una síntesis curiosa: epidemiólogo y

UNA SÍNTESIS CURIOSA: EPIDEMIÓLOGO Y ANESTESIÓLOGO
JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA
Antonio L. Turnes – 30-09-2007
UNA SÍNTESIS CURIOSA:
EL FUNDADOR DE LA EPIDEMIOLOGÍA
CIENTÍFICA, TAMBIÉN FUNDÓ LA
ANESTESIOLOGÍA COMO ESPECIALIDAD
MÉDICA
JOHN SNOW, LA EPIDEMIOLOGÍA Y EL
CÓLERA
En septiembre de 2004 se cumplieron 150 años de la
publicación de un libro que para muchos es el inicio de la
epidemiología como disciplina y metodología de estudio
del proceso salud-enfermedad. Este libro, On the Mode
of Communication of Cholera por John Snow (18131858), hasta ese momento médico y anestesiólogo inglés,
se convirtió por sus estudios del cólera en el barrio
Soho de Londres en 1854, en una leyenda de la historia
de la medicina y es considerado como el padre de la
epidemiología.
Por muchos siglos el cólera había sido una enfermedad
muy temida por su alta carga de mortalidad y ningún
tratamiento para curarla. Aunque Snow al comienzo se
plegó a las teorías explicativas mayoritarias del momento,
posteriormente en una publicación se arriesgó a contradecir
la teoría miasmiática reinante afirmando sin vacilación
que el origen del cólera estaba en la transmisión por
vía digestiva. Debe recordarse que el vibrión colérico
no fue descubierto por Roberto Koch hasta 1874.
Snow era una persona tímida, introvertida, con una
voz ronca y tenue nada favorable para presentaciones
1
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JOHN SNOW Y LA ANESTESIA A LA REINA
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ante grandes audiencias. Quizás por ello, no fue vehemente
en difundir sus ideas que ese momento iban contra
la corriente.
Eso mismo le pasa con su otra área de experticia, la
anestesia. Era muy conocido por estas habilidades y
atendió el parto de la reina Victoria de sus dos últimos
hijos, el príncipe Alberto en 1853 y la princesa Beatriz
posteriormente, mediante la aplicación del cloroformo
gota a gota. Este hecho llevó a la denominación de
anestesia a la reina al procedimiento utilizado por
Snow. Sus libros sobre anestesia con procedimientos
innovadores fueron criticados por el British Medical Journal
de la época y sobre todo del Lancet.
Debe recordarse el orden cronológico de los sucesivos
paradigmas de la epidemiología: la teoría miasmiática
vigente hasta la primera mitad del siglo XIX, la teoría
microbiana de gran impulso con Pasteur y Koch durante
la última parte del siglo XIX y principios del siglo XX, el
modelo de la caja negra en la última parte del siglo XX,
cuando el riesgo relativo se impone como aproximación
analítica.
El gran mérito de Snow en sus estudios del cólera es
su análisis de la mortalidad comparando las cifras de 71
por 10.000 en el área cubierta por los acueductos de
Southwark y Vauxhall y sólo de 5 en la población servida
por la compañía Lambeth con un riesgo relativo de 14.
Snow se anticipó en su análisis, a las medidas de riesgo
del modelo de la caja negra.
Estos fundamentos y la excelente descripción de la
enfermedad hecha en el libro de hace 150 años, Sobre la
transmisión del cólera, justifican la trascendencia de los
hallazgos de John Snow y su reconocimiento como el
creador del método epidemiológico.1 Esta epidemia ocurrió
en 1854, causando más de 500 muertes.
1
[Guillermo Llanos, MD. Editor, Colombia Médica, publicado en 2004]
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Naturalmente, esto fue precedido de inflamadas polémicas
morales y religiosas, por que un parto sin dolor, contravenía
las previsiones bíblicas. 2
2
Citando al Génesis
[Jürgen Thorwald ha elaborado en su libro “El siglo de los cirujanos” las memorias de su abuelo, el cirujano Henry Steven Hartmann, desde que nació
SÍNTESIS
CURIOSA:
ANESTESIÓLOGO
la cirugía UNA
moderna
con el descubrimiento
de EPIDEMIÓLOGO
la anestesia hasta las Y
cámaras
de Sauerbruch. Lo curioso es que la anestesia, 4de la que todos nos
beneficiamos
ahora,
encontróYgran
a sus principios
e incluso la oposición de la Iglesia.]
JOHN
SNOW
LA resistencia
ANESTESIA
A LA REINA
Antonio L. Turnes – 30-09-2007
“Apenas nueve meses más tarde, la noche del 4 de noviembre de 1847, se convirtió en realidad la ilusión de Simpson. En tal noche
descubrió la acción anestésica del cloroformo. La primera noticia del descubrimiento la tuve en Berlín. Los detalles los conocí diez
semanas más tarde, cuando el descubrimiento había desencadenado ya violentas luchas entre los partidarios y los adversarios del
cloroformo. A principios de enero de 1848 llegaba por segunda vez a Edimburgo. Fui derecho a ver a Simpson, pero en la puerta de su
casa me encontré a Duncan que me informó de todo. Me dijo:
-
Naturalmente, el interés de Simpson se concentró en primer lugar sobre la acción del cloroformo en el parto. Hace ocho semanas
pudimos observar, por primera vez, los efectos del cloroformo en el parto de una paciente que al final de su embarazo anterior
había tardado tres días en dar a luz. Por eso preocupaba su caso. Arrollamos un pañuelo de bolsillo en forma de cucurucho y
vertimos en el interior media cucharadita de cloroformo. Pusimos el pañuelo sobre la cara de la paciente, de manera que la
abertura del cucurucho formado con él cayera encima de su boca y nariz. Y la paciente se sumergió en una profunda narcosis sin
ninguno de los problemas de su parto anterior. Veinticinco minutos más tarde nacía la criatura, una niña a la que pusimos por
nombre “Anestesia”, sin que la madre sintiera ningún dolor y sin el menor contratiempo. Fue una notable victoria del cloroformo, y
esta victoria se ha repetido, sin lugar a dudas, docenas de veces ya. Las mujeres de parto son las más beneficiadas por el
descubrimiento.
- Pero entonces ¿cómo se explica que se haya levantado un clamor tan grande contra el cloroformo y contra su empleo en los
partos que hasta en Alemania he oído hablar de él? ¿Por qué esta oposición? ¿Es por lo que dicen que el cloroformo llega a la
sangre del feto antes de nacer y la intoxica?
- No. Esos argumentos son subterfugios. Si usted se fija bien en la oposición contra el cloroformo, se dará cuenta de que esta no
esgrime argumentos médicos. Se trata de moral y religión. Las Iglesias y los médicos muy adictos a ellas luchan con los mismos
procedimientos. Pero la artillería con que disparan es artillería pesada. Su munición más eficaz son las palabras bíblicas del Génesis
3, 16: “¡Parirás a tus hijos con dolor!” ¿Entiende usted? Estas palabras hay que interpretarlas en el sentido de que Dios ha
prohibido los partos sin dolor y con ellos, el cloroformo. “¡Parirás a tus hijos con dolor!” Eso dice la Biblia, y en eso se basa todo
este revuelo.
- Pero esto no puede detener el progreso.
- No sería la primera vez. No tiene usted más que repasar la historia de la medicina medieval. Su pobreza es una consecuencia de
estas interpretaciones ortodoxas de la Biblia. Y la lucha no ha hecho más que empezar. Clérigos de altura hay que hablan ya del
cloroformo como de un “fruto del demonio”, y otros excomulgan a aquellos feligreses que se deciden a hacer uso del “aire de
Satanás” para ellos o sus parientes. El sentir general se inclina contra su empleo en los partos y contra la prevención de los otros
muchos dolores que el Todopoderoso –sin duda con sabio fundamento– ha previsto para el parto natural.
Claro que Simpson tampoco se quedó callado. Era siempre optimista y tenía un gran sentido del humor que le hizo buena falta para salir
adelante en toda la controversia. Contestaba a todos los adversarios del cloroformo oponiendo al Génesis 3, 16 que ellos citaban otro
texto bíblico, el del Génesis 2, 21 sobre la creación de Eva: “Y Dios sumió a Adán en un profundo sueño y él se durmió, y Dios le sacó
una de las costillas rellenando el vacío con carne.” Simpson les decía: “Ahí tienen ustedes, Dios les da permiso para el uso del cloroformo
pues él mismo usó la anestesia.” Y a los que le decían aquello de que el sentir general se inclinaba contra el cloroformo les respondía:
“No deben emplearse carruajes para trasladarse de un sitio a otro por muy distante que sea. El sentir general se inclina contra su empleo
en los desplazamientos de lugar y para evitar las otras muchas fatigas y dolores que el Todopoderoso –sin duda con sabio fundamento–
ha previsto para el peatón.”
La lucha siguió encrespada, ocasionando una y otra vez explosiones de odio e indignación, hasta que el 7 de abril de 1853 llegó de
Londres una noticia extraordinaria y sensacional. La reina Victoria, la gran reina del siglo, había dado a luz, en su palacio de Buckingham,
de Londres, a su cuarto hijo, el príncipe Leopold, duque de Albano. El parto en sí mismo no era lo que daba a la noticia el carácter de
extraordinaria. Esto se basaba, más bien, en una nota adicional que ni siquiera figuraba en todos los comunicados, pero que en aquellos
días significaba, nada más ni nada menos, que un triunfo del sonriente optimista Simpson sobre sus contradictores.
La nota adicional decía que John Snow, el primer “médico especialista en anestesia” de Londres, había cloroformizado a la reina durante
el parto, por expreso deseo de esta y del príncipe consorte. El alumbramiento resultó indoloro y sin que se registrara el más leve
trastorno. Cuatro semanas más tarde recibía yo una carta de Duncan en la que me comunicaba que la cloroformización de las
parturientas, de la noche a la mañana, se había puesto de moda en Gran Bretaña. El parto “à la reine” quedaba dueño del campo, y
John Snow se hizo famoso en todo el reino.”
(Jürgen Thorwald, El siglo de los cirujanos, p. 112)
El episodio es aleccionador. No es la única vez en la historia que la Iglesia comienza condenando y acaba bendiciendo. Y la Biblia puede
citarse a favor y en contra. Menos mal que entre la niña a quien bautizaron “Anestesia” y la reina Victoria consiguieron popularizar el
cloroformo. Acuérdate la próxima vez que vayas al dentista. Y repasa las citas del Génesis. No sé si sabes el chiste aquel que cuenta que
Eva le contaba todas las mañanas las costillas a Adán… para asegurarse que no había otra mujer.
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El cirujano escocés James Young Simpson comienza a usar
cloroformo en su consulta de obstetricia, igual que John
Snow, quien más tarde atendería a la reina Victoria en el
nacimiento de sus dos últimos hijos. John Snow prefería el
cloroformo cono anestésico para adultos y llegó a realizar
4.000 anestesias con sólo una muerte. El 7 de abril de 1853
(unos meses antes de la fundación de la Asociación Española
Primera de Socorros Mutuos, que inició su actividad el 23 de
setiembre de 1853) John Snow fue requerido para atender a
la reina Victoria en el nacimiento del que más tarde sería el
Duque de Albano, el Príncipe Leopoldo (muerto de hemofilia).
Cuatro años después, en 1857, anestesió a la reina de nuevo
en el nacimiento de la princesa Beatriz. Atendió también al
Príncipe consorte Alberto, quien más tarde murió de tifoidea,
cuando sólo contaba 42 años 3 .
Estas anestesias reales
hicieron que la anestesia fuera reconocida moralmente
aceptable dentro de la obstetricia. La propia reina Victoria
dio su consentimiento: “El Dr. Snow administró este bendito
cloroformo, que fue calmante, y tremendamente agradable
sin medida”, fueron las expresiones de S. M. Británica,
totalmente loca de entusiasmo por haber tenido el parto bajo
anestesia.
De allí surgió la técnica de la “Anestesia a la Reina”,
que consistía en colocar una semiesfera de alambre (como
un colador de té), con un algodón, (puede ser también una
compresa o una esponja) aplicado cubriendo la nariz y boca
del paciente, sobre el que se hacía gotear, gota a gota, el
agente anestésico. Primero fue el Cloroformo. Luego vino el
Éter sulfúrico.
La primera anestesia clínica que registra la historia tuvo
lugar el 16 de octubre de 1846 en Boston, donde William
3
INGLIS, Brian: An History of Medicine. The World Publishing Company. Cleveland and New York,
1965, 196 páginas. Pág. 169.
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Thomas Green Morton [un odontólogo] realizó con éxito una
anestesia a un paciente llamado Edward Gilbert Abbott, que
fue intervenido por un tumor vascular en el cuello,
empleando un inhalador diseñado por Morton con válvula
inspiratoria y expiratoria, para administrar el éter. Para
administrarlo empleó un frasco de inhalaciones, hecho en
forma artesanal, destacando que ese tipo de aparatos, con
algunas modificaciones llegó hasta mediados del siglo XX, el
célebre “aparato de Ombredanne”, manejado en los
hospitales públicos por practicantes externos de medicina y
por las Hermanas de Caridad, monjas que atendían a los
internados haciendo a la vez de ecónomas. La operación fue
un éxito e incluso el cirujano Warren exclamó: “Caballeros,
esto no es un engaño”.
John Snow fue el primer médico en dedicarse en exclusiva a
la práctica de la anestesia y a lo largo de los años siguientes
comenzaron a seguir sus pasos muchos otros anestesistas en
todo el mundo.
Hoy el cloroformo se ha abandonado hace décadas, por su
hepato-toxicidad, y ha sido sustituido con ventaja por otros
agentes. La Anestesiología ha sido una de las palancas
mayores de la Medicina moderna, porque le ha permitido
ensanchar su horizonte a muchas disciplinas: comenzando
con la cirugía, pero extendiéndose a muchas otras prácticas.
Hoy no se realizan procedimientos endoscópicos si no es bajo
control anestesiológico; se realizan miles de operaciones de
oftalmología ambulatoria, o de cirugía de día, o de cirugía
plástica estética, o de fertilización asistida, tomografías
computarizadas o resonancias magnéticas, todas ellas, por
citar sólo algunas, bajo el control de anestesiólogo
competente. Es la especialidad en el mundo que más se ha
destacado por su preocupación constante en mejorar la
seguridad del paciente, descendiendo la mortalidad año tras
año, siendo líderes absolutos en este campo. En
consecuencia, este aumento de demanda, no ha sido
balanceado con una suficiente oferta de recursos humanos
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calificados en los ámbitos formativos. Hoy en el mundo,
escasean los anestesiólogos. Razón de más para ser
prudente en la consideración pública de temas inherentes a
la profesión médica y a esta especialidad tan digna, en
especial.
Curiosa circunstancia, que el fundador de la Epidemiología
Científica fuera a la vez el introductor de la Anestesiología
profesional moderna. Por otra parte, la palabra Anestesia
[de ai sin, y aiszesis, sensación] deriva de la palabra griega,
introducida por Dioscórides,
que significa literalmente
“ausencia de la facultad de sentir”. Y es sabido que el
que no siente, es como el que no ve, según el dicho popular.
De todas formas, ya los antiguos asirios, en el 3000 aC
conocían un método eficaz para causar “anestesia”, aunque
no exento de peligro, comprimiendo la carótida a nivel del
cuello provocando la consiguiente isquemia cerebral y la
aparición de un estado comatoso que era aprovechado para
realizar la cirugía. También en la región enmarcada por el
Tigris y el Éufrates (actual Irak) comenzaron a usarse los
narcóticos vegetales, como la adormidera, la mandrágora, y
el cannabis indica, cultivados en Persia o en la India. En
tiempos de Homero, cuando la Guerra de Troya, se utilizaban
fármacos como el nepente, para aliviar el dolor y olvidar las
tristezas después de una guerra. Hipócrates (460-377 aC)
utilizaba la “esponja soporífera”, impregnada con una
preparación de opio, beleño y mandrágora. Durante Las
Cruzadas, en el siglo XI al XIII, se utilizaban golpes en la
cabeza o sujetar al paciente por “forzudos” durante la cirugía;
también se obligaba a beber grandes cantidades de alcohol.
La esponja soporífera también la empleó Paracelso (siglo
XVI). 4
4
http://bvs.sld.cu/revistas/scar/vol3/no2/editorial.htm En la Revista Cubana de Anestesiología y
Reanimación: Vol. 3, No. 2, de abril-julio de 2004, se inserta este editorial, que aclara sobre el origen del
emblema de la CLASA (Confederación Latinoamericana de Sociedades de Anestesiología), de la Prof. Dra.
Idoris Cordero Escobar Directora de la Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación Secretaria de la
SCAR
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EL EMBLEMA DE LA CLASA
Hace algunos años estuvo entre nosotros el anestesiólogo colombiano
Dr. Álvaro Yépez Martínez. Durante su estancia prometió enviarme
el significado del Escudo de la CLASA. Hoy me permito compartirla
con Uds.
"En la mitología griega se presenta al sueño por un adolescente que, en decúbito supino,
dormita en placidez perfecta. En la romana, el mito es mas interesante: El sueño y la
muerte son hermanos gemelo, hijos de la noche y están representados por dos efebos que
desnudos deambulan hacia el poniente e iluminan las débiles sombras vesperales del
camino con sendas teas encendidas. Bello mito pero con demasiadas figuras para ubicar
en el pequeño espacio de un escudo: Hubo pues que simplificarlo y tomar las antorchas
de su significación.
"El hemicírculo superior con fondo blanco representa la vida integral del organismo
humano y hundiéndose o surgiendo tras el horizonte del misterio, esta el sol de la
conciencia. En el campo inferior, en azul está representada la vida inconsciente órganoestriada, destacándose sobre el fondo oscuro, las dos teas gemelas en oro, como guarda
del sueño y de la muerte, apenas encendidas y apuntando hacia el nadir.
"El anestesiólogo debe hacer que el sol de la conciencia se oculte totalmente para evitar a
su anestesiado la vivencia de las múltiples agresiones a las que será sometido su
organismo en el lapso anestesia -operación. Una vez el paciente en estado quirúrgico,
debemos vigilar atentamente la tea del soñar, para que su llama no se extinga, porque
entonces su gemela al avivarse en los dominios de la muerte, en donde la vida continúa
en forma oculta y fugada a nuestro control, nos haría llorar con el poeta: Era una llama al
viento y el viento la apagó.
"La leyenda Anaesthesia Deorum Ars. La primitiva leyenda era local y sin trascendencia:
Anestesia H.S.J. - 1948 y durante 4 años busqué una sentencia universal que condensara
en dos o tres palabras todo lo contenido en su significado. En el año 50, el profesor de
semántica inició su curso con este maravilloso aforismo de Hipócrates: Sedare dolorem
opus divinum est, entonces razoné de la siguiente forma: Si aliviar el dolor es obra
divina, nosotros los anestesiólogos que no solo prevenimos el dolor sino que lo aliviamos
y los curamos, a veces definitivamente, cuando se nos mueren los pacientes, estamos
haciendo una obra divina, luego: La anestesia es arte de los dioses. Decirlo en español, es
demasiado largo; invoqué entonces en mi ayuda la más elegante de las lenguas muertas,
el latín, que con su hipérbaton soberbio, me permitió decir: Anaesthesia Deorum Ars.El
emblema ha sido el de la Sociedad Colombiana desde su fundación hasta ahora. En La
Asamblea de la CLASA en Río de Janeiro en 1971 se adoptó como emblema de dicha
confederación y posteriormente lo hizo la Asociación Guatemalteca de Anestesia y la de
Costa Rica. Ya desde antes era el motivo de la medalla que ostenta el Presidente de la
CLASA durante su gestión y que pasa de Presidente a Presidente. Y es hoy el emblema
de la Anestesiología, el más conocido en el mundo.
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En Uruguay por razones que habrá que investigar, pero es
tarea para epidemiólogos, los anestesiólogos mueren más
jóvenes que el resto de sus colegas médicos; y las mujeres
anestesiólogas (como también las que trabajan en el ámbito
de las salas de operaciones) están más expuestas que el
resto de los trabajadores de la salud a los abortos a
repetición. Esto surge, al menos, de los escasos estudios
realizados. Posiblemente esta situación tenga relación con el
uso generalizado de circuitos abiertos y largas jornadas
laborales, donde los anestesiólogos inhalan y metabolizan
los gases respiratorios exhalados por los pacientes que ellos
durmieron. No en balde el primer paciente del primer CTI
uruguayo (del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”,
inaugurado en el año 1971), fue un anestesiólogo de 39 años,
que sufrió un infarto agudo de miocardio mientras asistía
una intervención quirúrgica en el Sanatorio 1 del CASMU. 5
En cualquier momento podemos reemplazar las técnicas
modernas por la Anestesia “a la reina”, o desempolvar los
viejos Ombredanne y entrenar raudamente a practicantes y
monjas.
Aquí hay diversas variantes expuestas para
incorporar por el Superior Gobierno en caso necesario. Como
dijo el Presidente, “nadie es imprescindible”. Nos sobran los
recursos y la historia provee unos cuantos. Aunque a veces
signifique retornar al pasado. Que el progreso está hecho de
marchas y contra marchas. Y los hospitales públicos están
pavimentados de baldosas blancas y negras.
Son varias las coincidencias hasta llegar al punto en que
estamos hoy. Por algo será.
5
El paciente fue el Dr. Homero Peri Pertusso, fallecido en 1987, luego de haber sido revascularizado en los
EUA. El estudio fue realizado sobre la Mortalidad de los Médicos en el Uruguay en el período 1974 - 2002
por TURNES, Antonio L., CIRIACOS, Calíope y RODRÍGUEZ ALMADA, Hugo, en la Revista Médica
del Uruguay, diciembre de 2003.
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