111garciag.pdf
Anuncio
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÌA TRABAJO DE GRADUACIÒN Previo a la obtención del título de ODONTÓLOGA TEMA “Complicaciones Postoperatorias del Tercer Molar Incluido” AUTORA Wendy Pastora García Guilcacundo TUTORA Dra. Fátima Mazzini de Ubilla MSC. Guayaquil, Abril 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora. Wendy Pastora García Guilcacundo. DEDICATORIA Este trabajo está dedicado a DIOS porque gracias a él he tenido fuerza y conocimiento suficientes para alcanzar mi meta, a mis padres José Asacata y Fanny Guilcacundo ya que sin su esfuerzo y sus constantes cuidados no hubiera seguido el camino correcto evitando que abandone mis metas y a mis amigos quienes me han sabido dar fuerzas suficientes para evitar que decline en los momentos difíciles al igual que han sabido compartir alegrías , tristezas y conocimientos durante todos estos años juntos. A todas estas personas les dedico este trabajo, y mis sentimientos de agradecimientos y espero que sigan influyendo en mi vida por mucho mas tiempo AGRADECIMIENTO Agradezco a DIOS y a mis padres JOSE ASACATA y FANNY GUILCACUNDO, a mis hermanos, abuelos, amigos y demás personas que de una u otra manera me han apoyado, enseñando, guiando, compartiendo, confiado, escuchado y respaldado durante todo este tiempo de preparación académica, ya que sin estas atenciones no hubiera alcanzado estas metas. De todo corazón les quedo eternamente agradecida. INDICE PÁG. Portada Certificado De Tutores Autoría Agradecimiento Dedicatoria Introducción……………………………………………………………………... 1 Objetivo General ………………………………………………………………. 3 Objetivos Especificos …………………………………………………………. 4 TEMA: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS ……………………... 5 CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACION TEÓRICA …………………………… 5 1.1Hemorragias …………………………………………………………….. 6 1.1.1.Hemorragias Postoperatorias de Causas Locales ………….…….….6 1.1.2.Hemorragias Postoperatorias de Causas Generales. ………….…...8 1.2 Hematomas y Equimosis ………………………………………………… 9 1.3 Edemas ……………………………………………………………………10 1.4 Trismo ……………………..……………………………………………… 11 1.5 Infecciones Secundarias ………………………………………………… 12 1.6 Alveolitis ……………………………………………………………………13 1.6.1 Tipos de Alveolitis ……………………………………………………..16 1.7 Alveolitis Seca (definición) ……………………………………………..17 1.7.1Etiología …………………………………………………………………..18 1.7.2 Factores Generales ………………………...…………….……………18 1.7.3 Factores Locales Preexistentes ………………….……...…….……..19 1.7.4 Factores Postoperatorios ………………………………………………22 1.8 Alveolitis Seca Tardía …………………………………………………… 24 1.9 Bacteriemia Postextracción ………………….…………………………. 24 CAPÍTULO 2 CASO QUIRÚRGICO ………………………………………. 26 2.1 Fase Preoperatoria ………………………………………………………. 26 2.1.1 Historia Clínica (anexo # 1) ………...…………….……………………26 2.2 Fase Operatoria ………………………………………………………….. 26 2.3 Tratamiento de la Cavidad ………………………………………………. 30 2.4Sutura ………………………………………………………………………. 31 2.5 Indicaciones Postoperatorias: ……………………...…………………… 31 - Indicaciones Terapéuticas:……...…………………………………………. 31 Recomendaciones……………………...……………………………………...32 Conclusiones ………………………………………………………………….. 33 Recomendaciones ……………………………………………………………. 34 Bibliografia …………………………………………………………………….. 35 Anexos ………………………………………………………………………… 36 INTRODUCCIÓN Las complicaciones post operatorias son aquellas que se producen previa a la extracción de una pieza dentaria en este caso un tercer molar el mismo que se puede encontrar incluido o retenido. Estas complicaciones pueden producirse ya sea a los pocos minutos, al cabo de horas o de días. Pueden llegar a ser muy importantes y en algunos casos fatales, sobre todo en el caso de infecciones graves, por lo que deberemos tratarlas a su debido tiempo. Debemos recalcar que para evitar estas complicaciones debemos haber realizado y darle debida importancia al diagnostico y plan de tratamiento. El diagnóstico que se basa en una correcta historia clínica y estudio radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos aportaran suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular. El plan de tratamiento esta será la fase en la que se prepara al paciente física y psicológicamente para la intervención quirúrgica. Aquí realizaremos una correcta evaluación de la mal posición del tercer molar Tomar en cuenta que para que una intervención tenga éxito necesitaremos tener: *Ayudantes y personal auxiliar entrenado. * Ambiente relajado en la sala de operaciones. La música ambiental suave y una charla agradable pueden ayudar a crear un clima tranquilo. 1 * Buena iluminación del campo operatorio. * Una aspiración quirúrgica de buena calidad. * La posibilidad de poder montar un campo operatorio estéril (toallas, pieza de mano, etc.) * Material quirúrgico suficiente (caja básica de cirugía). Además lograr una buena planificación de la intervención, que consiste en preparación del campo operatorio, acto quirúrgico, correcta técnica de anestesia, debida incisión y levantamiento de colgajo, osteotomía, Odontosección y Exodóncia, limpieza de la herida operatoria, reposición del colgajo y sutura. Si realizamos de forma correcta estos pasos previos evitaremos las complicaciones post operatorias que en este capítulo será el objetivo principal de nuestro estudio estas complicaciones podrían ser: • Hemorragias • Hematomas y Equimosis • Edemas • Trismo • Infecciones secundarias • Bacteriemia 2 OBJETIVO GENERAL Valorar de forma correcta la inclusión del tercer molar incluido en el pre operatorio para evitar complicaciones y accidentes durante la intervención quirúrgica 3 OBJETIVOS ESPECIFICOS - Dar a conocer al paciente antes de la cirugía todo lo que acontecerá en el post operatorio. - Analizar las complicaciones y accidentes post operatorios del tercer molar incluido (superior e inferior) 4 TEMA: COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS CAPÍTULO 1. FUNDAMENTACION TEÓRICA Incluimos en ellas todas las que se puedan producir posteriormente a la extracción, al cabo de horas, o de días. Estas complicaciones pueden llegar a ser muy importantes y en algunos casos fatales, sobre todo en el caso de infecciones graves, por lo general deberemos tratarlas a su debido tiempo. Para evitar estas complicaciones debemos realizar una buena planificación e la cirugía. Debemos preparar cuidadosamente un plan quirúrgico que resuelva los problemas de acceso y visibilidad, de modo que podamos hacer la extracción del tercer molar con el mínimo traumatismo de los tejidos blandos y duros (hueso y dientes vecinos) y en un tiempo lo más corto posible. Con los datos obtenidos en la historia clínica, la exploración, la radiología y sabiendo el estado general y emotivo del paciente, programaremos el acto operatorio. Se trata de decidir: -El tipo de anestesia que utilizaremos. -El colgajo que se realizará. -La conveniencia de efectuar osteotomía y en qué cantidad. -La necesidad de practicar una Odontosección. Decidiremos cada uno de estos extremos en función del grado de dificultad que presenta el tercer molar. Para valorar el grado de dificultad, nos guiaremos por la ortopantomografía y las radiografías periapicales, y nos-basaremos en la posición y profundidad que presenta el cordal incluido, la Inclinación de la línea radió paca producida por la cresta oblicua externa, el número y la anatomía de sus raíces, las relaciones con estructuras vecinas (conducto dentario inferior, seno maxilar y la relación 5 con los dientes contiguos), la presencia de alteración o patología ósea o dentaria (hipercementosis), etc. Tomando las clasificaciones de1 Pell y Gregory junto con la de Winter, se puede realizar un índice de dificultad 1.1HEMORRAGIAS Siempre después de la extracción se deberán dar unas instrucciones, en ellas se explica al paciente que siempre existe un pequeño sangrado que suele ceder a los 30-60 minutos posteriores. Hay que recordar que es ideal la colocación de puntos de suturas que será el método ideal `para prevenir la alveolorragia. Si a pesar de todo esto existe sangrado, podríamos diferenciar las hemorragias por causas locales y las de causas generales. 1.1.1. Hemorragias postoperatorias de causas locales Son aquellas que se presentan después de la extracción y que se suelen deber a la existencia de los siguientes problemas: -Una herida mucosa (gingival o de otras partes blandas bucales), especialmente si los tejidos están inflamados. -Una fractura parcial del hueso alveolar o de espículas óseas que quedan en el interior del alveolo. - Persistencia de un ápice fracturado que sigue en su sitio. - La presencia de un granuloma no cureteado. - Una herida arterial o venosa. - Enjuagues bucales efectuados tras la extracción o succión o aspiración del alvéolo. 1 Pell y Gregory 6 - Cercanía de tumores muy vascularizados como el angioma, los épulis, etc.…, al lugar de extracción. - Caída de la escara de un vaso electrocoagulado. Ante este tipo de hemorragias vamos a seguir el mismo método que antes hemos explicado. -En este caso como el paciente ya no tiene anestesiada la zona, vamos anestesiarla con una solución que no lleve más de 1:100.000 de epinefrina, ya que cantidades mayores nos podrían hacer detener la hemorragia por vasoconstricción, y cuando su efecto cediera volvería a sangrar. -Limpieza de la cavidad bucal con suero fisiológico y una buena aspiración de la zona sangrante para poder evaluar la causa del sangrado. - Limpieza de la cavidad alveolar, con extracción de los coágulos y restos de estructuras óseas que hayan podido quedar en el alveolo. Se irriga profusamente con solución salina estéril, así, podremos ver cuál es el problema local que se nos presenta. -Si es un problema vascular intentaremos, con pinzas hemostáticas tipo mosquitos curvo sin dientes, colocar una ligadura o realizar la electro coagulación del vaso sangrante. Posteriormente tanto si tenemos causas en los tejidos blandos, como si es por un sangrado óseo, rellenaremos el alveolo con una gasa o material reabsorbible (colágeno texturado, gasa de gelatina, etc.). si existía hemorragia en el hueso, podremos o bien presionar el punto sangrante con un mosquito con el fin de colapsar la zona con un fragmento de esponjosa adyacente o bien colocar cera de hueso. -Se realiza la sutura de los bordes de la herida, y quedara bien empaquetado el material reabsorbible colocado. -Se le indicara al paciente que muerda una gasa por unos 15 o 30 minutos. 7 -Si existe infección, daremos un tratamiento antibiótico. 1.1.2. Hemorragias postoperatorias de causas generales. Cuando existen problemas de hemostasia, se nos puede presentar hemorragias al cabo de varias horas, incluso días, después de haber realizado una extracción. Una buena historia clínica nos va a permitir prevenir algunas de estas hemorragias, distinguiendo: -Los pacientes que presentan alteraciones de la coagulación, por déficit de factores y que han sido detectados con anterioridad, -Pacientes que toman medicamentos anticoagulantes, como el acenocumarol, heparina, o con antiagragante plaquetario, ASPIRINAS, ditazol, trifusal, epoprestenol, ticlopidina o dipiridamol, etc. Este dato nos tiene que poner en aviso de que estos pacientes deberán suspender su medicación previamente a la extracción dentaria para evitar la hemorragia. Siempre nos deberemos poner en contacto con el especialista que controle a estos pacientes, para que nos recomiende cual es la mejor pauta a seguir para dicho paciente, antes de realizar la Exodóncia. -En otras ocasiones, no sabemos, ni nosotros ni el paciente, que este padece una alteración en su sistema de hemostasia, por lo que se nos presentara la hemorragia sin que nosotros lo podamos evitar. Si esto aparece deberemos, en primer lugar, realizar todas las acciones anteriormente descritas. Si a pesar de todo persiste el sangrado, deberemos referir al paciente a un centro hospitalario para que le puedan realizar los estudios hematológicos completos, y porque, además, si la pérdida de sangre es muy cuantiosa, se deberán realizar transfusiones. En el caso de que exista la falta de un factor de coagulación se le deberá administrar dicho factor o bien medicamentos del tipo de los 8 antifibrinoliticos (acido épsilon-aminocaproico, acido tranexamico) reptilace, etc. O tratamientos sustitutivos (concentrados de plaquetas, plasma fresco, etc.). Prescribiremos antibióticos si hay infección. Los antiinflamatorios estarán indicados con prudencia, ya que algunos de ellos potencian la acción de los anticoagulantes. Al contrario los corticosteroides actúan favorablemente nivel de hemostasia primaria. Ante todo paciente que en la historia clínica relate episodios hemorrágicos se deberá realizar, siempre, un estudio completo de la hemostasia, pidiendo: hemorragia, tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas, fibrinógeno, para poder ver cuál es la causa de esas posibles hemorragias. El recuento de las plaquetas varía según el analizador, pero suelen estar entre 200.000 y 400.000/ml. El tiempo parcial de tromboplastina (PTT) es anormal en los trastornos de coagulación de la vía intrínseca. El trastorno que se encuentra más frecuentemente es la hemofilia (déficit del factor VIII). Una pequeña alteración de este tiempo puede suponer un problema de consecuencia grave. El tiempo de protrombina sirve para conocer la vía extrínseca, y suele ser anormal en hepatopatías. En este caso, para observar una repercusión clínica, debe existir una alteración de la prueba. 1.2 HEMATOMAS Y EQUIMOSIS Es habitual que, en las extracciones complejas o en las que se han empleado técnicas quirúrgicas, se produzcan hematoma. El hematoma es una colección sanguínea que puede difundir por los tejidos vecinos, desde el lugar de la extracción, normalmente atravez de las fascias musculares. 9 Los hematomas suelen ser más frecuentes en las personas de edad avanzada, porque existe un aumento de fragilidad capilar y porque sus tejidos son más laxos. En este caso la equimosis o coloración de la piel producida por la infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo puede llegar a ser muy aparatosa. Existe un cambio de volumen en la zona afectada, así como un cambio de color que ira variando según se vaya transformando la sangre que está en su interior, así el color ira desde rojo-vinoso a violeta-amarillo. Este cambio que se puede observar en el color de la piel puede durar de 8-9 días y a menudo se desliza por la gravedad hacia zonas cercanas, como por ejemplo el cuello y la zona esternal . Para intentar disminuir la posible formación de hematomas, podemos realizar aplicaciones de frio a intervalos de 30 minutos, posteriormente a la extracción, durante un máximo de 18 horas. Si se produce su infección, deberá tratarse con antibioticoterapia. Normalmente los hematomas se reabsorben en un periodo de tiempo que oscila entre 5 y 14 días. No obstante, en ocasiones el hematoma se organiza, en cuyo caso se precisará su eliminación quirúrgica. 1.3 EDEMAS Se presentan generalmente después de todas las extracciones quirúrgicas. No es una complicación, sino q que es un proceso normal que existe en los tejidos sobre los que se ah realizado una intervención. El edema inflamatorio suele ser proporcional a la importancia de la intervención quirúrgica. Los gestos operatorios intempestivos con lesiones de tejidos blandos, desgarros del periostio o mal diseño del colgajo, etc., pueden ser los causantes de un edema inflamatorio desproporcionado. La prevención del 10 edema será nuestro mejor tratamiento; así pues, deberemos utilizar técnicas lo mas a traumáticas posibles, incisiones bien diseñadas, trabajo cuidadoso, no tan solo del operador sino también del ayudante, ya que en muchas ocasiones la separación con excesiva fuerza puede producir daños en los tejidos. La aplicación de frio en el lugar de la intervención nos reducirá el edema al actuar como vasoconstrictor, reduciendo así la exudación de líquido y sangre en la zona. La forma de aplicación es en la mejilla a intervalos de 30 minutos cada hora, durante un máximo de 18 horas. Se puede utilizar cubitos de hielo en una bolsa de plástico. En la actualidad existen bolsas con un material químico en su interior, que al ser golpeadas o presionadas con fuerza, desencadenan una reacción que produce frio. La compresión también será un método preventivo del edema; así, por ejemplo, en la cirugía del frenillo labial superior se suele poner una cinta adhesiva o un esparadrapo debajo de la nariz para evitar el edema del labio superior. Si el edema tiene una duración de más de 5 o 6 días, con una mayor temperatura cutánea y enrojecimiento, puede ser debido a una causa infecciosa y entonces se adjuntara a las medidas ya descritas un tratamiento con antibióticos. 1.4 TRISMO El trismo es la incapacidad de la apertura normal de la boca. Es una situación que se nos presenta con relativa frecuencia al realizar Exodóncias quirúrgicas, especialmente en el maxilar inferior, pero no es tan habitual al realizar extracciones convencionales. 11 Esta incapacidad a la apertura esta inducida por un espasmo muscular que se produce en relación con la inflamación que se producida por la intervención quirúrgica. También puede ser causa del trismo el dolor post operatorio que por vía refleja limita la función de la musculatura de la mandíbula (reflejo antialgico) La administración de forma inadecuada de la anestesia, en especial de la troncular del nervio dentario inferior con la que puede lesionarse el musculo pterigoideo interno, con una mala técnica o inyección de substancias anestésicas inadecuadas en cantidad y calidad, la infección y las lesiones de la articulación temporomandibular, pueden también causar trismo. El tratamiento consistirá en la aplicación de calor local para reducir la inflamación y analgésicos si existe dolor. Se intentaran realizar movimientos de apertura lo más rápidamente posibles, ya que así poco a poco, el paciente podrá ir abriendo más la boca. Uno de los métodos más usados es la pinza de “tender ropa” de plástico, que el paciente se pone en el interior de la boca y va intentando que esta se vaya abriendo cada día un poco más. También se puede hacer con la ayuda de los dedos pulgar e índice, colocando el pulgar apoyado sobre la arcada superior y el índice sobre los dientes inferiores. Podemos también fabricar distintos aparatos protésicos con esta finalidad y que forman parte de la prótesis maxilofacial. En el caso que exista una causa infecciosa se darán antibióticos. 1.5 INFECCIONES SECUNDARIAS Deberemos precisar en primer lugar que estas complicaciones no suelen ser consecuencia directa de la extracción, sino que constituyen el avance 12 de un proceso infeccioso preexistente. La Exodóncia puede, según las circunstancias de cada caso contener la infección, agravarla o ejercer una influencia menor sobre su evolución. En el origen para desencadenar estos accidentes infecciosos, juegan un papel destacado: - Los efectos de los anestésicos locales. - El traumatismo operatorio. - Infecciones o lesiones vecinas. - Irritación refleja por alteraciones vasomotoras, etc. Dentro de este apartado podríamos incluir numerosos procesos como osteítis, celulitis, adenoflemones, accidentes infecciosos graves, etc. 1.6 ALVEOLITIS Uno de los mayores y más frecuentes problemas post extracción son las alveolitis, aunque las estadísticas al respecto son poco concordantes. Suele ser la principal causa de dolor entre el segundo y quinto día después de la extracción. Su característica principal es el dolor agudo e intenso que produce. La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria, schwartz la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el coagulo sanguíneo. El coagulo al no organizarse, se desintegra. El proceso normal de cicatrización postexodoncia puede dividirse en cinco fases aunque muchos fenómenos acontecen al mismo tiempo: 13 - Hemorragia y formación de coágulo Tras la Exodóncia aparece una hemorragia, y por los mecanismos de la hemostasia se produce la coagulación de la sangre. El coágulo es una red de fibrina que atrapa células sanguíneas y plaquetas. Este se conforma tras producirse la entrada de sangre en el alvéolo, contacta con el colágeno existente y se realiza una agregación plaquetario y una adhesión o fijación a la zona endotelial lesionada. Los trombocitos cambian su forma y liberan serotonina, lo que provoca la vasoconstricción de los vasos sanguíneos lesionados. Simultáneamente se pone en marcha la verdadera coagulación sanguínea: - Sistema exógeno Desencadenado por factores tisulares como la tromboquinasa, junto con los factores VII del plasma y de calcio - Sistema endógeno Que se inicia por el contacto del factor XII de la coagulación con las fibras de colágeno. Así pues, cuando la sangre llena completamente el alvéolo nos predice un buen pronóstico de la cicatrización. Si la hemostasia es correcta, no es necesaria la colocación de ningún tipo de apósito. A las 24 horas se inicia un proceso inflamatorio agudo en todos los tejidos que rodean la herida, lo que comporta tres fases sucesivas: - Exudación a través del endotelio capilar con vasodilatación local. - Acción celular orientada a destruir los tejidos lesionados (neutrófilos polimorfo nucleares y macrófagos). Organización del coágulo con tejido de granulación 14 2-3 días después de la Exodóncia se producen la organización del coágulo mediante el crecimiento de fibroblastos desde el alvéolo y los espacios medulares, y la proliferación de vasos sanguíneos formando una red capilar con una membrana basal delgada. Esta neoangiogénesis es muy importante en la curación de estas heridas abiertas; está presente desde el segundo al tercer día y su máxima expresión acontece alrededor del octavo día. La aparición del colágeno es gracias a los fibroblastos que alrededor del tercer día invaden la herida, y son la población celular dominante hasta el décimo día. El origen de los fibroblastos está en el mesénquima local, proveniente de las células relacionadas con la adventicia capilar. Substitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo y epitelización de la herida. Hacia los días 5 al 7, se inicia la formación ósea con unas finas trabéculas de tejido fibrilar inmaduro. Simultáneamente continúa la reabsorción ósea osteoclástica. La cavidad se epiteliza desde el margen gingival desde el cuarto día al 24 a 35. El colágeno es de gran importancia en esta fase de la cicatrización; los fibroblastos y otros elementos celulares son los responsables de su síntesis. La epitelización consigue devolver el papel de barrera protectora que éste tiene y obtiene la regeneración de las células especializadas. Para ello es necesaria la movilización del estrato germinativo epitelial, la migración de éste y una diferenciación celular por capas. En las heridas suturadas a las 72 horas ya se establece el contacto epitelial de los márgenes, momento en el cual puede comenzar la reepitelización en todo su esplendor. Substitución del tejido conectivo por hueso alveolar trabeculado Actúan los condroblastos y los osteoblastos produciéndose la mineralización 15 influenciada por la parathormona, la calcitonina, las fosfatasas alcalinas, etc. - Reconstrucción de la cresta alveolar y substitución del hueso inmaduro por tejido óseo maduro Toda Exodóncia comporta una remodelación ósea, con una reducción de la cresta alveolar, más. Acusada en la mandíbula que en el maxilar superior. La reabsorción ósea es máxima durante los 3 primeros meses de colocación de una; prótesis. El promedio de pérdida ósea después de una extracción es de 1.2 mm por año y se estabiliza pasados los 2 primeros años. Con el paso del tiempo, las posibles variaciones oclusales y de dimensión vertical producirán cambios de aposición-reabsorción ósea, que varían lentamente la forma de los maxilares. Así pues la cicatrización es un proceso continuo que dura toda la vida. La clasificación de las alveolitis difiere según los autores; a pesar de ello podemos agruparlas así: 1.6.1 TIPOS DE ALVEOLITIS Que se presentan conjuntamente con inflamaciones óseas más extendidas, osteítis, periostitis óseas, flemones perimaxilares, etc. En este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio grave. 1.6.1.1 Alveolitis húmeda o supurada. Inflamación con predominio alveolar marcada por la infección del coágulo y del alvéolo, y se puede encontrar un alvéolo sangrante con abundante exudado. Las alveolitis húmedas suelen estar producidas por reacciones a cuerpo extraño en el interior del alvéolo, después de haberse realizado la extracción dentaria. En estas ocasiones podremos encontrar esquirlas 16 óseas, restos de dientes fracturados, y también, a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la extracción, han caído al interior del alvéolo. 1.6.1.2 Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior. En este caso la infección es más moderada y afecta sólo la zona ósea superficial. 1.6.1.3 Alveolitis seca. En este caso el alvéolo se presenta abierto, sin existir coágulo y con las paredes óseas totalmente desnudas. La alveolitis seca es la de mayor importancia, y su clínica es muy típica. Dado el dolor muy intenso que se produce, es una de las complicaciones postextracción que requieren mayor atención y estudio. 1.7 ALVEOLITIS SECA (Definición) La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento localizado en el alvéolo, que determina un retraso en la curación de la herida y se caracteriza, por su aparición tardía (2-4 días después de la extracción), dolor importante e irradiado y ausencia de los signos inflamatorios típicos (tumor, calor, rubor). El término "dry socket" fue usado la primera vez por2 Draw- Ford en 1896. Desde entonces se han propuesto varios nombres para la misma entidad nosológica, tales como alveolalgia, alveolitis fibrinolítica, osteítis alveolar, etc. 2 Draw- Ford 17 1.7.1Etiología El completo relleno del alvéolo tras la extracción dentaria por tejido óseo maduro se completa normalmente en 2-3 meses; se pueden diferenciar las cinco fases ya comentadas: - Formación del coágulo sanguíneo. - Organización del coágulo por proliferación del tejido de granulación. - Sustitución del tejido de granulación por tejido conjuntivo. - Sustitución del tejido conjuntivo por hueso trabeculado. - Sustitución por tejido óseo maduro. Cualquiera que fuere la noxa, ésta interviene en la primera fase interfiriendo la formación del coágulo. El tejido conjuntivo se forma sólo a partir del 5o día después de la extracción, periodo en el cual ya existen manifestaciones y síntomas de la alveolitis seca. Durante la primera fase de la instauración de la alveolitis seca existe un aumento de la actividad fibrinolítica a nivel local, por lo que el plasminógeno, por medio de mediadores hísticos y/o plasmáticos, se convierte en plasmina y ésta actúa en la disolución de la fibrina que compone el coágulo. Aunque no existe actualmente un conocimiento concreto de cuál es la etiología del proceso, los factores, incriminados son numerosos, y pueden tener una incidencia variable en la patogenia del proceso. Los factores predisponentes se agrupan en: 1.7.2 FACTORES GENERALES El sexo no parece tener influencia. Respecto a la edad debe tenerse presente que en el joven el ligamento periodontal es delgado y muy vascularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, y por ello puede ser un factor predisponente la edad avanzada del paciente. 18 El estado del paciente o terreno tiene un papel variable, y difícil de valorar; no obstante, la disminución de la capacidad inmulógica debido a enfermedades generales (anemias), metabólica (diabetes) etc., favorece el proceso, al igual que el seguimiento de un tratamiento farmacológico prolongado con corticoides. ‘Se ha dicho que era típica del alcoholismo crónico. La posible disminución de la capacidad defensiva y regenerativa debida a una causa endógena, hace que segable de un déficit inmunitario o más genéricamente de la llamada disréactividad hística. En este aspecto es interesante la hipótesis que considera el papel de los antígenos de histocompatibilidad que favorecerían la aparición de un cuadro de alveolitis seca. Esta conclusión deriva de la ya aceptada secuencia de genes, que determina algún tipo de patología de origen infeccioso o autoinmune como la periodontitis y la aftosis recurrente. 1.7.3 FACTORES LOCALES PREEXISTENTES En el maxilar superior, existe una estructura ósea esponjosa muy vascularizada, en la que es poco frecuente la alveolitis, al contrario de la mandíbula, que tiene una estructura ósea muy compacta. Especialmente esto es así si paredes alveolares están además ateroscleróticas por procesos infecciosos crónicos. Aproximadamente el 95% de las alveolitis se producen en la región de los premolares y molares inferiores. La infección previa del diente extraído o en su vecindad, o también la infección introducida en el alvéolo después de haber extraído el diente, pueden influenciar de forma moderada la aparición de la alveolitis seca, aunque muchas exodóncias son realizadas con infección o abscesos sin que se presente. Los estreptococos han sido implicados en el proceso, pero la lisis del coágulo probablemente también ocurre independientemente de la aparición directa de las bacterias. 19 1.7.3.1 Saliva En condiciones normales, la saliva está dotada de una cierta actividad fibrinolítica. Por ello, un exceso de saliva en la herida postextracción puede dar lugar a una curación retardada. Algunos autores remarcan que después de una intervención quirúrgica en la cavidad bucal, la actividad fibrinolítica salivar sufre una disminución a causa de un factor inhibitorio, lo que representaría un mecanismo que preserva el coágulo sanguíneo y favorece la curación de la herida quirúrgica. Si falta este factor inhibitorio, existe un aumento de la tasa de plasmina salivar y se instaura un cuadro de alveolitis seca. Entre las 24 y las 48 horas se inicia el proceso de lisis del coágulo que continúa con la penetración de bacterias saprofitas, hasta que en el fondo del alvéolo se forman residuos necróticos. 1.7.3.2 Anestesia local Su influencia es muy importante, ya sea por el efecto tóxico de los productos químicos anestésicos en los tejidos perialveolares o por el efecto del vasoconstrictor que contienen los anestésicos locales, lo que produce una disminución del aporte sanguíneo del hueso. Las técnicas anestésicas incorrectas o ejecutadas de forma inadecuada suman su efecto a las substancias anestésicas. 1.7.3.3 Trauma operatorio Una técnica quirúrgica traumática favorece claramente este proceso, especialmente: • Las maniobras violentas y la excesiva fuerza con los botadores que producen lesiones de las trabéculas óseas. • La necrosis ósea está favorecida por el aumento de temperatura en el hueso debido a la utilización de turbinas o por no irrigar el campo 20 operatorio al fresar con la pieza de mano aplicada a un motor convencional. • Los septos interradiculares mal regularizados, y por ello mal vascularizados, son fuente de necrosis, al igual que las corticales óseas fracturadas o luxadas sin riego sanguíneo (secuestros óseos) La limpieza y el curetaje de la zona operatoria con irrigación profusa con suero fisiológico estéril, el legrado alveolar y la correcta preparación de la herida operatoria antes de la sutura facilitan la correcta curación, especialmente en el maxilar inferior al cual por la densidad de su tejido óseo hacen más propenso a todo este tipo de problemas, como por ejemplo, la aparición de secuestros óseos, que en el maxilar superior son raros. La experiencia del cirujano, la duración de la intervención y el tipo de extracción son factores determinantes en el posible daño al hueso alveolar. Este se produce por tres mecanismos: - Compresión de la cortical. - Trombosis de los vasos circundantes. - Vasoconstricción refleja del territorio irrigado por los vasos faciales. Todo esto produce la reducción del aporte sanguíneo al lugar de la extracción, un defecto de la formación del coágulo y finalmente una disminución de la resistencia a las infecciones locales. La realización de extracciones múltiples parece reducir los riesgos, no así la hemorragia postoperatoria que facilita la aparición de alveolitis. Dechaume remarca el papel del sistema nervioso simpático, que-en estos casos\constata una hiperactividad. En la alveolitis seca o dry-sockef existe una hiperactividad fibrinolítica, lo que explica la lisis del coágulo; a pesar de todos los comentarios realizados, su etiología está aún deficientemente dilucidada. 21 1.7.4 FACTORES POSTOPERATORIOS El abuso en los enjuagues de la boca o la succión repetitiva de la herida operatoria representan factores predisponentes, discutibles. El hábito tabáquico también influye en la instauración de la alveolitis seca. La nicotina produce una vasoconstricción en los vasos periféricos y este efecto perdiera después del acto de fumar. Para Sweet y Butler, fumar después de la extracción de un cordal inferior produce una incidencia cuatro veces superior de alveolitis seca que cuando no se fuma. Estos autores subrayan que además de la acción química se suma el efecto mecánico de la succión que se realiza durante la aspiración del humo. Los contraceptivos orales aumentan la incidencia de esta patología posiblemente porque estas hormonas predisponen a la trombosis intravascular. También la menstruación puede predisponer a la aparición de la alveolitis seca, por darse un aumento de la actividad fibrinolítica. La existencia de patología infecciosa oral o de septicidad bucal, tiene un papel menor si el coágulo está constituido normalmente y las defensas naturales están intactas. No obstante puede inducir una infección secundaria. También existen factores bacterianos que pueden influir en la aparición del proceso. 3 Schoff y Bartels demostraron la presencia de bacilos fusiformes y espiroquetas (anaerobios) en alveolitis secas. A pesar de todo lo explicado, seguramente la combinación de varios de estos factores es lo que frecuentemente va a producir la alveolitis seca. 3 Schoff y Bartels 22 1.7.4.1 Clínica Los síntomas suelen empezar de dos a cuatro días después de la exodoncia, aunque en ocasiones puede empezar de forma precoz (en las primeras horas) o de forma tardía (después de los 4 días). El dolor intenso y con irradiaciones es lo más típico del cuadro clínico. Es un dolor violento, constante y muy perturbador, que es exacerbado con la masticación, y que impide, en la mayoría de los casos, la actividad normal del paciente y especialmente el sueño. Aunque no se evidencia supuración, suele existir un olor fétido y nauseabundo en el interior del alvéolo. Suele constatarse comúnmente alguna linfadenopatía regional. La característica principal que podemos observar al examinar el alvéolo es que el interior del mismo se halla denudado, con el hueso expuesto al exterior, exangüe, blanquecino e hipersensible al contacto. La mucosa perialveolar está tumefacta. La falta de coágulo sanguíneo es característica, aunque en la primera visión del paciente podamos observar en el interior del alvéolo restos de coágulos necrosados, parduzcos, que serán fácilmente extraídos con una sonda o al ser limpiado el alvéolo con suero fisiológico. Según Birn, existe una inflamación de la médula ósea que conlleva la liberación de un agente fibrinolítico que destruye el coágulo sanguíneo y a la vez libera las cininas a partir del cianógeno, que se encuentra en el coágulo, y esto será lo que ocasionará el intenso dolor. En la alveolitis supurada, el dolor es menos intenso, espontáneo, y sobre todo provocado. Los bordes del alvéolo están tumefactos, con su interior lleno de tejido granulomatoso, sangrante y, con exudación purulenta. A la exploración puede encontrarse un pequeño secuestro óseo. 23 1.7.4.2 Tratamiento El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una parte a la curación del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el cuadro. El hueso denudado de las paredes del alvéolo se necrosa y será sustituido por hueso normal mediante el propio ciclo regenerativo del hueso que, de seguir un proceso normal, tendrá una duración de 2 a 3 semanas. 1.8 ALVEOLITIS SECA TARDÍA Es una forma de alveolitis seca que se puede producir a los 2 ó 3 meses después de la extracción. Es más frecuente en los terceros molares en inclusión ósea total y que por tanto son muy profundos. Esta entidad se manifiesta por una infección y un fallo en la organización del coágulo a pesar de que aparentemente la mucosa esté normal. Clínicamente se manifiesta con hinchazón en el lugar de la extracción y con dolor que puede variar desde moderado a severo. Puede existir un drenaje espontáneo purulento. El tratamiento será quirúrgico con el legrado y la limpieza de la zona. 1.9 BACTERIEMIA POSTEXTRACCIÓN El elevado porcentaje de bacteriemias postextracción referidas en la literatura coloca la exodóncia en el primer plano de la producción de la Endocarditis bacteriana. La bacteriemia puede ser inofensiva en el sujeto con el corazón sano. No sucede lo mismo cuando el paciente tiene una cardiopatía congénita o adquirida, o si existe una intervención quirúrgica cardíaca anterior. 24 La bacteriemia postextracción está bien demostrada con un porcentaje de hemocultivos positivos, que varía del 20 al 90% de los casos, con una proporción elevada de bacterias anaerobias. La anestesia general parece aumentar el porcentaje de bacteriemias, quizás por la acción vasodilatadora de las substancias anestésicas. Por el contrario, los pacientes intervenidos bajo anestesia locorregional con o sin vasoconstrictor, tienen una incidencia menor de bacterias en la sangre. Para prevenir y minimizar este problema debe hacerse un uso profiláctico de antibióticos, según los protocolos que se estudian en el capítulo de las infecciones. Otra medida que es efectiva para disminuir el riesgo de bacteriemias es realizar una profilaxis previa a la extracción con lo cual estamos disminuyendo los contaminantes locales. Para finalizar esta revisión general de las complicaciones de la extracción dentaria, debemos destacar que esta maniobra, en principio de poca importancia, puede acarrear graves problemas que, aunque raros, pueden presentarse, especialmente si no se actúa de forma correcta y no se aplican escrupulosamente las reglas profilácticas que limitan al máximo los riesgos de la extracción dentaria. Estas medidas profilácticas varían según los autores, pero todos concuerdan en la importancia de estos 4 puntos: - Valorar adecuadamente las indicaciones y contraindicaciones de la exodóncia. - Estudio diagnóstico completo del estado local, regional y general del paciente. - Realización de una técnica quirúrgica cuidadosa y minuciosa. - Efectuar los cuidados postoperatorios correctos e indicados en cada caso 25 CAPÍTULO 2 CASO QUIRÚRGICO 2.1 FASE PREOPERATORIA Abarca desde la realización de la anamnesis, de la exploración clínica, de los estudios radiológicos y complementarios que sean imprescindibles para efectuar un correcto diagnóstico todo lo cual dará lugar o no a una indicación quirúrgica- hasta la preparación del paciente para la ejecución del acto quirúrgico. Así pues comprenderá apartados tan distintos como una información, inteligible para el paciente, de las circunstancias que motivan la indicación de la intervención quirúrgica y de sus posibles repercusiones inmediatas y/o diferidas, su preparación psicológica, o la prescripción de una premedicación determinada y adecuada al caso particular de que se trata Esta fase consta de los siguientes estudios: El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico y radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos aportarán, suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular. 2.1.1 Historia clínica (anexo # 1) Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anamnesis, investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés, sin descuidar todos los signos y síntomas del proceso o enfermedad actual. En este caso no se encontró ningún problema sistémico, cardiaco o hereditario por lo que encontramos al paciente apto para realizar la cirugía 2.2 FASE OPERATORIA El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos: 26 Asepsia Anestesia en este caso será troncular. Incisión. Despegamiento del colgajo mucoperióstico. Osteotomía. Odontosección y Exodóncia. Limpieza de la herida operatoria. Reposición del colgajo y sutura. Antes de iniciar cualquier tipo de intervención quirúrgica, como ya hemos repetido en numerosas ocasiones, debe repasarse la anatomía topográfica de la zona operatoria.. - Asepsia La asepsia quirúrgica consiste en la esterilización completa y la ausencia total de bacterias en un área. Es de fundamental importancia en la sala de operaciones. La asepsia médica es la protección de los pacientes y del personal del hospital contra la infección o la reinfección por la transferencia de microorganismos patógenos de una persona a otra. De igual manera se debe realizar la asepsia del paciente tanto extraoral como intraoral, para la autora de este tratado utilizo: Povidine Solución jabón liquido Composición, solución yodo povidine al 10 % equivalente a yodo disponible 1 gr vehículo c.s.p 100 ml Rifoxina Suero fisiológico El cual fue aplicado con una gasa con movimientos circulares alrededor de la boca del paciente para lograr una desinfección extraoral, mientras que para la desinfección intraoral se desinfecto la zona quirúrgica y las 27 partes blandas que la rodean como lengua y carrillo para esto utilizamos una gasa empapada de la solución antes mencionada la cual se sostuvo con una pinza hemostática. - Anestesia La elección del tipo de anestesia que se realizará dependerá del estado general del paciente, la edad, la personalidad y madurez psíquica, así como el grado de ansiedad que presente el paciente ante la intervención quirúrgica. También dependerá del número de cordales que serán extraídos, y del grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la extracción. En esta cirugía la autora de este documento utilizo: Dos tubos de anestésico con vaso constrictor al 2% Composición cada tubo anestésico contiene Lidocaína base--------0.036g Epinefrina base--------0.0000225 g Excipientes c.s.p ----1.8 ml La técnica anestésica usada fue un bloqueo troncular del nervio dentario inferior y del nervio lingual; además infiltraremos el vestíbulo y la mucosa del trígono retromolar para la anestesia del nervio bucal, es 'decir que se precisa el bloqueo de la tercera rama del trigémino. Para anestesiar el nervio dentario inferior primero palpamos el trígono retromolar con el índice y colocaremos la uña sobre la línea milohioidea Con el cuerpo de la jeringa descansado sobre los premolares del lado opuesto introduciremos loa a guja paralelo al oclusal hasta topar con la pared posterior de la rama en donde encontraremos el agujero superior del conducto dentario inferior, aquí depositaremos medio tubo de la solución anestésica luego inclinamos la aguja un poco para poder localizar el nervio lingual en donde depositaremos la mitad de la solución 28 restante. y por ultimo para anestesiar el bucal largo realizamos una punción por vestibular justo en medio de los 2 premolares en la línea oblicua externa en donde colocaremos la solución anestésica restante. - Incisión.La incisión debe permitir una correcta visualización del campo operatorio. En este caso se realizo una pequeña incisión lineal para permitir la visualización completa de la pieza dentaria (tercer molar inferior izquierdo) eliminando el tejido granulomatoso que evitaba su correcta erupción. Utilizando mango de bisturí n.- 3 con hoja numero 15. esta incisión debe ser realizada con precisión evitando desgarrar tejido innecesario. - Despegamiento del colgajo mucoperióstico Para realizar el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitó el periostótomo. Con el cual se despegó en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el periostótomo en la cortical ósea, empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de descarga), se levanto el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia, arriba. La protección correcta del colgajo disminuirá enormemente la posibilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor postoperatorios. El colgajo lingual se mantiene ligeramente separado introduciendo un periostótomo El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la mucosa, no se termina el despegamiento del colgajo mucoperióstico hasta que quede bien expuesta la corona clínica. -Ostectomía Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o parcialmente la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una 29 representación mental de donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo rodea. En la realización de este caso no fue necesaria la ostectomía debido a que la pieza dentaria se encontraba solo recubierta por tejido granulomatoso. - Odontosección La Odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera planeada previamente, para conseguir su exéresis sacrificando la menor cantidad de hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo de volumen único en dos o más cuerpos de menor volumen. En este caso no fue necesaria. - Extracción propiamente dicha En este caso quirúrgico se procedió a luxar la pieza dentaria por medio de elevador recto fino el cual se lo introdujo en la cara mesial haciendo palanca en su pieza vecina que en este caso fue el segundo molar inferior izquierdo, Para la luxación de la pieza dentaria utilizamos el fórceps 151 con el cual realizamos movimientos hacia vestibular, lingual y hacia arriba logrando la avulsión del tercer molar. 2.3 TRATAMIENTO DE LA CAVIDAD Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza cuidadosa, tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más próximo a la zona. El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos de hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o 30 2.4 SUTURA La sutura no es otra cosa que la unión unir los tejidos separados por la incisión o sindesmotomía y hacerlos reposar sobre hueso sano para favorecer una correcta cicatrización y una buena hemostasia. Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para conseguir un correcto afrontamiento. Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento de colocar un apósito hemostático reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de la sutura que se ha producido la hemostasia. Se realizó una sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar; con hilo catgut 3/0 con aguja cilíndrica C-16; el primer punto se colocó donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente realizamos la de la herida vestibular con uno o dos puntos, que igual que los anteriores no deben apretarse en exceso. Sobre la herida ya suturada colocamos una gasa doblada y solicitamos al paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la arcada antagonista. No se precisa drenaje. 2.5 INDICACIONES POSTOPERATORIAS: - Indicaciones terapéuticas: ¾ Amoxicilina capsulas de 500 mg # 9, tomar una capsula cada 8 horas por tres días ¾ Naproxeno Sódico tabletas de 500 mg # 9, tomar un comprimido cada 8 horas por tres días 31 ¾ Vitamina c comprimido de 1g # 6 tomar un comprimido cada 12 horas ¾ Enjuague bucal bucotrixina 1 frasco enjuagarse 5 veces al día. Recomendaciones Mantener la gasa por 10 min Reposo relativo Evitar esfuerzos físicos por al menos 72 horas Dieta fresca y blanda Buena higiene bucal Ejercicios graduales. Abrir y cerrar la boca Aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas. 32 CONCLUSIONES Después de la realización de este trabajo la autora llego a las siguientes conclusiones: La importancia de la realización de una buena historia clínica y elaboración de un buen plan de tratamiento que evitara complicaciones post operatorias. Esta autora recalco además que es de súbita importancia seguir y estudiar cada uno de los pasos quirúrgicos premeditados como por ejemplo la correcta elección de la técnica anestésica, correcta incisión y levantamiento de colgajo que ayudara para obtener una buena cicatrización, un buen tratamiento y sutura de la cavidad esto nos evitara la formación de procesos infecciosos y por ultimo adecuadas indicaciones postoperatorias para que de esta manera el paciente tenga una optima recuperación 33 RECOMENDACIONES Realizar un interrogatorio adecuado sobre el cuadro clínico, haciendo una descripción minuciosa del mismo. Realizar una técnica quirúrgica adecuada, conocer y emplear adecuadamente las medidas hemostáticas para controlar y prevenir la hemorragia Elaborar un correcto plan de tratamiento Mantener un control postoperatorio del paciente. De esta manera evitaremos complicaciones postoperatorias que podrían complicarse a más de dar una mala imagen acerca de nuestro profesionalismo 34 BIBLIOGRAFIA 1.- Dr. Figueroa .Técnica quirúrgica del microalvéolo lateral u ostectomía en forma de prisma triangular para la cirugía del tercer molar inferior retenido o semiretenido. 2.- Donado Rodríguez Manuel. Cirugía bucal patología y técnica. Segunda edición 1988-Madrid. 3.- Gutiérrez Pérez José Luis. Romero Ruiz Manuel M. El tercer molar incluido. Facultad de Odontología de Sevilla. Universidad de Sevilla. España. Ed. Integraf S.L., año 2001. 4.-González M., Razones para la extirpación de terceros molares no erupcionados. ROE 1996. 5.- Infante Cossio P . Cirugía del tercer molar inferior retenido. Indicaciones y complicaciones asociadas. Parte II.. 1995. Rev. 6.- Andaluza de Odontología y Estomatología vol 5; 3: 6.- Cosme Gay Escoda, Ma. Ángeles Sánchez Garcés, Leonardo Berini Aytés Cirugía Bucal. Editorial PAÍS Primera edición 1999. 35 ANEXOS 36 ANEXO#1 FICHA CLINICA 37 38 39 40 CASO CIRUGÍA BUCAL EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR INFERIOR IZQUIERDO SEMINCLUIDO ANEXO #2 41 Operador paciente previo a la Cirugía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011 42 ANEXO #3 Radiografía de diagnóstico, se puede observar el tercer molar inferior izquierdo semincluido (pieza # 38), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 43 ANEXO #4 Presentación del caso, tercer molar inferior izquierdo semincluido podemos observar sus dos cúspides distales recubiertas por tejido granulomatoso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 44 ANEXO #5 Durante la Cirugía: se procedió a luxar la pieza dentaria utilizando elevador recto fino haciendo palanca en el lado distal a, Fuente: Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 45 ANEXO #6 Post operatorio: se observa la realización de puntos de sutura individuales para los cuales se utilizo hilo para sutura catgut 3/0 con aguja cilíndrica c-16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 46 ANEXO #7 Pieza dental extraída: presenta raíz y corona completa operador paciente previo a la Cirugía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 47 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS DURANTE LA FORMACIÓN ACADÉMICA 48 CASO PREVENCIÓN SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS 49 50 51 FOTO #1 Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 52 FOTO #2 Presentación del caso: Arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 53 FOTO #3 Presentación del caso: Arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 54 FOTO #4 Molar preparado (Ameloplastia) pieza n.-16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. FOTO #5 55 Molar preparado (Ameloplastia) pieza n.-26, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 56 FOTO #6 Molar preparado (Ameloplastia) pieza n.-36, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 57 FOTO #7 Molar preparado (Ameloplastia) pieza n.-46, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 58 FOTO #8 Pieza grabada con aislamiento relativo pieza n.- 16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 59 FOTO #9 Pieza grabada con aislamiento relativo pieza n.- 26, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 60 FOTO #10 Pieza grabada con aislamiento relativo pieza n.- 36, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 61 FOTO #11 Pieza grabada con aislamiento relativo pieza n.- 46, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 62 FOTO #12 Foto #13 Pieza sellada pieza n.- 16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 63 FOTO #13 Pieza sellada pieza n.- 26, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 64 FOTO #14 Pieza sellada pieza n.- 36, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 65 FOTO #15 Pieza sellada pieza n.- 46, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. FOTO #16 66 Toma de la arcada superior con aplicación de flúor, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 67 FOTO #17 Toma de la arcada inferior con aplicación de flúor, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 68 CASO PERIODONCIA TRATAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACION DE TARTARO 69 70 71 72 73 74 75 76 77 FOTO #1 Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 78 FOTO #2 Radiografías de diagnostico, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 79 FOTO #3 Preoperatorio: presentación del caso arcadas superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 80 FOTO #4 Preoperatorio: presentación del caso arcada superior Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 81 FOTO #5 Preoperatorio: presentación del caso arcada inferior Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 82 FOTO #6 Durante el tratamiento: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 83 FOTO #7 Durante el tratamiento: arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 84 FOTO #8 Post operatorio: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 85 FOTO #9 Post operatorio: arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. FOTO #10 86 Fluorización arcada superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2010. 87 CASO OPERATORIA DENTAL IV CLASE CON COLOCACION DE POSTE FIBRA DE VIDRIO EN EL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO 88 89 90 91 FOTO #1 Operador paciente, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 92 FOTO #2 Radiografía de diagnostico pieza n.- 21 incisivo central Fluorización arcada superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 93 FOTO #3 Presentación del caso operatoria IV clase incisivo superior izquierdo, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 94 FOTO #4 Pieza dental en tratamiento con aislamiento absoluto (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 95 FOTO #5 Presentación del caso terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 96 CASO ENDODONCIA NECROPULPECTOMIA EN EL INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IZQUIERDO 97 98 99 100 101 FOTO #1 Operador paciente previo a la realización de la necropulpectomia, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 102 FOTO #2 Radiografía de diagnostico pieza #21, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 103 FOTO #3 Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 104 FOTO # Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto obturado, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 105 FOTO #5 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 106 FOTO #6 Presentación del caso con restauración terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, García W; 2011. 107 108
