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UNIVERSIDA
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LOGÍA
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RABAJO DE GRADUACION
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Previo a la Obtenció
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ONTÓLOG
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CIRUG
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Carrrera Vera
a
AUTOR
Guayaqu
G
uil, Mazo del
d 2011
AUTORIA
La autoría, criterios, conceptos y análisis vertidos en el presente
trabajo son de exclusiva responsabilidad del autor.
VANESSA NATALY CARRERA VERA
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a dios por bendecirme y la compresión y
amor y permitir que termine mis estudios con éxito.
A mi familia por todo el apoyo que me ha brindado en estos cinco años
de carrera universitaria, por su orientacion y esfuerzos para que siga
adelante.
A los doctores de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad
Estatal de Guayaquil por brindarnos sus conocimientos y experiencias.
Agradezco a mi tutor el Dr. Remberto Rodriguez por compartir sus
conocimientos y guiarme en la elaboración de mi trabajo de investigación.
DEDICATORIA
Dedico esta tesis
de grado a Dios por haber permanecido conmigo
siempre . A mi madre Sonia Aglae Vera Briones ; a mis tios ellos son la
guía permanente que me brindaron todos los anos de estudios la
orientación q me dieron desde un principio para poder seguir adelante , mi
familia fue la fuente principal de todos estos anos de esfuerzo y
dedicación para que finalmente culmine con éxito los objetivos
planteados.
ÍNDICE
Caratula
Certificación de tutores
Autoría
Agradecimiento
Dedicatoria
Introducción………………………………………………………
1
Objetivo General…………………………………………………
2
Objetivos Específicos……………………………………………
3
Capítulo 1
1. Historia de la exodoncia……………………………………..
4
Capítulo 2
2. Causas de las exodoncias…………………………………..
5
Capítulo 3
3. Accidentes que se presentan en la erupción de los
Terceros Molares……………………………………………….
7
3.1. Accidentes infecciosos……………………………………
7
3.2. Accidentes óseos………………………………………….
7
3.3. Accidentes mecánicos…………………………………….
8
3.4. Accidentes nerviosos………………………………………
8
3.5. Desviación…………………………………………………..
8
3.5.1. Desviación bucal…………………………………….
8
3.5.2. Desviación lingual……………………………………
8
3.5.3. Desviación bucolingual……………………………..
8
3.6. Afecciones y infecciones de la exodoncia de
Terceros Molares…………………………………………….. 9
3.6.1. Patogenia………………………………………….
10
3.6.2. Origen infeccioso…………………………………
10
3.6.3. Microorganismos frecuentes en la pericoronaritis
12
3.6.4. Formas de presentación de la pericorornaritis..
12
3.6.5. Manifestaciones clínicas…………………………..
12
3.6.6. Diagnostico…………………………………………..
13
3.6.7. Diagnóstico diferencial………………………………
14
3.6.8. Tratamiento…………………………………………..
14
3.6.9. Terapéutica antibiótica………………………………
15
3.6.10.
Posición de los Terceros Molares………….
15
3.7. Profundidad ………………………………………………….
18
3.7.1. Clases I………………………………………………..
18
3.7.2. Clase II…………………………………………………
18
3.7.3. Clase III………………………………………………… 19
Capítulo 4
4. Anatomía del Tercer Molar Superior……………………………
20
4.1. Relación con el Nervio Dentario……………………………
20
4.2. Raíces…………………………………………………………
21
4.3. Cúspides………………………………………………………
21
4.4. Saco pericoronario…………………………………………..
21
4.5. Densidad ósea que circunscribe el Tercer Molar………..
22
4.5.1. Difícil de determinar Rx………………………………. 22
4.6. Pre-operatorio………………………………………………… 22
Capítulo 5
5. Historia clínica…………………………………………………..
23
5.1. Objetivo de la Historia Clínica Dental……………………
23
5.2. Características de la Historia Clínica Dental…………….
24
5.2.1. Precisión………………………………………………
24
5.2.2. Claridad………………………………………………..
24
5.2.3. Descriptiva…………………………………………….
24
5.2.4. Cronología……………………………………………..
24
Capítulo 6
6. Extracción del Tercer Molar Superior………………………….
25
6.1. Técnica anestésica………………………………………….
25
6.1.1. Anestesia infiltrativa………………………………….
25
6.1.2. Descripción de la técnica…………………………….
25
6.1.3. Técnicas de anestesia Local y Regional …………… 27
6.1.4. Bloqueo de los Nervios alveolares………………….
28
6.1.5. Bloqueo del Nervio alveolar Inferior y Lingual……..
29
6.1.6. Bloqueo del Nervio Mentoniano……………………..
29
6.1.7. Bloqueo del Nervio Infraorbitario…………………….. 30
6.2. Técnica directa para el nervio dentario inferior…………… 30
6.3. Síntomas del efecto anestésico……………………………... 32
6.4. Sindesmotomia……………………………………………….. 33
6.4.1. Luxación…………………………………………………. 33
6.4.2. Prehesión……………………………………………..
33
Capítulo 7
7. Extracción dentaria con fórceps………………………………..
34
7.1. Tiempos quirúrgicos de la exodoncia con fórceps………
34
7.1.1. Prehesión………………………………………………
35
7.1.2. Luxación………………………………………………… 35
7.1.3. Tracción………………………………………………… 35
7.2. Extracción con elevadores…………………………………
7.2.1. Como actúan los elevadores………………………
35
36
7.2.1.1.
Tiempos de la exodoncia con elevadores
36
7.2.1.2.
Técnica quirúrgica…………………………..
37
7.2.1.3.
Examen radiográfico…………………………
37
7.3. Técnica de la extracción…………………………………….
37
7.3.1. Puntos de aplicación de fuerza…………………….
37
7.3.2. Punto de apoyo………………………………………
38
7.3.3. Potencia……………………………………………….
38
7.3.4. Resistencia……………………………………………
38
7.3.5. Para realizar la limpieza de la cavidad se
realizan cinco pasos………………………………….. 38
7.3.5.1.
Curetaje………………………………………… 38
7.3.5.2.
Regularización ósea…………………………..
38
7.3.5.3.
Lavado………………………………………….. 38
7.3.5.4.
Construcción digital …………………………..
38
7.3.5.5.
Taponamiento………………………………..
39
Capítulo 8
8. Sutura………………………………………………………………
40
8.1. Sutura simple discontinua…………………………………… 41
8.2. Sutura continua………………………………………………
42
8.3. Sutura subcuticular o intradérmica………………………..
42
8.4. Puntos de colchonero verticales …………………………..
42
8.5. Postoperatorio………………………………………………..
43
8.6. Postoperatorio inmediato…………………………………..
43
8.7. Post operatorio mediato……………………………………..
43
Capítulo 9
9. Terapéutica…………………………………………………………. 44
9.1. Antibióticos……………………………………………………. 44
9.1.1. Composición…………………………………………
44
9.1.2. Descripción…………………………………………..
44
9.1.3. Acción…………………………………………………
45
9.1.4. Indicaciones…………………………………………..
45
9.1.5. Contraindicaciones y advertencias…………………
45
9.1.6. Precauciones………………………………………….
45
9.1.7. Efectos…………………………………………………. 45
9.1.8. Dosis……………………………………………………. 45
9.2. Vitamina C……………………………………………………
46
9.2.1. Composición ………………………………………….
46
9.2.2. Descripción……………………………………………
46
9.2.3. Farmacología………………………………………….. 46
9.2.4. Indicaciones……………………………………………. 47
9.2.5. Dosificación y administración…………………………. 47
9.3. Complicaciones postoperatorias………………………….
9.3.1. Complicaciones locales………………………………
47
47
9.3.1.1.
Infección………………………………………… 47
9.3.1.2.
Inflamación…………………………………….. 47
9.3.1.3.
Hematoma……………………………………..
48
9.3.1.4.
Edema………………………………………….
48
9.3.1.5.
Dolor……………………………………………
48
9.3.1.6.
Hemorragia……………………………………
48
Recomendación……………………………………………………..
49
Conclusiones………………………………………………………….
50
Bibliografía……………………………………………………………… 51
Anexos………………………………………………………………….. 52
INTRODUCCION
La extracción de los terceros molares es el procedimiento de cirugía bucal
más común, ya que esta pieza dentaria es la que se encuentra con más
frecuencia incluida.
Es una situación frecuente que afecta a un buen porcentaje de la
población, la principal causa de inclusión es la impactación del tercer
molar por falta de espacio para su aparición en boca, puede impactarse
por su mal posición cuando este diente se inclina o por imposibilidad de
perforar la cortical ósea, como ocurre cuando está demasiado próximo a
la rama ascendente de la mandíbula; pero también puede quedarse
retenido por otras causas.
El tercer molar al quedar retenido o en su intento de erupcionar, puede
producir una serie de accidentes patológicos, accidentes que se dan con
mayor frecuencia en la raza blanca
por falta de espacio
que por lo
general es de origen genético o producido por razones locales que dan
lugar a obstáculos mecánicos.
Los terceros molares pueden provocar diferentes accidentes al querer
erupcionar, que pueden ser pericoronaritis, celulitis, osteomielitis, osteítis,
rizólisis, neuralgias, etc.
La Exodoncia de los terceros molares asintomáticos está justificada en
los siguientes casos como por ejemplo cuando se va a realizar
tratamientos de ortodoncia, cuando se encuentran semierupcionados y
puedan originar futuras complicaciones.
La elaboración de la historia clínica es de mucha importancia en la
extracción de terceros molares, ya que este es un documento que recopila
la información dada por el paciente la cual es muy importante ya que el
profesional debe hacer un registro ordenado, secuencial y permanente de
todos los fenómenos clínicos del paciente.
1 OBJETIVO GENERAL
Detallar las diferentes causas por las cuales el tercer molar es extraído y
las diferentes técnicas que se utilizan en la extracción de terceros molares
aplicando los diferentes conocimientos aprendidos en cirugía bucal para
que el futuro odontólogo se encuentre apto para realizar estos
procedimientos quirúrgicos
2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Analizar las diferentes causas por las cuales está indicada la extracción
de terceros molares.
Analizar la clasificación de las posiciones, desviaciones y profundidad del
tercer molar para su extracción.
Evaluar las técnicas quirúrgicas que existen para la exodoncia de esta
pieza dentaria.
3 CAPITULO 1
1.
HISTORIA DE LA EXODONCIA
Los mejores dentistas del mundo antiguo fueron los etruscos. No sólo
extraían los dientes cariados y los sustituían por dentaduras postizas,
talladas en marfil o hueso, también extraían quirúrgicamente los dientes
sanos de los muertos y los incorporaban a dentaduras destinadas a las
clases superiores. En cambio, los dentistas de la época medieval y de
principios del Renacimiento eran bastante primitivos en sus prácticas y en
sus creencias. Existía el mito de que las caries eran causadas por
"gusanos de los dientes", ilustrado en numerosos grabados; y aunque
extraían los dientes y muelas cariados, no
se esforzaban en
reemplazarlos, dejando a los pacientes desdentados para toda su vida.
Por si esto no fuera poco, los ricos adquirían dientes sanos de las bocas
de los pobres, arrancados por el "sacamuelas", quien los montaba en una
"encía" de marfil.
Se dice que famosos estadistas como Luis XIV e Isabel I de Inglaterra
tomaron frecuentemente grandes decisiones mientras padecían intensos
dolores de muelas. En el siglo XVIII, le tocó el turno a George
Washington, quien durante su vida de adulto padeció de caries,
inflamación de las encías, entre otras molestias causadas por el poco
desarrollo de la tecnología dental.
4 CAPITULO 2
2.
CAUSAS DE LAS EXODONCIAS
En la época de las cavernas el hombre presentaba hasta cuatro molares,
los cuales necesitaba para masticar los alimentos crudos que consumía
pero en la actualidad el hombre ha ido evolucionando.
La cara ha ido disminuyendo de tamaño, los molares se han ido
perdiendo, tanto es así que como los molares están en regresión muchas
personas ya no tienen los terceros molares llamados también las “muelas
del juicio” todo esto porque el hombre se alimenta con alimentos blandos
y necesita cada vez menos molares.
Pero ocurre que si genéticamente uno hereda los dientes grandes del
padre y la cara pequeña de la madre, tendrá dificultad para que todos los
dientes puedan caber en el hueso, es por eso que los ortodoncistas a
veces se ven obligados a ordenar la extracción de piezas dentarias, sobre
todo los terceros molares o muelas del juicio, por procesos evolutivos los
maxilares se van desarrollando menos , pero el tamaño de los terceros
molares sigue siendo el mismo y no van a caber dentro de las arcadas de
los maxilares .
También se puede dar el caso de diversas patologías que impiden que
estos dientes erupcionen y se quedan alojadas dentro del hueso
produciendo molestias como infecciones severas, en el caso de dolor
facial atípico en la zona de terceros molares, cuando por su posición
estén causando o puedan causar algún tipo de daño al segundo molar,
así que estas piezas se puedan ser extraídas en cualquiera de estas
situaciones
La retención dentaria puede ser intraósea o subgingival, la causa de esta
retención puede ser por factores dependientes de la misma pieza dentaria
5 como son factores traumáticos sobre la formación del diente, por
discrepancias hueso – diente, por presencia de quistes o tumores, por
trastornos genéticos entre otros
Los
terceros
molares
causan
una
serie
de
alteraciones
como;
desplazamientos dentarios, apiñamientos, rotaciones de dientes, pueden
dañar a los dientes vecinos, provocan infecciones con dolor e hinchazón,
manifestaciones patológicas, constituyéndose en razones suficientes para
la extracción dentaria.
El cirujano bucal realizará la evaluación correspondiente mediante una
radiografía panorámica para determinar el grado de complejidad en
cuanto a posición, relación con las piezas dentarias vecinas, profundidad,
relación con estructuras nerviosas; para conocer la dificultad y planificará
la cirugía correspondiente.
6 CAPITULO 3
3.
ACCIDENTES
QUE
SE
PRESENTAN
EN
LA
ERUPCION DE LOS TERCEROS MOLARES.
Los accidentes que originan el tercer molar mandibular retenido o no
erupcionado son de variedad e intensidad clínica distinta y estos pueden
ser los siguientes:
3.1 ACCIDENTES INFECCIOSOS
El accidente infeccioso más común originado
por este diente es la
pericoronaritis, esta es la infección de los tejidos blandos que se
encuentran rodeando la corona del diente parcialmente erupcionado.
En la pericoronaritis hay dolor por la inflamación e infección del
capuchón, la encía que cubre el molar esta edematizada, la encía también
presenta un cambio de color, el paciente que esta dolencia presenta
fiebre, pérdida de apetito, astenia, adenitis, trismus y la masticación se
torna difícil.
La pericoronaritis puede ser en su primera fase una pericoronaritis aguda
congestiva, que puede evolucionar a una pericoronaritis crónica.
3.2 ACCIDENTES ÓSEOS
Estos accidentes pueden ser producidos por una pericoronaritis pero no
son muy frecuentes.
La infección del saco pericoronario del tercer molar retenido y en
ocasiones los quistes dentigeros, pueden producir osteítis y osteomielitis.
7 3.3 ACCIDENTES MECÁNICOS
El tercer molar en su intento de erupción puede lesionar al segundo
molar a nivel de su corona, cuello y raíz, produciendo una rizólisis y
posteriormente una pericoronaritis que puede terminar en una pulpitis del
diente impactado, el empuje del molar también puede producir
apiñamiento de las piezas dentarias anteriores
donde se pueden
producir caries interproximales, mala oclusión afecciones periodontales.
3.4 ACCIDENTES NERVIOSOS
La presión que ocasiona esta pieza dentaria sobre el nervio
puede
originar neuralgias del trigémino, peladas, canices, ataques epilépticos,
visión borrosa, otitis.
3.5 DESVIACIÓN
EL tercer molar puede presentar los siguientes tipos de desviación según
Ríes Centeno.
3.5.1 DESVIACIÓN BUCAL
El tercer molar está dirigido hacia bucal en la arcada dentaria.
3.5.2 DESVIACIÓN LINGUAL
Aquí va a estar dirigido el tercer molar hacia lingual en la arcada dentaria.
3.5.3 DESVIACIÓN BUCOLINGUAL
El tercer molar se encuentra desviado de bucal a lingual o viceversa.
8 3.6 AFECCIONES
Y INFECCIONES DE LA EXODONCIA DE
TERCEROS MOLARES
Las formas de manifestación clínica son muy variadas en función de los
factores locales y generales, ya analizados, y del equilibrio entre el
sistema defensivo orgánico y la actividad bacteriana.
Teniendo en cuenta el desarrollo filogenético de la especie humana, la
raza blanca, cuenta con mayor porcentaje de dientes retenidos que la
raza negra, ya que en esta última, el desarrollo y dimensiones de los
maxilares son mayores. Se plantea un hecho establecido en genética que
en realidad se hace ley. Un individuo puede heredar los maxilares
pequeños de un progenitor y los dientes grandes de otros, o al revés. Ries
Centeno considera un ligero predominio en la mujer, respecto al hombre,
Wirth da un porcentaje del 48,4 para el sexo femenino y un 51,5% para el
sexo masculino.
La edad de inicio para los fenómenos patológicos es muy variada y tiene
unos límites muy amplios; así, Ries Centeno, considera como límites los
18 y 28 años, aunque cita casos de 15 años y ancianos hasta de 82 años.
Para Wirth, el mayor porcentaje se encuentra entre los 21 y 25 años
(53%), seguido de 15 a 20 años (17,2%); y entre los 26 y 30 años el
16,3%. En nuestro medio la incidencia de la pericoronaritis es más
frecuente en la década de los 20 a los 30 años de edad, similar
información se obtuvo de otros autores en la bibliografía revisada.
La pericoronaritis es un proceso infeccioso agudo caracterizado por la
inflamación del tejido blando que rodea el diente retenido. Otros autores
definen la pericoronaritis como la infección de la cavidad pericoronaria del
molar del jucio y de sus paredes, siendo el más frecuente de los
accidentes infecciosos.
9 Es producida por:
1. Crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio
de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo de la
mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad,
tibieza, protección, alimentos y oscuridad, con tal ambiente el
crecimiento bacteriano florece.
2. Irritación traumática de la mucosa que cubre el molar inferior, por
las cúspides del molar superior, vitalidad disminuida de los tejidos e
invasión de microorganismos, también la erupción del tercer molar
superior, en su intento de entrar en articulación, traumatiza los
tejidos blandos del tercer molar inferior durante los movimientos
mandibulares.
3.6.1 PATOGENIA:
La pericoronaritis puede originarse a partir de una infección o por
accidente mecánico.
a)
Origen infeccioso.
b)
Accidente Mecánico.
3.6.2 ORIGEN INFECCIOSO:
Se produce a partir de los elementos infecciosos que circulan por la
sangre o de los que ya existen en la cavidad; también puede deberse a
modificaciones vasomotoras provocadas por la evolución del germen con
la infección consiguiente del rodete fibromucoso. Se admite actualmente
que el punto de partida de la infección se sitúa en el espacio
pericoronario: el saco que rodea la corona forma una cavidad virtual que
puede infectarse al ponerse en comunicación con el medio bucal, bien
10 directamente, por penetración a nivel del saco pericoronario, o bien por
intermedio del alveolo de segundo molar.
Entre el diente retenido y el diente contiguo, se crea un espacio casi
cerrado, protegido de un saco o capuchón mucoso que no tiene tendencia
a retraerse y donde van a multiplicarse los microorganismos.
La cavidad bucal ofrece un ambiente microecológico favorable para la
radicación de múltiples microorganismos y esta poblada por una variedad
de géneros y especies de bacterias y hongos.
En el paciente sano la microflora tiene un predominio de cocos y
grampositivos, en particular los del grupo Streptococcus alfa y beta
hemolíticos y los no hemolíticos. Las especies que se aislan con mayor
frecuencia
son
Streptococcus
viridans,
Streptococcus
mitis
y
Streptococcus salivarius. Entre los grampositivos también figuran
microorganismos
del
género
Micrococcus
y
varias
especies
de
estreptococos anaeróbios. Además de los mencionados anteriormente
están
presentes
Staphilococcus
aureus,
Stafhylococcus
albus,
espiroquetas de Vincent y bacilos fusiformes.
Los miembros de la microflora oral que les siguen en importancia son los
cocos gramnegativos, en el siguiente orden de frecuencia descendente:
Neisseria catarrhalis, Neisseria pharyngitidis, Neisseria flavescens.
Además existen especies bacterianas aeróbias y anaeróbias de los
géneros
Corynebacterium,
Leptotrichia,
Actinomyces,
Fusobacterium,
Rothia,
Lactobacillus,
Leptotrichia,
Rothia,
Bacteroides,
Fusobacterium, Veillonela y Candida.
Tomas D. Brock menciona en su libro que la cavidad oral es una de las
más complejas y heterogéneas partes del cuerpo donde habitan los
microorganismos,
predominando
los
anaerobios
(estreptococos
y
lactobacilos), y aerobios, estos últimos en menor número, los mismos
fueron aislados en la placa dentobacteriana. El estreptococos mutans y
estreptococos sobrinus se aislaron en la caries dental.
11 3.6.3 MICROORGANISMOS FRECUENTES EN LA PERICORONARÍTIS.
Son más frecuentes: los estafilococos gram positivos, que al envejecer
algunas células, se convierten en gramnegativos, caracterizándose por
ser esporulados, anaerobios y saprofíticos, bacilos fusiformes y espirilos.
3.6.4 FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LA PERICORONARÍTIS.
Los
agentes
infecciosos
bucales
se
desarrollan
en
el
espacio
pericoronario, en uno de sus recesos, la mucosa adyacente opone a la
infección sus reacciones de defensa habituales, cuando el proceso
defensivo no es capaz de controlar la agresión se exacerba la
pericoronaritis, presentándose de diferentes formas:
3.6.5 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se manifiestan dolores más intensos que se irradian a amígdalas, oído y
hacen desviar el diagnóstico, por la atipicidad de la sintomatología. La
región retromolar es turgente, el eritema se extiende hacia la faringe y al
pilar anterior del velo del paladar, aparece trismo o limitación a la apertura
bucal de poca intensidad, disfagia, puede revelar una infección más grave
que se confirma por examen endobucal, la palpación es más dolorosa y la
presión encima del capuchón mucoso y el diente provoca la salida de una
pequeña cantidad de pus, presencia de adenopatía en la cadena
ganglionar submandibular dolorosa a la palpación.
La evolución es similar a la de la forma congestiva o serosa, puede aún
regresar, aunque es más raro; las recidivas se separan por períodos de
acalmia (disminución del dolor) variables, y el paso a la forma crónica es
frecuente; aunque la pericoronarítis, tiene el peligro sobre todo, de ser el
punto de partida de una complicación infecciosa más grave: celular,
mucosa, ganglionar u ósea.
12 La
pericoronaritis
tiene
manifestaciones
clínicas
comunes,
independiente de su forma clínica de presentación, las mismas serán
descritas a continuación.
Se observa en la infancia, la niñez y en los comienzos de la edad adulta,
de 20 a 30 años de edad y más frecuente en zona de terceros molares
inferiores.
•
Dolor punzante.
•
Tejido pericoronario enrojecido y edematoso.
•
La inflamación se extiende a los tejidos blandos adyacentes.
•
Amigdalitis y absceso peri tonsilar o faríngeo.
•
Puede observarse presencia de pus.
•
Dificultad a la masticación.
•
Presencia de trismo o limitación a la apertura bucal.
•
Halitosis.
•
Disfagia.
•
Toma del estado general (escalofrío, hipertermia o fiebre)
Linfadenopatía
submandibular,
cervical
con
mayor
ganglios
dolorosos
3.6.6 DIAGNÓSTICO.
•
Confección de la historia clínica.
•
Examen clínico.
•
Exploración de los síntomas.
13 frecuencia
y
en
la
cadena
endurecidos.
•
Cultivos y Antibiogramas.
•
Imagenológico (Rayos X periapical y oclusal, lateral oblicua de
Mandíbula y panorámica)
3.6.7 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
•
Gingivo estomatitis herpética.
•
Gingivo estomatitis ulcero necrotizante.
•
Absceso dentoalveolar.
•
Quiste de erupción.
•
Granuloma reparativo de células gigantes.
•
Fibroma periférico de la papila interdentaria o de la encía Marginal.
3.6.8 TRATAMIENTO:
Los principios en el tratamiento de las pericoronarítis que se instauraron
desde los orígenes de la humanidad, fueron la utilización de piedras,
lancetas de madera, etc; para su drenaje, siguen aun vigentes en la
actualidad, solo que la técnica ha mejorado.
No se estableció definitivamente la relación causal hasta la actual
centuria, y a pesar de los avances científicos y técnicas, los problemas
infecciosos odontogénicos permanecen como el mayor problema, de la
práctica odontológica.
Los pilares básicos a considerar en el tratamiento de las infecciones
odontógenas se concretan en dos:
•
Uso de antimicrobianos.
14 •
El Tratamiento quirúrgico.
•
Los objetivos a conseguir con el tratamiento consisten en:
•
Restablecer la salud del paciente.
•
Evitar la aparición de secuelas y complicaciones.
3.6.9 TERAPÉUTICA ANTIBIÓTICA.
La era antibiótica comenzó cuando Fleming, en 1929, descubrió la
penicilina (droga milagrosa), la mayoría de las infecciones odontógenas
están causadas por microorganismos sensibles a la penicilina Antes de la
era antibiótica, el germen causal era habitualmente el estreptococo.
3.6.10 POSICIÓN DE LOS TERCEROS MOLARES
El tercer molar erupciona de los 17 años en adelante, y la terminación del
ápice de los 25 en adelante.
“Es común encontrarlo con gran distorsión de su figura, tanto en la corona
como en la raíz; lo más notorio es la inconsistencia en su posición, que en
un 60% de los casos aproximadamente no hace oclusión, y más de la
mitad de las veces no hace erupción fuera de la encía, a este caso se le
nombra molares impactados. A menudo los terceros molares quedan
atrapados o impactados en el hueso o simplemente no hacen erupción”1.
“Cuando el tercer molar intenta llegar a su posición definitiva, se
encuentra con una perdida de espacio en su encrucijada anatómica
debido generalmente una discrepancia maxilar, casi siempre de origen
genético, cuando no de un obstáculo mecánico que impide el
enderezamiento del diente motivando su retención.
15 En efecto al tercer molar inferior debe dirigirse hacia arriba y adelante
siguiendo una curva de enderezamiento que le permite erupcionar en la
encrucijada anatómica descrita.
El patrón de crecimiento mandibular es genéticamente independiente del
desarrollo volumétrico que han de adquirir los dientes, por ello el tercer
molar se ve impedido en su proceso y adopta una posición anómala,
comprometiendo la disposición del resto de los dientes”.2
“La retención dentaria define el diente que, llegada su época normal de
erupción, se encuentra detenido parcial o totalmente y permanece en el
hueso sin erupcionar.
La inclusión corresponde al diente retenido en el maxilar o mandíbula
rodeado del saco pericoronario y de su lecho óseo intacto.
Enclavamiento, por el contrario, se refiere a la situación del diente
retenido que ha perforado en techo óseo, con apertura del saco
pericoronario o no y que puede hacer su aparición en la boca o
mantenerse submucoso”3.
En la mayoría de los casos se recomienda que los terceros molares
impactados se extraigan. Dependiendo de la posición del molar, será el
grado de dificultad del procedimiento. “La mayoría de los autores
coinciden en que el tercer molar inferior es el diente con mayor frecuencia
de retención, ocupando el superior el segundo lugar”4.
Existen diversos sistemas de clasificación para los dientes impactados,
siendo cada una de estas utilizada de acuerdo a la conveniencia del
cirujano.
Las clasificaciones mas frecuentemente utilizadas son las de Winter, Pell
y Gregory.
16 “La clasificación de Pell y Gregory tiene en cuenta el espacio existente
entre la rama mandibular y el segundo molar y el nivel de profundidad del
tercer molar” 4.
La clasificación que se utilizó en este estudio es la de Winter (1926).Esta
clasificación esta basada en la posición del eje mayor del tercer molar en
relación con el eje mayor del segundo molar.
Las diversas posiciones de esta clasificación son:
•
VERTICAL: En ella el eje mayor del tercero es paralelo al eje
mayor del segundo molar.
•
MESIOANGULAR: Su eje forma con la horizontal un ángulo de
entre 30º y 80º.
•
DISTOANGULAR: Similar al anterior, pero con el ángulo abierto
hacia atrás y su corona apunta en grado variable hacia la rama
ascendente.
•
HORIZONTAL: El eje mayor del tercer molar es perpendicular al
eje mayor del segundo.
•
MESIOANGULAR INVERTIDA: Eje oblicuo hacia abajo y adelante
entre 90º y 120º.
•
DISTOANGULAR INVERTIDA: Similar a la anterior con eje oblicuo
hacia abajo y hacia atrás.
•
LINGUOANGULAR: Eje oblicuo hacia lingual (Corona hacia la
lengua) y ápices hacia la tabla externa.
•
VESTIBULOANGULAR: Eje oblicuo hacia vestibular y sus raíces
hacia lingual.
“En el maxilar inferior la posición mas característica es la mesioangular en
el 42% de los casos.
En cuanto al sexo, Ries Centeno considera que existe un ligero
predominio en la mujer en comparación con el hombre; Santamaría y
17 Landa encuentran el 64% de los casos en la mujer frente al 36% en el
hombre; Winter describe un 48.4% para el sexo femenino y el 51.5% para
el masculino”3.
“La falta de desarrollo de uno o dos dientes es relativamente común, el
defecto suele ser hereditario y los dientes que con mayor frecuencia faltan
son los terceros molares. En pacientes con síndrome de Down la
ausencia de uno o más terceros molares es mas del 90%”3.
Este estudio tiene la finalidad de obtener información estadística acerca
de la frecuencia de la posición de los terceros molares, basándose en la
clasificación que en 1926 creó Winter, esto servirá de base en los
próximos semestres para el conocimiento de su ubicación más frecuente y
su utilidad en la realización de alguna técnica quirúrgica
rcer molar se encuentra desviado de bucal a lingual o viceversa.
3.7 PROFUNDIDAD
La clasificación que hace Gregory
y Pell es sobre la profundidad del
tercer molar mandibular retenido en el hueso, es decir, la relación entre la
cara triturante del primero, segundo y tercer molar, estas relaciones son:
3.7.1 CLASE I
La corona del primero y segundo molar están en la misma línea de
oclusión con la corona del tercer molar.
3.7.2 CLASE II
La corona del tercer molar se encuentra por debajo de la línea de
oclusión con relación a los dientes vecinos.
18 3.7.3 CLASE III
La corona del tercer molar se encuentra por debajo de la línea cervical de
los dientes vecinos.
19 CAPITULO 4
4
ANATOMIA DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
4.1 RELACIÓN CON EL NERVIO DENTARIO.
Este punto va relacionado con la altura en que se encuentre incluido este
tercer molar hay que ver si existe una relación anatómica directa o
indirecta, porque en algunos casos podemos realizar yatrogenia (daño,
parestesia o anestesia) sobre los nervios cercanos a la zona donde
estamos
trabajando.
Específicamente
sobre
el
nervio
lingual
y
eventualmente sobre el nervio dentario, aunque los daños sobre el nervio
dentario son transitorios porque la proximidad no es tan directa y en
relación al nervio lingual va a ser relativo porque va a depender del
tratamiento que nosotros le demos a nuestro colgajo. Es muy importante
visualizarlo antes.
La pérdida del primer y segundo molar superior hace que el tercer molar
deba considerarse un soporte estratégico. Otra indicación para la terapia
endodóntica es la presencia de un tercer molar inferior funcional en una
arcada con espacio suficiente para la erupción completa y la higiene oral.
La anatomía radicular del tercer molar es por completo impredecible y
quizá resulte aconsejable explorar la morfología de los conductos para
evaluar la probabilidad y grado de éxito. En razón de las dificultades
técnicas de tratamiento y por las anormalidades anatómicas (raíces
fusionadas)
el
tercer
molar
se
incluye
en
el
grupo
de
las
contraindicaciones anatomía varía mucho, puede tener entre una y cuatro
raíces y entre uno y seis conductos y puede tener conductos en forma de
C. Puede estar significativamente inclinado en sentido distal y/o vestibular
lo que crea un problema aún mayor para el acceso comparado con el
segundo molar
20 4.2 RAICES
Generalmente hay tres raíces, dos vestibulares y una palatina.
En la mayoría de los casos, hay tres cúspides mayores y una cuarta de
tamaño más pequeño.
Las coronas son siempre más anchas en sentido vestíbulo lingual que
en el mesiodistal.
Salvo raras excepciones, una cresta (la línea oblicua) une las cúspides
distovestibular y mesiopalatina.
4.3 CUSPIDES
Las cúspides mesiovestibular, distovestibular y mesiopalatinapresentan
una disposición tricuspídea triangular característica.
Las dos cúspides vestibulares no son del mismo tamaño, siendo más
grande la cúspide mesiovestibular.
La cúspide distopalatina puede faltar por completo o presentarse como
una elevación de tamaño muy reducido.
4.4 SACO PERICORONARIO.
Es muy importante porque va a ser el responsable de numerosas
patologías, ya sea infecciosas como las pericoronalitis que son muy
características de los terceros molares en erupción o lesiones quisticas
El aumento de su tamaño facilita la exodoncia, ya quedisminuyeel
tejidoóseo
circundante
por
lo
que
parapoderrealizar la exodoncia.
21 vamos
a
tener
un
espacio
Biopsia del saco pericoronario es importante de realizar cuando tenemos
un saco pericoronario muy ensanchado y tenemos sospecharadiográfica
de que puede haber una lesión asociada a este saco.
4.5 DENSIDAD ÓSEA.QUE CIRCUNSCRIBE EL TERCER MOLAR
4.5.1 DIFÍCIL DE DETERMINAR RX.
Se determina por la edad del paciente favorable en menores de 18 años
ya que se dice que tendrían una menor densidad osea
Sobre los 35 años aumenta la densidad y decrece la flexibilidad.
4.6 PRE OPERATORIO
Es la preparación previa del paciente, para que pueda soportar con éxito
la intervención quirúrgica, el pre operatorio es el tiempo que transcurre
desde el momento que se indica el acto quirúrgico hasta la intervención,
en este tiempo se tiene que establecer el diagnostico, el plan de
tratamiento. Para obtener una valoración buena del paciente que estamos
tratando se debe realizar una historia clínica.
22 CAPITULO 5
5
HISTORIA CLINICA
Es la recopilación de datos que nos va a dar el paciente, en casos a que
el no pueda aportar con datos referentes a su enfermedad nos la podrá
proporcionar la persona que lo acompaña, es de mucha importancia los
datos que vamos a recopilar para así poder llegar a un diagnóstico y
realizar el tratamiento que se requiereEs un documento que recoge la
descripción completa, ordenada y precisa de la relación entre el
profesional y el paciente.
Es un documento confidencial, el profesional debe hacer un registro
ordenado, secuencial y permanente de todos los fenómenos clínicos del
paciente. El conjunto ordenado de métodos y procedimientos de los que
se vale el clínico para observar los síntomas se denomina propedéutico, y
el conjunto de síntomas, hechos subjetivos, signos y hechos objetivos se
estudia con la semiología.
5.1 OBJETIVO DE LA HISTORIA CLÍNICA DENTAL
Asistencial, trata esencialmente de conseguir una correcta elaboración de
diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Docente y de investigación, mediante el estudio de las historias clínicas se
puede conocer la incidencia y prevalencia de la enfermedad dental en una
determinada población. Así como la eficacia de un determinado
tratamiento.
Sanitarios: La autoridad estatal puede con los datos referidos indicar un
programa de promoción y protección de la salud dental en las
instituciones de su competencia.
23 Legal: Para la evaluación de la actuación odontológica, la justicia recurre
a evaluar la pericia, prudencia y diligencia del profesional actuante. La
cual queda plasmada en la historia clínica dental confeccionada.
5.2 CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA DENTAL
INTEGRIDAD
La historia clínica debe recoger todo dato relevante para la atención del
paciente.
5.2.1 PRECISIÓN
La historia clínica es un documento dónde debe usarse la terminología
científico técnica apropiada. Bajo ningún aspecto la la terminología debe
ser ambigua.
5.2.2 CLARIDAD
Los datos que aparecen en la historia clínica deben expresarse de
manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de
interpretaciones. Legible: La caligrafía del profesional y sus colaboradores
debe ser interpretada por terceros.
5.2.3 DESCRIPTIVA
Describir la patología dental del paciente del tratamiento, con la mayor
precisión posible.
5.2.4 CRONOLÓGICA
Se confecciona desde el momento en que el paciente realiza su primera
consulta y continúa su evaluación a lo largo del tratamiento dental.
24 CAPITULO 6
6
EXTRACCION DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
6.1 TECNICA ANESTESICA
6.1.1 ANESTESIA INFILTRATIVA
La anestesia local es la pérdida de la sensibilidad en un área circunscrita
del cuerpo, causada por la depresión de la excitación en las
terminaciones nerviosas o una inhibición en el proceso de conducción en
los nervios periféricos, sin inducir la pérdida de la conciencia.
Los
anestésicos
locales
usados
en
Odontología
se
administran
principalmente a través de dos técnicas: Infiltrativas y Tronculares.1-2-3-4.
Las infiltrativas actúan sirectamente sobre las terminaciones libres de la
mucosa oral en cambio las tronculares ejercen su efecto sobre el tonco
nervioso.
El maxilar superior se caracteriza por ser un hueso muy esponjoso
(poroso) razón por la cual, las técnicas infiltrativas están indicadas. en
cambio en el maxilar inferior, sólo el sector anterior (de canino a canino)
es poroso estando también indicado esta técnica, pero en el sector
porterior mandibular debido a que el hueso es denso las técnicas
recomendadas son las tronculares.
6.1.2 DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
Con el paciente en posición decúbito dorsal, boca abierta con el plano
oclusal maxilar superior perpendicular al piso.
Depositamos un trozo de gasa embebido en anestésico tópico en la zona
vestibular, frente al sector a trabajar, esperamos aproximadamente un
minuto para obtener un efecto adecuado.
25 Cargamos nuestra jeringa "Carpule" (ponemos aguja y tubo previamente
entibiado a 37º C.).
Con una gasa seca limpiamos la mucosa bucal de restos de anestésico
tópico, desinfectamos la zona con povidona u otro desinfectante y
manteniendo el labio siempre separado para no volver a contaminar.
Dirigimos la punta de la aguja, con el bisel hacia el reborde óseo,
contactamos la mucosa y con un leve y seguro movimiento del labio hacia
la punta de la aguja logramos penetrar la mucosa en forma indolora.
Una vez introducida la aguja deberemos asegurarnos no estar dentro de
un vaso sanguíneo, mediante la aspiración de la jeringa (traccionando el
émbolo).
La administración de la solución anestésica debe ser lenta pero contínua
a razón aproximada de 1 ml. / min. hasta completar apriximadamente un
tubo que contien 1,8 ml.
La dirección de la aguja en un comienzo es paralela al reborde alveolar,
pero una vez obtenida cierta anestesia inclinamos la punta de la aguja
hacia el reborde buscando contacto óseo suave.
La profundidad de la aguja es de aproximadamente un cm. y una vez
injectada la solución anestésica retiramos la jeringa.
Un detalle muy importante a tener presente es que hoy no se debe
recapsular las agujas, estas deben ser eliminadas inmediatamente en los
dispensadores diseñados para tal efecto o bien utilizar un porta-agujas
para retirarlas de la jeringa, si fuera necesario reinyectar al paciente debe
usarse siempre una aguja nueva.
El tiempo de latencia de las anestesia infiltrativas es bastante corto, en
aproximadamente en un minuto tendremos una buena anestesia.
26 6.1.3 TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL.
Se pretende revisar en forma breve, conceptos y procedimientos clínicos,
sobre las principales técnicas de anestesia local y regional, que pueden
ser utilizadas en cirugía bucal, y de manera general en Odontoestomatología.
Dentro de las técnicas de uso más frecuente pueden distinguirse
claramente las siguientes.
A) Técnicas de anestesia local por infiltración, también llamadas
subperiosticas o supraperiósticas.
B) Técnicas de anestesia regional o de bloqueo de la conducción
nerviosa.
Existen también otras técnicas, como la intraligamentaria, la
intrapapilar, intrapulpar, etc. que se pueden utilizar para reforzar el
efecto de las primeras.
Las técnicas por infiltración o subperiósticas por lo general se utilizan en
el maxilar superior, dirigiendo la aguja con la solución anestésica a la
zona apical del o los dientes que se requieran anestesiar, depositando la
anestesia en forma suave, procurando al mismo tiempo que la aguja este
paralela al eje axial de los dientes seleccionados,
En el maxilar inferior o mandíbula puede utilizarse la técnica por
infiltración o subperióstica en la región incisiva, donde el hueso es de tipo
esponjoso y tiene mayor vascularización, por lo tanto se indica para
anestesiar incisivos y caninos, por vestibular y por lingual.
En el maxilar inferior se utiliza por lo general la técnica regional o por
bloqueo, en donde se deposita la solución anestésica en puntos
anatómicos donde sabemos pasan o emergen los troncos nerviosos que
queremos bloquear o anestesiar.
27 Una de las técnicas utilizadas y conocidas para anestesiar el nervio
dentario inferior es la denominada Técnica de Smith modificada o técnica
directa, 15,28 que toma como referente a los premolares del lado opuesto
por anestesiar y la altura del plano de oclusión de primeros y segundos
molares, un centímetro por arriba y uno hacia adentro, a partir de la unión
de las líneas oblicua interna y externa, se introduce la aguja suavemente
y se va depositando la solución de manera simultánea, hasta tocar la
pared ósea de la espina de Spix, donde se depositan 3/4 de la solución
anestésica con lo cual lograremos el bloqueo troncular del nervio dentario
inferior del lado correspondiente.
6.1.4
BLOQUEO
DE
LOS
NERVIOS
ALVEOLARES
POSTEROSUPERIORE.
Las ramas alveolares superiores, medias y antenores, como ya ha sido
mencionado, se bloquean separadamente para cada diente en particular,
introduciendo la aguja en el fondo vestibular, manteniendo la jeringa
paralela al eje axial de los dientes y depositando de 1 a 2 ml. de la
solución anestésica seleccionada; desde ahí y sin sacar la aguja de su
sitio, se pueden efectuar ligeros movimientos en forma de abanico para
anestesiar varios dientes a la vez.
Cuando se desee bloquear de manera regional toda la zona anterior
vestibular (de canino a canino), podemos recurrir al bloqueo de los nervios
infraorbitarios y para ello se palpa con el dedo medio el agujero
infraorbitario y con la otra mano se introduce la aguja en el fondo de saco
vestibular, un centímetro por debajo del punto anterior y se va
depositando lentamente 1 a 2 ml. de la solución anestésica. Como en
todos los casos en donde estemos cerca de un agujero de salida y en
presencia de un paquete vasculonervioso, no es necesario penetrar con la
aguja en su interior, ya que podemos lesionar los vasos o los nervios del
28 paquete y provocar problemas de parestesia o de insensibilidad temporal
o permanente.
6.1.5 BLOQUEO DEL NERVIO ALVEOLAR INFERIOR Y LINGUAL
Se realiza intraoralmente, a nivel del canal dentario en la parte media de
la rama ascendente de la mandíbula, 1 cm por encima del tercer molar. El
punto de referencia es la espina de Spix, saliente triangular agudo que
marca el orificio del canal dentario. Se introduce la aguja paralela a la
superficie oclusal de los molares, introduciéndola una profundidad de 2
cm, e imprimiendo un movimiento de rotación a la jeringa hacia el lado
opuesto de la mandíbula, siempre en un plano horizontal2,4. Este bloqueo
se utiliza sobre todo en odontología para extracciones dentales y también
para reducción de fracturas de maxilar inferior.
6.1.6 BLOQUEO DEL NERVIO MENTONIANO
Es rama del nervio alveolar inferior. Se consigue anestesia de la piel de la
barbilla, labio inferior, mucosas labial y gingival, incisivos, caninos y
premolares inferiores.
El nervio mentoniano se bloquea en la vertical de la pupila, localizándose
también en la vertical del premolar inferior2. El agujero mentoniano varía
su posición en la mandíbula según la edad del paciente, siendo más
caudal a la rama mandibular en los jóvenes y más cercana al borde
alveolar de la mandíbula en ancianos1. Se inyectan 2 ml de AL tras
aparición de parestesias.
29 6.1.7 BLOQUEO DEL NERVIO INFRAORBITARIO.
Para lograr anestesia completa de la zona palatina maxilar es necesario
bloquear el nervio palatino anterior, el cual se desliza desde la fosa
pterigopalatina por el conducto palatino posterior y sale al paladar a través
del agujero palatino posterior; por lo tanto este nervio puede abordarse
introduciendo la aguja a la altura de la raíz palatina del segundo molar un
centímetro por encima del reborde gingival, unas cuantas gotas son
suficientes para lograr anestesia satisfactoria de la mucosa del paladar,
de la hemi-arcada correspondiente.
6.2 TÉCNICA DIRECTA PARA EL NERVIO DENTARIO INFERIOR
En un segundo tiempo de ésta técnica, se puede anestesiar el nervio
lingual retirando la aguja y girando la jeringa carpulle hasta que esté
paralela con la línea de oclusión de molares y premolares, del mismo lado
en que se anestesia; al mismo tiempo que se va depositando lentamente
el anestésico remanente que aún queda en el interior del cartucho.
Otra técnica conocida y utilizada es la técnica de Smith, que se realiza de
manera inversa a la técnica modificada y que toma como referentes
anatómicos la línea de oclusión de premolares y molares del mismo lado
en que se anestesia, se introduce la aguja un centímetro por arriba y otro
por dentro, a partir de la unión de las líneas oblicuas interna y externa, se
deposita lentamente un tercio de la solución anestésica contenida en el
cartucho.
Posteriormente se retira la aguja y se gira la jeringa hasta ponerla en
dirección de los premolares del lado opuesto, para desde ahí introducir
nuevamente la aguja hasta topar con la pared ósea de la espina de Spix,
depositando al mismo tiempo el resto de la solución anestésica, con lo
30 cual se logrará, si la técnica fué bien ejecutada, el bloqueo del nervio
dentario inferior, del lado seleccionado.
Sin embargo, cuando se trata de un paciente parcial o totalmente
desdentado, o con cualquier otra situación que dificulte tomar las
referencias anatómicas anteriores, podemos recurrir a la Técnica GowGates, también denominada técnica subcondilar o anatómica, ya que
como su nombre lo indica, toma referentes anatómicos precisos que no
depende de que hayan dientes o que otros factores interfieran, estas
referencias son:
En la parte superior la escotadura sigmoidea (entre el cóndilo y la apofisis
coronoides), en la parte inferior, la escotadura antegonial del borde
cervical de la mandíbula, en la parte anterior el borde anterior de la rama
ascendente de la mandíbula y en la parte posterior, el borde posterior de
la rama ascendente.
Tomando en cuenta las estructuras anteriores, se determina la posición
de la espina de Spix, en la parte media geométrica del rectángulo así
formado y se aplica la solución anestésica de forma suave y simultánea a
la penetración de la aguja, hasta tocar la pared ósea de la espina,
posteriormente la aguja se retira un poco para depositar el resto de la
solución y de esta manera anestesiar el nervio lingual, el cual no penetra
al canal dentario, sino que se desprende del tronco principal del dentario
inferior y se dirige a la mucosa lingual correspondiente, atravesando la
aponeurosis inter-pterigoidea.
Debemos recordar que para llevar a cabo intervenciones indoloras, es
necesario bloquear la zona inervada por el nervio buccinador o bucal
largo, que no refuerza la anestesia del dentario inferior, sino que bloquea
realmente, toda la zona interna de la mejilla, del lado correspondiente.
Según Sloma existen tres diferentes maneras de abordarlo
31 1. Un centímetro por abajo y atrás de la carúncula de la glándula
parótida, a un centímetro por debajo de la línea de oclusión.
2. Directamente, cuando bloqueamos el dentario inferior, con la aguja
dirigida hacia la apófisis coronoides, teniendo cuidado para no lesionar
la arteria auriculo temporal (que se localiza en la base de la apófisis
coronoides), y el plexo nervioso del cutáneo del cuello.
3. Directamente en la zona por intervenir (primeros, segundos o terceros
molares),
introduciendo
la
aguja
en
el
fondo
vestibular
correspondiente,
6.4 SÍNTOMAS DEL EFECTO ANESTESICO
Sensación de hormigueo en el labio inferior, sensación que va
aumentando con el transcurso del tiempo, la anestesia llega hasta la
mitad del labio. El nervio bucal sensibiliza encía, periostio que cubre la
cara externa desde el segundo molar. El nervio lingual sensibiliza la mitad
de la lengua del mismo lado.
Con un instrumento punzante comprobamos en la encía del lado que
vamos a hacer la exodoncia si hay o no dolor transcurrido el tiempo de 20
min. Si no presentan los síntomas antes mencionados no hemos logrado
nuestro objetivo, volvemos a recordar los reparos anatómicos y a colocar
el anestésico.
se desgarre al momento de la extracción de la pieza dentaria con el
objetivo de poder colocar el elevador sobre la pieza dentaria para poder
realizar los movimientos correspondientes.
32 6.5 SINDESMOTOMIA:
Se procede a realizar la sindesmotomía a nivel cervical utilizando un
sindesmótomo, consiguiendo la separación de la encía, y logrando el
desprendimiento del ligamento circular adosado al diente, para evitar que
el tejido adyacente se desgarre al momento de la extracción de la pieza
dentaria con el objetivo de poder colocar el elevador sobre la pieza
dentaria para poder realizar los movimi
6.5.1 LUXACIÓN:
Logrando el sitio de aplicación del elevador dirigimos el instrumento con
movimientos de rotación, descenso o elevación maniobras con las cuales
el diente rompe sus adherencias periodontales, dilata el alvéolo
permitiendo así su extracción.
6.5.2 PREHENSIÓN:
Se la realiza con el fórceps inferior #150, adaptándolo al cuello
33 CAPITULO 7
7. EXTRACCION DENTARIA CON FORCEPS
Los fórceps están formados de las siguientes partes:
La parte pasiva este corresponde al mango del fórceps siendo sus ramas
paralelas, y están labradas en sus caras externas lo cual evita que el
fórceps se deslice de la mano del operador, las ramas se adaptan a la
palma de la mano derecha, el dedo pulgar se lo coloca entre ambas
ramas lo cual nos permite regular las fuerzas y movimientos del fórceps.
La parte activa esta parte es adaptada a la corona del diente. La cara
externa de la parte activa es lisa, su parte interna son cóncavas, tienen
estrías para evitar que se deslice. Sus mordientes siguen las modalidades
del cuello dentario.
Los que se aplican a los cuellos de los molares presentan mordientes en
forma de ángulo diedro para adaptarse a las bifurcaciones de las raíces
de estos dientes, los fórceps actúan en forma de palanca de grado.
Los mordientes se tiene que adaptar con precisión en el cuello del diente,
caso contrario lo tritura, el pulgar se introduce entre las dos ramas, en su
porción proximal la cual percibimos la presión ejercida limitándola para
poder tener una presión controlada.
7.1
TIEMPOS
QUIRÚRGICOS
DE
LA
EXODONCIA
CON
FÓRCEPS
Cuando un diente es desalojado de su alveolo se requieren varios
tiempos, cuando se trata de dientes uniradiculares los tiempos son:
prensión, luxación, rotación, y tracción, en dientes que tienen dos o más
raíces intervienen todos los movimientos menos el de rotación.
34 7.1.1 PREHENSIÓN
El primer paso de una exodoncia es la prensión de la prensión viene el
éxito o fracaso de los demás tiempos, los mordientes tienen que llegar al
cuello dentario, si solo agarramos la corona está se nos fractura y tendría
el fracaso quirúrgico.
7.1.2 LUXACIÓN
Es el segundo tiempo de la exodoncia por medio del cual el diente rompe
las fibras del periostio y se dilata el alvéolo.
7.1.3TRACCIÓN
Este es el último movimiento que efectuamos en nuestra cirugía, una vez
que se dilato el alveolo y se rompieron los ligamentos
7.2 EXTRACCION CON ELEVADORES
Actúa como palanca, punto de apoyo, potencia y resistencia. Son
instrumentos que pueden tornarse peligrosos si no tomamos las debidas
técnicas en especial los elevadores rectos.
El objetivo de los elevadores es tratar de movilizar las raíces cuando una
corona se fracturo o a su vez mover un molar que se encuentra en una
posición difícil.
Los elevadores constan de las siguientes partes:
Mango: el mango se encuentra en la misma línea del tallo la cual forma
una T y la aplicación de la fuerza es sencilla.
El tallo: Une el mango con la hoja, es resistente, de acero, lo cual evita su
la cual nos da mayor facilidad para la extracción de las raíces.
La hoja: Se encuentra en línea con el tallo.
35 7.2.1 COMO ACTÚAN LOS ELEVADORES
Punto de apoyo: nos va a permitir elevar ya sea el diente completo o solo
la raíz, este punto de apoyo esta dado por el hueso del maxilar y los
dientes vecinos.
Potencia: la fuerza que utilizamos para la extracción de una raíz depende
totalmente de la resistencia que está nos ponga, mientras más cerca
estamos con el punto de apoyo menos será la resistencia y la fuerza que
empleamos será exitosa, la fuerza debe ser ejercida con medida, es decir
cuando hay mayor resistencia debe aplicarse mayor fuerza.
Resistencia: Esta dada por muchos factores como anomalías de las
raíces, el hueso que lo cubre, la calcificación del mismo, las distintas
formas como están las trabéculas óseas, y también depende de la edad
del paciente.
7.2.1.1 TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON ELEVADORES
Cuando realizamos una exodoncia con elevadores llevamos a cabo los
siguientes tiempos:
Posición: Buscamos el punto de apoyo, el elevador lo empuñamos con la
mano derecha, con el dedo índice, acompañara al tallo para evitar
incursiones no previstas es decir que no lleguen a herir partes blandas
vecinas.
El dedo sobre el tallo nos servirá para dirigir la fuerza de la mano
evitando la luxación de los dientes vecinos, la aplicación varia en caso de
dientes retenidos o de raíces.
Luxación: logrando el sitio de aplicación del elevador dirigimos el
instrumento con movimientos de rotación descenso o elevación maniobras
con las cuales el diente rompe sus adherencias periodontales dilata el
alvéolo permitiendo así su extracción.
36 Extracción: Los movimientos de rotación, elevación, descenso hacen que
la raíz abandone el alvéolo.
7.2.1.2 TÉCNICA QUIRÚRGICA
Los tercer molar inferior presentan sus raíces con variación en su número
tamaño y dirección, el tercer molar puede estar ubicado por dentro de las
tablas externas e internas del maxilar, la tabla interna es muy delgada, la
tabla externa es siempre ancha espesa, resistente y sólida.
7.2.1.3 EXAMEN RADIOGRÁFICO
Es indispensable para la extracción del tercer molar ya que es necesario
estudiar la forma dirección radicular disposición y relaciones del alvéolo.
7.3 TECNICA DE LA EXTRACIÓN
En el tercer molar normalmente implantado el movimiento de luxación
lateral no se aplica más que cuando las raíces son verticales o
fusionadas. Cuando las raíces son curvadas distalmente el movimiento
hacia vestibular ocasionara la ruptura de las raíces, por tanto nos veremos
obligados a la utilización de los elevadores.
7.3.1 Puntos de aplicación de fuerza
La fuerza se realiza sobre la cara mesial del tercer molar por encima del
borde superior del ínter septum.
37 7.3.2 PUNTO DE APOYO
La palanca tiene su punto de apoyo en la cima del tabique óseo inter
Radicular
7.3.3 POTENCIA
La da la mano del operador
7.3.4 RESISTENCIA
Depende de varios factores: edad del paciente forma y curvatura de las
raíces y tamaño del septum.
Asepsia de la cavidad
7.3.5 PARA REALIZAR LA LIMPIEZA DE LA CAVIDAD SE REALIZAN
CINCO PASOS:
7.3.5.1 Curetaje
Es limpiar el alveolo con una cureta quirúrgica, realizando un legrado para
eliminar todo resto de esquirlas óseas que hubiese quedado, para evitar
la aparición de quistes residuales.
7.3.5.2 Regulación ósea
Con la ayuda de una lima para hueso y realizado movimientos de entrada
y salida limamos los bordes óseos filosos del alveolo
7.3.5.2 Lavado
Irrigamos la cavidad con suero fisiológico, con el fin de limpiar el alveolo y
lograr eliminar todo resto de hueso que haya quedado después de haber
realizado la regulación ósea.
38 7.3.5.3 Constricción digital
Consiste en realizar la alveolotripsia, es decir hacer presión con los dedos
pulgar e índice en la cortical interna y externa para juntar las tablas con el
fin de disminuir el diámetro producido por la dilatación del alveolo.
7.3.5.4 Taponamiento
Es colocar una gasa estéril en el alveolo indicándole al paciente que
debe morderla por unos quince minutos para evitar hemorragia y ayudar a
la formación de coagulo de sangre.
39 CAPITULO 8
8. SUTURA
Una vez realizada la limpieza de la cavidad procedemos a realizar la
sutura con hilo de seda
No. 3.0 con la finalidad de unir los tejidos
separados por la incisión y hacerlo reposar sobre e hueso sano para
lograr una correcta cicatrización y una buena hemostasia
Durante la técnica de sutura el movimiento debe limitarse solo a la
muñeca y los dedos. La aguja enhebrada con el hilo se toma con las
caras palmares de los dedos índice y pulgar de la mano izquierda.
El porta agujas se toma con la mano derecha, dirigido por el pulgar, por
un lado, el corazón y anular, por el otro. El dedo índice se apoya contra el
instrumento sirviendo de director del porta agujas.2
Tomadas de esta forma la aguja y el porta agujas, pasamos la aguja por
la piel o la mucosa de un lado, ayudándonos con una pinza de disección
con garra en la mano izquierda. La aguja visible entre los bordes de la
herida; luego perforamos el otro borde hasta que aparezca la punta de la
aguja por la superficie de la piel.
En este momento, retiramos el porta agujas de la aguja y la volvemos a
tomar del otro lado de la herida ayudándola a pasar tirando de ella.
El paso de la aguja por los bordes de la herida en la cavidad oral debe
realizarse en dos tiempos, atravesando primero un lado, tomando la aguja
nuevamente con el porta agujas y volviéndola a pasar por el otro lado de
la herida.
40 El fin primordial de una sutura es mantener los bordes de la herida
coaptados hasta que se produzca la cicatrización. Esta coaptación debe
ser completa y cuidadosa.
Entre los aspectos que se deben tener en cuenta son:
Los bordes de la herida deben quedar evertidos, es decir, ligeramente
levantados para que, al producirse la natural retracción de la cicatriz, esta
quede por lo menos plana. Si de entrada los bordes se dejan invaginados,
esta depresión se acentuará con el tiempo.
Debe evitarse dejar espacios muertos que al facilitar la acumulación de
secreciones favorezcan la infección.
Se debe usar el menor calibre posible y la aguja más delgada.
No hay que suturar a tensión. Se deben disecar o desprender
suficientemente los bordes.
Existen dos formas de sutura, la discontinua y la continua y existen
además una serie de puntos cuyo conocimiento es fundamental para
realizar una buena sutura.33
8.1 SUTURA SIMPLE DISCONTINUA
Es la más común. Se inicia tomando el colgajo en la posición correcta. Se
hace pasar la aguja en primer lugar por la parte móvil, generalmente por
vestíbulo en dirección oblicua hacia abajo y hacia fuera con el objeto de
tomar más tejido en superficie que en profundidad. Así al anudar la sutura
quedará evertida. Luego se vuelve a sujetar con el porta agujas y se pasa
por la papila interdental.
41 Las cantidades de tejido tomadas en cada borde de la incisión deben ser
iguales, tanto en superficie como en profundidad.
El nudo debe aproximar el colgajo sin causar isquemia y dentro de lo
posible todos los nudos deben quedar de un mismo lado, el lado escogido
debe ser el mejor irrigado y los nudos no deben quedar sobre la línea de
incisión.
8.2 SUTURA CONTINUA
Existen diferentes variedades de sutura continua. Es útil en incisiones
largas, dado que solo se efectúa un nudo inicial y uno final. Pueden ser
entrecruzadas o simples. Ahorran tiempo, pero no dan un afrontamiento
tan eficáz como los puntos separados.
8.3 SUTURA SUBCUTICULAR O INTRADÉRMICA
Son suturas intradérmicas de material reabsorbible o no reabsorbible. La
principal ventaja es que no dejan marcas de la sutura en la piel, pues
permanecen periodos largos (varias semanas) sin el peligro de dejar
huellas cruzadas o en escalera.
8.4 PUNTOS DE COLCHONERO VERTICALES
Son similares a los puntos discontinuos, pero se hace una doble pasada
en el borde de la herida para asegurar la sutura.
42 8.5 POST OPERATORIO
El post operatorio son todos los diferentes procedimientos terapéuticos e
indicaciones que se da al paciente después que se realiza la cirugía cuya
finalidad es que el paciente se recupere del trauma quirúrgico y se lo
puede dividir en mediato e inmediato.
8.6 POST OPERATORIO INMEDIATO
El post operatorio inmediato es el tiempo que transcurre desde que
termina la intervención hasta 24 horas, durante este tiempo
hay que
controlar la inflación y el sangrado, la farmacopedia debe administrarse
dependiendo de la infección que se produzca, así como también la
higiene del paciente.
Aquí se recomienda mantener la gasa durante 20 minutos, enjuagues con
agua con sal, no tocar la herida, no fumar, no ingerir alcohol ya que este
es vasodilatador, el paciente tiene que evitar realizar esfuerzos físicos, se
recomienda aplicar compresas de agua fría, solo las primeras 24 horas,
en caso de que se presente se recomienda administrar dicynone ampolla
vía intravenosa.
8.7 POST OPERATORIO MEDIATO
El post operatorio mediato este va a transcurrir después de las 72 horas
aquí debemos de controlar la aparición de la infección, debemos realizar
una radiografía de control post quirúrgico , retirar la sutura ,lavar el alveolo
con suero fisiológico se realiza el lavado , se recomienda observar los
signos y síntomas después de un mes.
43 CAPITULO 9
9. TERAPEUTICA
RECETA
Amoxicilina 500mg # 9
Tomar 1 Cáp. Cada 8 h
Vitamina C. 500mg Tb. Masticables. #10
Vitamina C. 1 Tb. diaria 1x 10 días
9.1 ANTIBIÓTICOS.
Nombre genérico: Amoxicilina
Nombre Comercial: Amoxicilina MK
9.1.1 COMPOSICIÓN
Cada 5ml contiene 125 o 250 mg de amoxicilina.
Cada capsula contiene 500 mg de amoxicilina.
9.1.2 DESCRIPCIÓN
Penicilina semisintética sensible a la penicilinaza; difiere de la ampicilina
en su mayor absorción por vía oral. Los alimentos no afectan su
absorción.
44 9.1.3 ACCIÓN
Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana y es inactivada por la
betalactamasa.
9.1.4 INDICACIONES
Infecciones producidas por gérmenes sensibles a la amoxicilina.
9.1.5 CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS
Hipersensibilidad a las penicilinas y/o cefalosporinas.
Adminístrese con precaución a pacientes con insuficiencia renal.
9.1.6 PRECAUCIONES
Utilizar la suspensión dentro de la fecha indicada y tan pronto se
reconstituya. Descartar cualquier sobrante. Almacenar en lugar fresco y
seco.
9.1.7 EFECTOS
Erupciones cutáneas, diarreas e indigestión, angioedema, anafilaxia y
colitis seudo membranosa; en estos casos debe discontinuarse.
9.1.8 DOSIS
Dosis. Niños: 20 - 40 mg / Kg. de peso al día repartido en 3 dosis.
Niños mayores de 20Kg: 250 – 500 Kg. cada 8 horas.
Adultos: Entre 250 y 1000 mg cada 8 horas según la gravedad.
45 9.2 VITAMINA C
Nombre Genérico: Ácido ascórbico
Nombre Comercial: Vitamina C
9.2.1 COMPOSICIÓN
Cada gragea contiene 500mg de vitamina C
9.2.2 DESCRIPCIÓN
Antiinfeccioso- Antioxidante.
9.2.3 FARMACOLOGÍA
El ácido ascórbico es necesario para la formación de colágeno y
reparación de tejidos corporales; puede estar implicado en algunas
reacciones de oxidación y reducción. Interviene en el metabolismo de la
fenilalanina, tiroxina, ácido fólico y hierro; en la utilización de los hidratos
de carbono, en la síntesis de lípidos y proteínas y en la conservación de la
integridad de los vasos sanguíneos. Se encuentra presente en plasma y
células y las mayores concentraciones se hallan en el tejido glandular.
Se metaboliza en el hígado y se excreta por riñón muy poca cantidad sin
metabolizar. La excreción urinaria aumenta cuando las concentraciones
en plasma son superiores a 1,4mg/100ml
46 9.2.4 INDICACIONES
Profilaxis y tratamiento de la deficiencia de vitamina C, que se produce
como resultado de una nutrición inadecuada. Escorbuto. En pacientes
sometidos a hemodiálisis crónica, enfermedades gastrointestinales,
cáncer, úlcera péptica, infecciones, lactantes que reciben fórmulas no
enriquecidas. Dietas inusuales, embarazo y lactancia.
9.2.5 DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN
Niños de 4 a 6 años: 45mg; Varones adultos: 60mg; mujeres adultas:
60mg; mujeres embarazadas: 80mg; mujeres en período de lactancia:
100mg. Estas cantidades, en general, son aportadas por las dietas
adecuadas. Dosis usual para adultos: oral: 50 a 100mg/día. Diálisis
crónica: 100 a 200mg/día. Tratamiento de la deficiencia: 100 a 250mg/día.
Dosis pediátricas usuales: suplemento dietético: lactantes y niños
menores de 4 años: 20 a 50mg/día.
9.3 COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
9.3.1 COMPLICACIONES LOCALES
Entre las complicaciones locales tenemos:
9.3.1.1 Infección
Las infecciones en cirugía bucal que se presentan en el post operatorio
tienen
por lo general un comportamiento leve, la más común es la
alveolitis.
9.3.1.2 Inflamación
Esta es una respuesta de los tejidos frente a alguna agresión, se conoce
47 CONCLUSIONES
La cirugía del tercer molar superior se la realiza por diferentes aspectos
como puede ser, posición, molestias, enfermedades infecciosas e
inflamatorias.
Las técnicas que se deben aplicar las tenemos que realizar poniendo en
práctica el conocimiento y todas las destrezas aprendidas para que así no
se presenten accidentes en acto quirúrgico y en el postoperatorio.
Tenemos que dar una terapéutica que sea la adecuada para que así este
acto quirúrgico culmine con éxito.
48 RECOMENDACIÓN
Se recomienda en la cirugía de los terceros molares utilizar los
instrumentales necesarios y aplicar las correctas técnicas como son las
técnicas anestésica y quirúrgica y la aplicación de la correcta terapéutica
farmacológica.
Debemos dar las debidas recomendaciones al paciente para que tenga
una excelente recuperación es decir un buen postoperatorio, para que así
no se presenten complicaciones y el paciente que es satisfecho con
nuestro trabajo.
49 BIBLIOGRAFIA
Libros de consulta
Bernal Gomez A .P. tercer molar epidemiologia. Venezuela 1999
García Roco P.: Algunas Tendencias Actuales en la Cirugía maxilofacial
Mayor ambulatoria. Rev. Cubana Estomatl. (2000)
Kruger, O. Cirugía Buco Maxilo Facial 5 ed Buenos Aires Argentina.
Editorial Médica Panamericana.
López
Arranz
J.S,
Oerla
García,
cirugía
oral;
Madrid-España;
Interamericana McGraw-Hill ;1991.
Malamed, S. (1994): Urgencia Médicas en la consulta odontológica.
Editorial.
Ríes Centeno Guillermo A; El Tercer Molar Inferior Retenido; Buenos
Aires-Argentina; Editorial El Ateneo; -1960.
50 Anexos
51 Anexo 1
Historia clínica
52 CASO DE CIRUGIA
EXODÓNCIA DE UN TERCER MOLAR SUPERIOR
IZQUIERDO
53 54 Anexo 2
Paciente Operador, fuente : Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Carrera V, 2011.
55 Anexo 3
Interpretación radiográfica, fuente : corona completa con sombra
radiolucida compatible con caries . conducto radicular estrecho con dos
raíces.,espacio del ligamento periodontal normal. Trabeculado oseo
normal. cortical alveolar normal apice y periapice normal. Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V, 2011.
56 Anexo 4
Presentación de caso. Clínico, fuente : de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Carrera V, 2011.
57 Anexo 5
Durante La Cirugía Sindesmotomia, fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Carrera V, 2011.
58 Anexo 6
Durante La Cirugía con fórcep, fuente : Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Carrera V, 2011.
59 Anexo 7
Sutura, fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología,
Carrera V, 2011.
60 Anexo 8
Pieza Extraída, fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Carrera V, 2011.
61 CASO CLINICO DE SELLANTES
62 FOTO 2
Paciente – Operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Carrera V, 2011.
63 FOTO 3
Presentación del Caso Arcada Superior, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Carrera V, 2011.
64 FOTO 4
Presentación del Caso Arcada Inferior, Fuente :Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011.
65 FOTO 5
Molares Preparados Arcada Superior ( Ameloplastía) , Fuente :Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011.
66 FOTO 6
Molares Preparados Arcada Inferior ( Ameloplastía) , Fuente :Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011.
67 FOTO 7
Piezas Grabadas con Aislamiento Relativo arcada superior, Fuente
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011.
68 FOTO 8
Piezas grabadas con aislamiento relativo arcada inferior, Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011.
69 FOTO 9
Piezas selladas arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Carrera V., 2011.
70 FOTO 10
Piezas selladas arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Carrera V., 2011.
71 FOTO 11
Toma superior inferior con cubetas de aplicación de flúor, Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011.
72 CASO CLINICO DE OPERATORIA DENTAL
4TA CLASE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR
DERECHO
73 74 FOTO 1
Paciente - Operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Carrera V., 2011
75 FOTO 2
Radiografía de Diagnostico Incisivo Central superior derecho, Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
76 FOTO 3
Pre- operatorio Incisivo Central superior derecho, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
77 FOTO 4
Operatorio Incisivo Central superior derecho, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
78 FOTO 5
Colocación del resinfort en el Incisivo Central superior derecho, Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
79 FOTO 6
Operatorio Incisivo Central superior derecho pulido y abrillantado, Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
80 CASO CLINICO DE ENDODONCIA
NECROPÚLPECTOMIA DEL CANINO SUPERIOR
DERECHO
81 82 83 84 FOTO 1
Paciente - Operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Carrera V., 2011
85 FOTO 2
Radiografía de diagnostico canino superior derecho, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
86 FOTO 3
Pre-operatorio canino superior derecho, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
87 FOTO 4
Operatorio, canino superior derecho, Colocación de Penachos, Fuente:
Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
88 FOTO 5
Post-Operatorio canino superior derecho, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
89 FOTO 6
Post-Operatorio canino superior derecho Reconstruido, Fuente: Clínica de
Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
90 CASO CLINICO DE PERIODONCIA
91 92 93 94 95 96 97 FOTO 1
Paciente - Operador, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Carrera V., 2011
98 FOTO 2
Radiografía de diagnóstico, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Carrera V., 2011
99 FOTO 3
Presentación de caso arcada superior, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
100 FOTO 4
Presentación de caso arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado
Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
101 FOTO 5
Operatorio Maxilar Superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto
de Odontología, Carrera V., 2011
102 FOTO 6
Operatorio Maxilar Inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de
Odontología, Carrera V., 2011
103 FOTO 7
Post-operatorio Maxilar superior Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
104 FOTO 8
Post-operatorio Maxilar inferior Fuente: Clínica de Internado Facultad
Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
105 FOTO 9
Fluorización con cubetas en la arcada superior e inferior, Fuente: Clínica
de Internado Facultad Piloto de Odontología, Carrera V., 2011
106 107