Cap 1. Fracturas - Generalidades - lerat

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GENERALIDADES DE LAS
FRACTURAS
--------FRACTURAS EN EL NIÑO
--------FRACTURAS DE LA PIERNA
---------FRACTURAS DEL FÉMUR
Prof. Dr. Jean-Luc Lerat
Facultad Lyon-Sud
FRANCIA
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GENERALIDADES SOBRE LAS FRACTURAS DE MIEMBROS
RESUMEN MORFOLÓGICO DE LOS HUESOS DEL ESQUELETO
DEFINICIÓN DE FRACTURA
ETIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS
MECANISMOS DE LAS FRACTURAS TRAUMÁTICAS
LOS TRAZOS DE LAS FRACTURAS
DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS
CONDUCTAS A SEGUIR EN LAS FRACTURAS DE MIEMBROS
EVOLUCIÓN - LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS
LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACIÓN
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EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
PRINCIPIOS GENERALES
EL TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE LAS FRACTURAS
LOS PRINCIPALES APARATOS ENYESADOS
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS
PRINCIPIOS GENERALES DE OSTEOSÍNTESIS
COMPLICACIONES EN LAS FRACTURAS
COMPLICACIONES TARDÍAS EN LAS FRACTURAS
SECUELAS DE LAS FRACTURAS
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LAS FRACTURAS EN LOS NIÑOS
LAS FRACTURAS EN TALLO VERDE
LAS EPIFISIOLISIS - GENERALIDADES
LAS EPIFISIODESIS POST-TRAUMÁTICAS
TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS
DIFERENCIAS DE LONGITUD DE LOS MIEMBROS
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FRACTURAS DE LA PIERNA
Etiología
Métodos terapéuticos
Las indicaciones terapéuticas en las fracturas de la pierna
Tratamiento de la pseudoartrosis en la pierna
Tratamiento de los callos viciosos en la pierna
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FRACTURAS DE LA DIÁFISIS FEMORAL
GENERALIDADES
FRACTURAS DIAFISIARIAS DEL 1/3 MEDIO
FRACTURAS SUB-TROCANTÉRICAS
FRACTURAS DIAFISIARIAS DISTALES o SUPRA-CONDÍLEAS
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71
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GENERALIDADES SOBRE LAS FRACTURAS DE LOS MIEMBROS.
Las fracturas poseen características y evoluciones muy diferentes en función de su ubicación sobre
el esqueleto (huesos planos, huesos largos, huesos cortos) y en función de su situación sobre el nivel
de los mismos huesos (diáfisis, metáfisis o epífisis).
RESUMEN MORFOLÓGICO DE LOS DIFERENTES HUESOS DEL ESQUELETO.
-
Los huesos planos. Los huesos planos, como el cráneo y el omóplato, no poseen funciones
locomotrices. Sus fracturas se consolidan espontáneamente a causa de su abundante
vascularización, aportada en gran parte por las numerosas inserciones musculares.
-
Los huesos cortos. Los huesos del carpo, del tarso y las vértebras, son huesos macizos que
tienen como característica ser los portadores de varias superficies articulares en las que la
integridad es indispensable para un buen funcionamiento de las articulaciones vecinas. Son
huesos con tejido esponjoso compacto y corticales sólidas.
-
Los huesos largos. Los huesos largos constan de una diáfisis y dos metáfisis y epífisis.
La diáfisis: es larga, y forma el canal medular con una cortical muy sólida. El fémur y la tibia son
los huesos “portadores de cargas” y tienen apremios considerables. Poseen curvaturas frontales y
sagitales que aumentan su resistencia, para soportar mejor los movimientos de compresión, de
tensión y de torsión. La diáfisis de los huesos largos está mal vascularizada a nivel del tercio medio
donde la vascularización proviene sobre todo de la periferia, a través de los músculos [2/3 externo
por el periostio y los músculos que están insertados sobre él (ver esquema)]. Uno comprende porqué
una osteosíntesis por placa (que lleva obligatoriamente un legrado a nivel del periostio para separar
las inserciones de los músculos con el fin de exponer a los huesos) tiene el riesgo de perturbar la
vascularización (más que una osteosíntesis por clavo centro-medular, en donde no se expone el foco
de la fractura).
Las epífisis: son las zonas esponjosas densas en la periferia y que están recubiertas de cartílagos
articulares. Los huesos esponjosos se caracterizan por un sistema de trabéculas amplias.
Las metáfisis: están situadas en la unión de la diáfisis y las epífisis.
A este nivel se sitúan los denominados “cartílagos de crecimiento” o cartílagos de conjugación,
responsables del crecimiento y longitud de los huesos largos. Estos cartílagos de crecimiento que
aparecen en las radiografías como líneas o soluciones de continuidad, no deben ser confundidos con
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los rasgos o características de las fracturas (siempre realizar radiografías comparativas de ambos
lados). Estos desaparecen hacia el final de la adolescencia y se fusionan completamente en la
adultez.
Son las zonas muy activas sobre todo cerca de la rodilla (extremidad inferior del fémur y la
extremidad superior de la tibia, que son responsables de 80% del crecimiento y largo del miembro
inferior) y lejos del codo (extremidad superior del húmero y la muñeca que son responsables de
75% del crecimiento y largor del miembro superior).
Los traumatismos de las zonas de crecimiento (fracturas y desprendimientos epifisiarios) pueden
perturbar el crecimiento y la longitud cuando ocurren durante la infancia y la adolescencia. Pueden
crear una epifisiodesis y provocar la detención del crecimiento a ese nivel. Puede surgir también
sobre una zona más estrecha, causando sólo un paro localizado del crecimiento. En ese caso, la
continuación del crecimiento en la zona vecina puede crear una desviación anómala del hueso (cf.
Capítulo de fracturas de niños).
-
El periostio: es una membrana periférica, fácil de desprender en los huesos de los niños. Es
más o menos espesa y su espesor disminuye en la adultez. El crecimiento y la longitud final
de los huesos depende en gran parte del periostio, por el aporte nutricional que este
representa.
-
El periostio desempeña un rol importante en la consolidación de las fracturas. También
desempeña un rol de barrera entre los huesos y las partes blandas, por ejemplo para frenar la
extensión de ciertos procesos patológicos que afectan a los huesos hacia los tejidos blandos
(por ejemplo, la osteomielitis y ciertos tumores óseos)
DEFINICIÓN DE LAS FRACTURAS.
Una fractura es una ruptura de la continuidad de un hueso. Puede ser una simple fisura ósea sin
desplazamiento, hasta una fractura múltiple (fractura con numerosos fragmentos).
Una fractura puede ser abierta o cerrada, esta última significa que existe una abertura en la piel
adyacente, poniendo al foco de la fractura en comunicación con el exterior, y creando así el peligro
de una infección, la cual debe ser prevenida. Se puede ver gran pérdida de tejido cutáneo y
muscular, lo que representa un importante problema para la cobertura de los huesos.
Una fractura abierta es una fractura mucho más grave que una fractura del mismo tipo cerrada y las
indicaciones terapéuticas son muy diferentes para ambos casos. Siempre que la piel se encuentre
intacta, no existen riesgos de complicaciones infecciosas para la fractura. En caso de que la piel se
encuentre abierta, hay un gran riesgo de infección y esto puede retardar o impedir la consolidación
ósea.
A
B
C
D
Fractura transversal de 2 huesos de la pierna (A). Fractura conminuta (B). Fractura espiroidea (C).
Fractura patológica del fémur sobre un hueso frágil a causa de un tumor osteolítico (D)
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ETIOLOGÍA DE LAS FRACTURAS:
-
Las fracturas traumáticas son las más frecuentes.
Las fracturas patológicas concernientes a los huesos debilitados por los procesos
osteolíticos:
o Sea una osteoporosis (por ej.: fractura del cuello femoral del anciano)
o Sea un tumor osteolítico. La fractura puede permitir descubrir la existencia de un tumor. Las
más frecuentes son metástasis, pero ocasionalmente, un simple quiste óseo puede desencadenar
una fractura (en los niños, por ejemplo).
MECANISMOS DE LAS FRACTURAS TRAUMÁTICAS.
- Traumatismo directo:
Se trata de un golpe directo: ya sea por caída de un objeto pesado o el impacto durante un
accidente automovilístico, o una caída con impacto directo contra el suelo
Una caída sobre el codo puede producir una fractura supra-condílea o una fractura del olécranon).
- Traumatismo indirecto:
El traumatismo puede producirse en torsión, en tracción, en varus o valgus, en compresión o por un
mecanismo complejo. Los huesos pueden fracturarse a distancia del sitio de aplicación de la fuerza.
El ejemplo más típico es la fractura de la pierna del esquiador que gira alrededor de su pie
bloqueado por el esquí. Este mismo mecanismo puede generar torceduras de las articulaciones con
rupturas de ligamentos.
Las vértebras se fracturan a menudo, por un mecanismo de compresión, igual que las mesetas
tibiales o el calcáneo. El húmero se fractura habitualmente por flexión indirecta después de una
caída sobre la mano.
La fractura del codo después de una caída sobre la mano. La torsión puede producir una fractura o una ruptura
ligamentaria.
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-
Las fracturas por fatiga
Las fracturas por fatiga se producen como consecuencia de
esfuerzos repetidos sobre un hueso. La fractura más frecuente se
produce a nivel del cuello del metatarso medio, que es un sitio
sometido a fuerzas mecánicas importantes durante la marcha. Es la
fractura típica de los jóvenes reclutados en el ejército, a quienes se
les
exigen largas marchas, a las que no están habituadas. Las mismas pueden ocurrir también en los
deportistas después de un sobre-entrenamiento (ej.: fracturas de las bailarinas y de los corredores).
Estas fracturas son frecuentemente parciales y son difíciles de constatar en las radiografías (visibles
en la centellografía ósea).
LOS TRAZOS DE LAS FRACTURAS:
- Las fisuras óseas:
Las fisuras se producen cuando hay traumatismos mínimos. Hay una fisura más o menos completa,
sin que exista ningún tipo de desplazamiento y los rasgos pueden ser difícilmente visibles en las
radiografías iniciales. Posteriormente, se observan mejor los rasgos de la fisura en las radiografías
hechas 15 días más tarde, debido a la osteoporosis que se desarrolla las
inmediaciones de toda fractura (es clásico que las fracturas del escafoide
carpiano no se distingan en las radiografías sino hasta después de quince
días). Estas fracturas se consolidan, habitualmente, en forma espontánea
(sin embargo las fisuras del escafoide carpiano y del cuello femoral
pueden presentar trastornos de consolidación). Las fisuras de los huesos
pequeños, invisibles en las radiografías simples, pueden justificar el uso
de exámenes complementarios para el diagnóstico como la tomografía o
la centellografía ósea.
- Las fracturas en “tallo verde” (ver capítulo de fracturas en niños):
Se trata de una forma muy particular de fractura diafisiaria o metafisiaria en el niño. Una cortical
está fracturada en forma incompleta y se mantiene en su sitio gracias al periostio que desempeña un
rol de bisagra. El ángulo de desplazamiento es a veces importante, pero los fragmentos son estables
y no se mueven durante las manipulaciones del examen clínico, contrariamente a las fracturas
habituales de los miembros.
Fracturas en “tallo verde” del antebrazo.
Trazos de las fracturas habituales:
- La fractura transversal:
Un trazo transversal es relacionado habitualmente con un traumatismo por golpe directo, muy
violento. La piel presenta a menudo contusiones causadas por un elemento contundente, y podría
incluso estar abierta.
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Este tipo de fractura transversal es llamada “estable” porque la reducción (por tracción con
anestesia) permite volver a colocar los fragmentos uno sobre otro, conservando la reducción con un
yeso, siendo este último el tratamiento ortopédico. Se puede ver que las fracturas transversales de la
diáfisis se prestan muy bien al tratamiento quirúrgico, por ejemplo al enclavijado centro-medular.
El carácter “estable” de la fractura transversal permite la reanudación precoz de la marcha con
apoyo sobre el miembro, luego de la inserción de un clavo metálico dentro del canal medular del
hueso.
Las fracturas transversales de la pierna y del fémur.
- El trazo oblicuo o espiroideo:
El trazo de la fractura oblicua o espiroidea es el resultado de
traumatismos indirectos. El trazo de la fractura gira alrededor de la
diáfisis como un espiral. El elemento de torsión es predominante.
En los casos en los que no hay desplazamiento, la consolidación se
obtiene rápidamente pues la superficie de contacto de los
fragmentos es importante. Existen fracturas espiroideas cortas que
poseen trazos de algunos centímetros de largo y las fracturas
espiroideas largas que tienen un trazo incluso superior a 12 cm o
más.
Los casos que presentan desplazamiento de los fragmentos son
difíciles de corregir y de estabilizar por medio de los métodos
ortopédicos. Los desplazamientos secundarios pueden producirse
dentro del enyesado, a causa de la contracción muscular, que crea un cabalgamiento y transporte de
los fragmentos óseos.
- Fracturas conminutas:
Las fracturas conminutas se caracterizan por que existen más de 2 fragmentos óseos y algunas veces
una gran cantidad de ellos. El trazo en “ala de mariposa” es la forma más simple de fractura
conminuta.
Estas fracturas surgen en el curso de traumatismos directos o complejos, muy violentos y son a
menudo acompañadas de lesiones en los tejidos blandas (músculos, vasos y nervios). Estas fracturas
son particularmente inestables.
La abertura cutánea es frecuente en estos casos, y contraindica toda osteosíntesis cerrada, por ello el
fijador externo es todavía utilizado con frecuencia. En las fracturas cerradas se puede realizar un
enclavado del foco fracturario cerrado (como ayuda un dispositivo de “cerrojo” para impedir la
rotación de los fragmentos).
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Fracturas en “ala de mariposa”.
Fracturas conminutas de la tibia, de la rodilla y del hombro.
Fractura en 2 niveles.
- Fractura en dos niveles:
En las fracturas con tercer fragmento, existen dos trazos fracturas transversales u oblicuas que
separan un fragmento intermedio de tamaño importante. Son fracturas muy inestables. El fragmento
intermediario puede tener una vascularización muy precaria a causa de la separación completa del
resto del hueso y la consolidación puede retardarse. El tratamiento ortopédico será difícil puesto que
no es factible tomar un punto de apoyo sobre el fragmento intermediario. El tratamiento quirúrgico
deberá evitar la desvascularización de ese fragmento intermediario, esto excluye una osteosíntesis
por placa, siendo preferible un clavo centro-medular.
- Fracturas engranadas:
Se puede decir que los fragmentos están
“engranados” cuando hay un impacto de un
fragmento sobre el otro. Este tipo de fractura no
se produce en un lugar diferente a las epífisis o las
metáfisis, quienes son ricas en tejido óseo
esponjoso. Estas fracturas consolidan bien, pero
hay que desconfiar de los desplazamientos
secundarios. Ejemplos: fracturas en el cuello del
fémur, en el cuello del húmero, y en la extremidad inferior del radio.
- Las fracturas por compresión:
Las fracturas por compresión son características de las
fracturas de los cuerpos vertebrales. La parte anterior del
cuerpo se hunde mientras que la pared posterior permanece
intacta. La consolidación es rápida pero hay un
hundimiento residual con una vértebra que presenta una
forma trapezoidal.
- Las fracturas-desgarros de la apófisis:
Las inserciones de ciertos tendones sobre los huesos pueden desgarrarse luego de un traumatismo (a
menudo relacionados con deportes). Uno puede ver un desplazamiento del fragmento óseo que se
explica por la retracción del músculo correspondiente: trocánter mayor y trocánter menor, troquíter
del húmero, epitróclea, tuberosidad tibial, estiloide del 5º metatarso son las tuberosidades o apófisis
desgarradas con mayor frecuencia. Sólo el tratamiento quirúrgico precoz puede permitir una
fijación sólida y una buena posición de los fragmentos (por medio de pequeños tornillos o alambres
tras-óseos).
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Fractura del trocánter menor.
Fractura del trocánter mayor.
Fractura de la tuberosidad tibial anterior.
DESPLAZAMIENTO DE LAS FRACTURAS.
Numerosas fracturas no presentan desplazamientos. (Ver más abajo: fracturas por fatiga, fisuras y
ciertas fracturas en niños). Un desplazamiento no puede evaluarse si uno no dispone de una placa de
frente y una de perfil. Un desplazamiento puede combinar varios desplazamientos elementales.
-
La translación:
El traslado puede ser más o menos importante. Los fragmentos pueden
permanecer “enganchados” a una parte de la superficie de la fractura. El
máximo traslado es cuando no hay ningún contacto entre los fragmentos y
que se produce en una montura.
-
Yuxtaposición:
La
yuxtaposición
corresponde
a
un
recubrimiento longitudinal de los fragmentos
presentes. No existe en las fracturas
transversales, a menos que haya un traslado
completo. En las fracturas oblicuas o
espiroidales, la yuxtaposición es muy frecuente
y se combina con el traslado.
-
La angulación:
La angulación existe en el plan frontal: en abducción o en valgo y en aducción o
en varo o en el plan sagital: la angulación anterior o antecurvatum y la angulación
posterior llamada recurvatum. Es probablemente el tipo de desplazamiento más
importante a corregir debido a las posibles secuelas molestas, sobre todo a nivel
del miembro inferior. El menor defecto angular es susceptible de tener una
resonancia sobre la función de las articulaciones subyacentes y suprayacentes.
Una consolidación en varo de la pierna, por ejemplo, traerá consigo una
sobrecarga interna de la rodilla y del tobillo.
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El desplazamiento o la rotación
El desplazamiento no debe ser confundido con el
traslado. Es el desplazamiento más difícil de
apreciar sobre las radiografías. Las radiografías no
permiten más que una aproximación de las fracturas
transversales. En las fracturas oblicuas, la rotación
es más visible. El examen visual comparativo con el
lado contrario muestra las grandes imperfecciones
de rotación. Los desplazamientos son casi siempre
combinados y deben ser analizados con esmero en
los 3 planos. Las consolidaciones llamadas
“viciosas” en rotación pueden ser muy molestas.
Uno las puede medir en forma precisa con el
scanner.
Rotación externa del fragmento distal. Callo vicioso en rotación externa.
DESDE EL MISMO MOMENTO DE LLEGADA DEL PACIENTE, ES NECESARIO
ESTABLECER “LA CARTA DE IDENTIDAD” DE LA FRACTURA.
Una fractura definida por la enumeración de todas las características y la medicina que recibe una
persona herida deberían establecer una “carta de identidad” veraz de la fractura en consideración y
debe incluir: el lado afectado, el o los huesos fracturados, el nivel, la forma de tratamiento y los
fragmentos, el desplazamiento sobre los 3 planos, la abertura o no de la piel y las lesiones de las
partes blandas (músculos, nervios, vasos).
CONDUCTA A SEGUIR FRENTE A UNA FRACTURA DE MIEMBROS.
Tomemos, por ejemplo, una fractura diafisiaria del miembro inferior (fémur o tibia).
El interrogatorio:
En un interrogatorio preciso es indispensable establecer la forma exacta del accidente (deportivo,
accidente en ruta, accidente de trabajo, etc.).
- El horario es importante, sobretodo en las fracturas abiertas, en las que el riesgo de infección
es muy importante, teniendo en cuenta la demora en detectar el foco infeccioso y la
indicación de una antibioticoterapia adecuada.
- El dolor es constante y el herido percibe un crujido doloroso característico.
- La impotencia funcional del miembro es completa
- El mecanismo de traumatismo debe ser reconstruido a través del interrogatorio
El examen debe controlar de inmediato:
-
Los signos de shock:
Los signos de shock son muy frecuentes: palidez, lipotimias, aceleración del pulso y sobretodo baja
de la presión arterial (que no siempre está relacionada con una hemorragia, sino que corresponde
más bien al dolor, que debe ser calmado). Ciertas fracturas, incluso las cerradas, tienen la
reputación de ser muy chocantes no solo por la hemorragia que las puede acompañar (una fractura
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diafisiaria del fémur puede estar acompañada de un hematoma de 500 ml a 1 litro), pero el shock
puede explicarse por el simple desplazamiento de la fractura. Un muslo que presenta una
angulación o una yuxtaposición importante, necesita que se haga ceder el shock por medio de la
inmovilización del miembro, en una buena posición y sobretodo, con la instalación de un sistema de
tracción longitudinal que reduce o, por lo menos alinea la fractura (1 simple tracción manual al
principio).
-
el examen después de hacer el balance local del miembro fracturado debe descartar, en un
politraumatismo, la existencia de otras fracturas asociadas.
Se deberá examinar y palpar:
- Localizar la fractura por el dolor.
- El desplazamiento. Una angulación y un vicio de rotación son a menudo evidentes a primera
vista, a través del examen comparativo con el miembro opuesto. Uno puede intentar
delicadamente cambiar la posición al reducir un desplazamiento importante y disminuir así
las consecuencias del desplazamiento óseo sobre los elementos vasculo-nerviosos (pulso y
sensibilidad)
- La piel puede tener contusiones, presentar un aspecto azulado a causa del impacto, o un
aspecto edematoso. Una esquirla ósea pude apuntar bajo la piel amenazando una abertura
dentro y fuera de la piel. Otros impactos pueden ayudar a reconstruir el mecanismo del
traumatismo.
La apertura cutánea, si existe, se nota por el tamaño de la herida y el aspecto de sus bordes. Sus
consecuencias son importantes (capítulo complicaciones). Se debe tener en cuenta si está cubierta
por tierra, suciedad, restos de vidrio, pasto o plantas, alquitrán en los fragmentos de tejido, etc.
- Se debe tener en cuenta inmediatamente el estado vascular y nervioso del miembro
(controlar el pulso periférico, sensibilidad y calor de las extremidades, y la motricidad
distal).
- Si la fractura es examinada tardíamente, el examen se ve obstaculizado por:
- El edema, a veces, muy importante
- Las equimosis que invade el miembro a partir del foco de fractura,
- Las flictenas cutáneas que pueden desarrollarse sobre la piel y generar el tratamiento
ulterior.
(Que impide el uso de yeso o que obliguen a variar las intervenciones de osteosíntesis)
El control radiológico.
Las radiografías a menudo confirman el diagnóstico hecho por el examen clínico. Deberá contar por
lo menos con una placa de frente y de perfil del hueso comprometido así como de las articulaciones
subyacentes y sobre-yacentes. Todos los desplazamientos serán determinados y uno estará en
condiciones de elegir el tratamiento más adecuado después de haber evaluado todas las
características de la fractura y los elementos del diagnóstico.
EVOLUCIÓN – LA CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS
Una fractura es el rompimiento brutal de la continuidad, que perturba el aparato locomotor
por medio de la interrupción de la transmisión de cargas. Esto demanda un proceso de reparación
que es la osteogénesis reparadora con la reconstitución de la continuidad sólida de los huesos.
La fractura perturba un tejido estructurado, vivo, vascularizado y en perpetua remodelación, que
asegura su mantenimiento biológico y mecánico. Es porque el colágeno, los minerales y la sustancia
fundamental son constantemente reemplazadas, que los huesos se vuelven perennes (a un ritmo que
se vuelve más lento con la edad).
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Es importante no entorpecer la osteogénesis natural sino favorecerla. La calidad de la
consolidación estará directamente relacionada con la elección del tratamiento. Pero además de
indicar el medio terapéutico, es importante conocer bien las formas de consolidación de las
fracturas.
La consolidación es un fenómeno fisiológico complejo en el curso del cual uno ayuda a la
cicatrización del tejido óseo. La consolidación depende en gran parte del periostio, del hematoma
peri-fracturario y de los recursos mecánicos. Existen numerosas teorías concernientes a la
consolidación de los huesos, pero uno puede hacer el siguiente esquema:
Todas las fracturas se consolidan al cabo de tres fases
principales:
1er estadio: el hematoma – la reacción inflamatoria (días 1°
al día 20).
Todo foco de fractura está invadido por un hematoma. Este
hematoma se transforma rápidamente y se organiza con la
aparición de neo-vasos provenientes de los tejidos sanos
circundantes. El tejido fibroso vascularizado reemplaza poco a
poco al hematoma. La proliferación celular es de por sí intensa 24 horas después del accidente. Las
extremidades óseas pierden vitalidad en varios milímetros.
2º estadio: El callo conjuntivo (día 20 al día 30).
El foco de la fractura adquiere poco a poco cierta estabilidad gracias al desarrollo de un callo
fibroso, uno puede decir que se “pega”. La movilidad disminuye, las fibras colágenas son
reemplazadas por las células minerales que se depositan. El tejido fibro-vascular presenta un
metaplasma cartilaginoso seguido de un afinamiento óseo junto con un callo primario.
El aporte vascular aumenta la tensión de oxígeno responsable de la transformación de los
condrocitos periféricos en osteocitos. Cada vez más, los osteoclastos aparecen y comienzan a
absorber las extremidades óseas desvitalizadas. La cantidad de condrocitos es variable, es muy
importante si los movimientos excesivos existen en las extremidades. Al mismo tiempo, una
actividad idéntica comienza en la región medular.
3er estadio: La osificación del callo (día 30 al día 60).
Las células óseas que invaden el callo conjuntivo y el callo óseo comienzan a aparecer en las
radiografías progresivamente, a partir del día 30, antes en los niños y más tarde en los ancianos.
Hay un periostio de callo que se desarrolla en la periferia y un endosito del callo que se forma en la
cavidad medular. La presión en compresión y en tracción es muy útil para el desarrollo del callo. El
callo se modela y se organiza formando una unión eficaz entre los 2 fragmentos, a condición que el
espacio entre ellos sea mínimo y que la brecha perióstica sea pequeña. Mismo si los fragmentos
óseos no están uno frente a otro, el callo periférico puede, sin embargo, unir al callo endóstico.
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Transformación del callo fibroso en callo óseo.
Callos óseos obtenidos con tratamiento ortopédico.
Finalmente, los osteoclastos pueden alcanzar y atravesar el trazo de la fractura gracias a los neovasos y los osteoblastos van a reconstituir un sistema óseo “harvesiano” normal. La formación de
una nueva cortical con el reestablecimiento de una continuidad entre el canal de HARVES
(Histología) no es posible si no hay un tejido fibroso en el espacio. El callo se adapta después a las
condiciones mecánicas y se “corticaliza” durante el transcurso de los meses.
El callo se remodela y se adapta desde que es sometido a la fuerza del apoyo. Todo trazo de la
fractura puede desaparecer en un niño, pero este fenómeno es menos neto en los adultos. En los
niños, uno puede ver la corrección de los pequeños defectos angulares. Los defectos de rotación,
por el contrario, no son susceptibles de corrección espontánea. En los adultos uno puede esperar
cualquier modificación siempre que no existan defectos axiales.
Además de los factores mecánicos, los factores circulatorios, hormonales, nutricionales,
bioeléctricos, intervienen en la consolidación en proporciones difíciles de cuantificar. Estudiaremos
sobre todo los factores relacionados con la ubicación, las complicaciones y el tratamiento.
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LOS FACTORES QUE INFLUENCIAN LA CONSOLIDACIÓN
- La consolidación varía según el tipo de hueso concerniente:
El hueso esponjoso consolida en 6 semanas (las metáfisis y epífisis son ricas en hueso esponjoso).
El hueso cortical de las diáfisis se consolida más lentamente, de 9 a 18 semanas.
- La consolidación varía según la edad:
En el niño se consolida precozmente, pero la rapidez de la consolidación disminuye con la edad y
tardan mucho tiempo en los ancianos (por ej.: para un fémur, entre 4 y 8 semanas, mientras que en
el adulto la demora es de 3 a 6 meses)
Los callos del niño pueden remodelarse mucho, contrariamente a la de los adultos.
La consolidación se ve retardada por una inmovilización insuficiente del foco de la fractura.
- La consolidación es imposible si los fragmentos se mantienen separados unos de otros por
las partes blandas que se interponen (músculos, por ejemplo) o por un exceso de tracción
con un distanciamiento grande entre los fragmentos.
- La consolidación se ve perturbada en caso que haya una infección. No existe una infección
espontánea sobre una fractura cerrada. Las infecciones surgen sobretodo sobre las fracturas
abiertas o sobre las fracturas operadas por osteosíntesis con un aporte de gérmenes durante
la operación (por falta de asepsia).
El material desempeña el rol de cuerpo extraño e impide, por su presencia, la curación de una
infección y por ende, la consolidación. Hace falta sacarlo (y si es posible reemplazarlo por un
fijador externo). La infección ósea conduce a una devascularización ósea y la ablación del tejido
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óseo necrotico es necesaria. La ausencia de consolidación es frecuente en los casos en los que se
justifica una operación de limpieza y de escisión de la osteína y los injertos óseos son a menudo
necesarios. Es siempre difícil de obtener la consolidación en estas condiciones y la demora es larga.
La consolidación se ve perturbada en los casos en que la vascularización de los huesos está
disminuida o suprimida por el trazo de la fractura (por ej.: cabeza femoral en las fracturas del cuello
o la fractura del escafoide carpiano) pues uno de los fragmentos es pobre en vasos sanguíneos.
El esquema muestra la duración promedio de la consolidación de las fracturas en adultos.
La consolidación de las fracturas diafisiarias se ve retardada por la osteosíntesis por placa.
Una osteosíntesis de foco abierto provoca múltiples inconvenientes con relación a una
consolidación espontánea. En efecto, la evacuación del hematoma de la fractura, por haber realizado
el abordaje quirúrgico para realizar la reducción y la fijación de la fractura con material de
osteosíntesis, privará al foco de un elemento que cumple un rol importante, como habíamos visto
antes. Esto explica en gran parte el retraso de la consolidación. Por otra parte, el gesto quirúrgico
mismo, con sus maniobras de reducción y la exposición obligatoriamente grande de los fragmentos
para colocar una placa, arrastran lesiones de vasos que presentan el riesgo de afectar la
vascularización de las extremidades óseas y sobre la rapidez de los mecanismos de la consolidación.
Otras fracturas están relacionadas con la característica rigidez de la osteosíntesis. En los que hay
una osteosíntesis rígida, el callo óseo externo no se desarrolla o se desarrolla muy poco. La
consolidación se hace lentamente por medio de la formación de los nuevos huesos corticales entre
los fragmentos óseos. Son los que se producen luego de una osteosíntesis por placa atornillada. La
rigidez de los huesos y de la placa puede mejorarse por la colocación en compresión de los
fragmentos (a través de un sistema especial utilizado durante de la operación), pero la consolidación
se hace sin embargo, sin callo exterior notable y muy lentamente. Es la razón por la que no hace
falta retirar el material de osteosíntesis tan rápidamente. Uno debe admitir que la demora de 18
meses es indispensable para sacar una placa, a fin que la “corticalización” sea suficiente.
El callo obtenido después de una osteosíntesis rígida por placa es mucho más frágil que el callo
voluminoso obtenido espontáneamente por el tratamiento ortopédico. Esto tiene su explicación, en
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particular, por el volumen del callo y el calibre de los huesos. Luego de una osteosíntesis por
placa, el callo no traspasará más que un poco o nada, el diámetro del hueso normal y hasta que la
corticalización completa sea obtenida, será frágil y susceptible de volver a romperse (de ahí el
número importante de fracturas iterativas luego de la ablación del material en forma muy precoz).
Por el contrario, el callo obtenido espontáneamente por el tratamiento ortopédico tiene un diámetro
muy grande, que es bien superior al diámetro del hueso normal y su solidez es proporcional a la
importancia del diámetro.
La consolidación de la tibia de un niño con tratamiento ortopédico. Remodelaje del callo entre 8 meses y 29 meses.
Fracturas de la tibia y del fémur reducidas perfectamente y fijadas por placas, con consolidación anatómica, pero sin
callo exterior visible.
La consolidación ósea luego del enclavado centro-medular a foco cerrado.
Este tipo de osteosíntesis no presenta los inconvenientes indicados para las osteosíntesis por
placa. La operación consiste en introducir dentro de la diáfisis por el extremo del hueso (del fémur,
de la tibia o del húmero) un clavo de diámetro adecuado al calibre del canal óseo, sin abordar el
foco de fractura. La reducción se hace por tracción sobre una mesa de operación especial (mesa
ortopédica) que permite obtener el alineamiento de los fragmentos. La introducción del clavo
centro-medular se hace por el extremo proximal del hueso por medio de una corta incisión y bajo el
control de un amplificador de imagen. La ausencia de abordaje del foco de la fractura evita la
desvascularización de los fragmentos y preserva el hematoma peri-fracturario.
Un enclavado centro-medular es sólido y permite una movilización y una rápida reanudación de la
marcha con apoyo progresivo (siempre que se traten de fracturas simples). Las fuerzas mecánicas
activan la consolidación gracias a una sucesión frecuente de solicitaciones en compresión y en
tracción. La calidad del callo es equivalente a la de un callo espontáneo y la protección mediante el
clavo permite un apoyo precoz.
El enclavado endo-medular es el método de elección en las fracturas diafisiarias en las que se debe
reemplazar completamente las placas atornilladas. Por el contrario, en las fracturas metafisiarias
uno puede utilizar las placas atornilladas, aunque el enclavijado o “acerrojado” (con la ayuda de
tornillos transversales que atraviesan los huesos y el clavo) pueden también ser utilizados con éxito.
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Buena calidad del callo obtenido después del enclavado endo-medular en la tibia, en el húmero o en el fémur.
La consolidación ósea después de la tracción continúa de las fracturas
El enclavado centro-medular no puede, lastimosamente, ser realizado en todos los casos de fracturas
diafisiarias de los huesos largos, en particular en los niños en los que está contra-indicado, a causa
del riesgo importante que corre el crecimiento si uno atraviesa el cartílago de conjugación
metafisiaria. Sin embargo, podemos utilizar el método de METANIZEAU con pequeños clavos
elásticos en ciertos casos (ver más abajo). La tracción ósea representa, a veces, un excelente medio.
Para las fracturas diafisiarias del fémur del niño, por ejemplo, la extensión es benéfica porque
asegura la reducción y contención por alineamiento de los fragmentos. Ella rehabilita la longitud
inicial de los músculos y favorece la movilización de las articulaciones. Dicha movilización acarrea
también los movimientos del foco de la fractura, que si no son excesivos, producen un efecto
estimulante sobre la consolidación. La tracción puede ser aplicada sobre un dispositivo adhesivo
(para los niños livianos) o por medio de una clavija de tracción en los niños muy grandes. Se deben
evitar las complicaciones infecciosas a nivel de la brocha de tracción con una buena técnica de
colocación y buenas condiciones de asepsia.
Se debe, además, controlar la tracción para evitar que no sea excesiva y así evitar crear un espacio
entre los fragmentos (radiografías sucesivas). Si se toman las precauciones debidas, no hay
complicaciones relacionadas con este tratamiento.
La inmovilización con el yeso que sigue a la tracción después de unas semanas, se beneficia
también ya que ella no brinda una inmovilización rigurosa y los pequeños movimientos favorecen la
consolidación. Sin embargo, ciertos tipos de movimientos son nefastos para la evolución del callo,
como las torsiones y los movimientos de flexión que deforman el callo. Las fuerzas favorables son
en compresión y en tracción.
La tracción continua de las fracturas es raramente un tratamiento que llega hasta el final de la
consolidación y por lo general se continúa con un yeso. En el adulto, la tracción continua con la
ayuda de una brocha trans-ósea y de un estribo, es un tratamiento de primeros auxilios hasta que se
pueda realizar el tratamiento por un método clásico, debido a condiciones locales desfavorables o
condiciones generales críticas, en los casos de un politraumatismo que requiere de cuidados más
urgentes.
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La tracción adhesiva para reducción del fémur (niño). Tracción con clavija en los cóndilos, el calcáneo o el olécranon.
El apoyo es factor de consolidación ósea.
El apoyo precoz del miembro en toda fractura es beneficioso si la reducción no se ve amenazada
por ello. El apoyo deberá ser inmediato sobre las fracturas diafisiarias transversales, después de la
colocación de un clavo. Será tardío después de la reducción ortopédica de una fractura y la
confección de un yeso (un mínimo de 6 semanas para una fractura de pierna de un adulto y después
de la confección de un nuevo aparato de marcha).
La elección del tratamiento
La elección del método de tratamiento debe basarse en el conocimiento de los mecanismos de
consolidación y es importante, en primer lugar, no perturbar la consolidación. La dificultad del
tratamiento de las fracturas reside en la elección del procedimiento que mejor se adapte a la
ubicación de la fractura, a las condiciones locales y generales (edad y estado general) y que no
afecten la consolidación, sino que por el contrario, la favorezcan.
La elección de una osteosíntesis en lugar de un tratamiento ortopédico es válida si el riesgo de
infección es mínimo y si el beneficio para el retorno de la función es evidente. Si no se reúnen estas
dos condiciones, es mejor decidirse por un tratamiento ortopédico.
Los dos métodos son complementarios y necesitan toda la atención posible y un control estricto.
Las indicaciones terapéuticas dependen de numerosos factores y son muy variables en función de
los hábitos de cada cirujano. No es cuestión de tratar las indicaciones en un solo capítulo y las
mismas serán detalladas por cada fractura en el capítulo correspondiente.
Estudiaremos las diferentes modalidades terapéuticas y sus principios generales.
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EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
PRINCIPIOS GENERALES
En el periodo inicial se debe:
- Calmar el dolor y tratar el shock, en caso de existir, es lo primero que se debe tratar.
- Inmovilizar provisoriamente por medio de una férula de plástico o inflable.
Una vez que un control clínico completo se haya realizado, el control radiológico se realizara y
permitirá juzgar si una simple inmovilización puede ser suficiente o si hace falta considerar una
reducción.
La presencia de lesiones viscerales o craneanas asociadas hacen siempre que todo tratamiento de las
fracturas de miembros pase a segundo plano. Toda herida deberá ser limpiada, desbridada y cerrada
con un drenaje eficaz si es fresca (reciente).
El drenaje aspirativo de REDON® es el más eficaz y el más riguroso.
Una herida no deberá ser cerrada si la misma está contaminada, en particular con tierra, lo que hará
que exista el riesgo de una sobre-infección con gérmenes anaeróbicos.
El tratamiento antibiótico preventivo será sistemático, igual que el de la prevención del tétanos
(sueroterapia y vacunación).
En el segundo periodo, el método elegido deberá asegurar:
- La consolidación “primaria” de la fractura en buenas condiciones.
- La recuperación funcional del miembro.
- La evolución será en función de la calidad de la reducción y de la contención.
La reducción
La reducción deberá ser realizada con anestesia general, en la mayoría de los casos, o bajo anestesia
local-regional (por ejemplo, en la muñeca). Las maniobras serán dictadas por el análisis del
desplazamiento observado en las radiografías de frente y de perfil. Cada caso es un caso particular.
La tracción es un elemento constante en toda reducción. Puede ser aplicada manualmente o a través
de sistemas externos diversos. Debe ser hecha en forma progresiva.
La inmovilización: ¿yeso u osteosíntesis?
- La inmovilización con yeso: Está indicada para las fracturas sin desplazamiento o fáciles de
reducir. La confección de un yeso así como el control deberá obedecer reglas estrictas.
- La reducción quirúrgica y la osteosíntesis son indicadas en los casos en que la reducción es
imposible a través de los métodos ortopédicos (por ejemplo: antebrazo en el adulto) o en los que la
tentativa de reducción ortopédica ha demostrado ser insuficiente. Una reducción quirúrgica es
indicada para las fracturas articulares en las que el reestablecimiento anatómico de las superficies
articulares es indispensable para preservar la función. Una osteosíntesis es actualmente indicada
sistemáticamente para las fracturas diafisiarias debido a las ventajas del enclavado endo-medular.
Las ventajas de la osteosíntesis son:
- La estabilidad del foco de la fractura
- La posibilidad de reeducación rápida de las articulaciones vecinas
- El apoyo precoz después del enclavado centro-medular estable
- Una internación hospitalaria corta
- Un reestablecimiento rápido de la función
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Los inconvenientes de la osteosíntesis son:
- Una anestesia más larga que para el tratamiento ortopédico
- Un riesgo de infección posible (retardo de la consolidación y pseudoartrosis con osteítis)
- Una instrumentación más o menos compleja e indispensable
En ambos casos una prevención de las complicaciones trombo-embólicas debe ser sistemática.
EL TRATAMIENTO ORTOPÉDICO DE LAS FRACTURAS
El tratamiento ortopédico comprende la maniobra de reducción y la contención de las fracturas
1. Tratamiento de las fracturas no desplazadas
Las fracturas sin desplazamiento son simplemente enyesadas. Las radiografías de control de la
fractura deben realizarse y serán repetidas a intervalos variables para descartar desplazamientos
secundarios (al 5º y 15º día para una fractura inestable de la muñeca).
2. Reducción de las fracturas desplazadas
La reducción es realizada a través de las maniobras adaptadas a las diferentes ubicaciones.
Uno debe siempre combinar las maniobras teniendo en cuenta la naturaleza de los desplazamientos
estudiados en las radiografías. En los que hay una importante yuxtaposición de los fragmentos, la
simple tracción puede resultar insuficiente y se debe quizás implementar una fuerte angulación para
desenclavar los fragmentos (como en el caso de la fractura de muñeca).
Uno puede ayudarse con los dispositivos de tracción que permiten una acción más progresiva y
prolongada. Por ejemplo, la utilización de los “dedos japoneses” permite tirar de los dedos mientras
que un peso es aplicado sobre el antebrazo a fin de obtener la reducción progresiva de las fracturas
de 2 huesos del antebrazo o de la extremidad inferior del radio (obtenidos por lo general en 10 a 20
minutos.).
Reducción manual de una fractura muy desplazada. Reducción progresiva por tracción bajo anestesia general.
Los controles radiográficos o radioscópicos permiten guiar las maniobras complementarias para
lograr una reducción correcta. El yeso es confeccionado luego en la posición de la reducción. Para
el miembro inferior, uno puede instalar una tracción continua. Se utiliza, a menudo una clavija
trans-ósea y un estribo de tracción. Este método, como habíamos visto anteriormente, puede ser
utilizado como procedimiento de reducción y de primeros auxilios en los casos que existan heridas
que no permitan abordar la fractura de inmediato y nos lleven a planificar una osteosíntesis en un
segundo tiempo. Igualmente podemos utilizar este método de tracción continua como tratamiento
único hasta la consolidación y confeccionar al cabo de 6 semanas un yeso (ejemplo: fracturas de
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fémur conminutas o fracturas en sujetos inoperables a causa de otras lesiones asociadas). Es
también el método de tratamiento de las fracturas de fémur del niño para los que uno instala una
tracción orientada al cenit durante 3 semanas, antes de confeccionar un yeso.
- Para la reducción con anestesia de las fracturas, uno puede utilizar dispositivos de tracción
particulares: marco de TRILLAT para las fracturas de pierna, que permiten el control por
radioscopia.
Marco de tracción de Trillat y estribo calcáneo. Reducción verificada por radioscopia (frente y perfil).
Confección de un yeso sobre jersey y espuma. Cambio después de 30 a 45 días por un yeso en flexión ligera.
3 - La contención por un aparato enyesado
Las vendas enyesadas son reemplazadas cada vez mas por las vendas de resina. El yeso es, sin
embargo, más fácil de modelar durante su aplicación sobre un miembro y uno puede “trabajarlo”
por unos minutos antes que se endurezca, a diferencia de la resina que se polimeriza rápidamente.
El yeso tiene el inconveniente que es muy pesado. Los principios de realización son los mismos y el
control de todos los aparatos de inmovilización obedecen a los mismos principios.
A/ Confección de un yeso:
La confección de un yeso exige mucho cuidado. Los problemas son diferentes si se trata de un yeso
aplicado sobre la columna o la extremidad de un miembro, como la muñeca por ejemplo.
- Se ajustan a las dificultades técnicas propiamente dichas de la confección de un yeso, las
dificultades suplementarias, si hace falta al mismo tiempo asegurar la reducción de una fractura y
modelar el yeso.
- El yeso “cobra vida “y hace falta ser muy rápido y tener entrenamiento o práctica, en ciertos casos,
para lograr terminar el yeso antes que sea muy tarde para modelarlo, trabajarlo, alisarlo.
- Un yeso debe ser ligero, estar bien ajustado, siempre bien guarnecido y siempre hay que partirlo
con una sierra cuando es circular a fin de evitar la compresión en el caso de eventualidad de un
edema.
Debe inmovilizar las articulaciones subyacentes a la fractura.
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EL MATERIAL:
Uno debe preparar el material de antemano para no tener problemas con el rápido endurecimiento.
Las vendas enyesadas tienen tamaños variables y se deben elegir en función del miembro afecto. No
sacarlas del embalaje protector con mucha anticipación.
Existen muchas categorías de vendas enyesadas que poseen distintos tiempos de endurecimiento. Es
interesante tomar las vendas de endurecimiento más lento si uno tiene prevista una confección muy
larga, por ejemplo para un LOMBOSTAT (corset).
- El jersey tubular:
Un jersey es desplegado sobre el miembro. Debe ser un calibre bien adaptado al tamaño del
miembro para evitar pliegues y relieves que podrían entrar en conflicto con la piel. Uno puede
utilizar dos espesores de jersey que será ventajoso para facilitar la abertura, en el momento de la
ablación del yeso.
- El material de relleno:
Varían según los hábitos de cada uno. El algodón simple debe ser evitado ya que se moja
fácilmente. El algodón peinado es utilizado por algunos pero no es fácil de repartir en forma
homogénea. Es común utilizar vendas especiales en espuma o en tejido aireado, que uno puede
esparcir según demanda para acolchar las zonas que se desea proteger. Las placas de fieltro son
utilizadas sobre todo para acolchar los relieves óseos en los yesos voluminosos (columna o pelvidorso-pedio)
Reglas generales para confeccionar un yeso:
1º - Se puede confeccionar una simple bota enyesada, realizada con una placa hecha con vendas
enyesadas de varios espesores. La cantidad y el espesor dependen del volumen del segmento a ser
inmovilizado (de 6 para una muñeca a 12 para una pierna). La férula es luego ajustada a las
dimensiones exactas del miembro. El tiempo de remojo de La férula es variable según los marcos
(10 a 30 segundos) en agua tibia a 25º. El enjuague se hace con precaución para no eliminar de más
el yeso. La férula es estirada y luego aplicada sobre el miembro recubierto de jersey y se le da la
terminación. Una venda elástica desplegada rápidamente sobre el yeso evitando toda compresión,
permiten mantenerlo 2 a 3 minutos mientras va endureciéndose y la venda será reemplazada luego
por una venda seca. Este tipo de yeso puede ser “redondeado” posteriormente cuando el riesgo de
edema disminuya. El redondeado se hace simplemente enrollando algunas vueltas de vendas de
yeso por encima.
La confección de un canal de yeso simple (férula) hecho de varios espesores. Intente la aplicación sobre el miembro
ajustando el tamaño. Colocación en su lugar de un jersey + acolchado con bandas de espuma.
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La férula es mojada después estrujada ,luego aplicada sobre el brazo y moldeada con vendas.
Ejemplo de la elaboración de una férula para el antebrazo o la pierna.
2º - Se puede confeccionar también un aparato de yeso circular con “espicas” reforzadas por una
férula, luego una nueva espica circular. Este aparato es más resistente que una simple férula.
Confección de enyesados circulares bien moldeados.
Un yeso circular a nivel de un miembro puede ser confeccionado de 2 formas:
- El primer método consiste en enrollar las vendas sin apretar, alisar cuidadosamente para que sea
homogénea (y aumente su resistencia) y modelarla cuidadosamente. Esperar hasta que el yeso este
seco y duro para partirlo con la sierra eléctrica. Luego hacer dos trazos con la sierra con 5 mm de
espacio entre ellos y quitar el yeso entre estos 2 trazos. Esta es la forma clásica. Se pueden separar
los bordes secundariamente, en caso de edema.
- El segundo método consiste en enrollar las vendas apretándolas moderadamente por encima de un
acolchado espeso, alisar y modelar hasta que se endurezca. No debemos esperar que el yeso se
endurezca para realizar la pequeña abertura, se puede realizar antes con el bisturí, en el momento
preciso en el que el yeso toma la consistencia de un cartón un poco húmedo. El bisturí corta el yeso
sin poner en peligro la piel subyacente si el relleno es abundante. Podemos ver los 2 bordes del yeso
separarse a medida que uno avanza con el bisturí y el yeso se seca sin provocar una comprensión en
el miembro. De esta forma el yeso se adapta mejor a la forma del miembro.
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El yeso circular abierto después del secado con la sierra eléctrica – Yeso circular hendido con un bisturí . Es necesario
que el espesor del acolchado sea importante para proteger la piel.
TODO YESO CIRCULAR DEBE SER HENDIDO
con el fin de evitar una compresión debido al edema
No es necesario que un yeso circular sea espeso dado que la resistencia es grande, como la de “toda
estructura tubular”, y es relativamente ligero, mientras que una férula de 12 espesores es muy
pesada.
Las extremidades de los yesos deben ser tratadas cuidadosamente. El jersey es bajado sobre el yeso
y uno o dos piezas circulares de yeso recubren el borde. El alisado permitirá una buena terminación.
No hace falta modificar la posición del miembro en el transcurso de la confección del yeso ya que
esto puede producir relieves en las zonas de compresión. Una curación no debe ser abandonada bajo
un yeso sin un mínimo de cuidado por parte del cirujano. Una ventana será marcada con un
marcador para abrirla en el momento de la curación.
No interferir con el secado del yeso durante las 24 primeras horas: hace falta airearlo y secarlo con
un secador eléctrico. De esta manera será más ligero.
¡ATENCIÓN! Todo punto doloroso a nivel de una yuxtaposición ósea puede significar escaras
(talón +++ codo ++). Hace falta hacer una ventada rápidamente en el yeso y pasar repetidas veces
alcohol en la zona afecta para evitar las formaciones de escaras.
B/ Control de un yeso:
Todo yeso, sobre todo aquellos confeccionados con urgencia, requieren de un control especial.
Un yeso circular es controlado particularmente y deberá sistemáticamente ser partido y ligeramente
separado de golpe. Podrá ser separado en caso de signos de compresión. El yeso es abierto con la
sierra oscilante y separado con pinzas para yeso de HENNING.
Se deberá explicar siempre a los pacientes que tienen yeso, cuales son los signos que
necesariamente harán que se saque el yeso:
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- Calor y hormigueos relacionados con una compresión del miembro pero también enfriamiento si
la compresión es importante con pérdida de la sensibilidad.
- La cianosis y el edema son también signos de compresión
- Se debe explicar a los pacientes que es indispensable sobreelevar un miembro enyesado, en
particular durante la noche, para evitar un edema.
Si la abertura del yeso no es suficiente como para suprimir rápidamente los síntomas de
compresión, hará falta retirar el yeso y confeccionar uno nuevo.
Una isquemia prolongada de varias horas puede crear lesiones irreversibles como el síndrome de
Volkmann, parálisis del ciático poplíteo externo, gangrena, etc.
Se debe conocer el Síndrome de Volkmann, que surge con mayor frecuencia en el antebrazo (a
veces en la pierna), con sus signos de aparición y sus consecuencias.
Signos de aparición:
- Mano cianótica con picazón (disestesias)
- Dolor en el antebrazo
- Desaparición rápida de los movimientos de la
mano
Muy rápidamente se constituye la retracción isquémica
de los tendones flexores, con la garra irreducible del
síndrome, con flexión de la muñeca, hiperextensión de las
metacarpo-falángicas y flexión de las falanges
Deformación como consecuencia del Síndrome de Volkmann.
Una vez que la deformación está constituida uno constata que al flexionar la muñeca, las falanges
distales se extienden, y si uno extiende el puño, las falanges se flexionan.
Se trata de una secuela muy grave que uno no debería tener, ya que puede ser prevenida. Una vez
que se ha instalado, la deformación no podrá ser corregida de otra forma que no sea una
intervención quirúrgica muy delicada que consiste en una liberación completa de los músculos
flexores en el antebrazo (Scaglietti). Y casi siempre deja secuelas importantes.
Por último, es necesario conocer la gravedad de las tromboflebitis bajo el yeso cuando su
diagnóstico es difícil. Ellas pueden aparecer a pesar del tratamiento anticoagulante preventivo que
es sistemático para las inmovilizaciones con yeso del miembro inferior, sobretodo en los pacientes
que permanecerán acostados. No es necesario hacer una protección anticoagulante para un yeso del
miembro superior. A fin de prevenirla uno deberá aconsejar la movilización activa de las
extremidades durante toda la duración del yeso.
Uno debe abrir el yeso a fin de practicar los exámenes indispensables que son el ecodoppler o la
flebografía.
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La separación del yeso se hace con 2 trazos de sierra eléctrica que permitan separar el yeso en 2
tapas y de separarlas con las pinzas especiales. Después el relleno y el jersey se mantienen todavía y
uno puede cortarlos con tijeras. Atención, los trazos de la sierra deben pasar sobre las zonas mejor
recubiertas de músculos ya que la sierra vibrante puede lesionar la piel en los sitios en los que el
hueso está directamente subyacente. En algunos casos la sierra vibrante puede provocar un
calentamiento que puede quemar la piel
LOS PRINCIPALES APARATOS DE YESO
Yeso toráxico-braquial:
Sirve para inmovilizar la espalda, el brazo y el antebrazo y se extiende además sobre las crestas
ilíacas. Es un aparato difícil de confeccionar con numerosas zonas que deben ser acolchadas
cuidadosamente (fosas ilíacas, clavículas, acromion, codos), todo para proteger el hueco axilar.
Hace falta reforzar la unión entre la parte braquial y la parte toráxica con las férulas enyesadas en
sobre-espesor. La posición del brazo con respecto al tórax es habitualmente:
-Abducción 45º.
-Antepulsión 30º.
- Rotación neutra.
- Codo flexionado a 90º, puño en posición funcional.
El brazo puede estar posicionado más o menos en abducción y rotación según el tipo de lesión a tratar.
El brazo puede estar posicionado más o menos en abducción según el tipo de lesión a tratar. Una
abducción importante es quizás deseable en los casos de tratamiento de fracturas del troquíter y de
las rupturas del manguito de los rotadores para evitar el desplazamiento a causa de la simple
tracción de los músculos. La abducción es más discreta en los casos de fractura-luxación o en los
casos de fractura del húmero.
Yeso braquio-ante palmar:
- Inmoviliza el codo, el puño, el antebrazo
- Deja libre los dedos (termina en el pliegue de la palma para dejar
libres a las metacarpo-falángicas)
- Sea una férula simple o un yeso circular hendido
- El yeso no debe molestar la cavidad axilar
- El puño es inmovilizado en posición funcional.
El yeso “colgante”:
El yeso llamado “colgante” es utilizado para las fracturas de la extremidad superior del húmero y de
la diáfisis. Se extiende por el antebrazo y el codo pero no va necesariamente muy alto. No engloba
la zona fracturada que no necesita ser inmovilizada. Es a través del peso que el “yeso colgante”
permite una reducción y una estabilización de las fracturas. Está colgado al cuello por un sistema
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simple en el que la longuitud debe estar bien reglado.- si la atadura es muy larga provocará el
fenómeno inverso.
El efecto de tracción que se busca con la reducción existe mientras el sujeto está en pie, gracias al
simple peso del yeso.
Para poder lograr dicha acción en la noche, uno puede instalar sobre el plan de la cama una tracción
por medio de un anillo de yeso sobre el codo, sobre la prolongación del eje del húmero, (el codo
reposa sobre la cama, la mano esta en el cenit, calzado con cojines y una tracción suave de 2 Kg. o
menos es aplicada con un sistema de polea en el extremo de la cama).
Con el yeso colgante, la regulación de la longitud de la correa es lo que prima.
A la noche, el brazo reposa sobre la cama en rotación neutra y uno puede mantener una tracción muy ligera.
Yeso del antebrazo:
- Inmoviliza el puño y el carpo.
- La flexión de las metacarpo-falángicas debe
ser preservada así como la del codo.
Férula para la mano:
- Su rol es de inmovilizar el puño y los dedos.
- Va desde el pliegue del codo hasta la extremidad de los dedos y los inmoviliza en posición
de función:
- Puño en extensión
- Separación del pulgar y oposición
- Flexión de las metacarpo-falanginas
- Flexión ligera de los dedos
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Yeso pelvi-pédico:
Inmoviliza la pelvis y el miembro inferior. Necesita una mesa especial en la que se pueda apoyar el
sacro, el tórax y un dispositivo de tracción sobre los pies por medio de botas de cuero. Acolchado
cuidadoso de las crestas ilíacas, las últimas costillas, los trocánteres, el coxis y todas las zonas
críticas del miembro inferior. Prever las férulas de refuerzo entre la parte pelviana y el miembro
inferior.
Hace falta cuidar particularmente los bordes a nivel del epigastrio, los órganos genitales y el coxis.
Se puede inmovilizar los 2 miembros inferiores o uno solo, pero existe interés en cubrir la raíz del
muslo opuesto.
Las diferentes formas de yesos pelvi-pédicos, A: 1 un solo miembro es solidificado a la pelvis. B: el segundo miembro
es unido a la pelvis por el muslo. C: Pelvi-pédico corto o “yeso hemi-bermuda”.
Férula cruro-pédica:
Inmoviliza la rodilla y el pie.
La rodilla está en extensión o ligeramente flexionada, pie en ángulo de 90° (puede ser circular)
La rodillera enyesada o yeso cruro-maleolar:
Tiene como meta inmovilizar la rodilla. Debe subir hasta el pliegue inguinal y
descender hasta debajo de los maléolos.
La región maleolar deberá ser particularmente protegida por un buen acolchado.
La rótula debe ser mojada (a nivel de la bolsa sub cuadricipital) para evitar el
deslizamiento del yeso hacia el tobillo.
Eventualmente, deberá ser suspendido por un agujero con un sujetador sobre la
cintura.
La bota pédica:
Inmoviliza el tobillo y el pie (en ángulo recto).
Se debe proteger la tuberosidad tibial, el cuello del peroné, los maléolos, el talón,
los metatarsianos. La talonera es fijada por las vendas de yeso y aplicada sobre los
espesores añadidos de nuevo sobre la planta. Debe ser posicionada delante de la balanza de los
maléolos.
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El yeso de Sarmiento:
El interés del yeso de Sarmiento es el de permitir un apoyo precoz en las fracturas de la tibia.
El yeso toma apoyo bajo la rótula y sobre las tuberosidades del plato tibial, tomando la forma
particular de sus relieves y transmitiendo directamente el apoyo sobre la rodilla, sin forzar a la tibia
fracturada. Este yeso de marcha mejorada permite un apoyo precoz para ciertas fracturas de la
pierna.
- No comprimir la cabeza del peroné. La rodilla tiene que poder flexionarse a 90º
- Moldear bien la rótula, los cóndilos femorales, la tuberosidad tibial.
- También se puede articular el yeso a nivel del tobillo, con una talonera o con el mismo calzado.
El yeso dorso-lombostat:
Con mayor frecuencia, en la práctica, es reconocido por BOEHLER para las fracturas de los
cuerpos vertebrales lumbares con hundimiento anterior y pared posterior intacta.
Este yeso es hecho en posición de hiper reducción (en lordosis) obtenida en posición ventral entre 2
tablas. Uno reduce así las frecuentes fracturas-hundimientos anteriores de los cuerpos vertebrales.
Un jersey es previamente colocado y el relleno es cuidadosamente aplicado sobre las crestas ilíacas
y sobre todo el esternón, el pubis y la región lumbar que constituyen las 3 zonas de apoyo.
Yeso hecho en posición de lordosis, ya sea vientre plano entre 2 tablas, o ya sea un cuadro especial.
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El lombostat debe tener una buena cantidad de acolchado en las zonas de apoyo
y después debe ser aligerado y ahuecado en la región anterior.
La minerva enyesada:
A menudo se utilizan las minervas o collares cervicales fabricados de material plástico y
dimensiones regulables.
A veces, en caso de fractura grave de la columna cervical, después de la tracción por estribo o
intervención, uno realiza las minervas enyesadas. Su confección es muy delicada en los pacientes
difíciles de verticalizar, a menudo son cubiertos con una tracción que uno deja durante la
confección del yeso y que es aplicada gracias a una horca mural.
- Hace falta un buen apoyo sobre las crestas iliacas.
- Las escotaduras anteriores pueden ser amplias.
- El mentón, el occipital y la frente deben ser particularmente protegidos.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LAS FRACTURAS
PRINCIPIOS GENERALES DE LA OSTEOSÍNTESIS
El material debe ser “biocompatible”, es decir que no debe desencadenar reacciones tóxicas,
inflamatorias. El material debe estar libre de todo efecto corrosivo.
El material metálico no debe tener defectos ya que podrían ser el punto de partida para una ruptura.
Las aleaciones utilizadas deben ser muy resistentes incluso si su volumen es débil. Las aleaciones
más frecuentes son el cromo, el cobalto y el molibdeno. También se utiliza mucho el acero
inoxidable.
Las placas de osteosíntesis son fabricadas en todo tipo de formas y tamaños, a fin de poder
adaptarlas a todos los huesos y a todos los tipos de fractura.
Los clavos centro-medulares utilizados para la diáfisis de los huesos largos existen de igual manera
en todas las longitudes y calibres, y su colocación se ve facilitada por un material “auxiliar”
adaptado.
Las osteosíntesis deben permitir una inmovilización reducida y una reeducación precoz de las
articulaciones a fin de obtener la recuperación de la marcha sin mayores demoras.
1° Generalidades sobre los tornillos y las placas de osteosíntesis
Tornillos clásicos en metal.
Tornillos reabsorbibles.
Se pueden utilizar tornillos con filetajes particulares que se adaptan a la estructura de los huesos
corticales (filetaje fino) o de los huesos esponjosos (filetaje largo). Estos son colocados después de
hacer un agujero con una mecha, y después el filetaje es realizado en el hueso con una tarraja que
corresponde al diseño del tornillo.
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El contacto entre los fragmentos es asegurado por la utilización corretcta de tornillos y de su
orientación según la ubicación de la fractura.
Para la osteosíntesis en huesos esponjosos, la totalidad del filetaje del tornillo “para huesos
esponjosos” se encuentra en el fragmento opuesto a la cabeza del tornillo, provocando así después
de la introducción un efecto de compresión de los fragmentos.
Principios generales de la osteosíntesis (extraído del manual de la AO).
Luego de una osteosíntesis de una fractura compleja, los fragmentos intermediarios son fijados a los
fragmentos principales por los tornillos. La placa de osteosíntesis sirve para estabilizar la unión una
vez que se ha obtenido la reducción. La compresión de los fragmentos favorece la consolidación
ósea.
Se pueden utilizar diferentes sistemas para obtener la compresión del foco de la fractura:
Ya sea que uno utilice una pinza o sistemas que permiten obtener un apoyo provisorio sobre los
huesos fuera de la placa y otro punto de apoyo sobre la placa. Luego uno puede colocar en su lugar
el último tornillo.
Una pinza mantiene la reducción durante el atornillado.
Compresión por una pinza que toma apoyo en un tornillo
y la placa atornillada.
Ya sea que se utilicen placas llamadas auto-compresoras. Estas tienen agujeros ovalados que
permiten colocar el tornillo en el exterior del agujero. El atornillado provocará de esta manera un
deslizamiento de los huesos hacia el foco de la fractura mientras que la cabeza del tornillo penetra
dentro de la placa. Se puede suprimir así todo el espacio.
Placas auto-compresivas de la AO.
32
Las osteosíntesis por placas atornilladas son utilizadas sobre todo en fracturas de la metáfisis y de
la epífisis, y son cada vez menos frecuentes en las diáfisis
Las placas atornilladas son variadas para permitir todas las combinaciones. En la figura se ven
algunos ejemplos con una gama de materiales, muy diseminados en todo el mundo (el material
suizo “AO”).
Diferentes tipos de osteosíntesis por placas atornilladas a nivel de la tibia distal
Placas para los pequeños huesos de la mano y de la muñeca. Placas moldeadas para la osteosíntesis del cotilo.
Las placas atornilladas modifican la elasticidad de los huesos. Ellas
trabajan mejor al costado de la tensión que al costado de la compresión
(por ello deben ser colocadas en el costado externo, por ejemplo a
nivel del fémur).
Las placas no pueden mantener los fragmentos válidamente más que
por un tiempo muy corto que es el del desarrollo del callo. Si la
consolidación no interviene o si es retardada, el esfuerzo absorbido por
la placa puede llevar a una fractura de la placa o del tornillo.
Cuando un callo es sólido, uno debe, sin embargo esperar un tiempo
prolongado antes de considerar la ablación del material
(18 meses por lo menos). La ablación es indispensable, sobre
todo para los huesos portadores a fin que los huesos puedan
recuperar sus propiedades mecánicas, en particular su elasticidad
y su resistencia.
Las fracturas recidivantes después de la ablación del material son
posibles cuando el hueso aún no ha recuperado sus capacidades
mecánicas en el momento de la ablación. Uno debe prever un
periodo de reposo y la protección de un bastón por unas semanas
y suspender los deportes.
33
2º Generalidades sobre los clavos centro-medulares.
Los clavos son largos tubos metálicos huecos y hendidos, están hechos para ser introducidos en el
fémur, la tibia y el húmero. Poseen muchas ventajas y sobre todo para las fracturas del 1/3 medio de
las diáfisis.
Ejemplo de un clavo para la tibia. Existe una angulación especialmente concebida para adaptarse a la forma del canal.
Se puede introducir un clavo en la cavidad medular sin abrir el foco de fractura y sin
desvascularizar, simplemente por acceso de la extremidad de los huesos. La reducción es obtenida
sobre la mesa ortopédica para el fémur y la tibia (mesa provista de dispositivos para tracción
longitudinal aplicada sobre los pies o por estribos con broches trans-óseos) y es controlada con
radioscopia. El canal medular es calibrado con la ayuda de fresas de diámetros crecientes y el clavo
( el calibre y la longitud deben ser elegidos) es introducido en la diáfisis.
Reducción sobre mesa ortopédica, abertura del canal medular por debajo de la tuberosidad tibial e introducción del clavo.
El clavo estabiliza bien los movimientos y permite un rápido apoyo, incluso antes que la
consolidación sea obtenida. Los movimientos de rotación, a veces son mal controlados, sobretodo
en las fracturas situadas por debajo o encima del 1/3 medio. En esos casos uno puede “bloquear” el
clavo en las extremidades a través de tornillos transversales que atraviesan el hueso y el clavo a
través de agujeros especiales: es el clavo bloqueado (ver fracturas de la tibia y del fémur).
3º Fijador externo El fijador externo es un sistema ideal para estabilizar las grandes fracturas
abiertas de los miembros. Varias fichas metálicas son atornilladas a los huesos atravesando la piel,
de una parte y de la otra de la fractura, a distancia de las heridas cutáneas. Las “rótulas” solidifican
las fichas entre ellas y las barras de fijación se unen a las rótulas. Se pueden hacer montajes de todas
clases y se puede realizar también la compresión a nivel del foco. Los grandes deterioros de las
partes blandas pueden ser curados sin comprometer la estabilidad. Existe una gran variedad de
fijadores externos, uno de los más antiguos es el fijador de HOFFMANN. Se puede hacer un
montaje monoplanar o utilizar dos planos de brocha a 45º y 90º (montaje en V muy resistente).
Actualmente se utiliza muy a menudo el fijador Orthofix® que hace que las articulaciones permitan
un montaje modificable y en ciertos casos particulares, el fijador de ILLIZAROV que comprende
las brochas cruzadas extendidas sobre los anillos, toman estabilidad en las varillas longitudinales.
34
Fijador de HOFFMANN monoplanar y montaje en V.
Fijador de WAGNER.
Fijador de ILIZAROV.
----------------------------------------------------------COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS
Existen diferentes tipos, como la complicación inmediata, secundaria y tardía.
1/ LAS COMPLICACIONES INMEDIATAS
1º LA APERTURA CUTÁNEA
La apertura crea una comunicación entre el foco de la fractura y el exterior. Este estado puede llevar
a un riesgo de infección que es una complicación grave. El riesgo está ligado al grado de asepsia de
la herida (herida cubierta de tierra o de partículas y suciedad diversa, etc.) y del tiempo transcurrido
desde el accidente (la pululación microbiana es importante a partir de las 6 horas posteriores al
accidente). La piel puede presentar lesiones de gravedad variable y el pronóstico depende del buen
tratamiento.
La apertura cutánea es clasificada, en Francia, en 3 tipos según la clasificación de CAUCHOIX:
- Apertura cutánea del tipo I
Herida simple, franca, sin desprendimiento.
El tratamiento es simple, después de la desinfección local, uno puede volver a unir los bordes
cutáneos, sin tensión con una sutura y por medio de ello se puede obtener una cicatrización sin
necrosis secundaria.
35
- Apertura cutánea del tipo II
Herida muy grande. Los bordes a menudo presentan contusiones y deben ser estirados para permitir
la sutura, pero el cierre es posible (en caso de necesidad se utiliza una incisión de descarga
posterior). Los riesgos de una necrosis secundaria son importantes.
- Apertura cutánea del tipo III
Gran pérdida de sustancia cutánea que imposibilita el cierre cutáneo primitivo. Se necesita hacer
una cobertura por desplazamiento de tejido o por un transplante muscular e injerto de piel.
Tratamiento de las lesiones de las partes blandas por cicatrización dirigida.
- Principios del tratamiento de las fracturas en presencia de una abertura cutánea.
El tratamiento es urgente y se basa en 4 principios:
1- Lucha contra la infección por medio de antibióticos (penicilina – FLAGYL®) y por la profilaxis
de tétanos.
2- Abordaje quirúrgico de la herida con anestesia (piel y tejidos subyacentes – eliminación de todos
los tejidos de aspecto no viable). Es necesario cortar los bordes cutáneos de manera económica de
modo que el tejido celular adiposo subcutáneo se revitalice y pueda expulsar los cuerpos extraños.
En caso de ser necesario, se deben realizar incisiones en las aponeurosis y los músculos
traumatizados y dilacerados. Se puede agrandar la herida según el eje del miembro, para poder
limpiarla mejor, evacuar el hematoma y sacar las esquirlas óseas que no se encuentran adheridas a
los músculos.
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3- Sutura cutánea: Sólo se debe realizar una sutura cutánea en caso de que no sea necesaria una
tensión excesiva. En caso contrario, la herida debe ser dejada tal como está, simplemente cubierta
con una gasa estéril y será objeto de una cirugía plástica más adelante. A veces se puede cerrar por
medio de una incisión de descarga.
4- Inmovilización de la fractura.
- Indicaciones de osteosíntesis en los casos de fracturas abiertas
La elección del método de tratamiento depende del tipo de traumatismo y del tipo de fractura:
- Si no hay desplazamiento, el tratamiento ortopédico es posible. Pero un yeso hace que el control
cutáneo sea difícil y se deberá hacer una ventana en el yeso, lo que puede comprometer la calidad
de la contención y llevar a un desplazamiento secundario. Una vez que la piel haya cicatrizado se
podrá recurrir a un tratamiento por osteosíntesis en caso de ser necesario. La tracción continua
puede constituir un método de espera.
- En caso de fractura por traumatismo indirecto con una herida por dentro y por fuera con contusión
del tejido de la piel: tipos 1 y 2, la osteosíntesis es posible después de un lavado cuidadoso. El
enclavado simple o atornillado es el mejor procedimiento, asociado con una antibioticoterapia de
cobertura y un drenaje.
- Si existen estragos cutáneos con pérdida de sustancia y herida abierta, después de un golpe directo,
una osteosíntesis interna está formalmente contraindicada (riesgo de infección muy importante y el
material de la osteosíntesis hace que la cicatrización sea difícil en caso de infección)
Se debe optar por un tratamiento ortopédico por tracción o una osteosíntesis por fijador externo. En
caso de pérdida de sustancia ósea, el fijador externo permite mantener el largor del miembro
mientras se pueden hacer los injertos óseos secundarios.
2º Las lesiones de los músculos
Las lesiones de los músculos, son a menudo lesiones benignas. En ocasiones existen interposiciones
de músculos entre los fragmentos óseos que pueden afectar la reducción y es necesario controlar la
reducción quirúrgicamente. Excepcionalmente, uno puede ver desbridamientos musculares que
pueden estar acompañados de un síndrome de “herida de CRUSH”, dominada por una insuficiencia
renal aguda con mioglobinuria.
3º Las lesiones vasculares y nerviosas: Se las deben tener en cuenta y se deben descartar en
forma inmediata
Compresión de la arteria humeral en el codo y a nivel del cuello quirúrgico del húmero.
- Las lesiones vasculares: Se puede tratar de una lesión simple por compresión (por un fragmento
óseo o por un hematoma). La supresión de la compresión es urgente. Se puede tratar de una
isquemia aguda con extremidad fría y ausencia del pulso debido a una lesión muy grave: sección
arterial o disección de la capa íntima, que debe ser constatada rápidamente a través de una
arteriografía, seguida de una exploración quirúrgica de urgencia.
- Las lesiones nerviosas pueden deberse también a un elemento compresor simple, que conlleva a
una parálisis sensitiva y/o motriz sin interrupción de las fibras nerviosas (neuropraxia). Se puede
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tratar de una lesión de las fibras (neurotmesis), con una degeneración distal que exige muchos
meses para poder regenerarse después de la reparación quirúrgica.
- El caso particular del síndrome compartimental.
Es una urgencia que surge en las primeras horas posteriores a un traumatismo, con una evolución
rápida de las lesiones isquémicas, nerviosas y musculares. El aumento de la presión intra-tisular en
un compartimiento ósteo-membranoso (conflicto contenido – contención) sea a nivel del miembro
inferior, después de un traumatismo en la pierna y en la rodilla, ya sea a nivel del miembro superior
(ver síndrome de Volkmann en las complicaciones de los yesos)
Los signos son dolor, una hiperestesia seguida de hipoestesia cutánea y tensión dolorosa del
compartimiento.
Tratamiento de urgencia: aponeurotomía de descarga y movilización para prevenir las retracciones.
4º Complicaciones generales:
Se trata esencialmente del síndrome de shock que es frecuente, sobre todo en los politraumatismos
(cráneo, tórax, abdomen) y que necesitan de reanimación.
2/ LAS COMPLICACIONES SECUNDARIAS
1º Infección
La infección precoz es la complicación más temida a causa de las dificultades de su tratamiento y la
implicancia peyorativa que ejerce sobre la consolidación general de la fractura. La infección de una
fractura no es posible si no hay una herida por golpe o si el tratamiento quirúrgico no ha introducido
desgraciadamente gérmenes dentro del foco de la fractura, se trata de una complicación iatrogénica.
Una fractura cerrada no tiene razón para sobre-infectarse.
- El tétanos es excepcional gracias a la prevención sistemática
(sueroterapia y vacunación)
- La gangrena gaseosa es una infección ligada a los gérmenes
anaeróbicos. El diagnóstico se realiza clínicamente, desde de la
aparición de crepitación a la presión de las partes blandas y por los
signos generales de gravedad extrema. Esto puede llevar a la
amputación del miembro para evitar la propagación de la infección.
La radiografía puede mostrar las burbujas gaseosas en las partes
blandas.
Los gérmenes clásicos son los responsables de las infecciones
secundarias habituales (los estafilococos dorados en particular).
Radiografías de una gangrena gaseosa.
La infección se traduce localmente por dolor, la inflamación con enrojecimiento y calor local. Una
fluctuación aparece rápidamente, a menudo en conjunto con una colección purulenta. La fiebre está
presente y los signos biológicos son a favor de la infección (VSG elevada, polinucleosis y aumento
de las proteínas reactivas C).
Tratamiento: Se debe evacuar la colección purulenta y limpiar a fondo todo el tejido, si no la
evolución será hacia la osteítis.
La infección crónica con fístulas espontáneas es característica de la osteítis. Los fragmentos óseos
atacados por la osteítis se desvitalizan y por la imposibilidad de consolidación, dan como resultado
una pseudoartrosis infectada. La evolución ulterior pasa por la necesidad de un corte de los
fragmentos óseos desvitalizados y un injerto óseo para obtener la consolidación. La evolución
38
puede ser extremadamente larga y varias intervenciones sucesivas son a menudo necesarias (ver
diapositivas de infecciones óseas).
La pseudoartrosis infectada puede persistir a pesar de todos los intentos y la amputación del
miembro, es a veces, indicada. Esto implica la potencial gravedad de toda infección de una fractura
y por ello se debe insistir sobre las precauciones en la asepsia que el cirujano debe tener en cuenta
una vez que realiza el tratamiento inicial de una fractura y el cuidado con el que se debe manejar
una urgencia, con el abordaje quirúrgico de toda herida sobre una fractura.
2º La necrosis cutánea
Esta complicación es a veces temible cuando ella lleva a la ausencia de una cobertura del foco de la
fractura y conduce a la infección. La necrosis se puede producir por varias circunstancias: por la
contusión cutánea después del traumatismo, una herida con desprendimiento cutáneo cuyos bordes
se necrosan. Quizás sea una esquirla ósea que perfora la piel, provocando secundariamente una
necrosis que puede tener consecuencias graves, sobre todo si esta se desarrolla bajo el yeso. Se debe
considerar abrir el yeso en caso de duda. A menudo es la existencia de un hematoma que distiende
la piel y que puede favorecer una necrosis (importancia del drenaje en los casos operados).
El tratamiento consiste en eliminar la zona de necrosis. A veces la eliminación cutánea es
superficial y la cicatrización será espontánea. A veces, por el contrario, las intervenciones de un
cirujano plástico son necesarias para recubrir los huesos. ¡Atención con la evolución dentro del
yeso!
Ejemplos de casos de necrosis cutánea que llevan a la exposición de los fragmentos óseos y una sobre-infección.
3º Flebitis:
Las trombosis venosas profundas pueden aparecer y evolucionar bajo el yeso y su diagnóstico no
puede hacerse, dado que el examen clínico es imposible (palpación de la pantorrilla en particular).
Pueden aparecer a pesar de la prevención sistemática por medio de un tratamiento anticoagulante. A
veces hace falta pedir un ecodoppler o una flebografía (en caso de necesitar la deposición del yeso)
La profilaxis anticoagulante, la movilización precoz, la elevación y las contracciones musculares
activan la circulación de retorno y evitan la éstasis venosa.
4º Los desplazamientos secundarios bajo el yeso.
Los desplazamientos secundarios deben ser descartados por medio de radiografías sistemáticas de
control en las primeras semanas. Siempre son posibles, incluso con los yesos bien hechos. Son
favorecidos por la formación de edemas y por los movimientos. Los desplazamientos secundarios
pueden ser corregidos por medio de gipsotomías. Estas consisten en cortar parcialmente el yeso
sobre 2/3 de la circunferencia y hacer "bostezar" para corregir el defecto axial. Un pequeño calce de
madera mantiene la corrección que debe ser verificada por medio de una radiografía. Una vez
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verificada la corrección, el yeso es nuevamente estabilizado mediante nuevas vueltas de bandas,
especialmente a nivel de la gipsotomía. Se imponen los controles radiológicos cada 8 días.
Es indispensable que la cobertura debajo del yeso sea gruesa para poder realizar esta maniobra de
gipsotomía sin dañar la piel (riesgo de compresión).
Se puede realizar este tipo de corrección hasta la 3ª semana.
En caso de desplazamiento secundario de una fractura, se puede decidir cambiar el modo de
tratamiento y practicar una osteosíntesis.
Ejemplo de una gipsotomía para corregir un desplazamiento en valgus de la pierna.
5º Trastornos tróficos
La algoneurodistrofia o síndrome de SUDECK, u osteoporosis álgica post-traumática es una
complicación probablemente ligada a trastornos vasomotores sobre un terreno a menudo particular
(neurodistónico), favorecido también por la diabetes o el alcoholismo. Esta afección puede aparecer
después de traumatismos mínimos, de fracturas, de esguinces o de intervenciones quirúrgicas. Uno
puede darse cuenta en el momento de retirar el yeso o la férula.
- La primera fase se caracteriza por dolor, trastornos vasomotores y trastornos tróficos. Los
mismos desaparecen después de algunas semanas.
- Los dolores son difusos, intensos, permanentes, y se agravan con el movimiento.
- El edema es difuso
- Un aspecto rojo y violáceo de la piel con hiper-sudoración
- Hipertermia local pero sin fiebre
- Rigidez articular que se instala rápidamente (enmascarada cuando hay un yeso).
Existen formas particulares “síndrome hombro mano” o las formas que atacan todo el miembro
superior o inferior (pie, rodilla, cadera).
La biología sanguínea es normal.
La radiografía muestra una desmineralización ósea con osteoporosis de las zonas metafisoepifisiarias (osteoporosis clásica). Las interlíneas son normales.
La remineralización es lograda después de varios meses, incluso más de un año en ocasiones.
La centellografía ósea con tecnecio muestra una hiperfijación regional intensa en los tiempos
angiográficos que aparecen después del debut de la enfermedad (testigo fiel de la evolución)
La R.M.N muestra los signos típicos y precoces (edema y éstasis vascular en los huesos medulares)
El tratamiento es difícil y largo. Hace falta calmar el dolor (analgésicos, AINES) para poder lograr
la reeducación. Se indica reposo. El tratamiento hace referencia a la calcitonina (durante 6
semanas), asociada a la kinesioterapia una vez que los dolores son atenuados.
La fase fría se caracteriza por una regresión del dolor y del edema pero los trastornos tróficos se
acentúan (modificación de tegumento, atrofia del tejido subcutáneo, caída del pelo).
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A menudo pueden observarse las secuelas ligadas a la retracción capsular y rigidez progresiva
(garra neurotrófica, rigidez de los dedos y de la muñeca en flexión)
Ejemplos de algodistrofia con osteoporosis localizada o difusa, característica
6º Embolia grasa:
Se cree, generalmente, que esta complicación se debe a las partículas grasosas que migran en la
circulación, partiendo del foco de la fractura y que muestra sobre todo manifestaciones pulmonares
y neurológicas. Se pueden ver frecuentemente después de una fractura del fémur y de la pelvis. La
ausencia de inmovilización del foco de la fractura podría favorecer a esta complicación que dura, en
general, varios días después del traumatismo (12 a 72 horas), entre los heridos que están esperando
ser operados. En algunas ocasiones perdura un poco después de la osteosíntesis. El enclavado
centro-medular sería responsable de ciertas embolias grasosas.El cuadro es una crisis respiratoria aguda. Aparece fiebre, así como petequias en la piel y las
conjuntivas (lesiones típicas), el estado confusional se instala y puede haber una insuficiencia renal
aguda. La biología sanguínea muestra una anemia y una hiperleucocitosis, una trombocitopenia,
perturbaciones del metabolismo protéico y lipídico.
- Las radiografías pulmonares muestran imágenes de embolia pulmonar en los 2 campos (imagen de
tempestad de nieve). Se trata de una complicación grave que exige un tratamiento con reanimación.
A veces, uno debe operar de urgencia, siguiendo a la embolia y a pesar de los riesgos importantes
de complicaciones con el objetivo de estabilizar el o las fracturas y de evitar así la multiplicación
repetida de embolias.
Petequias características de la embolia grasosa.
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COMPLICACIONES TARDÍAS DE LAS FRACTURAS
1- Retardo de la consolidación
La consolidación tarda en producirse a causa de las demoras clásicas. Las radiografías sucesivas no
muestran un progreso en el desarrollo del callo. El foco de la fractura presenta movilidad dolorosa,
edema y calor local.
Es necesario saber esperar antes de proponer un injerto cuando la consolidación es posible, pero a
veces es difícil de prolongar la inmovilización a causa de la repercusión social de la inmovilización.
El diagnóstico es difícil ya que este estadio retarda la consolidación (consolidación aún es posible)
y pseudoartrosis (la consolidación espontánea no es posible ya).
2- Pseudoartrosis
Es la ausencia de consolidación después de la expiración de la demora habitual, con constatación de
un aspecto radiológico particular que incita a pensar que el estado es irreversible y que la
consolidación será imposible a pesar de haber conseguido una inmovilización.
Existen dos tipos principales de pseudoartrosis, las pseudoartrosis hipertróficas y las pseudoartrosis
atróficas.
Las pseudoartrosis hipertróficas:
Son muy raras en las fracturas cerradas tratadas ortopédicamente.
Aparecen sobre todo después de las fracturas abiertas o en las fracturas tratadas con materiales de
osteosíntesis. Las extremidades óseas están esclerosadas y condensadas en las radiografías y son
agrandadas como patas de elefante. Es por ello que a menudo se llama a las pseudoartrosis
hipertróficas, las “pseudoartrosis en patas de elefante”.
Pseudoartrosis hipertrófica en pata de elefante de la tibia.
Pseudoartrosis del peroné mientras que la tibia es sólida
El trazo de la pseudoartrosis es evidente, está lleno de tejido fibroso y cartilaginoso. Los fragmentos
no se juntan y el espacio no llega a colmarse del hueso, mientras tanto existe una actividad
osteogénica intensa lateralmente y dentro de la cavidad medular.
El canal medular se llena por otra parte y se obtura completamente. Por lo tanto existe un aporte
vascular correcto como evidencia de la condensación ósea.
El foco de la pseudoartrosis es móvil. Los movimientos pueden verse a través de las radiografías
dinámicas, si no son evidentes en el examen simple. Existen las pseudoartrosis cerradas sin
movilidad ni durante el examen clínico, pero uno puede siempre descubrir los signos en una
intervención quirúrgica cuando la pseudoartrosis es expuesta.
42
Las pseudoartrosis atróficas:
En estos casos raros, no hay rastros de actividad celular a nivel de la extremidad ósea. Estas son
afiladas, redondeadas y osteoporóticas. Podemos ver este tipo de pseudoartrosis en las
pseudoartrosis congénitas, sobre todo visibles a nivel de la pierna.
Uno puede ver también las pseudoartrosis atróficas que son el resultado de fracasos repetidos
registrados en el curso del tratamiento de ciertas fracturas diafisiarias: pseudoartrosis atróficas
infectadas. Los fragmentos son desvitalizados y átonos.
2 casos de pseudoartrosis atrófica de la pierna después de placas.
Pseudoartrosis congénita de la pierna.
El tratamiento de la pseudoartrosis:
A- Pseudoartrosis hipertróficas
- Una osteosíntesis estable:
Un clavo centro-medular puede permitir que una pseudoartrosis diafisiaria se consolide, por
transformación del tejido cartilaginoso y fibroso en tejido óseo ( sin abordar directamente el foco de
la pseudoartrosis). Se realiza el fresado del canal medular para atravesar la zona de la
pseudoartrosis, seguido de un alisado para obtener el calibre suficiente y poder introducir el clavo.
La consolidación es estimulada por la estabilidad aportada por el clavo, por la reposición de la
marcha al poner en contacto los fragmentos y por la acción del fresado, quien contribuye para la
consolidación al colocar minúsculos fragmentos óseos en la zona de la pseudoartrosis. En el caso de
una pseudoartrosis metafisiaria, una osteosíntesis por placa aporta la estabilidad. Se reaviva la
pseudoartrosis al sacar el tejido fibroso y reemplazarlo por un injerto óseo proveniente de la cresta
ilíaca.
Pseudoartrosis metafisiaria distal de la tibia curada con un injerto y una placa.
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- El tratamiento de las pseudoartrosis por la “decorticación ósteo-muscular” de JUDET
El principio de la “decorticación” consiste en separar pequeños fragmentos corticales utilizando un
escoplo curvo y adhiriéndolos a la vez al periostio que les rodea y los músculos que se insertan y los
vascularizan. Los fragmentos tienen 1 mm a 1,5 mm de espesor. Son diseminados poco a poco
sobre varios centímetros, de una parte y de la otra de la pseudoartrosis. Uno crea así, alrededor de la
pseudoartrosis un manchón de pequeños fragmentos que desempeñan el papel de injertos ósteoperiósticos pediculados con buena vitalidad. El hematoma, que no deja de existir entre los
fragmentos, juega un papel importante para la constitución del callo, como lo hace en las fracturas
frescas. Se asocia a menudo una osteosíntesis (clavo o placa). El grupo de fragmentos periféricos se
esparcirá rápidamente en 2 meses y se convertirá en hueso continuo. La consolidación comenzará
siempre en la periferia de los huesos y más tarde se concentrará en el foco de la pseudoartrosis.
La decorticación de Judet con múltiples fragmentos óseos pediculados como punto de partida de un callo grueso.
La decorticación da excelentes resultados en la pseudoartrosis no infectadas y uno puede adjuntarle
injertos suplementarios en ciertos casos (sobre todo cuando no hay pérdida de sustancia ósea).
La decorticación ofrece también buenos resultados en las pseudoartrosis infectadas en las cuales los
fragmentos pediculares mantienen su vitalidad, incluso en terreno infectado. El procedimiento para
la osteosíntesis será el de un fijador externo.
La decorticación ósteo-muscular de JUDET es un método muy preciso que brinda buenos
resultados en la pseudoartrosis con o sin pérdida de sustancia.
- La estimulación electromagnética
Los productos de potencial eléctrico de corta duración son proporcionales a la potencia que se le
aplica. Las zonas en compresión son eléctricamente negativas y aquellas en tensión son positivas.
La osteogénesis aumenta localmente con la estimulación eléctrica de una corriente continua
brindada con ayuda de un cátodo implantado (Brighton). La osteogénesis es estimulada también por
un campo electromagnético aplicado sin contacto y fuera del foco de la fractura o de la
pseudoartrosis (Bassett). Los trabajos experimentales en clínicas renombradas prueban la eficacia
de esta estimulación de la osteogénesis reparadora. Los resultados clínicos son difíciles de estudiar
porque no es posible contar con series comparativas. Es más, es difícil aportar actualmente
respuestas precisas a todas las incertidumbres que existen sobre el mecanismo de la estimulación.
La utilización de estos métodos en la práctica debe reservarse para los casos en los que los métodos
clásicos de decorticación y de injertos han fallado en varios intentos. Antes de ser aplicados en la
práctica corriente, estos métodos deberán ser probados para demostrar su eficacia. (Hace falta, en
efecto, tener pruebas que no tendrán consecuencias nefastas tardías después de la estimulación).
B- Pseudoartrosis atróficas:
El tratamiento de las pseudoartrosis atróficas está asociado con:
- Una osteosíntesis rígida, si es posible por enclavado centro-medular, la ablación del tejido fibroso,
la decorticación de las extremidades óseas, un injerto óseo debe ser colocado en lugar del tejido
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fibroso y entre los fragmentos. Las pseudoartrosis congénitas requieren un tratamiento
importante, el injerto del peroné contra-lateral con sus vasos que son anastomosados a los vasos
receptores.
SECUELAS DE LAS FRACTURAS
Los callos viciosos:
Se dice que uno ha obtenido una consolidación viciosa cuando ella se ha hecho con un
desplazamiento inicial elemental (angulación, desplazamiento, cabalgamiento o translación) o
varios de estos desplazamientos combinados.
Una angulación persistente a nivel del miembro inferior puede conllevar a consecuencias graves.
Por ejemplo, ciertos grados solamente de varo o de valgo a nivel del fémur o de la tibia son
suficientes como para provocar una artrosis dolorosa de la rodilla, de la cadera o del tobillo en
ciertas personas de edad.
Callo vicioso en varo en 1/4 distal de la pierna. Valgo y translación del 1/3 distal de la pierna. Varo en rodilla por callo vicioso
Los callos viciosos son menos molestos a nivel del brazo, dado que el miembro superior está
suspendido, pero los callos viciosos pueden ser particularmente molestos a nivel de los 2 huesos del
antebrazo en donde causan defectos de prono supinación así como a nivel de las falanges en donde
impiden ciertos movimientos finos de la mano. Los defectos de rotación son en particular muy
molestos, sobre el plan funcional a nivel del miembro superior.
Las fracturas articulares, en cambio, no soportan ningún defecto de reducción, porque las
alteraciones de las superficies cartilaginosas repercuten siempre sobre el funcionamiento articular.
Una vez que los fragmentos revestidos del cartílago articular están consolidados con una diferencia
de altura , la forma de la interlínea articular se ve modificada. Estos defectos provocan limitaciones
en las amplitudes de movimiento que están ligadas a incongruencias de las superficies articulares.
Los dolores acompañan a estas alteraciones de movimientos y la artrosis se desarrolla con un
desgaste cartilaginoso y en la radiografía se ve un pinzamiento articular. Sobre las articulaciones
importantes (caderas, rodillas, tobillos), estos defectos provocan desviaciones angulares que pueden
agravarse rápidamente con el desgaste de las superficies
cartilaginosas.
Las intervenciones correctivas (osteotomías) son solamente
paliativas para mejorar los trastornos y retroceder la aparición
de la artrosis.
Ejemplo de una fractura uni-condílea interna consolidada en
posición viciosa y que desemboca en un deterioro “en espejo”
de la superficie tibial correspondiente. Una osteotomía correctiva paliativa no podrá dar un buen
resultado si las superficies cartilaginosas están muy deterioradas, pero permitirá retardar por varios
años las operaciones de prótesis articulares internas.
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Ejemplo de una consolidación viciosa de una fractura hundida
del plato tibial interno con modificaciones irreparables de la
superficie articular que mantendrá una deformación en cúpula
y acarreará una deformación en varo: Osteotomía paliativa con
levantamiento del plato tibial interno por un injerto,
corrigiendo la rodilla en varo y disminuyendo los trastornos
internos.
Ejemplo de una fractura condílea del fémur consolidada con
una ascensión del cóndilo interno y una deformación en varo
de la rodilla. La corrección, por osteotomía y la osteosíntesis en
posición correcta, restablece un buen equilibrio de las
presiones entre los cóndilos y el plato tibial. Hace posible una
flexión normal. Las superficies cartilaginosas pueden ser
preservadas.
Los callos viciosos a nivel de la metáfisis acarrean desviaciones que repercuten sobre las presiones
articulares provocando una artrosis, incluso si las superficies cartilaginosas no están relacionadas
con la fractura. A nivel de la rodilla, por ejemplo, es necesaria la corrección de los ejes defectuosos,
sobre todo las desviaciones en varo que provocan una gonartrosis fémoro-tibial interna
rápidamente.
Los callos viciosos diafisiarios acarrean las mismas evoluciones atróficas que los callos viciosos
metafisiarios. Pueden ser corregidos con osteotomía en el callo óseo (fijados por los clavos centromedulares o placas).
Ejemplo de corrección de un doble callo vicioso con angulación y montura a nivel de la diáfisis femoral y rotación del
tercio inferior. Osteotomía a 2 niveles y osteosíntesis realizada por un clavo centromedular atornillado.
Rigideces articulares:
Son consecutivas debido ya sea a una inmovilización muy prolongada, o ya sea por fracturas
articulares o por complicaciones como una algoneurodistrofia.
La reeducación tiene como objetivo principal prevenirla y curarla.
Las adherencias intra-articulares pueden desarrollarse como consecuencia de una hemartrosis ligada
a una fractura articular. En ciertos casos, los fragmentos óseos pueden jugar un rol de obstáculo y
limitar las amplitudes de los movimientos. La artrosis post-traumática es una causa de la rigidez.
Las adherencias musculares pueden limitar los movimientos. Por ejemplo, la adherencia de
cuádriceps sobre un callo diafisiario del fémur puede limitar la flexión de la rodilla.
46
LAS FRACTURAS EN EL NIÑO.
Las fracturas son muy frecuentes en los niños. Sobrevienen sobre todo dentro del juego y deportes.
Los traumatismos alcanzan una estructura en crecimiento donde las consecuencias pueden ser
graves, en particular cuando los cartílagos de conjugación son lesionados. Los cartílagos de
conjugación están situados en las extremidades de los huesos largos, entre la diáfisis y la epífisis
(metáfisis). Es a este nivel que ocurre el crecimiento del hueso en longitud. El núcleo epifisiario es
cartilaginoso y se osifica poco a poco hasta llegar a la madurez ósea (14 a15 años para las niñas y
16 a 17 para los varones).
Los desprendimientos epifisiarios ocurren a nivel del cartílago de crecimiento, entre la matriz cartilaginosa y la
metáfisis. Esta zona es visible en el corte frontal del fémur en el recién nacido .
Representación esquemática de la vascularización
epifisiaria y metafisiaria en el niño.
1. Epífisis central
2. Epifiso-metafisiaria interna
3. Epifiso-metafisiaria externa
4. Centro-medular
5. Anastomosis epifiso-periostal
6. Arterias metafisiarias laterales
7. Anillo pericondral
8. Columnas de crecimiento.
9. Núcleo epifisiario
10. Cartílago hialino
Las fracturas del niño pueden a veces parecer en todos los puntos a las fracturas del adulto
(ejemplo: fracturas transversales del fémur, del humero o fracturas del cuello femoral). El
tratamiento por lo general es ortopédico, aunque a veces puede ser quirúrgico, utilizando, como
veremos en los otros capítulos, las clavijas, clavos elásticos (preservando las zonas de crecimiento
y muy raramente placas con tornillos)
El tiempo de consolidación es mucho menos que al tiempo de consolidación en el adulto.
Casi nunca se observan las pseudo artrosis. El remodelado óseo permite por lo general correcciones
a ciertas deformaciones angulares (antes de los 8meses).
Las fracturas del niño son por lo general incompletas:
-Fractura en tubo de plomo con impactación de un fragmento con el otro.
-Fractura en tallo verde que son las más frecuentes y presentan problemas para la reducción.
Las fracturas con desprendimientos epifisiarios representan una entidad particular en el niño.
47
LAS FRACTURAS EN TALLO VERDE
Son fracturas típicas de la niñez. Se produce una fractura de la cortical opuesta al sentido del
traumatismo. El periostio se rasga. Ocurre un bostezo del foco de fractura y queda como una
bisagra, la otra cortical que presenta una fractura incompleta (como un tallo verde).El periostio
queda intacto del lado del traumatismo, en la concavidad de la deformación.
A veces la angulación es importante, pero el foco de fractura queda más o menos estable.
Vemos en ocasiones niños con fracturas de antebrazo con una gran angulación, sin necesidad de
sostener el miembro fracturado con el sano, contrariamente a lo que ocurre en el adulto, en quien la
fractura es balante y debe sostenerla obligatoriamente con la mano contra lateral.
La reducción de la angulación en las fracturas de tallo verde es particular:
Debemos realizar un movimiento inverso del que ha provocado la fractura y así obtendremos la
corrección, haciendo apoyo sobre el periostio intacto en la concavidad de la angulación.
Por lo general persiste una pequeña angulación y es necesario pasar a la rectitud para obtener un
buen alineamiento.
Realizamos una “hiper-corrección”, pero con esta maniobra nos arriesgamos a romper la cortical y
el periostio que son los responsables de la estabilidad y obtener una fractura inestable.
La inmovilización con yeso debe ser bien vigilada para evitar los desplazamientos
Fractura en tallo verde: angulación típica.
Buena reducción y consolidación
Reducción insuficiente y callo vicioso.
LAS FRACTURAS CON DESPRENDIMIENTOS EPIFISIARIOS GENERALIDADES
Las fracturas desprendimientos epifisiarios son frecuente en los niños de 10 a 15 años (20% de los
traumatismo).Las diferentes formas de desprendimientos epifisiarios las estudiaremos en los
diferentes capítulos (rodilla, tobillo, cadera, hombro, muñeca).
Los cartílagos de crecimiento son muy frágiles y son por lo general el sitio de desprendimientos
puros o de fracturas desprendimientos epifisiarios que se clasifican en 5 tipos según Salter-Harris.
La gravedad reside en la repercusión más o menos importante que ejerza sobre el crecimiento. El
cartílago de crecimiento es una zona muy bien vascularizada que es el punto de una actividad
celular intensa con multiplicación y transformación de las células cartilaginosas en células óseas.
Cuando la lesión se acerque mas al cartílago de crecimiento mayor será el peligro para el
crecimiento.
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Clasificación de SALTER y HARRIS
Esta clasificación compone 5 tipos de fracturas desplazamientos epifisiarios que se observan en la
figura de una epífisis femoral distal.
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Tipo 1 de SALTER y HARRIS
Es un desprendimiento epifisiario puro, sin fractura.
Todo el cartílago de crecimiento es afectado por el traumatismo.
El desplazamiento puede presentar una amplitud variable.
Cuando existe un gran desplazamiento, el periostio del lado del bostezo se rompe, a nivel de los
cartílagos o mucho más alto y presenta el riesgo de una interposición durante la reducción.
Desprendimientos epifisiarios puros Tipo I de SALTER y HARRIS en la rodilla y hombro. Las clavijas serán
obligatoriamente transfixiantes.
Toda imperfección radiológica de reducción debe hacer sospechar una interposición y debemos
realizar una nueva reducción a cielo abierto.
Desprendimiento del periostio = interposición posible al momento de la reducción. Une
interposición persistente puede implicar una epifisiodesis por maduración ósea precoz (por
ausencia de estimulación del cartílago de crecimiento, por una barrera de vascularización).
Por todo esto debemos buscar una reducción perfecta, inmovilizar con un yeso y controlar la
ausencia de un desplazamiento secundario.
En ocasiones podemos indicar una fijación con clavijas. Estas clavijas deben atravesar
necesariamente el cartílago de crecimiento. Las clavijas deben ser poco traumáticas para evitar
una epifisiodesis. Las clavijas serán retiradas antes de las 6 semanas. Todas las maniobras de
reducción ortopédicas o quirúrgicas deben ser lo menos traumáticas posibles, para no sumar
lesiones vasculares o lesiones relacionadas al traumatismo propio.
Tipo 2 de SALTER y HARRIS
El desprendimiento puede acompañarse de una pequeña fractura de un fragmento metafisiario.
Aquí también puede presentarse una interposición periostal como en el estadio I.
El pequeño fragmento óseo metafisiario puede perder el periostio y así se desvasculariza y
evoluciona hacia una necrosis que llevará a una epifisiodesis.
El tratamiento con yeso esta indicado por lo general.
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La fijación por clavijas o tornillos (rodilla, tobillo) esta indicada cuando el fragmento óseo es
grande.
Lesión de Tipo II de SALTER y HARRIS en una falange y en un tobillo, con interposición de un pedazo de periostio.
Lesión tipo II de SALTER y HARRIS, fijación con un tornillo en la rodilla y una clavija en la falange.
Cuando sea posible es mejor fijar con dos ternillos, sin lesionar el cartílago de crecimiento.
Tipo 3 de SALTER y HARRIS
El desprendimiento es parcial y se limita a nivel de una fractura vertical, que separa un pequeño
fragmento de la epífisis.
Es necesario una reducción perfecta, por lo general de forma quirúrgica, no es solamente importante
la reducción del cartílago de crecimiento, también lo es el cartílago articular, pues esto podría tener
una repercusión directa sobre la función articular. Por lo general la fijación se realiza con tornillos
o clavijas.
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Fractura desprendimiento del maléolo interno. Tipo III de SALTER y HARRIS
Osteosíntesis Con un tornillo esponjoso transversal, de dos fracturas Tipo III de Salter y Harris (rodilla y tobillo)
Tipo 4 de SALTER y HARRIS
Se trata de una fractura que atraviesa el cartílago de crecimiento, sin desprendimiento.
La reducción debe ser perfecta y el riesgo de epifisiodesis es importante. Vemos en ocasiones que
se desarrollan epifisiodesis en “estrella” y estas deforman la articulación.
La fijación se realiza con clavijas a nivel de las articulaciones pequeñas y tornillos a nivel de la
rodilla.
SALTER y HARRIS tipo IV a nivel del maléolo interno, la cual podemos fijar con clavijas o tornillos.
Caso particular de la fractura del tubérculo de TILLAUX. Fractura de los maléolos, corresponden a los tipos I y IV de
SALTER y HARRIS
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Tipo 5 de SALTER y HARRIS
Estas son lesiones por compresión vertical .Las epifisiodesis son frecuentes luego de estos
traumatismos. Seguido se comete un error de diagnostico y hablamos solo de un esguince banal.
El tratamiento consiste en una inmovilización simple, pero esto no evita completamente el riesgo de
epifisiodesis, que es importante. Todos los tipos de epifisiodesis (parciales o totales) aquí son
posibles. Podemos relacionar al tipo V de SALTER y HARRIS, con los traumatismos directos de
las apófisis fértiles (tuberosidad tibial anterior, trocánter mayor) ya sea por contusión, choque o
caídas que modifiquen el desarrollo normal.
Un traumatismo en compresión puede crear una epifisiodesis completa o parcial.
El tratamiento de todos los desprendimientos debe componer una reducción lo mas perfecta
posible, de forma ortopédica o quirúrgica, con un seguimiento regular (radiológico y clínico) para
evitar una epifisiodesis.
LAS EPIFISIODESIS POST TRAUMÁTICAS.
Las epifisiodesis pueden ocurrir con todos los tipos de lesiones del cartílago de crecimiento, pero
es el tipo 5 de Salter y Harris es más peligroso, seguido de los tipos 3 y 4.
El crecimiento se puede detenerse total o parcialmente.
-Epifisiodesis completa.
Una epifisiodesis completa implicara una desigualdad de longitud de miembros por cese del
crecimiento. La importancia de la desigualdad dependerá de la edad del paciente en el momento del
traumatismo.
Cuando el traumatismo ocurre a temprana edad, el crecimiento se vera afectado por un periodo mas
largo .La gravedad de la desigualdad depende también de la localización anatómica de la lesión.
Los cartílagos de crecimiento están ubicados cerca de las rodilla (por tanto es la articulación mas
sensible) y lejos del codo.
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Potencial de crecimiento de cada metáfisis.
-Epifisiodesis parciales.
Ellas implican desviaciones angulares, frenando una parte del cartílago de crecimiento, mientras la
otra parte continúa su crecimiento normal. Podemos observar la instalación progresiva de
deformaciones varias en dependencia de la localización de la zona de la epifisiodesis.
Las consecuencias sobre el plano estético en ocasiones son importantes.
Las consecuencias sobre el plano estético y funcional son considerables y justifican el tratamiento
quirúrgico corrector.
Epifisiodesis de la tuberosidad tibial, creando un recurvatum y detrás de la zona fértil del fémur crea un flexum.
Epifisiodesis del fémur distal creando un valgus o varus.
Epifisiodesis central
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Las tentativas de desepifisiodesis.
Las “desepifisiodesis” son las tentativas, que consisten en resecar la zona de epifisiodesis, es decir
el punto óseo que existe entre la epífisis y la metáfisis y que dificulta al cartílago de crecimiento
restante de crecer normalmente. Luego de la ubicación y resección de la zona afecta, hacemos un
reemplazo con tejido extraño (plástico maleable, cemento acrílico, etc.) con el fin de impedir que el
hueso se desarrolle de nuevo y reconstituir el punto óseo afectado. El crecimiento puede entonces
continuar su crecimiento del lado sano, lo que implica el crecimiento homogéneo.
Podemos Observar resultados espectaculares, pero este método no siempre evita el recurso de
osteotomías correctoras ni cirugías de alargamiento de miembros que quedaron más cortos.
Punto de epifisiodesis bien observada en la RMN.
Intento de desepifisiodesis con estabilización en varo.
Desepifisiodesis con corrección progresiva de la deformación.
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TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS.
Las correcciones angulares por osteotomías.
En el niño y el adolescente joven, debemos tener precauciones particulares.
Las osteotomías correctoras están indicadas en el caso de las desviaciones angulares importantes.
Estas osteotomías nos dan resultados temporales si el crecimiento no ha terminado, cuando la parte
sana del cartílago de crecimiento conserva su potencial de crecimiento, por tanto la deformación
reaparece.
En ciertos casos preferimos esperar el fin del crecimiento (maduración ósea), si esto es posible, para
luego realizar una osteotomía correctora. A veces la deformación y la molestia funcional son tan
importantes por lo que no podremos esperar hasta el fin del crecimiento.
Por tanto tendremos que repetir la osteotomía en varias ocasiones hasta llegar al resultado
satisfactorio y el cartílago llegue a su maduración ósea (fin del crecimiento).
La técnica dependerá del tipo de deformación y la edad, debemos tener en cuanta siempre que sea
posible, realizar las osteotomías lejos del cartílago de crecimiento.
La rodilla es la articulación mas amenazada por las secuelas de traumatismos de los cartílagos de
crecimiento y la epifisiodesis reviste un carácter funcional particular.
Ejemplo de una rodilla vara, secuela de una epifisiodesis femoral
interna, corrección por osteotomía curva.
Otro ejemplo típico y frecuente de una rodilla en recurvatum provocada por una epifisiodesis
Anterior del cartílago de crecimiento del extremos proximal de la tibia (creada por un
desprendimiento epifisiario o lo más frecuente una contusión directa de la parte anterior del
cartílago de crecimiento, responsable del desarrollo de la región de la tuberosidad anterior).La
corrección se realiza con una simple osteotomía de adición con un injerto.
La tuberosidad tibial es fijada de nuevo por arriba del injerto, en la posición y altura correcta.
Epifisiodesis que crea una inversión del puente tibial. Radiografía de control en el curso de modificación por
medio de un injerto.
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La corrección de diferencias de longitud de los miembros.
-Los miembros cortos
Las epifisiodesis provocan a nivel de los miembros inferiores de los niños, problemas estáticos que
debemos compensar con taloneras (en o bajo los zapatos para el miembro inferior corto) o por
medio de la cirugía. El equilibrio de la cadera y la columna presenta relación directa con la
longitud de miembros.
Los callos viciosos por cabalgamiento inicial en las fracturas diafisiarias dan muy raramente
acortamientos puros desmiembro, por lo general están asociados a deformaciones complejas con
angulación y rotación. Las osteotomías correctoras son complejas cuando comprometen varios
planos.
Los miembros largos
La estimulación del crecimiento en longitud es posible en el niño luego de una fractura.
Pongamos como ejemplo la fractura de la diafisis femoral en el niño. Cuando se realizan
reducciones perfectas, al final de la etapa de crecimiento remarcamos los alargamientos de varios
centímetros. Es la razón por la cual se explica porque no se busca obtener una reducción completa
del cabalgamiento de los fragmentos de las fracturas del niño, cuando se las trata mediante tracción
al cenit por dispositivos adhesivos. Tales fracturas pueden consolidar con un acortamiento de 3 o 4
cms y asistiremos en 1 o 2 años a la igualación espontánea de los miembros por alargamiento del
lado fracturado.
- Las cirugías de igualación de los miembros:
Las osteosíntesis de resección para miembros demasiado largos son posibles, pero ellas no deberán
ser realizadas que al final del crecimiento, cuando se podrá apreciar la desigualdad definitiva.
- Cirugías de alargamiento-acortamiento.
Podemos asociar una operación de alargamiento del miembro corto
con una cirugía de acortamiento del miembro mas largo, en los
casos de desigualdades de longitud muy importantes. Este método
puede ser preferible a las operaciones de alargamiento simple,
cuando este alargamiento a realizar es muy importante. Entonces
utilizamos como injerto un cilindro óseo extraído del miembro
opuesto, para el lado mas corto.
El montaje se realiza con un clavo endo-medular (simple o
bloqueado).
Las cirugías de alargamiento para los huesos demasiado cortos son
posibles. Podemos realizarlos realizarlas con fijadores externos,
separando los dos segmentos óseos después de la osteotomía. El alargamiento es progresivo, se
realiza en varias semanas, mediante la utilización de un dispositivo de distracción con tornillo
regulador (Marco fijador o fijador de Wagner). La zona ósea que es separada será reforzada con
injerto óseo más una placa.
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Fijador transfixiante.
Alargamiento con el fijador de Wagner, después injerto óseo + placa.
- Alargamiento sin injerto óseo.
También podemos asistir a las reconstituciones óseas espontáneas, durante
el alargamiento, si realizamos una distracción progresiva con un fijador
externo, según el modelo de Ilizarov. Se realiza una simple corticotomía
(corte del hueso a través de una incisión cutánea puntiforme) sin dejar el
periostio. El callo es obtenido espontáneamente y adquiere una buena
calidad después de 6 meses.
- Alargamiento del fémur sobre clavo telescópico (Grammont).
Otro método es el que permite realizar alargamientos sobre clavos centromedulares
telescópicos especiales. Esos clavos están provistos de un dispositivo interno que
permite alargar 1/15 mm cada vez que se acciona el mecanismo (en la practica,
manipulamos el miembro imprimiéndole una rotación interna forzada).
El dispositivo produce un sonido cada vez que es accionado y gana longitud, así
podemos alargar de 1 a 2 mm por día. Con ese dispositivo también podemos
realizar la osteotomía transversal sin abordarlo directamente desde afuera, mediante
una sierra especial que se introduce por el canal medular, sin abrir el periostio. Es
suficiente un abordaje simple a nivel del trocánter mayor. La consolidación ósea se
obtiene sin injerto óseo, incluso para los alargamientos de 6 o 7 cms. El clavo
permanece hasta la consolidación ósea y se autoriza el apoyo precoz.
57
Fracturas de la pierna.
Aquí estudiaremos las fracturas diafisiarias pasando rápido por las nociones ya desarrolladas
anteriormente.
Las fracturas proximales de la tibia serán tratadas en las fracturas de rodilla y las fracturas dístales
de la tibia con la traumatología del tobillo.
ETIOLOGÍA
Este tipo de fracturas predominan en los sujetos de 18 a 40 años, pero podemos observarlas en
todas las edades. Ellas ocurren en general por un mecanismo de torsión (deportes, esquí) o por
traumatismo directo (circulación y trabajo).Excepcionalmente observamos fracturas aisladas de
tibia o fracturas aisladas de peroné, pero lo mas seguido es observar fracturas de los dos huesos de
la pierna. Las fracturas ocurren a veces a niveles distintos .Existe un punto frágil en la unión del
tercio medio con el tercio inferior de la tibia, lo que explica el predominio de fracturas a ese nivel.
La Tibia es curva en sus dos planos.
El examen clínico es rápido y sistemático
-Precisar el tipo de accidente y el horario.
-Buscar la deformación posible.
* un acortamiento.
* la rotación externa del fragmento distal.
* una angulación en la cresta antero interna.
-Examen cutáneo: El hueso es superficial, sub cutáneo, sobre todo la superficie antero interna. La
piel y el tejido sub cutáneo son finas y las fracturas expuestas son frecuentes.
-Examen vascular: precisar calor y coloración de la piel y búsqueda de los pulsos pedíos y tibial
posterior.
-Examen articular de la rodilla y tobillo: buscar la presencia de dolor a nivel de los ligamentos y o
hemartrosis, que nos confirmara la presencia de lesiones articulares asociadas.
Las radiografías mostraran la presencia de fracturas sub o supra diafisiarias asociadas.
Los exámenes ligamentarios de la rodilla serán difíciles de practicar en ese momento, por lo que
debemos aprovechar el momento de la anestesia.
-Análisis de Sangre (biología) en busca de otras lesiones asociadas.
Los trazos de fracturas y los desplazamientos.
Las radiografías deben presentar una vista de frente y perfil de toda la pierna y sus articulaciones.
-Fracturas espiroideas: 50% de los casos
-Fracturas por torsión, la más frecuente es una diafisiaria baja. El peroné se fractura mas arriba.
*Existe un reborde biselado supero interna que amenaza la piel.
*A veces existe un tercer fragmento en “ala de mariposa”
*Existen trazos espiroideos cortos y largos(los largos son mas estables)
*Los desplazamientos son por lo general encabalgamiento y tienen a acentuarse.
.
.
58
-Fracturas Transversales
Estas ocurren por un traumatismo directo y se pueden observar a todos los niveles. Los
desplazamientos son variables. Esta forma puede ser estable post reducción, al menos que exista un
tercer fragmento.
-Fracturas conminutas
Ellas se acompañan de lesiones de partes blandas y son muy inestables.
-Fracturas bifocales o a doble nivel.
Existe un fragmento intermediario en la diafisis que presenta el riesgo de desvascularización .La
vascularización intra ósea es efecto poco importante y es la vascularización periférica la
dominante. Observamos que esta puede estar interrumpida por la fractura y sus desplazamientos.
-Fracturas aisladas de la tibia.
El desplazamiento es limitado por la integridad del peroné. El trazo es oblicuo y la reducción es
difícil de mantener con un yeso .Muchos son los participes de realizar una reducción y fijación con
material de osteosíntesis en esta fractura.
-Los desplazamientos de estas fracturas combinan la angulación, traslación, cabalgamiento y
rotación.
Evolución.
-La consolidación de una fractura de la pierna bien tratada ocurre en 2 a 3 meses en el adulto y
mas rápidamente en el niño. Hablamos de retardo de consolidación al 4to mes si no observaos
signos radiológicos de callo óseo periférico.
-Las complicaciones son aquellas de toda fractura diafisiaria (ver generalidades).
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MÉTODOS TERAPÉUTICOS.
1-La inmovilización de las fracturas sin desplazamientos.
El yeso se debe realizar con cuidado para no producir un desplazamiento .Hacen falta varias manos
para sostener l apierna mientras se realiza el yeso.
Las articulaciones de la rodilla y el tobillo deben ser incluidas: yeso cruro-pedio.
2-La tracción continua.
La tracción continua es un método cada vez menos utilizado, excepto como tratamiento de espera
para las fracturas graves con lesiones de partes blandas o porque es imposible operar en ese
momento (politraumatizados, pacientes inoperables etc.).
La tracción se realiza sobre un plano inclinado con una clavija (Steinman) tras calcánea y una
abrazadera de tracción .El peso debe ser lo suficiente para alinear la fractura (2 a 6kg).
Podemos utilizar una clavija trans-calcánea o una abrazadera de Cuneo que posee dos puntas que
penetran a cada lado del calcáneo
El principal inconveniente de este método es, a parte de la incomodidad para el paciente, la ausencia
de inmovilización rigurosa de la fractura. Persistirán movimientos de los fragmentos en cada
movimiento que el cuerpo realice en la cama y estas serán susceptibles a la piel y pueden producir
necrosis secundarias con riesgo de infección.
Abra zadera de CUNEO
3-La reducción sobre el cuadro de TRILLAT seguido de yeso.
La reducción se realiza con anestesia general, sobre un cuadro ortopédico (derivado del cuadro de
BOEHLER, modificado por TRILLAT).
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-La tracción es asegurada gracias a una abrazadera de cuneo donde los puntos se fijan en el
calcáneo a cada lado y seguidamente podrán separarse, en cuanto el yeso este terminado (podemos
utilizar también una clavija tras ósea y una abrazadera clásica)
-La rodilla debe estar en flexión con un apoyo en el hueco poplíteo.
-La reducción se realiza bajo control radiográfico o mejor con un intensificador de imagen.
-El yeso se realiza cuidadosamente .Debe ser circular y bien acolchado en el interior, además el
yeso debe presentar una hendidura. La vigilancia del yeso debe ser rigurosa y el tratamiento
anticoagulante sistemático.
-Los desplazamientos en el yeso deben ser buscados con radiografías sistemáticamente. Estas
podrán ser corregidas en caso de ser una angulación por una gipsotomía
Los desplazamientos mas complejos deberán ser reducido, o por una nueva tentativa con anestesia
general y cuadro ortopédico o por cirugía a cielo abierto.
El yeso inicial debe ser cruro-pédico con la rodilla flexionada, que será remplazada luego de
algunas semanas por un yeso cruro-pedio con la rodilla semi-flexionada y luego una bota de
marcha enyesada, si la consolidación ha evolucionado favorablemente luego de 6 semanas.
4-El método de SARMIENTO
Este método permite un apoyo precoz en ciertas formas de fracturas.
El yeso cruro-pedio inicial es remplazado a la 3ra
semana por un yeso de marcha especial.
Este enyesado se caracteriza por un moldeado
ajustado a las masas musculares que realizaran un
rol compresivo en el hueso. Los puntos de apoyo
serán bien moldeados a nivel de los cóndilos
femorales y del tendón de la rótula. En ciertos casos
podremos realizar accesorios en plástico para la
articulación del tobillo que facilitarán la marcha.
El principio de este método es mantener por medio
de un cilindro moldeado la compresión de las masas
musculares que estabilizan así los fragmentos óseos
suficientemente como para realizar el poyo del
miembro. Esta carga es trasmitida por las
prominencias óseas cuidadosamente moldeadas.
Las ventajas de este método son: una reanudación más
rápida de la función y el apoyo del miembro.
La consolidación es estimulada por el apoyo, con la
condición de no crear desplazamientos secundarios, que
lastimosamente ocurre con frecuencia.
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5-La asociación del yeso con clavijas.
La clavija que se encuentra en el calcáneo la dejamos en su lugar (la que ha permitido la reducción)
y adicionamos una segunda a nivel de la tibia (Carlo RE). Las clavijas
Se recubren con el yeso y se dejaran durante 30 a 45 días. Este método presenta varios
inconvenientes: Es un método largo, que puede presentar una sobre infección a nivel de las clavijas
y los desplazamientos secundarios son frecuentes. Esta técnica es poco practicada hoy en día.
El principal inconveniente de todo tratamiento ortopédico es el desplazamiento secundario que lleva
a un callo vicioso con sus respectivos inconvenientes, lo cual se podría evitar realizando un
tratamiento quirúrgico.
6- La osteosíntesis a cielo abierto.
Cuando la osteosíntesis se realiza en buenas condiciones de asepsia y técnica quirúrgica, los riesgos
de infección son mínimos y el método quirúrgico presenta ciertas ventajas. Con este método
conseguimos una estabilidad que permite evitar la inmovilización con yeso. No existen callos
viciosos luego de una buena osteosíntesis.
-El atornillado simple.
Los tornillos solos son raramente suficientes, excepto en las fracturas espiroideas largas .Este tipo
de síntesis no descarta la utilización de un yeso protector como inmovilización, pero si permite una
excelente reducción. Este método combina los inconvenientes de los dos métodos el yeso y la
cirugía.
-Los cerclajes metálicos.
Son muy insuficientes por las fracturas de la pierna (excepto para las fracturas espiroideas) por
tanto han sido abandonados como método de osteosíntesis. Presentaban además el inconveniente de
desvascularizar los fragmentos.
-Las placas con tornillos
Este método permite una buena estabilización y evitan el uso del yeso, pero también hemos visto
algunos inconvenientes:
La desvascularización del hueso y el retardo en la consolidación común del callo de menor calidad.
Actualmente las placas no se utilizan en las fracturas diafisiarias y están reservadas sobre todo para
las fracturas de las extremidades óseas.
Fracturas dístales de la pierna tratada con placas internas o externas.
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Fractura proximal de l apierna tratada con placas internas o externas.
7- El clavo endo-medular a cielo cerrado.
Técnica: Preparación del canal medular por la superficie pre espinal de la tibia. La reducción se
obtiene de ser posible, sin abordar el foco de fractura, introduciendo una guía metálica en el canal.
El alisado del canal nos permitirá la introducción de un clavo grueso. Por tanto debemos ir pasando
las “fresas de alisado” de calibres crecientes sobre la guía metálica hasta llegar al calibre apropiado
para el clavo endomedular que hemos planificado. La estabilización de los fragmentos es buena,
solo la rotación en ciertos casos puede ser insuficientemente bloqueada, sobre todo cuando el trazo
se encuentra a distancia del tercio medio de la diafisis en donde el canal es estrecho o en casos de
múltiples fragmentos.
Técnica de enclavado de la tibia: Preparación del orificio de entrada. Introducción de la guía. Alisado con fresas
crecientes .Introducción del calvo.
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Aspecto de un clavo de tibia: el clavo es hueco y su forma trilaminar aumenta la rigidez.
Enclavado simple.
-El clavo bloqueado con tornillos (KEMPF et GROSSE).
Con el fin de bloquear la rotación, sugerimos los clavos bloqueados .Se tratan de clavos con
orificios trasversales de bloqueos proximales y dístales, a través de los cueles se introducen
tornillos suplementarios. Los tornillos se retiran antes de la consolidación definitiva, en la 6ta
semana y se autoriza el apoyo lo que estimula la formación del callo. Podemos bloquear una o dos
extremidades del clavo.
Para poder bloquear el calvo a través del hueso necesitamos un dispositivo de atornillado y la
ayuda de la radioscopia, lo que presenta el inconveniente de la irradiación al cirujano.
Calvo bloqueado por tornillo. Clavo con aletas de GRAMMONT. Clavo por fracturas conminutas.
Clavo con aletas de GRAMMONT: este clavo presenta un dispositivo de “geometría variable” hecho con dos
aletas que se pueden separar en la extremidad distal del clavo. Las aletas son empujadas por la otra
extremidad y se separan en la metáfisis donde bloquean la rotación.
Las indicaciones quirúrgicas en las fracturas de tibia se realizan en función de la edad, localización de la
fractura, forma del trazo de fractura, la exposición o no del hueso y las habilidades del cirujano.
LAS INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LAS FRACTURAS DE LA PIERNA.
A- En función de la edad.
Las fracturas cerradas de los niños y adolescentes se deben tratar todas de manera ortopédica. No
existe discusión de porque no debemos pasar un clavo a través del cartílago de crecimiento antes de
la maduración ósea
El riego de producir una epifisiodesis es muy grande.
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B-En función del trazo de fractura.
-Las fracturas transversales por lo general son estables y presentan una buena consolidación con el
tratamiento ortopédico. Los que están a favor del calvo endomedular preconizan este método para
así poder dar el apoyo inmediatamente post cirugía.
-Las fracturas espiroideas: El tratamiento ortopédico no evitara siempre la posibilidad de
desplazamientos secundarios. El atornillado simple es valido, pero no evitara la utilización de un
yeso por algunas semanas. El atornillado asociado a una placa con tornillos de neutralización es la
elección de muchos cirujanos.
La utilización de un calvo centro medular es casi siempre posible en las fracturas con trazo
espiroideas.
-Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin abordar el foco de fractura. La estabilidad
no siempre será excelente en estos casos, pero tenemos la posibilidad de bloquear el clavo en sus
extremos distal y proximal, lo que bloqueara la rotación y mantendrá la longitud correcta.
-Las fracturas a doble foco: en este tipo de fractura es una buena indicación el enclavado
endomedular sin abordar el foco de fractura, pero en este caso el alisado es peligroso. El fragmento
intermediario presenta el riesgo de girar y de ser arrancado por la acción de alisado que atacan al
hueso. Debemos tener mucho cuidado, pues solo podemos bloquear el fragmento intermediario
(solo si lo fijamos con una pinza de reducción, pero para esto debemos abordar el foco de
fractura).Por lo que debemos contentarnos con un pequeño clavo de alineación sin abordar el foco
de fractura y sin alisado, además de reforzar el montado con el bloqueo del clavo.
-Fracturas aisladas de la tibia.
Por lo general este tipo de fracturas presentan un trazo oblicuo y una
tendencia a desplazarse en varo, producto de la integridad del peroné. En
ocasiones podemos observar luxaciones de la articulación peroneo tibial
distal. Estas fracturas pueden ser tratadas de forma ortopédica con la
condición de vigilar la ausencia de desplazamientos secundarios
(frecuente).Estas fracturas constituyen en caso de desplazamientos
secundarios una buena indicación para el enclavado centro medular sin
abordar el foco de fractura.
Buena estabilidad de las fracturas trasversales(A) en comparación a las
fracturas oblicuas B)
-Fracturas aisladas del peroné.
Estas se producen a consecuencia de un traumatismo directo.
Estas fracturas consolidan por lo general sin reducción y sin osteosíntesis en el 1/3 medio. Ellas
pueden ser molestas en el 1/3 inferior como ocurre en las fracturas del maléolo externo que afectan
a la pinza maleolar y pueden necesitar una reducción y osteosíntesis.
-La extensión continúa puede permitir la espera de la mejoría de las condiciones cutáneas antes de
tomar la decisión de realizar una fijación con osteosíntesis (la cual se podrá realizar 2 o 3 semanas
mas tarde)
-El tratamiento antibiótico es sistemático
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C-indicaciones en función de la localización de la fractura.
El lugar ideal es el 1/3 medio, pero podemos obtener una buena estabilidad en el 1/3 proximal y
distal a condición de bloquear el clavo. En las fracturas dístales de los dos huesos de la pierna,
podemos asociar un clavo para la tibia y una placa para el peroné.
Fractura distal de la pierna: osteosíntesis con clavo para la tibia y placa para el peroné. Buena calidad del callo óseo
obtenido.
Los resultados del encalvado endo-medular sin abordar el foco de fractura presentan buenos
resultados si la técnica se realiza en forma correcta. La calidad del callo óseo es excelente y las
pseudoartrosis son excepcionales.
D- En función de las lesiones cutáneas.
-En los estadios 1 y 2, podemos realizar el lavado quirúrgico y cerrar el tejido cutáneo, seguido de
una inmovilización ortopédica; o la cirugía para la fijación mediante un clavo endo-medular. En
particular las fracturas expuestas, de adentro para afuera, con una herida fresca y limpia, pueden ser
operadas a pesar del riesgo de sobre-infección, la cual no será iatrogenia.
-El tutor externo es utilizado para las lesiones de tipo 3 o para las heridas muy contaminadas.
Tutor de HOFFMANN fijado en V.
Montaje en V con cicatrización dirigida.
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Tutor de Hoffmann
Tutor de Judet
Tutor de Müller
Orthofix
Tutor de Ilizarov
Las fracturas metafisiarias expuestas son tratadas en la epífisis o tomando el apoyo ahí.
TRATAMIENTO DE LA PSEUDOARTROSIS DE LA PIERNA.
1-Tratamiento de Pseudo artrosis hipertrofias.
Las pseudo artrosis hipertrofias son raras post tratamiento ortopédico bien dirigido.
Ellas aparecen por lo general post fractura expuesta o luego de una osteosíntesis con placa que crea
una desvascularización de los fragmentos. Podemos tratarlas de diferentes maneras:
-Una simple osteosíntesis con clavo centro medular luego de haber creado nuevamente el canal
medular (que esta obturado por el callo del endosito) puede ser suficiente, gracias a la estabilización
y a la compresión que se realiza con la marcha.
-Decorticación ósteo-muscular de Judet ofrece excelentes resultados sobre la consolidación de las
pseudoartrosis hipertróficas, sin que sea absolutamente necesario un injerto óseo complementario.
Además asociamos por lo general una osteosíntesis a la decorticación (placa o clavo)
-Los injertos atornillados puede ser realizados en asociación con una osteosíntesis.
Los mejores resultados son obtenidos con la asociación de una decorticación, un injerto óseo y
osteosíntesis (clavo centro medular)
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Decorticación de Judet.
Clavo + decorticación.
Clavo + injerto atornillado
2- Tratamiento de la pseudoartrosis con pérdida de sustancia ósea.
Estas son tratadas por el aporte de injerto óseo masivo (puesta, atornillada, doble injerto atornillado
o injerto masivo mas clavo centro medular)
Injerto puesto (Phémister)
Injerto atornillado
Clavo mas injerto
3 - Tratamiento de las pseudoartrosis infectadas.
Las pseudoartrosis infectadas son de difícil tratamiento y es necesario realizar varis cirugías
sucesivas. El tratamiento dura por lo general muchos meses o años. En ocasiones la amputación es
el final de un largo periodo de tratamientos medico quirúrgicos.
La gravedad de la pseudoartrosis infectada es variable, depende de la perdida de sustancia ósea y
de la calidad de cobertura cutánea o muscular. A nivel de la pierna normalmente la cobertura no
es la mejor, por lo que debemos practicar injertos musculares que son difíciles de implantar por lo
que se debe realizar en conjunto con cirujanos plásticos experimentados.
Los grandes principios son el curetaje-escisión, la osteosíntesis mediante tutor y el injerto óseo.
-La escisión de todos los tejidos necróticos e infectados, en particular la osteítis, es obligatorio.
El hueso desvitalizado mantiene la infección y toda la dificultad de realizar una escisión del hueso
lesionado sin afectar el hueso sano. Por lo general es difícil de ver el límite entre el hueso sano y el
desvitalizado. La escisión ósea conduce en ocasiones a perdidas de sustancia importantes y su
cobertura resulta delicada.
-La osteosíntesis se realiza con un tutor externo que se fija lejos de las zonas infectadas.
-Diferentes tipos de injertos óseos por perdida de sustancias son posibles:
A- Si la cobertura cutánea es correcta
-Podemos realizar injertos masivos de hueso cortical y esponjoso (tomados de la cresta iliaca),
pero estas no pueden ser atornilladas, sólo después de la escisión y limpieza del hueso, curación de
la infección y de las fístulas cutáneas.
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-Las interposiciones del peroné vascularizado son realizados después de
algunos años .El peroné contra lateral es transplantado, con su pedicuro
venoso y arterial, contra el fragmento de tibia lesionado con suturas micro
quirúrgicas. Se trata de una técnica difícil, en la cual los resultados por lo
general son buenos, sobre todo en los casos que las técnicas clásicas han
fallado. El injerto con un hueso vivo acelera considerablemente el tiempo de
consolidación.
B- Cuando existe una pérdida de sustancia cutánea más una pérdida de
sustancia ósea asociada.
Podemos realizar tratamiento de diferentes tipos:
-Gestos previos a la cirugía plástica son realizados para obtener una cobertura.
Realizamos injertos cutáneo-musculares pediculados que presentan la ventaja de ayudar a la
revascularización secundaria del hueso (injerto pediculado del mismo miembro o del miembro
opuesto "cross-leg" o injertos transferidos con suturas venosas y arteriales micro quirúrgicas).
En un segundo tiempo, luego de la cicatrización del injerto, se realizara un injerto óseo por medio
de una incisión sobre el tejido sano y cubriendo el espacio inter óseo.
Diferentes injertos de cobertura (Cross-leg, injerto de los gemelos y el dorsal ancho).
- También podemos recurrir al método de PAPINEAU
El método de Papineau consiste en
un injerto óseo a cielo abierto y tiene
varias etapas:
a) El 1er tiempo, se realiza la
escisión de los tejidos infectados y el
hueso necrosado, hasta el territorio
sano, dejando descubierto al hueso
sano restante. La herida es lavada
regularmente y el hueso sano se
recubre poco a poco con tejido de
granulación. Ese tejido de
granulación se vuelve espeso y
recubre completamente al hueso así
como a los tejidos blandos expuestos
en los márgenes de la herida en 2 a 3
semanas.
La escisión de las fístulas y del hueso necrosado deja una gran
cavidad de hueso sano, que será recubierta gradualmente por un tejido de granulación.
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b) El 2° tiempo consiste en rellenar la totalidad de la cavidad con hueso esponjoso (extraído de
las crestas iliacas posteriores o de las metáfisis de la rodilla).
El hueso esponjoso dejado en contacto con el tejido de granulación será invadido por él, y
colonizado desde la profundidad hacia la superficie en algunas semanas. El hueso esponjoso se
revitaliza gracias al tejido de granulación. Así podemos reparar grandes pérdidas de sustancia. Los
cuidados locales tienen una gran importancia. Los lavados cotidianos son realizados por irrigación
“gota a gota” y el injerto es protegido entre las irrigaciones con apósitos grasos y compresas
estériles.
El hueso injertado se revitaliza rápidamente, a pesar de estar expuesto al aire libre. El tejido de
granulación recubre al hueso y aumenta en espesor progresivamente.
Relleno con hueso esponjoso.
Irrigaciones cotidianas hasta el recubrimiento completo por el tejido de granulación.
c) El 3er tiempo, consiste en un injerto de piel cuando todo el injerto óseo es recubierto por el
tejido de granulación. Este injerto cutáneo no será siempre indispensable, porque la epidermización
espontánea puede llegar hasta el recubrimiento espontáneo total, desde la periferia. El injerto
cutáneo puede permitir ganar tiempo y a veces aporta una piel de mejor calidad.
El método de Papineau pretende alcanzar 3 metas: acabar con la infección obteniendo el relleno y la
consolidación de la pseudoartrosis por transformación progresiva del hueso esponjoso en hueso
cortical y obtener la cobertura cutánea.
Representa igualmente el tratamiento de elección para las osteítis residuales sobre un hueso sólido.
La técnica es básicamente la misma, la diferencia consiste en que al tratarse de un hueso sólido, la
escisión de las regiones necrosadas no fragiliza demasiado al hueso y por ello no siempre será
necesario recurrir a la protección de un fijador externo.
Curación de una pseudoartrosis infectada en 5 meses. Gran pérdida de sustancia ósea, curada en 6 meses.
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- Sea, utilizamos las operaciones de “tibialización del peroné”.
Cuando la infección persiste o cuando tememos “despertarla” con un abordaje directo, podemos
hacer un corto circuito con la pseudoartrosis de la tibia mediante una estabilización por intermedio
del peroné, si este es sólido, sin actuar directamente sobre la pseudoartrosis infectada. Las cirugías
de tibialización del peroné son múltiples. Ellas tienen como objetivo común trasladar las fuerzas de
carga sobre el peroné después de haberlo solidarizado a la tibia, directa o indirectamente.
También podemos “tibializar” al peroné realizando un injerto inter tibio-peroneo con un injerto
iliaco. De esta manera el peroné reforzado, recibe de poco todas las fuerzas de carga y puede
volverse progresivamente más voluminoso. El apoyo debe ser progresivo. Siempre podremos
reforzar a la tibia con un injerto.
Actualmente realizamos con más frecuencia los injertos de peroné vascularizado mediante un
segmento del peroné contra-lateral, con sus vasos sanguíneos y realizamos micro-anastomosis. Esta
cirugía exige la participación de un cirujano vascular entrenado para este tipo de procedimiento.
Tibialización del peroné (Zanoli).
Injerto inter tibio-peroneo.
TRATAMIENTO DE LOS CALLOS VICIOSOS DE LA PIERNA
Los callos viciosos diafisiarios se pueden producir en varo, en valgo, en recurvatum, en
cabalgamiento o en rotación. Con frecuencia se asocian varias de estas deformaciones, dando
complejidad a estos callos.
- Los acortamientos simples son los mejor tolerados, a condición de que no sean superiores a 2 cms.
Ellos son fácilmente compensados por una plantilla ortopédica para reequilibrar la pelvis. Por
encima de 3 cms, puede estar justificada una intervención quirúrgica para igualar los miembros
inferiores (por alargamiento del lado corto, o acortamiento del lado largo).
- Los callos viciosos son mal tolerados durante la marcha, y producen rápidamente artrosis
dolorosas de la rodilla, del tobillo y a vece de la cadera. Ello justifica las osteotomías correctivas.
- Los callos viciosos angulares peor soportados son el valgo y sobre todo el varo. Ellos generan
rápidamente una sobrecarga para la rodilla, con posterior artrosis del compartimiento fémoro-tibial
externo o interno, según el caso.
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Osteotomía de corrección en el callo vicioso (con osteosíntesis por placa o clavo) u osteotomía a distancia.
Las osteotomías de corrección pueden realizarse en el mismo callo, por resección cuneiforme u
osteotomías de adición con injertos. La osteosíntesis se realiza con un clavo o placa atornillada.
A veces, cuando la deformación angular es mínima, preferimos corregir a distancia del callo, a nivel
de las metáfisis, para favorecer la consolidación en una región ósea menos fragilizada (sobre todo
cuando la fractura inicial ha sido expuesta o infectada o cuando se ha producido un retardo de la
consolidación).
En conclusión:
El tratamiento de las fracturas de la pierna debe ser precoz para aportar los mejores resultados.
La elección del método de tratamiento se basa en la edad, la forma de la fractura, el estado cutáneo
y vascular, y las costumbres del cirujano.
Los métodos quirúrgicos de elección son aquellos que eviten los callos viciosos, pero los retardos
de consolidación son mas frecuentes, excepto aquellos con uso de clavo endomedular sin apertura
del foco de fractura, el cual es el método de elección en los adultos.
La osteosíntesis no esta justificada que si presenta una ventaja neta sobre la consolidación
espontánea y sobre la reanudación de las funciones motrices del miembro, sin introducir una
infección.
La reducción debe ser de buena calidad y la reanudación de las funciones del miembro deben ser
precoces.
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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL FÉMUR.
GENERALIDADES
El fémur es un hueso particularmente resistente a los traumatismos debido a su espesor y su
conformación anatómica, con sus tres curvaturas que le confieren una elasticidad y resistencia
remarcables.
Las 3 curvaturas y el brazo de palanca del cuello femoral hacen que las fuerzas que actúan sobre el
hueso se dividan en fuerzas de compresión y fuerzas de tensión, las cuales explican las
características de las fracturas y las particularidades de su tratamiento. La repartición de esas
fuerzas de tensión es tal que, son externas en la región proximal, y anteriores en la zona distal del
fémur.
La diáfisis femoral está limitada por los macizos trocanterianos (proximal) y por los cóndilos
articulares (distal).
Las fracturas diafisiarias serán estudiadas en 3 capítulos, en función a la localización de los trazos:
- Fracturas diafisiarias del 2/4 medio
- Fracturas sub-trocantéricas (1/4 proximal).
- Fracturas supra-condíleas (1/4 distal)
Se necesita un traumatismo muy violento para provocar tales fracturas y ellas se acompañan muy a
menudo de un estado de choque que debe ser tratado de urgencia mediante un control circulatorio
juicioso, pero también por la alineación de la fractura y una inmovilización que forma parte de los
gestos de urgencia.
Las masas musculares del muslo son voluminosas y ellos juegan un rol importante en el
desplazamiento de los fragmentos, en especial para el cabalgamiento, al que contribuyen mediante
la retracción.
La acción de los músculos vuelve ilusorio todo intento de contención de la fractura diafisiaria del
fémur mediante un simple enyesado.
La evolución depende de la calidad de la reducción y el pronostico a largo plazo depende bastante
del estado de la rodilla, la cual presenta rigidez secuelar (limitación de la flexión).
FRACTURAS
MEDIO
DIAFISIARIAS
DEL
2/4
Para producir esta fractura es necesario un
choque directo muy violento, como un accidente
de carretera o un gran traumatismo indirecto,
asociando flexión y torsión.
Esas fracturas son frecuentes en los adultos y
sobre todo en los niños de 3 a 5 años.
Trazos de factura:
Como en todas las fracturas diafisiarias de los
miembros, el trazo puede ser transversal,
oblicuo, espiroideo, bifocal o conminutivo.
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El desplazamiento es constante y genera una curvatura bien visible en el muslo.
El desplazamiento asocia varios desplazamientos elementales:
- angulación
- desplazamiento lateral
- cabalgamiento
- rotación externa del fragmento distal.
El examen clínico permite observar:
- La deformación característica
- El dolor importante
- La impotencia funcional total
- El estado de choque, que debe ser prevenido o tratado.
- Las complicaciones (ver generalidades), en particular las lesiones musculares, cutáneas y vasculonerviosas.
- Las lesiones asociadas (cráneo, abdomen, columna vertebral) y sobre todo aquellas que son
frecuentemente asociadas a las fracturas del fémur:
- Las fracturas del acetábulo.
- Las luxaciones de cadera.
- Las rupturas del ligamento cruzado posterior.
- Las fracturas de la rótula.
En decúbito dorsal, la posición espontánea es el recurvatum. La tracción evita esa deformación.
Evolución
El tratamiento es urgente. Tratado correctamente, esta fractura consolida en 90 a 100 días (si es una
fractura cerrada), con reinicio de la marcha al 4° mes, si la reeducación es correcta (este lapso es
considerablemente disminuido con la utilización de un clavo endomedular).
Las secuelas clásicas son:
- Amiotrofia
- Rigidez de rodilla, asociada a las adherencias, retracciones musculares y a la inmovilización
prolongada. Los métodos quirúrgicos actuales permiten disminuir el lapso de tiempo para el reinicio
del apoyo completo del miembro y evitan la inmovilización prolongada y facilitan la reeducación de
la rodilla y los músculos.
Tratamiento
1° La reducción progresiva:
a) La tracción continua trans-ósea:
La tracción se realiza por intermedio de una clavija, un estribo y un peso (correspondiente a 1/7 del
peso corporal) aplicado en el eje del fémur a través de una polea.
La clavija puede ser introducida a nivel de la tuberosidad tibial, pero una tracción trans-tibial
presenta el inconveniente de ejercer una tracción por intermedio de los ligamentos de la rodilla.
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La clavija puede ser introducida a través de los cóndilos femorales, lo que permite una tracción
más directa sobre el fémur. Una clavija trans-condiliana presenta el inconveniente de molestar al
cirujano si éste decide realizar una osteosíntesis.
Es necesaria una clavija de gran diámetro, tipo Steinman (de 4 mm). Ella puede ser introducida bajo
anestesia local o general.
La instalación del paciente es muy precisa. La tracción se realiza sobre una férula de Braun con la
rodilla ligeramente flexionada y el pie mantenido a 90°. El muslo debe ser sostenido en su región
posterior, para evitar la tendencia natural al recurvatum de la fractura.
La tracción es posible, con una clavija a través de los cóndilos o en la tibia (con 1/7 del peso del cuerpo)
La reducción es obtenida progresivamente con la buena regulación del peso de tracción y se verifica
repetidamente mediante radiografías.
Esta extensión contínua puede ser un método de espera antes de una osteosíntesis, o
excepcionalmente, puede constituir el método de tratamiento. En ese caso, serán necesarios
repetidos controles radiográficos (cada semana) y realizar los ajustes necesarios para obtener una
reducción perfecta. La consolidación es suficiente para disminuir progresivamente la tracción al
cabo de 6 a 8 semanas. Podemos realizar un enyesado, a partir de la 6a semana.
b) La tracción con dispositivos adhesivos:
- La tracción al cenit: Un sistema de bandas adhesivas puede realizar una extensión continua,
evitando las clavijas trans-óseas. Un sistema como tal, sólo se aplica en los niños menores de 7
años. La tracción se aplica al cenit mediante 2 poleas y un peso. El peso debe ser suficiente para
elevar los glúteos del lado correspondiente y separarlos de la cama, mientras que el lado opuesto
permanece reposando sobre la cama.
La tracción no debe provocar una separación de los fragmentos, incluso es deseable que persista un
ligero cabalgamiento, ya que un ligero acortamiento del fémur será rápidamente compensado por un
alargamiento en el transcurso de algunos años.
En el niño pequeño, la tracción será reemplazada al cabo de 3 semanas por un yeso pelvi-dorsopédico. En un niño mayor o en un adulto, la tracción se realiza con una clavija y un estribo.
Tracción al cenit en un niño pequeño.
Tracción mediante una clavija.
Tracción sobre una férula, en ligera.
- La tracción adhesiva sobre férula o con suspensión, permite evitar una clavija en el niño de 7-8
años, pero sus resultados no son los mejores.
75
La reducción progresiva de las fracturas del fémur presenta varios inconvenientes:
. El reposo en el lecho es prolongado
. La movilización de la rodilla es difícil o imposible
. Pueden persistir las interposiciones musculares
. Los callos viciosos son frecuentes.
Sin embargo este método resulta el adecuado para ser empleado en los niños pequeños, y es
aplicable en todos los casos.
2° El tratamiento quirúrgico
a) La osteosíntesis por placa
Este método tiene la ventaja de permitir una reducción anatómica, y evitar la inmovilización con
yeso permitiendo así la movilización precoz de la rodilla. A pesar de todo, ella presenta algunos
inconvenientes ya señalados en el capitulo de generalidades. A nivel del fémur, las placas
atornilladas retardan los plazos de consolidación, y pueden favorecer las adherencias musculares y
limitar la flexión de la rodilla. El abordaje directo puede favorecer la infección, y esto puede
transformar una simple fractura cerrada, en una catástrofe.
El abordaje del foco de fractura a nivel del fémur es una fuente de inconvenientes mayor que
cualquier otra parte del esqueleto, por ello se lo evita al máximo.
Las placas atornilladas son sobre todo utilizadas para las fracturas distales y proximales del fémur.
Osteosíntesis con placa.
Osteosíntesis con tornillo-placa de Judet.
b) El enclavado endo-medular sin abordaje del foco de fractura.
Es el método de elección para las fracturas diafisiarias.
La reducción es habitualmente obtenida por una tracción sobre la mesa ortopédica y bajo anestesia
general. Se realiza bajo control radioscópico. La tracción puede ser aplicada sobre el pie o por
intermedio de una clavija de tracción a nivel de la tibia, si ya fue instalada previamente.
El enclavijado se realiza por una incisión pequeña, a nivel del trocánter mayor, sin abrir el foco de
fractura. El abordaje del foco de fractura será realizada solamente en los casos de interposición
muscular o irreductibilidad completa.
Técnica del enclavado del fémur: un clavo no puede estabilizar una fractura, a no ser que el canal
medular sea preparado mediante un fresado previo. De hecho, el canal medular no es perfectamente
cilíndrico y presenta un estrechamiento a nivel de su tercio medio, esto se mantiene unos 10 cms y
luego se ensancha, tanto distal como proximalmente (forma de trombón, o trompeta). Solo las
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fracturas de 2/4 medios pueden ser estabilizadas con un clavo clásico, a condición de que este
cubra perfectamente el diámetro del canal medular.
El trocánter mayor es abordado mediante una pequeña incisión y luego es perforado para permitir la
introducción de una guía, luego las fresas y finalmente el clavo
Un alambre-guía es introducido mediante maniobras externas sobre los fragmentos y gracias a un
tutor hueco introducido en el canal medular del fragmento proximal que ayuda a cateterizar el canal
medular.
Sobre la guía dejada en el canal, se introducen sucesivamente las fresas que giran a velocidad
reducida, de calibres que van aumentando progresivamente. La introducción de las fresas de
calibres cada vez mayores puede crear problemas. No se debe fragilizar a los fragmentos óseos.
Luego del fresado, que puede alcanzar 12 o 16 mm de diámetro en función al calibre del hueso, se
introduce un clavo del diámetro y longitud deseados y se retira la guía.
La estabilidad proporcionada por el enclavado endo-medular en las fracturas simples es excelente y
permite el apoyo precoz, con la ayuda de muletas o bastones.
Reducción por tracción sobre la mesa ortopédica,
bajo anestesia general y control radioscópico.
Perforación del trocánter mayor.
El canal medular es estrecho en su tercio medio, un fresado es indispensable, mediante un trépano metálico. En primer
lugar, se introduce un alambre guía, después las fresas sobre esas guías y finalmente el clavo.
Las fracturas conminutivas pueden ser enclavadas sin fresado previo, pero la estabilidad de la
osteosíntesis no es buena. Se trata de un enclavado “de alineamiento”. La rotación de los
fragmentos y la longitud son mal controlados, pudiendo ser útil un dispositivo de tracción adhesiva
durante 2 o 3 semanas, hasta que el callo fibroso se organice y estabilice el sitio de fractura.
Podemos mejorar la estabilidad mediante el sistema de bloqueo.
77
c) El clavo bloqueado (Grosse y Kempf)
Consiste en completar la estabilidad del montaje precedente con tornillos transversales u oblicuos a
través del hueso y el clavo. Así mantenemos la longitud correcta durante la reducción y bloqueamos
los movimientos de rotación de los fragmentos alrededor del clavo: es el montaje estático.
La introducción de esos tornillos en los orificios especiales ubicados en las extremidades del clavo
se realiza mediante un sistema de atornillado bajo visión radioscópica.
Técnica de colocación de los tornillos transversales distales y proximales. Fractura compleja: enclavado sin apertura del
foco de fractura.
Cuando el clavo es estable en uno de los 2 fragmentos principales,
solo se bloquea al fragmento móvil.
Entonces es posible el apoyo progresivo sobre el miembro, sobre ese
montaje denominado “dinámico”. El apoyo precoz favorece el
contacto entre los fragmentos y la consolidación.
Cuando las 2 extremidades están bloqueadas, el montaje se denomina
estático y el apoyo no debe ser autorizado antes de que la
consolidación ósea sea suficiente.
d) El enclavijado elástico de las fracturas del niño
En el niño, se practica el enclavijado elástico (Métaizeau) con pequeños clavos que son
introducidos a cada lado del fémur por encima del cartílago de crecimiento. La estabilidad no es tan
perfecta como la que se obtiene con un clavo endo-medular clásico.
El apoyo no será autorizado antes de 45 días, pero se podrán movilizar suavemente las
articulaciones vecinas y protegerlas con una ortesis. El montaje será el mismo, sea cual sea el nivel
de la fractura en la diafisis. El método es aplicable al fémur, a la tibia y al humero.
Enclavijado elástico del fémur según la técnica de Métaizeau.
Clavos para la tibia.
78
e) El fijador externo
El fijador externo puede ser utilizado para las fracturas
expuestas del fémur, con graves lesiones en partes
blandas. A veces, las reparaciones de las lesiones
vasculares hacen necesaria e indispensable una
estabilización de los fragmentos con un fijador externo.
Lo mismo sucede si las lesiones requieren intervenciones
de plastias. La colocación de un fijador externo a nivel
femoral es difícil y la solidez del montaje no es siempre
satisfactoria, ya que a nivel del muslo no tenemos las
mismas facilidades que a nivel de la tibia, para la realización de un montaje sólido en dos planos
con clavijas en V. Cada vez que sea posible, intentaremos ganar tiempo con una tracción continua,
hasta que sea posible la realización de una enclavado endomedular del fémur.
3° TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
a) Tratamiento de las pseudoartrosis del fémur.
(Ver pseudoartrosis de la tibia)
Como para las pseudoartrosis de la tibia, el tratamiento combina la decorticación ósteo-muscular de
Judet, el enclavado (o las placas y tornillos), y los injertos óseos.
Las pseudoartrosis infectadas se tratan igualmente según los mismos principios y los mismos
métodos que se emplean a nivel de la tibia. El fijador externo resulta más difícil de ser utilizado,
debido al espesor de las capas musculares y la presencia de vasos sanguíneos que limitan las zonas
para las clavijas de fijación. La consolidación es resulta fácil de obtener, y la evolución
desfavorable puede conducir a las amputaciones.
b) Tratamiento de los callos viciosos del fémur.
La repercusión que los callos viciosos pueden tener sobre la cadera o la rodilla puede justificar una
corrección quirúrgica. Un callo vicioso angular del fémur puede ser corregido por una osteotomía a
nivel del callo o a distancia de él (metáfisis).
Un callo vicioso con acortamiento importante puede ser corregido con el alargamiento progresivo
(Wagner). El fijador permite una distracción progresiva, luego rellenamos el espacio con abundante
injerto óseo y realizamos la estabilización con una placa y tornillos, y se retira el fijador externo.
El método de Ilizarov permite obtener un alargamiento progresivo sin aporte óseo.
Actualmente también se realizan alargamientos sobre clavos centro-medulares telescópicos sin
injerto óseo (ver capítulo de Generalidades).
Alargamiento según Ilizarov.
Alargamiento según la técnica de Wagner.
Clavo de alargamiento de Grammont.
79
c) Tratamiento de las rigideces de la rodilla luego de la fractura.
Las rigideces de la rodilla deben ser evitadas mediante la reeducación precoz, la cual es a su
vez posibilitada por un montaje sólido de la osteosíntesis.
Los tratamientos ortopédicos muy prolongados, al igual que las osteosíntesis muy complicadas,
pueden provocar retardos en la reeducación, con la constitución de adherencias musculares sobre el
fémur, con retracción músculo-tendino-ligamentaria y rigidez de la rodilla.
El tratamiento quirúrgico es entonces la única opción posible si persiste la rigidez a pesar de la
reeducación. La operación consiste en una liberación de las adherencias sinoviales que se
desarrollaron en la articulación y sobre todo en una liberación de las adherencias entre los músculos
y el fémur (Operación de JUDET).
FRACTURAS SUB-TROCANTÉRICAS.
Ellas son mas frecuentes en los adultos y en los ancianos.
A menudo se deben a los traumatismos indirectos.
El trazo es transversal u oblicuo. Las fracturas conminutivas son debidas a los choques directos.
El desplazamiento es característico, en forma de bastón de hockey antero-externo.
El fragmento proximal se desplaza en abducción y flexión.
El fragmento distal se desplaza en aducción y rotación externa, y asciende.
Desplazamiento de las fracturas infra-trocantéricas:
- Fragmento proximal:
Abdución (glúteos).
Flexión (psoas)
- Fragmento distal:
Aducción
Rotación externe
Ascensión
TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS SUB-TROCANTÉRICAS.
Puede ser ortopédico, por tracción continua.
Es sobre todo quirúrgico:
- Los clavo-placa atornillados o las placas + tornillos, son los materiales de elección.
- El enclavijado con bloqueo puede ser de igual manera una buena opción de osteosíntesis.
FRACTURAS DIAFISIARIAS DISTALES O SUPRA-CONDÍLEAS.
El traumatismo es importante y con frecuencia indirecto.
El trazo es transversal u oblicuo, hacia distal y anterior, con bordes agudos, cortantes, cuya
extremidad anterior el riesgo de atravesar el sistema extensor y la extremidad posterior pone en
riesgo a los vasos y nervios.
El desplazamiento es siempre el mismo:
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- El fragmento distal se desplaza hacia atrás, traccionado por los gemelos. Este cabalga al
fragmento proximal y bascula. Existe rotación externa e inclinación (abducción o aducción).
- La rodilla parece estar agrandada en sentido antero-posterior. Hay una saliencia ósea por
encima de la rotula. La abertura de la piel ocurre con frecuencia.
El cuadriceps es atravesado por el fragmento óseo, y esto puede ser una causa de irreductibilidad.
El tratamiento de las fracturas supra-condíleas del fémur.
- La tracción contínua trans-tibial combinada a una suspensión bajo el fragmento distal.
En el niño, se mantiene la tracción hasta que se pueda colocar un yeso (3 semanas). Podemos
utilizar un enclavijado elástico, con 2 clavos divergentes en los cóndilos a partir del 1/3 distal.
En el adulto, la osteosíntesis es el procedimiento de elección, con placas atornilladas (placa +
tornillo de JUDET, placa de CHIRON) o clavo-placa atornillada. La consolidación se obtiene
regularmente. La movilización se realiza precozmente para evitar las rigideces. Utilizamos cada vez
mas el enclavijado retrogrado para la rodilla (ver mas detalles en el capitulo de fracturas de la
rodilla).
Desplazamiento habitual: ascensión,
basculación posterior y rotación.
Fractura conminutiva: tracción.
Tracción.
Osteosíntesis por placa AO.
Enclavijado retrogrado de una fractura distal del fémur.
Fracturas conminutivas tratadas con placas: placa simple, placa de JUDET, placa AO.