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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA TRABAJO DE GRADUACION Previo a la obtención del titulo de ODONTOLOGO TEMA: Cirugía del tercer molar inferior semiretenido AUTOR: Eduardo Efraín Lucano Chushig TUTOR: Dr. Remberto Rodríguez Guayaquil, abril 2011 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de graduación: CERTIFICAMOS Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el Título de tercer nivel de Odontólogo. El trabajo de graduación se refiere a: “Cirugía del tercer molar inferior semiretenido” Presentado por: Cedula de Identidad Lucano Chushig Eduardo Efraín 1715649891 TUTORES: _____________________ ________________________ Dr. Remberto Rodríguez Dra. Elisa Llanos R. M.Sc. TUTOR ACADÉMICO TUTOR METODOLÓGICO _________________________ Dr. Washington Escudero Doltz DECANO Guayaquil, abril del 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad del autor. Eduardo Efraín Lucano Chushig AGRADECIMIENTO En primer lugar deseo expresar mi agradecimiento al tutor de este trabajo de graduación, Dr. Remberto Rodríguez, por la dedicación y apoyo que ha brindado a este trabajo, por el respeto a mis sugerencias e ideas y por la dirección y el rigor que ha facilitado a las mismas. Mi agradecimiento a la Dra. Elisa Llanos tutor metodológico, por la revisión cuidadosa que ha realizado de este texto y sus valiosas sugerencias en momentos de duda. Gracias, a mis padres y a mis hermanos, porque con ellos compartí una infancia feliz, que guardo en el recuerdo y es un aliento para seguir superando nuevos retos. Pero, sobre todo, gracias a mi esposa y a mis hijos, por su paciencia, comprensión y solidaridad con este trabajo, por el tiempo que me han concedido, un tiempo robado a la historia familiar. Sin su apoyo este trabajo nunca se habría escrito y, por eso, este trabajo es también el suyo. A todos, muchas gracias. DEDICATORIA Me gustaría dedicar este trabajo de graduación a toda mi familia: Para mis padres, por su comprensión y ayuda en momentos malos y menos malos. Me han enseñado a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Me han dado todo lo que soy como persona, mis valores, mis principios, mi perseverancia y mi empeño, y todo ello con una gran dosis de amor y sin pedir nunca nada a cambio. Para mi esposa Jessy, a ella especialmente le dedico este trabajo de graduación, por su paciencia, por su comprensión, por su apoyo, por su fuerza, por su amor, por creer en mí. Para mis hijos, Joel y Jostyn que son mi motor y fuerza para seguir derrumbando barreras y conseguir mis metas trazadas, son lo mejor que nunca me ha pasado, y han venido a este mundo para darme tantas alegrías en mi vida. Son sin duda mi referencia para el presente y para el futuro. INDICE Contenidos Página Carátula Certificación de tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción…………………………………………………………………..1 - 2 Objetivo general..……………………………………………………….…….....3 Objetivos específicos…………………………………………………………...4 CAPITULO 1. FUNDMENTACIÓN TEÓRICA…………………….......……..5 1.1 Tercer molar inferior semiretenido………………………..…………5 1.1.1 Características generales………………………………….........…...5 1.1.2 Definición del problema…………………………………………….5 -6 1.2 Causas de retención o inclusión dentaria de los terceros molares inferiores………………………………………………………………..6 1.2.1 Razones embriológicas…………………………………………........6 1.2.2 Obstáculos mecánicos………………………………………………..7 1.3 Patologías asociadas a la retención o inclusión de los terceros molares inferiores…………………………………………………...…8 1.3.1 Accidentes infecciosos………………………………………8 - 9 1.3.2 Accidentes mecánicos…………………………………………. 9 1.3.3 Accidentes tumorales…………………………………………..9 1.3.4 Accidentes neurológicos…………………………………...…...9 1.4 Clasificación de los terceros molares inferiores…………………..10 1.4.1 Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar……………………………………...10 1.4.2 Profundidad relativa del tercer molar en el hueso………………..10 1.4.3 Clasificación de Winter………………………………………………11 1.5 Nivel de complejidad…………………………………………………11 1.5.1 Factores que facilitan la exodoncia del tercer molar inferior…….11 1.5.2 Factores que dificultan la exodoncia del tercer molar inferior…..12 1.6 Indicaciones para exodoncias de terceros molares inferiores…..12 1.6.1 Exodoncia preventiva o profiláctica………………………………...12 1.6.2 Exodoncia por infección……………………………………………..13 1.6.3 Motivos ortodóncicos……………………………………………......13 1.6.4 Motivos prostodóncicos y restaurativos……………………………14 1.6.5 Motivos periodontales……………………………………..…………14 1.6.6 Presencia de otra patología asociada……………………..……….14 1.6.7 Otras indicaciones…………………………………………..….........15 1.7 Contraindicaciones para exodoncias de terceros molares inferiores………………………………………………………………15 1.8 Complicaciones intra y post-operatorias…………..………………16 1.8.1 Complicaciones intraoperatorias……………..….…………………16 1.8.1.1 Hemorragias……………………………….……………………........16 1.8.1.2 Fracturas…………………………………………….….....................16 1.8.1.3 Desplazamientos………………………………………..…………....17 1.8.1.4 Lesiones nerviosas…………………………………………………..17 1.8.2 Complicaciones post-operatorias inmediatas……………………..17 1.8.2.1 Hemorragias……………………………………….………........17 - 18 1.8.2.2 Hematomas…………………………………………………………...18 1.8.2.3 Trismo……………………………………………….….....................18 1.8.3 Complicaciones post-operatorias tardías…………...................... 19 1.8.3.1 Alveolitis seca……………………………………….........................19 1.8.3.2 Infección……………………………………………..…………..19 - 20 1.8.3.3 Patología periodontal……………………………………..…............20 1.9 Técnica quirúrgica para exodoncias de terceros molares inferiores semiretenido.................................................................................20 1.9.1 Instrumental y material………………………………..………..21 - 22 CAPITULO 2. CASO QUIRURGICO…………………………..………….…23 2.1 Fase pre-operatoria…………………………………………….…....23 2.1.1 Historia clínica (anexo 1)……...………………………………….....23 2.2 Fase operatoria……………………………………………………….23 2.2.1 Extracción quirúrgica del tercer molar inferior derecho semiretenido (mesio angular)……………………………………….24 - Asepsia…………………………………………………………..….24 - Anestesia…………………………………………………………...24 - Incisión……………………………………………………………...25 - Levantamiento del colgajo………………………………………...25 - Osteotomía…………………………………………………….…...25 - Odontosección y exodoncia propiamente dicha…………….….26 - Tratamiento de la cavidad ……………………………………......26 - Sutura……………………………………………………………… 27 2.3 Fase post-operatoria…………………………………………………27 2.3.1 Receta…………………………………………………………….......27 2.3.2 Recomendaciones…………………….……… ………………….…28 Conclusiones……………………………………….…………………………..29 Recomendaciones……………………………………………….……….……30 Bibliografía……………………………………………………………….……..31 Anexos………………………………………………………………….……….32 INTRODUCCION Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia sufren el fracaso de su erupción, de manera que hay autores que afirman que el 45% de los pacientes de una clínica dental presentan terceros molares retenidos. Sin embargo existe cierta controversia en las cifras de frecuencia según las diferentes estadísticas. Así Berten-Cieszynki consideran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia permanece incluido (35%), coincidiendo con otros autores como López Arranz o Shah. Mientras que otros autores como Dacha y cols, en un estudio sobre 3874 pacientes, encuentran un 17,5% de retención siendo superado por los molares superiores con un 30%, estos datos son semejantes a los hallados por Bjork y Archer, Mead encuentra una incidencia similar para ambos molares. También debemos tener en cuenta que la cirugía de los cordales retenidos es un procedimiento complejo que pueden originar complicaciones durante y después de la exodoncia como por ejemplo hemorragias, trismo, inflamación, infección, etc., pudiendo disminuir estas complicaciones con un buen plan de tratamiento previo. La exodoncia de terceras molares retenidas es uno de los actos quirúrgicos que con mayor frecuencia se realiza en cirugía buco máxilofacial. Además, este procedimiento genera heridas quirúrgicas de tipo limpias contaminadas según la clasificación de altemeier, por lo que se hace necesario profilaxis antibiótica indicar antibióticos de forma profiláctica. consiste en utilizar un antibiótico preventiva que sea activo 1 La de manera frente a las bacterias que suelen causar infecciones posteriores a los procedimientos quirúrgicos, y en mantener concentraciones tisulares eficaces durante toda la intervención quirúrgica. 1 Rodríguez M, Burga J, Chumpitaz V, Varas R, Guerra J, López R. Profilaxis Antibiótica en Estomatología. Odont Sanmarquina 2004; 8(1): 35-8. 1 El acto quirúrgico para la exodoncia de los cordales, consta casi siempre de los siguientes tiempos: asepsia, anestesia, incisión, levantamiento del colgajo, osteotomía, odontosección y exodóncia, tratamiento de la cavidad y sutura, procedimientos que deben ser llevados correctamente para tener éxito en la cirugía. Lo aconsejable es adoptar una aptitud expectante, con controles periódicos, de los terceros molares retenidos asintomáticos procediendo a la exodoncia preventiva solo en algunas circunstancias no favorables. La presente revisión de literatura, nos guía al tipo de investigación descriptiva, misma que nos permite identificar las características de la cirugía de los terceros molares inferiores semirretenidos, así como definir sus procedimientos clínicos y quirúrgicos. El propositito de la presente, es describir las diferentes etapas: preoperatoria, operatoria y post operatoria, de la cirugía de los terceros molares inferiores semirretenidos. 2 OBJETIVO GENERAL Describir, la importancia o beneficio de la cirugía de los terceros molares semiretenidos, para evitar futuras complicaciones bucodentales de manera que no interfieran negativamente con el bienestar personal y con las labores cotidianas del paciente. 3 OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Identificar, las complicaciones bucodentales posteriores que pueden originar los cordales inferiores semiretenidos. 2. Definir, el tratamiento que se adoptan cuando se presentan procesos infecciosos. 3. Aplicar, los conocimientos teóricos adquiridos en la etapa de formación profesional y los conocimientos prácticos realizados en las clínicas de la Facultad Piloto de Odontología en servicio de la comunidad. 4 TEMA Cirugía del tercer molar inferior semiretenido CAPITULO 1. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 1.1 TERCER MOLAR INFERIOR SEMIRETENIDO 1.1.1Características Generales Órgano Terminal de la serie dentaria, el tercer molar inferior tiene características morfológicas propias y diferenciales, es el diente que presenta mayores variedades de formas, tamaño, disposición y anomalías. Por lo general el tercer molar es birradicular, la raíz mesial que puede ser bífida es aplastada en sentido mesio-distal, y algo más ancha en su porción bucal que en la lingual. La raíz distal tiene características parecidas, aunque por lo general su dimensión mesio-distal es menor que la de la raíz mesial. Son cinco frecuentes los molares con tres, cuatro y raíces; correlativamente, resulta una disposición radicular caprichosa, pues escapa a toda norma particular. 1.1.2 Definición del problema Los terceros molares generalmente erupcionan entre los 18 y los 24 años de edad, aun que existe un rango amplio para la fecha de erupción. Una pieza dentaria retenida o incluida se puede considerar aquella que no alcanza el plano oclusal después del cierre completo de sus raíces. Un cordal incluido es aquel completamente metido en la mandíbula, cubierto por completo por tejido blando, y total o parcialmente por hueso. Un cordal semiincluido es aquel que no ha conseguido alcanzar su posición normal, pero se encuentra visible o en comunicación con la cavidad oral. Un cordal impactado es aquel cordal incluido que está completamente rodeado de tejido óseo. 5 Aunque, cuando hablamos de cordal incluido nos referimos tanto a los inferiores como a los superiores, la mayor parte de las dificultades se refieren a los cordales inferiores. Los cordales superiores suelen dar menos problemas, suelen ser más sencillos de extraer y no presentan tanta morbilidad postoperatoria 1.2 CAUSAS DE RETENCION O INCLUSION DENTARIA DE LOS CORDALES INFERIORES Para Ries2 Centeno las razones que pueden interponerse a la erupción del tercer molar son: 1.2.1 Razones Embriológicas La ubicación especial de un germen dentario en sitio muy alejado del de normal. Embriológicamente, es al final del cuarto mes de vida intrauterina cuando aparecen los gérmenes de los terceros molares en los extremos distales de la lámina dentaria. Estos aparecen a partir de los gérmenes de los segundos molares, de modo que podemos considerar al tercer molar como un diente de reemplazo del segundo. La calcificación de este diente comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia a tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar. 2 Ries Centeno 6 1.2.2 Obstáculos Mecánicos a) Falta material de espacio. Se pueden considerar varias posibilidades: el germen del tercer molar inferior debe desarrollarse entre la pared inextensible (cara distal del segundo molar) y la rama montante del maxilar. b) Hueso. Con una condensación tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupción (enostosis, osteítis condensante, osteoesclerosis), procesos óseos que originan una imagen “lechosa” o blanquecina. c) El impedimento que se opone a la normal erupción puede ser: Un órgano dentario; dientes vecinos que por extracción prematura del temporario han acercado sus coronas, constituyendo un obstáculo mecánico la erupción del permanente; posición viciosa de un diente retenido que choca contra raíces de los dientes vecinos. Anomalías radiculares, fracturas óseas por exodoncias previas, anquilosis. d) Elementos patológicos pueden oponerse a la normal erupción dentaria: dientes supernumerarios, tumores odontogénicos (odontomas), quistes, constituyen un impedimento de la erupción dentaria. e) Causas generales. Todas las enfermedades generales en directa relación con las glándulas endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupción dentaria, retenciones y ausencias de dientes. 7 1.3 PATOLOGIA ASOCIADAS A LA RETENCION O INCLUSION DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES Los terceros molares inferiores retenidos o incluidos pueden permanecer asintomáticos toda la vida, pero en ocasiones pueden desarrollar distintos accidentes clínicos, patológicos o complicaciones que podemos clasificar en: accidentes infecciosos, tumorales, mecánicos y nerviosos. 1.3.1 Accidentes Infecciosos Son los más importantes y están centrados por la pericoronaritis. En un estudio se encontró que el 64% de los terceros molares con patología presentaban esta complicación infecciosa, en particular los que se presentaban en posición distoangular y mesioangular. El término “pericoronaritis” designa un proceso infeccioso agudo que afecta a los tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado, fundamentalmente de los terceros molares, se observa en pacientes jóvenes y por igual en los dos sexos, presentando las siguientes formas. Pericoronaritis aguda congestiva o serosa.- Se caracteriza por acentuados dolores a la masticación, que pueden irradiarse a la faringe o la rama ascendente de la mandíbula, la mucosa por detrás del molar se presenta eritematosa y cubre una parte de la corona del molar, llevando veces la presión de la cúspide del molar antagonista. Pericoronaritis aguda supurada.- Se manifiestan dolores más intensos que irradian a amígdalas y oído. La región retromolar es turgente, el eritema se extiende hacia la faringe y al pilar anterior del velo del paladar. Aparece trismus de poca intensidad, disfagia, la palpación es más dolorosa y la presión encima del capuchón mucoso del diente provoca la salida de una pequeña cantidad de pus. 8 Pericoronaritis crónica.- Los síntomas son más atenuados, dolores retromolares intermitentes. A veces se acompaña de trismus o limitación a la apertura bucal ligera y pasajera, pueden cursar con ausencia absoluta de síntomas o pueden ser estos poco manifiestos, como halitosis marcada, faringitis de repetición, gingivitis tórpida, adenopatía crónica o abscesos periamigdalinos unilaterales 1.3.2 Accidentes Mecánicos Reabsorción de las raíces de los dientes adyacentes, caries del cordal y/o segundo molar, patología periodontal, ulceras en la mucosa cuando se inclinan hacia esta, y algo que hay que considerar es su erupción tardía que puede provocar una inestabilidad protética dolorosa (la prótesis removible estimularía su erupción). 1.3.3 Accidentes Tumorales Las lesiones quísticas constituyen una de las afecciones patológicas más frecuentes asociadas a los dientes retenidos o impactados. A partir de los diversos procesos infecciosos, periodontales o disgenéticos que pueden tener lugar en torno a un tercer molar, se originan a veces lesiones de tipo tumoral que complican y agravan el pronóstico de un simple tercer molar incluido. Analizamos a continuación las complicaciones tumorales más frecuentes en los terceros molares inferiores: Granulomas marginales, quistes latero radiculares o paradentales, quistes radiculares, quistes foliculares o dentígeros y queratoquistes ameloblastomas y tumores malignos, osteitis hiperplasica del ángulo de la mandibula. 1.3.4 Accidentes Neurológicos Debido a la localización de los cordales, sobretodo los inferiores , puede producir alteraciones nerviosas o vasomotoras: algias faciales, trismus, parálisis facial ipsilateral, alopecia areata, aunque solo podremos asegurar que el cordal es la causa cuando estas molestias cesen tras la exodoncia. 9 1.4 CLASIFICACION DE LOS TERCEROS MOLARES INFERIORES Para el estudio de las posibles localizaciones de los terceros molares inferiores, usaremos la clasificación de Pell y Gregory3. 1.4.1 Relación del cordal con respecto a la rama ascendente de la mandíbula y el segundo molar. - Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar, para la erupción de todo el diámetro mesio distal de la corona del tercer molar. - Clase II. Aproximadamente la mitad del tercer molar esta cubierto por la rama ascendente de la mandíbula y la otra mitad tiene espacio para la erupción. - Clase III. Todo o casi todo el tercer molar esta dentro de la rama de la mandíbula. 1.4.2 Profundidad relativa del tercer molar en el hueso - Posición A. Plano oclusal del tercer molar al mismo nivel que el plano oclusal del segundo molar. - Posición B. El tercer molar esta por debajo del plano oclusal, pero por arriba de la línea cervical del segundo molar. - Posición C. El tercer molar se encuentra por debajo de la línea cervical del segundo molar. 3 Pell y Gregory 10 1.4.3 Clasificación de Winter4 Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación con el eje longitudinal del segundo molar. - Mesioangular - Horizontal - Vertical - Distoangular - Invertido 1.5 NIVEL DE COMPLEJIDAD Para valorar el nivel de dificultad, nos guiaremos por la radiografía panorámica, y periapicales y nos basaremos en: - Posición y profundidad que presenta el tercer molar. - Número y anatomía de las raíces. - Relación con las estructuras vecinas (nervio dentario inferior, dientes vecinos). - Presencia de alteraciones o patología ósea o dentaria (hipercementosis). - Relación con el segundo molar 1.5.1 Factores que facilitan la exodoncia del tercer molar inferior. -Posición mesioangular o vertical -Clase I (rama) -Clase A (profundidad) por lo tanto están en boca -Raíces fusionadas o cónicas y los septun interrradiculares no son muy fuertes. - Espacio periodontal ensanchado - Saco pericoronario ensanchado - Distante del segundo molar y del nervio dentario 4 Winter 11 1.5.2 Factores que dificultan la exodoncia del tercer molar inferior. - Posición distoangular - Clase 3 (rama) - Clase C (profundidad) - Raíces largas, curvas, delgadas, divergentes - Espacio periodontal ausente o escaso - Pacientes adultos - Relación anatómica próxima al segundo molar y nervio dentario inferior. 1.6 INDICACIONES PARA MOLARES INFERIORES EXODONCIAS DE TERCEROS Con frecuencia, los terceros molares inferiores retenidos no evolucionan a la posición adecuada en la arcada, provocando, en ocasiones, anomalías de localización y dirección que pueden obligar al cirujano bucal a plantearse una actitud intervencionista realizando la exodoncia quirúrgica. 1.6.1 Exodoncia Preventiva o Profiláctica Dada la frecuente patología que acompaña la erupción, retención o impactacion del tercer molar, esta plenamente justificada su eliminación profiláctica. Son varias las razones que se dan para la remoción temprana de terceros molares sintomáticos o sin patología, la mayoría de las cuales no están basadas en evidencia fiable no tienen un papel útil en la boca, aumentan el riesgo de cambios patológicos y síntomas, y puede que el paciente ya sea mayor cuando aparece la patología con lo que se aumentan y son más serias las complicaciones. El momento ideal para la exodoncia es cuando el tercer molar ha alcanzado los dos tercios de su desarrollo, lo que coincide generalmente entre los 16 y18 años. De cualquier forma hasta los 25 años estaría indicada la extracción preventiva, pues el hueso esta menos mineralizado y el ligamento periodontal aun no esta plenamente formado. 12 1.6.2 Exodoncia por Infección Tanto por la presencia de una pericoronaritis, flemones, adenoflemones como de otros cuadros clínicos de infección odontogenica. La pericoronaritis es la indicación más común para cirugía del tercer molar y principalmente, ocurre en adolescentes y adultos jóvenes, y menos frecuentemente en personas mayores. Antes de efectuar la exodoncia, se tratara el problema infeccioso con antibióticos, así pues se prefiere practicar la intervención quirúrgica “en frio”. La extracción “en caliente” de un tercer molar erupcionado con patología periodontal severa puede ser peligrosa, ya que es muy susceptible de complicarse con abscesos y flemones graves. En un estudio realizado sobre 1000 pacientes divididos en 3 categorías según la edad (menores de 25 años, 25-35 años y más de 35 años), se obtuvo que la pericoronaritis fue la principal causa de exodoncia de terceros molares inferiores. 1.6.3 Motivos Ortodóncicos Será indicada la exodoncia de terceros molares inferiores por motivos ortodóncicos: - En discrepancias oseodentarias, como ayuda en el mantenimiento o retención de los resultados obtenidos con tratamientos ortodoncicos u ortopédicos, o bien cuando el ortodoncista necesita distalar los sectores posteriores de la arcada dentaria. - Ausencia de espacio en la arcada, sin que el tercer molar pueda hacer su erupción normal. - En apiñamiento dentarios pocos importantes que no precisan la extracción de otros dientes, especialmente si los cordales están en mal posición o tienen problemas eruptivos. - Cuando se precisa distalar los molares, ya que necesitamos ganar espacio por distal de los segundos molares. - Para permitir enderezar un segundo molar. - Cuando corregimos una mala oclusión clase III con extracciones de los primeros o segundos premolares inferiores. 13 1.6.4 Motivos Prostodóncicos y Restaurativos Estará indicada la exodoncia de terceros molares inferiores cuando sea necesario el acceso al margen disto-gingival del segundo molar para efectuar una correcta obturación o colocar una prótesis. Cuando los cordales están por debajo de una prótesis removible, acabaran dando problemas por la reabsorción ósea que provoca la prótesis y por que se cree que esta presión actúa como mecanismo propioceptivo estimulando su erupción, en estas situaciones la sintomatología más habitual suele ser dolor persistente en la encía y el tratamiento indicado es la exodoncia del tercer molar incluido. 1.6.5 Motivos Periodontales Cuando el control de una periodontitis no puede ser el correcto en la cara distal del segundo molar inferior, bien sea porque el paciente no puede realizar una buena higiene de esta zona o porque el tercer molar inferior tiene bolsas profundas, entonces estará indicada la exodoncia del mismo. En casos de mesoversión o posición horizontal del tercer molar inferior, la extracción deberá efectuarse lo antes posible y, en todo caso, antes de los 25 años. De esta forma se produce la regeneración espontánea, en la mayoría de los casos, sin necesidad de emplear técnicas de regeneración tisular. Si no se extrae el cordal la presencia de bolsas profundas con perdida de inserción favorece la persistencia de una flora anaerobia con placa subgingival que produce episodios infecciosos repetidos con una perdida progresiva del soporte óseo distal del segundo molar. 1.6.6 Presencia de otra patología asociada Estará indicada la extracción de el tercer molar inferior en casos en los que presente patología asociada, como quistes o tumores o incluso en ocasiones lesiones malignas. La asociación de patología quística y tumoral con dientes incluidos es bien conocida, a sintomatología va a ser tardía, por lo que la presencia de radiolucidez compatible con lesión quística va a constituir motivo para su exodoncia. 14 1.6.7 Otras Indicaciones - Cuando el paciente tiene que ser irradiado por presentar una patología neoplásica de la región cervicobucofacial, evitaremos así una extracción postirradiacion por la aparición de la patología dentaria. Se recomienda hacer la cirugía al menos dos semanas antes de empezar con la radioterapia. - En fracturas del ángulo de la mandíbula, en las cuales la presencia del tercer molar impide su correcta reducción e inmovilización y por tanto, su posterior consolidación. Para disminuir el riesgo de padecer fracturas del ángulo mandibular por presencia del tercer molar inferior. - Caries del tercer molar que no pueda ser restaurada adecuadamente. -Caries del segundo molar adyacente que no puede ser tratada correctamente sin extraer el tercer molar. - Cuando ha existido uno o mas episodios de infección. 1.7 CONTRAINDICACIONES PARA TERCEROS MOLARES INFERIORES EXODONCIAS DE Nunca estará indicada la extracción de un cordal cuando se tiene la posibilidad de que éste erupcione correctamente y sea funcional. La contraindicación local más destacable será cuando el riesgo de lesionar estructuras vecinas (el paquete vasculo nervioso dentario inferior, nervio lingual o el seno maxilar) es muy elevado. Una contraindicación temporal es cuando existe un proceso infeccioso activo asociado con el tercer molar. Como contraindicación general podemos nombrar el estado físico o psíquico del paciente cuando supone un alto riesgo quirúrgico. Así, en paciente cuyo estado de salud general es muy precario, este tipo de intervención no seria conveniente; igualmente en pacientes cuya edad es muy avanzada y hay presencia de un cordal asintomático este tipo de procedimiento resultaría no aconsejable o incluso innecesario. 15 1.8 COMPLICACIONES INTRA Y POST-OPERATORIAS 1.8.1 Complicaciones Intraoperatorias 1.8.1.1 Hemorragias Puede ser provocada por la lesión de algún vaso de cierto calibre como: arteria bucal, paquete vasculonervioso del conducto dentario inferior, y mas raramente la arteria facial. Si la hemorragia esta provocada por vasos pequeños la compresión local con gasa es la primera medida a utilizar, si la lesión esta localizado en los vasos del conducto dentario inferior se soluciona normalmente con compresión y colocación de apòsitos hemostáticos reabsorvibles (colágeno), ya que la ligadura y la electrocoagulación son difíciles y pueden comprometer la integridad del nervio dentario inferior. 1.8.1.2 Fracturas Puede ocurrir que se fracture una parte del tercer molar, normalmente una de sus raíces o un fragmento de estas, de una restauración del diente vecino, así como del mismo diente vecino (raíz distovestibular), el proceso alveolar (cortical interna o externa), y ocasionalmente de la mandíbula. La fractura de un ápice dentario es una posibilidad relativamente frecuente, a pesar de ser precavidos, ya que algunos de estos ápices tienen forma de gancho. Estas fracturas se producen normalmente al aplicar fuerzas excesivas con los elevadores en el momento de su luxación, ante esta eventualidad ampliaremos la osteotomía, visualizaremos el resto radicular y procedemos a su extracción. La fractura mandibular será evitable la mayoría de veces, planeando correctamente la osteotomía y las odontosecciones, en estos casos deberemos extraer todo el tercer molar sin producir desplazamientos y posteriormente inmovilizaremos el foco de fractura con osteosintesis alambrica o con mini placas y tornillos, bloqueo intramaxilar, etc. 16 1.8.1.3 Desplazamientos Desplazamiento del cordal a espacios anatómicos adyacentes, esto es posible si la luxación del tercer molar se realiza de forma brusca o poco cuidadosa. Este puede ser desplazado hacia piso de boca, al conducto dentario inferior, al espacio submaxilar o al espacio parafaríngeo. Cuando se presenta una complicación de este tipo, el cirujano debe valorar si tiene suficiente pericia y conocimiento para rescatarlo y si es factible recuperarlo en el mismo acto quirúrgico, lo cual es siempre lo deseable. Hay autores que han sugerido la posibilidad de dejar el molar sin recuperarlo, sin embargo, la mayoría de los autores coinciden en que hay que retirarlo, unos recomiendan esperar entre 24 horas y 3 o 4 días para que de tiempo a que se forme una capsula fibrosa alrededor del cordal que facilite su exodoncia. 1.8.1.4 Lesiones Nerviosas Durante la extracción del tercer molar inferior, se pueden lesionar en diferente grado, tanto el nervio lingual, como el nervio dentario inferior. Estas lesiones pueden provocar lesiones transitorias o permanentes del nervio afectado. Este tipo de complicaciones suelen provocar inquietud y graves problemas para los paciente, y son motivos frecuentes de reclamos judiciales, motivos que nos obligan a estudiarlas con mas amplitud. La técnica anestésica troncal pueden ser por si misma una causa de lesión tanto del nervio dentario como del nervio lingual, pero la mayoría de estas lesiones son leves y reversibles. Por lo tanto la mayoría de las lesiones de estos nervios se producen durante la extracción de los terceros molares inferiores y generalmente no por la técnica anestésica. 1.8.2 Complicaciones post- operatorias inmediatas 1.8.2.1 Hemorragias Durante las primeras 12-24 horas es normal un ligero sangrado que rezuma del alveolo, controlable por compresión de una gasa. Cuando la pérdida de sangre es importante más de 450ml en 24 horas, es necesario 17 un control constante de los signos vitales del paciente y administra por via I.M. una ampolla de vitamina K (konaquion), para detener la hemorragia. Así mismo deberá efectuarse la exploración quirúrgica de la zona operatoria para la localización y solución del origen de la hemorragia. El 99% de las hemorragias post-extracción se debe exclusivamente a causas locales: lesiones traumáticas mucosas u óseas, persistencia de un resto radicular, aparición de fenómenos infecciosos, anomalías en la formación estructural del coagulo, vasodilatacion secundaria producida por la adrenalina. 1.8.2.2 Hematoma Es la colección sanguínea que diseca los planos faciales o el periostio, y que se traduce clínicamente por la aparición de tumefacción, equimosis y la palpación de una masa de consistencia dura. Cuando el hematoma es incipiente y muy importante, es candidato a evacuación con aspiración. De todas formas lo mas frecuente es que se resuelva espontáneamente y progresivamente, y de a la piel una coloración particular que vira de azul al amarillo en un periodo de 8-15 días. La gravedad del problema viene relacionada con una posible sobre infección, lo que justifica la antibioterapia. 1.8.2.3 Trismo La mayoría de los pacientes presentan en el post-operatorio una incapacidad o limitación para abrir la boca hasta los limites normales, las causas que explican este hecho son: - la contracción muscular protectora, debido a la inflamación relacionada con el traumatismo quirúrgico. - El dolor post-operatorio por vía refleja acentuada aun más dicha contracción. - La presencia de infecciones en los espacios vecinos. - Por la punción del músculo pterigoideo interno o por técnica incorrecta. - La lesión del ATM. durante la exodoncia. 18 1.8.3 Complicaciones post-operatorias tardías 1.8.3.1 Alveolitis seca Es la complicación mas frecuente, se observa entre el 1% yel 4% de las extracciones dentales normales, elevándose su frecuencia entre el 20 % y el 30 % de los casos cuando se trata de la exodoncia de terceros molares retenidos. En su etiopatogenia se han barajado múltiples factores como la técnica quirúrgica, el tabaco, el uso de distintos fármacos, factores nutricionales, mala higiene, etc. Sin embargo, las mayores evidencias apuntan hacia trastornos en la organización del coagulo en el lecho alveolar del diente extraído y al papel de la flora microbiana de la cavidad oral, especialmente al género treponema, como los responsables directos de la lisis prematura del coagulo y por tanto de la alveolitis. El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de un dolor intenso, normalmente a los 3-4 días de la exodoncia, con la presencia de halitosis intensa. A la exploración clínica se aprecia un alveolo dentario sin coagulo o con restos necróticos y de alimentos, muy doloroso a la palpación. La clorhexidine en forma de enjuagues pre y postoperatorios a concentraciones entre el 0,12% y el 0,2% ha demostrado mayor eficacia en la prevención de la alveolitis. Una vez instaurado el cuadro, el tratamiento será (previa anestesia) la limpieza exhaustiva del alveolo irrigándolo con suero salino estéril y cureteando con cuidado para eliminar los restos necróticos que pudiera contener. Posteriormente se coloca intralveolarmente algún tipo de analgésico y/o antiséptico junto con un tratamiento antibiótico y analgésico sistémico y un colutorio de clorhexidine. 1.8.3.2 Infección El origen de la infección tras la extracción del tercer molar inferior, puede ser considerada que es a causa de una pericoronaritis o un absceso dentario previo. La sobre infección de la zona quirúrgica puede producir los distintos cuadros típicos de la infección odontógena, según los tejidos 19 involucrados, la infección puede localizarse en el hueso (osteítis), o en las partes blandas periodontales, y aparecen celulitis u otros cuadros característicos de la infección. Generalmente es suficiente para solventar estos procesos infecciosos la aplicación de un tratamiento adecuado antibiótico. 1.8.3.3 Patología periodontal La exodoncia de un tercer molar retenido puede conllevar secuelas periodontales postoperatorias en el segundo molar, estas secuelas consisten en perdida de inserción y la aparición de bolsas periodontales. 1.9 TECNICA QUIRURGICA PARA EXODONCIAS DE CORDALES INFERIORES SEMIRETENIDOS - Anestesia con la solución anestésica indicada. - Incisión quirúrgica (lineal, contorneante, angular, en bayoneta, etc.). - Levantamiento del colgajo y hemostasia. (con periostotomo) - Osteotomía (con escoplo o con fresas quirúrgicas). - Odontoseccion (con fresas troncocónica diamantada) - Luxación y extracción propiamente dicha (con elevador o fórceps). - Limpieza y remodelado del lecho quirúrgico (cucharilla de Lucas, pinza gubia y lima para hueso). - Lavado y hemostasia (con suero fisiológico, povidine, rifoxina, pinzas hemostáticas y presión digital). - Reposición del colgajo y sutura (porta agujas mediano, aguja atraumática, seda negra 3/0). - Indicaciones y medicación post-operatoria. 20 1.9.1 Instrumental y Material En términos generales podemos distinguir dos diferentes tipos de instrumentos quirúrgicos: a) Instrumentos destinados a extraer los dientes, son básicamente: - Fórceps. - Elevadores. b) Los instrumentos auxiliares Los empleados para cortar y extraer el hueso que, cubre o rodea a los dientes. - Escoplos o cinceles. - Osteotomos. - Pinza gubia. - Fresas quirúrgicas de fisura y redondas de carburo de tugsteno, fresas troncocónicas diamantadas. - Piezas de mano de baja y alta velocidad conectadas al equipo dental, correctamente esterilizadas y/o desinfectadas. Los relacionados con los tejidos blandos: - Abrebocas. - Pinzas hemostáticas. - Tijeras finas gingivales. - Mango de bisturí número tres y hojas de bisturí número quince. - Periostótomo. - Pinza roma de disección. - Cucharillas o curetas quirúrgicas. - Agujas atraumáticas tamaño mediano, con material de sutura ( seda negra 3/0). - Porta agujas. 21 Por otro lado, es indispensable contar con el siguiente tipo de material. - Dos metros manguera de hule látex y un conector para succión. - Un campo de tela hendida de 80x 120 cms., con hendidura piriforme. - Dos campos de tela de 70x70 cms. y dos campos de 50x50 cms. - Guantes para el operador, el supervisor y asistentes, del número que les correspondan. - Una caja de acero inoxidable de l3x23cms., para el instrumental - Un riñón de acero inoxidable número uno. - Una jeringa, para irrigación. - Una jeringa metálica tipo carpule, para infiltración de anestésicos locales - Una cánula de succión o un eyector de plástico. - Un litro de solución salina estéril. - Povidine yodada - Gasas estériles, en cantidad suficiente para la intervención. 22 CAPITULO 2. CASO QUIRURGICO 2.1 FASE PRE-OPERATORIA Es el manejo integral y de preparación al que es sometido un paciente y que es previo a una cirugía. Abarca desde la visita inicial del paciente hasta su ingreso a la sala de cirugía. En esta fase se deben considerar los siguientes puntos: historia clínica, examen clínico, examen de laboratorio, examen radiográfico. Con los resultados que arrojen estos exámenes se podrá llegar a un correcto diagnostico y planificar el tratamiento adecuado para la intervención quirúrgica. En definitiva este procedimiento nos ayudara para saber si está o no indicada la intervención quirúrgica y de sus posibles repercusiones inmediatas o diferidas. 2.1.1 Historia clínica del paciente. (Ver anexo #1) Es necesario realizar una cuidadosa y detallada historia clínica para cualquier acto quirúrgico. Mediante la anamnesis obtendremos datos como: antecedentes, personales, familiares, enfermedades que padece el paciente o enfermedades hereditarios, etc. lo cual nos servirá para tomar las debidas precauciones y evitar posibles complicaciones y también nos servirá para establecer un correcto diagnostico. 2.2 FASE OPERATORIA El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos: - Asepsia - Anestesia - Incisión - Levantamiento del colgajo. - Osteotomía - Odontosección y Exodoncia propiamente dicha - Tratamiento de la cavidad - Sutura 23 2.2.1 Extracción quirúrgica del tercer molar inferior semiretenido (mesio angular) Asepsia.- Es la ausencia de microorganismos que pueden causar enfermedades o infecciones. Utilizando una gasa empapada con solución antiséptica (povidine yodada), se realizó el lavado quirúrgico del tercio inferior de la cara, con movimientos circulares alrededor de la boca del paciente para lograr una desinfección extraoral. Luego se procedió al lavado de la cavidad bucal con un antiséptico (clorhexidina), durante dos minutos. Esta asepsia en conjunto nos ayudará a desinfectar el área quirúrgica evitando de esta manera una posible infección. Anestesia.- El tipo de anestésico que se utilizó fue lidocaína 2% con epinefrina. La técnica anestésica empleada en el caso fue troncular del nervio dentario inferior y lingual, anestesia infiltrativa a nivel del vestíbulo bucal y la mucosa del trígono retromolar para anestesiar nervio bucal. Con el dedo índice palpé el triangulo retromolar, después coloqué el carpule aproximadamente a un centímetro por encima de las caras oclusales de los dientes inferiores y paralelo al plano oclusal, con el bisel de la aguja dirigido hacia la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, introducí la aguja penetrando de uno a tres centímetros, deposité unas gotas de anestesia, y en ese momento anestesié el nervio lingual, luego saqué ligeramente la aguja del tejido y giré la jeringa al cuadrante contrario a nivel de los premolares , introducí la aguja un poco mas buscando tocar la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula, tratando de llegar lo mas cerca posible del agujero superior del conducto dentario inferior, luego de tocar hueso , retiré levemente la aguja un centímetro, y aspiré la jeringa para constatar que la aguja no este situado dentro de un vaso y deposité la mayor parte del anestésico y en ese momento anestesié el nervio dentario inferior. Seguidamente realicé otra punción, infiltré la aguja submucosamente en el fondo del surco vestibular a nivel de la cara distal del tercer molar inferior, y deposité 1 cc del anestésico, de esta forma anestesié nervio bucal largo. 24 Incisión.- La incisión que preferimos para la exodoncia de los cordales inferiores semiretenido en mesio versión es la incisión lineal, utilizando un mango de bisturí y una hoja Nº 15, se realizó la incisión iniciando en el borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar y luego extendí la incisión a través del surco gingival del primer molar. Este tipo de colgajo envolvente es más fácil de suturar, es menos doloroso en post-operatorio y la curación es más rápida y con menos complicaciones. Levantamiento del colgajo.- Se procedió a levantar el colgajo mucoperióstico utilizando el periostótomo, primero despegué el colgajo vestibular apoyando el periostótomo en la cortical ósea, luego mantuve rechazado el colgajo mediante un separador de mimesota, aplicando una ligera presión sobre el hueso, la protección correcta del colgajo con el separador disminuirá la posibilidad de desgarrar el colgajo, edema y el dolor post-operatorio. Acto seguido procedí a despegar la fibromucosa del trígono retromolar y lingual, cuidadosamente con el periostòtomo para evitar lesiones de los tejidos blandos o contusiones del nervio lingual. Osteotomía.- Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre parcialmente la corona del tercer molar inferior semiretenido. Utilizando la pieza de mano y fresa redonda de carburo de tugsteno se realizó la osteotomía empezando por la superficie ósea vestibular y luego por distal, hasta tener acceso a la totalidad de la corona del cordal semiretenido, se irrigó con suero fisiológico durante toda la osteotomía con el fin de evitar el recalentamiento del hueso, y aspirando constantemente. Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente de modo que sea más fácil su extracción sin poner en peligro el segundo molar u otras estructuras cercanas. 25 Odontosección.- Consiste en dividir el tercer molar semiretenido en partes, con la finalidad de obtener cuerpos de menor volumen, y conseguir su exéresis sacrificando la menor cantidad de hueso posible. En este caso no fue necesario este procedimiento. Exodoncia propiamente dicha.- Una vez visualizado la pieza dentaria se procedió a la luxación de la misma, con la ayuda del elevador recto que se colocó entre el hueso mesial y la cara mesial del cordal y se efectuó movimientos laterales y girando suavemente el elevador recto en sentido de las agujas del reloj, provocando de esta forma la luxación del cordal. Acto seguido utilizando el fórceps 151 se realizó los tiempos quirúrgicos de prehensión y avulsión con lo cual se extrajo completamente el cordal fuera de su alveolo. Tratamiento de la cavidad.- Una vez que el cordal ha sido extraído, debemos asegurarnos de que el lecho quirúrgico quede libre de material extraño que potencialmente puedan dar lugar a patologías posteriores. Se cureteó el alveolo con la ayuda de una cureta quirúrgica eliminando restos del saco folicular tanto radicular como pericoronario y también las espículas óseas, para evitar de este modo la aparición de quistes residuales. Luego se realizó la regulación ósea con la lima para hueso eliminando los bordes óseos irregulares, efectuando movimientos de adentro hacia fuera de manera que la superficie ósea quede alisado. Seguidamente coloqué en una jeringa suero fisiológico con rifoxina y se realizó el lavado del alveolo y de los tejidos blandos, aspirando constantemente, lo cual permite el arrastre de restos de espiculas óseas, dejando una excelente visibilidad que nos sirve para comprobar la limpieza del lecho quirúrgico. Se afrontó los bordes de la herida comprobando su correcta reposición y finalmente se realizo la constricción digital que consiste en ejercer fuerza con los dedos pulgar e índice en las corticales interna y externa para disminuir el diámetro mayor producido por la dilatación alveolar. 26 Sutura.- Es un procedimiento que tiene como fin unir los tejidos separados por una incisión. Se procedió a suturar colocando puntos simples o discontinuos, con hilo seda 3/0 empleando un portaagujas, pinza y tijera. El primer punto se coloco en la cara distal del segundo molar, y luego se continúo con la sutura del trígono retromolar. Sobre la zona de la herida quirúrgica se colocó una gasa doblada para hacer compresión y conseguir una hemostasia adecuada. 2.3 FASE POST-OPERATORIA 2.3.1 Receta Rp: Prescripción: 1) Amoxicilina caps. 500mg. # 9 1) 1 caps. c/d 8hrs. 2) Diclofenaco sódico amp. 75mg. # 2 2) 1 amp. Diaria 3) Diclofenaco sódico tabs. 50mg. # 8 3) 1 tab. c/d 8hrs. 4) Vitamina C comprimido 1gr. # 6 4) 1 comprimido c/d 8 hrs. 27 2.3.2 Recomendaciones -Guardar reposo relativo por dos días, esto es no hacer ejercicios violentos y evitar agacharse. Al dormir hacerlo semisentado. -Ingerir alimentos blandos, que no dejen residuos, y a temperatura moderada (no calientes), durante los primeros días después de la exodoncia. - Aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas. - Masticar por el lado contrario al que se realizó la exodoncia. - Tomar la medicación como le fue prescripto. - No enjuagarse, no escupir y no succionar la herida. - No fumar. - Realizar un aseo bucal habitual, incluso en el área intervenida, cuidando de no ejercer fuerza en la zona, y de no realizar enjuagues profusos sino eliminar suavemente el agua de la boca. - Consultar en caso de aumento del dolor, sangramiento prolongado, u otra complicación. - Retirar los puntos de sutura después de 8 días. 28 CONCLUSIONES Como conclusión general, para toda intervención quirúrgica realizar una historia clínica bien detallada del paciente lo cual nos ayudara a prevenir posibles complicaciones y terminar con existo el tratamiento. El odontólogo debe tener conocimiento cabal de la cirugía de los terceros molares para evitar iatrogénias irreversibles, que pueden poner en riesgo hasta la vida del paciente. Los terceros molares semiretenidos presentan una moderada dificultad quirúrgica tanto por el procedimiento que se realiza y por que presenta una mayor limitación de la apertura bucal, por tanto se debe tomar el tiempo necesario para la cirugía. 29 RECOMENDACIONES Según los estudios realizados, se recomienda la extracción de los cordales inferiores siempre que constituyan un factor perjudicial para la salud del paciente. Se recomienda utilizar el anestésico adecuado ya que el paciente puede presentar enfermedades sistémicas y provocar complicaciones. Durante la cirugía se recomienda manipular los tejidos blandos y duros solamente lo necesario, para que su recuperación sea más rápida, y menos dolorosa. En cuanto a la técnica quirúrgica para la extracción de los cordales inferiores, se recomienda que el odontólogo utilice la técnica que mas ha practicado, con la finalidad de que la experiencia adquirida le permita desenvolverse mas fácilmente. 30 BIBLIOGRAFIA 1. CENTENO Ríes. Cirugía Bucal terapéutica, Edición Mundi, Buenos aires 2001. con Patología clínica y 2. GAY Escoda Cosme, Berini Aytes Leonardo. Cirugía Bucal, Editorial, Ergon, España, 2004. 3. LÓPEZ Arranz, Anestesia en odontología, Editorial Buenos Aires, Buenos Aires. 2005. 4. ROMERO Ruiz Manuel M, José Luís Gutiérrez. El tercer molar incluido, Editorial Integraf S.L., España, 2001 5.- INFANTE Cossio P. Cirugía del tercer molar inferior retenido parte II, Editorial País, 1995. 31 ANEXOS 32 ANEXO 1 FICHA CLINICA 33 34 35 36 CASO DE CIRUGIA EXTRACCION DEL TERCER MOLAR INFERIOR SEMIRETENIDO 37 ANEXO 2 Descripción: Paciente operador previo a la cirugía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 38 ANEXO 3 Descripción: Radiografía de diagnostico. Se observa el cordal inferior derecho semiretenido en mesioversión, raíces fusionadas. SRL. en ocluso-mesio-vestibular compatible con caries profunda con comunicación pulpar, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 39 ANEXO 4 Descripción: Presentación del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 40 ANEXO 5 Descripción: Durante la cirugía luxando el cordal inferior con elevador recto por distal del segundo molar, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 41 ANEXO 6 Descripción: Post-operatorio con puntos de sutura simples con seda 3/0, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 42 ANEXO 7 Descripción: Pieza dentaria extraída, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 43 OTROS CASOS CLINICOS REALIZADOS DURANTE LA FORMACIÓN ACADEMICA 44 CASO DE OPERATORIA DENTAL IV CLASE CON POSTE DE FIBRA DE VIDRIO 45 46 47 48 FOTO 1 Descripción: Paciente operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 49 FOTO 2 Descripción: Radiografía de diagnostico, pieza dentaria endodonciada SRL.en inciso-mesial compatible con fractura 1/3 medio coronal, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 50 FOTO 3 Descripción: Presentación del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 51 FOTO 4 Descripción: Pieza en tratamiento - cavidad conformada con poste y aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 52 FOTO 5 Descripción: Pieza en tratamiento cavidad conformada con matriz y aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 53 FOTO 6 Descripción: Caso terminado tallado pulido y abrillantado, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 54 CASO DE ENDODONCIA NECROPULPECTOMIA 55 56 57 58 59 FOTO 1 Descripción: Paciente operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 60 FOTO 2 Descripción: Radiografía de diagnostico. SRL. en apical compatible con absceso periapical, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010 61 FOTO 3 Descripción: Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 62 FOTO 4 Descripción: Radiografías: diagnostico, conductometria, conometria, conducto obturado, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 63 FOTO 5 Descripción: Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 64 FOTO 6 Descripción: Pieza con restauración tallado pulido y abrillantado, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 65 CASO DE PREVENCION SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS 66 67 68 FOTO 1 Descripción: Paciente operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 69 FOTO 2 Descripción: Presentación del caso - arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 70 FOTO 3 Descripción: Presentación del caso - arcada inferior. , Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 71 FOTO 4 Descripción: Molares preparados - arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 72 FOTO 5 Descripción: Molares preparados - arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 73 FOTO 6 Descripción: Piezas grabados - arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 74 FOTO 7 Descripción: Piezas grabados - arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 75 FOTO 8 Descripción: Piezas sellados - arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 76 FOTO 9 Descripción: Piezas sellados - arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 77 FOTO 10 Descripción: Toma superior e inferior con cubetas aplicando fluor, Fuente: Clinica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 78 CASO DE PERIODONCIA TRATAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACION DE TARTARO 79 80 81 82 83 84 85 FOTO 1 Descripción: Paciente operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 86 FOTO 2 Descripción: Radiografías de diagnostico arcada superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 87 FOTO 3 Descripción: Preoperatorio - arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 88 FOTO 4 Descripción: Preoperatorio - arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010 89 FOTO 5 Descripción: Toma superior después del destartraje, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 90 FOTO 6 Descripción: Toma inferior después del destartraje, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 201 91 FOTO 7 Descripción: Fluorización superior e inferior con cubetas, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Autor: Lucano E. 2010. 92 93 94
