Escuelas del Condado de Coweta
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Escuelas del Condado de Coweta Cuestionario de Padres (Parent Questionnaire) Historia de Desarrolla Social Información General La siguiente información nos ayudara a entender su hijo/a. Por favor contesta todas las preguntas lo mas completo posible. Gracias. 1. Nombre del hijo/a ____________________________________________________ País donde nació ____________________________________________________ Fecha de nacimiento: Mes ____________ Día ___________ Ano ____________ Dirección de su casa: Numero ____________________ Calle _______________ Numero de apartamento ___________ Ciudad __________ Estado __________ Código Postal ____________________ Numero de teléfono _________________ Edad de su hijo cuando llegó a los Estados Unidos _________________________ 2. El hijo/a vive con los padres? Si ________ No ________ Usted y su esposo/a están: casados _______ divorciados ______ viudo/a _____ Otro ________. 3. Liste los adultos hijos que viven en su casa: Nombre Edad Relación Ocupación/ Grado en escuela País donde Nació ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 4. ___________________________________________________________________ Nombre del padre del hijo/a ____________________________________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 1 of 11 Ocupación ___________________________ Tel. de trabajo _________________ Nombre de la madre del hijo/a __________________________________________ Ocupación ___________________________ Tel. de trabajo __________________ 5. Es su hijo/a adoptado (a)? Si ________ No ________ Si su contesta es “si”, su hijo/a lo sabe? Si ________ No ________ Si su contesta es “si”, a que edad llego a vivir con usted? En general, que idioma se habla en su casa? _____________________________ Historia del Salud de Su Hijo/a 6. Hubo alguna inusual condición durante el embarazo? Si ________ No ________ Parto nomal? Si ________ No ________ Si no, describa la dificultad, por favor. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 7. Fue prematuro(a)? Si ________ No ________ i Si su respuesta es “si”, cuantos días ___________, o semanas __________ o meses prematuro(a)? ____________ Que fuel el peso de su hijo/a al nacer? Kilos _______________________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 2 oí 11 8. Por favor contesta todo lo que aplica a su hijo/a desde que nació hasta los dos anos solamente. _____ colérico/majadero _____ activo _____ lento en el desarrollo _____ calmado _____ no le gusto ser cargado _____ llora frecuente _____ crónica infección de oído _____ feliz _____ desatendido/abusado _____ durmió poco _____ problemas al comer _____ otro Por favor explica otro: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 9. A que edad caminaba a su hijo/a? ________ Decía su primeras Palabras? __________ Comenzó a hablar en oraciones? ____________________ 10. Considera Usted que el desarrollo del habla y lengua de su hijo/a es parecido a los otros niños? Si ________ No ________ Si su respuesta es “no”, por favor explica por que. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 11. Como considera la actividad y energía de su hijo/a? Baja _____________________ Normal ___________________ Por encima de lo normal ___________________ 12. Cuantas horas duerme corrientemente su hijo/a por las noches? _______________ Historia de Desarrolla Social, Paje 3 oí 11 13. Si su hijo/a tiene uno de los siguientes síntomas mas frecuentemente que sus otros hijos, por favor marque todos los que aplica. ___ pesadillas ___ cambios rápidos de stado de animo ___ asma ___ argumentivo ___ mal comportamiento ___ triste ___ operaciones ___ periodos cortos de atención ___ rabietas ___ habla mucho ___ se distrae fácilmente ___ mareos ___ dolor de oído ___ problemas de sinusitis ___ inquieto ___ olvidadizo ___ se orina en la cama ___ vómitos ___ temeroso ___ se chupa el dedo ___ fatigas ___ sonador/a ___ desordenado al trabajar ___ insomnio ___ irritabilidad ___ falta de motivación ___ diarrea ___ impulsivo ___ se como las unas ___ alergias ___ hiperactivo ___ problemas al comer ___ mancha en el ojo ___ indigestión ___ dificultad al compartir ___ nerviosismo ___ dolor de cabeza ___ gusanos en la cara ___ frustra fácilmente ___ estreñimiento ___ otro ___ llora con frecuencia Por favor explica otro: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 14. Liste enfermedades de la infacia de su hijo/a, serias heridas o cirugías y la edad cuando ocurrieron. Enfermedades Edad ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 4 oí 11 15. Su hijo/a tiene algún problema de salud ahora? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor describa. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 16. Su hijo/a esta tomando algún medicamento ahora? Si _____ No _____ Si su respuesta es “s”, por favor contesta lo siguiente: Nombre del medicamento _______________________________________________ Dosis _______________________________________________________________ Razón _______________________________________________________________ Nombre del medicamento _______________________________________________ Dosis _______________________________________________________________ Razón _______________________________________________________________ 17. Su hijo/a ha tenido desmayos, convulsiones o perdía de no conciencia? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor explica. ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 5 oí 11 18. Si su hijo/a ha sido evaluado anteriormente, por favor marque todos lo que aplica. Razón Comenzó Termino ___ consejero _______________________ ___________ ____________ ___ terapista _______________________ ___________ ____________ ___ trabajadora social _______________________ ___________ ____________ ___ psicólogo _______________________ ___________ ____________ ___ psiquiatra _______________________ ___________ ____________ ___ hospital _______________________ ___________ ____________ Información Familiar 19. Tiene alguna preocupación familiar que pueda influenciar la vida de su hijo/a? ___ ninguana ___ abuso emocional ___ enfermedades ___ abuso de alcohol ___ padres ausentes de la casa ___ no amigos ___ abuso de drogas ___ relacionado con el trabajo ___ separación ___ divorcio ___ enfermedad en los padres ___ otro Por favor explica otro: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 20. Tiene su hijo/a algun problema de alcohol o drogas? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor explica. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 6 oí 11 21. Su hijo/a ha estado envuelto en algún problema con la ley o las autoridades juveniles? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor explica. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Información Educacional 22. Cuantos anos tenia y en que países iba su hijo a las escuelas? __________________ guarderías __________________ pre-kinder __________________ Zinder __________________ escuela especial 23. Su hijo/a tuvo dificultad en dejar su casa para ir a la escuela o los padres tuvieron que llevarlo/la en pre-kinder o primer grado? Si _____ No _____ 24. El/Ella disfruta la escuela y se siente exitosa/a en ella? Si _____ No _____ Por favor explica alguna dificultad: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 25. Liste donde su hijo/a es mas fuerte _________________________________________ 26. Liste donde es mas débil _________________________________________________ 27. Cuales son las responsabilidades y tareas de su hijo/a en su casa y como las cumple? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 7 oí 11 28. Describa cualquier problema que su hijo/a tiene en su casa, y lo que han hecho Usted y otros para ayudar con el problema. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 29. Tareas: Tiempo que pasa diario _____________________________. Su hijo/a trabaja independiente en su tarea? ____________________________. Si no, explica el problema que su hijo/a tiene con la tarea los estudios. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 30. Describa cualquier problema que su hijo/a esta tiene en la escuela y lo que Usted piensa es la razón del problema. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 31. Que pensamientos o sentimientos ha expresado su hijo/a sobre su problema en la escuela? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 32. Ha sido su hijo/a evaluado anteriormente por problemas de aprendizaje, conducta o problemas emocionales? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor explica. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 33. Que han hecho Usted y otros para resolver el problema? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 8 oí 11 34. Hay en la familia alguien con historia de problemas de aprendizaje/académicos? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor explica. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 35. Por favor marque cual asunto es el que describe major a su hijo/a. ___ Actúa como mas joven. ___ Sabe su numero de teléfono. ___ Viste solo/a (incluyendo cintos y zapotos). ___ Escoge su ropa para ir A la escuela. ___ Puede seguir mas de 2 pasos en las direcciones. ___ Contesta el telefono, toma los mensajes, y los da. ___ Guarda secretos y confidencias por mas de un dia. ___ Puede dar direcciones completas. ___ Trae a la casa trabajo y materiales para la tarea. ___ Puede ordenar una comida completa en un restaurante. ___ Puede identificar monedas (penique, níquel, etcétera). ___ Puede contar cambio desde $1.00 a $5.00. ___ Lee y sigue direcciones para poner. ___ Sus amigos son usualmente mas jóvenes que el/ella. ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Pierde cosas fácilmente. Deja guiar por otros. Sabe el reloj (nodigital). Usa utensilios de la casa. Puede escribir y enviar cartas. Da direcciones sigue el mapa. Tiene un trabajo parcial. Termina las tareas y las regresa a la escuela. Maneja el tiempo efectivamente. Pierde las cosas facimente. Tiene dificultad con la lectura. Tiene dificultad con matemática. Tiene dificultated con escribir expresiones. Invierte números y/o letras. Confunde la derecha y la Izquierda. Puede cortar en línea con tijeras. Puede completar cuestionarios escritos como aplicaciones de empleo. Sigue relas de seguridad. Viste apropiado según el clima. 36. Que hace su hijo/a en su tiempo libre? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 9 oí 11 37. Indique la edad promedio del amigos de su hijo/a. misma edad _____________ más joven _____________ mayor _____________ 38. Tiene su hijo/a dificultad en hacer amigos y mantenerlos? _______________________ Si su respuesta es “si”, por favor explica. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 39. Aprueba Usted la elección los amigos de su hijo/a? Si _____ No _____ Por favor explica por que. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 40. En que manera piensa Usted que el personal de la escuela pudiera ser más útil para ayudar a su hijo/a? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 41. Hay otra información que la escuela debiera saber para ayudar a su hijo? Si _____ No _____ Si su respuesta es “si”, por favor explica. ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _________________ Fecha _____________________________ Firma de la persona que informa __________________ Relación con el niño/a Por favor devuelva la planilla a ____________________ a los ________________ Historia de Desarrolla Social, Paje 10 oí 11 La información en este cuestionario será tratada confidencialmente por el personal de la escuela. Gracias por tomar su tiempo en contestar este cuestionario. Esto ayudara grandemente en la evaluación de su hijo/a y en hacer apropiadas recomendaciones. Historia de Desarrolla Social, Paje 11 oí 11
