PARENT OR GUARDIAN PERMISSION FORM

Hijos saludables, mejores estudiantes, comunidades prósperas
Querido Padre o Tutor:
Me he dado cuenta de que su hijo(a), __________________________________________, tiene las
siguientes necesidades de salud ____________________________________________. Su hijo(a) podría reunir
los requisitos para recibir atención médica GRATUITA de Healthy Learners, una organización sin fines de lucro
basada en la fe que conecta los hijos a servicios médicos para que la mala salud no sea un obstáculo para el buen
aprovechamiento escolar.
Healthy Learners puede ayudarle con los siguientes servicios:

Asistencia con el trámite de solicitud del Medicaid

Asistencia con remisiones a asesoría psicológica

Coordinación de atención médica

Atención dental

Evaluaciones y cuidado del oído

Medicamentos

Transporte a consultas

Transporte a consultas

Cuidado de la vista
Healthy Learners puede ayudar a cualquier estudiante que yo remita y cumpla con los requisitos del
programa. Una vez que se haya determinado que el estudiante cumple con los requisitos para recibir servicios,
Healthy Learners hará una cita para su hijo(a) y seré notificada. Después yo le notificaré la fecha, hora y ubicación
de la consulta. Si usted lo autoriza, Healthy Learners también puede recoger a su hijo(a) de la escuela para llevarlo
a su consulta durante el día escolar para que usted no tenga que faltar al trabajo. Cuando termine la consulta, el
empleado de Healthy Learners regresará su hijo(a) a la escuela y me informará sobre los resultados de la consulta
para que le cuente lo sucedido en ella.
Si usted desea que remita a su hijo a Healthy Learners, haga el favor de llenar, firmar (con una pluma) y
devolver los formularios adjuntos lo antes posible para así poder determinar si su hijo(a) cumple con los requisitos
para recibir los servicios de Healthy Learners. Su hijo(a) no puede recibir atención médica sin su permiso. Healthy
Learners tiene que recibir los formularios llenados antes que los servicios puedan comenzar. No dude en llamarme
si tiene cualquier pregunta. También puede comunicarse directamente a Healthy Learners marcando ___________.
Gracias,
Enfermera escolar
HEALTHY LEARNERS SECTION ONLY:
Healthy Learners ID#:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Parent Transport__ HL Transport__
Vision __ Hearing__ Dental__ Other__
Counseling__ Episodic__ Medications__
SCHOOL NURSE SECTION ONLY:
For Student Identification Purposes
PowerSchool # (Student ID#)
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
10-digit Student SUNS # (State ID #)
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __
HEALTHY LEARNERS
AÑO ESCOLAR 2015-2016
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INFORMACIÓN E HISTORIAL MÉDICO DEL ESTUDIANTE
1. Nombre del hijo(a)
2. Fecha de nacimiento
Primero
Segundo
Apellido
4. Sexo
3. Número del Seguro Social
Masculino
6. Dirección postal
5. Grupo étnico (raza)
Femenino
7. ¿Cuál es la necesidad médica de su hijo(a) en este
momento? (La razón por esta remisión a Healthy Learners)
Ciudad, estado, código postal
8. Escuela del hijo(a)
9. Grado
10. Salón y maestro(a)
11. ¿Recibe su hijo(a) almuerzo gratis o descontado en la escuela?
Marque la casilla correspondiente
Sí - Gratis
Si - Descontado
13. Nombre del padre, de la madre, o del tutor o tutora legal
14. Teléfono de la casa
No
No. del celular
12. ¿Habla inglés su hijo(a)?
Si
No
Tel. del trabajo
15. ¿Trabaja en este momento?
Por hora
Medio tiempo
Tiempo completo
Desempleado o no trabajando
16. ¿Cuánto dinero gana su familia al mes (antes que se
17. ¿Cuántos niños y adultos viven con usted en este
paguen los impuestos)?
momento? (inclúyase)
18. ¿Qué tipo de seguro médico tiene su hijo(a)?
Medicaid/Healthy Connections Choices
Otro seguro privado
Por favor nombre a la compañía de seguros o Medicaid:
Por favor ponga el número de identificación:
_____________________________________________
________________________________________
¿Ya venció el Medicaid de su hijo(a)?
Si
No
19. ¿Tiene su hijo(a) un médico de cabecera?
Si
No
¿Busca atención médica en la sala de urgencias?
Si
¿Tiene su hijo(a) un dentista?
Si
No
20. ¿Es su hijo alérgico(a) a algún medicamento?
Si es si, ¿cuáles son los medicamentos?
Sí
¿Ya solicitó Medicaid en los últimos tres (3) meses?
Si
Si la respuesta es si, nómbrelo: _____________________
No Si la respuesta es si, nómbrelo: ____________________
Si la respuesta es si, nómbrelo: ______________________
No
¿Causa uno de estos medicamentos sarpullido, dificultad para respirar,
hinchazón, etc.?
Sí
Ninguno
No
21. ¿Toma su hijo(a) medicamentos diariamente?
Si
No
Si es si, por favor enumere los medicamentos que toma o necesita:
26. ¿Tiene su hijo(a) alguna de las siguientes preocupaciones
de salud que le deberíamos explicar al doctor?
Sí
Alergias
Problemas auditivos
Asma
Problemas cardiacos
Déficit de atención o de
atención e hiperactividad
Hipertensión
Problemas de conducta
Alergia al látex
Salud oral o dental
Depresión
Diabetes
Incapacidad
Obesidad o sobrepeso
Convulsiones
Drepanocitosis
22. ¿Alguna vez ha sido visto su hijo(a) por un especialista o consejero
Problemas cutáneos
de salud mental en el pasado?
Sí
No
Problemas estomacales o
Si es así, por favor nombre al doctor o consejero:
Alergias a alimentos
digestivos
Dolores de cabeza
Problemas visuales
23. ¿Ha sido operado su hijo?
Si
No
Si es así, indique el tipo de operación:
27. Mencione otras preocupaciones de salud no enumeradas
arriba:
24. ¿Ha estado su hijo(a) en la sala de urgencias del hospital en este
ultimo año?
Si
No
Si es si, ¿por qué y en cuál hospital estuvo?
28. ¿Hay antecedentes familiares de estas enfermedades?
Si
Familiar y enfermedad
Ceguera
25. ¿Tuvo su hijo(a) un examen de la vista el año pasado?
Sordera
Si
No
¿Quién lo realizó y dónde? _____________________________________
Diabetes
¿Recibió su hijo(a) anteojos de Medicaid el año pasado?
Sí
No
¿Quién se los dio y dónde? _____________________________________
Glaucoma
Cardiopatía
Hipertensión
No
Sí
HEALTHY LEARNERS
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PERMISOS Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL
PERMISO PARA PROVEER SERVICIOS Y PARTICIPAR EN LA EVALUACIÓN DEL PROGRAMA
Le doy mi permiso a Healthy Learners a proveerle servicios a mi hijo(a) durante el año escolar 2015-2016. Estos servicios
pueden incluir una evaluación y tratamiento médico profesional tal como el transporte de mi hijo(a) desde y hacia la escuela a las
consultas y otros servicios. Entiendo que la información que proveo en la primera página puede ser compartida con los proveedores de
servicios de salud que están asociados con Healthy Learners para poder juzgar, evaluar y tratar las necesidades de salud de mi hijo(a).
Comprendo y doy mi consentimiento a que se intercambie la información de salud entre Healthy Learners y los proveedores del
cuidado de la salud. Entiendo que la participación de mi hijo es voluntaria.
También entiendo que parte de los servicios de Healthy Learners es recopilar información sobre los niños atendidos para
medir el beneficio e impacto del programa, planificar programas y obtener y mantener subsidios de financiamiento para poder
continuar proveyendo servicios a los niños sin costo para sus familias. Toda la información obtenida se mantendrá en la
confidencialidad. Los informes de evaluación se ponen a disposición del público y contienen sólo información resumida o agrupada y
no utiliza nombres u otra información identificadora. Entiendo que si no quiero incluir a mi hijo(a) en el programa de evaluación de
Healthy Learners, debo enviar una carta escrita y firmada a Healthy Learners en 2749 Laurel Street, Columbia, SC 29204 . Entiendo
que puede pedírsele a mi hijo(o) a que ayude con la evaluación del programa.
También entiendo que Healthy Learners aprovecha oportunidades para promover el programa Healthy Learners para fines
mercadotécnicos de desarrollo (recaudación de fondos), relaciones públicas y promociones para educar a otros sobre el programa. Esto
puede incluir fotografías, grabaciones de audio y video. Los niños se identifican solo con su primer nombre o sus iníciales.
**Healthy Learners Dillon (HLD) se ha asociado con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Carolina del Sur
(SCDHHS) para la prestación de servicios de administración de casos y afines en el Condado de Dillon. El SCDHHS podría contactar
al padre o tutor de un niño que recibe servicios de HLD para entrevistarlo sobre los servicios recibidos.
Permiso para el transporte
Si - Opto a que un empleado de Healthy Learners transporte a mi hijo(a) de la escuela a sus consultas.
No – Yo transportaré a mi hijo(a) a sus consultas. ¿Cuál día de la semana es el mejor para las consultas? ____________
Permiso para fotografiar, grabar audio o video (para usar el nombre y la imagen)
Si
No
Permito a que fotografíen, graben la imagen o voz de mi hijo(a) o ambas en audio o video, para usar su
nombre e imagen para fines promocionales y educativos.
PERMISO PARA ACCEDER DATOS ESCOLARES
Le permito al distrito escolar de Dillon Four School District que le entregue a Healthy Learners todos los datos escolares de
mi hijo(a) incluyendo asistencia, cursos, disciplina, notas y resultados de exámenes ordinarios y estandarizados con el propósito de
seguir el impacto y éxito del programa Healthy Learners. Autorizo a Healthy Learners a que pida, reciba y utilice la información
recibida durante todo el tiempo en que mi hijo(a) esté inscrito en el distrito escolar mencionado previamente para así establecer una
referencia anterior y posterior para seguir el impacto que los servicios recibidos del programa Healthy Learners tuvieron en mi
hijo(a)..
Entiendo que puedo pedir una copia de cualquiera de los expedientes de mi hijo(a) que Healthy Learners haya recibido del
distrito escolar mencionado previamente. También le permito a Healthy Learners a que comparta los datos escolares de mi hijo(a) con
sus partidarios y donantes con el propósito de seguir el impacto y éxito del programa Healthy Learners. La información que
identifique (nombres) no será divulgada. Entiendo que esos partidarios y donantes no pueden divulgar esta información a ninguna otra
persona sin mi autorización escrita.
LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD CIVIL
Yo, en nombre mío, de mi hijo(a), _____________________________________________, y de mis herederos por medio de
(Nombre del hijo(a): Primero – Segundo – Apellido)
la presente LIBERO Y EXIMO DE RESPONSABILIDAD A HEALTHY LEARNERS POR CUALQUIER LESIÓN, INVALIDEZ,
MUERTE, o pérdida o daño a la persona o propiedad, AUNQUE ESTA SEA CAUSADA POR LA NEGLIGENCIA DE HEALTHY
LEARNERS, sus donadores, patrocinadores, miembros de su junta directiva, empleados y agentes U OTRA COSA, excepto en caso
de negligencia grave, mala conducta intencional o ambas cosas. HE LEIDO LOS PERMISOS ANTERIORES Y LA LIBERACIÓN
DE RESPONSABILIDAD CIVIL, ENTENDIENDO SUS ESTIPULACIONES, ENTIENDO QUE HE RENUNCIADO A CIERTOS
DERECHOS AL FIRMAR ESTE DOCUMENTO, Y LO FIRMO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE SIN NINGUNA PROMESA NI
AMENAZA.
____________________________________
Firma del padre, de la madre, del tutor o
de la tutora legal
_____________________________
Parentesco con el hijo o la hija
_________________
Fecha
HEALTHY LEARNERS
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PERMISO PARA USAR O DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Conforme a la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico
Autorizo a Healthy Learners a que solicite, reciba, use y divulgue la información relacionada con el caso médico
de mi hijo(a) _________________________________________________, del departamento de información de pacientes
(Nombre del hijo(a): Primero – Segundo – Apellido)
en __________McLeod Health – Dillon_____________.
(Nombre del proveedor de servicios de salud pertinente)
ENTIENDO LO SIGUIENTE:

Información solicitada: Fechas en las cuales mi hijo(a) estuvo en la sala de urgencias, razón por haber
acudido allí, diagnóstico, método de pago o seguro médico, y el costo de cada visita.

Propósito de la solicitud: Para seguir los resultados del programa Healthy Learners y poder seguir mejor
las necesidades médicas de los estudiantes que participan en el programa.

Vencimiento de este permiso: Este permiso vencerá cuando mi hijo(a) no reciba más servicios del
programa Healthy Learners.

Derecho a retirar este permiso:
o Puedo retirar este permiso en cualquier momento. Si retiro este permiso, entiendo que Healthy
Learners podría haber usado o divulgado la información de mi hijo(a) antes de haber retirado este
permiso.
o Para retirar este permiso, entiendo que debo enviar una carta firmada y escrita claramente
afirmando que retiro este permiso a la siguiente dirección:
Healthy Learners
2749 Laurel Street
Columbia, South Carolina 29204

Este permiso no está vinculado a la participación en Healthy Learners: Si no firmo este permiso, esto
no afectará ninguno de los servicios que serán proporcionados a mi hijo(a), incluyendo el tratamiento
médico, pago por los servicios, inscripción en un plan médico o la elegibilidad a los beneficios si es
pertinente.

La información solicitada puede estar sujeta a más liberación: Cualquier información que Healthy
Learners reciba sobre mi hijo(a) puede ser dada a otra persona y esa información puede que ya no esté
protegida por la ley. No se liberará ninguna información identificadora (nombres).
__________________________________________
Firma del padre, de la madre, del tutor o
de la tutora legal
______________________________
Parentesco con el hijo o la hija
________________________
Fecha