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UN NIVERSID DAD DE GUAYAQ G QUIL FACUL LTAD PIL LOTO DE ODONTO OLOGÍA T TRABAJO O DE GRA ADUACIÓ ÓN P Previo a la obtención del título de: OD DONTÓLO OGA TEMA: Cirugía de el tercer molar superior se emiretenido” “C AUTORA A: T Tania Paqu uita Almeid da Zambrano TUTOR: Dr. Rem mbertoRod dríguez C. Guay yaquil, abrril 2011 AUTORÍA La autoría, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente trabajo son de exclusiva responsabilidad del autor. Tania Paquita Almeida AGRADECIMIENTO Le agradezco primeramente a Dios y a la Virgen Santa por haberme permitido culminar mi carrera universitaria. Sin su ayuda, mis proyectos no se hubieran cumplido. Dios es mi fortaleza y mi inspiración, a Él le debo todo en la vida. A mis padres, Sr. Agustín Almeida y muy especialmente a mi madre Sra. Ana Zambrano, por su apoyo incondicional. Un especial agradecimiento a mi hija Andrea Castro y a mi esposo Andrés Castro, y a mis hermanas que siempre se hicieron presentes durante este largo recorrido; ya que gracias a ellos he llegado a realizarme como persona en el ámbito profesional y en lo personal han mostrado ser los pilares de mi vida. DEDICATORIA Este trabajo se lo dedico a mis padres, hermanos, esposo e hijos; que me brindaron en todo momento su confianza para la culminación de la mi carrera universitaria; especialmente le dedico este trabajo a mi madre, que siempre estuvo a mi lado en buenos y malos momentos. Me ha dado todo lo que soy como persona, mis valores, principios, perseverancia, empeño y todo ello con una gran dosis de amor y sin pedir nada a cambio. INDICE Contenidos Carátula Certificación de tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción Objetivos Generales Objetivos Específicos CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1. Tercer Molar Superior Semiretenido 1.1.1 .Generalidades 1.1.2.Definición del problema 1.2.Causas más frecuentes de la retención o 1.2.1. inclusión de los terceros molares Condiciones Embriológicas 1.3.Clasificación de los terceros molares superiores semiretenidos 1.3.1 .Clasificación de Winter 1.4. Indicaciones para exodoncias de terceros molares molares superiores semiretenidos 1.5. Contraindicaciones de la exodoncia de terceros superiores semiretenidos 1.6 Nivel de Complejidad 1.7. Complicaciones 1.7.1. Complicaciones Intraoperatorias 1.7.1.1. Fracturas 1.7.1.2. Desplazamientos 1.7.1.3. Lesiones Nerviosas 1.7.2. Complicaciones Postoperatorias Inmediatas 1.7.2.1. Hemorragias 1.7.2.2. Hematoma 1.7.2.3. Trismo 1.7.3. Complicaciones Postoperatorias Tardías 1.7.3.1. Alveolitis Seca 1.7.3.2. Infección 1.7.3.3. Formación de Secuestros Página 1 2 3 4 4 4 5 6 6 7 7 8 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 15 16 1.8 .Técnica quirúrgica para la exodoncia de tercer molar superior semiretenido 1.8.1. Instrumental Quirúrgico 1.8.2.Insumos Médicos 16 17 17 CAPÍTULO 2: CASO QUIRÚRGICO 2.1 .Fase Preoperatoria 2.1.1. Historia clínica del paciente 2.1.1.1.Examen Clínico 2.1.1.2.Examen Radiográfico 2.1.1.3.Examen de Laboratorio 2.1.1.4.Diagnóstico 2.1.2.Premedicación 2.1.3.Planificación de la intervención quirúrgica 2.2 .Fase Quirúrgica 2.2.1.Preparación del Campo Operatorio 2.2.2.Operación propiamente dicha 2.2.2.1.Asepsia y Esterilización 2.2.2.2.Técnica anestésica y estructuras anestesiadas 2.2.2.3.Sindesmotomía 2.2.2.4.Luxación 2.2.2.5.Prehensión 2.2.2.6.Tracción 2.2.2.7.Curetaje 2.2.2.8.Regulación Ósea 2.2.2.9.Lavado 2.2.2.10.Constricción Digital 2.2.2.11.Sutura 2.3.Fase Postoperatoria 2.3.1.Instrucciones Postoperatorias 2.3.2.Dolor 2.3.3.Infección 2.3.4.Sangrado 2.3.5.Dieta 2.3.6.Receta Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos 18 18 18 19 19 20 20 20 20 21 21 21 22 22 23 23 23 24 24 24 24 24 25 26 26 27 27 28 28 28 29 30 31 32 INTRODUCCIÓN La extracción quirúrgica de los terceros molares superiores es una acción muy frecuente en el campo de la cirugía dental. Esta puede producirse por diversos motivos como: la falta de espacio, la mal posición del cordal, caries que comprometen la corona y parte de la raíz, etc. Los 3º molares (cordales o “muelas del juicio”) pueden ver interrumpido su proceso eruptivo, esto provoca su retención parcial o total dentro de los maxilares. Es una situación frecuente que afecta aproximadamente al 75% de la población. Casi siempre produce un cuadro inflamatorio agudo que genera una intensa sensación de disconfort. Para estimar la dificultad de la cirugía de cordales se valora, entre otras, la inclinación del cordal respecto al eje del segundo molar, la profundidad, la proximidad a estructuras adyacentes (nervio dentario inferior, seno maxilar, etc.) y la morfología de las raíces. El tratamiento del cordal incluye tres etapas de suma importancia para el éxito de la cirugía la fase preoperatoria, la fase quirúrgica y la fase postoperatoria, las cuales detallaremos más adelante. El presente trabajo está hecho para servir de guía a los futuros egresados, para conocer mucho más el proceso eruptivo y todo lo que implica una cirugía dental de terceros molares, haciendo énfasis en el caso trabajado de tercer molar superior semiretenido. Así mismo se refiere al tipo de investigación descriptiva, explicativa,analítica; la misma que nos conlleva a identificar cual es el objeto de estudio del tercer molar superior semiretenido. 1 OBJETIVO GENERAL Describir técnicas y procedimientos que nos conlleve al éxito del tratamiento para devolver al paciente su estado de salud oral. 2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Identificar nuevas técnicas y perfeccionar las ya aprendidas a lo largo de mi trayectoria universitaria con el fin de brindar un mejor servicio en la comunidad. Definir los procedimientos y técnicas odontológicas que devuelvan el bienestar de los pacientes Aplicar los conocimientos obtenidos a lo largo de la carrera universitaria poniendo en práctica las diferentes técnicas que los doctore- profesores que eficazmente nos trasmitieron. 3 TEMA: CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR SEMIRETENIDO CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1TERCER MOLAR SUPEROR SEMIRETENIDO 1.1.1Generalidades Los terceros molares dentariascorrespondientes o muelas a la del juicio son denticiónpermanente piezas y se y seis encuentranubicados por detrás de los segundos molares. Embriológicamente se meses,comenzando añoscompletando su su forman a período período partir de de los calcificación deerupción entre treinta a los nueve los 18 y 27 añosaproximadamente, de ahí quereciban el nombre de muelas del juicio, pues su aparición es dentrode una edad biológica dondesocialmente se cree el individuocomienza a tener “juicio o uso derazón”. Estas piezas dentarias tienen lamayor variedad de forma, anomalías y disposición diversa. Laforma de la porción radicular esmuy irregular y podemos observar una, dos, tres o más raíces quegeneralmente muestran unacurvatura. Esta pieza dentaria en un alto porcentaje de situaciones no erupciona normalmente, es decir que se encuentra total o parcialmente retenida en el hueso maxilar. La pérdida del primer y segundo molar superior hace que el tercer molar deba considerarse un soporte estratégico. Otra indicación para la terapia en odóntica es la presencia de un tercer molar inferior funcional en una arcada con espacio suficiente para la erupción completa y la higiene oral. La anatomía radicular del tercer molar es por completo impredecible y quizá resulte aconsejable explorar la morfología de los conductos para evaluar la probabilidad y grado de éxito. 4 En razón de las dificultades técnicas de tratamiento y por las anormalidades anatómicas (raíces fusionadas) el tercer molar se incluye en el grupo de las contraindicaciones. Su anatomía varía mucho, puede tener entre una y cuatro raíces y entre uno y seis conductos y puede tener conductos en forma de C. Puede estar significativamente inclinado en sentido distal y/o vesicular lo que crea un problema aún mayor para el acceso comparado con el segundo molar. 1.1.2 Definición del problema Si no están en mala posición ni retenidos y si han erupcionado, los terceros molares se pueden extraer con mucha facilidad con la técnica de la pinza, pero es importante hacer un cuidadoso análisis radiográfico porque las raíces de estos dientes pueden estar largas, múltiples y curvas en distintas direcciones, y el conducto dentario superior pasa muy cerca de los ápices de este molar. En ocasiones el hueso alveolar es de un gran espesor en el lado vestibular del diente, donde sobresale la línea oblicua externa y esto puede impedir el uso de la pinza. Para estos casos se debe hacer uso del elevador recto o angulado en el espacio interdental debajo de la superficie mesial y en la mayoría de los casos se luxa el diente y posteriormente se lo puede extraer con la pinza. Los cordales superiores suelen dar menos problemas, suelen ser más sencillos de extraer y no presentan tanta morbilidad postoperatoria. 1.2 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA RETENCIÓN O INCLUSIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES SUPERIORES En esta estadística es más frecuente la inclusión del cordal superior, al contrario de la mayoría de los autores, así Berten y Cieszynki (citado por Ries Centeno) encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia permanece incluido. 5 Las causas más frecuentes de inclusión de tercer molar son: 1.2.1 Condiciones embriológicas Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la característica de que el mamelón del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado, el hueso en su crecimiento tiene tendencia a estirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar, todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar con la cara distal del segundo molar. El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar al crecer provoca su migración hacia el reborde alveolar, entre el segundo molar y la sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desvía hacia fuera, hacia el vestíbulo, o más raramente de manera oblicua hacia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada prevalencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas, quedan frecuentemente impactados. Puede considerarse que solo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una posición Debe recordarse que la agenesia de los terceros molares se presenta aproximadamente en un 5 a 30% de los pacientes dependiendo de la raza. Esto debe considerarse como una disminución de su potencial vital, es decir que el cordal podría considerarse como un órgano vestigial sin propósito. 6 1.3 CLASIFICACIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES SEMIRETENIDOS (En relación a la posición) - Impactación vertical (63%) - Impactación Distoangular (25%) - Impactación Mesioangular (12%) Pell y Gregory (En relación del segundo con el tercero) - Clase A: Superficie oclusal del tercer molar al mismo nivel que el segundo molar. - Clase B: Superficie oclusal del tercer molar se ubica entre plano oclusal y línea cervical del segundo. - Clase C: Superficie oclusal del tercer molar por sobre línea cervical del segundo. 1.3.1Clasificación de Winter Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo molar. - Mesioangular - Horizontal - Vertical - Distoangular - Invertido En el maxilar superior podemos aplicar los mimos criterios: - Relación del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar. - Profundidad relativa del tercer molar en el hueso 7 - Posición del diente en relación con el eje longitudinal del segundo molar. 1.4 INDICACIONES PARA EXODONCIAS DE TERCEROS MOLARES SUPERIORES SEMI-RETENIDOS Entre las más importantes podemos destacar: - Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su erupción normal y fisiológica. - Prevención de caries y enfermedad periodontal, en relación fundamentalmente a sus piezas vecinas. - Lesiones en dientes vecinos. - Presencia de quistes o tumores odontogénicos, relacionados con el tercer molar. - Indicación ortodóncica, indicación bastante frecuente e importante y que los ortodoncistas indican cuando todavía no aparecen las piezas en boca. - Reabsorción radicular. - El eventual “apiñamiento” o cambio de posición de los dientes anteriores, así como la presión sobre ellos ha sido asociado a los terceros molares. - Infección y abscesos, situación que puede llegar a ser tan severa y compleja que lleve al paciente a tener que internarse en un centro hospitalario. Lo importante es la evaluación, ver el espacio que se tiene y si existe alguna patología asociada, en relación al saco pericoronario, o en relación a toda la parte periodontal. 8 1.5 CONTRAINDICACIONES DE LA EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES SUPERIORES SEMIRETENIDOS Estas son: - Compromiso médico importante, esto es una contradicción relativa, ya que si se puede realizar la exodoncia cuando se tiene un paciente compensado. - Edades extremas, por ejemplo no se indicaría la extracción de un tercer molar incluido que ha estado por años en esa condición y que no originado ninguna complicación, sin originar patología infecciosa, se tendría que tener una actitud expectante, voy a controlar, voy a ver si se tienen complicaciones pero la exodoncia no va ser la primera indicación. - Probables lesiones a estructuras adyacentes, si para realizar la exodoncia necesito realizar procedimientos muy traumáticos, hay que evaluar el beneficio versus el prejuicio. - Cuando el tercer molar se puede utilizar para reponer un molar perdido o por perderse. - Tradicionalmente en esta situación utilizaremos el tercer molar como un pilar para construir un puente o prótesis fija. - Cuando retirar el tercer molar significa un riesgo evidente de dañar irreversiblemente estructuras anatómicas vecinas, por ejemplo: el nervio dentario inferior, otros dientes o el seno maxilar. - Cuando el tercer molar ha erupcionado en una posición adecuada y presenta buena salud de la encía que lo rodea. 1.6 NIVEL DE COMPLEJIDAD - Posición (clasificación anterior). - Morfología radicular, si están totalmente formadas o no, deceleraciones etc. 9 - Tamaño del saco pericoronario. - Densidad ósea, en relación a la pieza dentaria - Relación con el segundo molar. - Relación con estructuras anatómicas vecinas 1.7 COMPLICACIONES Una complicación puede definirse como un evento desagradable que ocurre durante o después de una intervención quirúrgica. Si este proceso no es advertido, no es tratado o su tratamiento es incorrecto provocará serias consecuencias o secuelas al paciente. Las complicaciones y accidentes debidos a la erupción del cordal superior son bastante más raros y más benignos. El tercer molar superior suele estar en una posición anormal, casi siempre vestibulizado, pero sin ningún obstáculo que lo impacte. Asimismo, la región alveolar superior no está en relación directa con los espacios celulares laxos ni con los planos e inserciones musculares, datos éstos de gran interés en los accidentes infecciosos del cordal inferior. La etiología y patogenia de los accidentes son las mismas, aunque en el tercer molar superior debemos reconocer que éstos son fundamentalmente al erupcionar; por ello acontecen a menudo a una edad más avanzada. Destacamos los más frecuentes: - Pericoronaritis congestiva a supurada. - Ulceración mecánica de la mucosa yugal (cordal vestibulizado), del pilar anterior del velo del paladar o de la región amigdalina. - Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las complicaciones óseas, a excepción de la posibilidad de infección del seno maxilar por la estrecha relación que existe entre ambas estructuras. 10 - Las complicaciones ganglionares son raras: suelen afectarse los ganglios genianos y los submaxilares - Las complicaciones nerviosas: neuralgias buco faciales, trastornos trófico cutáneo-mucosos (afectan a la región occipital), etc. Son de la misma naturaleza que los descritos para el tercer molar inferior. - Síndrome de Sluder. Este síndrome afecta de modo particular el cordal superior. Se caracteriza por: Síndromedoloroso unilateral irritado hacia arriba y hacia la región frontal, hacia la zona auricular y algunas veces también hacia el brazo. Síndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea. 1.7.1 Complicaciones Intra-Operatorias Estas pueden presentarse como: - Fracturas - Desplazamientos - Lesiones nerviosas 1.7.1.1 Fracturas Durante la extracción del tercer molar puede producirse la fractura de una de sus raíces o de cualquiera de sus partes, de una restauración del diente vecino, así como los mismos dientes vecinos (raíz distovestibular), del proceso alveolar (cortical interno o externo) y ocasionalmente de la mandíbula. La fractura de un ápice dentario es una posibilidad relativamente frecuente a pesar de ser precavidos, hacer amplias ostectomías y prodigar las odontosecciones, ya que algunos de estos ápices tienen forma de gancho. Ante esta eventualidad ampliaremos la ostectomía, visualizaremos el resto radicular y procederemos a su extracción. Estas fracturas se producen 11 normalmente al aplicar fuerzas excesivas con el botador en el momento de su luxación. 1.7.1.2 Desplazamientos Estos pueden darse como: - Tercer molar incluido - Germen dentario - Exodoncia raíces fracturadas - Senos neumatizados 1.7.1.3 Lesiones Nerviosas Podemos resumir las lesiones nerviosas como: - Daño Neurológico - Parestesia: sensación anormal de los sentidos o de la sensibilidad general. - Paresia: Pérdida parcial de la sensibilidad a causa trauma o lesión. 1.7.2 Complicaciones Post-Operatorias Inmediatas Las más comunes son: - Hemorragias - Hematoma - Trismos 1.7.2.1 Hemorragias Puede ser provocada por la lesión de un vaso de cierto calibre: en el paladar la arteria palatina anterior, en la región del tercer molar mandibular la arteria bucal en el borde anterior de la rama ascendente, el paquete vascular del conducto dentario inferior, y más raramente la arteria facial. 12 El 99% de las hemorragias postextracción se debe exclusivamente a causas locales: - Lesiones traumáticas mucosas u óseas - Persistencia de un resto radicular (ápice) o de un granuloma apical. - Aparición de fenómenos infecciosos. - Anomalías en la formación estructural del coágulo. - Vasodilatación secundaria producida por la adrenalina –como fenómeno de rebote- contenida en la solución anestésica. La conducta que debemos seguir ha de ser sistemática: - Revisión del alveolo - Determinación del origen de la hemorragia y aplicación del tratamiento pertinente - Establecimiento de una compresión intrínsica. - Aplicación de compresión extrínseca. El 1% restante de las hemorragias se produce en presencia de patología de base preexistente que hace que los fenómenos hemorrágicos sean más difíciles de coaptar. Esto hace necesaria la utilización de técnicas específicas más sofisticadas y posiblemente de una asistencia de tipo hospitalario con la participación de distintos especialistas. 1.7.2.2 Hematoma Es la colección sanguínea que diseca los planos faciales o el periostio, y que se traduce clínicamente por la aparición de tumefacción, y equimosis y la palpación de una masa de consistencia dura. Cuando el hematoma es incipiente y muy importante, es candidato a evacuación con aspiración. De todas formas lo más frecuente es que se resuelva espontánea y progresivamente, y dé a la piel una coloración particular que vira de azul al amarillo en un periodo de 8 a 15 días. La variedad del problema viene 13 relacionada con su posible sobre infección, lo que justifica la antibioticoterapia. 1.7.2.3 Trismo La mayoría de los pacientes presentan en el postoperatorio una incapacidad o limitación para abrir la boca hasta los límites normales. Las causas que implican este hecho son: - La contracción muscular protectora, debido a la inflamación relacionada con el traumatismo quirúrgico. - El dolor postoperatorio por vía refleja acentúa aún más dicha contracción - La presencia de infección en los espacios vecinos (maseterino, temporal y terigomandibular, etc.). - Por la punción del musculo pterigoideo interno o por aplicar otras técnicas de anestesia local de forma incorrecta. 1.7.3 Complicaciones Post-Operatorias Tardías Estas pueden presentarse como: - Alveolitis seca - Infección - Formación de secuestros 1.7.3.1 Alveolitis Seca Este cuadro, causado por la fibrinólisis del coágulo, se presenta con un fuerte dolor a los tres o cuatro días después de la extracción. Parece que en su etiología multifactorial está involucrada la actividad bacteriana del treponema dentícola, y los factores desencadenantes son la mala higiene bucal, la pericoronaritis previa, el uso del tabaco o anticonceptivos orales y la falta de irrigación durante el procedimiento operatorio. 14 1.7.3.2 Infección En el adulto la incidencia de la infección secundaria oscila entre 1,5 y el 5,8% en pacientes jóvenes esta complicación es menos frecuente. En el origen de la infección tras la extracción del tercer molar, igual que en el apartado anterior, cabe considerar una pericoronaritis o un absceso dentario previos. La sobreinfección de la herida operatoria puede producirse espontáneamente o como consecuencia de alguna de las complicaciones ya comentadas (hematomas, enfisema subcutáneo, etc.). Unos niveles sanguíneos adecuados de antibióticos (penicilina o derivados) son generalmente suficientes para controlar esta complicación. Una antibioticoterapia incorrecta, especialmente si es intermitente e insuficiente en calidad y en cantidad, puede producir a la cronificación del proceso y la aparición de secuestros óseos, que a menudo pueden complicarse con una pérdida importante de sustancia ósea o con la instauración de una osteomielitis. 1.7.3.3 Formación de Secuestros Si la herida quirúrgica no se desbrida correctamente, se puede formar un secuestro que puede a su vez infectarse y ocasionar supuración y/o la formación de tejidos de granulación 1.8 TÉCNICA QUIRÚRGICA PARA EXODONCIA DE TERCER MOLAR SUPERIOR SEMI-RETENIDO Las técnicas más usadas en el campo odontológico son: - Anestesia con la solución anestésica indicada. - Incisión quirúrgica (Lineal, contorneante, angular, en bayoneta, etc.). - Levantamiento del colgajo y hemostasia. (Periostótomo) - Osteotomía 15 (Con escoplo o con fresas quirúrgicas). - Odontosección (Con fresas troncocónica diamantada) - Luxación y extracción propiamente dicha (Con elevador o fórceps) - Limpieza y remodelado del lecho quirúrgico (Cucharilla de Lucas, pinza gubia y lima para hueso). - Lavado y hemostasia (Con suero fisiológico, povidine, rifoxina, pinzas hemostáticas y presión digital). - Reposición del colgajo y sutura (Porta agujas medianas, aguja atraumática, seda negra 3/0). - Indicaciones y medicación post-operatoria. 1.8.1 Instrumental Quirúrgico - Bisturí, hoja 15 - Legra o decolador - Micromotor, fresas quirúrgicas en el caso de realizar osteotomías u odontosección. - Irrigación para no producir calor en la zona - Elevadores, fórceps - Cuchareta de alvéolo - Instrumental de síntesis 1.8.2 Insumos Médicos - Gasas estériles - Hilo de sutura de seda 3/0 - Guantes estériles 16 - Succionador - Aguja larga descartable - Suero fisiológico - Povidine - Anestésico tópico - Anestésico local 17 CAPÍTULO 2: CASO QUIRÚRGICO El proceso quirúrgico de extracción de los terceros molares superiores semiretenidos está formado de 3 diferentes fases: - Fase Preoperatoria - Fase Quirúrgica - Fase Postoperatoria 2.1 - FASE PREOPERATORIA Historia clínica - Examen clínico - Examen radiográfico - Examen de laboratorio - Diagnóstico - Premedicación - Planificación de la intervención quirúrgica Podemos utilizar diversas radiografías para ver un tercer molar como una radiografía oclusal o series de planigrafías que se utilizan para ver las relaciones con el conducto dentario, pero en realidad con una radiografía retro alveolar y una buena radiografía panorámica podemos visualizar las cosas más específicas con la retro alveolar y las relaciones con la panorámica. 2.1.1 Historia clínica del paciente Antes de cualquier acto quirúrgico es muy importante y necesario conocer en qué condiciones se encuentra el paciente actualmente, para esto se debe realizar una cuidadosa y detallada historia clínica. Mediante la anamnesis obtendremos datos como: antecedentes, personales, familiares, enfermedades que padece el paciente o enfermedades hereditarios, etc. lo 18 cual nos servirá para tomar las debidas precauciones y evitar posibles complicaciones y también nos servirá para establecer un correcto diagnóstico. 2.1.1.1 Examen Clínico Se realiza un minucioso examen bucal intra y extra oral, de tejidos blandos y duros de la cavidad bucal. - Examen general: buscaremos signos y síntomas sistémicos, así empezaremos con el registro de la temperatura, presión arterial, pulso, y frecuencia respiratoria. - Examen regional: investigaremos la presencia de tumefacción extrabucal, adenopatías cervicales, trismo, disfagia, etc. - Examen local: examinaremos la región del tercer molar buscando la presencia de tumefacción, dolor, supuración, ulceración, etc. - La exploración de la pieza a extraer nos puede orientar sobre la dificultad de la extracción, por ejemplo si tiene caries cervicales (peligro de fractura al realizar maniobras), estado de la corona (si es posible hacer presa de ella), presencia de infecciones (dificultad para anestesiar), apertura bucal (dificultad para realizar exodoncias posteriores), presencia de tumoraciones (angiomas). 2.1.1.2 Examen Radiográfico La anamnesis y la exploración clínica del paciente se complementaran con el estudio radiográfico que aportaran datos de interés como la posición del tercer molar, las relaciones de este con los demás dientes o con estructuras anatómicas como el conducto dentario inferior, la existencia de patologías asociadas al tercer molar, etc. El estudio radiográfico mínimo que debe efectuarse siempre consiste en radiografías panorámicas y periapicales. 2.1.1.3 Examen de Laboratorio 19 Es necesario que el paciente realice los respectivos exámenes de laboratorio como: hemograma completo, glicemia, VIH, como también conocer tiempo de coagulación y tiempo de sangría, para descartar posibles enfermedades sistémicas e infecciosas y evitar complicaciones durante y después de la exodoncia del tercer molar superior. 2.1.1.4 Diagnóstico El diagnostico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico y radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos aportaran, suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular. 2.1.2 Premedicación De rigor para todos aquellos que tengan compromisos sistémicos, como endocarditis bacteriana y siempre en aquellos procedimientos de alta complejidad por ejemplo en aquellos casos que se requiere hacer osteotomía o sección de un molar, se premedica con antibióticos y el uso de corticoides. 2.1.3 Planificación de la intervención quirúrgica Debemos de preparar cuidadosamente un plan quirúrgico que resuelva los problemas de acceso y visibilidad, de modo que podamos hacer la extracción del tercer molar con el mínimo de traumatismo de los tejidos blandos y duros (hueso y dientes vecinos) y en un tiempo lo más corto posible. Con los datos obtenidos en la historia clínica, la exploración, la radiología (Rx panorámica y periapicales), y sabiendo el estado general y emotivo del paciente, programaremos el acto quirúrgico: - El tipo de anestesia que utilizaremos. - El colgajo que se realizara. - La conveniencia de efectuar osteotomía y en qué cantidad. - La necesidad de practicar una odontosección. 20 Decidiremos cada uno de estos extremos en función del grado de dificultad que presenta el tercer molar. 2.2 FASE QUIRÚRGICA 2.2.1 Preparación del campo operatorio El cirujano revisará antes de la intervención quirúrgica, la historia clínica, por si hubieran aparecido cambios desde la última visita preoperatorio. Comprobará que el paciente sabe lo que le va a realizar y que se encuentra relajado; la prescripción de un sedante una hora antes de la exodoncia es una buena solución. 2.2.2 Operación propiamente dicha Para la extracción del tercer molar inferior que se encuentra erupcionado y en buena posición consta de los siguientes tiempos. - Asepsia y Esterilización - Técnica anestésica y estructuras anestesiadas - Sindesmotomia - Luxación - Prehensión - Tracción - Curetaje - Regulación Ósea - Lavado - Constricción digital - Sutura 2.2.2.1Asepsia y Esterilización Una vez que el paciente esta cómodamente instalado en el sillón, en posición semisentado, procedemos al lavado quirúrgico del tercio superior de la cara con una solución antiséptica (povidine yodada). 21 El lavado de la cavidad bucal se hará o bien con un antiséptico (clorhexidina) o bien con suero fisiológico. Cubriremos con campos estériles (campo de ojo) el resto de la cabeza, incluyendo los ojos, cuello y el tronco del paciente. 2.2.2.2 Técnica anestésica y estructuras anestesiadas El tipo de anestésico que se utilizo fue lidocaína 2% con epinefrina. En el alveolo superior entrando por vestibular induciendo la aguja al fondo del saco vestibular y distal del segundo molar superior (por detrás de la cresta infracigomática) dirigiéndose la aguja hacia atrás y arriba de manera que la aguja quede arriba de la tuberosidad. Por palatino (troncular) se anestesia el nervio palatino anterior a nivel de la raíz distal del segundo molar superior que se introduce en el conducto palatino posterior y se distribuye la mucosa palatina de molares y premolares por el velo del paladar durante la trayectoria por el conducto del nervio nasal posterior para el cornete y meato inferior. Por vestibular bloqueamos el nervio alveolar superior posterior, se realiza en la región retrotuberocitaria de dos a tres centímetros por encima y detrás de los cóndilos superiores. 2.2.2.3 Sindesmotomía Mediante este procedimiento liberamos al diente a nivel del cuello en todo su contorno, de las inserciones ligamentosas que unen a este con la encía, con esto evitamos que el tejido adyacente se desgarre al momento de la extracción de la pieza dentaria. Este método consiste en introducir el sindesmótomo en el surco gingivodentario haciendo que este recorra por todo el contorno del diente. Este procedimiento lo realizamos de manera periostótomo o de manera cortante con bisturí. 22 roma con sindesmótomo, 2.2.2.4 Luxación Es el procedimiento a través del cual rompemos el ligamento periodontal y por tanto la pieza dentaria empieza a tener una ligera movilidad. Lo realizamos con los siguientes movimientos: impulsión, rotación, lateralidad y tracción. Utilizando un elevador recto #E12 LX, se introdujo la punta del mismo en el espacio interproximal, realizando movimientos de lateralidad externa más la impulsión apical, a través de esta maniobra se rompen las fibras de ligamento periodontal y se dilata el alveolo, el mismo que debe dilatarse lo suficiente para evitar la fractura de la cortical externa o de algunas de las raíces. 2.2.3.5 Prehensión Este procedimiento se lleva a cabo mediante la introducción del fórceps bajo la encía penetrando profundamente y agarrando el diente por sus caras vestibular y palatino a nivel del cuello dentario para evitar la fractura de la corona. El instrumental más adecuado es el fórceps #150, este nos permite un buen agarre gracias a su parte activa. 2.2.2.6 Tracción En este paso volvemos a utilizar el fórceps #150, empezamos por ejercer fuerza rítmica y constante sin perder el agarre moviendo hacia y desde las caras vestibular y mesial para luego ejercer fuerzas de adentro hacia afuera. 2.2.2.7 Curetaje Posteriormente procedemos a limpiar el alveolo utilizando para esto una cureta, este procedimiento evitará la aparición de posibles células que podrían generar quistes residuales 2.2.2.8 Regulación Ósea Consiste en regular los contornos óseos. Es conveniente limar los bordes óseos filosos y eliminar las esquirlas óseas que pueden quedar libres, para 23 esto utilizamos una lima para hueso ya que esta posee una opción cortante. Este procedimiento se lo realiza con movimientos de entrada y salida para la unión de los labios mucosos. 2.2.2.9 Lavado Es necesario realizar una limpieza a base de suero fisiológico con el fin de eliminar residuos que pudiesen haber quedado en el alveolo. 2.2.2.10 Constricción digital Este procedimiento consiste en presionar con el dedo pulgar e índice en las corticales internas y externas para disminuir el diámetro que se produce por la dilatación. 2.2.2.11 Sutura Mediante esta técnica conseguimos unir los bordes del alveolo a la extracción, de esta forma se consigue una correcta cicatrización y una buena hemostásea. El cierre adecuado de esta herida a través de la sutura permite que la cicatrización ocurra satisfactoriamente, reduciendo las posibilidades de complicaciones durante la fase de reparación de los tejidos. Existen dos métodos para realizar una sutura: sutura a punto separado y sutura continua; ambos métodos se los realiza con pinzas porta agujas y con hilo para sutura. El método de sutura a punto separado, consiste en un punto independientemente del otro fijado por un nudo cada uno de ellos a una distancia de 0.5 a 1 cm entre ellos, se lo utiliza para incisiones pequeñas o colgajos grandes porque garantiza una cicatrización suficiente aún en el caso de caída o aflojamiento de uno o más de sus puntos. 24 Luego de la exodoncia debe colocarse sobre el alvéolo un trozo de gasa de tamaño adecuado y pedir al paciente que lo muerda por espacio de 30 minutos, para el control inicial de la hemorragia. Debe procurarse que el apósito comprima el alvéolo y no quede sobre las caras oclusales de las piezas vecinas, de lo contrario su función no será efectiva. Si luego de los 30 minutos iniciales, al eliminar el apósito el paciente comprueba que el sangramiento continúa, un nuevo apósito debe ubicarse en la zona, para lo cual el paciente debe ser instruido previamente por el cirujano. 2.3 FASE POSTOPERATORIA 2.3.1 Instrucciones Postoperatorias Se deben dar indicaciones específicas al paciente, idealmente por escrito, en relación a los cuidados que debe tener con la herida quirúrgica que presenta en su cavidad oral: - Guardar reposo relativo por dos días, esto es no hacer ejercicios violentos y evitar agacharse. Al dormir hacerlo semisentado. - Ingerir alimentos blandos, que no dejen residuos, y a temperatura moderada (no calientes), durante los primeros días después de la exodoncia. - Masticar por el lado contrario al que se realizó la exodoncia. - Indicar terapia analgésica, por qué tiempo, dosis. - No enjuagarse, no escupir y no succionar la herida. - No fumar. - Realizar un aseo bucal habitual, incluso en el área intervenida, cuidando de no ejercer fuerza en la zona, y de no realizar enjuagues profusos sino eliminar suavemente el agua de la boca. - Consultar en caso de aumento del dolor, sangramiento prolongado, u otra complicación. 25 - Retirar los puntos de sutura después de 8 días. Las molestias postoperatorias pueden ser muy variables, ya que aparecerán en relación directa con el tipo de manipulación de los tejidos blandos y duros durante el acto quirúrgico. Un mayor despegamiento mucoperióstico, una ostectomía muy amplia, una técnica quirúrgica no reglada y traumática, un tratamiento previo insuficiente, actuaciones en fase aguda etc., darán como resultado un resultado postoperatorio más tormentoso. El curso postoperatorio normal tras la extracción del tercer molar incluido se caracteriza por ser relativamente molesto y por presentar, en mayor o menor medida, dolor, inflamación, resumamiento de sangre y trismo. Incluso en ocasiones aparecen algunas décimas de fiebre durante varios días 2.3.2 Dolor El dolor que se presenta en la cirugía del tercer molar es a menudo fácil de controlar con analgésicos como el paracetamol, o medicamentos del grupo de los AINEs (aspirina, ibuprofeno, dexketoprofeno, metamizol, etc.). El dolor más fuerte se produce durante las primeras 24-72 horas, y decrece paulatinamente en los días sucesivos. Se puede prolongar por una semana (de 5-10 días). Si a partir del tercer día persiste o se exacerba, lo más probable es que se esté produciendo una alveolitis seca. Ocasionalmente el dolor puede ocasionar insomnio y exacerbarse con los movimientos, o con el tacto, etc.; y finalmente dificultar la alimentación. 2.3.3 Infección Por lo general, se produce un grado variable de inflamación de la zona maseterina y submaxilar. Esta inflamación aumenta durante las primeras 2472 horas del postoperatorio. Para minimizar esta inflamación es aconsejable 26 que el paciente se aplique una bolsa de hielo, durante las 6-24 horas siguientes a la intervención quirúrgica y a intervalo de 10-20 minutos. Esta tumefacción dificulta la apertura de la boca y altera la deglución. El trismo es consecuencia de la irritación y el espasmo de los músculos masticadores por la inflamación y el trauma quirúrgico. 2.3.4 Sangrado Durante el postoperatorio inmediato es normal que resume cierta cantidad de sangre, que cesa a las pocas horas, la colocación de una gasa en la zona, con una presión inmediata durante 30 minutos aproximadamente, es una buena solución para controlar la hemorragia. Deben evitarse los enjuagues violentos y las maniobras de succión repetida en el postoperatorio inmediato. 2.3.5 Dieta Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta líquida o blanda y a temperatura ambiente; posteriormente el paciente irá adaptando su dieta dependiendo del grado de molestia que tenga. Es importante que el paciente ingiera líquidos para evitar la deshidratación. 2.3.6 Receta Amoxicilina, caps. 500 mg. # 9 1 c/d 8 horas Naproxeno Sódico 550 mg. #12 1 c/d 8 horas Vitamina C tabletas 1 diaria 27 CONCLUSIONES Posterior a la extracción molar el paciente puede experimentar inflamación y molestias lo cual se controla totalmente con medicamentos que se prescriben en algunos casos previamente al procedimiento, como son antibióticos, analgésicos-antiinflamatorios y enjuagues bucales especiales. Cada paciente es diferente por lo que se requiere la evaluación previa y el interrogatorio (historia clínica), para determinar el mejor tratamiento, y así disminuir ampliamente la posibilidad de complicaciones. Es importante mencionar que el cirujano oral y maxilofacial es el profesional altamente calificado para realizar dichas extracciones, y brindar a nuestros pacientes máximo beneficio. Es importante recalcar que este trabajo es presentado para mostrar todo el proceso de una cirugía de tercer molar superior lo cual ayudará a muchos estudiantes a poner en práctica el correcto procedimiento a seguir. Al terminar este trabajo de graduación creo que la conclusión más importante a la que he llegado es a reconocer la importancia de la planificación de la exodoncia de un tercer molar superior, y una historia clínica bien detallada es el mejor modo de prevenir complicaciones. 28 RECOMENDACIONES Las instrucciones postoperatorias deben explicarse detalladamente al paciente o al acompañante responsable en caso de sedación o anestesia general, en un lenguaje claro. Así mismo, es preferible darlas por escrito especificando los consejos para controlar el dolor, la inflamación, el sangrado, la dieta y la medicación que deberá tomar. Utilizar el anestésico adecuado para cada paciente, con el fin de preservar su integridad física y evitar complicaciones durante y después del acto quirúrgico. Realizar una buena historia clínica antes de cualquier cirugía, para efectuar un plan quirúrgico adecuado, evitar complicaciones y garantizar el éxito de la intervención quirúrgica. 29 BIBLIOGRAFÍA GAYEscoda Cosme, Berini Aytes Leonardo. Cirugía Bucal, Editorial, Ergon, España, 2004. Volumen 1 y 2. LÓPEZ Arranz, Anestesia en odontología, Editorial Buenos Aires, Buenos Aires. 2005. ROMERO Ruiz Manuel M, José Luís Gutiérrez. El tercer molar incluido, Editorial Integraf S.L., España, 2001. Sailer, H.F./Pajarola, G.F. Atlas de Cirugía Oral, Primera Edición. Donado, M. CIRUGÍA BUCAL Tercera Edición Año 2005 30 ANEXOS 31 ANEXO 1 FICHA CLÍNICA 32 33 34 CASO DE CIRUGÍA EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR SEMIRETENIDO 35 ANEXO 2 Paciente Operador previo a la cirugía,Clínica de Internado de laFacultad Piloto de Odontología,Almeida T. 2010. 36 ANEXO 3 Radiografía de diagnóstico de la pieza dental #18, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 37 ANEXO 4 Presentación del caso,Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 38 ANEXO 5 Durante la cirugíacon elevador recto, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 39 ANEXO 6 Postoperatorio durante la sutura, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 40 ANEXO 7 Pieza dentaria extraída, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 41 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS DURANTE LA FORMACIÓN ACADEMICA 42 CASO DE OPERATORIA DENTAL (IV CLASE CON POSTE DE FIBRA DE VIDRIO) 43 FOTO 1 Paciente Operador, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 44 FOTO 2 Radiografía de diagnóstico, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología,Almeida T. 2010. 45 FOTO 3 Presentación del caso, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 46 FOTO 4 Pieza en tratamiento - cavidad conformada con poste y aislamiento absoluto, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 47 FOTO 5 Pieza en tratamiento cavidad conformada con matriz y aislamiento absoluto, Clínica de Internado de laFacultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 48 FOTO 6 Caso terminado tallado pulido y abrillantado, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 49 CASO DE ENDODONCIA (NECROPULPECTOMIA) 50 51 52 FOTO 1 Paciente operador, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 53 FOTO 2 Radiografía de diagnóstico. Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 54 FOTO 3 Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto, Clínica de Internado de laFacultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 55 FOTO 4 Radiografías de diagnóstico, conductometria, cronometría, conducto obturado, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 56 FOTO 5 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 57 FOTO 6 Pieza con restauración tallado pulido y abrillantado, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 58 CASO DE PREVENCIÓN (SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS) 59 FOTO 1 Paciente operador, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 60 FOTO 2 Presentación del caso - arcada superior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 61 FOTO 3 Presentación del caso - arcada inferior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 62 FOTO 4 Molares preparados - arcada superior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 63 FOTO 5 Molares preparados - arcada inferior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 64 FOTO 6 Piezas grabados - arcada superior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 65 FOTO 7 Piezas grabados - arcada inferior,Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 66 FOTO 8 Piezas sellados - arcada superior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 67 FOTO 9 Piezas sellados - arcada inferior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 68 FOTO 10 Toma superior e inferior con cubetas aplicando flúor, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 69 CASO CLÍNICO DE PERIODONCIA (TRAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACION DE TÁRTARO) 70 71 72 73 74 75 76 FOTO 1 Paciente operador, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 77 FOTO 2 Radiografías de diagnostico arcada superior e inferior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 78 FOTO 3 Preoperatorio-arcada superior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 79 FOTO 4 Preoperatorio-arcada inferior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 80 FOTO 5 Toma superior después del destartraje, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 81 FOTO 6 Toma inferior después del destartraje, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 82 FOTO 7 Fluorización superior e inferior con cubetas, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 83 FOTO 8 Postoperatorio de la arcada superior e inferior, Clínica de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Almeida T. 2010. 84 85
