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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA:
Exostosis en el hueso mandibular.
AUTOR
Luis Felipe Castañeda Aguiar
Tutor:
Dr. Remberto Rodríguez C.
Guayaquil, junio del 2012
CERTIFICACION DE TUTORES
En calidad de tutor del trabajo de investigación:
Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil
CERTIFICAMOS
Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo
para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo
El trabajo de graduación se refiere a: “Exostosis en el hueso Mandibular”
Presentado por:
Castañeda Aguiar Luis Felipe
C.I: 092253643-8
Tutores
_________________________
Dr. Remberto Rodríguez C.
Tutor Académico
_________________________
Dr. Remberto Rodríguez C.
Tutor Metodológico
Washington Escudero Doltz
Decano
Guayaquil, junio del 2012
I
AUTORIA
Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual
del odontólogo
Luis Felipe Castañeda Aguiar
0922536438
II
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios y a mis padres por haberme dado la
fuerza, perseverancia y constancia para poder alcanzar esta meta y porque
estoy seguro que ellos me estuvieron guiando en cada paso que di durante
este largo camino, a mi familia que siempre estuvieron apoyándome
incondicionalmente en todos los sentidos, a mis amigos que me ayudaron en
los que más pudieron y me tendieron su mano cuando más lo necesite, a los
doctores por transmitirme todos sus conocimientos y forjar mi crecimiento
profesional.
En esta larga lista no puede faltar mi tutor de tesis Dr. Remberto Rodríguez
C. Quien me guio durante este proceso, gracias por esa paciencia y tiempo
que me dedicó durante la concepción de este trabajo.
III
DEDICATORIA
Dedico el esfuerzo a Dios,
mis padres Dr. Luis Castañeda Arias, Lcda.
Teresa Aguiar Castillo y hermanos, quienes han sido mi mayor pilar y
ejemplo durante todo mi proceso de formación desde edades tempranas
inculcándome valores humanos y una visión de superación personal para ser
un ejemplo en la sociedad, también dedico este triunfo a mis amigos y
profesores quienes de una u otra forma estuvieron presente en este proceso
de formación incondicionalmente y me brindaron todo su apoyo.
IV
INDICE GENERAL
Contenidos
pág.
CARATULA
CARTA DE ACEPTACION DE LOS TUTORES
I
Autoría
II
Agradecimiento
III
Dedicatoria
IV
Índice General
V
Introducción
1
CAPITULO I
2
EL PROBLEMA
2
1.1 Planteamiento del Problema
2
1.2 Preguntas de investigación
2
1.3 objetivo
2
1.3.1 Objetivo general
2
1.3.2.Objetivo especifico
3
1.4 Justificación
3
1.5 Viabilidad
3
CAPITULO II
4
MARCO TEORICO
4
Antecedentes
4
2.1 Fundamentos teóricos
4
2.1.1 Huesos
4
2.3.1.1 Aspecto macroscópico de un hueso largo
4
2.1.2 Composición de los huesos
6
2.1.2.1 Sustancia fundamental
7
2.1.2.2 Colágeno
7
2.1.2.3 Sustancia inorgánica
8
V
2.1.3 Clasificación de los huesos
8
2.1.3.1 Huesos largos
8
2.1.3.2 Huesos cortos
8
2.1.3.3 Huesos planos
8
2.1.3.4 Huesos irregulares
8
2.1.4 Tipos de tejido óseo
8
2.1.4.1 Hueso compacto
9
2.1.4.2 Hueso esponjoso
10
2.1.5 Células de los huesos
10
2.1.5.1 Células osteoprogenitoras
10
2.1.5.2 Osteoblastos
11
2.1.5.3 Osteocitos
12
2.1.5.4 Osteoclastos
12
2.1.6 Formación del tejido óseo
13
2.1.6.1 Osificación intramembranosa
13
2.1.6.2 Osificación endocondral
14
2.1.7 Funciones de los huesos
16
2.1.7.1 Actúan como sostén
16
2.1.7.2 Protegen a los órganos
17
2.1.7.3 Homeóstasis mineral
17
2.1.7.4 Contribuyen a la formación de células sanguíneas
17
2.1.7.5 Sirven como reserva energética
17
2.1.8 Alteraciones de los huesos
17
2.1.8.1 Deformaciones
18
2.1.8.2 Fracturas
18
2.1.8.3 Osteogénesis imperfecta
18
2.2.1 Huesos de la cara
19
2.2.2 Hueso maxilar inferior
20
2.2.2.1 Cuerpo
21
2.2.2.2 Cara externa
22
VI
2.2.2.3 Cara interna
22
2.2.2.4 Borde superior
23
2.2.2.5 Borde inferior
23
2.2.2.6 Cara externa
23
2.2.2.7 Cara interna
24
2.2.2.8 Borde anterior
24
2.2.2.9 Borde inferior
24
2.2.2.10 Borde superior
24
2.3.1 Historia de la cirugía bucal y maxilofacial
25
2.3.1.1 Prehistoria
25
2.3.1.2 Edad antigua
25
2.3.1.3 Edad media
28
2.3.1.4 Edad moderna
30
2.3.1.5 Edad contemporánea
32
2.3.1.6 Tiempos actuales
33
2.4.1 Exostosis mandibular
34
2.4.1.1 Concepto
34
2.4.1.2 Etiología de la exostosis mandibular
34
2.4.1.3 Incidencia
35
2.4.1.4 Manifestaciones clínicas
35
2.4.1.5 Diagnostico
35
2.4.1.6 Tratamiento
36
2.4.1.7 Complicaciones post operatorias
38
2.2 Elaboración de la hipótesis
38
2.3 Identificación de las variables
38
2.4 Operacionalización de las variables
39
CAPITULO III
40
METODOLOGIA
40
3.1 Lugar de la investigación
40
3.2 Periodo de la investigación
40
VII
3.3 Recursos empleados
40
3.3.1 Recursos humanos
40
3.3.2 Recursos materiales
40
3.3.2.1 Materiales
40
3.3.2.2 Instrumentales
40
3.4 Universo y muestra
41
3.5 Tipo de investigación
41
3.6 Diseño de la investigación
41
CAPITULO IV
42
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
42
4.1 Conclusiones
42
4.2 Recomendaciones
42
Bibliografía.
44
Anexos
47
VIII
INTRODUCCIÓN
La cavidad oral es el asentamiento de diversas patologías, que pueden
alterar el estilo de vida de algunas personas. Entre esas patologías se
encuentran los torus y otras exostosis. Estos son malformaciones con
crecimiento excesivo del hueso y recubiertos por epitelio delgado sano. Se
observan como un engrosamiento submucoso, duro y bien delimitados,
recubierto por una mucosa pálida. Al corte, se muestra un tejido óseo denso
con un patrón laminado, usualmente compuesto por hueso maduro, laminar,
diseminado de osteocitos con espacios pequeños lleno de medula gruesa o
estroma fibrovascular. Es mínima la actividad osteoblástica.
El propósito de la siguiente investigación es determinar cuales son las
causas mas comunes asociadas a la formación de las exostosis a nivel de la
mandíbula, por que según estudios realizados existe un gran porcentaje de
personas que presentan dicha patología y es por ello nuestro interés en este
tema tan importante dentro del campo de la odontología y mas
específicamente en la rama de cirugía bucomaxilofacial.
Además de lo anteriormente mencionado es de vital importancia conocer
cual es el tratamiento mas adecuado para este tipo de anormalidades a nivel
bucal, para que de esta manera los pacientes afectados y que sufren de las
complicaciones bucales y generales que este problema podría ocasionar
puedan desarrollar su vida con total normalidad.
1
CAPÍTULO I
1. PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En la facultad piloto de odontología se ha observado con frecuencia durante
el periodo 2011-2012 pacientes que presentan exostosis en el hueso
mandibular por lo que se hace necesario determinar o explicar el siguiente
problema:
¿Cuáles son las causas mas comunes por las que se presenta la exostosis a
nivel mandibular en la Facultad Piloto de Odontología en el año 2011?
1.2
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las causas más comunes para que se presenten exostosis a
nivel mandibular?
¿Cuál es el tratamiento mas adecuado para eliminar la exostosis
mandibular?
¿Cuáles son los signos clínicos característicos de la exostosis mandibular?
¿Qué complicaciones a nivel bucal se podrían presentar como consecuencia
de la exostosis mandibular?
¿Qué complicaciones a nivel general puede traer consigo la presencia de
una exostosis mandibular?
¿Puede una exostosis mandibular ocasionar la muerte de una persona?
1.3
OBJETIVOS
1.3.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar las causas mas frecuentes asociadas a la presencia de exostosis
en la mandíbula en la Facultad Piloto de Odontología en el año 2011.
2
1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
Determinar cual es el tratamiento mas adecuado para eliminar la exostosis
mandibular.
Analizar las complicaciones que pueden presentarse tanto a nivel bucal
como general a consecuencia de una exostosis mandibular.
Conocer cuales son los signos clínicos de una exostosis mandibular.
1.4 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
El presente trabajo tiene como finalidad analizar y puntualizar las causas y
posterior tratamiento de la exostosis mandibular, dicha investigación
pretende generar conciencia para beneficio de los futuros odontólogos.
Es muy necesario que las personas sepan cuales son las complicaciones
que puede traer la presencia de esta patología en la boca y asi tengan en
cuenta que la visita al dentista es importante para prevenir problemas
mayores en nuestra salud general.
Todo empieza por una buena educación a la comunidad y buen servicio de
salud publica como medidas de prevención para que las complicaciones de
esta anormalidad ósea sean lo menos traumática posible.
1.5 VIABILIDAD
La investigación es viable debido a que contamos con los recursos técnicos
necesarios para el desarrollo de la misma, tales como: una clínica de cirugía
bucomaxilofacial, equipo de rayos X, laboratorio clínico, recursos humano y
conocimientos científicos.
3
CAPÍTULO II
ANTECEDENTES
A lo largo de estos últimos años se ha observado que a la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil ha llegado gran cantidad de
pacientes con problemas de exostosis mandibular, es por ello que he
decidido emprender este trabajo de investigación con el fin de determinar
cuales son las causas que hacen que se desarrolle esta patología que puede
llegar a convertirse en una verdadera molestia bucal para la persona que la
padece.
La exostosis mandibular son protuberancias óseas benignas que se levantan
sobre la lámina central, afectando frecuentemente al hueso maxilar inferior,
su etiología suele ser de tipo genético aunque no se descartan otros factores
como traumatismo facial, malas oclusiones, entre otros.
2.1 FUNDAMENTOS TEÓRICOS.
2.1.1 HUESOS
Estructuralmente, el esqueleto consta de unos 200 huesos formados por
tejido óseo, cartílagos, médula ósea y el periostio o membrana que rodea
los huesos. Los huesos se clasifican según si forma en huesos largos,
huesos cortos, huesos planos y huesos irregulares. pero también según el
tipo de tejido que los componen: el tejido compacto tiene un aspecto macizo,
mientras que el tejido esponjoso o trabéculado se caracteriza por los
espacios abiertos parcialmente rellenos
2.1.1.1 Aspecto macroscópico de un hueso largo
La estructura de un hueso largo, como el húmero, es la siguiente:
4
a)
Diáfisis: la parte alargada del hueso
b)
Epífisis: extremos o terminaciones del hueso
c)
Metafisis: unión de la diáfisis con las epífisis. En el hueso adulto esta
parte es ósea, siendo cartilaginosa en la fase del desarrollo del mismo.
d)
Cartílago articular: es una fina capa de cartílago hialino que recubre la
epífisis donde el hueso se articula con otro hueso. El cartílago reduce la
fricción y absorbe choques y vibraciones.
e)
Periostio: membrana que rodea la superficie del hueso no cubierta por
cartílago. Está compuesta por dos capas:
1. La capa exterior fibrosa formada por un tejido conjuntivo denso e
irregular que contiene los vasos sanguíneos, vasos linfáticos y
nervios que pasan al hueso.
2. La capa osteogénica contiene células óseas de varios tipos, fibras
elásticas y vasos sanguíneos
f)
Cavidad medular: es un espacio cilíndrico situado en la parte central en la
diáfisis que en los adultos contiene la médula ósea amarilla
g)
Endostio: la cavidad medular está tapizada por el endostio, una
membrana que contiene las células osteoprogenitoras
El hueso es un órgano firme, duro y resistente que forma parte del
endoesqueleto de los vertebrados. Está compuesto por tejidos duros y
blandos. El principal tejido duro es el tejido óseo, un tipo especializado de
tejido conectivo constituido por células (osteocitos) y componentes
extracelulares calcificados. Hay 206 huesos en el cuerpo humano. Los
huesos poseen una cubierta superficial de tejido conectivo fibroso llamado
periostio y en sus superficies articulares están cubiertos por tejido conectivo
cartílaginoso. Los componentes blandos incluyen a los tejidos conectivos
mieloide tejido hematopoyético y adiposo (grasa) la médula ósea. El hueso
también cuenta con vasos y nervios que, respectivamente irrigan e inervan
su estructura.
5
Los huesos poseen formas muy variadas y cumplen varias funciones. Con
una estructura interna compleja pero muy funcional que determina su
morfología, los huesos son livianos aunque muy resistentes y duros.
El conjunto total y organizado de las piezas óseas (huesos) conforma el
esqueleto o sistema esquelético. Cada pieza cumple una función en
particular y de conjunto en relación con las piezas próximas a las que está
articulada.
Los huesos en el ser humano, son órganos tan vitales como los músculos o
el cerebro, y con una amplia capacidad de regeneración y reconstitución. Sin
embargo, vulgarmente se tiene una visión del hueso como una estructura
inerte, puesto que lo que generalmente queda a la vista son las piezas óseas
secas y libres de materia orgánica de los esqueletos luego de la
descomposición de los cadáveres.
2.1.2 COMPOSICIÓN DE LOS HUESOS
La constitución general del hueso es la del tejido óseo. Si bien no todos los
huesos son iguales en tamaño y consistencia, en promedio, su composición
química es de un 25% de agua, 45% de minerales como fosfato y carbonato
de calcio, y 30% de materia orgánica, principalmente colágeno y otras
proteínas. Así, los componentes inorgánicos alcanzan aproximadamente 2/3
(65%) del peso óseo (y tan sólo un 35% es orgánico).
Los minerales de los huesos no son componentes inertes ni permanecen
fijos sino que son constantemente intercambiados y reemplazados junto con
los componentes orgánicos en un proceso que se conoce como
remodelación ósea.
6
Su formación y mantenimiento está regulada por las hormonas y los
alimentos ingeridos, que aportan vitaminas de vital importancia para su
correcto funcionamiento.
Sin embargo, no todas las partes del cuerpo tienen este tipo de tejido, como
el pene, orejas, senos y nariz.
Es un tejido muy consistente, resistente a los golpes y presiones pero
también elástico, protege órganos vitales como el corazón, pulmones,
cerebro, etc., asimismo permite el movimiento en partes del cuerpo para la
realización de trabajo o actividades estableciendo el desplazamiento de la
persona. Forma el aparato locomotor originando la estructura ósea o
esqueleto. Es también un depósito de almacenamiento de calcio y fósforo del
cuerpo.
Los huesos se componen de un tejido vivo llamado tejido conectivo, y de
otras sustancias que mencionaremos a continuación.
2.1.2.1 Sustancia Fundamental.
Compone 10% de la matriz orgánica, posee una concentración menor de
glucosaminoglucanos (GAG), que el cartílago (ácido hialurónico, condroitín
sulfato, queratán sulfato), es una matriz acidofila (en parte debido al
colágeno). Posee proteínas exclusivas del hueso como la osteocalcina unida
a la hidroxipatita. La osteopontina también unida a la hidroxipatita es similar a
la fibronectina.
2.1.2.2 Colágeno.
Es el 90% de la matriz orgánica, de tipo 1, posee muchos enlaces
intermoleculares, insoluble en disolvente y mayor hidroxilación de las lisinas.
7
2.1.2.3 Sustancia inorgánica.
Fosfato cálcico presente en forma de cristales de hidroxiapatita que aparecen
a intervalos regulados de 60 nm a 70 nm a lo largo de las fibras . También
posee citrato, bicarbonato, fluoruro, magnesio e ion sodio. El hueso además
posee afinidad por sustancias radioactivas que destruyen sus componentes.
2.1.3 CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS
2.1.3.1 Huesos Largos.- presentan una forma cilíndrica, predomina la
longitud sobre el ancho y grosor, se dividen en tres porciones un cuerpo y
dos extremos (proximal y distal), generalmente se encuentran en los
miembros locomotores. Ejemplo: húmero, fémur, metacarpos, etc.
2.1.3.2 Huesos Cortos.- presentan una forma cuboide, siendo que ninguna
de sus dimensiones predomina, su función es de amortiguamiento. Ejemplos:
huesos del carpo y tarso.
2.1.3.3 Huesos Planos.- su principal característica es que son más anchos
y largos que gruesos, su función es la de proteger tejidos blandos e inserción
de grandes masas musculares. Ejemplos: escápula u omóplato, huesos del
cráneo y coxal.
2.1.3.4 Huesos Irregulares.- no presentan forma o división predominante
para su agrupación, son impares y se localizan en la línea media, sus
funciones son variables aunque la de mayor importancia es la protección del
sistema nervioso central. Ejemplos: vértebras, occipital, falange distal.
2.1.4 TIPOS DE TEJIDO ÓSEO
Los huesos poseen zonas con diferente densidad de tejido óseo que se
diferencian macroscópicamente y microscópicamente en áreas de hueso
8
compacto y áreas de hueso esponjoso, no existen límites perfectamente
marcados entre las dos áreas existiendo entre ellos una pequeña zona de
transición.
2.1.4.1 Hueso compacto (cortical)
El hueso compacto o cortical forma la diáfisis (la porción alargada de los
huesos largos que queda en el medio de las epífisis o porciones distales de
los mismos). Aparecen como una masa sólida y continua cuya estructura
solo se ve al microscopio óptico. Su matriz ósea mineralizada esta
depositada en laminillas, entre estas se ubican las lagunas con los osteocitos
(cada laguna con el osteocito es llamada osteoblasto), desde cada una se
irradian canalículos (conductillos muy delgados), ramificados que las
comunican y permiten la nutrición de los osteocitos (recordemos que esto es
importante ya que los osteocitos se encuentran rodeados de matriz
mineralizada que no permite la difusión de nutrientes al osteocito). Las
laminillas se disponen de 3 formas:
a)
Concéntricamente alrededor de un canal longitudinal vascular (llamado
conducto de Havers), que contiene capilares, vénulas postcapilares y a
veces arteriolas, formando estructuras cilíndricas llamadas osteonas o
sistemas haverianos visibles al microscopio óptico.
b)
Entre las osteonas se disponen de forma angular formando los sistemas
intersticiales separados de las osteonas por las llamadas líneas de
cemento (capa de matriz ósea pobres en fibras colágeno que no son
atravesados por estos canalículos, o sea que no poseen elementos
vasculares; todo esto es observable al microscopio óptico).
c)
Por debajo del periostio sobre su superficie interna, y por debajo del
endostio se ubican alrededor de la circunferencia del tallo de forma
extendida las laminillas circunferenciales externas e internas (paralelas a
la superficie).
9
Los canales haversianos comunican entre sí con la superficie o la cavidad
medular por canales transversales u oblicuos llamados canales perforantes o
de Volkman que poseen vasos que vienen del periostio y del endostio más
grande que los de las osteonas que comunican entre ellas. Al microscopio
óptico es difícil reconocerlos porque no se encuentran rodeados de láminas
concéntricas.
2.1.4.2 Hueso esponjoso (reticulado, trabecular)
El hueso esponjoso o trabecular no contiene osteonas, sino que las láminas
intersticiales están de forma irregular formando unas placas llamadas
trabéculas. Estas placas forman una estructura esponjosa dejando huecos
llenos de la médula ósea roja. Dentro de las trabéculas están los osteocitos,
los vasos sanguíneos penetran directamente en el hueso esponjoso y
permiten el intercambio de nutrientes con los osteocitos. El hueso esponjoso
es constituyente de las epífisis de los huesos largos y del interior de otros
huesos.
2.1.5 CÉLULAS DE LOS HUESOS.
En el tejido óseo maduro y en desarrollo, se pueden diferenciar cuatro tipos
de células: osteoprogenitoras, osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los
tres primeros tipos son estadios funcionales de un único tipo celular. El
proceso reversible de cambio de una modalidad funcional a otra se conoce
como modulación celular. Los osteoclastos tienen un origen hematopoyético
compartido con el linaje mononuclear-fagocítico. El estadio mitótico de los
tres primeros tipos celulares solo se observa en el estadio de célula
osteoprogenitora.
2.1.5.1 Células osteoprogenitoras. Provienen del mesénquima en el
embrión. Poseen una forma de huso. Muestran retículo endoplásmico rugoso
10
escaso, así como, Aparato de Golgi poco desarrollado pero se encuentran
ribosomas libres en abundancia. En el adulto, se encuentran en la capa
celular interna del periostio y del endostio. Su diferenciación depende de las
condiciones del medio: Si la tensión parcial de oxígeno es alta, se
diferenciarán en osteoblastos; si la tensión parcial de oxígeno es baja, se
desarrollarán células condrógenas.
2.1.5.2 Osteoblastos. Formadores de matriz ósea. No pueden dividirse. Los
osteoblastos 'deciden las acciones a efectuar en el hueso'. Surgen como
diferenciación de las células osteoprogenitoras, bajo la influencia de la familia
de la proteína morfogénica ósea (BMP) y del factor beta transformador de
crecimiento TGF-β. Poseen elevado RER y un Aparato de Golgi bien
desarrollado, también se observan numerosas vesículas. Se comunican
entre ellas por uniones tipo GAP (nexo). Cuando quedan envueltas por la
matriz ósea es cuando se transforman en un estadio no activó, el osteocito.
Producen RANKL (receptor para la activación del factor nuclear K-B),
osteonectina (para la mineralización ósea), osteopontina (para sellar la zona
donde actúa el osteoclasto), osteocalcina (mineralización ósea), sialoproteína
ósea (une osteoblastos y osteocitos a la matriz extracelular) y M-CSF (factor
estimulante de colonias de macrófagos . Poseen receptores de hormonas,
vitaminas y citocinas, como la hormona paratiroidea que induce al
osteoblasto a secretar OPGL(ligando de osteoprotegerina) y factor
estimulante de osteoclastos: éstos actúan en la diferenciación de
preosteoclastos a osteoclastos y en su activación. Participan en la resorción
ósea secretando sustancias que eliminan la osteoide (fina capa de matriz NO
mineralizada), exponiendo la matriz ósea para el ataque de los osteoclastos.
Cuando los osteoblastos entran en un estado de inactividad se les llama
células de recubrimiento óseo y pueden revertirlo para secretar citocinas o
matriz ósea.
11
2.1.5.3 Osteocitos. Se encuentran en el hueso completamente formado ya
que residen en lagunas en el interior de la matriz ósea mineralizada. Su
forma se adapta al de la laguna y emiten prolongaciones digitiformes largas
que se extienden por los canalículos de la matriz ósea y esto los pone en
contacto con otros osteocitos. En esas zonas de contacto las membranas
forman un nexo que permite el intercambio de iones, moléculas pequeñas y
hormonas. Son similares a los osteoblastos, pero menos activos y por lo
tanto su reticulo endoplasmático y aparato de Golgi esta menos desarrollado.
Su función es seguir sintetizando los componentes necesarios para el
mantenimiento de la matriz que los rodea. Están ampliamente relacionados
con la mecanotransducción, proceso en el que reaccionan a la tensión
ejercida liberando cAMP (monofosfato de adenosina cíclico), osteocalcina y
somatomedinas lo que induce a la adición de osteoblastos para la
remodelación del hueso. Se discute si se pueden transformar en
osteoblastos activos.
2.1.5.4 Osteoclastos. Tienen como función la resorción ósea. Por su origen
hematopoyético, son entendidos como "macrófagos del hueso". Hasta hace
poco, se creía que surgían de la fusión de varios monocitos, pero, de
acuerdo a las nuevas investigaciones se ha descubierto que tienen su origen
en el sistema de fagocitos mononucleares y surgen de la diferenciación
(mediada por citocinas provenientes del osteoblasto) de macrófagos.
Ubicados en las lagunas de Howship pueden llegar a ser células gigantes
(hasta 150 micrometros de diámetro), con varios núcleos. Se encuentran
polarizados con los núcleos cerca de su superficie lisa mientras que la
superficie adyacente al hueso presenta prolongaciones muy apretadas como
una hoja delimitadas por profundos pliegues (se le llama borde en cepillo o
borde plegado). Abundantes mitocondrias en el borde plegado, también en
esta región hay lisosomas y vacuolas. Alrededor del borde plegado la
membrana se une al hueso por filamentos de actina (zona de sellado donde
12
el osteoclasto lleva a cabo su función de reabsorción). En este sitio de
sellado el osteoclasto bombea protones que baja el pH (acidifica el medio),
para disolver el material óseo. El interior ácido del compartimiento favorece la
liberación de hidrolasas ácidas lisosomales y proteasas, como gelatinasa y
colagenasa (por el aparato de Golgi, reticulo endoplasmático y vesículas del
borde), que eliminan las sales de calcio y degradan el colágeno y
componentes orgánicos de la matriz ósea.
2.1.6 FORMACIÓN DEL TEJIDO ÓSEO
El hueso se forma por sustitución de un tejido conectivo preexistente (el
cartílago). Dos tipos de osificación: intramembranosa (o directa) y
endocondral (o indirecta).
2.1.6.1 Osificación intramembranosa (o directa). Tiene lugar directamente
en el tejido conectivo. Por este proceso se forman los huesos planos de la
bóveda del cráneo: hueso frontal, hueso occipital, hueso parietal y hueso
temporal. El mensénquima se condensa en conjuntivo vascularizado en el
cuál las células están unidas por largas prolongaciones y en los espacios
intercelulares se depositan haces de colágeno orientados al azar que quedan
incluidos en la matriz (gel poco denso). La primera señal de formación ósea
es la aparición de bandas de matriz eosinófila más densas que se depositan
equidistantemente de los vasos sanguíneos que forman la red. Las células
se agrandan y se reúnen sobre las trabéculas, adquieren forma cuboidea o
cilíndrica y permanecen unidas por prolongaciones cortas, se hacen más
basófilas transformándose en osteoblastos que depositan matriz osteoide no
calcificada. Las trabéculas se hacen más gruesas, se secreta colágeno que
forma fibras orientadas al azar formando hueso reticular (colágeno ). Se
depositan sales de calcio sobre la matriz extracelular (calcificación). Debido
al engrosamiento trabecular los osteoblastos quedan atrapados en lagunas y
se convierten en osteocitos que se conectan con los osteoblastos de la
13
superficie por medio de los canalículos. El número de osteoblastos se
mantiene por la diferenciación de células primitivas del tejido conjuntivo laxo.
En las áreas de esponjosa que debe convertirse en hueso compacto las
trabéculas siguen engrosándose hasta que desaparecen los espacios que
rodean los vasos sanguíneos. Las fibras de colágeno se vuelven más
ordenadas y llegan a parecerse al hueso laminar pero no lo son. Donde
persiste el esponjoso termina el engrosamiento trabecular y el tejido vascular
interpuestos se transforma en tejido hematopoyético. El tejido conjuntivo se
transforma en el periostio. Los osteoblastos superficiales se transforman en
células
de
aspecto
fibroblástico
que
persisten
como
elementos
osteoprogenitores en reposo ubicados en el endostio o el periostio
pudiéndose transformar de vuelta en osteoblastos si son provocados por ese
motivo
2.1.6.2 Osificación endocondral (o indirecta). La sustitución de cartílago
por hueso se denomina osificación endocondral. Aunque la mayoría de los
huesos del cuerpo se forman de esta manera, el proceso se puede apreciar
mejor en los huesos más largos, lo que se lleva a cabo de la manera
siguiente:
a) Desarrollo del modelo cartilaginoso: En el sitio donde se formará el hueso,
las células mesenquimatosas se agrupan según la forma que tendrá el
futuro hueso. Dichas células se diferencian en condroblastos, que
producen una matriz cartilaginosa, de tal suerte que el modelo se
compone de cartílago hialino. Además se desarrolla una membrana
llamada pericondrio, alrededor del modelo cartilaginoso.
b) Crecimiento del modelo cartilaginoso: Cuando los condroblastos quedan
ubicados en las capas profundas de la matriz cartilaginosa, se les llama
condrocitos. El modelo cartilaginoso crece en sentido longitudinal por
división celular continua de los condrocitos, acompañada de secreción
adicional de matriz cartilaginosa. este proceso genera un aumento de
14
longitud que se llama crecimiento intersticial (o sea, desde dentro). En
contraste, el incremento en el grosor del cartílago se debe principalmente
a la adición de matriz en la periferia del modelo por nuevos
condroblastos, los cuales evolucionan a partir del pericondrio. A este tipo
de desarrollo por depósito de matriz sobre la superficie cartilaginosa se le
llama desarrollo por aposición. Al continuar el crecimiento del modelo
cartilaginoso, se hipertrofian los condrocitos de su región central,
probablemente en virtud de que acumulan glucógeno para la producción
de ATP y de que sintetizan enzimas que catalizarán las reacciones
químicas. Algunas de las células hipertróficas explotan y liberan su
contenido, lo que modifica el pH de la matriz, este cambio activa la
calcificación. Otros condrocitos del cartílago en calcificación mueren
porque la matriz ya no difunde los nutrientes con rapidez suficiente. Al
ocurrir esto, se forman lagunas que tarde o temprano se fusionan para
formar cavidades pequeñas.
c) Desarrollo del centro de osificación primario: Una arteria nutricia penetra
en el pericondrio y en el modelo cartilaginoso en calcificación a través de
un agujero nutricio en la región central del modelo cartilaginoso, los cual
estimula que las células osteógenas del pericondro se diferencien en
osteoblastos. Estas células secretan, bajo el pericondrio, una lámina
delgada de huso compacto, llamada collar de matriz ósea. cuando el
pericondrio empieza a formar tejido óseo, se le conoce como periostio.
cerca del centro del modelo crecen capilares periósticos en el cartílago
calcificado en desintegración. El conjunto de estos vasos y sus
correspondientes osteoblastos, osteoclastos y células de la médula ósea
roja recibe el nombre de brote perióstico o yema perióstica. al crecer en el
modelo cartilaginoso, los capilares inducen el crecimiento de un centro de
osificación primario, región en que el tejido óseo sustituye la mayor parte
del cartílago. Luego los osteoblastos comienzan a depositar matriz ósea
sobre los residuos del cartílago calcificado, con lo que se forman las
15
trabéculas del hueso esponjoso. A medida que el centro de osificación se
alarga hacia los extremos del hueso, los osteoclastos destruyen las
trabéculas recién formadas. De este modo se forma la cavidad medular,
en el centro del modelo, la cual se llena después con médula ósea roja.
La osificación primaria principia en la superficie exterior del hueso y
avanza hacia el interior.
d) Desarrollo de los centros de osificación secundarios: La diáfisis, que al
principio era una masa sólida de cartílago hialino, es remplazada por
hueso compacto, cuyo centro contiene la cavidad llena de médula ósea
roja. Cuando los vasos sanguíneos penetran la epífisis, se forman los
centros de osificación secundarios, por lo regular hacia el momento del
nacimiento. La formación de hueso es similar a la que tiene lugar en los
centros de osificación primarios; sin embargo, se diferencia en que el
tejido esponjoso permanece en el interior de la epífisis (no se forma la
cavidad medular). La osificación secundaria se inicia en el centro de la
epífisis y prosigue hacia el exterior, en dirección a la superficie externa del
hueso.
e) Formación del cartílago articular y de la placa epifisiaria: El cartílago
hialino que cubre las epífisis se convierte en cartílago articular. durante la
niñez y la adolescencia se conserva cartílago hialino entre la diáfisis y las
epífisis, el cual se conoce como placa epifisiaria y es la que permite el
crecimiento longitudinal de los huesos largos.
2.1.7 FUNCIONES DE LOS HUESOS
Los huesos poseen varias funciones en el organismo humano. Ellas son:
2.1.7.1 Actúan como sostén: Los huesos forman un cuadro rígido, que se
encarga del sostén de los órganos y tejidos blandos.Permiten el movimiento:
Gracias a los músculos que se fijan a los huesos a través de los tendones, y
a sus contracciones sincronizadas, el cuerpo se puede mover.
16
2.1.7.2 Protegen a los órganos: Los huesos forman diversas cavidades que
protegen a los órganos vitales de posibles traumatismos. Por ejemplo, el
cráneo o calota protege al cerebro de posibles golpes que pueda sufrir éste,
y la caja torácica (o sea, las costillas y el esternón), protegen a los pulmones
y al corazón.
2.1.7.3 Homeostasis Mineral: El tejido óseo se encarga del abastecimiento
de diversos minerales, principalmente el fósforo y el calcio, que son muy
importantes en funciones que realiza el organismo como la contracción
muscular, lo cual es el caso del calcio. Cuando uno de éstos minerales es
necesario, los huesos lo liberan en el torrente sanguíneo, y éste lo distribuye
por el organismo.
2.1.7.4 Contribuyen a la formación de células sanguíneas: La médula
ósea o roja, que se encuentra en el tejido esponjoso de los huesos largos
(como por ejemplo la pelvis, las vértebras, etc), se encarga de la formación
de glóbulos rojos o eritrocitos. Este proceso se denomina hematopoyesis.
2.1.7.5 Sirven como reserva energética: La médula ósea amarilla que es el
tejido adiposo que se encuentra en los canales medulares de los huesos
largos, es una gran reserva de energía.
2.1.8 ALTERACIONES DE LOS HUESOS
El sistema esquelético está expuesto a patologías de naturaleza circulatoria,
inflamatoria, neoplásica, metabólica y congénita, tal como los otros órganos
del cuerpo. Aunque no existe un sistema estandarizado de clasificación, los
trastornos de los huesos son numerosos y variados.
17
2.1.8.1 Deformaciones
Las malformaciones congénitas de los huesos no son muy frecuentes, y por
lo general incluyen la ausencia de algún hueso tal como una falange o la
formación de huesos adicionales como una costilla. Otras deformaciones
incluyen el sindactilismo, que es la fusión de dos dedos adyacentes; o el
aracnodactilismo, en la que aparecen dedos con la apariencia de una araña,
asociado con el síndrome de Marfan. La acondroplasia es el trastorno del
crecimiento óseo más frecuente y la principal causa de enanismo.
2.1.8.2 Fracturas
Fractura de cadera en paciente de 17 años posterior a caída sobre una
escalera.
Una de las afecciones óseas más comunes es la fractura. Estas se resuelven
por procesos naturales, tras la alineación e inmovilización de los huesos
afectados. En el proceso de cura, los vasos sanguíneos dañados desarrollan
una especie de hematoma óseo que servirá como adhesivo y posteriormente
se irá formando un tejido fibroso o conjuntivo compuesto por células
llamadas osteoblastos, las cuales crearán un callo óseo que unirá las partes
separadas. Sin embargo, la falta de tratamiento o inmovilización puede
ocasionar
un
crecimiento
anormal.
Los
métodos
para
acelerar
la
recuperación de un hueso incluyen la estimulación eléctrica, ultrasonido,
injertos óseos y sustitutos orgánicos con compuestos cálcicos, tales como
huesos de cadáveres, coral y cerámicas biodegradables.
2.1.8.3 Osteogénesis imperfecta
La osteogénesis imperfecta es más conocida como la enfermedad de los
huesos de cristal. Es una enfermedad congénita que se caracteriza porque
18
los huesos de las personas que la padecen se parten muy fácilmente, con
frecuencia tras un traumatismo o a veces sin causa aparente.
Esta enfermedad es causada por la falta o insuficiencia del colágeno, por
causa de un problema genético.
La osteoporosis es el término general para definir la porosidad del esqueleto
causada por una reducción de la densidad ósea. En esta enfermedad se
muestra la disminución de la resistencia del hueso, debido a una alteración
en la remodelación ósea, por ello hay un descenso de la masa ósea, además
de presentarse conductos amplios de reabsorción; en tanto que la
concentración de calcio en la matriz es normal.
La osteoporosis secundaria es la más frecuente y asociada con la tercera
edad, la menopausia y la actividad física reducida.
En homeostasis la unión del estrógeno con los osteoblastos a través de
receptores específicos, estimula a los osteoblastos para producir y secretar
matriz ósea. Con el decremento de la secresión de estrógeno por la
menopausia, la actividad osteoclástica (reabsorción) se vuelve mayor que la
osteoblástica (formación de tejido óseo nuevo), teniendo como consecuencia
la reducción de la masa ósea, volviendo frágil al hueso, por incapacidad para
el soporte de las fuerzas de tensión.
2.2.1 HUESOS DE LA CARA
Los huesos de la cara son los huesos de la cabeza que se encuentran
debajo del cráneo.
Los huesos de la región superior de la cara son solidarios del cráneo y, a
excepción del vómer, situado en la línea media, son pares y simétricos: el
maxilar superior que está dividido en dos, uno a cada lado de la línea media;
19
el pómulo también llamado hueso malar o cigomático; el unguis o hueso
lagrimal; los cornetes superior, medio e inferior; el nasal que se articula con
los maxilares superiores y con el frontal y el palatino.
La región occipital está constituída por un solo hueso: El maxilar inferior o
mandíbula, es una pieza móvil ya que su principal tarea es la de la
masticación. Posee unos salientes o apófisis que terminan en los cóndilos,
que se articulan con el cráneo a través del hueso temporal en su cavidad
glenoidea. Los huesos de la cara, junto con los de la base del cráneo, forman
las diferentes cavidades como: la cavidades orbitarias, las nasales y la bucal,
donde se alojan, respectivamente, el globo ocular, la mucosa pituitaria y la
lengua con las terminaciones gustativas.
2.2.2 HUESO MAXILAR INFERIOR
Conocida también como mandíbula situada en la porción inferior de la cara,
presenta el cuerpo y dos procesos, las ramas derechas e izquierda. El cuerpo
es medial, presenta una cara anterior, una cara posterior, la base de la
mandíbula que es inferior, la porción alveolar en donde se encuentran los
dientes mandibulares; en la cara anterior del cuerpo se encuentra
medialmente la protuberancia mental, el tubérculo mental, lateralmente el
orificio mental y la línea oblicua a cada lado; en la cara posterior a cada lado
de la línea media se encuentra la fosa digástrica, la espina mental superior,
la espina mental inferior, la fosa sublingual, la fosa submandibular,
lateralmente la línea milohioidea.
La rama de la mandíbula presenta en el borde posterior y en la parte inferior
el ángulo de la mandíbula, presenta una cara lateral, una cara medial y el
borde superior; en la cara lateral en la parte inferior se encuentra la
tuberosidad masetérica, en la cara medial se encuentra en la parte inferior la
20
tuberosidad pterigoidea, superiormente se encuentra el orificio mandibular
con la língula y el surco milohioideo; el borde superior presenta de delante
hacia atrás el proceso coronoideo, la incisura de la mandíbula y el proceso
condilar con la cabeza y el cuello de la mandíbula.
La mandíbula es un hueso, plano, impar, central y simétrico, en forma de
herradura, situado en la parte inferior y anterior de la cara. La cirugía oral y
maxilo-facial, especialidad de la odontología, es la encargada de estudiar su
anatomía, estructura y procesos patológicos.
Es el único hueso móvil del cráneo, y cumple las funciones de soportar las
piezas dentarias inferiores y prestar inserción a los músculos masticadores
para que, actuando sobre ella, permitan la masticación. Es un hueso impar
que consta de una zona central horizontal, el cuerpo de la mandíbula, y dos
zonas laterales, las ramas mandibulares, que ascienden a ambos lados de la
cara hacia la superficie articular del temporal.
2.2.2.1 Cuerpo
Presenta un borde superior o alveolar (reborde alveolar), con orificios por
donde nacen las raíces dentarias. En su parte media presenta la sínfisis
mentoniana, línea de unión de las dos hemimandíbulas o hemiarcadas, que
se osifica en el primer o segundo año de vida. A lo largo de esta línea hay
varias crestas de osificación que constituyen la protuberancia mentoniana. A
la altura del segundo premolar de cada lado se encuentran los orificios
mentonianos, punto de entrada de vasos y nervios. En su cara externa
presenta un surco denominado línea oblicua externa. En la cara interna o
lingual del cuerpo se encuentran unas rugosidades denominadas apófisis
geni, que son el punto de inserción de varios músculos de la orofaringe
(geniogloso, genihioideo, etc.), y otro surco denominado línea oblicua interna
21
o milohioidea (punto de inserción del músculo milohioideo, o suelo de la
boca).
Para su estudio se divide en 2 caras (una interna y una externa) así como 2
bordes (superior e inferior):
2.2.2.2 Cara externa
La cara externa en su parte media muestra el vestigio de la unión ósea y se
le denomina como sínfisis mentoniana y en su parte inferior de dicha sínfisis
se encuentra una eminencia piramidal denominada eminencia mentoniana. A
los lados encontramos, una línea oblicua que traza diagonalmente la cara
externa y que terminará en el borde anterior de la rama ascendente, se
denomina línea oblicua externa. A nivel de las raíces de los premolares
encontramos el agujero mentoniano por donde emerge el nervio y los vasos
del mismo nombre.
2.2.2.3 Cara interna
La cara interna, en su parte media encontramos dos pares de apófisis
pequeñas denominadas apófisis geni, en las apófisis superiores se insertan
los músculos genioglosos y en las inferiores los músculos geniohiodeos.
Encontramos además al igual que en su cara externa, la misma línea que
recorre diagonalmente al cuerpo mandibular, ahora denominada como línea
oblicua interna o milohioidea y que sirve para inserción del músculo
milohiodeo. Debajo de esta línea y a los lados de las apófisis geni,
encontramos una depresión que es la fosita sublingual que alberga a la
glándula del mismo nombre. Debajo de los últimos molares encontramos otra
depresión, la fosita submaxilar que contiene a la glándula submaxilar.
22
2.2.2.4 Borde superior
El Borde superior, también denominado borde alveolar, recibe este nombre
puesto que aquí es donde se alojan los alveólos dentarios que contienen las
raíces dentarias.
2.2.2.5 Borde inferior
A cada lado de la sínfisis mentoniana, se encuentra una depresión llamada
fosita digástrica donde se inserta el vientre anterior del músculo digástrico.
No es raro encontrar en algunos casos en el extremo posterior de este borde,
el canal facial, producido por el paso de la arteria facial.
Parten de las extremidades posteriores del cuerpo hacia la zona superior,
formando un ángulo de unos 15º, denominado ángulo mandibular o gonion.
Cada rama, en su parte superior, presenta dos procesos, uno anterior
denominado apófisis coronoides, que sirve de inserción para el músculo
temporal y otro posterior denominado cóndilo mandibular. Entre ambos está
la
escotadura
mandibular.
El
cóndilo
se
encuentra
recubierto
por
fibrocartílago y se articula con la fosa mandibular (o cavidad glenoidea) del
hueso temporal, dando la articulación temporomandibular, situada por
delante del canal auditivo externo.
Para su estudio se dividen en 2 caras (externa e interna) y 4 bordes
(superior, inferior, anterior y posterior):
2.2.2.6 Cara externa
Presenta numerosas líneas de rugosidades, sobre todo en su parte inferior
que es donde se inserta el músculo masetero.
23
2.2.2.7 Cara interna
En la parte media de dicha cara, encontramos un orificio, que es el orificio del
conducto dentario por donde atraviesa los vasos y nervios dentarios
inferiores. Delante de este agujero encontramos una laminilla triangular
llamada Espina de Spix, que es donde se inserta el ligamento
esfenomandibular. De la parte inferior y posterior de esta cara encontramos
un canal muy marcado denominado canal milohiodeo por donde recorren los
nervios y vasos del mismo nombre. Igualmente encontramos en su parte
inferior, diversas líneas de rugosidades donde se inserta el músculo
pterigoideo interno.
2.2.2.8 Borde anterior
Oblicuo de arriba a abajo, representa un canal cuyos dos bordes se separan
uno del otro a medida que descienden y se continúan respectivamente a
nivel del cuerpo del hueso con las líneas oblicuas externa e interna
respectivamente.
2.2.2.9 Borde inferior
Continua con el borde inferior de la rama, en la unión de este borde con el
borde posterior constituye el ángulo de la mandíbula, importante para otros
tipos de estudios.
2.2.2.10 Borde superior
Se compone de 2 eminencias, una anterior denominada apófisis coronoides
(dónde se inserta el músculo temporal) y una posterior llamada cóndilo
mandibular (que se articula con la cavidad glenoidea y forma la articulación
temporomandibular) separados por la escotadura sigmoidea (por donde
pasan los nervios maseterinos).
24
2.3.1 HISTORIA DE LA CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL
2.3.1.1 Prehistoria
El período prehistórico se extiende en la evolución de la humanidad antes de
la existencia del documento escrito y se inicia con la articulación del
lenguaje, desarrollo del pulgar y la construcción rústica de sus propios
instrumentos. Abarca los períodos paleolíticos y neolíticos, desde que los
hombres permanecían en los bosques, se alimentaban de frutas y raíces y se
forma el lenguaje articulado, hacen luego uso del fuego aparece la caza con
maza, lanzas, arcos, flechas y comienzan a agruparse, a elaborar artículos
de subsistencia como vasijas de madera, tejidos a mano y trenzados,
comienzan a domesticar los animales, a criarlos, a sembrar y transformar el
medio con instrumentos de trabajo metálicos en la era de cobre y de hierro.
Construyen barcos, comienza la arquitectura, las ciudades amuralladas hasta
que aparece la escritura que da lugar a una nueva edad.
Del primer acto quirúrgico practicado en la cavidad bucal, la avulsión
dentaria, se tienen referencias dadas por Baundoin, Matsuto y otros autores,
resultado de investigaciones realizadas sobre maxilares del período neolítico.
El primer implante data del año 7000 a.d.c. Al aparecer en Argelia un cráneo
femenino con una falange implantada en región de premolares superiores.
De la extracción de cuerpos extraños se tienen documentos en los
esqueletos prehistóricos en los que se han encontrado reacciones óseas
alrededor de fragmentos de armas incompletamente extraídos.
2.3.1.2 Edad antigua
Corresponde del año 4000 a.c, con la invención de la escritura, hasta el año
476 a.c. con la caída del Imperio Romano. La característica social de la
época es la esclavitud.
25
En los documentos y materiales arqueológicos relativos a las primeras
civilizaciones históricas la cirugía aparece notablemente desarrollada. En
papiros egipcios como el de Ebers, el más conocido, que data del 3700-1500
a.c. aparecen referencias específicas a distintas enfermedades dentales con
indicaciones terapéuticas para las infecciones consecutivas a la caries y la
necrosis pulpar; también trata la abertura de los tumores con el cuchillo o la
aplicación del cauterio enrojecido al fuego; menciona la extracción pero no la
obturación, por otra parte los egipcios fueron hábiles en la inmovilización de
fracturas, en la circuncisión, operaciones de catarata y en adoptar el calor
para detener las hemorragias.
Los egipcios no suturaban las heridas, cuyos bordes eran afrontados
mediante bandas adhesivas. La extracción dentaria de uno o más incisivos
era utilizada como castigo. La medicina con todas sus especialidades,
incluyendo la odontología, marchaban juntas y eran aplicadas por los
sacerdotes a las clases pudientes, quedando los esclavos sin atención
médica de ningún tipo, sin embargo, los herreros por su fortaleza y uso de
las tenazas se considera que efectuaban las extracciones.
Fuera del área mediterránea la cirugía tuvo gran desarrollo en la India: los
hindúes practicaban la sangría, la ligadura de vasos sanguíneos con fibras
vegetales, la laparotomía, la cesárea, etc. Aún es conocido como método
indio la intervención encaminada a reconstruir la nariz con colgajos de piel
geniana o frontal.
Sushirata, “padre de la cirugía india”, vivió alrededor del año 600 a.c;
describió la anatomía de la mandíbula, el dolor por la exposición de las
terminaciones nerviosas, el tercer molar inferior con su nervio alveolar y
relacionó el nervio infraorbitario con la neuralgia facial. Realizó tratamientos
para la luxación bilateral de la mandíbula.
26
En la época de los Vedas para las extracciones dentales usaban cocimientos
a partir de beleño, cáñamo, belladona o adormidera; la exodoncia se
practicaba golpeando directamente sobre la corona o sobre una madera a
modo de escoplo, lo que daba lugar a la fractura del diente o de las corticales
óseas.
La civilización china es una de las más antiguas conocida, realizaron aportes
al desarrollo de las ciencias médicas, y entre ellas a la cirugía dental. En el
siglo XVIII a.c. el emperador Mei-King escribió un libro; en su capítulo XVI
describe varios tipos de odontalgias. La extracción dentaria la practicaban
con los dedos y utilizaban la acupuntura para curar 7 enfermedades bucales
distintas, hacían uso de sus agujas de oro y plata.
En la antigua Grecia, Asclepio o Esculapio ya había construido instrumentos
rudimentarios para la exodoncia; también se le atribuyen indicaciones
precisas sobre la avulsión dentaria que realizaba con una pinza llamada
“odontagogo”. En las valoraciones mitológicas se le considera hijo de Apolo y
“dios de la medicina”.
Aristóteles de Stagira fue el más famoso filósofo y médico de su tiempo; se le
considera el fundador de la Anatomía y de la Historia Natural. Escribió de la
extracción dentaria y describe un instrumento llamado “odontogra” formado
por dos palancas que se mueven en sentido contrario. Clasificó los dientes
por su forma y función.
En Roma, en el siglo I Cornelio Celso en su tratado “De arte médica” hace
amplias referencias a la cirugía bucal, y describe por primera vez la
importancia de practicar la sindesmotomía y de la dirección de los
movimientos de tracción para evitar la fractura del hueso. Para extraer las
raíces utilizaba un instrumento llamado “rizagra”. Estudió la anatomía de la
mandíbula y su fractura, describió por primera vez los síntomas clásicos de la
27
inflamación, aún válidos. También habló de las luxaciones. Empleó
instrumentos como el cauterio, estilete o sonda, el fórceps y el “vuscella o
vossela”, actual pinza de algodón.
Galeno dejó un riquísimo legado de obras maestras y doctrinas médicas que
fueron indiscutibles durante años y de entre ellas dedicó una atención
particular a múltiples aspectos anatómicos, clínicos y patológicos bucomáxilofaciales: tratamiento de las odontalgias, de la erupción patológica del
tercer molar, describió la anatomía dentaria, su inervación por el trigémino y
estudia la marcha de la caries, etc.
2.3.1.3 Edad media
Comprende el período del año 476 (Caída del Imperio Romano) al 1640 con
la Revolución Inglesa.
En la Edad Media la cirugía fue ejercida en principio sólo por los religiosos y
cuando se les prohibió su ejercicio por orden expresa de la Iglesia (siglo XII),
continuó siendo cultivada por la escuela de Salermo y por la boloñesa de
Guglielmo de Saliceto.
En el mundo medieval, el pueblo árabe hereda los conocimientos de la
antigüedad, los conserva y los enriquece y después los transmite a la
empobrecida civilización de Occidente. Aparecen las primeras universidades,
en el imperio Bizantino (Constantinopla), se inaugura una escuela de
medicina, la primera de la enseñanza superior en Europa, la de Salermo en
Italia y la de Córdova en España. Avicena (980-1032), “Príncipe de los
Médicos”, en su “Canon” aporta importantes conocimientos de cirugía
bucodentaria e introdujo el uso del cauterio o hierro candente en vez del
bisturí al igual que Abulcases que lo reflejó en su tratado de cirugía “Al Tasrif"
sobre cauterización e incisiones, corte y extracciones y sobre las fracturas de
28
los dientes. Indicó el tratamiento de las fístulas dentarias. Mostró una gran
cantidad de instrumentos para uso dental; presentó la operación del labio
fisurado y señaló su éxito en los casos congénitos. Practicaba la extracción
dentaria con fórceps y elevador. Sus adelantos quedaron estancados por las
características sociales de la época con el inicio de las Cruzadas y la
creación de La Inquisición que causó gran número de víctimas, crímenes e
injusticias, siendo perseguidos y castigados muchos investigadores y
científicos acusados de herejes por sus ideas.
Mezné “el joven” en el siglo XI recomendaba no realizar la extracción de los
dientes en su período más doloroso; fue un gran técnico en el tratamiento de
las fracturas maxilares y las fístulas con botones de fuego hasta el hueso. En
1300, Guy de Chuliac en su obra Magna Cirugía hace numerosas referencias
a la extracción dentaria.
A fines de la época se inicia un período de decadencia, las prácticas
quirúrgicas, que eran propias de hombres cultos a los que se reconocía el
título de doctor, pasaron a manos de empíricos que se limitaban
generalmente, a realizar pocas intervenciones basándose solo en la
habilidad técnica y sin ningún conocimiento teórico. Desde entonces, entre
otras cosas, los barberos empezaron a practicar las sangrías y extracciones
dentarias, uso reservado hasta hace dos siglos.
Los reyes católicos dictan la ley conocida por “Pragmática de Segovia”que
exigía a los barberos una capacitación y examen para poder ejercer como
cirujano dentista y los no autorizados eran castigados.
En 1633, Dupont recomendaba la extracción del diente cuando el dolor era
muy rebelde, con la novedad de reimplantarlo inmediatamente, con lo que se
afirma otra vez y desaparece el dolor.
29
Hasta el siglo XVIII no existen cambios fundamentales en los tradicionales
saberes quirúrgicos del Renacimiento y del Barroco, pero al final de este
período se inicia la cultura científica propiamente moderna que se acentúa y
difunde durante la Ilustración.
Comienzan a gestarse los últimos momentos del feudalismo en Europa. Se
producen revoluciones burguesas en Alemania y en los Países Bajos y con la
Revolución Inglesa se puso fin al feudalismo en Inglaterra, por su alcance
histórico se le considera el punto de partida de la época histórica del
capitalismo.
2.3.1.4 Edad moderna
Comprende desde 1640 con la Revolución Inglesa al 1871 con La Comuna
de París. En la edad moderna el conocimiento y la experiencia acumulada
sobre la teoría y la práctica estomatológica comienza a divulgarse en
diversas publicaciones gracias a la invención de la imprenta en el siglo XV.
Se establece una clara delimitación entre el cirujano practicante y cirujano
dentista, a pesar de que la situación de la Estomatología era aún confusa.
Nathaniel Higmore, cirujano y anatomista inglés, redescubrió la anatomía del
seno maxilar en 1651, lo cuál permitió explicar muchos síntomas y
complicaciones de dolores de dientes, pero hasta 50 años más tarde no se
comenzó la cirugía antral.
En España se produce un gran impulso en la cirugía bucal en los Reales
Colegios, gracias al avance en el saber anatómico, la traducción al castellano
de valiosos tratados de cirugía y odontología y el ejercicio profesional de
cirujanos extranjeros, entre ellos Pierre Gay (1717) dentista de la Casa Real.
En Francia Pierre Fauchard (1690-1761), publicó en 1728 su célebre obra
“La Chirurgie Dentiste ou traité des dents” donde acredita amplios
30
conocimientos médico-quirúrgicos, con aportaciones importantes de técnicas
e instrumental de indudable valor para la práctica de la cirugía bucal.
Antonio Campani, excelente cirujano, estudió profundamente la cirugía
dental; en 1786 publicó un magnífico tratado muy bien ilustrado, con
grabados del instrumental y los procedimientos quirúrgicos que entonces se
usaban.
Lorenzo Heister, cirujano alemán, a pesar de su gran fama se ocupó de la
odontología y escribió una interesante obra sobre afecciones bucales.
Mauricio Heider (1816-1866), profesor de dentistería operatoria en Viena, fue
el estudioso de mayor prestigio de la escuela austriaca, introdujo el
galvanocauterio en la terapéutica dentaria.
John Hunter (1728-1793) publicó varias obras sobre odontología, clasificó los
dientes y recomendó extraer el primer o segundo premolar en los casos de
empiema del seno maxilar, en 1778 publicó su segunda obra mayor “Actual
treatise on the disease of the teeth”. Bell, en su libro de cirugía aconsejó abrir
los abscesos a lo largo y rellenarlos con hilachas para mantenerlos abiertos.
Según algunos historiadores, la cirugía moderna nace en la primera mitad del
siglo XIX. Símbolo de este desarrollo puede ser Guillaume Dupuytren (17771835), innovador de métodos operatorios y sobre todo, fundador y animador
de una escuela cuyos discípulos se extendieron por toda Europa.
Simón Hullihen (1860), médico-dentista en Estados Unidos es considerado
históricamente como el fundador de la cirugía bucal y máxilofacial; sus
múltiples publicaciones dan testimonio de su amplio saber en este campo
abarcando la extracción dentaria, fractura de los maxilares y esbozos de
cirugía ortognática. Con posterioridad han existido numerosos autores que
han aportado sus conocimientos, lo que ha permitido un rápido avance de la
31
cirugía bucal. La introducción de la anestesia local cambia sustancialmente la
práctica y técnica de la exodoncia. No obstante, con anterioridad Horace
Wells dentista norteamericano, presenciando una sesión que Colton
realizaba en Hartford (1844), deduce los efectos anestésicos del óxido
nitroso, y se sometió después el mismo a una extracción dentaria.
Posteriormente se estudian y popularizan las propiedades anestésicas del
protóxido, éter, cloroformo, etc; y en 1884 Koller comienza la aplicación de
los anestésicos locales a base de soluciones de cocaína hasta llegar a las
sustancias actuales. En 1846, William Norton practicó la primera narcosis
etérea; Eugene Koeberlé y Jules Péan diseñaron hacia 1860 las primeras
pinzas hemostáticas. Gracias a un químico, Louis Pasteur (1822-1895), y a
sus precursores, dos hombres del siglo XIX, Holmes y Semmelweis, se
describe que la infección es una enfermedad contagiosa. Joseph Lister
propuso y llevó a cabo (1867), siguiendo esta doctrina la antisepsia
quirúrgica, rociando el campo operatorio con pulverizaciones de ácido fénico.
Así mismo, a esta se añadió la asepsia, basada en la esterilización del
instrumental y del material de medicación mediante métodos físicos. Los
nuevos métodos determinaron en la cirugía cambios fundamentales: por una
parte se redujo a cifras próximas al cero la mortalidad por las intervenciones
clásicas, por otra se abrieron a la cirugía campos hasta entonces vedados,
se llevaron a cabo los primeros injertos óseos.
2.3.1.5 Edad contemporánea
Corresponde a 1871 con la Comuna de París al 1917 con la Revolución
Rusa.
El avance del capitalismo coincide con los adelantos en el campo de la salud.
Comienza a utilizarse la cocaína como anestésico en la etapa de 1879
a1894.
32
En 1895 se comienza el uso de los Rx utilizándose radiografías intraorales.
Desde los inicios del siglo XX se pueden apreciar con creciente intensidad
diversas
manifestaciones
de
la
ideología
burguesa,
europea
y
estadounidense, encaminadas a resolver las nuevas demandas de la
sociedad, lo que determinaron nuevos enfoques en la práctica y la educación
médica manteniendo su carácter clasista.
Se introduce el uso de la procaína como anestésico local.
Buckley emplea el formocresol en 1906. Hunter señala la poca atención de
los dentistas a la sepsis bucal alrededor de las coronas, puentes y la relación
de la boca con el resto del cuerpo, corroborado por Billings quien crea la
“teoría de la infección focal”, época de terror de los dientes despulpados,
aconsejándose la extracción de los mismos aún correctamente tratados
cuando se sospechaba constituían la causa de afección de un paciente.
2.3.1.6 Tiempos actuales
A partir de 1917 con la Revolución Rusa hasta el momento actual.
En
esta
etapa
la
odontología
se
desarrolla
vertiginosamente,
la
generalización del uso de los Rx en la profesión a partir de 1920 hace que la
Endodoncia tenga un valor científico y se demuestra el valor de la
conservación de los dientes. Luego de la 2da. Guerra Mundial se consolida la
Cirugía Maxilofacial como especialidad, el avance de la tecnología con la
cirugía ortognática, los implantes endóseos, microcirugía, distracción
osteogénica, biomateriales, cirugía oncológica y pediátrica de cabeza y
cuello y el alto nivel científico y una proyección biopsicosocial de la práctica
de la profesión caracterizan esta etapa.
33
2.4.1 EXOSTOSIS MANDIBULAR
Los huesos maxilares no son ajenos a las patologías que se pueden
presentar en el sistema esquelético. Algunas de esas condiciones y
patologías son singulares por sus características clínicas, su distribución y
prevalencia.
Las exostosis de los maxilares son un claro ejemplo de ellos. Hasta la
presente existen ideas especulativas acerca de su etiopatogenia, de los
factores asociados, de su incidencia y prevalencia, de su necesidad de
tratamiento, lo que puede crear confusión entre los clínicos tanto en
diagnóstico como en el manejo.
2.4.1.1 Concepto
Las exostosis también conocida como hiperostosis, son protuberancias
óseas benignas que se levantan sobre la lámina central, afectando
frecuentemente al esqueleto mandibular.
Estas excrecencias óseas son de forma nodular múltiples, sésil a la
palpación, duras, ubicadas en las caras vestibulares de las apófisis
alveolares superiores e inferiores, la mucosa que las recubre lisa y brillante y
de un color igual al resto de la boca o ligeramente más pálida.
2.4.1.2 Etiología de la exostosis mandibular
Existen muchas teorías acerca de la etiología de la exostosis mandíbula
pero la genética es la mas aceptada, aunque existen otros factores como los
ambientales, avitaminosis, suplementos abundantes de calcio, aumento de
las fuerzas masticatorias y hábitos para funcionales que inciden también en
la formación de estas excrecencias óseas.
34
2.4.1.3 Incidencia
Esta patología tiene una mayor incidencia en mujeres, se da con un
comienzo insidioso, es una neoformación ósea benigna, q no tiene gran
significación patológica. Presenta considerable dificultad en casos de la
elaboración de una prótesis parcial removible.
2.4.1.4 Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas suelen ser escasas, existen molestias fonatorias
y algunas veces el crecimiento de estas excrecencias óseas suele ser tan
desinhibido que puede llegar a dificultarle la alimentación a las personas por
que no pueden desarrollar de una manera adecuada su mecánica
masticatoria. Además pueden presentarse ulceraciones
sobre la mucosa
subyacente y deposito de restos de comida e inestabilidad protésica que se
convierte en un verdadero problema en los pacientes que usan estos tipos
de aparatología.
2.4.1.5 Diagnóstico
El diagnostico de esta patología bucal se basa en una simple exploración de
rutina, la observación de una excrecencia localizada en maxilar inferior en la
cara vestibular nos indica la presencia de exostosis mandibular esta puede
estar localizada en un solo lado del hueso o afectar toda la extensión del
mismo, el estudio radiográfico y de modelos de estudio también se hace
necesario para emitir un correcto diagnóstico y por ende un adecuado plan
de tratamiento exploración y tratamiento, la radiografía oclusal es la mas
recomendable para este tipo de casos y se va a observar una
radiocondensación.
35
2.4.1.6 Tratamiento
El tratamiento que se recomienda en este tipo de patologías es netamente
quirúrgico, se hace necesaria la extirpación de este tejido óseo exagerado
cuando el paciente ya manifiesta demasiada incomodidad debido a la
presencia de esta afección, o cuando necesitamos adaptar una prótesis y la
exostosis se convierte en un obstáculo para la colocación de la misma.
Pasos para la eliminación de la exostosis mandibular:
a) Anestesia local: la técnica que utilicemos va a depender del sitio en el cual
se encuentre la exostosis y del tamaño de la misma.
b) Incisión: se la realiza con un mango # 3 y hoja de bisturí N° 15,
generalmente se festonean las piezas dentarias las cuales abarca la
exostosis, esta incisión debe cumplir con ciertos parámetros como son:
deben ser limpias, hacerse en un solo trazo sin líneas secundarias, de esta
manera evitamos la aparición de desgarros que enturbiarían la correcta
cicatrización y se debe tener mucho cuidado para no lesionar ningún vaso
sanguíneo.
c) Levantamiento de colgajo: Este paso operatorio se lo hace con un
sindesmotomo, para realizarlo debemos tener un conocimiento pleno de
anatomía topográfica y saber cuales son los tejidos de los cuales está
compuesto el colgajo; el despegamiento y tracción de este se hará de
manera suave, pero firme evitando desgarros o perforaciones accidentales
que coloquen en riesgo la irrigación de los tejidos y que no se produzca la
necrosis de los mismos. El diseño del colgajo debe permitir una buena
visualización de la patología que vamos a tratar, para ofrecer un campo
operatorio amplio y que no ofrezca obstáculos a las manipulaciones
quirúrgicas.
36
d) Osteotomía: Cuando se levanta un colgajo mucoperiostico se expone el
hueso maxilar, y en la mayor parte de las técnicas quirúrgicas bucales debe
efectuarse en correcta exceresis ósea, con el fin de eliminar o retirar el hueso
que está sobrando en los maxilares.
El empleo del instrumental rotatorio (micromotor de aire) y fresas de carburo
de tugsteno de distintas formas y tamaños, pero la ideal en estos casos es la
N ° 8, aunque en casos especiales se hace necesario la utilización de otros
utensilios como la pinza gubia, escoplo etc. Cuando estemos fresando el
hueso debeos tener mucho cuidado de no lacerar el colgajo e irrigar
constantemente para que el tejido óseo no se caliente y evitar que se
produzca necrosis. Una vez terminada la osteotomía pasamos el dedo
suavemente por el sitio intervenido
para verificar que la superficie haya
quedado uniforme y sin espículas.
Una vez terminada la operación propiamente dicha y haber eliminado todo el
hueso que estaba demás en el maxilar inferior, procedemos a limpiar bien el
campo sobre el cual trabajamos y quitar todo tipo de obstáculo que vaya a
lesionar la mucosa y realizar una correcta hemostasia. Por ultimo debemos
irrigar el campo quirúrgico con agua destilada y suero fisiológico estéril para
arrastrar
todo
material
contaminante
que
impidan
una
adecuada
cicatrización.
Una vez finalizada la limpieza del lugar de la intervención reponemos le
colgajo a su lugar de origen y examinar que los bordes del mismo estén
uniformes
e) La sutura al unir los bordes de la herida asegura la cicatrización por
primera intención, y favorecer una excelente hemostasia, esta se la realiza
con una tijera portaguja, e hilo seda negra N° 3.
Los objetivos de la sutura con:.
Eliminar espacios muertos donde puedan acumularse líquidos o sangre que
sirvan como medio de cultivo para la proliferación de micoorganismos.
37
Proteger el coagulo en la zona cicatrizal y los bordes gingivales.
2.4.1.7 Complicaciones post operatorias
Las complicaciones post-opeatorias que se presentan después de este tipo
de intervenciones quirúrgicas se dan básicamente por que el paciente no
tiene los cuidados necesarios y no sigue las indicaciones que nosotros como
profesionales le hemos dado.
2.2 ELABORACIÓN DE HIPÓTESIS
Al conocer cual es la etiología de la exostosis mandibular podremos
determinar las complicaciones que se presentan a nivel bucal.
2.3 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: Factores que inciden en el desarrollo de
exostosis mandibular.
VARIABLE DEPENDIENTE: La determinación del vinculo de las exostosis
mandibular con la aparición de problemas bucales y generales.
38
2.4 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLES
VARIABLES
INDICADORES
INTERMEDIAS
Variable
GENETICA
independiente:
MALAS
CLASE I
Factores que OCLUSIONES
CLASE II
CLASE III
inciden en el
desarrollo de SEXO
exostosis
MUJERES
HOMBRES
METODOLOGIA
Revisión
bibliográfica.
Cualitativa.
Cuasi experimental.
.
mandibular.
Variable
dependiente:
FONETICA
BUENA
REGULLAR
MALA
Exámenes
complementarios:
Hemograma
completo.
Glucosa.
La
determinación ULCERACIONES GRANDES
del vínculo de
MEDIANAS
la
exostosis
PEQUEÑAS
mandibular
con
la ALIMENTACION Buena
– Modelos de estudio.
aparición de
Regular
– Radiografías
problemas
Mala.
bucales
y
generales.
39
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
Clínica integral Dr. Carlos Cedeño Navarrete de la Facultad Piloto de
Odontología.
3.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN
Año 2011
3.3 RECURSOS EMPLEADOS
3.3.1 RECURSOS HUMANOS
Tutor: Dr. Remberto Rodríguez C.
Estudiante: Luis Felipe Castañeda Aguiar.
3.3.2 RECURSOS MATERIALES
3.3.2.1 Materiales
Historia clínica, radiografía, povidine, anestésicos,suero fisiológico, jeringas
descartables, gasa, agujas, campos operatorios, seda negra 3-0
3.3.2.2 Instrumentales:
Micromotor eléctrico, fresas de carburo tungsteno, riñón, bandeja metálica,
lima para hueso, pinza gubia, sindesmotomo, jeringa carpule, mango de
bisturí # 3, hoja de bisturí # 15
40
3.4 UNIVERSO Y MUESTRA
La investigación no cuenta con un universo y muestra por lo que se ha
designado un solo paciente para esta investigación.
3.5 TIPO DE INVESTIGACIÓN
Revisión bibliográfica: en
los diferentes trabajos investigativos que se
realizan diariamente es de gran necesidad remitirse a distintas fuentes
bibliográficas para que de esta manera se amplíen nuestros saberes acerca
del tema que estamos investigando
Cualitativa: a través de la elaboración de la historia clínica.
Cuasi experimental: debo basar mi investigación en un caso clínico por lo
que esto no significa un número importante. Exámenes complementarios:
estos nos ayudan a preservar la integridad del paciente y el profesional ya
que a través de estos podemos detectar si hay presencia enfermedades que
atenten contra la salud general del profesional.
Radiografías: nos da la pauta para emitir un correcto plan e tratamiento.
Modelos de estudio: estos nos permiten determinar un correcto diagnostico.
3.6 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN
Es cuasi experimental debido a que se hace el estudio clínico en un solo
paciente.
41
CAPÍTULO IV
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
4.1 CONCLUSIONES
El proyecto investigativo que se realizó nos dejó múltiples enseñanzas por
que nos ayudó a conocer en realidad cuales son los factores que causan la
exostosis mandibular.
De igual manera pude corroborar que el tratamiento más adecuado para este
tipo de problemas a nivel bucal es la extirpación de estas excrecencias óseas
mediante un acto quirúrgico
Dentro de los puntos que considero que tienen mas importancia dentro de
este tema es el de realizar primero un adecuado y correcto diagnóstico para
así poder emitir un buen plan de tratamiento para el paciente que lo amerite.
4.2 RECOMENDACIONES
Con el desarrollo de esta investigación nos pudimos dar cuenta que las
personas que presentan exostosis mandibular muchas veces dejan pasar por
alto este tipo de problemas desconociendo que posteriormente este se
podría convertir en un verdadero dilema al momento de adaptar una prótesis
u otro aparato fijo o móvil en la cavidad bucal.
Debemos educar al personal comunitario para que visite regularmente al
odontólogo y así prevenir patologías que suelen desencadenarse a partir de
estos crecimientos anormales de hueso.
Se debe recomendar a los pacientes que se extirpe la exostosis mandibular
cuando en realidad el caso así lo amerite y no por un simple capricho.
42
Casos como los que le presentamos a continuación deben someterse al
tratamiento quirúrgico de la exostosis mandibular:
Cuando esta alcance un gran tamaño e interfiera con la fonación y la
alimentación del paciente.
Personas que sufren de cancerofobia.
Si impide un correcto asentamiento o adaptación de una prótesis.
43
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edición. Nueva editorial Interamericana S.A. México D.F. Pág.: 39-43
46
ANEXOS
47
Figura N° 1
Fuente: Por Dra. Adriana Medina, Odontóloga general Graduada en la
Universidad Central de Venezuela.
48
Figura N° 2
Fuente: Imágenes en google.
49