un articulador semiajustable.
Incluso, la exploración radiográfica, tiene relevancia en la fase
del proceso de diagnostico, proporciona al odontólogo la infor2
67
9. SITIO WEB del Departamento de Cariologia de la Facultad
de Odontología de la Universidad de Malmö, Suecia. http://
www.db.od.mah.se/car/carhome.html.
mación que le ayuda a correlacionar todas las observaciones
obtenidas en la entrevista con el paciente, en el examen de su
boca y en la evaluación de los modelos de estudio, Finalmente
se exponen experiencias y casos tomadas de la revisión de
literatura.
Incluso la Historia Clínica Dental posee características
especiales:
•
Integridad: La historia clínica debe recoger todo dato relevante para la atención del paciente.
•
Precisión: La historia clínica es un documento dónde debe
usarse la terminología científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la la terminología debe ser ambigua.
•
Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica deben
expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar lugar a
dudas o diversidad de interpretaciones.
•
Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores
debe ser interpretada por terceros.
•
Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del
tratamiento, con la mayor precisión posible.
•
Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el
paciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento dental.
Además la Historia Clínica Dental tiene sus propios objetivos de
realización:
66
•
Asistencial, trata esencialmente de conseguir una correcta
elaboración de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
•
Docente y de investigación, mediante el estudio de las histo3
rias clínicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de
la enfermedad dental en una determinada población. Así como la eficacia de un determinado tratamiento.
•
Sanitarios. Las autoridades pueden con los datos referidos
indicar un programa de promoción y protección de la salud
dental en las instituciones de su competencia.
•
Legal, Para la evaluación de la actuación odontológica, la
justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia
del profesional actuante. La cual queda plasmada en la historia clínica dental confeccionada.
Este trabajo establece como objetivo reconocer la importancia y
necesidad de una historia clínica para:
•
Analizar cada detalle de una historia clínica.
•
Valorar la aportación de las exploraciones complementarias.
•
Enumerar y analizar los hallazgos específicos detectados
en las pruebas complementarias.
•
Evaluar las necesidades de tratamiento de un paciente,
enumerando sus necesidades subjetivas y objetivas.
•
Escribir el diagnóstico odontológico integral obtenido a
partir de la historia clínica y exploración del paciente.
6. BIBLIOGRAFIA
1. D'AMBROSIO JA, Raborn GW. Diagnostic considerations
for the medically complex patients. Dent Cl N Am 1ª Ed.
36:841-855, 1992.
2. HERAZO Acuña B. Clínica del sano en odontología. Bogotá: Ediciones ECOE, 2a Ed. 1993:6-20.
3. MENA SA, Rivera L. Epidemiología bucal. Conceptos básicos Venezuela: Editorial Ofedo/udual, 1ª Ed. 1992:27-31.
4. MOYA Puyo v, ROLDÁN Garrido b., SÁNCHEZ P. Odontología legal y forense. Ed.: Masson S. A. 1994 Barcelona1a Ed. Capítulo 7: Historia Clínica en Odontología. Páginas:
75-83.Capítulo 8: La prescripción en Odontología. Paginas:
92-98.- Capítulo 13: Consentimiento del paciente en Odontología. Páginas: 141-146.- Práctica 2: consentimiento informado. Página 337.
5. NAREY Ramos DB, Aldereguía HJ. Medicina social y salud pública en Cuba. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 2a Ed. 1990:21-2.
6. ORDAÑEZ CC. Diagnóstico de salud en la comunidad. Rev
Cubana Med Gen Integr 1a Ed. 1988; 4(4).
7. SAN MARTÍN H, Martín SC, Carrasco JL. Epidemiología,
Teoría, investigación y práctica. Madrid: Ediciones Díaz de
Santos 1a Ed. 1990:411-28.
8. SHILLINGBURG. Principios Básicos de Prótesis, 2a Ed.
Quintessence.2000 Pág. 9-45.
4
65
ANALISIS FINAL
2. REVISIÒN DE LITERATURA
Conclusiones:
Debe complementarse al dar el alta al paciente.
Fecha
1.- En el transcurso delo tratamiento, ¿se obtuvieron
hallazgos divergentes con el diagnostico inicial?
-En caso afirmativo, especifique cuales y los motivos de discordancia.
2.- ¿Se cumplió el plan de tratamiento?
- En caso negativo indique las causas
3.- Pronóstico (después de realizado el tratamiento)
4.- Escriba las instrucciones de cuidado en casa, dadas al
paciente.
5.- Establezca el protocolo de mantenimiento, concretando el
calendario Teórico de revisiones.
-(Intente consolidar la primera cita)
6.- Anote los Comentarios del paciente.
-Incluya su percepción de la calidad y su satisfacción con la
asistencia recibida.
Nota el diseño del presente anexo se elaboro en clínica de
postgrado durante el diplomado.
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2.1. ANTECEDENTES.
La atención estomatológica es parte integral de la asistencia médica; esto puede advertirse en particular cuando la persona que
acude en busca de atención dental tiene, además, alguna enfermedad o incapacidad de índole general, lo que amerita coordinar en forma óptima el diagnostico, y pronostico para elegir el
pan de tratamiento ideal.
Generalmente el desarrollo de un sistema que pueda capturar
toda la información sobre el estado de salud de nuestro paciente,
mejorará la eficacia en la atención dental y lo más importante
evitará un daño no deseado. Esto generará a futuro una mayor
confianza del paciente y aumentará nuestro prestigio.
La sistematización de los registros de los pacientes mejora la
administración del consultorio. Sistematizar es una tarea repetitiva, como es ingresar los datos de salud del paciente en una historia clínica, evitará olvidos de información necesaria para realizar un tratamiento dental eficaz.
Una historia dental que pueda recabar la mayor información médica y dental del paciente puede favorecer una interconsulta
temprana con el especialista médico; que en el futuro mejorará
la calidad de vida de nuestro paciente.
El pronóstico de un paciente que requiere rehabilitación oral,
suele atribuirse a numerosas etiologías, entre las más frecuentes
tenemos: Edentulismo parcial o completo, ausencia congénita,
5
caries, enfermedad periodontal, traumatismos, estética desfavorable o incluso decisiones mal juzgadas de extraer dientes por
parte de los pacientes o los odontólogos.
Notas Especiales: Iluminaciones ópticas, hacer que los
dientes señalados parezcan:
La causa fundamental de la perdida de dientes, también puede
acompañarse por diversos grados de orígenes psicológicas
adversas subyacentes. Además, también puede existir de forma
simultánea déficit funcional, como trastornos temporomandibulares.
Más estrechos:
Más Largos:
Más Anchos:
Más Cortos:
Incluso diversos factores locales, como los hábitos de higiene
oral, la mala posición y la anatomía dental, las restauraciones,
los bordes especialmente sobresalientes y el contorno gingival,
puede influir en la acumulación de la placa. Incluso, los mecanismos de defensa del huésped, la formación de cálculos, el tabaquismo y las influencias hormonales también pueden contribuir al establecimiento de una microflora periodontopatogénica
en el medio subgingival.
Pieza:
Aumentar Punto de Contacto:
Mesial:
mm Distal:
mm
Disminuir Punto de Contacto:
Pieza:
Mesial:
mm
Distal:
mm
Borde incisal: Aumentar
Dientes:
El componente bucal del proceso salud enfermedad de los individuos familias y colectivos de una comunidad no escapa a este
complejo proceso de determinación. En caso concreto, la salud
y enfermedad bucal es la resultante de sus condiciones específicas: respuestas a la exposición a determinados agentes bacterianos.
Las bacterias asociadas con mayor frecuencia a enfermedades
periodontales son: Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacteroides
forsythus, Campylobacter rectus, Eikenenella corrodens, Treponema spp, Eubacterium spp.
Muy Mesializados:
Distalizados:
Vestibularizados:
Linguo o Palatinizados:
Predisposición del paciente al tratamiento:
Psicológicamente es un paciente difícil:
Califique el grado de exigencia del paciente del 1 al 10.
Dado el carácter infeccioso oportunista de la mayoría de las enfermedades orales, el tratamiento etiológico parece ser la única
6
63
Nombre del paciente:
Edad:
Sexo:
Forma del diente:
Cuadrangular:
Triangular:
Cuadrangular alargada:
Ovoidea:
Ovoidea alargada:
Molde o guía:
Color Final:
Grado de enmascaramiento:
Fuerte.
Moderado:
Ligero:
Ninguno:
Textura de Superficie:
Lóbulos de desarrollo:
Periquematias:
Mamelones:
Caracterización de las superficies:
Hipocalcificaciones:
Fracturas:
Zonas Traslucidas:
Dientes: Alargar:
Acortar:
Diastemas:
Cerrar entre:
62
Dejar Abierto entre:
forma de obtener un resultado terapéutico satisfactorio y de garantizar el éxito clínico a largo plazo.
Lo antes mencionado, resalta la necesidad de rehabilitar el aparato estomatognático funcional, y estéticamente con prótesis de
corona o puente fijo, de realizar un diagnostico clínico, dental,
y radiográfico idóneo para un tratamiento a largo plazo, que
identifique las características ópticas, y las necesidades mecánicas (hábitos funcionales y parafuncionales), forma y tamaño de
la pieza dentaria, expectativas del paciente.
Es de mucha importancia localizar márgenes de las prótesis fijas que pueden ser supr.- sub.- o yuxtagingivales, cuya elección
se basa en una serie de factores biológicos, estructurales, estética dental, respuesta periodontal y el desarrollo de un proceso
inflamatorio que dependen de los siguientes factores:
•
Invasión del espacio biológico,
•
Distancia del margen de la preparación a la cresta ósea,
•
Cantidad de encía adherida,
•
Grado de ajuste de la prótesis, microbiología,
Características del material en contacto con la encía y la localización del punto de contacto. Asimismo es imprescindible analizar los principios de análisis de la sonrisa.
Para analizar la sonrisa hay que tener en cuenta lo siguiente:
•
Forma de la cara,
•
Tamaño de labios,
•
Niveles coronarios y gingivales visibles,
7
•
Armonía y proporción de la línea cervical de los bordes
incisales de la línea del labio.
Color del diente (su valor, matiz, policromatismo, translucidez,
brillo y textura).
Incluso hay que tener en cuenta sobre que material será realizada la corona:
•
Sobre un muñón del diente vital,
•
Sobre un perno muñón (tener en cuenta el material de que
fue realizado el mismo) o
•
Sobre un implante;
•
Si es una prótesis unitaria o es una prótesis multiunitaria;
•
Estado de los tejidos gingivales, etc.
Además seleccionar los materiales y técnicas de impresión que
ocasionan traumatismos sobre los tejidos durante el procedimiento clínico de toma de impresiones, generando a la vez un
desplazamiento de los tejidos, creando el espacio suficiente, tanto horizontal como vertical, para alojar y mantener estable el
material de impresión, y para prevenir la hemorragia y la filtración.
El tratamiento con éxito de un paciente que tenga necesidad de
una prótesis fija requiere una cuidadosa combinación de:
Educación odontológica del paciente,
•
Prevención de ulteriores enfermedades pulpares,
•
Buen diagnóstico,
•
Terapia periodontal,
8
61
PERIODONTOGRAMA
Destreza operatoria, o oclusión dentaria ideal, en ocasiones tratamientos endodónticos.
Los sillares del estudio necesario para preparar un Diagnostico,
Pronóstico y Tratamiento con Prótesis Fija son:
•
Entrevista.
•
Historia clínica.
•
Fase de recolección de datos
•
Examen intraoral y extraoral
•
Modelos de estudio.
•
Exploración radiográfica
•
Diagnóstico
•
Pronóstico
•
Plan de tratamiento
•
Plan de seguimiento
2.2. ENTREVISTA.
Finalidad: Recoger información, en un primer momento y
devolver esa información una vez elaborada, para conseguir la
solución de los problemas que se manifiestan.
GRADO DE MOVILIDAD
Pieza #:
Examen Radiológico:
60
Fase exploratoria: Averiguar el motivo/s de consulta, vaciaje
de la información, búsqueda de datos específicos, exploración
física o técnicas instrumentales
Fase resolutiva: Enunciar y explicar los problemas, educar
reconvirtiendo creencias incorrectas, negociar: prevención,
tratamiento, llegar a acuerdos, tomar precauciones.
9
Tareas de la fase exploratoria: repasar la lista de problemas,
saludo cordial, delimitar el motivo de consulta, escucha activa y
apoyo narrativo (punto de fuga de la entrevista), averiguar y
completar datos, sumario de la información obtenida, exploración física (si procede).
Averiguar y completar datos: reales: realmente vividos o sentidos por el paciente. Fiables: si le entrevista otro clínico obtenga las mismas respuestas que yo. Validos: orientación diagnóstica en ese paciente concreto y en ese momento.
OCLUSIÓN:
GRUPO ANTERIOR
GRUPO POSTERIOR
2.2.1. TÉCNICAS PARA LA OBTENCION DE
DATOS.
Resalte:
Clase molar:
•
Técnicas de apoyo narrativo.
Sobremordida:
•
Empatía
•
Facilitación.
•
Frases por repetición.
•
Señalamiento (confrontación).
•
Clarificación.
•
Silencio funcional.
•
Técnicas para obtener datos específicos.
•
Vaciado de la información.
•
Preguntas directas (abiertas o cerradas).
•
Menú de sugerencias.
•
Respuesta inducida.
•
“Ases en la manga”.
•
Técnica de la “visualización patográfica”.
10
|
Mordida cruzada:
.
Guía canina:
Ausencia sectores Posteriores:
Borde a borde:
Mordida Cruzada:
Mordida abierta:
59
•
Sumario de la información recibida.
•
Exploración física.
ESTUDIO DE MODELOS EN ARTICULADOR
Articulador
Marca:
Nª:
ARCO FACIAL: MARCA:
Nª:
Inclinación Trayectoria Condilar:
Derecha:
Izquierda:
Angulo de Bennett:
Derecho:
Izquierdo:
2.2.2. FORMULACIÓN DE PREGUNTAS.
•
Cómo es la molestia
•
Desde cuando y cronología de la molestia: para establecer
hechos semiológicos
•
Donde se localiza la irradiación, cuando la demanda esta
muy clara
•
Factores que la agravan o alivian, si hay algún signo o síntoma guía
•
Síntomas asociados
•
Factores de riesgos
•
Resumen de los datos
•
Información recibida.
•
Confrontamos con el paciente
•
El paciente participa en la visualización final
•
Aumenta la fiabilidad validez y realidad
•
Refuerza la comunicación
2.3. LA HISTORIA CLÍNICA DENTAL.
Antes de iniciar el tratamiento dental es importante hacer una
buena historia clínica, ya que ello nos permite tomar las precauciones especiales que hagan falta. Algunos tipos de tratamiento,
que en principio serían los ideales, a veces deben descartarse o
58
11
posponerse a causa de las condiciones físicas o emocionales del
paciente.
En ocasiones será necesario premedicar, y en otras habrá que
evitar determinados medicamentos. La H.C. Puede revelar condiciones sistémicas, que no solamente contribuyen a la enfermedad dental existente, sino que también afectan el pronóstico del
tratamiento dental.
El tratamiento médico es influido por una historia de alergias,
reacciones adversas o drogas, hipertensión, enfermedad cardiaca, trastornos emocionales, ataques, malignidades de cabeza y
cuello y muchas otras condiciones médicas.
La presencia de un marcapasos contraindica la dilatación electroquirúgica del tejido blando para una enfermedad neoplásica
de la cabeza o de alguna región del cuello, puede tener un efecto
profundo sobre la cavidad oral.
Dientes presentes:
Dientes ausentes:
Enfermedad Periodontal:
Calculo:
Restauraciones Presentes
ODONTOGRAMA
Alergias: Se pueden presentar circunstancias que pueden acarrear cierta peligrosidad. Si el paciente refiere haber tenido
reacciones inesperadas después de haberle suministrado algún
medicamento, debe investigarse si la reacción ha sido de tipo
alérgico, o si ha sido un síncope debido a la ansiedad sufrida en
el sillón dental.
Si hay alguna posibilidad que la reacción haya sido verdaderamente de tipo alérgico, debe hacerse la anotación en rojo en la
parte exterior de su ficha, de modo que no haya posibilidad de
que se le vuelva a administrar o recetar el medicamento
peligroso.
Los medicamentos que más frecuentemente producen reacciones alérgicas son los anestésicos y los antibióticos. Se le debe
12
57
preguntar acerca de las medicaciones a las que es sometido habitualmente. Todos los medicamentos deben ser identificados y
sus contraindicaciones deben ser anotadas.
EXAMEN INTRAORAL
Problemas Cardiovasculares: Los pacientes que se presentan
con una historia de problemas cardiovasculares requieren un
tratamiento especial.
Tejidos Blandos:
Mucosa:
Normal:
Inflamación:
Ulceras:
Aftas:
Hemorragia:
Estomatitis:
Si una persona ha tenido fiebre reumática, debe ser sistemáticamente premedicada con penicilina, o en el caso de ser alérgico a
ésta, con algún sustituto, como, por ejemplo la eritromicina.
Tipo de mucosa:
Firme:
Resistente:
Fibrosa:
Lengua:
Posición:
Normal:
Tamaño: normal:
Torus:
56
Los que sufran una hipertensión incontrolada no deben tratarse
antes de que hayan mejorado su presión. Los pacientes con
historia de hipertensión o de lesión coronaria deberán recibir
dosis pequeñas o nulas de adrenalina porque este fármaco tiene
tendencia tanto a aumentar la presión sanguínea como a producir taquicardia.
Protruida:
macroglosia:
Retruida:
microglosia:
Epilepsia: La epilepsia no es una contraindicación para tratamientos dentales. Sin embargo, el dentista debe conocer su
existencia para que en caso de ataque, pueda tomar las medidas
precisas para proteger al enfermo.
Diabetes: La diabetes es digna de mención porque predispone a
la enfermedad periodontal y a la formación de abscesos.
Hipertiroidismo: El hipertiroidismo debe ser mantenido bajo
control antes de la iniciación del tratamiento dental a causa de la
tensión emocional que éste puede implicar. Si el dentista queda
con alguna duda acerca de los datos que aporta el paciente,
antes de empezar el tratamiento, debe consultar al medico que
conozca el caso.
13
La historia dental es un complemento de la historia médica y
proporciona información acerca de las pasadas experiencias
dentales del paciente, incluyendo tratamiento dental anterior,
cuándo y porqué se removieron algunos dientes faltantes,
problemas anteriores en los tratamientos dentales, hábitos perniciosos, tales como el apretamiento y bruxismo, síntomas de
ATM, fobias dentales y cualquier reflejo anormal en apertura.
Hay que dar al paciente la oportunidad de describir con sus propias palabras la naturaleza de las molestias que le han llevado al
consultorio dental. Su actitud ante tratamientos previos y ante
los dentistas que los han realizado nos ofrece una visión del nivel de sus conocimientos dentales y nos permite tener una idea
de la calidad de trabajo que espera recibir.
Esto ayudará al dentista a determinar el tipo de educación dental
que necesita el paciente y hasta que grado será capaz de cooperar en su casa con un buen programa de higiene dental.
EXAMEN EXTRAORAL
Perfil:
Cóncavo:
Tono muscular: Normal:
Comisura:
Normal:
ATM: Dolor Articular:
Debe hacerse un esfuerzo para conocer la idea que tiene acerca
de los resultados del tratamiento. Se debe prestar especial atención en la previsión del efecto cosmético, y juzgar si sus deseos
son compatibles con procedimientos restauradores correctos.
Los posibles conflictos que puedan surgir en esta área así como
en el de la personalidad deben ser anotados. Con algunas
personas hay que tomar la decisión de no prestarles servicios.
Un aspecto importante de la historia es la investigación de
problemas en la articulación temporomandíbular. El paciente
debe ser interrogado acerca de dolor en la articulación, dolor
facial, dolor de cabeza, espasmos musculares en la cabeza y en
el cuello.
Recto:
Convexo:
Tenso:
Flácido:
Ulcerada:
Presionada:
Si:
No:
En apertura:
En cierre:
Desviación mandibular:
Además de los aspectos relacionados con la salud, es importante, principalmente para quien trabaja con prótesis, la investiga14
55
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Enfermedad Cardiaca:
Presión Arterial:
Trastornos Sanguíneos:
Alergias:
Medicación Actual:
Otras enfermedades:
Ha recibido algún tipo de radiación:
Qué tipo de radiación recibió:
Por cuánto tiempo:
Fecha en que dejo de recibirla:
Ha usado prótesis fija o removible:
Tiempo:
Explique:
54
ción de hábitos parafuncionales de los pacientes. El apretamiento y bruxismo son los más asociados al desgaste dental y
posiblemente, a la pérdida de la dimensión vertical.
En otras situaciones, la propia condición de trabajo puede desencadenar un hábito. Es el caso, por ejemplo de aquellos que
trabajan muchas horas al día con una computadora. Estas personas normalmente colocan la cabeza hacia el frente, alterando el
patrón de conducta de la musculatura cervical, que, a su vez,
puede producir dolor reflejo en músculos como el masetero, alterando la posición mandibular.
También en esta fase, se debe hacer una historia sobre los tratamientos odontológicos anteriores. Algunos pacientes pueden
traer traumas subsiguientes de intervenciones pasadas mal realizadas. Otros pueden relatar que no visitan el consultorio odontológico hace mucho tiempo, demostrando poco interés por el
mantenimiento de la salud bucal.
En estos, se debe dar atención especial a la motivación, una vez
que lo mismo podrá acontecer después del nuevo tratamiento.
Luego, también es importante la observación del estado psíquico del paciente, pues en condiciones bucales semejantes, se pueden ejecutar planificaciones diferentes en función del grado de
motivación del paciente.
Se verifica, así, que el objetivo de esta fase el recoger el mayor
número de informaciones sobre el paciente, visualizando como
un todo y no como un diente o grupo de dientes a ser restaurados. Esta acumulación de datos, por tanto, debe ser ordenada y
fácil de comprender.
15
2.3.1. FUNCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
DENTAL.
5. ANEXOS
a) Desarrollar una historia clínica dental, capaz de reunir todos
los elementos de diagnóstico necesarios.
•
Historial médico del paciente.
•
Odontograma.
•
Cariologia.
•
Tratamientos endodónticos..
•
Periodonto logia.
•
Detalle de las prestaciones dentales realizadas.
•
Diagnóstico.
UNIVERSIDAD DE GUAYAUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA DE PRÓTESIS FIJA
Número
Fecha:
Nombre del Paciente
b) Que sea rápida de cargar con los datos indispensables para
un diagnóstico eficaz.
Edad:
Cédula de Identidad:
•
Con preguntas concisas, cuya respuestas es afirmativa o
negativa SI / NO.
Sexo:
Teléfono:
•
Con preguntas a desarrollar en caso afirmativo.
•
Con índices epidemiológicos específicos para la enfermedades más comunes de la boca.
c) De fácil gestión, para el profesional y personal auxiliar.
2.3.2. OBJETIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA
DENTAL.
Asistencial: Trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración de diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
16
Dirección:
Ocupación
Estado Civil:
Motivo de la Consulta:
Nombre del Estudiante:
53
Docente y de investigación, mediante el estudio de las historias
clínicas se puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una determinada población. Así como la eficacia de un determinado tratamiento.
Sanitarios: Con los datos referidos se puede indicar un programa de promoción y protección de la salud dental en las instituciones de su competencia.
Legal: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La cual queda plasmada en la historia clínica
dental confeccionada.
2.3.3. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA DENTAL.
Integridad: La historia clínica debe recoger todo dato relevante para la atención del paciente.
Precisión: La historia clínica es un documento dónde debe usarse la terminología científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la terminología debe ser ambigua.
Claridad: Los datos que aparecen en la historia clínica deben
expresarse de manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones.
Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores debe
ser interpretada por terceros.
Descriptiva: Describir la patología dental del paciente del tratamiento, con la mayor precisión posible.
52
17
Cronológica: Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera consulta y continúa su evaluación a lo
largo del tratamiento dental.
2.4. EXAMEN EXTRAORAL.
En los casos donde la dimensión se encuentra disminuida se
puede encontrar en aspecto facial típico, con una reducción del
tercio inferior de la cara, proyección del menos, intrusión de los
labios, profundización de los surcos nasogenianos, características de los que se llama comúnmente colapso facial.
También se puede encontrar acumulo de saliva en las comisuras
labiales, quelites angulares, sintomatología articular en los casos
más severos, sensibilidad dentaria subsiguiente a la pérdida de
estructura debido a atrición y dificultades fonéticas.
En los casos donde existe un aumento de la dimensión vertical,
se puede encontrar un rostro demasiado alargado, sintomatología muscular subsiguiente a un estiramiento de las fibras musculares, sensibilidad dentaria subsiguiente a fuerzas traumatizantes
generadas por contracción refleja, dificultades de deglución y
masticación, además de alteración del habla, principalmente en
los sonidos sibilantes y por contactos dentarios desagradables
durante la fonación.
4. RECOMENDACIONES
Conceptualizar a la Historia Clínica como la relación ordenada,
detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos
(anteriores y actuales), relativos a un enfermo que sirven de
base para el juicio acabado de la enfermedad, finalizando con el
resultado obtenido y las condiciones en que el tratamiento del
paciente se lo califica como T.O.T.
Involucrar la necesidad del paciente con tratamientos protésico
a de reemplazo de una pieza faltante es obvia para el paciente
cuando involucra una pieza en la zona estética, pero es igualmente importante reemplazar piezas de zonas posteriores.
Profundizar en distintos métodos de diagnóstico fiables que nos
permitan un diagnóstico retrospectivo sobre la pérdida del nivel
de inserción.
Desarrollar métodos complementarios de diagnóstico y alternativos para detectar la actividad de la enfermedad periodontal tan
de moda en este último tiempo.
Acceder a nuevos métodos de diagnóstico, basados en la respuesta inmunológica que nos ayudan a hacer un diagnóstico más
preciso y eficaz para un tratamiento a largo plazo y de calidad.
El soporte del labio también debe ser observado. En algunos
casos de prótesis fija se puede encontrar situaciones del reborde
alveolar en la región anterior.
En estos casos los pacientes deben ser alertados sobre la probable necesidad de un aumento quirúrgico del reborde a través de
injerto óseo o de tejido conjuntivo.
18
51
Es caso de que sea contraindicado o el paciente no acepte someterse a la intervención quirúrgica, se puede contornear esta situación por medio de encía artificial. Esta puede ser removible
o puede ser parte integrante de la prótesis fija.
La línea de la sonrisa es otro aspecto a ser observado y asume
extrema importancia en los casos estéticos. Existen pacientes
que al sonreír muestran la región cervical de los dientes anterosuperiores. Son clasificados como portadores de línea de la sonrisa baja. Otros, sin embargo, muestran inclusive el tejido gingival y son clasificados como portadores de una línea de la sonrisa alta.
En estas situaciones, normalmente es necesario la ubicación del
margen de restauración dentro del surco, a fin de esconder el
borde metálico de las coronas de metal-acrílico o metalporcelana. De esta forma, esta es una situación clínica donde
todos los cuidados con el tejido gingival deberán ser tomados,
una vez que una pequeña recesión a raíz de una injuria durante
el tallado o la toma de impresión puede ser un factor determinante para el fracaso del trabajo.
Después de esta conversación inicial con el paciente, se realiza
el examen físico extraoral, comenzando por la observación de la
piel y palpando los tejidos de soporte. En presencia de lesiones,
como por ejemplo un carcinoma, un tratamiento protésico puede
ser uno de los menores problemas del paciente.
Descartada la presencia de alguna lesión, se hace la evaluación
de la musculatura y de la articulación temporomandíbular: masetero, temporal, músculos de la cara, músculos cervivales y
A.T.M deben ser palpados. La sensibilidad a la palpación debe
ser tomada en consideración cuando se pretenden ejecutar tratamientos restauradores.
50
19
Esta puede ser reflejo de alteración de la tonicidad muscular o
de problemas interarticulares que, a su vez, pueden alterar la
posición de reposo mandibular y su arco de cierre, dificultando
la ejecución y reproducción de un trabajo de prótesis, es necesario que le paciente se encuentre libre de signos y síntomas de
disfunción cráneo mandibular.
El habla del paciente también debe ser considerada. En caso de
que exista alguna alteración o queja, es interesante que el profesional discuta las posibilidades de corrección, una vez que algunos problemas puedan ser resueltos a través de alteraciones en
los contornos de la prótesis. Esto ya puede ser verificado en la
fase de las coronas provisionales y se hace evidente en los casos
de prótesis anteriores.
2.5. EXAMEN INTRAORAL.
En esta fase se inspeccionan los tejidos blandos, músculos, dientes, periodonto y las relaciones oclusales. La queja principal del
paciente debe ser evaluada en este momento. Por lo tanto, debe
ser ejecutado un examen sistemático de toda la cavidad bucal.
Esta evaluación debe comenzar por los tejidos blandos: las mucosas, lengua y demás tejidos deben ser palpados e inspeccionados, una vez que la prioridad del tratamiento puede ser drásticamente alterada por la presencia de algunos tipos de lesiones, como por ejemplo un proceso neoplásico. Cuando se examina la
cavidad bucal, hay que prestar atención a diversos aspectos. En
primer lugar, la higiene oral del paciente en general.
Finalizada la inspección inicial de la cavidad bucal, se examina
el periodonto y los dientes.
3. CONCLUSIONES
Una de las principales preocupaciones de la odontología ha sido
siempre la restauración de los dientes perdidos. A pesar del creciente uso de las técnicas de prótesis sobre implantes, la prótesis
fija convencional sigue siendo uno de los métodos más utilizados para restaurar estas perdidas.
La intención de esta presentación no es hacer un desarrollo temático de fundamentos teóricos del diagnóstico y pronóstico y
tratamiento, sino exponer de manera concisa las bases a modo
esquemático, ilustrativo de una secuencia de tratamiento multidisciplinario que se dan en la clínica odontológica.
Sabemos que hay un solo diagnóstico, y distintas alternativas de
plantear el tratamiento, pero a veces nosotros los profesionales
pecamos por elegir la opción económicamente mejor para el paciente, antes que la mejor opción terapéutica.
Cuando llega un paciente a nuestra consulta, generalmente no
viene con una idea preestablecida sobre lo que desea obtener
con el tratamiento dental. A veces algunos pacientes valoran la
parte estética, otros la mal posición dentaria (diastemas, etc.),
otros acuden por dolor, por ruidos articulares de ATM, también
por Halitosis, sangrado de encías, o por no sentirse cómodos
durante la masticación, etc. Pero ellos no saben el “Qué, Cómo
o Con Qué” corregir su problemática multifactorial.
Somos nosotros los odontólogos lo que con un estudio exhaustivo diagnosticaremos y luego evaluaremos un plan de tratamiento correcto, ideal para cada paciente.
Dientes: Con relación al examen de los dientes remanentes, es
20
49
Existen otras razones por las cuales es de importancia tomar fotografías a nuestros pacientes como el mercadeo y la publicidad.
Esto se logra a través de fotografías tomadas antes y después de
restaurar al paciente. Muchos profesionales usan los casos terminados de los pacientes para demostrar sus destrezas.
Los odontólogos utilizan sus propias fotografías para promover
sus servicios y adicionar credibilidad a sus trabajos (Goldstein
2002).
de fundamental importancia un análisis minucioso de determinados factores decisivos en la panificación:
Caries y restauraciones existentes: Siempre que se selecciona un diente como pilar de prótesis fija hay que realizar un análisis exhaustivo de la presencia de caries y restauraciones existentes.
Es necesaria la identificación de pacientes susceptibles a caries
antes de la realización del tratamiento, a través de recursos clínicos, para verificar la presencia de manchas blancas, localización
y profundidad de lesiones cariosas; recursos radiográficos y recursos de laboratorio. Varios estudios relatan que la caries es la
principal causa de fracasos en prótesis fija. Muchos factores
pueden ser responsables por la incidencia de caries entre ellos la
calidad de adaptación de la restauración y el nivel de higiene
realizado por el paciente.
Cuanto más en el interior del surco gingival este el nivel de la
terminación de la preparación, la probabilidad de que ocurran
alteraciones en esa área será mayor, dificultando la confección
de la prótesis y posterior control.
Las restauraciones protésicas existentes, el perfil de emergencia
de las coronas y la abertura de las troneras cervicales adquieren
extrema importancia desde el punto de vista periodontal.
La corona debe emerger recta desde el surco gingival, sin causar
daño en el epitelio del surco, pues la convexidad en el área la
acumulación de placa bacteriana, provocarán ulceraciones que
pueden llevar a inflamación gingival.
Es necesario un minucioso examen de la adaptación marginal de
las coronas existentes, pues la mayoría de los fracasos causados
por caries están relacionados con el desajuste marginal de estas
coronas.
48
21
Alteraciones de la Porción estética: Varias son las situaciones
clínicas en que las restauraciones presentan alteraciones de la
carilla estética. Para que una prótesis reúna los requisitos estéticos y funcionales, es necesario que el desgaste dental proporcione espacio para el metal y cerámica. Sin desgaste suficiente, el
técnico encontrará dificultades para la obtención de la corona
con forma y contornos correctos, lo que invariablemente implicará él sobre contorno que favorece la retención de la placa bacteriana.
Las fracturas o dislocaciones ocurren por deficiencias mecánicas o problemas oclusales. Las resinas de las coronas metalacrílico sufren pigmentaciones, perdida de color y principalmente, desgaste.
Estética: Es necesario que el profesional tenga algunos conocimientos básicos de estética, lo que significa simplemente
“combinar” el color de la prótesis con los dientes naturales. Factores como el color, forma, tamaño, textura de los dientes, línea
media, fondo oscuro de la boca, corrector bucal, grado de
abertura de las troneras incisales, altura de plano oclusal, tejido
gingival y la necesidad o no de encía artificial deben ser considerados con relación a la estética durante el examen del
paciente.
Oclusión: El examen de la oclusión debe ser realizado clínicamente y complementado a través del análisis de los modelos de
estudio, debidamente montados en articulador.
La oclusión debe ser analizada críticamente, pues también esta
relacionada con la mayoría de los casos en prótesis fija. Es de
fundamental importancia la identificación de los signos de
colapso de la oclusión como, movilidad y pérdida de soporte
óseo. Contactos oclusales exagerados pueden provocar pericoro22
captar pequeños detalles que muchas veces pasan desapercibidos cuando se realiza el examen clínico.
De la misma forma es de gran utilidad para la planificación detallada del tratamiento, y facilita la comunicación con el paciente. Una persona podrá conocer mejor sus condiciones y problemas dentales si antes del tratamiento se le enseña una serie de
sus fotografías (tanto intra como extraorales) (Freehe 1983).
Igualmente, por este medio visual, el odontólogo podrá mostrarle al paciente el posible resultado comparándolo con casos similares donde se pueda observar el antes y el después. Por otro
lado, muchos de los avances que se logran durante el curso de
un tratamiento odontológico no son apreciados de inmediato por
el paciente, ya que los cambios que se producen son mínimos
(Freehe 1983). Por medio de las fotografías iniciales, el odontólogo puede recordar al paciente las condiciones que presentaba
antes del tratamiento y de esta manera hacerle comprender el
progreso del mismo.
Es de gran utilidad para el reporte de casos clínicos, ya sea en
libros, artículos para revistas o en la presentación de eventos
científicos, incluso para establecer interconsultas con otras especialidades del área odontológica a través de la visualización del
caso clínico por medio de las fotografías del paciente.
La fotografía clínica también simplifica la comunicación con el
laboratorio de prótesis. Las fotos que acompañan un trabajo,
facilitan mucho la labor del técnico dental, ya que le aportan
mayor información acerca de las características del paciente,
como el color de la piel, características faciales, línea de sonrisa,
sombras y líneas labiales entre otros, las cuales no podrán ser
nunca mostradas mediante un simple modelo de yeso.
47
Luego se eliminará la inflamación y las bolsas del periodonto
marginal y se tratará que estos tejidos recuperen una convergencia gradual hacia vestibular y lingual, un contorno ínter proximal y una profundidad normal en el surco.
En las lesiones incipientes esto puede lograrse eliminando los
irritantes. Marginales, la placa bacteriana, la materia alba, el
impacto alimentario, el tártaro y las restauraciones deficientes.
Las gingevectomías deben practicarse tanto para ganar acceso a
las caras de los dientes donde se alojan las bacterias como para
suprimir el excesivo crecimiento gingival cuando sea de carácter fibroso.
2.15. FOTOGRAFÍA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA.
La fotografía clínica constituye una herramienta de diagnóstico
y forma parte de los registros que deben realizarse dentro de la
clínica odontológica para la rehabilitación oral (modelos, radiografías, entre otros). Mediante éstas se preservan todas las características clínicas del paciente y resulta mucho más sencillo y
eficaz que una larga descripción verbal (Freehe 1983).
Representa un medio de información que trasciende los idiomas,
lo que implica que cualquier persona, odontólogo o no, independientemente de su nacionalidad, pueda comprenderla.
Aporta información de las condiciones iniciales del paciente, y
los cambios que se generan durante el tratamiento. En ella se
puede observar: líneas de sonrisas, líneas labiales, espacios negativos, desviación de la línea media, colapso vertical, así como
también, características propias del diente como forma, tamaño,
color, entre otros. Además, mediante una fotografía es posible
46
nitis traumática confundiendo el diagnostico con lesiones pulpares.
Número y disposición de los dientes: La disposición de los
dientes remanentes en el arco predominara sobre él numero de
los mismos. Ocurren migraciones dentarias en diferentes direcciones y sentidos, conforme al arco y el grupo de dientes.
Inclinación: Es muy frecuente, como consecuencia de las perdidas dentarias, resultando en desarmoniza con la posición de los
dientes remanentes.
Tamaño de la corona clínica: El tamaño de la corona Clínica
esta íntimamente relacionado con el grado de retención y estabilidad de la restauración protésica. El odontólogo deberá analizar
críticamente estos factores para utilizar si es necesario, procedimientos adicionales para la obtención de mayor retención para
los dientes con coronas cortas.
Vitalidad Pulpar: Siempre que un diente sea seleccionado para
ser pilar de una restauración protésica, es de fundamental importancia la prueba de vitalidad pulpar. Si se realiza sobre un
diente previamente mal endodonciado el fracaso será inevitable.
Los dientes desvitalizados tienen una reducción significativa de
su resistencia física.
Periodonto: Se observa la encía en cuanto a cualquier anormalidad en: color, tamaño, forma, consistencia y textura lo mismo
que las áreas de recesión.
Los pacientes que buscan tratamiento pueden de manera general
ser divididos en dos grupos:
23
Pacientes sin riesgo a enfermedad periodontal, que se presentan
con los tejidos periodontales en condiciones de normalidad.
Pacientes con riesgo a enfermedad periodontal, pueden presentar signos clínicos de intensidad variable: movilidad, migración,
tejido gingival flácido, rojizo y muchas veces sin contorno adecuado, asociados a perdida ósea de grados diversos, son algunas
de las características que pueden ser observadas.
Es necesario realizar un examen periodontal preciso del paciente y algunos aspectos deben ser evaluados.
Examen de sondaje: Para este examen se debe usar la sonda
periodontal delicada. La sonda periodontal penetra al espacio
crevicular en busca de bolsas o sacos periodontales, invasiones
de furcaciones y defectos mucogingivales. Se evalúan los
patrones de movilidad, correlacionándolos con áreas de perdida
ósea determinada por radiografías o contactos oclusales
interceptivos.
La medida de profundidad de la sonda depende de varios
factores, dentro de ellos la fuerza ejercida por el profesional,
además de ese trayecto de la bolsa no siempre es recta y la
sonda normalmente utilizada no es un instrumento flexible.
Índice de sangramiento: Se observa de 10 a 20 segundos
después de la remoción de la sonda para observar el sangramiento proveniente del surco, que es un importante indicador de
inflamación marginal. La resolución de este proceso inflamatorio puede resultar en contracción del tejido, llevando a alteraciones de la altura de la encía marginal y exposición de los márgenes de las coronas.
Tratamiento sistémico.- La primera prioridad es resolver cualquier problema sistémico que infiera derivando al paciente a un
adecuado tratamiento médico y quirúrgico
Tratamiento estomatológico.- Las infecciones bucales activas,
incluyendo la caries dental, deben estar bajo control y, además,
se corregirán todos los problemas quirúrgicos de la boca. Los
dientes impactados no erupcionados y comprometidos sin posibilidad de curación, mal alineados o sin soporte serán extraídos,
se eliminaran, las lesiones de los tejidos blandos, se modelarán
las exostosis que molesten y las irregularidades alveolares
acentuadas, los tironeamientos de frenillos y las inserciones
musculares deben modificarse. La remoción quirúrgica de una
porción del reborde puede ser también necesaria a fin de proveer espacio vertical para la prótesis.
Tratamiento endodóntico.- Los dientes con la pulpa comprometida deben identificarse. Aquellos seleccionados para retención serán tratados en forma adecuada y, cuando sea preciso, se
practicarán apiceptomias. Afortunadamente el hueso periapical
cicatriza después del tratamiento endodóntico proporcionando
así fibras periodontales adicionales.
Tratamiento periodontal.- Todos los problemas del periodonto
deben estar bajo el manejo y control total. Este es uno de los
aspectos más relevantes del tratamiento preprotético. Comenzara con un programa efectivo de educación del paciente y los
esfuerzos se dirigirán al control de la placa utilizando para ellos
el cepillo y la ceda dental.
Es fundamental la cooperación del paciente para mantener una
buena higiene bucal: esto se asociará con una minuciosa remoción del tártaro.
Exudado: La presencia de exudado proveniente de la bolsa es
24
45
no adherida. Quizás el factor más crucial en la elección de un
pilar sea el soporte periodontal.
indicativa de actividad de la enfermedad periododontal, pero no
puede ser considerado un indicador de actividad futura.
No existe alternativa para esta unión natural ni hay corrección
posible cuando ella es deficiente. Por consiguiente es fundamental que los dientes pilares tengan una unión máxima, entre la
raíz y el hueso alveolar que la soporta por medio de un ligamento periodontal intacto.
Recesión gingival: No solamente afecta la mucosa queratinizada, sino también tiene influencia en la estética. La recesión en
dientes anteriores puede resultar en grandes problemas cuando
el paciente presenta una línea alta de la sonrisa.
Los pilares deben estar soportados por raíces grandes y bien
formadas que representes por lo menos la mitad de la longitud
total del diente. El aparato de inserción debe rodear simétricamente las raíces y proporcionar de manera conservadora una
superficie de adherencia igual a la superficie periodontal del
diente o dientes que se han de reemplazar. Es preferible que los
dientes no tengan movilidad.
La cantidad de pilares igualará el aumento de pónticos a usar. Si
aquellos son desusadamente fuertes y bien soportados, esta regla
puede modificarse. Por otra parte si los dientes de soporte sufrieron pérdidas importantes en el ligamento periodontal, se aumentará la cantidad de pilares. Los pilares múltiples deben también elegirse cuando el espacio protético es mayor de tres unidades y estos poseen un soporte dudoso. Debido a su tamaño y
posición funcional estratégica, los caninos superiores se reemplazarán utilizando numerosos pilares en los incisivos y premolares. Pero de todos modos, una prótesis fija debe tener un soporte correcto en ambos extremos y su configuración ser tan
recta como sea factible entre un pilar y el otro.
2.14 TRATAMIENTO PREPROTÉTICO.
El tercer paso en la preparación para la prótesis es establecer
prioridades definidas de tratamiento.
44
Furcas lesionadas: Para este examen se hace necesario el uso
de una sonda específica - Sonda de Nabers – y radiografías. La
capacidad del profesional en diagnosticar estas lesiones es sumamente importante, una vez que el tratamiento esta directamente relacionado al grado de la lesión. Por lo tanto varios aspectos deben ser analizados:
•
Grado de lesión de las Furcas.
•
Complejidad del tratamiento restaurador.
•
Presencia de Caries.
•
Severidad de la destrucción.
•
Posibilidad de restauración.
•
Mantenimiento
•
Costo
Movilidad: Todos los dientes deben ser evaluados. Con el extremo del espejo bucal apoyado en una cara y un dedo otro instrumento apoyado en la cara opuesta, un examen subjetivo de la
movilidad es ejecutado.
Las causas más comunes para el aumento de movilidad son: enfermedad periodontal o trauma oclusal. Otras posibles causas
deben ser investigadas para un diagnostico diferencial, tales co25
mo: inflamación periapical, traumas agudos, raíces fracturadas,
reabsorciones radiculares, quistes, neoplasias, etc.
La movilidad puede estar estabilizada o aumentar progresivamente, no obstante es importante destacar que esta es un signo o
síntoma importante y no una enfermedad propiamente dicha. Se
la clasifica en tres grados:
•
Grado 1: cuando el movimiento de la corona del diente es
de o a 1 Mm. en dirección horizontal.
•
Gado 2: Cuando el movimiento de amplitud es mayor que 1
Mm. en la dirección horizontal.
•
Grado 3: Cuando ocurre movimiento vertical y horizontal
del diente.
Índice de Placa: Se clasifica al paciente de acuerdo con la cantidad de placa presente en cuatro niveles: Placa ausente. Nivel
bajo. Nivel medio. Nivel alto
Distancias Biológicas: EL periodonto de protección se presenta
compuesto por múltiples estructuras que actúan contra agresores
externos a través de mecanismos de defensa locales y en asociación con los mecanismos sistémicos, con la finalidad de mantener el proceso de homeostasis marginal.
Hay que comprender la importancia y la relación de la mucosa
queratinizada, surco gingival, epitelio de unión e inserción conjuntiva con los procedimientos odontológicos, para que se respete la integridad y la biología del tejido, preservándose intactas
estas estructuras responsables por el “sellado biológico” marginal del peridoto.
26
2.13.2. POSICIÓN DENTARIA.
Los dientes seleccionados como pilares deben estar ubicados
correctamente de modo que las fuerzas oclusales funcionales y
parafuncionales se distribuyan en la dirección axial de la pieza
dental sin provocar traumatismos. La extrucción, rotación o los
contactos abiertos no corregidos hacen que los dientes sean
inadecuados como pilares. A menos que se corrija, la inclinación excesiva es una indicación de pronóstico desfavorable para
un diente pilar. No sólo los dientes inclinados dirigen mal las
fuerzas oclusales, sino que inducen problemas higiénicos y dificultades en la preparación e inserción del aparato.
2.13.3. ESTRUCTURA DENTARIA.
Un diente que sirva como pilar tendrá corona suficiente como
para retener la restauración y permitir una línea de terminación
sobre tejido dentario sano. Por ende, la corona debe estar casi
libre de caries, atrición, erosión y abrasión, o bien ser restaurable. La relación coronorradicular no debe exceder de 1:1 para
un pilar satisfactorio; de no ser así, la palanca impuesta sobre el
diente se torna excesiva. Lo ideal es que la pulpa de un diente
elegido como pilar sea vital y sana. Sin embargo, los dientes
desvitalizados con correctas obturaciones de sus conductos a
menudo han servido con acierto como pilares. Como estos
dientes se vuelven frágiles son reforzados por lo común con un
perno o muñón.
2.13.4. INSERCIÓN DENTARIA.
Una zona adecuada de encía adherida no inflamada debe rodear
naturalmente al pilar que se intenta utilizar y, de no ser así, se la
debe proveer. El hecho de no asegurar esta barrera acarrea con
frecuencia una inflamación violenta de la mucosa bucal libre y
43
2.13.1. PLAN PROTÉTICO.
2.6. VALORACIÓN RADIOGRÁFICA.
En segundo lugar, sobre la base de sus hallazgos, debe decidir si
hay que restaurar el arco con una prótesis removible o fija. Una
prótesis removible reemplaza uno o más dientes y puede ser retirada sin problemas por el paciente; para su soporte depende de
la mucosa y asegura también su retención y soporte en los dientes naturales. Este tipo está indicado cuando no existen pilares
posteriores o si los dientes pilares-no brindan un soporte apropiado.
Para realizar un diagnóstico completo y ejecutar un plan de tratamiento adecuado se hacen necesarias algunas informaciones
que solamente las radiografías pueden suministrar.
Es posible que estos últimos sean inadecuados por su posición
o relaciones oclusales desfavorables. A veces poseen una inserción insuficiente, sea por resorción radicular, compromiso
periodontal o una excesiva relación coronorradicular, o no permiten el empleo de un retenedor conveniente a causa de que están malformados o poco desarrollados, su estructura es débil,
blanda o frágil o de que por su inmadurez la pulpa puede ser
puesta en peligro.
Algunas técnicas radiográficas son particularmente útiles al protesista y deben ser utilizadas siempre que sea necesario.
Una prótesis parcial fija reemplaza asimismo uno o más dientes
pero esta unida de manera permanente a los dientes y no puede
ser desalojada, dañada o tragada. Depende para su retención y
soporte de los dientes naturales y sus raíces. Estos últimos son
los pilares que soportan y estabilizan la prótesis abrazándolas,
limitando el movimiento u ofreciendo una base para la restauración.
Una prótesis fija será prescrita por lo general cuando la salud y
los hábitos del paciente son buenos y los dientes pilares pueden
proveer un soporte adecuado. Este lo es si el diente pilar no sólo asume su propia carga, sino también la del diente o dientes
faltantes.
Investigar lesiones óseas, raíces residuales y cuerpos extraños,
cantidad y calidad ósea, anatomía radicular y calidad de tratamiento endodóntico, son algunas de las muchas informaciones
que no pueden ser obtenidas a través del examen clínico.
La radiografía panorámica ofrece una visión general del estado
de la dentición y de los tejidos duros y es bastante útil durante el
examen del paciente.
De esta forma, siempre que sea posible, y principalmente en casos extensos, el paciente debe tener esta radiografía antes de la
consulta final.
Después del examen clínico inicial y la evaluación de la radiografía panorámica, las áreas de interés son determinadas y se
toman las radiografías periapicales.
Estas radiografías deben ser ejecutadas, preferiblemente, por la
técnica de cono largo paralelo, para que se eviten mayores distorsiones. Se puede analizar la altura de la cresta ósea, lesiones
periapicales incipientes, calidad de tratamiento endodóntico,
extensión longitudinal de los muñones artificiales con espiga,
proporción corona-raíz, dentro de otros.
Las radiografías ínter proximales también pueden ser solicitadas
42
27
y son particularmente útiles en la evaluación de la adaptación de
prótesis antiguas, recidivas de caries y son mas precisas en la
visualización de la cresta ósea, debido a la angulación utilizada
en la técnica.
Es un examen clínico auxiliar, que contribuye a determinar la
salud y determinar pronóstico de la enfermedad, en caso si tal
existe. Para evaluar las radiografías las mismas deben tener nitidez, contraste y realizadas con una angulación correcta. Una
falla de la angulación horizontal presenta cambios en el espacio
periodontal cambiando el aspecto de la cortical y del ligamento
periodontal, la falla en sentido vertical da cambios entre el limite amelocementario y la cresta alveolar.
En una radiografía se evalúan los tabiques interdentales y en
estado de salud muestran un margen delgado radiográfico junto
del ligamento periodontal, se ve como una lámina blanca continua que en realidad esta perforada por vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Además se evalúa la altura del hueso alveolar,
cresta alveolar, tipo de pérdida ósea, espacio periodontal, anatomía radicular, restauraciones, cálculos, caries, lesiones en furcación y cemento radicular. La cresta alveolar deberá estar a un
milímetro del limite amelocementario.
EL Estudio radiográfico: Muestra información que no puede
determinarse clínicamente y nos ayuda a una mejor planeación
del tratamiento. Se necesita como principal medio radiografías
periapicales o una ortopantomografía.
El examen radiográfico intraoral revela:
•
Soporte óseo remanente.
•
Número y morfología radicular y la proximidad radicular.
28
esencial con un pronóstico pobre en una prótesis fija de tramo
largo a pesar de la insistencia del paciente. Debe prevalecer el
concepto del mantenimiento de aquellos dientes que están
sanos. A menos enfermedades presentes en el comienzo y entre
menos complejo el tratamiento, mas favorable será el
pronóstico.
2.13. PLAN DE TRATAMIENTO.
Tenemos que tomar en cuenta como prioridad el criterio o deseos del paciente. Debe siempre haber una buena comunicación
entre odontólogo-paciente para que no haya malos entendidos y
desilusiones al terminar el tratamiento.
Salud emocional y sistemática
Tenemos que tomar en cuenta si nuestro paciente es de avanzada edad no podrá resistir largas sesiones en el sillón por lo que
tenemos que optar por una alternativa mas conservadora, como
una prótesis removible.
De ser necesaria se hará una profilaxis antibiótica para reducir
la frecuencia de las bacterias
Muchos medicamentos formulados para una cantidad de
desórdenes sistémicos y emocionales pueden derivar en xerostomias importantes, que afectarán el tratamiento.
El bruxismo, alterara el periodonto y el resultado de las restauraciones. Pacientes que contengan enfermedades altamente contagiosas y peligrosas se deberá tomar las medidas necesarias
para no ocasionar infecciones a otros pacientes o a uno mismo.
41
Si es debido a problemas musculares la irregularidad no se repite tan estrictamente como cuando es causada por alteraciones
articulares, y al manipular la mandíbula se logra la apertura en
el plano sagital, además se acompaña de sensibilidad muscular.
•
Anchura de los espacios de los ligamentos periodontales y
evidencia de trauma de oclusión.
•
Áreas de resorción ósea vertical y horizontal e invasiones
de fracciones.
Las alteraciones pueden clasificarse en:
•
Inclinación axial de los dientes.
Desviación: cuando se produce la irregularidad y la línea media
mandibular en abertura máxima coincide con la línea media sagital.
•
Continuidad e integridad de la laminas óseas.
•
Morfología pulpar y tratamiento endodónticos anteriores.
•
Deflexión: cuando al final de la abertura máxima la mandíbula
se mantiene desviada con respecto a la línea media sagital.
Presencia de enfermedad apical, resorción ósea o fracturas
radiculares.
•
Fragmentos radiculares retenidos, áreas radiolucidas, calcificaciones, cuerpos extraños o dientes impactados.
2.12. PRONÓSTICO.
•
Proximidad de la pulpa dental.
•
Calidad de soporte óseo, patrones trabeculares y reacciones
a los cambios funcionales.
•
Deposito de cálculo.
•
Manifestaciones radiográficas de enfermedades sistemáticas.
•
Presencia de lesiones cariosas, condición de las restauraciones existentes y la proximidad de las caries y restauraciones
al tejido pulpar.
•
Proximidad de las lesiones cariosas y restauraciones a la
cresta alveolar.
El diagnóstico de salud lo constituye el conocimiento de la situación de salud de una comunidad y de los factores que la condicionan, de cuya precisión depende la calidad del tratamiento
de la salud de la comunidad, la familia y el individuo.
El diagnóstico de salud se basa en un análisis de los hallazgos
con enfoque clínico biológico, higiénico epidemiológico y social para la identificación de los problemas de salud. Es la medición del estado de salud de la población, en un momento determinado, por medio de los indicadores de salud.
El campo de la prótesis fija abarca desde la restauración de un
único diente hasta la rehabilitación de toda la oclusión. Los
dientes ausentes se pueden reemplazar con prótesis fijas que
mejorarán la capacidad masticatoria del paciente.
El odontólogo deberá proponer un plan de tratamiento que
ofrezca un pronóstico favorable. Es injusto incluir un diente no
40
2.7. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS.
Hoy en día el médico, y el odontólogo, antes de tratar y por lo
tanto de haber diagnosticado un paciente, y habiendo analizado
29
todas las características clínicas del enfermo deben solicitar exámenes complementarios. Los principales exámenes de laboratorio son:
•
Recuento completo de sangre.
•
Tests para la hemostasis.
•
Estudios de química sanguínea.
Uno de los principales problemas con los exámenes de laboratorio, es saber cuál solicitar, y pedirlo en el momento indicado de
modo que permitan ser de valiosa información para establecer el
diagnóstico y así poder llegar a un tratamiento adecuado.
Yo creo que hoy en día debe saberse los valores normales de
todos los exámenes de laboratorio, cuando está aumentado o
disminuido un examen, debemos saber algunas alteraciones importantes y saber orientarnos en la búsqueda del diagnóstico.
Algunos exámenes, muchas veces son específicos en el diagnóstico, pero otros pueden darnos solamente alguna indicación o
sugerencia, y es la evaluación en conjunto de los exámenes de
laboratorio, los hallazgos físicos, el examen extra e intraoral, los
modelos de estudio, y la valoración radiográfica los que finalmente nos darán el diagnóstico definitivo.
2.8. VALORACIÓN DE MODELOS DE ESTUDIO.
Los modelos de estudio son esenciales al diseñar prótesis
parciales fijas. No sólo son necesario juntos para identificar los
contactos oclusales, sino también individualmente, dado que
ellos permiten dibujar los componentes de las prótesis parciales
específicos en la dentadura para indicar al técnico su ubicación
exacta.
30
•
Examen físico de la ATM:
Debemos tener presente que un paciente con síntomas dolorosos
severos de la articulación no puede ser sometido a un minucioso examen clínico, porque agravaríamos su situación y nunca
llegaríamos a un diagnóstico correcto. Primero será necesario
aliviar los síntomas severos y en una próxima consulta proceder
a realizar un detallado examen clínico del sistema y sí es posible
de la oclusión.
Para el examen de la ATM nos valdremos de la auscultación y
palpación que puede hacerse lateral y/o posterior, además de
medios auxiliares de diagnóstico, como son:
la telerradiografía, la tomografía, la resonancia magnética, pero
que en ningún momento sustituyen la información que puede
brindar un minucioso examen clínico.
Los signos y síntomas que pueden presentarse en las articulaciones son: Sensibilidad a la palpación y/o a los movimientos en
casos más severos, limitación del rango de movimientos, ruidos
articulares (Chasquido o crepitación), trabas o luxaciones.
•
Examen físico de los músculos
Interrogatorio: sensibilidad dolorosa espontánea o a los
movimientos, dolor a la palpación, limitación de los movimientos.
Uno de los signos frecuentes en pacientes con disfunción son las
irregularidades en abertura y cierre mandibular y es muy importante diferenciar cuando esta se debe a problemas musculares o
articulares ya que en dependencia de la causa de la desviación,
el tratamiento variará.
39
con los signos y síntomas sin los elementos auxiliares de diagnóstico que confirmen un diagnóstico real.
Diagnóstico definitivo: Es el tipo de diagnóstico en el cual todos los datos conduce hacia alguna patología en particular, poyado por elementos auxiliares de diagnóstico para confirmarla.
2.11.2. CARACTERISTICAS DEL DIAGNÓSTICO.
•
•
Objetividad: Debe expresar los fenómenos de forma cuantitativa y elegir criterios definidos para identificar y medir la
importancia de cada problema de salud.
Integralidad: El diagnóstico debe ser completo, es decir,
capaz de describir, explicar y evaluar la situación de salud
de toda la comunidad en su conjunto.
Temporalidad: El diagnóstico es un análisis de la situación de
salud en un período de tiempo determinado, un año, por ejemplo, que debe ser el anterior al que se hace el diagnóstico. Luego, la situación que se analiza, es la del pasado, de la cual se
infiere la situación actual y la futura.
2.11.3. DIAGNÓSTICO PROTÉTICO.
•
Examen Funcional del Sistema
No debemos confundir el examen funcional de la oclusión con
el del sistema estomatognático, porque la oclusión es uno de los
factores que está asociado a la presencia de problemas funcionales en dicho sistema. En el examen del sistema debemos considerar 2 partes fundamentales: La Articulación Temporo Mandibular (ATM).y los músculos.
38
Los modelos de estudio nos permiten evaluar los movimientos
mandibulares y reproducirlos fuera de la boca, así como la oclusión al paciente. Los pasos a seguir para realizar el montaje de
modelos de estudio en el articulador semi-ajustable son:
•
Toma de impresiones.
•
Obtención de modelos de estudio
•
Obtención de registro oclusal del arco facial.
•
Montaje del modelo superior.
•
Obtención de posición céntrica y de lateralidad.
•
Montaje del modelo inferior en el articulador.
•
Posicionarlos cóndilos respecto a los movimiento de lateralidad.
•
(Angulación)
Para la gran mayoría de los casos en prótesis hay necesidad de
que los modelos de estudio sean montados en articuladores semiajustable. Es interesante la observación de que existe una
cierta “pereza” por parte de gran número de profesionales cuando se llega a esta etapa. Probablemente esto ocurre por el desconocimiento sobre la utilidad de los modelos de estudio montados en oclusador semiajustable:
•
Registro de la situación inicial del paciente.
•
Observación de los contactos prematuros que conducen la
mandíbula de relación céntrica a la máxima intercuspidación
habitual.
•
Observación del movimiento que la mandíbula ejecuta observación facilitada de las relaciones intermaxilares.
•
Observación de los efectos de un posible ajuste oclusal.
31
•
Observación facilitada de las inclinaciones de las unidades
dentales.
2.9. ENCERADO DIAGNÓSTICO.
Para cada caso protésico, el dentista debe realizar un estudio
analítico de la situación del paciente y sus expectativas, los aspectos estéticos y funcionales a modificar, y el resultado final al
que se quiere llegar.
•
Se sigue una serie de pasos para obtener tal información y
poder realizar un plan de tratamiento:
•
Exploración clínica y radiológica.
•
Análisis estético y toma de fotografías.
•
Toma de impresiones de ambas arcadas para sacar los modelos de estudio. Éstos se montan en un articulador para el
análisis funcional.
•
Se realiza el encerado de diagnostico.
Es muy importante que en la planificación protésica haya comunicación entre el dentista y el técnico, con el fin de llegar a un
mejor resultado, tanto estético como funcional. El odontólogo
debe facilitar al técnico la información relevante en cuanto al
diseño de las preparaciones y el tipo de restauración definitiva.
Es importante tener un perfil preliminar para todos los procedimientos protésicos donde se requieran puentes fijos, carillas o
coronas de porcelana.
•
32
Es una muestra preliminar de los resultados de la restauración final.
trola el resultado de la intervención médica; es la base para efectuar pronósticos; en fin, es la esencia misma del acto médico.
El diagnóstico es una hipótesis de trabajo. Para ello debe recordarse que las hipótesis son proposiciones que pueden ser puestas
a prueba para ser verificadas y determinar su validez. Deben ser
conceptualmente claras, objetivas, específicas y susceptibles de
prueba con técnicas disponibles.
El diagnóstico es la determinación de la naturaleza de una enfermedad en proceso. Y la base para un plan racional correcto.
En primer lugar, hay que hacer un completo estudio de las condiciones dentales del paciente, teniendo en cuenta tanto los tejidos duros como los blandos. Este estudio se tiene que relacionar
con su salud general y con su psicología.
Después de una meticulosa revisión de toda la información, se
puede formular un plan de tratamiento basado tanto en las necesidades dentales del paciente, como en sus circunstancias médicas, psicológicas y personales.
Comúnmente, el diagnóstico dental incluye una determinación
de la salud periodontal, relaciones oclusales, unción de la ATM,
condición de las áreas edéntulas, utilidad de las prótesis existentes, anormalidades anatómicas, y estado de la dentición remanente incluyendo tratamientos dentales anteriores, caries dentales, restauraciones defectuosas y enfermedad pulpar. Las opciones de tratamiento derivan, lógicamente, del diagnóstico.
2.11.1. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS.
Diagnóstico presuncional: En éste tipo de diagnóstico se pretende presentar todas las posibles patologías que fueran afines
37
plazamiento de las piezas talladas, ya que si éste se produce, la
prótesis definitiva no ajustará.
•
Busca la mayor parte de las características que tendrán las
restauraciones definitivas: anatomía, forma, plano oclusal,
oclusión y perfiles. El color y la textura se establecen al
momento de realizar las definitivas.
2.11. DIAGNÓSTICO.
•
Para el análisis del espacio requerido; indica la cantidad de
estructura dentaria que debe reducirse en las preparaciones.
•
Es una vía de comunicación de la clínica con el laboratorio.
•
Motiva al paciente. Es muy importante para él, ver los resultados. Así podrá convencerse de llevar a cabo el tratamiento.
Se llama diagnostico al arte o acto de reconocer una enfermedad
a través de sus síntomas. El diagnóstico dental es el resultado de
la evaluación de las condiciones orales del paciente. En primer
lugar, hay que hacer un completo estudio de las condiciones
dentales del paciente, teniendo en cuenta tanto los tejidos duros
como los blandos. Este estudio se tiene que relacionar con su
salud general y con su psicología. Con la información obtenidaza se puede formular, un plan de tratamiento basado tanto en las
necesidades dentales del paciente, como en sus circunstancias
médicas, psicológicas y personales.
Como en cualquier aspecto de la Medicina, la clave del éxito de
los tratamientos en el ámbito de la Prótesis Estomatológica en
un correcto diagnóstico así como en la buena planificación del
caso.
El diagnostico es un proceso de análisis de información que
debe ser realizado en base al examen realizado así como a los
resultados de los exámenes auxiliares. Ciertos casos serán sencillos de diagnosticar, Sin embargo existirán otros donde la evaluación multidisciplinaria será necesaria para poder diagno
sticar.
La importancia del diagnóstico radica en varios aspectos: Aclara
lo que no se conoce con el fin de evaluar la gravedad del asunto;
orienta el camino terapéutico a seguir; organiza la secuencia de
eventos encaminada a buscar la curación o el alivio; integra el
concurso de recursos técnicos y humanos para tales fines; con36
2.9.1. CONSIDERACIONES AL REALIZAR EL
ENCERADO.
Conformación anatómica, posición del diente, movimientos de
los cóndilos (guía posterior), guía anterior, las superficies oclusales, la localización de las fosas, la distribución de las cúspides,
los ángulos de sus planos inclinados y los rebordes de las cúspides. Esto es lo que va a garantizar una exitosa restauración.
Los modelos montados en el articulador nos dan la relación funcional entre los dientes superiores e inferiores en dimensiones,
dinámica y estática. Todos los aspectos de la oclusión deben
considerarse al realizar restauraciones.
Una vez terminado el encerado, se le toma una impresión de
silicón para obtener una guía de los perfiles dentarios, que le
sirve de referencia al dentista al hacer las preparaciones, considerando el grosor de la porcelana o metal con que se hará la
corona.
También es esencial perfilar un diseño tridimensional como
guía para el contorno final de la restauración.
33
Una vez que el dentista realiza las preparaciones, las impresiones del encerado sirven como guías para la fabricación de los
provisionales. Aparte de la principal función de los provisionales, que es sustituir a las restauraciones definitivas en lo que se
fabrican, éstos nos dan información en cuanto a la estética, fonética y funcionalidad. Además el paciente se da la idea de cómo se verá la restauración final. Lo ideal es, que el técnico de
laboratorio esté presente al colocar el provisional en la boca del
paciente, esto le da una mejor visión de la morfología, tamaño,
color y demás características para crear las restauraciones definitivas.
2.10. CONFECCIÓN DE CORONAS
PROVISIONALES.
La pérdida de piezas dentarias es debida a diversas causas, las
más frecuentes son enfermedades con gran prevalencia, la caries
y la enfermedad periodontal. La pérdida de una o más piezas
dentarias comporta un déficit en la eficacia masticatoria, con
consecuencias tanto funcionales como orgánicas. Por ello se
aconseja reponer las piezas dentarias perdidas.
El propósito principal de la prótesis provisional es restituir la
apariencia hasta que pueda ser elaborada una prótesis de diseño
definitivo, aunque en algunos casos el mantenimiento del espacio puede ser un objetivo secundario.
Las prótesis provisionales son aquellas que colocamos en la
boca para evitar que el paciente vaya desdentado en los
casos siguientes:
•
Se produce la osteointegración.
•
Se produce la cicatrización de las heridas de exodóncias,
34
remodelación de crestas alveolares, etc.
•
Mientras realizamos la prótesis definitiva.
•
Para proteger las piezas talladas para colocar coronas o prótesis fijas
•
Para estudio y comprobación de dimensiones verticales.
2.10.1. PRÓTESIS PROVISIONAL REMOVIBLE.
Son prótesis parciales o totales removibles que se usan para mejorar la estética y la función masticatoria con carácter transitorio
hasta que se confeccione la prótesis definitiva. Las removibles
pueden ser inmediatas o diferidas.
Las inmediatas se colocan en el mismo acto operatorio siempre
y cuando estén indicadas, el ejemplo más común es el de extracciones múltiples y colocación inmediata de la prótesis.
En el caso de implantes, por lo general no colocamos la provisional en el mismo acto, la diferimos algunos días.
2.10.2. PRÓTESIS PROVISIONALES FIJAS.
Son prótesis construidas generalmente de acrílico, que van cementadas sobre las piezas que hemos tallado o preparado para
realizar una corona o un puente fijo. Tienen varias misiones.
•
Proteger las piezas talladas, que si son vitales estarán sensibles a los cambios térmicos, ácidos y dulces, si están endodonciadas no tendrán sensibilidad.
•
Efecto estético mientras se prepara la prótesis definitiva.
Efecto de ferulización de las piezas talladas, evitaremos el des35