2012R113 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 113/12
VISTOS:
Que, doña … interpone reclamo ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG)
solicitando que … cumpla con otorgar la cobertura la PÓLIZA DE VIDA LEY Nº …
(Decreto Legislativo N° 688), correspondiente al asegurado ….
Que, analizado dicho reclamo, esta Defensoría determina que, en razón de su cuantía, el
mismo se encuentra dentro de su ámbito de competencia material y que, además, ha sido
presentado dentro del plazo de 180 días calendario establecido en su Reglamento,
considerando que el rechazo de … se emitió con fecha 12 de septiembre de 2012, y el
reclamo se presentó con fecha 14 de septiembre de 2012;
Que, habiendo sido notificada del reclamo, … remite finalmente la documentación
relacionada al caso así como sus correspondientes descargos;
Que, con fecha 22 de octubre de 2012, con la concurrencia de las partes se realizó la
respectiva audiencia de vista;
Que, el reclamo interpuesto se fundamenta resumidamente en los antecedentes y hechos
siguientes: (1) su esposo tenía el seguro desde el 2008, y amparándose en el Decreto Ley
668, la aseguradora está incurriendo en una falta muy grave, utilizando diferentes
argumentos para no pagar sus obligaciones; (2) en términos de leyes no existe lo tácito y
de existir esta situación sería a favor del asegurado
Que, por su parte, … al rechazar la cobertura y en sus descargos manifiesta principalmente
lo siguiente: (1) el siniestro no tiene cobertura, debido a que respecto al fallecimiento del
asegurado, solo están amparados aquellas muertes que ocurran por causas naturales
(patológicos, enfermedades, causa senil, etc.) y las que ocurran por causas accidentales
(accidentes de tránsito, homicidio, etc), excluyéndose de manera tácita aquella que suceda
por autolesión (suicidio); (2) que se entiende por accidente cualquier suceso que es
provocado por una acción violenta y repentina ocasionada por un agente externo
involuntario, y que da lugar a una lesión corporal; (3) el Decreto Legislativo Nº 688
tipifica los alcances, causales y riesgos cubiertos; que al concurrir entre sí configuran el
derecho a los beneficios que este seguro cubre, estableciendo de manera taxativa, los
riesgos de Muerte Natural, Muerte Accidental y Beneficio Adicional de Invalidez Total y
Permanente por Accidente; (4) según el documento presentado, Disposición Fiscal Nº 2592012, emitido por la Fiscalía Provincial Mixta Oyón, Distrito Judicial de Huahua se
aprecia que “el perito ha determinado que la causa de la muerte de la persona de Romel
Gabriel Blas Huaynate y lo referido por la persona de Maruja Cárdenas Armillhuay,
esposa del ahora occiso que su fallecimiento se produjo como resultado de haberse
suicidado al haberse amarrado una correa alrededor del cuello…”; (5) el artículo 12º del
Decreto Legislativo Nº 688 establece expresamente que el Seguro Vida Ley otorga
cobertura solo por muerte natural, muerte accidental e invalidez total o permanente
ocasionada por accidente. En el mismo sentido, la Póliza de Seguros Vida Ley Nº …,
específicamente en su página 2 (cláusula adicional) establece expresamente los mismos
riesgos como cobertura, y no menciona en ningún extremo la muerte ocasionada por
suicidio.
Mediante escrito de fecha 22 de octubre de 2012, la aseguradora presentó el Oficio Nº
21043-2010-SBS de fecha 27 de mayo de 2010, remitido por la Superintendencia de
Banca, Seguros y AFP, en la que dicha entidad observa sobre los Condicionados del
Seguro Vida Ley Cesantes que: “Por tratarse de un beneficio social instituido a favor de
los trabajadores, se encuentra prohibido estipular mayores obligaciones para los
contratantes, asegurados y beneficiarios, debiendo las pólizas sujetarse estrictamente a lo
establecido en la Ley. Sin la Ley no prevé la aplicación de exclusión alguna, éstas no
debieran ser estipuladas en los contratos, debiendo entenderse que las coberturas están
referidas a la muerte natural y accidental como a la invalidez total y permanente. En ese
sentido, las coberturas deberían ser previamente definidas en el Glosario de Términos a
utilizar en el contrato para su mayor entendimiento, pero sin incluir exclusiones que
desnaturalicen su sentido. En todo caso, si de establecer exclusiones se trata,
consideramos que éstas deben estar directamente relacionadas a la pérdida del interés
asegurable por cuanto, aún cuando se trate de un beneficio social, ningún tipo de seguro
tendría porque servir para reponer económicamente aquello que ha sido motivado por el
propio asegurado, nos referimos en especial a aquellas situaciones que no encajan en la
definición de la “muerte natural”, “muerte accidental” e “invalidez total o permanente
originada por accidente” y que son propiciadas por el propio asegurado como el suicidio
y las lesiones autoinferidas, derivadas de la pérdida del interés asegurables”.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, este colegiado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, el Decreto Legislativo N° 688 – Ley de Consolidación de Beneficios
Sociales, norma lo relacionado al seguro de vida de los trabajadores empleados u obreros,
en caso de fallecimiento, así como, del beneficio sustitutorio en caso de invalidez
permanente.
TERCERO: Que, de acuerdo a los términos del rechazo, del reclamo y su absolución, así
como lo tratado en la audiencia de vista se ha verificado que la solución de la presente
controversia radica en determinar si la muerte por suicidio resulta o no un riesgo cubierto
por la PÓLIZA DE VIDA LEY Nº ….
En efecto, es un hecho probado y no controvertido que el asegurado falleció como
resultado de haberse suicidado, tal como concluye la Disposición Fiscal Nº 259-2012,
emitido por la Fiscalía Provincial Mixta Oyon.
Por tanto, el Colegiado para determinar si el fallecimiento del asegurado en tales
circunstancias resulta cubierto o no, tiene que comprobar si el suicidio forma parte de las
causas de muerte que el SEGURO DE VIDA LEY comprende como Riesgo Cubierto.
QUINTO: Que, en el artículo 12º del Decreto Legislativo N° 688 – Ley de Consolidación
de Beneficios Sociales se establecen los riesgos cubiertos y los beneficios a los que se tiene
derecho en caso se materialicen dichos riesgos como siniestros:
“El monto del beneficio es el siguiente:
a) Por fallecimiento natural del trabajador se abonará a sus beneficiarios
dieciséis (16) remuneraciones que se establecen en base al promedio de lo
percibido por aquel en el último trimestre previo al fallecimiento;
b) Por fallecimiento del trabajador a consecuencia de un accidente, se abonará a
los beneficiarios treinta y dos (32) remuneraciones mensuales percibidas por
aquel en la fecha previa al accidente;
c) Por invalidez total o permanente del trabajador originada por accidente se
abonará treinta y dos (32) remuneraciones mensuales percibidas por él en la
fecha por vía del accidente. En este caso, dicho capital asegurado será abonado
directamente al trabajador o por impedimento de él a su cónyuge, curador o
apoderado especial.”
Como puede apreciarse el Seguro de Vida Ley se trata de un seguro a riesgo nombrado,
esto es, se listan los riesgos únicamente cubiertos, en el entendido que si el riesgo no está
expresamente incluido no está cubierto. Este tipo de Seguro sólo cubre determinadas y
puntuales situaciones descritas en el seguro, o específicamente, en la norma citada.
Así, para el caso del Seguro Vida Ley, sólo resultan cubiertos los riesgos previstos
expresamente en el citado dispositivo legal, es decir, “Muerte Natural”, “Muerte
Accidental” e “Invalidez Total o Permanente”.
Por el contrario, en otro tipo de seguros como uno a todo riesgo, se listan los riesgos
excluidos o no cubiertos, en el entendido que cualquier riesgo no excluido expresamente se
encuentra cubierto.
QUINTO: Que, cabe destacar que el Seguro Vida Ley surge por mandato legal, esto es,
configura un derecho a un seguro de vida a cargo del empleador impuesto por la Ley de
Consolidación de Beneficios Sociales –Decreto Legislativo Nº 688-.
Como Seguro de naturaleza obligatoria su primera configuración tiene como fuente la
mencionada ley. De acuerdo con el citado artículo 12º de la misma, los riesgos cubiertos
que dan lugar al pago de beneficios, son:
a) Fallecimiento Natural.
b) Fallecimiento a consecuencia de un Accidente.
c) Invalidez Total o Permanente originada por Accidente.
Sobre ese esquema básico, los seguros ofrecidos por el mercado legal incorporan una serie
de beneficios adicionales, en el presente caso, la Póliza Nº … incluye como coberturas
especiales: gastos de sepelio, desgravamen por deudas contraídas con la empresa,
desamparo familiar súbito por accidente, fallecimiento por cáncer, fallecimiento por infarto
agudo al miocardio, accidente cerebro vascular, insuficiencia renal crónica, ceguera por
accidente, quemaduras por accidente, sordera por accidente, transplante de órganos,
esclerosis múltiple, coma, traslado al lugar de origen, repatriación de restos, cirugía puente
aorto coronario, hijo póstumo.
Si bien el Decreto Legislativo Nº 688 no excluye el suicidio expresamente ni define el
concepto de muerte natural ni de accidente, empero, al usar el adjetivo de “natural” y de
“accidente”, está delimitando claramente los tipos de fallecimiento o muerte que
constituyen riesgos cubiertos.
El Colegiado entiende que tales riesgos cubiertos son los provocados por “enfermedad o
vejez” (natural) o “un acontecimiento súbito, imprevisto y externo a la voluntad del
sujeto” (accidente).
En el caso del suicidio estamos frente a un fallecimiento o muerte autoinflingida por el
propio sujeto, de manera que no puede ser calificada de natural ni mucho menos
accidental.
En ambos casos, es decir tanto en la muerte “natural” como en la “accidental”, el elemento
causante es ajeno a la voluntad propia del sujeto; por el contrario, en el suicidio se presenta
forzosamente como causa la voluntad de auto eliminarse, que consiste en “darse muerte a
sí mismo”.
En efecto, tanto la muerte natural como la accidental son involuntarias, en cambio en el
suicidio es voluntario pues es cometido en estado de conciencia normal y libre.
Finalmente, en algunos tipos de seguro de vida se admite la cobertura del suicidio después
que el seguro haya tenido una vigencia ininterrumpida de años, lo que en el presente caso
no se ha dado.
SEXTO: Que, atendiendo a lo expresado precedentemente, este Colegiado llega a la
convicción racional que el SEGURO DE VIDA LEY Nº … no cubre como riesgo la
muerte por suicidio, de ahí que aprecie fundado el rechazo de cobertura invocado por la
aseguradora.
De esta manera, el Colegiado concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo
establecido en su Reglamento, por lo que
RESUELVE:
Declarar INFUNDADO el reclamo interpuesto por doña … contra … con relación a la
PÓLIZA DE VIDA LEY Nº…, quedando a salvo el derecho de la reclamante de recurrir
a las instancias que considere pertinentes.
Lima, 10 de diciembre de 2012