Contenido Evolución de la práctica de enfermería Historia de la enfermería

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• Historia de la enfermería
Evolución de la práctica de enfermería
La enfermería y las artes curativas antes de la era cristiana
Desde el principio el hombre reconoció por instinto una fuerza superior, extraña y por encima de si mismo
que actuaba como directriz de los elementos y del universo. Como reacción natural se inclino en adoración de
estas fuerzas. Su vida era una constante lucha contra los elementos naturales y la experiencia le mostró que
algunos fenómenos len eran favorables y otros desfavorables Su fantasía empezó a crear los Dioses; había
Dios del mal o espíritus maléficos causantes de su desgracia y había también Dioses buenos que les ayudaran
en sus trabajos.
Los espíritus eran según su ingenuidad, los responsables de su salud y de la enfermedad. Razonables era
entonces tratar al mal espíritu para curar al paciente mediante una terapéutica que consistiera en asustarlos
para que saliera.
Las prescripciones incluían golpes, machacamientos y aun trepanaciones de cráneo para que el espíritu malo
escapara por ahí. También eran practicas comunes las purgas, enemas, cauterizaciones, calentamiento, para
producir sudoración. Ocasionalmente algunas de estas practicas basadas en leyes naturales, les hacia bien a los
enfermos.
Otra idea del hombre primitivo era de que entre más repugnante fuera la medicina, más eficaz resultaba,
porque el mal espíritu no la toleraría, mientras que si el enfermo ingería algo agradable al paladar, el espíritu
maligno que estaba dentro de el se quedaría ahí para saborearlo.
Los Dioses buenos eran honrados con ceremonias que al mismo tiempo celebraban su benevolencia y
aseguraban la salud para el individuo y para el grupo. Los amuletos no faltaban nunca y muy pronto los
tratamientos médicos y las medidas de prevención vinieron a ser parte esencial de ceremonial religioso. Al
principio se distinguían dos personas en estas practicas el curandero, cuyos rudos conocimientos se reducían a
las aplicaciones de hierbas medicinales y el ministro de la religión cuya ocupación consistía en apaciguar a los
Dioses, finalmente estas dos personas se unieron en una sola y surgieron el sacerdote − medico.
Hablando un poco sobre el papel de la mujer en Grecia, la mujer del hogar, se encargaba de los enfermos,
generalmente se consideraba como menor de edad, no tenia libertad para escoger a su marido y con raras
excepciones participaba en las actividades intelectuales del hombre; se encontraban casi siempre
seleccionando hierbas medicinales y ayudando con los enfermos a los sacerdotes del templo y también con los
heridos, en los relatos homéricos que es donde aparecen las primeras referencias sobre al concepto de salud de
los Griegos. En la Odisea se habla de euriclea esclava a quien Ulises llama buena enfermera, aunque el
cuidado de los enfermos era abligación especifica para esclavas, la mujer en su hogar también hacia estos
menesteres, ya que era el ama de casa, la que a su vez también a su servidumbre cuando esta se enfermaba. Se
les unió otra clase de practicantes las mujeres de la tribu, aplicaban los tratamientos, comprobaban las
cualidades de los medicamentos y aprendían a tratar las heridas y bajar las fiebres.
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Estas mujer tribales fueron las descubridoras de las hierbas medicinales; fueron los primeros médicos
empíricos, que aprendieron a preparar diferentes posiciones para utilizarlas como remedios.
Las aportaciones rudimentarias iniciales a la enfermería probablemente difirieron según las costumbres de
cada grupo o tribu.
Las sociedades primitivas sembraron la semilla de la higiene, el saneamiento y la salud publica, así como de la
medicina, cirugía, psiquiatría, obstetricia, enfermería y otras ramas de las artes de la curación.
Civilizaciones antiguas
El hombre fue evolucionando y nacieron culturas cada vez mas complejas :
Mesopotámica, Egipto, Grecia y Roma. La política, el arte, la filosofía y la ciencia evolucionaban por nuevos
caminos. La religión tenia un papel muy importante en la salud porque los hombres de aquellos tiempos creían
que la enfermedad provenía de los Dioses. Los grandes conocimientos de astronomía del pueblo Babilónico
les llevo a pensar que los astros influían en la vida y salud de las personas y crearon la astrología y los
horóscopos para hacer diagnósticos y tratamientos.
La tradición de ensamblar los cadáveres hizo que los egipcios adquiriesen un gran conocimiento de la
anatomía humana, de algunas enfermedades, de técnicas quirúrgicas y por supuesto del arte del vendaje.
Se han encontrado papiros donde se describen síntomas de enfermedades conocidas y tratamientos, otros
hablan de cuidado que tenia con su higiene personal y con su ropa.
En la cultura Griega había hombres polifacéticos que solían dedicarse a varias disciplinas a la vez (filosofía,
medicina, matemáticas, astronomía...), la importancia del estilo de vida, la higiene de la nutrición para
conservar la salud.
La enfermedad podrá estar producida por los Dioses, por el mal funcionamiento corporal o por los malos
hábitos. Los sacerdotes y los médicos eran quienes diagnosticaban y trataban las enfermedades, cada una en
su campo.
Las mujeres eran quienes cuidaban a los enfermos, atendían los partos cuidaban de los niños y de los
ancianos.
Durante la civilización Romana se avanzo mucho en la canalización de agua, en la construcción de baños
públicos y en los masajes terapéuticos. También nació la medicina preventiva actual.
Judía
Creían que la salud y la enfermedad venia de Dios.
La religión les dictaba normas higiénicas y de estilo de vida. Fueron los primeros en creer que habían
enfermedades infecciosas que se contagiaban de persona a persona enferma. Tenían normas de desinfección y
aislamiento muy estrictas.
Cristiana
A la caída del imperio Romano siguió un periodo de estancamiento y hasta retroceso en la cultura y el
pensamiento que duro unos 10 siglos.
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El conocimiento quedo recluido en los monasterio, donde los monjes se dedicaban a copiar los libros clásicos
al latín, y donde se practicaba una medicina combinada con la superstición (reliquias y oración)
Tanto en los monasterios como en los hospitales había personal de enfermería mayoritario religioso pero
también laico con votos.
Los médicos eran los que enseñaban y controlaban el personal de enfermería.
El siglo de oro
Se conoce como siglo de oro de la enfermería española al periodo comprendido entre los años 1550 y 1650.
De la idea medieval, de dedicación absoluta al necesitado como ejercicio fundamental y de la edad cristiana,
se paso a la idea de que era necesario el uso racional de todas las posibilidades disponibles para que este
servicio fuera lo más completo posible. Se produjeron tres hechos que supusieron el avance de la enfermería:
La aparición y posterior expansión de ordenes religiosas que tenían como objetivo fundamental la existencia a
los pobres. Destaca la de san juan de dios que se extendió por europa y américa. La de los hermanos enfermos
pobres y de betlehemita.
La aparición de manuales escritos por enfermos para la formación de personas de enfermería. Que por primera
vez toma conciencia de la enfermería como oficio con entidad propia y con necesidades especificas de
estructura y conocimientos: instrucción de enfermería de andrés fernández, madrid 1617. Aunque todavía se
observan algunos puntos que no tienen ninguna vez científica, la mayor parte de la obra lo es. Los contenidos
se pueden dividir en 8 grandes apartados:
• Descripción de técnicas y procedimientos terapéuticos utilizados por enfermos. Prestación de cuidados de
enfermería en determinadas enfermedades y situaciones de urgencia.
• Preparación, indicación y administración de diferentes formas medicamentosas.
• Conceptos de anatomía. Descripción de órganos y religiones anatómicas.
• Consejos y orientaciones dietéticas.
• Priorización en los tratamientos prescritos por el medico.
• Terapéuticas y enfermería.
• Tareas y funciones de enfermero.
• directorio de enfermería de simón lópez 1651 que no llego a imprimirse, pero que nos ha aportado un
conocimiento muy detallado del mundo de la enfermería durante este periodo.
El planteamiento de las funciones de enfermería de una manera nueva que contempla los cuidados, la
administración, la docencia y la investigación.
En el siglo xvii todavía no se conocía la mayoría de los agentes causales de las enfermedades, ni sus vías de
transmisión, ni los periodos de incubación. Los cuidados iban encaminados a tratar solo los signos y síntomas.
Por eso la observación del paciente el practica clínica diaria era muy importante para poder cuidar a los
enfermos.
La Ilustración (siglo XVIII y primera parte del XIX)
Durante este periodo se llevan a termino reformas que hacen que la asistencia de los enfermos y pobres pasen
a mano de la iglesia a la administración del estado. Cambian el estado de asistencia por el de beneficencia. El
estado quita poder, posesiones y responsabilidades a la iglesia mediante las demortizaciones.
Esto supuso un empeoramiento de la beneficencia por que las riquezas incautadas no fueron a parar a la
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asistencia si no a las arcas reales.
Se crearon cementerios fuera de las poblaciones y se prohibió seguir enterrando los muertos en las iglesias o
dentro de las poblaciones. Se procedió a la limpieza de las calles y a la regularización de las recogidas de
basuras.
Los hospitales toda vía funcionaban como asilos para pobres pero cada vez más, se había extendido la idea de
que el hospital era para atender a los enfermos. Se crearon orfanatos para acoger al gran numero de huérfanos
que había, y manicomio para los enfermos mentales.
Durante este periodo el papel del medico aumenta en detrimento de la enfermería, que pierde parte del poder
de acción dependiente que había tenido durante el siglo anterior.
Se producen importantes avances en física, química, matemáticas, biología y botánica.
La medicina es más eficaz
Aparece la figura del practicante que actúa como un cirujano menor. También podía atender partos pero la
mayoría de las mujeres querían ser atendidas por mujeres y preferían las comadronas.
Por ultimo, había personal voluntario laico que formaba parte de las organizaciones religiosas.
Los grandes avances de medicina y la cirugía hacen crecer el prestigio social del medico, el practicante y la
comadrona en detrimento del de la enfermera que cada vez es menos valorado.
Renacimiento
Los cambios que se produjeron durante la ultima parte de la edad media dieron lugar al renacimiento. Había
hospitales benéficos para atender y dar refugio y temporal a los pobres, en esta época había dos tipos de
comadrones. La comadrona que atendía a la gente rica, y que estaba bien pagada y tenia prestigio social. Y la
comadrona que atendía al pueblo con pocos o ningún recurso económico, y que cobraba un sueldo que solo le
permitía ir sobreviviendo.
Enfermeria en el mundo cristiano
(comienzo de la era cristiana)
Extensión del imperio romano por diversas regiones de Europa y dominio sobre los pueblos del mundo. (31
a.c al 476 d.c)
Cinco siglos prevalecen en el poder la distinción por su organización política, legal y administrativa de la cual
surge la demostración de superioridad exclusiva del poderío militar se le aseguraba la libertad de
pensamientos a hombres conquistadores en dos áreas políticas y económica. Descontrol de la muerte de
Aureliano gobernador de Roma (d.c) crisis económica, derrotas frecuentes al gobierno esta se convierte en
una sociedad decadente la cual da fin al poder romano. Surgen cambios sociales.
Por la extensión del cristianismo Europeo basado en doctrinas (enseñanzas) a través de apoistoles la idea era
basada en el amor al prójimo en la cual el cristianismo prevalece aun que no tenia argumentos por la ley.
Desarrollo de la enfermeria
Surge el desarrollo constante en su organización surge el animismo (prevención) judismo (justicia) budismo
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(bondad).
En motivación al altruismo el cuidado de los enfermos como un servicio de dedicación a los demás, a sus
derivadas obras caritativas enfocadas a las necesidades.
Es decir amor en acción (actos de generosidad esto incrementa la fe enfocada a la idea no era ser cuidado si no
cuidar el objetivo fue la incorporación de la mujer en el área de enfermería posibilidades brindadas por el
cristianismo y su ampliación en el servicio social. Hace referencia a las diferencia época cristiana y las
prevalecientes en los siglos XIX y XX en la cual para ser la buena enfermera debidas someterte a ciertas
reglas. Intervención de Constantino proclama la libertad de la iglesia en el año 313 para el año (400d.c) para
que la iglesia se consolidara como independiente.
Primera era cristiana
Movimiento religioso y social desarrollo sistemático de la enfermería y su acceso a las diversas áreas. (cinco
primeros siglos) La cual la iglesia estaba enfocada al cuidado de los enfermos y el campo del trabajo social y
enfermería iniciando el papel conducir a la enfermería a salud publica comunitarias aspirando a un plan más
especifico. En las cuales dan las primeras ordenes. (Diaconisas, Viudas y Vírgenes)
Los hombres de la enfermeria
Primeras organizaciones de hombre en roma por un grupo originario en el siglo tres organización de un
hospital ´para atender los enfermos.
Los médicos y la medicina
Primeros siglos XVl médicos (siria) destacados Cosme y Damián conocidos. Los sin dinero patrones de la
profesión medica etio: escribe los tratamientos sobre las venas Pablo: regimenes dietéticas como la patología
farmacología y cirugía. Alejandro: escribe sobre la medicina interna.
Los hospitales
Primeros hospitales responsabilidad del cuidado de los enfermos pertenecen a los obispos pretensión
asistencial a quienes necesitaran el cuidado instituciones de san basilio tiene como objetivo brindarle un
espacio de trabajo a los mas desprotegidos y capaces de trabajar esta abarca la totalidad de las vivencias
hospitalarias se contaba con médicos y enfermeras al cuidado de los pacientes.
Menciona que los primeros cristianos cambiaron la costumbre sagrada de la hospitalidad en el servicio
desinteresado. Los servicios de los servicios de las diaconisas y con el tiempo se transformaron órdenes de
enfermería dentro de la iglesia y servir a hospitales.
Las diaconisas
Existe cierta confusión entorno a lo que significa el termino realmente aunque parece que la palabra se
utilizaba en un sentido genérico de aquel que atiende alas necesidades de otro.
Febe (60 dc.) amiga de San Pablo, es la única mujer a la que se le cita diaconisa en el nuevo testamento.
Así, Febe fue reconocida como la primera diaconisa y la primera enfermera visitadora. Atendía a los pobres
en sus propios hogares, a lo que con el tiempo se convirtió en la parte primordial del trabajo de las diaconisas.
Las diaconisas se hicieron muy populares por la calidad personal y social de sus miembros: hijas de familias
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ricas, mujeres de talento y de buena cuna, que a menudo eran hermanas de obispos o las esposas e hijas de
emperadores. La enfermería como tal no era su principal ocupación, si no que constituía y una forma de
ayudar ala salvación del alma.
Sus deberes de visitar y cuidar a los pobres y enfermos constituía funciones secundarias que tenían por
objetivo acercar la iglesia al hogar de los desamparados. Las diaconisas les proporcionaban comida, dinero,
vestido, medicamentos y atención física y espiritual.
Existen cartas que citan a los nombres de numerosas diaconisas. Se habla de cinco de ellas: Olimpia,
Sabiniana, pentadia, Amprucia y Procia.
Olimpia la mas famosa, era hija de un conde del imperio romano que heredo una gran fortuna de sus padres.
Se caso con el prefecto de Constantinopla, enviudo a los 18 años y se ordeno diaconisa a los 20. con el
tiempo, Olimpia llego a dirigir un convento de diaconizas a fortalecer su vida religiosa al tiempo que atendían
a las necesidades de la comunidad.
Las ordenes de diaconizas mantuvieron una posición importante durante muchos años. Sin embargo, al
hacerse menos frecuente los bautizos de adultos y no ser necesarias las diaconisas para asistir a las
catecúmenas, este grupo se fue extinguiendo gradualmente.
Las viudas y vírgenes
Estaban estrechamente relacionadas con las diaconizas por sus obligaciones y compartían con ellas el trabajo
de ayuda y enfermería. Las viudas no necesariamente tenia que ser viudas en sentido estricto; no
necesariamente tenia que ser mujeres cuyo marido hubiera fallecido. Sin embargo, si la mujer hubiera
enviudado, tenia que haber voto de no volverse a casar, la edad requería era de 60 años.
Las matronas romanas
Las mujeres romanas de las clases mas altas habían conseguido una considerable libertad social y legal.
Habían demostrado ser brillantes administradoras de las haciendas de sus adinerados maridos y participaban
en acontecimientos públicos. Sus posiciones independientes y su gran riqueza le permitieron establecer una
vida comunitaria y crear la base para el trabajo caritativo y de enfermería. Tres de estas matronas, Marcela,
Fabiola, y Paula, tuvieren una especial influencia en el progreso interrumpido de la enfermería.
Las mas famosas de estas matronas; fue Marcela que se consideraba como líder. Convirtió su palacio en un
monasterio, que seria el prototipo del posterior convento, uno de los intereses primordiales era el cuidado de
los enfermos pobres.
Una de las mas encantadoras y quizás la mas mundana, fue Fabiola. Fabiola se divorcio y se volvió a casar
pero no fue feliz, tras la muerte de su segundo esposo, Fabiola renuncio a los placeres terrenales y se dedico
su inmensa fortuna a los enfermos y pobres.
Fabiola buscaba a los pobres y enfermos por las calles de Roma y los cuidaba ella misma, se dice que tenia
una habilidad especial en el vendaje de heridas y llagas de aspecto repugnante.
Paula y su hija Eustaquia se dedicaron a las tareas de caridad y estudiaron con Marcela. Paula fue una de las
mujeres mas cultas de este periodo de la historia.
Las enfermeras monásticas.
Las casas monásticas para las mujeres crecieron en el numero durante los siglos Vl y Vll.
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Las dos razones primordiales que se justificaba esta opción eran la necesidad prevalerte de protección y la
oportunidad de seguir la carrera escogida.
Al parecer los cuidados de la enfermería eran la base para la recuperación de la salud.
Las mujeres llevaban diversas formas de velo para distinguir su posición social de la enfermera moderna una
virulante vello religioso.
Los hospitales medievales
En la actualidad perduran tres hospitales medievales famosos que se construyeron fuera de los muros
monásticos: el hotel Dieu de Lyoon el hotel Dieu de paris Y el hospital de Santo Espiritu de roma el nombre
del hotel Dieu que significa casa de dios. Los primeros hospitales se establecieron como casas de la caridad y
atendían a los necesitados y desvalidos tanto como los enfermos.
Hotel de dieu de lyon
Fundado en el año de 542 d.c. a petición de los sacerdotes servían como la casa de la caridad, sus primeras
enfermeras fueron mujeres laicas reclutadas entre penitentes (mujeres pecadoras) y viudas.
Hotel diu de Paris
Dada en el año 650 o 651 d. C. Estaba gobernado por una administración laica, comenzó como un pequeño
hospital hasta alcanzar proporciones impresionantes, el Papa Inocencio IV organizo el grupo originario de las
mujeres laicas que atendían a los enfermos como orden religiosa las denomino las hermanas Agustín. Se
consideraban que esta es la orden más antigua de hermanas puramente enfermeras.
El hospital del Santo Espíritu de Roma
Fue fundado en el año 717 d.c por orden expresa de papa, fue el mas grande de los hospitales medievales, fue
construido con el propósito primordial de cuidar a los enfermos se convirtió en el prototipo para el desarrollo
de otros hospitales medievales.
La enfermería en la transformacion.
Las cruzadas eran grandes expediciones dirigidas a conquistar tierras santa, que estaban en manos de los
mahometanos desde varios siglos. En estos movimientos y de guerras donde querían que iban las cruzadas se
encontraban con muchas enfermedades como epidemias infecciones y mucha hambre .
Un ejemplo en 1098 el ejercito cristiano decayó la enfermedad y el hambre mataron tantos que en poco
tiempo no se podían enterrar a los cadáveres fue tan grande la necesidad de los hospitales y sanitarios que en
muchos hospitales las practicas de administración e higiene varían de unos hospitales a otros por lo general
estaban bien dotados, pero están situados en lugares cuidadosamente elegidos y no tenían la posibilidad de
acudir a uno de estos.
La baja edad media 1000−15000 d.c.
El periodo que se conoce como baja edad media, supuesto el fin de la época oscura. Por aquel entonces
muchas tribus bárbaras se habían establecido un lugar de Europa, habían conseguido tierras y se habían
cristianizado y civilizado. En esta época de la historia se caracterizo por grandes movimientos de población y
por la desvinculación de los individuos. El comercio promovió el desarrollo en las zonas interiores de una
clase de mercaderes , banqueros y tenderos. Aparecieron nuevos inventos en el campo de la artesanía y el
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comercio, la cultura, educación universitaria se convirtió en el privilegio de clase media. Tomas de Aquino
(1225−1274) también conocido como el doctor Angélico asumió su interpretación de toda la doctrina del
catolicismo en la suma teológica.
La redistribución de la población y el crecimiento de las ciudades determinaron que la enfermería salieran de
las instituciones y volviera de nuevo a los domicilios. Las personas atraídas por la enfermería seguían
procedimientos de niveles intelectuales y sociales elevados. Numerosos hombres se hicieron enfermeros.
Las órdenes seglares de enfermeria
1. La organización era extremadamente simple: De dos a cuatro mujeres vivían juntas en una pequeña casas
construidas en un recinto cerrado y agrupadas alrededor de una iglesia u hospital.
2. El trabajo hospitalario: se convirtió en uno de sus intereses primordiales, lo que dio lugar ala creación de
sus propios hospitales donde ejercían la enfermería.
3. Durante las guerras: las épocas de hambre y las epidemias, los miembros de la orden convertían sus cabañas
en hospitales; también servían como enfermeras en los campos de batalla.
4. Hicieron grandes contribuciones a la enfermería: sirvieron a los enfermos, los pobres, los abandonados y
los huérfanos en sus propias comunidades. En ocasiones también ejercieron la enfermería hospitalaria. El
desarrollo de estas ordenes marcan un hito de suma importancia en la secularización de la enfermería.
5. los caballeros de San Lázaro tuvieron un papel prominente en las tareas hospitalarias la edad media.
Al tiempo que se desarrollaron las órdenes militares y religiosas, aparecieron grupos de trabajadores que se
unieron para formar órdenes semireligiosas. Estas órdenes no seguían los botos de la vida monástica, y a
menudo se las ha descrito como ordenes seglares. Hicieron grandes contribuciones a la enfermería y sirvieron
a los enfermos, los pobres, los abandonados y los huérfanos. En ocasiones también ejercieron la enfermería
hospitalaria. El desarrollo de estas órdenes marca un hito de suma importancia en la secularización de la
enfermería. Sus éxitos fueron debidos en parte de su libertad.
Otra orden de hombres durante este periodo fue la de los antónimos (hermanos hospitalarios de San Antonio),
fundad alrededor de 1095 y que elaboro su regla en 1218 se crearon casas en Francia, España e Italia. Sus
miembros se dedicaron a los efectos del fuego de San Antonio, que probablemente era la enfermedad del
erpotismo.
Las manifestaciones alucinarías del erpotismo se han descrito vividamente e la literatura. En su libro el día de
fuego de San Antonio. Fuller (1968) relata un interesante brote de erpotismo apareció en Poino Saint Sport,
Francia, en 1951.
Se suele atribuir a un sacerdote de Lieja, Lambert, Lebegue, quien promovió la instauración de Molieres
Sanctae entorno a su iglesia que había hijas de barines, de caballeros y de nobles lo que ha dado llamarse
beginaje no tomando botos y vivían en sus propios lugares.
Eran libres de casarse y abandonar la comunidad en cualquier momento. Las bejines de Flandes constituyeron
unas de las ordenes Seglares de enfermería mas prominentes, muchas comunidades se hicieron terciarias de
San Francisco o de Santo Domingo.
Las Beguinas se mantenían así mismas enseñando, hilando y realizando otras labores de artesanía, aparte de
cuidar a los enfermos en los hospitales. Iniciaron un domiciliario en enfermería y fijaron una cuota si la
familia era solvente.
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Pero encontraron oposición y sufrieron un cierto grado de persecución por otra parte de las autoridades
eclesiásticas. Los clérigos no podían tolerar su independencia ni sus notarias innovaciones en la vida
comunitaria. Las beguinas fueron acusadas de herejía, y en 1215 el papa prohibió la creación de nuevos
grupos de ese tipo. Con el tiempo aparecieron mas grupo de mujeres que uno de ellos fue la hermanad de la
vida común, reunida en torno a Gerhard Groot, un idealista y líder intelectual. Otra confraternidad interesante
fue la hermanad de la misericordia, que apareció 1244 en Florencia. Fundada primordialmente como una
sociedad ambulatoria de voluntarios estaba compuesta por un grupo de laicos religiosos.
La orden de los hermanos alejianos se formo en 1348 para colaborar en el cuidado de las victimas de la peste
bubónica. Este grupo de hombres laicos también se encargaban del entierro de los muertos. San Alejo, un
romano del siglo V dedicado al cuidado de los enfermos en un hospital de Edesa, fue elegido como Santo
Patrón.
En una época, la alexian Brothers hospital school of Nursing de Chicago fue la mayor escuela de enfermería
masculina de los estados unidos.
Los terciarios: las órdenes terceras de san francisco y Santo domingo
Los terciarios u ordenes fueron fundados por laicos de ambos sexos que deseaban renunciar a su vida
mundana. Tenían que practicar la caridad y la devoción a Dios de una forma similar a las ordenes religiosas.
Alguna llevaba comunidades de terciarios llevaban prácticamente la vida de los religiosos. Mas tarde algunas
se transformaron en comunidades (surgieron conventos de distintos países), que a menudo tomaban como la
enfermería como principal actividad. La idea se hizo tan popular que se instituyo un gran numero de ordenes
terciarias.
Las ordenes terciarias que compendiaba los ideales de san francisco represento el renacimiento de primer
espíritu cristiano. La suya fue una vida de piedad, ascetismo y austeridad extremos. Isabel fue la heroína de
hermosos relatos donde paso el resto de su corta vida.
Isabel era considerada una excelente organizadora, administradora y enfermera, su concepción de la asistencia
social emanaba un aire moderno ya que sus servicios hacia los necesitados estaba teñido de discreción. Isabel
siempre tuvo una salud frágil murió a la edad de 24 años. Instituida como patrona de la enfermería, se le
conmemora el 19 de noviembre. Algunos consideran a Isabel como la precursora de las enfermera visitadoras
de salud publica del siglo XX.
El crecimiento de los hospitales
Durante la baja edad media el Papa Inocencio III apoyo el desarrollo de hospitales en las ciudades europeas.
Varios factores contribuyeron a la demanda de mas hospitales existentes se habían organizado como
orfanatos, hostales para viajeros y enfermos y casa de caridad; las enfermedades contagiosas eran
incontrolables; la vida urbana se había desarrollado de forma acelerada, y condiciones de hacinamiento en que
vivían contribuían a propagar las enfermedades.
Los hospitales se edificaban para cuidar a los enfermos pobres. Las existencias de ropa de cama y mantas,
hubiera un amplio espacio dedicado a las granjas para proporcionar alimentos, molino de viento o agua a fin
de preparar el maíz (trigo) para los pacientes. Las practicas de administración e higiene variaban de un
hospital a otro a veces eran buenas y a veces no.
Los cuidados de enfermería enfocados básicamente a la custodia del paciente dispensaban a las 24 hrs. Al día,
en general corrían a cargo de los monjes y monjas, los sirvientes también eran empleados a tiempo parcial.
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En ocasiones los pacientes no solo estaba sucios sino mal alimentados. Una costumbre de esta época era
exponer cuadros en los hospitales como terapéutica de entrenamiento para los pacientes. El hospital de Juan
De Brujas, en Bélgica es un claro ejemplo de esta práctica. Fue fundada en 1118 por monjes y monjas,
antiguos como hostal para viajeros, sus edificios mas antiguos se conservaban como un museo.
El primer hospital Britanico fue sin lugar a dudas el de Cork, construido por Athelstane alrededor del año 936
era una casa de claridad y tenia un pabellón para leprosos.
El st. Bartholomew´hospital probablemente es el que posee el registro continuo de servicio mas largo de todos
los hospitales del imperio Británico. Fue fundado en 1123 por Rahere, quien alcanzo fama como juglar de
Enrique I y más tarde se unió a los monjes antiguos. El st. Thomas hospital so convirtió hospital para los
enfermos, refugio para los pobres y hospital para los viajeros y peregrinos. No se admitía a los leprosos que
eran enviados al cercano Lock Hospital (el st. Thomas pagaba sus gastos).
Se admitía a los niños existía una sala de partos para mujeres solteras.
El Bethlehem Hospital fue la primera institución inglesa que se dedico a los enfermos mentales fue creado en
1247 por Simón Fitzmarim, oficial de la justicia de Londres como priorato.
Se ha dicho que cuando los pacientes respondían al tratamiento era enviados a las calles para mendigar y
sostenerse. Llevaban brazaletes de metal para ser identificados como enfermo mentales y eran llamados Tom
o´Bedlams los pacientes violentos que eran condenados en celdas, se convirtieron en una de las atracciones
turísticas de Londres.
La medicina de la baja edad media.
Durante esta etapa se iban desarrollando nuevas universidades con sus escuelas de medicina. Los médicos mas
reputados eran aquellos que habían asistido a la universidad y habían obtenido la graduación de doctor en
medicina.
Se empezó a dar comienzo de la interrelación entre los médicos y los hospitales, incluso ya los médicos
cobraban una cuota si eran llamados de forma regular.
Durante ese tiempo siguieron siendo habituales las grandes lagunas de conocimiento y las superaciones; que
habían sido heredadas del mundo antiguo y de los antepasados.
El uso de la astrología y de la alquimia eran prácticas aceptadas, los médicos consultaban los horóscopos de
su paciente para poder determinar su tratamiento. Los siglos astrológicos se utilizaban para determinar cuando
debían administrarse medicamentos, ya que los humores supuestamente estaban controlados por los planetas.
Los médicos de la época desarrollaron y supusieron en practica medicamentos extraordinarios; la inhalación
de narcóticos para la anestesia, el uso especias como fármacos y de sanguijuelas para la sangría, y el examen
de orina.
Santa Hildergade, fue una destacada autoridad en medicina durante esta época. Hidergade realizo grandes
logros y es considerada una de las mujeres más grandes del siglo del siglo XII.
Los peregrinos a menudo buscaban sus advertencias y consejos; los inválidos acudían a ella para ser curados.
Los conocimientos de Hidergade abarcan la ciencia médica, la enfermería, la música, la botánica de plantas
medicinales, las ciencias naturales y la filosofía espiritual y religiosa. Hildergade fue mas ilustre como medico
que como enfermera, aunque combinaba las artes de ambas.
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La gama de aspectos abordados en las obras escritos por esta mujer es asombroso. Hildergade predijo la auto
infección, reconoció que el cerebro era el regulador de todos los procesos vitales, entendió la influencia del
sistema nervioso y trato el tema de la vibración y el pulso de la sangren las venas. Su erudición intelectual le
dio una supremacía natural sobre sus contemporáneos.
Las epidemias y las plagas.
Durante el siglo XIV, una enfermedad catastrófica, ha solo al continente europeo y el reino unido en cuatro
ocasiones.
Fue la del 1348 se cree que fue una plaga de tipo bubónico, se trata de una enfermedad de roedores, en
particular de las ratas, puede ser transmitida al hombre por parásitos tales como pulgas. El contacto directo
con una persona infectada también puede transmitir la enfermedad. Las ratas existentes en los barcos,
diseminaron la enfermedad por la mayor parte de Europa. La muerte negra se justifica por el hecho de que
debajo de la piel de las victimas aparecían unas manchas hemorrágicas oscuras.
El carácter repentino y poco común de la enfermedad hizo cundir el pánico entre la gente. La muerte negra,
que mato a una cuarta parte de la población de la tierra (mas de 60 millones de personas), apareció en Europa
alrededor de 1348 después de haber arrastrado a Asia y África, por esa misma época se inicio la enfermedad
del sudor, primero en el reino unido y luego por todo el continente, se cree que esta virulenta enfermedad
pudo ser la gripe. Gran número de personas moría al día o a las pocas horas de haber experimentado los
primeros síntomas. Su aparición se acompañaba de escalofríos, fiebre, jaqueca, estupo, dolor precordial,
vómitos, fatiga y sudación profunda. Se creía que el enfermo debió transpirar continuamente durante 24 horas.
Se cerraban puertas y ventanas, se encendía fuego y se le cabria con pieles. A tal efecto se utilizaban diversas
técnicas, como azotar el cuerpo con ramas o dejar caer gotas de vinagre en los ojos. El paciente era, cosido
hasta la muerte en los últimos siglos de la edad media se predijeron cambios de enorme magnitud, se
desarrollaron las ciudades y la clase media. El lujo y la miseria, el conocimiento y la ignorancia.
La enfermeria en transicion.
Para que la enfermería saliera a la luz fue necesario que transcurrieran hechos que marcaran la historia misma
surgieron cambios sociales entre los años 1250 entre estos cambios estaba la caída de Constantinopla en 1453,
la batalla de waterloo en 1815 con esto se produjeron una serie de revoluciones que sirvieron para ampliar la
idea que tenia el hombre el universo y el significado de la vida humana.
Estas fuerzas amenazaron con acabar la recuperación social (revoluciones económicas, industrial, intelectual,
política y religiosa) tuvieron efectos de largo alcance, incluyendo el tratamiento de los enfermos y de los
enfermos pobres. La iglesia se volvió más dominante y opresiva, los intelectuales criticaban las doctrinas del
eclesiastismo extremo, las clases trabajadoras mostraban una actitud resentida frente a la servidumbre.
Siglo xvi.
Durante este siglo surgieron grandes movimientos como resultado de espíritu de cambio revolucionario y de
búsqueda de nuevos conocimientos y de una nueva estética.
Renacimiento.
Comenzó en Italia en 1400 se expandió hacia el oeste de Europa. Se produce la decisión de la iglesia es decir
una ruptura por desavenencia.
Se da lugar la división del cristianismo y hay enfrentamiento de sectas religiosas. Se abrió la puerta a la era
moderna. Se inicio el método científico de investigación.
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La secularización se consolido como espíritu moderno, es decir se les permitió a lo religiosos vivir fuera del
convento o dispersarles del cumplimiento de las reglas de la orden a la pertenencia.
Cada uno de los grupos sociales se vio afectado durante este periodo de transición.
Surgieron nuevas instituciones y se modificaron las antiguas, las relacionadas con el cuidado de los enfermos
fueron los más notados.
En la edad media el renacimiento se denomino como RINASCISTA por Giorgio Vasari artista arquitecto
florentino, caracterizada por los cambios en las pautas predominantes, en los círculos literarios e intelectuales,
declive temporal del poder de la iglesia acompañado de un auge del interés de no someterse a reglas por lo
asuntos mundanos.
El espíritu dominante del renacimiento fue la preocupación por las cosas del mundo sin hacer referencia a
dios, a partir de esto se crea un escepticismo no tan profundo pero si afecto causo un gran impacto y por
consiguiente se acudió a las practicas supersticiosas paganas y a la brujería por eso se dice que este periodo
también se le conoce como una maldición y a la ves como una bendición porque surgieron humanistas
cristianos que llevaron una idea ejemplar, surgió un interés renovado por el aprendizaje en los campos de
literatura humanismo y manifestaciones estéticas, influencia positiva en el avance de la medicina la sabiduría
engendro tendencias materialistas, seculrizantes e individualistas, la sociedad se dividió en dos clases la
intelectual y las clases trabajadoras, se establecieron la superioridad intelectual y la laxitud moral, es decir que
afirma que no existe pecado cuando el hecho que lo acusa tiene un motivo justificado.
La reforma
Inicia en 1517
Movimiento religioso que dio como resultado la
división del cristianismo
Del cual desencadenó dos factores
El abuso con ventas indulgencias, penitencias,
veneración de reliquias y la ignorancia y depravación Dificultades doctrinales
del clero
A causa de estas dos se produjo una confrontación entre la filosofía de San Agustín quien dominaba la iglesia
desde sus principios y la de santo Tomas de Aquino que permitía al hombre la libre voluntad de elegir entre el
bien y el mal.
Durante el siglo siguiente surgieron numerosas sectas, cada una interpretaba doctrinas ligeramente distintas y
estaban convencidas de poseer la verdad absoluta para la salvación
La corrección de los abusos dentro de la iglesia se confrontó con el concilio de Trento, con un consejo general
de las autoridades eclesiásticas que organizo el Tretino Italia en 1545.
Los medios empleados para llevar a cabo la verdadera reforma se han denominado `la contrareforma'.
Los esfuerzos para conciliar el catolicismo fracasaron en Europa, se realizó un forcejeo trágico, el resultado
fue una era de odio, contiendas civiles, el desarrollo de fracciones múltiples y un conflicto internacional
conocido como la guerra de los treinta años.
Las principales fueron:
Las nuevas directrices de la medicina
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• Nacimiento Del método científico
• Desarrollo de la medicina durante el renacimiento
• Beneficio en el progreso de la experimentación
La nueva anatomía
El primer avance de la ciencia médica aumentó los conocimientos anatómicos y su aplicación a la cirugía. El
anatomista flamenco Andrés Vesalio fue, sin duda, la punta de lanza en el campo, corrigió mas de 200 errores
de la obra de Galeno, ilustró tanto verbal como visualmente las partes diseccionadas del cuerpo humano: el
esqueleto, los músculos, el sistema vascular, el abdomen y los demás descubrimientos de Vesalio no fueron
bien recibidos por sus colegas, quienes se burlaron de el e ignoraron su aportación.
Ambroise Pare, cirujano perusino, transformó la práctica de la cirugía mediante la aplicación de los
conocimientos de anatomía. Recuperó el uso de los torniquetes para cortar las hemorragias.
Theophastus Bombastus Von Hohenemi conocido como Paraselsus fue uno de los hombres más excepcionales
de la medicina. Hizo hincapié en que uno de los alquimistas debían empezar a elaborar medicamentos
defendió el uso del mercurio el arsénico, el plomo, el hierro también como el azufre y el antimonio. De esta
forma se gano el titulo de padre de la farmacología Se dice que quemo públicamente los libros de Galeno y
otras obras clásicas. Fue uno de los pocos cirujanos que rechazo la teoría de que el pus era un elemento
normal del proceso de curación. El valor de los nuevos métodos de la anatomía se reflejo en la albor realizada
en el campo del corazón y los vasos sanguíneos.
William Harvei demostró en los animales la circulación real de la sangre y el panel del corazón como bomba,
por desgracia, Havey fue objeto de burla a causa de su teoría. Estos estudios tuvieron efectos de enorme
alcance en la medicina. Además produjeron una aceleración en el campo de la rama de la patología.
La obstetricia y el bienestar infantil
El problema de los índices de mortalidad materna infantil en el siglo XVII fue abordado en Europa y las islas
son británicas muy dado que no existían estadísticas, resulta difícil evaluar con precisión el cambio producido.
En el índice de mortalidad materna tenia muchas causas entre las que destacan un cuidado prenatal deficiente
o nulo, una alimentación inadecuada debido a la ignorancia y a la pobreza, enfermedades como la fiebre
puerperal se daba porque algunas señoras eran pobres e ignorantes acudían a manos de comadronas para dar a
luz y solo cuando era difícil el parto llamaban al cirujano en excepción de las mujeres ricas. De todas formas
los cirujanos tendían a inferir en el proceso natural del parto ya fuera con instrumentos o manualmente con lo
que sus esfuerzos por aliviar a la madre a menudo provocaba la muerte tanto de la madre como la del niño, los
médicos asumieron el cuidado de las mujeres embarazadas y sustituyeron a los cirujanos en los casos difíciles
e incluso en algún parto normal. Fue el consultor en parterías el predesor tocólogo moderno se convirtió en un
especialista diferenciado tanto al medico como la del cirujano y se dieron otros acontecimientos que ayudaron
a mejorar la condición de la madre como la de la incorporación de los estudios de obstetricia en la carrera de
medicina y al aparición de clínicas de maternidad.
En respuesta del porque el problema de la fiebre puerperal , William Hunter propuso que no interfirieran
durante el parto ya que el numero de mujeres muertas estaba aumentando a consecuencia de la fiebre y no
sabían las causas de esta infección y era peligrosa porque era muy alta de infectarse , algunos de los
seguidores la tomaron y permitió que murieran algunas pacientes que si no hubiese esa propuesta habrían de
salvarse , no fue permitida su propuesta llego Ignz Philipp Semmelweis el recibió el titulo de medico y el
demuestro en partería en la universidad de Viena donde fue aceptado como director de la clínica obstetricia
del hospital maternal de Viena donde estaba el índice de mortalidad muy alto debido a la fiebre puerperal el
comenzó a analizar y comprobó que había una diferencia entre dos clínicas que en donde la clínica era la que
el parto era por medio de comadronas era menor el numero de muertes e infecciones y mayor en la que estaba
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a cargo de estudiantes de medicina que pasaban de la autopsia a atender los partos o a examinar los a los
pacientes prenatales o de posparto exigió a sus alumnos que se levaran las manos con agua limpia y después
con cal clorada y el índice de mortalidad fue mejorando pero no fue aceptado y las criticas que sufrió le
llevaron a una posterior enfermedad mental y falleció por la fiebre puerperal después de Oliver Wendell
Colmes el también se involucro en saber el porque de la enfermedad el estaba estudiando derecho y abandono
sus estudios por dedicarse a la medicina y llego a la conclusión de que lo que decía Semmelweis tenia la razón
que eran correctas las causas .
Otra inmortalidad infantil también te3nian otras causas aparte de la negligencia y la crueldad entre ellas cabe
citar la apertura de las suturas del cráneo a causa de la practica de las niñeras de dormir con los bebes y con
frecuencia se contrataban a amas de cría que transmitían enfermedades al niño al igual que había niñeras que
afectaban a los lactantes m también había niños que infectaban a sus niñeras también la alimentación con
biberón contribuía a la muerte infantil pues eran muchas enfermedades que se transmitían a través de la leche
y el agua contaminada y abandonar los bebes en las puertas de las casas ricas o simplemente dejarlo en la calle
para que muriera por congelación o de hambre y el señor Thomas Coram fue quien lucho por la mortalidad
infantil.
Enfermedades epidémicas
Entre los siglos XVI y XIX las epidemias siguieron causándose en Europa.
Las plagas eran realmente destructoras había una carencia de instalaciones sanitarias de agua, las ciudades
estaban sucias, no existían leyes de salud publica.
Por ello se trajo las plagas de ratas, piojos, y chinches que portaban enfermedades.
El enfermo no tenia que exponerse al aire fresco, las puertas y ventanas se cerraban, bloqueaban o
enladrillaban, las ventanas de los hospitales o sus casas.
En el siglo XVIII la viruela fue la responsable de el fallecimiento de cada diez personas en Europa, la
epidemia de cólera era frecuente en el siglo XIX los brotes mas importantes se tradujeron en 1832 y
1849,1866.
Los enfermos quedaban encerrados un mes después de que había desaparecido la enfermedad.
Los médicos que atendían a los enfermos llevaban una larga bata de cuero roja y negra, guantes de cuero y
mascaras con cobertura de vidrio para los ojos, un largo espolón de fumigante y antisépticos.
Los muertos se enterraban de noche.
Los hospitales y reformadores
La reforma trajo consigo un amplio movimiento dirigido por Martín Lucero y Enrique VIII. Cuya finalidad
era la suspensión de los monasterios, el resultado de todo esto fue que la gente se quedo sin hospitales y
posadas de los que había dependido durante mucho tiempo.
Mientras se emprendían guerras por creencias religiosas, los enfermos y los pobres permanecían desatendidos.
Así se produjo un descenso de calidad de servicio público, que da lugar a un largo periodo de estancamiento.
En esta época de inestabilidad ni los gobernantes ni los médicos s preocupaban lo mas mínimo de la
enfermería.
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Panorama en el reino unido
Las consecuencias mas graves de los cuidados de la salud tuvieron lugar en Inglaterra. Se dice que más de 600
instituciones fueron confiscadas, todo esto porque el Vaticano no aceptaba el divorcio de Enrique VII y
Catalina.
Se cerraron todos los hospitales de Londres en dos oleadas, los mas pequeños en 1538 y los mas grandes (con
ingresos superior a las 200 libras anuales) en 1540.
En 1547, la CD de Londres pidió al hijo de Enrique VI, que reino desde 1547 hasta 1553, permiso para
encargarse de la gestión de los hospitales mas grandes.
La ciudad decidió gestionar estos hospitales a través de administradores y se comprometió a colaborar en sus
presupuestos.
La decadencia de los hospitales
Tras la reforma protestante, las actividades caritativas fueron asumidas por las distintas sectas religiosas o
delegadas a las autoridades seglares. Las que pugnas religiosa no tuvieron un efecto directo sobre los
hospitales de los países católicos, como en España e Italia. Sin embargo, en los protestantes se cerraron
numerosas instituciones pequeñas al suprimirse las órdenes de enfermería, lo que obligo a introducir cambios
en las grandes instituciones de las ciudades o a construir otras nuevas. Un utilitarismo austero sustituyo a la
belleza que anteriormente había prevalecido en la construcción de los centros para enfermos las condiciones
insalubres predominantes en estos hospitales dieron lugares a grandes brotes epidémicos: rara vez se separaba
a los individuos según su enfermedad. N o era extraño que se echara a los enfermos en camas ocupadas por
otros pacientes, los muertos y los delirantes, posiblemente juntos, al lado de los que todavía vivían y
conservaban la razón.
Las camas estaban tan próximas entre si que la limpieza se hacia casi imposible en consecuencia, debajo de
ellas se podían encontrar todo tipo de inmundicias. El aseo de los enfermos ni se intentaba, la sangría y las
purgas eran los tratamientos habituales en estos centros. Para dirigirlo se nombraba a hombres civiles, se
mantenían la autoridad lejos del alcance de las mujeres las cuales eran las encargadas de ayuda seglar (la
enfermería de la época hacia las mujeres perdieron el control de la enfermería).
Las ordenes religiosas de enfermería
El siglo XVI también fue testigo de una actividad renovada de la enfermería dentro de la propia iglesia,
surgieron diversas órdenes religiosas que se dedicaron a dicha causa. Se fundaron más de 100 órdenes de
mujeres con el fin específico de ejercer la enfermería. Las más destacadas de estas órdenes fue una de
hombres, los hermanos de San Juan de Dios, o hermanos de la misericordia. Con el tiempo los hermanos de
San Juan crearon los hospitales en Madrid, Córdoba, Toledo, Nápoles y Paris. En los 50 años siguientes a su
fundación esta orden se extendió por una gran parte del mundo civilizado.
Probablemente sus miembros fueron los hermanos enfermeros (Baunherzigen Bruder) mas conocidos de
Alemania católica del siglo XVIII. Otra orden de enfermería de hombres que alcanzo gran renombre, la orden
de enfermería de los ministros de los enfermos fue fundada por San Camilo de Lelis (1550−1614). Esta orden
Italiana, realizaba trabajos hospitalarios, tuvo un papel en el cuidado de los apestados de Roma durante la
epidemia de 1590.
Otra organización fue la de las hermanas de la caridad, fundada por San Vicente de Paúl (1576−1660). Esta
orden se creo en un momento en que la miseria y la enfermedad causadas por las continuas guerras estaban
aniquilando Francia.
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En 1617 se traslado a la parroquia Chatillon− en− Bresse, aquí se le pidió a San Vicente que intercediera a
favor de una familia necesitada, San Vicente logro instituir una sociedad de damas llamadas la confrerie de
Charite (damas de charite), cuyos miembros visitaban a los enfermos en sus casa para proporcionarle tantos
cuidados de enfermería, como consuelo espiritual.
Mille Le Glas (1591−1660) fue la primera supervisora de estas enfermeras comunitarias: Santa Luisa de
Marilla, se le conoció más tarde, era una mujer de buena familia que acababa de enviudar cuando se unía al
trabajo de San Vicente. En 1629 y en 1631 fue enviada a recoger las asociaciones provinciales para investigar
su trabajo y ayudarlas a mejorar sus cuidados.
En 1633 fundo una orden de enfermería seglar llamada Les Filles de Charite, o hermanas de la caridad, de las
que Santa Luisa fue la superiora. Mille Le Glas, se recluto a jóvenes solteras; a las que se exigía inteligencia,
refinamiento y un interés sincero por los enfermos pobres.
En 1808 las hermanas se introdujeron en América por medio de la Madre Isabel Seton, la primera persona
americana de nacimiento que fue conocida, en 1815 la Madre Mari Aikenhead organizo una comunidad en
Dublín.
Las reformas sociales y la enfermeria
El gran renacimiento de la cultura dejo de lado el cuidado de los enfermos, se debió a la enfermería era mas
una ocupación religiosa que intelectual, el proceso científico se consideraba innecesario.
En la segunda mitad del periodo comprendido entre 1500 y 1860, que la enfermería vivió su peor momento,
los asistentes enfermos laicos eran ignorantes, rudos y desconsiderados, por no decir inmorales o alcohólicos
Cuando las mujeres ya no sabían ganares la vida con el juego o con el vicio, no tenían otra alternativa que
convertirse en enfermera, lavaba, limpiaba y trabajaba de 24 a 48 horas, el suelo era escaso, nadie se dedicaba
a la enfermería.
El nacimiento de la enfermeria
La revolución intelectual de los siglos XVII y XIX dio lugar a una revolución científica, todos estos cambios
se convirtieron en motivos de estrés para la salud, aparecieron nuevas enfermedades trasmisibles, por el gran
numero de horas de trabajo y las condiciones laborales poco saludables dieron lugar a una trasmisión rápida
de las enfermedades contagiosas con el cólera y la peste. La falta de cuidados prenatales de una nutrición
suficiente y el trazo de las técnicas utilizadas en los partos originaron un alto índice de mortalidad materna e
infantil.
Los cuidados que necesitaban los enfermos en los hospitales o viviendas privadas, los prestaban mujeres
extrañas, a menudo eran prostitutas o prisioneras que tenían poco o ningún entrenamiento con enfermería.
Por esta razón enfermería era poco aceptada y carecía de prestigio el único papel aceptable de enfermera era
desempeñado dentro de una orden religiosa.
La creación de Kaiserswerth enseñaba a cuidar a los enfermos hospitalizados, preparaba a las enfermeras para
que hiciera visitas, les enseñaba la doctrina religiosa, la ética y la farmacia.
La revolucion de nightingale
Flórense Nightingale, la alumna más famosa de Kaiserswerth. Durante la guerra de crimen, los cuidados
insuficientes que recibían los soldados provocaron un escándalo público.
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El ministerio de la guerra pidió a Flórense Nightingale que reclutara un contingente de enfermera s para
cuidar a los enfermos y heridos de la guerra de crimen.
Nightingale y sus enfermeras transformaron los hospitales militares creando cocinas dietéticas, lavanderías,
centros de recreo, salas de lectura y organizaron clases para los asistentes.
Los esfuerzos de florense nightingale y sus enfermeras transformaron el prestigio de la enfermería
convirtiéndola en una ocupación respetable para la mujer.
El nacimiento de la cruz roja
Otro estimulo para las reformas de la enfermería culmino con la creación de la cruz roja internacional, su
fundador fue J. Henri Dunant, un baquero de Ginebra, Suiza. Dunant, hombre de talento humanitario, había
viajado hasta Italia para conseguir una entrevista con Napoleón III de Francia, pero se encontró en Solferino,
donde fue testigo de horrores de la batalla mas sangrienta en la guerra entre Francia y Austria. Deprimido al
comprobar la falta de servicios médicos (solo había dos médicos para atender a unos 6000 hombres heridos).
Dunant recluto a gente de la localidad para que proporcionara la ayuda o cuidados de enfermería que le fuera
posible e hizo un llamamiento a varios gobiernos europeos para crear un organismo internacional que brindara
ayuda voluntaria de enfermería en los campos de batalla.
En 1862 público el famoso recuerdo de Solferino, que contenía la idea embrionaria para el nacimiento de la
cruz roja, presento su plan a la sociedad de utilidad publica en Ginebra (1863).
Henri Dunant logro que se celebrara un congreso nacional en Ginebra para considerar las reformas y medios
de reclutar voluntarios para servir el caso de otra guerra.
El 22 de Agosto de 1864 doce gobiernos firmaron lo que hoy se conoce como la contención de Ginebra que
contenía los principios para el tratado y protección de los heridos de guerra. Todos los gobiernos acordaron a
honrar a las enfermeras de la cruz roja como combatientes y respetar sus hospitales y de mas instalaciones.
La convención de Ginebra fue firmada por el Unido en 1870. Los Estados Unidos se abstuvieron de
refrendarla hasta 1882, cuando aclara Barton con firme determinación, centro las bases para que el congreso la
rectificara.
El desarrollo de la enfermeria en america.
Los movimientos sociales que caracterizaron a Europa durante varios siglos tuvieron su replica en América.
Sin embargo, los primeros indicios de la existencia de la enfermería en el hemisferio oeste se remontan a los
pueblos precolombinos que habitaban América del norte, central y del sur. Antes de que los jesuitas franceses
iniciaron el camino de la medicina y las ordenes religiosas establecieron los primeros hospitales misioneros,
los indios de América ya habían practicado cruentos métodos de tratamiento medico y quirúrgico.
Las colonias del nuevo mundo
Las órdenes religiosas católicas acompañaron a los españoles a América. Ade3mas de proteger la salud
publica, exploraron y protegieron a los paganos al cristianismo. La enfermería era una clara función de los
religiosos e incluía un servicio devoto y la salvación de las almas.
La america hispana
Durante el siglo XVI España estableció rápidamente colonias desde México hasta Perú. Las universidades de
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México y lima fueron fundadas en 1551, con los diversos departamentos de teología, artes, retórica,
gramática, escritura, legislación civil y medicina. Se cultivo la ciencia médica del renacimiento y aparecieron
las primeras escuelas de medicina: la primera fue la de la universidad de México que se funda en 1578 y
después la de lima que se fundo en 1600.
Entre 1524 y 1802 se eligieron alrededor de treinta hospitales, la mayoría de los cuales contaba con personal
religioso masculino y femenino. El primer hospital del continente americano lo construyo Cortés en 1524 en
la capital Tenochtitlan.
Los franceses en america
La primera colonia permanente francesa se estableció en 1605 en Port royal Nueva Escocia. Jacques Cartier
fue seguido hasta Canadá por exploradores, frailes franciscanos, jesuitas, dominicos y otros colonos. Estos
religiosos pronto pidieron a Francia que enviara a mujeres para enseñar a los niños y cuidar a los enfermos.
Sin embargo, la primera mujer que hizo las veces de enfermera en esta nueva tierra fue Marie Hubou. Para eso
la duquesa de Aiguillon, sobrina del cardenal Richelieu, se puso en acción. En 1637 firmo un contrato con las
hermanas de hospital y envió a trabajadores para que pusieran los cimientos del primer hospital en Francia. El
hotel Dieu de Québec fue inaugurado en 1639, y su personal estuvo compuesto por tres hermanas de la orden
de las Agustinas.
Jeanne Mance (1606−1673), una figura romántica dentro de la enfermería canadiense, considerada como la
fundadora del Hotel Dieu de Montreal y confundidora de la propia ciudad. Durante casi 15 años Jeanne
Mance llevo acabo todo el trabajo de enfermería con la colaboración de unas pocas ayudantes. Se gano la
reputación de ser la primera enfermera seglar de Canadá y también de Norteamérica.
Jeanne Mance regreso a Francia en 1657 para recabar ayuda económica y reclutar personal. Tres monjas de
hospital de la sociedad de San José de la fleche, fueron a Montreal para formar el personal del Hotel Dieu con
Jeanne Mance como directora, posición que ostentaría hasta su muerte en 1673.
Desarrollo hospitalario en america
El crecimiento de los hospitales en la América colonial fue lento. Durante los 150 años previos a la revolución
americana. Se fundaron unos cinco hospitales fuera de Canadá. Los primeros no eran hospitales en el sentido
estricto de la palabra, sino más bien casa de caridad con enfermerías incorporadas, en la que los pacientes
pobres eran atendidos por los otros internos. Consideradas por algunos como los primeros hospitales.
Muchos de estos primeros hospitales nacieron como casa para pobres: el cuidado de los enfermos era
incidental. Sea como fuere, el cuidado de los enfermos lo realizaban sirvientes, delincuentes y pobres.
Finalmente, en 1884, Alice Fisher, una enfermera de la escuela de Florencia Nightingale, la cual procedió a
revaluar la calidad de los cuidados de enfermería.
El Bellevue Hospital tuvo sus orígenes en el pequeño hospital que estableció la compañía de las indias
orientales en 1658. En 1680 fue vendido y se construyo un edificio mejor.
Un planteamiento futurista del cuidado de los enfermos, en 1841 se creo un departamento independiente para
los enfermos mentales, al que se llamo Kirkbride en honor al Dr. Thomas Kirkbride.
El Chaity Hospital de Nueva Orleáns fue creado con los fondos que dejo el navegante Jean Lois en 1737, este
dinero destina a la construcción de un hospital para el cuidado de los enfermos, incluía fondos para la compra
de equipamiento.
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En 1751 se fundo en Filadelfia la primera institución merecedora del nombre de hospital gracias a los
esfuerzos del Dr. Thomas Bond, y otros médicos de la ciudad. Este medico propuso la fundación de un
hospital general y se encargo de recaudar contribuciones. Con la ayuda de Benjamín Franklin, pudo hacerse
con fondos de la provincia estado de Pennsylvania y de donantes privados.
La medicina en las colonias
En la América colonial la medicina poco podía ofrecer frente a la ingente cantidad de enfermedades y males.
Para el diagnostico se utilizaban métodos medievales, y los tratamiento generalmente carecían de base
científica. Los eméticos, los purgantes y las sangrías seguían siendo las principales medios empleados para el
cuidado de los enfermos. En siglo XIX las aportaciones de Pasteur, Koch y otros al conocimiento científico
abrieron las puertas a la era moderna de la medicina y la cirugía. La introducción del éter, del cloroformo
como anestésicos facilito la practica de la cirugía.
Los principales problemas de salud llegaron al nuevo mundo con los emigrantes procedentes de Europa. La
escarlatina, la gripe, la fiebre tifoidea, el tifus, la tuberculosis, la fiebre amarilla, entre otras enfermedades
ocasionaron epidemias que se convirtieron pesadillas constantes. Una de cada cinco personas padecía la
viruela, que se demostró como enfermedad tremenda y temida.
El proceso de inoculación represento el comienzo de la medicina preventiva o más específicamente, de la
inmunología. Un método modificado llamado vacuna sustituyo al uso de la inoculación del virus de la viruela
este método y dado a conocer por Edgard Jenner en 1798.
La naturaleza real de la enfermedad siguió siendo enigma, de hecho pocas personas comprendían el
funcionamiento de las prácticas que se utilizaban contra las enfermedades y plagas.
Los médicos coloniales tenían en general una formación mediocre según el titulo del doctor ni siquiera se uso
en las colonias antes de 1769, fue una época de pocos médicos charlatanes oportunistas.
Los hombres que se podían permitir iban a Europa a estudiar en las escuelas de medicina de Edimburgo o
Viena. De lo contrario, el joven estudiante de medicina se convertiría en aprendiz con un medico ejercicio, se
les permitía observar a su señor mientras trataba a los pacientes, y el completar el periodo de aprendiz recibía
los libros, texto y el instrumental necesario para su propia practica. La observación, la practica y la lectura
constituían las técnicas de formación, el tiempo medio que se empleaba en este proceso era de unas 144
semanas.
Los departamentos médicos no encontraban lugar en las escuelas superiores o universidades hasta que hartar,
la primera universidad norteamericana (fundada en 1636).
Antes de 1860 se había establecido unas 400 escuelas de medicina muchas de las cuales graduaban a médicos
pocos preparados. La calidad de la enseñanza era mediocre, las bibliotecas eran inadecuadas, no había
laboratorios y las oportunidades de realizar disecciones eran muy limitadas. Thomas E. artista norteamericano
dejo 2 pinturas que representa de forma explicita el antes y el después del panorama medico. La clínica Gross
(1875) muestra las gradas, desde las cuales el Dr. Gross explica a los estudiantes de medicina la operación que
se esta realizando, parece totalmente ajeno al paciente y abstraído de horror de la madre de este.
Las ordenes religiosas en america
Muchos sacerdotes y monjas llegaron a América con los colonizadores franceses y españoles y
proporcionaron al menos unos cuidados de enfermería mínima a las comunidades católicas. Las ordenes
religiosas de mujeres también contribuyeron enormemente a los cuidados de enfermería durante la guerra de
secesion. Los miembros de estas ordenes tenían una cierta preparación y había recibido una formación
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esmerada, solían ser mujeres refinadas e inteligentes con un interés sincero por el cuidado de los enfermos.
Elizabeth Seton y otras matronas de la sociedad crearon la sociedad de viudas de Nueva York con el fin de
recaudar fondos para las viudas pobres, visitar las escuelas de niñas en Baltimore. Estas hermanas de la
caridad fueron muy conocidas por su notable labor en la enfermería hospitalaria y durante las epidemias
atendieron a los enfermos.
Las hermanas de Santa Cruz, las hermanas Irlandesas de la misericordia (llegaron a América en 1834), las
hermanas pobres de San Francisco y otras tantas comunidades trabajaron en hospitales, hogares y todo tipo de
instituciones.
Las hermanas protestantes también contribuyeron a los esfuerzos de la enfermería en América. La hermandad
Episcopal de la sagrada comunión fue fundada en Nueva York. Las hermanas de Santa Margarita, también
inglesas, se estableció en Boston hacia 1869
La enfermeria en la guerra de secesion
Al estallar la guerra de secesión la unión no contaba con un cuerpo de enfermería militar, servicio de
ambulancias, servicio hospitalario de campo ni cuerpo medico organizado, todavía ni un grupo estructurado
de enfermeras, muchas ordenes religiosas se prestaron voluntarias y ofrecieron sus servicios. Cientos de
hombres y mujeres laicos se presentaron espontáneamente en los campamentos para ofrecer sus servicios,
gente con y sin experiencia.
Los ferrocarriles dispusieron trenes hospitales, las embarcaciones a lo largo de la costa atlántica y la ruta
fluvial del Mississipi se utilizaron como hospitales flotantes para evacuar a los pacientes.
Comision sanitaria de los estados unidos
La doctora Elizabeth Blackwell, la primera mujer medico de Norteamérica, organizo la Women´s Central
Association for relief in New York. El 3 de junio de 1861 se creo la comisión sanitaria de los estados unidos
por orden del presidente Lincoln a esta organización se le ha considerado precursora de la cruz roja
norteamericana. La women´s central asociation for relief se convirtió en una rama de la comisión sanitaria. La
comisión sanitaria pretendía asegurar las mejores condiciones posibles dentro de los campamentos militares,
los hospitales y los transportes.
Dorothea lynde dix
En octubre de 1861 Dorothea Lynde Dix fue nombrada superintendente de enfermeras del ejercito de la unión
por la secretaria de la guerra, esta acción permitió la organización de un cuerpo de enfermeras voluntarias bajo
su dirección. A Miss Dix se le autorizo para establecer hospitales donde cuidar a los soldados heridos y
enfermos, contratar enfermeras, supervisar y regular las donaciones hechas especialmente para las tropas.
Clara barton (1821−1912)
Fue conocida como la pequeña dama solitaria vestida de seda negra. Casi todas las enfermeras de la guerra
estaban bajo la supervisión de Miss Dix; cuantos trabajaban para socorrer a los heridos o enfermos estaban
asociados a organismos caritativos o de ayuda, a la comisión sanitaria o a organizaciones religiosas. Sin
embargo Miss Barton no podía acatar ordenes o compartir la autoridad, y confiaba únicamente en su propia
iniciativa.
Dirigió por si misma una operación de socorro a gran escala en la que entrego grandes escalas de provisiones
al ejercito y a los hospitales. Además sirvió personalmente en los hospitales federales y en los campos de
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batalla, cuido a los heridos de la confederación. Su labor, impregnada por ideales que en la actualidad
caracterizan a la cruz roja constituyo la base para la posterior creación de la cruz roja americana (1881).
Las enfermeras voluntarias
Hubo una gran cantidad de personas, hombres y mujeres que prestaron sus servicios como voluntarios durante
los años de la guerra de secesión. Muchos de ellos fueron grandes líderes que de alguna manera influyeron en
la historia de la enfermería.
Madre Bikerdyke. (Mary Ann Ball)
1817−1901.
Luisa May Alcote
1832−1888
Walt Whitman
1819−1892
Sally Louisa Tompkins
1833−1916
Harriet Tubman
Sojourner Truth
Susie King
En respuesta a un llamado por parte del presbítero de su
congregación, ella sirvió en el cuidado de los enfermos dentro de
los hospitales y aún en el campo de batalla, se dice que después de
los enfrentamientos solía recorrer los campos revisando los
cuerpos para no dejar un solo soldado herido, asimismo parte de
sus tareas fue organizar cocinas dietéticas, lavanderías y un
servicio de ambulancias. Es reconocida por su lucha por los
derechos de los soldados.
Hija de un pastor protestante, se distinguió como defensora de los
derechos de la mujer, escribió algunos libros y cuentos para niños.
Como enfermera voluntaria, además de vendar heridas y tareas
comunes incluían la lectura de novelas a los heridos, les ayudaba a
escribir cartas tratando de proporcionar también asistencia
emocional.
Fue un escritor muy conocido por su trabajo literario, aunque
también sirvió como enfermero.
De familia adinerada, proclive al altruismo, fue la única mujer
oficial (Capitán) del Ejército Confederado. Valiéndose de su rango
militar solicitaba suministros para un hospital privado cuyos
gastos de operación fueron absorbidos por ella, en este hospital, la
profesionalización del personal de enfermeras redujo
significativamente la mortalidad.
En un medio racista hubo también mujeres de color que
significaron mucho en el camino hacia la profesionalización de la
enfermería, estas mujeres tenían un interés básico por su propia
gente y no solo fueron enfermeras sino que también lucharon por
el abolicionismo y por un incipiente movimiento feminista.
La evolución de las escuelas de enfermería
En medio del desastre y desgracia que dejó la guerra de Secesión, también se hizo evidente la necesidad de un
personal de enfermería capacitado, la experiencia mostraba que la capacitación correcta podía significar la
vida o muerte de una persona.
La personalidad de muchas mujeres que participaron como voluntarias había dado una imagen de respeto y
dignidad al servicio dados sus antecedentes de abolengo y nivel social, algunos datos históricos relevantes
son:
En 1869, en la reunión de la American Medical Asociation, el Dr. Samuel D. Gross expone tres puntos como
parte del informe del Comité para la formación de enfermeras:
21
En cada hospital grande debería formarse una escuela para enfermeras.
Se recomienda que el servicio de enfermería este relacionado con el servicio religioso debido a que, al parecer
esta unión contribuía al bienestar de los enfermos
Debe haber escuelas de distrito, al amparo de las sociedades médicas de condado en cada estado y Territorio
de la Unión
En Febrero de 1871, Sarah J. Hale publica el editorial Damas enfermeras en la cual se sugiere ya el término de
`profesión' para el trabajo de enfermería equiparándolo a la propia medicina.
Antes de la aparición de diversas escuelas en el país, la preparación sistematizada se limitaba a las
comunidades católicas y el acceso era restringido, se requería ser parte de la orden religiosa para tener esos
beneficios.
Aunque es difícil determinar con exactitud quien comenzó el trabajo de profesionalizar a las enfermeras, se
atribuye al Dr. Valentine Seaman el poner en marcha el primer centro de capacitación para enfermeras en
América en el año de 1798.
Casi una generación más tarde, el 5 de Marzo de 1839. El Dr. Joseph Warringhton forma la Nurse Society of
Philadelphia con la intención de crear un servicio de asistencia materno infantil, aunque eventualmente
incluyó, en 1850, un hogar y escuela combinados, abarcó a los pacientes médicos y quirúrgicos; la
preparación incluía teoría y práctica y una evaluación atendiendo satisfactoriamente a seis pacientes, las
enfermeras recibían un certificado.
Esta organización es considerada la primera escuela de formación de enfermería fundada en América. En
1897 el programa se extendió a un año.
En 1861 se constituye la Escuela de formación en Woman's Hospital en Philadelphia, su progreso fue muy
lento pero su principal mérito está en su objetivo, no enfocarse necesariamente en el paciente sino en las
enfermeras.
En 1860. En Boston, la Dra. Marie Zakrzewska establece una escuela de enfermería en el New England
Hospital for Women and Children, este fue un esfuerzo notable en la sistematización de la enseñanza, los
curso fueron programados, se evaluaba el perfil de las aspirantes, las cuales vivían en un área anexa al hospital
para asistir en caso de necesidad, sus clases prácticas eran junto al paciente, se les proveía de un sueldo; el
programa se fue ajustando hasta que, en 1901, se estableció en tres años.
La primera alumna graduada de esta escuela considerada como la primera enfermera profesional fue Melinda
Ann (Linda) Richards, quien brilló activamente en el proceso de profesionalización de la enfermería, entre
1885−1890 organizó la primera escuela de formación en el Extremo Oriente (Japón) y se volvió en una de las
principales promotoras de la capacitación a las enfermeras.
El 1 de Agosto de 1879, se gradúa Mary Mahoney, la primera enfermera profesional de color, sus principales
luchas fueron a favor de su gente, impulsando la igualdad y la abolición del racismo, en su honor se
constituyó un premio especial que la American Nurse's Asociation otorga a la enfermera que se distingue por
su lucha a favor de las minorías en la enfermería.
En Canadá se emprendieron iniciativas en pro de la profesionalización, a partir de 1864 se estableció
definitivamente la enseñanza para enfermeras, trabajo iniciado por el Dr. Theophilus Mack.
El Dr. Mack favoreció el servicio de enfermería laica, bien adiestrada como un medio para vencer los
22
prejuicios de la gente para asistir a los hospitales públicos.
El plan nightingale en las escuelas americanas
Las primeras escuelas americanas fueron creadas independientes de los hospitales por comités o juntas
facultados para ello, fueron absorbidos por los hospitales debido a la falta de presupuesto económico. Ante la
falta de apoyo publico o privado, las escuelas tuvieron que afrontar problemas financieros de enormes
proporciones desde su creación. En el acuerdo por parte de su escuela de prestar los servicios a los hospitales
a cambio de experiencia clínica, esta fue la principal forma en la que se pudo resolver tal dificultad. Ya que la
verdadera función de la enfermera no era de preparación sino de servicio.
La bellevue hospital training school
EN 1872 lousa le schuyler y otras mujeres de los estados unidos fundaron la New York State Charities. Este
cuerpo de voluntarias se ocupo del cuidado de los pobres, huérfanos y enfermos pero sin instalaciones propias.
Finalmente los comisionados acordaron utilizar seis de las salas del Bellevue hospital para la formación de
enfermeras, se reunieron fondos y se alquilo una casa como hogar para los enfermos, el objetivo del programa
era formar enfermeras, para el cuidado de los pacientes de forma que las mujeres encuentren una escuela para
su preparación y el publico reciba las ventajas de una labor hábil y preparada
El boston training school
Fue la ultima de las tres instituciones en abrir una escuela para enfermeras. La idea provino de la woman´s
educational association, se formo un comité para pedir la colaboracion de los médicos, reunir fondos y
conseguir el permiso de los administradores del Massachussets, abría sus puertas en 1873, con un supervisora,
dos enfermeras, jefe y seis alumnas encargadas de las salas, el personal medico mostró en contra del proyecto
con la nueva ordenación de las salas no funcionaron correctamente y se considero que la escuela era el origen
de las dificultades, se tomaría una determinación sobre si se cerraba o continuaba.
Definición de enfermería
La enfermería es una disciplina profesional que tiene por objeto desarrollar conocimientos que sirven para
definir y guiar la práctica, con el fin de precisar las características de la disciplina.
Campos de acción de la práctica de Enfermería
La Enfermería tiene aplicación en cuatro áreas básicas:
• Asistencial. Atención humanizada, sistemática y de alta calidad para promover la salud, proteger de
enfermedades y participar de la terapéutica requerida a través de la aplicación de modelos teóricos,
técnicas y procedimientos generales o específicos de enfermería.
• Docente. Transmisión del conocimiento en la formación profesional de recursos humanos de
enfermería para mejorar la atención al individuo, familia y comunidad.
• Administrativa. Acciones específicas basadas en teorías y metodología de la administración aplicada
al servicio de enfermería para mejorar la atención del individuo, familia y comunidad.
• Investigación. Coadyuva a la ampliación del conocimiento mediante la aplicación de teorías y
metodologías correspondientes, con base en diagnósticos de diversos aspectos en salud que conlleven
a la elaboración de proyectos para mejorar la atención dentro de la enfermería
Áreas y niveles de formación de la Enfermería
Actualmente existen tres niveles académicos: auxiliar de enfermería, intermedio o técnico y universitario o
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profesional. La preparación del personal auxiliar está a cargo de instituciones de salud que requieren este
nivel, el personal intermedio por instituciones educativas de enfermería con planes de estudio avalados por
universidades, Secretaría de Educación Pública o Secretaría de la Defensa Nacional; y el personal
universitario en escuelas o facultades reconocidas por los organismos mencionados, pero con planes de
estudio que le permitan caracterizarse por su:
• Capacidad para analizar la evolución histórica y prospectiva de la atención de enfermería.
• Comprensión de factores que condicionan el proceso salud−enfermedad
• Capacidad de interpretación de programas de salud.
• Participación en programas prioritarios de salud.
• Aplicación de métodos epidemiológico y clínico en programas operativos.
• Participación en programas de educación para la salud.
• Competencia para desarrollar liderazgo.
• Aplicación de la metodología de la investigación en los ámbitos clínico, educativo y comunitario.
• Intervención en la formación de recursos humanos de enfermería.
• Capacidad para distinguir aspectos bioéticos y legales relacionados con la práctica de enfermería.
• Capacidad para sistematizar el estudio clínico integral del individuo.
Funciones y principios fundamentales de enfermería
Los principios son conocimientos fundamentales basados en hechos, ideas o relaciones formales o fenómenos
sociales., relacionados entre sí que forman una ley o una teoría generalmente aceptada por la sociedad.
Se derivan de los postulados que se originan comúnmente en la filosofía y que no tienen comprobación.
En relación a la enfermería, los principios son:
• Todo hombre forma parte de una sociedad, que tiene derechos, deberes, privilegios y libertades; asimismo,
temores y necesidades personales que comúnmente se exacerban en la enfermedad.
• El ser humano requiere de un equilibrio fisiológico.
• En el ambiente existen agentes patógenos.
Estos principios permiten comprender que el ser humano como ente biopsicosocial forma parte de un sistema
ecológico y que, en un momento dado, puede satisfacer o no sus necesidades de acuerdo con su interrelación e
interacción con los factores bióticos o abióticos existentes.
La complejidad en los cuidados de enfermería, necesidades o problemas de salud, cambios estructurales en el
sistema de atención a la salud, perspectivas profesionales, desarrollo científico y tecnológico, disparidad en
procedimientos, intereses políticos, son elementos que influyen en la profesión y que, por tanto, exige una
normalización, instrumento imprescindible para el desarrollo personal y profesional.
Normas
Su objetivo es dar solución a problemas técnicos.
En base a los principios de enfermería enunciados previamente, se consideran tres normas que determinan la
conducta a seguir mediante acciones más específicas:
• Respetar la individualidad del hombre
• Mantener la homeostasis en el hombre
• Proteger al individuo de causas externas de enfermedad
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A su vez, estas normas se hacen más específicas de acuerdo a las acciones que el personal de enfermería
realiza al individuo, familia y comunidad.
• Teorías y modelos de enfermería
Teorías y modelos de enfermería
Un modelo es una abstracción de la realidad que representa algo que queremos comprender mejor.
Los modelos se clasifican en dos tipos:
• Físicos: representan algo que existe en el mundo de la realidad. Construidos por elementos que
podemos tocar, pueden estar hechos a escala.
• Abstractos: representan algo que queremos alcanzar, no son de la realidad, sino para la realidad.
Describe algo que no podemos ver, construidos por símbolos gráficos.
Modelo conceptual
Es un modelo para la realidad (algo a lo que se aspira)
Conjunto de modelos y proposiciones generales y abstractos integrados de forma sistemática para
proporcionar una estructura que tiene significado. Por medio de palabras nos hacemos una desripccion de una
imagen mental.
Modelo conceptual enfermero
Modelo abstracto construido mediante conceptos para lo que la enfermeria deberia ser como disciplina y
profesión.
Representación de la imagen mental ideal de los cuidados enfermeros. Forma de entender como deberían ser
los cuidados enfermeros.
Conceptos
Son los elementos básicos del lenguaje utilizados para transmitir los pensamientos, las ideas, las nociones
abstractas.
Los conceptos de un modelo conceptual, tienen el significado que el teórico les da, pueden tener significados
totalmente diferentes, según el teórico que en ocasiones puede llegar a inventar términos, pero siempre
describirán algo abstracto.
Todos los modelos conceptuales enfermeros parten de cuatro fenómenos:
• Persona
• Entorno
• Salud
• Rol profesional
Florence Nightingale.
25
Filosofía de la enfermería moderna
Cuidado: Servicio a la humanidad basado en la observación y la experiencia, que consiste en poner a la
persona enferma o sana en las mejores condiciones posibles a fin de que la naturaleza pueda establecer o
preservar su salud.
Persona: Asistencia a la persona sana o enferma, que consta de los componentes físico, intelectual, emocional,
social y espiritual.
Salud: Ausencia de enfermedad y capacidad para utilizar plenamente sus recursos
Entorno: Factores externos que afectan a la persona y su proceso de salud: aire, agua, luz, calor, limpieza,
tranquilidad y dieta adecuada.
Elementos clave: Leyes de vida y de salud, entorno sano, condiciones sanitarias.
Escuela de las necesidades
Virginia Henderson.
Filosofía relacionada con la definición de enfermería en términos funcionales
Cuidado. Asistencia a la persona sana o enferma en las actividades que no puede hacer por si misma por falta
de fuerza, voluntad o de conocimientos para conservar o restablecer su independencia en la satisfacción de sus
necesidades fundamentales.
Persona. Ser biológico, psicológico y social que tiende hacia la independencia en la satisfacción de sus 14
necesidades fundamentales.
Salud. Capacidad de actuar de forma independiente en relación con las 14 necesidades fundamentales.
Entorno. Factores externos que actúan positiva o negativa.
Elementos clave. Integridad, dependencia e independencia en la satisfacción de las necesidades, necesidades
fundamentales y necesidades específicas.
Dorotea E. Orem.
Modelo conceptual de enfermería con enfoque de autocuidado.
Cuidado. Campo de conocimiento y servicio humano que tiende a cubrir las limitaciones de la persona en el
ejercicio de autocuidados relacionados con su salud y reforzar sus capacidades de autocuidado.
Persona. Ser que funciona biológica, simbólica y socialmente y que presenta exigencias de autocuidado
universal, de desarrollo y ligados a desviaciones de la salud.
Salud. Estado de ser completo e integrado a sus diferentes componentes y modelos de funcionamiento.
Entorno. Todos los factores externos que afectan los autocuidados o ejercicio de autocuidados.
Elementos clave. Autocuidado; agente de autocuidado; déficit de autocuidado; sistema de cuidados
enfermeros
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Escuela de la interacción
Hildegard E. Peplau.
Teoría psicodinámica para entender la conducta humana y aplicar los principios de relaciones humanas.
Cuidado. Relación interpersonal terapéutica orientada hacia un objetivo que favorezca el desarrollo de la
personalidad mediante un proceso en cuatro fases: orientación, identificación, profundización y resolución.
Persona. Sistema compuesto de características y necesidades bioquímicas, físicas y psicológicas, enfatizando
las necesidades psicológicas.
Salud. Nivel productivo de ansiedad que permite una actividad interpersonal y el cumplimiento de tareas de
desarrollo personal.
Entorno. Grupo de personas significativas con quien la persona interactúa.
Elementos clave. Necesidad de ayuda; relación interpersonal terapéutica.
Ernestine Wiedenbach
Teoría sobre la necesidad de ayuda tendiente a recuperar o mejorar la salud.
Cuidado. Mezcla deliberada de pensamientos, sentimientos, acciones y percepciones para comprender
condición, situación y necesidades de la persona para mejorar sus cuidados, prevenir la reaparición del
problema y acomodarse con su ansiedad, incapacidad y angustia.
Persona. Ser funcional y competente con capacidad de determinar si hay necesidad de ayuda.
Salud. No ha sido definida. Los intereses de la enfermera están relacionados con la salud.
Entorno. Conjunto de objetos, leyes, situaciones, momentos y seres humanos que son impredecibles y
perturbadores.
Elementos clave. Necesidad de ayuda; relación interpersonal significativa.
Imogene King
Modelo sistémico y teoría de la consecución de los objetivos, centrado en el sistema interpersonal e
interacción enfermera paciente.
Cuidado. Proceso de interacción recíproca entre la enfermera, la persona y el entorno, conduciendo a
transacciones y a conseguir objetivos dirigidos a un estado funcional de salud.
Persona. Sistema abierto que presenta fronteras permeables a los cambios de materia, energía y de
información con el entorno.
Salud. Ajuste dinámico de los estresantes del medio interno y externo para la utilización óptima de recursos, a
fin de que la persona cumpla su máximo potencial en la vida cotidiana y en las funciones sociales.
Entorno. Sistema abierto que presenta fronteras permeables a los cambios de materia, energía y de
información con la persona.
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Elementos clave. Interacción; percepción; Comunicación; transacción; rol; estrés; crecimiento y desarrollo;
tiempo y espacio.
Ida Joyce Travelbee
Teoría de la relación entre persona y persona para alcanzar objetivos.
Cuidado. Proceso interpersonal y servicio dirigido a asistir a la persona o familia para prevenir la enfermedad
o de acomodarse al sufrimiento; asistir a la persona con objeto de encontrar un significado a su experiencia y
darle esperanza.
Persona. Organismo único biológico y social; individuo irremplazable, diferente de los otros individuos; está
influenciado por la herencia, entorno, cultura y experiencia; individuo en proceso de actualización y capaz de
elegir.
Salud. Estado de completo bienestar físico, mental y social; la salud no es la ausencia de enfermedad o
dolencia.
Entorno. No ha sido definido.
Elementos clave. Significado delas experiencias; percepción; sufrimiento y enfermedad; auto actualización;
relación interpersonal.
Escuela de los efectos deseables
Callista Roy
Modelo conceptual sistémico de adaptación biopsicosocial de una persona mediante estímulos que no pueden
discernirse con claridad.
Cuidado. Ciencia y práctica de la promoción de la adaptación de la persona que tiende a evaluar los
comportamientos del paciente y los factores que influyen la adaptación en los cuatro modos e intervienen
modificando estos factores, estímulos focales contextuales y residuales con el fin de construir y mejorar su
estado de salud, su calidad de vida o permitirle morir con dignidad.
Persona. Sistema adaptativo que tiene mecanismos adaptativos y cognitivos, ser biopsicosocial en constante
interacción con un entorno cambiante que tiene cuatro modos de adaptación: fisiológico, de autoconcepto, de
función según los roles y de iterdependencia.
Salud. Estado y proceso de ser o de llegar a ser una persona integral y unificada. El estado−salud es la
adaptación en cada uno de los cuatro modos. El proceso−salud es el esfuerzo constante realizado por el
individuo para alcanzar su máximo potencial de adaptación.
Entorno. Todas las situaciones, circunstancias e influencias susceptibles de afectar el desarrollo y
comportamientos de las personas o grupos.
Elementos clave. Mecanismos reguladores y cognitivos; modo de adaptación; respuesta de adaptación;
estímulos locales, contextuales o de entorno y residuales.
Lydia E. Hall
Filosofía tendiente a proporcionar atención mediante una relación de enseñanza−aprendizaje y reflexión para
28
alcanzar su propio conocimiento.
Cuidado. Acto profesional en el cual la enfermera interactúa con el paciente en un proceso complejo de
enseñanza y aprendizaje, en el que la enfermera se centra en el conocimiento de los cuidados que se han de
prodigar al cuerpo humano, de tal forma que se modifiquen los proceso unidos con la patología y el
tratamiento y que se cumplan considerando la personalidad del cliente.
Persona. Ser compuesto de tres aspectos (cuerpo, patología, persona), que busca sus propios objetivos y
consigue su máximo potencial por un proceso de aprendizaje cuya base está en la toma de conciencia de sus
sentimientos y comportamientos , y la clarificación de sus motivaciones.
Salud. La curación por autoconciencia libera sus propias fuerzas de curación.
Entorno. No ha sido definido.
Elementos clave. Autoconciencia y reflexión; control de sus comportamientos; enseñanza y aprendizaje.
Dorothy E Johnson
Modelo conceptual del sistema conductual para establecer una relación estable entre paciente y enfermera.
Cuidado. Arte y ciencia que tiende a la restauración, mantenimiento y logro de un equilibrio dinámico del
sistema comportamental en el grado más alto posible
Persona. Sistema de comportamiento que contiene siete subsistemas: pertenencia, dependencia,
autorrealización, agresividad, ingesta, eliminación y sexualidad.
Salud. Estado determinado por factores psicosociofisiológicos, valorado y compartido por los profesionales de
la salud. Estado de equilibrio dinámico que sobreviene durante el proceso evolutivo de la salud.
Entorno. Mecanismos externos de regularización que actúan sobre los comportamientos.
Elementos clave. Subsistemas de comportamiento; equilibrio dinámico
Betty Newman
Modelo conceptual que considera al paciente como un sistema abierto y relaciona los conceptos persona,
entorno, salud y enfermería
Cuidado. Intervención que se orienta hacia la integridad de la persona que se interesa por todas las variables
que tiene un efecto sobre la respuesta de la persona.
Persona. Ser fisiológico, psicológico, sociocultural y espiritual capaz de desarrollarse: es un todo integral.
Salud. Estado dinámico de bienestar o de enfermedad determinado por las variables fisiológicas, psicológicas,
socioculturales y espirituales.
Entorno. Entorno interno y externo: el externo es todo lo que es externo a la persona; el entorno interno es el
estado interno de la persona que ha trazado las variables fisiológicas.
Elementos clave. Sistema abierto; Estructura de base; Agentes de estrés; líneas de defensa; líneas de
resistencia; Prevención; reconstitución; estabilidad.
29
Escuela de la promoción de la salud
Mayra Allen
Cuidado. Ciencia que promueve las interacciones de salud y la respuesta profesional en la búsqueda natural de
una vida sana en un proceso atención en la situación de salud.
Persona. Familia y participante activo de una familia o grupo social, capaz de aprender de sus experiencias.
Salud. Proceso social que reanima los atributos interpersonales aprendidos y desarrollados con el tiempo.
Entorno. Contexto social en que se efectúa el aprendizaje.
Elementos clave. Promoción de la salud; Aprendizaje; familia; colaboración enfermera−cliente.
Escuela del ser humano unitario
Martha Elizabeth Rogers
Modelo conceptual de enfermería basado en un conjunto de afirmaciones básicas teóricas que describen el
proceso vital del ser humano unitario.
Cuidado. Promoción de la salud favoreciendo una interacción armoniosa entre el hombre y el entorno
centrado en la integridad de los campos de energía.
Persona. Campo de energía unitario y pandimensional caracterizado por los comportamientos en los que el
todo no puede ser comprendido a través del conocimiento de las partes.
Salud. Valor y proceso continuo de intercambios energéticos que favorecen la expresión de un máximo
potencial de vida.
Entorno. Campo de energía pandimensional donde están agrupados y organizados todos los elementos
exteriores del campo humano.
Elementos clave. Campo de enrgía; patterns; pandimensionalidad, principios de homeodinámica.
Rosemarie R. Parse
Cuidado. Ciencia y arte centrados en el ser humano en tanto que es una unidad viviente en actualización y en
la calidad de vida mediante la participación cualitativa de las personas en sus experiencias de salud
Persona. Ser abierto que tiene la capacidad de actuar en sinergia con el universo con el que comparte los
límites espaciales o temporales. Libre de escoger sus orientaciones
Salud. Proceso de actualización tal como es vivido por la persona
Entorno. Constituye el devenir en los cambios simultáneos de energía con la persona
Elementos clave. Volverse constituido; Significación; Rítmico; contrascendencia
Escuela del cuidado
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Margaret Jean Watson
Teoría de la salud basada en evidencias precedentes de experiencias personales y familiares en los primeros
cinco años de vida.
Cuidado. Arte y ciencia humana del cuidado, ideal moral y procesos transpersonales dirigidos ala promoción
de la armonía cuerpo−alma−espíritu, utilizando 10 factores de cuidados.
Persona. Forma viviente que crece y comprende alma y espíritu
Salud. Unidad y armonía entre el cuerpo y el espíritu
Entorno. Realidad interna y externa de la persona
Elementos clave. Cuidado; relación transpersonal; Factores de cuidado
Madeleine Leninger
Teoría sobre cuidados culturales útiles para mantener el estado de salud o bienestar y afrontar la enfermedad,
discapacidad o muerte.
Cuidado. Ciencia y arte humanista aprendidos, centrados en comportamientos, funciones y procesos de
cuidados personalizados dirigidos hacia la promoción o conservación de los comportamientos de salud o su
recuperación, preservando, adaptando y reestructurando los cuidados culturales, agentes de estrés, con el fin
de reducir sus efectos.
Persona. Ser cultural que ha sobrevivido al tiempo y al espacio.
Salud. Ciencia, valores y formas de actuar reconocidas culturalmente y utilizadas para preservar y mantener el
bienestar de una persona o un grupo y permitir la realización de las actividades cotidianas con el desarrollo.
Entorno. Todos los aspectos contextuales en los que se encuentran los individuos y los grupos culturales, por
ejemplo, características físicas, ecológicas y sociales así como las visiones del mundo.
Elementos clave. Cuidado; cultura; diversidad del cuidado; universalidad del cuidado
Modelos de enfermería
Etapas del proceso de enfermería
Enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas reales o potenciales de
salud, para ello, se basa en un amplio marco teórico. El proceso de enfermería es el método mediante el cual
se aplica este marco a la práctica de enfermería.
El proceso de enfermería es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los
problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de
enfermería. Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.
El proceso de atención de enfermería (PAE) exige del profesional habilidades y destrezas afectivas,
cognoscitivas y motrices para observar, valorar, decidir, realizar, evaluar e interactuar con otros. Así mismo,
se hace necesario el conocimiento de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento. Todo esto es
indispensable para ayudar a los sujetos de atención, a través de la aplicación del proceso de enfermería, a
31
alcanzar su potencial máximo de salud. El PAE requiere una actividad especial y continua con el sujeto de
atención porque trata de mejorar la respuesta humana.
Importancia del proceso de enfermería
El proceso de enfermería como instrumento en la práctica del profesional puede asegurar la calidad de los
cuidados al sujeto de atención: individuo, familia o comunidad. Además, proporciona la base para el control
operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería. Asegura la atención
individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite
evaluar el impacto de la intervención de enfermería.
Ventajas del proceso de atención de enfermería
Al sujeto de atención le permite participar en su propio cuidado; le garantiza la respuesta a sus problemas
reales y potenciales, y le ofrece atención individualizada continua y de calidad, de acuerdo con la priorización
de sus problemas. A la otra parte, el profesional, le facilita la comunicación; concede flexibilidad en el
cuidado; le genera respuestas individuales y satisfacción en su trabajo; le permite conocer objetivos
importantes para el sujeto de atención; propicia el crecimiento profesional; permite asignar los sujeto de
atención en forma racional y le proporciona información para investigación.
En resumen, el uso del proceso de atención de enfermería da como resultado un plan que describe las
necesidades de atención y los cuidados de enfermería para cada sujeto de atención.6
Indicadores del proceso de enfermería
El propósito del proceso es dar un marco de referencia dentro del cual las necesidades del sujeto de atención,
la familia y la comunidad puedan ser atendidas en forma integral5. Se organiza en cinco fases secuenciales,
aunque en la práctica pueden darse simultáneamente. El proceso de atención tienen como propiedades ser más
dinámico, flexible, continuo, individualizado, participativo y con un fin determinado. Además, se debe basar
en un marco teórico.
Fases del proceso de atención de enfermería
Como se mencionó anteriormente, el proceso se organiza en cinco fases cíclicas, interrelacionadas y
progresivas: 1) valoración, 2) diagnóstico de enfermería, 3) planeación, 4) ejecución−intervención y 5)
evaluación.
La primera fase es la de recolección de datos en forma organizada y sistemática, lo cual es necesario para
hacer el diagnóstico de enfermería. Esta fase ayuda a identificar los factores y las situaciones que guíen la
determinación de problemas presentes, potenciales o posibles en individuos o grupos, y facilita plantear los
logros que se requieren en el futuro: facilita entonces la intervención de enfermería, y se logra a través de las
siguientes etapas:
• Recolección de la información de fuentes variadas (sujeto de atención, familia, personal del equipo de
salud, registros clínicos, anamnesis, examen físico y laboratorio y otras pruebas diagnósticas).9 Para
recolectar la información se utilizan métodos como la interacción personal, la observación y la medición.
• Organización de los datos, validación de los mismos e identificación de las alteraciones. Para enfermería el
marco conceptual para recolectar y organizar los datos son las respuestas humanas a problemas de salud,
reales, potenciales o posibles.
Los datos recolectados y organizados indican el estado actual de satisfacción de necesidades; es decir
alteraciones en la satisfacción o las interferencias para satisfacerlas. Estos datos deben ser registrados en un
32
documento apropiado para el individuo, la familia o la comunidad. Esto tiene varios propósitos como lo anota
Iyer P: ...establece una forma mecánica de comunicación entre los miembros del equipo de salud...; la
anotación completa ayuda a eliminar la repetición de interrogatorios y exploraciones realizados por el
personal de salud; y ...Permite al profesional de Enfermería desarrollar diagnósticos, resultados e
intervenciones de enfermería.5
La segunda fase, el diagnóstico de enfermería, es el enunciado del problema real de alto riesgo o estado de
bienestar para el sujeto de atención que requiere intervención para solucionarlo o disminuirlo con el
conocimiento o ciencia de la enfermería. No es una acción de enfermería, orden médica, diagnóstico médico
ni un tratamiento de enfermería.
En la novena Conferencia de la North American Nursing Diagnosis Asociation (NANDA) fue aprobada la
siguiente definición: un diagnóstico de enfermería es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo,
familia o comunidad a problemas de salud/procesos vitales reales o potenciales. El diagnóstico de enfermería
proporciona la base para la selección de actuaciones de enfermería que consigan los resultados de los que es
responsable la enfermera.7
La formulación de diagnósticos de enfermería no es algo nuevo, durante la guerra de Crimea, entre 1854 y
1855, Florence Nightingale y sus compañeras hacían diagnósticos en forma eficaz. En la actualidad, la
NANDA se encarga de la revisión, aprobación y perfeccionamiento de esta herramienta y la creación de una
taxonomía diagnóstica propia.
El diagnóstico de enfermería define realmente la práctica profesional, pues su uso aclara qué es lo que se hace
y en qué se diferencia esta labor de la de los otros miembros del equipo de salud; ahorra tiempo al mejorar la
comunicación entre los miembros del equipo y asegura cuidados eficientes porque permite tener conocimiento
concreto de los objetivos del cuidado, de los problemas del sujeto de atención, y de lo que debe hacer el
profesional para solucionarlos o minimizarlos.
Los diagnósticos se clasifican según características. Según Carpenito un diagnóstico puede ser de bienestar,
real, de alto riesgo o posible.7 El de bienestar es un juicio clínico sobre un individuo, familia o comunidad en
transición desde un nivel específico de bienestar hasta un nivel más alto de bienestar. El diagnóstico real
describe un juicio clínico que el profesional ha confirmado por la presencia de características que lo definen y
signos o síntomas principales. El de alto riesgo describe un juicio clínico sobre que un individuo o grupo es
más vulnerable de desarrollar el problema que otros en una situación igual o similar. El posible señala un
problema que el profesional de enfermería sospecha, pero que necesita recoger más datos para confirmar o
descartar su presencia.7
Por otra parte, el enunciado del diagnóstico de enfermería debe constar de una, dos o tres partes, lo cual
depende del tipo de diagnóstico: los de bienestar se escriben como enunciados de una sola parte; los de alto
riesgo y los posibles constan de dos partes (el problema relacionado con los factores de riesgo); y el
diagnóstico real consta de tres partes (problema, factores concurrentes, y signos y síntomas).
Los siguientes ejemplos, tomados de Carpenito, ilustran los componentes de los diferentes tipos de
diagnósticos:7
• Diagnóstico de bienestar: potencial para favorecer la paternidad.
• Diagnóstico de alto riesgo: alto riesgo de alteraciones del mantenimiento de la salud relacionado con
conocimientos insuficientes sobre el problema, actividades domésticas, dieta y medicamentos.
• Diagnóstico posible: posible incapacidad para el autocuidado relacionado con la afectación en la capacidad
de utilizar la mano izquierda secundaria a una vía intravenosa.
• Diagnóstico real: alteración de la nutrición por defecto, relacionado con anorexia, cambios en el gusto,
náuseas/vómitos persistentes, y aumento del índice metabólico.
33
El diagnóstico de enfermería tiene un componente estructural: problema, etiología, y signos y síntomas y un
componente taxonómico, cuya base son los criterios para organizar la información recolectada, de acuerdo
con el concepto de cuidados de enfermería, según el marco o modelo conceptual escogido: teoría de
autocuidado de D Orem; necesidades humanas de A Maslow, o patrones funcionales de M Gordon.
Al enunciar cada diagnóstico se tiene en cuenta que la primera parte del enunciado identifica el problema o
respuesta del sujeto de atención y la segunda describe la etiología o causa del problema, los factores o los
signos y síntomas que contribuyen al mismo. Ambas partes se unen con la frase relacionado con, la cual se
indica r/c.
Para el enunciado del diagnóstico de enfermería es conveniente utilizar la clasificación de los diagnósticos de
enfermería aprobados por la NANDA.
Es necesario valorar los patrones de normalidad del sujeto de atención para poder ubicar sus respuestas dentro
del contexto, pues esta normalidad depende de la cultura, la educación, el trabajo y las experiencias anteriores
de cada individuo. En algunos casos un problema evidente tiene causa desconocida, entonces se formula el
diagnóstico de enfermería con el problema identificado r/c causa desconocida, lo cual genera actividades de
búsqueda de la etiología.8
Cuando se va a elaborar el diagnóstico de enfermería se deben tener en cuenta algunas reglas: 1) usar términos
técnicos; 2) evitar juicios de valor, supuestos o deducciones; 3) escribir el diagnóstico como respuesta o
problema del sujeto de atención; 4) la primera parte sólo debe enunciar problemas del sujeto de atención; 5)
escribir con relación a o relacionado con en vez de debido a; 6) la primera y segunda parte deben ser
diferentes; 7) evitar invertir las dos partes del enunciado; 8) no utilizar el diagnóstico médico y 9) el problema
y la etiología deben expresar lo que se debe modificar. Antes de registrar un diagnóstico conviene verificar su
exactitud con el sujeto de atención.5
Al redactar el diagnóstico se pueden cometer errores como: escribir más de un problema en un solo
enunciado; elaborar diagnósticos confusos; expresar problemas de enfermería y no problemas del sujeto de
atención; hacer enunciados muy extensos o imprecisos e inespecíficos; omitir la perspectiva del sujeto de
atención sobre sí mismo y su salud, e invertir los componentes.
Si se siguen las reglas mencionadas anteriormente y no se comenten estos errores, se obtendrá un buen
diagnóstico y con este las siguientes ventajas:
• Facilita abordar el cuidado del sujeto de atención en forma individualizada
• Facilita la comunicación profesional
• Ayuda a determinar resultados en el sujeto de atención
• Ayuda al profesional de enfermería a articular con claridad el ámbito de la práctica.
La tabla 1 muestra las diferencias entre el diagnóstico de enfermería y el diagnóstico médico.
Tabla 1. Diferencias entre los diagnósticos de enfermería y médico
Diagnóstico de enfermería
Describe una respuesta humana a los problemas
de salud.
Se modifica con el cambio de las reacciones del
sujeto de atención.
Es tratado por la enfermera en el entorno de la
práctica de enfermería.
Diagnóstico médico
Describe una situación patológica o de
enfermedad.
Se mantiene en tanto la enfermedad esté presente.
Es tratado por el médico en el entorno de la
práctica médica.
34
La mayoría de las veces tiene que ver con la
autopercepción del sujeto de atención.
Puede aplicarse a alteraciones de individuos o
colectivos.
La mayoría de las veces tiene que ver con los
cambios fisiopatológicos.
Se aplica solamente a las enfermedades de
individuos o colectivos.
En la práctica clínica el médico centra su atención en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad o,
cuando esto no es posible, en el control de los signos y sintomas.9 Los profesionales de enfermería, por el
contrario, dirigen su atención a la identificación de las respuestas del sujeto de atención a problemas de salud
o procesos vitales reales o potenciales.
Un diagnóstico médico puede sugerir o generar uno o varios diagnósticos de enfermería. Por ejemplo, el
diagnóstico médico úlcera péptica puede producir el diagnóstico de enfermería, dolor relacionado con úlcera
péptica.
El diagnóstico de enfermería es esencial porque es un juicio que encadena la recolección de la información
con el planeamiento del cuidado. Cuando se emite un diagnóstico de enfermería la responsabilidad de
confeccionar y ejecutar el plan de cuidados recae sobre el profesional que lo ha emitido, mientras en el caso
de los problemas interdependientes, el profesional de enfermería colabora con el equipo de salud para el
tratamiento.9
Finalmente, el diagnóstico de enfermería permite categorizar las actividades de enfermería en 1)
independientes (las que realiza el profesional de enfermería como resultado de su juicio crítico basado en la
ciencia o conocimiento de la enfermería; se derivan de la visión global de su sujeto de atención); 2)
dependientes (aquellas derivadas del diagnóstico médico; son las órdenes médicas); o 3) interdependientes
(son aquellas que dependen de la interrelación que se tiene con los otros miembros del equipo de salud).5
La tercera fase del proceso de atención es la planeación de la atención de enfermería, es decir el proceso que
contempla el desarrollo de estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas
identificados en el diagnóstico (algunos problemas no se pueden corregir, entonces enfermería puede
intervenir para minimizar sus consecuencias).5
La planeación de la atención de enfermería incluye las siguientes etapas: establecimiento de prioridades entre
los diagnósticos de enfermería cuando un sujeto de atención tiene varios problemas; determinación de
objetivos con el sujeto de atención y planeación de intervenciones de enfermería específicas para ayudarle a
lograr los objetivos.10
• Establecimiento de prioridades
Durante el proceso de establecimiento de prioridades, siempre que es posible, la enfermera y el paciente
determinan, en conjunto, cuáles de los problemas que se identificaron durante la fase de valoración necesitan
atención inmediata y cuáles pueden ser tratados en un momento posterior. Además, la determinación de
prioridades tiene por objeto ordenar el suministro de los cuidados de enfermería, de manera que los problemas
más importantes o amenazadores para la vida sean tratados antes que los menos críticos. Establecer
prioridades no significa que un problema tenga que ser totalmente resuelto antes de considerar los otros. A
menudo es posible abordarlos de forma simultánea. A veces, reducir la gravedad de un problema ayuda a
eliminar los otros; por ejemplo, cuando se elimina el dolor intenso se corrige la respiración ineficaz.10
El siguiente criterio puede ser útil como guía para establecer prioridades: la jerarquización de las necesidades
se hace según la teoría o marco conceptual de cuidados de enfermería escogido por la práctica de enfermería.
Por ejemplo, utilizando la teoría de Maslow para guiar el suministro de atención de enfermería, el profesional
debe 1) aliviar el dolor del sujeto de atención (una necesidad fisiológica) antes de fomentar la higiene
matutina (autoestima); 2) satisfacer las necesidades que el sujeto de atención siente más importantes, siempre
35
y cuando no interfieran con el tratamiento médico o con la supervivencia y 3) considerar el efecto de
problemas potenciales futuros al establecer prioridades.10
• Determinación de objetivos (metas esperadas)
Es el resultado que se espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr con el sujeto de atención y lo
que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería.11
Las metas se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema; deben quedar siempre por
escrito con el fin de que todo el personal que atiende al sujeto conozca claramente lo que se desea lograr con
él y, por tanto, determinar si se alcanzó o no el objetivo.
Los resultados esperados, o metas, deben estar centrados en el comportamiento del sujeto de atención, ser
claras y concisas, ser observables y medibles, e incluir indicadores de desempeño; además, deben estar
limitadas en el tiempo a corto y largo plazo, y ser ajustadas a la realidad definidas en forma conjunta con el
sujeto de atención.
Las metas pueden abarcar múltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto físico y funciones del
cuerpo), los síntomas, los conocimientos, las habilidades psicomotrices y los sentimientos o estados
emocionales.5
• Planeación de las intervenciones de enfermería
Las intervenciones de enfermería están destinadas a ayudar al sujeto de atención a lograr las metas de cuidado.
Se enfocan a la parte etiológica del problema o segunda parte del diagnóstico de enfermería. Por tanto, van
dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema. La meta la logra el sujeto de atención y la
intervención la realiza el profesional de enfermería con el sujeto de atención y el equipo de salud. Las
intervenciones de enfermería reciben nombres diversos, acciones, estrategias, planes de tratamiento y órdenes
de enfermería.5
Antes de enunciar la cuarta fase se mencionarán las características de las órdenes de enfermería. Estas deben
ser coherentes con el plan de atención, estar basadas en principios científicos, ser individualizadas para cada
situación, proveer un ambiente terapéutico seguro, generar las oportunidades de enseñanza al sujeto de
atención, utilizar los recursos adecuados, describir la forma en que se lleva a cabo la acción, indicar las
precauciones que se deben tomar y las consecuencias que se deben prever, indicar la hora, el intervalo, la
continuidad y la duración en que deben desarrollarse las acciones de enfermería.
Siempre deben quedar escritas porque además de facilitar la comunicación son un elemento de control para
verificar el cumplimiento de las metas. Pueden escribirse varias acciones para el logro de una meta y a medida
que el sujeto de atención va mejorando o empeorando su estado, van modificando cuantas veces sea necesario.
Las órdenes de enfermería implican un juicio crítico para tomar decisiones sobre cuáles son de competencia
de la enfermera y cuáles son delegables o de competencia de otra disciplina de la salud; esto último se hace de
acuerdo con la complejidad, los conocimientos y habilidades requeridas, y las implicaciones éticas, entre otros
criterios.10
La ejecución es la cuarta fase de las cinco que componen el proceso de enfermería. La ejecución es la
operacionalización del planeamiento de la atención de enfermería. Consta de varias actividades: validar el
plan, documentarlo, suministrar y documentar la atención de enfermería y continuar con la recopilación de
datos.10
• Validación del plan de atención. Es necesario buscar fuentes apropiadas para validar el plan con
colegas más expertos, otros miembros del equipo de salud y el sujeto de atención. En la validación del
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plan se debe dar respuesta a tres interrogantes esenciales: ¿el plan está orientado a la solución de las
respuestas humanas del sujeto de atención? ¿se apoya en conocimientos científicos sólidos? ¿cumple
con las reglas para la recolección de los datos, priorización de necesidades, elaboración de
diagnósticos de enfermería y de los resultados esperados? Cuando se valida el plan con el sujeto de
atención se le da la oportunidad de participar en la planeación de su propia atención.
• Documentación del plan de atención. Para comunicar el plan de atención al personal de varios turnos,
debe estar escrito y al alcance de los miembros del equipo de salud.
Actualmente se utilizan distintos tipos de plan de cuidados. Los de uso más habitual son los individualizados,
estandarizados con modificaciones y computarizados. Los primeros son impresos y divididos en columnas
destinadas para el diagnóstico de enfermería, los resultados esperados y las acciones de enfermería. En los
planes estandarizados con modificaciones, que permiten la individualización, los diagnósticos de enfermería,
los resultados esperados y las acciones se especifican utilizando espacios en blanco para completar. Los
planes de cuidado computarizados se pueden elaborar en la terminal del cuarto del sujeto de atención o en un
control central, una vez validada e introducida la información, se imprime diariamente en cada turno o cuando
se necesite. Los planes computarizados permiten elaborar planes individualizados y estandarizados con
modificaciones.5
Una vez estructurado y escrito el plan, el profesional de enfermería puede proceder a dar la atención como se
planeó. La ejecución de las intervenciones de enfermería debe ir seguida de una completa y exacta anotación
de los hechos ocurridos en esta etapa del proceso de enfermería.11 En Colombia la información se consigna
en la hoja de observaciones de enfermería. Además, se utilizan las hojas para otros registros como control de
líquidos y signos vitales, entre otros.
Existe una forma adicional, la forma de documentación por problemas o evolución de enfermería basado en
SOAPIER: S, signos subjetivos; O, signos objetivos; A, valoración (assessment); P, plan; I, implementación,
intervenciones; E, evaluación; R, revaloración.
• Continuación con la recolección de datos. A lo largo de la ejecución el profesional de enfermería
continúa la recolección de datos, esta información puede usarse como prueba para la evaluación del
objetivo alcanzado y para establecer cambios en la atención de acuerdo con la evolución del sujeto de
atención.5
La quinta, y última, fase es la evaluación. Esta es un proceso continuo que se utiliza para juzgar cada parte del
proceso de enfermería. Consiste en la comparación sistemática y planeada entre el estado de salud del sujeto
de atención y los resultados esperados. Esta fase consta de tres partes: la evaluación del logro de objetivos, la
revaloración del plan de atención y la satisfacción del sujeto de atención.
• La evaluación del logro de objetivos. Es un juicio sobre la capacidad del sujeto de atención para
desempeñar el comportamiento señalado dentro del objetivo del plan de atención. Su propósito es decidir si
el objetivo se logró. Lo cual puede ocurrir de dos formas. La primera un logro total, es decir cuando el
sujeto de atención es capaz de realizar el comportamiento en el tiempo establecido en el enunciado del
objetivo. La segunda es un logro parcial, es decir ocurre cuando el sujeto de atención está en el proceso de
lograr el resultado esperado o puede demostrar el comportamiento, pero no tan bien como fue especificado
en el enunciado. Cuando el sujeto de atención no ha conseguido el resultado esperado se afirma que no
hubo logro.
El resultado debe quedar escrito en la historia dentro del plan. Si el problema del sujeto de atención se
resolvió, el profesional de enfermería indicará en el plan que el objetivo se logró. Cuando el problema no se
resuelve, o el objetivo se alcanza parcialmente o no se logra, se inicia la segunda parte de la evaluación.
• La revaloración del plan. Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería, objetivos y
37
acciones con base en los datos que proporciona el sujeto de atención. Los datos de la revaloración pueden
provenir de varias fuentes: la observación, la historia y la entrevista; pero la mayor parte de los datos los
reúne el profesional de enfermería mientras brinda, coordina y supervisa la atención. Esta nueva
información será la prueba para evaluar el logro del objetivo e, incluso, puede indicar la necesidad de
revisión del plan de atención existente.
Al realizar la revaloración se pueden presentar las siguientes situaciones: 1) que las prioridades hayan
cambiado su orden, 2) que haya surgido un nuevo problema, 3) que el problema haya sido resuelto, 4) que a
pesar de haber logrado el objetivo el problema existe y 5) que el objetivo no se logró o sólo se logró en forma
parcial.
Ante cualquiera de los anteriores resultados el profesional de enfermería tendrá que tomar decisiones como
cambiar el orden de prioridad de los problemas; elaborar nuevos diagnósticos de enfermería con base en los
nuevos problemas; eliminar los diagnósticos de los problemas resueltos; replantear nuevas metas y acciones
para solucionar el problema persistente e identificar las razones por las cuales el objetivo no se logró o sólo se
logró parcialmente.
En cuanto a este último punto, las razones más frecuentes para no alcanzar el resultado enunciado son: el
diagnóstico de enfermería, del cual se deriva el objetivo, es inadecuado; el diagnóstico es adecuado pero el
objetivo es irreal para las capacidades del sujeto de atención para los recursos con que se cuenta; el
diagnóstico y el objetivo son adecuados pero las acciones de enfermería no lo son para alcanzarlo; y el
diagnóstico, el objetivo y las acciones son adecuados pero las circunstancias del hospital cambiaron o del
sujeto de atención cambiaron, o se indicaron nuevas órdenes médicas opuestas al plan de atención de
enfermería.
• La satisfacción del sujeto de atención. Al evaluar este aspecto hay que tener en cuenta que el sujeto de
atención no siempre tiene el conocimiento de lo que implican unos buenos cuidados y a veces, por
ignorancia puede sentirse satisfecho con unos servicios mediocres, o al contrario sentirse insatisfecho de
algunas intervenciones a pesar de que se trate de unos excelentes cuidados de enfermería. A pesar de todo
es de suma importancia conocer su apreciación, y discutirla con él.
Es importante resaltar que en la evaluación del logro del objetivo no se evalúan las acciones de enfermería,
esto se hace en la revaloración del plan. La evaluación y revaloración ayudan al profesional de enfermería a
desarrollar la habilidad para redactar planes reales y objetivos para afrontar los problemas del sujeto de
atención; dan la retroalimentación necesaria para determinar si el plan de atención fue efectivo en la
eliminación, disminución o prevención de los problemas del sujeto de atención; y permiten diseñar protocolos
de atención de enfermería cuando el plan de atención ha dado resultados satisfactorios. En caso contrario, le
permite valorar lo correcto o incorrecto del plan antes de utilizarlo nuevamente.
Finalmente, se presenta un ejemplo de aplicación del proceso de enfermería.
Hombre de 64 años de edad, viudo, jubilado de Mancesa S.A., donde desempeñó el oficio de pulidor de
baldosas por 35 años. Natural de Amagá, residente en Itagüí hace cuarenta y seis años, católico, escolaridad
tercero de primaria. Vive con una nieta de veinte años en casa propia, recibe pensión de jubilación por un
salario mínimo.
Consultó por "dificultad para respirar desde hace dos días" la cual ha venido aumentando hasta presentar
disnea de reposo que le impide realizar hasta las actividades de autocuidado. Relata fiebre subjetiva,
expectoración amarilla, viscosa, tos poco productiva, ansiedad, cefalea y confusión mental desde hace ocho
días.
Tiene antecedentes de gripas frecuentes, bronquitis crónica diagnosticada médicamente; fumador de una
38
cajetilla de cigarrillos diaria por 35 años hasta hace nueve años.
Signos vitales
Presión arterial: 150/90
Pulso: 124 por minuto
Temperatura: 38,5 ° C
Frecuencia respiratoria: 28 por minuto
Gases artificiales y pH:
pH 7,32
PaCO2 44 mmHg
HCO3 26 mEq/L
SaO2 75%
Exceso de bases: −4
Ejemplo de aplicación del proceso de atención de enfermería
Problema
Diagnóstico
de
Meta
Enfermería
Órdenes
de enfermería
Evaluación Revaloración
Si las
intervenciones
de enfermería
no resuelven
Utiliza el
Limpieza
totalmente el
método
Aumentar la ingesta de
ineficaz de
problema,
líquidos a 2 o 3 L al día, si correcto
Mejorará la
Incapacidad las vías
agregar la
permeabilidad no hay contraindicación para realizar
aéreas r/c
para
realización de
la tos eficaz
abundancia y de las vías
eliminar
drenaje
secreciones viscosidad de aéreas en 72h Enseñar el método
postural,
correcto para la tos eficaz La tos es
las
percusión y
productiva
secreciones
vibración
Revisión
médica
Incapacidad Intolerancia En una semana Evitar actividades y
será capaz de factores que aumentan la
de la
para
demanda de oxígeno
actividad r/c realizar las
(temperatura extrema,
realizar las inadecuada AVD sin
estrés y otros)
actividades oxigenación manifestar
fatiga
de la vida y fatiga
Recomendar técnicas de
diaria
ahorro de energía
(AVD)
Realiza las
AVD. Sin
fatiga
No presenta
respuestas
anormales
con las
AVD
Acompañarlo en las
actividades que demandan Coordina
las
esfuerzo
actividades
Aumentar gradualmente con la
respiración
las actividades según
eficaz
tolerancia
Enseñar técnicas de
respiración eficaz
Después de la actividad
39
buscar respuestas
anormales al aumento de
la actividad (taquipnea,
taquicardia, hipotensión o
vértigo)
Si no se logra
la meta:
Ansiedad
En dos días
Ansiedad r/c
expresará
dificultad
sentirse más
para respirar
tranquilo
No dejarlo solo durante
los períodos de dificultad
respiratoria
Expresa
aumento en
Animarlo a usar las
su nivel de
técnicas respiratorias
bienestar
durante los momentos de psicológico
ansiedad aguda
y
fisiológico
Enseñarle técnicas de
relajación cortas y
Se observa
sencillas
Tranquilo
Proporcionar un ambiente
tranquilo y seguro
reducir
estímulos
ambientales
para favorecer
la relajación
Ofrecer ayuda
si la necesita
Enseñarle a
concentrarse
en la
respiración
diafragmática
con labio
fruncido
Además de los diagnósticos de enfermería desarrollados en el ejemplo, deben explorarse otros problemas
comunes en las personas con esta enfermedad, de los cuales pueden surgir otros diagnósticos de enfermería
como por ejemplo: 1) riesgo de alteración de la nutrición (por defecto r/c anorexia secundaria a disnea,
halitosis y fatiga), 2) alteración de la comunicación verbal r/c disnea, 3) trastornos del patrón del sueño r/c tos
e incapacidad para adoptar la posición de decúbito y 4) riesgo de alteraciones del mantenimiento de la salud
r/c conocimiento insuficiente del problema, tratamiento farmacológico, prevención de la infección,
tratamiento nutricional, descanso y actividad, ejercicios respiratorios y cuidados domésticos. Después de
identificar y priorizar los problemas, se debe recurrir a una lista actualizada de diagnósticos de enfermería
aprobados por la NANDA, para proceder a elaborar los diagnósticos pertinentes.
• Organización y funcionamiento de las unidades de salud
Las unidades de salud
El hospital es una institución en que se realizan diversas funciones encaminadas a resolver los problemas de
salud del individuo, familia y comunidad.
Etimológicamente, la palabra proviene del latín hospitum que significa hospedero, aludiendo al lugar en que
se hospedaban los viajeros.
Actualmente los servicios hospitalarios ofrecen atención médica en tres niveles, considerando las áreas
básicas y los servicios de apoyo y de tratamiento.
Clasificación
40
Los hospitales se clasifican comúnmente por:
• Número de camas. Pequeños. Hasta 50 camas
Medianos. De 51 hasta 250 camas
Grandes. Mas de 50 camas
• Localización geográfica. Urbanos
Rurales
• Tipo de atención 2° nivel o general
3er Nivel o de especialidad
Instituto o de investigación
• Promedio de estancia Corta. Menos de 15 días
Prolongada. Mas de 15 de días
• Clase de propiedad. Gubernamentales
No gubernamentales
• Condición socioeconómica Abiertos o de asistencia pública
Cerrados o de asistencia privada
• Especialidad médica Generales
Especializados
• Tipo de construcción Horizontales
Verticales
Mixtos
• Temporalidad Definitivos
Temporales
Dentro de sus objetivos es posible mencionar:
Prevención. Todo hospital debe realizar actividades preventivas. Esta función puede ser realizada intramuros
o extramuros, en el primer caso cuando se trata de exámenes comunes de laboratorio, reacciones serológicas,
exámenes radiológicos, etc, que tienden a detectar cualquier padecimiento no diagnosticado en la consulta por
la que se presentó al hospital; extramuros cuando se trata de localizar y controlar pacientes con enfermedades
transmisibles, saneamiento ambiental, aplicación de inmunizaciones, etc.
41
Curación. Restaurar la salud es la función más importante y la que dio origen a los hospitales. Para que la
terapéutica sea total debe considerar aspectos médicos, sicológicos, económicos y sociales del paciente.
Rehabilitación. La intención de cualquier hospital es reintegrar al individuo a la comunidad como un elemento
útil incluso a si mismo.
Docencia. De manera formal o informal, el hospital siempre se ha considerado como un lugar de capacitación
para el enfermo, su familia, el personal etc.
Investigación. Algunos aspectos que incluye son relativos a las necesidades e intereses de la comunidad en los
servicios médicos, en los aspectos físicos, psicológicos y sociales en salud y enfermedad y de los métodos
administrativos del hospital.
El hospital debe estar organizado de tal forma que sus diferentes áreas de trabajo funcione como una unidad
en beneficio colectivo; por esto, cada entidad que realiza labores especiales con características propias
diferentes a las realizadas por otras constituye un departamento o servicio.
Departamentalización hospitalaria
Cirugía
Gineco obstetricia
Departamentos médicos.
Pediatría
Medicina interna
Enfermería
Admisión médica
Dietología
Farmacia
Deptos. Paramédicos
Trabajo social
Archivo clínico
Fotografía
Dibujo clínico
Rayos X
Electrocardiografía
Deptos. Aux. de diagnóstico
Anatomía patológica
Deptos. Aux. de tratamiento
Laboratorio de análisis clínicos
Banco de sangre
Radioisótopos
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Anestesiología
Quirófano
Admisión
Oficina de personal
Archivo general
Deptos. Administrativos
Relaciones públicas
Almacén
Inventario
Contraloría
Mantenimiento
Intendencia
Depto. De servicios generales
Ropería
Otros
Departamento de enfermería
El campo de la enfermería es el cuidado que permite a la persona dominar los acontecimientos ligados a su
experiencia de salud y mejorar su bienestar.
En distintos hospitales existe cierta variación en cuanto a la estructura del departamento de enfermería, existen
formas de incentivar al personal por medio de emblemas o símbolos que hablan de algún aspecto en que la
enfermera se distingue, pero, independientemente de ello, hay una estructura común que establece jerarquías
en el personal de enfermería, en términos generales estas son:
• Jefe de enfermeras. Autoridad máxima del departamento que aplica el proceso administrativo a las
funciones y aptitudes del personal.
• Personal supervisor. Profesional de enfermería que promueve la coordinación interdepartamental a
través del fomento de las relaciones humanas
• Jefe de departamento subordinado (CeyE, cirugía, tocología, etc). Profesional de enfermería
especialista en el área correspondiente que le permita el ejercicio de conocimientos técnicos y
habilidades específicas.
• Personal de enfermería general. Profesional que se ubica solo por jerarquías de autoridad y que, en un
momento dado puede desempeñarse como jefe de servicio en función de su perfil profesional
• Personal auxiliar de enfermería. Profesional capacitado comúnmente por la institución que los
requiere para actividades manuales establecidas por la propia institución.
En un hospital, todo el personal de enfermería estará orientado hacia la satisfacción de las necesidades del
paciente o su familia al menos en cuanto a:
Necesidades emocionales y espirituales.
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Atendiendo al hecho de que el paciente es un ser biopsicosocial que posee valores, deseos y necesidades que
se ven afectadas en los estados de enfermedad.
La principal reacción que el individuo presenta es la ansiedad y la angustia por:
• Pérdida de la salud
• Desconocimiento del ambiente hospitalario
• Terapéuticas empleadas
• Pronóstico a su enfermedad o vida (manifestaciones clínicas, complicaciones o muerte)
• Satisfacción en necesidades espirituales
• Aislamiento de familiares y amistades
• Implicaciones socioeconómicas (escolar, laboral, familiar, social)
Necesidades físicas
Conservar un estado óptimo de salud requiere de una homeostasis, de otro modo se producen alteraciones que
pueden afectar la estructura y funcionamiento corporal del individuo, por ello deben satisfacerse las
necesidades físicas y de crecimiento considerando la sociedad en que vive, proceso de transición vital y
proceso salud enfermedad.
En términos generales, el personal de enfermería deberá estar pendiente de satisfacer las necesidades de:
• Descanso y sueño
• Aseo
• Nutricionales
• Eliminación intestinal
• Prevención y transmisión de agentes infecciosos
Prevención y transmisión de agentes infecciosos
Todos los microorganismos patógenos y en ocasiones aquellos que en condiciones normales no lo son, pueden
producir diversas infecciones, si son introducidos de forma mecánica en el interior del organismo, ya sea al
realizar cualquier técnica quirúrgica, alguna exploración invasiva o simplemente una cura quirúrgica. Por otra
parte es muy importante tener en cuenta que estas intervenciones, exploraciones, curas etc. cada vez se
realizan a pacientes con edades o muy precoces o muy avanzadas y en ocasiones con graves problemas
asociados. Estas infecciones nosocomiales son uno de los principales problemas que podemos encontrarnos
hoy en día a nivel hospitalario, con graves repercusiones tanto económicas, como sociales.
Dentro de las medidas de eficacia probada en la lucha contra estas infecciones nosocomiales está, la limpieza
y la esterilización. La enfermería puede y debe realizar un papel muy importante en la prevención de este tipo
de infecciones mediante la realización de la limpieza y esterilización de los materiales de una forma metódica
y precisa, dando a cada material el tratamiento mas adecuado, ya que estas tareas son dos actividades muy
ligadas a la práctica de la enfermería.
No debemos olvidar que el material quirúrgico es un bien común, con un coste muy elevado, y el mal uso del
mismo o un tratamiento inadecuado acorta la vida de los mismos.
Objetivo
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Erradicación de las infecciones nosocomiales debidas a una limpieza, desinfección y esterilización, defectuosa
del instrumental quirúrgico, del cual el enfermero/a es el principal responsable, por lo tanto debe conocer en
cada momento el tratamiento más adecuado para cada material, teniendo en cuenta en todo momento su
eficacia, coste y rapidez.
Clasificación de antisépticos
Los descontaminantes y antisépticos son agentes destructores de poblaciones microbianas, los primeros
considerados como productos capaces de exterminar los microorganismos, excepto esporas que se encuentran
en objetos utilizados en la atención del paciente o en superficies ambientales, y los segundos como
compuestos químicos a utilizar en la piel o mucosas de los seres vivos y para limitar la colonización de
microorganismos.
Los agentes destructores se clasifican conforme a:
• Capacidad de destrucción
♦ Nivel alto. Destruyen todos los microorganismos, con excepción de un gran número de
esporas bacterianas (glutaraldehido, formaldehído, ácido peracético, peróxido de hidrógeno).
♦ Nivel intermedio. Eliminan el Mycobacterium tuberculosis, bacterias vegetativas y la mayor
parte de virus y hongos. (alcohol, clorhexidina, biguanidina, fenol, sustancias liberadoras de
halógenos)
♦ Nivel bajo. Destruyen casi todas las bacterias y algunos hongos y virus (compuestos de
amonio cuaternario, fenol)
• Componentes químicos que poseen
♦ Aldehidos. Formaldehído, glutaraldehido.
♦ Peroxígenos. Peróxido de hidrógeno, ácido peracético.
♦ Alcoholes. Etílico, isopropílico.
♦ Biguanidina. Clorhexidina
♦ Compuestos de amonio cuaternario
♦ Fenoles
♦ Sustancias liberadoras de halógenos. Compuestos clorados, compuestos de yodo y yodóforos
• Acción específica
♦ Bactericidas
♦ Esporicidas
♦ Funguicidas
♦ Parasitosidas
♦ Virucidas
Aspectos a considerar del agente destructor para el logro de la descontaminación y desinfección:
• Naturaleza
• Concentración
• Solubilidad
• Toxicidad
• Tensión superficial
• Capacidad para atacar partes vitales de los microorganismos
• Potencia
• Tiempos de contacto
• Medidas de seguridad
Sanitización del instrumental
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Según el riesgo de infección Spaulding clasificó los materiales en tres categorías: (Tabla n.º 1).
• Materiales considerados críticos: Es decir aquellos materiales que están en contacto o pueden entrar en
contacto, con tejidos estériles o con el sistema vascular.
• Materiales considerados semicríticos: Los que están en contacto con mucosas o piel no intacta.
• Materiales considerados no críticos: Los que están en contacto con piel intacta.
La sanitización del instrumental es un proceso, mediante el cual se elimina la suciedad visible de una
superficie u objeto. Consiste en la eliminación de todo resto orgánico, sangre, pus, secreciones, moco etc.
mediante agua y detergente, produciéndose al mismo tiempo una reducción considerable del número de
gérmenes, no por inactivación, si no por arrastre de los mismos, a través de las distintas fases de que consta el
proceso de sanitización.
La sanitización puede reducir en 3−4 logaritmos la contaminación microabiana inicial.
La sanitización es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfección y esterilización, de manera
que si el instrumental no está perfectamente limpio, no habrá una desinfección ni esterilización eficaz, pues la
suciedad impedirá el contacto de la superficie del instrumental con el agente desinfectante o esterilizante,
quedando las bacterias protegidas por esa capa de suciedad, produciéndose además una corrosión del mismo
por este punto, que lo acabará inutilizando.
La sanitización puede realizarse de dos formas distintas
• Manual.
• Mecánica, mediante lavadoras eléctricas o bien por ultrasonidos.
Sanitización manual
La sanitización manual consta de cuatro fases
• Enjabonado del instrumental, mediante el detergente elegido para ablandar y disolver la suciedad.
• Fricción con un cepillo de cerdas no metálicas (las cerdas metálicas pueden dañar el acero) tiene por
finalidad desprender la suciedad.
• Aclarado con agua desmineralizada (las aguas muy duras pueden producir manchas en el instrumental y
posteriormente una picadura por corrosión del mismo) el aclarado se realizará de forma minuciosa y con
abundante agua, para arrastrar los restos orgánicos y del detergente. No existe una buena sanitización sin un
aclarado perfecto ya que cualquier resto de detergente actuará como barrera, impidiendo la acción del
agente esterilizante.
• Secado que se realizará inmediatamente después del aclarado, para evitar la formación de manchas en la
superficie del instrumental que acabarán produciendo una corrosión del mismo. Un secado defectuoso con
gotas de agua puede llevarnos a una esterilización incorrecta, ya que las gotas de agua puede actuar como
barrera protectora sobre las bacterias.
Una vez limpio el instrumental se procederá a la desinfección, del mismo para evitar el contagio por el virus
de la hepatitis B, C, V I H etc. Que se podría producir por un pinchazo por parte del personal que lo manipula,
al montarlo en los contenedores quirúrgicos.
Sanitización mecánica eléctrica (lavadoras)
Las lavadoras eléctricas constan generalmente de varios programas, siendo los principales cinco.
Prelavado, programa útil para el instrumental muy sucio.
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Lavado, del instrumental, en esta fase la temperatura del interior de la cámara no debe ser superior a 45º para
evitar de esta manera la coagulación de las albúminas que quedarían adheridas a la superficie del material y lo
acabarían deteriorando.
Aclarado, en esta fase la temperatura debe oscilar entre 75 y 90º.
Desinfección térmica, a 90º durante 10 minutos para prevenir las enfermedades profesionales en el
manipulado del instrumental.
Secado del material.
Hoy en día se tiende a limpiar el máximo posible de instrumental con este medio por su rapidez y eficacia,
además el personal de enfermería apenas manipula el instrumental contaminado.
Sanitización por ultrasonidos
Es un método rápido para la sanitización del instrumental, en pocos minutos éste queda perfectamente limpio
para esterilizar. (Foto 1).
FOTO1 Lavadora por ultrasonidos
Las ondas sonoras de alta frecuencia son convertidas en vibraciones mecánicas que eliminan la suciedad. La
temperatura de la solución de la cámara debe ser de 40º pues a una temperatura inferior el efecto del lavado se
aminora y a mayor temperatura se producirá una coagulación de las albúminas. En la práctica se ha
comprobado que una duración del tiempo de lavado de 3' a 5' minutos, con una frecuencia de 35 Klz. es
suficiente para la sanitización del instrumental.
Elección del detergente
De los múltiples detergentes que existen en el mercado la elección del mismo se hará en base a su poder
desincrustante, que facilite su penetración hasta los puntos más inaccesibles, eliminando la sangre,
secreciones, aceite etc. así como que sea efectivos en aguas duras, que no formen placas calcáreas, de fácil
enjuague, que no sea corrosivo y fácilmente biodegradable.
Recomendaciones
1. Los instrumentos después de su utilización deben ser lavados lo antes posible, la suciedad y restos
orgánicos no deben secarse pues dificultan la sanitización.
2. El instrumental debe ser lavado con todas sus articulaciones abiertas y desmontar los que están formados
por varios componentes.
3. No poner en contacto nunca el instrumental con soluciones salinas, debido a su alto poder corrosivo. Lo
ideal es utilizar agua desmineralizada en la limpieza del mismo, pues de esta forma se alarga la vida del
instrumental.
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4. Los motores y materiales eléctricos no debe sumergirse nunca en agua pues rápidamente se averían, se
limpiarán con paños humedecidos y esprays con solución enzimática, secándose con una pistola de aire
comprimido.
5. El instrumental de microcirugía debe de lavarse de forma manual por ser materiales de precisión y elevado
coste, en caso de tener que lavarlos de forma Mecánica se colocaran en un cestillo aparte del resto del material
6. Debe evitarse que el instrumental entre en contacto con el hipoclorito sódico (lejía) por su alto poder
corrosivo.
7. Los instrumentos tubulares (endoscopios, cistoscópios etc.) siempre se lavarán de forma manual, teniendo
especial atención en la limpieza y enjuague de cavidades y canales utilizando la pistola de agua a presión,
teniendo en todo momento sumo cuidado por no rayar la óptica.
8. En todo momento se respetará la dosificación del detergente recomendada por el fabricante, teniendo en
cuenta que una menor dosis lo hará ineficaz y si por el contrario esta es mayor, aumentaremos su poder
corrosivo.
9. Para prevenir la corrosión por rozamiento de instrumental se realizará una lubrificación del mismo con
aceite de parafina antes de proceder a su esterilización.
10. El instrumental una vez limpio y desinfectado será revisado y verificado por la enfermera teniendo que
estar macroscopicamente limpio, teniendo en cuenta que cada material tiene una utilización especifica y que
instrumentos despuntados, oxidados o de corte deficiente serán apartados y retirados. El instrumental
quirúrgico en buen estado no debe estar nunca en contacto con los de superficie deteriorada o con puntos de
corrosión, para evitar la corrosión por contacto.
11. El instrumental nuevo será lavado antes de su esterilización.
Comprobación del instrumental
Antes de proceder a su esterilización, cada instrumento debe ser comprobado por la enfermera para asegurarse
su correcto funcionamiento.
En caso de tratarse de instrumental articulado (forceps, separadores, etc.) Se comprobará la alineación
correcta de sus ramas, así como que sus articulaciones funcionen con suavidad.
En las pinzas y clamps se verificará que los dientes se adapten perfectamente, cerrando un solo punto de la
cremallera. Para comprobar que funcionan adecuadamente, se pinza un trozo de tela, cerrando la cremallera en
su primer diente, si la tela se suelta la pinza no funciona bien.
El instrumental de corte como las tijeras de Mayo y Matzenbaum, deben cortar cuatro capas de gasas con las
puntas, de no ser así su afilado es defectuoso y deberán ser retiradas. Las tijeras de microcirugía deben cortar
dos capas de gasas.
Los porta agujas se comprobarán pinzando una aguja en la punta del porta, cerrando la cremallera hasta el
segundo punto, quedando la aguja sujeta firmemente, en caso contrario su funcionamiento será defectuoso.
Descontaminación
En este punto, es necesario distinguir claramente entre infección y contaminación.
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La infección se refiere a la implantación y desarrollo de microorganismos patógenos en un ser vivo,
provocando una acción morbosa y reacción orgánica consecutiva, mientras que la contaminación se refiere a
la implantación y desarrollo de microorganismos patógenos en seres vivos y objetos.
Por tanto, se considera que la desinfección es la destrucción de todos los agentes patógenos, excepto esporas
bacterianas, en todos los ambientes o materias donde estos pueden ser nocivos; la descontaminación es la
acción de reducir o eliminar cualquier sustancia contaminante existente en una persona u objeto.
Por el tiempo en que se aplican las medidas de descontaminación, se clasifican en:
• Concurrente o concomitante. Incluye medidas para prevenir la transmisión de enfermedades con el paciente
y objetos con los que ha estado en contacto simultánea o inmediatamente a la eliminación de agentes
microbianos.
• Terminal. Incluye medidas para eliminar toda posibilidad de infección en la unidad y pertenencias del
paciente, a su egreso o alta, o al final del periodo de aislamiento por enfermedad infecciosa.
Desinfección
Se denomina desinfección a una técnica de saneamiento que tiene por objeto destruir los microorganismos
patógenos, productores de enfermedades transmisibles, actuando sobre personas, animales, ambiente y
superficies de locales, objetos y excretas que son portadores de aquéllos, evitando así su propagación; esta
acción germicida puede ser bactericida, viricida, fungicida o esporicida. Se dice que un objeto es infectante
cuando en su superficie o en su masa lleva gérmenes de alguna enfermedad transmisible; para que deje de
serlo se emplea la desinfección o la esterilización, siendo la primera la técnica de saneamiento, que utiliza la
medicina preventiva, para destruir los gérmenes patógenos, mientras que utiliza la esterilización cuando no
solamente se destruyen los gérmenes patógenos, sino cualquier forma elemental de vida patógeno o saprofita e
incluso las formas de resistencia. Un objeto puede estar desinfectado, pero no esterilizado, mientras que todo
objeto estéril está desinfectado. Si se actúa con material que no posee germen vivo alguno, ni siquiera en sus
formas de resistencia, se dice que dicho material es aséptico y que se trabaja con asepsia. Si se actúa en
personas, heridas infectadas, mediante productos bacteriostáticos o germicidas (antisépticos), se realiza
antisepsia.
Consiste en la destrucción de los microorganismos patógenos y numerosos saprofiticos. Hay que desinfectar
todo material que vaya a entrar en contacto con las mucosas o la piel no integra de los pacientes. Según la
Food and Drug Administration los desinfectantes de alto nivel, son substancias químicas capaces de eliminar
en 15−30 minutos los gérmenes patógenos, depositados sobre un material inerte, alterando lo menos posible,
dicho material. Abarcando esta destrucción toda forma de vida vegetativa bacterias, hongos virus etc. Menos
sus formas esporuladas (esporas) excepto si se llegan a aplicar durante largos periodos de tiempo 6 horas o
más en solución integra.
De los diversos materiales utilizados como desinfectantes de alto nivel, en la actualidad dos son los más
conocidos y de eficacia probada.
El glutaraldehído al 2% y el glutaraldehído fenolato. (Tabla n.º 2) La desinfección se realiza por inmersión del
material en la solución desinfectante, dejando actuar dicha solución 20−30 minutos, depositándose a
continuación en un recipiente con suero fisiológico o envuelto en un paño estéril estando ya útil para su huso.
La enfermera/o vigilará que el material esté perfectamente limpio, pues la presencia de restos orgánicos
inactiva la solución así como que la inmersión de material a desinfectar sea correcta, es decir que no haya
zonas del material que no estén en contacto con él liquido desinfectante y que este no este caducado.
Un fallo en el proceso de limpieza y desinfección puede acarrear consecuencias negativas en la posterior
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esterilización del material quirúrgico, favoreciendo la transmisión de estas infecciones. De ahí la importancia
del cumplimiento estricto de todas las fases de del proceso de limpieza y desinfección por parte de los
profesionales de enfermería.
Métodos
Los antimicrobianos más comunes son agentes físicos (agua hirviendo y radiación ultravioleta) y agentes
químicos (descontaminantes, antisépticos).
Descontaminación por agentes físicos
La ebullición consiste en la inmersión total de objetos en agua durante 20 min a partir del punto de ebullición.
Los elementos a considerar en este proceso son:
♦ Conocer las principales características de los microorganismos
♦ Considerar los exudados, secreciones y desechos orgánicos del paciente como potencialmente
infecciosos
♦ Lavarse las manos cuantas veces sea necesario
♦ Conocer altitud geográfica
♦ Sanitizar los objetos
Descontaminación por agentes químicos
Los agentes químicos antimicrobianos tienen propiedades bactericida, bacteriostática o bacteriolítica;
dependiendo de su concentración y tiempo de exposición, su acción se hace más rápida o lenta y se
neutralizan con jabón y materia orgánica.
Al aplicarlos deben ser considerados los siguientes factores:
♦ Conocer las principales características de los microorganismos
♦ Considerar los exudados, secreciones y desechos orgánicos del paciente como potencialmente
infecciosos
♦ Lavarse las manos cuantas veces sea necesario
♦ Seleccionar y usar el tipo correcto de agente químico
♦ Asear al paciente, unidad, objetos y utensilios de uso personal
Esterilización
La esterilización consiste en la destrucción de toda forma de vida microbiana, incluidas las esporas (las
esporas son los microorganismos más resistentes al calor así como a los agentes químicos y radiaciones).
El estado estéril de un material no puede ser demostrado de forma eficaz, bien por que los medios que
disponemos no son suficientes para demostrar la presencia de organismos vivos en un objeto, encontrándonos
con falsos negativos, o bien el mismo proceso de verificación produciría una contaminación involuntaria, en
donde el material parece no estéril cuando en realidad lo esta, encontrándonos con un falso positivo. La
esterilidad de un objeto hace referencia a la probabilidad de que un objeto no este contaminado. La
farmacopea europea ha fijado como limite máximo de no esterilidad 106. Esto significa que podremos
encontrar un objeto no estéril de entre en millón de objetos sometidos a la esterilización. Lo cual es
prácticamente imposible de demostrar, por lo que consideraremos en la práctica, que un objeto esta estéril
cuando ha sido sometido a los diversos procesos de esterilización, y la enfermera de la central de
esterilización ha validado todos los controles realizados en el proceso.
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En todo momento es muy importante tener en cuenta y respetar las recomendaciones, que el fabricante nos
indica en la etiqueta, sobre reesterilización del material, así como el cumplimiento de la normativa CEE
correspondiente, rechazando todo material de un solo uso una vez utilizado.
Tratamiento del material antes de la esterilización
Es imprescindible que el material este perfectamente limpio y seco pues de lo contrario no podrá garantizarse
la eficacia de la esterilización.
Antes de esterilizar los materiales se empaquetaran convenientemente, con el objetivo de impedir el paso de
los gérmenes una vez esterilizado, mediante papel crepado, tela de algodón, contenedor quirúrgico etc.
Sistemas de esterilización
Son múltiples los medios y sistemas de esterilización aunque a nivel hospitalario y ambulatorio los más
importantes son:
Esterilización por medios físicos
Calor seco
La esterilización por este método se realiza con aire seco calentado en los denominados hornos de Pasteur o
estufas de Poupinell. Por la acción del calor las esporas y bacterias se desecan produciéndose una coagulación
de sus proteínas.
¿Qué materiales se pueden esterilizar con este sistema?
Por regla general se puede esterilizar por este método todo material que no sea inflamable. Instrumental de
curas tijeras, pinzas, grasas, aceites, vidrios, jeringas, pipetas, polvos de talco, boro, porcelanas etc.
Por este método no se puede esterilizar materiales textiles ni termosensibles (gomas plásticos etc.) sustancias
acuosas ni objetos esmaltados.
Para conseguir una perfecta esterilización la relación entre temperatura y tiempo es la siguiente.
A una temperatura de 180º se requiere un tiempo de esterilización de 30 minutos.
A una temperatura de 170º se requiere un tiempo de esterilización de 60 minutos.
A una temperatura de 150º el tiempo será de 150 minutos.
A una temperatura de 120º el tiempo será de 6 horas.
Hemos de tener en cuenta que el tiempo de esterilización empezará a contar cuando la temperatura sea
homogénea en toda la cámara, por lo que los tiempos reales del ciclo son considerablemente más largos.
Ventajas
Su mantenimiento es más sencillo y económico que otros sistemas.
Inconvenientes
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Deteriora el material al requerir altas temperaturas, ciclos muy largos.
Hoy en día éste sistema solo se utiliza para esterilizar material de curas en algunos ambulatorios, siendo su
uso hospitalario muy escaso.
Parámetros a controlar por la enfermera
Físicos, la enfermera validará la temperatura y el tiempo por el medio del termómetro, el reloj y manómetro
externos.
Químicos, mediante dispositivos impregnados de compuestos químicos, que detectarán el cumplimiento de
los distintos parámetros de esterilización mediante el cambio de color de los mismos.
Esterilización por vapor de agua (AUTOCLAVE)
El calor húmedo en forma de vapor saturado a presión es muy eficaz, para la destrucción de toda forma de
vida microbiana incluso las esporas. La acción esterilizante se produce por el doble efecto del calor y de la
humedad. El vapor penetra a través de las células ocasionando la muerte de las mismas.
Ventajas
Es el procedimiento más rápido eficaz y seguro de los existentes a nivel hospitalario, es barato, no produce
residuos tóxicos.
Todo material que no se altere por este procedimiento se deberá esterilizar por vapor húmedo. Para que la
esterilización sea eficaz, el vapor debe ser puro, no debe contener gases condensables y debe ser saturado, es
decir estar en equilibrio con el agua a una determinada temperatura. En este sistema es necesario el contacto
del vapor con todos los puntos del material esterilizar.
Con el vapor húmedo por medio de sus ciclos y programas (Tabla nº 3) se puede esterilizar:
a) Materiales metálicos, contenedores quirúrgicos, instrumental de curas, textil, gomas, etc.
b) Materiales textiles (grasas, ropa de quirófano, vendas etc.)
c) Materiales de vidrio (jeringas, pipetas, biberones etc.)
d) Numerosos materiales plásticos y gomas.
Controles en la esterilización
La esterilización nunca se debe dar por supuesta, todos los procesos de esterilización deben ser controlados y
validados por la enfermera de la central de esterilización. Se debe comprobar la esterilización, en el hecho de
que se han cumplido todos los requisitos necesarios para la misma, estos controles deben ser:
Controles físicos (Foto n.º 2) mediante los instrumentos externos de que están dotados los autoclaves y que
permiten el seguimiento del ciclo y la observación continua del proceso mediante registros gráficos, (Foto n.º
3) barómetros etc.
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FOTO2 Registros físicos de un autoclave de vapor
Estos controles nos aportan información sobre las condiciones del interior de la cámara por si solos son
insuficientes para validar el proceso de esterilización.
FOTO3 Gráfica de un autoclave de vapor, con distintos ciclos
Controles químicos.
Son dispositivos especiales impregnados de compuestos químicos, sensibles al cumplimiento de los
parámetros de esterilización tiempo, presión y temperatura, virando de color en caso que estos se cumplan.
Los controles químicos son específicos para cada sistema de esterilización. Se colocarán en el interior del
contenedor o paquete en el punto de más difícil acceso de vapor. Su validación se realizará por la enfermera
de quirófano antes de proceder a utilizar el material, ante un testigo químico incorrecto se desechará el
contenedor o paquete devolviéndolo a la central de esterilización. Los controles químicos no constituyen una
prueba de esterilidad aunque son complementarios de los físicos y biológicos.
Indicadores externos
Nos manifiestan que el producto ha sido sometido al proceso de esterilización. Se colocarán en cada paquete o
contenedor que se esterilice en la parte más visible del mismo.
Controles biológicos
Son preparados, que contienen microorganismos altamente resistentes a la esterilización, es el único medio
que nos garantizan que ésta, ha sido efectiva. Los bacilos utilizados en la esterilización de vapor son, los
stearothermophilus, contenidos en una ampolla con caldo de cultivo incorporado, su incubación se realiza en
la central de esterilización.
Un control biológico positivo requiere recuperar la carga del autoclave, para volverla a esterilizar.
Esterilización por medios químicos
Oxido de Etileno
El oxido de etileno se encuadra dentro de los agentes esterilizantes de origen químico, su elevada toxicidad
celular, lo convierten en un agente eficaz, sin embargo como cualquier otro agente tóxico para los
microorganismos también lo es sobre las personas. En la actualidad el O.E. esta considerado como sustancia
sospechosa de ser cancerígena. Su acción se produce como consecuencia de su poder alquilante sobre los
ácidos nucleicos de las células.
Ventajas del O.E.
Permite la esterilización de materiales termosensibles, que no soportan las altas temperaturas del vapor.
Inconvenientes
Es tóxico, es caro, ciclos largos, que posteriormente necesitan de aireación, es contaminante con el medio
ambiente.
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Incompatibilidades
El material estará perfectamente limpio y seco, ya que el contacto del oxido de etileno con el agua, puede
producir un compuesto denominado politenglicol, que al contacto con los tejidos puede resultar altamente
tóxico. En los instrumentos tubulares se extraerá el agua mediante una pistola de aire comprimido. (Foto n.º 4)
FOTO4 Pistola de aire comprimido
No debe esterilizarse con oxido de etileno material de P.V.C. previamente esterilizado con rayos gammas,
dado que pueden formarse derivados tóxicos difíciles de eliminar. También hay que tener presente la
naturaleza del material a esterilizar ya que puede ser incompatible con algunos plásticos.
Tratamiento de los materiales después de la esterilización por O.E.
El material plástico, gomas etc. acumulan gran cantidad de gas siendo imprescindible la aireación, para
prevenir intoxicaciones al entrar en contacto estos materiales con los tejidos humanos, lo ideal es utilizar una
cámara de aireación a 50º en cuyo caso el tiempo mínimo oscilara entre 8−12 horas.
Material utilizado para empaquetar
Es imprescindible que sea poroso para permitir el paso del gas con facilidad. Se puede utilizar papel crepé,
paños de algodón. También pueden utilizarse sobres de plástico ya que el O.E. lo penetra con facilidad.
Los parámetros a controlar por la enfermera de la central serán físicos, (Foto n.º 5) químicos (Foto n.º 6) y
biológicos.
FOTO5 Gráfica de un ciclo de Óxido de Etileno
FOTO6 Testigo químico del Óxido de Etileno antes de ser sometido a un proceso de esterilización arriba y
después del proceso de esterilización abajo.
Esterilización por gas−plasma de Peróxido de Hidrógeno
Proceso de esterilización a baja temperatura que consiste en la difusión de peróxido de hidrógeno en fase
plasma (estado entre líquido y gas), que ejerce la acción biocida. El peróxido de hidrógeno no deja ningún
residuo tóxico. Se convierte en agua y oxígeno al final del proceso. El material no precisa aireación. El ciclo
de esterilización dura entre 54 y 75 minutos.
Limitaciones
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No se pueden esterilizar objetos que contengan celulosa, algodón, líquidos, humedad, madera o instrumental
con lúmenes largos y estrechos. Es el método de esterilización más caro de entre los descritos.
Esterilización por formaldehído
Es un sistema que utiliza formaldehído al 2% con vapor a baja temperatura en vacío. Es más tóxico que el
Óxido de Etileno y no está claramente demostrada su eficacia, por lo que es el sistema de esterilización menos
usado.
Almacenamiento del material una vez esterilizado
Una vez esterilizado el material se almacenara en áreas de paso restringido, lejos de tuberías de ventilación y
lámparas productoras de calor, las cestas para su almacenamiento deben ser de malla o canastas, (Foto n.º 7)
para evitar que se acumule el polvo y la suciedad. Así mismo se hará constar en una etiqueta la fecha de
esterilización, fecha de caducidad y ciclo y autoclave en que se ha esterilizado el material. El tiempo de
caducidad del material estará en función de las condiciones de almacenamiento referentes a humedad y
temperatura.
FOTO 7 Cestas con diverso material textil
Los paquetes y contenedores quirúrgicos, antes de ser utilizados deben ser comprobados por la enfermera que
los va a utilizar, controlando la integridad del paquete, la fecha de caducidad y el testigo químico externo,
devolviendo a la central aquel que no cumpla todos los parámetros de esterilidad.
Manejo y traslado del equipo y material estéril
El manejo de material estéril se realiza de forma:
• Manual.
• Por medio de guantes
• Con pinza de traslado
En cualquier caso, el personal de enfermería deberá:
♦ Mantener una actitud profesional. El conocimiento y la práctica permiten equilibrio
psicológico
♦ Conocer las fuentes de contaminación. La piel y anexos, vías respiratorias, digestivas, aire
circulante, productos de deshecho y exudados, así como el instrumental y objetos
contaminados son fuentes principales de contaminación
♦ Conocer modos de contaminación. El contacto, directo, gotas de humedad no estéril,
circulante y partículas orgánicas.
♦ Conocer técnicas de asepsia quirúrgica. Las técnicas de lavado, higiene, etc.
♦ Conocer la estructura anatomo funcional de piel y mucosas. La piel y mucosas son la primera
barrera contra las infecciones.
♦ Conocer la integración de los equipos quirúrgico y médico
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♦ Disponer material y equipo estéril en un lugar adecuado
♦ Comprender el proceso infeccioso
Manejo manual de equipos estériles
De equipos grandes
• Colocar los bultos en superficies o mesas adecuadas, procurando que la última punta de la envoltura
queden frente a la persona que la abre.
• Retirar la cinta testigo; tomar la punta cuatro de la envoltura y deslizarla hacia atrás
• Tomar las puntas laterales dos y tres con las manos derecha e izquierda respectivamente, para dejarlas
caer hacia los lados y no contaminar el equipo
• Tomar la punta uno por el doblez y dejarla caer hacia delante y abajo, sin tocar a la persona que
manipula el equipo.
• Manipular el equipo estéril descubierto, con pinzas de traslado o manualmente con guantes estériles.
De equipos pequeños
• Sostener el equipo con la mano izquierda, procurando que la punta cuatro quede frente a la persona
que lo abre y con la derecha tomar la punta cuatro para dejarla caer hacia atrás.
• Sin cruzar el bulto, llevar las puntas dos y tres hacia los lados
• Tomar la punta uno y dejarla caer hacia el frente
• Tomar las cuatro puntas a modo de guante sobre la mano izquierda. Si el paquete es muy pequeño,
sostener las puntas entre los dedos de la mano izquierda.
• Colocar el contenido del bulto sobre un campo estéril:
♦ Dejarlo caer sin contaminarlo
♦ Con pinzas de traslado
♦ Ofreciéndolo al personal `estéril'
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Método con guantes estériles. Técnica abierta
Son las maniobras para cubrir las manos con guantes estériles.
• Lavar las manos
• Abrir la `cartera' que contiene los guantes y, con la mano derecha tomar por el doblez del puño el
guante de la mano izquierda
• Introducir la mano izquierda en el guante y con la otra tirar del borde del doblez del puño
• Tomar el guante derecho introduciendo los dedos de la mano izquierda ya enguantada por debajo del
doblez del puño y meter la mano derecha evitando tocar la superficie externa de ambos guantes.
• Ajustar ambos guantes y eliminar el talco excedente con una gasa estéril
Manejo de material estéril con pinza de traslado o de Bard Parker
Las pinzas de Bard Parker se utilizan para
• Extraer material de curación de una envoltura estéril
• Trasladar equipo de un lado a otro, en distancias cortas
• Extraer instrumental de sutura de un recipiente con solución antiséptica
• Extraer instrumental y equipo de una caja hervidora
Método
• Conservar las ramas de las pinzas en la solución antiséptica contenida en el recipiente
• Extraer la pinza del recipiente conservando sus ramas juntas y cuidar que estas no toquen las partes que no
estén en contacto con la solución antiséptica
• Unir suavemente las ramas de la pinza sobre el recipiente para eliminar el exceso de la solución y evitar que
toque los bordes del recipiente
• Mantener las pinzas siempre con las ramas hacia abajo para evitar escurrimientos de solución hacia el
mango de las pinzas
• Mantener las ramas inclinadas mientras se estén utilizando para evitar que toquen superficies contaminadas
• Lavar diariamente el recipiente y la pinza y cambiar la solución antiséptica cada 24 h para mantenerlas
estériles
Conclusiones
Las infecciones nosocomiales son una importante causa de morbilidad y mortalidad ocasionando unos
importantes costes sociales, económicos y laborales, alterando la calidad de vida de los pacientes. Unas de las
medidas de mayor eficacia en la lucha contra las mismas, son sin duda la limpieza, desinfección y
esterilización del material quirúrgico siempre que se realice de una forma metódica y científica. La enfermería
debe jugar un papel muy importante en la prevención de las mismas dando a cada material el tratamiento
adecuado, controlando y validando los diversos procesos de limpieza, desinfección y esterilización, para la
detección precoz de posibles fallos manuales o mecánicos y garantizar de esta forma la calidad total del
proceso.
• Unidad del paciente
Unidad del paciente
Cuando un paciente ingresa al hospital se asume que ocupará un espacio en el cual permanecerá durante algún
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tiempo para la recuperación de su salud. Este espacio determinado se denomina unidad clínica.
La unidad clínica puede definirse como el área (factores ambientales), mobiliario y equipo necesario para el
cuidado de un solo paciente. Su objetivo es proporcionar al paciente un espacio confortable, estético, limpio y
seguro.
Factores ambientales
1. Condiciones atmosféricas
• Temperatura. De 23°C a 25°C.
• Humedad. 40% a 60%
• Movimiento del aire. Arquitectura funcional que permita la circulación del aire
• Pureza del aire. Mecanismos de filtrado o protección del ambiente, separación entre camas,
ventilación adecuada.
• Ventilación. Evitar corrientes de aire
2. Iluminación. Aprovechar al máximo la luz solar
3. Aislamiento del ruido.
4. Eliminación de olores desagradables
5. Factores estéticos
Mobiliario y equipo
Los muebles que han llegado a ser el equipo para la unidad clínica consisten en
• Cama clínica. Cuenta con articulaciones en cabecera y piecera, cuyo movimiento es mecánico o
manual y que permite ajustar la posición del paciente.
• Mesa de noche o buró.
• Mesa para bandejas
• Silla recta
• Sillón
• Biombo o cortina
• Cómoda o mesa de tocador
• Lámpara
• Interfón
• Escalerilla o banco de altura
• Cesto para papeles
Aseo de la unidad
Definición
Es la limpieza de la unidad del paciente.
Objetivo
Realizar el aseo de la unidad según técnica.
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Equipo
• Platón con agua
• Un trapo
• Jabón o desinfectante.
Procedimiento
• Aflojar el tendido por todos los lados, quitar la ropa cambiando lo que sea necesario.
• Colocar la ropa sucia en el compresero si lo hay, en caso contrario echarla en una funda y llevarla al cuarto
de ropas.
• Traer el equipo y colocarlo sobre la mesa de noche.
• Colocar la almohada en el asiento o mesa de comer.
• Limpiar la parte de encima del caucho y doblarlo a la mitad y colocarlo sobre la baranda.
• Limpiar el colchón por encima y por los lados sin mojarlo mucho.
• Doblar el colchón y limpiar la parte que quedó encima.
• Repetir el procedimiento en la mitad restante y volverlo a la posición inicial.
• Colocar el caucho con la parte limpia hacia abajo, limpiar el resto del caucho y la baranda donde estaba el
caucho.
• Limpiar la mesa de comer y la mesa de noche.
NOTA: Si el paciente tuvo salida revisar la mesa de noche para ver que no
queden objetos.
Tendidos de cama
Definición
Es el procedimiento por medio del cual se organiza la cama de un paciente, de acuerdo a sus necesidades.
Objetivo
Organizar la cama de acuerdo al estado del paciente.
Cama cerrada
Definición
Es la cama que está lista para recibir un nuevo paciente.
Objetivo
Tender correctamente la cama para un paciente que ingresa al servicio.
Equipo
· Dos sabanas
· Una funda y almohada
· Caucho
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· Cobija y/o sabana
Procedimiento
• Realizar la desinfección de la unidad de acuerdo a las normas.
• Colocar la sabana procurando que el doblez quede en la mitad de la cama.
• Desdoblar la sabana y cubrir todo el colchón, introducir el resto de sabana debajo de éste y hacer los
ángulos respectivos, trabajando primero de un lado y luego del otro
• Colocar la sobresabana haciendo ángulos solo en la parte inferior de la cama sin meterla debajo del colchón
por sus lados.
• Extender la sobresabana hasta la parte superior de la cama.
• Colocar la funda a la almohada y colocarla en la cabecera.
• Dejar la unidad en orden.
Cama abierta
Definición
Es la cama que se arregla a un paciente ambulatorio.
Objetivo
Tender correctamente la cama del paciente, que pueda levantarse.
Equipo
Igual.
Procedimiento
Igual a excepción de:
• Doblar la sobresabana en su extremo superior hasta la mitad de la cama.
Cama ocupada
Definición
Es la cama que se tiende con el paciente acostado en ella.
Objetivo
Tender correctamente la cama cuando el paciente no se puede levantar..
Equipo
Igual.
Procedimiento
• Aflojar la ropa de cama, dejar al paciente cubierto con la sobresabana.
• Hacer correr al paciente o correrlo hacia el lado opuesto al que usted trabaja, junto con la almohada.
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• Enrollar el caucho y la sobresabana separadamente y recogerlos hacia el centro de la cama limpiando el
colchón si es necesario.
• Extender la sabana limpia y hacer los ángulos necesarios.
• Estirar el caucho y la sabana e introducir el borde debajo del colchón.
• Pasar al paciente hacia la parte tendida de la cama.
• Pasar al otro lado de la cama y retirar la ropa sucia, estirar las sabanas limpias y hacer los ángulos
respectivos.
• Ayudar al paciente a colocarse en el centro de la cama.
• Colocar la sobresabana limpia sobre la sucia retirando esta por el lado de los pies (el paciente sostiene con
sus manos la limpia).
• Fijar la sobresabana por el extremo inferior en el colchón y hacer los ángulos necesarios.
Cama de anestesia
Definición
Es la cama que se prepara para recibir al paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente.
Objetivo
Tender correctamente la cama para recibir un paciente operado.
Equipo
Además de lo anterior:
· Papel higiénico
· Riñonera
· Atril
Procedimiento
Se procede igual que en las anteriores:
• Colocar la sobresabana doblando el extremo inferior sobre sí misma y lo mismo el extremo superior sin
hacer ángulos ni pasar bajo el colchón.
• Llevar las puntas del lado derecho o izquierdo hacia el centro de la cama formando un triángulo, tomar las
sabanas del vértice y doblarlas en forma de acordeón, haciendo el acordeón al lado contrario por donde va a
entrar el paciente.
• Dejar el atril junto a la cama, la riñonera y el papel higiénico sobre la mesa de noche.
Ingreso y egreso del paciente
Ingreso del paciente
Definición
Es la admisión del paciente quien requiere los servicios del Hospital por diferentes situaciones de salud.
Es responsabilidad compartida con la Oficina de Admisión, el personal administrativo y el personal médico.
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Puede darse a través del Servicio de Urgencias o por Consulta Externa.
Objetivos
ð Establecer comunicación directa y adecuada con el paciente y la familia ofreciendo información y
orientación general dentro del área de hospitalización.
ð Proporcionar atención de enfermería inmediata según el estado de salud del paciente.
ð Utilizar registros establecidos para llevar a cabo el ingreso del paciente.
Indicaciones
Pacientes que ameritan hospitalización por enfermedad y/o procedimientos diagnósticos especiales.
Equipo
ð Cama preparada
ð Equipo para toma de signos vitales
ð Otros equipos según estado del paciente
ð Historia clínica.
Procedimiento
• Identificar al paciente, en lo posible confrontar la identificación con el documento de identidad.
• Saludar cordialmente al paciente y su familia e identificarse con su nombre y cargo.
• Indicarle la cama o cuarto asignado y darle la orientación referente al servicio (sitio del baño, horas de
visita, normas y mecanismos para obtener tarjeta de visita.
• Si el paciente llega a Urgencias, brindarle los cuidados iniciales y después cumplir con el procedimiento.
• Valorar el estado de salud del paciente y revisar la historia clínica.
• Ayudar al paciente a ubicarse en el sitio asignado.
• Si es necesario, bañar al paciente, el equipo de salud correspondiente, y el compañero de unidad..8. Orientar
a la familia respecto a la hora de visita, mecanismo para obtener la tarjeta de visita, medicamentos y
elementos de uso personal necesarios.
• Entregar a la familia los objetos del paciente.
• Si el paciente ingresa solo, hacer una relación de los objetos de valor y entregárselos al Administrador del
servicio.
• Revisar la historia clínica y verificar que llegue con todos los registros establecidos completos.
• Tomar signos vitales y registrarlos.
• Hacer una observación de las condiciones físicas generales del paciente.
• Preguntar al paciente sus hábitos personales y prácticas religiosas.
• Dejar al paciente confortable y seguro en su cama.
• Interpretar, analizar y cumplir las órdenes médicas de acuerdo a necesidades del paciente.
• Realizar el plan de cuidados de la atención de enfermería.
• Consignar todas las observaciones y datos obtenidos, en los diferentes registros.
• Avisar a la Enfermera Jefe o al Médico de turno el ingreso del paciente.
• Organizar la historia clínica y dejarla en su sitio adecuado.
Justificación
62
ð Entablar un trato cordial con el paciente y la familia, disminuye su ansiedad y facilita la comunicación de la
familia con el equipo de trabajo.
ð La ubicación y orientación del paciente facilita la adaptación durante la hospitalización.
ð La información completa, clara y oportuna es indispensable para instaurar un tratamiento eficaz.
ð Ayudar a disminuir la ansiedad y facilitar la adaptación al medio hospitalario.
Egreso del paciente
Definición
Es la salida del paciente de la sala de hospitalización a cualquiera de los siguientes destinos: casa, otra
Institución de salud, otro servicio, anfiteatro, alta voluntaria, permiso o fuga.
Objetivos
ð Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa egresa del servicio o de la
Institución.
ð Explicar al paciente y a la familia las condiciones de salud y los cuidados a realizar en su nuevo destino.
ð Diligenciar y completar los registros establecidos por la Institución para llevar a cabo el egreso del paciente.
ð Realizar los pasos necesarios para el traslado o remisión del paciente a otro servicio, Institución de salud o
anfiteatro.
Equipo
ð Historia clínica con sus registros
ð Objetos personales
ð Silla de ruedas o camilla (en caso necesario).
Egreso a casa por orden médica
Procedimiento
• Verificar que los registros de salida estén completamente diligenciados por parte del personal médico
(Epicrisis, hoja de remisión y hoja de orden médica con nota de salida).
• Informar al paciente y familiar de la orden de salida.
• Permitir la participación de la familia en el egreso.
• Reforzar al paciente y la familia los conocimientos adquiridos durante la educación dada en el tiempo de
hospitalización y explicarle cuidadosamente los cuidados a tener en casa: tratamiento, dieta a llevar,
controles y otros.
• Orientar al paciente hacia la consulta externa o a otros servicios de salud según el caso. Es importante hacer
ènfasis en la educación preventiva.
• Valorar nuevamente el estado del paciente. Si descubre signos anormales o nuevos síntomas, avisar al
Médico y posponer el egreso.
• Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación
63
brindada..
• Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla o llevarla a la Oficina de Admisiones y/o
Trabajo Social según sea el caso. En caso de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.
• Colaborar con el paciente para que se vista y ayudarle a organizar sus objetos personales.
• Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para tramitar pago de servicios y salida del paciente.
• Despedir cordialmente al paciente y su familia.
• Registrar la salida del paciente en el libro o formato de Estadística designado para tal fin, en caso de no
haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.
• Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y prepararla para
la admisión de otro paciente.
Justificación
• La comunicación clara y sencilla con el paciente y su familia facilita la efectividad y eficacia de los
cuidados en casa.
• La educación que se le dé al paciente y la familia durante la hospitalización coadyuva en el éxito del
tratamiento y recuperación del paciente.
Remisión a otra institución
Definición
Es la salida del paciente de una Institución a otra.
Objetivos
ð Realizar la remisión del paciente siguiendo los datos establecidos.
ð Brindar atención de enfermería al paciente cuando por cualquier causa es remitido a otra Institución de
Salud.
Equipo
ð Historia clínica completa
ð Silla de ruedas o camilla
ð Objetos personales
Procedimiento
• Confirmar que la orden de salida y hoja de remisión están debidamente diligenciadas por parte
médica.
• Informar al servicio de Trabajo Social y Admisiones sobre el traslado del paciente.
• Avisar al paciente y a la familia el motivo y sitio al que se remite el paciente.
• Coordinar con las diferentes Instituciones de salud el traslado del paciente, fecha y hora.
• Realizar el control final del paciente y reforzar educación necesaria según el caso.
• Consignar todos los datos obtenidos en los diferentes registros de enfermería
• Realizar una nota detallada de enfermería, relacionada con la remisión del paciente.
• Organizar la historia clínica según el orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión según el
caso.
• Cerciorarse que el paciente lleve la hoja de remisión y resumen de historia clínica del Hospital.
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• Valorar al paciente y cerciorarse que esté en condiciones adecuadas para la remisión.
• Colaborar con el paciente para que se vista y ayudar a organizar sus objetos personales.
• Buscar un acompañante si fuera necesario para la remisión (personal de Enfermería o familiar, de
acuerdo a la situaciòn de salud del paciente).
• Orientar al familiar sobre los pasos a seguir para realizar la remisión del paciente a otra Institución de
salud.
• Despedir cordialmente al paciente y al familiar.
• Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y prepararla
para la admisión de otro paciente.
• Registrar la remisión del paciente en el libro o formato de Estadística designado para tal fin. En caso
de no haber Secretaria, realizar usted mismo esta actividad.
Traslado a otro servicio
• Confirmar que la orden médica de traslado esté consignada en la hoja de órdenes médicas.
• Llamar al servicio al que se traslada el paciente para solicitar la cama y anunciar la llegada del
paciente.
• Entregar detalladamente el paciente reportando diagnóstico, estado del paciente y plan de enfermería
a realizar (la entrega debe ser de Enfermera a Enfermera y/o de Auxiliar a Auxiliar).
• Avisar al paciente y a la familia el motivo y traslado a otra sala y colaborar en la organización de sus
objetos personales.
• Realizar el control final del paciente, brindar educación en caso necesario y consignar todos los datos
en los registros respectivos.
• Realizar nota de enfermería detallada antes de efectuar el traslado del paciente a otro servicio.
• Registrar el traslado del paciente en el libro o formato de Estadístico designado para tal fin.
• Realizar el traslado del paciente en silla de ruedas o camilla de acuerdo a las condiciones del paciente.
• Llevar el paciente con historia clínica completa, radiografías, kardex, tarjetas de droga, droga y
pertenencias del paciente.
• Entregar el paciente al personal de la sala, cerciorarse que quede instalado en su nueva unidad.
• Despedirse cordialmente del paciente.
• Arreglar la unidad del paciente haciendo desinfección según el caso (infectado o limpio) y dejarla
preparada para la admisión de otro paciente.
Fuga
Es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de salud.
• Al observar la ausencia del paciente, realizar una búsqueda por todo el servicio y Hospital.
• Informar la fuga a la Portería y dar la descripción del paciente.
• Al confirmar la fuga del paciente avisar al médico, a la familia y al servicio de facturación.
• Realizar nota de enfermería consignando la fuga del paciente y las acciones realizadas.
• Una vez confirmada la fuga, avisar a la Oficina de Trabajo Social y Admisión pacientes (esta
información exime la responsabilidad del personal de salud a cargo del paciente).
• Hacer llenar hoja azul de Estadística por parte del Médico.
• Organizar la historia clínica según orden establecida, enviarla a Oficina de Admisión.
• Arreglar unidad del paciente, realizar desinfección según el caso.
Alta voluntaria
Definición
Es el egreso del paciente en contra del concepto del Médico tratante.
65
Procedimiento
• Escuchar al paciente, aclararle las causas o dudas de su deseo de alta voluntaria.
• Analizar el caso, si es necesario buscar la participación de otros profesionales para solucionar los problemas
que ocasionaron el pedido de alta.
• Explicar la importancia de permanecer en la Institución durante el tiempo necesario y los riesgos a los que
se expone al abandonar el tratamiento.
• Tratar de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse de la Institución sin orden módica.
• Avisar al Médico y Enfermera de turno el deseo del paciente de firmar alta voluntaria.
• En caso de que el paciente insista en firmar alta voluntaria, explicarle la hoja de alta voluntaria y hacerla
firmar por el paciente y familiar o un testigo.
• Realizar nota de enfermería, consignando claramente el incidente y las acciones realizadas.
• Organizar la historia clínica según orden establecido y enviarla a la Oficina de Admisión.
• Entregarle las pertenencias y objetos de valor al paciente o familiar y despedirlo cordialmente.
• Arreglar la unidad del paciente (infectado o limpio) y prepararla para la admisión del siguiente paciente.
Permiso
• Verificar la orden médica que autoriza la salida del paciente del Hospital con permiso.
• Explicarle al paciente y familiar las condiciones del permiso, en cuanto hora de salida, regreso y
cuidados a tener en casa durante el tiempo de permiso.
• Valorar el estado de salud del paciente, si encuentra signos que ameriten atención u observación
permanente, suspender la orden de permiso y avisar al Médico.
• Realizar nota de enfermería registrando estado del paciente a la hora de salida, enseñanzas y
recomendaciones dadas.
• Organizar la historia clónica y dejarla en el lugar destinado para colocar las historias de pacientes con
permiso.
• Coordinar con Trabajo Social y Admisión la salida con permiso.
• Entregar al paciente la orden médica de permiso y despedirlo cordialmente.
• Arreglar la unidad del paciente y reservar la cama para su regreso.
Relación enfermera paciente
Existen diferentes actividades que al ser asumidas frente al paciente , pueden influir en el logro de los
objetivos de la atención del personal de enfermería. Las actitudes que cada integrante de enfermería tiene,
repercuten en el desarrollo de actividades técnicas, interpersonales o socializadoras, según las necesidades o
problemas de cada paciente.
En lo que se refiere a las actividades técnicas, básicamente son los procedimientos y métodos aplicados en el
proceso de atención; las actividades socializadoras son aquellas que tienden a la integración de los propios
pacientes. Las actividades interpersonales permiten al personal de enfermería y al paciente relacionarse `cara a
cara' lo cul provee una relación de ayuda.
Relación de ayuda es aquella en la que una persona (profesional de la salud) proporciona a otra (paciente o
usuario) medios para alcanzar su desarrollo personal, le apoya a madurar, a integrarse y a adaptarse a sitios y
situaciones especiales y a descubrir sus propias experiencias.
En este sentido, un paciente es el beneficiario directo de la atención médica y usuario o cliente es aquel
individuo, paciente o no, que requiere los servicios de atención médica.
En general, el profesional de enfermería deberá:
66
• Mantener una actitud amable
• Centrar la comunicación en el paciente y no solamente en el procedimiento que está realizándole
• Tomar en cuenta sus emociones y sentimientos
• Administrar tiempo para, no solo realizar actividades técnicas con el paciente sino también
relacionarse con el
• Escuchar al paciente
• Permitir que el paciente amplíe la conversación
• Responder a las preguntas del paciente en forma veraz, clara y concisa.
• Invitarlo a compartir su responsabilidad en el tratamiento
• Reforzar conducta de independencia
• Fomentar actitudes de autodeterminación, toma de decisiones y competencia
• Reafirmar fuentes de motivación para logro de propósitos
• Identificar emociones y sentimientos que comprometan el equilibrio psicosocial
• Evitar situaciones estresantes
Toda relación de ayuda presenta tres etapas:
• Inicio u orientación. Intento de conocer y brindar confianza al paciente mediante la presentación
profesional y la explicación de las razones de ingreso, procedimientos, etc.
• Desarrollo o trabajo. Es la fase central, en ella se desarrollan eventos tales como el enlace de turno, que
consiste en la transmisión correcta de la información relacionada al paciente y aún del propio paciente, esto
requiere una gran integración del equipo de salud en un sentido incluso material al hablar de los objetos
requeridos para una atención integral al paciente.
• Final o de terminación. Abarca la planeación de todas las actividades relacionadas con el egreso del
paciente, su disposición emocional al tratamiento subsiguiente, etc.
• Valoración de la salud del individuo
Valoración del estado de salud
El método clínico es una forma de pensamiento aplicada al paciente con el propósito de establecer un
diagnóstico, para que el paciente pueda recuperar su salud, se llegará a esto por medio de los signos o
síntomas; el síntoma es subjetivo ya que el paciente describe lo que siente, en cambio el signo es objetivo ya
que el médico lo reconoce. El método clínico es muy importante ya que establecerá el juicio acerca de las
condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los métodos, procedimiento o técnicas que se utilizan
son básicamente la palpación, percusión y auscultación.
Historia clínica
Es la colección de datos referentes a un individuo, su familia, y su medio ambiente, incluyendo sus
antecedentes médicos y cualquier otra información que pueda ser útil para analizar y diagnosticar su caso.
• Es un registro escrito de antecedentes clínicos, síntomas, evolución y tratamiento de una enfermedad.
El proceso mediante el cual se efectúan tales anotaciones se denomina registro.
• Es un documento legal, confidencial, de valor jurídico, que suele considerarse propiedad de la
institución.
• Constituye una fuente valiosa de datos para su uso en investigación.
Las anotaciones deben ser precisas, correctas, apropias, y completas.
67
Registros:
. Hoja de enfermería: recogida de datos. Se consigue a través de la anamnesis y la exploración física.
. Gráfica de enfermería: información completa e indispensable acerca del paciente.
. Plan de cuidados: método para organizar y detallar las actividades a realizar a un paciente.
Pautas para comentarios de enfermería:
Registro de:
• Cambios de conducta: emociones, estado de ánimo, nivel de conciencia, deterioro de la relación con
familiares o amigos.
• Cambio en las funciones físicas: pérdida de equilibrio, de fuerza, dificultad para ver u oír.
• Cualquier signo o síntoma que sea intenso, anormal, que empeore o indique complicación o higiene
deficiente.
• Cualquier intervención de enfermería, medicamentos, tratamiento, actividades, enseñanza.
• Visitas de otros profesionales.
Anamnesis:
Examen clínico de los antecedentes patológicos del enfermo.
Son los datos o información relevante acerca del paciente, su familia, el medio en que ha vivido, las
experiencias que ha tenido, incluyendo sensaciones anormales, estados de ánimo o actos observados por el
paciente o por otras personas con la fecha de aparición y duración y resultados del tratamiento.
Es la obtención de datos acerca de un paciente con el propósito de identificar los problemas actuales de salud.
Incluye datos objetivos y subjetivos:
• Objetivos. Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen por técnicas de
exploración y valoración tales como
• Inspección
• Palpación
• Auscultación
• Percusión
• Subjetivos. Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse sólo por esa
persona. Corresponde a los síntomas. La entrevista es la mejor herramienta para obtener esta
información.
Entrevista
Es la capacidad de comunicación mediante la cual, la enfermera explora los pensamientos, sentimientos y
percepciones del individuo, con el propósito de:
• Obtener datos
• Dar información
• Identificar problemas
68
• Evaluar cambios
Tipos de entrevista
Entrevista directa
Se realiza sobre el paciente y está altamente estructurada. Sirve para sacar datos específicos sobre una
patología, mediante preguntas específicas.
Entrevista indirecta
El paciente lleva la conversación y pauta donde el profesional puede intervenir para conseguir datos
concretos.
Contenido de la entrevista. Datos básicos:
• Filiación; Perfil del enfermo: Nombre, apellidos, edad, sexo, estado civil, ocupación.
• Fuente de datos: Quien es el informante (enfermo, familia)
• El estado del enfermo es importante (niño, anciano, perdida de conciencia)
• Se debe valorar la confiabilidad del informante
• La familia y otros allegados son fuente secundaria de información y que nos puede ayudar a
completar la información o los datos.
• Problema principal: Es aquel que obliga al paciente a buscar atención sanitaria.
• Historia de la enfermedad actual:
◊ Fecha de comienzo cronológico de las manifestaciones
◊ Detalle de síntomas específicos, dolor, fiebre (intensidad, duración, características)
◊ El entrevistador debe incidir en los factores que agraven o alivien los síntomas.
• Antecedentes personales:
◊ Anotar cronológicamente todas las enfermedades importantes sufridas anteriormente,
complicaciones.
◊ Medicación
◊ Vacunaciones
◊ Alergia a fármacos y sustancias, uso de alcohol y drogas
• Revisión de aparatos y sistemas: Valorar la presencia o ausencia de síntomas pasados o presentes
• Antecedentes familiares:
◊ Buscaremos enfermedades hereditarias o contagiosas en padres, hermanos, abuelos,
hijos, primos, cardiopatías, cáncer
◊ También en enfermos que viven con el paciente.
• Perfil del enfermo:
◊ Capacidad del paciente para afrontar el problema
◊ Relaciones sexuales e intimas
◊ Ocupación estudios
◊ Significado de enfermedad para él.
◊ Sostén emocional y físico
◊ Estilo de vida: costumbres y hábitos.
◊ Acontecimientos del pasado relacionados con la salud
◊ Experiencias previas
◊ Ambiente físico donde vive, y riesgos potenciales
Exploración física
Es el examen sistemático del paciente para encontrar evidencia física de capacidad o incapacidad funcional.
69
Inspección:
Se inicia el primer contacto con el paciente es una etapa de observación.
Sus objetivos son:
♦ Detectar características físicas significativas
♦ Observar y discriminar en forma precisa los hallazgos anormales en relación con los normales
Con fines didácticos, se clasifica por:
• Región a explorar
• La forma de realizarla
• Estado de reposo
Local
Inspección por segmentos
General
Inspección de conformación, actitud,
movimientos, marcha, etc
Directa
Simple o inmediata mediante la vista
Indirecta
Por medio de instrumentos
Estática
Reposo de un órgano o cuerpo
Dinámica
Con movimientos voluntarios o involuntarios
Registraremos:
• Postura: Disnea, paciente sentado.
• Movimientos corporales: falta de continuidad o asimetría.
• Nutrición
• Forma de hablar.
• Tª corporal
• Otros: estatura, estado de la piel.
Observaciones generales:
• Sexo y raza
• Constitución corporal
• Estados de salud, de conciencia y emocional
• Higiene y arreglo personal
• Actividad motora (postura y movimientos coordinados)
• Expresión oral (cantidad, calidad, organización de pensamientos)
• Olor corporal y aliento
Palpación
Se lleva a cabo después de la inspección y que consiste en explorar por medio del tacto las partes exteriores
del organismo y las cavidades accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos, así como su
sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los movimientos anormales. La palpación se divide en:
palpación directa, se efectúa con la mano directamente sobre el paciente; palpación indirecta, cuando es una
zona poco accesible al médico y realiza la auscultación con aparatos; palpación superficial, se hace sobre la
periferia del cuerpo; palpación profunda, a los elementos profundos como los viscerales, óseos, etc.; palpación
de cavidades o tacto, se introduce el dedo índice o medio o ambos para apreciar el estado de un órgano.
70
Didácticamente, se clasifica por:
Directa
•
• EL grado de
presión
• La forma de
realizarla
•
•
• Por el tipo de
exploración
Simple o inmediata
mediante la vista
Indirecta
Superficial
Profunda
Unidigital o bidigital
Tacto
Manual
Por medio de instrumentos
Presión suave para obtener
discriminaciones táctiles finas
Presión interna para percibir
órganos profundos
Para investigar puntos
dolorosos, medir panículo
adiposo, estudiar movilidad de
piel y otros
Con uno o dos dedos,
exploración de cavidades
rectal y vaginal
Percibir protuberancias ya sea
en una mano o con ambas.
Percusión
Se practica golpeando levemente una región determinada para obtener sonidos, investigar el dolor o producir
movimientos. La percusión se divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie
y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la superficie y el elemento percutor,
este puede ser la mano o un martillo especial.
La percusión se clasifica en:
• Directa o inmediata. Se golpea directamente sobre el cuerpo de forma suave, breve y poco intensa.
• Digitodigital. Se percute con un dedo de la mano derecha sobre otro de la mano izquierda
• Indirecta. Se emplean instrumentos.
Auscultación
Es el método que consiste en estudiar los ruidos normales o anormales que se producen principalmente del
sistema circulatorio y del respiratorio, auscultación directa o inmediata, se realiza directamente con el oído
pegado a la región a explorar; auscultación indirecta se realiza a través del estetoscopio.
Se clasifica en:
• Directa o inmediata
• Indirecta
Material necesario:
− Lampara portátil − Alfiler
− Termómetro − Guantes desechables
− Esfingomanometro − Lubricante
71
− Estetoscopio − Depresores de lengua
− Oftalmoscopio − Especulo (para dilatar cavidades)
− Martillo de reflejos − Otoscopio (oído)
− Diapasón (oidos) − Torundas de algodón
Somatometría
Concepto
Es la serie de maniobras para cuantificar la cantidad de gramos de la masa corporal, y la distancia existentes
entre la planta de los pies del individuo a la parte más elevada d cráneo.
Objetivos
Valorar el crecimiento de los individuos, su estado de salud−enfermedad y ayudar a determinar el diagnóstico
médico y de enfermería. Dentro de la exploración Física las mediciones de importancia son:
Peso, talla, signos vitales y perímetros.
Principios
Es la parte de la antropología física que se ocupa de las mediciones del cuerpo.
Metodo de precaución
Se debe de tener precaución cuando se esta trabajando con niños ya que se pueden caer, se debe de tener la
higiene necesaria y ayudar a la gente que no pueda hacer este método por si solo; Tener bien calibrada la
báscula para no cometer errores.
Material y equipo
Báscula con estadiómetro, hoja de registro y toallas desechables.
Tecnica
1.− Colocar una toalla de papel en la plataforma y
ajustar la báscula.
2.− Ayudar a el paciente a quitarse ropa y calzado.
Fundamentación cientifica
El modo de transmisión de la dermatofitosis, se
realiza por contacto directo o indirecto con lesiones
cutáneas de personas infectadas, pisos u objetos
contaminados. Cambio de toallas en cada paciente.
En el exceso de ropa se altera los datos del peso
corporal del paciente.
El registro del peso en estado de ayuno a tres horas
después de haber ingerido alimentos, evita errores de
medición.
3.−Ayudarlo a subir sobre la plataforma de la
báscula con el cuerpo alineado, es decir con los
talones y las escápulas en contacto con el
estadiómetro y la cabeza recta
72
4.− Mover las barras de la báscula (Kg.) hasta
encontrar peso.
La perdida de aumento de peso en un paciente que
no está acorde a su edad y talla, implica trastornos en
su estado de salud.
5.− Colocar la rama horizontal del estadiómetro
hasta tocar el vértice de la cabeza de tal manera que La rama en ángulo recto al tocar la parte más elevada
las dos ramas del estadiómetro formen un ángulo
de cráneo proporciona los datos exactos de la talla.
recto.
Una lectura correcta contribuye a la elaboración de
6.− Hacer la lectura de la talla y bajar las ramas del
un buen diagnóstico o la aplicación de un
estadiómetro.
tratamiento específico.
7.− Ayudar a el paciente a bajarse, vestirse y
ponerse los zapatos.
8.− Hacer anotaciones en la hoja de registro.
Signos vitales
Los signos vitales son los fenómenos o manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un
organismo vivo en una forma constante, como la temperatura, respiración, pulso y presión arterial o presión
sanguínea.
Temperatura
Concepto:
Es el procedimiento que se realiza para medir el grado de calor del organismo humano en las cavidades bucal,
rectal, axilar o inguinal.
El la cantidad de calor de un cuerpo. Esta resulta entre el equilibrio entre la cantidad de calor producida y
eliminada por el organismo. El calor se produce cuando las celulas utilizan el alimento para producir la
energia. Se pierde por la piel, la respiración, la orina y las heces. La temperatura corporal permanece bastante
estable, siendo mas baaj por la mañana y mas alta por la tarde y la noche. Entre los factores que la modifican
destacan la edd, el clima, el ejercicio las emociones, etc.
La temperatura se mide con los termómetros y se puede emplear con la escala Fahrenheit y la centigrada con
la escala Celsius, se puede medir en la boc, la axil, y la membrana timpanica. El valor normal de la
temperatura depende del lugar en que se registra y normalmente tiene leves oscilaciones.
La temperatura de los ancianos suele ser inferior que en los jóvenes.
La temperatura corporal las cifras normales son entre 36° C y 37.3° C. Es el resultado del equilibrio entre el
calor interno y el ambiente producto del metabolismo de los alimentos y la actividad física, el centro
termorregulador se localizan en el hipotálamo.
Objetivos:
• Valorar el estado de salud o enfermedad
• Ayudar a establecer un diagnostico de salud
• Conocer el grado de calor de un cuerpo
• Registrar en forma precisa la temperatura del cuerpo humano para colaborar con el diagnostico
Material y equipo:
73
• Charola de acero inoxidable
• Porta termómetros con solución antiséptica
• Termómetros
• Recipientes con torundas húmedas
• Recipiente con solución jabonosa
• Bolsa de papel par desechos
• Abate lenguas
• Lápiz o pluma
• Hoja de registro
Procedimiento:
PASOS
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Preparar el equipo y trasladarlo a unidad del paciente El termómetro clínico requiere de mercurio sustancia
que se dilata con las variaciones de la temperatura y
una escala graduada de 34 a 41°c
Confirmar que el paciente no haya ingerido
alimentos o practicado algún ejercicio en los últimos
El calor del cuerpo dilata el mercurio contenido en le
30 min.
bulbo del termómetro y una cámara de constricción
que evita su regreso
Explicar al paciente sobre el procedimiento y
colocarle en decúbito o posición sedente
La escala termométrica abarca el punto de fusión del
hielo al punto de ebullición del agua, ambos ala
Extraer el termómetro de la solución antiséptica e
presión atmosférica de 760 mm Hg.
introducirlo al recipiente de agua
Posteriormente secarlo con torundas mediante
movimientos rotatorios
El calor tiene origen en la energía cinética y se
aprecia mediante el sentido térmico
Secar la axila con torunda y colocar el bulbo del
termómetro en el centro axilar
La producción de calor es resultante de las
reacciones químicas o térmicas
Colocar el brazo y antebrazo del paciente sobre el
tórax a fin de tener el termómetro en su lugar
La cantidad de O2 inhalado determina en parte la
cantidad de calor que produce el organismo
Dejar el termómetro 3 a 5 minutos en la axila y
retirarlo
La actividad muscular incrementa el índice
metabólico 10 a 4 veces sobre el nivel de reposo
Limpiar el termómetro con torunda seca del cuerpo
al bulbo con movimientos rotatorios
el tono muscular aumenta principalmente con el frió
y las emociones
Hacer la lectura y registrarla
el conocimiento y comprensión del comportamiento
humano ayuda a disminuir la ansiedad o temor
Sacudir el termómetro para bajar la escala de
mercurio e introducirlo en solución jabonosa
posteriormente lavar el termómetro y colocarlo en
recipiente con solución antiséptica
Valorar la medición de temperatura obtenida
una posición correcta influye en la realización
optima del procedimiento
existen soluciones con poder toxico, que dañan los
tejidos
el enjuague con agua disminuye el efecto toxico de
sustancias y sabores desagradables los termómetros
clínicos son de máxima fija, para registrar
74
temperaturas mayores a los 40° y solo desciende la
columna de mercurio mediante un movimiento
rápido de sacudida
las glándulas sudoríparas de la ingle, están influidas
por el estado emocional del individuo actividad
muscular y procesos patológicos
la perdida de calor ocurre principalmente por la piel
y pulmones
La medición de la temperatura referida en la axila es
relativamente exacta
La temperatura axilar es 1° menos de la normal
La fricción ayuda a desprender el material extraño de
una superficie
La sujeción firme del termómetro y un lugar
iluminado son factores que facilitan la lectura de la
temperatura
El jabón saponifica las grasas
La disminución de productos biológicos en objetos
disminuye la posibilidad de adquirir enfermedades o
infecciones
La sanitizacion es un paso previo necesario para la
destrucción de microorganismos en forma parcial o
total los microorganismos
Los casos de insolación nerviosidad externa o
procesos alérgicos pueden originar fiebre
Medidas de seguridad
Que el paciente no consuma alimentos fríos ni calientes antes de la toma de temperatura
Que el paciente no haya realizado ningún ejercicio
Vigilar que el paciente no hable durante la toma de temperatura
Evitar la toma de temperatura en pacientes demasiado delgados, desnutridos o durante el periodo de iniciar la
lactancia
PULSO
Concepto:
75
Es una onda de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón. El pulso es el latido de
una arteria que se siente sobre una saliente ósea. Cuando se contrae el ventrículo izquierdo la sangre pasa a
través de las arterias de todo el cuerpo. Esta onda de sangre es el pulso.
Los pulsos temporal, carro ideo, braquial radial femoral, son bilaterales, se puede emplear el pulso radial ya
que se localiza con mayor facilidad y se puede medir sin exponer n molestar a la persona el pulso apical se
palpa a nivel del corazón, y se valora con un estetoscopio.
Objetivos
• Identificar si la frecuencia del pulso se encuentra dentro de los límites normales
• Determinar si el pulso es regular y si la amplitud del mismo es apropiada
• Colaboración en el diagnostico de el medico
• Comparar la igualdad de los pulsos periféricos correspondientes a cada lado del cuerpo
Material
• Reloj con segundero
• Hoja de registro
• Pluma
• Torundas con alcohol
Procedimiento
Pasos
Fundamentación científica
Cerciorarse de que el brazo del paciente descanse en El pulso determina la frecuencia y los latidos del
corazón
una posición cómoda
Colocar las puntas de los dedos indice y medio
anular sobre la arteria elegida
La fuerza y la frecuencia del latido están
determinadas por la presencia de iones calcio sodio y
potasio en la sangre
Oprimir los dedos con suficiente fuerza para percibir
Los latidos se perciben al tacto en el momento en
fácilmente el pulso
que la sangre es impulsada atraves de los vasos
sanguineos por las contracciones cardiacas
Percibir los latidos, y contarlos durante un minuto
Registrar el pulso en las hojas y sobre todo notar las Las paredes de las arterias son elasticas ya que se
contraen o expanden a medida que aumenta el
características encontradas
volumen de sangre que pasa por ellas
La contraccion expansion de la arteria hacen que la
sangre se mueva en forma de ondas en su trayecto
hacia los capilares. La rama ascendente de la onda
del pulso corresponde a la sístole o fase del trabjo
del corazon. La rama descendente pertenece a la
diástole o fase de reposo cardiaco
En condiciones normales el corzon bombea
aproximadamente cuatro litros de sangre cada
Minuto
76
El registro exacto de los datos contribuye a la
determinación de un dinostico certero
Le frecuencia con que se mide el pulso en un
paciente grave suele ser util para determinar su
tratamiento
Precauciones
• Realizar un lavado de manos
• Explicar el procedimiento al paciente
• Garantizar la intimidad
• Comunicar inmediatamente si tiene una frecuencia inferior a 60 0 superior a 100 latidos por minuto de
forma inmediata
RESPIRACION
Concepto:
La respiración es el acto de introducir aire a los pulmones . cada respiración consta de una inspiración y una
espiración. Las respiraciones normales son tranquilas y regulares y se realizan sin esfuerzo, ambos lados del
tórax se elevan y descienden igual.
Un adulto ano respira de 12 a 20 veces por minuto, pero la frecuencia respiratoria se ve afectada por muchos
de los factores que modifican l temperatura corporal y el pulso las enfermedades cardiacas y respiratorias
suelen aumentar la frecuencia respiratoria
Objetivos
• Conocer el numero y características de la respiración
• Detectar hipoxia y anoxia
• Conocer con rapidez cualquier cambio de ritmo y la calidad de la respiración para valorar el estado
general del paciente
Material y equipo
• Reloj con segundero
• Hoja de registro
• Lápiz y bolígrafo
Procedimiento
Pasos
Colocar al paciente en posición decúbito dorsal, de
ser posible, la respiración debe ser contada sin que
este se percate de ello
Fundamentación científica
Una posición correcta permite la realización optima
del procedimiento
La respiración voluntaria es fácilmente controlada
por el individuo
Tomar el brazo del paciente y colocarlo sobre el
tórax, poner un dedo en la muñeca de su mano como
si se estuviera tomando el pulso
En condiciones normales los movimientos
respiratorios deben ser automáticos regulares y sin
dolor
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Observar los movimientos respiratorios y examinar
el torax o abdomen cuando se eleva y se deprime
Mediante la inspiración el tórax, se expande a todas
direcciones y es el acto por el cual entra aire
Contar las respiraciones durante un minuto y hacer la Alos pulmones con 20.95% de O2, 78.95% de N2
anotación el la hoja de registro
4% de CO2
Loa composición química de la sangre regula la
frecuencia y profundidad de la respiración
El centro respiratorio del Orebro las fibras nerviosas
del sistema nervioso autónomo y la composición
química de la sangre son factores que ayudan a
regular la respiración
La falta de oxigeno, produce aprehensión y ansiedad
del paciente
Las células titulares captan O2 proveniente de los
pulmones. El Co2 y otras sustancias de desecho de
las celulas son transportadas por las corrientes
sanguineas a los pulmones para ser expulsados
Los factores que influyen la frecuencia de
respiración SON: edad, sexo, digestión, emociones,
trabajo, descanso, enfermedades, calor, frio, choque
Precauciones
• Tener el material adecuado reloj con segundero y estetoscopio
• El paciente debe estar en una posición cómoda, ya sea sentado o acostado
• En un lugar cerrado procurar que no entren corrientes de aire
• Dar aviso al médico si el numero de respiraciones no se encuentra dentro de los limites normales
• Que el paciente no se encuentra agitado de estarlo, tranquilizarlo aconsejándole en detener la
respiración durante un rato, o respirar dentro de una bolsa de papel para corregir su respiración
• Mecánica corporal
Mecánica corporal
La mecánica corporal trata del funcionamiento correcto y armónico del aparato músculo esquelético en
coordinación con el sistema nervioso.
Objetivos
• Disminuir el gasto de energía muscular
• Mantener una actitud funcional y nerviosa
• Prevenir complicaciones músculo esqueléticas
Cuando se alinean segmentos del cuerpo, al dar masaje, ejercicio, movilización y transferencia deben
considerarse las siguientes normas:
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• Tener conocimientos sobre el aparato músculo esquelético
• Conocer posiciones del personal y movimientos coordinados
• Ofrecer un ambiente terapéutico
• Explicar al paciente la posición que debe adquirir
• Explorar al paciente
• Alinear segmentos corporales cada 2 o 3 horas para prevenir úlceras por presión
• Ofrecer comodidad y seguridad
• Evitar lesiones mecánicas del aparato músculo esquelético
Postura y posiciones
Por postura se entiende la alineación corporal correcta o incorrecta que adopta el individuo de forma natural.
Posición también es alineación, pero en este caso es deliberada con fines terapéuticos, diagnósticos o de
comodidad.
Los objetivos son:
• Mantener el funcionamiento corporal en equilibrio de los sistemas circulatorio, respiratorio, urinario y
músculo esquelético.
• Contribuir a la exploración física
• Apoyar en la aplicación de algunos tratamientos
• Favorecer el estado anímico del individuo
Las posiciones básicas son:
Posición anatómica
• Extremidades superiores a los lados del cuerpo
• Manos en pronación
• Cabeza recta
• Pies dirigidos hacia delante
Indicaciones
• Valorar conformación exterior
• Definir planos corporales
Posición sedente
Fowler elevada
• Sentado en silla o cama
• Tronco en posición vertical
• Extremidades inferiores apoyadas en plano resistente
Fowler
• Sentado en cama con elevación de cabecera a 45°
• Ligera flexión de extremidades inferiores
Semifowler
• En cama, elevación de cabecera a 30°
• Ligera flexión de extremidades inferiores
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Indicaciones
• Exploración física de región anterior del cuerpo
• Alimentación
• Favorecer la respiración
• Disminuir tensión muscular abdominal y lumbar
• Aplicación de tratamientos o cirugía de cabeza y cara
• Descanso
Posición yacente o en decúbito
Decúbito dorsal o supina
• Acostado sobre región posterior
• Extremidades superiores a los lados del cuerpo
• Extremidades inferiores ligeramente flexionadas
Indicaciones
• Exploración física región anterior del cuerpo
• Relajación muscular
• Aplicación de tratamientos de la región anterior
• Laparotomías
Dorsal con piernas elevadas
• A partir de posición supina
• Extremidades inferiores elevadas
Indicaciones
• Relajación muscular
• Disminuir edema de extremidades inferiores
Dorso/sacra
• Decúbito dorsal
• Rodillas separadas
• Pies apoyados en plano resistente
Indicaciones
• Similar a las anteriores
Ginecológica o litotomía
• Glúteos apoyados en el borde de la mesa de exploración
• Extremidades inferiores soportadas por perneras
Indicaciones
• Atención del parto
• Intervenciones médicas o quirúrgicas de órganos pélvicos
Rossier
• Almohada bajo los hombros para hiperextención el cuello
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Indicaciones
• Ventilación pulmonar
• Exploración y cirugía de cuello
Trendelenburg
• Piecera a 30° − 45°
Indicaciones
• Drenaje postural
• Incrementar riego sanguíneo cerebral
• Intervenciones quirúrgicas de vejiga y colon
• Favorecer retorno venoso
Decúbito ventral o prona
Decúbito ventral o prona
• Acostado sobre región anterior del cuerpo
• Cabeza de lado
• Extremidades superiores extendidas a lo largo del cuerpo
• Extremidades inferiores en extensión
Indicaciones
• Exploración de la región posterior del cuerpo
• Tratamientos y cirugía de la región posterior
• Recuperación post anestésica
Prona de urgencia
• Cabeza fuera del borde de la cama
• Extremidad superior correspondiente, sobre un banco de altura
Indicaciones
• Evitar la bronco aspiración por expulsión de vómito en proyectil o secreciones de vías
respiratorias
• Favorecer drenaje postural
Genucubital
• A partir de posición prona
• Cuerpo sobre brazos (flexionados hacia el tórax) y rodillas
• Cabeza de lado
Indicaciones
• Exploración de región pélvica
• Exploración sigmoidoscópica
• Tratamientos rectosigmoideos
Genupectoral o de bozeman
• A partir de la posición prona
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• Cuerpo en descanso sobre la cara anterior del tórax y rodillas
• Cabeza lateral
• Extremidades superiores alrededor de esta
Indicaciones
• Exploración de región pélvica
• Exploración sigmoidoscópica
• Tratamientos rectosigmoideos
Kraske o de navaja sevillana
• Inclinación de muslos a 90°
• Piernas apoyadas sobre la parte inferior de la mesa de exploración
• Parte superior de la mesa o cama inclinada
Indicaciones
• Exploración e intervenciones quirúrgicas en recto
• Tratamientos rectales
Decúbito lateral
Decúbito lateral Izquierdo o derecho
• Acostado sobre lado derecho o izquierdo
• Extremidades superiores en ligera flexión
• Extremidad inferior del lado opuesto ligeramente flexionada sobre la otra.
Indicaciones
• Favorecer la relajación muscular
• Recuperación post anestésica
• Aplicación de tratamientos
Sims
• Extremidades inferiores ligeramente flexionadas
• Extremidad inferior izquierda ligeramente flexionada
• Extremidad inferior derecha flexionada hasta casi tocar el abdomen
Indicaciones
• Aplicación de enemas
• Exploración de recto
• Relajación muscular
Prevención de úlceras por decúbito
Se pueden definir las úlceras por presión como zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el
tejido blando está comprimido entre dos planos, siendo uno las prominencias óseas del paciente y el otro una
superficie externa.
Clásicamente ocurren en áreas de alta compresión local, en general las zonas con poca sensibilidad son
particularmente susceptibles a la formación de úlceras por decúbito. Si
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bien la mayor parte de las úlceras se desarrollan por una presión crónica, a veces, la exposición a una
superficie dañina, aunque sea por un período corto de tiempo desencadena el daño de la epidermis
Factores predisponentes
Los factores de riesgo para las úlceras por decúbito incluyen: inmovilidad, senilidad, edad avanzada, trauma,
menor perfusión, poca capacidad de cicatrización, inadecuado cuidado, mala nutrición y enfermedad crónica.
El déficit nutricional lleva a una disminución de la masa muscular y del tejido celular subcutáneo que se afina
y permite el contacto de las prominencias óseas de forma pronunciada. En pacientes parapléjicos y en los
postrados las úlceras sacras y las isquiáticas son las más comunes por el resultado de la presión por largo
tiempo sobre esas áreas. En pacientes no ambulatorios y en especial en los que tienen disminución de la
perfusión periférica se pueden desarrollar úlceras calcáneas.
Existen factores predisponentes de tres causas:
• Ambientales: como los colchones duros, los asientos duros, las superficies duras de reposo de los pies y los
objetos que golpean en las tibias de los enfermos durante su transporte con silla de ruedas.
• Dependientes de los cuidadores: falta de cambio de la posición y rotación del paciente, la falta de
reconocimiento de los signos más precoces de inicio de las úlceras y, por supuesto la mala higiene del
paciente ya que la humedad por orina, agua , sudor o heces hacen que la piel sea más vulnerable a la
fricción y a la presión, incluso el efecto tóxico de la orina y las heces hacen, por medio de las bacterias
ureasas positivas, que se disocie la urea en amoníaco con la consiguiente elevación del ph, produciendo un
incremento de la permeabilidad.
• Dependientes del médico: el uso exagerado de las medidas restrictivas y la implementación de los
psicotrópicos a dosis que producen una excesiva sedación con la consecuente inmovilización del paciente.
También se pueden dividir en causas
• Intrínsecas siendo estas las dependientes de la presión soportada sobre el tejido que , cuando es superior a la
presión del flujo capilar durante un corto espacio de tiempo, se pone en marcha la cascada de hipoxia ,
acidosis, hemorragia intersticial ( eritema persistente a la vitropresión), descarga del contenido celular y
muerte de la célula con necrosis del tejido; las dependientes del roce de la piel contra cualquier superficie y
las fuerzas de cizalla ( cuando la piel permanece fija y el esqueleto se desplaza como por ejemplo cuando la
cabecera de la cama queda demasiado elevada y el paciente se desplaza hacia abajo) y, las dependientes de
la humedad de la piel por ejemplo por mala higiene. y
• Extrínsecas como la edad, la inmovilidad, la incontinencia, la fiebre, la hipotensión (la presión arterial
sistólica y la presión arterial media son inferiores significativamente en pacientes que sufren úlceras por
decúbito) y la malnutrición.
Localizaciones más frecuentes:
Las áreas de mayor riesgo serían la región sacra, los talones, las tuberosidades isquiáticas y las caderas.
Clasificación por estadios de las úlceras por presión:
Estadío 0: Preúlcera. Epidermis intacta, adherente y eritema que desaparece al aliviar la presión.
Estadío 1: Epidermis intacta y adherente. Posible existencia de edema y/o eritema que disminuye a la presión
y que tiene mas de 15 mm. de diámetro.
Estadío 2: Equimosis cardenal en el tejido o en una ampolla o coloración oscura debajo de la piel de más de 5
83
mm. de diámetro. También una ampolla clara de más de 15mm de diámetro.
Estadío 3: Ulceras superficiales abiertas, posibles lesiones en la dermis e hipodermis, pero coloraciones
oscuras de más de 5mm. de diámetro.
Estadío 4: Ulcera por presión profunda y con exposición de víscera, hueso o tendón.
Prevención
La prevención debe ser abordada desde distintos ángulos a saber:
• Mantener un buen estado general del paciente con un adecuado aporte calórico proteico, una buena ingesta
de minerales y oligoelementos entre los cuales cumple un importante rol el zinc ya que participa en los
fenómenos de cicatrización de las heridas. Se verá también si es necesario añadir suplementos a la dieta e
incluso administrar una dieta enteral completa.
• Mantener una adecuada higiene del paciente a intervalos según la necesidad del mismo. Se debe evitar el
uso de agua caliente, de los jabones que resecan la piel, de las fricciones agresivas y se deben utilizar
cremas hidratantes para mejorar la calidad cutánea.
• Es imprescindible mantener la movilidad del paciente y, si fuera necesario, mejorarla mediante la
rehabilitación.
• Realizar cambios posturales al menos cada dos horas cuando el paciente está en cama y, cada una hora,
cuando el paciente está sentado.
• Reducción de las áreas de presión mediante la utilización de , por ejemplo, camas especiales con colchones
de aire, de agua, burbujas de aire, con sistemas rotativos que mueven al paciente automáticamente que son
algunas de las que se han desarrollado hasta el momento (ver imagen 3−4−8−9). Los colchones antiescaras
de aire son de cloruro de polivinilo, material flexible, blanco o transparente, poseen unos conductos que se
inflan de forma alternativa cada dos o tres minutos con un compresor que funciona conectado a la red
eléctrica (ver imagen 7) esto evita que la presión sea constante sobre las mismas áreas del cuerpo, alivia la
presión capilar y mejora el riego sanguíneo. Con respecto a los colchones de agua, éstos son de material
plástico con agua caliente a 37° para conseguir una efectiva terapéutica de flotación, de acuerdo al peso del
paciente evitando al mismo tiempo, la sensación de frío (ver imagen 5−6). Los colchones de espuma están
formados por tres módulos de espuma cortados en 48 bloques (total 144 bloques) y se colocan sobre el
colchón ordinario a su vez son de gran resistencia al formol y al alcohol y se esterilizan en autoclave. Éste
tipo de colchones tiene tanto ventajas como desventajas en su utilización. Las ventajas de los colchones
antiescaras es la alternancia en el inflado, la presión en los puntos de apoyo, mejora el riego sanguíneo,
favorece la curación de las úlceras establecidas, es cómodo para el paciente, y permiten realizar cambios
posturales. En cuanto a sus desventajas se encuentran que los obesos comprimen las celdas de aire
inutilizando el colchón y, al ser de material plástico deben cuidarse de materiales puntiagudos y cigarrillos
ya que existe el peligro de fugas y roturas. Existen camas especiales que se utilizan para conseguir una
redistribución automática frecuente y regular, mediante la presión corporal alternante. Mediante un motor la
cama gira desde la posición horizontal hacia un lado u otro en un ángulo de 45°, y, así, el peso del paciente
se inclina primero hacia un lateral y luego hacia el otro. Algunas camas están dotadas de pórtico de
suspensión con tracción y poleas. Otro tipo de cama es la giratoria que consta de dos superficies, de
descanso suspendida en un fuerte bastidor una de estas superficies está prevista para la posición en decúbito
supino y la otra para la posición inversa mediante un giro de 180°.
• La fisioterapia pasiva que se realiza en pacientes inconscientes o paralizados para ayudar a mantener una
buena irrigación de los tejidos. Se usan: a)la espuma adhesiva (reston) que se emplea para proteger áreas
que soportan mayor presión como son los maléolos, codos y talones; b) la funda tubular precortada o
guarnecida con espuma para proteger los talones o codos de textura de punto tubular de algodón( ver
imagen 10−11−12); c) mullipel que es una piel de cordero o felpa forrada de poliéster que puede cubrir la
superficie total de la cama y d) el ya mencionado colchón antiescaras.
• Educar, en los casos posibles , al paciente para su participación activa en la prevención de escaras.
84
Fases de cicatrización
Una vez que cumplimos con todos los requisitos mencionados previamente, estamos preparados para ver la
fase de cicatrización, la cual si hemos hecho bien el trabajo será altamente satisfactoria para el profesional.
La cicatrización tiene cuatro fases: catabólica o desasimilativa, de contracción, anabólica o asimilativa , y de
epitalización.
ð Fase catabólica o desasimilativa:
Esta fase tiene por objeto limpiar el lecho de la úlcera del tejido necrosado así como de gérmenes y exudados.
Esta fase podría prolongarse más de lo necesario ya sea por inmunodeficiencia del paciente o por persistencia
de la necrosis de los tejidos por continuar las presiones o infección de los tejidos.
ð Fase de contracción:
Una vez limpio el lecho se inicia el proceso de contracción que tiene por objeto lograr que el organismo tenga
que formar menos cantidad de tejido nuevo. Dicha contracción la producen las células fibroblásticas que
proliferan en los bordes de la herida y así se produce un acercamiento centrípeto de los bordes de la misma.
ð Fase anabólica o asimilativa:
La úlcera se encuentra limpia y contraída y comienza la fase de asimilación que es la formación de nuevo
tejido cicatrizal que logrará rellenar el lecho de la úlcera. Es una fase muy compleja donde intervienen
muchos factores y en la que se requiere gran aporte de energía y sustancias. Es aquí donde juegan un
importante papel las sustancias y oligoelementos que participan en la etapa de cicatrización como ser el
hierro, el zinc , la vitamina C y la vitamina B12.Es por ello que ante su carencia deben ser aportadas para
mejorar las etapas de la cicatrización.
ð Fase de epitelización:
Se concluye con la aparición del epitelio por encima del tejido conectivo.
Movilización y traslado
Conseguir que el enfermo encamado cambie de posición
Acercar a la cabecera de la cama
Si puede colaborar:
• Situarse a un lado
• Brazo bajo los hombros y otro bajo los muslos
• Que doble las piernas, empuje con los talones y empujamos hacia arriba
No puede colaborar:
• 2 personas
• Cada una a un lado
• Mantener los pies separados
• Brazo bajo los hombros y otro bajo los muslos
• Desplazamiento del paciente
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Otra forma es moverlo con la entremetida.
Acercar al borde de la cama
• Colocarse al lado al que se le quiere acercar
• Que el paciente ponga los brazos extendidos y pegados al cuerpo
• Situarse a la altura de los hombros y pasar las manos bajo la almohada
• Acercar los hombros al lado de la cama
• Acercar el tronco y las piernas
Situarlo de lado
• Acercarlo al borde contrario al que se va a girar.
• Girarle
Sentar
• Subir la cabecera
• Ponerlo en un lado de la cama
• Brazo bajo los hombros
• Que pase su brazo bajo nuestras axilas (nos agarre)
• Separamos los pies, flexionamos rodillas y llevamos hacia atrás la pierna más cercana a la cama.
• Lo giramos para que se siente
De cama a silla de ruedas
Si puede colaborar:
• Colocar la silla al lado de la cama (cama y silla frenadas)
• Sentamos en la cama al paciente
• Una mano tras la cabeza y otra bajo las rodillas y giramos al paciente
• Brazo alrededor de su cintura y su brazo por encima de nuestros hombros y que se apoye con el otro
brazo en la cama. Con el otro brazo le cogemos por debajo de las axilas y que se apoye en nuestros
hombros.
• Lo levantamos, giramos hacia donde está la silla y lo sentamos
No puede colaborar:
• 2 personas
• Se le sienta
• Se le lleva a la silla como la sillita de la reina
De cama a camilla
Puede colaborar:
• Alinear la camilla con la cama
• Ayudarle a deslizarse al borde de la cama y pasarle
No puede colaborar:
• Entre 2 y 6 personas
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• Si son 3, camilla perpendicular a la cama
♦ Uno: brazos bajo espalda y cabeza
♦ Otro: brazos bajo espalda y zona lumbar
♦ Y otro: brazos bajo zona lumbar y piernas
Posición del paciente encamado
Es importante observar
• Buena alineación
• Evitar contracturas
• Facilitar drenajes
• Mejorar la respiración
• Evitar úlceras por presión
Acciones
• Posición anatómica
• Articulaciones en ligera flexión
• Cambios posturales
• Ejercicio diario
• Mover articulaciones en toda su extensión
Efectos adversos del reposo
• Disminución del metabolismo basal
• Disminución del tono, fuerza y masa muscular
• Estreñimiento
• Aumento de la vulnerabilidad por infecciones pulmonares y urinarias
• Problemas circulatorios
• Degeneración de piel y huesos
Ejercicio
Descripción
Propósito
Acción
Pasivo
Efectuado por el fisioterapeuta o por el enfermero.
Conservar movimientos y favorecer la circulación
Estabilizar la articulación proximal y sostener la distal. Mover hasta su límite máximo.
Activo con ayuda
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Efectuado por el paciente con ayuda
Fomenta funcionamiento normal del músculo
Sostener la parte distal de la articulación y el paciente la mueve en máxima amplitud sin ayuda.
Activo
Paciente sin ayuda
Aumenta la fortaleza muscular
Mover la articulación en su máxima amplitud
Resistivo
Paciente contra resistencia
Aumenta la fortaleza muscular
Mover la articulación en su máxima amplitud con resistencia
Isomérico o de músculo fijo
Contracción y relajación del músculo en posición fija
Conservar vigor y potencia muscular
Contraer y apretar el mismo músculo
Bibliografía
ROSALES, Barrera; Reyes Gómez. Fundamentos de enfermería. El manual Moderno. 3 Edición. México.
2004
http://www.medicoadomicilio.com.ve/
http://www.medicoadomicilio.com.ve/.
http://www.medicoadomicilio.com.ve/.
• Heridas y aplicación de vendaje
Heridas y aplicación de vendaje
• Toda lesión traumática de la piel y mucosas con solución de continuación de la mismas y afectación
variable de estructuras adyacentes.
• Es una interrupción de la integridad tisular por traumatismo, intervención quirúrgica o trastorno
médico subyacente.
• El tratamiento de las heridas previene la infección y el deterioro del estado de la herida y acelera el
88
proceso de cicatrización.
Clasificación
Según riesgo de infección
• Herida no infectada
• Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas
necróticas.
• Cierre primario de la piel (1ª intención)
• Tiempo de producción es inferior a 6 h (10 h si la zona está ampliamente vascularizada como el cuello
o la cara)
• Herida infectada
• No cierre primario de la piel
• Su evolución es lenta y cicatriza peor
• Bardes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas.
• Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas
• Heridas por asta de toro o armas de fuego
• Heridas por mordedura (humana o de animales)
• Heridas por picadura
• Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia −abertura− de suturas, infección
secundaria)
Según el agente agresor − productor
• Cortantes
• Producidas por objetos afilados y cortantes
• Predomina la longitud sobre la profundidad
• Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares
• Punzocortantes
• Producidas por objetos acabados en punta y afilados
• Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio de entrada
• Contusas
• Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo se
llama SCALP.
• Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes.
• Mixtas
Según la profundidad
• Abrasión
♦ Afecta solo a la epidermis
• Penetrante
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♦ Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (tórax, abdomen)
• Perforante
♦ Rompe la pared de vísceras huecas presentes en esas cavidades
Según la complejidad
• Simple o Superficial
♦ Lesión hasta el tejido celular subcutáneo
♦ Buen pronóstico. Suelen curarse y cicatrizar bien
• Compleja o Profunda
♦ Lesión de estructuras más complejas (vasos sanguíneos, nervios, músculos).
♦ Son más extensas y con material contaminante en su interior (arena)
♦ Pero evolución y pronóstico.
Otras clasificaciones
Clasificación topográfica
Según el lugar afectado
Clasificación etiológica
Según la causa que las ha producido
Cierre de heridas
Cerradas por 1ª intención
• Bordes bien aproximados
• Buena reacción inflamatoria (eritema, calor, dolor...)
• Ausencia de secreción 48 h después del cierre
• Crestas de cicatrización 7 − 9 días después de la intervención
Cerradas por 2ª intención
• Pérdida de tejido o intensa contaminación. Los bordes se contraen para cicatrizar
• Obesos, diabéticos, malnutrición, ancianos, tos...
Cerradas por 3ª intención
• Herida que se abren. Esperar a que granulen espontáneamente
Complicaciones de las heridas quirúrgicas
Dehiscencia parcial o total
• Separación de los bordes de la herida (piel + tejido subcutáneo)
• Causas: Infección; Mala o ausencia de cicatrización; Distensión abdominal por íleo paralítico u
obstrucción intestinal
• Signos y Síntomas:
♦ Febrícula sin causa aparente de 3 − 4 días de evolución
♦ Dolor prolongado, creciente e intenso en la herida
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♦ Apósito saturado de un líquido rosado claro
♦ Separación parcial o total de los bordes de la herida
• Consideraciones de enfermería
♦ Avisar al médico (nunca dejar solo al paciente)
♦ Aplicar un vendaje compresivo
♦ D. Supino y miembros inferiores flexionados (herida abdominal) y no hacer movimientos
bruscos (toser)
♦ Resolver la causa
♦ Suturar en un 2º tiempo bajo anestesia local
Evisceración
• Salida del contenido abdominal al exterior a través de la herida
• Cuadro urgente por el alto riesgo de infección abdominal
• Causas:
♦ Infección
♦ Mala o ausencia de cicatrización
♦ Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal
• Signos y Síntomas
♦ Bordes separados y exudación de líquido claro
♦ Sensación de rotura o separación de la línea de sutura
♦ Rotura súbita en la línea de sutura, con salida del contenido abdominal.
• Consideraciones de enfermería
♦ Avisar al médico
♦ Nunca introducir el contenido abdominal. Poner compresas estériles empapadas en suero
fisiológico
♦ D. Supino con miembros inferiores flexionados
♦ Indicación quirúrgica urgente (cierre de la pared)
Hemorragia
• Causas:
♦ Deterioro de la sutura
♦ Desprendimiento de un coágulo
♦ Infección (separa los bordes de la herida)
• Signos y Síntomas
♦ Pérdida hemática (de sangre) continua
• Consideración de enfermería
♦ Compresión en la zona sangrante y valoración constante
♦ Si no cesa, nueva sutura
Hematoma
• Causas
♦ Hemorragia y formación de un coágulo en la herida
• Signos y síntomas
♦ Cambios de coloración en la piel
♦ Dolor en la incisión quirúrgica
• Consideraciones de enfermería
♦ Vigilarlo en cada cura y su aumenta notificar al médico
♦ Si disminuye se reabsorbe espontáneamente (no infectado)
91
Técnica de cura
Objetivos
• Favorecer la asepsia de la herida
• Facilitar la conservación de la herida limpia, evitando el riesgo de infección
• Observar, conseguir y facilitar el proceso de cicatrización de la herida
Material
• Guantes estériles
• Guantes no estériles
• Paño estéril
• Suero fisiológico
• Antisépticos (betadine, dorhexidina)
• Pomadas
• Apósitos estériles
• Gasas/compresas estériles
• Esparadrapo hipoalérgico
• Equipo de curas estéril:
♦ Pinzas de disección
♦ Kocher
♦ Tijeras
♦ Pinzas
♦ Extractor de grapas
♦ Sonda acanalada
♦ Drenajes
• Bolsa de desecho, bolsas colectoras para drenajes
• Bateas
• Empapadores
• Jeringas, recipientes para muestras (cultivo)
Precauciones y sugerencias
• Lavado de manos antes y después de la cura
• Técnica estéril
• Informar al paciente y garantizar su intimidad
• El orden de la cura será:
♦ 1º las heridas no infectadas
♦ 2º las heridas infectadas
• Administrar analgésicos antes de la cura (bajo prescripción médica)
Desarrollo del procedimiento
• Explicar al paciente e intentar que colabore
• Cerrar la puerta y correr las cortinas
• Administrar el analgésico (30 minutos antes de la cura)
• Postura adecuada
• Descubrir solo la zona necesaria para la cura
• Lavarse las manos y colocarse los guantes no estériles
• Empapador debajo del paciente
• Poner bolsa de desechos al alcance
92
• Con los guantes limpios, retirar el apósito sucio
• Si el apósito está pegado, humedecerlo con suero fisiológico
• Examinar la herida y si hay variación notificarlo al médico
• Ponerse los guantes estériles
• Colocar el paño estéril
• Abrir paquetes de gasa, etc, encima del paño estéril (de forma aséptica)
• Coger pinza de disección y kocher para hacer una torunda (doblar una gasa de forma que los extremos
queden para dentro)
• Impregnar la torunda con antiséptico
• Empezando por la zona superior de la incisión, limpiar suavemente de arriba hacia abajo en un solo
movimiento, o desde el centro hacia los lados, nunca desde abajo hacia arriba
• Si la herida quirúrgica está contaminada, limpiar siempre desde la zona limpia hacia la contaminada
• Desechar gasa
• Repetir el procedimiento hasta que esté completamente limpia
• Secar la herida utilizando la misma técnica
• Si indicación, aplicar pomadas, apósitos especiales u otro producto
• Colocar apósitos en la herida
• Si el paciente fuera alérgico se puede utilizar malla tubular elástica
• Si drenaje, mantener aislado de la herida o con apósito independiente
• Arreglar ropa / cama del paciente y acomodarlo
• Desechar el material de la bolsa, cerrarla y depositarla en el contenedor
• Lavado de manos
• Limpieza del carro de curas u reposición del material empleado
• Plan de cuidados de enfermería
Manejo y cuidados
• No tocar directamente las heridas, salvo si se tienen puestos los guantes estériles o se utiliza técnica
que descarta la manipulación
• Los vendajes sobre las heridas cerradas deben retirarse y/o cambiarse cuando estén húmedos o el
paciente tenga signos y síntomas que hagan pensar en una infección, por ejemplo, fiebre, dolor
muscular, etc. Cuando se quite el vendaje se examinará la herida en busca de signos de infección
• Si la herida supura, recoger cultivos de exudado
• Vigilar complicaciones
Técnica de retirada de sutura quirúrgica, grapas
Objetivos
• Retirar sustancias que actúen como cuerpo extraño en los tejidos
• Promover la continuidad en el proceso de cicatrización
• Drenar abscesos, seromas si existieran
Precauciones
• Técnica estéril
• Zona limpia y seca
• Valorar al paciente con alteración de la función senso−perceptiva para evitar posibles complicaciones
• Valorar si es necesaria la extracción de la sutura / grapa total o parcialmente, dependiendo del estado
de la incisión y su cicatrización
• Cuidados de la piel peri−incisional
• Vigilar posibles signos de infección
93
Material
• El mismo que para realizar una cura
Desarrollo del procedimiento
De los pasos del 1 al 21 es lo mismo que para realizar una cura.
• La extracción de sutura continua (dos tipos de procedimiento)
• En la sutura intradérmica (o de colchonero) se corta el hilo por debajo del nudo distal y se tracciona
con la pinza desde el extremo proximal, hasta la total extracción del hilo de sutura
• En la sutura externa se corta el hilo por debajo del nudo y con la pinza se va tirando de la sutura y
cortando el hilo con el bisturí punto por punto
• Es preciso asegurarse de la extracción total de la sutura.
• La extracción de sutura interrumpida se realizará:
♦ Sujetar sutura en el nudo con una pinza de disección
♦ Colocar la punta curva de la tijera para sutura o el bisturí bajo el hilo tan cerca como sea
posible, para evitar que el material que está en contacto con bacterias de la flora cutánea entre
en contacto con el interior de la piel del paciente
♦ Con la pinza se hace tracción hasta su total retirada
♦ Desechar la sutura con precaución de no contaminar la punta de la pinza / bisturí
♦ Seguir extrayendo los puntos de sutura de la misma manera
♦ La extracción de las grapas se realizará:
◊ Colocar la pinza extractora de grapas bajo la grapa o el clip de alambre de plata, tan
cerca de la piel como sea posible
◊ Clampar con la pinza en el centro de la grapa hasta la separación total de los bordes
internos de la misma. Asegurarse de la extracción total de la misma
◊ Desechar la grapa con precaución de no contaminar la zona
◊ Seguir extrayendo las gramas
◊ Desinfectar la incisión
◊ Aplicar cinta adhesiva de aproximación
⋅ Se fija la cinta a un lado de la incisión
⋅ Se presionan los bordes de la herida
⋅ Haciendo tracción se fija la cinta al otro lado de la herida
⋅ Poner apósito estéril
⋅ Lavado de manos
Proceso de cicatrización
Introduccion
Tras una agresión externa, la reparación de los tejidos se lleva a cabo por dos
procesos diferentes e interrelacionados, cuyo balance determinará la
respuesta final del organismo. La cicatrización propiamente dicha que es el
proceso por el cual se genera un nuevo tejido sin las funciones del tejido
original y la regeneración que es el proceso que implica la creación de tejido
nuevo idéntico al primario, conservando la función. Este último es el
mecanismo de más peso en la curación de las heridas de la piel.
Todo el proceso de reparación está regulado por una serie de mediadores que
en conjunto reciben el nombre de citokinas. Las citokinas son proteínas que
94
median la función celular mediante la unión a receptores de membrana
específicos en las células efectoras. Dentro de este conjunto de proteinas se
encuentran: el PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), TGF
(factor de crecimiento de transformación alfa o beta), EGF (factor de
crecimiento epidérmico), FGF (factor de crecimiento de fibroblastos a y b),
TNF (factor de necrosis tumoral), IL−1 (interleukina 1), IGF (factor de
crecimiento semejante a la insulina). Estas citokinas reciben el nombre de su
célula original o de la función inicial que se le describió, pero estos nombres
son erróneos, puesto que se asume que tienen una única función y un único
origen. Hoy día sabemos que tienen varias funciones y distintos tipos
celulares pueden sintetizar la misma citokina.
Para determinar que una citokina está implicada en una función celular tiene
que cumplir las siguientes condiciones:
• Liberación en el momento y a la concentración adecuados.
• No ser inactivado mediante enzimas proteolíticos o mediante su
unión a la matriz extracelular.
• Las células deben tener los receptores adecuados.
Una vez se han unido a las células diana, se activa un enzima kinasa
intracelular que inicia la fosforilación de proteínas, dando lugar a una cascada
de eventos intracelulares. En muchos casos, la cantidad de receptores
ocupados es determinante de la acción que se desencadena. Algunas de estas
citokinas tienen funciones similares, de forma que no está claro qué factores
son críticos en cada proceso implicado en la cicatrización y responsables de
su activación.
Factor
F.C. derivado de
las plaquetas
Célula origen
Plaquetas,
macrófagos,
PDGF
endotelio,
músculo liso
Plaquetas,
neurtrófilos,
TGF−b
linfocitos,
macrófagos
Macrófago
activado,
F.C. de
TGF−a
transformación alfa
plaquetas,
queratinocitos
F.C. de
transformación
beta
F.C. epidérmico
EGF
Plaquetas,
plasma
Interleukina 1
IL1
Macrófagos,
linfocitos
Función
Proliferación
fibroblastica,
quimiotaxis,
activación de
neutrófilos y
macrófagos;
angiogénesis
Proliferación
fibroblástica,
quimiotaxis,
angiogénesis indirecta.
Proliferación
fibroblastica y epitelial
Proliferción epitelial y
fibroblástica,
formación de tejido de
granulación.
Proliferación
fibroblástica,
liberación de
colagenasas,
quimiotaxis
95
Factor de necrosis
TNF
tumoral
Macrófagos,
mastocitos,
linfocitos T
F.C. Fibroblástico FGF
Macrófagos,
glía
Interferon
Linfocitos,
fibroblastos
IFN
Proliferación
fibroblástica
Proliferación epitelial
y fibroblástica,
depósito de matriz,
contracción y
angiogénesis
Inhibición de la
síntesis de colágeno y
la proliferación de
fibroblastos
Curación de las heridas
El proceso de curación de las heridas se puede dividir, de forma didáctica, en
tres fases.
• Fase temprana: hemostasia e inflamación.
• Fase intermedia: proliferación mesenquimal, migración, epitelización
y angiogénesis.
• Fase tardía: síntesis de colágeno, contracción y remodelación de la
herida.
Figura 1
Fase temprana
Hemostasis:
Tras una herida lo primero que ocurre es la hemorragia, y la curación de la
misma pasa por realizar una buena hemostasia. En primer lugar se forma un
coágulo de fibrina y plaquetas que cierra los vasos dañados, esto da lugar a
una red donde quedan atrapadas los hematíes. La formación de la fibrina es la
consecuencia de la activación de la cascada de la coagulación por sus dos
vías, intrínseca que es activada por el contacto con superficies extrañas, y se
inicia con la activación del factor XII; y extrínseca que se inicia por la
exposición del factor tisular que activa el factor VII. Ambas vías llegan al
punto común de la activación de la trombina, enzima que activará la fibrina.
96
Se forma una red por fibrina, vitronectina, procedente del suero, y
fibronectina, procedente del suero y de las plaquetas. Esta última proteína
facilita la unión de células y la migración de éstas usando la red a modo de
raíles de tren. Su origen se encuentra en los fibroblastos y las células
endoteliales. A la vez que sigue creciendo la red con más fibrina y
fibronectina, se añaden diferentes citokinas liberadas durante la fase
temprana, que servirá como reservorio de estos factores. Estas proteínas
tienen actividad sobre otras fases como en el caso de la trombina que
estimula la permeabilidad vascular que se observa tras la lesión, y favorece la
migración hacia el intersticio de células inflamatorias. El resultado es la
formación de fibrina que estimulará la migración celular y la angiogénesis.
Cuando se expone el torrente sanguíneo al colágeno vascular, las plaquetas se
adhieren al colágeno y a la fibrina, proceso que implica a distintos receptores
de superficie de integrinas, y se media por fibrinógeno, fibronectina,
trombospondina y factor de von Willebrand, que proceden de los gránulos
alfa de las plaquetas. Se produce entonces la liberación de ADP, el cual en
presencia de calcio, estimula la agregación plaquetaria. Seguidamente se
libera el contenido de los gránulos alfa rico en citokinas como: PDGF,
TGF−b, TGF−a, bFGF, PDEGF y PDECGF. A modo de ejemplo señalar que
la PDGF es una proteína que deriva de los tumores, células endoteliales, y
macrófagos. Presenta dos cadenas A y B, con 60% de homología, que se
agrupan dando tres isoformas cuya afinidad varía por dos tipos de receptores.
La TGF−b deriva de las plaquetas, macrófagos, linfocitos, hueso y riñón.
Existen cinco subtipos, de los cuales sólo 3 se encuentran en el humano. Su
superfamilia incluye otras citokinas como activinas, inhibinas, proteína
morfogenética ósea y otras. Se secretan en forma de propéptido.
Las plaquetas también liberan lisosomas y gránulos densos. Éstos últimos
liberan metabolitos del ácido araquidónico, calcio, nucleótidos de adenina y
serotonina. Tanto los metabolitos del ácido araquidónico como el factor de
Hageman activan la producción de bradiquinina y la cascada del
complemento.
La activación de los mecanismos de hemostasia se limita a las zonas en las
que el endotelio está alterado, puesto que en las zonas sanas produce
prostaciclina (inhibidor de la agregación plaquetaria). Además la
antitrombina III se une a la trombina y limita su actividad; así como la
proteína C degrada al factor V y VII.
Inflamación:
La inflamación es una reacción vascular y celular inespecífica, que se
produce como respuesta a un traumatismo, y cuyo objetivo es destruir
microorganismos, material extraño y tejido necrótico; acondicionándolo para
su reparación.
Los signos físicos de la inflamación fueron descritos por Hunter en 1794
como eritema, edema, dolor y calor. Son la consecuencia de los cambios que
ocurren en la microcirculación, fundamentalmente sobre las microvénulas.
Tras la lesión aparece una intensa vasoconstricción que contribuye a la
hemostasia y produce blanqueo del área lesionada. Está mediado por
catecolaminas, el sistema nervioso simpático y las prostaglandinas. Este
97
fenómeno desaparece en 10−15 minutos, siendo sustituido por vasodilatación
que genera eritema y calor. Se forman espacios entre las células endoteliales
que permiten al plasma y a las células inflamatorias salir desde el torrente
sanguíneo al espacio intersticial, generando el edema.
La vasodilatación está mediada por histamina, kininas, prostaglandinas y
probablemente leukotrienos. El aumento de la permeabilidad está mediada
por histamina, prostaglandinas y los productos de degradación del
complemento, siendo a su vez factores quimioatrayentes.
La fuente principal de histamina en la herida es la célula cebada o mastocito,
que además secreta leukotrienos como C4 y D4, heparina, enzimas,
metabolitos de las prostaglandinas y péptidos semejantes al factor de necrosis
tumoral (TNF).
Algunos productos liberados durante esta fase son quimioatrayentes para los
leucocitos como son los derivados del complemento, histamina, PGE2,
leucotrienos, PDGF, TNF−a, productos de degradación de la fibrina y el
factor plaquetario 4, entre otros menos conocidos. Dos productos derivados
de las plaquetas aumentan la expresión de CD11/CD18, una integrina de la
superficie del neutrófilo que facilita la adhesión de estos a la pared del vaso,
y la migración hacia los tejidos dañados. Los neutrófilos son los primeros
leucocitos que encontramos en los tejidos lesionados, y se comportan como
unidades defensivas. Tras fagocitar tejidos dañados y bacterias son
eliminados por los macrófagos. Las alteraciones en el pH, la inflamación y el
descenso de la presión parcial de oxígeno de los tejidos produce el dolor.
Recientemente se ha sabido que los neutrófilos producen citokinas
proinflamatorias que sirven de señales tempranas para activar a los
fibroblastos y queratinocitos locales. El número de estas células aumenta
durante 24−48 horas, disminuyendo a continuación si la herida no se infecta.
Los monocitos son atraídos hacia el tejido dañado mediante diferentes
factores como fibronectina, colágeno, elastina, trombina y TGF−b. Una vez
en el espacio extravascular se adhieren a la matriz extracelular gracias a los
receptores de integrinas, expresando factor estimulante de colonias−1. En
esta matriz provisional se activan gracias a la IL−2 y al interferon−sigma
(IFN−s) derivado de los linfocitos T, así como de los estímulos procedentes
de los microorganismos implicados y del PDGF. Una vez activados, los
macrófagos fagocitan residuos como bacterias y tejido necrótico al tiempo
que secretan diferentes enzimas, como elastasas y colagenasas entre otras,
para desbridar el tejido lesionado.
Los macrófagos constituyen una de las principales fuentes de citokinas que
están implicadas en la cicatrización, favoreciendo la proliferación de
fibroblastos y la síntesis de colágeno. Entre otras se puede destacar el factor
de necrosis tumoral alfa (TNF−a), el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF), la interleuquina 1 (IL1), el ¿? IGF1, TGF a y b; y por
supuesto FGF.
Los linfocitos producen factores esenciales para la cicatrización normal,
como son el HBEGF, bFGF e IL2; al tiempo que realizan su función como
responsables de la inmunidad celular y humoral.
98
Los eosinófilos están presentes en cantidades limitadas en la circulación
periférica, pudiendo migrar al espacio extravascular, sintetizando TGFa.
De todo esto podemos concluir que diferentes células desencadenan la
respuesta inflamatoria de la cicatrización normal, siendo en primer lugar los
neutrófilos, en las primeras 48h, para posteriormente ser sustituidos por los
macrófagos hasta el quinto o séptimo día, momento en el que los fibroblastos
cogen el relevo para conseguir la cicatrización de la herida.
Fase intermedia
Migración de células mesenquimales y proliferación
Transcurridos entre el segundo y cuarto día tras la herida, los fibroblastos
constituyen la célula fundamental del proceso. Son células que se encuentran
en el tejido sano perilesional, y que atraídas por citokinas de la fase
temprana, migran hacia la herida. Ellos mismos, a su vez, van a ser fuente de
otros reactantes que recluten más fibroblastos y células musculares lisas entre
otras. Para conseguir la migración de las células hacia la herida, es necesario
que se adhieran a la fibronectina, fibrina y vitronectina usando receptores de
membrana de la familia de las integrinas. Este movimiento no sólo va a estar
condicionado por la presencia de factores quimiotácticos, sino que va
desempeñar un papel importante la dirección de las fibras de la matriz inicial
y la presencia de ácido hialurónico.
Figura 2
Entre las citokinas que regulan la función de los fibroblastos encontramos:
• PDGF: factor quimiotáctico para los fibroblastos y las células
musculares lisas, y en la regulación de la síntesis de los receptores de
integrinas. En concreto el subtipo BB actúa sobre la mitogénesis de
manera activa. Precisa un cofactor, de la familia de los IGF (peptido
de cadena simple con homología estructural con la insulina, que es
producido por gran cantidad de células, entre ellas los fibroblastos,
hepatocitos y macrófagos).
• TGF b: quimiotaxis de fibroblastos y regulación de los receptores.
• EGF
• LK
99
• Péptidos del colágeno y la fibronectina
Angiogénesis
Consiste en la formación de nuevos vasos allí donde estos fueron lesionados.
Requiere ciertos estímulos entre los que se encuentran los niveles altos de
lactato, pH ácido y el descenso de la presión parcial de oxígeno. Se inicia con
el crecimiento de pequeñas yemas procedentes de las vénulas perilesionales,
y se detiene cuando entran en contacto unas con otras generando una nueva
red. Una vez formada la red, es necesario que madure, mediante la
agregación de capilares que constituyen vasos de mayor calibre.
La migración de células endoteliales y la formación de vasos se produce
gracias a los cambios que ocurren en la matriz y en las paredes de los vasos,
facilitado todo ello por los factores que secretan las propias células
vasculares, así como la expresión de receptores del tipo integrina en la pared
de las mismas. Entre estas citokinas se encuentran el FGF2 que es un potente
estimulante angiogénico, el FGF (ácido y básico), el KGF (factor de
crecimiento queratinocítico, y otros menos conocidos. El TGFb en cambio,
sólo estimula a la célula endotelial una vez que esta cambia su fenotipo y se
adquiere una forma curvada.
Epitelización
Se trata de una de las fases fundamentales, puesto que constituye la
regeneración de la barrera de protección. Su función en la curación de las
heridas adquiere el papel protagonista en la cicatrización de heridas de
espesor pacial o abrasiones, así como en las quemaduras superficiales.
La secuencia de eventos que acaban en la epitelización sería el
engrosamiento de la membrana basal, la elongación de las células, la
liberación de la membrana basal, la migración en monocapa, la proliferación
y la diferenciación.
Para conseguir la migración celular, las células expresan filamentos de actina
que actúan como el motor. Los desmosomas y los hemidesmosomas
desaparecen. La expresión de receptores de integrinas en las células
epiteliales permite que se desplacen sobre la matriz de la herida, si bien no
son conocidos las señales que estimulan estos movimientos.
Cuando la membrana basal está íntegra, las células migran sobre ella; ahora
bien, cuando ésta está dañada, las células migran sobre la matriz provisional
sin laminina ni colágeno IV, pero rica en fibrina, fibronectina y vironectina,
al tiempo, que la célula epitelial aporta nuevos componentes a la matriz.
Estos movimientos ceden cuando las células entran en contacto unas con
otras, iniciándose la formación de la membrana basal y las conexiones con
ésta mediante hemidesmosomas. El último paso es la proliferación de éstas
células para conseguir un epitelio poliestratificado.
Estos procesos están controlados mediante citokinas del tipo: EGF, TGFa,
HBEGF, IGF, FGF, KGF, TGFb (sólo actúa sobre la migración).
Los queratinocitos a su vez están capacitados para la síntesis de
100
metaloproteasas, que facilita la migración; y cuya secreción cesa cuando se
produce la inhibición por contacto.
Finalmente, es necesario tener en cuenta que la epidermis neoformada no es
igual a la intacta puesto que las crestas epidérmicas no son visibles; el
epitelio es más grueso en los márgenes de la herida y en la zona central del
área reepitelizada.
Fase tardía
Síntesis de colágeno
Se llama fibroplasia al proceso de síntesis de las fibras que componen la
matriz, y que sustituirán la red inicial de fibrina. El mayor componente en
proporción es el colágeno, no sólo en la piel normal, sino también en el tejido
de granulación y la cicatriz madura. Su síntesis aumenta de manera
progresiva hasta la cuarta semana, momento en el que disminuye debido a
que aumenta la destrucción mediante colagenasas.
Distintos factores afectan a la síntesis de colágeno como son la edad, la
tensión, la presión y el estrés. También las citokinas influyen en la fibroplasia
como son el TGFb (estimulante potente de su síntesis e inhibidor de la
actividad de las proteasas), PDGF que influencia la expresión de TGFb, así
como la síntesis de tejido de granulación; FGF y EGF estimulan la síntesis, y
se inhibe mediante glucocorticoides.
Las fibras individuales de colágeno son solubles en suero salino, en cambio,
cuando forman enlaces electrostáticos durante la formación fibrilar,
disminuye la solubilidad. Estas fibras sólo serán solubles a altas temperaturas
y con ácidos fuertes.
Síntesis de otros componentes
Dentro de ese grupo de otros componentes de la matriz extracelular
encontramos:
• Proteoglicanos: condroitin sulfato, dermatan sulfato, heparan sulfato,
queratan sulfato y otros, pero de ellos el más común es el ácido
hialurónico. Su principal fuente es el fibroblasto. Tienen la función
de anclar proteínas específicas, afectando a su función y que
involucran a distintas citokinas como el TGFb y el FGFb. El PDGF
estimula la síntesis de ácido hialurónico, presentando un pico de
máxima producción alrededor del día 5−10 de cicatrización,
descendiendo a partir de estos días, a cambio del aumento del
dermatan y queratan sulfato.
• Fibronectina: juega un papel fundamental en el proceso de
cicatrización, siendo componente primario de la matriz provisional.
Una de sus funciones es facilitar el desplazamiento y migración de
las células inflamatorias, así como de las células epiteliales. Su
síntesis es estimulada por EGF, FGFb, PDGF y TGFb.
• Elastina: es el tercer componente fundamental, y su síntesis no es
respuesta a la lesión. Marca la diferencia entre la piel normal y la
101
cicatriz, puesto que ésta última carece de elasticidad debido a la
ausencia de esta proteína.
Contracción
La contracción de la herida aparece sobre el 4º o 5º día, siendo máxima hacia
el día 12º ó 15º, a un ritmo medio de 0.60−0.75 mm al día. La tasa de
contracción es dependiente de la forma de la herida y de la laxitud del tejido;
de tal forma que en la espalda, nuca, nalgas y abdomen es más aparente. El
mecanismo por el cual se produce es discutido, aunque de lo que no hay duda
es de que el miofibroblasto ocupa el papel protagonista. Ésta célula es un
fibroblastos que expresa microfilamentos de actina y tiene un núcleo
multilobulado.
Aparecen hacia el tercer día tras la producción de la herida y persisten hasta
la tercera semana. Los miofibroblastos se concentran en los márgenes de la
herida, y actúan como un esfinter, en un proceso que no depende de la
síntesis de colágeno. Se puede afectar por la radioterapia, las drogas
citotóxicas, vendajes y productos tópicos que pueden inhibir la contracción,
así como se puede beneficiar de la colocación de un injerto de piel total de
manera temprana, que acelera la desaparición de los miofibroblastos de los
bordes de la herida. Entre las citokinas que influencia el proceso
encontramos:
• TGFb: facilita la contracción y la diferenciación hacia
miofibroblasto.
• PDGF: estimula la contracción por mecanismo TGFb dependiente.
• FGF: estimula la contracción.
• IFN−g: inhibe el proceso.
Remodelación
Tras 21 días de cicatrización, la acumulación de colágeno es estable. Su
síntesis está regulada a través del propio colágeno de la matriz, IFNg, TNFa y
TGFb. En estos momentos la fuerza tensil que es capaz de soportar la cicatriz
es de un 15% respecto a la piel normal. A partir de la tercera semana el
remodelado de la matriz será el proceso responsable del aumento en la fuerza
tensil, alcanzando el 80% a los seis meses, siendo éste el máximo esperable.
El colágeno de nueva síntesis presenta algunas diferencias con respecto al
colágeno de la piel normal, entre las cuales se encuentran:
Normal
Cicatriz
Organización Tridimensional Unidimensional
Tamaño de la 12−30 mcm
fibra
Disperso
Densidad
Organizadas
Fibrillas
Presente
Birrefringencia
Muy soluble
2−10 mcm
Compacto
Desorganizadas
Ausente
Poco soluble
102
Solubilidad
Para conseguir el remodelado de la cicatriz entran en juego numerosas
enzimas del grupo de la metaloproteasas con actividad colagenolítica. Entre
ellas encontramos:
• MMP1 o colagenazo intersticial: actúa sobre el colágeno tipo I, II,
III, X, XIII.
• MMP2 o gelatinasa: degrada el colágeno desnaturalizado de
cualquier tipo, así como el tipo V y XI.
• MMP3 o estromelisina: es capaz de degradar el proteoglicanos,
colágeno III, IV, V, VII y IX.
• Hialuronidasa.
influenciadas por diferentes citokinas como TGFb, PDGF, IL1 y EGF.
Este proceso obtendrá resultados visibles con el cambio de textura, grosor y
color; y que continúa después de los primeros seis meses hasta el primer año.
Factores que influyen en la cicatrización
Edad
La velocidad de cicatrización es inversamente proporcional a la edad del
paciente. En los niños además, existe cierta tendencia a producir cicatrices
hipertróficas.
Tratamiento traumático de los tejidos
El proceso de cicatrización comienza cuando se han retirado todos los tejidos
desvitalizados de la superficie cruenta.
• La sutura no debe ser muy apretada ni cerca de los bordes (para no
isquemizarlos).
• Los hematomas retardan el proceso, porque se comporta como un
cuerpo extraño.
• La sutura irreabsorbible produce menor reacción del tejido
favoreciendo la cicatrización.
• Los pegamentos y los steri−strip si no penetran en la herida también
favorece la reparación.
Nutrición
La malnutrición severa (pérdida de peso superior a 30%), la deficiencia de
metionina, cistina y lisina retardan la neovascularización, la síntesis de
colágeno y proteoglucanos y la remodelación.
Oxígeno
Es un elemento necesario para la función leucocitaria, la migración y la
multiplicación celular, la síntesis de colágeno y la formación de puentes
intermoleculares.
103
Hormonas, vitaminas y minerales
Hormonas:
• La GH y los andrógenos favorecen la cicatrización. Se produce un
aumento de éstas en la sangre tras una herida, razón por la que una
segunda herida tras 8−15 días cicatriza con más rapidez que la
primera.
• La serotonina y la bradicinina estimulan el proceso.
Vitaminas:
• La administración de ácido ascórbico en cantidades superiores a los
requerimientos diarios normales parece acelerar el proceso reparador.
• La vitamina A favorece la epitelización, síntesis de proteoglucanos,
debilita enzimas lisosómicas y la migración de macrófagos. Es un
cofactor para la síntesis de colágeno y revierte algunos de los efectos
de los corticoides.
• La vitamina E posee un efecto antiinflamatorio simila al de la
cortisona, y en grandes dosis puede alterar la función de macrófagos
y disminuye la acumulación local de colágeno y la gangncia de
fuerza tensora.
• La deficiencia de piridoxina y riboflavina retarda la reparación.
Minerales:
• Para que un paciente anémico mantenga la capacidad de reparar con
nomalidad los tejidos basta con que su volumen sanguíneo sea
normal.
• El cinc es un metal con gran relevancia en el proceso dela
cicatrización. Se habla de deficiencia de g/mL, y su consecuencia es
la*cinc cuando el nivel sérico es menor de 100 inhibición de la
proliferación epitelial y fibroblástica. Dosis de 200 mg/12h de sulfato
de cinc favorece la reparación.
• La deficiencia de cobre supone la alteración de la cicatrización.
• La ausencia de manganeso retarda la formación de tejido conectivo.
Fármacos
Corticoides: inhiben la colagenolisis, alteran la reacción inflamatoria,
interfieren la epitelización, inhiben la neovascularización y la contracción,
disminuyen la producción de colágeno. Estos efectos se hacen más evidentes
en las heridas dejadas para cierre por segunda intención, y pueden ser
parcialmente revertidos mediante la administración de vitamina A (25000
U/d). Siempre que sea posible se debe retrasar la administración de
corticoides al tercer día, porque a partir de ese momento sólo resta la
epitelización y la contracción.
Povidona al 1%, ácido acético 0.25% y el peróxido de hidrógeno al 3% son
altamento letales para los fibroblastos cultivados. Si la povidona se da al
0.1% mantienen su capacidad bactericida y no interfiere con la cicatrización.
La neosporina, sulfadiacina argéntica y el benzoilperóxido 10−20% aceleran
la epitelización, mientras que la furazona y la vaselina la retardan.
104
La penicilina favorece la destrucción de colágeno por las colagenazas. Por
esta razón podría ser de utilidad en el tratamiento de cicatrices hipertróficas y
queloideas.
La adrenalina altera las defensas locales, y potencia la infección.
La progesterona favorece la angiogénesis pero deprime la fibroplasia,
mientras que os estrógenos inhiben ambos procesos, que se contrarresta por
la 19−noretisterona (nandrolona).
La testosterona y sus derivados aumentan la producción de colágeno.
Enfermedades asociadas
La nicotina interfiere la fase inflamatoria, evita la transformación en
fibroblastos de precursores sanguíneos.
La presencia de bacterias en número reducido acelera la cicatrización, si bien
las infecciones clínicas la retrasan por la disminución de oxígeno por
consumo, y por el aumento de colagenazas. El Streptococo hemolítico y la
Pseudomona destruyen el tejido neoformado y retarda la cicatrización.
La pérdida sanguínea aguda retrasa el aumento de tensión de la cicatriz.
El hipertiroidismo disminuye la síntesis de colágeno y aumenta la
degradación, mientras que el hipotiroidismo retrasa ambas fases.
La ictericia disminuye la angiogénesis y el aumento de la fuerza tensil.
Radioterapia
En los primeros 5 días de la herida, se retrasa la angiogénesis y la
contracción, así como la epitelización y la producción de fibroblastos. Las
incisiones producidas entre 4 y 7 semanas después de la radioterapia no
presentan alteraciones de la cicatrización.
Tras este período los tejidos pierden aporte sanguíneo por la proliferación de
la íntima de los vasos locales, generando entonces alteraciones de la
reparación.
Esta alteración de la cicatrización se puede revertir con vitamina A, siempre
que el tratamiento se inicie 2 días antes del tratamiento con radioterapia.
Heridas fetales
Se caracterizan por la ausencia de inflamación y de polimorfonucleares, la
presencia de monocitos y la ausencia de contracción y epitelización de todas
las heridas expuestas al líquido amniótico. Parecen estar relacionados con
recuentos leucocitarios, tensión de oxígeno y factor estabilizante de la fibrina
más bajos.
Diferentes observaciones en la última década han demostrado que las heridas
105
fetales de origen traumático o quirúrgico, curan sin dejar cicatriz. Son
numerosos los factores que pueden influenciar este proceso, agrupándolos en
extrínsecos e intrínsecos. En cuanto a los primeros, no puede pasar por alto
que la piel fetal está bañada por líquido amniótico, que constituye un medio
estéril, rico en factores de crecimiento y componentes de la matriz, como
ácido hialurónico (AH) y fibronectina. Entre los factores intrínsecos hay que
conocer en primer lugar que la tensión de oxígeno que llega a los tejidos
periféricos es muy baja en comparación con la piel adulta; en segundo lugar,
la respuesta inmune a la agresión es de menor intensidad, con una menor
respuesta de los granulocitos a las sustancias quimiotácticas. Los macrófagos
parecen tener un papel fundamental en ese proceso de regeneración de la piel
dañada durante el primer y segundo trimestre de gestación, consiguiendo que
la herida sea imperceptible en dos semanas.
La matriz extracelular del feto es diferente en su composición de la del
adulto, de forma que podemos encontrar una mayor cantidad de ácido
hialurónico en la piel fetal. Y es más, cuando ocurre una herida, en el caso
del feto el depósito del mismo es continuo, a diferencia del adulto en el que el
depósito es temprano, para disminuir en el tiempo.
El líquido amniótico es otro factor relevante en la cicatrización fetal, gracias
a su alto contenido de AH. Estudios experimentales con líquido amniótico de
conejo, demostraron que éste era capaz de inhibir la contracción de los
fibroblastos.
Algunos factores de crecimiento como el TGF−b, que en individuos adultos
provoca el aumento de la síntesis de proteínas de la matriz, induce en el feto
fibrosis e inflamación. Se ha encontrado esta citokina en niveles superiores a
las normales en las heridas fetales, si bien es probable que su actividad
biológica esté disminuida gracias a sustancias neutralizantes. Además la
cantidad relativa de las diferentes isoformas del TGFb, pueden conducir a
diferentes resultados de la cicatrización, siendo el TGFb−beta2 la isoforma
predominante cuando prevalece la regeneración sobre la cicatrización.
Otros factores
Temperatura: se C). Este efecto se revierte con la*favorece en ambientes
cálidos (no más de 30 denervación del área lesionada. La simpatectomía
gracias a la vasodilatación produce un aumento de la temperatura.
Envejecimiento: retarda todas las fases.
Criocirugía, cauterio, cáusticos, ácidos, hemostásicos y láser: retarda la
cicatrización, en especial éste último que disminuye la ganancia de tensión de
la herida.
Láser YAG suprime la producción de colágeno (utilidad en el queloide)
Miel: disminuye el edema perilesional, bactericida, favorece la
neovascularización y ayuda al desbridamiento.
Inmovilización: favorece la cicatrización.
106
Estimulación eléctrica: corriente directa pulsátil favorece la cicatrización.
Tipo de piel: las pieles que contienen glándulas sebáceas hipertróficas e
hiperactivas presentan una mayor tendencia a formar escaras anchas e
irregulares. Es el tipo de piel que encontramos en la región distal de la nariz,
frente y en la mejilla.
Vendajes
Definición
Los vendajes son las ligaduras o procedimientos hechas con tiras de lienzo u
otros materiales, con el fin de envolver una extremidad u otras partes del
cuerpo humano lesionadas. En Primeros Auxilios se usan especialmente en
caso de heridas, hemorragias, fracturas, esguinces y luxaciones.
El vendaje se utiliza para :
ð Sujetar apósitos
ð Fijar entablillados
ð Fijar articulaciones
Las VENDAS son las tiras de lienzo, estas varían en tamaño y en calidad del
material. Las más utilizadas son las siguientes : Venda de gasa orillada,
venda de gasa kling, venda de muselina, venda elástica.
Venda de rollo
Existen en diferentes materiales como algodón, elástico, semielástico y otros
como la venda de yeso. Una venda angosta se utilizaría para envolver una
mano o una muñeca, mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna.
107
Venda triangular
Como su nombre lo indica su forma es de triángulo, generalmente es de tela
resistente y su tamaño varia de acuerdo al sitio donde vaya a vendar.
La venda triangular tiene múltiples usos, con ella se pueden realizar vendajes
en diferentes partes del cuerpo utilizándolo como cabestrillo, doblado o
extendido.
Cabestrillo
Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo en caso de heridas,
quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones.
108
Procedimiento:
ð Coloque el antebrazo de la víctima ligeramente oblicuo, es decir que la
mano quede más alta que el codo.
ð Ubíquese detrás de la víctima y coloque la venda triangular extendida.
ð Lleve el extremo inferior de la venda hacia el hombro del brazo lesiónado.
ð Amarre los dos extremos de la venda con un nudo hacia un lado del cuello
(del lado del lesionado) NUNCA sobre los huesos de la columna vertebral.
ð Deje los dedos descubiertos para controlar el color y la temperatura.
Las Curitas, son pequeñas vendas adhesivas.
Los Apósitos son almohadillas usualmente llenas de gasa y algodón
absorvente que se colocan directamente sobre la herida.
Tipos de vendajes
Hay distintas formas de superposición de la venda, las más utilizadas son :
Vendaje circular
ð Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilización o para fijar
un aposito, también para iniciar y/o finalizar un vendaje.
ð Indica en superponer la venda de forma que tape completamente la anterior.
ð Este tipo de vendaje se utiliza para sujetar apósitos en la frente, miembros
superiores e inferiores y para controlar hemorragias.
Vendaje espiral
109
ð Se utiliza generalmente en extremidades, en este caso la venda cubre el 2/3
de la vuelta anterior y se sitúa algo oblicua al eje de la extremidad.
ð Se emplea una venda elástica o semielástica, porque puede adaptarse a la
zona que se va a vendar.
ð Se usa para sujetar gasa, apósitos o férulas en brazo, antebrazo, mano,
muslo y pierna.
ð Inicie el vendaje siempre en la parte más distante del corazón en dirección a
la circulación venosa.
Ejemplo:
Si el vendaje es en el brazo comience por la mano hasta llegar al codo o
axila, según sea necesario.
ð Evite vendar una articulación en extensión, porque al doblarlo dificulta su
movimiento.
ð De ser posible no cubra los dedos de las manos o de los pies.
Vendaje espiral o con doblez
ð Se utiliza en el antebrazo o pierna, Se inicia con dos vueltas circulares para
fijar el vendaje.
ð Se dirige la venda hacía arriba como si se tratara de un espiral.
ð Se coloca el pulgar encima de la venda, se doble ésta y se dirige hacia abajo
y detrás.
ð Se da la vuelta al miembro y se repite la maniobra anterior, se termina el
vendaje mediante dos circulares.
Vendaje en ocho o tortuga
ð Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, muñeca), ya
que permite a estas tener una cierta movilidad.
ð Se coloca una articulación ligeramente flexionada y se efectúa una vuelta
circular en medio de la articulación.
ð Se dirige la venda de forma alternativa hacia arriba y después hacia abajo,
de forma que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el
centro de la articulación.
Vuelta recurrente
ð Se usa en las puntas de los dedos, manos o muñones de amputación.
ð Después de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el
extremo del dedo o muñón y se regresa hacía atrás.
110
ð Se hace doblez y se vuelve hacia la parte distal.
ð Finalmente, se fija con una vuelta circular.
Normas generales para la realización de un vendaje clásico en espiral
La ejecución de un vendaje perfecto exige un entrenamiento previo, a
continuación se indican una serie de puntos que debe regirse en una ejecución
de un vendaje :
ð Se colocará la zona a vendar más cómoda para el socorrista, procurando
que el área afectada no este en contacto con ninguna superficie evitando
además posiciones peligrosas para el accident
ð Siempre iniciará en vendaje por la parte más distal, dirigiéndose hacia la
raíz del miembro, con ello se pretende evitar la acumulación de sangre en la
zona separada por el vendaje.
ð Se vendará de izquierda a derecha, facilitando la labor del socorrista.
ð El núcleo o rollo se mantendrá en la parte más próxima al socorrista.
ð No desenrollar de manera excesiva la venda.
ð El vendaje debe ser aplicado con una tensión homogénea, ni muy intensa ni
muy débil. El paciente bajo ninguna circunstancia después de haber
terminado el vendaje debe sentir hormigueo en los dedos, notarlo frío o
apreciar un cambio de coloración en los mismos.
ð Se utilizarán vendas del tamaño adecuado a la zona que debe vendarse.
ð Antes de iniciar el vendaje, se colocará la zona afectada en la posición en la
que debe quedar una vez vendada.
ð El vendaje se iniciará con la venda ligeramente oblicua al eje de la
extremidad, dando dos vueltas circulares perpendiculares al eje, entre las
cuales se introducirá el inicio de la venda.
ð El vendaje se termina también con 2 vueltas circulares perpendiculares al
eje del miembro.
ð El extremo final de la venda se puede sujetar por distintos sistemas :
• Con un imperdible o un esparadrapo.
• Cortando la venda por la mitad y uniendo los extremos mediante un
nudo.
• Doblando la venda hacia atrás en dirección opuesta a la que se
llevaba. Cuando se llega al punto en el que se ha realizado el doblaje,
se hace un nudo con el cabo suelto de la venda.
• Utilizando un ganchito especial para este fin.
ð Durante la ejecución del vendaje se cubrirán con algodón los salientes
óseos y las cavidades naturales, como axilas o ingles.
111
ð Sólo se darán las vueltas precisas; la venda sobrante será desestimada.
Vendaje para codo o rodilla
ð Con la articulación semiflexionada, se efectúan dos vueltas circulares en el
centro de esta, para posteriormente, proseguir con cruzados en 8, alternos
sobre brazo y antebrazo, o pierna y muslo.
ð Este tipo de vendaje no se debe inmovilizar totalmente la articulación.
112
Vendaje para tobillo o pie
ð Se comienza con dos circulares a nivel del tobillo.
ð Luego se procede a efectuar varias vueltas en 8 que abarquen
alternativamente pie y tobillo, remontando de la parte distal hacia la
proximal, para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la
fijación de la venda.
113
Vendaje para mano y dedos
ð Se inicia este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la
muñeca.
ð Se lleva la venda hacia el dedo, donde se efectúan 2 recurrentes, que son
fijadas con dos circulares a nivel del dedo.
ð Para terminar la operación se siguen con varias espirales en 8 entre el dedo
y la muñeca, para finalmente acabar con dos circulares de fijación a nivel de
la muñeca.
114
Vendaje para pie
ð Recibe el nombre de zapatilla.
ð No debe apretarse excesivamente pues, dado que si no se dejan
descubiertos los dedos, es imposible el control de circulación sanguínea de
los mismos.
ð Se inicia en el talón dando dos vueltas circulares siguiendo el reborde del
pie.
ð Al llegar al 5ª dedo, se dirige la venda hacia abajo por debajo de los dedos
para hacerla salir a nivel del 1ª.
ð A partir de aquí se lleva hacia el talón al que se rodea, para dirigirse de
nuevo al 5º dedo.
ð De esta forma, se va ascendiendo por el pie a base de vueltas en 8.
ð Se termina mediante 2 vueltas circulares a nivel del tobillo.
115
Vendaje para el ojo
ð Proteger al ojo con un apósito.
ð Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetando el borde superior del
apósito.
ð Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de
la oreja del mismo lado.
ð Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar
completamente el ojo.
Vendaje para la cabeza o capelina
116
ð Para efectuarlo se precisan dos vendas.
ð Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de
la cabeza.
ð Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y se dirige
la venda hacía atrás, siguiendo la línea media de la bóveda craneana hasta
encontrarse a nivel de la otra venda, se vuelve a efectuar una circular con esta
venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2º venda, así
como la venda que se ha deslizado hacia atrás.
ð De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2º venda, que
son fijadas mediante vueltas circulares con la segunda.
ð Se termina con dos vueltas circulares.
Vendaje en forma de corbata
ð Doble la punta hacia la base de la venda, vaya por la mitad en la misma
dirección, según el ancho deseado.
ð Utilizado para vendar la muñeca, mano, rodilla y pie.
117
Residuos peligrosos biológico − infecciosos (R.P.B.I.)
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM−087−ECOL−SSA1−2002,
PROTECCION AMBIENTAL−SALUD AMBIENTAL−RESIDUOS
PELIGROSOS BIOLOGICO−INFECCIOSOS− CLASIFICACION Y
ESPECIFICACIONES DE MANEJO
INDICE
3. Definiciones y terminología
4. Clasificación de los residuos peligrosos biológico−infecciosos
5. Clasificación de los establecimientos generadores de residuos peligrosos
biológico−infecciosos
6. Manejo de residuos peligrosos biológico−infecciosos
7. Grado de concordancia con normas y lineamientos internacionales y con
las normas mexicanas tomadas como base para su elaboración
3. Definiciones y terminología
Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana, se consideran las definiciones
contenidas en la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al
Ambiente, su Reglamento en materia de Residuos Peligrosos, la Ley General
de Salud, sus Reglamentos, y las siguientes:
3.1 Agente biológico−infeccioso
Cualquier microorganismo capaz de producir enfermedades cuando está
presente en concentraciones suficientes (inóculo), en un ambiente propicio
(supervivencia), en un hospedero susceptible y en presencia de una vía de
entrada.
3.2 Agente enteropatógeno
Microorganismo que bajo ciertas circunstancias puede producir enfermedad
en el ser humano a nivel del sistema digestivo, se transmite vía oral−fecal.
118
3.3 Bioterio
Es un área o departamento especializado en la reproducción, mantenimiento
y control de diversas especies de animales de laboratorio en óptimas
condiciones, los cuales son utilizados para la experimentación, investigación
científica y desarrollo tecnológico.
3.4 Carga útil
Es el resultado de la sustracción del peso vehicular al peso bruto vehicular.
3.5 Centro de acopio
Instalación de servicio que tiene por objeto resguardar temporalmente y bajo
ciertas condiciones a los residuos peligrosos biológico−infecciosos para su
envío a instalaciones autorizadas para su tratamiento o disposición final.
3.6 Cepa
Cultivo de microorganismos procedente de un aislamiento.
3.7 Establecimientos generadores
Son los lugares públicos, sociales o privados, fijos o móviles cualquiera que
sea su denominación, que estén relacionados con servicios de salud y que
presten servicios de atención médica ya sea ambulatoria o para internamiento
de seres humanos y utilización de animales de bioterio, de acuerdo con la
tabla 1 del presente instrumento.
3.8 Irreconocible
Pérdida de las características físicas y biológico−infecciosas del objeto para
no ser reutilizado.
3.9 Manejo
Conjunto de operaciones que incluyen la identificación, separación,
envasado, almacenamiento, acopio, recolección, transporte, tratamiento y
disposición final de los residuos peligrosos biológico−infecciosos.
3.10 Muestra biológica
Parte anatómica o fracción de órganos o tejido, excreciones o secreciones
obtenidas de un ser humano o animal vivo o muerto para su análisis.
3.11 Organo
Entidad morfológica compuesta por la agrupación de tejidos diferentes que
concurren al desempeño de un trabajo fisiológico.
3.12 Prestador de servicios
119
Empresa autorizada para realizar una o varias de las siguientes actividades:
recolección, transporte, acopio, tratamiento y disposición final de residuos
peligrosos biológico−infecciosos.
3.13 Residuos Peligrosos Biológico−Infecciosos (RPBI)
Son aquellos materiales generados durante los servicios de atención médica
que contengan agentes biológico−infecciosos según son definidos en esta
Norma, y que puedan causar efectos nocivos a la salud y al ambiente.
3.14 Sangre
El tejido hemático con todos sus elementos.
3.15 SEMARNAT
Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales.
3.16 SSA
Secretaría de Salud.
3.17 Separación
Segregación de las sustancias, materiales y residuos peligrosos de iguales
características cuando presentan un riesgo.
3.18 Tejido
Entidad morfológica compuesta por la agrupación de células de la misma
naturaleza, ordenadas con regularidad y que desempeñan una misma función.
3.19 Tratamiento
El método físico o químico que elimina las características infecciosas y hace
irreconocibles a los residuos peligrosos biológico−infecciosos.
4. Clasificación de los residuos peligrosos biológico−infecciosos
Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana se consideran residuos
peligrosos biológico−infecciosos
los siguientes:
4.1 La sangre
4.1.1 La sangre y los componentes de ésta, sólo en su forma líquida, así como
los derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras,
hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante
(hemoderivados).
4.2 Los cultivos y cepas de agentes biológico−infecciosos
120
4.2.1 Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e
investigación, así como los generados en la producción y control de agentes
biológico−infecciosos.
4.2.2 Utensilios desechables usados para contener, transferir, inocular y
mezclar cultivos de agentes biológico−infecciosos.
4.3 Los patológicos
4.3.1 Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las
necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica, que no se
encuentren en formol.
4.3.2 Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico,
citológico e histológico, excluyendo orina y excremento.
4.3.3 Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes
enteropatógenos en centros de investigación y bioterios.
4.4 Los residuos no anatómicos
Son residuos no anatómicos los siguientes:
4.4.1 Los recipientes desechables que contengan sangre líquida.
4.4.2 Los materiales de curación, empapados, saturados, o goteando sangre o
cualquiera de los siguientes fluidos corporales: líquido sinovial, líquido
pericárdico, líquido pleural, líquido Céfalo−Raquídeo o líquido peritoneal.
4.4.3 Los materiales desechables que contengan esputo, secreciones
pulmonares y cualquier material usado para contener éstos, de pacientes con
sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa según
sea determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín
Epidemiológico.
4.4.4 Los materiales desechables que estén empapados, saturados o goteando
sangre, o secreciones de pacientes con sospecha o diagnóstico de fiebres
hemorrágicas, así como otras enfermedades infecciosas emergentes según sea
determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín
Epidemiológico.
4.4.5 Materiales absorbentes utilizados en las jaulas de animales que hayan
sido expuestos a agentes enteropatógenos.
4.5 Los objetos punzocortantes
4.5.1 Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras
biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente: tubos capilares,
navajas, lancetas, agujas de jeringas desechables, agujas hipodérmicas, de
sutura, de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter, excepto
todo material de vidrio roto utilizado en el laboratorio, el cual deberá
desinfectar o esterilizar antes de ser dispuesto como residuo municipal.
121
5. Clasificación de los establecimientos generadores de residuos
peligrosos biológico−infecciosos
5.1 Para efectos de esta Norma Oficial Mexicana, los establecimientos
generadores se clasifican como se establece en la tabla 1.
TABLA 1
NIVEL I
Unidades hospitalarias
de 1 a 5 camas e
instituciones de
investigación con
excepción de los
señalados en el
Nivel III.
NIVEL II
NIVEL III
Unidades hospitalarias Unidades hospitalarias
de 6 hasta 60 camas; de más de 60 camas;
Laboratorios clínicos y
bancos de sangre que
realicen análisis de 51
a 200 muestras al día;
Laboratorios clínicos y
bancos de sangre que
realicen análisis de 1 a
50 muestras al día.
Bioterios que se
dediquen a la
investigación con
agentes
biológico−infecciosos,
Unidades hospitalarias o
psiquiátricas.
Establecimientos que
Centros de toma de
generen de 25 a 100
muestras para análisis kilogramos al mes de
clínicos.
RPBI.
Centros de producción
e investigación
experimental en
enfermedades
infecciosas;
Laboratorios clínicos y
bancos de sangre que
realicen análisis a más
de 200 muestras al día,
o
Establecimientos que
generen más de 100
kilogramos al mes de
RPBI.
5.2 Los establecimientos generadores independientes del Nivel I que se
encuentren ubicados en un mismo inmueble, podrán contratar los servicios de
un prestador de servicios común, quien será el responsable del manejo de los
residuos peligrosos biológico−infecciosos.
6. Manejo de residuos peligrosos biológico−infecciosos
6.1 Los generadores y prestadores de servicios, además de cumplir con las
disposiciones legales aplicables, deben:
6.1.1 Cumplir con las disposiciones correspondientes a las siguientes fases de
manejo, según el caso:
a) Identificación de los residuos.
b) Envasado de los residuos generados.
c) Almacenamiento temporal.
d) Recolección y transporte externo.
122
e) Tratamiento.
f) Disposición final.
6.2 Identificación y envasado
6.2.1 En las áreas de generación de los establecimientos generadores, se
deberán separar y envasar todos los residuos peligrosos
biológico−infecciosos, de acuerdo con sus características físicas y biológicas
infecciosas, conforme a la tabla 2 de esta Norma Oficial Mexicana. Durante
el envasado, los residuos peligrosos biológico−infecciosos no deberán
mezclarse con ningún otro tipo de residuos municipales
o peligrosos.
TABLA 2
TIPO DE RESIDUOS
ESTADO
FISICO
4.1 Sangre
Líquidos
4.2 Cultivos y cepas de
agentes infecciosos
Sólidos
4.3 Patológicos
Sólidos
Líquidos
4.4 Residuos no
anatómicos
Sólidos
Líquidos
4.5 Objetos
punzocortantes
Sólidos
ENVASADO
Recipientes
herméticos
Bolsas de
polietileno
Bolsas de
polietileno
Recipientes
herméticos
Bolsas de
polietileno
Recipientes
herméticos
Recipientes rígidos
polipropileno
COLOR
Rojo
Rojo
Amarillo
Amarillo
Rojo
Rojo
Rojo
a) Las bolsas deberán ser de polietileno de color rojo traslúcido de calibre
mínimo 200 y de color amarillo traslúcido de calibre mínimo 300,
impermeables y con un contenido de metales pesados de no más de una parte
por millón y libres de cloro, además deberán estar marcadas con el símbolo
universal de riesgo biológico y la leyenda Residuos Peligrosos
Biológico−Infecciosos (Apéndice Normativo), deberán cumplir los valores
mínimos de los parámetros indicados en la tabla 3 de esta Norma Oficial
Mexicana.
Las bolsas se llenarán al 80 por ciento (80%) de su capacidad, cerrándose
antes de ser transportadas al sitio de almacenamiento temporal y no podrán
ser abiertas o vaciadas.
TABLA 3
123
PARÁMETRO
UNIDADES ESPECIFICACIONES
SL: 140
Resistencia a la
Kg/cm2
tensión
ST: 120
SL: 150
Elongación
%
ST: 400
SL: 90
Resistencia al rasgado G
ST: 150
SL: Sistema longitudinal.
ST: Sistema transversal.
6.2.2 Los recipientes de los residuos peligrosos punzocortantes deberán ser
rígidos, de polipropileno color rojo, con un contenido de metales pesados de
no más de una parte por millón y libres de cloro, que permitan verificar el
volumen ocupado en el mismo, resistentes a fracturas y pérdidas de contenido
al caerse, destructibles por métodos físicos, tener separador de agujas y
abertura para depósito, con tapa(s) de ensamble seguro y cierre permanente,
deberán contar con la leyenda que indique RESIDUOS PELIGROSOS
PUNZOCORTANTES BIOLOGICO−INFECCIOSOS y marcados con el
símbolo universal de riesgo biológico (Apéndice Normativo).
a) La resistencia mínima de penetración para los recipientes tanto para
punzocortantes como para líquidos, debe ser de 12.5 N (doce punto cinco
Newtons) en todas sus partes y será determinada por la medición de la fuerza
requerida para penetrar los lados y la base con una aguja hipodérmica calibre
21 x 32 mm mediante calibrador de fuerza o tensiómetro.
b) Los recipientes para los residuos peligrosos punzocortantes y líquidos se
llenarán hasta el 80% (ochenta por ciento) de su capacidad, asegurándose los
dispositivos de cierre y no deberán ser abiertos o vaciados.
c) Las unidades médicas que presten atención a poblaciones rurales, con
menos de 2,500 habitantes y ubicadas en zonas geográficas de difícil accceso,
podrán utilizar latas con tapa removible o botes de plástico con tapa de rosca,
con capacidad mínima de uno hasta dos litros, que deberán marcar
previamente con la leyenda de RESIDUOS PELIGROSOS
PUNZOCORTANTES BIOLOGICO−INFECCIOSOS".
6.2.3 Los recipientes de los residuos peligrosos líquidos deben ser rígidos,
con tapa hermética de polipropileno color rojo o amarillo, con un contenido
de metales pesados de no más de una parte por millón y libres de cloro,
resistente a fracturas y pérdidas de contenido al caerse, destructible por
métodos físicos, deberá contar con la leyenda que indique *RESIDUOS
PELIGROSOS LIQUIDOS BIOLOGICO−INFECCIOSOS* y marcados con
el símbolo universal de riesgo biológico (Apéndice Normativo)
En caso de que los residuos líquidos no sean tratados dentro de las
instalaciones del establecimiento generador, deberán ser envasados como se
124
indica en la tabla 2 de esta Norma Oficial Mexicana.
6.3 Almacenamiento
6.3.1 Se deberá destinar un área para el almacenamiento temporal de los
residuos peligrosos biológico−infecciosos.
Los establecimientos generadores incluidos en el Nivel I de la tabla 1 de esta
Norma Oficial Mexicana, quedan exentos del cumplimiento del punto 6.3.5 y
podrán ubicar los contenedores a que se refiere el punto 6.3.2 en el lugar más
apropiado dentro de sus instalaciones, de manera tal que no obstruyan las
vías de acceso.
6.3.2 Los residuos peligrosos biológico−infecciosos envasados deberán
almacenarse en contenedores metálicos o de plástico con tapa y ser rotulados
con el símbolo universal de riesgo biológico, con la leyenda RESIDUOS
PELIGROSOS BIOLOGICO−INFECCIOSOS.
6.3.3 El periodo de almacenamiento temporal estará sujeto al tipo de
establecimiento generador, como sigue:
(a) Nivel I: Máximo 30 días.
(b) Nivel II: Máximo 15 días.
(c) Nivel III: Máximo 7 días.
6.3.4 Los residuos patológicos, humanos o de animales (que no estén en
formol) deberán conservarse a una temperatura no mayor de 4°C (cuatro
grados Celsius), en las áreas de patología, o en almacenes temporales con
sistemas de refrigeración o en refrigeradores en áreas que designe el
responsable del establecimiento generador dentro del mismo.
6.3.5 El área de almacenamiento temporal de residuos peligrosos
biológico−infecciosos debe:
a) Estar separada de las áreas de pacientes, almacén de medicamentos y
materiales para la atención de los mismos, cocinas, comedores, instalaciones
sanitarias, sitios de reunión, áreas de esparcimiento, oficinas, talleres y
lavanderías.
b) Estar techada, ser de fácil acceso, para la recolección y transporte, sin
riesgos de inundación e ingreso de animales.
c) Contar con señalamientos y letreros alusivos a la peligrosidad de los
mismos, en lugares y formas visibles, el acceso a esta área sólo se permitirá
al personal responsable de estas actividades.
d) El diseño, construcción y ubicación de las áreas de almacenamiento
temporal destinadas al manejo de residuos peligrosos biológico−infecciosos
en las empresas prestadoras de servicios, deberán ajustarse a las
disposiciones señaladas y contar con la autorización correspondiente por
125
parte de la SEMARNAT.
e) Los establecimientos generadores de residuos peligrosos
biológico−infecciosos que no cuenten con espacios disponibles para construir
un almacenamiento temporal, podrán utilizar contenedores plásticos o
metálicos para tal fin, siempre y cuando cumplan con los requisitos
mencionados en los incisos a), b) y c) de este numeral.
6.3.6 Los residuos peligrosos biológico−infecciosos podrán ser almacenados
en centros de acopio, previamente autorizados por la SEMARNAT. Dichos
centros de acopio deberán operar sistemas de refrigeración para mantener los
residuos peligrosos biológico−infecciosos a una temperatura máxima de 4°C
(cuatro grados Celsius) y llevar una bitácora de conformidad con el artículo
21 del Reglamento en materia de Residuos Peligrosos de la Ley General del
Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente. El tiempo
de estancia de los residuos en un centro de acopio podrá ser de hasta treinta
días.
6.4 Recolección y transporte externo
6.4.1 La recolección y el transporte de los residuos peligrosos
biológico−infecciosos referidos en esta Norma Oficial Mexicana, deberá
realizarse conforme a lo dispuesto en los ordenamientos jurídicos aplicables y
cumplir lo siguiente:
a) Sólo podrán recolectarse los residuos que cumplan con el envasado,
embalado y etiquetado o rotulado como se establece en el punto 6.2 de esta
Norma Oficial Mexicana.
b) Los residuos peligrosos biológico−infecciosos no deben ser compactados
durante su recolección
y transporte.
c) Los contenedores referidos en el punto 6.3.2 deben ser desinfectados y
lavados después de cada ciclo de recolección.
d) Los vehículos recolectores deben ser de caja cerrada y hermética, contar
con sistemas de captación de escurrimientos, y operar con sistemas de
enfriamiento para mantener los residuos a una temperatura máxima de 4°C
(cuatro grados Celsius).
Además, los vehículos con capacidad de carga útil de 1,000 kg o más deben
operar con sistemas mecanizados de carga y descarga.
e) Durante su transporte, los residuos peligrosos biológico−infecciosos sin
tratamiento no deberán mezclarse con ningún otro tipo de residuos
municipales o de origen industrial.
6.4.2 Para la recolección y transporte de residuos peligrosos
biológico−infecciosos se requiere la autorización por parte de la
SEMARNAT. Dicho transporte deberá dar cumplimiento con los incisos a),
b), d) y e) del numeral 6.4.1 de esta Norma Oficial Mexicana.
126
6.5 Tratamiento
6.5.1 Los residuos peligrosos biológico−infecciosos deben ser tratados por
métodos físicos o químicos que garanticen la eliminación de
microorganismos patógenos y deben hacerse irreconocibles para su
disposición final en los sitios autorizados.
6.5.2 La operación de sistemas de tratamiento que apliquen tanto a
establecimientos generadores como prestadores de servicios dentro o fuera de
la instalación del generador, requieren autorización previa de la
SEMARNAT, sin perjuicio de los procedimientos que competan a la SSA de
conformidad con las disposiciones aplicables en la materia.
6.5.3 Los residuos patológicos deben ser incinerados o inhumados, excepto
aquellos que estén destinados a fines terapéuticos, de investigación y los que
se mencionan en el inciso 4.3.2 de esta Norma Oficial Mexicana. En caso de
ser inhumados debe realizarse en sitios autorizados por la SSA.
6.6. Disposición final
Los residuos peligrosos biológico−infecciosos tratados e irreconocibles,
podrán disponerse como residuos no peligrosos en sitios autorizados por las
autoridades competentes.
6.7 Programa de contingencias
Los establecimientos generadores de residuos peligrosos
biológico−infecciosos y los prestadores de servicios deberán contar con un
programa de contingencias en caso de derrames, fugas o accidentes
relacionados con el manejo de estos residuos.
• Higiene del paciente
Higiene del paciente
Mantener o fomentar los hábitos de limpieza en los pacientes es una de las
funciones primordiales del equipo de salud, una persona limpia es menos
susceptible a adquirir enfermedades oportunistas a causa de los
microorganismos del ambiente además de que puede mejorarse el estado
psíquico del paciente.
Objetivos
• Ayudar al paciente a estar limpio
• Contribuir a que el paciente se sienta saludable tanto física como
mentalmente
Baño en cama
Definición:
Es el aseo total del paciente que está incapacitado para hacerlo por sus
127
propios medios.
Objetivos:
− Proporcionar comodidad al paciente.
− Promover los hábitos higiénicos en el paciente.
− Estimular la circulación corporal.
− Valorar el estado y color de la piel, movilidad articular y fuerza muscular
Equipo:
− Platón de baño con agua
− Esponja de algodón
− Jabón
− Riñonera
− Toalla
− Pijama o blusa del paciente
− Humectante para la piel
Procedimiento:
− Preparar el equipo y llévelo al lado del paciente.
− Coloque la ropa limpia sobre la silla o mesa de comer y el platón sobre la
mesa de noche.
− Lávese las manos.
− Explique el procedimiento al paciente y proporcione privacidad.
− Evite exposiciones innecesarias.
− Eleve la parte superior de la cama si las condiciones clínicas el paciente lo
permiten.
Justificación: Evite el estiramiento de la espada.
Procedimiento
− Ofrezca el pato al paciente y solicítele que elimine. Si va a cambiar la ropa
de cama quite las sábanas superiores.
− Retire la pijama o blusa del paciente y exponga solamente la zona que va a
128
lavar.
− Coloque la toalla sobre el pecho y pase lo necesario para el aseo de la boca
(ver cuidado de boca y dentadura).
− Con las torundas de algodón, limpie los ojos desde el ángulo externo hacia
el ángulo interno cuantas veces sea necesario.
− Lave, enjuague y seque orejas y cuello, retire la toalla.
− Bañe miembros superiores incluyendo axilas; limpie y corte las uñas si es
necesario.
− Para el lavado de las manos, pase el platón a la cama y colóquelo sobre la
toalla. Si es posible, permita que el paciente se las lave.
− Extienda la toalla a lo largo del tronco y lave el pecho y el abdomen.
− En las mujeres lave y seque bien los pliegues de los senos.
− Lave la espalda y realice masajes en forma circular. Séquela
inmediatamente.
Justificación: Los masajes activan la circulación previniendo aparición de
zonas de presión.
Procedimiento:
− Observe el estado de la piel y aplique humectante para prevenir la
resequedad
− Coloque la camisa o blusa.
− Realice el baño externo de genitales.
− Bañe los miembros inferiores empezando por la parte distal.
− Lave los pies, corte y limpie las uñas.
− Coloque la toalla sobre la almohada para hacer el cepillado del cabello.
− Deje al paciente cómodo, recoja los elementos y organice el equipo.
− Lávese las manos
− Realice nota en historia clínica..
Baño parcial
Incluye solamente manos, cara, axilas, espalda, genitales y región anal,
siguiendo los pasos descritos anteriormente.
129
Baño en ducha
Objetivos:
− Satisfacer la necesidad que el paciente tiene de cuidar su higiene personal.
− Estimular la circulación y reducir la tensión.
− Permitir la valoración de la piel y de la fuerza muscular.
− Promover el auto cuidado en el paciente.
Equipo:
− Jabón
− Toalla
− Pijama, bata o ropa limpia
− Artículos de tocador
− Desodorante y champú
Procedimiento:
− Prepare el equipo y llévelo junto a la ducha.
− Coloque bajo la regadera un asiento y una sábana, si el paciente lo necesita.
− Acompañe al paciente hasta el cuarto de baño y ayúdelo a desvestirse.
− Respete la intimidad del paciente y ayúdelo a bañarse o supervise el baño
según estado del paciente.
− Permanezca cerca del baño
− Ayude al paciente a secarse y vestirse.
− Organice el equipo y la ropa sucia en el sitio indicado para tal fin.
− Registre las anotaciones pertinentes..
Precauciones y recomendaciones:
Permitir que el paciente participe en su auto cuidado si su estado clínico lo
permite.
No realizar baño general en cama en paciente con lesiones dérmicas extensas
o gran compromiso hemodinámico. Realizar solo un baño parcial.
Realizar el procedimiento en el menor tiempo posible y evite corrientes de
130
aire que produzcan el enfriamiento del paciente.
Si el baño es en ducha vigilar al paciente e indicarle que cierre la puerta sin
seguro por su seguridad..
Cuidado del cabello
Definición:
− Es la limpieza y arreglo del cabello, que se hace a los pacientes que no
pueden deambular.
Objetivos
− Estimular la circulación de cuero cabelludo.
− Retirar células muertas y residuos.
− Distribuir los aceites naturales para dar brillo
− Brindar comodidad al paciente
Equipo:
Bandeja con:
− Jarras de agua tibia
− Jabón o champú
− Platón
− Toalla
− Caucho
− Peineta
− Torundas de algodón (dos)
Procedimiento:
− Prepare el equipo y llévelo a la Unidad del paciente.
− Proteja la silla o el piso con papel periódico para colocar el platón.
− Explique el procedimiento en sentido diagonal en la cama, de tal manera
que la cabeza quede en el borde del colchón.
− Coloque al paciente en sentido diagonal en la cama, de tal manera que la
cabeza quede en el borde del colchón..
131
− Levante los hombros con una almohada protegida por un caucho y una
toalla pequeña.
− Enrolle a lo largo la toalla del paciente, envuélvala en forma de herradura
con un extremo del caucho y colóquela debajo de la cabeza del paciente.
− Introduzca el extremo sobrante dentro del platón, para evitar que el agua se
derrame.
− Afloje la camisa, bájela hacia los hombros, cubra el pecho del paciente con
la toalla.
− Desenrede y cepille el cabello.
− Tape con torunda de algodón los oídos.
− Humedezca el cabello completamente y aplique el jabón o champú
haciendo masajes circulares con la yema de los dedos, sobre el cuero
cabelludo.
− Vierta agua suficiente hasta quitar todo el jabón.
− Retire el caucho con la toalla, déjelo en el balde y la toalla en la bandeja.
− Seque muy bien la cabeza.
− Peine el cabello.
Precauciones:
− Permitir el auto cuidado del paciente, según su estado clínico.
− Entablar comunicación abierta durante el procedimiento.
Técnicas en la atención de pacientes quirúrgicos
Preparación preoperatoria del área quirúrgica
La preparación preoperatoria se inicia con la realización de exámenes de
laboratorio, la valoración clínica, pruebas especiales, posteriormente el
paciente inicia la fase de procedimiento inmediato y preparación de la piel
que incluye baño corporal y lavado de cabello, rasurado y desinfección de la
piel.
Uno de los mecanismos de defensa del organismo contra la invasión
bacteriana, es la piel íntegra que constituye una protección mecánica eficaz
contra la mayoría de los microorganismos. La piel forma una cubierta gruesa,
escamosa, si está lesionada, los microorganismos pueden pasar a las capas
anteriores, hallando condiciones favorables para su desarrollo, produciendo
infección.
De aquí la importancia de evitar cortaduras y rasguños accidentales en la
132
preparación del área operatoria, que pueden constituir el punto de partida de
una infección grave.
Es importante recordar que la limpieza de la piel, no sólo remueve los
microorganismos sino que elimina la materia orgánica superficial, facilitando
la penetración y acción del desinfectante usado antes del acto operatorio, por
lo cual es de suma importancia la preparación del área preoperatoria.
El baño corporal resulta una forma efectiva de profilaxis de la infección
quirúrgica, debe realizarse la noche anterior con jabón
antiséptico,.efectuándose con masaje vigoroso de todo el cuerpo con toalla
pequeña o estropajo, enfatizando en los pliegues. Es recomendable el
cepillado de las uñas. Se debe utilizar suficiente cantidad de agua tibia para el
enjuague, completar con baño genital; se recomienda el lavado de la boca y el
enjuague con soluciones antisépticas inmediatamente antes de bajar a cirugía.
Objetivos
1. Dejar el campo operatorio libre de microorganismos patógenos, sin afectar
la integridad física y fisiológica de la piel.
2. Eliminar la presencia del vello en el área operatoria para facilitar la sutura
de la piel y la colocación de los apósitos.
Indicaciones
ð En cirugía electiva el día anterior a la intervención quirúrgica y por lo
menos 2 horas antes de la cirugía.
ð En pacientes de urgencia, si la cirugía a realizar permite la preparación, se
hará de igual manera que el paciente hospitalizado el día de la cirugía.
ð En pacientes de extrema urgencia con diagnóstico de herida precordial,
hematoma epidural, sufrimiento fetal, no se efectuará preparación, se pasará
el paciente a al Sala de Operaciones, sin realizar el procedimiento.
Preparación preoperatoria Día anterior a la cirugía
Equipo
− Solución de jabón yodado 50 cc.
− 1 tazón estéril
− paquete de gasas con seis unidades.− 2 compresas estériles
− tijeras
Procedimiento
− Efectuar baño general al paciente
Objetivo: disminuir la cantidad
de flora microbiana de la piel.
133
− Explicar al paciente el procedimiento
que se va a realizar.
− Alistar el equipo para preparación
preoperatoria.
− Realizar lavado de manos antiséptico.
− Colocar el paciente en posición
cómoda
− Abrir el equipo
− Vierta la solución de jabón yodado en
uno de los tazones.
− Utilice dos gasas impregnadas en la
solución de jabón yodado y friccione el
área operatoria (Anexo 10 en forma
circular, iniciando del sitio de al incisión
hacía afuera.
− Deseche las 2 gasas y repita el
procedimiento 2 veces más hasta
completar 10 minutos.
− Doble una de las compresas secas a lo
largo y seque la mezcla de jabón yodado
del área operatoria en forma vertical de
arriba hacía abajo. Use las compresas
que sean necesarias.
− Realizar lavado de manos antiséptico
− Registrar insumos utilizados y realizar
nota en la historia clínica.
El jabón yodado tiene efecto
bactericida, la limpieza de
adentro hacía afuera se realiza
con el fin de dejar el área libre
de microorganismos.
Preparación preoperatoria día de la cirugía
Equipo
− Jabón yodado 50 cc.
− 1 tazón estéril
− 2 paquetes de gasas
− 2 compresas estériles
− 1 tijera
Procedimiento
− Explique el procedimiento.
− Efectuar baño general al paciente.
− Realizar el procedimiento 1 −2 horas
antes de la hora programada para la
cirugía.
La realización de la segunda
limpieza lo más cerca posible al
quirúrgico garantiza un área
operatoria libre de
134
microorganismos.
− Alistar el equipo.
− Realizar lavado de manos antiséptico.
− Colocar al paciente en posición
cómoda (retirar cualquier adhesivo de la
piel).
− Abrir el equipo.
− Verter la solución yodada en el tazón
estéril.
− Utilice 2 gasas impregnadas con jabón
Barre los microorganismos
yodado y friccione el área operatoria
presentes en la superficie de la
(Anexo 1) en forma circular iniciando
piel.
del sitio de la incisión hacía afuera.
− Desechar las 2 gasas y repita el
procedimiento 2 veces más completar 10
minutos.
La presencia de vello facilita la
− Realizar el corte de vello con la tijera. proliferación de
microorganismos.
− Doble una compresa a lo largo y.secar
la mezcla del jabón yodado en forma
vertical de arriba hacía abajo (usar las
compresas que sean necesarias).
− Realizar lavado de manos antiséptico
− Registrar insumos utilizados y realice
nota en la historia clínica..
Cuidados de enfermería en Post−operatorio mediato y tardío
Definición
Es la serie de actividades que se realizan con el usuario que ingresa al
servicio de hospitalización procedente de recuperación y que ha sido
intervenido quirúrgicamente.
Objetivos
− Contribuir a la normalización de funciones cardiovasculares.
− Aliviar el dolor y otras molestias postoperatorias, (nauseas, vomito,
distensión abdominal, cambios térmicos, hipo, limitación de movimientos
etc.).
− Brindar bienestar, confort, y apoyo psicológico.
− Prevenir ulceras por presión y cruce de infecciones.
Equipo
− Atril.
135
− Riñonera.
− Gasas.
− Vendajes.
− Recipientes para drenajes (patos, pisingos etc.)
− Equipo para toma de signos vitales, (termómetro, tensiómetro)
Procedimiento
Valorar al usuario en orden cefalocaudal una vez ingresa a la unidad y
establecer prioridades en su cuidado.
Cuidados
− Colocar al usuario en posición cómoda, decúbito dorsal, cabeza de lado o
según indicación médica manteniendo vías aéreas permeables, prevenir
broncoaspiración..
− Control de signos vitales: FR., TA, pulso, temperatura cada 30' hasta
estabilizar, luego según orden médica o rutina del servicio.
− Medir líquidos ingeridos y eliminados (plan de LEV, drenajes, etc.) y
anotar en la hoja de control de líquidos I y E.
− Revisar venopunsiones, marcar con fecha, hora y firma de quien los trae.
− Revisar heridas quirúrgicas, estado de los vendajes, sangrado, drenajes y
cambiarlos según necesidad.
− Revisar y cumplir las órdenes médicas en orden de prioridad.
− Realizar cambio de posición cada 2 horas y medidas de protección de piel
(cambio de sabanas, vendajes etc.) aplicando mecánica corporal.
− Estimular ejercicios respiratorios para mejorar capacidad pulmonar y
prevenir neumonía hipostática por medio de respiración profunda, toser, etc.
− Iniciar vía oral según indicación médica así:
− Nada vía oral hasta recuperar reflejo de deglución y peristaltismo, iniciar
con líquidos claros, si tolera iniciar dieta blanda y luego dieta común.
− Estimular la de ambulación precoz, motivar al usuario que camine después
de 8 − 12 horas, dependiendo del tipo de cirugía y las órdenes médicas.
− Cumplir los siguientes pasos al iniciar ambulación:
− Motivar al usuario y brindarle seguridad.
136
− subir la cabecera de la cama, colocarlo de medio lado con las piernas
flexionadas.
− Pasar la mano por debajo del hombro y piernas y levantar en un solo
movimiento, ayudándose con apoyo en los brazos, sacar los pies del borde de
la cama.
− Sentarlo de 15 a 20 minutos hasta estabilizarse, no dejarlo solo en ningún
momento.
− Ponerlo de pie, ayudando a deambular con apoyo.
− Fomentar actividades de auto cuidado (arreglo personal, higiene, etc.,
brindarle apoyo emocional).
Retiro de puntos
Definición
Es el procedimiento mediante el cual se retiran las suturas externas con las
cuales se ha cerrado una herida.
Objetivo
Retirar los puntos de acuerdo a técnica y normas establecidas.
Procedimiento
1. Explicar procedimiento al paciente.
2. Humedecer la sutura con SSN 0,9%.
3. Con la pinza de disección tomar el extremo de la sutura, tirar un poco y
cortar con la tijera.
4. Si es sutura intradérmica tirar por el otro extremo de la sutura en forma
continua.
5. Si son puntos separados retirar cada punto por separado.
6. Dar indicación sobre mecánica corporal para el manejo de la herida.
Observaciones
o Observar signos de infección de la herida y remitir al médico.
o Valorar el estado de cicatrización de la herida para iniciar el retiro de los
puntos..
o Observar la presencia de seromas, hematomas o abscesos.
Los puntos de una herida que evoluciona correctamente se retiran:
137
a). Cirugía plástica: 5 días (cara: 3 a 4 días, cuello: 7 días).
b). Cirugía abdominal: 15 días.
c). Safenectomia: 8 días.
d). Laparotomía: 10 − 15 días.
• Unidad
• Administración de medicamentos
Administración de medicamentos
La administración de medicamentos es una actividad que requiere una
preparación eficaz que permita conocer la dinámica general y específica de
aplicación de los mismos.
Fármaco y Medicamento:
Los Fármacos son estas sustancias químicas que interaccionan con los
organismos vivos, y de esta interacción vienen los efectos farmacológicos,
que son las acciones que producen los fármacos dentro del organismo. Esas
acciones pueden ir dirigidas a variar una situación global del individuo o a un
órgano o sistema del mismo.
Medicamento es una sustancia química que introducida en el organismo tiene
como única y exclusiva finalidad producir un efecto beneficioso en el
organismo. Para que un fármaco se considere medicamento se necesita:
• Que esté bien indicado (una enfermedad concreta, un fármaco
concreto).
• Que esté bien dosificado.
• Que no esté contraindicado.
Forma de los Fármacos:
Depende de la vía de administración: Grageas, Pastillas, Solución,
Pomadas......
Clasificación de los Fármacos:
Todo fármaco recibe un número de código que le identifica. Todo fármaco
tiene:
• Un nombre Químico (4−acetilparacetamol).
• Un nombre Genérico (Paracetamol).
• Un nombre Comercial (Gelocatil).
Los fármacos se clasifican:
• Según el sistema sobre el que actúan
• Según las vías de administración
138
♦ Oral (pastillas, polvo, cápsulas, jarabes)
♦ Rectal ( supositorios, enemas)
♦ Parenteral (ampollas, viales)
• Según los compuestos que los forman
♦ Simples
♦ Compuestos
Administración general de medicamentos
Procedimiento por el cual se proporcionan elementos terapéuticos al
organismo human por diferentes vías
Objetivos
• Provocar un efecto local o general
• Colaborar en el diagnóstico
Equipo
• Carro o charola para medicamentos
♦ Medicamentos
♦ Formas de control o tarjetas de horario
♦ Recipiente para basura
♦ Recipiente con agua jabonosa
• Equipo específico según la vía de aplicación
Procedimiento
⋅ Revisión de la prescripción médica
⋅ Identificación de los medicamentos
⋅ Colocación del medicamento ene l recipiente específico (vasos, jeringas, etc.)
en condiciones favorables de uso (limpieza, funcionalidad, secado)
⋅ Medir o colocar el medicamento en la dosis señalada según la tarjeta horario
⋅ Si no existe contraindicación, retornar los medicamentos a su sitio respectivo
⋅ Trasladar los medicamentos a la unidad clínica previa identificación del
paciente y explicación del procedimiento
⋅ Aplicar el medicamento de acuerdo con la vía de administración y tarjeta de
horario
⋅ Permanecer con el paciente hasta la aplicación completa del medicamento
⋅ Observar si se presentan acciones adversas
⋅ Dar cuidados posteriores al equipo y hacer las anotaciones de enfermería
necesarias
Administración de medicamentos vía oral
• Comprobar que la medicación existente en el cajetín se corresponde
con la establecida en la hoja de medicación
• Comprobar el nombre del paciente y la posibilidad de alergias
conocidas
• Comprobar el horario de administración de la medicación
• Retirar la medicación del cajetín y entregársela al paciente
• Proporcionar líquido al paciente para una mejor ingesta de la
medicación
• Comprobar que el paciente se toma la medicación
• Si el paciente tuviera dificultad al tragar la medicación sería
139
necesario molerla previamente
• Anotar y firmar en la hoja de registro la correcta toma de la
medicación
Observaciones:
• Procurar administrar la medicación en los horarios preescritos
• Si la medicación oral es en forma de jarabe utilizar una jeringa para
su correcta dosificación
• No dar nunca líquido tras la ingesta de jarabes (pueden vomitar)
Ventajas:
• Cómoda, económica
• Segura si hay intoxicación se efectúa un lavado gástrico
Inconvenientes:
• Absorción lenta, no en urgencias
• La eficacia depende de la vía gastrointestinal
• Irritación bucal, mal sabor
• No adecuada para todos los pacientes (inconscientes)
Carga en jeringa desde una ampolla
• Lavado de manos
• Golpear ligeramente por encima del cuello de la ampolla, con el fin
de que todo el contenido se deposite abajo.
• Colocar una gasa alrededor del cuello de la ampolla y partir el mismo
• Eliminación de la torunda o gasa
• Sostener la ampolla derecha, invertida o en un ángulo de 45º con la
parte abierta hacia abajo.
• Introducir la aguja, previamente acoplada a la jeringa, no tocando los
bordes de la ampolla
• Cargar el contenido de la ampolla tirando del embolo de la jeringa
hacia atrás
• Mantener siempre la punta de la jeringa por debajo del nivel del
líquido
• En caso de que aparezcan burbujas de aire en el interior de la jeringa,
no depositar el contenido en el interior de la ampolla
• Tras la retirada de la jeringa y aguja del interior de la ampolla,
colocaremos esta en posición vertical y la aguja hacia arriba,
taparemos el aguja con el capuchón y procederemos a extraer el aire
de la jeringa
• Retirada de la aguja en un contenido destinado para las agujas,
ponemos una aguja nueva y administramos la medicación.
Carga de la jeringa desde un vial
Si la medicación del vial requiere dilución procederemos previamente para
cargar el disolvente en la jeringa (carga de jeringa desde una ampolla)
• Retirar la chapa del tapón del vial
• Limpieza con solución antiséptica de la zona de punción del tapón
• Sujetar el vial con pulgar, 2º y 3º dedo de la mano no dominante y
con la otra mano pinchar sobre la zona central del tapón con el fin de
introducir el disolvente
140
• Retirar la aguja y la jeringa con el vial en posición invertida
• Proceder a la dilución del contenido del vial
• Retirar la aguja utilizada depositándola en un contenedor y utilizar
una nueva aguja
• Tirar del embolo hacia atrás, presionar posteriormente sobre el tapón
de goma introduciendo una cantidad de aire similar a la del líquido
que pretendemos sacar
• Al introducirse el aire en el vial hará que el líquido comience a pasar
a la jeringa, cuando tengamos en la jeringa la cantidad deseada de
líquido (procurando siempre que la punta de la aguja esté por debajo
del nivel del líquido) tiraremos levemente del émbolo hacia atrás y
retiramos la jeringa y la aguja del vial.
• Cambiamos la aguja y administramos la medicación.
Administración por vías intramuscular, Intradérmica o subcutánea
• Lavado de manos y colocación de guantes
• Comprobar medicación en hoja de tratamiento
• Comprobar nombre del paciente y alergias
• Comprobar horario de administración
• Retirar la medicación del cajetín y administración:
♦ Cargar la medicación de la ampolla o del vial en la jeringa
♦ Elegir la zona de punción
♦ Limpiar la zona con antiséptico mediante movimientos
circulares desde la zona de punción hasta el exterior (5 cm)
♦ Sujetar la torunda entre 3º y 4º dedo de la mano no
dominante
♦ Retirar el capuchón de la aguja
♦ Sujetar la jeringa entre el dedo pulgar y el índice de la mano
dominante
♦ Introducir la aguja mediante un movimiento firme
♦ Colocar mano no dominante sobre extremo inferior de la
jeringa
♦ Colocación de la mano dominante sobre el extremo superior
de la jeringa y el émbolo
♦ Aspiración del émbolo para comprobar que no está dentro de
un vaso (vena o arteria)
♦ Aplicación de la medicación
♦ Tras la administración aplicar la torunda en la zona de
punción y retirar la jeringa
♦ Realización de ligero masaje en la zona de punción
♦ Depósito de material en lugar previsto para ello
141
♦ Anotación y firma
Observaciones
Vía Intramuscular: aguja 90º con la piel
Vía Venosa y Subdermica: aguja 45º con la piel
Vía Subcutánea: aguja entre 10º y 15º con la piel
Intramuscular
Ventajas
• Absorción rápida, en urgencias
• La administración de sustancias irritantes duelen menos
• Alternativa cuando no es posible la ingesta por vía oral
Inconvenientes:
• No en tejidos inflamados, edematosos, irritados, lunares, marcas de
nacimiento, tejidos en cicatrización, etc
Deltoides
Ventajas:
• La más fácil de descubrir (sentado o tumbado)
Inconvenientes:
• Administrar como mucho 1ml de tratamiento no irritable
• No aconsejada (es un músculo pequeño y el nervio radial está cerca)
Vasto lateral externo
Ventajas:
• No hay vasos ni nervios profundos
• Accesible en supino
• Apropiadas para sustancias irritables
Inconvenientes: Absorción lenta
Dorso glúteo (adultos)
Ventajas:
• Gran absorción
• Ante sustancias irritables el dolor es menor
Inconvenientes:
• Nervio Ciático cercano
• No es conveniente de pie ni sentado
Ventro glútea (niños)
Ventajas:
142
• Área más segura
• El músculo es más grande que el glúteo mayor
• No hay nervios ni vasos y hay poca grasa
Zonas de punción intramuscular
Vasto Externo
Recto Anterior
Deltoides
Dorsoglutea (cuadrante superior externo)
Ventroglutea
143
Administración de medicamentos por vía intravenosa
Objetivos
• Lograr el efecto del fármaco en un tiempo breve
• Aplicar sustancias no absorbibles en depósitos tisulares o en el parato
digestivo o que se puedan destruir antes de la absorción
Equipo
• Charola con equipo básico y equipo de aplicación de medicamentos
por vía inyectable.
Procedimiento
⋅ Preparar el medicamento
⋅ Preparar el medicamento en jeringa hipodérmica
⋅ Explicar el procedimiento al paciente y colocarlo en posición cómoda
⋅ Seleccionar la zona de canalización y vena de buen calibre, ligar la región
colocar la extremidad sobre un punto de apoyo, previa protección de la ropa
de cama
⋅ Insertar la guja, previa asepsia de la región, con el bisel hacia arriba
apoyándose sobre un plano resistente y formando un ángulo menor de 30°
entre la jeringa y el sitio a puncionar
⋅ Vigilar al paciente para detectar manifestaciones clínicas locales o sistémicas
⋅ Al terminar, hacer presión sobre el sitio de punción
⋅ Realizar las anotaciones de enfermería correspondientes
Las venas cefálica, basílica o antecubital y superficiales del dorso son
idóneas para tratamientos breves intermitentes y urgentes, debe evitarse el
uso de la vena pedia por riesgo de tromboflebitis. Las venas subclavias o
yugulares por su accesibilidad, se puncionan frecuentemente en los pacientes
que requieren grandes volúmenes de líquidos, medicamentos especiales o
irritantes, y nutrientes por vía parenteral en tiempo prolongado.
Ventajas:
• Vía de máxima absorción
• Se pueden administrar dosis elevadas
• Cuando no se puede medicar por vía oral.
Inconvenientes
144
Existe el riesgo de complicaciones:
• Locales. Dolor, flebitis, trombosis, infiltración, hematoma, infección,
oclusión venosa
• Sistémicas. Sobrecarga circulatoria, bacteriemia, embolia gaseosa,
reacción alérgica
Algunas causas de flebitis son la canalización por tiempo prolongado con
soluciones ácidas o hipertónicas, o bien con adición de antibióticos,
anaerobicidas o sales de potasio.
Administración de soluciones por vía endovenosa
Objetivos
• Lograr el efecto del fármaco en un tiempo breve
• Aplicar sustancias no absorbibles en depósitos tisulares o en el parato
digestivo o que se puedan destruir antes de la absorción
• Mantener y restaurar el equilibrio hidroelectrolítico
• Mantener una concentración constante del medicamento por periodos
indefinidos
• Suministrar nutrición parenteral
• Mantener vena permeable
Equipo
Charola con equipo básico y específico
• Equipo de punción venosa o jeringa de 5ml y aguja calibre 16 a 22
según el caso,
• Solución indicada,
• Equipo de venoclisis,
• Cinta adhesiva y
• Férula
Procedimiento
⋅ Preparar el equipo de venoclisis con la solución indicada y medicamentos
agregados si están prescritos
⋅ Seleccionar, preparar e instalar el equipo correspondiente a la solución,
purgarlo, llenar la mitad de la cámara de goteo y cubrir la aguja con un tubo
protector
⋅ Rotular el recipiente
⋅ Explicar el procedimiento al paciente y colocarlo en posición cómoda; luego,
colocar el recipiente de la solución en un trípode
⋅ Seleccionar la zona de canalización, vena de buen calibre y ligar la región
colocando la extremidad sobre un punto de apoyo previa protección de la
ropa de cama
⋅ Insertar la guja, previa asepsia de la región, con el bisel hacia arriba
apoyándose sobre un plano resistente y formando un ángulo menor de 30°
entre la jeringa y el sitio a puncionar
⋅ Soltar la ligadura e introducir el líquido lentamente, aspirando para confirmar
la permanencia de la aguja en el vaso sanguíneo
⋅ Abrir la llave del tubo sin regular el goteo y fijar el equipo a la aguja
hipodérmica o equipo de punción venosa con cinta adhesiva. Hacer una arco
145
del tubo de infusión para evitar su desconexión durante la manipulación del
paciente. Anotar fecha y hora de inicio
⋅ Colocar la extremidad respectiva con férula y después regular el goteo de
acuerdo a la prescripción médica
⋅ Dejar en orden la unidad clínica y vigilar frecuentemente el goteo indicado,
hasta terminar la solución prescrita, o bien cambiar, si es necesario otra
solución o el equipo de venoclisis
⋅ Vigilar periódicamente al paciente para detectar manifestaciones clínicas
locales o sistémicas o problemas mecánicos en el equipo
⋅ Cambiar apósito y aplicar vendaje adhesivo o compresivo ENCASO de que
el equipo permanezca por varios días, o bien, al término del tratamiento
pinzar el catéter de infusión para su retiro
⋅ Vigilar la respuesta posterior del paciente a la infusión de líquidos
⋅ Hacer los registros y anotaciones de enfermería correspondientes
Calculo de dosis en las soluciones por vía parenteral
Conceptos:
20 gotas = 1 ml
1 gota = 3 microgotas gotas x3 = microgotas
60 microgotas = 1 ml
100 UI (Unidades Internacionales) = 1 ml = 1 cc
1 : 20 1gr en 20 cc
Ejemplo:
Si un vial de medicación tiene 50 mg y su disolvente es 2 ml y queremos
administrar 30 mg realizaremos una regla de tres para calcular la cantidad
que debemos obtener del vial (una vez realizada la disolución de
medicamentos)
50 mg
30 mg
2 ml
X
X = 2·30/50 = 1,2 ml debemos administrar
Velocidad de flujo
Número de gotas o microgotas que caen por minuto. Es responsabilidad de la
enfermera saber la velocidad de flujo en la administración intravenosa.
Cálculo de la Velocidad:
El MACROGOTEO (20 gotas = 1 ml)
Antes de calcular la velocidad correcta de flujo debemos saber:
146
• Cantidad de solución prescrita por el médico
• Tiempo en el que se ha de administrar
Gotas/min.=
Volumen total (ml) x 20 (gotas)
Duración de la administración (min)
Ejemplo:
Administración de suero de 500 cc en 24 h.
500 ml x 20
Ritmo =
= 21 microgotas
1440
También lo podemos calcular sabiendo que 1gota/min. = 3 microgotas / min.
Ritmo =
500 ml x 20 = 7 gotas / min. x 3 =
21 microgotas
1440
Truco: regla del 14
Para calcular la cantidad de líquido que queremos prefundir en 24h
Ejemplo:
Queremos prefundir 2 litros en 24 h.
Se multiplican los litros por 14:
2 x 14 = 28 gotas por minuto
Comprobación:
Ritmo =
2000 x 20 = 27'777777 = 28 gotas
por minuto
1440
Transfusión sanguínea
Concepto
Procedimiento que se realiza para transfundir sangre o sus componentes a un
apaciente
Objetivos
• Proporcionar sangre o sus componentes con fines terapéuticos a
pacientes con trastorno que no sea susceptible de corregirse por otros
métodos
• Mantener volumen sanguíneo adecuado
147
• Prevenir choque cardiogénico
• Incrementar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno a las
células
Equipo
• Equipo de punción venosa
• Unidad de sangre o sus componentes
• Equipo para administración de sangre
• Aguja calibre 18
• Solución antiséptica (torundas)
• Guantes estériles
Procedimiento
⋅ Verificar las indicaciones
⋅ Identificar al paciente
⋅ Verificar la conservación y control de calidad de las unidades de sangre o de
sus componentes
⋅ Verificar signos vitales del paciente
⋅ Verificar la temperatura de la sangre
⋅ Seleccionar, preparar e instalar el equipo correspondiente a la solución,
purgarlo, llenar la mitad de la cámara de goteo y cubrir la aguja con un tubo
protector
⋅ Rotular el recipiente
⋅ Explicar el procedimiento al paciente y colocarlo en posición cómoda; luego,
colocar el recipiente de la solución en un trípode
⋅ Seleccionar la zona de canalización, vena de buen calibre y ligar la región
colocando la extremidad sobre un punto de apoyo previa protección de la
ropa de cama
⋅ Insertar la guja, previa asepsia de la región, con el bisel hacia arriba
apoyándose sobre un plano resistente y formando un ángulo menor de 30°
entre la jeringa y el sitio a puncionar
⋅ Soltar la ligadura e introducir el líquido lentamente, aspirando para confirmar
la permanencia de la aguja en el vaso sanguíneo
⋅ Abrir la llave del tubo sin regular el goteo y fijar el equipo a la aguja
hipodérmica o equipo de punción venosa con cinta adhesiva. Hacer una arco
del tubo de infusión para evitar su desconexión durante la manipulación del
paciente. Anotar fecha y hora de inicio
⋅ Colocar la extremidad respectiva con férula y después regular el goteo de
acuerdo a la prescripción médica
⋅ Mantener lenta la transfusión en los primeros 30 min y vigilar los signos y
síntomas de reacciones a la transfusión sanguínea
⋅ Terminar de transfundir la sangre a la velocidad prescrita si no se presentan
efectos adversos
⋅ Al terminar de pasar la sangre, abrir la solución con la que estaba canalizado
sin permitir la entrada de aire a la circulación
⋅ Hacer las anotaciones de enfermería correspondientes y desechar las bolsa de
sangre vacías
Ingestión y absorción de los fármacos en el organismo
Mecanismo de absorción
148
Velocidad con que pasa un fármaco desde su punto de administración hasta el
punto de actuación.
Factores que influyen en la absorción:
• vía de administración
• alimentos o fluidos
• formulación de la dosificación
• superficie de absorción, irrigación
• acidez del estómago
• motilidad gastrointestinal.
Vías de administración: Oral, parenteral y tópica.
Oral:
Acción localizada (sólo hace efecto en el tubo digestivo), acción sistémica
(queremos q el fármaco se absorba para q ejerza su función en otro órgano).
A esta vía también se le llama VÍA ENTERAL, por q por anatomía el
fármaco, una vez q se absorbe, pasa por el hígado y posteriormente al órgano
diana.
Una vez que el medicamento llega al intestino, el fármaco tiene que atravesar
las barreras celulares de diferentes formas:
• Filtración: En este mecanismo los fármacos atraviesan las barreras
celulares por unas soluciones de continuidad q hay en las células
(canales acuosos), donde está el líquido intersticial. Por ahí pasa el
fármaco por un proceso de filtración. Debe ser de bajo peso
molecular para poder pasar esa barrera celular. Normalmente lo
emplean sustancias q tengan carga eléctrica.
• Difusión pasiva: La utilizan los fármacos liposolubles. Se disuelven
en la membrana celular, dependiendo de su liposolubilidad atraviesa
la doble capa lipídica. Características:
♦ Fármaco liposoluble ( si no, no puede pasar)
♦ A favor de gradiente de concentración (de donde hay más, a
donde hay menos)
♦ No consume energía
La liposolubilidad depende del coeficiente de partición lípido−agua, del
estado de ionización.
• Difusión facilitada: El fármaco necesita un transportador para
atravesar la membrana, ya que no es liposoluble. Pero si existe
transportador (específico o inespecífico) se une a él y se hace
liposoluble para atravesar la membrana. Una vez dentro, suelta al
fármaco y sale fuera para buscar otro. Tiene las mismas
características q la difusión pasiva.
• Transporte aditivo: Cuando el fármaco no liposoluble no tiene otra
forma de atravesar, se une a un transportador q le ayuda a pasar la
barrera celular. Lo suelta en el torrente sanguíneo. Lo q lo diferencia
del anterior es q va contra gradiente, es decir, necesita energía.
La liposolubilidad de un fármaco viene determinada por el estado de
149
ionización del mismo, es decir, cuanto más ionizado, menos liposoluble.
Si un fármaco tiene naturaleza de ácido débil, en un medio ácido, predomina
la fracción no ionizada (liposoluble). Entonces un fármaco ácido débil
¿dónde se absorbe mejor? En pH ácido, por la misma regla.
Un fármaco base débil en medio básico, predomina la fracción no ionizada
(liposoluble), entonces se absorbe bien en medio básico.
Parenteral:
Podemos distinguir:
Vía sublingual: El medicamento se absorbe bien por los vasos de la lengua
(venas raninas) q van directamente al la cava y al corazón, no pasan por el
hígado. Ejemplos: Cafinitrina (tto de la angina de pecho), Captopril
(antihipertensivo), liotabs (Feldene flash), Alprazolan (Trankimazin, tto
agudo de crisis de ansiedad y pánico)
También se pueden absorber por las mucosas de la boca (como un caramelo),
como por ejemplo el fentanilo.
Vía rectal: El medicamento se absorbe en la mucosa del recto. La
administración se realiza por el esfínter anal. Es un mecanismo no suicida. A
veces esta vía puede comportarse como entérica, ya que se absorbe por el
plexo hemonoidal y pasa al hígado. Es una vía de absorción muy rápida, pero
no se sabe cuánto fármaco se absorbe. No se usa mucho. Ejemplos: Enema de
corticoides para tto de colitis ulcerosa, Diazepan q presenta absorción
inmediata en las crisis convulsivas epilépticas y febriles.
Intramuscular: El medicamento se administra en un plano muscular y a
través de los vasos linfáticos y los capilares se absorbe en 30 minutos. Los
planos musculares adecuados son el glúteo, deltoides, cuadriceps.
Inconvenientes:
• Más de 10 ml no se deben administrar porque podemos producir
necrosis ulcerosa por compresión.
• Puede producir abscesos por mala maniobra aséptica.
• Fármacos muy irritativos o muy continuos pueden formar quistes.
• Consejos:
• Importante desinfectar la zona.
• Mejor con la nalga relajada.
• Aspirar, porque si metes la medicación en un capilar puede producir
sobredosis.
Intradérmica: Su aplicación es en la dermis, para la buena administración se
tiene que producir un habón en la superficie de la piel. Como ejemplo de esta
vía podemos mencionar al Mantoux (prueba de la tuberculosa).
Intraarterial: Directamente a la luz arterial. No se utiliza mucho en
terapéutica, sí en diagnóstico (contraste), estén, cateterismo.
150
Subcutánea: El medicamento se inyecta en el espacio subcutáneo y tarda en
hacer efecto de 15−30 min. Ejemplo: Insulina.
Intravenosa: Administramos el fármaco en el sistema venoso. La velocidad
de absorción es cero.
Inconvenientes:
• Formación de abscesos, flebitis, que puede derivar en trombosis,
provocando una embolia a distancia. La flebitis se forma por la
utilización repetida de la vía. En caso de alergia al medicamento, si
es por vía oral nos da tiempo a atajarlo porque el fármaco se absorbe
poco a poco y las manifestaciones son más suaves, a medida que
llegan a la sangre se hace más severa. En la vía intravenosa, la
reacción alérgica puede ser más grave, más seria y provocar un shock
anafiláctico en cuestión de minutos y es de aparición brusca.
• Otro inconveniente es que el medicamento hay que administrarlo de
forma lenta (1 ml/ min.), ya que si lo hacemos más rápido podemos
provocar hipotensión brusca, q se denomina shock de velocidad. Al
notar el medicamento, el organismo cree que hay una subida de
tensión arterial, entonces, de forma defensiva, la baja provocando
una hipotensión brusca.
• Otro inconveniente es si el paciente tiene insuficiencia cardiaca, q
podemos provocar sobrecarga cardiaca. Por esta vía y dependiendo
del medicamento podemos provocar cambios en el equilibrio
electrolítico.
Tópica:
Administración de un fármaco a través de la piel o mucosa para que cumpla
un efecto localizado (ej. pomada antiinflamatoria) o para que se absorba y
ejerza su función en otro órgano a través del torrente sanguíneo (vía
transdérmica: pomadas, parches).
Vía inhalatoria
Se utiliza el árbol respiratorio para la administración. Con la utilización del
fármaco por esta vía podemos generan tanto un efecto generalizador como
localizado.
Generalizado: anestesia. Se absorbe por los bronquios, capilares, torrente
sanguíneo, cerebro.
Localizado: Ventolín (sulbitamol), es un broncodilatador q se usa para crisis
asmáticas. En teoría se une a los receptores −adrenérgicos y dilata los
bronquios. Si sobrepaso la dosis no hay suficiente y pasa al torrente
sanguíneo, aumentando la frecuencia cardiaca y produciendo taquicardia.
Teóricamente la acción es localizada pero hay q tener en cuenta los efectos
indeseables, q se separa del efecto terapéutico q deseamos.
Todas las vías tienen ventajas e inconvenientes. La vía ideal sería según la
patología del paciente, pero la más cómoda es la vía oral (teniendo en cuenta
las características del paciente).
151
Tiene una serie de ventajas: el enfermero se puede desentender porque el
paciente es responsable del medicamento.
Los inconvenientes son por ejemplo en pacientes inconscientes por riesgo de
broncoaspiración. También hay que tener en cuenta la presencia de
alimentos. Los fármacos hidrosolubles hay que administrarlos antes de las
comidas porque tras comer se libera la bilis que mejora su absorción (porque
los liposolubles necesitan grasas y sales biliares para su absorción). El
Becozyme (vitamina B) se tiene que tomar con el estómago vacío, también
el ácido fólico.
Dependiendo de la naturaleza del fármaco puede darme alteraciones de
motilidad intestinal.
Distribución de fármacos
Pasan del Espacio Extracelular (Intravascular e Intersticial) al Intracelular.
⋅ En el espacio Intravascular se encuentran las Proteinas. Para que el Fármaco
tenga una buena distribución han de coger las Proteinas Plasmáticas a través
de unos Receptores. Toda circunstancia que altere el contenido proteico
altera la vehiculización de los fármacos. En caso de Hiperproteinemia
(Albumina) se han de aumentar las dosis para producir el mismo efecto
farmacológico. En los casos de Hipoproteinemia se deben disminuir las dosis
para evitar efectos no deseados. Si mantenemos una dosificación estandar en
un caso de Hipoptroteinemia tendremos efectos secundarios a la 2ª, 3ª dosis
(enfermedades hepáticas crónicas).
⋅ Si los receptores están bloqueados por la sustancia química tendremos efectos
no deseados.
⋅ En Intracelular (Grasa Corporal) las sustancias quedan bloqueadas. Queda en
forma de depósito a nivel graso y no llega a nivel celular. Hay que dar una
dosis adecuada para cuando se liberen las sustancias de las grasas no
produzca efectos no deseados. En personas muy obesas aumentar la dosis, en
delgadas disminuir.
⋅ Barreras Naturales. Hay 2:
• Placenta: No permite el paso de sustancias tóxicas, pero algunas
pasan y producen malformaciones en la descendencia (Teratogenia).
• Hematoencefálica: El cerebro es una sustancia lipoidea protegida por
una barrera natural: la Barrera Hematoencefálica. Se compone de los
capilares y la glía (células gliales). Es muy resistente al paso de las
sustancias (hidrosolubles y liposolubles) desde la sangre al SNC para
que no se afecte la estructura general. El mecanismo por el que pasan
los farmacos es por Difusión Simple y Transporte Activo.
Tanto en un caso como en otro, la fracción de medicamento en
sangre que atravesar tanto la BHE como la Placentaria es única y
exclusivamente la fracción libre de éste.
Metabolismo
Capacidad del organismo de transformar los fármacos mediante:
152
♦ Alterar o transformar capacidad de acción farmacológica.
♦ Permitir la eliminación de los fármacos.
La alteración está determinada por:
♦ Bioinactivación: transformar un fármaco activado en
metabolitos inactivos, los cuales se transforman de
liposolubles a hidrosolubles (en hígado) para poder ser
eliminados por el riñón.
♦ Bioactivación: hay fármacos que no tienen capacidad de
acción farmacológica (si quimicamente los activados no
tendrían vías de absorción ya que producirían lesiones
severas locales). Se llaman pro−fármacos, no tienen
capacidad de acción farmacológica, sólo la tendran cuando
en el interior del órgano sufran una transformación. El
hígado es el responsable de transformar esta sustancia en
metabolito o fármaco activo.
Fármaco Activo: hace su acción y vamos a la bioactivación.
Metabolito Activo: El hígado lo transforma en metabolito inactivo.
Todos los tejidos de nuestro cuerpo tienen capacidad metabólica,
pero los de mayor importancia son el Hígado, Sangre y Mucosa
Intestinal.
♦ Metabolismo Presistémico o Portal: Exclusivo de Via Oral.
También influye el Tercio Superior de la Ampolla.
♦ Metabolismo Sistémico o Arterial: 2/3 inferiores de la
ampolla.
Reacciones que permiten el Metabolismo o Biotransformación de
los Fármacos:
♦ Oxidación (O2): Consiste en que una molécula gana Oxigeno
a través de distintas formas. Esto tiene lugar en el
Hepatocito. Fundamental. La Oxidación puede ser
Cromosómica o Extracomosómica. Cualquier situación que
deprima la llegada de O2 al Hígado puede ocasionar la
muerte por sobredosis, aún cuando la dosis está a nivel
terapeútico.
♦ Reducción (H): La molécula Oxigeno por parte de una
molécula.
♦ Hidrólisis (H2O): Rotura de una molécula.
♦ Conjugación: Hígado. Se sintetiza un nuevo producto soluble
en agua, con lo que el fármaco puede ser expulsado del
organismo.
Reacciones que modifican el metabolismo:
♦ Químicas: Pequeñas variaciones en la molécula pueden
alterar el metabolismo de un fármaco produciendo una
sustancia química inactiva en activa con sus consecuencias.
♦ Genéticas: Las diferentes razas, especies no reaccionan igual.
♦ Fisiológicas: La edad no toleran igual los niños y ancianos en
relación con adultos. Los hombres con las mujeres. Las
153
mujeres lo toleran peor. También embarazadas.
Factores farmacológicos:
• Inhibición Enzimática. El hígado es responsable del metabolismo.
Entran 2 fármacos en el hígado. Uno de ellos inhibe el metabolismo
del otro. Se administran conjuntamente. Si se inhibe una sustancia
queda más fracción libre de aquella sustancia, por lo que hay más
capacidad farmacológica. Puede producir efectos secundarios (por
ejemplo, los Antidepresivos (IMAOS), tienen una sustancia química,
la Tiramina que es Vasoactiva (contractura de arteriolas). No debe
tomar quesos fermentados porque posee tiramina que es
vasodilatador).
• Inducción Enzimática. Cuando se administran diferentes sustancias
químicas conjuntamente, algunas de ellas estimulan el metabolismo
de otras a nivel hepático, haciendo prácticamente inactivas la otra
sustancia desde el punto de vista terapeútico. Sus metabolitos
|pueden realizar efectos no deseados.
Excreción
• Visual (conjuntiva).
• Bucal: muy frecuente. Se elimina por la saliva especialmente los
hipnóticos. Sabor y olor malo
• Pulmonar: O2, CO2. Excelente.
• Estómago: elimina la morfina y derivados. Es habitual la gastritis
morfinia y se manifiesta por vómitos matutinos. Con sobredosis se
hace lavados continuamente. Gastritis alcohólicas, pituitas matutinas.
Excreción de fármacos:
Vías biliares:
Excelente vía de excreción. Cualquier infección de vías (colecistitis,
colangitis...) eliminan gran cantidad de fármacos.
Ventajas: Cualquier infección queda corregida.
Inconvenientes: Si se eliminan por vía biliar y no se metabolizan por
hígado y se absorbe por intestino, muy bien (circuito enterohepático).
Hay que adecuar la dosis para evitar exceso.
Ciclo Enterohepático: Es cuando la presencia de fármacos en el
intestino induce a su reabsorción tras actuar las bacterias intestinales.
Gracias a este ciclo un fármaco perpetua su presencia por mas tiempo
en el organismo.
Intestino:
Gran fuente de eliminación farmacológica. Los fármacos activos que
no se han transformado en inactivos, que se eliminan por intestino,
actúan sobre bacterias produciendo desequilibrio a nivel intestinal
(diarreas....).
154
Riñón:
Vía de eliminación por excelencia. Puede eliminar fármacos activos
y metabolitos inactivos. Infecciones urinarias si no pudiera el riñón
eliminar los fármacos activos, no podría tratarse infecciones
urinarias. El problema que tiene, es que a veces se produce
reabsorción tubular de metabolitos y se produce intoxicación
farmacológica.
Cutánea:
Buena vía de eliminación de fármacos No deja salir a las sustancias
liposolubles y poco las hidrosolubles. Es característica el olor de
enfermos crónicos alcohólicos.
En lactancia:
Es importante que se fume lo menos posible. La nicotina, drogas y
muchas sustancias como antibióticos se eliminan por esta vía.
♦ Aplicación de calor y frío
Aplicación de calor y frío
Es el procedimiento por medio del cual se aplica localmente con
fines terapéuticos frío o calor.
Aplicación de calor
El calor se aplica al organismo en busca de un efecto local sobre una
zona específica, y de un efecto general en el organismo en su
conjunto.
Objetivos
♦ Lograr efectos analgésicos, antiespasmódicos,
descongestivos y sedantes
♦ Aumentar el intercambio de oxígeno
♦ Acelerar la absorción de exudados acumulados en zona de
edema o inflamación
♦ Aumentar el aporte sanguíneo en la región tratada
♦ Aumentar el metabolismo basal
Aplicación de frío
Objetivos
♦ Aliviar espasmo y dolor muscular
♦ Reducir el metabolismo basal
♦ Detener la hemorragia
♦ Detener parcialmente los procesos supurativos y la absorción
de líquidos tisulares
155
♦ Reducir edema e inflamación
♦ Aliviar el dolor causado por el aumento de líquidos
circulantes en los tejidos
♦ Lograr una anestesia local
Métodos de aplicación de calor y frío
Calor
♦ Bolsa con agua caliente
♦ Diatermia mediante:
◊ Cojín eléctrico
◊ Lámpara de rayos infrarrojos y ultravioleta
◊ Calentador
♦ Compresas calientes
♦ Baño terapéutico
Frío
♦ Bolsa o collar con hielo
♦ Compresas frías
♦ Cojines para hipotermia
Aplicación de calor y frío mediante bolsa de hule
Equipo
♦ Bolsa de hule
♦ Agua a 50° C o 58° C o trocitos de hielo
♦ Compresa o funda
♦ Termómetro para agua
Procedimiento
• Valorar la situación en que se requiera calor o frío o bien, confirmar
la orden terapéutica
• Verter en la bolsa, previamente revisada, el agua caliente o trocitos
de hielo hasta 2/3
• Apoyar la bolsa en una superficie plana y sacar el aire residual,
taparla perfectamente
• Secar y cubrir la bolsa con la funda o compresa, incluyendo el tapón
• Colocar la bolsa en la zona requerida y adaptarla a la superficie de la
misma de 20 a 30 min. Si se utiliza calor, cubrir con una toalla
• Vigilar continuamente el área de aplicación
• Cambiar la bolsa cuantas veces sea necesario
• Al terminar el tratamiento, retirar la bolsa y extraer el agua, colgarla
hacia abajo sin tapar
• Registrar procedimiento, reacciones locales y generales
Cojín eléctrico
Al usarse debe comprobarse el voltaje del aparato, asimismo, debe
tenerse cuidado por el riesgo de cortocircuito al contacto con oxígeno
Radiación infrarroja
156
Equipo
ð Lámpara cuello de cisne
Procedimiento
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Colocar la lámpara a una distancia de 50 a 60 cms.
3. Dejar la lámpara de 10 a 15 minutos.
4. Retirar la lámpara y dejar cómodo al paciente
Precauciones
♦ Comprobar que la piel esté seca y limpia
♦ No enfriar la parte tratada
♦ Permitir 15 o 20 min entre aplicaciones
Radiación ultravioleta
Esta terapia utiliza la porción ultravioleta del espectro de luz solar.
Cuando se empleen lámparas terapéuticas se requiere la supervisión
técnica especializada.
Calentador
Es posible emplear este aparato en forma de arco, la pantalla
reflectora de los focos permite su uso en áreas extensas del cuerpo.
Compresas calientes
Equipo
ð Compresas o toalla o tela
ð Platón con agua caliente
ð Una cucharadita de sal por litro
ð Caucho o papel periódico..
Procedimiento
1. Explicar el procedimiento al paciente.
2. Descubrir el área de aplicación de las compresas.
3. Colocar el caucho o papel periódico debajo de la región donde se
va a aplicar el calor húmedo.
157
4. Tomar las compresas por las puntas e introducirlas en el agua
caliente.
5. Exprimir bien las compresas para que no goteen.
6. Abrir las compresas y airearlas un poco.
7. Colocar las compresas sobre la piel y retirarlas inmediatamente.
8. Aplicar nuevamente la compresa, si el paciente la tolera dejarla un
tiempo prudencial sin dejarla que se enfríe.
9. Cambiar las compresas constantemente para que no se enfríen
sobre la piel del paciente.
10. Aplicar las compresas mientras el agua esté caliente.
Baño de asiento
Equipo
ð Platón grande
ð Agua caliente
ð Toalla
Procedimiento
1. Llenar el platón hasta la mitad con agua tibia.
2. Comprobar la temperatura del líquido.
3. Colocar el platón en una silla.
4. Descubrir la región perineal del paciente y sentarlo dentro del
platón.
5. Observar tolerancia del procedimiento.
6. Dejar al paciente por 20 a 30 minutos en el platón.
7. Secar la zona y cubrir al paciente.
Aplicación de frío
equipo
ð Compresas frías.
ð Recipiente con agua del chorro o con hielo
158
ð Caucho
ð Toalla
ð Bolsa con hielo
ð Bolsa para hielo
ð Hielo
ð Cubre bolsa o toalla
Procedimiento no. 1
1. Proteger la cama con caucho
2. Dejar al paciente con la menor cantidad de ropa posible.
3. Colocar las compresas dentro del agua fría.
4. Exprimir bien las compresas.
5. Colocar las compresas en el sitio indicado.
6. Cambiar las compresas cada vez que se calienten.
7. Secar al paciente y dejarlo cubierto con la sabana.
Procedimiento no. 2
1. Llenar la bolsa con hielo hasta la mitad.
2. Comprimir la bolsa para sacar el aire.
3. Tapar la bolsa y secar la parte externa.
4. Cubrir la bolsa con una toalla o campo de tela.
5. Colocar la bolsa sobre la zona recomendada.
6. Vigilar constantemente el calor y sensibilidad de la piel.
7. Dejar la bolsa entre 15 y 20 minutos..
♦ Oxigenoterapia
Oxigenoterapia
Es el suministro de oxigeno con los métodos, volúmenes y/o
fracciones adecuadas para asegurar el funcionamiento de signos
vitales como corazón, cerebro y células del organismo.
159
Objetivo
ð Mejorar el intercambio gaseoso
ð Aplicar la técnica correcta para la administración de oxígeno y
mantener las precauciones propias de su manejo.
Indicaciones
Pacientes con insuficiencia respiratoria que comprometa el adecuado
intercambio gaseoso sanguíneo.
Administración de oxígeno por cánula
Definición
Es la administración del oxigeno a través de un látex plástico con dos
orificios
que sobresalen y se adaptan a la nariz.
Objetivo
Administrar oxígeno a bajas concentraciones.
Equipo
♦ Bala de oxígeno (o instalación de oxígeno en pared a red
central).
♦ Manómetro (flujómetro de pared).
♦ Humidificador.
♦ Agua estéril.
♦ Cánula (dependiendo del tipo de paciente (pediátrico o
adulto).
♦ Cinta adhesiva antialérgica o esparadrapo..
Procedimiento
• Explicar el procedimiento al paciente.
• Colocar la cánula en las fosas nasales del paciente y fijarla en la
mejilla con cinta adhesiva o ajustarla en la parte de atrás de la
cabeza.
• Enseñarle al paciente a respirar por la nariz y que en lo posible
mantenga la boca cerrada.
• Conectar el manómetro (o flujómetro a la red de pared) a la baja de
oxígeno.
• Abrir la llave de la bala, cerciorarse que esté llena y que no haya
escape.
• Cerrar las llaves y llevar la bala a la unidad del paciente.
• Lavarse las manos.
• Llenar el humidificador con agua estéril hasta el nivel adecuado y
conectarlo a la bala de oxígeno.
• Conectar la cánula al humidificador.
160
• Abrir lentamente la llave del cilindro, el manómetro y calibrar el
volumen en litros ordenados.
• Permanecer al lado del paciente y observar la tolerancia al oxígeno.
• Realizar las anotaciones en el registro correspondiente.
Administración de oxígeno por mascarilla
Definición
Es la administración de oxígeno al paciente por medio de una
máscara que se coloca sobre la nariz y la boca.
Objetivo
Administrar concentraciones nasales de oxígeno.
Procedimiento
Se realizan los mismos pasos que la administración de oxígeno por
cánula.
Precauciones y recomendaciones
• No abrir la bala de oxígeno sin el regulador. Al abrirla colóquese
detrás de la bala.
• Cambiar el agua del humidificador cada 6 horas.
• Cambiar el humidificador cada 24 horas.
• No permitir que pacientes, familiares o amigos fumen cerca de donde
se realiza el procedimiento.
• No permitir que extraños manipulen las manillas o llaves del
manómetro.
• Cuando se retire el oxigeno al paciente, cerrar primero la llave de la
bala y luego la del manómetro.
Justificación
♦ Permite la colaboración del paciente y familiares con el
procedimiento.
♦ Permite el flujo de oxígeno por las fosas nasales.
♦ Garantiza el mejor uso de la fracción inspirada de oxígeno
Casco cefálico (head box, en inglés)
Técnica para brindar oxígeno en una pequeña cámara que cubre toda
la cabeza. Es el modo más eficiente y simple para brindar atmósfera
enriquecida de oxígeno para un neonato que respira espontáneamente
y quien cursa con insuficiencia respiratoria leve. Con este método se
pueden ofrecer concentraciones de oxígeno que pueden llegar hasta
el 100%, siempre a través de un aparato que humidifique el oxígeno
y sólo en casos de ausencia del mismo, utilizarlo directamente.
Recordar que el borboteador de oxígeno produce una muy pobre
humidificación además de que no lo entrega a temperatura corporal.
161
Traqueotomía
Definición
Las ostomías respiratorias son orificios artificiales que se realizan en
la base del cuello para obtener una vía aérea permeable. Suponen una
intervención traumática que contribuye a un cambio del paciente
tanto a nivel físico como psicológico; de ahí la importancia prestada
en el desarrollo de los cuidados.
Es muy importante distinguir si al paciente se le ha realizado una
traqueotomía o una traqueostomía porque repercute en su plan de
cuidados: la primera es una incisión en el segundo o tercer cartílago
traqueal con el fin de obtener una vía aérea permeable, mientras que
la traqueostomía consiste en la abocación de la tráquea al exterior
suturada de forma circunferencial y permanente a la piel, siendo el
traqueostoma o estoma la única vía de respiración.
162
Indicaciones de la traqueostomia:
La traqueostomía esta indicada cuando los demás métodos son
incapaces de solucionar la obstrucción de las vías aéreas.
♦ Cuando existe una obstrucción del tracto superior (edema
laríngeo, neoformación...)
♦ En caso de pacientes inconscientes que requieren ventilación
mecánica y en los que se prevé una larga evolución, evitando
así los inconvenientes de una intubaci6n prolongada, como
lesiones de las cuerdas vocales de la laringe ó de la traquea.
(estenosis)
♦ Para realizar aspiraciones frecuentes en la vía aérea inferior.
♦ Cuando el paciente no pueda tolerar el tubo endotraqueal
como es el caso de la lesión oral o facial grave.
♦ En pacientes con patología pulmonar crónica, sometidos a
ventilación mecánica y con fracasos repetidos de destete. En
estos enfermos esta indicada la traqueostomía por un lado
para evitar las complicaciones de la intubación prolongada y
por otro lado para disminuir el espacio muerto, las
resistencias inspiratorias y favorecer la expulsión de
secreciones, intentando con todo ello favorecer el destete.
Tipos de cánula de traqueostomía
La cánula no es más que un tubo que sirve para asegurar que la
comunicación creada entre la tráquea y la piel no se cierre o se
deforme, ya que existe una predisposición natural a que ello ocurra
como resultado del proceso de cicatrización que se instaura como
sucede con cualquier otra herida.
Las cánulas están diseñadas para adaptarse a la forma del estoma y
de la tráquea próxima a este.
163
Se construyen con materiales cuya tolerancia sea óptima, que no sean
irritantes y que puedan ser fácilmente limpiados.
Se fabrican habitualmente con una aleación de plata o plásticos
bicompatibles, siliconas, teflón, etc. Existen muchas en el mercado y
casi todas son actualmente aceptables.
Lo fundamental es contar con diversidad de calibres y longitudes.
Se debe distinguir entre 3 tipos:
♦ Cánula estándar, para pacientes con dependencia absoluta de
ventilación mecánica. Si los pacientes conservan fuerza en la
musculatura orofaríngea, se puede ensayar la ventilación con
balón deshinchado, efectuando los ajustes necesarios en los
parámetros ventilatorios. Esto facilita la deglución y permite
la fonación, la cual es aún más fácil con el uso de válvulas
especiales. Los tubos con balón es más apropiado en
pacientes que requieren ventilación mecánica o cuando existe
el peligro de aspiración. El balón impide o limita la
aspiración de secreciones gástricas.
♦ Cánula fenestrada, para pacientes con dependencia de VM
inferior a las 12 h al día. Esta cánula permite la fonación y la
respiración por boca y/o fosas nasales durante los periodos
libres de ventilación mecánica, así mismo puede cumplir con
los mismos fines de la estándar. Una traqueotomía fenestrada
tiene una curvatura posterior de la pared de la cánula externa.
La fenestración hace posible el habla con la deflación del
manguito, el retiro de la cánula interna y la oclusión de la
cánula externa porque permite el flujo de aire a través de la
vía aérea superior y la apertura de la traqueostomía.
♦ Cánulas fonadoras, facilitan una fonación aceptable
empleando un flujo externo de aire/oxígeno variable, que se
conduce voluntariamente hasta llegar a salir por encima del
balón de neumotaponamiento, lo que permite su salida a
través de las cuerdas vocales, produciéndose así la fonación.
Cumple también con los mismos fines de la estándar.
164
Partes de una cánula de traqueostomía
• Cuerpo de la cánula: cilindro hueco y curvo cuya parte final presenta
dos aletas que sirven para apoyar sobre el cuello, una vez insertada la
cánula.
• Cánula interna: cilindro hueco y curvo de menor calibre que el
cuerpo de la cánula y cuya parte final se sujeta al cuerpo de ésta.
Complicaciones potenciales:
Son las siguientes:
♦ Infección: Ocurre sobre todo en el postoperatorio inmediato
debido a la herida quirúrgica ya que el estoma no ha
165
cicatrizado.
♦ Lesiones traqueales: Son causadas por la presión del balón o
neuma (de las cánulas de traqueotomía) sobre las paredes de
la tráquea con el consiguiente riesgo de isquemia, necrosis y
dilatación táquela.
♦ Fístula traqueoesofágica: Se produce especialmente cuando
el paciente es portador de una cánula de traqueotomía y de
SNG durante largos periodos de tiempo. El roce de los
planos duros, la SNG y la cánula de traqueostomía pueden
originar una fístula si esta situación se alarga durante mucho
tiempo. El tratamiento es quirúrgico.
♦ Broncoaspiración.
♦ Hipoxia: Hay falta de oxígeno sobre todo durante la técnica
de aspiración de secreciones.
♦ Arritmias cardíacas: Secundarias también a la falta de
oxígeno, aparecen sobre todo en la técnica de la aspiración
de secreciones.
♦ Hemorragia: se puede dar debido a la rotura de algún vaso,
particularmente en el postoperatorio inmediato y
laringectomías totales.
Prevención de complicaciones potenciales:
♦ Para prevenir la infección, vigilar la herida quirúrgica, el
estoma (olor y color) y los síntomas de infección: fiebre,
malestar general, etc.
♦ Respecto a las lesiones traqueales, controlar la presión del
neuma, mantenerla entre 15 y 22 mmHg y deshinchar el
balón 10 min. cada hora o utilizar cánulas de presión
automática,
♦ En cuanto a la fístula traqueoesofágica, emplear SNG de
poliuretano de poco calibre y cánulas de presión o de presión
automática procurando tener el balón deshinchado durante
los periodos prolongados.
♦ En relación a la broncoaspiración, mantener el balón
hinchado mientras el paciente come y aspirar siempre antes
de deshinchar el balón de la cánula de traqueotomía. Se ha de
tener el balón hinchado 30 min. después de la comida.
♦ Para prevenir la hipoxia, oxigenar al enfermo siempre que se
lleve a cabo la técnica de la aspiración de secreciones y
evitar mantener la sonda de aspiración más de 10−12 s en la
tráquea.
♦ Respecto a las arritmias cardíacas, oxigenar al paciente
siempre que lo necesite, sobre todo en la técnica de
aspiración de secreciones.
♦ En relación a las hemorragias, vigilar las constantes vitales,
especialmente en el postoperatorio inmediato, así como
efectuar una continua valoración de la compresión del
vendaje en el postoperatorio inmediato. Es conveniente
mantener la cabecera de la cama elevada para favorecer el
drenaje linfático. Si a pesar de estos cuidados se produce una
hemorragia, hay que hinchar el balón para impedir la
aspiración de sangre hacia la vía respiratoria y avisar al
166
médico.
Procedimientos de cuidados de la Traqueostomía
Aspiración a través del tubo endotraqueal:
Existen dos métodos básicos de aspiración:
• Aspiración abierta: después de conectar el tubo de traqueostomía de
todos los tubos del respirador o de todas las fuentes de oxígeno, se
inserta un catéter para uso simple en el extremo abierto del tubo.
• Aspiración cerrada: se inserta un catéter aspirador dentro de una
manga plástica estéril a través de un diafragma especial colocado en
el extremo del tubo de traqueostomía. Esta técnica permite mantener
la oxigenación y la ventilación.
Las indicaciones de la aspiración son:
♦ Secreciones dentro del tubo de vía aérea.
♦ Sospecha de aspiración de secreciones gástricas o de la vía
aérea superior
♦ Auscultación de sonidos respiratorios adventicios sobre la
tráquea y bronquios
♦ Aumento del pico de presiones en la vía aérea cuando el
paciente se encuentra conectado con un respirador mecánico.
♦ Aumento de la frecuencia respiratoria, sostenida o ambas
cosas.
♦ Disminución gradual o súbita de los niveles de oxígeno en la
sangre arterial
♦ Comienzo súbito de dificultad respiratoria.
El procedimiento en la aspiración es el siguiente:
• Lavado de manos y explicar la técnica al paciente
• Encender el aspirador y mantener una presión entre 100 y 120 mmHg
• Asegurar un extremo del tubo conector a la máquina de aspiración y
colocar el otro extremo en ubicación para poder alcanzarlo,
conectándole la sonda de aspiración, de forma estéril, ayudándonos
del envase envoltorio de ésta.
• Monitorear el estado cardiorrespiratorio antes, durante y después de
la aspiración.
• Colocación de guantes estériles
• Tomar el catéter aspirador con cuidado de no tocar las superficies no
estériles; tomar el tubo conector con la mano no dominante; asegurar
el catéter aspirador al tubo conector.
• Confirmar el funcionamiento correcto del equipo.
• Si utilizamos la técnica cerrada, conectaremos el tubo aspirador al
orificio de entrada del sistema de aspiración cerrado.
• En técnica abierta, hiperoxigenar al paciente, por lo menos 30 seg.,
aumentando la FIO2, desconectar el respirador o suministro de
oxígeno del tubo de traqueostomía.
• Insertar el catéter dentro de la vía aérea artificial con la mano
dominante, con suavidad pero con rapidez, hasta hallar una
resistencia; luego retirar 1 cm.
167
• Colocar el pulgar de la mano no dominante sobre el respiradero de
control del catéter aspirador y generar una aspiración intermitente.
• Enjuagar el catéter aspirador con solución salina estéril hasta que
quede limpio
Cambio de cánula interna de traqueostomía
El procedimiento es el siguiente:
• Lavarse las manos y explicar la técnica a seguir al paciente
• Hiperoxigenar y aspirar la tráquea y faringe según se necesite
• Retirar el apósito
• Colocarse guantes estériles
• Retirar la fuente de oxígeno y la cánula interna y cambiarla por una
limpia.
• Colocar de nuevo la fuente de oxígeno.
• Humedecer gasas con clorexidina y limpiar el sitio del estoma y la
superficie externa de l cánula
• Secar el área de piel que rodea el estoma
• Para realizar nuevas fijaciones, cortar una cinta de hilera de una
longitud que rodee el cuello del paciente dos veces. ATENCIÓN: se
necesita de un asistente que sostenga la traqueotomía para evitar una
decanulación espontánea.
• Cortar y retirar la cinta actual y preparar la nueva
• Insertar un extremo de la cinta a través de la placa frontal de la
traqueostomía y tirar hasta que la mitad de la cinta atraviese el
orificio. Deslizar la cinta doblada alrededor de la parte posterior del
cuello, insertar a través del segundo orificio, disponer una cinta
alrededor del cuello, tirar suavemente y atar un nudo doble cuadrado
a un costado del cuello.
• Aplicar un apósito de traqueostomía precortado por debajo de la
superficie de la traqueostomía.
Cambio de cánula de traqueostomía
168
Los pasos a seguir son los siguientes:
• Lavado de manos y explicar la técnica al paciente. Se le pide
colaboración
• Colocación en posición de Semifowler o supino.
• El material necesario está constituido por:
♦ Guantes estériles y mascarilla
♦ Equipo de cura estéril: paño verde y gasas
♦ Antiséptico, suero fisiológico, lubricante hidrosoluble
♦ Cánula de traqueotomía, babero traqueal estéril y cinta de
fijación de la traqueotomía
♦ Jeringa de 10 ml
♦ Equipo de aspiración de secreciones
• La técnica es estéril y tienen que efectuarla 2 personas. Tras la
colocación de guantes y la preparación del campo estéril, se lleva a
cabo el cambio de cánula de la siguiente forma:
♦ Se quita la cánula interna y se introduce una sonda para
mantener el orificio abierto cuando quitemos la cánula
externa. Comprobamos que el globo de la cánula que vamos
a introducir posteriormente funciona correctamente
♦ Se deshincha el globo con la jeringa y, asegurándonos de que
la vía artificial está abierta con la sonda que hemos puesto,
retiramos la cánula externa
♦ Se lubrica la cánula estéril y se introduce, pasando la sonda
que tenemos en la vía por su interior. Colocamos la cánula
externa correctamente e inflamos el balón con aire
♦ Se introduce la cánula interna
♦ Se anuda la cinta al cuello y se coloca el babero como
indicamos en el procedimiento de cambio de cánula interna.
Decanulación
Consiste en la retirada progresiva de la cánula en pacientes
traqueotomizados para restaurar la respiración por la vía aérea
natural.
La retirada tiene que ser progresiva para que el enfermo se vaya
adaptando. Hay que seguir los siguientes pasos:
• Deshinchar el balón o neuma en períodos largos.
• Utilizar cánulas que no lleven balón.
• Reducir de forma gradual el diámetro de la cánula de traqueostomía
y pedirle al paciente que vaya respirando por la vía aérea natural.
• Taponar el orificio de la cánula de traqueotomía con unos tapones
que se adaptan a las cánulas y que obligan al enfermo a respirar por
la vía natural
Diagnósticos e intervenciones enfermeras
Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionada con el aumento de
las secreciones secundario a la realización de la traqueostomía.
♦ Vigilar los signos de insuficiencia respiratoria (inquietud,
169
disnea, cianosis, etc.) y realizar fisioterapia respiratoria
insistiendo en el drenaje postural y en los ejercicios de
estimulación de la tos.
♦ Si fuese necesario, aspirar las secreciones (técnica estéril).
♦ Instilar mucolítico o suero fisiológico a través del
traqueostoma porque es muy corriente la formación de
tapones. También se debe procurar mantener una buena
humedad ambiental mediante el uso de humificadores o de
vaporizadores de calor húmedo c con recipientes de agua en
los radiadores. Asimismo, se pueden administrar líquidos
para mantener una buena hidratación (si no está
contraindicado) y que las secreciones sean más fluidas.
♦ Limpiar el cuerpo interno de la cánula cada 8 h si es preciso
y efectuar cambios posturales cada 2 h en caso de que el
enfermo esté encamado.
Alteración de la comunicación verbal a causa de la incapacidad para
producir el habla debido a la traqueostomía.
♦ Identificar el método por el cual el paciente puede comunicar
sus necesidades y proporcionar métodos alternativos de
comunicación: pizarra, lápiz, papel, timbre, etc.
♦ Estimular la comunicación cuando las condiciones físicas de
la persona traqueotomizada lo permitan. Se comenzará
enseñándole a explorar el estoma y hablar tapándolo
teniendo en cuenta que si la cánula lleva neuma, éste tiene
que estar deshinchado mientras el enfermo habla.
♦ Reforzar las explicaciones médicas al paciente
traqueostomizado sobre la pérdida de la voz natural debido a
la extirpación completa de la laringe y explicarle los métodos
opcionales para volver a conversar con normalidad, lo que se
conseguirá con adiestramiento (voz esofágica, laringófono o
prótesis fonatorias).
Alteración en el mantenimiento de la salud por falta de
conocimientos y de destrezas para manejar una situación nueva.
♦ Valorar los conocimientos que tiene el paciente sobre el
estoma y los recursos con los que cuenta para el aprendizaje.
♦ Planificar un programa de educación sanitaria ajustado a las
necesidades, los conocimientos y las destrezas de cada
enfermo que incluya como puntos principales las enseñanzas
del cambio de la cánula en frente de un espejo y la limpieza y
desinfección de las cánulas de traqueotomía (por el
procedimiento de ebullición o mediante un antiséptico).
♦ Enseñar ejercicios de fisioterapia respiratoria para evitar el
acúmulo de secreciones (drenaje postural y ejercicios de
estimulación de la tos) y el lenguaje o aconsejar sobre otros
métodos para volver a hablar.
♦ Recomendar al paciente que controle su peso regularmente,
que tape el orificio del estoma cuando se duche o bañe para
evitar la entrada de líquido y que utilice pañuelos para cubrir
el orificio del estoma con el fin de impedir la entrada directa
de aire, polvo y agentes microbianos y también por motivos
170
estéticos.
Riesgo de infección relacionado con la herida quirúrgica y con el
estoma.
♦ Realizar siempre el lavado de manos antes y después de
llevar a cabo algún procedimiento a los enfermos con
ostomias respiratorias.
♦ Curar diariamente la herida quirúrgica en el postoperatorio
inmediato con medidas de asepsia.
♦ Cambiar la cánula diariamente si es de plata y cada siete días
cuando es de plástico manteniendo siempre limpia la piel
periostomal y cambiando el babero con una técnica
estrictamente estéril si es necesario.
♦ Efectuar la aspiración de secreciones con una técnica
estrictamente estéril si es necesario.
♦ Cuando el paciente lleva SNG, manipularla con las máximas
medidas de asepsia, comprobando su emplazamiento,
fijación y permeabilidad antes de cada toma.
♦ Aplicar cuidados de higiene bucal después de cada comida o
cada 8 h.
Riesgo de aspiración causa de la extirpación de la epiglotis y de la
descoordinación respiración−deglución.
♦ Si el paciente lleva SNG y nutrición enteral, probar
regularmente el emplazamiento, la permeabilidad y la
fijación y permeabilidad antes de cada toma.
♦ Mantener la posición de Fowler (incorporado 30−45º) como
mínimo 1 h después de finalizada la alimentación.
♦ Cuando se inicia la alimentación oral, verificar que el balón
se halla correctamente hinchado (el neuma sella el espacio
entre el tubo y el área traqueal protegiendo así al paciente de
la aspiración).
♦ Tras la ingesta oral, mantener el balón hinchado como
mínimo 30 min. y cuando se vaya a deshinchar, realizar a la
vez una aspiración de secreciones.
♦ Proporcionar una dieta blanda con alimentos sólidos o
semisólidos mejor que líquidos (los líquidos son más
difíciles de deglutir y su ingesta constituye un factor de
riesgo de aspiración al iniciar la dieta).
♦ En el caso de la laringectomía supraglótica (se extirpa
cartílago epiglotis), explicar al enfermo la técnica de ingesta:
masticar bien, formar un bolo en la boca y deglutir al mismo
tiempo que flexiona la cabeza hacia delante con el fin de
cerrar la vía respiratoria y abrir la vía digestiva.
♦ Tener preparado todo el equipo de aspiración por si fuese
necesario una actuación de urgencia y evitar efectuar el
drenaje postural después de las comidas.
Alteración en el concepto de uno mismo debido a los trastornos de la
imagen secundarios a la cirugía del cuello.
♦ Preparar psicológicamente al paciente durante el
preoperatorio animándole a que exprese sentimientos, haga
171
preguntas sobre su problema de salud, tratamiento, progreso
y pronostico y escuchándole activamente.
♦ Promover el contacto con miembros de la asociación de
laringectomizados, ya que infunde ánimo estar en contacto
con personas que tienen el mismo problema de salud y ayuda
a comprobar cómo son capaces de afrontarlo.
♦ Apoyar a la familia en el proceso de adaptación.
♦ Cuidados en la etapa terminal
Cuidados en la etapa terminal
Carmen Arratibel Auzmendi
Enfermera del equipo consultor del Complejo Hospitalario Donosita
Osakidetza San Sebastián (Gipuzkoa)
Introducción
Muchas veces se asocia la agonía con el sufrimiento, un momento
difícil, una lucha del enfermo con la muerte (en griego agonía
significa lucha). Incluso entre los propios profesionales, aunque no
sea cierto, es muy frecuente escuchar <<sufrir así, para morir>>. Y,
efectivamente, hay un porcentaje de enfermos que mueren sin
controlar bien los síntomas pero otros lo hacen tranquilos y
apaciblemente.
Existen diferentes definiciones de lo que es la situación de agonía y
de reconocer cuándo un enfermo está agónico. Nosotros diremos que
son los últimos días (48 − 72 últimas horas) de vida que preceden a la
muerte y en las que se dan una serie de cambios en el enfermo que
modificarán nuestras tomas de decisión en relación con él y su
familia.
¿Cómo quisiéramos que fueran estos últimos días? Seguramente
quisiéramos estar en casa, rodeados de nuestra familia y amigos, sin
sufrimiento físico, sin dolor y con la sensación de tener la vida
realizada o en paz con el entorno y con nosotros mismos.
Para que como profesionales sanitarios podamos ayudar en esta
circunstancia tan especial y difícil, la más difícil y profunda que
cualquier persona debe afrontar, debemos partir de la premisa de que
SIEMPRE HAY ALGO QUE HACER, aunque a veces el cuidar a un
moribundo suponga hacer la experiencia de la propia muerte,
experiencia al mismo tiempo impensable para uno mismo. No es
infrecuente encontrarnos a veces bloqueados cuando asociamos entre
el enfermo moribundo y nosotros aspectos en común que pueden
provocar una actitud de huida con conductas espontáneas de
distanciamiento, se tiende a dejar al enfermo en manos de la familia,
una familia con un gran impacto emocional y precisada de apoyo.
Otras veces hay una lentitud de respuesta a las llamadas,
recomendaciones de dejarle solo para que descanse, etc. Pero sobre
todo se evita hablar con el moribundo, probablemente por el miedo a
172
perder el control de la situación ante alguien que sabe que su muerte
está próxima. Como profesionales no debemos olvidar que en esos
momentos lo más importante no es que tengamos respuestas para
todo, sino que el enfermo y la familia sientan nuestra presencia y
disponibilidad, no hace falta contestar a las preguntas si no sabemos
las respuestas: EL SILENCIO ES ORO. Debemos estar allí
comprendiendo su situación e intentando resolver los problemas que
se vayan presentando.
Además la actitud del enfermo ante su propia muerte está también
condicionada por diferentes aspectos, tales como:
♦ La historia de la enfermedad.
♦ Los valores culturales y espirituales.
♦ Relaciones familiares y sociales.
♦ Grado de madurez del individuo.
Los cuidadores forman parte de un EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
que tienen como NÚCLEO de sus cuidados al ENFERMO Y LA
FAMILIA.
Síntomas de la agonía
Hemos dicho que agonía son esos últimos días de vida que preceden
a la muerte. ¿Cómo los vamos a reconocer?
Salvo que algún enfermo fallezca repentinamente por algún proceso
agudo el resto pasan por esta situación, situación que se hace tangible
para el enfermo, la familia y el equipo.
Cuántas veces nos pasa que entramos en una habitación y aunque no
hayamos realizado una valoración exhaustiva de los síntomas,
estamos reconociendo que el enfermo está ya agónico, le vemos con
gran postración, disminución de la alerta: no responde a nuestra
entrada en la habitación, la familia está conmocionada, etc.
Diagnosticaremos la agonía cuando:
♦ Observamos un deterioro evidente del estado físico.
♦ A nivel cognitivo hay una disminución del nivel de
conciencia, desorientación y trastornos en la comunicación.
♦ Dificultad o incapacidad para la ingesta de alimentos.
♦ Síntomas neurosicológicos: angustia, ansiedad, agitación,
crisis de miedo, pánico, delirio.
♦ Incontinencia urinaria y / o fecal.
♦ Respiración húmeda y ruidosa: estertores.
♦ Espasmos musculares: mioclonias.
♦ Fiebre.
Hay otra serie de síntomas que no son específicamente definidores de
la agonía, pero que el enfermo los tenía previamente o aparecerá, en
este momento. Entre los más frecuentes están: dolor, vómitos,
diarreas, hemorragias, etc. que pueden exarcerbarse o no. Por
ejemplo, las hemorragias, aunque no son frecuentes, cuando aparecen
generan mucho impacto en el paciente y la familia.
173
¿Qué pasa con la familia?
A pesar de que está esperando que llegue el momento, cuando esto
sucede:
♦ Gran impacto por la cercanía de la pérdida.
♦ Aumenta la demanda de atención y soporte.
♦ Aparecen a veces reivindicaciones terapéuticas poco realistas
sobre todo en aquellos casos en los que no ha habido una
buena información previa.
♦ Gran necesidad de información sobre la evolución del
proceso final y la muerte.
Todos estos problemas requieren de la enfermería una valoración y
toma de decisiones continua, intensificando nuestra presencia y
disponibilidad.
Objetivo: vivir con confort los últimos días
Una compañera mía, Maite, la médica que trabaja conmigo, dice,
mejor dicho, casi grita, <<¡Corcho, estoy agonizando pero estoy viva
y me quedan 2 días, pero quiero vivirlos!>>. ¿Esto qué nos hace
pensar? Esto nos hace pensar que como enfermeras nos deberemos
preguntar <<se está muriendo y ¿qué podemos hacer para que estas
últimas horas las pase confortablemente, las pase arropado y
acompañado, no sufra, tenga la menor cantidad posible de molestias,
sienta que le queremos, que en ese difícil trance nos tiene junto a él,
que no le dejaremos solo?>>.
Nuestro gran objetivo ahora es el CONFORT, y vamos a planificar
los cuidados en función de ese objetivo que viene ya planteado
dentro de un proceso continuo desde etapas anteriores pero aquí tiene
su particularidad en cuanto a que es objetivo a muy corto plazo por lo
que los tratamientos farmacológicos y los cuidados deben ser de
utilidad inmediata. Deja de tener sentido, por ejemplo, tener
tratamiento diurético, realizar cambios posturales cada 2 horas para
prevenir úlceras, tomar la PA cada 12 horas, etc.
¿Cuántas veces nos encontramos a un enfermo agonizando con
sueros y vía intravenosa puesta, aspirando secreciones, realizando
cambios posturales cada poco tiempo para prevenir lesiones en la
piel, cuando cada movimiento supone igual una cruz para el enfermo
y controlando constantes? ¿En qué cambia esto la situación del
enfermo que no tiene ninguna posibilidad curativa y está
agonizando? Seamos serios y analicemos lo que estamos haciendo,
primero pensar y luego actuar. No hablo de eutanasia, hablo de
ayudar a bien morir.
Precisa medicación para control de síntomas, efectivamente, y en
esta nueva situación ¿cuál es la vía más idónea de administración?
¿Precisa hidratación? ¿La única vía para ello es la vía intravenosa?
¿Cuál es la menos agresiva? ¿Cuál es la de más fácil manejo para
todos, incluida la familia? La vía subcutánea, salvo excepciones.
174
Existe además indicación, ya que presentan, como hemos dicho
antes, una imposibilidad importante para ingerir y llega un momento
en que la oral no es posible. Las enfermeras debemos reflexionar y
hablarlo con otros profesionales de la salud. La vía de aplicación
terapéuticas en un enfermo en agonía debe ser poco agresiva, de
acceso y manejo fáciles y además la vía subcutánea da posibilidades
para utilizar todos los medicamentos necesarios en este proceso final.
Cuidando el ambiente
Es frecuente encontrarnos cuando entramos en la habitación de un
moribundo con las persianas bajadas, dejando paso sólo a una luz
tenue que casi no deja vislumbrar ni los muebles y objetos de la
habitación, una habitación en la que por no molestar muchas veces se
van acumulando las cosas en desorden y da una sensación de falta de
limpieza. Esta imagen real responde en general más al estado de
ánimo de la familia y las enfermeras que a las necesidades del propio
enfermo.
La luz, el sol, el paisaje, son sinónimo de vida. No hablo de una luz
estridente, sino de abrir las persianas y la ventana a la vida, al aire,
respirar. Seguro que el enfermo disfruta de esa brisita que le ha
llegado de pronto y le roza la piel, le alivia su dificultad respiratoria.
El orden y la limpieza de la habitación son importantes, la higiene es
sana y el orden en la colocación de los muebles y las cosas relaja el
ambiente. Si esa persona no estuviera en agonía o semiconsciente,
¿cómo hubiéramos ordenado y adornado esa habitación?.
Sería aconsejable una dosis de ruido ambiental, dar oportunidad al
enfermo de reconocer los pasos del hijo, la mujer o de aquella
persona cuya presencia le es querida, evitando ruidos estridentes
como timbres, charlas en grupo, Hay que hablarle, saludarle, nunca
pensemos que le molestamos.
Y los objetos de amor para decorar la habitación. Llamo objetos de
amor a aquellos que nos son queridos y que representan algo en
nuestras vidas. Pueden ser unas fotos, trofeos, cuadros, flores, etc.,
que no deberían faltar en la habitación de un moribundo,
humanicemos el ambiente.
Cuidados generales
La piel
Las enfermeras tenemos metido muy dentro el aspecto preventivo en
cuanto a las lesiones de la piel se refiere, pero aquí, una vez más, nos
vamos a preguntar ¿qué cuidados precisa el enfermo? ¿La higiene es
beneficiosa? ¿Es objetivo prioritario la prevención de úlceras?
¿Cómo reacciona a cada movilización que se le realiza? Si tiene
úlceras ya instauradas, ¿cuál es el objetivo prioritario? Y siempre nos
contestaremos: <<el confort>>. Pues bien, hacia ello van orientados
175
nuestros cuidados en esta última fase de la vida.
Los cambios posturales pierden interés frente al confort y es preciso
evitar movilizaciones muchas veces dolorosas, la higiene es
agradable porque refresca y relaja al enfermo con un suave masaje al
final utilizando crema hidratante.
Si ya existen úlceras, sin perder de vista el objetivo, nuestro cuidado
irá orientado a prevenir y tratar el dolor y el mal olor, en caso de que
lo hubiera.
Boca y labios
Esta es una de las asignaturas pendientes en el cuidado de un
enfermo terminal en general y el enfermo agonizante en particular.
Exceptuando las UCP, donde esto ya está protocolizado, al resto ni se
nos ocurre pensarlo y el mal estado de la boca, la sequedad, los
labios resecos, las lesiones, etc. son uno de los síntomas que más
disconfort causan al enfermo: no pueden tragar bien, la lengua se les
pega y tiene dificultad para expresarse y le duele. ¿Qué debe llevar
una enfermera que se precie en el bolsillo, además de tijeras y
pinzas? Una linterna para revisar la boca.
Objetivo: humidificar la boca
Boca sucia: se limpiará con una torunda y un cepillo suave de
dientes empapados en agua o manzanilla, por ejemplo.
Boca seca: humedecer la boca y los labios con una gasa empapada en
agua o manzanilla, por ejemplo, gota a gota o dándola a chupar. Esto
requiere mucha dedicación, por lo que es importante adiestrar a la
familia en este cuidado, explicando bien el objetivo: humidificar para
que no se seque y se cuartee. Cuando no se alivia el disconfort con
medidas locales se puede recurrir en algún caso a la hidratación por
vía subcutánea.
La incapacidad para la ingesta
¿Qué nos debe hacer pensar la aparición de este síntoma a las
enfermeras? Ante esta nueva situación, ¿en qué deberán cambiar
nuestros objetivos?
Primero, pensaremos en acceder a otra vía de administración de
medicación si el enfermo estaba tomando la medicación oral para el
control de síntomas, es una de las indicaciones de la vía subcutánea.
Otra acción importante es la de intensificar la hidratación de la boca.
Estertores
Es un síntoma que causa ansiedad en la familia y el equipo
terapéutico aunque quizás no crea tantas molestias al enfermo. Es
176
importante diagnosticarlos a tiempo para tomar las medidas
farmacológicas necesarias: la hioscina y la escopolamina son los
tratamientos de elección que deberían estar indicados para cuando se
presente el síntoma. Una vez instaurados los estertores, son difíciles
de controlar, pero, ¿qué más podemos hacer? Podemos ponerle en
decúbito lateral con las rodillas flexionadas pues disminuye los
ruidos y explicar a la familia a qué se deben y cómo afectan al
enfermo. Esto, seguramente, les ayudará.
No dejaremos aquí de hacer una reflexión importante: ESTÁ
INDICADA LA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES? Pensemos lo
traumática que es.
Cuidados psicoemocionales
En la situación de agonía normalmente el enfermo no está en
condiciones para que pueda realizar una recapitulación de su vida,
pero sí que puede estar muy condicionado por aspectos negativos de
ella y temas dolorosos pendientes que le estén produciendo
inquietud, angustia e, incluso, el propio miedo a la muerte, a lo
desconocido, a la oscuridad, a la nada, pueden provocarle crisis de
pánico que requieran una intervención urgente.
Nuestro cuidado no se acaba con administrar los fármacos.
Habitualmente en esta situación se huye de la cabecera del enfermo,
pero es entonces cuando debemos hacer valer nuestra presencia,
haciéndole sentir que estamos con él, comprendiendo su situación y
no abandonándole. Igual que sacamos tiempo para una técnica
tendremos que sacar tiempo para estar con él, no manifestando tener
prisa.
Cogerle de la mano cuando le hablamos, tocarle el brazo, la cara, son
formas de comunicación no verbal, que podemos emplear para
transmitir y reforzar lo que sólo con las palabras no se puede
expresar: nuestra amistad y comprensión. Si podemos comunicarnos
con él y lo precisa, podemos hablar de las cosas positivas e
importantes que ha hecho en la vida. También, si las conocemos y las
sabemos manejar, existen técnicas que son muy efectivas cuando se
presentan crisis de ansiedad, entre ellas tenemos la hipnosis, de
relajación, etc.
Es importante que la familia sepa que las manifestaciones de cariño
por el tacto son igual o más efectivas en algunos momentos,
abrazarle y darle unos besos mientras hablan con el enfermo, etc.
También hay que explicar a la familia que no se hable de temas que
puedan inquietar al moribundo pues puede escucharles (el oído se
mantiene casi hasta el final).
Para los que son creyentes es el momento de facilitar los ritos
siempre que nos lo pidan ellos o la familia nos lo solicite. Hay que
encontrar el momento adecuado para ello.
177
Dónde morir
El lugar idóneo para morir es DONDE QUIERA EL ENFERMO,
en casa o en el hospital, estando arropado y acompañado por la
familia. Es importante evitarle trasiegos innecesarios. Esto que nos
parece así de evidente, mover a un moribundo de aquí para allá, en la
práctica ocurre con más frecuencia de la que sería deseable, bien sea
por el miedo de la familia al momento de la muerte, por falta de
diagnóstico, por falta de información, por problemas de coordinación
de los profesionales, etc.
La familia dentro del núcleo de los cuidados
Hablemos de ella, esa familia que tanto nos demanda por el gran
impacto emocional ante la cercanía de la pérdida y que ha debido
adaptarse a las diferentes etapas de la enfermedad intentando
mantener un equilibrio familiar.
Además de comprender el cansancio físico y emocional, es
importante prevenir el <<recuerdo doloroso>> y dar el soporte que
precisa durante y después de terminar el proceso y para ello
deberemos:
♦ Hacer que se sientan útiles participando en el confort del
paciente y reconociéndoles su aportación al proceso.
♦ Ofrecer nuestra presencia y disponibilidad para ayudar,
exteriorizar sus sentimientos, sentirse arropados.
♦ Información continua sobre el inicio, desarrollo y la llegada
del momento de la muerte y cómo será, despejar miedos y
dudas, evitar demandas terapéuticas poco realistas
explicando a veces que la infusión de líquidos por sueros no
aporta ninguna mejoría para el paciente.
♦ Qué hacer después de la muerte: cuidados post−morten,
papeleo administrativo, etc.
♦ Explicar la importancia de comunicarse con el enfermo y
cómo hacerlo hasta el final.
♦ Identificar signos de cansancio familiar y estar alerta a signos
de duelo patológico.
♦ Si el paciente está en el hospital, facilitar el acceso de niños y
otros miembros de la familia para despedirse, flexibilidad en
las visitas.
♦ Si el enfermo está en su casa, la familia debe saber a quién
recurrir en caso de necesidad y disponer de una
infraestructura sanitaria bien coordinada.
♦ Es imprescindible en ese caso también dejar escritas las
indicaciones farmacológicas y los cuidados, haciendo
hincapié en las medidas a tomar si aparecen nuevos
problemas.
Cuando estamos con la familia hay frases que no deben faltar:
♦ << Lo están haciendo muy bien>> siempre que esto sea
cierto.
178
♦ << Necesitan alguna cosa más>>
♦ << Piensen en qué más les podemos ayudar y díganoslo
cuando vengamos>>
♦ << Si nos necesitan, estamos en tal sitio>>
♦ << No le oye, pero acaríciele las manos, los brazos, la cara,
etc. Así >>
♦ << Háblele, cuéntele las cosas de la familia, de los niños, >>
Los profesionales
¿Qué necesitamos las enfermeras para conseguir esos objetivos?
1º.− CONOCIMIENTOS
2º.− ACTITUD
3º.− ORGANIZACIÓN
Conocimientos
Conocimientos sobre la muerte, la comunicación y los cuidados
paliativos. Para ello es necesario que dentro de la Carrera de
Diplomatura estén integradas estas materias.
Actitud
De comprensión de la situación, del impacto de la enfermedad.
Preguntarse sobre la idoneidad de los cuidados que se van a dar o se
están dando:
Objetivos.
♦ Empatía.
♦ Escucha activa.
♦ Personalizar los cuidados.
♦ Detectar nuestras limitaciones: No todos servimos para todo,
no somos "Todo terreno".
Organización
Planificar tiempo para comunicarse con el enfermo y la familia igual
que se hace para las técnicas; visitas programadas cada cierto tiempo
para la valoración y observación del estado del enfermo. Desde la
enfermería de Atención Primaria que no tiene la disponibilidad de un
hospital, tendría que intensificarse la relación con la familia y
adiestrarla en la detección de síntomas y actuación sobre los mismos
y organizarse dentro de los equipos para el apoyo.
Tiempo para el equipo. Ante las situaciones de gran impacto, los
profesionales necesitamos un tiempo y un lugar para explayarnos,
analizar la situación y dar salida a nuestros sentimientos. Como decía
Elisabeth Kübler−Ross, algo así como una <<habitación de las
lamentaciones>>.
179
Beneficios
¿Qué beneficios nos aporta esta actitud?
Paciente:
♦ Bienestar físico y psicoemocional.
♦ Oportunidad de irse con los deberes cumplidos.
♦ Una muerte digna.
Familia:
♦ Afronta mejor la enfermedad.
♦ Sentirse útiles y acompañados.
♦ Menos riesgo de duelo patológico.
♦ Mayor nivel de apoyo al enfermo.
♦ Mejor aceptación de la muerte inevitable.
Profesionales:
♦ Más acercamiento humano.
♦ Mayor satisfacción por el trabajo bien hecho.
♦ Mayor y mejor aceptación del hecho inevitable de la muerte.
ES SENCILLO Y FÁCIL. SÓLO HAY QUE PENSAR EN ELLO.
Muerte
Los niveles de muerte son:
♦ Clínica, funcional o corporal, que se inicia con el cese de las
funciones respiratoria, circulatoria y degeneración
irreversible de la masa cerebral, provocando ausencia de
reflejos y vida de relación
♦ Biológica o encefálica, con el cese de la actividad celular e
inicio de la putrefacción por ausencia de excitabilidad
eléctrica de los músculos y funciones orgánicas. En este
nivel, los signos de muerte son:
◊ Inactividad bioeléctrica encefálica (arreflexia
pupilar, ausencia de movimientos oculares a pruebas
vestibulares y ausencia de respuesta a estímulos
nociceptivos)
◊ Ausencia permanente de la respiración
◊ Paro cardiaco irreversible (interrupción repentina de
la actividad cardiaca, pérdida de conciencia y
ausencia de pulso carotídeo)
Es necesario corroborar la muerte mediante angiografía encefálica
bilateral y electroencefalograma.
Pasados 5 minutos empiezan a manifestarse cambios tales como:
♦ Rigor mortis. Cuerpo consistente por cambio del pH y
ausencia de ácido adeniltrifosfórico
♦ Lividez cadavérica. Coloración cianótica por descender la
sangre a planos inferiores debido a la gravedad.
180
♦ Algor mortis. Enfriamiento del cuerpo debido a la absorción
del calor, existencia de infecciones o presencia de drogas
♦ Descomposición. Por acción de enzimas y bacterias que
influyen en la degradación química a nivel de células y
órganos.
Atención postmortem (Arreglo del cadáver)
Definición
Es el arreglo general del cadáver para ser enviado al anfiteatro.
Objetivos
♦ Posición adecuada del cadáver.
♦ Mejorar aspecto físico del cadáver.
Equipo
♦ Elementos para limpieza del cadáver en caso necesario.
♦ Sabana
♦ Esparadrapo
♦ Algodón
♦ Guantes limpios
♦ Camilla
Procedimiento
◊ Confirmar plenamente la muerte del paciente.
◊ Cerrar los ojos
◊ Colocar el cuerpo en decúbito supino con los brazos
a los costados o cruzados sobre el tórax.
◊ Retirar sondas, drenes, venoclisis, etc.
◊ Cubrir heridas o sitios de drenajes.
◊ Colocar prótesis dentales y otros.
◊ Colocar un pañuelo o tira de esparadrapo para
sostener maxilar inferior.
◊ Colocar sobre el tórax una marca de identificación
que incluya:
♦ Nombre completo.
♦ Número de historia clínica.
♦ Fecha, servicio.
◊ Envolver el cadáver con una sabana.
◊ Colocarlo en una camilla.
◊ Enviarlo a la capilla funeraria realizando entrega al
camillero o personal de servicios generales.
◊ Cerciorarse de que el Médico diligencie el
certificado de defunción
◊ Enviar historia clínica a liquidación, con nota de
enfermería clara y objetiva.
Bibliografía y fuentes
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181
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ROSALES, Barrera; Reyes Gómez. Fundamentos de enfermería. El
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NOTA: En los casos en que no se indica, la información ha sido
descargada de sitios públicos de Internet tales como:
http://www.iespana.es/apuntesenfermeria/
http://www.enfermeria21.com/
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http://www.monografias.com
28
i
Fundamentos de Enfermería
Evolución de la práctica de enfermería
189
Teorías y modelos de enfermería
Las unidades de salud
Prevención y transmisión de agentes infecciosos
Unidad del paciente
185
Valoración del estado de salud
Valoración del estado de salud
Mecánica corporal
Heridas y aplicación de vendaje
Higiene del paciente
Administración de medicamentos
Aplicación de calor y frío
Oxigenoterapia
Cuidados en la etapa terminal
Martín Lutero
Dirigió una rebelión contra el Papa por las reglas patriarcales de la
iglesia
Lo cual provocó que un grupo de gentes insatisfechas se
separaran de la iglesia, llamados `protestantes'
Concilio de Trento
Definio:
♦ Puntos de Teología cristiana
♦ Estableció medidas disciplinarias para el clero, los religiosos
y los laicos
♦ Preparó un catecismo de doctrina cristiana
Revoluciones
Movimientos complejos variados e interrelacionados que dieron
lugar al Renacimiento
Revolución intelectual o científica
Se inició con los descubrimientos de Copérnico, Galileo y Newton.
Demostraron que la tierra no es el centro del universo sino que gira
de acuerdo a leyes sobre las que el hombre no tiene control. La
experimentación, la medición e instrumentos tendientes a potenciar
la vista y el oído se convirtieron en elementos para la observación y
el desarrollo de la nueva ciencia: la `filosofía experimental'
Enero / 2005
Alumno: Benjamín Romero Ángel
186
1 Semestre. Grupo 102
Semestre: AGOSTO − ENERO 2004 − 2005
Revolución Económica
Durante los tres siglos descubrieron tierras nuevas; América, Nueva
Zelanda y las islas oceánicas fueron colonizadas, a causa de esto se
produjo una acumulación de riquezas en el Viejo Mundo
Revolución política
Caracterizada por instituciones feudales dando paso al
establecimiento de estados nacionales durante el renacimiento. La
autoridad estaba centralizada en la monarquía, la cual era una
empresa privada
Fundamentos de Enfermería
Universidad Autónoma de Guerrero
Unidad Académica de Enfermería # 4
Se inició en Inglaterra en 1750 con el auge del capitalismo. Los
artesanos medievales pasaron a depender de los capitalistas para
obtener un salario. El sistema industrial se introdujo de forma
repentina durante este periodo debido a los avances en la industria
textil
Revolución Industrial
187