ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGIAS ORALES

ANTIBIOPROFILAXIS EN CIRUGÍAS ORALES
BUSTAMANTE A., Mª FABIOLA & FUENTES F., RAMÓN E.
Departamento de Odontología Integral.
Casilla 54-D., Montt 112, 4º piso. Facultad de Medicina.
Universidad de La Frontera.
Temuco, Chile.e-mail: [email protected]
RESÚMEN:
En el Pabellón Odontológico Ambulatorio de la Clínica Odontológica Docente Asistencial, Universidad de la
Frontera, Temuco, se realizaron 90 Intervenciones Quirúrgicas Odontológicas, de carácter Electivo, durante el año
2001, con el objetivo de conocer el uso de Antibioticoterapia, se revisaron la totalidad de las Fichas Clínicas de
Pabellón y Fichas de Control.
De las 90 cirugías estudiadas, en 61 casos (68%), no se usó ningún tipo de terapia antibiótica. En 29 casos
(32%),se utilizó terapia antibiótica. Sin embargo los esquemas encontrados tienen relación, preferentemente, con
terapias antibióticas que con la utilización de la profilaxis con antimicrobianos perioperatoria (P.A.P.). Sólo en tres
casos se usó P.A.P. . El antimicrobiano más usado (93%), fue la Amoxicilina. En ningún paciente se presentó
infección post-operatoria.
Se puede concluir que el uso de terapia antibiótica en cirugía odontológica ambulatoria de herida operatoria
limpia, salvo en caso de cirugía de implante, es discutible. Se observa un probable desconocimiento de la P.A.P., pues
los antibióticos se indican con esquemas terapéuticos muy variados y no profilácticos, con lo que se aumentaría la
resistencia bacteriana.
PALABRAS CLAVE:
Odontología, Cirugía Oral, Antibioticoterapia, Infección Herida Operatoria.
ANTIBIOPROPHYLAXIS IN ORAL SURGERIES
SUMMARY:
At the out-patients department of the Welfare Staff Dentistry Clinic, Universidad de la Frontera, Temuco, 90
surgeries of an elective nature were performed during the year 2001, with the aim of studying the use of
Antibiotherapy. All the department clinical and control records were checked.
In 61 cases, out of the 90 surgeries studied (68%), no antibiotic therapy of any kind was used. In 29 cases
(32%) antibiotic therapy was used. However, the schemes found are related , preferably, to antibiotic therapies rather
than to the use of prophylaxis with perioperational antimicrobials (PPA). PPA was used only in three cases. The most
used antimicrobial (93%) was amoxicillin. No patient showed post-operation infections.
It can be concluded that the use of antibiotic therapy in out-patient dentistry surgery in cases of clean
operation wounds, with the exception of implants surgeries, is arguable. A probable lack of knowlegde regarding the
PPA is observed because the antibiotics are administered with varied therapeutics criteria, not necessarily
prophylactic, increasing in this way the bacteria resistance.
KEYWORDS:
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Dentistry, Oral Surgery, Antibiotic Prophylaxis, Operation Wound Infection.
INTRODUCCIÓN:
El Pabellón Quirúrgico es un servicio de alto riesgo, ya que los pacientes se encuentran sometidos a
procedimientos invasivos. Las infecciones de la zona operatoria, son adquiridas durante el acto quirúrgico y los
acontecimientos ocurridos alrededor de éste.
(1).
La contaminación bacteriana de una herida quirúrgica es inevitable,
incluso las heridas limpias están contaminadas cuando se muestrea para realizar estudios microbiológicos.
(2)
La
frecuencia real de infecciones quirúrgicas es difícil de evaluar, por ello se considera más práctico estudiar las
infecciones de las heridas quirúrgicas, las cuales se comportan como indicador de las infecciones post-quirúrgicas en
general y de la calidad del servicio quirúrgico en particular. (3)
Uno de los procesos de probada efectividad en la prevención y el control de las Infección Intrahospitalarias
(I.I.H.), es la utilización de la profilaxis con antimicrobianos perioperatoria (P.A.P.)
(4).
El empleo de agentes
antimicrobianos con la finalidad de prevenir infecciones asociadas con procedimientos quirúrgicos, fue establecido en
1959 y 1967 por Miles y Burke. Ellos comprobaron experimentalmente que los antibióticos deben ser administrados
previamente a la contaminación tisular para obtener el máximo beneficio
(9)
. La P.A.P. consiste en la administración
de un antimicrobiano dentro de un período de 2 horas antes que se inicie el procedimiento quirúrgico, en dosis
elevadas pretendiendo prevenir las infecciones postoperatorias del lecho quirúrgico (superficial, profundo, de órgano
o de espacio), dirigida a evitar el crecimiento d los microorganismos que inevitablemente contaminarán la herida
quirúrgica que estarán ubicadas en el espacio intersticial o atrapadas en las mallas de fibrina o pequeños hematomas.
El principal objetivo de la P.A.P. es alcanzar niveles elevados de fármaco en el suero durante la cirugía y durante
unas horas más tras el cierre de la incisión, ya que las pequeñas mallas de fibrina o hematomas en desarrollo pueden
atrapar bacterias capaces de producir posteriormente infección de la herida operatoria
(4)
. La duración óptima de la
P.A.P. se desconoce, no existe ningún beneficio añadido si se administra una dosis postoperatoria adicional, cuando
se usa debe suspenderse siempre, tras un máximo de 24 horas, después del procedimiento quirúrgico.
(5)
.- El mal uso
de las terapias antibióticas, como es sabido, favorece el incremento de las tasas de infección, pues aumenta la
resistencia bacteriana.
Una adecuada P.A.P. está dirigida a reducir la incidencia de infecciones del sitio quirúrgico y minimizar el
desarrollo de resistencias atribuibles al uso de los antimicrobianos en profilaxis (4), ello implica seguir las siguientes
normas, en lo que respecta a la indicación y selección de los pacientes. En las operaciones limpias no se debe indicar
antibioticoterapia, ni P.A.P., a menos que se implanten prótesis, existan pobres condiciones generales o gran riesgo de
infección. Para las operaciones limpias contaminadas siempre se deben indicar el uso de P.A.P.. Mientras que las
heridas contaminadas el uso de terapia antimicrobiana es obligatorio.
En el caso de las operaciones sucias no se
puede hablar de profilaxis, pues la utilización de antibióticos es eminentemente terapéutica. (6)
Las principales consideraciones para el uso de antibióticos deben ser: la cura o prevención de enfermedades
infecciosas, su empleo en dosis adecuadas y en un período óptimo. La elección del antibiótico, se debe realizar
teniendo en cuenta las siguientes propiedades farmacológicas: actividad bactericida, espectro amplio, alta
difusibilidad hística, vida media prolongada, efectos secundarios sistémicos y locales mínimos, índice terapéutico
bueno y relación costo beneficio satisfactoria, momento y duración de la administración: el objetivo es lograr, en
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sangre y en los tejidos, altos niveles de antibiótico en el periodo de contaminación para demorar la penetración de los
microorganismos y evitar así la infección. (4,7)
Otros aspectos importantes que se deben considerar son: evitar el surgimiento y diseminación de
microorganismos cada vez más resistentes y proporcionar una disminución en los costos al paciente y los centros de
salud. En un esfuerzo por remediar el inapropiado uso de los antibióticos y de controlar los costos, se han
desarrollados políticas de restricción para la mayoría de los nuevos antibióticos, diseñadas para la valoración de su
utilización y de las relaciones beneficio-riesgo y costo- beneficio.
(4)
En los Servicios de Salud, cada vez con mayor
frecuencia se ha trabajado en la elaboración de un protocolo para la valoración del uso preoperatorio de los
antibióticos, según las recomendaciones emanadas del Ministerio de Salud., sobre el uso racional de antibióticos
(9)
.
Para conocer la realidad del uso o no de terapia antimicrobiana, según esquema de la P.A.P., se evaluaron las
90 Intervenciones Quirúrgicas de carácter Electivo y Ambulatorio, realizadas durante el año 2001.
MATERIAL Y MÉTODO:
Éste estudio de casos de tipo retrospectivo, transversal y descriptivo, se realizó en 90 intervenciones
quirúrgicas odontológicas de carácter electivo y ambulatorio, como: cirugía periodontales, extracción de 3° molar
incluido y/o semi-incluido, exodoncias múltiples, cirugía pre-protésica, apicectomía, quistectomía, cirugía de tejido
blando, cirugía implante.
Las 90 intervenciones quirúrgicas odontológicas, se consideraron según riesgo de infección, con criterio
establecido por el Nacional Academy of Sciences-National Rescarch Council (9), como Heridas Quirúrgicas Limpias.
Estos procedimientos fueron realizados por cirujanos dentistas, como 1º cirujano y como 2º cirujano indistintamente
un cirujano dentista o alumnos de IV y V años de la Carrera de Odontología, de la Universidad de La Frontera.
Para la recolección de datos se realizó la revisión del 100% de las Fichas de Pabellón y Fichas de control
post-operatorio, tanto del 1º y 2º control post-operatorio, de los 90 pacientes sometido a intervenciones quirúrgicas
limpias, en la unidad, documentación que es completada por el equipo quirúrgico.
El instrumento de registro Ficha Clínica Pabellón, formulario creado el año 2000 para la Unidad, contempla
3 ítems a consignar, que deben ser completados en forma inmediata, realizado el procedimiento quirúrgico. El primer
ítem individualiza al equipo quirúrgico, el ítem 2, individualiza al paciente y su historia clínica, en ítem 3 se
consignan datos de la intervención quirúrgica generales y diagnóstico de ingreso, intervención quirúrgica, técnica
utilizada, tratamiento medicamentoso preoperatorio y profiláctico indicado, incidentes durante el acto quirúrgico,
indicaciones post operatorias y fecha de citación de control. Además se realiza el registro en la Ficha de Control, de
paciente sometido a intervención quirúrgica. Este incluye dos etapas, una para consignar información referente al
primer control post operatorio y otra para el segundo control post-operatorio.
Los resultados fueron analizados a través de tablas simples, gráficos y porcentajes (10).
RESULTADOS:
En las 90 Intervenciones Quirúrgicas, se practicó un análisis comparativo del uso o no de indicación de
antibioticoterapia y de la modalidad de P.A.P..
De las 90 Intervenciones Quirúrgicas, 58 son Cirugías Periodontales, 28 son Cirugías Orales y 4 son Cirugías
de Implante (Tabla Nº 1).
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En la totalidad de Intervenciones Quirúrgicas Ambulatorias, de carácter Electivo, estudiadas, no se presentó
infección de la herida operatoria.
Se encontró que en 61 intervenciones quirúrgicas, (68%), no se usa ningún esquema de terapia antibiótica.
En 29 intervenciones quirúrgicas, (32%), se utilizó algún tipo de terapia antibiótica (Tabla Nº 2).
En las 29 intervenciones quirúrgicas que se usó algún tipo de esquema antibiótico (32%), se distribuyeron de
la siguiente manera: 15 intervenciones de Exodoncia de 3º Molar (52%), 10 Alargamiento Coronario (35%), 3
Implantes Osteo-integrados (10%) y 1 Extirpación mucosa (3%), (Tabla Nº 3 y Gráfico Nº 4).
De estos 29 casos en que hubo uso de terapia antimicrobiana, tan sólo se usó en 3 casos se indicó la P.A.P.
(Gráfico Nº 5).
Se observó que no existe un protocolo definido en el uso de la antibioticoterapia, del análisis de los datos se
encontró que existe un criterio terapéutico individual, convencionalista, dándose de esta manera una diversidad de
esquemas.
El antibiótico más utilizado (27 casos) fue la Amoxicilina, (Gráfico Nº 6), con esquemas muy variados en lo
referente dosis y duración del tratamiento
En relación al tiempo, la terapia más utilizada fué, donde la indicación de los antibióticos se prolonga por
una semana y más, post cirugía, en un 86% de los casos en que se usó algún tipo de esquema terapia antibiótica.
En las 15 Exodoncias de 3º molar, se utilizó terapia antibiótica con Amoxicilina, encontrándose en una de
ellas un esquema de asociación de dos fármacos antimicrobianos, por un período de 8 días.
En las 10 intervenciones quirúrgicas en que se realizaron alargamientos coronarios se usó mayoritariamente
este mismo fármaco y en una de ellas se encontró una asociación de antimicrobianos, los esquemas usados en este
tipo de intervención es variable, encontrándose esquemas que van de 3 a 14 días. Las dosis fueron muy diversas y no
era el objetivo de éste estudio, su análisis
La P.A.P. se utilizó tan sólo en la cirugía de implantes (Tabla Nº 7), llama la atención que en un caso en que
se realizó cirugía de implante, no se encontró la indicación de ninguna terapia antibiótica.
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Tabla Nº 1
DISTRIBUCIÓN NUMÉRICA Y PORCENTUAL,
DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS CON HERIDA OPERATORIA LIMPIA,
SEGÚN TIPO DE CIRUGIA, AÑO 2001.
INTERVENCION. QUIRURGICA
Nº CASOS
%
CIRUGÍA DE IMPLANTES
4
4,4
CIRUGÍA ORAL
28
31,1
CIRUGÍA PERIODONTAL
58
64,4
TOTAL
90
100
Tabla Nº 2
DISTRIBUCIÓN NUMÉRICA Y PORCENTUAL
DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ODONTOLÓGICAS
SEGÚN USO DE TERAPIA ANTIBIÓTICA, AÑO 2001.EVENTO
Nº CASOS
%
CON TERAPIA ANTIBIÓTICA
29
32
SIN TERAPIA ANTIBIÓTICA
TOTAL
61
90
68
100
Tabla Nº 3
DISTRIBUCION NUMERIA Y PORCENTUAL
DE CIRUGIAS CON USO DE ANTIBIOTICOS, AÑO 2001.TIPO CIRUGIA
N
%
ALARGAMIENTO CORONARIO
10
35
EXODONCIA 3º MOLAR
15
52
EXTIRPACION MUCOSA
1
3
IMPLANTE
3
10
TOTAL
29
100
Gráfico Nº 4
DISTRIBUCIÓ N PO RCENTUAL DE CIRUGÍAS O DO NTO LÓ GICAS CO N TERAPIA
ANTIBIÓ TICA, AÑO 2001.-
extirpación mucosa
3%
implante
10%
alargamiento coronario
35%
exodoncia 3º molar
52%
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Gráfico Nº 5
DISTRIBUCIÓN NUMÉRICA Y PORCENTUAL DE CIRUGÍAS
ODONTOLÓGICAS, SEGÚN USO DE ANTIBIÓTICOS, AÑO 2001.con otro esquema
antibiótica, 26casos;
29%
con terapia
antibiótica, PAP;
3casos; 3%
sin terapia
antibiotica; 61casos;
68%
Gráfico Nº 6
DISTRIBUCIÓN NUMÉRICA Y PORCENTUAL ,DE TERAPIA
ANTIBIÓTICA EN INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS C.O.D.A. 2001,
SEGÚN ESQUEMA
AMOXICILINA
27 Casos
30%
SIN
ANTIBIOTICO
61 Casos
68%
OTRO
ANTIBIOTICO
2 Casos
2%
Tabla Nº 7
DISTRIBUCIÓN NUMÉRICA Y PORCENTUAL
DE CIRUGÍA DE IMPLANTE, SEGÚN USO DE ATB., AÑO 2001
Evento
Nº de casos
Porcentaje
Con uso PAP
3
75%
Sin uso PAP ni ATB
1
25%
total
4
100%
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DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES:
Se observa que de los 90 casos estudiados, 87 intervenciones quirúrgicas no existe indicación de la P.A.P.,
(97%). En 29 casos se usa algún tipo de terapia antibiótica, pero tan sólo en tres casos de estos, se usa P.A.P..
En las 90 Intervenciones Quirúrgicas Ambulatorias, de carácter Electivo, con Herida Operatoria Limpia, que
se analizaron en este estudio, no se presentó infección de la herida operatoria.
Por lo que podemos concluir, que la utilización de algún tipo de terapia antibiótica en cirugías odontológicas,
electivas y ambulatorias, con herida limpia, según el Nacional Academy of Sciences-National Rescarch Council
como lo establece ésta, no estaría indicado el uso de terapia antibiótica, salvo casos de cirugía de implantes
(3,9)
(9)
y
.
Observamos que en el uso de antibióticos existe un criterio terapéutico individual, en ocasiones
convencionalista, que no considera la clasificación de herida operatoria establecida por el Nacional Academy of
Sciences-National Rescarch Council
(9)
y además observamos un reducido conocimiento y manejo del espectro
farmacológico.
Por lo antes expuesto, el uso de antibioticoterapia en el tipo de cirugía en estudio, exceptuando la cirugía de
implantes, estaría favoreciendo la resistencia bacteriana y no interviniendo en la disminución de las tasas de
infección en herida operatoria. (3,7,9)
El concepto de P.A.P., como sabemos, ha demostrado, en ensayos clínicos, que la utilización de antibióticos
con fines profilácticos es de extraordinaria utilidad, pues hace descender la frecuencia de infecciones quirúrgicas, no
está integrado en 87 casos (97%), de las cirugías realizadas y estudiadas.
Los hallazgos observados en los casos estudiados, donde predomina el uso de terapias antibióticas por sobre
la P.A.P., por lo que concluimos, que se desconoce el concepto de P.A.P., lo que lleva a la indicación discutible de la
antibioticoterapia por sobre la aplicación de la P.A.P..-.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
(1) Montesinos, N.; Otaíza, F. & Brenner, P.- Normas de Áreas Criticas, Control de Infecciones Intrahospitalarias.
Santiago, Chile, Ministerio de Salud, 1990.(2) Cisneros, J.M.; Rodríguez-Baño, J. & Mensa, J..-Profilaxis con antimicrobianos en cirugía. Rev. Enfermedades
Infecciosas Microbiología Clínica, España, Jueves 1 Agosto 2002, Vol. 20,#07 p. 335-340. (www.doyma.es)
(3) Otaíza, F. & Brenner, P.- Manual de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias y Normas del
Programa Nacional de I.I.H. Santiago, Chile, Ministerio de Salud. 1993.
(4) Trilla, A.& Mensa, J. Perioperative Prophylaxis. En : Wenzel RP., editor.Prevention and Control of Nosocomial
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(6) Hernández, J.; Pisonero, J. & Acosta, I.- Revista Cubana Cir. 1998; 37 (3): 152-9. Política de antibióticos en un
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(7) Otaíza, F. & Brenner, P.- Manual de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias y Normas del
Programa Nacional de I.I.H. Santiago, Chile, Ministerio de Salud. 1993.
(8) Bustamante A., F. & Fuentes F., R., Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Cirugías Odontológicas en
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(9) Soza, G., & torres, A.M., Normas para el manejo profiláctico y terapéutico de antibióticos , Hospital Doctor
Hernán Henriquez Aravena, Temuco, Chile, Octubre 2003.(10) Hulley SB., Cummings SR., Diseño de la investigación clínica. Ed. Doyma. Barcelona 1993.-
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