TRABAJO DE TITULACIÓN. LUIS ARMANDO AGUAGUIÑA TOAINGA.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NEOPLÁSICOS ENTRE PACIENTES
POSTMENOPAUSICAS Y PREMENOPAUSICAS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2014
TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR POR
EL GRADO DE MÉDICO
AUTOR
LUIS ARMANDO AGUAGUIÑA TOAINGA
NOMBRE DEL TUTOR
DR. ROBERTO ROBLES ESCOBAR
GUAYAQUIL-ECUADOR
AÑO
2014-2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde al Sr. Luis Armando Aguaguiña
Toainga, ha sido aprobado, luego de su defensa pública, en la forma presente por el
Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito
parcial para optar por el título de Médico.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
SECRETARIA
ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL
TITULO DE MÉDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE
GRADO PRESENTADA POR EL SR. LUIS ARMANDO AGUAGUIÑA TOAINGA,
CON C.I. # 0929004349.
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NEOPLÁSICOS ENTRE PACIENTES
POSTMENOPAUSICAS Y PREMENOPAUSICAS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2014
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ
EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
____________________________________
TUTOR
DR. ROBERTO ROBLES ESCOBAR
DEDICATORIA
El presente trabajo lo dedico a Dios y a mi familia, quiénes siempre estuvieron
conmigo, apoyándome en las buenas y las malas durante este largo y difícil
camino de la carrera de medicina. A mis padres quienes siempre tuvieron para
mí una voz de aliento, quienes con su amor me ayudaron a seguir adelante a
no decaer ante momentos difíciles. Todo lo que he logrado hasta ahora se lo
debo a ellos, gracias a los valores y principios que en mi cultivaron.
AGRADECIMIENTO
Agradezco a todas las personas que hicieron posible la realización de este
trabajo, a mis padres por su apoyo incondicional en todos los aspectos de mi
vida.
A mis Profesores y Maestros de quienes con sus enseñanzas me han formado
en esta noble carrera de la Medicina.
Al Hospital Universitario de Guayaquil y a todo su personal, lugar en el cuál
junto a la guía de los médicos que ahí trabaja aplique mis conocimientos y de
quienes aprendí el arte de ejercer esta noble profesión. Al personal médico y
administrativo quienes facilitaron la realización de éste trabajo.
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO: HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NEOPLÁSICOS ENTRE
PACIENTES POSTMENOPAUSICAS Y PREMENOPAUSICAS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2014
AUTOR/
ES:
LUIS
ARMANDO REVISORES:
AGUAGUIÑA TOAINGA
DR. ROBERTO ROBLES ESCOBAR
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE FACULTAD: CIENCIAS MÉDICAS
GUAYAQUIL
CARRERA: MEDICINA
FECHA DE PUBLICACION:
Nª DE PÁGS: 46
ÁREAS TEMÁTICAS: GINECOLOGÌA
PALABRAS CLAVE: Colposcopía, Premenopausia, Postmenopausia, Útero, Cáncer de
Cuello Uterino
RESUMEN: La colposcopía es un estudio que se realiza para detectar lesiones
precancerosas, cancerosas invasivas precoces o tardías, a través de la visualización directa
de la mucosa genital inferior femenina, dirigido principalmente al estudio del cuello
uterino, con la finalidad de detectar potenciales lesiones neoplásicas.
El cáncer de cuello uterino se diagnóstica en pacientes con un promedio de 48 años de
edad, afectando principalmente a mujeres de países no desarrollados, en Ecuador, es la
tercera causa de defunción dentro de los cánceres de tipo ginecológico. Según datos
obtenidos del INEC, en los últimos 20 años, las muertes causadas por el cáncer de cuello
uterino no han variado significativamente, en el 2013 se registraron 357 decesos por esta
causa.
Existen varios estudios relacionados realizados en hospitales del país, en uno de ellos
establece que el 3% de 191 pacientes en estudio presentó lesiones del alto grado con un
rango de edad de 30 – 50 años.
Este estudio tiene como objetivo determinar los hallazgos colposcópicos de tipo neoplásico
en pacientes premenopáusicas y postmenopáusicas, buscando determinar la incidencia
sobre estos grupos y si éstos suponen un potencial riesgo en el desarrollo de cáncer de
cuello uterino.
El presente estudio se realizó en el Hospital Universitario de Guayaquil, tomando como
muestra 100 pacientes que acudieron al área de Consulta Externa Ginecológica y se
sometieron a un estudio colposcópico. 50 pacientes en etapa premenopáusica y 50 en etapa
postmenopáusica.
Dentro de los resultados obtenidos, los hallazgos colposcópico neoplásicos no difirió
significativamente entre los grupos en estudio, al determinar el tipo de lesión, las lesiones
de alto grado predominó en el grupo de pacientes postmenopáusicas, lo cual se corroboró
con la histopatología donde el 20.7% de las pacientes postmenopáusicas se diagnosticó
como un proceso neoplásico predominando el Carcinoma de tipo Epidermoide, a diferencia
de las pacientes premenopáusicas donde el 3% presentó un diagnóstico de Carcinoma
Epidermoide Intraepitelial.
Basados en los resultados obtenidos en este estudio si bien los hallazgos neoplásicos no
difieren entre los grupos, las lesiones de mayor malignidad se presentaron el grupo de
pacientes postmenopáusicas, lo cual se confirmó con el estudio histopatológico.
PALABRAS CLAVE: Colposcopía, Premenopausia, Postmenopausia, Útero, Cáncer de
Cuello Uterino
Nº DE REGISTRO (en base de datos):
Nº DE CLASIFICACIÓN:
RESPOSITORIO
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TITULO:
HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NEOPLÁSICOS ENTRE PACIENTES
POSTMENOPAUSICAS Y PREMENOPAUSICAS DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE GUAYAQUIL 2014
Autor: Luis Armando Aguaguiña Toainga
RESUMEN
La colposcopía es un estudio que se realiza para detectar lesiones precancerosas, cancerosas
invasivas precoces o tardías, a través de la visualización directa de la mucosa genital
inferior femenina, dirigido principalmente al estudio del cuello uterino, con la finalidad de
detectar potenciales lesiones neoplásicas.
El cáncer de cuello uterino se diagnóstica en pacientes con un promedio de 48 años de
edad, afectando principalmente a mujeres de países no desarrollados, en Ecuador, es la
tercera causa de defunción dentro de los cánceres de tipo ginecológico. Según datos
obtenidos del INEC, en los últimos 20 años, las muertes causadas por el cáncer de cuello
uterino no han variado significativamente, en el 2013 se registraron 357 decesos por esta
causa.
Existen varios estudios relacionados realizados en hospitales del país, en uno de ellos
establece que el 3% de 191 pacientes en estudio presentó lesiones del alto grado con un
rango de edad de 30 – 50 años.
Este estudio tiene como objetivo determinar los hallazgos colposcópicos de tipo neoplásico
en pacientes premenopáusicas y postmenopáusicas, buscando determinar la incidencia
sobre estos grupos y si éstos suponen un potencial riesgo en el desarrollo de cáncer de
cuello uterino.
El presente estudio se realizó en el Hospital Universitario de Guayaquil, tomando como
muestra 100 pacientes que acudieron al área de Consulta Externa Ginecológica y se
sometieron a un estudio colposcópico. 50 pacientes en etapa premenopáusica y 50 en etapa
postmenopáusica.
Dentro de los resultados obtenidos, los hallazgos colposcópico neoplásicos no difirió
significativamente entre los grupos en estudio, al determinar el tipo de lesión, las lesiones
de alto grado predominó en el grupo de pacientes postmenopáusicas, lo cual se corroboró
con la histopatología donde el 20.7% de las pacientes postmenopáusicas se diagnosticó
como un proceso neoplásico predominando el Carcinoma de tipo Epidermoide, a diferencia
de las pacientes premenopáusicas donde el 3% presentó un diagnóstico de Carcinoma
Epidermoide Intraepitelial.
Basados en los resultados obtenidos en este estudio si bien los hallazgos neoplásicos no
difieren entre los grupos, las lesiones de mayor malignidad se presentaron el grupo de
pacientes postmenopáusicas, lo cual se confirmó con el estudio histopatológico.
PALABRAS CLAVE: Colposcopía, Premenopausia, Postmenopausia, Útero, Cáncer de
Cuello Uterino
UNIVERSITY OF GUAYAQUIL
FACULTY OF MEDICAL SCIENCES
SCHOOL OF MEDICINE
TITLE:
NEOPLASIC COLPOSCOPIC FINDINGS BETWEEN PREMENOPAUSAL AND
POSTMENOPAUSAL PATIENTS AT UNIVERSITY HOSPITAL OF GUAYAQUIL
2014
Author: Luis Armando Aguaguiña Toainga
ABSTRACT
Colposcopy is a study that was performed to detect precancerous, early or late invasive
cancerous lesions, through direct visualization of the lower female genital mucosa, mainly
directed to the study of the cervix, in order to detect potential neoplasic lesions.
Cervical cancer is diagnosed in patients with an average age of 48 years, mainly affecting
women underdeveloped countries, in Ecuador, is the third leading cause of death in
gynecological cancers. According to data from the INEC, in the last 20 years, deaths from
cervical cancer have not changed significantly, in 2013, 357 deaths occurred as a result.
There are several related studies in Hospitals in the country; one of them establishes that
3% of 191 patients in the study had high-grade squamous intraepithelial lesion with an age
range of 30-50 years.
This study aims to determine the colposcopic neoplastc findings in premenopausal and
postmenopausal patients, seeking to determine the impact on these groups and whether they
could be considered a potential risk to develop cervical cancer.
The present study was conducted at the University Hospital of Guayaquil, taking 100
patients as a sample, who attended to the outpatient gynecological area and underwent a
colposcopic study. 50 patients in premenopausal stage and 50 patients in postmenopausal
stage.
Among the results obtained, the neoplasic findings colposcopic not differ significantly
between the study groups, to determine the type of injury, high-grade squamous
intraepithelial lesion predominated in the group of postmenopausal patients, which was
corroborated by histopathology where 20.7% postmenopausal patients was diagnosed as a
malignant process predominantly Epidermoid Carcinoma, unlike premenopausal patients
where 3% showed a diagnosis of epidermoid carcinoma intraepithelial.
Based on the results obtained in this study although neoplastic findings did not differ
between the groups, most malignant lesions group of postmenopausal patients presented,
which was confirmed by histopathology.
KEYWORDS: colposcopy, premenopause, postmenopause, uterus cervical cancer
ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1
CAPITULO I ......................................................................................................................... 4
1.
EL PROBLEMA ......................................................................................................... 4
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.................................................................. 4
1.2 JUSTIFICACIÓN...................................................................................................... 6
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .................................................................. 7
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ...................................................................... 7
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS ........................................................ 8
CAPITULO II ........................................................................................................................ 9
2. MARCO TEÓRICO ....................................................................................................... 9
2.1 ANATOMÍA ............................................................................................................. 9
2.2 FUNDAMENTOS DE LA COLPOSCOPIA .......................................................... 11
2.3 CÁNCER................................................................................................................. 12
2.4 NEOPLASIA INTRACERVICAL ......................................................................... 13
2.5 CÁNCER DE CUELLO UTERINO ....................................................................... 14
2.6 BIOLOGÍA, MORFOLOGÍA Y COLPOSCOPÍA DE LA INFECCIÓN POR
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH) Y LA NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL (NIC) ............................................................................................ 20
2.7 OPINION DEL AUTOR ......................................................................................... 21
2.8 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................... 22
2.9 VARIABLES .......................................................................................................... 22
CAPITULO III .................................................................................................................... 23
3. MATERIALES Y MÉTODOS ..................................................................................... 23
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ......................................... 23
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA..................................................................................... 23
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .................................................... 24
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN ....... 24
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN25
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN ................................................................................. 25
3.7 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS ...................................................................... 25
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES .................................................................. 26
3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ................................................................... 27
3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS ......... 27
3.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................... 27
CAPITULO IV ..................................................................................................................... 28
4.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................... 28
4.1 RESULTADOS ....................................................................................................... 28
4.2 DISCUSIÓN............................................................................................................ 39
CAPITULO V ...................................................................................................................... 41
5. CONCLUSIONES ........................................................................................................ 41
CAPITULO VI ..................................................................................................................... 42
6. RECOMENDACIONES ............................................................................................... 42
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 43
ANEXOS .............................................................................................................................. 45
ANEXO 1 ......................................................................................................................... 45
ANEXO 2 ......................................................................................................................... 46
INDICE DE CUADROS
Cuadro 1. Promedio de edad de los grupos en estudio y promedio de edad de menopausia
en el grupo correspondiente.
Cuadro 2. Diagnóstico colposcópico en pacientes premenopáusicas
Cuadro 3. Diagnóstico colposcópico en pacientes postmenopáusicas
Cuadro 4. Diagnóstico colposcópico en pacientes premenopáusicas y postmenopausicas
Cuadro 5. Estudios colposcópicos en pacientes premenopáusicas que ameritaron estudio
histopatológico
Cuadro 6. Estudios colposcópicos en pacientes postmenopáusicas que ameritaron estudio
histopatológico
Cuadro 7. Biopsias realizadas como complemento al estudio colposcópico entre pacientes
postmenopáusicas y premenopáusicas.
Cuadro 8. Resultados de biopsia en pacientes premenopáusicas
Cuadro 9. Resultados de biopsia en pacientes postmenopaúsicas
Cuadro 10. Correlación de estudio coloposcópico con el estudio histopatologico en
pacientes premenopáusicas
Cuadro 11. Correlación de estudio coloposcópico con el estudio histopatologico en
pacientes postmenopáusicas
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Grafico 1. Promedio de edad de los grupos en estudio.
Grafico 2. Diagnósticos colposcópicos en pacientes premenopáusicas
Grafico 3. Diagnósticos colposcópicos en pacientes postmenopáusicas
Grafico 4. Diagnósticos colposcópicos en pacientes pre y post menopáusicas
Grafico 5. Estudios colposcópico en pacientes premenopáusicas que se complementaron
con un estudio histopatológico.
Grafico 6. Estudios colposcópico en pacientes postmenopáusicas que se complementaron
con un estudio histopatológico.
Grafico 7. Biopsias realizadas en pacientes Premenopáusicas y Postmenopáusicas
Grafico 8. Resultado de biopsias en pacientes Premenopáusicas.
Grafico 9. Resultado de biopsias en pacientes postmenopáusicas.
Gráfico 10. Correlación de la Coloposcopía con el estudio histopatológico en pacientes
premenopáusicas
Gráfico 11. Correlación de la Coloposcopía con el estudio histopatológico en pacientes
premenopáusicas
INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino es el segundo más frecuente, de tipo ginecológico, que afecta a
las mujeres, después del cáncer de mama, a nivel mundial, registrándose aproximadamente
500 mil casos nuevos cada año, con un promedio de 48 años de edad al momento del
diagnóstico. 1
La mayor parte de casos nuevos registrados y defunciones corresponde a los países no
desarrollados ubicados en las regiones de Latinoamérica, África y el Sudeste Asiático, a
diferencia de los países más desarrollados en donde ha disminuido la mortalidad por esta
patología. 2
En el Ecuador el cáncer de cuello uterino ocupa el 3er lugar entre las causas neoplásicas de
defunción, por detrás del cáncer de estómago y de mama. En el 2013 se registró un total de
357 pacientes fallecidas por cáncer de cuello uterino, de este grupo 129 pacientes pertenece
al grupo entre 50 – 64 años, 137 pacientes por encima de los 65 años y el resto entre los 15
– 49 años de edad. Así mismo ese año se registraron 2222 egresos hospitalarios de los
cuales 70 egresaron en condición de fallecidas. 3,4.
El presente trabajo es un estudio descriptivo retrospectivo de corte transversal que
determinó la incidencia de procesos neoplásicos en cuello uterino sobre las pacientes
premenopáusicas o postmenopáusicas, el cual mediante análisis de informes colposcópicos
y resultados de biopsia se determinó los diferentes tipos de hallazgos colposcópicos
sugestivos de neoplasia y su correlación con los resultados de patología entre estos dos
grupos de pacientes que acudieron a la consulta externa Ginecológica del Hospital
Universitario de Guayaquil, en el año 2014.
B.S Apgar y cols., en su libro de Colposcopía, se refiere a esta como una exploración del
aparato genital inferior que se enfoca en el análisis del epitelio superficial y vasos
sanguíneos del cérvix uterino. Este estudio abarca el análisis de otras estructuras como
vagina, vulva y ano, aunque en el presente trabajo me limitaré a tratar lo relacionado con el
cérvix uterino.5
Jonathan S. Berek, en su libro de Ginecología, establece que el carcinoma de cuello uterino
1
es una enfermedad prevenible, siempre y cuando los sistemas de salud cuenten con un
tamizaje eficaz. También considera que su tratamiento es eficaz cuando se trata de lesiones
preinvasivas.6
Robert P. Edwards y cols, en su artículo digital, trata sobre las lesiones preinvasivas o
precancerosas, conocidas como Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC), que se define como
el área determinada de epitelio escamoso que se muestra displásico o con presencia de
células indiferenciadas, y que dependiendo del grado de invasión este debe ser estadificado,
lo que determinará la severidad y complejidad de la patología neoplásica, estableciendo así
un posible pronóstico.7
Entre los factores de riesgo descritos en la literatura médica, que predisponen al desarrollo
de cáncer de cuello uterino, se encuentran: el tabaquismo, inicio precoz de la actividad
sexual, promiscuidad, multiparidad, entre los más importantes. Es importante definir si
existe algún otro factor que deba considerarse en esta patología, ya que la edad en que el
cáncer de cuello uterino suele aparecer en promedio, coincide en cierta medida con el
promedio de edad en que aparece la menopausia.
Pellicer y cols., en su guía de actuación de Obstetricia y Ginecología, define a la
menopausia como un estado fisiológico, el cual es diagnosticado luego de 12 meses de
amenorrea y manifestándose aproximadamente a la edad de 51 años.8
El estudio colposcópico se ha convertido hoy en día en un procedimiento muy importante
en el diagnóstico inicial de patologías neoplásicas de cuello uterino, es un instrumento de
gran importancia en el cribado de patologías de este tipo.
El cribado del cáncer de cuello uterino inicia con una prueba citológica y se recomienda
realizar en mujeres que han comenzado una vida sexual activa, 3 años después de la
primera relación sexual, caso contrario si no ha tenido contacto sexual alguno, se
recomienda a partir de los 25 años. En caso de ser negativa se deberá hacer un control cada
3 años.8
2
La OMS, en sus directrices publicada en el año 2013, recomienda que al haber una
citología o Prueba de Papanicolau positiva, debe realizar como siguiente pasó una
colposcopía, en la cual si se llegase a encontrar alguna lesión sugestiva de un proceso
neoplásico de cuello uterino, se debe realizar una biopsia de dichas lesiones para confirmar
el diagnóstico histológico, el que ha demostrado ser el más confiable.9
Existen varios trabajos donde se correlaciona las pruebas citológicas anormales con la
colposcopía y posterior biopsia tratando de establecer que tan confiable son estas pruebas al
momento de establecer un diagnóstico y si en verdad son útiles o no como instrumento de
cribado o tamizaje.
En un estudio realizado en el Hospital Pablo Arturo Suarez de Quito, correlacionó todas las
pruebas antes mencionadas, realizó un análisis de 191 mujeres con un promedio de edad de
34 años de edad, de varios resultados obtenidos nos interesa los siguientes: LIE de bajo
grado presente en el 53.3% de los pacientes cuya edad oscilaba entre los 20-40 años, LIE de
alto grado presente en el 3% y la edad entre los 30-50 años. La colposcopía diagnosticó
correctamente el 99.2% de los casos y sobrediagnóstico 109% de los casos.10
En el Hospital Teodoro Maldonado Carbo se realizó un estudio similar al antes
mencionado, se basó en una muestra de 100 pacientes con un promedio de edad de 41 años.
Al examen colposcópico el 81% reportó un LIE bajo grado y un 8% LIE alto grado y en
cuanto al examen histopatológico el 75% reportó una NIC 1 y un 9% NIC II – III. En este
estudio el examen colposcópico se correlacionó correctamente con la histopatología en un
93% a diferencia del PAP en un 58%.11
3
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
A nivel mundial el cáncer de cuello uterino se encuentra en el tercer lugar entre los que
afectan a las mujeres. Siendo más frecuente en países en vías de desarrollo, lo que incluye a
países pertenecientes a Latinoamérica, África y del Sudeste Asiático, en los cuáles es el
segundo más común. A diferencia de los países desarrollados en dónde es el décimo más
común.12
Esta diferencia existente entre países en desarrollo y desarrollados crea varias interrogantes.
Puede que los factores de riesgos para el desarrollo del cáncer de cuello uterino sean menos
prevenibles en las poblaciones pertenecientes a estos países o tal vez por el nivel socioeconómico y el poco acceso a los métodos de tamizaje en algunos países en vías de
desarrollo.
En el año 2008, según datos del INEC, se registraron 331 muertes por cáncer de cuello
uterino y en el 2013 se registraron 357 decesos, si bien las cifras no difieren
considerablemente, no se observa que haya una disminución importante, es más la cifra se
ha incrementado ligeramente, desde hace aproximadamente 20 años estas cifras no han
variado mucho, si bien cada vez existen programas para la detección temprana mediante la
atención primaria en salud, debería considerarse otro tipos de factores que influyan en el
cáncer de cuello uterino, como los grupos de pacientes premenopáusicas y
postmenopáusicas, sobre los cuales se basa este estudio.13
El diagnóstico temprano del cáncer de cuello uterino es muy importante, ya que el
pronóstico dependerá en gran medida del estadío en que este haya sido diagnósticado. Es
por esto que ante una citología anormal, sugestivo de un proceso displásico, debe realizarse
una colposcopía que identifique lesiones de la mucosa mediante métodos de tinción, que
luego deban ser corroborados por una biopsia.
El diagnóstico temprano ayuda en el tratamiento oportuna de esta patología, tanto así que lo
ideal es diagnosticar la neoplasia intracervical durante el tamizaje y no cuando ya hay
4
sintomatología presente, tal como sangrado intermenstrual, dispareunia, pérdida de peso,
etc. Ya que si esto se llega a dar puede que el cáncer de cuello uterino se halle en un estadío
más avanzado.
En nuestro medio el diagnóstico oportuno en algunos casos se ve limitado por el
desconocimiento, ignorancia o indiferencia hacia los métodos que la atención primaria en
salud brinda para la detección oportuna de patologías, es así que muchos de las pacientes
acuden cuando notan algo anómalo.
Se ha determinado como agente causal del 70% de los casos de Cáncer de cuello uterino al
Virus del papiloma Humano (HPV) subtipos 16 y 18 entre los más comunes. Este virus se
transmite comúnmente durante las relaciones sexuales y es más común de lo que pensamos,
por lo que además de la exposición a este virus se encuentra los factores de riesgo que la
paciente tenga.14
Se ha hablado del tabaquismo, inicio de la vida sexual activa a temprana edad,
multiparidad, promiscuidad, estado socioeconómico bajo, entre otros. De la menopausia
como factor de riesgo poco se describe en la literatura, es importante establecer si existe
alguna relación con esta etapa fisiológica de la mujer, saber si existe algún riesgo en la
etapa anterior o posterior a esta o si simplemente no tiene validez alguna como factor de
riesgo.
En un estudio realizado México sobre la correlación diagnóstica entre la citología y
colposcopía en lesiones del cuello uterino, se obtuvieron los siguientes resultados: De 182
mujeres se concluyó que la población en riesgo se encuentra entre los 25 y 64 años de edad,
con una media de 45 años de edad. En este estudio consideran algunos factores de riesgo
pero ninguno relacionado con las etapas pos y pre menopaúsicas.15
En el estudio realizado en el Hospital Pablo Arturo Suarez, se determinó que las pacientes
que presentaron al examen colposcópico un LIE de alto grado correspondía al 3% del
estudio y sus edades oscilaban entre los 30 – 50 años, no menciona si estás pacientes cursan
una etapa pre o postmenopáusicas, lo que se busca determinar en el presente estudio.10
5
1.2 JUSTIFICACIÓN
Existen varios estudios que correlacionan los resultados citológicos y colposcópicos con los
estudios histológicos en cuanto al cáncer de cuello uterino, pocos son los que intentan
establecer algún factor de riesgo. Ya que en el país desde el 2008 no ha variado el número
de defunciones por esta patología es importante determinar si existe algún otro factor de
riesgo en las mujeres de nuestro país. Por lo que considero importante la realización de un
trabajo enfocado en este tema, además a partir de este se pueden dar otros estudios que
ahonden más en esta problemática.
Una de las principales razones por la que acuden las pacientes al servicio de Ginecología es
para someterse a un estudio colposcópico, obviamente previo a eso se ha realizado un PAP
que muestra alguna alteración o simplemente como siguiente paso en el cribado del cáncer
de cuello uterino. Basado en este antecedente nace el interés en realizar este estudio y
establecer datos estadísticos que ayudará a realizar estudios que mejorará el cribado del
cáncer de cuello uterino.
Este trabajo busca hallar una relación del cáncer de cuello uterino con los distintos grupos
etáreos, específicamente los relacionados con la etapa anterior y posterior a la menopausia.
Aunque existen varios estudios que no mencionan como factor de riesgo a la menopausia
en el cáncer de cuello uterino, no existe estudio concreto que excluya a las etapas pos y pre
menopaúsicas como factor de riesgo.
Este estudio se justifica ya que no existen datos estadísticos concretos, relacionados con
esta patología, en el Hospital Universitario de Guayaquil. Contar con datos estadísticos
supone una gran ventaja, ya que de esta manera se puede llevar un control acerca de cómo
evoluciona la enfermedad, morbilidad, mortalidad, la efectividad de los métodos
diagnósticos y el nivel de certeza que estos tienen a través de la correlación entre ellos.
Además este estudio correlacionará los hallazgos en la colposcopía con los resultados
histológicos lo que nos permitirá valorar la efectividad de los métodos diagnósticos y
posteriormente podría realizarse un estudio enfocado al tamizaje y la correcta técnica al
momento de llevar a cabo los distintos métodos.
6
1.3 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Naturaleza: Clínico teórico
Campo: Salud pública.
Área: Ginecología
Lugar: Hospital Universitario de Guayaquil
1.4 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
·
¿Cuál es el grupo más común de pacientes, postmenopausicas o premenopausicas, en
presentar alguna anomalía colposcópica en el Hospital Universitario de Guayaquil?
·
¿Cuáles son los hallazgos anormales en la colposcopía que sugieren algún proceso
neoplásico?
·
¿Cuántos de los estudios colposcópicos realizados ameritaron biopsia?
·
¿Cuántos de los hallazgos colposcópicos sugestivos de algún proceso neoplásico
coincidieron con la histopatología?
7
1.5 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.5.1 Objetivo General
Analizar los hallazgos colposcópicos neoplásicos entre pacientes postmenopáusicas y
premenopáusicas en el Hospital Universitario de Guayaquil.
1.5.2 Objetivos Específicos
·
Identificar el grupo más común de pacientes en presentar alguna anomalía
colposcópico, sí postmenopáusicas o premenopáusicas.
·
Establecer los hallazgos colposcópicos anormales que se relacionan con algún proceso
neoplásico
·
Cuantificar los estudios colposcópicos que ameritaron biopsia.
·
Establecer la relación de los hallazgos colposcópicos neoplásicos con la histopatología.
8
CAPITULO II
2. MARCO TEÓRICO
2.1 ANATOMÍA
El útero o matriz es un órgano hueco, de paredes gruesas y contráctiles, destinado a servir
de receptáculo al óvulo después de la fecundación. Es el órgano de la gestación y de la
fecundación.
Consideraciones generales.
El útero está situado en la parte media de la excavación pélvica, por dentro de las trompas,
por encima de la vagina y entre la vejiga y el recto.
a. Forma y división. El útero tiene la forma de un cono aplanado de delante a atrás, cuya
base mira hacia arriba y cuyo vértice, fuertemente truncado, se insinúa más o menos en
el orificio superior de la vagina. Un estrechamiento circular (situado algo por debajo de
su parte media), llamado istmo, lo divide en dos partes: una superior o cuerpo y otra
inferior o cuello.
b. Número. Es único, impar y medio. Anormalmente, puede faltar y también ser doble
(uno derecho y otro izquierdo).
c. Dimensiones y peso. El útero, por término medio, presenta: en la nulípara, 6 ó 7 cm de
largo por 4 de ancho; en la multípara, 7 u 8 cm de largo por 4 cm de ancho. Su peso es
también, por término medio, de 40 a 50 gr en la nulípara y de 60 a 70 gr en la multípara.
Conformación del cuello.
Tiene la forma de un cilindro ligeramente hinchado y abultado en su parte media (barrilete
de Courty). La vagina, insertándose en su circunferencia, lo divide en tres porciones:
supravaginal, vaginal e intravaginal. La porción supravaginal, que tiene de 15 a 20 mm de
largo, está en relación: por delante, con la vejiga; por detrás, con el recto; a los lados, con
los ligamentos anchos y los plexos uterinos. La porción vaginal, de 6 a 8 milímetros de
altura, corresponde a la inserción superior de la vagina. Nótese que la vagina remonta en la
cara posterior de cuello mucho más arriba que en su cara anterior. La porción intravaginal u
hocico de tenca, que tiene de 8 a 10 mm de largo por 20 a 25 mm de ancho, presenta la
9
forma de un cono, cuyo vértice, dirigido hacia abajo, fuese truncado y redondeado; en este
vértice se ve un orificio de 4 a 6 mm de diámetro, el orificio inferior del cuello. El hocico
de tenca está circunscrito, a nivel de su base, por un fondo de saco circular. Son de notar las
modificaciones que experimenta el cuello bajo la influencia de las relaciones sexuales y
sobre todo durante la etapa gestante, en dónde, se reblandece, se hace menos saliente, más
irregular, se aplana de delante a atrás, al mismo tiempo que su orificio se agranda y
ensancha transversalmente.
Conformación interior, cavidad del cuello.
El útero está excavado por una cavidad central, aplanada de delante a atrás. La cavidad del
cuello es fusiforme, aplanada de delante atrás, con dos caras, dos bordes y dos orificios. Las
dos caras (anterior y posterior), planas, aplicadas una contra otra, presentan cada una de
ellas, en su parte media, una eminencia longitudinal en la cual se implantan, a derecha e
izquierda, eminencias secundarias, oblicuamente dirigidas de dentro afuera y de abajo
arriba; son los árboles de la vida. Los dos bordes son curvos y se miran por su concavidad.
Los dos orificios se dividen en interno o superior, que corresponde al itsmo y mide 5 o 6
mm de alto por 4 o 5 mm de diámetro (se estrecha gradualmente después de la menopausia
y aún a veces se oblitera); externo o inferior, que es el descrito anteriormente el que se
encuentra en el hocico de tenca.16
El tejido cervical está compuesto de diferentes células epiteliales, la mitad superior del
canal cervical está compuesto de epitelio columnar secretor de moco. En la parte baja del
tracto genital femenino, la vagina y el ectocervix está compuesto por epitelio escamoso, La
unión escamocolumnar es el punto donde se une las células columnares y las células
escamosas. Típicamente se encuentra entre el centro del ectocervix y la parte baja del canal
cervical, pero la localización varía a lo largo de la vida de la mujer, desde el desarrollo fetal
hasta la menopausia. Durante la niñez la unión escamocolumnar está localizada cerca del
orificio externo. Durante la pubertad y embarazo, la exposición al aumento de estrógenos
causa eversión del epitelio columnar del canal endocervical a una forma que se llama
ectropión. 17
10
2.2 FUNDAMENTOS DE LA COLPOSCOPIA
La colposcopia es un método estereotáctico óptico binocular para una mejor visualización
de la superficie del tegumento y de la mucosa del tracto genital inferior femenino.
Recientemente, una nueva tecnología con un sistema óptico endoscópico (VITOMR) se
creó para ver la zona T (de transformación) del cuello uterino con una gran ampliación y la
misma calidad que un colposcopio convencional. Se pueden diagnosticar no sólo las
lesiones precancerosas del cuello uterino (NIC) o cáncer invasor temprano del cuello
uterino por medio de la colposcopía, sino también los hallazgos benignos (pólipos,
endometriosis), las desviaciones de la mucosa y del estroma funcionales y los cambios
hormonales durante la infancia, adolescencia, edad reproductiva y la postmenopausia
tardía. Son necesarios los conocimientos de la anatomía y embriología del tracto genital
inferior femenino para comprender la variedad del exocérvix durante la vida (la maravilla
de la zona de transformación). La colposcopia se debe combinar con las pruebas
funcionales como la de Yodo (solución de Lugol) (prueba de Schiller) y la reacción de
ácido acético. El Yodo tiñe al epitelio escamoso no queratinizado maduro glucogenizado de
color marrón oscuro, mientras que el tejido atrófico o el epitelio escamoso queratinizado no
acepta el yodo o se tiñe a lo mucho de color amarillo. El epitelio metaplásico, anormal y
atípico como el NIC se vuelve acetoblanco de diferente intensidad (leve a intenso, y de
reacción lenta a rápida), mientras que el epitelio columnar es yodo y ácido negativo.
Conforme avanzan los años, el epitelio metaplásico de la zona de transformación madura a
epitelio escamoso. En la histología y la colposcopia no se puede distinguir del epitelio
escamoso original del seno urogenital de la vagina y el exocérvix externo. En este caso la
unión escamocolumnar congénita ya no es visible. De vez en cuando los quistes de Naboth
prominentes, cubiertos por un epitelio escamoso maduro, la apertura de criptas y sitios
yodo negativos en la región positiva a yodo de color marrón oscuro lateral a la zona de
transformación dan una idea de esta unión escamocolumnar congénita, mientras que la
unión escamocolumnar adulta con el epitelio columnar vecino es fácil de identificar por
colposcopia.
Hasta ahora no está claro por qué el ácido acético conduce a una reacción blanca del
epitelio. Las proteínas intracelulares complejas en el epitelio metaplásico, displásico y
11
neoplásico en las que la arquitectura molecular es diferente del epitelio escamoso maduro,
reaccionan con el ácido. Histológicamente el epitelio atípico muestra una alta densidad de
células y núcleos que dividen la luz incidente de manera diferente al epitelio escamoso.
Otras características histológicas en el epitelio displásico y neoplásico y su estroma fibroso
y los vasos hacen comprensibles los hallazgos colposcópicos que se describen en la
clasificación internacional de colposcopia.18
2.3 CÁNCER
El cuerpo está compuesto por millones de millones de células vivas. Las células normales
del cuerpo crecen, se dividen para crear nuevas células y mueren de manera ordenada.
Durante los primeros años de vida de una persona, las células normales se dividen más
rápidamente para permitir el crecimiento. Una vez que se llega a la edad adulta, la mayoría
de las células sólo se dividen para remplazar a las células desgastadas o a las que están
muriendo y para reparar lesiones.
El cáncer se origina cuando las células en alguna parte del cuerpo comienzan a crecer de
manera descontrolada. Existen muchos tipos de cáncer, pero todos comienzan debido al
crecimiento sin control de unas células anormales.
El crecimiento de las células cancerosas es diferente al crecimiento de las células normales.
En lugar de morir, las células cancerosas continúan creciendo y forman nuevas células
anormales. En la mayoría de los casos, las células cancerosas forman un tumor. Las células
cancerosas pueden también invadir o propagarse a otros tejidos, algo que las células
normales no pueden hacer. El hecho de que crezcan sin control e invadan otros tejidos es lo
que hace que una célula sea cancerosa.
Las células se transforman en células cancerosas debido a una alteración en el ADN. El
ADN se encuentra en cada célula y dirige todas sus actividades. En una célula normal,
cuando se altera el ADN, la célula repara la alteración o muere. Por el contrario, en las
células cancerosas el ADN alterado no se repara, y la célula no muere como debería. En
lugar de esto, esta célula persiste en producir más células que el cuerpo no necesita. Todas
estas células nuevas tendrán el mismo ADN alterado que tuvo la primera célula anormal.
12
Las personas pueden heredar un ADN alterado, pero con más frecuencia las alteraciones del
ADN son causadas por errores que ocurren durante la reproducción de una célula normal o
por algún otro factor del ambiente. Algunas veces, la causa del daño al ADN es algo obvio,
Las células cancerosas a menudo se trasladan a otras partes del organismo donde
comienzan a crecer y a formar nuevos tumores que remplazan al tejido normal. A este
proceso se le conoce como metástasis. Ocurre cuando las células cancerosas entran al
torrente sanguíneo o a los vasos linfáticos de nuestro organismo.
Independientemente del lugar hacia el cual se propague el cáncer, siempre se le da el
nombre (y se trata) según el lugar donde se originó. Por ejemplo, el cáncer de seno que se
extiende al hígado sigue siendo cáncer de seno, y no cáncer de hígado. Asimismo, el cáncer
de seno que se extendió a los huesos sigue siendo cáncer de seno, y no cáncer de huesos.
Los diferentes tipos de cáncer se pueden comportar de manera muy distinta. Cada tipo de
cáncer crece a velocidad distinta y responde a distintos tratamientos. Por esta razón, las
personas con cáncer necesitan un tratamiento que sea específico para el tipo particular de
cáncer que les afecta.
No todos los tumores son cancerosos. A los tumores que no son cancerosos se les llama
tumores benignos. Los tumores benignos pueden causar problemas, ya que pueden crecer
mucho y ocasionar presión en los tejidos y órganos sanos. Sin embargo, estos tumores no
pueden crecer (invadir) hacia otros tejidos. Debido a que no pueden invadir otros tejidos,
tampoco se pueden propagar a otras partes del cuerpo (hacer metástasis). Estos tumores casi
nunca ponen en riesgo la vida de una persona.19
2.4 NEOPLASIA INTRACERVICAL
El concepto de lesión preinvasora del cuello uterino se introdujo en 1947, cuando se
observó que podían identificarse cambios epiteliales que tenían la apariencia de cáncer
invasor pero que estaban limitados al epitelio. Los estudios posteriores mostraron que, si
estas lesiones se dejaban sin tratar, podían progresar a un cáncer de cuello uterino.
Las mejoras en la valoración de las citologías llevaron a la identificación de las lesiones
precursoras precoces, llamadas displasias, término que reconoce el potencial maligno de
estas lesiones. En otro tiempo, el carcinoma in situ (CIS) se trataba de forma intensiva (la
13
mayoría de las veces con histerectomía), y se consideraba que las displasias eran menos
importantes y no se trataban o se trataban por biopsia colposcópica y crioterapia.
El concepto de neoplasia intracervical (CIN o NIC) se introdujo en 1968, cuando Richart
indicó que todas las displasias tienen potencial para progresar. En la actualidad se sabe que
la mayoría de las NIC 1 (y algunas NIC 2) desaparecen de forma espontánea; sin embargo,
el término NIC de alto grado se refiere a una lesión que puede progresar a carcinoma
invasor si se deja sin tratamiento. La metaplasia proliferativa sin actividad mitótica no debe
llamarse displasia o NIC porque no progresa a cáncer invasivo.
Los criterios para el diagnóstico de la neoplasia intraepitelial, pueden variar según el
patólogo, pero los aspectos más importantes son la inmadurez celular, la desorganización
celular, las anomalías nucleares y el aumento de la actividad mitótica. El grado de neoplasia
se identifica según la extensión de la actividad mitótica, la proliferación celular inmadura y
las atipias nucleares encontradas. Si las mitosis y las células inmaduras sólo están presentes
en el tercio inferior del epitelio, la lesión suele designarse como NIC 1. La implicación del
tercio medio y del superior se diagnóstica como NIC 2 y NIC 3, respectivamente.6
2.5 CÁNCER DE CUELLO UTERINO
El cáncer cervical es el tercer cáncer más común en las mujeres en todo el mundo, y sigue
siendo la principal causa de muerte por cáncer para las mujeres en los países en
desarrollo. En los Estados Unidos, el cáncer cervical es relativamente poco común.
El reconocimiento del papel etiológico del virus del papiloma humano (VPH) en el cáncer
cervical ha llevado a la recomendación de añadir la prueba del VPH con el régimen de
detección en mujeres de 30-65 años de edad. Sin embargo, las mujeres que tienen síntomas,
resultados anormales de las pruebas de detección, o una lesión grave del cuello uterino son
mejor evaluadas con colposcopia y biopsia.
El cáncer de cuello uterino o cáncer cervical se origina en las células que revisten el cuello
uterino, la parte inferior del útero (matriz). Algunas veces se le llama cérvix uterino. El feto
crece en el cuerpo del útero (la parte superior). El cuello uterino conecta el cuerpo del útero
con la vagina (el canal por donde nace el bebé). La parte del cuello uterino más cercana al
cuerpo del útero se llama endocérvix. La parte próxima a la vagina, es el exocérvix (o
14
ectocérvix). Los dos tipos principales de células que cubren el cuello del útero son las
células escamosas (en el exocérvix) y las células glandulares (en el endocérvix). Estos dos
tipos de células se encuentran en un lugar llamado zona de transformación. La ubicación
exacta de la zona de transformación cambia a medida que envejece y si da a luz.
La mayoría de los cánceres de cuello uterino se originan en las células de la zona de
transformación. Estas células no se tornan en cáncer de repente, sino que las células
normales del cuello uterino primero se transforman gradualmente con cambios
precancerosos, los cuales se convierten en cáncer. Los doctores usan varios términos para
describir estos cambios precancerosos, incluyendo neoplasia intraepitelial cervical (NIC),
lesión intraepitelial escamosa (SIL) y displasia. Estos cambios se pueden detectar mediante
la prueba de Papanicolaou y se pueden tratar para prevenir el desarrollo de cáncer.
(Anexo 1).
Los cánceres de cuello uterino y los precánceres se clasifican de acuerdo con el aspecto que
presentan bajo el microscopio. Los dos tipos más comunes de cánceres de cuello uterino
son el carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma.
La mayoría (9 de 10 casos) de los cánceres de cuello uterino son carcinomas de células
escamosas. Estos cánceres se originan de células en el exocérvix y las células cancerosas
tienen características de las células escamosas cuando se observan con un microscopio. Los
carcinomas de células escamosas se originan con mayor frecuencia en la zona de
transformación (donde el exocérvix se une al endocérvix).
La mayoría de los otros cánceres cervicales son adenocarcinomas. Los adenocarcinomas
son cánceres que se originan de células glandulares. El adenocarcinoma cervical se origina
en las células de las glándulas productoras de mucosidad del endocérvix. Los
adenocarcinomas cervicales parecen haberse vuelto más comunes en los últimos 20 a 30
años.
Con menor frecuencia, el cáncer de cuello uterino tiene características tanto de los
carcinomas de células escamosas como de los adenocarcinomas. Estos tumores se llaman
carcinomas adenoescamosos o carcinomas mixtos.
15
Aunque los cánceres cervicales se originan de células con cambios precancerosos
(precánceres), sólo algunas de las mujeres con precánceres de cuello uterino padecerán
cáncer. Por lo general toma varios años para que un precáncer de cuello uterino cambie a
cáncer de cuello uterino, aunque esto puede ocurrir en menos de un año. En la mayoría de
las mujeres, las células precancerosas desaparecerán sin tratamiento alguno. Aun así, en
algunas mujeres los precánceres se convierten en cánceres verdaderos (invasivos). El
tratamiento de todos los precánceres de cuello uterino puede prevenir casi todos los
cánceres verdaderos.
Aunque casi todos los cánceres de cuello uterino son carcinomas de células escamosas o
adenocarcinomas, otros tipos de cáncer también se pueden desarrollar en el cuello uterino.
Estos otros tipos, tal como melanoma, sarcoma y linfoma, ocurren con más frecuencia en
otras partes del cuerpo.
2.5.1 Signos y Síntomas
El hallazgo más frecuente en pacientes con cáncer de cuello uterino es un resultado anormal
de la prueba de Papanicolaou (PAP).
Los síntomas físicos del cáncer cervical pueden incluir los siguientes:
Ø Sangrado vaginal anormal
Ø Incomodidad vaginal
Ø Flujo maloliente
Ø Disuria
Pueden reconocerse diferentes tipos histológicos atendiendo al patrón morfológico
predominante tal y como se recoge en la clasificación de la OMS. El patrón microscópico
más frecuente es el de tipo pavimentoso o escamoso (80-90%), y según la clasificación
actual aparecen bajo dos formas histológicas:
Ø Variedad de carcinoma queratinizante: se muestran perlas córneas constituidas por
células queratinizadas sin núcleo.
16
Ø Variedad de carcinoma no queratinizante: carece de perlas córneas. Esta variedad
incluye la variante de carcinoma escamoso de células pequeñas, que debe diferenciarse
del carcinoma de células pequeñas de tipo neuroendocrino.
En la práctica clínica no se utiliza la gradación en los carcinomas escamosos de cérvix
debido a que se ha observado que influye poco en el pronóstico de la enfermedad y,
además, su determinación presenta una importante variabilidad entre diferentes
observadores.
El 10-20% restante corresponde a lesiones de origen glandular o adenocarcinomas,
originados en el epitelio glandular cilíndrico del endocérvix y que puede presentarse en
forma de diferentes subtipos histológicos, algunas veces con patrones mixtos.
Las principales vía de propagación tumoral son:
a) Extensión local: Extensión a la parte proximal o superior de la vagina y al tejido
parametrial, bien sea por contigüidad, o bien sea por vía de implantación directa.
Clínicamente se traduce por un incremento de consistencia tisular que puede alcanzar
incluso la pared pélvica. En fases avanzadas, el tumor puede afectar por contigüi dad el
cuerpo uterino y órganos vecinos, como el recto o más frecuentemente la vejiga. Al
alcanzar la pared pélvica puede comprimir los uréteres.
b) Extensión linfática: Se produce a través de los plexos paracervicales siguiendo 3 vías
linfáticas principales:
a. Tronco ilíaco externo hasta la fosa obturatriz.
b. Tronco ilíaco interno hacia los ganglios hipogástricos.
c. Tronco posterior hacia los ganglios presacros y paraaórticos. La afectación de estos
últimos se considera metástasis a distancia. Se ha demostrado que la incidencia de
metástasis ganglionares se halla correlacionada con el tamaño tumoral y el estadio de
la enfermedad
c) Diseminación vascular o hemática: Las metástasis a distancia son infrecuentes y
suelen acontecer en estadios avanzados de la enfermedad, cuando el tumor se halla
fuera de la pelvis. Se han visto en un 25-50% de las pacientes que mueren por la
17
enfermedad. Los lugares más frecuentemente afectados son: ganglios aórticos
mediastínicos, pulmón, hígado, hueso y SNC.
Los principales factores pronósticos son:
1. Estadio clínico.
2. Presencia de metástasis ganglionares.
3. Tamaño o volumen tumoral: representa un factor pronóstico independiente para
muchos autores, incluso más importante que el estadio, debido a que a mayor
volumen aumenta la frecuencia de metástasis ganglionar, posiblemente debido a la
hipoxia.
4. Profundidad de invasión estromal. Distancia en milímetros desde la luz de la
cavidad endocervical o porcentaje de invasión parietal.
5. Presencia de células neoplásicas en los espacios vasculares y linfáticos.
6. Tipo histológico.
7. Márgenes afectos en la pieza quirúrgica
2.5.2 Diagnóstico de Sospecha
El síntoma más frecuente y precoz es la presencia de una hemorragia genital intermenstrual,
irregular e intermitente, muchas veces en forma de coitorragia. También puede aparecer
una leucorrea sanguinolenta.
De forma menos frecuente, y generalmente en estadios más avanzados, pueden aparecer
otros síntomas como dolor sacro relacionado con la compresión tumoral, o sintomatología
derivada de la afectación de órganos vecinos en forma de disuria, hematuria, tenesmo rectal
y fístulas. A la exploración ginecológica se ponen de manifiesto lesiones macroscópicas
que afectan el cérvix o estructuras vecinas dependiendo de la progresión del tumor descrita
anteriormente.
El empleo generalizado de la citología cervico-vaginal como método de cribado ha
contribuido eficazmente al descenso de la incidencia y mortalidad del cáncer de cérvix, si
bien no está exenta de una tasa de falsos negativos no despreciable (entre un 5 y un 45%),
que puede disminuir con la aplicación simultánea de la colposcopia.
18
2.5.3 Diagnóstico de Confirmación
La confirmación de la sospecha diagnóstica debe confirmarse por biopsia en todos los
casos. El material necesario para el estudio histopatológico puede obtenerse de forma
dirigida con un colposcopio, por exéresis de la zona de transformación con asa diatérmica,
por legrado del canal endocervical o por conización.20
2.5.4 Sistemas de Estadiaje
El diagnóstico del cáncer de cérvix se basa en la valoración histológica de la biopsia
cervical. Después de la confirmación histológica, la extensión de la enfermedad se
determina mediante dos posibles sistemas, FIGO y TNM (del inglés, tumor node
metastasis).
El sistema FIGO se basa en la exploración física y limita el numero de métodos
diagnósticos endoscópicos y de imagen. El sistema TNM se corresponde con los estadios
FIGO, con la excepción del carcinoma in situ.
Incluye además un sistema de estadiaje patológico (pTNM) para aquellas pacientes que se
someten a cirugía, en las que el carcinoma invasor es un hallazgo accidental. Aunque no
puede modificar el estadio clínico, queda recopilado en el estadiaje patológico.
Las directrices de la FIGO para establecer el estadio del cáncer cervical son las siguientes:
Ø Examen físico: examen pélvico, especuloscopia, tacto bimanual y examen rectovaginal
para inspección del tumor primario, útero, vagina y parametrio; exploración de
metástasis a distancia: palpación de adenopatías inguinales y supraclaviculares;
exploración de hipocondrio derecho.
Ø Biopsia cervical: colposcopia, legrado cervical y conización.
Ø Endoscopia: histeroscopia, cistoscopia y rectoscopia.
Ø Estudios de imagen: pielografía intravenosa para valoración de obstrucción del tracto
urinario, que puede ser sustituida por la tomografía (TAC) o la resonancia magnética
(RMN); radiografía de tórax para valoración de metástasis óseas y pulmonares.
19
El cáncer de cérvix se extiende localmente al cuerpo uterino, vagina y parametrio, por lo
que la vagina debe ser inspeccionada y palpada para identificar una posible extensión
submucosa.La afectación vaginal no suele requerir confirmación biópsica.
El tamaño tumoral y la afectación parametrial se basan en el tacto rectovaginal. Las
limitaciones del sistema FIGO corresponden a la valoración de la invasión de pared pélvica
y metástasis ganglionares.8
2.6 BIOLOGÍA, MORFOLOGÍA Y COLPOSCOPÍA DE LA INFECCIÓN POR
VIRUS DE PAPILOMA HUMANO (VPH) Y LA NEOPLASIA CERVICAL
INTRAEPITELIAL (NIC)
La infección por VPH se inicia en la UEC adulta. Las pequeñas células de reserva situadas
directamente debajo del epitelio columnar están probablemente infectadas. La infección se
extiende a células metaplásicas y escamosas vecinas. El resultado es una detención en la
diferenciación del epitelio escamoso maduro. Los signos morfológicos son escasos, como
la hiperplasia de las células de reserva o las de metaplasia, los queratinocitos, incremento
en la densidad de los núcleos o coilocitos. La arquitectura del epitelio está aún intacta. Sólo
si resultados adicionales tales como la pérdida de la estratificación con atipia celular o
mitosis pueden demostrarse, se cumplirán los criterios de la NIC . En la periferia de la ZT,
cerca de la UEC congénita el grado de la NIC disminuye o no existe, por lo que es
clínicamente importante tomar una citología de Papanicolaou adecuada de de la UEC
adulta.
Los cambios colposcópicos “mayores (grado 2)", "mosaicos gruesos", "puntilleo grueso",
"borde interno" o "signo de surco" , combinados con una coloración aceto blanca intensa
(opaco) de color son datos de NIC 2+ en el 60 a 100%. En su mayoría se encuentran dentro
o cerca de la UEC adulta.
En la periferia de la zona T los cambios “menores (grado 1)" son predominantes. Las
biopsias se deben tomar del punto máximo de los hallazgos colposcópicos, tomando en
consideración que NIC 1 se inserta en el epitelio superficial, mientras que NIC 2 y 3
además se extienden hacia las criptas cervicales cerca de la UEC adulta.
20
Los criterios colposcópicos de puntilleo son pequeñas manchas causadas por el brillo que
atraviesa los vasos en las papilas alargadas del estroma. Si éstos son aplastados por la
proliferación de células displásicas se produce una éstasis de la sangre resultando en un
puntilleo grueso en la colposcopia. En los mosaicos los hallazgos adicionales como vasos
prominentes debajo y paralelos a la membrana basal, y una densidad alta de los mismos en
el estroma fibroso causan un patrón característico cuadrado. La leucoplaquia se caracteriza
histológicamente por una capa gruesa de queratina, que se puede identificar fácilmente por
colposcopia.18
2.7 OPINION DEL AUTOR
Es importante que trabajos de este tipo se realicen en los hospitales de nuestro país, para así
poder obtener datos propios, factores de riesgo aplicables a nuestro medio. Este trabajo
puede servir como referencia para futuros trabajos a nivel hospitalario, con mayores
recursos, tomando como muestra a miles de pacientes y en períodos de tiempo más largos.
Es importante los avances que se han logrado en el campo de la atención primaria en salud
en nuestro país, pero muchos de los programas de prevención se basan en datos aplicables
para una determinada región, en este caso Latinoamérica. La investigación en los hospitales
de nuestro país es limitada, lo ideal sería que se crearan departamentos dedicados a la
investigación o bien asociarse con las Universidades, algo que beneficiaría a ambos, y de
esta manera obtener datos estadísticos epidemiológicamente significativos aplicables a
nuestro medio.
21
2.8 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
·
¿En qué grupo de pacientes, premenopáusicas o postmenopáusicas, predomina los
hallazgos colposcópicos neoplásicos?
·
¿Puede considerarse la etapa premenopáusica o postmenopáusica como un factor de
riesgo?
2.9 VARIABLES
2.9.1 Variable Independiente: Realización de estudio colposcópico en pacientes
premenopáusicas o postmenopáusica.
2.9.2 Variable Dependiente: Resultado de biopsia y relación con estudio colposcópico.
2.9.3 Variables Intervinientes:
·
Premenopausia
·
Postmenopausia
22
CAPITULO III
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
El Hospital Universitario de Guayaquil, dedicado a brindar servicios de salud a colectividad
en general, está ubicado, en la Provincia del Guayas, Cantón Guayaquil, en el Km. 23.5 vía
perimetral, contiguo al Terminal de Transferencias de víveres Montebello.
3.2 UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1 Universo
Todas las pacientes a quienes se les haya realizado un examen colposcópico en el área de
Consulta Externa Ginecológica del Hospital Universitario en el año 2014.
3.2.2 Muestra
Se utilizó una muestra probabilística, no cuantitativa aleatoria de 100 pacientes, que
cumplieron con los criterios de inclusión, 50 en etapa postmenopáusicas y 50 en etapa
premenopáusicas, que se hayan realizado un examen colposcópico.
3.2.3 Viabilidad
Este
trabajo es un estudio viable porque cuenta con la aprobación del Hospital
Universitario de Guayaquil y del personal médico y administrativo que ahí labora, que
permitió el acceso a los informes colposcópicos, biopsias e historias clínicas. Además se
cuenta con el respaldo de las autoridades de la Universidad de Guayaquil.
Además hay que resaltar que el manejo estadístico en hospitales públicos, como lo es el
Hospital Universitario, ha mejorado, siendo éste mas sistematizado y ordenado, lo que ha
permitido la realización de éste trabajo y de seguro permitirá en un futuro realizar estudios
más amplios y enfocados a nuestro medio, lo cual beneficiará a todos.
23
3.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.3.1 Criterios de Inclusión
Pacientes que han acudido a la Consulta Externa Ginecológica del Hospital Universitario de
Guayaquil para someterse a un estudio colposcópico y que se encuentren en una etapa
premenopáusica y postmenopáusica del año 2014.
3.3.2 Criterios de Exclusión
Pacientes que han acudido a la Consulta Externa Ginecológica del Hospital Universitario de
Guayaquil para someterse a un estudio colposcópico y que se encuentren en una etapa fértil
sin signos ni síntomas menopausia o premenopausia.
3.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
Variable
Indicadores
Verificadores
DEPENDIENTE
Número de Colposcopías
Correlación de Pruebas
sugestiva de neoplasia que
Informes de Biopsia
coincidió con la Hisotopatología
Informes de Colposcopía
para cada grupo de estudio
INDEPENDIENTE
Número de colposcopías
Colposcopía
sugestivas de proceso neoplásico
Informes de Colposcopía
para cada grupo de estudio
INTERVINIENTE
Premenopausia
Signos y síntomas.
Edad mayor a 45 años
Historia Clínica
Signos y síntomas.
Postmenopausia
Amenorrea mayor a 1 año
Historia Clínica
Edad mayor a 45 años
24
3.5 OPERACIONALIZACIÓN DE LOS INSTRUMENTOS DE INVESTIGACIÓN
Los instrumentos de investigación son las historias clínicas, informes de colposcopía y
biopsia de las pacientes que acudieron a la Consulta Externa Ginecológica para
procedimiento colposcópico, en dónde se describe antecedentes y datos clínicos que
permiten clasificar a los grupos de estudios, resultados previos de PAP, diagnósticos
previos a la colposcopía y biopsia. Se elaboró una hoja recolectora de datos en la que se
incluyó los datos necesarios para la realización de este estudio, además de otros datos que
pueden ser de importancia.
3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Este estudio es observacional, no experimental, de tipo indirecto, descriptivo y de corte
transversal, realizado a través de la recolección de datos estadísticos de pacientes que se
realizaron un estudio Colposcópico en la Consulta Externa Ginecológica del Hospital
Universitario de Guayaquil año 2014.
3.7 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Este estudio se clasifica como un estudio sin riesgo, se realizó mediante la revisión de
historias clínicas, informes colposcópicos e histopatológicos del Hospital Universitario de
Guayaquil.
Posterior a la aprobación del tema, otorgado por el Departamento de Internado de la
Universidad de Guayaquil, se solicita la debida autorización a los distintos departamentos
requeridos, del Hospital Universitario de Guayaquil. Los datos obtenidos se los realizó de
manera confidencial protegiendo la integridad de los pacientes.
25
3.8 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Presentación de
Solicitud
Aprobación del Tema
Plantear el Problema
Plantear los objetivos
JUNIO
X
X
Solicitud de Datos
X
Metodología
Estadísticos
MAYO
X
X
Análisis de Datos
ABRIL
X
Marco Teórico
Anteproyecto
MARZO
X
Justificación del Tema
Entrega de
FEBRERO
ENERO
DICIEMBRE
NOVIEMBRE
ACTIVIDADES
OCTUBRE
CRONOGRAMA DE
SEPTIEMBRE
MESES
X
X
X
Planteamiento de
Recomendaciones
X
Revisión de Tutor
X
26
3.9 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.9.1 Recursos Humanos
·
Investigador
·
Tutor de tesis
·
Colaboradores
3.9.2 Recursos Físicos
·
Papel
·
Lápiz
·
Libros de Consulta
·
Revistas médicas
·
Artículos digitales
·
Impresora
·
Computadora
·
Servicio de internet
·
Teléfono móvil
3.10 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE DATOS
La información necesaria se la obtuvo a través del departamento de estadística del Hospital
Universitario de Guayaquil, el cuál facilitó los números de historia clínica de las pacientes
que acudieron a la Consulta Externa Ginecológica para un estudio colposcópico. Se revisó
además los informes de colposcopía e histopatología, y toda la información recabada fue
registrada en una hoja recolectora de datos de Excel.
3.11 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Los datos fueron tabulados a través de hojas de cálculo en el programa Microsoft Excel,
donde los datos fueron expresados a través de tablas de frecuencia y porcentaje.
27
CAPITULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
CUADRO 1. PROMEDIO DE EDAD DE LOS GRUPOS EN ESTUDIO Y
PROMEDIO DE EDAD DE MENOPAUSIA EN EL GRUPO CORRESPONDIENTE.
Grupos de estudio
Promedio de edad
Promedio edad de
Menopausia
Premenopáusicas
48.1
--
Postmenopáusicas
57.6
46.7
Análisis e interpretación: De los grupos en estudio tenemos que el promedio de edad en
las pacientes premenopáusicas es de 48.1 años (DE +/- 3.12) y el promedio de edad de las
pacientes postmenopáusicas es de 57.6 años (DE +/- 8.57). El promedio de edad en que las
pacientes refieren su edad de menopausia es de 46.68 años (DE +/- 4.47) y aquí la Moda
fue de 48 años.
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
Edad Premenopausia
Edad Postmenopausia
Edad menopausia
Grafico 1. Promedio de edad de los grupos en estudio.
28
CUADRO
2.
DIAGNÓSTICO
COLPOSCÓPICO
EN
PACIENTES
PREMENOPÁUSICAS
Premenopáusicas
11
15
4
20
Sano
LIE bajo grado
LIE alto grado
Hipotrófica
Porcentaje
22%
30%
8%
40%
Análisis e interpretación: Según los resultados obtenidos, el 40% de las colposcopías
realizadas en pacientes premenopáusicas, como diagnóstico, reportó una Mucosa
Hipotrófica, el 22% se reportó como Sano. En cuanto a las lesiones anormales, el 30% se
reportó como LIE de bajo grado y el 8% como LIE de alto grado.
Diagnóstico Colposcópico
8%
40%
Hipotrófica
Sano
30%
LIE bajo grado
LIE alto grado
22%
Grafico 2. Diagnósticos colposcópicos en pacientes premenopáusicas
29
CUADRO
3.
DIAGNÓSTICO
COLPOSCÓPICO
EN
PACIENTES
POSTMENOPÁUSICAS
Postmenopáusicas
6
6
3
21
7
1
5
1
Sano
LIE bajo grado
LIE alto grado
Hipotrófica
Atrófica
Displasia moderada
CA de cervix
Adenocarcinoma
Porcentajes
12%
12%
6%
42%
14%
2%
10%
2%
Análisis e interpretación: Según los datos obtenidos en el grupo de pacientes
postmenopáusicas el 42% reporta una Mucosa Hipotrófica, 7% Mucosa Atrófica y el 12%
se reporta como Sano. Aquí podemos evidenciar nuevos diagnósticos que no se hallaron en
el grupo anterior, en cuanto a los hallazgos anormales en este grupo también predominan
las LIE de bajo grado con un 12%, LIE de alto grado 6%, los resultados compatibles con un
proceso cancerígeno corresponden al 12% (10% Ca de cérvix y 2% Adenocarcinoma).
Además 1 paciente se reporta como Displasia Moderada la cual se puede incluir dentro de
las LIE de alto grado, según la comparación entre los sistemas de clasificación.
Diagnóstico Colposcópico
2%
2%
Sano
10%
12%
LIE bajo grado
12%
14%
LIE alto grado
Hipotrófica
6%
Atrófica
Displasia moderada
42%
CA de cervix
Adenocarcinoma
Grafico 3. Diagnósticos colposcópicos en pacientes postmenopáusicas
30
CUADRO
4.
DIAGNÓSTICO
COLPOSCÓPICO
EN
PACIENTES
PREMENOPÁUSICAS Y POSTMENOPAUSICAS
Premenopáusicas
11
15
4
20
-----
Sano
LIE bajo grado
LIE alto grado
Hipotrófica
Atrófica
Displasia moderada
CA de cervix
Adenocarcinoma
Postmenopáusicas
6
6
3
21
7
1
5
1
Análisis e interpretación: Al comparar los resultados se evidencia que en un grupo de 6
pacientes postmenopáusicas, la colposcopia da un diagnóstico de Cáncer (5 Ca de cérvix y
1 Adenocarcinoma) estos puede asociarse al grupo de LIE de alto grado de pacientes
postmenopáusicas.
Diagnóstico Colposcópico entre los
grupos de estudio
Adenocarcinoma
0
CA de cervix
0
Displasia moderada
0
Atrófica
0
1
5
1
7
Hipotrófica
20
3
LIE alto grado
4
LIE bajo grado
6
Sano
6
0
21
5
Postmenopáusicas
15
11
10
15
20
25
Premenopáusicas
Grafico 4. Diagnósticos colposcópicos en pacientes pre y post menopáusicas
31
CUADRO
5.
ESTUDIOS
COLPOSCÓPICOS
EN
PACIENTES
PREMENOPÁUSICAS QUE AMERITARON ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Pacientes
19
31
Si
No
Porcentaje
38%
62%
Análisis e interpretación: Según los datos obtenidos, tenemos que el 38% de los estudios
colposcópicos en pacientes premenopáusicas ameritaron un estudio histopatológico
confirmatorio. Además el 4% de los estudios colposcópicos se complementó con el LEC
(Legrado Endocervical).
Biopsia en Pacientes
Premenopáusicas
38%
Si
No
62%
Grafico
5.
Estudios
colposcópico
en
pacientes
premenopáusicas
que
se
complementaron con un estudio histopatológico.
32
CUADRO
6.
ESTUDIOS
COLPOSCÓPICOS
EN
PACIENTES
POSTMENOPÁUSICAS QUE AMERITARON ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO
Pacientes
33
17
No
Si
Porcentaje
66%
34%
Análisis e interpretación: Según los datos obtenidos, tenemos que el 34% de los estudios
colposcópicos en pacientes postmenopáusicas ameritaron un estudio histopatológico
confirmatorio. Además el 16% de los estudios colposcópicos se complementó con el LEC
(Legrado Endocervical).
Biopsia
34%
No
Si
66%
Grafico
6.
Estudios
colposcópico
en
pacientes
postmenopáusicas
que
se
complementaron con un estudio histopatológico.
33
CUADRO 7. BIOPSIAS REALIZADAS COMO COMPLEMENTO AL ESTUDIO
COLPOSCÓPICO
ENTRE
PACIENTES
POSTMENOPÁUSICAS
Y
PREMENOPÁUSICAS.
Si
No
Pacientes
Premenopáusicas
19
31
Pacientes
Postmenopáusicas
17
33
Análisis e interpretación: Según los datos obtenidos, tenemos que el número de estudios
colposcópicos que se complementó con un estudio histopatológico no difirió
significativamente uno del otro.
Biopsia realizada entre los grupos
de estudio
35
30
25
20
Si
15
No
10
5
0
Pacientes Premenopáusicas
Pacientes Postmenopáusicas
Grafico 7. Biopsias realizadas en pacientes Premenopáusicas y Postmenopáusicas
34
CUADRO 8. RESULTADOS DE BIOPSIA EN PACIENTES PREMENOPÁUSICAS
Diagnósticos
No se realizó biopsia
Sin resultado
Cervicitis
Displasia leve (NIC I)
Carcinoma epidermoide
intraepitelial
Atipia coilocitica
N° de Diagnósticos
30
1
10
12
Porcentaje
45,5%
1,5%
15,2%
18,2%
2
3,0%
11
16,7%
Análisis e interpretación: Los resultados obtenidos se basó en el número de diagnósticos
que se reportó en los informes de histopatología, mas no del número de pacientes, excepto
31 pacientes (47%) que no se realizaron biopsia o no hubo reporte. De ahí la Displasia
Leve (NIC I) 18.2%, seguido de las Atipias Coilocíticas (16.7%) que son hallazgos que se
reportaron junto con las displasias leves en su mayoría, las Cervicitis se reportaron en un
15.2% de los reportes, de este grupo, 3 son de tipo aguda (4.6%) y 7 de tipo crónica
(10.6%), de ésta última una se reportó junto a una atipia coilocítica. El 3% se reportó como
Carcinoma Epidermoide Intraepitelial.
Resultados de Biopsia en pacientes
premenopáusicas
No se realizó biopsia
18%
3%
15%
SIN RESULTADO
2%
CERVICITIS
20%
45%
17%
DISPLASIA LEVE (NIC I)
CARCINOMA EPIDERMOIDE
INTRAEPITELIAL
ATIPIA COILOCITICA
Grafico 8. Resultado de biopsias en pacientes Premenopáusicas.
35
CUADRO 9. RESULTADOS DE BIOPSIA EN PACIENTES POSTMENOPAÚSICAS
Diagnósticos
No se realizó biopsia
Cáncer
Atipia coilocitica
Cervicitis aguda y crónica
Displasia leve (NIC I)
Displasia severa (NIC II)
Displasia severa (NIC III)
N° de Diagnósticos
32
12
4
3
5
1
1
Porcentaje
55,2%
20,7%
6,9%
5,2%
8,6%
1,7%
1,7%
Análisis e interpretación: Los resultados obtenidos se basó en el número de diagnósticos
que se reportó en los informes de histopatología, mas no del número de pacientes, excepto
32 pacientes (47%) que no se realizaron biopsia o no hubo reporte. De ahí el Cáncer con el
20.7%, de los cuales la mitad corresponde a Carcinoma de tipo Epidermoide,
principalmente. En este grupo las displasias correpsonde al 12% predominando las de tipo
leve (8.6%). Las atipias coilocíticas también fueron reportadas en su mayoría con las
Displasias Leves NIC I.
Resultados de Biopsia en pacientes
premenopáusicas
21%
No se realizó biopsia
7%
CANCER
5%
8%
ATIPIA COILOCITICA
CERVICITIS AGUDA Y CRONICA
12%
DISPLASIA LEVE (NIC I)
2%
55%
2%
DISPLASIA SEVERA (NIC II)
DISPLASIA SEVERA (NIC III)
Grafico 9. Resultado de biopsias en pacientes postmenopáusicas.
36
CUADRO 10. CORRELACIÓN DE ESTUDIO COLOPOSCÓPICO CON EL
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO EN PACIENTES PREMENOPÁUSICAS
Biopsias +
1
18
Colposcopia normal
Colposcopia alterada
Porcentaje de
Colposcopías
5,3%
94,7%
Análisis e interpretación: Según los resultados obtenidos de las biopsias que reportaron
algún proceso neoplásico o displásico, el 94.7% de las resultados se relacionó con los
hallazgos colposcópicos, siendo el LIE de bajo grado, el hallazgo colposcópico más
reportado. El 5.3% que corresponde a un reporte histopatológico diagnóstico un Carcinoma
Epidermoide Intraepitelial, el cuál no reportó anormalidad en el estudio Colposcópico
Colposcopía - Biopsia + en pacientes
premenopáusicas
5%
Colposcopia normal
Colposcopia alterada
95%
Gráfico 10. Correlación de la Coloposcopía con el estudio histopatológico en pacientes
premenopáusicas
37
CUADRO 11. CORRELACIÓN DE ESTUDIO COLOPOSCÓPICO CON EL
ESTUDIO HISTOPATOLOGICO EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS
Biopsias +
3
15
Colposcopia normal
Colposcopia alterada
Porcentaje de
Colposcopías
16,7%
83,3%
Análisis e interpretación: Según los resultados obtenidos de las biopsias que reportaron
algún proceso neoplásico o displásico, el 83.3% de las resultados se relacionó con los
hallazgos colposcópicos, 5 de los resultados reportaron Ca de cérvix y 1 adenocarcinoma
(33.3%), LIE de bajo grado 27.8% y LIE de alto grado 16.7%. El 16.7% no reportó
anormalidad en el estudio Colposcópico.
Colposcopía - Biopsia + en
pacientes postmenopáusicas
17%
Colposcopia Normal
Colposcopia Alterada
83%
Gráfico 11. Correlación de la Coloposcopía con el estudio histopatológico en pacientes
premenopáusicas
38
4.2 DISCUSIÓN
Durante la realización de este trabajo no se encontró estudios que dividan a las pacientes
por grupos postmenopáusicas y premenopáusicas, sólo estudios en los que establecen
rangos de edad.
En un estudio realizado en México sobre la correlación diagnóstica entre la citología y
colposcopía en lesiones del cuello uterino en 182 mujeres, la población en riesgo se
encontró entre los 25 y 64 años de edad, con una media de 45 años de edad.
En el Hospital Pablo Arturo Suarez, se realizó un estudio que determinó, que las pacientes
que presentaron al examen colposcópico un LIE de alto grado correspondían al 3% del
estudio y sus edades oscilaban entre los 30 – 50 años.
El promedio de edad de las pacientes premenopáusicas es de 48.1 años, pacientes
postmenopáusicas es de 57.6 años. El promedio de edad en que las pacientes refieren su
edad de menopausia es de 46.68 años y aquí la Moda fue de 48 años.
Según los resultados que hemos obtenido nos podemos dar cuenta que el promedio de edad
de menopausia de nuestras pacientes en estudio está un poco por debajo del promedio
descrito en la literatura (51 años), llama la atención que el promedio de pacientes
premenopáusicas entra en el rango del promedio de edad de menopausia (DE +/- 4.47), lo
cual hace suponer que en nuestro medio pacientes que rodean los 48 años con signos y
síntomas premenopáusicos, están próximas en llegar a la menopausia.
El 40% de las colposcopías realizadas en pacientes premenopáusicas, reportó una Mucosa
Hipotrófica y el 22% Sano. El 30% se reportó como LIE de bajo grado y el 8% como LIE
de alto grado. Esto quiere decir que 19 pacientes, que corresponde al 38%, presentaron
algún tipo de anormalidad en el estudio colposcópico siendo más común las LIE de bajo
grado.
En el grupo de pacientes postmenopáusicas el 61% de pacientes no presentó una lesión
colposcópica que sugiera algún proceso neoplásico, en su mayoría el diagnóstico fue una
mucosa hipotrófica, el resto atrófica y sana. El 12% de los pacientes presentó un
diagnóstico de cáncer.
39
La colposcopia da un diagnóstico de Cáncer en 6 pacientes postmenopáusicas, estos puede
asociarse al grupo de LIE de alto grado, lo que evidencia que las lesiones neoplásicas son
mayores entre las pacientes postmenopáusicas. Las LIE de bajo grado es común en
premenopáusicas. Con estos resultados podemos estimar que pacientes postmenopáusicas
presentan más lesiones de tipo neoplásica en comparación al otro grupo.
Los estudios colposcópicos que ameritaron una biopsia en pacientes premenopáusicas es
del 34%. El 16% de los estudios colposcópicos se complementó con el LEC. Los estudios
colposcópicos que ameritaron una biopsia en pacientes premenopáusicas es del 38%. El 4%
de los estudios colposcópicos se complementó con el LEC. Según estos resultados las
lesiones observadas en la colposcopía que sugerían algún proceso displásico o neoplásico
fue similar tanto en el grupo de pacientes premenopáusicas y postmenopáusicas.
De los informes histopatológicos en pacientes premenopáusicas, el diagnóstico más común
fue la Displasia Leve (NIC I) que se asoció con las atipias coilocíticas en su mayoría, el 3%
corresponde al Carcinoma Epidermoide Intraepitelial.
De los informes histopatológicos en pacientes premenopáusicas, el diagnóstico más común
fue el cáncer en un 20.7%, de este grupo la mitad corresponde al Carcinoma de tipo
Epidermoide, el resto Adenoma Villoglandular y Laimnas sueltas de Carcinoma. El 12%
presentó procesos displásico siendo el más común el de Tipo Leve que se asoció en su
mayoría a atipia coilocítica.
El 94.7% de las colposcopías en pacientes premenopáusicas se correlacionó con el
diagnóstico histopatológico, el 83.3% de las colposcopías en pacientes postmenopáusicas se
correlacionó con el diagnóstico histopatológico. Es decir en el grupo de pacientes
premenopáusicas la colposcopía diagnóstico con éxito.
40
CAPITULO V
5. CONCLUSIONES
·
En cuanto a los hallazgos colposcópicos de tipo neoplásico no se evidencia una
diferencia significativa entre los grupos premenopáusicas (38%) y postmenopáusicas
(32%).
·
El hallazgo colposcópico neoplásico más común en pacientes premenopaúsicas fue las
LIE de bajo grado (30%).
·
El hallazgo colposcópico neoplásico más común en pacientes postmenopaúsicas fue las
LIE de bajo grado (12%) y el Cáncer de Cervix Uterino (12%)
·
Los estudios colposcópicos que ameritaron biopsia entre los grupos de estudio no hubo
una
diferencia
significativa
entre
los
grupos
premenopáusicos
(34%)
y
postmenopaúsicos (38%).
·
De los resultados histopatológicos en pacientes premenopáusicas el 3% corresponde a
procesos de tipo neoplásico, en este caso Carcinoma Epidermoide Intraepitelial.
·
De los resultados histopatológicos en pacientes postmenopáusicas el 20.7% corresponde
a procesos de tipo neoplásico, en este caso Carcinoma de tipo Epidermoide.
·
El diagnóstico colposcópico se correlacionó con el diagnóstico histopatológico, en
pacientes premenopáusicas, en un 94.7%, y en postmenopáusicas, en un 83.3%.
41
CAPITULO VI
6. RECOMENDACIONES
·
Considerar a las pacientes en etapas premenopáusicas y postmenopáusicas como
grupos de riesgo, para que se destinen programas enfocados a la prevención del
Cáncer de cuello uterino.
·
Mejorar el registro en las historias clínicas y determinar dentro del historial si las
pacientes se encuentran o no en una etapa premenopáusica, para diferenciar de
mejor manera estos grupos.
·
Prestar mayor atención a las pacientes en etapa postmenopáusica, realizar
programas que capten a este grupo de pacientes, ya que tienden a pensar que por no
encontrarse en una etapa fértil no acuden a controles periódicos
·
Incluir al estudio colposcópico como un método de elección para la detección de
procesos neoplásicos en cuello uterino, y el resto de métodos considerarlos
complementarios.
42
BIBLIOGRAFÍA
1. Asociación Española Contra el Cáncer. Portal Web. 2013
2. © Sociedad Española de Oncología Médica. Portal Web. 2013
3. Anuario de estadísticas vitales nacimientos y defunciones 2013. INEC
4. Anuario de Estadísticas Hospitalarias Camas y Egresos 2013.INEC
5. Colposcopía. Principios y práctica. Manual y atlas integrados. Bárbara S. Apgar,
Gregory L. Brotzman, Mark Spitzer. 2ª Edición. Editorial Elsevier 2009. Barcelona,
España. Cap. 6 pp 101 - 119
6. Berek y NovaK Ginecología. Jonathan S. Berek. 15ª Edición. Editorial Wolters Kluwer
Health. Philadelphia. Cap. 36 pp 1304-13049
7. Cervical Screening. Cervical Intraepithelial Neoplasia Robert P Edwards, MD.
Medscape. 2012
8. Obstetricia y Ginecología: Guía de actuación / coordinadores, Antonio Pellicer
Martínez, Juan José Hidalgo Mora, Alfredo Perales Marín, César Díaz García. —
Madrid: Médica Panamericana, D.L. 2013. Sección IV pp 213-232
9. Directrices de la OPS/OMS sobre tamizaje y tratamiento de las lesiones precancerosas
para la prevención del cáncer cervicouterino. © World Health Organization,
Washington D.C. 2013 Introducción pp 2-3
10. Correlacion entre citologías anormales, colposcopia y estudio histopatologico en
pacientes con lesiones premalignas de cuello uterino en el hospital “Pablo Arturo
Suarez”, en el año 2013. Parra Osorio Hernán Patricio, MD. Jumbo Martínez María
Josefina, MR.
43
11. Correlación Citológica, Colposcópica e Histopatológica en pacientes con patologías
Cervicales. Hospital Regional 2 IESS Dr. Teodoro maldonado carbo 2010-2011. Dra.
Janett Aráuz Jaramillo.
12. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer
statistics. CA Cancer J Clin. Mar-Apr 2011;61(2):69-90.
13. Prevalencia de cáncer de cuello uterino en el Ecuador y estrategias para su reducción.
Revista de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Dr Bernardo
Vega C., Dra Catalina Sacoto C. Año 2009
14. Manual de CTO Medicina y Cirugía. Ginecología y Obstetricia. 8°Ed. Cap.13 pp40-41
15. Correlación colpo-cito-histológica de lesiones intraepiteliales en el diagnóstico
temprano de cáncer cervicouterino (CaCu) en 2,722 casos. Jorge Rivera C, VM
Vázquez Z, S Ilizaliturri S. Enfermedades del Tracto Genital Inferior Vol. 1, No.1 2007
pp 45-46
16. Compendio de anatomía descriptica. L. Testut. Vigésimo segunda edición. Barcelona,
España. Salvat Editores S.A. 1980
17. Del Villar GK y cols. La colposcopia y la citología en lesiones del cuello uterino.
Evidencia Médica e Investigación en Salud 2013; 6 (3): 84-88
18. Archivos Médicos de Actualización en Tracto Genital Inferior. La colposcopia en el
diagnóstico precoz de cáncer de cuello uterino. Prof. Dr. Wolfgang Kühn. Año III,
Número 6, Abril 2012
19. Cáncer de Cuello Uterino Cervical. Revisión. American Cancer Society.2014
20. Ginecología Oncológico. IX Curso de formación continuada. Prof. Ll. Cabrero Roura.
Ediciones Ergon 2002
44
ANEXOS
ANEXO 1
Comparación de los sistemas de clasificación citológica
Sistema
Sistema
Sistema
Bethesda
CIN/Displasia
Papanicolau
Dentro de los límites normales
Normal
I
Infección (debe especificarse
microorganismo)
Atipia inflamatoria
(microorganismo)
II
Cambios reactivos y reparativos
Alteraciones en las células
escamosas
Atipia escamosa
Células escamosas atípicas
Atipia por VPH, excluir LSIL
1. De significado
indeterminado (ASC-US)
2. Excluir lesiones de alto
grado (ASC-H)
Lesiones intraepiteliales escamosas
de bajo grado (LSIL)
Excluir HSIL
IIR
Atipia por VPH
Displasia leve NIC 1
III
Displasia moderada NIC 2
Lesiones intraepiteliales escamosas
de alto grado (HSIL)
Displasia grave NIC 3
IV
Carcinoma in situ
Carcinoma escamoso
Carcinoma de células escamosas
V
45
ANEXO 2 Estadiaje del Cáncer de Cervix
Estadiaje
FIGO
I
IA
IA1
Descripción
El carcinoma está estrictamente limitado al cuello uterino (no se debe
tener en cuenta la extensión al cuerpo)
Carcinoma invasor, que se puede diagnosticar sólo mediante microscopia
con invasión muy profunda < 5 mm y mayor extensión de < 7 mm
Invasión estromal de ≤ 3,0 mm de profundidad y extensión de ≤ 7,0 mm
IB1
Invasión estromal de > 3,0 mm y no > 5,0 mm con extensión que no es >
7,0 mm
Lesiones clínicamente visibles del cuello uterino o cánceres preclínicos
más grandes que en el estadio IA
Lesión clínicamente visible de ≤ 4,0 cm en su dimensión mayor
IB2
Lesión clínicamente visible de > 4,0 cm en su dimensión mayor
II
IIA
El carcinoma de cuello uterino invade más allá del útero, pero no la pared
pélvica ni el tercio inferior de la vagina
Sin invasión paramétrica
IIA1
Lesión clínicamente visible ≤ 4,0 cm en su dimensión mayor
IIA2
Lesión clínicamente visible > 4,0 cm en su dimensión mayor
IIB
Con invasión paramétrica obvia
III
El tumor se extiende a la pared pélvica o compromete el tercio inferior de
la vagina, o causa hidronefrosis o disfunción renal
El tumor compromete el tercio inferior de la vagina sin extensión hasta la
pared pélvica
Extensión hasta la pared pélvica o hidronefrosis o disfunción renal
IA2
IB
IIIA
IIIB
IVA
El carcinoma se diseminó más allá de la pelvis misma o comprometió
(probado mediante biopsia) la mucosa de la vejiga o recto. Un edema de
Bullar, como tal, no es suficiente para clasificar en estadio IV
Diseminación del crecimiento hasta los órganos adyacentes
IVB
Diseminación hasta los órganos distantes
IV
46