BCIEQ-MBC-082 Verneuille Guevara Katty Mirella.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, y T4 LIBRE EN
PACIENTES DIABÉTICOS FUNDACIÓN DE DAMAS DEL H.
CUERPO CONSULAR CENTRO MÉDICO MAPASINGUE
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR
EL GRADO DE MAGÍSTER EN BIOQUÍMICA CLÍNICA.
DRA. QF.KATTY MIRELLA VERNEUILLE GUEVARA.
TUTOR
DR. ANGEL ORTIZ ARAUZ M.Sc.
GUAYAQUIL-ECUADOR
2014
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS
Esta Tesis cuya autoría corresponde a la Doctora en Química y Farmacia KATTY
MIRELLA VERNEUILLE GUEVARA, ha sido aprobada, luego de su defensa pública,
en la forma presente por el Tribunal Examinador de grado nominado por la Universidad
de Guayaquil, como requisito parcial para optar por el grado de MAGISTER EN
BIOQUÍMICA CLÍNICA.
Qf. César Muñoz Iturralde M.SC.
Dr. Wilson Pozo Guerrero, PhD
DECANO-PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
DELEGADO VICERRECTORADO ACADEMICO
Dr. Julio Rodríguez Zurita M.SC
Dr. Tomás Rodríguez León M.SC.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Ing. Nancy Vivar Cáceres
SECRETARIA (E)
FAC. CIENCIAS QUÍMICAS
II
DEDICATORIA
A mis padres Dagoberto Verneuille
Y Carmen Guevara por haberme
enseñado a luchar en la vida.
A mi esposo Damián
A mis hijas Alisson e Iriel,
Por ser la razón de seguir adelante
V
AGRADECIMIENTOS
 Doy gracias primeramente a Dios, por darme la fuerza y la vida para
poder realizar este trabajo.
 A la Universidad de Guayaquil, Facultad de Ciencias Químicas, y a
los Sres. docentes de la Maestría en Bioquímica Clínica por los sabios
conocimientos.
 Al Dr. Ángel Ortiz Arauz M.Sc tutor de mi tesis, por sus
recomendaciones y su acertada y oportuna guía.
 A la Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular “Centro Médico
Mapasingue” por el apoyo brindado para realizar esta investigación.
 A mi familia por su apoyo incondicional para la culminación de la
presente investigación.
VI
RESUMEN
El presente trabajo de investigación trata de demostrar la correlación existente
entre los valores correspondientes de T3, Triyodotironina, T4 levotiroxina, Tirotropina
Sérica (TSH), y T4 libre en pacientes con diabetes. Para ello el análisis se fundamentó
en 1658 pruebas de glucosa realizadas a los pacientes que acudieron al centro médico de
la Fundación de Damas del Honorable Cuerpo Consular, para control de diabetes en el
periodo de junio a diciembre del 2013, de los cuales sólo el 58% revelo índice de glucosa
elevado.
El análisis parte de este 58% de pacientes con diabetes a los cuales se los
sometió a pruebas tiroideas de TSH, T4, T3, y de esta manera confirmar que estos
pacientes diabéticos manifestaban desórdenes tiroideos asociados a su enfermedad base
que es la Diabetes. Los resultados revelaron que la mayoría (aprox. 86%) de los pacientes
diabéticos evaluados con los índices TSH y T4 enmarcan dentro de un hipotiroidismo
clínico. Por otro lado la determinación de la T3 estableció que existe otro porcentaje de
pacientes que presentan cuadro de hipertiroidismo.
En base a este análisis esta
investigación permitió establecer la correlación de los desórdenes tiroideos y la Diabetes
Mellitus, debido a que ambas son afecciones endocrinopáticas cuyo correcto
funcionamiento depende de la glándula Tiroides. Por lo tanto el paciente Diabético debe
ser sometido a pruebas tiroideas como una medida de control para ejercer un mejor
tratamiento.
Palabras claves: Correlación, Diabetes, Pruebas tiroideas.
VII
ABSTRACT
This research try to show the correlation between the values of T3,
triiodothyronine, T4 levothyroxine Tirotropina Serum (TSH) and free T4 in patients with
diabetes. This analysis is based on glucose tests on 1658 patients who attended the
Medical Center Foundation Honorable Ladies of the Consular Corps, to control diabetes
in the period June to December 2013, of which only 58 % index revealed high glucose.
The analysis part of this 58 % of patients with diabetes who were subjected to thyroid
tests THS , T4 , T3, and thus confirm that these diabetic patients develop thyroid disorders
associated with its base disease is Diabetes . The results revealed that the majority
(approx... 86%) of diabetic patients evaluated with TSH and T4 levels fall within a clinical
hypothyroidism. Furthermore T3 determination established that another percentage of
patients developing hyperthyroidism box. Based on this analysis, this research allowed
the correlation of thyroid disorders and diabetes mellitus, because both are
endocrinopaticas conditions. Whose correct functioning depends on the thyroid gland.
Therefore the diabetic patient should undergo thyroid tests as a measure of control to
exercise better treatment.
Keywords: Correlation, Diabetes, thyroid tests.
VIII
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, y T4 LIBRE EN PACIENTES DIABÉTICOS
FUNDACIÓN DE DAMAS DEL H. CUERPO CONSULAR CENTRO MÉDICO MAPASINGUE”.
AUTOR/ES:
DRA.QF.
KATTY MIRELLA VERNEUILLE GUEVARA.
TUTOR:
DR. ANGEL ORTIZ ARAUZ M.Sc.
REVISORES:
FACULTAD:
CIENCIAS QUÍMICAS
INSTITUCIÓN:
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
CARRERA: MAESTRÍA EN BIOQUÍMICA CLÍNICA
FECHA DE PUBLICACIÓN:
No. DE PÁGS:
51
ÁREAS TEMÁTICAS: INMUNOLOGÍA
Correlación, Diabetes, Pruebas tiroideas.
RESUMEN: En el presente trabajo de investigación se trata de demostrar la correlación existente entre
los valores correspondientes de T3, Triyodotironina, T4 levotiroxina, Tirotropina Sérica (TSH), y T4
libre en pacientes con diabetes.
Para ello el análisis se fundamentó en 1658 pruebas de glucosa realizadas a los pacientes que
acudieron al centro médico de la Fundación del Honorable Cuerpo Consular, para control de diabetes
de los cuales sólo el 58% reveló índice de glucosa elevado.
El análisis parte de este 58% de pacientes con diabetes a los cuales se los sometió a pruebas tiroideas
de TSH, T4, T3, T4 libre, y de esta manera confirmar que estos pacientes diabéticos manifiestan
desórdenes tiroideos asociados a su enfermedad base que es la Diabetes. Los resultados revelaron
que la mayoría (aprox. 86%) de los pacientes diabéticos evaluados con los índices TSH y T4 libre
pueden enmarcar un hipo e hipertiroidismo sea subclínico como franco.
En base a este análisis esta investigación permitió establecer la correlación de los desórdenes
tiroideos y la Diabetes Mellitus, debido a que ambas son afecciones endocrinológicas, cuyo correcto
funcionamiento depende de la glándula Tiroides. Por lo tanto el paciente Diabético debe ser
sometido a pruebas tiroideas como una medida de control para ejercer un mejor tratamiento.
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CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN:
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NO
X
Teléfono: 2231709E-mail:[email protected]
0997860884
Nombre: Sra. Rosemery Velastegui.
Teléfono: 2293680-0997821581
E-mail: [email protected]
IX
ÍNDICE
pág.
1. INTRODUCCIÓN........................................................................................... 1
1.1. OBJETIVOS............................................................................................... 2
1.2.1. OBJETIVO GENERAL.................................................................... 2
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................... 2
1.2. HIPÓTESIS................................................................................................ 2
1.3. VARIABLES.............................................................................................. 2
2. MARCO TEÓRICO........................................................................................ 3
2.1. DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, Y T4 LIBRE EN
PACIENTES DIABÉTICOS........................................................................ 3
2.1.1 DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, T4 LIBRE ……………..….4
2.1.2 MEDICIÓN DE TSH…………………………………………..……..5
2.1.3 MEDICIÓN DE TIROXINA LIBRE……………………….…….… 5
2.1.4 TRIOYODINA LIBRE …………………………………….…….…..6
2.2. HIPOTIROIDISMO Y DIABETES…………………………………….…6
2.2.1 HIPOTIROIDISMO SUB-CLÍNICO ………………………………6
2.2.2 DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO EN PACIENTES
AMBULATORIOS………………………………………………….……..7
2.2.3 FISIOLOGÍA DEL CUERPO TIROIDEO………………………….7
2.2.4 HISTOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES……………….….9
2.2.5 ETIOLOGÍA………………………………………………………..10
2.2.6 EFECTOS METABÓLICOS DE LA HORMONA TIROIDEA…..11
X
pág.
2.3. HIPERTIROIDISMO………..………….........................................
12
2.3.1. CAMBIOS HORMONALES.......................................................... 12
2.3.1.1. EFECTOS DEL HIPERTIROIDISMO EN EL
METABOLISMO RELACIONADO CON LA
GLUCOSA...................................................................................
12
2.4 DIABETES Y DISFUNCIÓN TIROIDEA…….……………...…………..14
2.5 METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y PATOLOGÍA TIROIDEA…….14
2.5.1 SECRECIÓN DE INSULINA EN HIPOTIROIDISMO……….……15
2.5.2.
ACCIÓN
DE
LA
INSULINA
A
NIVEL
CELULAR
EN
HIPOTIROIDEOS………………………………………………………....16
2.5.3 ACCIÓN DE T3 A NIVEL NUCLEAR EN DIABÉTICOS…...…...16
2.5.4 DISFUNCIÓN TIROIDEA Y DIABETES…………………………17
2.5.5. FRECUENCIA DE DISFUNCIÓN TIROIDEA EN PACIENTES CON
DIABETES………………………………………………….……………..17
2.5.6 HIPERTIROIDISMO Y DIABETES…………………..……………17
2.5.7 HIPOTIROIDISMO Y DIABETES…………………………………18
2.6 BIOQUÍMICA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS…………………….18
2.7 DIAGNÓSTICO…………………………………………………………... 19
2.7.1 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO………………………………….
20
2.7.2 TRATAMIENTO………………………………………………..
21
DEFINICION DE PALABRAS CLAVES…………………….……………….. 21
3. MATERIALES Y MÉTODOS....................................................................... 22
3.1. MATERIALES........................................................................................... 22
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN............................................... 22
3.1.2. PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN........................................... 22
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS............................................................ 22
XI
pág.
3.1.3.1. Talento Humano................................................................. 22
3.1.3.2. Recursos Físicos.................................................................22
3.1.4. UNIVERSO......................................................................................23
3.1.5. MUESTRA.......................................................................................23
3.2. MÉTODOS..................................................................................................23
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN...........................................................23
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN.....................................................24
3.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN............................24
3.2.3.1. Criterios de Inclusión........................................................24
3.2.3.2. Criterios de Exclusión.......................................................24
3.2.4. MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN...........................................24
3.2.5. FLUJOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN.................................25
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN.......................................................................26
4.1
DETERMINAR
LA
CORRELACIÓN
DE
LOS
VALORES
DE
TRIIODOTIRONINA T3, LEVOTIROXINA T4, TRIOTROPINA TSH Y T4
LIBRE………………………………………………………………………….26
4.1.1 DETERMINACIÓN DE NIVELES DE GLUCOSA EN EL TOTAL DE
PACIENTES………………………………………………………………26
4.1.2 DETERMINACIÓN DEL SEXO DE LA MUESTRA ESTUDIADA
……………………………………………………………………..28
4.2 CONTROL DE LOS NIVELES DE TSH, T4, T3, T4 LIBRE……..…......29
4.2.1 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE TSH
…….….….…29
4.2.2 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES T4………………………..31
4.2.3 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE T4 LIBRE….……….33
4.2.4 DETERMINACIÓN DE T3…………………………………..………36
4.3 DETERMINACIÓN DE TSH, T4, T3, T4 LIBRE PARA PACIENTES
CONTROLADOS CON GLUCOSA NORMAL………………………………38
XII
pág.
4.3.1 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE TSH…………………..38
4.3.2 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES T4…………………………39
4.3.3 DETERMINACIÓN DE LOS NIVELES DE T4 LIBRE……………..40
4.4 ESTABLECIMIENTO DE LA CORRELACIÓN DE LA GLUCOSA CON
VALORES DE TSH, T4, T3 38....................................................................41
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES............................................ 43
5.1. CONCLUSIONES..................................................................................... 43
5.2. RECOMENDACIONES............................................................................47
6. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................. 48
7. ANEXOS........................................................................................................... 51
ÍNDICE DE TABLAS
TABLA 1 DETERMINACIÓN DE GLUCOSA……………………………..26
TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO…………………28
TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH………………………30
TABLA 4 DETERMINACIÓN DE VALORES DE T4…………………….31
TABLA 5 DETERMINACIÓN DE T4 LIBRE……………………………...33
TABLA 6 RELACIÓN TSH Y T4 PARA DIAGNÓSTICO………….….…35
TABLA 7 DISTRIBUCIÓN DE VALORES T3..…………………….….…36
TABLA 10 DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH, PARA GLUCOSA
NORMAL..........................................................................................................38
TABLA 11 DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4 GLUCOSA NORMAL.…39
TABLA 12 VALORES DE T4 LIBRE………………………………............40
XIII
pág.
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO1 DETERMINACIÓN DE GLUCOSA…………………………26
GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO……………..28
GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH…………………..29
GRÁFICO 4 DETERMINACIÓN DE VALORES DE T4…………….…..31
GRÁFICO 5 DETERMINACIÓN DE T4 LIBRE………………………..…33
GRÁFICO 6 DISTRIBUCIÓN DE VALORES T3…………………….…...36
GRÁFICO 9 DISTRIBUCIÓN DE VALORES TSH PARA GLUCOSA
NORMAL……………………………………………….….….38
GRÁFICO 10 DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4 GLUCOSA NORMAL39
GRÁFICO 11 VALORES DE T4 LIBRE…………………………………...40
XIV
1. INTRODUCCIÓN
Tanto la Diabetes como las enfermedades tiroideas son trastornos desarrollados debido
a alteraciones hormonales, considerándoles enfermedades endócrinas. Cuando alguien
que padece diabetes sufre una alteración tiroidea, surgen problemas de control en los
niveles adecuados de glucosa, lo que dificulta el tratamiento, no sólo para la Diabetes sino
también para el desorden tiroideo.
En base a lo anteriormente expuesto el presente trabajo consistió en establecer la
correlación existente entre los valores correspondientes de T3 (Triyodotironina), T4
(levotiroxina), Tirotropina sérica (TSH), y T4 libre en pacientes con diabetes, para ello
se contó con el registro de los análisis realizados en el Laboratorio de la Fundación de
Damas del Honorable Cuerpo Consular, valores que fueron graficados y analizados,
alcanzando el objetivo de demostrar que existe una correlación directa entre los pacientes
diabéticos y el comportamiento de los índices del control tiroideo lo cual significa que
queda técnicamente demostrada la necesidad de incluir en el control diabético las pruebas
tiroideas.
Siendo así, el presente trabajo consta de una parte introductoria donde se planteó la
necesidad de dar solución al problema en estudio, Una parte teórica donde se analizó
desde el punto de vista bioquímico los factores involucrados en la diabetes y las
enfermedades tiroideas. Una tercera parte metodológica donde se explica los pasos a
seguir para realizar el análisis de los resultados de los exámenes, seguido de la parte de
discusión y análisis de los resultados. Para finalmente concluir y recomendar.
1
1.1 OBJETIVOS
1.1.1. OBJETIVO GENERAL

Establecer la correlación de enfermedad tiroidea con pacientes diabéticos mediante
análisis de laboratorio para sugerir de acuerdo a los resultados la inclusión de pruebas
tiroideas en los diabéticos.
1.1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Controlar los niveles de T3, T4, TSH y T4 libre, en los pacientes sujetos de
muestra y relacionarlos con la prueba de glicemia que se efectuaren.
2. Determinar la prevalencia y filiación de los pacientes diabéticos con valor alterado
de marcadores tiroideos.
3. Proponer la inclusión de pruebas tiroides en los diabéticos.
1.2 HIPÓTESIS
Proponiendo la inclusión de pruebas tiroideas a pacientes diabéticos podrá el
médico tratante diagnosticar a tiempo la enfermedad tiroidea para que puedan
tomarse las medidas correctivas pertinentes.
1.3. VARIABLES
Independiente: Pacientes con diabetes y enfermedad tiroidea
Dependiente: Propuesta de incluir pruebas tiroideas en pacientes diabéticos.
Intervinientes: Niveles de pruebas tiroideas, Prevalencia, Filiación, los Factores de riesgo.
2
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DETERMINACIÓN DE T3, T4, TSH, Y T4 LIBRE EN PACIENTES
DIABÉTICOS
La enfermedad tiroidea y la Diabetes son enfermedades de alteraciones hormonales, los
estudios han demostrado la correlación de estas dos enfermedades ya que se encuentran
ambas presentes en los pacientes. La tendencia es que un tercio de los pacientes con
diabetes tipo 1 sufren también trastornos de la tiroides y aproximadamente el 25% de
pacientes con hipertiroidismo presentan alteración en el metabolismo de los
carbohidratos reflejados en la intolerancia de la glucosa, considerada como un estado prediabético o diabético.
La tiroides es una glándula ubicada en el cuello que produce la hormona Tiroidea, esta
hormona afecta a todas las células del cuerpo y tienen control sobre muchas funciones
corporales, como estimular el metabolismo, regular la temperatura corporal, intervenir en
el crecimiento así como el uso y almacenamiento de energía.
Las alteraciones en la tiroides pueden afectar la regulación de la glucosa, en el caso del
hipertiroidismo, al acelerarse el metabolismo los medicamentos no permanecen en el
organismo el tiempo necesario para mantener controlados los niveles de glucosa por lo
que Éstos tienden a subir. Mientras que en el hipotiroidismo los medicamentos
permanecen demasiado tiempo provocando hipoglucemias.
Los problemas tiroideos podría entonces producir Diabetes pues, la intolerancia a la
glucosa se manifiesta como secundaria al trastorno en el metabolismo, aunque ha habido
casos en los que se han presentado en forma simultánea. Para el caso del hipertiroidismo,
la rapidez con que se absorben los carbohidratos, sumado a la aceleración del
metabolismo generan sobre exigencia al páncreas que elabora más insulina de lo normal
y puede derivar en resistencia a la insulina y agotamiento del páncreas debido a esta
correlación que existe entre la Diabetes y los trastornos tiroideos que se recomienda
someter a los pacientes con Diabetes a prueba de trastornos tiroideos.
3
2.1.1 DETERMINACIÓN DE T3, T4 TSH, T4 LIBRE
El estado tiroideo está determinado por la acción de las hormonas tiroideas en los tejidos
blancos.
Esta acción se encuentra relacionada con múltiples factores: Control
hipotalámico y pituitario, función tiroidea, concentración periférica de hormonas
tiroideas, biodisponibilidad de hormonas tiroideas en tejidos blancos, conversión
periférica de tiroxina en Triyodotironina (T3), estado de los receptores nucleares para T3,
y finalmente eventos relacionados con la expresión genética de las hormonas tiroideas
La prueba ideal para determinar el "estado tiroideo", debería medir la acción de las
hormonas tiroideas en los tejidos blancos, cuanto menos, sus concentraciones
hormonales. Lamentablemente, ésto no se encuentra disponible en la práctica clínica.
Dentro de las pruebas que se pueden emplear en la clínica rutinaria, la medición de la
hormona estimulante del tiroides (TSH) es la que más se acerca al ideal. Ésto se debe al
control que ejercen las hormonas tiroideas circulantes sobre la secreción de TSH por la
pituitaria con una retroalimentación negativa.
Si se supone, que la acción de las
hormonas tiroideas en otros órganos, es paralela a la acción en la pituitaria, la TSH
reflejará el estado tiroideo de forma aceptable. Esta prueba es además muy sensible, pues
un cambio pequeño en las hormonas tiroideas, particularmente de la tiroxina libre (FT4),
provoca un cambio a la inversa, aproximadamente diez veces mayor en la descarga de
TSH por la pituitaria. Stockligt J.R. (2000)
La segunda prueba clave, en la determinación del “estado tiroideo” es la medición de FT4
sérica, o ya bien su estimación en base al índice de tiroxina libre. Ésto se debe a que esta
porción libre penetra en las células, se convierte en T3, se une a los receptores, y es
mediadora de varios efectos metabólicos y endócrinos.
Numerosos estudios han
demostrado que esta prueba es mejor indicador que la T4 total, la cual no es un indicador
confiable del estado tiroideo, por lo que no se recomienda su uso. (Guarderas, 2005).
La medición de T3 total y de la fracción libre de T3 (FT3) son pruebas complementarias
de segunda línea y no deben ser usadas rutinariamente en el diagnóstico de
hipotiroidismo, ésto es porque al iniciar el fallo tiroideo, la glándula tiroides responde a
los niveles de TSH elevados, secreta más T3 que T4, y mantiene niveles eutiroideos de T3
4
por cierto tiempo. Ésto convierte a las mediciones de T3 total y fracción libre en
indicadores poco sensibles de hipotiroidismo incipiente.
2.1.2 MEDICIÓN DE TSH
Durante los últimos 20 años, las concentraciones séricas de TSH se han medido usando
radioinmunoanálisis (RIAS). En los principios de la década de los ochenta, se empezaron
a usar técnicas de análisis inmunométricos, más conocidas como pruebas de TSH
sensible. Las pruebas convencionales de TSH por radioinmunoanálisis miden
concentraciones de TSH correspondientes a pacientes eutiroideos e hipotiroideos,
mientras que los pacientes hipertiroideos presentan valores que se traslapan con los de
pacientes eutiroideos. El análisis inmunométricos es de diez a cien veces más sensible y
es capaz de diferenciar los niveles de TSH bajos que se encuentran en los hipertiroideos.
2.1.3 MEDICIÓN DE TIROXINA LIBRE
Es la prueba que mejor correlaciona con la función tiroidea. Pues toda la hormona
circulante se produce completamente en la tiroides. Sus niveles son independientes de la
concentración de proteínas transportadoras.
Esta prueba no detecta las disfunciónes leves o sub-clínicas. Es útil para confirmar
disfunción Tiroidea y cuando hay discrepancias entre TSH y T4 libre.
En la práctica clínica rutinaria se encuentran disponibles dos métodos para la
determinación de FT4: determinación sérica por medio de inmunoanálisis directo, prueba
compleja y poco accesible que utiliza un anticuerpo anti-FT4 de gran afinidad, y la
estimación por métodos indirectos del índice T4 libre convencional (FT4) (7,8). Existe
una correlación lineal con coeficiente de 0.9S entre estos 2 métodos (10). El índice de T4
libre se calcula con base en la concentración de T4 total y a la proporción de hormona
tiroidea unida, o al índice de unión de hormona tiroidea. Otro método indirecto es la
proporción T4/TBG. (8)
5
2.1.4 TRIYODOTIRONINA LIBRE
Es una prueba menos específica que la T4 libre para el diagnóstico del hipotiroidismo, ya
que se detecta en pacientes eutiroideos con enfermedades sistémicas y que se mantiene
en valores normales en el 20-30% del hipotiroidismo. Es útil en el diagnóstico de los
hipertiroidismos por T3 que cursa con valores de T4 libre normales y TSH suprimida.
2.2. HIPOTIROIDISMO Y DIABETES
El hipotiroidismo es un estado que se caracteriza por la síntesis inadecuada de hormona
tiroidea, siendo sus manifestaciones clínicas en el adulto no específicas y de origen
insidioso.
“La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que se ha establecido una
prevalencia de 1 a 10% de hipotiroidismo en la población en general, registrándose entre
un 3.4 a 6% durante la infancia entre 4-5 años. Esta prevalencia se incrementa en personas
de edad avanzada, alcanzando valores de 16% en hombres mayores de 70 años y 20% en
mujeres mayores de 60 años.
Aproximadamente en el 10% de los pacientes diabéticos tipo 1 se puede desarrollar
tiroiditis crónica a lo largo de su vida, en general con un inicio insidioso de hipotiroidismo
subclínico. Se deben hacer mediciones periódicas de TSH en Éstos pacientes,
especialmente si se presenta bocio u otras enfermedades autoinmunes.
2.2.1. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
El llamado hipotiroidismo subclínico, también conocido como hipotiroidismo
compensado e hipotiroidismo pre clínico, se da cuando existe alguna anormalidad
estructural o funcional que dificulta la síntesis hormonal y es compensada por una
hipersecreción de TSH y subsecuente activación de la tiroides. Por tanto, pese a existir
disfunción tiroidea, las hormonas circulantes se mantienen en límites normales y el
individuo se encuentra asintomático. Chiriboga M (2002).
6
Si el hallazgo de TSH moderadamente elevada con medición de tiroxina libre normal, en
un individuo aparentemente eutiroideo, sugiere la presencia de hipotiroidismo subclínico.
Y el T4L en el límite superior de la normalidad.
2.2.2
DIAGNÓSTICO
DE
HIPOTIROIDISMO
EN
PACIENTES
AMBULATORIOS
La combinación de TSH elevado con niveles subnormales de tiroxina libre, sérica o
determinada por el índice de tiroxina libre, indica de forma inequívoca la existencia de
hipotiroidismo primario. Si el aumento de TSH es moderado y la tiroxina libre está
normal, es sugestiva la presencia de una compensación y da lugar al llamado
hipotiroidismo subclínico. En hipotiroidismo secundario o terciario, la TSH usualmente
es normal (algunas veces baja) pero la tiroxina libre es subnormal. El T3 libre no debe
usarse rutinariamente para evaluar hipotiroidismo, porque tal como se expuso,
frecuentemente es normal. La prueba de captación de yodo radioactivo no es útil pues
los valores en hipotiroidismo se traslapan con aquellos encontrados en eutiroidismo y es
dependiente de la ingesta previa de iodo.
2.2.3. FISIOLOGÍA DEL CUERPO TIROIDEO
La tiroides es una glándula en forma de mariposa ubicada en el cuello, por debajo de la
nuez de Adán, justo arriba de la tráquea. Es una glándula endócrina, pesa entre 20 y 25
gr y produce las hormonas T3 y T4. Guilian, P (2005)
Las hormonas tiroideas son fundamentales para el funcionamiento adecuado del
organismo. Regula el metabolismo la manera en la cual el cuerpo obtiene energía de los
alimentos que se ingieren. Se podría comparar a la tiroides como el Director de una
Orquesta que logra la armonía entre todos sus miembros, indicándoles el ritmo al que
deben funcionar.
La glándula tiroides, a su vez, está regulada por otra glándula llamada hipófisis. La
hipófisis estimula a la tiroides mediante una hormona llamada TSH (siglas para abreviar,
7
en inglés: “hormona estimulante de la tiroides”). Cuando la tiroides funciona lentamente,
la hipófisis aumenta el estímulo enviándole mayores cantidades de TSH. Por el contrario,
cuando la tiroides funciona excesivamente, la hipófisis disminuye los niveles de TSH.
Las enfermedades tiroideas son más frecuentes en la mujer, pero también pueden
padecerla los hombres. Si tiene una enfermedad tiroidea, su cuerpo consume la energía
más lentamente o más rápidamente de lo normal.
Una glándula tiroides que no sea lo suficientemente activa, (hipotiroidismo), es mucho
más común, esta puede provocar que suba de peso, fatiga y dificultad para lidiar con las
bajas temperaturas. Cuando la tiroides es demasiado activa, produce más hormona
tiroidea que aquella que el cuerpo necesita. Ese cuadro se llama hipertiroidismo. El
exceso de hormona tiroidea puede hacerlo bajar de peso, aumentar la frecuencia cardiaca
y hacerlo muy sensible al calor. Liberman Guendelman (2009)
La producción y almacenamiento de hormonas se lleva a cabo en los folículos, en cuyo
interior se encuentra un material denominado coloide, compuésto fundamentalmente por
la tiro globulina producida por las células epiteliales que limitan cada folículo.
El Yodo es la materia prima necesaria para la formación de las hormonas tiroideas,
ingresa al organismo con la dieta, en forma de yoduros y que, una vez incorporados, son
oxidados por medio de la peroxidasa, y luego fijados al aminoácido tirosina de la tiro
globulina, en un proceso denominado organificación.
Cuando la glándula recibe estímulo para secretar sus hormonas, capta el coloide y lo
hidroliza para liberar T3 y T4 al plasma. Pero el transporte y el reservorio de éstos
productos en sangre depende de proteínas transportadoras, fundamentalmente "la
globulina fijadora de tiroxina" (TBG) o proteína transportadora de compuestos yodados
(PBI). La mayor parte (99%) de la T4 y la T3 circulan en sangre en su forma ligada
(inactiva) y sólo en una proporción muy pequeña en su forma libre (activa).
8
La T4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que la T3, pero esta última es
más potente, por lo tanto en hígado, riñón y otros órganos la T4, por monodesyodación,
se convierte en T3.
La inactivación de los excedentes, se verifica principalmente en el hígado
glucoconjugación seguida de eliminación por la bilis, orina, saliva, mucosa gástrica y una
parte pequeña, se elimina por la leche materna durante la lactancia.
Por tanto, siempre se debe medir la concentración de hormona tiroidea libre (T4L y
T3L)). Un 40% de la T4 se transforma a nivel periférico en T3 inversa o reversa (rT3).
Esta última apenas tiene efectos metabólicos”. MG Baena, Carral, Roca, Ortega (s.f).
2.2.4. HISTOLOGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES
La unidad funcional de la glándula es el folículo, la misma que contiene miles de ellos,
cada folículo consiste en una cavidad central llena de coloide revestida de una capa
epitelial de células foliculares. El coloide está compuesto en su mayor parte por una
glicoproteína yodada, la tiro globulina, una membrana basal rodea cada folículo, y las
células C se extienden dentro de esta membrana o están diseminadas entre los folículos,
estos folículos miden entre 20 y 900um de diámetro y su aspecto varía de acuerdo con el
nivel prevaleciente de actividad de la glándula tiroides, cuando el tiroides es muy activo,
los folículos parecen contener poca cantidad de coloide y las células epiteliales foliculares
adoptan una forma columnar, sin embargo durante los periodos de inactividad, los
folículos están llenos de coloide y las células epiteliales adoptan un aspecto “cuboidal
aplanado” Harrison (2001).
2.2.5 ETIOLOGÍA
Factores de Riesgo
Embarazo.- Del cinco al ocho por ciento de mujeres desarrollan tiroiditis postparto. Esta
condición se caracteriza por hipertiroidismo que es seguido por hipotiroidismo. Por lo
9
general resulta mejoría sin tratamiento, pero pueden ocurrir reapariciones y algunas veces
se necesita tratamiento.
Un historial de otras enfermedades autoinmunes, como:
o Anemia perniciosa
o Diabetes tipo 1
o Glándulas adrenal o paratiroides poco activas
o Artritis reumatoide
o Lupus Síndrome de Sjogren
o Enfermedad de Addison
o Enfermedad celíaca
o Miastenia grave
Edad.- Su riesgo de hipotiroidismo incrementa con la edad, especialmente después de
los 65 años.
Sexo.- Las mujeres son aproximadamente de 4 a 5 veces más propensas que los hombres
a desarrollar hipotiroidismo.
Factores genéticos.- Si alguno de los miembros de su familia tiene hipotiroidismo, usted
tiene mayor riesgo.
Raza/Etnicidad.- “El hipotiroidismo ocurre con más frecuencia en personas caucásicas
que en personas afroamericanas”.
Mecanismos Patógenos
Disgenesia tiroidea: es una mal formación genética de las personas

Mecanismo más frecuente del hipotiroidismo congénito hereditario.

Mecanismo más frecuente del hipotiroidismo congénito esporádico.

Mutaciones de los genes que codifican el transportador del yoduro de sodio,
peroxidasa tiroidea y la tiro globulina.

Mutación con pérdida de la función del receptor para TSH.
10
2.2.6 EFECTOS METABÓLICOS DE LA HORMONA TIROIDEA
Las hormonas tiroideas ejercen sus efectos en la mayoría de las células del organismo.
Una vez que han penetrado en la célula, atraviesan la membrana celular y se unen a
receptores nucleares específicos. La Triyodotironina se une con una afinidad 10 veces
superior a la tiroxina, y de esta forma regula la trascripción genética y la síntesis del RNA
mensajero y de proteínas plasmáticas (hormonas y enzimas). La fracción no unida a
proteínas es la que tiene actividad biológica mucho mayor en la Triyodotironina que en
la tiroxina. Rodríguez JA (2000).
Las hormonas tiroideas ejercen un efecto de estimulación general de los principales
procesos metabólicos en el núcleo, la mitocondria y la membrana plasmática, regulando
en conjunto la síntesis de los componentes estructurales y funcionales de la célula. Por
lo tanto, la acción de las hormonas da lugar a un incremento del consumo energético en
los tejidos periféricos. Terán Jurado, Lanata Álava (2008).
Complicaciones del hipotiroidismo
Cuando el hipotiroidismo es tratado a tiempo no se dan complicaciones, por el contrario
al no tratarse oportunamente se pueden ver casos severos de hipotiroidismo (coma
hipotiroideo o coma mixedematoso), que es una condición de riesgo mortal que se
manifiesta con hipotermia (descenso de la temperatura corporal por bajo 35°C),
bradicardia (latido cardiaco muy lento), bradipnea (frecuencia respiratoria muy lenta),
hipercapnia (exceso de CO2 en sangre) hipoxia (privación de oxígeno en una parte del
cuerpo), hipotensión (descenso de la presión arterial por bajo 90/60), oliguria
(disminución notable de orina) y somnolencia. Debe ser tratada con 500mcg de T4
endovenoso, seguido de 100mcg de T4 oral por 10 días. Rodríguez JA (2000).
2.3 HIPERTIROIDISMO
El hipertiroidismo es una condición en la cual la glándula tiroides produce demasiada
cantidad de hormona tiroxina, lo que puede acelerar el metabolismo del cuerpo.
11
Síntomas

Pérdida de peso

Taquicardia,

Palpitaciones,

Nerviosismo,

Ansiedad.
Causas
Una serie de condiciones, incluyendo enfermedades graves, adenoma tóxico, enfermedad
de Plummer y Tiroiditis.
Factores de riesgo
Tiende a ser hereditario y es más común en mujeres que en hombres.
2.3.1
EFECTOS
DEL
HIPERTIROIDISMO
EN
EL
METABOLISMO
RELACIONADO CON LA GLUCOSA.
Las Hormonas Tiroideas a través de la genética
de ciertas enzimas regulan el
metabolismo de carbohidratos y lípidos. Cuando hay un exceso de hormonas tiroideas
como la T3, se activan y se inhiben ciertas rutas del metabolismo en el tejido hepático,
muscular y adiposo y pueden provocar el desarrollo de la resistencia a la insulina.
Devlin, 2008. Define como un fenómeno en la cual los tejidos no responden ante la
secreción de insulina, ya sea por una alteración en la unión a través de su receptor en las
células o por una tardía señalización del receptor.
Tejido hepático
El incremento de los niveles de T3, genera el incremento de la síntesis endógena de
glucosa, bien sea a partir de la neoglucogenesis o glucogenolisis. El exceso también
incentiva la expresión de los transportadores GLUT-2 en la membrana, esto último junto
12
con la estimulación de las rutas mencionadas genera un incremento de glucosa en sangre.
El aumento de la glicemia, posteriormente provoca una resistencia o insensibilidad de
este tejido a la insulina.
Tejido muscular
Ante un exceso de hormonas tiroideas en el tejido muscular se desarrollan las rutas
metabólicas que la hormona insulina índice. Así la entrada de la glucosa en la célula
muscular se ve incrementada ya que las hormonas tiroideas aumentan la concentración
de los transportadores GLUT-4 en la membrana, que permite el paso de glucosa al interior
de la célula. Así mismo el exceso de hormona promueve la utilización de la glucosa en
este tejido al formar glucosa-6-fosfato.
Este proceso genera resistencia a la insulina en este tejido debido a que la glucogénesis,
se ve disminuida en el estado de hipertiroidismo. Sin embargo, esta resistencia se ve
compensada y cubierta por un incremento en el flujo sanguíneo en este tejido. Al
aumentar el flujo utiliza más la glucosa presente en la sangre. Sin glucogénesis se
promueve la glucogenolisis y la utilización de la glucosa es redirigida a la glucolisis y
formación de lactato. Esta formación de lactato, liberado por el tejido muscular viaja al
hígado donde va a ser utilizado para la síntesis de la glucosa hepática a través de la cual
se libera glucosa en la sangre.
Estudios recientes han demostrado la falta de correlación visible entre el transporte
intracelular de glucosa y la abundancia de GLUT-3 y GLUT-4 en pacientes de
hipotiroidismo clínico. Debido a los altos niveles de T3, que eleva los niveles en el citosol
de calcio. Éste modula la habilidad de la insulina para desfosforilar el GLUT-4 lo que
genera la reducción de la actividad propia del transportador y por lo tanto resistencia a
la insulina. Maratou, (2010)
Tejido adiposo
En este tejido el exceso de hormonas tiroides, desencadena de la misma manera la
resistencia a la insulina, ya que la lipoproteína Lipasa, que se activa con la acción de esta
hormona para facilitar la entrada de ácidos grasos libres de los capilares a los adipocitos
se encuentra inactiva.
13
La resistencia a la insulina se puede presenciar con un incremento en la ruta de la lipolisis
durante el estado de ayuno, pues el tejido no responde a la hormona y se promueve los
efectos de la hormona adrenalina. El glicerol que se libera en este proceso es utilizado
por el hígado para la síntesis de la glucosa y los ácidos grasos libres son utilizados por
otros tejidos como el muscular para su oxidación y obtención de energía. Siendo así una
vez que el cuerpo entra en estado postprandial, se suprime la lipolisis para que el músculo
con resistencia a la insulina pueda utilizar mejor la glucosa y dejar los ácidos grasos
como reserva.
El exceso de las hormonas tiroideas, aumenta la demanda de glucosa por los tejidos
periféricos y desarrolla la resistencia a la insulina en el tejido hepático, pues es así como
se va a suministrar los niveles de glucosa en sangre que los demás tejidos requieren en
este estado de hipertiroidismo.
2.4 DIABETES Y DISFUNCIÓN TIROIDEA
El diagnóstico de disfunción tiroidea en pacientes con enfermedades no tiroideas
frecuentemente es difícil, debido a que muchas de las manifestaciones clínicas de la
enfermedad tiroidea no son específicas y tienden a oscurecerse por las manifestaciones
sistémicas de la enfermedad no tiroidea. Guilian P. (2005).
De ésto se deduce la
importancia de un alto índice de sospecha en aquellas enfermedades no tiroideas que
muestren mayor prevalencia de enfermedad tiroidea concomitante.
Se ha establecido que la prevalencia de fallo tiroideo subclínico en la población no
diabética es del 5%; en los diabéticos tipo I es del 12%, y en los diabéticos tipo II, del
6% <5>. En la población de diabéticos tipo I la prevalencia de anticuerpos microsomales
es mayor en aquellos que presentan niveles altos de TSH, lo que sugiere que la causa del
fallo tiroideo primario puede explicarse por una tiroiditis autoinmune. Además, se han
encontrado anticuerpos a antígenos tiroideos en un 30% de niños con Diabetes Mellitus
insulino dependiente. Kronenberg H.M.(2008)
Respecto de la población de diabéticos tipo II, la prevalencia de fallo tiroideo podría ser
mayor, pues diversos estudios han comprobado una resistencia a la insulina para la
14
utilización de glucosa en pacientes con enfermedad tiroidea, (3) la que puede ser
subclínico; y se manifiesta solamente la alteración en el metabolismo de los
carbohidratos.
2.5 METABOLISMO DE LA GLUCOSA Y PATOLOGÍA TIROIDEA
Son varios los estudios que han investigado la relación entre el metabolismo de la glucosa
y los niveles, ya sean altos o bajos de hormona tiroidea circulante. A continuación se
presenta una recapitulación de importantes Investigaciones en este tópico.
Ya en 1965 Lamberg estudiaba el metabolismo de la glucosa en hipo, e hipertiroideos,
encontró que el grupo hipotiroideo presentó un aumento mayor de glucosa sanguínea en
respuesta a la infusión glucagón que el grupo control y el de los hipertiroideos. Además,
la respuesta de disminución de concentración de glucosa sanguínea, luego de una infusión
intravenosa de tolbutamida fue más lenta en hipotiroideos. Finalmente, se encontró que
la utilización de glucosa aumentaba en el hipertiroidismo, disminuía en hipotiroideos y
se normalizaba en hipotiroideos tratados con reemplazo hormonal. AMIR (2007).
2.5.1 Secreción de insulina en hipotiroidismo
El efecto de las hormonas tiroideas en la secreción y metabolismo de la insulina es poco
conocido. Diversos estudios han mostrado niveles altos, normales o bajos de esta
hormona en pacientes hipotiroideos (13-14). Los estudios más convincentes sugieren que
la de privación de hormona tiroidea da lugar a una disminución en la fase temprana de
secreción de insulina (13,14), ésto concuerda con el hecho que el índice insulinogénico;
glucosa (mg%) luego de una carga intravenosa de glucosa, aumenta más lentamente en
el grupo de hipotiroideos que en el grupo control y en el de hipertiroideos, ésto ocurre en
los primeros 30 minutos, a los 60 minutos ya no se observa este fenómeno, sino un
aumento considerable del índice insulinogénico, que muestra incluso, niveles altos que
pueden derivarse de una disminución en el catabolismo de esta hormona. Arderiu (1998)
15
Recientemente se demostraron alteraciones en la secreción de las células beta en páncreas
de hipotiroideos. Los niveles de péptido C disminuyeron significativamente antes y
después del estímulo de glucosa en hipotiroideos. Además, los niveles de proinsulina,
luego de la estimulación con glucosa, fueron más bajos en el grupo de hipotiroideos.
2.5.2. Acción de la insulina a nivel celular en hipotiroideos
Al investigar la utilización de glucosa y la síntesis de glicógeno, en respuesta a la insulina
en músculo de ratas hipotiroideas, se ha encontrado un aumento en la respuesta de síntesis
de glicógeno y disminución en la glicólisis. Rodríguez J.A. (2000).
Además, se han
diseñado estudios que establecen la acción de la insulina en el receptor y en los pasos
post unión en adipocitos de pacientes hipotiroideos. Los hallazgos son los siguientes:
disminución en la unión al receptor de insulina, aumento en la concentración de insulina
necesaria para estimular el transporte de glucosa, y disminución en los índices de
conversión de D-glucosa a lípidos.
2.5.3 Acción de T3 a nivel nuclear en diabéticos
Se han investigado los niveles plasmáticos de T3 y T4 en ratas diabéticas, y se encontró
en ellas, disminución de los mismos. Más específicamente, las Investigaciones muestran
que tanto en el hígado como en el riñón de ratas diabéticas, hay disminución en los
receptores nucleares para T3, y menor contenido nuclear de T3. Stockligt JR. (2000).
El mismo investigador determinó la actividad de dos enzimas dependientes de hormonas
tiroideas: la enzima málica y la enzima -g 1 fosfato deshidrogenasa (PGPD), y encontró
disminución en la actividad de ambas enzimas en ratas diabéticas. Los mecanismos que
produjeron Éstos resultados fueron atribuidos a una disminución de los complejos T3receptor nuclear. La disminución en el contenido nuclear de T3, en la concentración de
receptores nucleares de T3, y en la actividad enzimática dependiente de hormonas
tiroideas, resultó prevenible con terapia insulínica.
16
2.5.4 Disfunción Tiroidea y Diabetes
Los desórdenes tiroideos y la diabetes mellitus son las dos endocrinopatías más comunes
encontradas en la práctica. Las dos condiciones coexisten en forma frecuente y la
prevalencia de disfunción tiroidea en pacientes con diabetes es más alta que en la
población general.
Diabetes tipo 1 y enfermedad tiroidea autoinmune (AITD tienen susceptibilidad genética.
Cuando la disfunción tiroidea no es diagnosticada a tiempo altera el control metabólico
en pacientes con diabetes y genera mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
2.5.5. Frecuencia de disfunción tiroidea en pacientes con diabetes
La disfunción tiroidea tiene una prevalencia del 6.6% en la población adulta.
La frecuencia de disfunción tiroidea se eleva con la edad, en mujeres y en pacientes con
diabetes, siendo más común en pacientes con diabetes tipo 1. Estudios demuestran que
un tercio de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan disfunción tiroidea. La tiroiditis
postparto ocurre en un 25% de mujeres con diabetes tipo 1.
2.5.6 Hipertiroidismo y diabetes
La presencia de hipertiroidismo en pacientes con diabetes es más frecuente con una
incidencia de 1.0% comparada con una incidencia estimada de aproximadamente 0.3%
en la población general.
El exceso de hormonas tiroideas produce hiperglucemia por facilitar la absorción
intestinal de glucosa.
Las características hipermetabólicas del hipertiroidismo pueden causar confusión
diagnóstica con la hiperglucemia a la vez que una diabetes severa puede ser enmascarada
en pacientes con tirotóxicosis.
17
2.5.7 Hipotiroidismo y diabetes
Es la forma más común de disfunción tiroidea encontrada en pacientes con diabetes con
una prevalencia de 5.7% comparada con una prevalencia del 1.1% en la población
general.
Los efectos del hipotiroidismo sobre el metabolismo de la glucosa son opuéstos al del
hipertiroidismo. Éstos efectos incluyen reducción en la producción hepática de glucosa,
gluconeogénesis y utilización periférica de glucosa llevando al paciente diabético a una
mayor predisposición a la hipoglucemia.
2.6 BIOQUÍMICA DE LAS HORMONAS TIROIDES
Importancia biomédica
Las enfermedades de la tiroides están entre las afecciones más comunes que involucran
al sistema endócrino, el diagnóstico y la terapéutica se basan en los principios de la
fisiología y bioquímica de las hormonas tiroideas. La disponibilidad de los radio isotopos
del radio ayudado, en gran medida, en la elucidación de Éstos principios. El yodo
radioactivo, debido a que se localiza en la glándula, es ampliamente utilizado en el
diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la tiroides.
El yodo radioactivo, también tiene un aspecto peligroso debido a una excesiva
exposición como sucede en una falla nuclear, es un importante factor de riesgo para
cáncer en la tiroides, ésto resulta especialmente cierto en los infantes y adolescentes
cuyas células tiroideas están aún en división activa.
Es importante contribuir con el mejoramiento del paciente al proporcionar el diagnóstico
certero para la elección del tratamiento adecuado.
18
2.7 DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fácil si se piensa en esta posibilidad que puede establecerse por la
anamnesis y la exploración física. Para la comprobación biológica del hipotiroidismo
primario, las pruebas más utilizadas son la determinación de la TSH basal, que está
invariablemente elevada en esta afección, y de la T4 libre que está disminuida. La
realización de otras pruebas tiroideas raras veces está indicada. La presencia en el suero
de anticuerpos anti tiroideos permite identificar la tiroiditis autoinmune como etiología
del hipotiroidismo.
La determinación de los anticuerpos anti célula parietal gástrica también está justificada
en el hipotiroidismo de origen autoinmune, ya que estos anticuerpos son positivos en un
tercio de los casos y pueden acompañar o preceder a la aparición de una anemia
perniciosa.
El médico debe recordar algunos cambios bioquímicos que pueden aparecer en el
hipotiroidismo y que, aunque no tienen valor específico, pueden ayudar a despertar la
sospecha de la afección. Entre ellos deben citarse el aumento del colesterol, de la
creatinfosfokinasa (CPK), de la ASAT (que son enzimas que se encuentran en el
músculo esquelético, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y hematíes) y de la
deshidrogenasa láctica (LDH).
2.7.1 Evolución y Pronóstico
El pronóstico ha variado radicalmente desde la introducción de la terapéutica sustitutiva.
Antes de ésta los pacientes sobrevivían 10-20 años de manera precaria y solían fallecer
por insuficiencia cardíaca, infecciones intercurrentes o coma mixedematoso. En la
actualidad, el hipotiroideo adulto correctamente tratado consigue corregir todos los
signos y síntomas de la enfermedad y alcanza una supervivencia normal.
19
2.7.2 Tratamiento
Consiste en la administración ininterrumpida y con dosis adecuada de hormonas
tiroideas. Dado que, con excepción de los casos de hipotiroidismo transitorio, la situación
de hipofunción tiroidea es definitiva e irreversible, el inicio del tratamiento debe ir
precedido por una amplia explicación al paciente y a sus familiares en la que se precise
la necesidad de mantenerlo de forma ininterrumpida durante toda la vida.
El inicio del tratamiento debe realizarse con precaución en los casos graves de evolución
prolongada, en individuos de edad avanzada y en pacientes afectados de hipertensión
arterial, arritmias, insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica. Cuando se suman más
de una de las circunstancias citadas, el inicio de la medicación debe ser muy prudente.
Otra circunstancia que obliga a extremar la prudencia es que se trate de un hipotiroidismo
secundario o terciario con hipocorticismo acompañante. En tal caso, la tiroyodoterapia
no debe iniciarse antes de haber instaurado la córtico terapia sustitutiva, ya que de otro
modo podría desencadenar una grave crisis adisoniana, que es una hipotensión con
vómitos en pacientes previo a tratamiento con cortisona.
En adultos jóvenes con corazón sano la dosis inicial de tiroxina puede ser de 50-100ug/d,
según sea la intensidad del proceso. En los pacientes mayores de 45 años o afectos de
cardiopatía la dosis inicial se sitúa entre 25-50ug/d. En los individuos de edad avanzada
afectados de cardiopatía isquémica o arritmias cardíacas, la dosis inicial debe ser
especialmente prudente, oscilando entre 12,5-25ug/d. Sólo después de 4-6 semanas de ir
incrementar lentamente las dosis se llega a la dosis definitiva que se sitúa entre 100 y
150ug/d de tiroxina.
En pacientes cardiópatas o ancianos, se inicia a bajas dosis y se aumenta la dosis de forma
progresiva.
En el hipotiroidismo hipofisario o hipotalámico, se debe descartar la insuficiencia
suprarrenal asociada, y si está existe, se debe iniciar tratamiento con glucocorticoides
antes que con levo tiroxina, con el objetivo de evitar una crisis suprarrenal aguda.
20
Ajuste de dosis: en hipotiroidismo primario se realiza con TSH (debe ser normal), y en
hipotiroidismos secundarios y terciarios, en los que la TSH no es la utilidad, se busca
T4L En el límite superior de la normalidad.
DEFINICION DE PALABRAS CLAVES:
CORRELACIÓN: Averiguación de una cosa a partir de las informaciones que se
conoce.
DIABETES: Enfermedad endocrina que se caracteriza por un exceso de glucosa en la
sangre (hiperglucemia) causada por el déficit de insulina.
PRUEBAS TIROIDEAS: Los exámenes o pruebas de la función tiroidea se utilizan
para determinar si la tiroides está trabajando normalmente.
Las pruebas de la función tiroidea más comunes son:
•
T4 libre o total (la principal hormona tiroidea en la sangre)
•
TSH (la hormona de la hipófisis que estimula la tiroides para que produzca T4)
•
T3 (también incluida)
21
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio se realizó en el Laboratorio Clínico (Área Inmunología) de la Fundación de
Damas del Honorable Cuerpo Consular de la ciudad de Guayaquil. “Centro Médico
Norte”
3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
El periodo de investigación fue desde junio a diciembre, 2013
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1. Talento Humano

La investigadora

Tutor
3.1.3.2. Recursos Físicos
1) Equipos de Laboratorio de Inmunología:

Inmulite 1000 DPC.

CM 250

Refrigerador.

Kit de determinación de TSH.

Kit de determinación de T4.

Kit de determinación de T3.

Kit de determinación de T4 LIBRE.

Kit de determinación de glucosa.

Centrífuga.
22
2) Material de Oficina:

Computador Pentium III

Impresora LX-300

Hoja de Encuesta

Hojas de papel bond

Cinta de impresora

Bolígrafos

Cuadernos

Escritorio y silla

Archivadores
3.1.4. UNIVERSO
El universo estuvo conformado por 3500 pacientes a los que se les realizó prueba de
glucosa, que acudieron al laboratorio clínico desde junio a diciembre del 2013.
3.1.5. MUESTRA
La muestra estuvo conformada por 1658 pacientes diabéticos controlados y no
controlados y con alteraciones en las pruebas tiroides de laboratorio.
3.2. METODOS
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es de tipo
aleatoria estratificada.
23
longitudinal, retrospectiva, descriptiva y
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Para el diseño de la investigación se aplicó un método que es de tipo no experimental de
campo cuya fundamentación es la revisión de las historias clínicas y el análisis de datos
de laboratorio e interpretación de los valores de T3 – T4 – TSH; el diseño es de tipo
Cuali-Cuantitativo, ya que se centra en el marco conceptual como un mapa tentativo del
ámbito de la presente investigación.
3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.2.3.1 Criterios de Inclusión

Pacientes diabéticos controlados.

Pacientes que den azúcar elevada y no tengan control médico diabético.

Ambos sexos.
3.2.3.2 Criterios de Exclusión

Pacientes no diabéticos

Mujeres embarazadas
3.2.4 MANEJO DE LA INVESTIGACIÓN
La presente investigación tiene la finalidad de establecer la correlación entre los pacientes
diabéticos y las enfermedades tiroideas. Para ello se consideró fundamentalmente:
Tomar las pruebas de TSH; T4, T4 libre y T3, en pacientes con diabetes y con tratamiento
y a los pacientes con diabetes no controlados que acudieron al laboratorio de la Fundación
de Damas del H. Cuerpo Consular durante 6 meses del año 2013.
Analizar en forma sistemática los resultados encontrados en la estadística registrada.
Detectar en esta población de riesgo la correlación entre la diabetes y las enfermedades
tiroideas.
24
3.2.5 FLUJOGRAMA DE LA INVESTIGACIÓN
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
25
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1
DETERMINAR
LA
CORRELACIÓN
DE
LOS
VALORES
DE
TRIYODOTIRONINA (T3), LEVOTIROXINA (T4), TIROTROPINA SÉRICA
(TSH) Y T4 LIBRE EN PACIENTES DIABÉTICOS.
En el presente análisis se evaluó los resultados de los pacientes que durante el último
semestre del 2013, fueron sometidos a pruebas de glucosa y al mismo tiempo pruebas de
TSH, T3, T4 y T4 libre y así establecer la correlación entre sus valores:
4.1.1 Determinación de los niveles de Glucosa en el total de pacientes al inicio del
estudio.
En el 2013, se realizó la prueba de glucosa a 1658 pacientes como control de Diabetes.
Los resultados obtenidos fueron:
Tabla # 1
GLUCOSA
RESULTADOS
F
%
ALTO:>110
958
58%
NORMAL: DE 70-110
700
42%
1658
100%
Fuente: Pacientes Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular
Gráfico # 1
GLUCOSA
58%
42%
ALTO:>110
NORMAL: DE 70110
Fuente: Pacientes Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular
26
Análisis y Discusión
Los resultados de los análisis revelan que el 42% de las muestras están dentro de los
rangos considerados como normales debido a una medicación controlada. El 58% de las
muestras está por encima de los rangos considerados normales debido a que estos
pacientes no se encuentran medicados o controlados pero que se sometieron a análisis
bajo sospecha.
Se observa que para el caso de la glucosa elevada por encima de los niveles estándares,
es debido a que la glucosa no es absorbida por las células, lo cual hace que se acumule en
la sangre y genere la elevación de la cantidad de azúcar permitido.
Cuando Ésto ocurre, la célula realmente no es alimentada porque no tiene suficiente
insulina que ayude a penetrar la glucosa a la célula y genera la diabetes.
Ahora bien, la glucosa se correlaciona con el tratamiento eficaz de tiroides debido a que
las personas con diabetes o resistencia a la insulina con bajo cortisol o fatiga de adrenales
presentan problemas en la conversión de T4 a T3, debido a que entra poca glucosa a la
célula. Proceso indispensable para el buen funcionamiento de la tiroides.
Las células requieren de un suministro adecuado de glucosa para su correcto
funcionamiento ya que la hormona tiroides no puede hacer todo el trabajo.
Las siguientes pruebas TSH, T3, T4, fueron realizadas al 58% de los pacientes no
controlados con rangos elevados de glucosa y al 42% de pacientes controlados cuyos
resultados dieron glucosa normal.
El TSH, se conoce como el estimulante de la Tiroides, cuya secreción está regulada por
un mecanismo de retroalimentación que depende de los niveles de T4 y T3. La tiroides
en un buen funcionamiento fisiológico secreta T4 en menor cantidad que T3y en la
periferia del hígado T4 es convertido a T3, que es la hormona activa que liga los
receptores celulares.
27
4.1.2 Determinación del sexo de la muestra estudiada.
Tabla #2
DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO
RESULTADOS F
%
FEMENINO
1.326
80%
MASCULINO
332
20%
1.658
100%
Fuente: Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular
(Pacientes que se practicaron prueba de glucosa)
Gráfico # 2
DISTRIBUCIÓN
PACIENTES POR SEXO
MASCULI
NO
20%
FEMENIN
O
80%
Fuente: Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular
(Pacientes que se practicaron prueba de glucosa)
Se observa claramente que el 80% de los pacientes que acudieron a la Fundación para
realizarse la prueba de glucosa de control corresponden al sexo femenino y el 20% al
28
sexo masculino. Es decir que las mujeres están en mayor porcentaje de sospecha de
diabetes.
4.2 CONTROL DE LOS NIVELES DE TSH, T4 Y T3 PARA PACIENTES CON
GLUCOSA NO CONTROLADOS FUERA DE RANGOS NORMALES >110
Como parte del perfil tiroideo se tiene la medición de TSH, T4 y T3
4.2.1 Determinación de niveles de TSH
Este examen es considerado el examen de primera línea de la función tiroidea.
Una ventaja de este examen y determinación es que esta hormona circula libre en el
plasma y por ende no hay opción a las distorsiones.
Tabla # 3
DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH
RESULTADOS
F
%
ALTO: > 4.0
115
12%
NORMAL: DE 0,4 - 4,0
230
24%
BAJO: <0,4
613
64%
958
100%
Fuente: Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular
(Pacientes con glucosa elevada)
29
Gráfico # 3
DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH
RESULTADOS
64%
24%
12%
ALTO: > 4.0
NORMAL: DE 0,4 - 4,0
BAJO: <0,4
Fuente: Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular
(Pacientes con glucosa elevada)
Análisis y Discusión
De las pruebas TSH efectuadas sobre el 58% de los pacientes no controlados por diabetes
y con índices elevados de azúcar se obtuvo que el 24%, mostró niveles normales de TSH,
el 64% niveles bajos y el 12% niveles altos.
El TSH, es el inductor o estimulador que induce a la tiroides a la síntesis de T3.
Su secreción está regulada por un mecanismo que depende de los niveles de T4 y T3.
Y es una determinación utilizada con un indicador de la función Tiroidea. Su ventaja
radica en que esta hormona circula libre en el plasma y así no se generan distorsiones
debido a proteínas transportadas.
Sus valores pueden verse alterados en el caso de que el paciente esté en tratamiento con
glucocorticoides entre otros, para contrarrestar problemas de glucosa sanguínea o stress,
de aquí la correlación de estas hormonas con la diabetes.
30
El bajo nivel de TSH, puede plantear la posibilidad de un hipertiroidismo, cuya
verificación se complementa con la determinación del T4 con el TSH sobre el nivel
normal. Un TSH elevado permite hacer el diagnóstico de hipotiroidismo primario.
Por lo tanto, los resultados de análisis de los pacientes diabéticos no controlados presentan
una posible tendencia del 12% al hipotiroidismo y del 64% para el hipertiroidismo.
4.2.2 Determinación de niveles de T4
Tabla # 4
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4
RESULTADOS
F
%
ALTO:>12,5
96
10%
NORMAL: DE 4,5-12,5
853
89%
BAJO: <4,5
10
1%
958
100%
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa elevada FDHCC
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
Gráfico # 4
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4
89%
10%
ALTO:>12,5
1%
NORMAL: DE
4,5-12,5
BAJO: <4,5
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa elevada FDHCC
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
31
Análisis y Discusión
Los resultados de las muestras analizadas demuestran que el 89% de los pacientes
diabéticos no controlados presenta rangos normales de T4, el 10% rangos altos y apenas
el 1% rangos bajo. Es decir que sólo el 10% de las muestras presentan posibilidad de débil
transformación de T4 a T3. Lo que se comprobaría con los resultados del T3.
La tiroxina T4, es de origen exclusivamente tiroideo, por lo tanto la medición de sus
niveles plasmáticos revela la función glandular. Sin embargo es necesario tener presente
que el 99% de esta hormona está ligada a la proteína transportadora (TBG), y que la
hormona libre tiene una participación muy pequeña.
Generalmente existe una buena correlación entre hormona total y hormona libre. Sin
embargo puede verse alterada en sus valores cuando está expuesta a factores no
patológicos.
Cuando la T4 no se convierte en T3, sus niveles permanecen elevados. Una manera de
comprobar este proceso es determinando T3. La deficiente conversión de T4 en T3, suele
verse afectado por el estrés y problemas de glucosa. Aquí su correlación con la Diabetes.
De manera general cuando el test de T4 libre está alto y la T3 está baja es indicador de
conversión deficiente. Y usualmente esta deficiencia en la conversión genera el aumento
de la hormona T3 reversa la cual es inactiva y genera otras complicaciones.
32
4.2.3 Determinación de niveles T4 LIBRE
Tabla # 5
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4 LIBRE
RESULTADOS
F
%
ALTO:>1,9
38
4%
NORMAL: DE 0,8-1,9
824
86%
BAJO: <0,8
96
10%
958
100%
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa elevada FDHCC
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
Gráfico # 5
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4
LIBRE
86%
10%
4%
ALTO:>1,9
NORMAL: DE
0,8-1,9
BAJO: <0,8
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa elevada del FDHCC
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
33
Análisis y Discusión
La medición de T4 libre es el examen de elección para corregir la distorsión debido a
factores externos, tales como embarazos, ingestión de estrógenos.
Para la muestra en análisis se observa que la proporción de la muestra con índice normal
disminuyó 3% de 89% T4 a 86% T4 libre. El porcentaje de índice elevado disminuyó del
10% al 4% y el porcentaje de índice bajo aumento del 1% al 10%.
Éstos resultados indican que si el valor inferior del rango de normalidad está elevado el
hipotálamo determina un incremento de la secreción de TSH, lo cual coincide con el
porcentaje de valores por encima del índice normal para la prueba del TSH (12%). Esto
indica que de las pruebas realizadas a los pacientes con glucosa elevada no controlado el
10% de pacientes presenta problemas hipotiroideos.
La relación entre el TSH y el T4 libre se explica en la figura siguiente:
Figura # 1
Relación diagnóstica TSH T4 libre
TSH
TSH
T4L
TSH
T4L
Confirmar TSH y
Niveles T4L
Hipotiroidismo
Subclínico
Hipotiroidismo
Franco
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
El T4 libre es la forma activa de la tiroxina que circula en el plasma, se considera el
reflejo de la función tiroidea, y en algunos casos sustituye la prueba de la T4 total. A
34
partir de estos resultados se puede distinguir entre el hipertiroidismo y el hipotiroidismo
complementado con la prueba del T3.
En general los niveles altos de T4 libre o total indican que la glándula tiroidea está
hiperactiva (hipertiroidismo) y los resultados bajos de T4 libro o total pueden indicar una
glándula tiroidea poca activa (hipotiroidismo). En el caso de los resultados en evaluación
hay 4% de posible hipertiroidismo y 10 % de hipotiroidismo en las muestras evaluadas
de pacientes diabéticos de la Fundación de Damas del H. Cuerpo Consular.
La interpretación también puede guiarse acorde con la siguiente tabla:
Tabla # 6
Relación TSH y T4 para DIAGNÓSTICO
TSH
T4
INTERPRETACIÓN
Alto
Normal
Hipotiroidismo leve(subclínico)
Alto
Bajo
Hipotiroidismo
Bajo
Normal
Hipertiroidismo sub-clínico
Bajo
Alto o
hipertiroidismo
normal
Bajo
Bajo o
Enfermedad no tiroidea. Raro hipotiroidismo.
normal
Hipofisario secundario.
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
En definitiva los resultados de los análisis por si solos no conducen a un diagnóstico
definitivo pero sirve de guía médica para que sugiera otras evaluaciones.
Ahora, si se compara las tendencias de los resultados de pruebas, se tiene que para el TSH
el menor porcentaje (4%) de los resultados está en un nivel bajo y el T4 total y libre su
mayor porcentaje (89-86%) está en el nivel normal. Lo cual de acuerdo a la tabla # 5, la
minoría de los pacientes enmarcaría dentro el hipertiroidismo subclínico. Y el 12% de
TSH elevado enmarca dentro del hipotiroidismo leve subclínico.
35
La correlación de la hormona T4 con la diabetes está dada por el siguiente proceso: La
T4 influye en la velocidad de absorción de la glucosa en los intestinos. La T4 estimula la
conversión de proteínas y grasas en glicógeno en los casos en que el nivel de azúcar en la
sangre es elevado y la transformación de glicógeno en glucosa cuando los niveles son
bajos. La tiroides ayuda al páncreas y al hígado a mantener niveles estables de azúcar en
la sangre. El T4 aumenta la sensibilidad a la insulina.
4.2.4 Determinación de T3. TRIYODOTIRONINA
Tabla # 7
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T3
RESULTADOS
F
%
ALTO:>178
192
20%
NORMAL: DE 81-178
728
76%
BAJO: <81
38
4%
958
100%
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa elevada del FDHCC
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
Gráfico # 6
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T3
DISTRIBUCION DE VALORES T3
76%
20%
4%
ALTO:>178
NORMAL: DE 81178
BAJO: <81
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa elevada del FDHCC
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
36
Análisis y Discusión
Los resultados revelan que T3 dentro de parámetros normales constituye el 76% de las
muestras, los niveles altos constituyen el 20% y el nivel bajo el 4%.
La T3 es consecuencia de la conversión de la T4, y ésto depende del funcionamiento
normal de la tiroides. Y aunque la T4 es la que se secreta en mayor cantidad de la Tiroides,
la T3 posee mayores efectos a nivel de tejidos periféricos por lo que ésta se constituye en
la verdadera hormona. Y la T4 es una pro-hormona que por des yodación se convertirá
en T3.
La determinación de T3, se ajusta a las mismas limitaciones que para la T4 en lo que
respecta a los factores que pueden alterarla en condiciones del trabajo normal de la
tiroides eutiroidismo la T3 deriva de la conversión de la T4.
La T3 aumenta cuando existe una sobre estimulación tiroidea, es por eso que se utiliza
sus niveles para evaluar la severidad del hipertiroidismo, ya que los cuadros intensos
presentan valores elevados de T3. En este punto se observa que los resultados de los
análisis proporcionan un 19% de valores elevados, lo que indica que estos pacientes
tienen hipertiroidismo.
37
4.3 DETERMINACIÓN
DE TSH, T4 PARA PACIENTES CONTROLADOS
CON GLUCOSA NORMAL
4.3.1 Determinación de TSH
Tabla #10
DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH
RESULTADOS
F
%
ALTO: > 4.0
140
20%
NORMAL: DE 0.4 A 4,0
420
60%
BAJO: <0.4
140
20%
700
100%
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa Normal
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
Gráfico # 9
DISTRIBUCIÓN DE VALORES DE TSH
DISTRIBUCION DE VALORES DE TSH
60%
20%
ALTO: > 4.0
20%
NORMAL: DE 2.2
A 4,0
BAJO: <2,2
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa Normal
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
38
Los resultados en pacientes con diabetes controlada revelaron un 20% de TSH mayor al
índice normal, un 20% por debajo del índice normal y un 60% dentro de rangos normales.
Con la relación T4 y T4 libre, se verifica la presencia de algunos de los tipos del troilismo.
4.3.2 Determinación de T4
Tabla # 11
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4
RESULTADOS
F
%
ALTO:>12,5
210
30%
NORMAL: DE 4,5-12,5 420
60%
BAJO: <4,5
70
10%
700
100%
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa Normal
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
Gráfico # 10
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4
60%
30%
10%
ALTO:>12,5
NORMAL: DE 4,512,5
BAJO: <4,5
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa Normal
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
39
Los resultados demostraron que el T4 bajo el nivel normal tiene una tendencia del 10%,
Un T4 sobre el nivel normal un 30% y un T4 dentro de parámetros Normales un 60%.
Al relacionar Éstos valores con el TSH, y acorde con la tabla #6, se tiene que al menos
un 20% de pacientes diabéticos controlados presenta hipotiroidismo clínico y un 10% con
hipertiroidismo.
4.3.3 Determinación de T4 LIBRE
Tabla #12
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4 LIBRE
RESULTADOS
F
%
ALTO:>1,9
217
31%
NORMAL: DE 0,8-1,9
420
60%
BAJO: <0,8
63
9%
700
100%
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa Normal
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
Gráfico # 11
DISTRIBUCIÓN DE VALORES T4
LIBRE
DISTRIBUCION DE VALORES T4 LIBRE
60%
31%
9%
ALTO:>1,9
NORMAL: DE
0,8-1,9
BAJO: <0,8
Fuente: Análisis a pacientes con glucosa Normal
Elaborado por: Dra. QF. Katty Verneuille.
40
La determinación del T4 libre en pacientes normales reveló que el 31% de los pacientes
tiene elevado el índice, Un 9% tienen el índice de T4 L por debajo del rango normal y el
60% permanece en rangos constantes. Ésto ratifica que al menos el 20% de los pacientes
con índices normales de azúcar mantiene una tendencia al hipotiroidismo tanto clínico
como hipotiroidismo franco y el 10% al Hipertiroidismo
4.4 ESTABLECIMIENTO DE LA CORRELACIÓN DE LA GLUCOSA Y LOS
VALORES DE TSH, T4, T3.
La hormona tiroidea sola no puede hacer que las células funcionen a cabalidad, éstas
requieren de glucosa (azúcar). Cada célula contiene un núcleo con los genes éstos tienen
como una de sus funciones la producción de proteínas específicas para cada célula. El
mecanismo que causa la generación de proteínas por los genes se produce como resultado
de la hormona Tiroidea T3, la cual entra en las células y se une a los receptores de la
hormona tiroidea en el núcleo de la célula. Ahora para que él organice funciones
correctamente y la persona se sienta bien es necesario la intervención de la mitocondria.
La mitocondrias es responsable de producir energía química que la célula requiere para
ejecutar su trabajo. Esta energía se presenta como trifosfato de adenosina (ATP), por lo
tanto, si no se produce suficiente ATP entonces ninguna cantidad de hormona tiroides
proporcionará el bienestar esperado.
La mitocondrias requiere de glucosa como combustible para producir ATP y cada
mitocondria necesita hormona tiroidea para funcionar sumado a otros co-factores.
Por lo tanto si el suministro de glucosa al interior de la célula es baja o cualquiera de los
co-factores, entonces no se produce suficiente energía ATP, y el individuo puede sentirse
hipotiroideo. La ATP es importante para múltiples funciones del organismo y entre ellas
el metabolismo del glucógeno hepático. Tener hipotiroidismo puede afectar todas las
funciones. Tanto la glucosa como la T3 en déficit afectan la producción de ATP.
41
Las personas con hipotiroidismo generalmente presenta cuadros de cansancio de
adrenales y cuando hay baja función adrenal hay hipoglucemia o baja de glucosa. Por lo
tanto la función tiroidea y los índices de glucosa están correlacionados.
42
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES
En base a las pruebas para pacientes con Glucosa fuera de rangos Normales:
1. Se realizaron pruebas de glucosa a 1658 pacientes con diabetes, de los cuales el
58% dio niveles altos de glucosa. A este 58% se lo sometió a análisis de TSH, T4,
T4 libre, T3 para determinar su correlación.
2. Se observó que del 58% de pacientes con glucosa elevada, el 64% dio TSH bajo,
el 24% nivel normal, esta deficiencia genera que T4 no pueda convertirse en T3
necesaria para el correcto funcionamiento tiroideo.
3.
Se observó también que ante un alto porcentaje para un Bajo nivel de TSH, existía
un nivel normal de T4 con alto porcentaje, lo que ubica a los pacientes en
evaluación con hipertiroidismo sub-clínico de alrededor del 60%.
4. En la determinación de T3 se detectó que existe un porcentaje de pacientes (20%)
con T3 elevada, lo que ratifica en este porcentaje hipertiroidismo en etapa inicial.
Los índices elevados de T3 sirven para diagnosticar el hipertiroidismo, en etapas
iníciales de este último.
5. Se estableció también que si no hay un buen nivel de T4 la absorción de la glucosa
se ve disminuida, debido a que el T4 influye en la sensibilidad de la insulina. La
tiroides ayuda al páncreas y al hígado a mantener niveles estables de azúcar.
6. De manera general esta investigación permitió establecer que los desórdenes
tiroideos y la diabetes mellitus son las dos endocrinopatías muy comunes
encontradas durante la práctica, ambas coexisten y como se ha visto en las pruebas
la prevalencia
de disfunción tiroidea en pacientes diabéticos
incidencia que en la población “normal”.
43
tiene mayor
En base a estos resultados se concluye que los pacientes diabéticos no controlados
presentan enfermedades tiroideas en los siguientes porcentajes:

A menos el 24%1 de los pacientes tienen Hipotiroidismo subclínico. Y el
10%2 presenta hipotiroidismo franco.

Al menos el 64% tiene hipertiroidismo sub-clínico y el 20% hipertiroidismo3
En base a los resultados de Rangos normales de Glucosa, pacientes controlados se tiene:
Que los pacientes con rangos normales de glucosa, también presentaron tendencias al
hipo e hipertiroidismo. Siendo la mayor tendencia el hipotiroidismo con un 20%4 de
prevalencia y el hipertiroidismo del 10%5.
7. En base al Objetivo General
Éste pretendió mediante el presente estudio establecer la correlación de enfermedad
tiroidea con pacientes diabéticos mediante análisis de laboratorio para sugerir de acuerdo
a los resultados la inclusión de pruebas tiroideas en los diabéticos.
Objetivo que se cumplió y comprobó a cabalidad ya que existe correlacion directa entre
los pacientes diabéticos y el mal funcionamiento Tiroide que genera además en el
diabetico hipo o hiper tiroidismo y visceversa.
8. En base a los Objetivos Específicos
Se tiene:

El primer objetivo fue Controlar los niveles de T3, T4, TSH y T4 libre, en los
pacientes sujetos de muestra y relacionarlos con la prueba de glicemia que se
1
Según valores de TSH rangos normales
T4 libre bajo rangos
3
En base a los valores altos de T3.
4
En base al TSH bajo
5
En base a Valores de T4 para pacientes controlados
2
44
efectuaren. Este objetivo se cumplió en el 58% de 1658 pacientes es decir 958
pacientes fueron sometidos a las pruebas indicadas.

En cuanto a Determinar la prevalencia y filiación de los pacientes diabéticos con
valor alterado de marcadores tiroideos, se cumplió al practicar los análisis
tiroideos
y demostrar bioquímicamente
el vínculo entre la diabetes y la
enfermedad tiroidea. La prevalencia para esta muestra fue de 12% hipotiroidismo
clínico, 10% hipotiroidismo franco y 51% hipertiroidismo

Este objetivo es más que una conclusión una recomendación ya que resulta
imperativo proponer la inclusión de pruebas tiroides en los diabéticos pues el
porcentaje de filiación y correlación justifica su evaluación.
En base a la Hipótesis
Al proponer la inclusión de pruebas tiroideas a pacientes diabéticos podrá el médico
tratante diagnosticar a tiempo la enfermedad tiroidea para que puedan tomarse las
medidas correctivas pertinentes.
Esta hipótesis es verdadera ya que a través de las pruebas se demostró la correlación entre
la diabetes y las enfermedades tiroideas.
De manera general se concluye:

La determinación de Tirotropina (TSH) es el marcador más sensible para el
diagnóstico y el seguimiento de la disfunción tiroidea.

La determinación de TSH es más sensible que la Tiroxina (T4) libre para detectar
disfunciónes leves o subclínicas.

La determinación de la T4 libre diagnostica la disfunción y la gravedad y debe
realizarse ante resultados anómalos de la TSH.
45
En los últimos años en Ecuador así como el résto del mundo se ha producido un
incremento excesivo de diabetes Mellitus tipo 2, lo que ha llevado un aumento de la
morbimortalidad además de una mayor demanda hospitalaria para su manejo. En el 2002
la diabetes Mellitus ocupó el segundo lugar de causas de muerte entre los ecuatorianos.
La prevalencia mundial de diabetes es de al menos 100 millones y esta cifra se duplicará
en los próximos 10-15 años. Por otro lado las enfermedades tiroideas tanto el
hipotiroidismo como el hipertiroidismo no diagnosticados se convierten en un problema
de salud social debido a los cambios metabólicos producidos, que impiden el correcto
desarrollo de los individuos en la sociedad. La predisposición de la enfermedad tiroidea
está dada por la combinación de factores genéticos y ambientales, en este estudio se
investiga la prevalencia de esta enfermedad en la diabetes Mellitus tipo 2.
Existen pocos estudios respecto a este tema, sin embargo se conoce que las patologías
tiroideas están muy relacionadas a factores genéticos. Como la diabetes es un problema
mayor en la salud pública cualquier desorden que se asocie a esta patología necesita
especial atención. Muchos médicos sospechan que la razón por la cual muchos pacientes
tienen malos controles de su diabetes es que de fondo hay algún desorden tiroideo que si
fuese tratado ayudaría mucho al control de la diabetes.
46
5.2 RECOMENDACIÓN
Las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y Triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto
sobre el desarrollo y el metabolismo, interviniendo prácticamente en la totalidad de las
funciones orgánicas, de aquí la importancia de estas hormonas para el correcto
funcionamiento orgánico y por ende poder comprender el alcance de las alteraciones
producidas en las diferentes enfermedades de la glándula tiroides.
Por otra parte la mayoría de las guías endocrinólogas y diabetes recomiendan la práctica
de pruebas de TSH y anticuerpos tiroideos al diagnóstico de la diabetes y posterior
valoración de los pacientes con TSH. Una concentración normal de TSH es el medio más
sensible para detectar disfunción tiroidea.
Por todo el análisis realizado se recomienda la inclusión de pruebas tiroideas en pacientes
diabéticos como una medida de detección oportuna de la enfermedad tiroidea.
47
6. BIBLIOGRAFÍA
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Maldonado Carbo, Seguro Social.
50
7. ANEXOS
LOS ANEXOS ESTAN REPRESENTADOS POR LOS DATOS ESTADISTICOS
RECOPILADOS DEL LABORATORIO DE LA FUNDACION DE DAMAS DEL
HONORABLE CUERPO CONSULAR CENTRO MEDICO MAPASINGUE.
51
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
01/01/2013
01/01/2013
02/01/2013
02/01/2013
03/01/2013
03/01/2013
04/01/2013
04/01/2013
05/01/2013
05/01/2013
06/01/2013
06/01/2013
07/01/2013
07/01/2013
08/01/2013
08/01/2013
09/01/2013
09/01/2013
10/01/2013
10/01/2013
11/01/2013
11/01/2013
12/01/2013
12/01/2013
13/01/2013
13/01/2013
14/01/2013
14/01/2013
15/01/2013
15/01/2013
16/01/2013
16/01/2013
17/01/2013
17/01/2013
18/01/2013
18/01/2013
19/01/2013
19/01/2013
20/01/2013
20/01/2013
21/01/2013
21/01/2013
22/01/2013
22/01/2013
1,7
1,63
3,6
0,813
1,6
2,84
1,9
1,88
3,7
0,801
2,6
1,15
2,1
2,43
0,9
1,85
1,5
3,6
1,8
1,4
0,73
52,1
1
2,03
1,5
0,998
4,2
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
23/01/2013
23/01/2013
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24/01/2013
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27/01/2013
28/01/2013
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29/01/2013
29/01/2013
30/01/2013
30/01/2013
31/01/2013
31/01/2013
01/02/2013
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02/02/2013
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05/02/2013
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12/02/2013
13/02/2013
13/02/2013
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2,35
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3,15
MENOR A 0.04
1,96
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
14/02/2013
14/02/2013
15/02/2013
15/02/2013
16/02/2013
16/02/2013
17/02/2013
17/02/2013
18/02/2013
18/02/2013
19/02/2013
19/02/2013
20/02/2013
20/02/2013
21/02/2013
21/02/2013
22/02/2013
22/02/2013
23/02/2013
24/02/2013
25/02/2013
26/02/2013
27/02/2013
28/02/2013
01/03/2013
02/03/2013
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04/03/2013
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11/03/2013
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18/03/2013
19/03/2013
20/03/2013
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1,2
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
21/03/2013
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26/03/2013
27/03/2013
28/03/2013
29/03/2013
30/03/2013
31/03/2013
01/04/2013
02/04/2013
03/04/2013
04/04/2013
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30/04/2013
01/05/2013
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04/05/2013
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29/05/2013
30/05/2013
31/05/2013
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05/06/2013
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06/06/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
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06/06/2013
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07/06/2013
07/06/2013
08/06/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
21/06/2013
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21/06/2013
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22/06/2013
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22/06/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
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01/07/2013
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02/07/2013
02/07/2013
02/07/2013
02/07/2013
02/07/2013
02/07/2013
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03/07/2013
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08/07/2013
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08/07/2013
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10/07/2013
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18/07/2013
5,4
18/07/2013
1,66
18/07/2013 0,744
19/07/2013
1,6
19/07/2013
2,7
19/07/2013
3,7
19/07/2013
2,7
19/07/2013
0,7
19/07/2013
2,8
19/07/2013
1,1
19/07/2013
5,8
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2,8
20/07/2013
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20/07/2013
2,1
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21/07/2013
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21/07/2013
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22/07/2013 MENOR A 0.01
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22/07/2013
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22/07/2013
2,04
22/07/2013
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23/07/2013
2,1
23/07/2013
1,8
23/07/2013
2,18
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
23/07/2013
23/07/2013
23/07/2013
23/07/2013
23/07/2013
23/07/2013
23/07/2013
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29/07/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
29/07/2013
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29/07/2013
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02/08/2013
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02/08/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
02/08/2013
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03/08/2013
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03/08/2013
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03/08/2013
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13/08/2013
13/08/2013
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13/08/2013
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17/08/2013 MENOR 0.01
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
19/08/2013
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20/08/2013
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20/08/2013
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20/08/2013
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24/08/2013
TSH ULTRASENSIBLE
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24/08/2013
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30/08/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
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30/08/2013
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04/09/2013
05/09/2013
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
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05/09/2013
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07/09/2013
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08/09/2013
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2,56
1,85
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2
1,27
1
2,54
2,47
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0,54
2,16
2,9
1,75
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
10/09/2013
10/09/2013
10/09/2013
10/09/2013
10/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
11/09/2013
12/09/2013
12/09/2013
12/09/2013
12/09/2013
12/09/2013
12/09/2013
13/09/2013
13/09/2013
13/09/2013
13/09/2013
13/09/2013
13/09/2013
14/09/2013
14/09/2013
14/09/2013
14/09/2013
15/09/2013
15/09/2013
15/09/2013
16/09/2013
16/09/2013
16/09/2013
16/09/2013
16/09/2013
16/09/2013
16/09/2013
16/09/2013
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
0,72
5
1,5
3,47
0,85
1
1,9
1,6
2,15
1,27
1,9
0,018
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0,51
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0,67
1,4
5,5
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16/09/2013
1,4
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17/09/2013
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17/09/2013
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18/09/2013
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23/09/2013
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24/09/2013
24/09/2013
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30/09/2013
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30/09/2013
30/09/2013
TSH ULTRASENSIBLE
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1,98
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1,1
1
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0,4
0,9
2,3
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2,1
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2,4
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6,69
1,6
1,5
9,1
30/09/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
01/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
02/10/2013
03/10/2013
03/10/2013
03/10/2013
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03/10/2013
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04/10/2013
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05/10/2013
05/10/2013
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2,17
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1,3
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1,8
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
05/10/2013
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05/10/2013
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05/10/2013
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06/10/2013
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06/10/2013
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07/10/2013
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07/10/2013
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07/10/2013
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07/10/2013
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07/10/2013
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07/10/2013
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07/10/2013
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09/10/2013
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09/10/2013
1,5
09/10/2013 MENOR A 0.01
09/10/2013
1,5
09/10/2013
1,3
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1,4
09/10/2013
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09/10/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
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12/10/2013
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13/10/2013
1
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13/10/2013
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15/10/2013
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15/10/2013
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15/10/2013
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15/10/2013
0,27
15/10/2013 MENOR A 0.01
16/10/2013
4,4
16/10/2013
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17/10/2013
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18/10/2013
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18/10/2013
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19/10/2013
2,2
19/10/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
19/10/2013
19/10/2013
19/10/2013
19/10/2013
19/10/2013
19/10/2013
19/10/2013
20/10/2013
20/10/2013
20/10/2013
21/10/2013
21/10/2013
21/10/2013
21/10/2013
21/10/2013
22/10/2013
22/10/2013
22/10/2013
22/10/2013
22/10/2013
22/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
23/10/2013
24/10/2013
24/10/2013
24/10/2013
24/10/2013
24/10/2013
24/10/2013
25/10/2013
25/10/2013
25/10/2013
25/10/2013
25/10/2013
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
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2,1
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1,9
25/10/2013
25/10/2013
25/10/2013
25/10/2013
25/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
27/10/2013
27/10/2013
27/10/2013
28/10/2013
28/10/2013
28/10/2013
28/10/2013
28/10/2013
28/10/2013
29/10/2013
29/10/2013
29/10/2013
29/10/2013
29/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
30/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
31/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
31/10/2013
01/11/2013
01/11/2013
01/11/2013
01/11/2013
02/11/2013
02/11/2013
02/11/2013
03/11/2013
03/11/2013
03/11/2013
04/11/2013
04/11/2013
04/11/2013
04/11/2013
04/11/2013
05/11/2013
05/11/2013
05/11/2013
05/11/2013
05/11/2013
05/11/2013
05/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
06/11/2013
07/11/2013
07/11/2013
07/11/2013
07/11/2013
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
6,4
1,29
1,2
2,4
0,59
1,29
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0,4
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07/11/2013
07/11/2013
08/11/2013
08/11/2013
08/11/2013
08/11/2013
08/11/2013
08/11/2013
09/11/2013
09/11/2013
09/11/2013
09/11/2013
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09/11/2013
09/11/2013
09/11/2013
09/11/2013
10/11/2013
10/11/2013
10/11/2013
11/11/2013
11/11/2013
11/11/2013
11/11/2013
11/11/2013
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12/11/2013
12/11/2013
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12/11/2013
12/11/2013
12/11/2013
12/11/2013
12/11/2013
12/11/2013
12/11/2013
13/11/2013
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
4,2
0,6
2,7
1,1
2,61
1,3
1,4
33,2
1,2
3,1
1,9
0,79
2,7
6,9
5,6
0,6
3,9
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3
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1,77
1,18
1,07
1,36
2,22
0,37
1,5
0,41
2,27
1
2,4
0,7
0,7
2
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1,9
0,7
0,8
0,02
1,4
2,6
1,9
0,8
2
13/11/2013
13/11/2013
13/11/2013
13/11/2013
13/11/2013
13/11/2013
13/11/2013
13/11/2013
13/11/2013
13/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
14/11/2013
15/11/2013
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15/11/2013
15/11/2013
16/11/2013
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16/11/2013
16/11/2013
16/11/2013
16/11/2013
16/11/2013
17/11/2013
17/11/2013
17/11/2013
18/11/2013
18/11/2013
18/11/2013
18/11/2013
18/11/2013
18/11/2013
18/11/2013
18/11/2013
18/11/2013
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
0,79
4,3
3,31
2,27
4,04
2,32
2,65
2,51
1,44
1,84
1,8
1,1
2,9
1,33
1,47
5,75
1,6
5,86
0,97
2,61
1,9
2,14
0,45
2,49
1,2
2,14
1,96
2,6
0,84
1,1
1
1,5
4,9
1,08
3,04
1,2
4,95
1,12
1,85
3,3
0,51
1,95
2,49
2,95
18/11/2013
2,04
18/11/2013
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19/11/2013
2,04
19/11/2013
1,84
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0,5
19/11/2013
9
19/11/2013
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1,9
21/11/2013 MENOR A 0.04
21/11/2013
21/11/2013
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22/11/2013
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23/11/2013
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24/11/2013
1
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
24/11/2013
25/11/2013
25/11/2013
25/11/2013
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25/11/2013
25/11/2013
25/11/2013
25/11/2013
25/11/2013
25/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
26/11/2013
27/11/2013
27/11/2013
27/11/2013
27/11/2013
27/11/2013
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27/11/2013
27/11/2013
28/11/2013
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28/11/2013
28/11/2013
28/11/2013
28/11/2013
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
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1
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1,8
3,5
1,4
1,7
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1,3
1,6
0,9
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4,4
0,1
1,9
28/11/2013
29/11/2013
29/11/2013
29/11/2013
29/11/2013
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29/11/2013
30/11/2013
30/11/2013
30/11/2013
30/11/2013
01/12/2013
01/12/2013
01/12/2013
02/12/2013
02/12/2013
02/12/2013
02/12/2013
02/12/2013
02/12/2013
02/12/2013
03/12/2013
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03/12/2013
04/12/2013
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05/12/2013
05/12/2013
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1,5
1,33
1,66
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1,9
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1,5
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1,11
0,8
1,18
1,84
0,57
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1,85
11,4
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1,32
4,1
1,4
0,974
4,81
2,21
1,82
0,838
1,17
5,05
0,845
0,47
0,68
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1,32
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
05/12/2013
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05/12/2013
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06/12/2013 MENOR A 0.01
06/12/2013
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10/12/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
10/12/2013
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10/12/2013
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0,58
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13/12/2013 MENOR A 0.04
13/12/2013
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3
16/12/2013
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16/12/2013
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TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
17/12/2013
17/12/2013
17/12/2013
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17/12/2013
18/12/2013
18/12/2013
18/12/2013
18/12/2013
18/12/2013
19/12/2013
19/12/2013
19/12/2013
19/12/2013
20/12/2013
20/12/2013
20/12/2013
20/12/2013
20/12/2013
20/12/2013
20/12/2013
20/12/2013
21/12/2013
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21/12/2013
21/12/2013
22/12/2013
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22/12/2013
23/12/2013
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24/12/2013
24/12/2013
25/12/2013
25/12/2013
TSH ULTRASENSIBLE
VN (0,4-4,0)
2,9
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6
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1,7
1,7
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25/12/2013
26/12/2013
26/12/2013
26/12/2013
26/12/2013
26/12/2013
26/12/2013
26/12/2013
26/12/2013
26/12/2013
27/12/2013
27/12/2013
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27/12/2013
27/12/2013
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27/12/2013
28/12/2013
28/12/2013
28/12/2013
28/12/2013
29/12/2013
29/12/2013
29/12/2013
30/12/2013
30/12/2013
30/12/2013
31/12/2013
31/12/2013
31/12/2013
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1,93
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1,1
1,3
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2,4
1,5
1,27
1,1
1,59
6,05
1
2,34
T4 TOTAL
T4 TOTAL
VN ( 4,5-12,5)
VN ( 4,5-12,5)
Fecha
Resultado
01/01/2013
12,1 13/02/2013
02/01/2013
12 14/02/2013
03/01/2013
10,3 15/02/2013
04/01/2013
12 16/02/2013
05/01/2013
11,8 17/02/2013
06/01/2013
11,2 18/02/2013
07/01/2013
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08/01/2013
10,4 20/02/2013
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10/01/2013
12,1 22/02/2013
11/01/2013
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12/01/2013
10,3 24/02/2013
13/01/2013
12,3 25/02/2013
14/01/2013
11 26/02/2013
15/01/2013
8,2 27/02/2013
16/01/2013
13,2 28/02/2013
17/01/2013
11,6 01/03/2013
18/01/2013
13,1 02/03/2013
19/01/2013
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20/01/2013
12,4 04/03/2013
21/01/2013
10,2 05/03/2013
22/01/2013
9,4 06/03/2013
23/01/2013
11,8 07/03/2013
24/01/2013
9,3 08/03/2013
25/01/2013
8,4 09/03/2013
26/01/2013
8 10/03/2013
27/01/2013
5 11/03/2013
28/01/2013
2,8 12/03/2013
29/01/2013
12,1 13/03/2013
30/01/2013
10,7 14/03/2013
31/01/2013
12,3 15/03/2013
01/02/2013
11,7 16/03/2013
02/02/2013
9,4 17/03/2013
03/02/2013
12,3 18/03/2013
04/02/2013
9,6 19/03/2013
05/02/2013
12,1 20/03/2013
06/02/2013
10,6 21/03/2013
07/02/2013
8 22/03/2013
08/02/2013
9,9 23/03/2013
09/02/2013
12,3 24/03/2013
10/02/2013
10,1 25/03/2013
11/02/2013
10,7 26/03/2013
12/02/2013
8 27/03/2013
T4 TOTAL
VN ( 4,5-12,5)
10,7
9,9
9,5
9,4
8,6
6,2
10,6
10,6
9,4
12,1
11
12,4
12,1
9,7
9,2
10,8
10,2
6,1
9,6
11,2
10,5
24,6
13,4
12,3
9,9
7,4
9,3
9,3
9,1
11,2
7,5
7,5
7,4
7,9
6,7
7
6,6
8,8
7,9
10,2
9,4
7,4
7,3
28/03/2013
29/03/2013
30/03/2013
31/03/2013
01/04/2013
02/04/2013
03/04/2013
04/04/2013
05/04/2013
06/04/2013
07/04/2013
08/04/2013
09/04/2013
10/04/2013
11/04/2013
12/04/2013
13/04/2013
14/04/2013
15/04/2013
16/04/2013
17/04/2013
18/04/2013
19/04/2013
20/04/2013
21/04/2013
22/04/2013
23/04/2013
24/04/2013
25/04/2013
26/04/2013
27/04/2013
28/04/2013
29/04/2013
30/04/2013
01/05/2013
02/05/2013
03/05/2013
04/05/2013
05/05/2013
06/05/2013
07/05/2013
08/05/2013
09/05/2013
T4 TOTAL
VN ( 4,5-12,5)
4,6
8,9
7,3
7
23,1
8,6
11
6
5,8
10,6
6,4
8,3
11,2
9,8
10,2
7,7
6,9
8,7
7,6
7
9
8,9
10,9
12,2
4,4
10,7
9,5
9,5
9,3
11,3
10,3
11,5
9,8
8,9
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8,2
8,2
7,6
10,5
8,4
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8,1
6,7
10/05/2013
11/05/2013
12/05/2013
13/05/2013
14/05/2013
15/05/2013
16/05/2013
17/05/2013
18/05/2013
19/05/2013
20/05/2013
21/05/2013
22/05/2013
23/05/2013
24/05/2013
25/05/2013
26/05/2013
27/05/2013
28/05/2013
29/05/2013
30/05/2013
31/05/2013
01/06/2013
02/06/2013
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11/06/2013
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9,3
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11,6
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6
10,5
10,1
6,4
13,3
13,1
11,9
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11,3
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12,8
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12,2
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11,4
8,3
11,5
7,6
10,9
6,9
9,8
21,9
9
T4 TOTAL
VN ( 4,5-12,5)
12/06/2013
6
12/06/2013
12
13/06/2013
7,1
13/06/2013
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14/06/2013
1
14/06/2013
10,1
15/06/2013
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15/06/2013
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16/06/2013
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17/06/2013
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17/06/2013
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18/06/2013
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19/06/2013
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19/06/2013
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20/06/2013
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20/06/2013
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21/06/2013
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22/06/2013
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23/06/2013
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24/06/2013
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24/06/2013
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25/06/2013
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25/06/2013
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26/06/2013
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5
27/06/2013
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28/06/2013
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29/06/2013
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30/06/2013
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02/07/2013
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03/07/2013
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T4 TOTAL
VN ( 4,5-12,5)
04/07/2013
04/07/2013
05/07/2013
05/07/2013
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13/07/2013
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15/07/2013
16/07/2013
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19/07/2013
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20/07/2013
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21/07/2013
22/07/2013
22/07/2013
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23/07/2013
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25/07/2013
25/07/2013
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9
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9,2
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8
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11,8
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11,3
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9
T4 TOTAL
VN ( 4,5-12,5)
26/07/2013
26/07/2013
27/07/2013
27/07/2013
28/07/2013
28/07/2013
29/07/2013
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30/07/2013
30/07/2013
31/07/2013
31/07/2013
01/08/2013
01/08/2013
02/08/2013
02/08/2013
03/08/2013
03/08/2013
04/08/2013
04/08/2013
05/08/2013
05/08/2013
06/08/2013
06/08/2013
07/08/2013
07/08/2013
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08/08/2013
09/08/2013
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10/08/2013
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12/08/2013
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13/08/2013
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14/08/2013
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16/08/2013
16/08/2013
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10,8
T4 TOTAL
VN ( 4,5-12,5)
17/08/2013
17/08/2013
18/08/2013
18/08/2013
19/08/2013
19/08/2013
20/08/2013
20/08/2013
21/08/2013
21/08/2013
22/08/2013
22/08/2013
23/08/2013
23/08/2013
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24/08/2013
25/08/2013
25/08/2013
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27/08/2013
28/08/2013
28/08/2013
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T4 TOTAL
VN ( 4,5-12,5)
08/09/2013
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08/09/2013
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VN ( 4,5-12,5)
30/09/2013
30/09/2013
01/10/2013
01/10/2013
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10/10/2013
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13/10/2013
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14/10/2013
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15/10/2013
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16/10/2013
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17/10/2013
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18/10/2013
19/10/2013
19/10/2013
20/10/2013
20/10/2013
21/10/2013
21/10/2013
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VN ( 4,5-12,5)
22/10/2013
22/10/2013
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23/10/2013
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25/10/2013
25/10/2013
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26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
26/10/2013
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27/10/2013
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28/10/2013
28/10/2013
29/10/2013
29/10/2013
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87,3
07/06/2013
94,9
07/06/2013
91,5
GLUCOSA
VN (60-110)
07/06/2013 105,6
07/06/2013 109,2
07/06/2013
97,2
07/06/2013
88,4
07/06/2013
98,6
07/06/2013
97,3
08/06/2013
92,4
08/06/2013
86,4
08/06/2013 105,6
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93,8
08/06/2013
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08/06/2013
95,8
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79,1
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GLUCOSA
VN (60-110)
10/06/2013
10/06/2013
10/06/2013
10/06/2013
10/06/2013
10/06/2013
10/06/2013
10/06/2013
10/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
11/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
12/06/2013
13/06/2013
13/06/2013
13/06/2013
13/06/2013
85
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88,8
102,6
103,2
95
73,6
95,3
93,4
381,7
112,9
103,5
210,1
89,5
98,2
102,8
83,1
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88,7
101,3
101,4
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73
92,3
91,9
347
111,1
102,2
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87,4
97,1
101,8
81,9
88,6
87,2
100,5
98,4
94,5
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92
89,7
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108
100,6
130,8
GLUCOSA
VN (60-110)
13/06/2013
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13/06/2013
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13/06/2013
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13/06/2013
88,5
13/06/2013
86,9
13/06/2013
99
13/06/2013
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13/06/2013
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13/06/2013
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13/06/2013
92,7
13/06/2013
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13/06/2013
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13/06/2013
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13/06/2013
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13/06/2013
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14/06/2013
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14/06/2013
84,3
14/06/2013
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14/06/2013
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14/06/2013
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14/06/2013
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14/06/2013
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14/06/2013
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100
14/06/2013
98
14/06/2013
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14/06/2013
93
14/06/2013
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14/06/2013
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14/06/2013
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14/06/2013
84,5
GLUCOSA
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14/06/2013
14/06/2013
14/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
15/06/2013
16/06/2013
16/06/2013
16/06/2013
16/06/2013
16/06/2013
16/06/2013
16/06/2013
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16/06/2013
16/06/2013
16/06/2013
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103,2
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102,5
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84,9
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93,7
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124,7
112,3
100,4
100
98,4
97,8
93,9
88,5
88
82,5
80,9
114,9
101,7
97,6
102,3
83,6
94,7
100,2
119,6
86,3
84,5
90
GLUCOSA
VN (60-110)
16/06/2013
91,6
16/06/2013
91,1
16/06/2013
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16/06/2013
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16/06/2013
88
17/06/2013
105,9
17/06/2013
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17/06/2013
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17/06/2013
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17/06/2013
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17/06/2013
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17/06/2013
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17/06/2013
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17/06/2013
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17/06/2013
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GLUCOSA
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122
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18/06/2013 110,1
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18/06/2013
101
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18/06/2013 97,6
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18/06/2013 97,3
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18/06/2013 95,1
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19/06/2013
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GLUCOSA
VN (60-110)
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19/06/2013
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19/06/2013
92,1
19/06/2013
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19/06/2013
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19/06/2013
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19/06/2013
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19/06/2013
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19/06/2013
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GLUCOSA
VN (60-110)
20/06/2013
20/06/2013
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20/06/2013
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20/06/2013
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20/06/2013
20/06/2013
20/06/2013
20/06/2013
20/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
21/06/2013
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GLUCOSA
VN (60-110)
21/06/2013
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87,5
GLUCOSA
VN (60-110)
22/06/2013
86,1
22/06/2013
83,9
22/06/2013
82,8
23/06/2013
99
23/06/2013
91,9
23/06/2013
86,7
23/06/2013
90,9
23/06/2013
96,3
23/06/2013
89,4
23/06/2013
90,5
23/06/2013
94,3
23/06/2013
76,2
23/06/2013 109,2
23/06/2013
185
23/06/2013
88
23/06/2013
84,2
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24/06/2013
98,2
24/06/2013
91,3
24/06/2013
86,5
24/06/2013
82
24/06/2013
94,2
24/06/2013
87,4
24/06/2013
90,2
24/06/2013
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24/06/2013
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24/06/2013 101,2
24/06/2013
100
24/06/2013
96,3
24/06/2013
95,9
24/06/2013
92,7
GLUCOSA
VN (60-110)
24/06/2013
90,1
24/06/2013
89,5
24/06/2013
89,4
24/06/2013
87,2
24/06/2013
87,1
24/06/2013
86,8
24/06/2013
84,2
25/06/2013
93,3
25/06/2013
91,2
25/06/2013
85,8
25/06/2013
81,9
25/06/2013
94
25/06/2013
87,1
25/06/2013
89,8
25/06/2013
90,5
25/06/2013 274,2
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25/06/2013
87,2
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105
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25/06/2013
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25/06/2013
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25/06/2013
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25/06/2013
93,5
25/06/2013
92,9
25/06/2013
92,7
GLUCOSA
VN (60-110)
25/06/2013 88,4
25/06/2013 87,6
25/06/2013 87,2
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25/06/2013
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25/06/2013 77,4
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25/06/2013
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26/06/2013
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26/06/2013
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GLUCOSA
VN (60-110)
26/06/2013
26/06/2013
26/06/2013
26/06/2013
26/06/2013
26/06/2013
26/06/2013
26/06/2013
26/06/2013
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26/06/2013
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27/06/2013
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27/06/2013
27/06/2013
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27/06/2013
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27/06/2013
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27/06/2013
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82,4
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GLUCOSA
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84
88,9
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386,6
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GLUCOSA
VN (60-110)
23/07/2013
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23/07/2013
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24/07/2013
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24/07/2013
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24/07/2013
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GLUCOSA
VN (60-110)
24/07/2013
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24/07/2013
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107,1
24/07/2013
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24/07/2013
100,5
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25/07/2013
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GLUCOSA
VN (60-110)
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26/07/2013 87,7
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VN (60-110)
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GLUCOSA
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31/07/2013
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13/08/2013
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GLUCOSA
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14/08/2013
14/08/2013
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22/08/2013
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GLUCOSA
VN (60-110)
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02/09/2013
02/09/2013
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99,5
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108,6
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02/09/2013
02/09/2013
02/09/2013
02/09/2013
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02/09/2013
02/09/2013
02/09/2013
02/09/2013
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02/09/2013
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02/09/2013
02/09/2013
02/09/2013
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03/09/2013
03/09/2013
03/09/2013
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03/09/2013
03/09/2013
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03/09/2013
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03/09/2013
03/09/2013
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03/09/2013
03/09/2013
03/09/2013
03/09/2013
03/09/2013
03/09/2013
03/09/2013
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GLUCOSA
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04/09/2013
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GLUCOSA
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07/09/2013
07/09/2013
07/09/2013
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21/09/2013
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169,8
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110,7
108,9
107,9
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GLUCOSA
VN (60-110)
21/09/2013
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21/09/2013
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23/09/2013
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24/09/2013
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98
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96
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95,1
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95
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94
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01/10/2013
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VN (60-110)
01/10/2013
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GLUCOSA
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GLUCOSA
VN (60-110)
03/10/2013
03/10/2013
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GLUCOSA
VN (60-110)
04/10/2013
04/10/2013
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GLUCOSA
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05/10/2013
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GLUCOSA
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10/10/2013
82,1
81,5
79,6
87,5
102,1
300,8
101,1
96
207,7
87,2
99,2
84,7
123,7
95,8
85
100,6
98,5
142,4
75,2
390
190,6
171,6
133,1
128,3
116,7
114,9
106
104,5
103,7
102,2
101,5
99,5
98
97
96,6
95,9
95,5
94,7
94,1
93,5
93
92,8
92,5
91,8
91,5
GLUCOSA
VN (60-110)
10/10/2013
91,3
10/10/2013
90,7
10/10/2013
90,4
10/10/2013
90,3
10/10/2013
89,3
10/10/2013
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10/10/2013
85,5
10/10/2013
84,8
10/10/2013
84,8
10/10/2013
83,6
10/10/2013
80
10/10/2013
77,2
11/10/2013
87,1
11/10/2013
100,2
11/10/2013
193,2
11/10/2013
98,9
11/10/2013
95,9
11/10/2013
203,4
11/10/2013
87,1
11/10/2013
97,8
11/10/2013
84,7
11/10/2013
119,9
11/10/2013
95,8
11/10/2013
84,9
11/10/2013
99,5
11/10/2013
98
11/10/2013
139,3
11/10/2013
74,5
12/10/2013
84,1
12/10/2013
98,7
12/10/2013
172,5
12/10/2013
97,1
12/10/2013
95,4
12/10/2013
139,4
12/10/2013
86,3
12/10/2013
93,3
12/10/2013
83,8
12/10/2013
106,7
12/10/2013
95,8
12/10/2013
81,9
12/10/2013
99,3
12/10/2013
96,3
12/10/2013
108,1
12/10/2013
192,7
13/10/2013
407
GLUCOSA
VN (60-110)
13/10/2013
91
13/10/2013 168,7
13/10/2013
96,3
13/10/2013
95
13/10/2013 137,8
13/10/2013
86
13/10/2013
92,6
13/10/2013
83,7
13/10/2013 102,3
13/10/2013
95,5
13/10/2013
81,8
13/10/2013
97,8
13/10/2013
95,1
13/10/2013 102,2
13/10/2013 132,9
14/10/2013 226,2
14/10/2013
90,7
14/10/2013 160,2
14/10/2013
95,1
14/10/2013
93,4
14/10/2013 114,5
14/10/2013
80
14/10/2013
92,5
14/10/2013
79,6
14/10/2013 101,5
14/10/2013
93,5
14/10/2013 252,7
14/10/2013
97,3
14/10/2013
95
14/10/2013
99,6
14/10/2013 110,1
14/10/2013 287,9
14/10/2013
207
14/10/2013 121,3
14/10/2013
119
14/10/2013 103,8
14/10/2013 103,6
14/10/2013
103
14/10/2013
99,7
14/10/2013
95,9
14/10/2013
95,3
14/10/2013
92,7
14/10/2013
92
14/10/2013
92
14/10/2013
91,7
GLUCOSA
VN (60-110)
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15/10/2013
91,3
90,7
89,9
88,1
87,6
84,3
84,2
83,8
83,4
83,1
81,2
81,2
79,2
78,9
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70
157,5
90,3
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95
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93,4
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94,1
99
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128
120,4
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107
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100,9
99,2
97,5
GLUCOSA
VN (60-110)
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96,4
95,5
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93,3
91,8
90,9
90,2
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89,5
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90
97,6
99,3
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128,5
128,5
118
115,7
114
105,6
104,8
101,2
100,6
100
99,3
98,8
97,8
GLUCOSA
VN (60-110)
16/10/2013
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97
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125
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88,9
97
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121,2
116,2
113,4
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109,6
106,1
103,4
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100,3
99,7
99,4