UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE: ESPECIALISTA EN TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA TÍTULO: CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO. HOSPITAL “DR. TEODORO MALDONADO CARBO” 2008-2009. AUTOR: DR. NIXON HOLGUÍN SALAZAR DIRECTOR DE TESIS: DR. CARLOS ROLDÁN NEGRETE GUAYAQUIL - ECUADOR 2011 AGRADECIMIENTO Sobre todas las cosas, quiero agradecer a Dios, por bendecirme para poder realizar este trabajo, que lo he realizado con tanto esfuerzo y dedicación. A mi Tutor de Tesis el Dr. Carlos Roldán Negrete, que ha sido un pilar fundamental para el desarrollo y culminación de mi trabajo. Y a mi colega y amigo el Dr. Freddy Carrillo Armijos por ser “mi conciencia” en la realización de esta tesis. DEDICATORIA A mi madre Bella Salazar que ha sido un gran apoyo para mi formación y consejera de mis problemas. Agradezco también a mis hermanas y hermanos que han sido de un gran apoyo para mi vida y para mi rendimiento profesional. Y un agradecimiento muy especial a mi esposa Nancy Sánchez Coronel, quien con su infinito amor y su gran comprensión supo apoyarme en todo momento para que culmine con éxito la especialización en Traumatología. ii RESUMEN Las fracturas de tobillo son lesiones traumáticas de gran frecuencia (75%) y su tratamiento quirúrgico no se encuentra excento de problemas ya que las complicaciones posteriores a esta cirugía alcanzan el 45%según el registro del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” y se acompañan de serias repercusiones funcionales y económicas. Siendo esta institución donde se tratan frecuentemente este tipo de fracturas, lamentablemente las características epidemiológicas y clínicas de esta patología que permitan el tratamiento óptimo de este problema, no se encuentran disponibles. Con el objetivo de contar con esta información se realizó un estudio de tipo observacional descriptivo de diseño no experimental longitudinal retrospectivo que analizó los datos generados a partir de todos 116 casos de complicaciones de fracturas de tobillo generadas en el periodo 2008 - 2009. El análisis estadístico empleó medidas de tendencia central, dispersión, tasas, porcentajes, frecuencias simples y acumuladas. El manejo de los datos se hizo con las aplicaciones de Excel 2007. Los resultados mostraron una incidencia de complicaciones en la cirugía fractura de tobillo del 7% de los casos. La más frecuente fue la infección de la zona quirúrgica (50%) Los pacientes afectados en mayor proporción tuvieron una edad promedio de 42,4 ± 14,7 años, en su mayoría varones (87,5%) con un antecedente de cirugía abierta (88%). El tipo de fractura más común fue la de tipo B (63%). La tecnología empleada con mayor frecuencia en pacientes complicados fue la placa (57%). En su resolución se empleó limpieza quirúrgica más antibioticoterapia en el 63% de casos siendo el tiempo promedio de resolución de 38 días. Palabras claves:FRACTURAS DE TOBILLO. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. COMPLICACIONES. iii ABSTRACT Ankle fractures are very often traumatic injuries (75%) and surgical treatment of this condition is not excenta of problems, complications following this surgery reach 10% and is accompanied by serious functional and economic impact that is afflicted by it. The hospital "Dr. Teodoro Maldonado Carbo "is an institution which often deal with this type of fracture, unfortunately the epidemiological and clinical characteristics of this disease that we allow the optimal management of managing this problem, not available. With the aim of generating knowledge about the characteristics of these complications in the institution conducted a cross-sectional study that analyzed the data generated from all cases of complications of ankle fractures generated in the period 2008-2009. The statistical analysis was conducted using measures of central tendency, dispersion, rates, percentages, frequency distributions and cumulative. For data management software was used and applications of Excel 2007. The results showed that the incidence of complications, complications in ankle fracture surgery 7% of cases. The most frequent complication was infection (50%). To solve the complication in most surgical cleaning was used more antibiotics (63%). The greater proportion of patients affected by a complication had a mean age of 42.4 ± 14.7 years Complications occurred more frequently in men (87,5%). Patients usually had a complicated history of open surgery (88%). The most common type of fracture among patients with complications was type B (63%). The technology used most often in patients with complications was the plaque . Most complications were resolved on average in 38 days time. Keywords: ANKLE FRACTURE.SURGICALTREATMENT. COMPLICATIONS iv ÍNDICE DE CONTENIDOS INTRODUCCIÓN.......................................................................................... IX 1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS ........................................ 1 1.1 OBJETIVOS ............................................................................................ 1 1.1.1 General ............................................................................................ 1 1.1.2 Específicos ....................................................................................... 1 1.2 HIPÓTESIS ............................................................................................ 1 1.2.1 Enunciado ....................................................................................... 1 1.2.2 Listado de variables ......................................................................... 1 1.2.3 Matriz de Operacionalización de Variables ...................................... 2 2 MARCO REFERENCIAL ............................................................................. 4 2.1 ARTICULACIÓN DEL TOBILLO. GENERALIDADES ........................................ 4 2.2 FRACTURAS DE TOBILLO ......................................................................... 4 2.2.1 Mecanismos de las lesiones de tobillo .............................................. 4 2.2.2 Clínica.............................................................................................. 6 2.2.3 Imagenología ................................................................................... 6 2.2.4 Tratamiento ..................................................................................... 7 2.2.5 Pronóstico........................................................................................ 8 2.3 COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO .................................... 8 2.3.1 Complicaciones en el paciente en general. ....................................... 9 2.3.2 Complicaciones en el pacientes diabético ...................................... 10 2.3.3 Medidas para evitar las complicaciones postquirúrgicas en fracturas de tobillo ...................................................................................................... 11 3 MATERIALES Y MÉTODO ....................................................................... 14 3.1 MATERIALES ....................................................................................... 14 3.1.1 Lugar ............................................................................................. 14 3.1.2 Periodo .......................................................................................... 14 3.1.3 Recursos utilizados ........................................................................ 14 3.1.4 Universo y Muestra........................................................................ 15 3.2 MÉTODO ............................................................................................. 16 v 3.2.1 Tipo de investigación ..................................................................... 16 3.2.2 Diseño de investigación ................................................................. 16 3.2.3 Técnicas de obtención de datos...................................................... 16 3.2.4 Instrumentos de recolección de datos ............................................ 16 4 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS............................................................... 17 4.1 MÉTODO Y MODELO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS .................................... 17 4.2 PROGRAMAS PARA EL ANÁLISIS DE DATOS ............................................... 17 5 RESULTADOS .......................................................................................... 18 6 DISCUSIÓN .............................................................................................. 36 7 CONCLUSIONES ...................................................................................... 38 8 RECOMENDACIONES ............................................................................. 39 vi ÍNDICE DE CUADROS TABLA 1-1: OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES ................................................ 3 TABLA 2-1: RELACIÓN ENTRE CLASIFICACIÓN DE DANIS-WEBER Y LAUGE-HANSEN 6 TABLA 3-1: DISTRIBUCIÓN DE GASTOS AL DETALLE ............................................ 15 TABLA 3-2: DISTRIBUCIÓN DE GASTOS POR CONGLOMERADOS ............................ 15 TABLA 5-1: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPO ETARIO ....................... 18 TABLA 5-2:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GÉNERO SEXUAL ..................... 19 TABLA 5-3:DISTRIBUCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES POR GRUPO ETARIO ......... 20 TABLA 5-4:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE FRACTURA ................. 21 TABLA 5-5:DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE FRACTURA POR GRUPO ETARIO ................ 22 TABLA 5-6:DISTRIBUCIÓN DEL GÉNERO SEXUAL DE PACIENTES POR TIPO DE FRACTURA ...................................................................................................... 23 TABLA 5-7:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE CIRUGÍA ..................... 24 TABLA 5-8:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TECNOLOGÍA EMPLEADA ......... 25 TABLA 5-9:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR COMPLICACIONES ................... 26 TABLA 5-10:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE COMPLICACIONES ..... 27 TABLA 5-11:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE TRATAMIENTO DE LA COMPLICACIÓN ............................................................................................... 28 TABLA 5-12: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR EDAD ..... 29 TABLA 5-13: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR GÉNERO . 30 TABLA 5-14: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE CIRUGÍA ......................................................................................................... 31 TABLA 5-15: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE FRACTURA ...................................................................................................... 32 TABLA 5-16: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE TECNOLOGÍA DE MATERIALES EMPLEADO .......................................................... 33 TABLA 5-17: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIEMPO DE DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA COMPLICACIÓN ................................................................ 34 TABLA 5-18: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO 35 vii ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO 5-1:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GRUPO ETARIO .................... 18 GRÁFICO 5-2:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR GÉNERO SEXUAL ................. 19 GRÁFICO 5-3:DISTRIBUCIÓN DEL SEXO DE LOS PACIENTES POR GRUPO ETARIO ..... 20 GRÁFICO 5-4:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE FRACTURA .............. 21 GRÁFICO 5-5:DISTRIBUCIÓN DEL TIPO DE FRACTURA POR GRUPO ETARIO............. 22 GRÁFICO 5-6:DISTRIBUCIÓN DEL GÉNERO SEXUAL DE PACIENTES POR TIPO DE FRACTURA ...................................................................................................... 23 GRÁFICO 5-7:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE CIRUGÍA ................. 24 GRÁFICO 5-8:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TECNOLOGÍA EMPLEADA ...... 25 GRÁFICO 5-9: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR COMPLICACIONES ............... 26 GRÁFICO 5-10:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES TIPO DE COMPLICACIONES ........ 27 GRÁFICO 5-11:DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIPO DE TRATAMIENTO DE LA COMPLICACIÓN ............................................................................................... 28 GRÁFICO 5-12: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR EDAD . 29 GRÁFICO 5-13: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR GÉNERO ..................................................................................................................... 30 GRÁFICO 5-14: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE CIRUGÍA ......................................................................................................... 31 GRÁFICO 5-15: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE FRACTURA ...................................................................................................... 32 GRÁFICO 5-16: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON COMPLICACIÓN POR TIPO DE TECNOLOGÍA DE MATERIALES EMPLEADO .......................................................... 33 GRÁFICO 5-17: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR TIEMPO DE DURACIÓN DEL TRATAMIENTO DE LA COMPLICACIÓN ................................................................ 34 GRÁFICO 5-18: DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES POR DURACIÓN DEL TRATAMIENTO ..................................................................................................................... 35 viii ÍNDICE DE ANEXOS ANEXO 1: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN ANEXO 2: BASE DE DATOS ix INTRODUCCIÓN Las fracturas de tobillos son lesiones traumáticas frecuentes que generalmente requieren cirugía, la misma que está expuesta al desarrollo de complicaciones (León M, 2003). Este es un evento con consecuencias económicas y psicológicas debido a la alta tasa de cronicidad y ausentismo laboral. (Coester L et al, 2001; Haddad S, et al. 2007) de gran repercusión para el pacientes (Spirt A, et al. 2004). El estudio de estos posterior a cirugía por fractura de tobillo es de gran importancia ya que existe la necesidad de que después del tratamiento sea posible obtener un resultado que devuelva la función total y de esta manera se permita a esta estructura soportar el peso corporal para que el individuo pueda realizar sus actividades normales (León M, 2003). Sin embargo el impacto no puede ser medido solamente en relación a la producción porque el hecho de que la provisión de solución a las complicaciones posteriores a cirugía por fractura de tobillo, sea asumida por un ente público, con repercusiones de considerables proporciones para el sistema de salud. Cuando esta competencia es asumida por un ente privado este problema de hecho se traslada al paciente y familiares. (Ruedi T, et al, 2003). Una de las herramientas de mayor valor para disminuir este problema es el conocimiento cabal de su expresión clínica y epidemiológica, lo que generalmente provoca acciones eficaces y efectivas Esto ha sido mencionado por autores en diversos artículos científicos como Centera, y cols en su estudio en España sobre artrodesis artroscópica (Centera, 2004), o los estudios de Hintermann y cols. en Austria, (Hintermann 2004), Feeney y cols en sus investigaciones en Dublin-Irlanda respecto a impacto del correcto o deficiente tratamiento de fracturas sobre la vida productiva (Freeney, 2001). También ha sido mencionado por autores de textos como el de Nuñez-Samper y cols., en BarcelonaEspaña (Núñez, 2003), etc. Una información de gran importancia es el que proviene del conocimiento de los eventos adversos que surgen como resultado de su aparición ya que su incidencia depende de varias características que influyen en su frecuencia. Al respecto Wukich y cols (2011) en el UPMC en Pittsburgh, USA, un riesgo incrementado de complicaciones en pacientes con diabetes no complicada, tras cirugía para reparar fracturas de tobillo Otro estudio efectuado en el Departamento de Cirugía ortopédica de la Universidad de California en los Ángeles – USA, mostró una tasa de 4% de complicaciones en 57183 intervenciones efectuadas para corregir una fractura de tobillo. En Ecuador no se cuenta con información al respecto. x Los resultados de este estudio descriptivo observacional, no experimental longitudinal retrospectivo realizado en el hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo” 2008-2009, permiten concluir que la incidencia de complicaciones en la cirugía de fractura de tobillo es baja, siendo la infección de la zona quirúrgica la de mayor prevalencia. Los pacientes afectados generalmente son varones en la cuarta década, a los que se les colocó placa tercio de caña, operados mediante cirugía abierta. . 1 1 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS E HIPÓTESIS 1.1 Objetivos 1.1.1 General Describir las características de las complicaciones, posterior al tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo en el hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, periodo 2008-2009. 1.1.2 Específicos Determinar la edad y el sexo de los casos que presentaron complicaciones, posterior a cirugía traumatológica de la fractura de tobillo. Establecer la frecuencia de las complicaciones postquirúrgicas de las fractura de tobillo. Determinar las características clínicas de las fracturas de tobillo de los pacientes que presentaron eventos adversos en posterior a la cirugía traumatológica para reparar este defecto 1.2 Hipótesis 1.2.1 Enunciado “La prevalencia de complicaciones postquirúrgicas en cirugía traumatológica por fractura de tobillo es de aproximadamente el 10%” 1.2.2 Listado de variables Dependiente: Características clínicas Características epidemiológicas 2 Independiente Lugar de realización de la intervención Intervinientes Edad Sexo Clasificación de la fractura Tipo de cirugía Tecnología quirúrgica 1.2.3 Matriz de Operacionalización de Variables Variables Dimensiones Indicadores Fuentes *Fisiopatología. *Tiempo de padecimiento. *Afectación posterior al desarrollo de complicación. *Secundaria: Expediente clínico Dependiente *Tipo Complicaciones *Características *Duración de la clínicas complicación *Repercusiones de la lesión *Frecuencia *Prevalencia general de la general complicación *Características *Prevalencia por *Frecuencia por epidemiológicas sexo. edad *Prevalencia por *Frecuencia por edad. sexo Independiente *Lugar de *Lugar donde se realización de la realiza la intervención. intervención. Intervinientes *Edad Variables *Secundarias: Libro de registro *Expediente clínico *Tiempo de vida Dimensiones Indicadores Fuentes 3 *Sexo *Masculino *Femenino *Características fenotípicas *Clasificación de la fractura *Clasificación de Danis Weber. *Posición. *Orientación. *Número de fragmentos *Tipo de cirugía *Tecnología cirugía *Minímamente invasiva *Abierta *Clavos *Placas de *Bases biofísicas, estabilización bioquímicas de la *Férula tecnología *Tutores. Secundaria: Expediente clínico. Secundaria: Expediente clínico. Tabla 1-1: Operacionalización de variables 4 2 MARCO REFERENCIAL 2.1 Articulación del tobillo. Generalidades La articulación del tobillo es muy singulary no admite comparación con el resto de articulaciones del miembroinferior. Nos encontramos ante unaarticulación de gran congruencia, con una fina capa de cartílago. El grosor medio del cartílago articular del tobilloes de unos 1,6 mm, en comparacióncon los 6-8 mm de la rodilla. Esta articulación soporta mucha máscarga que ninguna otra en el cuerpohumano –5-7 veces el peso corporalen la fase final del ciclo de marcha,comparado con las 3-4 veces en larodilla y 2-3 en la cadera–. La extensiónde la superficie articular del tobilloes similar a la de la rodilla y la cadera, pero la superficie de contactodurante la carga es sólo de un terciode la superficie de carga de la rodillao de la cadera (350mm2 frente a1.100mm2)2. La movilidad primaria dela articulación del tobillo se desarrollaen el plano sagital.El arco o rango deflexo-extensión medio es de 43º-63º,y sólo 30º de este arco son necesariospara una marcha estable (10º de flexióndorsal y 20º de flexión plantar). Larotación del astrágalo dentro de lamortaja del tobillo –10º de promedio también debe considerarse importantepara la comprensión de la biomecánicaarticular. La presencia de estarotación convierte el tobillo en una articulaciónbiplanar. El pie y sus articulaciones permiten latransmisión progresiva de las cargasdesde el retropié hacia el antepié, conun mínimo gasto energético. La movilidadde la articulación del tobillo enel plano sagital juega un papel fundamental en la comprensión de lamarcha.Durante el segundo rocker o rodillodel ciclo de marcha, la articulacióndel tobillo permite la transferencia eficazde la carga del peso corporalhacia el antepié.Si existe una limitación de la movilidad del tobillo por una artrosis o por unaartrodesis, se elimina el segundo rocker. Si la posición del tobillo en el planosagital es neutra, el retropié y el antepiépueden compensar en gran medida lapérdida del segundo rocker. Cuando eltalón contacta con el suelo, la articulaciónde Chopart realiza una flexiónplantar para facilitar el contacto delantepié con el suelo. Durante la fase deapoyo intermedio, el talón se elevaantes y la carga se transfiere con mayorrapidez hacia el antepié, pero todo elloa costa de un mayor trabajo de cargade las articulaciones del mediopié. 2.2 Fracturas de tobillo 2.2.1 Mecanismos de las lesiones de tobillo 5 Según Lauge-Hansen, los mecanismos más frecuentes responsables de las fracturas de tobillo son los de supinación-adducción y supinación-rotación externa. Las de menor incidencia son las de pronación-adducción y pronación-rotación externa. Dependiente del grado de intensidad traumática y edad, etc. Los compromisos de tobillo pueden ser leves si sólo comprometen uno o dos ligamentos; moderados si el compromiso incluye uno, dos y hasta tres maléolos, si se considera como tal el proceso posterior, y son graves cuando comprometen el platón o pilón tibial y además ocasionan desplazamientos de la sindesmosis tibio-perónea inferior o articulación tibioastragalina. La mayoría de las clasificaciones son insuficientes, de allí que nos parece mejor la interrelación clínico-radiológica para medir la acción terapeútica y pronóstica de una fractura de tobillo: sirviendo de ayuda la relación de la clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen. 6 Tabla 2-1: Relación entre clasificación de Danis-Weber y Lauge-Hansen Danis-Weber Tipo A Tipo B Tipo C Lauge-Hansen Supinación-adducción Supinación-rotación externa Pronación-adducción Pronación-rotación externa Fuente: Tomado de: Ruedi TP, et al. (2003). Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Edición Española Masson. Así relacionamos un dolor localizado en el lado medial o lateral solamente o dolor simultáneo bilateral con el edema localizado o generalizado, más si existen o no desviaciones del eje con la radiografía lateral y frontal, nos darán noción de compromiso de un, dos o tres maléolos; la altura de este compromiso, es decir si alteran o no la sindesmosis tibio-perónea inferior y si hay además subluxación o luxación del astrágalo, vislumbrando así el grado de compromiso del tobillo, y la actitud conservadora o quirúrgica. Así las fractura de tipo A, por debajo de la sindesmosis, serán enteramente ortopédicas, bota de yeso por 6 a 8 semanas (si no están desplazadas). Los compromisos de tobillo tipo B, línea de fractura a la altura de la sindesmosis tibioperónea distal, de acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podrían resolverse ortopédica o quirúrgicamente y las de Tipo C, por encima de la sindesmosis, implican compromiso de ligamento interóseo y de parte importante del peroné, elemento que da mayor estabilidad y tienen más amplio contacto con el astrágalo, son de resolución quirúrgica. 2.2.2 Clínica Específicar con respecto al dolor, localizado o amplio. Tumefacción mínima de inicio y mayor con el tiempo. Deformación notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepie, junto a la posición en supino o prono, talo o equino. Por último para quien tenga experiencia, captar el “Choque o peloteo” astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. 2.2.3 Imagenología La prueba usada con frecuencia es la radiología. Las tomas habituales incluyen las proyecciones AP y lateral. Para la visualización mejor la mortaja se practica la AP en rotación interna de 20º. Las radiografías AP evalúan la extensión y desviación del 7 compromiso bimaleolar; la inclinación del astrágalo y compromiso del pilón tibial, pudiendo demostrar las fracturas por abducción o rotación de los maléolos. La RX lateral muestra bien las fracturas espiroideas por rotación externa del pie o nivel distal del maléolo peróneo y nos revela el grado de desplazamiento anteroposterior de este maléolo. Las radiografías en estrés se obtienen luego de inyectar xilocaína al 1% en la articulación, frecuente indicarla ante el desplazamiento de más de 2 cm del astrágalo en una fractura del maléolo externo, con signos de ruptura del ligamento deltoideo. La inyección anestésica no es aconsejable ante la posibilidad quirúrgica, por el peligro de infección. 2.2.4 Tratamiento 2.2.4.1 Urgencia Se efectúa en emergencia, luego del diagnóstico clínico-radiológico, evaluación que nos orienta respecto de las maniobras a efectuar, bajo anestesia del paciente, evitando en lo posible del edema extremo y flictenas si se procede lo más precozmente posible. Las maniobras consisten en tracción y contra tracción sostenida, luego se efectúa el movimiento contrario al mecanismo de fractura o luxo fractura, por ejemplo: si el pie está en supino se coloca en posición prona o eversión. Si existe equinismo del pie y talón prominente, luego de la tracción se coloca el pie en flexión dorsal y lo contrario si el pie está con incremento de la longitud del antepie y en flexión dorsal, se pone en equino extremo, con el talón en tamaño normal e inmoviliza con bota de yeso. Un control radiográfico inmediato nos permite constatar el buen alineamiento de las estructuras óseas y superficies articulares o restablecer las maniobras aprovechando la anestesia hasta lograr reducción satisfactoria; en caso contrario la fractura o luxo-fractura es inestable y será de recurso cruento. No olvidar, es fundamental restablecer la longitud del peroné y su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia en la sindesmosis, ya que el desplazamiento de 1 mm, reduce en un 40% la carga de contacto sobre el astrágalo y origina una artrosis precoz. La bota de yeso que deinicio algunos ponen alta (con apoyo rotuliano y condíleo), se cambia al mes y se pone luego otra normal hasta las 8 a 10 semanas. 2.2.4.2 Quirúrgico El tratamiento quirúrgico es un recurso en las fracturas inestables, pseudoartrosis (maléolo tibial) y las fracturas epifisiarias desplazadas de los niños (Salter Harris III y IV) y las que alteran la superficie del pilón tibial. 8 El maléolo peroné se fija si está desplazado en más de 1/3 de caña con un tornillo para acercar la sindesmosis (llamado tornillo de posición), por encima de esta articulación. Se deja por 6 a 8 semanas, en que se retira el tornillo de aproximación y se permite la carga hasta las 12 semanas en que consolida y debe sacar la placa evitando así el dolor y la osteoporosis. En nuestro medio la placa se retira cuando molesta y después del año. El maléolo tibial se reduce y fija con tornillos esponjosos maleolares, obenque, hilo de acero o mini tornillos esponjosos. Cuando se compromete el pilón tibial, su alineamiento es muy complicado, requiere de manos expertas, lo menos cruento posible. Como van juntas las fracturas de la metáfisis inferior, es preferible alinear con aguja de Kishner o usar una placa “cuchara” en neutralización más injertos óseos, o bien, si es excesivamente conminuta, artrodesis tibioastragalina, con FED en compresión. Después del acto quirúrgico, colocar bota de yeso por 6 a 8 semanas y luego rehabilitación temprana. En casos de ser un solo meleolo la marcha se puede programar desde las 3 a 4 semanas. Generalmente 4 semanas sin apoyo, luego 5 semanas con bota y deambulación y finalmente vendaje elástico adhesivo por 2 a 3 semanas. El tratamiento de la garra de los dedosmediante el alargamiento del flexor largodel dedo gordo y el flexor largo de losdedos, como describieron Feeney et al proporcionar un excelente resultado. 2.2.5 Pronóstico El pronóstico depende de Tipo de fractura (conminución y estabilidad). Desviación del eje articular. Presencia y tamaño del fragmento marginal (IIIº maléolo) Precocidad de reducción. Edad mayor de 40 años empeora el pronóstico. En nuestro medio es mejor colocar aparato de yeso o acrílico tipo bota, para proteger al paciente de sí mismo; muchos pacientes, sintiéndose bien, caminan antes de tiempo sin autorización, produciendo graves complicaciones en la osteosísntesis. 2.3 Complicaciones de las fracturas de tobillo 9 2.3.1 Complicaciones en el paciente en general. Las principales complicaciones que se pueden presentar en el tratamiento delas fracturas, luxaciones del tobillo están en relación al tratamiento quirúrgico,siendo las principales: infección y artrosis postraumática. La infección no es la más importante, ya que si el procedimiento se realiza en elambiente de asepsia y antisepsia adecuado y con un buen manejo de tejidos, losíndices de infección se encuentran por abajo de 2.5%, de los cuales la gran mayoríaevoluciona satisfactoriamente con el tratamiento a base de antibióticos. En cambio,la posibilidad de que se desarrolle una artrosis postraumática está en relacióndirecta con la gravedad de la lesión y con los resultados del tratamiento quirúrgico. Con el método propuesto por la Asociación de Osteosíntesis AO sepueden obtener buenos resultados en más de 90% de los casos. Sin embargo, si el diagnóstico no se realiza con precisión y existen errores en la estabilización delas fracturas el porcentaje de complicaciones es mayor. A continuación se mencionan las complicaciones postoperatorias más frecuentesque pueden determinar artrosis y por lo tanto una marcha disfuncional y dolorosa: Varo o exceso de valgo del peroné por mala reducción y moldeo inadecuadode la placa. Mala reducción o rotación del maléolo medial. Fijación inadecuada del maléolo posterior. Apertura de la sindesmosis por mala reducción del peroné con acortamiento rotación, interposición del ligamento o fragmentos óseos y colocación inadecuadadel tornillo de situación. Lateralización o subluxación del astrágalo por interposición de cuerpos libreso del ligamento deltoideo en el compartimiento medial, por reducción deficiente de la sindesmosis o del maléolo posterior o falta de reparación de la cápsulaarticular. El síndrome compartimental tras unafractura de tobillo es una complicaciónrara. En la literatura médica internacionalse han descrito diez casos de síndromecompartimental agudo en relacióncon fractura de tobillo y sólo dos casos deretracción isquémicaque afectaban a lacelda posterior profunda y que se manifestaroncomo pie cavo secundario 10 ydedos en garra. La falta de sospecha clínicay una inadecuada confianza en laexploración con Doppler dio lugar a unsíndrome compartimental no diagnosticadoni tratado en nuestro caso que produjouna contractura isquémica de la celdaposterior profunda de la pierna. El dolorque no cede tras tratar quirúrgicamenteuna fractura de tobillo debe sugerirnos unsíndrome compartimentalagudo y conducirnos a la medición de la presión intracompartimentalpara realizar un diagnósticoprecoz y fasciotomía si procede. Pie Zambo postraumático Pseudoartrosis y consolidación viciosa Rigidez articular Artrosis dolorosa. 2.3.2 Complicaciones en el pacientes diabético León y Makkozzay en 116 casos tratadosquirúrgicamente, se presentaron 38 complicacionescon una prevalencia de 32.7%, loque genera un riesgo de complicaciones cuatroveces mayor al normal, siendo las másfrecuentes: dehiscencia de herida y necrosisde piel, infección, aflojamiento del implante,artropatía de Charcot y artrosis, que se presentan con relación a factores comodescontrol metabólico, tiempo de evolución y presencia de neuropatía o vasculopatíay grado de osteoporosis. No obstante que existen elevadas posibilidadesde complicaciones, si el paciente presenta una fractura desplazada, siempreserá preferible tratarlo quirúrgicamente, ya que el índice de complicaciones contratamiento conservador en estos pacientes es mayor a 50%. Para reducir al máximo este tipo de complicaciones en pacientes diabéticosse recomienda: Reducción inmediata de la luxación. Sólo diferir la cirugía si existen lesiones cutáneas. Utilizar la técnica habitual AO lo más atraumática posible, tratando de estabilizar mediante la placa posterior para la fijación del peroné. Si se utiliza torniquete no debe ser por más de 60 minutos. Utilización de antibióticos en forma profiláctica. 11 Inmovilización postoperatoria por 8 a 12 semanas con revisiones periódicasde la cubierta cutánea. Apoyo con ortesis de protección por 3 a 6 meses 2.3.3 Medidas para evitar las complicaciones postquirúrgicas en fracturas de tobillo Con la finalidad de evitar este tipo de complicaciones en la mayor medidaposible, mencionaremos los pasos recomendables en el procedimiento de osteosíntesisy algunos tips: Abordar el compartimiento medial y asegurarse de extraer todos los fragmentososteocondrales libres y restos de ligamento. Abordar el maléolo lateral, limpiar e identificar los trazos de fractura y efectuarla reducción con la placa de longitud adecuada y realizar compresión interfragmentaria si es necesario. En caso de fracturas conminutas se recomienda fijar la placa primero al fragmentodistal con 1 ó 2 tornillos, considerando la alineación con la diáfisis ytraccionar o desplazar distalmente la placa ya anclada al fragmento distalhasta lograr la longitud adecuada y finalmente fijar los orificios proximales a ladiáfisis. Cuando se detecte una fractura del maléolo posterior que abarque más de25% de la superficie articular y comprometa la estabilidad se debetener cuidado de no despegar la inserción del ligamento sindesmal posterioren el peroné para que al reducirse la fractura de éste, se pueda alinear y fijara través de la superficie anterior con 2 tornillos percutáneos de esponjosa. Es importante determinar si existe inestabilidad de la sindesmosis mediantela maniobra de Cotton modificada Se debe revisar el espacio articular, retirarel tejido interpuesto y si es posible, suturar la desinserción de ligamento sindesmalpara terminar estabilizándola en forma temporal con un tornillo desituación que se 12 coloca a 2 ó 3 centímetros de la superficiearticular de la tibia, sin realizar compresión, colocando el pie a 90° con respectoa la pierna y dirigiéndose 30° de posterior a anterior a través de unorificio de la placa o por fuera de ella Este tornillo de situación se debe retirar en seis semanas, aunque en casoscon lesiones no recientes se puede dejar hasta 12 semanas, permitiendo el apoyo con el tornillo. Cuando la fractura del peroné esalta (Maiseneuve) es suficientecon colocar uno o dos tornillosde situación, una vez que se haconfirmado que no existe acortamientodel peroné, previa revisióny reducción de la sindesmosis. A continuación se debe estabilizarel maléolo medial con dos tornillosde esponjosa 4.0 o con unobenque de acuerdo al tamaño oconminución del fragmento, sepuede verificar la adecuada reducciónde éste observando la “axila”del compartimiento medial, sobre todo para verificar que no exista rotación, se debe reparar el ligamento deltoideo según el caso con un punto en “U” para evitar que los bordes queden dentro del espacio articular. Por último, es necesario tomar placas radiográficas de control transoperatorioque permitan valorar la reducción y fijaciónde la fractura. Es suficiente condos proyecciones: anteroposterior con rotación medial de 15° y lateral. En algunos casos se puede utilizar la técnica de la placa de estabilización posteriorpara el maléolo peroneal que está indicada en casos de fracturas distales oblicuascortas con espacio reducido para anclar 2 tornillos en la superficie lateral, yaque permite una fijación firme en las corticales anterior y posterior y sobre todo enhueso osteoporótico, con lo que se evita el riesgo de tornillos articulares y la presiónde la placa lateral debajo de una piel contundida o de mala calidad como ocurre enel paciente anciano. Aunque no es lo común, si con el tiempo se presentan datos deirritación de los tendones peroneos se puede retirar el implante.Para evaluar el resultado final de la reducción de la sindesmosis o en caso deduda, es conveniente tomar una placa radiográfica comparativa de ambos tobilloscon rotación medial de 15 a 20° para medir elespacio de la sindesmosis, el ángulo talo-crural y la situación del astrágalo con relación allado sano. 13 Es importante tener en cuenta que tambiénse pueden cometer errores de juicio aldecidir un tratamiento conservador en una lesiónque debe ser tratada quirúrgicamente conlos consiguientes malos resultados finales . Cualquier situación de falla debe corregirseen cuanto sea detectada para evitar secuelas. 14 3 MATERIALES Y MÉTODO 3.1 Materiales 3.1.1 Lugar Servicio de Traumatología y Ortopedia del hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”. Guayaquil-Ecuador. 3.1.2 Periodo Periodo 1 de enero de 2008 a 31 de diciembre de 2009. 3.1.3 Recursos utilizados 3.1.3.1 Recursos humanos Tutor Médico Residentes Médicos Asistenciales Autor 01.1 01.2 01.3 01.4 01.5 01.6 01 Materiales y Suministros Hojas A4 75 grs.(Xerox) CD-R (Imation) Esferográficos (BIC) Cartucho Tinta negra Cartucho Tinta color Computador portátil 1000 3 4 1 1 1 $ $ $ $ $ $ Costo Total ($) Costo Unitario Rubro Cantidad Código 3.1.3.2 Recursos físicos y económicos 0,009 0,500 0,350 32,000 38,000 1324,000 $ 9,00 $ 1,50 $ 1,40 $ 32,00 $ 38,00 $ 1324,00 Subtotal $ 1405,00 Costo Total ($) Rubro Costo Unitario Cantidad Código 15 02.1 02.2 02.3 02.4 02 Operativos Internet Anillado Encuadernado Gastos varios 10 5 3 1 $ $ $ $ 0,500 2,000 5,000 50,000 Subotal $ $ $ $ $ 5,00 10,00 15,00 50,00 80,00 03.1 03 Personal Estadígrafo 1 $ 300,000 Subtotal $ $ 300,00 300,00 04.1 04 Imprevistos Imprevistos 10% $ 178.500 $ 178.500 Subtotal $ 178.500 Tabla 3-1: Distribución de gastos al detalle Código Rubro 01.0 02.0 03.0 04.0 Materiales y suministros Operativos Personal Imprevistos Total Costo Total ($) $ $ $ $ $ 1405,00 80,00 300,00 178.50 1963.50 Tabla 3-2: Distribución de gastos por conglomerados 3.1.4 Universo y Muestra 3.1.4.1 Universo Pacientes que presentaron complicaciones, posterior a cirugía por fractura de tobillo efectuada en el hospital Regional 2 del IESS “Dr. Teodoro Maldonado Carbo”, que cumplan con los siguientes criterios de selección: Criterios de inclusión Desarrollo de complicación en el periodo de estudio. 16 Acceso al número de expediente clínico Criterios de exclusión Imposibilidad de seguimiento más de 2 meses Extravío del expediente clínico o datos incompletos. 3.1.4.2 Muestra Se escogieron por conveniencia y de forma no aleatorizada, 116 casos. 3.2 Método 3.2.1 Tipo de investigación observacional, descriptivo. 3.2.2 Diseño de investigación No experimental, longitudinal, retrospectivo. 3.2.3 Técnicas de obtención de datos Observación Dirigida. 3.2.4 Instrumentos de recolección de datos Historias clínicas. Libros de registro. Formulario de recolección de información. 17 4 PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS 4.1 Método y modelo para el Análisis de datos Para la descripción de las características de la población se emplearan estadígrafos, porcentajes, tasas, frecuencias simples y acumuladas. El cálculo de la dispersión de los valores centrales se efectuará considerando un IC del 95%. 4.2 Programas para el análisis de datos Excel 2010. 18 5 RESULTADOS En el libro de quirófano se recopiló las historias clínicas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por fractura de tobillo. Luego se procedió a solicitar el expediente clínico en el departamento de archivo. Se realizó una selección de los casos que cumplieron con los criterios de selección. Posteriormente se llenó la hoja de formularios. Tabla 5-1: Distribución de los pacientes por grupo etario edad (años) frecuencia porcentaje 20-29 26 22,4% 30-39 32 27,6% 40-49 28 24,1% 50-59 14 12,1% 60-69 12 10,3% 70-79 3 2,6% 80-89 1 0,9% Total 116 100% Gráfico 5-1:Distribución de los pacientes por grupo etario 20-29 30-39 40-49 10,3% 50-59 60-69 70-79 80-89 2,6% 0,9% 22,4% 12,1% 24,1% 27,6% Análisis e interpretación En la muestra estudiada, los pacientes fueron incluidos en el grupo de 30 a 39 años. El 74,1% tenían menos de 50 años. La edad promedio fue de 39 ± 13 años. 19 Tabla 5-2:Distribución de los pacientes por género sexual Genero frecuencia porcentaje masculino 82 71% femenino 34 29% total 116 100% Gráfico 5-2:Distribución de los pacientes por género sexual masculino femino 29% 71% Análisis e interpretación El 71% de los pacientes fueron de sexo masculino y solo el 29% femenino, en una relación hombre/mujer de 2.1:1. 20 Tabla 5-3:Distribución del sexo de los pacientes por grupo etario edad (años) 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 total masculino femenino masculino femenino Frecuencia porcentaje 23 3 28,0% 8,8% 26 6 31,7% 17,6% 21 7 25,6% 20,6% 4 10 5.0% 29,4% 6 6 7,3% 17,6% 1 2 1,2% 6.0% 1 0 1,2% 0% 82 34 100% 100% Gráfico 5-3:Distribución del sexo de los pacientes por grupo etario masculino 35,0% 30,0% femenino 31,7% 29,4% 28,0% 25,6% 25,0% 20,6% 20,0% 17,6% 17,6% 15,0% 10,0% 8,8% 7,3% 4,9% 5,0% 5,9% 1,2% 1,2% 0,0% 70-79 80-89 0,0% 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Análisis e interpretación Los pacientes masculinos fueron más numerosos en grupos de edad inferiores que los femeninos. La edad promedio de los casos de sexo masculinos fué de 35,8 ± 12.5 años y entre las mujeres de 47,2 ± 11.9 años. 21 Tabla 5-4:Distribución de los pacientes por tipo de fractura tipo fractura frecuencia porcentaje A 1 1% B 98 84% C 16 14% B/C 1 1% total 116 100% Gráfico 5-4:Distribución de los pacientes por tipo de fractura A 14% B C B/C 1% 1% 84% Análisis e interpretación Las fracturas de tipo B representaron el 84% de los casos, mientras que las de tipo C el 14%. 22 Tabla 5-5:Distribución del tipo de fractura por grupo etario edad (años) A 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Total 0 0 0 1 0 0 0 1 B C B/C frecuencia 19 7 0 27 5 0 25 3 0 13 0 0 11 1 0 2 0 1 1 0 0 98 16 1 A 0% 0% 0% 100% 0% 0% 0% 100% B C porcentaje 19% 44% 28% 31% 26% 19% 13% 0% 11% 6% 2% 0% 1% 0% 100% 100% B/C 0% 0% 0% 0% 0% 100% 0% 100% Gráfico 5-5:Distribución del tipo de fractura por grupo etario A B C B/C 100% 100% 100% 90% 80% 70% 60% 44% 50% 40% 30% 31% 28% 19% 20% 10% 26% 19% 13% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 11% 6% 0%0% 0% 0% 0%2%0% 0%1%0%0% 0% 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Análisis e interpretación Los mayoría de pacientes con fracturas tipo B tuvieron una mayor edad promedio que el grupo con fracturas de tipo C. Las de grupo A y B/C se ubicaron en grupos de edad mayores. (40,61 ± 13,3 años contra 33,35 ± 12,01 años) 23 Tabla 5-6:Distribución del género sexual de pacientes por tipo de fractura tipo fractura A B C B/C total masculino femenino masculino femenino frecuencia porcentaje 0 1 0 3% 67 31 82% 91% 15 1 18% 3% 0 1 0% 3% 82 34 100% 100% Gráfico 5-6:Distribución del género sexual de pacientes por tipo de fractura masculino femenino 91% 100% 82% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 18% 20% 10% 0% 3% 3% 0% 3% 0% A B C B/C Análisis e interpretación Tanto en el grupo de hombres y mujeres presentaron fracturas de tipo B (82% y 91%).Sin embargo en el grupo de pacientes masculinos existió un número mayor de casos con fractura de tipo C. En las pacientes también ocurrieron en forma exclusiva las fracturas tipo A y las combinadas B/C. 24 Tabla 5-7:Distribución de los pacientes por tipo de cirugía tipo cirugía Abierta Mínimamente invasiva total frecuencia porcentaje 114 98% 2 2% 116 100% Gráfico 5-7:Distribución de los pacientes por tipo de cirugía Abierta Mínimamente invasiva 2% 98% Análisis e interpretación En un 98% se realizó cirugía abierta para realizar corrección de la fractura. Aunque también se realizó intervención quirúrgica mínimamente invasiva, en un 2%. 25 Tabla 5-8:Distribución de los pacientes por tecnología empleada edad (años) frecuencia porcentaje clavo 1 1% clavo+tornillo 2 2% clavo+fèrula 1 1% clavo+placa 1 1% ferula 1 1% placa 96 82% placa+férula 14 12% total 116 100% Gráfico 5-8:Distribución de los pacientes por tecnología empleada clavo clavo+placa placa+férula 12% clavo+tornillo ferula clavo+fèrula placa 1% 2% 1% 1% 1% 82% Análisis e interpretación La tecnología empleada fue la placa tercio de caña que se colocó en el 82% de los pacientes, seguido de la utilización de placa más férula que representó el 12%. En general la placa tercio de caña se empleó en el 95,8% de los pacientes. En el resto de pacientes se utilizó con poca frecuencia clavo tipo rush, clavo más tornillo o férula. 26 Tabla 5-9:Distribución de los pacientes por complicaciones Complicaciones frecuencia porcentaje No 108 93% Sí 8 7% total 116 100% Gráfico 5-9: Distribución de los pacientes por complicaciones No Sí 7% 93% Análisis e interpretación Entre los pacientes operados por fractura de tobillo se reportaron complicaciones en el 7% de los casos. 27 Tabla 5-10:Distribución de los pacientes por tipo de complicaciones tipo de complicación artrosis dehiscencia de herida+infección fijación inadecuada rigidez articular Infección de herida quirúrgica total frecuencia porcentaje 1 12,5% 1 12,5% 1 12,5% 1 12,5% 4 50,0% 8 100% Gráfico 5-10:Distribución de los pacientes tipo de complicaciones artrodesis limpieza quirúrgica + antibioticoterpia rehabilitacilón readecuación tornillo 12,5% 12,5% 12,5% 62,5% Análisis e interpretación La complicación postquirúrgica más frecuente luego de cirugía por fractura de tobillo fue la infección de la herida quirúrgica, que se dió en el 50% de los casos. Se presentaron otras complicaciones con menor frecuencia (artrosis, dehiscencia de herida, fijación inadecuada y rigidez articular) cada uno con 12,5% 28 Tabla 5-11:Distribución de los pacientes por tipo de tratamiento de la complicación tipo de tratamiento de complicación artrodesis limpieza quirúrgica + antibioticoterpia rehabilitacilón readecuación tornillo total frecuencia porcentaje 1 12,5% 5 62,5% 1 12,5% 1 12,5% 8 100% Gráfico 5-11:Distribución de los pacientes por tipo de tratamiento de la complicación artrodesis limpieza quirúrgica + antibioticoterpia rehabilitacilón readecuación tornillo 12,5% 12,5% 12,5% 62,5% Análisis e interpretación En los pacientes complicados, la intervención generalmente efectuada fue la limpieza quirúrgica más antibioticoterapia (62,5%). 29 Tabla 5-12: Distribución de los pacientes con complicación por edad edad (años) frecuencia porcentaje 20-29 2 25,0% 30-39 1 12,5% 40-49 3 37,5% 50-59 0 0,0% 60-69 2 25,0% total 8 100% Gráfico 5-12: Distribución de los pacientes con complicación por edad 20-29 30-39 25,0% 40-49 50-59 60-69 25,0% 0,0% 12,5% 37,5% Análisis e interpretación Entre los pacientes con complicación posterior a la cirugía para reparar fractura de tobillo, el 75% tuvo entre 20 y 49 años. La edad promedio del grupo fue de 39 años. 30 Tabla 5-13: Distribución de los pacientes con complicación por género Genero frecuencia porcentaje masculino 7 87,5% femenino 1 12,5% total 8 100% Gráfico 5-13: Distribución de los pacientes con complicación por género masculino femenino 12,5% 87,5% Análisis e interpretación Los pacientes que presentaron complicaciones luego de una cirugía por fractura de tobillo eran de sexo masculino (87,5%) 31 Tabla 5-14: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de cirugía Tipo de cirugía frecuencia porcentaje Abierta 7 87.5% Mínimamente invasiva 1 12.5% total 8 100% Gráfico 5-14: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de cirugía masculino femenino 12,5% 87,5% Análisis e interpretación Existió el antecedente de una cirugía abierta en el 87.5% de los pacientes que presentaron complicaciones posterior a cirugía para reparar fractura de tobillo. 32 Tabla 5-15: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de fractura Tipo de fractura frecuencia porcentaje B 5 62.5% C 3 37.5% total 8 100% Gráfico 5-15: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de fractura B C 37,5% 62,5% Análisis e interpretación La fractura tipo B fue la más frecuente entre los pacientes que presentaron complicación postquirúrgica para reparación del defecto (62.5%). 33 Tabla 5-16: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de tecnología de materiales empleado Tecnología frecuencia porcentaje clavo 1 12.5% clavo+tornillo 2 25.0% placa 5 62.5% total 8 100% Gráfico 5-16: Distribución de los pacientes con complicación por tipo de tecnología de materiales empleado clavo clavo+tornillo placa 12,5% 25,0% 62,5% Análisis e interpretación Entre los pacientes que cuya cirugía de tobillo por fractura se complicó, la mayoría fueron tratados mediante el uso de placa tercio de caña (62.5%). 34 Tabla 5-17: Distribución de los pacientes por tiempo de duración del tratamiento de la complicación Días manejo-complicación 1-19 20-39 40-59 >59 total frecuencia porcentaje 3 37,5% 2 25,0% 2 25,0% 1 12,5% 8 100% Gráfico 5-17: Distribución de los pacientes por tiempo de duración del tratamiento de la complicación 1-19 20-39 40-59 >59 12,5% 37,5% 25,0% 25,0% Análisis e interpretación Cuando se presentó complicaciones posteriores a cirugía por fractura de tobillo, estas se resolvieron en un tiempo promedio de 38 días. El 87,5% requirió entre 1 a 59 días para el manejo de este evento adverso. 35 Tabla 5-18: Distribución de los pacientes por duración del tratamiento Días-tratamiento 1-29 30-59 60-89 >89 total frecuencia porcentaje 2 2% 6 5% 65 56% 43 37% 116 100% Gráfico 5-18: Distribución de los pacientes por duración del tratamiento 1-29 30-59 60-89 2% >89 5% 37% 56% Análisis e interpretación Una fractura de tobillo requirió en la mayoría de las ocasiones entre 60 a 89 días para resolverse. El 93% se resolvió en 60 días o más. El tiempo promedio para todos los pacientes fue de 83 ± 28 días. 36 6 DISCUSIÓN La tasa de complicaciones presentada por los investigadores León y Makkozzay (2006) en un estudio de 116 casos, efectuado en España, fue de 32.7%, cifra que es tres veces mayor a la indicada por el reciente estudio. Sin embargo esta es más alta que la señalada por SooHoo y cols. (2007) en Los Ángeles – EEUU, en donde la tasa de complicaciones en fracturas de tobillo resueltas mediante reducción abierta y fijación interna fue del 4%. En un estudio efectuado en el hospital Ruijiin de la Universidad de Jiaoong de Shanghai – China, en el que se incluyeron 128 pacientes con fractura de tobillo con osteoporosis, el 8.6% presentó complicaciones, lo que resultó una cifra menor que la presentada por el actual estudio. Aunque la no unión es la complicación más temida, lo que inclusive ha motivado que autores como Roukis (2010)en el departamento de Cirugía del MadiganArmy Medical Center - EEUU, recomienden el uso de estabilización extra articular posterior a la cirugía reparadora, en esta series investigativa, estuvo ausente. Johnson y cols., (2010) en el Hennepin County Medical Center en Minneapolis – EEUU, también informan de la presencia de inestabilidad de la articulación de tobillo luego de cirugía reparadora, en contraposición a la información de la investigación actual. En la presente revisión solo se presentó infección de la herida quirúrgica, lo que no es de extrañar ya que ha sido reportada en muchas series investigativas, con la ventaja de que en la mayoría de ocasiones esta es controlable, consiguiéndose un resultado finalsatisfactorio de su manejo. De hecho estudios como el de Kienast y cols., (2010) en el BG Trauma Center Hamburg, en Hamburgo – Alemania, muestran la aparición de severos cuadros de infección posterior cirugía para corregir una fractura de tobillo concordando con este estudio. La prevalencia de un mayor número de fracturas de tobillo en hombres confirma lo que ya se conoce, esto generalmente se produce por lesión haciendo deporte. Por esto también la edad de la mayoría de los pacientes se encontró entre la segunda y tercera década de la vida (Herrera, 2009). En este sentido se esperaba también un número importantemente elevado de cirugías en mujeres mayores como producto de la osteoporosis y de complicaciones en estas, pero una vez más Se puede observar en este trabajo que se realizó mayoritariamente el tratamiento de las fracturas de tobillo mediante el uso de cirugía abierta ya que es el recomendado. A pesar de que toda la literatura actualmente apuntaal uso de técnicas menos invasivas para el manejo de esta patología traumatológica, el uso de técnicasabiertas en la resolución de 37 esta patología aún sigue siendo la principal forma de resolver este problema en el medio (Zabalaga, 2007). 38 7 CONCLUSIONES En relación a los resultados presentados puede concluirse lo siguiente: Los pacientes estudiados con fracturas tienen entre 30 a 39 años (27,6%), y de sexo masculino (71%). Las fracturas de tipo B constituyeron más de las dos terceras partes los casos (84%), siendo los más afectados por este tipo de fracturas los varones de la cuarta década (40,61 ± 13,3 años contra 33,35 ± 12,01 años) En hombres y en mujeres la fractura más frecuente fue la de tipo B (72% y 95%). El tipo de cirugía que se empleó para el tratamiento de la mayoría de las intervenciones fue la abierta (98%) con colocación de placas (82,8%). Las complicaciones entre pacientes sometidos a cirugía fractura de tobillo se presentó en el 7% de los casos.La más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica, que se reportó en el 50% de los pacientes. Los pacientes afectados en mayor proporción por una complicación tuvieron una edad promedio de 42,4 ± 14,7 años, de sexo masculino (87,5%), con antecedentes de cirugía abierta (88%). El tipo de fractura más común entre pacientes con complicación fue la de tipo B (62.5%) La tecnología empleada con mayor frecuencia en pacientes complicados fue la placa tercio de caña (62.5%). Para solucionar la complicación en la mayoría se utilizó limpieza quirúrgica más antibioticoterapia (62.5%). La mayoría de las complicaciones se resolvieron en tiempo promedio en 38 días. El promedio de días a los que un paciente con fractura de tobillo y complicaciones posterior a intervención quirúrgica traumatológica para reparar el defecto fue dado de alta hospitalaria de 83 ± 28 días. 39 8 RECOMENDACIONES Las conclusiones en referencia, llevan a efectuar las siguientes recomendaciones: Promover la realización de estudios de cohorte, para establecer los factores de riesgo de complicación en cirugías abiertas. Desarrollar investigaciones que aborden los resultados a largo plazo (5 años) obtenidos con las diferentes técnicas quirúrgicas empleadas para el manejo de la fractura de tobillo. Estimular el desarrollo de revisiones sobre los resultados a largo plazo (5 años) con los diferentes materiales de síntesis disponibles hasta el momento para el manejo de la fractura de tobillo. Establecer el rol de la edad como factor de riesgo de desarrollo de fractura de tobillo. Socialización de los resultados con el equipo de salud que labora en la institución. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Carvajal C.(2004). Dedos en garra tras fractura de tobillo. Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopedica y traumatológica. P 185-187. 2. Centenera JM, et al. (2000). Artrodesis de tobillo bajo control artroscópico. RevMed y Cir Pie. (1): 25-29. 3. Coester LC et al. (2001). Long-term results followingankle arthrodesis for posttraumatic artritis. J Bone Joint Surg Am. 83-A(2): 219-228. 4. Feeney MS, et al. (2001). Selective lengthening of the proximal flexortendon in the management of acquired claw toes. J BoneJointSurg. 83B: 335-8. 5. Feldman MH, et al. (2004). Total ankle arthroplasty: a review of 11 currentankle implants. ClinPodiatr Med Surg 21(3): 393-406. 6. Gill LH. (2004) Challenges in total ankle arthroplasty. Foot Ankle Int 25(4):195-207. 7. Haddad SL, et al. (2007). Intermediate and long-term outcomesof total ankle arthroplasty and anklearthrodesis. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 89: 1899-1905. 8. Herrera M. (2009). Artroplastia de tobillo: estado del arte. Rev Col OrTra 23;1:53-60. 9. Hintermann B. (2005) Total ankle arthroplasty. Wien (Austria). New York: Springer. 10. Johnson AR et al. (2010). Limb salvage in an unstable ankle fracture of a diabetic patient with Charcot arthropathy. Foot Ankle Spec 3(4):184-9. 11. Kienast B et al. (2010). Posttraumatic severe infection of the ankle jointlong term results of the treatment with resection arthrodesis in 133 cases.Eur J Med Res 26;15(2):54-8. 12. León M, et al. (2003). Prevalencia de las complicaciones postquirúrgicas en pacientes diabéticos con fractura luxación de tobillo. Acta OrtopMex 17(5): 243-247. 13. Maceira E. (2003) Aproximación al estudiodel paciente con metatarsalgia. 41 Rev Pie y Tobillo (2): 14-29. 14. Makkozzay T, et al. (2002) Complicaciones de las fracturas de tobillo.Ortho-tips 2(4):262-269. 15. Makkozzay T. (2006). Complicaciones de las fracturas de tobillo.Orthotips2;4:262-280 16. Neufeld SK. (2000) Total ankle arthroplasty: indications, results and biomechanicalrationale. Am J Orthop. 29: 593-602. 17. Nuñez-Samper M, et al. 2003. Técnicas quirúrgicas encirugía del pie. Barcelona: Masson. 18. Roukis TS. (2010). Extra-articular ankle stabilization: a case series. Foot Ankle Spec 3(3):125-8. 19. Ruedi TP, et al. (2003). Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Edición Española Masson. 20. SooHoo NF, et al. (2007). Comparison of reoperation rates following ankle arthrodesis and total ankle arthroplasty. J Bone Joint SurgAm 89: 2143-2149. 21. SooHoo NF et al. (2009). Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 1(15):1042-9. 22. Spirt AA, et al. (2004). Complications and failure after total anklearthroplasty. J Bone Joint Surg Am 86-A(6): 1172-1178. 23. Szalay MD, et al. (2001). Compartment syndrome after Bosworth fracturedislocation ofthe ankle: A case report. J Orthop Trauma. 15: 301-3. 24. Thomas RH, et al. (2003). Ankle arthritis. J Bone Joint Surg Am 85-A(5): 923-926. 25. Valderrábano V, et al. (2004). Prótesis de tobillo Hintegra. Rev Pie y Tobillo. 17: 97-109. 26. Wukich DK et al. (2011). Outcomens of ankle fractures in patients with uncomplicated vrs. Complicated diabetes. Foot Ankle Int, 32)(2):120-30. 27. Zabalaga F. (2007). Artrodesis de tobillo. Rev BolOrtopedTraumatol. 17;1: 28-35. ANEXOS Anexo 1: Formulario de recolección de información UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS - ESCUELA DE GRADUADOS POSTGRADO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS Y CLÍNICAS DE LAS COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE TOBILLO. HOSPITAL REGIONAL 2 DEL IESS “DR. TEODORO MALDONADO CARBO” 2008-2009. 1 Formulario 2 Historia clínica: CI 3 Edad: 4 Sexo: Masculino femenino 5 Clasificación de la fractura: 6 Tipo de cirugía: 7 Tecnología: Tipo A Tipo B mínimamente invasiva clavos 8 Tipo de complicación: placas Tipo C abierta Férula pie zambo postraumático Artrosis dolorosa Sindrome compartamental. Apertuda de la sindesmosis Tutores rigidez articular Pseudoartrosis y consolidación viciosa Fijzación inadecuada deshicencia de herida. Mala reducción o rotación del maleolo medial. infección Artrosis 9 Tratamiento 10 Aparición de la complicación: dias 11 Duración del tratamiento: dias 12 Incapacidad permanente transitoria. 13 Diabetes Elaborado por: NHS Anexo 2: Base de datos B B B C B B B B C B B B C B B C B B B B B B B B B N N N N A RA N N I N N N FI N N N N N N N N N N I N N N N N AI RH N N LQX/ATB N N N RT N N N N N N N N N N LQX/ATB N N N N N 1 40 N N 56 N N N 2 N N N N N N N N N N 25 N 85 T 86 T 75 T 50 T 30 T 60 T 70 T 45 T 120 T 75 T 60 T 80 T 60 T 80 T 70 T 65 T 70 T 90 T 70 T 70 T 70 T 70 T 70 T 83 T 70 T DIABETES INCAPACIDAD DURACIÓN TRATAMIENTO COMPLICACIÓN P P P/F P C/T P P P P P P P C P P P/F P P P/F P P P P/F P P TRATAMIENTO A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A MI A TIPO DE COMPLICACION TECNOLOGÍA 56 F 36 M 45 F 24 M 25 M 62 F 43 M 30 M 36 M 69 F 63 M 81 M 26 M 25 M 21 M 65 M 38 F 25 M 33 M 36 M 49 F 45 M 31 M 44 M 37 M TIPO DE CIRUGPIA TIPO FRACTURA 74531 437166 546281 543398 549797 55426 298711 549355 545773 226557 200949 21382 557048 557240 550184 549491 542983 551093 554590 531691 205436 262691 551921 544824 545824 SEXO HC 1 GCM 2 CVN 3 HAR 4 IMA 5 PRE 6 RCM 7 FAJ 8 LAL 9 PCL 10 PRM 11 MQE 12 ARG 13 BBC 14 AAL 15 NAR 16 CML 17 GSP 18 LMA 19 CRR 20 CVF 21 GMS 22 MYJ 23 GGD 24 AGA 25 ETF EDAD INICIALES FORMULARIO Características epidemiológicas y clínicas de las complicaciones postquirúrgicas del tratamiento de las fracturas de tobillo. Hospital “Dr Teodoro MaldonadoCarbo” 2008-2009 N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Continuación…….. A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N I N N N 60 T 70 T 75 T 72 T 200 T 70 T 75 T 100 T 100 T 103 T 90 T 90 T 92 T 75 T 86 T 90 T 93 T 84 T 93 T 144 T 90 T 147 T 80 T 90 T 90 T DIABETES N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 120 N N N INCAPACIDAD N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N LQX/ATB N N N DURACIÓN TRATAMIENTO TIPO DE COMPLICACION TECNOLOGÍA P P P P P P P P/F P P/F P P P P P P/f P P/F P P P P F P P COMPLICACIÓN B B B B C B B B C C B B C B B C B C B B C B B B B TIPO DE CIRUGPIA TIPO FRACTURA SEXO 24 M 35 M 51 M 26 F 32 M 54 F 27 M 44 M 46 M 31 F 39 F 47 F 24 M 32 M 45 M 21 M 30 M 24 M 38 M 52 F 23 M 60 M 50 F 31 M 37 F TRATAMIENTO 26 GRW 507827 27 SAV 547524 28 CTW 181130 29 SAJ 547449 30 VMI 544847 31 VLB 547235 32 MGI 506539 33 BJB 907812519 34 TFJ 551350 35 VVF 256055 36 MGG 421767 37 PSA 490350 38 CCS 557060 39 NCE 542270 40 CCR 278660 41 MSE 541170 42 MHU 542453 43 JCJ 542610 44 LEF 524197 45 FPF 402257 46 DOJ 540798 47 BVA 544691 48 BBJ 151757 49 CSE 536569 50 MNI 557056 EDAD HC INICIALES FORMULARIO Base de datos N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N Continuación……. TIPO DE CIRUGPIA TECNOLOGÍA B B B B B B B C B B C B B C B B B B B B B B B B B A A A A A A A A A A A A A A A MI A A A A A A A A A P P P P P P P P P P P P P P C/T P P C/F C/P P P P P P P N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N DE/I LQX/ATB N N N N N N N N N N N N N N I DA/LQX/ATB N N N N DIABETES CLASIFICACION DE LA FRACTURA F F F F M M M M M M M M F M M M M F M M M M F M M INCAPACIDAD SEXO 35 53 55 65 35 28 28 35 39 40 44 31 34 36 28 25 65 66 29 40 42 38 45 26 43 DURACIÓN TRATAMIENTO EDAD 276361 151897 544322 546705 542971 557167 556503 555388 557975 266915 544824 549876 404628 551425 552076 544814 547206 078503 560206 444307 522312 559913 559647 560551 551779 APARICION DE LA COMPLICACIÓN HC PBE MMH DTM FQC GNW MRM GMF ITG CMJ MLC AGA CHM RSY CCJ HH TRA TUI FMM MBF OBJ LCM VVL RLM MCH.O BSH TRATAMIENTO INICIALES 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 TIPO DE COMPLICACION FORMULARIO Base de datos N N N N N N N N N N 25 N N N N N 90 90 90 112 120 70 117 100 114 110 8 13 75 75 60 75 62 132 62 67 152 62 52 68 54 T T T T T T T T T T T T T T T T T T N N N N N N N N N N N N N N N N 2 T T T N Continuación….. CLASIFICACION DE LA FRACTURA TIPO DE CIRUGPIA TECNOLOGÍA TIPO DE COMPLICACION M M F F F F F F F F F M M M M M M M M M M F F M M B C B B B B/C A B B B B B B B B B B B B B B B B B B A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A A P P P P P P P P C P P P/F P P P P P P P P P P P/F P P/F N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N 69 60 113 161 157 160 78 60 62 126 60 88 62 100 94 80 85 60 110 60 51 67 76 90 120 DIABETES SEXO 34 48 63 68 58 74 57 43 57 48 54 26 34 31 24 70 41 27 43 37 42 28 24 45 56 INCAPACIDAD EDAD 512474 559972 287682 436785 559188 416794 427390 563526 562233 561746 062257 561353 534468 561564 564266 522877 565287 563298 562094 564493 573372 573488 569681 408282 217088 DURACIÓN TRATAMIENTO HC SJH MML MDV OGM PVS RSR NSL TPFH LMC MHC CLM CGH QMS SPO PARA SHA CH.JJ ZVC RPL CDT GRM AMB BRW CSJ JJR APARICION DE LA COMPLICACIÓN INICIALES 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 TRATAMIENTO FORMULARIO Base de datos X Continuación…… CLASIFICACION DE LA FRACTURA TIPO DE CIRUGPIA TECNOLOGÍA TIPO DE COMPLICACION F M F M M M M M M M M M M M M M B B B B B B B C B B B B B B B B A A A A A A A A A A A A A A A A P/F P/F P/F P P P P P P P P P P P P P N N N N N N N N N N N N N N N N 97 120 80 81 82 108 88 150 60 60 94 60 60 60 60 60 DIABETES SEXO 77 66 42 46 60 35 40 29 45 31 29 57 47 52 36 43 INCAPACIDAD EDAD 236495 508108 568511 217508 568619 563516 569031 568245 297636 256055 566455 484658 490350 567763 567267 569481 DURACIÓN TRATAMIENTO HC VGM RRH RDM RBT TDA CPI MRP SMH CFI VSF MVL AAF PSA MSA VPJ RZI APARICION DE LA COMPLICACIÓN INICIALES 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 TRATAMIENTO FORMULARIO Base de datos X T