Universidad del Mar Facultad de Medicina Patología Nasosinusal

Universidad del Mar
Facultad de Medicina
Patología Nasosinusal
Dr. Vicente Carrillo Andrades
Anatomía y Fisiología
Embriología
Evaluación de la función nasal
Radiografías
Sinusitis aguda y crónica
Rinitis alérgica
Anatomía
La nariz es una pirámide triangular situada en la zona media de la cara.
Está constituida por una armazón osteocartilaginosa: huesos propios,
cartílagos triangulares y cuadrangular y cartílagos alares.
En el interior de la nariz dividido por el tabique (cartílago cuadrangular,
lámina perpendicular del etmoides y vómer) se distinguen el vestíbulo
nasal y las fosas nasales.
El vestíbulo nasal presenta las narinas revestidas de piel (con vibrisas o
pequeños pelos y glándulas sudoríparas y sebáceas). Luego se continúa
con una zona de transición.
La válvula corresponde a un ángulo formado por la unión de ambos
cartílagos laterales con el tabique.
Las fosas nasales están tapizadas desde la válvula hasta las coanas de una
mucosa de un espesor de 1 a 3 mm de consistencia blanda y colores rojo
vivo. Se denomina pituitaria. El epitelio es de tipo columnar ciliado
seudoestratificado que descansa sobre una submucosa laxa. La irrigación
está dada por las arterias etmoidales anteriores y posteriores (ramas de la
arteria oftálmica), por la esfenopalatina y la palatina descendente (ramas
de la arteria maxilar interna) y la arteria del subtabique, rama de la a.
facial.
En la parte anterior del tabique se encuentra un área de confluencia de
vasos llamada plexo de Kiesselbach o de Little.
En las paredes laterales se distinguen tres cornetes. Los dos superiores
forman parte del hueso etmoidal. El cornete inferior es un hueso
independiente. Los cornetes se caracterizan por un corion espeso, cuyas
venas se dilatan y forman un tejido de tipo cavernoso.
Los cornetes cubren un espacio que limita con la pared externa y se
denominan meatos.
Los senos perinasales son cavidades neumáticas anexas a las fosas
nasales que se desarrollan a partir de la pared lateral de la nariz, en
forma de divertículo. Al meato superior drenan los senos etmoidal
posterior y esfenoidal. Al meato medio el seno maxilar, etmoidal anterior y
frontal. En el meato inferior se observa el orificio del conducto
lacrimonasal.
A: seno frontal
B: seno esfenoidal
C: cornete superior
D: cornete medio
E: cornete inferior
F: Trompa de Eustaquio
El órgano del olfato se encuentra en las fosas nasales, en la denominada
pituitaria amarilla, en el techo de las fosas nasales. El nervio olfatorio
cubre con sus filetes de origen la parte superior de las paredes externa e
interna de las fosas nasales. El nervio esfenopalatino, por sus ramas
nasales superiores, nasopalatino, pterigopalatino y palatino anterior,
proporcionan la sensibilidad a la mayor parte de las fosas nasales. La
parte anterior de las fosas está inervada por el nervio nasal interno.
Embriología
Etapas del desarrollo del seno maxilar y frontal
Funciones de la nariz:
-
olfacción
-
calentamiento del aire
-
depuración del aire
-
humidificación
-
regulación y modificación de la captación de oxígeno de los
pulmones
-
actúa como órgano de resonancia en la fonación
-
expulsa las substancias extrañas que trae el aire
-
creación de la diferencia de presión entre los pulmones y las
aberturas externas
-
participa en la ventilación del oído
-
regula la temperatura corporal
-
estimula los nervios craneales en la mucosa nasal
-
mejora el rendimiento del sueño con el ciclo nasal (movimientos de
la cabeza).
Síntomas de las enfermedades nasales
Rinolalia
La obstrucción nasal provoca rinolalia cerrada. Se usan igualmente los
términos hiporrinolalia o hiporrinofonía.
La pérdida de aire por la nariz durante la fonación, como ocurre en la
insuficiencia velopalatina, da lugar a una rinolalia abierta. En casos
severos puede ocurrir regurgitación de alimentos hacia la nariz.
La nasalidad se refiere a la modificación del timbre caracterizado por
agravación de la voz. En el análisis acústico las frecuencias agudas están
atenuadas en beneficio de la zona situada bajo los 1000 Hz. La voz
gangosa se produce por modificación del timbre caracterizado por una
impresión de voz más aguda. Acústicamente, una imparte importante de la
energía se sitúa sobre los 2000 Hz.
Obstrucción nasal
La obstrucción nasal es un síntoma común a varias afecciones nasosinusales. Puede clasificarse en anterior (traumatismos, pólipos, rinitis,
etc.) o posterior (adenoides hipertróficos, tumores del cavum, etc.).
Desde el punto de vista de su origen pueden clasificarse asimismo en
congénita (atresia de coanas) y adquirida (hipertrofia de adenoides, rinitis
hipertrófica, pólipos, etc.). Puede ser uni o bilateral, alternante, parcial o
total. Es importante señalar que al obstruirse la nariz, el paciente respira
por la boca. Ello da lugar a molestias faríngeas, sequedad de boca,
rinolalia y roncopatía. Asimismo se altera el olfato y subsecuentemente el
gusto.
Si la obstrucción nasal se inicia en la niñez, puede causar cambios
morfológicos en el desarrollo facial y complicaciones otológicas por
inflamación e hipoacusia
Rinorrea
La rinorrea o descarga nasal puede ser anterior o posterior. Puede ser
serosa, mucosa o purulenta. Habitualmente es bilateral, pero puede ser
unilateral por ejemplo en presencia de cuerpo extraño (rinorrea
mucopurulenta unilateral en un niño).
Estornudos
Síntoma que acompaña al resfrío común y a la rinitis alérgica. En esta
última se caracteriza por presentarse en salvas. En la rinitis alérgica y
vasomotora puede haber hiperreactividad nasal, produciéndose congestión
con los cambios de temperatura y por susbtancias irritantes,
especialmente en aerosol. El prurito o picazón es un síntoma acompañante
frecuente.
Dolor
El dolor es nasofrontal en las afecciones nasales, en la sinusitis etmoidal.
En la sinusitis maxilar el dolor se presenta en la mejilla o dientes. En la
sinusitis esfenoidal el dolor es en el centro del cráneo. La cefalea puede ser
de muy diferentes etiologías, y cuando es de origen naso-sinusal
generalmente se acompaña de otros síntomas.
Trastornos del olfato
Se presenta hiposmia, es decir disminución del olfato en la obstrucción
nasal (rinitis alérgica, hipertrofia de cornetes, pólipos y adenoides
hipertróficos). Si el compromiso es total se habla de anosmia, que puede
ser causa periférica o central. La anosmia puede ser transitoria en
infecciones. La hiperosmia, que es la exacerbación del olfato se observa en
trastornos siquiátricos y en el embarazo. La parosmia es la percepción
errónea del olfato y puede aparecer en tumores centrales. La cacosmia es
la sensación de mal olor como ocurre en la
Métodos de estudio de la patología nasosinusal
La nariz es un espacio muy estrecho, y es completamente imposible
examinar la superficie interior sin exámenes complementarios.
La rinoscopia consiste en el examen con espéculos bivalvos y por lo
general muestra la parte anterior de la nariz: la cabeza y tercio medio del
cornete inferior, el cornete medio y el tabique o septum. El examen de la
nariz y las fosas nasales comienza por la inspección de la pirámide, luego
la forma de respirar del paciente, pudiendo ser útil hacerlo respirar sobre
un espejo u objeto metálico (espejo de Glatzell). Generalmente se le pide al
paciente que se suene primero. Se observan sucesivamente el piso, el
tabique, el cornete inferior y el cornete medio
La vasoconstricción permite un examen un poco más detallado. Las fosas
nasales pueden ser examinadas con endoscopio rígido o fibroscopio.
La permeabilidad nasal puede estar comprometida por la hipertrofia o
congestión de los cornetes, desviación septal, o masas intranasales, como
tumores o pólipos nasales. La rinoscopía posterior consiste en observar
por la boca, la parte posterior de las fosas nasales mediante un espejo.
Ambos exámenes pueden igualmente realizarse con endoscopios. El niño
puede ser examinado en sus fosas nasales con un otoscopio.
El examen de los senos paranasales se limita a la palpación buscando
puntos dolorosos. Puede ser útil también la transiluminación para los
senos anteriores
La disponibilidad de endoscopios permite una mejor evaluación visual
directa del meato medio y los senos maxilares.
Estudios de la función nasal
Endoscopía naso-sinusal
Consiste en el examen de las fosas nasales mediante ópticas rígidas de
diferentes incidencias (0°, 30° y 70°) pudiendo observar directamente
regiones profundas de las fosas nasales. Es útil como examen
preoperatorio. Pueden inclusive examinarse los senos maxilares mediante
punción por el meato inferior o la fosa canina. Asimismo la nariz puede
examinarse con endoscopio flexible, que tiene menos resolución pero
permite examinar regiones más inaccesibles.
Estudio del olfato
El sentido del olfato rara vez se examina debido a la dificultad de
cuantificar objetivamente las respuestas, pero se pueden utilizar olores
comunes (limón, café, vainilla) y evaluar la capacidad del paciente para
identificarlo. El amoníaco estimula las terminaciones del trigémino, y por
lo tanto produce una respuesta en la ausencia de olfacción, por lo que es
útil para distinguir la verdadera anosmia de los simuladores
Se puede explorar con exámenes especiales, substancias que se hacen oler
por el paciente y de acuerdo al puntaje se establece la normalidad o la
alteración del olfato.
•
Anosmia: ausencia de olfato
•
Hiposmia: disminución
•
Cacosmia: sensación de mal olor en la nariz
Rinomanometría
Es un examen que permite medir el flujo de aire nasal en forma
cuantitativa midiendo la caída de la presión entre la región anterior y
posterior de la nariz, lo que permite precisar la resistencia de las fosas
nasales. Se puede por lo tanto objetivar el grado de obstrucción nasal. Es
útil en el seguimiento de la terapia médica y/o quirúrgica.
Test de alergia
Clásicamente se pueden realizar test cutáneos por inyección intradérmica
o por escarificación (prick test) de un alérgeno, lo que da una respuesta
que se puede medir. Asimismo pueden medirse los anticuerpos en la
sangre (IgE específicas o RAST). Los primeros tienen el inconveniente de
realizarse en el brazo o la espalda del paciente con las consiguientes
molestias y además el resultado depende de la persona que lo realiza. La
medición de anticuerpos tiene el inconveniente del alto costo.
Clearence muco-ciliar
La función ciliar puede estudiarse mediante un test muy simple: midiendo
el tiempo que demora una gota de colorante (azul de metileno) colocada en
el cornete inferior, en llegar a la rinofaringe. También puede utilizarse
sacarina, midiendo en este caso el tiempo que demora el paciente en sentir
el sabor. En forma más objetiva se utiliza métodos radioactivos. La
velocidad de transporte ciliar es de 0,6 a 0,7 mm por minuto.
Imagenología
Radiografía convencional
Su uso es cuestionable en pacientes con síntomas obvios y parecen
innecesarias en fracturas nasales.
Las radiografías simples más utilizadas son la incidencia de perfil y de
huesos propios en el caso de traumatismos de la nariz (huesos propios),
las incidencias anteroposteriores nariz-mentón (Waters) y nariz-frontal
(Caldwell) y la axial (Hirtz).
Anormalidades radiológicas comunes
-
Nivel hidro-aéreo sugiere proceso agudo
Opacificación: secreción, pólipos
Etmoides aparece más oscuro que órbitas
Engrosamiento de la mucosa sugiere inflamación crónica
Quistes maxilares de retención: frecuentes, inofensivos a menos que
den síntomas
Mucocele frontal: obstrucción del conducto (fractura?)
Water: lo mejor para seno maxilar (etmoides y frontal están muy lejos)
Caldwell: lo mejor para etmoides y seno frontal
Lateral: esfenoides, frontal, maxilar, rinofaringe
Submentovertical: etmoides, puede aparecer fluido en seno maxilar
Tomografía axial computarizada
Es un examen de gran utilidad para estudio de patología nasal y sinusal.
Muy útil igualmente en traumatismo del tercio medio de la cara. Se usan
cortes coronales, axiales y reconstrucciones sagitales. En sinusitis crónica
permite evaluar el grado de compromiso del infundíbulo, así como las
lesiones intrasinusales.
Resonancia magnética nuclear
Siendo de gran utilidad en el estudio de partes blandas, por excluir el
tejido óseo se prefiere usar TAC en patología naso-sinusal, sin embargo es
de gran importancia en el caso de los tumores.
Patología nasal
Las “vías aéreas superiores” (VAS) están formadas por la nariz, la faringe,
la laringe y las estructuras relacionadas. Las “vías aerodigestivas
superiores”, están constituidas por las VAS y la cavidad oral (VADS).
Las patologías inflamatorias de las VAS se encuentran entre las más
comunes y generalmente son más una molestia que una amenaza.
Sinusitis aguda
El dolor de los senos paranasales se ubica generalmente en el seno
afectado
Síntomas: Rinorrea purulenta, dolor que aumenta con la
palpación/percusión, edema periorbitario, dientes o encías sensibles
(irritación de las raíces dentarias)
Tratamiento:
Antibióticos: amoxicilina en dosis alta con o sin ácido clavulánico,
doxiciclina (adultos), cefpodoxima o cefdinir.
En casos moderados o severos o previamente tratados o con sospecha de
bacterias resistentes: amoxicilina con ácido clavulánico, levofloxacino o
moxifloxacino (en adultos), ceftriaxona, clindamicina más rifampicina o
cotrimoxazol, cefpodoxima o doxiciclina (en adultos)
Los antibióticos deben cubrir: Estreptococos neumonía, Hemophilus y
Moraxella catarrhalis. El tiempo de tratamiento es controvertido,
clásicamente se tratan entre 7 a10 días, pero no menos de 5.
Nebulizaciones/humidificadores – para mejorar drenaje de secreciones
Descongestionantes: Tópico (p.e. oximetazolina) por tiempo corto,
sistémico: Pseudoefedrina con antihistamínico.
Antihistamínicos: La mayor parte de los preparados para tratar el resfrío
son combinaciones de descongestionantes y antihistamínicos sedantes con
la idea que se contrarresten los efectos colaterales de excitación y
somnolencia.
Irrigación nasal (Maniobra de Proetz)
Drenaje quirúrgico (raramente utilizado): en caso de dolor muy intenso o
para tratar una infección que no responde a tratamiento médico.
Opciones para el seno maxilar: Canulación del ostium, Punción por la
pared anterior (bajo el labio superior), Punción de la pared intersinusonasal bajo el cornete inferior.
Sinusitis Crónica
Sinusitis
La sinusitis o inflamación de los senos paranasales es una enfermedad
frecuente. Existen dos tipos de sinusitis: la sinusitis aguda y la sinusitis
crónica. La sinusitis llamada subaguda puede durar entre 3 semanas a 2
meses.
La causa más común de la sinusitis aguda es el resfrío común. Las
personas alérgicas son aún más susceptibles a hacer sinusitis por la
congestión crónica. Esta inflamación impide que las cavidades sinusales
aireen y se limpien de bacterias, aumentando sus posibilidades de
desarrollar sinusitis bacteriana secundaria.
Existen factores predisponentes de causa local como los problemas
estructurales de la nariz (desviación septal, tumores o pólipos), la rinitis
aguda, la rinitis alérgica y los traumatismos (entrada forzada de agua en
las piscinas, barotrauma en despegue o aterrizaje en aviones, agua helada,
etc.). La disminución de las defensas por enfermedades y enfriamientos
constituye causas generales.
La sinusitis crónica es aquella que dura más de tres meses. En su
etiopatogenia concurren tres factores: compromiso del complejo
osteomeatal (meato medio), la ectasia de secreciones y su infección y la
alteración del movimiento ciliar. La infección prolongada o recurrente
determina daños en la mucosa con hiperplasia de la mucosa.
Diagnostico:
Diagnóstico diferencial con cefalea tensional, migraña o artritis de la
articulación temporo-mandibular. Se asocia frecuentemente con alergia.
Puede confundirse con una rinitis vasomotora. En este caso la rinorrea es
profusa. Frecuentemente precipitada por aire frío o al comer. El
tratamiento es con bromuro de ipatropium nasal.
La sinusitis produce rinorrea posterior que causa irritación de la garganta
y ronquera.
La sinusitis crónica debe estudiarse siempre con Scanner para
determinar el grado de compromiso de cada seno y estudiar la anatomía en
caso de programar una cirugía. Es de gran utilidad realizar una
endoscopía preoperatoria con ópticas rígidas o con fibroscopio.
Tratamiento médico: Deben tratarse los episodios agudos, la alergia
asociada y la poliposis nasal (corticoides locales)
Tratamiento quirúrgico:
Cirugía endoscópica sinusal
Es una cirugía que emplea ópticas que pueden acoplarse a una cámara e
instrumental especialmente diseñado para operar en la nariz a través de
los orificios nasales. Trata la obstrucción del complejo osteo-meatal, un
área donde drenan los senos frontales, etmoides anterior y maxilar. Los
procedimientos más comunes son la meatotomía media que es el
agrandamiento del ostium maxilar con uncinectomía, la etmoidectomía
anterior por abertura de la bulla etmoidal. También puede realizarse la
etmoidectomía posterior por esta última vía y la abertura del esfenoides.
Por último puede abordarse el seno frontal. Cuando no es posible asegurar
la permeabilidad del seno frontal, se realiza una trefinación por vía
externa, que es la abertura con una incisión sobre la ceja y el fresado del
hueso para acceder al seno frontal por ambas vías.
La cirugía endoscópica permite realizar otras intervenciones como abertura
del saco lagrimal para tratar la obstrucción, lo que evita incisiones
externas poco estéticas, el tratamiento más preciso de la poliposis nasal, el
abordaje de tumores nasales, el tratamiento de la epistaxis incoercible
mediante el abordaje de la arteria esfenopalatina, el tratamiento de la
hipertrofia de los cornetes, las desviaciones septales, las fístulas anteriores
de LCR, la cirugía de la hipófisis por vía transesfenoidal, la descompresión
del nervio óptico y el tratamiento de la exoftalmia en la Enfermedad de
Graves entre otros.
Operación de Caldwell-Luc
Abordaje del seno maxilar por una incisión sublabial y abertura de la
pared anterior del seno maxilar. Hasta hace algunos años era el
procedimiento de elección para tratar la sinusitis maxilar, sin embargo los
estudios fisiológicos y los buenos resultados de la cirugía endoscópica
relegaron este procedimiento a situaciones excepcionales como la
presencia de cuerpos extraños o secuestros óseos (dientes, fracturas), la
sinusitis micótica o los tumores.
Ventana nasonatral
Es la comunicación entre el seno maxilar y la cavidad nasal bajo el cornete
inferior. Esto se puede realizar por vía endoscópica o con microscopio
quirúrgico. Antes se realizaba este procedimiento con la idea que sirviera
de drenaje y de ventilación del seno, pero como se ha demostrado
claramente, el flujo ciliar lleva las secreciones al ostium, de manera que
este procedimiento ha quedado igualmente relegado en pro de la
meatotomía media que es fisiológica. Sin embargo se utiliza a veces para
acceder a un pólipo y para evitar la vía anterior. Generalmente se cierra en
uno o dos años.
Obliteración del seno frontal
Cuando no puede ser tratada la sinusitis frontal, se extrae la mucosa y se
oblitera el seno disfuncionalizádolo.
Complicaciones de la sinusitis
Quiste de retención, generalmente en el piso del seno maxilar
Osteomielitis
Mucocele (sinusitis serosa a seno cerrado)
Quiste maxilar
Neumosinus dilatans
Neumocele orbitario
Celulitis orbitaria (más frecuente en niños pequeños)
Flegmones orbitarios
Infecciones por hongos: aspergillosis y mucormicosis
Complicaciones craneales: meningitis, abcesos, trombosis del seno
cavernoso
Otitis media aguda, recurrente o secretora.
Vacum sinus o barotrauma por cambios bruscos de la presión atmosférica
con dolor severo
Rinitis
Clasificación
Existen varias clasificaciones. Se clasifican en agudas o crónicas según su
duración de más o menos de 14 días.
Según etiología se clasifican en:
Rinitis No Alérgica
Rinitis infecciosa: Resfrío común, rinitis vestibular y rinitis agudas
específicas.
Rinitis no infecciosa: Rinitis eosinofílica no alérgica, rinitis no alérgica no
eosinofílica, rinitiss granulomatosa, poliposis nasal, rinitis atrófica.
Rinitis Alérgica
Anomalías estructurales
Rinitis Infecciosa
Resfrío Común
La rinitis infecciosa o resfrío común es una patología común que según el
dicho popular se resuelve en una semana si se trata y 7 días si se ignora.
En la mayoría de los casos es provocada por virus: rinovirus, coronavirus,
VRS, adenovirus, influenza y parainfluenza.
Provocan una descarga nasal profusa en la que la mucosa nasal aparece
engrosada, edematosa y roja. Las cavidades nasales se obstruyen y los
cornetes se agrandan.
La infección se puede extender a la nasofaringe, la faringe y la laringe.
La infección secundaria bacteriana produce un exudado mucopurulento o
supurado (neumococo, H.Influenzae, estáfilococo)
El tratamiento es sintomático y solo se tratan con antibióticos las
sobreinfecciones.
Rinitis Vestibular
La nariz está constituida por las cavidades nasales separadas por el
tabique. En su parte anterior se encuentran los vestíbulos y su parte
posterior las coanas.
Los vestíbulos nasales están recubiertos por piel con numerosos pelos o
vibrisas y glándulas sebáceas.
La patología del vestíbulo nasal es por lo tanto dermatológica y puede
extenderse a la punta nasal o el labio superior.
La vestibulitis nasal se presenta en diferentes formas: foliculitis,
forunculosis, impétigo y eccema.
Todas estas lesiones tienden a ser recidivantes
Pueden presentarse en pacientes diabéticos y urémicos.
Pueden ser la consecuencia de rinorreas crónicas, donde el escurrimiento
permanente de material purulento termina por infectar el vestíbulo nasal.
El impétigo nasal (vulgar) s una dermoepidermitis vesículopustulosa
originada por estreptococo piógenes y también por estafilococo. Al examen
se observan vesículas o pústulas que se recubren de costras amarillas. Se
desarrolla más en niños. Se deben descostrar las lesiones, tratarlas con
cremas antibióticas y penicilina oral o inyectable (eritromicina en alérgicos
y cloxacilina es presencia de estafilococos).
El eccema puede ser seco o húmedo, provoca prurito intenso que favorece
la sobreinfección por gratage (eccema impetiginizado). Al examen se
observa sobre un fondo eritematoso lesiones vesiculares y costrosas. Se
debe tratar la infección y la inflamación subyacente que puede ser
alérgica.
Rinitis No Infecciosa
Rinitis eosinofílica no alérgica (NARES)
Es una rinitis perenne de causa inmunológica y que presenta eosinofilia en
el exudado nasal, poliposis nasosinusal o hiperplasia de mucosas de senos
paranasales. Mejora con esteroides. Frecuentemente se asocia a asma
bronquial e intolerancia a AINES principalmente acido acetilsalicílico
(triada ASA aspirina, pólipos y asma bronquial). Se considera equivalente
al asma intrínseco.
No presenta una historia familiar. El 70% comienza después de los 20
años, es precipitado por irritantes inespecíficos.
Se caracteriza por congestión, rinorrea y descarga posterior.
Examen físico: no hay características exclusivas
Laboratorio: Recuento de Eosinofilos Aumentado, Prick Test (-), IgE total y
especifica normal
Tratamiento: El esquema de tratamiento medicamentoso es similar al de
rinitis alérgica, tomando mayor importancia el uso de corticoides tópicos.
Rinitis no eosinofílica no alérgica
Es de causa desconocida. Se reconoce un desbalance en la regulación del
sistema nervioso autónomo, lo que provocaría una estimulación sobre
vasos sanguíneos y glándulas nasales dando origen a la sintomatología
(rinorrea).
Se presenta más en el adulto y adulto mayor. Se puede desencadenar por
cambios de temperatura.
Examen físico: es inespecífico, se describe clásicamente que la mucosa es
más violácea, difícil de evidenciar en la práctica clínica.
Laboratorio: Recuento de Eosinofilos normal, Prick Test (-), IgE total y
especifica normal
Tratamiento: En este caso toman mayor valor el uso de anticolinérgicos,
como por ejemplo el bromuro de ipatropio en forma tópica (Atrovent) 20
mcg. dosis adulto 2 pulverizaciones cada 8 a 6 hrs.. Esto no invalida el uso
de corticoides tópicos, o incluso el uso de antihistamínicos.
Rinitis Alérgica
La rinitis alérgica se produce por la exposición de pacientes sensibilizados
a antígenos generalmente inhalados y mediada inmunológicamente por un
mecanismo de hipersensibilidad tipo I.
Se caracteriza por estornudos en salvas, obstrucción y prurito nasal y
rinorrea mucosa. La obstrución es alternante. Si es fija y unilateral debe
descartarse un vicio anatómico.
Puede asociarse a prurito ocular, ótico y/o del velo del paladar. Un
porcentaje de estos pacientes desarrollan asma (manifestación de un
proceso inflamatorio sistémico).
La rinitis alérgica es mediada por una respuesta IgE.
Los alergenos son partículas aéreas medioambientales o intradomiciliarios.
Puede complicarse con rinosinusitis, conjuntivitis alérgica y otitis media
con efusión.
Afecta la calidad de vida en forma importante.
Fisiopatología
En la reacción alérgica existe primero una fase de sensibilización a un
alérgeno, en ella un linfocito B es estimulado y produce IgE que es
específica para un alérgeno determinado.
Esta IgE se une a los basófilos de la secreción nasal y a la superficie de los
mastocitos en la mucosa nasal.
Posteriormente al entrar en contacto nuevamente el alérgeno con la
mucosa nasal, éste se adosa a la IgE que está sobre la superficie de los
mastocitos, estos se degranulan liberándose histamina y otros mediadores
de la inflamación ( PgD2, kininas, TAM esterasa y leucotrienios C4 y D4)
que se encuentran ya formados y son responsables de la reacción alérgica
inmediata que actúa hasta dos horas de producida la reacción.
Los mecanismos de inflamación son similares tanto en etiología alérgica
como infecciosa.
Se liberan también otros mediadores que se comienzan a formar a partir
de este momento y son responsables de la reacción alérgica tardía. Esta
reacción comienza entre 4 y 24 horas después del contacto con el alérgeno.
Epidemiología
Prevalencia: 15-20%.
Edad pediátrica: 42%.
Niños > niñas.
Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE. específica, en respuesta a
alergenos inocuos del medio ambiente.
Historia familiar: Factor de riesgo mayor para rinitis alérgica (13% v/s 29 y
47%)
Factores asociados
Historia familiar, nivel socioeconómico alto, polución medio ambiental,
nacer en una estación polínica, tabaquismo materno durante el primer año
de vida, alergenos intradomiciliarios.
Clasificación
Estacional y Perenne (y ocupacional).
Actualmente se prefiere hablar de:
Intermitente (75 %): por inhalación de pólenes que dura menos de 4 días a
la semana con menos de 4 semanas al año. El síntoma principal es el
estornudo en salva.
Persistente: por ácaros (polvo doméstico) y epitelios de animales que dura
más de 4 días a la semana por más de 4 semanas al año. También se
produce por esporas de hongos (Alternaria y Cladosporium).
El síntoma principal es la obstrucción nasal.
Tiende a producir más complicaciones sinusales.
Grados de severidad: Leve – Moderada - Severa
Diagnóstico
Pruebas cutáneas: Test cutáneo (prick test) es el más importante en
rendimiento.
Pruebas sanguíneas: Ig E total y específicas son de bajo rendimiento
(Rast).
Eosinófilos nasales: pueden estar presentes
Test de provocación
Rinomanometría
Radiografías
Síntomas: Sorbeteo (síntoma muy característico de alergia), prurito de ojos
y paladar, congestión de oídos, rinorrea acuosa, congestión nasal, rinorrea
posterior (goteo) (congestion faríngea)
Tratamiento
Evitar el alergeno. Medidas locales.
Inmunoterapia (“vacunas”): inyección repetida de alergenos a intervalos
regulares. Riesgo de anafilaxia. Duración prolongada (3 años). Puede ser
de mayor utilidad en polen, ácaros y epitelio de animales. Se está
empleando recientemente la inmunoterapia oral.
Antihistamínicos
Corticoides sistémicos y tópicos.
Otros: descongestionantes, anticolinérgicos, antileucotrienios,
cromoglicato.
La exposición al polvo de habitación en la infancia potencia el desarrollo de
alergia al polvo.
Las alfombras son el mayor problema.Se deben limpiar prolijamente los
dormitorios.
Se deben lavar las sábanas en agua caliente cada dos semanas.
Se deben usar almohadas de polyester. Puede ser útil usar forros plásticos
en colchones y almohadas.
No usar sillas tapizadas eliminar alfombras viejas, limpiar estantes de
libros.
Las persianas son preferibles a las cortinas.
Cambiar los filtros de aire acondicionado con frecuencia.
No usar plumeros; preferir paño húmedo para quitar el polvo.
Si es necesario usara mascarillas durante la limpieza de la casa. Evitar
ventiladores que levantan el polvo.
Mascotas: deben estar fuera de la casa
La gente está "más alérgica" durante su temporada de alergias - es decir,
responden con mayor firmeza a cualquiera de los alérgenos durante el
tiempo en que la mucosa nasal se inflama y está llena de mastocitos.
Puede tomar 2 años "adquirir" nuevas alergias cuando las personas se
desplazan
Los niños superan sus alergias, los adultos rara vez y pueden incluso
desarrollar sensibilidad a alérgenos que no les causaban problemas en el
pasado.
Los test cutáneos o pruebas RAST debe correlacionarse con los síntomas
de la historia. Las alergias a los alimentos deben diagnosticarse por la
historia y las pruebas de dieta en los adultos.
Medicamentos
Antihistamínicos - para los estornudos, prurito de garganta, prurito en los
ojos. Tendrá poco efecto en la congestión nasal, pero puede tener efecto de
secado.
Sedantes : Todos causan sedación, secan algo las mucosas y pueden
causar retención de orina. Hay varios grupos químicos: La
difenhidramina (Benadryl) es el más sedante. La clorfenamina en
una dosis de 4 mg oral cada 6 horas es una elección económica. Los
pacientes superarán el efecto sedante con 2 a 3 semanas de uso
regular.
No-sedantes : Loratadina 10 mg y desloratadina 5 mg, cetirizina,
levocetirizina, fexofenadina, etc.
Antihistamínicos tópicos
Descongestionantes: disminuyen congestión y rinorrea
La histamina, los leucotrienios y las prostaglandinas se liberan
provocando vasodilatación, edema de los tejidos y aumentan la secreción
de mucus. Los antihistamínicos no bloquean los leucotrienios y las
prostagandinas y por lo tanto se deben usar los descongestionantes.
Descongestionante tópico: pueden producir rinitis medicamentosa si
se abusa de ellos (vasoconstricción; isquemia tisular; liberación de
vasodilatadores; vasodilatación de rebote; edema persistente de los
cornetes= rinitis medicamentosa)
Sistémicos - no hay congestión de rebote
Se trata de drogas tipo adrenalina y por lo tanto afectan la presión
arterial. Se puede usar pseudoefedrina, 30-60 mg oral c/6 horas.
Pacientes altamente alérgicos deberían llevar antialérgico inyectable
de emergencia.
Esteroides tópicos nasales: el tratamiento más efectivo
Hace a la mucosa “inhóspita” par a las células cebadas.
Bloquea la síntesis de leukotrienios y prostaglandinas, previniendo
la llegada de neutrófilos.
Preparaciones:
Beclometasona, fluticasona (mayor potencia)
Mometasona
Seguridad de los esteroides nasales:
Absorción sistémica mínima
No suprime eje hipotálamo-hipófisis excepto dexametasona
No se encuentran alteraciones en la mucosa nasal en biopsias
tomadas después de años de tratamiento.
Aprobados para niños sobre 6 años y algunos sobre 2
No hay evidencia de que alteren el crecimiento en los niños.
Uso 1-2 veces al día
Indicaciones a los pacientes:
No es un " decongestionante instantáneo”
Puede parecer irritante la primera semana
Requiere 1-2 semanas para un efecto óptimo
Indicaciones para esteroides sistémicos = pólipos nasales 30-40 mg
de prednisona diario por dos semanas.
Cromoglicato
Como agente único es menos efectivo que los esteroides, pero
es bueno al combinarlo como segunda droga con estos. Se usa
con dos puff en cada fosa nasal 2-3 veces al día.
Inmunoterapia
Desensibilización seminal limitada a algunos alergenos. Mecanismo
(?) –elevación de IgG y suppression de Ac IgE. Puede producir
potencialmente reacciones letales y debe ser administrado bajo
supervisión médica.
Rinitis Granulomatosa
La granulomatosis de Wegener es una vasculitis sistémica de vasos
pequeños asociada a ANCA (anticuerpo anticitoplasma de los neutrófilos) y
se caracteriza por el complejo clínico de vasculitis granulomatosa
necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior y glomerulonefritis.
Afecta a ambos sexos por igual, más comunmente en edad media y raza
blanca.
Su diagnóstico requiere biopsia y la detección de anticuerpos
Poliposis nasal
Los pólipos nasales son formaciones saculares mucosas llenas de líquido
edematoso y que generalmente surgen del interior de los senos etmoidales
y protruyen a la cavidad nasal a través del meato medio. El pólipo es
amarillo claro, pedunculado.
Suelen ser múltiples y bilaterales y tienen gran tendencia a la recidiva.
Una forma particular es el pólipo antrocoanal.
Son raros en la infancia debiéndose descartar en este caso la fibrosis
quística.
Se asocian frecuentemente a asma y/0 intolerancia a AINE, pero lo más
habitual es que aparezcan aislados.
La alergia no parece predisponer al desarrollo de pólipos más que otras
formas de inflamación crónica de la mucosa nasal.
El síntoma principal es la obstrucción nasal.
El diagnóstico puede requerir el examen endoscópico de las fosas nasales,
imagenología (TAC) y exámenes alérgicos.
El tratamiento médico incluye corticoides sistémicos y/o locales,
antialérgicos y antileucotrienios.
El tratamiento quirúrgico dependerá de la ubicación y extensión de los
pólipos, de las complicaciones o del fracaso de tratamiento médico.
Rinitis atrófica
Se considera un proceso degenerativo de la mucosa nasal, siendo
reemplazada ésta por epitelios escamosos queratinizados.
Puede ser primaria o secundaria (cirugía nasal).
El paciente presenta sensación de obstrucción nasal lo que contrasta con
la amplitud de las fosas.
Los cornetes se observan atróficos, con mucosa sangrante, costras fétidas.
Se puede asociar a vicios estructurales y sinusitis.
Es rara en países desarrollados y más frecuente en países con nivel
socioeconómico bajo, siendo el 90 % de origen rural.
Aparece en individuos jóvenes (15-35).
El mecanismo etiopatológico no está claro. Se ha asociado la Klebsiella
Ozaenae. Se postula un espasmo simpático (disminución sanguínea) entre
otros.
Otras formas de rinitis
Rinitis medicamentosa: medicamentos que pueden provocar obstrucción
nasal y el uso prolongado de vasoconstrictores locales (hipertrofia).
Rinitis hormonales: en el embarazo
Rinitis vasomotoras (patergia)
Rinitis reactivas a factores ambientales
Rinitis crónicas específicas
Afecciones congénitas
Atresia de coanas
Consiste en la imperforación de una o ambas coanas, que son las
aberturas posteriores de las fosas nasales. Si es unilateral puede pasar
inadvertida, pero si es bilateral puede causar asfixia al recién nacido.
Generalmente en las maternidades se verifica con una sonda esta
eventualidad y de haber estenosis o imperforación el niño debe ser
atendido por un especialista inmediatamente.
Patología de la pirámide nasal
Los traumatismos de la nariz son muy frecuentes y particularmente en
niños y jóvenes. Dependiendo de las características del trauma las lesiones
pueden ser más o menos complejas. Las consecuencias pueden ser
estéticas y funcionales. Lo más frecuente es la fractura de los huesos
propios con o sin desplazamiento. de estos. Cuando el golpe es violento
puede provocar además fractura del tabique. Un hematoma a este nivel
determinará obstrucción y eventualemnete infección con lisis del cartílago.
En este caso se produce una deformidad en silla de montar.
Tumores:
No hay datos seguros de la incidencia global de los tumores benignos
nasales y de senos paranasales en la literatura.
Por otra parte se sabe que los tumores malignos de CPN son poco
frecuentes. (1 a 2 en 100 mil habitantes al año)
Los tumores benignos y malignos de CPN dan cuenta de menos del 3% de
los cánceres del tracto aerodigestivo superior y en muchos países de
menos del 1% de todos los tumores malignos del cuerpo.
El diagnóstico diferencial entre un tumor benigno, premaligno y maligno
de CPN puede ser difícil, ya que los síntomas pueden ser similares y a
veces el hallazgo de una lesión maligna sólo puede ser advertido a la
histología. Por ello, resulta crucial realizar un diagnóstico clínico y
anatomopalógico precoz.
Las fosas nasales y los senos paranasales drenan la linfa hacia los
linfonodos retrofaríngeos y cervicales.
Las estructuras adyacentes a las CPN son la órbita, la fosa craneana
anterior, la silla turca, la cavidad bucal, y la fosa pterigopalatina. Es decir
la base del cráneo con vasos sanguíneos y pares craneanos.
La irrigación de las CPN está dada por la arteria maxilar interna, la arteria
esfenopalatina y las arterias etmoidales anteriores y posteriores.
Tumores benignos
Angiofibroma nasofaríngeo
Tumor muy vascularizado que se encuentra de modo exclusivo en varones
adolescentes. Es un tumor benigno originado en la cavidad nasal posterior
adyacente al agujero esfenopalatino. Se manifiesta por obstrucción nasal
y epistaxis.
Papiloma Invertido
El papiloma invertido (PI) es un tumor epitelial benigno que se origina
principalmente en la pared lateral nasal. Puede extenderse hacia los senos
paranasales adyacentes u otras estructuras vecinas, como la órbita o el
sistema nervioso central, ya que tiene un comportamiento local agresivo1.
Ocasionalmente puede originarse directamente de los senos paranasales.
El PI resulta de la invaginación del epitelio neoplásico hacia el estroma
subyacente.
Papiloma
Se desarrolla a partir de tejido epitelial y conjuntivo. Provoca obstrucción
nasal y epistaxis. Se ubican generalmente en el cornete inferior o piso de la
fosa nasal. Desde un punto de vista histológico se debe distinguir el
papiloma exofítico clásico del papiloma invertido, compuesto por una
proliferación epitelial intensa que penetra al interior del estroma para
formar criptas, sitio de fenómenos inflamatorios.
Angiomas
Angiomatosis múltiple (enfermedad de Rendu-Osler), angioma único a
nivel de la zona de Kiesselbach, pólipo sangrante del tabique.
Adenomas
Pequeño tumor de evolución lenta.
Condromas
Se observan en el niño grande o adolescente
Gliomas
Tumor raro relacionado con la patología del foramen caecum (nasofrontal).
Quistes
Serosos y dermoides a nivel del tabique, óseo a nivel lateral. En el ala de la
nariz se puede encontrar un quiste mucoso de origen congénito.
Osteomas
Tumores malignos
Epiteliomas
Epidermoides muy o medianamente diferenciados e indiferenciados,
carcinomas cilíndricos y cilindromas.
Tumores conjuntivos.
Melanoma maligno.
Tumores nerviosos malignos.
Carcinoma Nasofaríngeo
Síntomas tempranos (otitis media serosa, masa metastásica). Frecuente en
China . Genoma EBV en carcinoma indiferenciado