TESIS DE HPP.pdf
Anuncio
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA TEMA: “CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVAN A PRESENTAR HEMORRAGIAS POST-PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013” TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE: OBSTETRA AUTORA: ARI CHIRIBOGA DORADO TUTORA DE TESIS: OBST. MERCY LIMONES GONZÁLEZ 2012-2013 GUAYAQUIL - ECUADOR UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE OBSTETRICIA Esta tesis cuya autoría corresponde a la Srta. Arí Chiriboga Dorado, ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Obstetricia como requisito parcial para optar el título de Obstetra. ______________________________ _____________________________ DR. LUIS HIDALGO HIDALGO MSC. OBST. ANGELA MACÍAS GAYTAN MIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL ____________________________________ OBST. SONIA GÓMÉZ VERGAR MSC. MIEMBRO DEL TRIBUNAL CERTIFICADO DEL TUTOR DE TESIS Certifico en calidad de tutora del trabajo de investigación realizado por la Srta. Arí Chiriboga Dorado, con C.C. N° 0917303984, requisito previo para la obtención del título de Obstetra, cuyo tema de tesis es: “CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVAN A PRESENTAR HEMORRAGIAS POST-PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013”, he dirigido, revisado y aprobado en su totalidad. _______________________________ OBST. MERCY LIMONES GONZÁLEZ TUTORA DE TESIS CERTIFICADO DE AUTORÍA El documento de tesis con título “CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVAN A PRESENTAR HEMORRAGIAS POST-PARTO EN PACIENTES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013”, ha sido desarrollado por la Srta. Arí Chiriboga Dorado, con C.C. N° 0917303984 persona que posee los derechos de autoría y responsabilidad, restringiéndose la copia o utilización de esta tesis sin previa autorización. _______________________________ ARÍ CHIRIBOGA DORADO REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS TITULO Y SUBTITULO: Causas y factores de riesgo que conllevan a presentar hemorragias post-parto en pacientes atendidas en el hospital Enrique C. Sotomayor de septiembre 2012 a febrero 2013 AUTOR/ES: REVISORES: Chiriboga Dorado, Arí Limones González , Eufemia Mercy INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil CARRERA: Obstetricia FECHA DE PUBLICACIÓN: FACULTAD: Facultad de Ciencias Médicas NO. DE PAGS: 57 ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVE: Complicaciones puerperales, morbilidad y mortalidad materna, hemorragias post parto, lesión del canal blando, conducción del parto. RESUMEN: La hemorragia post-parto es una de las principales complicaciones puerperales que representa una de las causas principales de morbilidad y mortalidad materna. El objetivo de esta investigación es establecer las principales causas y los factores de riesgos que aumentan la incidencia de las hemorragias postparto con el fin de disminuir la morbi-mortalidad materna. Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional, el diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. La muestra está conformada por las 251 mujeres que presentaron hemorragias post parto en el Hospital Ginecoobstetrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012- febrero 2013; El instrumento para la recolección de la información fue una ficha de recolección Los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. Con los resultados de la investigación se concluyó que la causa de hemorragias que con mayor frecuencia se presento fue la lesión del canal blando del parto; y el mayor factor de riesgo fueron las mujeres sometidas a conducción del parto con el uso de oxitócicos. N. DE REGISTRO : N. DE CLASIFICACIÓN: DIRECCIÓN URL (tesis en la web): ADJUNTO PDF: CONTACTO CON AUTORES/ES: CONTACTO EN LA INSTITUCIÓN: SI NO Teléf:0939986849 Email: [email protected] Nombre: Escuela de Obstetricia Teléfono: 2288133 E-mail: DEDICATORIA Dedico esta tesis y toda mi carrera universitaria a Dios que ha puesto en mí el don de la inteligencia y ha sido guía permanente en el día a día. A mis padres Ing. Ricardo Chiriboga Villota y Mery Dorado Bazán, quienes con sus valores han ido fortaleciendo desde pequeña mis grandes aspiraciones, con principios de justicia, equidad y servicio. A mi hermano Eder Chiriboga Dorado por su apoyo incondicional brindado durante toda mi carrera. A Jimmy Mike Bowen Velasco que con sus consejos me ayudo a continuar sin desmayar en mis actividades académicas. A todos mis compañeros/as de estudio que estuvieron en ciertos momentos difíciles en mi etapa estudiantil. AGRADECIMIENTOS Mi eterno agradecimiento a DIOS, por colmar de bendiciones e infinita sabiduría el desarrollo de este trabajo. A la Universidad Estatal de Guayaquil , que me dio la oportunidad de formarme como profesional, a las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas, Escuela de Obstetricia, especialmente a los docentes por los conocimientos que brindaron para culminar la Carrera de Obstetra y por el apoyo que he recibido en el desarrollo de la investigación. A mis padres, hermano y enamorado por su apoyo y confianza incondicional al ayudarme a cumplir mis objetivos como persona y estudiante. De manera especial a mi Tutora Obst. Mercy Limones, por haber guiado de manera acertada el desarrollo del presente trabajo. Al Hospital Gineco-Obstetrico Enrique C. Sotomayor, Departamento administrativo y de Estadística, quienes con su colaboración desinteresada, permitieron obtener datos valiosos para este trabajo. Gracias a todos ellos logre la meta propuesta. RESUMEN La hemorragia post-parto es una de las principales complicaciones puerperales que representa una de las causas de morbilidad y mortalidad materna. Se le considera la segunda causa de muerte materna en todo el mundo y la tercera causa más frecuente en los países subdesarrollados. El objetivo de esta investigación tiene como propósito establecer las principales causas y los factores de riesgos que aumentan la incidencia de las hemorragias postparto con el fin de disminuir la morbi-mortalidad materna. Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional, el diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. El universo está conformado por las 674 mujeres atendidas que presentaron hemorragias post parto en el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012febrero 2013. La muestra está conformada por las 251 mujeres; El instrumento para la recolección de la información fue una ficha de recolección Los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. Los resultados de la investigación permitieron concluir que la causa de hemorragias que con mayor frecuencia se presento fue la lesión del canal blando del parto; y el mayor factor de riesgo fueron las mujeres sometidas a conducción del parto con el uso de oxitócicos con un 7%. Se recomienda que los resultados de la presente investigación, sean valoradas por quienes tienen en sus manos la atención de los servicios de asistencia obstétrica del Hospital Enrique C. Sotomayor, a fin de establecer mecanismos que mejoren las técnicas de atención, específicamente en la atención del parto, para de esta manera, controlar y disminuir la frecuencia de hemorragia post-parto. Palabras claves: complicaciones puerperales, morbilidad y mortalidad materna, hemorragias post parto, lesión del canal blando, conducción del parto SUMMARY Postpartum hemorrhage is a major puerperal complication represents a major cause of morbidity and mortality. It is considered the second leading cause of maternal death worldwide and the third most common in underdeveloped countries. The objective of this study aims to establish the main causes and risk factors that increase the incidence of postpartum hemorrhage in order to reduce maternal morbidity and mortality. To make this work we used a descriptive research, correlational, the design of it was nonexperimental and longitudinal-retrospective. The universe is made up of 674 women treated who had postpartum bleeding in obstetric and Gynecology Hospital Henry C. Sotomayor in the period September 2012 - February 2013, The sample consisted of 251 women, The instrument for data collection was a form of data collection were established and tabulated in statistical tables for which tables and graphs were made . The research results led to the conclusion that the cause of bleeding that is most often present was the injury of soft birth canal, and the biggest risk factor were driving women undergoing childbirth with the use of oxytocin with 7%. It is recommended that the results of this research, is valued by those who hold in their hands the care of obstetric services at the Hospital Enrique C. Sotomayor, in order to establish mechanisms to improve care techniques, specifically in delivery care, and in this way, control and reduce the frequency of postpartum hemorrhage. Keywords: postpartum complications, maternal morbidity and mortality, postpartum hemorrhage, soft canal injury, driving delivery ÍNDICE I. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 2 1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ..................................................................... 2 1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN: ....................................................................... 3 1.2 JUSTIFICACIÓN .............................................................................................................. 3 1.3 VIABILIDAD .................................................................................................................... 3 1.4 OBJETIVOS ...................................................................................................................... 4 1.4.1 GENERAL ................................................................................................................... 4 1.4.2 ESPECÍFICOS ............................................................................................................ 4 1.5 HIPOTESIS ....................................................................................................................... 4 1.6 VARIABLES ..................................................................................................................... 4 1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE ................................................................................. 4 1.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE ..................................................................................... 4 II. MARCO TEORICO ................................................................................................................. 5 2.1 DEFINICIÓN..................................................................................................................... 5 2.2 CLASIFICACION ............................................................................................................. 5 2.3 INCIDENCIA .................................................................................................................... 6 2.4 FISIOPATOGENIA........................................................................................................... 6 2.5 FACTORES DE RIESGO ................................................................................................. 7 2.6 ETIOLOGÍA O CAUSAS ................................................................................................. 8 2.6.1 ATONÍA UTERINA .................................................................................................... 9 2.6.2 DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO ............................................ 13 2.6.2.1 Desgarros perineales ........................................................................................... 13 2.6.2.2 Desgarros cervicales ........................................................................................... 14 2.6.2.3 Desgarros vaginales ............................................................................................ 15 2.6.2.4 Desgarros vulvares .............................................................................................. 16 2.6.3 RETENCIÓN PLACENTARIA O FRAGMENTOS DE ELLA ............................. 16 2.6.4 COAGULOPATÍA .................................................................................................... 18 2.6.5 INVERSIÓN UTERINA............................................................................................ 19 2.6.6 ROTURA UTERINA ................................................................................................. 21 2.6.7 PLACENTA ACCRETA, INCRETA Y PERCRETA............................................... 22 2.7 HEMORRAGIA POST-PARTO TARDÍA ..................................................................... 23 2.8 GRUPOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS ........................................................................... 24 2.9 COMPLICACIONES INFECCIOSAS ............................................................................ 25 III. MATERIALES Y METODO ............................................................................................... 26 3.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN ..................................................................................... 26 3.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................................... 26 3.3 RECURSOS UTILIZADOS ............................................................................................ 26 3.3.1 RECURSOS HUMANOS: ......................................................................................... 26 3.3.2 RECURSOS MATERIALES:.................................................................................... 26 3.4 UNIVERSO ..................................................................................................................... 26 3.5 MUESTRA ...................................................................................................................... 26 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN .......................................................................................... 27 3.7 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................... 27 3.8 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ............................................................ 27 3.9 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................... 27 3.10 TECNICA E INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS .................. 27 3.11 CRONOGRAMA........................................................................................................... 28 IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. ......................................................................................... 29 V. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 43 VI. RECOMENDACIONES....................................................................................................... 44 VII. LA PROPUESTA ................................................................................................................ 45 7.1 TÍTULO DE LA PROPUESTA....................................................................................... 45 7.2 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 45 7.3 OBJETIVOS .................................................................................................................... 45 7.4 PLAN DE ACTIVIDADES ............................................................................................. 46 VIII. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................... 47 ANEXOS .................................................................................................................................... 49 ANEXO 1 .............................................................................................................................. 50 ANEXO 2 .............................................................................................................................. 52 I. INTRODUCCIÓN La hemorragia postparto se define como la pérdida sanguínea de más de 500 ml que se producen en el postparto inmediato siendo esta una emergencia obstétrica por ser una de las causas principales de morbilidad y mortalidad materna. Se la considera la segunda causa de muerte materna en todo el mundo y la tercera causa más frecuente en los países subdesarrollados. Y es la mayor causante de morbilidad materna dejando secuelas como falla renal, síndrome de distress respiratorio, coagulopatías y síndrome de Sheehan. Allan J Jacobs, Charles Lockwood 2008 Alrededor de medio millón de mujeres en todo el mundo mueren anualmente por causas relacionadas con el embarazo y el parto. Cerca de un cuarto de estas muertes son secundarias a hemorragia postparto, se estima que ocurren 140.000 muertes por esta causa en todo el mundo cada año (una cada 4 minutos). Abouzahr C.2003 El Ecuador ocupa el cuarto lugar entre los países de América con mayor índice de mortalidad materna, según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en el 2008, el 38 % de las muertes se relacionan a causas obstétricas directas; el 28 % se produce por la toxemia del embarazo; el 20 % por Hemorragias; y el 7 % por complicaciones en el postparto. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que existen en el mundo 529,000 muertes maternas al año, de las cuales 166,000 son originadas por hemorragia obstétrica, lo que representa el 25% del total de las muertes maternas. Más del 50% de estas muertes se presentan en las primeras 4 horas post-parto. La OMS opina que las complicaciones puerperales inmediatas, son las principales causas de morbi-mortalidad materna más fácilmente prevenible y tratable, reduciendo la incidencia de mortalidad, en aquellas mujeres que se han sometido a un parto institucional y además considera urgente que los servicios sanitarios proporcionen la asistencia con alta eficiencia, calidad adecuada y de fácil acceso a todos los niveles de la prestación de los servicios. 1 Por tal razón el estudio de las causas y factores de riesgo que conllevan a presentar la hemorragia post-parto y las complicaciones que pudieran ocurrir son de vital importancia debido a que haremos referencia a todos los casos atendidos en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor. Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional, el diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo. El universo está conformado por las 674 mujeres atendidas que presentaron hemorragias post parto en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012febrero 2013. La muestra está conformada por las 251 mujeres; El instrumento para la recolección de la información fue una ficha de recolección Los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. De esta manera después de haber realizado dicho estudio se obtuvo datos exactos de la frecuencia de la hemorragia post-parto y los factores que la produjeron. Es por esto que con el presente trabajo de investigación se pretende conocer y establecer a ciencia cierta parámetros que influyen o que conllevan a la hemorragia post-parto. 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA A nivel mundial la hemorragia post parto es la principal causa de muerte, en el 2007 más de 400.000 mujeres fallecieron alrededor del mundo mientras daban a luz. La tasa de mortalidad materna en el Ecuador continúan siendo altamente polémicas, aproximadamente entre 500 y 700 mujeres mueren cada año a causa de complicaciones relacionadas con hemorragia durante la tercera fase del parto. En el 2004, el Instituto Nacional de Estadística y Censos reporto que el 8.5% de defunciones maternas; y en el 2005, el 23.3% de las defunciones maternas fueron por hemorragia postparto. En el 2011 se registraron 241 muertes maternas, Además, cada año, de unas 10.000 a 21.000 mujeres y niñas ecuatorianas sufrirán trastornos a consecuencia de las complicaciones del embarazo y parto. 2 A pesar de ser la hemorragia postparto un tema de fuerte interés para la salud internacional y nacional, a nivel mundial la mortalidad materna no ha disminuido en estos últimos 10 años. El alto porcentaje de las embarazadas que llegan al Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor, representan diversos grados de desconocimiento sobre las causas y factores de riesgo de la hemorragia postparto, lo que lo convierte en un problema. 1.1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN: 1. ¿Cuáles son las principales causas que conllevan a presentar hemorragias post parto? 2. ¿Qué factores de riesgo influye en la aparición de hemorragias post- parto? 3. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en una hemorragia post- parto? 1.2 JUSTIFICACIÓN La hemorragia cuando no puede controlarse o tratarse adecuadamente puede llevar rápidamente al shock y a la muerte. La prevención a través del estudio de las causas y factores de riesgo es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbi-mortalidad materna. El Fondo de Población de la ONU insiste al Ecuador a reducir las cifras de mortalidad materna, mejorando la calidad de la atención hospitalaria durante el parto. Esta investigación va dirigida a toda mujer en edad reproductiva sobre todo a las mujeres embarazadas para que conozcan esta complicación del parto que se menciona mucho en nuestra sociedad pero no se le toma la debida prevención. Tomando en cuenta estos antecedentes esta investigación establece cuales son las causas y factores de riesgo que aumentan la incidencia de hemorragia postparto en el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor, durante el periodo septiembre del 2012 – febrero del 2013. 1.3 VIABILIDAD Esta investigación es viable ya que se cuenta con un gran universo de pacientes atendidas por esta complicación post-parto y también con la disponibilidad tanto de recursos financieros, humanos y materiales. Y del apoyo de los directivos del Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor. 3 1.4 OBJETIVOS 1.4.1 GENERAL Identificar las principales causas y los factores de riesgos que conllevan a presentar hemorragias postparto en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor con el fin de disminuir la morbi-mortalidad materna. 1.4.2 ESPECÍFICOS 1. Determinar las causas más frecuente de hemorragias post-parto 2. Identificar los principales factores de riesgo que desencadenan las hemorragias postparto. 3. Establecer la frecuencia de hemorragias post-parto según la edad, procedencia demográfica, tipo de parto, número de controles prenatales y paridad. 4. Determinar cuál es el tipo de desgarro del canal del parto, el tipo de retención placentaria y el tipo de alteración del tono muscular más frecuente que ocasiona las hemorragias post-parto. 5. Identificar el tipo de tratamiento más utilizado en las hemorragias post-parto 6. Identificar las complicaciones que se presentan en las hemorragias post-parto. 1.5 HIPOTESIS En el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor la prevalencia de hemorragias post-parto es baja. 1.6 VARIABLES 1.6.1 VARIABLE INDEPENDIENTE Las causas y los factores de riesgos 1.6.2 VARIABLE DEPENDIENTE Hemorragias postparto 4 II. MARCO TEORICO 2.1 DEFINICIÓN Hemorragia Post-parto (HPP) según la OMS, se define como la pérdida de 500 ml de sangre o más a través del tracto vaginal que se produce en el período intraparto o postparto inmediato o un descenso del hematocrito del 10 % o más en las primeras dos horas post-parto. Estas dos definiciones han resultado poco prácticas, porque habitualmente no se mide con exactitud el volumen real de pérdida sanguínea. Actualmente es definido y diagnosticado clínicamente como cualquier pérdida de sangre que conlleve a una alteración hemodinámica de la paciente (por ejemplo, mareos, debilidad, palpitaciones, sudoración, inquietud, confusión, disnea, síncope) y / o presente signos de hipovolemia (por ejemplo, hipotensión, taquicardia, oliguria, con poco oxígeno de saturación <95%) que hace necesario trasfundir sangre. (1) 2.2 CLASIFICACION La hemorragia post-parto generalmente se clasifica como: HPP inmediata, es la que ocurre en las primeras 24 horas después del parto HPP tardía la que ocurre entre las 24 horas y semanas 6-12 después del parto Un 60% de todas las muertes maternas ocurren en el periodo postparto y un 45% en las primeras 24 horas CUANTIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA SANGUÍNEA. La medición de la pérdida de sangre es difícil, pues la sangre se presenta mezclada con el líquido amniótico y a veces con orina. El manchado de sangre en las sábanas, apósitos, gasas, la pérdida de sangre en baldes, piso, el uso de soluciones para limpieza y antisepsia hacen difícil cuantificar físicamente la magnitud de la perdida sanguínea. (2) (1). LALONDE A, ACOSTA A, HERSCHDERFER B, et al. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO Initiative 2004—2006. Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics 2006; 94 (4) 243-253 (2) PEREZ SANCHEZ, A. DONOSO SIÑA, E. Obstetricia. 3ª ed. Santiago de Chile, Mediterráneo, 2007. 400p. 5 Actualmente se sugiere que cualquier pérdida sanguínea que tenga el potencial de producir inestabilidad hemodinámica, puede considerarse como una hemorragia postparto. (3) 2.3 INCIDENCIA La hemorragia post-parto ocurre en aproximadamente 4% de los partos vaginales y 6% de los partos por cesárea. La hemorragia post-parto es la causa más común de pérdida inmoderada de sangre en el embarazo, y la mayor parte de las transfusiones que se practican en embarazadas se realizan para reemplazar la sangre que se pierde después del parto. La muerte en el mundo por hemorragia post-parto en países en vías de desarrollo es 1 por 1000 partos. La Organización Mundial de la Salud estimó en 20 millones el número anual de las complicaciones maternas por HPP. Atonía uterina. Es responsable del 50% de las hemorragias del alumbramiento y del 4% de las muertes maternas. Desgarros obstétricos. Constituyen la segunda causa de hemorragia postparto. Suelen estar relacionados con partos operatorios que lesionan el canal blando del parto, aunque pueden aparecer también partos muy rápidos. Retención de restos placentarios. La retención de tejido placentario y de membranas después de la placenta es la causa del 5-10% de las hemorragias del postparto. 2.4 FISIOPATOGENIA El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguíneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. (3) BEGLEY, C.M. Comparative studies in the third stage of labour. Dublín, Trinity College, University of Dublín, 2008. 10p 6 La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del útero disminuye. Conforme se va separando la placenta, el útero se hace firme y globuloso llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media abdominal. Este proceso lleva habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado. Al final de un embarazo a término, 500 a 800 ml de sangre fluyen a través del torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. El grado de pérdida de sangre asociado con la separación de la placenta y su expulsión depende de la rapidez con que la placenta se separe de la pared uterina y de la efectividad de la acción de las contracciones sobre el lecho placentario durante y después de la separación. El sangrado después del parto es controlado por una combinación (1) la contracción del miometrio, que constriñe los vasos sanguíneos que irrigan el lecho placentario, y (2) factores locales deciduales hemostáticos, incluyendo el factor tisular el activador del plasminógeno tipo 1 inhibidor, y los factores de la coagulación sistémica (por ejemplo, las plaquetas circulantes y factores de coagulación). La deficiente contracción del miometrio se manifiesta clínicamente como la atonía uterina. Hemostasia decidua defectuosa se asocia con decidualización inadecuada (por ejemplo, la placenta adherida) o diátesis hemorrágica (por ejemplo, deficiencias de factores o trombocitopenia). 2.5 FACTORES DE RIESGO Muchos estudios han evaluado los factores que afectan la incidencia de HPP, entre ellos: 7 “Grandes multíparas Placenta previa y/o DPPNI. Sobre distensión uterina (embarazo Óbito fetal. múltiple, macrosomia fetal, Síndrome polihidramnios). hipertensivo gestacional (Preeclampsia, eclampsia). Uso de oxitocina durante el trabajo de Parto prolongado o precipitado. Trastornos de la coagulación. parto. Antecedentes de hemorragia post-parto. Anestesia general. Operación Inversión uterina. cesárea u otras intervenciones uterinas anteriores. Edad Adolescente y mayores de 35 años”. (4) Anemia. Entre otros, se asocian a HPP. Aunque la presencia de uno o más de estos factores puede aumentar la probabilidad de que la mujer presente una hemorragia, las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos o identificados. Otro factor importante es que una proporción significativa de partos en los países en desarrollos ocurre en el domicilio debido a preferencias culturales, motivos económicos, servicios de salud de baja calidad, o servicios con difícil acceso. Si la mujer comienza con hemorragia, la persona que está atendiendo el parto a menudo no está preparada para manejar la emergencia y se tarda mucho en el traslado de la misma a un hospital. 2.6 ETIOLOGÍA O CAUSAS Los 3 factores etiológicos de la HPP por orden de frecuencia son: Atonía uterina Retención placentaria Desgarros del canal blando del parto Y otras causas menos comunes como: Alteraciones de la coagulación Ruptura uterina Inversión del útero Acretismo placentario. (4) COMBS, C. A., MURPHY, E. L., & LAROS, R. K., JR., ―Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birthǁ, Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76 8 2.6.1 ATONÍA UTERINA Se llama así cuando el útero luego de haber expulsado la placenta no se retrae ni se contrae por lo que hay pérdida continúa de sangre desde el lugar donde estaba implantada la placenta. Alterándose de esta forma la hemostasia. Es responsable del 50% de las hemorragias del alumbramiento y del 4% de las muertes maternas. Y también la indicación más común de histerectomía post-parto. Se han descrito toda una serie de condiciones que predisponen a la atonía uterina que incluyen: Sobre distensión uterina: ( gestaciones múltiples, polihidramnios, macrosomia) parto precipitado o prolongado, Administración de fármacos: Inducción o estimulación con oxitocina (uso prolongado), sulfato de magnesio, tocolíticos. Infecciones: Corioamnionitis Desprendimiento prematuro de placenta Antecedentes obstétricos: multiparidad (> 4 partos), gestantes > 35 años. Fibromatosis uterina Desnutrición de la paciente Anestesia general Maniobra de Kriesteller Tironamiento brusco del cordón umbilical durante el alumbramiento El cuadro clínico se caracteriza por lo siguiente: o Sangrado rojo rutilante con o sin coágulos por vía vaginal. o Disminución de la consistencia del útero a la palpación, clínicamente se observa que el útero después de haberse desocupado por completo sigue teniendo un tamaño mayor que lo normal, ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha formado el Globo de seguridad de Pinard. Al estimularlo manualmente se contrae y disminuye su tamaño y aumenta su consistencia pero rápidamente vuelve a su estado normal. 9 o Presencia súbita de estado de shock hipovolémico o Anemia por diagnóstico clínico o de laboratorio El diagnóstico se establece por el cuadro clínico pero la exploración del canal genital es indispensable para descartar otra patología. El diagnóstico diferencial con la hemorragia por desgarros se basa en que ésta acontece en cuanto sale el feto o se ha realizado una maniobra traumática, no existiendo el lapso de tiempo hasta el desprendimiento placentario. Si esto no es suficiente, la inspección cuidadosa buscando desgarros en la vagina, cuello uterino y útero, junto con la palpación de un útero blando, no contraído, revelan la causa etiológica. Hay que tener en cuenta que ocasionalmente ambas causas pueden concurrir. El tratamiento inicial de la atonía uterina consiste en: 1) Primer paso.- Práctica de masaje uterino o compresión en los casos más graves .El masaje o la compresión uterina, además de provocar en muchas ocasiones la contracción uterina, puede disminuir por sí mismo la hemorragia y así dar tiempo a que los fármacos administrados realicen su acción farmacológica. La compresión uterina es sencilla en los casos de laparotomía por cesárea. Con el abdomen cerrado, la compresión uterina se puede realizar, estando el útero en ante-flexión colocando una mano en vagina y la otra sobre la pared abdominal. Si esa maniobra no lo consigue hay que administrar medicamentos oxitócicos que se pueden administrar juntos o de manera secuencial: “Oxitocina o IV: Infunda 20 a 40 unidades en 1 L de líquidos IV a 60 gotas por minuto o IM: 10 unidades o Dosis continua IV: Infunda 20 unidades en 1 L de líquidos IV a 40 gotas por minuto o Dosis máxima No más de 3 L de líquidos IV que contengan oxitocina o No administre en bolo IV 10 O Ergometrina/Metilergometrina o IM o IV (lentamente): 0,2 mg. o Repita 0,2 mg IM después de 15 minutos o Si se requiere, administre 0,2 mg. IM o IV (lentamente) cada 4 horas, 5 dosis (un total de 1,0 mg). o No use en caso de: Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía. O Misoprostol o 1 dosis de 600 ug VO o SL. o Precaución con las pacientes asmáticas.” (5) 2) Segundo paso.- Si lo anterior fracasa realizar: Revisión del canal del parto y, si no se identifican desgarros, no debe perderse más tiempo se realiza la compresión uterina bimanual, introduciendo la mano con el puño cerrado en la vagina y comprimiendo fuertemente el útero contra ella con la mano contraria transabdominal. Ilustración 1. Masaje Uterino Bi manual. Comenzar la trasfusión sanguínea y, por una segunda vía intravenosa, continuar administrando oxitocina al tiempo que la trasfusión. (5) MSP- CONASA, Norma y protocolo materno, Ecuador, agosto 2008, hemorragias del tercer periodo del parto, p154 11 Evaluar la adecuación del volumen-minuto y el relleno arterial, mediante el control de la diuresis colocando una sonda de Foley. 3) Tercer paso.- Si persiste la hemorragia: Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina Masaje uterino interno, que además permite explorar la cavidad uterina de forma manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o laceraciones. Ilustración 2. Masaje Uterino Interno. 4) Cuarto paso.- Ante el fracaso de lo anterior: Colocar un taponamiento intrauterino (nunca vaginal, que lo único que hará es ocultar la hemorragia). Aparte de la hemostasia por presión, se produce una irritabilidad del miometrio que induce a su contracción.(6) Ilustración 3. Taponamiento Intrauterino (6) MONLEON J, MONLEON SANCHO J, CARRILLO E, et al. Hemorragias del alumbramiento: atonía uterina, retención de restos placentarios y desgarros. En: Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos, 1999 12 Este taponamiento se puede repetir una segunda vez. 5) Ante el fracaso de todo lo anterior.--Laparotomía e intento de ligadura de la arteria hipogástrica y si esto fracasa recurrir a la histerectomía. 2.6.2 DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO Los desgarros del canal del parto constituyen la segunda causa de hemorragia postparto se pueden producir espontáneamente durante el segundo período del parto o más frecuentemente como resultado de maniobras toco quirúrgicas (fórceps, espátulas, cesárea, etc.). Tanto en unas como en otras, los desgarros pueden presentarse en las diferentes estructuras que conforman el canal del parto: perineo, vagina y cérvix. Y pueden provocar un sangrado de menor cantidad, pero constante, de sangre más roja, comienza luego de la expulsión del feto y antes del alumbramiento de la placenta, y si sigue aun con útero contraído debe sospecharse de hemorragia por laceraciones o desgarros. El grado de pérdida hemática es secundario a la extensión y la profundidad de la lesión, así como al tiempo transcurrido hasta la reparación. El diagnóstico debe realizarse mediante la exploración sistemática del canal de parto después del alumbramiento placentario o antes de éste si se pone de manifiesto una pérdida hemática abundante después de la extracción fetal, tanto en los partos espontáneos como en los instrumentados. El tratamiento consiste en la reparación quirúrgica de los desgarros, siendo necesario iniciar la sutura por encima del ángulo de desgarro con el fin de controlar el sangrado de vasos que pueden retraerse a este nivel. Aunque las complicaciones de estos desgarros suelen tener habitualmente poca significación clínica, se impone un buen juicio clínico antes de realizar cualquier maniobra toco quirúrgica para evitar complicaciones mayores. 2.6.2.1 Desgarros perineales Existen varios grados de profundidad, se clasifican según del grado de extensión que tengan, según afecten solo la piel y tejido subcutáneo (Iº), la musculatura perineal (IIº), el esfínter anal (IIIº) o incluso la mucosa rectal (IVº). 13 Deben identificarse cada una de las estructuras (capas musculares, tejido subcutáneo, piel) y repararse individualmente ya que la simple sutura del desgarro cutáneo no es adecuada, siendo especialmente importante recuperar la integridad del esfínter anal cuando está afecto. En caso de afectación de la mucosa rectal, ésta se sutura desde el ángulo de rotura hacia abajo, mediante una sutura continua de material reabsorbible fino, invirtiendo los bordes, de tal manera que se una serosa con serosa; posteriormente se recomienda antibioterapia y dieta astringente, con o sin fármaco astringente asociado, en los primeros días. Hay circunstancias obstétricas que predisponen la ocurrencia de los desgarros perineales como son: o Primer embarazo o Extracción manual de la placenta o Paciente de edad avanzada o Parto precipitado o prolongado o Presentaciones anormales o Macrosomia fetal 2.6.2.2 Desgarros cervicales El cérvix es uno de los sitios en que se presenta con más frecuencia lesiones traumáticas durante el parto. Desgarros cervicales de hasta 2 cm se consideran como inevitables en el curso de un parto normal, estos desgarros curan rápidamente y raramente son el origen de algún problema. Suelen localizarse a las 3 y 9 horarias del cuello uterino. Si el desgarro supera aquella medida, suele afectar a estructuras vasculares que determinan la aparición de hemorragias inmediatas a su producción. Raramente los desgarros cervicales se extienden hasta involucrar el segmento uterino inferior y la arteria uterina es necesaria la intervención quirúrgica con anestesia general o epidural. Existen además circunstancias durante el parto que favorecen la aparición de estas lesiones como son: 14 o Edema cervical o Pujo de la paciente sin dilatación completa o Dilatación manual del cérvix o Periodo expulsivo mal controlado Pero ocasionalmente se producen de forma inesperada. El diagnóstico se establece al explorar el canal genital ante la presencia de una hemorragia durante y después del 3º periodo del parto. Hay que realizar una revisión completa del canal, para objetivar otras lesiones asociadas. La mejor técnica es la utilización de retractores vaginales y el pinzamiento de los labios del cérvix con pinzas de anillo. Tras la exposición del desgarro debe repararse con una sutura hemostática reabsorbible, que se inicie por encima del ángulo del desgarro y luego puntos sueltos o en “8”. También en estos casos puede resultar interesante dejar un tapón de gasa intravaginal apretado y sonda de Foley. Ilustración 5: sutura de cuello uterino. 2.6.2.3 Desgarros vaginales Pueden acontecer en cualquier localización de la vagina principalmente en las paredes posterior y laterales de la vagina. Sin asociarse a desgarros perineales. Los del tercio distal pueden extenderse en profundidad y ocasionar profusas hemorragias. Su reparación implica la localización del ángulo superior del desgarro y la sutura hemostática por encima del mismo. 15 Después puede suturarse mediante puntos sueltos o sutura continua. En caso de estallidos vaginales tras dar los puntos hemostáticos, es preferible la colocación de un tapón de gasa vaginal apretado (y una sonda de Foley), si el intento de dar puntos de sutura se ve dificultado por la friabilidad del tejido. Ilustración 4. Proceso de Taponamiento externo vaginal Los desgarros superficiales no sangrantes no requieren sutura. 2.6.2.4 Desgarros vulvares Durante el parto pueden lesionarse los labios mayores y menores y el vestíbulo vulvar Las causas de estas lesiones son las mismas que mencionamos en las lesiones del periné y su manejo es similar. Fácilmente identificables, no suelen causar problemas. Son frecuentes, sangrantes y dolorosos en la vecindad del clítoris. Se suturan con puntos sueltos mediante una sutura fina reabsorbible. Si no sangran cicatrizan solos con facilidad. 2.6.3 RETENCIÓN PLACENTARIA O FRAGMENTOS DE ELLA Se define como retención de la placenta o de una parte de ella después del parto y se clasifica en: retención total.- se hace evidente cuando transcurren treinta minutos después de la salida del producto y no sale la placenta retención parcial.- es cuando existe la adherencia de uno o más cotiledones por ausencia o atrofia de la decidua 16 Lo que provoca una incorrecta involución uterina y, en consecuencia, una hemorragia, que, aunque pueda aparecer en las primeras 24 horas post-alumbramiento, es más frecuente que se desarrolle tardíamente Las causas de retención placentaria suelen ser poco claras. Se han descrito una serie de factores relacionados con este proceso; así, la atonía uterina o una inadecuada contractilidad miometrial en el tercer período del parto pueden ser responsables de dicho proceso al no poner en marcha los mecanismos fisiológicos del alumbramiento normal. Antecedente de cesárea o legrado, Miomatosis uterina, Manejo inadecuado del alumbramiento, El espasmo del segmento uterino inferior, secundario habitualmente a maniobras intempestivas realizadas durante el período del alumbramiento (tracción del cordón, expresión uterina, exceso de oxitocina, etc.), conduciría en algunos casos a la retención placentaria. Por último, la existencia de algún grado de acretismo placentario es una causa conocida de retención de placenta y de hemorragia post-parto, el cual se comenta junto con el tratamiento. El diagnóstico se realiza mediante la revisión de la placenta expulsada observando la falta de algún cotiledón. El tratamiento de estos procesos consiste en la extracción manual de la placenta. Aunque, si se realiza con cuidado, es una maniobra que produce sólo una moderada molestia a la paciente, es preferible en todos los casos realizarla bajo anestesia, lo que permite una mejor exploración de la cavidad uterina y una confirmación de que la placenta ha sido extraída completamente. Antes de la realización de dicha maniobra se puede intentar la inyección de 20-100 U de oxitocina en la vena umbilical, ya que ha demostrado en algunos casos ser eficaz para conseguir el alumbramiento placentario. En algunos casos de espasmo del segmento uterino inferior es necesario la utilización de fármacos útero relajantes (anestésicos halogenados, betamiméticos) para conseguir la extracción manual. En ocasiones, los fragmentos placentarios retenidos sufren necrosis y deposición de fibrina en su superficie formando los llamados pólipos placentarios. Cuando el diagnóstico es tardío, la extracción se realiza mediante legrado uterino. 17 2.6.4 COAGULOPATÍA Un porcentaje no despreciable de hemorragias post-parto se deben a trastornos de la coagulación que pueden ser adquiridos o hereditarios. Las causas más frecuentes de la misma son: Abruptio placentae. Sepsis. DPPNI Aborto séptico. Muerte fetal con feto retenido. Preeclampsia. Embolia de líquido amniótico. Maniobras obstétricas forzadas. La enfermedad de Von Willebrand es la alteración de la coagulación hereditaria más frecuentemente hallada en la paciente obstétrica. Consiste en un trastorno autosómico dominante que comporta un trastorno del factor VIII: R Ag (factor de Von Willebrand), esencial para una correcta interacción entre las plaquetas y la pared vascular lesionada. Su déficit se manifiesta con hemorragias mucocutáneas, postraumáticas y posquirúrgicas. El diagnóstico de los trastornos hereditarios de la coagulación se basa en un screening y en la determinación de los niveles de cada factor. El tratamiento se hará en combinación con el hematólogo y posterior control en UCI las primeras horas. Como se ha insistido el tratamiento debe dirigirse primariamente hacia el factor etiológico (evacuación de un feto muerto o del hematoma retro placentario de un Abruptio, corrección de una sepsis, cierre de los territorios vasculares abiertos, etc). Potente restablecimiento de la circulación para tratar la hipovolemia y conseguir la perfusión adecuada orgánica, con lo que los factores de la coagulación activados y los productos de degradación de la fibrina y el fibrinógeno circulantes serán rápidamente retirados de la circulación: o Transfundir concentrados de hematíes y plaquetas y plasma fresco (que es el que lleva los factores de coagulación). o Administrar fibrinógeno. o Usar expansores del plasma. 18 De entrada el uso de inhibidores de la fibrinólisis, al igual que la heparina, para impedir el consumo de fibrinógeno y otros factores de coagulación, deben contraindicarse en el caso de que el árbol vascular no esté intacto Ocasionalmente, si el árbol vascular está intacto, como en la coagulopatía causada por un feto muerto con parto demorado, pueden utilizarse junto con las medidas para provocar el parto. 2.6.5 INVERSIÓN UTERINA La inversión uterina es una complicación del tercer período de parto que puede causar hemorragia, shock y muerte de la paciente. Es la invaginación del útero dentro de su propia cavidad. El fondo del útero se invagina en la cavidad y puede descender arrastrando sus paredes, atravesar el cuello y asomar por la vulva. Luego de ocurrir esto, con frecuencia el cuello y el segmento uterino inferior forman un anillo de constricción que fija la porción invertida ocasionando edema y congestión vascular, lo que agrava más la constricción inicial. La causa exacta es desconocida, pero hay una serie de factores de riesgo como son: implantación fúndica, placenta previa, acretismo placentario, así como algunas maniobras que la favorecen, como son la expresión del fondo (maniobra de Credé) y la tracción excesiva del cordón umbilical, ambas para facilitar el alumbramiento. Según su severidad, se clasifican: Primer grado: inversión incompleta, el fondo invaginada llega al orificio cervical sin sobrepasarlo, Segundo grado: llega a orificio cervical y a vagina, Tercer grado: el fondo uterino prolapsado sobrepasa el plano de vulva. Clínicamente, la inversión uterina se presenta en más del 90% de los casos en forma de hemorragia grave, acompañada en un alto porcentaje, de shock. Tradicionalmente se ha considerado que el shock que se produce en la inversión uterina sería secundario a la 19 combinación de dos fenómenos: por un lado, a la pérdida hemática y, por el otro, a la hipotensión refleja por estimulación parasimpática. La confirmación del diagnóstico se realiza mediante la exploración, al observar una masa en vagina que en los casos de inversión total puede sobresalir por el introito vaginal, junto con la no palpación del fondo del útero en el abdomen. El tratamiento inicial de la inversión uterina debe contemplar la corrección del shock antes de la reposición manual del útero. Seguidamente se intentará reponer el útero a su situación normal mediante la técnica descrita por Johnson que consiste en desplazar manualmente el fondo del útero invertido a su situación normal, por el cérvix. Ilustración 6. Inversión Uterina Esta técnica en un primer momento se puede realizar sin anestesia. Si la placenta permanece unida al fondo del útero, se debe proceder a la reposición del útero a la situación normal antes de proceder a su separación. Una vez que el útero se encuentra en su situación normal, es necesario administrar fármacos uterotónicos (oxitocina, PGF2, etc.) para asegurar la contracción uterina. La mano del operador no se debe retirar de la cavidad uterina hasta que el útero esté bien contraído. En los casos en que el cérvix forme un anillo de constricción alrededor del útero e impida su reposición, es necesaria la administración de sustancias uteroinhibidoras (betamiméticos o sulfato de magnesio); si a pesar de ello no se consigue una correcta relajación, estará indicada la utilización de anestésicos halogenados (halotano). 20 Cuando todas estas técnicas fracasan, es necesario poner en práctica técnicas quirúrgicas ya sea por vía vaginal, con la sección anterior del anillo de constricción, reposición y posterior reparación (técnica de Spinelli) o bien por vía abdominal realizando tracción de los ligamentos hasta la total reposición del útero (técnica de Huntington) o mediante la sección posterior del cérvix. 2.6.6 ROTURA UTERINA La rotura espontánea del útero conlleva una alta morbimortalidad materna y fetal. En estudios más recientes, la mortalidad materno-fetal continúa siendo elevada (9.7 y 56%, respectivamente). La incidencia de rotura uterina es aproximadamente de 1 caso por cada 2.000 partos. La rotura uterina puede ser espontánea o secundaria a un traumatismo o a la rotura de una cicatriz uterina previa. El factor causal más importante en la rotura uterina espontánea es el parto prolongado u obstruido. Clásicamente se han considerado como principales factores de riesgo de la rotura uterina el antecedente de una cesárea previa, la utilización de oxitocina, la gran multiparidad, la desproporción feto-pélvica, el desprendimiento prematuro de placenta, la anestesia peridural, la práctica de fórceps altos , la versión interna y gran extracción. Sin embargo, actualmente se sabe que algunos de estos factores no representan un riesgo aumentado de rotura uterina. Algunos autores afirman que la rotura uterina era ocho veces más frecuente en mujeres en las que se había practicado una cesárea previa. No obstante, tanto estos autores como otros indicaron que las altas tasas de rotura uterina estarían más en relación con la localización de la incisión (incisiones corporales frente a incisiones en segmento inferior) que con el hecho del antecedente de la cesárea. Estos datos han sido confirmados por otros autores, los cuales no han observado aumento de la incidencia de rotura uterina en gestantes con antecedentes de cesárea con incisión del segmento inferior. Desde hace años se ha apuntado como causa de rotura traumática del útero la práctica de maniobras toco quirúrgicas agresivas como la versión interna y la gran extracción o los fórceps altos; sin embargo, no existen datos suficientes para responsabilizar a estas 21 técnicas como factores causales inequívocos. Igual sucede con la distensión excesiva del útero que ha sido defendida por unos y rechazada por otros como causa de rotura uterina. La hemorragia post-parto debido a la rotura del útero no se caracteriza habitualmente por pérdidas sanguíneas importantes por vagina. La rotura uterina debe de sospecharse siempre que las contracciones uterinas cesen bruscamente, y exista deformidad del abdomen, hematuria, incapacidad para palpar la presentación en la pelvis, shock en ausencia de hemorragia externa y dolor abdominal brusco e intenso El tratamiento de la rotura uterina debe contemplar en primer lugar la estabilización hemodinámica materna con la administración de cristaloides, coloide y derivados sanguíneos simultáneamente a los procedimientos de control de la hemorragia. Es importante hacer notar que el shock secundario a la hemorragia no revertirá hasta que se consiga el control del sangrado arterial, por lo que la cirugía en estos casos no se puede demorar. La histerectomía abdominal ha sido propuesta como: el tratamiento de elección sobre todo en los casos de roturas longitudinales. Sin embargo, en casos seleccionados (pacientes con deseos generativos no cumplidos o en desgarros transversales del segmento uterino inferior) se puede optar por la reparación quirúrgica de desgarro. En las gestaciones posteriores a roturas uterinas tratadas de forma conservadora, la posibilidad una nueva rotura aumenta de forma importante. Cuando el defecto de la pared uterina se detecta durante la exploración post-parto, la paciente no presenta sangrado evidente y se encuentra hemodinámicamente estable, algunos autores han defendido que no es necesario practicar una laparotomía, sino una estricta observación de la paciente. 2.6.7 PLACENTA ACCRETA, INCRETA Y PERCRETA Se da el nombre se acretismo placentario a la adherencia anormal, total o parcial de la placenta ocasionada por la penetración de las vellosidades coriales al miometrio al existir defecto de la decidua. 22 El acretismo placentario normalmente es asociado con historias de placenta previa (un 64%) o una historia de cesárea anterior, dilatación y curetaje o aborto. La placenta acreta se clasifica así: 1.- Según su extensión: Focal: el acretismo se encuentra localizado en uno o varios cotiledones placentarios Total: la implantación anormal comprende a toda la placenta 2.- Según el grado de penetración: Acreta: la implantación corial solo alcanza una parte del miometrio Increta: las vellosidades penetran en todo el espesor del miometrio Percreta: el espesor del útero en su totalidad incluyendo la capa serosa El manejo de acretismo placentario requiere de histerectomía, algunos pacientes pueden manejarse con curetaje, sutura del sitio sangrante o ligadura de la arteria hipogástrica. 2.7 HEMORRAGIA POST-PARTO TARDÍA Aunque la incidencia exacta de la hemorragia post-parto tardía no es conocida, parece que ésta complicaría a menos del 1% de todos los partos. Las causas más frecuentes de esta patología son la infección, la subinvolución uterina y la retención de placenta o membranas. La hemorragia tardía tiene lugar más frecuentemente dentro de las 2 primeras semanas post-parto, con un pico máximo a los 7 días. El tratamiento de este tipo de hemorragia no difiere de los empleados en la hemorragia aguda. Sin embargo, en este caso, si se realiza un legrado uterino, es aconsejable la administración profiláctica de antibióticos. La administración de estrógenos y progestágenos post legrado pueden ser de utilidad al facilitar la regeneración del endometrio, previniendo de esta forma el síndrome de Asherman. Diagnóstico: El médico le preguntará acerca de los síntomas. Se le realizará un examen físico. El médico revisará el perineo, la vagina, el cuello del útero y el útero para detectar el sangrado. 23 Otras pruebas pueden incluir: Monitorear el número de toallas sanitarias o almohadillas que absorben sangre saturadas Medición de presión arterial y pulso. Análisis de sangre para detectar los niveles sanguíneos y las propiedades de coagulación Ecografía y Angiografía 2.8 GRUPOS DE SIGNOS Y SÍNTOMAS Manifestaciones iniciales No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto. Hemorragia postparto algunos minutos después de expulsivo Útero no contraído, blando. Hemorragia postparto inmediata continua. Coágulos en vagina. Hemorragia postparto inmediata Sangre en vagina no coagula. Placenta incompleta Dolor abdominal severo (puede ↓ después de la rotura) Hemorragia postparto inmediata (intraabdominal y/o vaginal) No se palpa fondo uterino a la palpación abdominal. Dolor leve o intenso Sangrado más de 24 hrs. después del parto. Subinvolución uterina. Sangrado persistente en el puerperio. Síntomas y signos Hemorragia antes de la expulsión de placenta Útero no contraído. Hipotensión y/o shock Probable cuadro Retención de placenta Alumbramiento completo Útero contraído Alumbramiento completo Útero contraído Hemorragia post-parto inmediata Útero contraído Shock Palidez, taquicardia Abdomen sensible Desgarro del cérvix, vagina o periné. Trastorno de coagulación Retención de restos placentarios Inversión uterina visible en la vulva. Hemorragia post-parto inmediata Sangrado vaginal variable (leve o profuso, continuo o irregular) con mal olor. Anemia Sangrado vaginal variable Anemia Inversión uterina 24 Atonía uterina Rotura uterina Hemorragia postparto tardía, retención de restos y endometritis ETG Persistente: Tumor trofoblástico en la zona placentaria 2.9 COMPLICACIONES INFECCIOSAS Cuando la temperatura materna es de 38 grados o más en dos días sucesivos después de las 24 horas post-parto hay que sospechar una infección puerperal, incluso la fiebre en las primeras 12 horas debe valorarse mediante exploración pulmonar y uterina, obtención de muestra para urocultivo. Complicaciones Infecciosas Parametritis Mastitis Pelviperitonitis Infección episiotomía Flebitis pelviana Pielonefritis Aguda Shock Séptico Infecciones de la Pared Abdominal ITU baja Las infecciones relacionadas directamente con el parto suelen afectar el tracto genital y aparecen sobre todo en el útero o parametrios. También son de gran importancia las sepsis vesicales y renales que aparecen de forma precoz tras el parto. Otras causas pueden ser la tromboflebitis y la mastitis las cuales tienden a aparecer después del tercer día post-parto. La Corioamnionitis febril durante el parto puede seguirse de una endometritis, miometritis o Parametritis secundaria Los factores que predisponen a la migración de la flora bacteriana vaginal (estreptococos anaerobios, estafilococos) a la cavidad uterina produciendo infecciones puerperales incluyen la anemia, rotura prematura de membranas prolongadas, trabajo de parto prolongado, parto operativo o traumático, exploraciones repetidas, retención de fragmentos placentarios intrautero y hemorragia post-parto. 25 III. MATERIALES Y METODO 3.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN La investigación se realizó en el Hospital Gineco-obstetrico Enrique C. Sotomayor ubicado en las calles Pedro Pablo Gómez entre 6 de marzo y Pío Montufar 3.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN Desde el 1 de septiembre del 2012 hasta el 28 de febrero del 2013 3.3 RECURSOS UTILIZADOS 3.3.1 RECURSOS HUMANOS: 1. Investigadora 2. Tutora de tesis. 3.3.2 RECURSOS MATERIALES: 1. Historias Clínicas 5. Bolígrafo 2. Equipos de Oficina 6. Computadora 3. Libros de Medicina Gineco – 7. Dispositivo USB Obstétricos 8. Impresora 4. Papel Bond 3.4 UNIVERSO El universo está conformado por las 674 mujeres que presentaron hemorragias post parto en el Hospital Gineco-obstétrico Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012- febrero 2013. 3.5 MUESTRA La muestra está conformada por las 251 pacientes elegidos mediante el proceso de selección de tómbola. 26 P M= 674 M= E2 (P-1) + 1 = 251 0.052 (674-1) + 1 3.6 TIPO DE INVESTIGACIÓN Para realizar este trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo, correlacional y longitudinal-retrospectiva. 3.7 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN La investigación es no experimental. 3.8 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN INCLUSIÓN.- Se consideró dentro de este estudio las 251 mujeres que presentaron hemorragias post parto inmediato o tardía durante el periodo septiembre 2012- febrero 2013 EXCLUSIÓN.- Se excluyeron de este estudio todas las historias clínicas de las pacientes que no presentaron hemorragia post parto. 3.9 PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN Se solicitó la autorización al departamento de administración del Hospital Ginecoobstetrico Enrique C. Sotomayor, para tener acceso al servicio de estadística y así poder recopilar los datos. 3.10 TECNICA E INSTRUMENTO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS Recolección de datos: Según los objetivos en la Investigación se obtuvieron la información basándonos en la revisión de los formularios de ingreso y hoja de partograma donde encontramos datos para identificar los factores de riesgo y según el cuadro clínico a qué tipo de hemorragia post-parto pertenecen. Así también; nos fue de mucha ayuda revisar las notas de evolución posteriores para conocer el manejo y las complicaciones que presentaron las pacientes con esta 27 Tema TIEMPO del 28 de sep-12 oct-12 nov-12 dic-12 ene-13 feb-13 mar-13 abr-13 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Presentación de Tesis Corregida x x Aprobación de Tesis may-13 x x x x x x 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S Presentación de Tesis Correcciones Recolección de datos de las Pacientes Presentación de Hoja Recolección de Datos Presentación de Solicitud para obtención de las Historias Clínicas Tácticas de Elaboración de la Tesis Aprobación del Anteproyecto Presentación del Anteproyecto Corregido Correcciones Presentación del Anteproyecto Tácticas de Elaboración Anteproyecto Presentación de Correcciones ACTIVIDADES Presentación del Propuesto Análisis del Tema patología. El instrumento para la recolección de la información fue una ficha de recolección (véase anexo 1) Tabulación y análisis.- Los datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los cuales se realizaron cuadros y gráficos. 3.11 CRONOGRAMA IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN. CUADRO N° 1 FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA EDAD DE LAS PACIENTES EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 EDAD 3-19 20-25 26-31 32-37 38-42 TOTAL FRECUENCIA 56 85 53 46 11 251 % 22 34 21 18 5 100 FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA EDAD GRÁFICO N° 1 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 mujeres que presentaron hemorragias post-parto se establece que el grupo que el principal grupo que presento HPP fue el comprendido entre 20-25 años con un 34% y en menor cantidad el grupo comprendido entre 38-42 años con un 5%.Teniendo en cuenta que la edad si es un factor de riesgo para las HPP en mujeres < 15 años y > 35 años. en esta grafica se puede observar que las mujeres atendidas si presentaron hemorragias en estos rangos de edades sin embargo no fueron los de mayor prevalencia debido al mejor manejo que se tiene a las mujeres embarazadas dentro de estas edades. 29 CUADRO N° 2 FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN PROCEDENCIA DEMOGRÁFICA DE LAS PACIENTES EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 PROCEDENCIA FRECUENCIA URBANO 191 RURAL 60 251 TOTAL % 76 24 100 FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN PROCEDENCIA DEMOGRÁFICA GRÁFICO N° 2 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: según el gráfico se observa la procedencia de las mujeres que presentaron hemorragias postparto en hospital Enrique C. Sotomayor representando el mayor número las mujeres de las zonas urbanas con un 76 % pero debido al fácil acceso a la atención médica no debería ser tan elevado este porcentaje en comparación con las mujeres de las zonas rurales con un 24 %. 30 CUADRO N° 3 INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN EL TIPO DE PARTO DE LAS PACIENTES EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 TIPO DE PARTO FRECUENCIA VAGINAL 226 CESAREA 25 251 TOTAL % 90 10 100 INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN EL TIPO DE PARTO GRÁFICO N° 3 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes que presentaron hemorragias post parto en el hospital Enrique C. Sotomayor un 90% fueron mujeres atendidas por parto vaginal, mientras que el 10% restante representa aquellas mujeres que fueron atendidas por parto por cesárea. Teniendo en cuenta estos datos se determinó que las mujeres atendidas por un parto vaginal tuvieron mayor incidencia de HPP ya sea por un mal manejo del 3° periodo del parto, una mala valoración médica o por falta de colaboración de las parturientas que a diferencia de las mujeres atendidas por cesárea mostraron menores hemorragias debido a un mejor manejo por parte del personal médico. 31 CUADRO N° 4 NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 N° DE CONTROLES FRECUENCIA PRENATALES 1-5. 136 >5 95 NINGUNO 20 251 TOTAL % 54 38 8 100 NÚMERO DE CONTROLES PRENATALES DE LAS PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST PARTO GRÁFICO N° 4 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: El resultado de mayor relevancia es el de 1-5 controles prenatales con un 54%, seguidas de aquellas que acudieron más de 5 veces a sus controles con un 38% , mientras que un 8% aquellas que no acudieron a ningún control prenatal. Por lo cual se concluye que las gestantes no están bien informadas del numero de controles que tienen que recibir como lo establece el M.S.P que son 12 los controles. 32 CUADRO N° 5 INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA PARIDAD DE LAS PACIENTES EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 PARIDAD FRECUENCIA MULTIPARA 125 PRIMIPARA 93 NULIPARAS 18 GRAN MULTIPARA 15 251 TOTAL % 50 37 7 6 100 INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA PARIDAD GRÁFICO N° 5 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: según el grafico se observa la paridad de las mujeres que presentaron hemorragias postparto en el hospital Enrique C. Sotomayor representando el mayor número las multíparas de 1- 4 partos con un 50 %, seguidas de las primíparas con un 37% , presentando menor porcentaje de hemorragias las nulíparas con un 7% y grandes multíparas con un 6%. Con lo cual llegamos a la conclusión que la paridad si es un factor de riesgo importante a considerar durante el trabajo de parto y parto. 33 CUADRO N° 6 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 FACTORES DE RIESGO FRECUENCIA NINGUNO 137 CONDUCCION 18 OBITO FETAL 15 INDUCCION 13 ANEMIA 12 TRASTORNO HIPERTENSIVO GESTACIONAL 11 PRESENTACION FETAL DISTOCICA 7 INFECCIONES (coriamninitis, amnionitis) 7 EMBARAZO MULTIPLE 5 POLIHIDRAMNIOS 5 MACROSOMIA FETAL 5 PARTO EXTRA- HOSPITALARIO 5 DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO 3 PARTO PRECIPITADO 3 PARTO PROLONGADO 3 PLACENTA PREVIA 2 TOTAL 251 % 55 7 6 5 5 4 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 100 PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES CON HEMORRAGIAS POST-PARTO GRÁFICO N° 6 ANALISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes, se llegó a determinar que el factor de riesgo en la hemorragia post -parto con mayor porcentaje fue la conducción (uso de oxitócicos) con un 7%, luego tenemos óbito fetal con un 6%, inducción y anemia con un 5%, los trastornos hipertensivos gestacionales con un 4% y finalmente otros factores con un % menor. 34 CUADRO N° 7 TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO EN PACIENTES QUE PRESENTARON FACTORES DE RIESGO EN HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 TRASTORNO HIPERTENSIVO HIPERTENSION GESTACIONAL PREECLAMPSIA ECLAMPSIA SINDROME DE HELLP TOTAL FRECUENCIA 6 3 1 1 11 % 55 27 9 9 100 TIPO DE TRASTORNO HIPERTENSIVO EN PACIENTES QUE PRESENTARON FACTORES DE RIESGO GRÁFICO N° 7 ANÁLISIS E INTERPRETACION: De las 11 pacientes que presentaron como factor de riesgo el trastorno hipertensivo el 55% corresponde a la hipertensión gestacional, seguida por la Preeclampsia en un 27% y por último la eclampsia y síndrome de Hellp con un 9%. Siendo el resultado de mayor relevancia la hipertensión gestacional la cual debería ser controlada adecuadamente con los controles prenatales para así evitar futuras complicaciones en el momento del parto e incluso en el transcurso del embarazo. 35 CUADRO N° 8 FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA CAUSA ETIOLÓGICA EN PACIENTES DEL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 CAUSA ETIOLÓGICA DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO FRECUENCIA % 110 44 TONO MUSCULAR 72 29 RETENCIÓN PLACENTARIA 50 20 HEMATOMA VAGINAL 8 3 ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN 5 2 DESGARRO DE ARTERIAS INVERSIÓN UTERINA 3 1 1 0,3 RUPTURA UTERINA 1 0,3 ACRETISMO PLACENTARIO 1 0,3 TOTAL 251 100 FRECUENCIA DE HEMORRAGIAS POST-PARTO SEGÚN LA CAUSA ETIOLÓGICA GRÁFICO N° 8 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes que presentaron hemorragias post parto en el hospital Enrique C. Sotomayor las causas etiológicas que predominan son desgarros del canal del parto con un 44%, retención placentaria con un 29% y por alteración del tono muscular un 20%. Determinando así las principales causas de hemorragias post-parto 36 CUADRO N° 9 TIPO DE DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 DESGARROS DEL CANAL BLANDO PERINEAL VAGINAL CERVICAL TOTAL FRECUENCIA % 69 33 8 110 63 30 7 100 TIPO DE DESGARRO DEL CANAL DEL PARTO EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO GRÁFICO N° 9 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 110 pacientes que presentaron hemorragias post parto por desgarros del canal del parto un 63% equivale a desgarros perineales, un 30% a desgarros vaginales y por ultimo un 7% por desgarros cervicales. Lo cual se concluye que el desgarro perineal se produce con mayor facilidad durante el periodo expulsivo y es aquí donde se debería tener mayor precaución durante la atención del parto. 37 CUADRO N° 10 TIPO DE RETENCIÓN PLACENTARIA EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 RETENCION PLACENTARIA PARCIAL TOTAL TOTAL FRECUENCIA 44 6 50 % 88 12 100 TIPO DE RETENCIÓN PLACENTARIA EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO GRÁFICO N° 10 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 50 pacientes que presentaron hemorragias post parto por retención placentaria un 88% fue por retención parcial y un 12% por retención total de placenta. Por lo cual se puede interpretar que durante la limpieza del canal después de la extracción de placenta no se esta realizando de manera efectiva. 38 CUADRO N° 11 TIPO DE ALTERACIÓN DEL TONO MUSCULAR EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 TONO MUSCULAR HIPOTONIA UTERINA TRANSITORIA ATONIA UTERINA TOTAL FRECUENCIA % 59 82 13 72 18 100 TIPO DE ALTERACIÓN DEL TONO MUSCULAR EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO GRÁFICO N° 11 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 72 pacientes que presentaron hemorragias post parto por alteración del tono muscular un 82% corresponde a la hipotonía uterina transitoria y el 18% restante a la atonía uterina. Según estos datos se puede decir que debido al uso excesivo de oxitócicos durante el trabajo de parto la frecuencia de hipotonía uterina transitoria aumenta. 39 CUADRO N° 12 TIPO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST- PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 TIPO DE TRATAMIENTO PROCEDIMIENTO QUIRURGICO MEDICAMENTOSO MASAJE UTERINO EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA RESTITUCIÓN UTERINA TOTAL FRECUENCIA 169 68 7 6 1 251 % 67 27 3 2 0 100 TIPO DE TRATAMIENTO EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST- PARTO GRÁFICO N° 12 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes que presentaron hemorragias post parto en el hospital Enrique C. Sotomayor procedimiento quirúrgico para tratar la hemorragia, 67% necesitó un 27% respondió al tratamiento medicamentoso como oxitocina, Ergometrina o Misoprostol , 3% respondió al masaje uterino y en menor porcentaje con un 1% necesito extracción manual de placenta. 40 CUADRO N° 13 TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO SUTURA DE DESGARROS LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL DRENAJE DE HEMATOMAS HISTERECTOMIA LIGADURA DE ARTERIAS TOTAL FRECUENCIA 110 44 8 4 3 169 % 65 26 5 2 2 100 TIPO DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO REALIZADO EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO GRÁFICO N° 13 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 169 pacientes que necesitaron procedimiento quirúrgico para tratar la hemorragia post parto en el hospital Enrique C. Sotomayor un 65% necesito una sutura de los desgarros, seguidas de un 26% que necesitaron LUI, en menor cantidad con un 5% necesitaron un drenaje de hematomas y por ultimo pero no menos importante con un 2% se realizó histerectomía y sutura de las arterias para resolver la hemorragia post parto. 41 CUADRO N° 14 FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR EN EL PERIODO SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013 COMPLICACIÓN NINGUNA SHOCK HIPOVOLEMICO FALLA HEPATO RENAL MUERTE TOTAL FRECUENCIA 241 7 2 1 251 % 96 3 1 0 100 FRECUENCIA DE COMPLICACIONES EN PACIENTES QUE PRESENTARON HEMORRAGIAS POST-PARTO GRÁFICO N° 14 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN: De las 251 pacientes que presentaron hemorragias post- parto un 96% no mostraron complicaciones, sin embargo un 3% presentaron shock hipovolémico el cual fue tratado en el Hospital Enrique C. Sotomayor, un 1% presento falla hepato-renal las cuales fueron transferidas al Hospital Luis Vernaza para un tratamiento especializado y en un 0% que corresponde a 1 paciente falleció a causa de la hemorragia post- parto. 42 V. CONCLUSIONES 1. Después de realizada la investigación se pudo constatar una baja prevalencia de hemorragias post- parto en el Hospital Gineco- Obstétrico Enrique C. Sotomayor de septiembre del 2012 a febrero del 2013, aceptando la hipótesis planteada. Aunque la cifra es mínima se debe tener como objetivo que esta cifra siga disminuyendo. Con el fin de reducir el índice de morbi-mortalidad materna. 2. Se pudo determinar que las causas más frecuentes de hemorragia post-parto son: los desgarros del canal blando del parto, la retención placentaria y las alteraciones del tono muscular. 3. las dos terceras partes de la HPP ocurren en mujeres sin factores de riesgo conocidos o identificados. Y según la investigación esto coincide ya que el 56% no presento ningún factor de riesgo, siendo los principales factores de riesgo que desencadenaron las hemorragias post-parto el uso de oxitócicos para la conducción del trabajo de parto, el óbito fetal, la anemia y la inducción del parto. 4. La frecuencia de hemorragias post-parto es mayor en mujeres de 16-27 años, en mujeres que provienen de zonas urbanas, en mujeres que fueron atendidas por parto vía vaginal, en mujeres que tuvieron de 1 a 5 controles y en multíparas. 5. Se estableció que el desgarro perineal fue el tipo de desgarro más frecuente, la retención placentaria parcial fue el tipo de retención placentaria que más se presentó y la hipotonía uterina transitoria fue la alteración del tono muscular uterino que más se mostró. 6. El tipo de tratamiento más utilizado en la hemorragia post parto, fue el procedimiento quirúrgico, siendo la sutura de los desgarros el tipo de procedimiento más realizado para tratar la HPP. Seguido del LUI para retirar los restos placentarios retenidos que ocasionan la hemorragia post parto 7. La complicación que se mas se presentó fue el shock hipovolémico, sin embargo la mayoría de mujeres no presentó ninguna complicación. 43 VI. RECOMENDACIONES 1. Realizar una completa y correcta Historia Clínica de cada paciente que ingresa al área de pre-parto, para de esta forma contar con datos más precisos y confiables, los cuales nos den una idea si estamos o no frente a una paciente que tenga factores de riesgo para presentar una hemorragia post-parto. 2. El médico u obstetra responsable del área de pre-parto debe responsabilizarse en llevar un control estricto y poner mayor atención a pacientes que presenten factores de riesgos y antecedentes para poder evitar a tiempo o estar preparado ante cualquier complicación que pueda presentarse el parto y puerperio. 3. Motivar a las pacientes para que colaboren con el proceso del parto especialmente durante el periodo expulsivo ya es en ese momento donde los desgarros del canal blando del parto ocurren con mayor frecuencia. 4. Se recomienda llevar a cabo un manejo adecuado del alumbramiento, no realizar maniobras intempestivas durante el período del alumbramiento (tracción del cordón, expresión uterina, exceso de oxitocina, etc.), ya que conducirían en algunos casos a la retención placentaria. 5. Se sugiere poner mayor atención en la administración de fármacos como la oxitocina en la conducción del trabajo de parto ya que se demostró es una de los principales factores de riesgo para que se presente una HPP. 44 VII. LA PROPUESTA 7.1 TÍTULO DE LA PROPUESTA Capacitación a los futuros obstetras sobre la importancia de un buen control del trabajo de parto y las complicaciones que pudieran presentarse en el parto y post-parto. 7.2 JUSTIFICACIÓN Después de realizada la investigación se pudo llegar a la conclusión de que el factor de riesgo más frecuente es el uso de oxitócicos para la conducción del parto y la mayor causa fueron los desgarros del canal del parto. Por lo cual es necesario que se oriente a los futuros obstetras sobre los riesgos y complicaciones del abuso de oxitócicos para la conducción del trabajo de parto y parto; así como también se los instruya sobre la atención en el manejo adecuado del periodo expulsivo en el cual se presentan los desgarros tanto a nivel perineal, vaginal y cervical y del tercer periodo del parto (el alumbramiento). 7.3 OBJETIVOS Capacitar a los internos sobre los riesgos y complicaciones del abuso de oxitócicos. Fomentar un buen control y manejo del trabajo de parto, respetando el tiempo fisiológico del periodo de desaceleración de la dilatación con el fin de prevenir complicaciones. Motivar a las gestantes a realizar un curso de psicoprofilaxis del parto para que de esta manera puedan colaborar más eficazmente durante el trabajo de parto especialmente durante el periodo expulsivo. 45 7.4 PLAN DE ACTIVIDADES PROPÓSITO ACTIVIDAD Capacitar a los Charlas educativas internos sobre los sobre los riesgos y riesgos y complicaciones del complicaciones del abuso de abuso de oxitócicos oxitócicos Fomentar un buen control y manejo del trabajo de parto, respetando el tiempo Charlas sobre el manejo y control del trabajo de RESPONSABLE DIRIGIDO Docentes de Internos de internado obstetricia Docentes de preinternado e Pre- internos internado e internos de obstetricia parto. LUGAR Aulas de la Escuela de obstetricia Áreas de preparto y parto del hospital o maternidad fisiológico del periodo de desaceleración de la dilatación con el fin de prevenir complicaciones. Prácticas sobre el buen manejo y control del trabajo de parto. Motivar a las gestantes Charlas educativas a realizar un curso de sobre psicoprofilaxis del psicoprofilaxis. Obstetras y médicos del área Pre- internos de pre-parto y e internos de parto del hospital obstetricia o maternidad Docentes de internado Áreas de preparto y parto del hospital o maternidad Pre-interno e Aulas de la internos de Escuela de obstetricia obstetricia. parto para que de esta manera puedan Sala de espera colaborar más eficazmente durante el Taller de Pre-internos e trabajo de parto psicoprofilaxis del internos de especialmente durante parto obstetricia Mujeres gestantes de consulta externa del hospital o maternidad el periodo expulsivo. 46 VIII. BIBLIOGRAFIA 1. ALVEAR, GLEICHER, MD. Hemorragia posparto. Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. 3ª edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina 2000. 2. BOTELLA, J. Tratado de Ginecología. 14va.ed. Madrid: Díaz de Santos, 1993. 3. BOTERO, J. Obstetricia y Ginecología. 8a.ed. Bogotá: Corporación para Investigación Biológicas, 2004. 4. CABRERO ROTURA L, CABRILLO RODRÍGUEZ E, Editores. Tratado de ginecología, obstetricia y medicina de la reproducción, 1ra edición, 2003 5. CLAPS. OPS. OMS. Salud maternal y perinatal: Hemorragia post parto. Obtenido en línea 25 de abril del 2008. Disponible en: http://perinatal.bvsalud.org/E/ temas_perinatales/hemorragia.htm 6. COMPLICACIONES DEL PUERPERIO INMEDIATO. Revista Española de Obstetricia y Ginecología. 28(1): 82. Diciembre 2008. 7. CONSENSO F.A.S.G.O. XLI Reunión Anual Bariloche, Argentina, Manejo de la Hemorragia Obstétrica Crítica, Octubre de 2007 8. DIRECCIÓN NACIONAL DE MATERNIDAD DE INFANCIA, guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto, buenos aires argentina 9. GONZALEZ-MERLO, J. y otros. Ginecología y Obstetricia. 8va.ed. Barcelona: Masson, 2003. 10. MINISTERIO DE SALUD- NICARAGUA. Guía para la prevención y Manejo de la Hemorragia post parto. Hospital Fernando Vélez Paíz, Junio 2007. 11. MOTA JAIME, Guía Asistencial de Prevención y Manejo de la Hemorragia PostParto, Barahona – Republica Dominicana. Obtenido en línea 19 de Julio, disponible en: http://www.girmmahp.net/es/pub/Girmmahp/PaginaGuias/Mota2005.pdf 12. MSP - CONASA Componente Normativo Materno agosto 2008 13. OMS, Hemorragia Postparto, Obtenido en línea 25 de Abril del 2008. Disponible en: http://www.who.int/whr/2005/chapter4/es/index1.html 47 14. OMS. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Objetivos No.4 y No.5 en lo pertinente a la reducción de muerte materna e infantil. Nueva York 2000. www.un.org/spanish/ 15. PEREZ SANCHEZ, A. DONOSO SIÑA, E. Obstetricia. 3ª ed. Santiago de Chile, Mediterráneo, 2007. 16. SCHWARCZ, R. L. y otros. Obstetricia. 5ª ed. Buenos Aires, El Ateneo, 2007. 17. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. WHO/RHR/00.7. Geneva: WHO; 2000. CITAS BIBLIOGRAFICAS (1). LALONDE A, ACOSTA A, HERSCHDERFER B, et al. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO Initiative 2004—2006. Internacional Journal of Gynecology and Obstetrics 2006; 94 (4) 243-253 (2) PEREZ SANCHEZ, A. DONOSO SIÑA, E. Obstetricia. 3ª ed. Santiago de Chile, Mediterráneo, 2007. 400p. (3) BEGLEY, C.M. Comparative studies in the third stage of labour. Dublín, Trinity College, University of Dublín, 2008. 10p (4) COMBS, C. A., MURPHY, E. L., & LAROS, R. K., JR., ―Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birthǁ, Obstetrics & Gynecology, 1991 vol. 77, no. 1, pp. 69-76 (5) MSP- CONASA, Norma y protocolo materno, Ecuador, agosto 2008, hemorragias del tercer periodo del parto, p154. (6) MONLEON J, MONLEON SANCHO J, CARRILLO E, et al. Hemorragias del alumbramiento: atonía uterina, retención de restos placentarios y desgarros. En: Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos, 1999 48 ANEXOS 49 ANEXO 1 FICHA DE RECOLECCION DATOS GENERALES: o Edad:______ o Ocupación:____________ o Procedencia: urbano __ rural__ o N° de control prenatal: ningún__ o PIG: < 2 años__ 2-4 años__ 1-5__ >5__ >4 años__ o Terminación de embarazo: parto__ cesárea__ o Shock hipovolemico: si __ no__ FACTOR ETIOLOGICO DE LA HPP: o Desgarros: perineal__ cervical__ vaginal__ o Retención placentaria: parcial__ o Atonía uterina__ vulvar__ total__ hipotonía uterina transitoria__ o Alteración de la coagulación: si __ no__ o Inversión del útero: si__ no__ o Ruptura uterina: si__ no__ o Acretismo placentario: si__ no__ o Hematoma : vulvar__ vaginal__ o Desgarro de arterias: si__ no__ MANEJO DE LA HPP. o Masaje uterino: si__ no__ o Restitución uterina: si__ no__ o Extracción manual de placenta: si__ no__ o Medicamentoso: si__ no__ o Procedimiento quirúrgico: sutura de desgarro__ drenaje de hematoma__ ligadura de arterias__ FACTORES DE RIESGO o AGO: G__ P__ A__ C__ o Parto precipitado__ parto prolongado__ o Recibió inducción__ conducción__ 50 LUI__ histerectomía__ o Presento amnionitis o coriamnionitis: si__ o Desprendimiento placentario: si__ no__ o Presentación fetal distócica: si__ no__ no__ o Peso del RN > 4000 gr: si__ no__ o Óbito fetal: si__ no__ o Enfermedad hipertensiva: hipertensión gestacional__ Eclampsia__ Hipertensión crónica__ Síndrome de Hall__ o Placenta previa: si__ no__ o Parto inmaduro__ pretermino__ a termino__ o Anemia: si__ no__ o Parto extra hospitalario: si__ no__ 51 Preeclampsia__ ANEXO 2 LUGAR DONDE SE REALIZO LA INVESTIGACION 52
