TESIS RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN EMBARAZADAS.pdf

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
Riesgo De Mortalidad Materna En Embarazadas En El Cantón
Saquisilí 2004-2008
Tesis presentada como requisito para optar por el Grado de Magíster
en Gerencia Clínica en Salud Sexual y Reproductiva
Maestrante:
Obs. Emma M. Yupangui Chiriboga
Tutora:
Obs. Livia Marlene Garcés Núñez M.Sc.
Guayaquil - Ecuador
Año 2012
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
-----------------------------------Dr.WilsonMaitta Mendoza, M.Sc.
PRESIDENTE DEL TRIBUNAL
---------------------------------------------Dr. Gonzalo Sierra Briones, M.Sc.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
--------------------------------------
---------------------------------------
Dr. Antonio Viteri Larreta, M.Sc.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
Dra. Abigail Carriel Ubilla, M.Sc.
MIEMBRO DEL TRIBUNAL
------------------------------------Ab. Carmen Morán Flores
SECRETARIA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
II
CERTIFICADO DEL TUTOR
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE TESIS
PARA OPTAR EL TITULO DE MAGISTER EN CIENCIAS, DE LA FACULTAD DE
CIENCIAS MEDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO LA TESIS DE GRADO
PRESENTADA POR LA OBS. EMMA MARIA YUPANGUI CHIRIBOGA CI: #
1704579901
CUYO TEMA DE TESIS ES “RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN
EMBARAZADAS EN EL CANTÓN SAQUISILÍ 2004-2008”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE LA TESIS, SE APROBÓ EN SU
TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
III
CERTIFICADO DEL GRAMÁTICO
LIC. ÁNGEL JAVIER RIVERA NÚÑEZ, con domicilio ubicado en Latacunga; por
medio del presente tengo a bien CERTIFICAR: Que he revisado la tesis de grado
elaborada por la Obs. Emma María Yupangui Chiriboga con C.I. # 1704579901,
previo a la Obtención del título de MAGISTER. EN GERENCIA CLÍNICA EN
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
TEMA DE TESIS: “RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN EMBARAZADAS
EN EL CANTÓN SAQUISILÍ 2004-2008”
La tesis revisada ha sido escrita de acuerdo a las nomas gramaticales y de
sintaxis vigentes de la lengua española.
IV
DEDICATORIA
Mi tesis le dedico con todo mi amor y cariño:
A ti Dios por ofrecerme tantas oportunidades de superación y darme la vida, la
salud, paz y fuerza para seguir adelante, a mi padre, a mis hermanos a mis
sobrinos y a toda mi familia por su apoyo emocional y estímulo. Para cumplir mis
metas.
V
AGRADECIMIENTO
En primer lugar quiero agradecer a Dios por bendecirme para llegar hasta donde
he llegado. Quiero agradecer también a mi madre que está en el cielo cerca de
Dios y que ha estado con migo todo el tiempo.
Mi agradecimiento a Estudios Universitarios de la Universidad de Guayaquil
Facultad de Ciencias Medicas, por brindarme la oportunidad de desarrollar
capacidades y optar por el Grado de Magíster en Gerencia Clínica en Salud
Sexual y Reproductiva.
Agradecimiento a toda mi familia, por su comprensión, estímulo constante y apoyo
incondicional durante mis estudio. A mi asesora: Obs. Livia Garcés quien me
brindo su valiosa y desinteresada orientación y guía en la elaboración del presente
trabajo de investigación. Y a todas las personas que en una u otra forma me
apoyaron en la realización de este trabajo.
A todas y todos, muchas gracias.
VI
RESUMEN
Las complicaciones durante el embarazo y post parto ocupan un lugar importante como
causa de muerte materna; el Ecuador al igual que el resto de países latinoamericanos con
algunas excepciones tiene una baja cobertura en la atención del post parto durante el
evento obstétrico.
Muchas de las complicaciones producidas en los partos domiciliarios llegan tarde o no
llegan a los centros de atención, haciendo que esta causa de muerte esté directamente ligada
a la deficiente calidad de atención en el embarazo parto y post parto, inmediato en las
instituciones de salud. Según la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema
de salud, sus causas son evitables si se actúa con la debida oportunidad.
El estudio retrospectivo, descriptivo y longitudinal, realizado sobre el riesgo de mortalidad
materna en embarazadas en el período, enero 2004 a diciembre 2008, en el Centro
Materno Infantil Saquisilí. Se tomó como muestra 150 casos a través de variables maternas,
con el objetivo de caracterizar y analizar las principales causas de riesgo de la morbilidad y
mortalidad materna.
Este estudio abarcó a todas las madres que ingresaron a esta casa de salud, cuyos datos
fueron obtenidos de la revisión de las historias clínicas y registros médicos de defunción.
En el estudio se obtuvo como resultados un predominio del grupo de edad de 20 a 29 años
67%, baja escolaridad 70%, menos de cinco controles prenatales 41%. La principal causa
de morbilidad materna fue la hemorragia postparto con 13 % seguida por el aborto
incompleto 4%. También se evidenció como resultado 8 muertes maternas que representa
el 5%, en las que predominó el grupo de edad mayor de 30 años con el 38%, las principales
causas de muerte materna en este periodo fueron la hemorragia postparto caracterizado por
el 38%, seguida por las Infecciones del postparto 37%, y eclampsia 25%. Llama la atención
el 50% de muerte institucional equilibrándose con el 50% de muerte domiciliaria.
PALABRAS CLAVES: RIESGO, ABORTO, PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA,
HEMORRAGIAS,
ATONIA,
INFECCION
PUERPERAL,
MORTALIDAD
MATERNA.
VII
ABSTRACT
Complications during pregnancy and postpartum prominently as a cause of maternal death
and Ecuador as well as other Latin American countries with some exceptions have low
coverage of postpartum care during obstetric event. Many of the complications in home
deliveries are late or not at the center of attention, making this cause of death is directly
linked to the poor quality of care in pregnancy labor and immediate postpartum health
institutions. According to PAHO, maternal mortality is a serious health problem, its causes
are preventable if we act with the due course. We performed a longitudinal retrospective
study and the risk of maternal mortality in pregnant women in the period January 2004 to
December 2008 at the Maternal and Child Saquisilí. Where they investigated 150 cases
through maternal variables, in order to characterize and analyze the main causes of
morbidity and risk of maternal mortality. This study included all mothers who entered the
nursing home, whose data were obtained from the review of medical histories and medical
records of death. In our study was obtained as a result. A predominance of the age group 20
to 29 years 67%, 70% low education, less than five prenatal visits 41%. The main cause of
maternal morbidity was postpartum hemorrhage with 13% followed by 4% incomplete
abortion. In our study showed 8 maternal deaths result representing 5%, which dominated
the age group above 30 years to 38%, the main causes of maternal death in this period were
characterized postpartum hemorrhage by 38% followed by postpartum infections 37% and
25% eclampsia. striking 50% of balancing institutional death with 50% of home death.
KEY
WORDS:
HEMORRHAGE,
RISK,
ABORTION,
LETHARGY,
PRECLAMPSIA,
PUERPERAL
INFECTION,
ECLAMPSIA,
MATERNAL
MORTALITY
VIII
INDICE
MIENBROS DEL TRIBUNAL_________________________________________II
CERTIFICADO DEL TUTOR_________________________________________ III
CERTIFICADO DEL GRAMATICO____________________________________IV
DEDICATORIA____________________________________________________ V
AGRADECIMIENTO________________________________________________VI
RESUMEN_____________________________________________________________VII
PALABRAS CLAVES____________________________________________________VII
ABSTRACT___________________________________________________________VIII
IMDICE_______________________________________________________________ IX
1.- INTRODUCIÓN________________________________________________________1
1.1. Generalidades___________________________________________________ ______1
1.2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS _______________________________3
1.2.1. OBJETIVO GENERALIDADES______________________________________ __3
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ___________________________________________3
1.3. HIPÓTESIS___________________________________________________________3
1.4. VARIABLES________________________________________________ _________3
2.- MARCO TEÓRICO____________________________________________________4
2.1. Generalidades_________________________________________________________4
2.2. Riesgo obstétrico ______________________________________________________6
2.3. Primiparidad precoz____________________________________________________7
2.4. Primiparidad tardía_____________________________________________________7
2.5. Multiparidad__________________________________________________________8
2.6.- Patologías hemorrágicas_______________________________________________8
2.6.1. Hemorragias de la primera mitad del embarazo_________________________9
2.6.1.1. Aborto________________________________________________________9
2.6.1.2. Clasificación___________________________________________________9
2.6.1.3. Aborto espontáneo o natural______________________________________9
2.6.1.4. Aborto provocado o criminal_____________________________________10
IX
2.6.1.5. Aborto terapéutico _____________________________________________10
2.6.1.6. Embolia de pulmón a causa del aborto_______________________________11
2.6.1.7. Infección asociada al aborto __________________________________________11
2.6.2. Embarazo ectópico______________________________________________
_11
2.6.3. Mola hidatiforme_________________________________________________ __12
2.6.4.- Hemorragias de la segunda mitad del embarazo.____________________ __12
2.6.4.1. Placenta previa_____________________________________________ __12
2.6.4.1.1. Placenta previa en cualquiera de sus presentaciones._________________13
2.6.4.2. Desprendimiento normoplacentario _________________________________ ____13
2.6.4.2.1. Incidencia. ____________________________________________________ 13
2.6.4.2.2. Factores asociados______________________________________________13
2.6.4.2.3. Fisiopatología____________________________________________
2.6.4.2.4. .Clínica.__________________________________________________
___14
_14
2.6.4.2.5. Abruptio placentae leve.__________________________________________15
2.6.4.2.6.Abrucptio placentae moderado________________________________ ____15
2.6.4.2.7 Abruptio placentae severo o accidente de baudelocke___________________15
2.6.5. Hemorragias del parto, y puerperio.________________________________16
2.6.5.1. Atonía uterina.________________________________________________16
26.5.1.1. Etiopatogenia________________________________________________16
2.6.5.1.2. Condiciones que se asocian con atonía uterina______________________16
2.6.5.1.3. Diagnóstico._________________________________________________17
2.6.5.2. Retención total de placenta y membranas ovulares._____________ ____17
2.6.5.2.1 Distocias dinámicas___________________________________________ 17
2.6.5.2.2. Inercia._____________________________________________________17
2.6.5.3. Retención parcial de restos placentarios____________________________ 18
2.6.5.4. Desgarros del canal blando del parto_______________________________18
X
2.6.5.4.1. Desgarros del cuello del útero. __________________________________19
2.7. Hipertensión gestacional ________________________________________________19
2.7.1. Factores de riesgos para síndrome hipertensivo gestacional _______________
19
2.7.2. La preeclampsia_____________________________________________________20
2.7. 2.1. Clasificación_____________________________________________________ 21
2.7.2.1.1. Preeclampsia leve ________________________________________________21
2.7.2.1.2. Preeclampsia grave________________________________________________21
2.7.2.3. Cuadro clínico_____________________________________________________21
2.7.2.1.4 Etiología________________________________________________________22
2.7.3. Síndrome de hellp________________________________________________ __24
2.7.3.1. Síndrome de hellp clase I ____________________________________________25
2.7.3.2. Síndrome de hellp clase II____________________________________________25
2.7.3.3. Síndrome de hellp clase III___________________________________________25
2.7.4. Eclampsia__________________________________________________________25
2.7.5. Hipertensión arterial crónica_________________________________________
26
2.7.5.1. Hipertensión arterial crónica de alto riesgo en el embarazo__________________26
2.8. Síndromes infecciosos__________________________________________________27
2.8.1. Endometritis puerperal________________________________________________27
2.8.2. Septicemia puerperal_________________________________________________27
2.9. Conceptos de palabras claves___________________________________ __ 28
2.9.1. Morbilidad_________________________________________________________28
XI
2.9.2. Primiparidad precoz_________________________________________________ 28
2.9.3. Primípara añosa_____________________________________________________28
2.9.4. Puerperio__________________________________________________________28
2.9.5. Parto_____________________________________________________________28
2.9.6. Preeclampsia_______________________________________________________28
2.9.7. Aborto ___________________________________________________________28
2.9.8. Placenta previa______________________________________________________28
2.9.9. Mortalidad materna._____________________________________________28
3. MATERIALES Y MÉTODOS___________________________________________30
3.1. Materiales___________________________________________________________30
3.1.1. Lugar de la investigación______________________________________________30
3.1.2. Tiempo o período____________________________________________________30
3.1.3. Recursos empleados_________________________________________________29
3.1.4. Universo y muestra__________________________________________________30
3.1.5. Muestra__________________________________________________________ 31
3.2. Métodos y Técnica____________________________________________________31
3.2.1. Tipo de Investigación_________________________________________________32
3.2.1. Diseño de la investigación_____________________________________________32
XII
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN__________________________________________33
5.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES_____________________________52
5.1. Conclusiones_________________________________________________________52
52.- Recomendaciones____________________________________________________52
6.- BIBLIOGRAFÍA_____________________________________________________54
7.- ANEXOS____________________________________________________________60
XIII
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: RIESGO DE MORTALIDAD MATERNA EN EMBARAZADAS
EN EL CANTÓN SAQUISILÍ 2004-2008
AUTOR/ES: Obs. Emma María Yupangui
Chiriboga
REVISORES: Obs. Livia Marlene Garcés Núñez
m.sc.
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
FACULTAD: De Ciencias Médicas
CARRERA: Magíster en Gerencia Clínica en Salud Sexual y Reproductiva
FECHA DE PUBLICACIÓN:
No. DE PÁGS:79
16 de julio del 2011
ÁREAS TEMÁTICAS: De Salud
PALABRAS CLAVE: RIESGO, ABORTO, PRECLAMPSIA, ECLAMPSIA, HEMORRAGIAS,
ATONIA, INFECCION PUERPERAL, MORTALIDAD MATERNA
RESUMEN:
Las complicaciones durante el embarazo y post parto ocupan un lugar importante como causa de
muerte materna y el Ecuador al igual que el resto de países latinoamericanos con algunas
excepciones tienen una baja cobertura en la atención del postparto durante el evento obstétrico.
Muchas de las complicaciones producidas en los partos domiciliarios llegan tarde o no llegan a los
centros de atención, haciendo que esta causa de muerte esté directamente ligada a la deficiente
calidad de atención en el embarazo parto y post-parto inmediato en las instituciones de salud. Según
la OPS, la mortalidad materna representa un grave problema de salud, sus causas son evitables si se
XIV
actúa con la debida oportunidad. Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo y longitudinal sobre
el riesgo de mortalidad materna en embarazadas en el período de Enero del 2004 a Diciembre del
2008 en el Centro Materno Infantil Saquisilí. En donde se investigó 150 casos a través de
variables maternas, con el objetivo de caracterizar y analizar las principales causas de riesgo de la
morbilidad y mortalidad materna. Este estudio abarcó a todas las madres que ingresaron a esta casa
de salud, cuyos datos fueron obtenidos de la revisión de las Historias Clínicas y registros médicos
de defunción. En nuestro estudio se obtuvo como resultados. Un predominio del grupo de edad de
20 a 29 años 67%, baja escolaridad 70%, menos de cinco controles prenatales 41%.La principal
causa de morbilidad materna fue la hemorragia postparto con 13 % seguida por el aborto
incompleto 4%. En nuestro estudio se evidenció como resultado
8 muertes maternas
que
representa el 5%, en las que predominó el grupo de edad mayor de 30 años con el 38%, las
principales causas de muerte materna en este periodo fueron la hemorragia postparto caracterizado
por el 38%, seguida por las Infecciones del postparto 37%,y eclampsia 25%.Llama la atención el
50% de muerte institucional equilibrándose con el 50% de muerte domiciliaria.
No. DE REGISTRO (en base de datos):
No. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF:
CONTACTO CON
AUTOR/ES:
CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
XSI
Teléfono: 095803009
NO
E-mail: [email protected]
Nombre:
Teléfono:
XV
1.- INTRODUCCIÓN
1.1. GENERALIDADES.Cada minuto en algún lugar del mundo una mujer fallece a causa de
complicaciones que surgen durante el embarazo, parto y puerperio, por aborto,
preeclampsia, eclampsia, hemorragias, sepsis.
La mortalidad materna global reportada en el momento del parto está entre
500.000-600.000 muertes anuales. La mayoría de estas muertes (88%) son el
resultado de complicaciones en el tercer periodo del parto y en particular de la
hemorragia en las primeras cuatro horas postparto. La hemorragia puerperal
grave originada fundamentalmente por atonía uterina retención de placenta y
membranas, son causas frecuentes de morbimortalidad materna. Por lo que la
hemorragia es otro de los procesos morbosos que ocurre con mayor frecuencia
durante el puerperio y es la segunda causa de muerte en el mudo. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que en todo el mundo
alrededor de cinco millones de mujeres padecen enfermedades críticas
asociadas a la maternidad, y de estas aproximadamente el 10% fallecen,
ocurriendo la mayoría de estas muertes en los países subdesarrollados.
Alrededor de 23.000 mujeres mueren cada año en América Latina y el Caribe
por causas relacionadas con el embarazo, parto y postparto. Las muertes
maternas son diez veces más que en Estados Unidos y Canadá, según datos
divulgados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), en base a
información del Programa Especial de Análisis de Salud de la OPS. Mientras
que en América Latina y el Caribe fallecen 93 madres cada cien mil nacidos
vivos, en Estado Unidos y Canadá mueren sólo 9. Asimismo, existen grandes
diferencias entre los países de la región Latinoamericana y del Caribe en
comparación con América del Norte. En Haití las muertes maternas son 58
veces más que en Estados Unidos y Canadá, en Bolivia 42, en Paraguay y
Guatemala 17 y 13 veces más, en Colombia, Honduras y El Salvador, tienen
cifras similares. De la región de Sud América y México, el país con mayor
mortalidad materna es Bolivia con 390 defunciones por cada cien mil nacidos
1
vivos. El menor es en Chile con 18.7, luego le sigue Uruguay con 28, Argentina
con 43.5, Brasil con 44.9, Venezuela con 67.2, México con 76.9, Ecuador con
97, Colombia con 104.9, Perú con 108, y finalmente Bolivia con 390
defunciones maternas por cada cien mil nacidos vivos.
Según la OPS, la mortalidad materna representa un grave proble ma de salud,
sus causas son evitables y es la máxima expresión de injusticia social; son las
mujeres pobres las que tienen mayor riesgo de morir y presentar secuelas de
morbilidad con relación al embarazo.
Las complicaciones durante el postparto ocupan un lugar importante como
causa de muerte materna. El Ecuador en el año 2009 reporta 18% de mortalidad
materna por complicaciones del puerperio inmediato. Además se calcula que 1
de cada 149 mujeres en edad fértil, muere por causa del embarazo, parto o
postparto.
Todo embarazo implica algún grado de riesgo de presentar complicaciones o
provocar la muerte a la madre, al hijo o a ambos, por lo que se hace necesario
una adecuada vigilancia durante el embarazo, parto, y postparto para que este
termine con un final feliz.
Su ocurrencia es factible disminuirla, a través de la atención eficiente y
humanizada durante la gestación, parto y postparto en las instituciones de salud.
No existen muchos estudios en el país sobre los riesgos de mortalidad materna.
En otros países como Colombia, Perú, México, Chile, Argentina, Cuba, entre
otros, han realizado estudios respecto al tema. En los que la morbimortalidad
materna grave se relacionó con la edad, nivel de instrucción; las hemorragias
postparto fueron la causa principal al igual que la sepsis postparto. Las causas
obstétricas directas de estos padecimientos coinciden con las observadas en
otras
partes
del
mundo.
La
hemorragia
puerperal
grave
originado
fundamentalmente por atonía uterina, son causas frecuentes de morbimortal idad
materna, hipertensión inducida por el embarazo (toxemia), sepsis y trabajo de
parto prolongado.
Recomiendan realizar una vigilancia clínica adecuada del embarazo parto y
postparto para identificar complicaciones de manera oportuna, y asegurar una
atención obstétrica acorde a los riesgos establecidos
2
1.2. OBJETIVOS GENERALES Y ESPECÍFICOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL
 Caracterizar el riesgo de mortalidad materna durante el embarazo en las
mujeres del Cantón Saquisilí para plantear estrategias que mejoren lo s
indicadores existentes.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Registrar la edad, nivel de instrucción, número de controles prenatales de las
pacientes que constituyen la muestra.
 Clasificar la muestra sin morbilidad con morbilidad y mortalidad materna
 Registrar los riesgos maternos más importantes de morbilidad y mortalidad.
 Correlacionar los riesgos de mortalidad materna con la edad.
 Diseñar estrategias de información, educación y comunicación a toda la
población para que accedan a los servicios de salud sex ual, reproductiva y
anticoncepción, basados en las normas constitucionales.
1.3 HIPÓTESIS
 Si las mujeres embarazadas que tienen un bajo o ningún nivel de instrucción
tuvieran información acerca de sus controles prenatales, del parto institucional, de la
planificación familiar y su importancia, además de los cuidados necesarios, podrían
prevenirse la mortalidad materna.
1.4 VARIABLES
 Variables Independientes: Mortalidad Materna
 Variable Dependiente: Estrategias
3
2.- MARCO TEÓRICO
2.1. GENERALIDADES
Se definió como riesgos de mortalidad materna aquellas ocurridas durante el
embarazo, parto y puerperio dentro de los 42 días de terminado el embarazo.
(51)
Los factores de riesgo y complicaciones relacionadas con el embarazo s on la
causa número uno de muerte y discapacidad entre las mujeres en edad
reproductiva a nivel mundial. La mayor parte de las muertes maternas ocurren
debido a cinco complicaciones obstétricas: hemorragia, sepsis, abortos
inducidos inseguros, hipertensión durante el embarazo, partos obstruidos,
procesos
infecciosos obstétricos; mientras que la vasta mayoría de muertes
maternas ocurren en países en desarrollo, esto no significa que solo las mujeres
de estos países generan complicaciones médicas durante o de spués del
embarazo. (55) Las mujeres de cualquier país y de cualquier tipo de población
pueden presentar complicaciones, pero es menos probable que las mujeres de
los países en desarrollo obtengan tratamiento rápido adecuado, por lo tanto es
más probable que mueran. Las complicaciones que causan las muertes maternas
durante el embarazo, parto o puerperio no puede prevenirse, las muertes
maternas derivadas de estas complicaciones si son prevenibles. (46, 76). El reto
es aumentar las posibilidades de atención de estas complicaciones a través de
intervenciones dirigidas a extender la cobertura de atención obstétrica esencial,
ayudar a las mujeres y sus familias a reconocer los signos de peligro, promover
la búsqueda de atención oportuna y calificada, facilitar el acceso a servicios que
brinden una atención humanizada y calificada... (30)
Existe poca información segura sobre la frecuencia de la morbilidad materna,
pero la cantidad de mujeres afectadas seguramente es varias veces mayor que la
cantidad que muere.
La hemorragia postparto es la primera causa de muerte materna en el mundo
siendo la responsable de casi la mitad de todas las muertes materna postparto en
los países en desarrollo (4, 8, 30,33,). Dentro de las hemorragias, la que mayor
4
magnitud adquiere, es la que se presenta en el período del alumbramiento y
puerperio inmediato.
El período gestacional en el que se presenta el mayor número de hemorragias es
sin duda alguna, el período postparto, siendo la atonía uterina el factor
responsable en la mayor parte de los casos. La mayoría de estas muertes (88%)
son el resultado de complicaciones en el tercer período del parto y en particular
de la hemorragia en las primeras cuatro horas postparto. (4)
A pesar de la mejora en la asistencia obstétrica que ha tenid o lugar las últimas
décadas y la consiguiente disminución de la mortalidad materna, que se cifra en
unas 10 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos, la hemorragia
continúa siendo una de las causas más frecuente. Así en el Maternal Mortaly
Collavorative se recogieron 601 muertes maternas entre los años 1989 y 1994,
de las que la hemorragia era la causa principal de la muerte, en el 9.1%
mientras que en otro 15.1% aunque la hemorragia no fue la causa directa de la
muerte, contribuyó al fatal desenlace (18, 21, 23, 52, 76,77).
Kauniz Et Al (17), por su parte, mediante el análisis de los certificados de
defunción entre los años 1990 y 1995 hallaron un total de 2.475 muertes
maternas, el 13.4% de las cuales fueron debidas a hemorragias postparto (48).
En nuestro país los indicadores de mortalidad materna del año 2001 reportan
una tasa de 74.3% de mortalidad materna; complicaciones del trabajo de parto y
post parto 18.7%.
La causa más común de hemorragia post parto es la atonía uterina. Sin embargo,
existen muchos procesos que pueden desencadenar una hemorragia post parto
como lo indica la tabla.
CAUSAS DE HEMORRAGIA POST PARTO
Atonía uterina
Retención Placentaria
Lesiones del canal blando del parto
Rotura uterina
Placenta ácreta
5
Inversión uterina
Coágulopatías
Fuente: Riesgo Elevado Obstétrico
Autor: Luís Cabero Roura.
Aparte de estas causas, existe una serie de factores que predisponen a la
hemorragia. Tanto la edad materna precoz, edad materna avanzada, y la paridad
alta, son factores de riesgo conocidos.
Las mujeres que sobreviven a un cuadro de hemorragia post parto severa sufren
el rigor de padecimientos inherentes, no solo a los efectos de una anemia aguda,
sino también a las múltiples intervenciones necesarias para su manejo (anestesia
general, histerectomía, transfusiones sanguíneas, remoción manual de placenta,
(etc.). Por lo que la reducción de la probabilidad de cuadros de hemorragia post
parto con un manejo rutinario del tercer período del parto, juega un papel
importante en la disminución de la morbimortalidad materna. (18, 21, 23,)
2.2. RIESGO OBSTÉTRICO.
Se define como riesgo obstétrico la probabilidad de que se produzca una
situación deletérea inesperada. En medicina materna fetal, este hecho, es decir
el punto final no deseado: muerte fetal, muerte materna, retraso del crecimiento
intrauterino, parto prematuro. (30, 32,40)
En cualquier caso, tal y como afirma Pacheco (35), hay dos circunstancias que
principalmente constituyen las situaciones de riesgo; la primera de ellas está
relacionada con pacientes con antecedentes de mal historial obstétrico o con
situaciones patológicas bien establecidas; la segunda y la más importante por su
frecuencia, es aquella correspondiente a pacientes que controlan su embarazo y
en un momento dado, desarrollan una complicación inesperada. Estas últimas
frecuentemente requieren decisiones difíciles y no es extraño que la evolución
fetal o materna sea desfavorable. De ahí la importancia de poder identificar
apriorísticamente este colectivo con el fin de adelantar el diagnóstico, y así
minimizar los efectos negativos sobre el proceso gestacional. (28, 32).
6
2.3. PRIMIPARIDAD PRECOZ.
Se considera así cuando el primer parto ocurre antes de los 19 años.
Durante la década de los 70 resultó claro que el embarazo de las adolescentes
era un problema principalmente sociológico con consecuencias médicas. Los
riesgos obstétricos para las adolescentes fueron la pobreza, la alimentación
inadecuada y la salud deficiente antes del embarazo. Estos factores de riesgo,
cuando fueron analizados posteriormente por McAnarney (1989), incluían
nutrición deficiente, al hábito de fumar, el abuso del alcohol y las drogas e
infecciones genitales. (2, 3, 8, 23, 48).
Santin y Col. (1996) analizaron los resultados del embarazo en más de 16.500
mujeres nulíparas y hallaron que había un aumento significativo de partos
pretérmino, así como hemorragias post parto. El embarazo sorprende a la joven
con un aparato genital insuficientemente desarrollado infantil. Puede haber
abortos o partos prematuros por mala adaptación del útero a su contenido. En el
parto pueden sobrevenir distocias por falta de desarrollo pelviano y aquí como
en el alumbramiento, pueden originarse anomalías por deficiencias de la
contracción uterina. (77).
2.4. PRIMIPARIDAD TARDÍA
Cuando la mujer tiene su primer parto después de los 30 años, se la rotula de
primípara añosa.
Durante la década pasada, debido a que las mujeres mayores y a menudo bien
instruidas retrasaban la maternidad, la proporción de mujeres estadounidenses
que dan a luz con más de 35 años ha aumentado significativamente (Nacional
Center for Health Statistics, 1998). En 1995 hubo 357.053 nacimientos en
mujeres de entre 40 y 44 años, y 2.329 en mujeres de entre 45 y 49 años (18,
30, 54) esta tendencia ha continuado intensificándose entre las mujeres de más
de 30 años. Al mismo tiempo, la cantidad de mujeres de 30 años que
permanecen sin hijos ha aumentado bruscamente en las últimas dos décadas
(17).
El útero que durante años ha estado recibiendo periódica y cíclicamente influjos
nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad fisiológica.
7
Las fibras musculares dejan de tener dos de sus propiedades fundamentales:
elasticidad y contractilidad, al sufrir degeneración fibrosa. La falta de
extensibilidad del músculo uterino puede ser causa de interrupción de la
gestación. En el parto y alumbramiento el útero se contrae con escasa energía
(inercia, hemorragias consecutivas). La articulación del cóccix se anquilostoma.
Las partes blandas (cuello, vagina, vulva y periné) ofrecen excesiva resistencia
porque han perdido su elasticidad y blandura, ello acarrea prolongació n y
detención del parto (por anomalías en la dilatación), desgarros o estallidos,
hemorragias del alumbramiento, mala involución uterina e intervenciones
frecuentes. (4, 8, 14, 28, 30, 42, 76).
2.5. MULTIPARIDAD
Constituye un factor de riesgo muy importante en el embarazo, parto o
puerperio relacionándose estrechamente con la morbimortalidad materna, según
estudios realizados por diferentes autores (17, 48, 26). Los que refieren que el
útero va perdiendo su normalidad fisiológica, las fibras musculares d isminuyen
su elasticidad y contractilidad, por lo que en el parto y alumbramiento el útero
se contrae con escasa energía produciéndose complicaciones de resistencia a
nivel del cuello uterino, lo cual puede ser causa de partos prolongados, uso de
oxitócicos, retención de la placenta, desgarros de las partes blandas, sangrados
post parto por atonía uterina (41,45).
2.6.- PATOLOGÍAS HEMORRÁGICAS
Es el sangrado que sale a través de la vagina durante el embarazo por cualquier
razón. Las hemorragias vaginales durante el embarazo se dividen en dos
grandes grupos, ya que sus causas son notoriamente diferentes. Se dividen en
hemorragias de la primera mitad del embarazo y de la segunda mitad.
Las principales condiciones clínicas asociadas con la hemorragia que caus an la
muerte de la madre son la rotura de un embarazo ectópico, el aborto,
desprendimiento
coagulación
prematuro
de
placenta
intravascular diseminada
normalmente
(CID),
inserta
(DPPNI),
placenta previa, retención
placentaria (2, 3,8,52,57)
8
2.6.1.
HEMORRAGIAS
DE
LA
PRIMERA
MITAD
DEL
EMBARAZO.
2.6.1.1. ABORTO
El aborto en nuestro país es una de las principales causas de muerte materna.
Esta se define como la interrupción espontanea o inducida antes de las 20
semanas de amenorrea con un peso inferior a 500 gramos. La mortalidad
notificada por el aborto realizado legalmente es una de las más bajas, de uno o
dos por cien mil abortos legales, sin embargo, el aborto ilegal es causa
importante de muerte materna (84)
Entre las primeras complicaciones del aborto se observan: perforaciones
traumas, hemorragias, sepsis y retención de los productos de la concepción. Las
perforaciones que ocurren a una tasa de uno por mil, representan el problema
más grave y se asocia directamente con la persona que realiza el aborto.
Entre las secuelas posteriores del aborto como la infertilidad, el síndrome de
Asherman, incompetencia cervical, embarazo ectópico, isoinmunización a Rh y
efectos psicológicos. (14,33)
2.6.1.2. CLASIFICACIÓN
Teniendo en cuenta las causas que originan el aborto, se clasifican en:
Aborto espontáneo o natural
Aborto provocado
Aborto terapéutico
2.6.1.3. ABORTO ESPONTÁNEO O NATURAL
El aborto espontáneo se debe tanto a defectos paternos como maternos.
Respecto a los primeros, es digno de señalar que del 40% al 50% de los abortos
espontáneos de origen materno son atribuidos a la sífilis, muchas veces
desconocida, ignorada, o negada a sabiendas. El restante 50% se debe a
alcoholismo habitual y crónico, agotamiento físico o intelectual, vejez entre
otras. (15, 48)
9
La causa de orden materno es variada. Las malformaciones de cada uno de los
órganos del aparato genital femenino; los pólipos, fibromas, cánceres, las
endometritis, entre otras. También algunas enfermedades como diabetes,
hipertensión, o enfermedades producidas por infecciones bacterianas o virales
son causantes de aborto espontaneo.
Como causas conjuntas, paternas y maternas, y que actúan a la vez, podemos
citar los matrimonios muy jóvenes, los tardíos, la vejez prematura o la
decrepitud de uno de los cónyuges, la miseria, el hambre, la privaciones, el
terror, la desesperación, el alcoholismo común, la sífilis o la tuberculosis,
también padecidas conjuntamente. Todas estas causas pueden actuar en el
momento propulsor de la fecundación.
Otras causas de aborto espontaneo son las malformaciones del embrión.
2.6.1.4. ABORTO PROVOCADO O CRIMINAL.
Algunos pueblos no consideran acto criminal el aborto provocado, ya que entre
ellos es conceptuado como un acto natural. Este criterio se ha mantenido en
ciertas civilizaciones y hoy es practicado impunemente en ciertas sociedades.
En Europa Occidental el aborto es más o menos duramente reprimido, según la
política de natalidad llevada por los países en cu estión. Sin embargo y pese a la
persecución
penal
de
que
es
objeto,
sus
prácticas
se
desarrollan
clandestinamente, y muy a menudo, sin las necesarias garantías de higiene y
asepsia, lo cual provoca graves lesiones o la muerte a la embarazada.
Dentro de este grupo se incluye el aborto producido por imprudencia. Su
distintiva es su carácter negativo de omisión voluntaria o imprudencia unido a
la aceptación de los resultados abortivos. (14, 15, 33, 48, 51)
2.6.1.5. ABORTO TERAPEÚTICO
Es el que tiene por objeto evacuar científicamente, por medio de maniobras
regladas, la cavidad uterina, vaciándola de todo sus contenido. Este aborto lo
verifica un médico especializado y se toman las medidas precisas para
salvaguardar la vida de la paciente, seriamente amenazada. Se realiza cuando la
vida del feto se considera perdida (producto muerto) o representa un gravísimo
peligro para la madre. (2, 3, 8)
10
2.6.1.6. EMBOLIA DE PULMÓN A CAUSA DEL ABORTO.
Es la causa de las muertes maternas que ocurren cuando la gestación finaliza en
un aborto, la embolia de origen trombótico es la más frecuente de las muertes
ocurridas por embolismo pulmonar, seguida de la embolia del líquido amniótico
29% y de la embolia gaseosa 17%. Las complicaciones anestésicas son
responsables del 9% de las muertes maternas.
La mortalidad materna aumenta con la edad de gestación cuando el aborto se
realiza entre la 16 y 20 semana es 20 veces más alta cuando se realiza antes de
la octava semana. (52, 54)
2.6.1.7. INFECCIÓN ASOCIADA AL ABORTO.
La infección es la segunda causa en orden de frecuencia de las muertes
asociadas al aborto, en esta situación el 35% de las muertes son debidas a
infección del tracto genital, el 31% a una septicemia y el 38% a otro tipo de
infección.
Otras causas de muerte materna en las gestaciones que finalizan con un nacido
muerto son la infección (8%), la cardiomiopatía (2%) y las complicaciones
anestésicas. De las muertes maternas por infección el 41% son debidas a
septicemia, el 32% a una corioamnioitis y el 18% a una infección del
tractogenital, (30,32, 84)
2.6.2. EMBARAZO ECTÓPICO .
Este se presenta principalmente en el primer trimestre del embarazo. El
diagnóstico de sospecha a través de una asistencia prenatal precoz y de alta
calidad, tratamiento y prevención de sus complicaciones.
En los países subdesarrollados, como el nuestro, es difícil determinar la tasa de
embarazo ectópico, ya que en las zonas rurales rara vez se diagnostica y por lo
tanto no se conoce como causa y/o factor de riesgo materna. (18, 21, 23).
El 13% de las muertes maternas son debido a embarazo ectópico, la causa
principal es la hemorragia 89%. El embarazo ectópico es más peligroso para la
madre que el parto y el aborto ilegal. Una mujer con un embarazo ectópico tiene
un riesgo relativo de muerte 10 veces mayor que una mujer que finaliza la
11
gestación con un nacido vivo y 50 veces más que una mujer sometida a un
aborto inducido legal (Durfman 1983). La tasa de mortalidad por embarazo
ectópico más alta se observa en las mujeres con una edad inferior a 20 años.
El embarazo molar constituye el 1% de las muertes maternas, la mayoría son
debidas a hemorragia, embolia de pulmón y/o la infección y ocurren después de
transcurridos 42 días de finalizado el embarazo (8).
2.6.3. MOLA HIDATIFORME.
En medicina una mola hidatiforme o embarazo molar es un término para
referirse a un trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un
crecimiento anormal conteniendo un embrión no viable implantado y
proliferante en el útero. En algunos casos el útero contiene un embrión normal
adicional a una mola hidatiforme. La conducta es terminar el embarazo molar
tan pronto se haya hecho el diagnóstico por razón al alto riesgo que le
acompaña una aparición de una forma de cáncer llamado coriocarcinoma (32).
El término hidatiforme viene del griego que asemeja un racimo de uvas,
refiriéndose a la forma del crecimiento intrauterino; y mola es del latín piedra
de molino.
Una mola hidatiforme puede presentarse en dos formas básicas: completa en el
que el tejido embrionario anormal deriva solo del padre y parcial en el que el
tejido anormal proviene de ambos padres (10,11).
2.6.4.-
HEMORRAGIAS
DE
LA
SEGUNDA
MITAD
DEL
EMBARAZO.
2.6.4.1. PLACENTA PREVIA
Otra causa de hemorragia, en su variedad central, oclusiva total o parcial,
parcial, marginal o lateral se presenta con una frecuencia de uno por cada 200 o
300 embarazos siendo mayor en multíparas y en mayores de 35 años . Esta
entidad constituye el 90% de los casos de pérdida sanguínea al final del
embarazo. (4, 18, 21,23).
12
2.6.4.1.1.
PLACENTA
PREVIA
EN
CUALQUIERA
DE
SUS
PRESENTACIONES.
-Lateral.- cuando la placenta llega al segmento inferior.
- Marginal.- placenta cuyo borde contacta con el orificio interno del cuello
- Oclusiva parcial.- cuando la placenta obstruye parte del orificio interno.
- Centro total.- cuando la placenta cubre todo el orificio.
2.6.4.2. DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO
Se denomina así a la separación de la placenta normalmente insertada antes de
tiempo, desde su adherencia al endometrio.
La placenta, normalmente, se desprende siempre después del nacimiento en el
período de alumbramiento.
Son sinónimos; desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPNI),
desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae y accidente de
Baudelocke, este último reservado para los casos graves o severos.
El desprendimiento puede ser parcial o total y para ubicarlo en esta categoría, el
desprendimiento debe ocurrir luego de las 20 semanas de gestación. Los que se
producen antes de esa fecha, se consideran como abortos. (14, 15)
2.6.4.2.1. Incidencia.- es muy relativa y se habla de un 0.2% o de 1 en 50 a 1
en 270 partos. El desprendimiento completo es raro y solo se da 1 en 500
partos. Tiene tendencia a la reiteración en partos posteriores.
2.6.4.2.2. Factores asociados.- siendo de etiología desconocida, se mencionan
los factores que habitualmente se asocian con el DPNI:
Hipertensión crónica
Hipertensión proteinuria o pre eclampsia
Alta paridad
Desprendimiento anterior
Descompresión brusca del útero
Traumatismo externo
Cordón umbilical desusadamente corto
Oclusión de la vena cava inferior
13
Tabaquismo durante el embarazo
Amniocentesis traumática
2.6.4.2.3. Fisiopatología.- el inicio del desprendimiento comienza con una
hemorragia en la decidua basal.
La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara
materna de la placenta y la otra más gruesa al miometrio.
Ello lleva a la formación de un hematoma de la decidua que termina con una
separación, compresión y destrucción de la porción involucrada de la placenta.
Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la
necrosis de la decidua basal. (43)
Con el desprendimiento puede haber extravasación de sangre hacia el
miometrio, con disección hacia la superficie peritoneal. Si además afecta a las
trompas,
ovarios
y
estructuras
subyacentes,
se
produce
la
apoplejía
uteroplacentaria de Couvelaire.
2.6.4.2.4. Clínica.- puede ser tan leve que no dé síntomas y solo se reconozcan
en el examen de la placenta, hasta severa con hemorragia vaginal, útero sensible
y contraído y ausencia de latidos fetales.
La hemorragia vaginal puede reflejar solo parte de la pérdida hemática, porque
grandes cantidades de sangre pueden quedar ocultas dentro del útero, y los
signos de shock pueden no estar en relación con la hemorragia visible. (43)
El sangrado suele disecar entre las membranas y salir por el cérvix hacia la
vagina (sangrado externo), puede permanecer oculto (sangrado interno o
hematoma retroplacentario) o puede ofrecer ambas posibilidades, sangrado
externo e interno, por lo que la sangre que se observa es sol o parte del sangrado
total.
No está bien determinada la causa de la hipertonía uterina. Dos teorías hablan
de la misma; una disminución de la progesterona, por el súbito desprendimiento
placentario y la otra, de un agudo incremento de la liberación de
prostaglandinas a partir de la decidua. (4)
14
2.6.4.2.5. Abruptio placentae leve.- desprendimiento marginal o muy pequeño,
que provoca escasa pérdida sanguínea. El dolor es escaso a nulo, aunque las
maniobras de Leopold son dificultosas porque en cada intento d e maniobra se
puede producir contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Se pueden
escuchar los LCF y la embarazada no tiene alteraciones de sus signos vitales.
(30)
2.6.4.2.6. Abruptio placentae moderada.- cuando la separación placentaria es
de un 25%. La iniciación de los síntomas puede ser gradual o rápida con súbito
dolor
abdominal
continuo,
seguido
de
sangrado
vaginal
oscuro.
Hay
contracciones que llegan a ser tetánicas, con ausencia de relajación entre ellas.
El dolor es permanente, los LCF son casi imposibles de escuchar. El sangrado
es escaso y oscuro. Generalmente en poco menos de dos horas comienza el
trabajo de parto. (32)
2.6.4.2.7. Abruptio placentae Severo o Accidente de Baudelocke.- la
superficie desprendida supera los dos tercios de la torta placentaria. De
iniciación repentina y sin signos premonitorios. El dolor es intolerable, el útero
tiene una consistencia leñosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto
muere en casi todos los casos. La embarazada presenta toda la sinto matología
de shock y se producen graves trastornos de la coagulación, con gran consumo
de fibrinógeno, que puede llegar hasta el CID. El cuadro clínico coincide con el
útero apopléjico de Couveilare, que imposibilita la recuperación contráctil del
útero, luego de la extracción fetal y placentaria. (8)
Ecografía:
A diferencia del diagnóstico de la Placenta Previa, en la que se determina una
ubicación anómala de la placenta, aquí se puede establecer que la placenta está
normalmente insertada. Se puede encontrar una zona de clivaje entre la decidua
y la placenta, representativo de hematoma retroplacentario.
15
2.6.5. HEMORRAGIAS DEL PARTO, Y PUERPERIO.
2.6.5.1. ATONÍA UTERINA.
2.6.5.1.1. ETIOPATOGENIA.
El miometrio es el componente muscular del útero y está compuesto por fibras
musculares oblicuas
que
rodean
a los
vasos sanguíneos.
Durante
el
alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio
progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta
no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la
superficie del útero se achica. A medida que se separa la placenta, el útero se
hace firme y globuloso, llegando al abdomen y a veces atraviesa la línea media
abdominal. El cordón umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva
habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30
minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado.
(18,21,23,51).
Al final de un embarazo a término, 500-800 ml de sangre afluyen a través del
torrente sanguíneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se
separa del útero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones
continuadas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para
controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formación de un
coágulo retroplacentario. Cuando el útero falla en contraerse coordinadamente
se dice que existe atonía uterina, los vasos sanguíneos en el sitio placentario no
se contraen y se produce la hemorragia. (48,49). Se trata de un cuadro en que el
útero, después de haber expulsado la placenta, no se retrae no contrae,
alterándose así la hemostasia. Es decir que la atonía uterina tiene lugar cuando
fracasan los mecanismos de contracción normales después del alumbramiento
placentario.
2.6.5.1.2. CONDICIONES QUE SE ASOCIAN CON ATONÍA UTERINA.
Hiperdistensión uterina
Gestación múltiple
16
Hidramnios.
Distención por coágulos
Anestesia o Analgesia
Agentes halogenados
Anestesia peridural asociada con hipotensión
Miometrio exhausto
Paridad en añosas
Parto prolongado
Multiparidad
2.6.5.1.3. DIAGNÓSTICO
Clínicamente se observa que el útero, después de haberse desocupado por
completo, sigue teniendo un tamaño mayor que lo normal, ya que el fondo se
encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha
formado el globo de seguridad de Pinard. Al excitarlo manualmente se ve que se
contrae, disminuye su tamaño y aumenta su consistencia, pero rápidamente
vuelve a su estado anterior. La ausencia de lesiones de partes blandas, de
trastornos de la coagulación o de retención de restos placentarios confirma el
diagnóstico (30, 32, 43).
La administración de agentes estimulantes de la contractil idad uterina como la
oxitócica se ha asociado con atonía uterina; no obstante, cada vez más autores
creen que sería la indicación que ha llevado a la utilización de estas sustancias,
más que las drogas en sí las responsables de la atonía uterina. (52)
2.6.5.2. RETENCIÓN
TOTAL DE
PLACENTA Y MEMBRANAS
OVULARES.
2.6.5.2.1. DISTOCIAS DINÁMICAS.
Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad (inercia) o ha
contracciones perturbadas (anillos de contracción). (10,52)
2.6.5.2.2. INERCIA.
17
Es un cuadro caracterizado por una actividad contráctil insuficiente para
desprender o expulsar la placenta. Sus casusas pueden ser de orden general o
local. Entre las primeras se destaca el uso abusivo de drogas sedantes; entre las
segundas, las malformaciones congénitas, la distención exagerada de la fibra
muscular uterina como ocurre en el hidramnios o en el embarazo gemelar, la
degeneración de esta misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, edad
avanzada, fibromatosis uterina), el agotamiento de la actividad co ntráctil del
útero después de partos prolongados o difíciles, y la infección amniótica. (10,
11,12,)
El proceso revela el siguiente cuadro; ausencia del dolor característico que
anuncia el desprendimiento o la expulsión de la placenta, disminución de la
consistencia del útero, aumento de su volumen y hemorragia externa (esta
última si el desprendimiento es parcial).
2.6.5.3. RETENCIÓN PARCIAL DE RESTOS PLACENTARIOS.
Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino uno o varios cotiledones, lo
que queda retenido. En la mayoría de los casos ello obedece a la realización de
maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones
apresuradas o tironeamiento desde el cordón. También ocurre como resultado de
alumbramientos manuales incompletamente realizados y ante la existencia de
cotiledones aberrantes. (8)
El diagnóstico se realiza por el examen minucioso de la placenta, que deberá ser
efectuado después de todo alumbramiento. Se observa así la ausencia de uno o
más cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar
relación de intensidad directa con el tamaño del cotiledón retenido. El tacto
intrauterino, que se llevará a cabo sólo en caso de necesidad, confirma el
diagnóstico. (52)
2.6.5.4. DESGARROS DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras
incorrectas en la atención del mismo. Estas lesiones se pueden presentar en todo
el canal (periné, vulva, vagina, cuello, y cuerpo del útero). (8 ,10)
18
2.6.5.4.1. DESGARROS DEL CUELLO DEL ÚTERO
El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal
por un cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los
partos espontáneos desgarro espontáneo.
Existen lesiones serias del cuello consecutivas a maniobras en las que se ha
empleado la fuerza, desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones
realizadas con dilatación incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos
precipitados, fetos voluminosos, etc. Se trata de desgarros que miden más de
2cm de profundidad a partir del borde externo del cuello generalmente
bilaterales, llegan a veces hasta la inserción de la vagina y aún más allá; son
muy sangrantes, con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena
retracción uterina, debida generalmente al desgarro de la rama cervical de la
uterina. (30,32).
2.7. HIPERTENSION GESTACIONAL
Las complicaciones inducidas por la hipertensión en el embarazo representa el
18% de las muertes maternas, en el 47% de los casos la muerte ocurre cuando
se desarrolla una preeclampsia, otro 47% cuando ocurre una eclampsia y el 6%
por otros cuadros hipertensivos.
Cuando la muerte ocurre en una paciente con preeclampsia el 37% son debidas
a complicaciones cerebro vascular, mientras que en presencia d e eclampsia es
de 62%.
Las complicaciones de la hipertensión inducidas por el embarazo en otros
países son la causa del 12% de las muertes maternas que ocurren antes de la
finalización del embarazo. En nuestro país la enfermedad hipertensiva
gestacional constituye otra causa importante de muerte materna representando
el 20% de las muertes maternas directas. (52,54)
2.7.1. Factores de riesgos para síndrome hipertensivo gestacional
La nuliparidad aproximadamente el 75% de los casos y si la edad es de 35
años o más el riesgo de presentar la enfermedad es más alto.
19
Antecedentes familiares.
Embarazo múltiple es cinco veces mayor que la observada en la población en
general.
La existencia de diabetes mellitus, polihidramnios y mola hidatiforme la
aparición de preeclampsia, eclampsia es más frecuente sobre todo en las molas de
gran tamaño y cuando las manifestaciones clínicas aparecen antes de lo habitual.
Hipertensión crónica es la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relación a lo
esperado.
Factores ambientales.- el riesgo es mayor en las madres que viven a más de tres mil
metros sobre el nivel del mar.
Desnutrición y obesidad. (43,64,65)
2.7.2. La preeclampsia.- es una complicación médica del embarazo también llamada
toxemia del embarazo o hipertensión inducida por el embarazo y asociada a elevados
niveles de proteína en la orina. Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro
clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico, se ha establecido
que puede haber varias etiologías para el trastorno. Es posible que exista un componente
en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos sanguíneos maternos en
mujeres susceptibles.2 Aunque el signo más notorio de la enfermedad es una elevada
presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, con daño al endotelio materno,
riñones e hígado. La única cura es la inducción del parto, una cesárea o aborto y puede
aparecer hasta seis semanas post parto. Es la complicación del embarazo más común y
peligroso, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente, ya que en casos severos
ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la
tensión arterial (presión sanguínea, hipertensión) junto al de proteínas en la orina
(proteinuria), así como edemas en las extremidades.(20,22,44)
La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo
y tercer trimestre y después de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres
pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho más común en
mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los casos ocurren en primigrávidas y
frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se
sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgo, excepto en
20
mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivo pero al mismo tiempo, el
riesgo aumenta con la edad materna, por lo que ha sido difícil evaluar el verdadero efecto
de la paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para
mujeres en cuyas familias ha habido casos de la enfermedad. También es más
significativo en la aparición de preeclampsia es el haber tenido esta enfermedad en un
embarazo previo. Es más frecuente en mujeres con hipertensión, diabetes previos al
embarazo, enfermedades auto inmunes como lupus eritematoso, en pacientes con
trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar con pre eclampsia,
mujeres con obesidad y mujeres con múltiples gestaciones (gemelos por ejemplo). El
riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra. (8)
Es posible desarrollar preeclampsia después del parto, hasta un período de 6 a 8
semanas después del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atención las 24 - 48 horas
seguidas del parto con el fin de detectar posibles síntomas y signos de pre eclampsia.
La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfunción
terminal de un órgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recién
nacido lo son la restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso por
prematuridad.(7)
2.7.2.1 Clasificación
2.7.2.1.1. Preeclampsia leve: tensión arterial (TA) 140/90 - 160/110 mmHg +
proteinuria menor de 5g/24h.
2.7.2.1.2. Preeclampsia grave: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o
igual a 5g/24h.
2.7.213. Cuadro clínico
La preeclampsia leve es un síndrome que puede presentar los siguientes signos y
síntomas:
- Presión arterial de 140/90mmHg
- Edema de cara manos
- Alteración de la función hepática y visual
- Presencia de proteína en la orina
La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y síntomas:
- Oliguria menor de 400ml/24h
21
- Trastornos mentales
- Dolores epigástricas (en puñalada, intensos)
- Edema pulmonar o cianosis
- Aumento de peso de más de 2 kg en una semana
- Alteraciones en la visión: visión borrosa, doble, ver estrellitas luminosas, intolerancia
a la luz.
- Cefaleas intensas y persistentes. (27)
2.7.2.1.4. Etiología.- Se piensa que la preeclampsia está causada por mediadores de
inflamación o toxinas que secreta la placenta y que actúan en el endotelio vascular. Se
piensa que el síndrome, en algunos casos, es causado por una placenta implantada poco
profunda, que se torna hipoxia, ocasionando una reacción inmune caracterizada por la
secreción aumentada de mediadores de la inflamación desde la placenta y que actúan
sobre el endotelio vascular. La implantación superficial puede que sea consecuencia de
una reacción del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teoría enfatiza el papel
de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia
materna a los antígenos paternos establecidos en el feto y su placenta Se piensa que en
algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las proteínas que la
placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno.9 Esta
hipótesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontáneos son
trastornos inmunológicos en los que la inmunidad materna desencadena un ataque
destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo. (75,76, 77, 78, 79)
Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantación
normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles inflamatorios más
elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensión crónica y
enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un
embarazo.
De ser severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas,
trastornos visuales, dolor epigástrico y que desarrollan en el síndrome de HELLP
(hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento
prematuro de la placenta se asocia también con embarazos hipertensivos. Todas son
urgencias médicas, tanto para el bebé como para su madre. (57, 58, 61,62,)
22
Algunas de las teorías que han intentado explicar cómo aparece la preeclampsia, han
vinculado el síndrome con la presencia de los siguientes:
Daño a las células endoteliales
Rechazo inmune a la placenta
Perfusión inadecuada de la placenta
Reactividad vascular alterada
Desbalance entre prostaciclina, óxido nítrico y tromboxano
Reducción en el índice de filtrado glomerular con retención de sal y agua
Disminución del volumen intravascular
Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central
Coagulación intravascular diseminada
Isquemia uterina
Factores dietéticos, incluyendo deficiencias de vitaminas(63,72)
Actualmente se entiende que la preeclampsia es un síndrome con dos etapas, la primera
de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido
por la liberación de factores solubles que resultan en muchos de los fenómenos
observados clínicamente. Algunas de las teorías más anticuadas pueden ser adaptadas
por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de las
lesiones clásicas, como las del endotelio, del riñón, inflamatorios, etc. La
susceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalación
del síndrome. (52)
La interacción de otros factores, como el nivel económico, el estado psicosocial y
nutricional y factores ambientales específicos, pueden resultar en una sensibilidad a las
Convulsiones tónico clónicas o coma
Cuando se presenta adicionalmente a este trastorno convulsiones, toma el nombre de
eclampsia. Otras complicaciones son el desprendimiento prematuro de la placenta y el
síndrome HELLP (anemia hemolítica, enzimas hepáticas elevadas y contaje de
plaquetas bajo (9)
2.7.3 SINDROME DE HELLP
El síndrome HELLP es una complicación seria de la hipertensión inducida por el
embarazo (problemas de alta presión del embarazo). Se presenta aproximadamente
23
en 2 a 12 por ciento de las mujeres con hipertensión del embarazo. Generalmente se
desarrolla antes del parto, pero puede presentarse también después del mismo. El
síndrome HELLP consiste en los siguientes problemas:
Hemólisis - desintegración de los glóbulos rojos.
Enzimas hepáticas elevadas - daño a las células hepáticas que altera la función hepática
(detectado mediante análisis de laboratorio).
Plaquetas bajas - las células de la sangre necesarias para la coagulación y el control de
la hemorragia. (28)
La causa del síndrome HELLP es aún desconocida. Algunos trastornos pueden
aumentar el riesgo de desarrollar el síndrome HELLP, incluyendo: Preeclampsia
durante el embarazo (11)
Embarazo previo con síndrome HELLP Además de los riesgos de hipertensión durante
el embarazo, que incluyen la disminución del flujo sanguíneo a los órganos y posibles
convulsiones, el síndrome HELLP puede provocar otros problemas. La degradación de
los glóbulos rojos puede causar anemia y pueden suscitarse problemas de coagulación.
La coagulación intravascular diseminada (CID, una complicación grave de la
coagulación) puede provocar hemorragias o sangrados graves. También se puede
presentar abruptio placentae (desprendimiento temprano de la placenta). Otra
complicación grave es el edema pulmonar (acumulación de líquido en los pulmones).
(32)
Una enfermedad grave puede poner en peligro a la madre y al feto y es posible que se
deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La recuperación
del síndrome HELLP puede llevar varios días después del parto. El síndrome HELLP es
una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y del bebé
A continuación, se enumeran los síntomas más comunes del síndrome HELLP. Sin
embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas
pueden incluir:
 Dolor abdominal en el lado superior derecho o dolor alrededor del estómago
 Náuseas, vómitos
 Dolor de cabeza
 Aumento de la presión sanguínea
 Proteína en la orina
24
 Edema (tumefacción)
Los síntomas del síndrome HELLP pueden parecerse a los de otros trastornos médicos,
incluyendo la hipertensión inducida por el embarazo. Siempre consulte a su médico para
el diagnóstico. (12)
2.7.3.1. SINDROME DE HELLP Clase I
Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.
2.7.3.2. SINDROME DE HELLP CLASE II
Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >70 UI/L.
2.7.3.3. SINDROME DE HELLP CLASE III
Plaquetas: >100.000 y <150.000 plaquetas/ mm3
LDH: >600 UI/L.
TGO, TGP o ambas: >40 UI/L.
Clasificación de Mississippi.
Clasificación de
Tennessee. (12)
2.7.4. ECLAMPSIA
La eclampsia va más allá. Se trata de una toxemia del embarazo con convulsiones. Un
cuadro más agravado de la preeclampsia. Es decir, cuando la mujer embarazada
presenta los síntomas de la preeclampsia y llega a tener convulsiones y otras reacciones
más preocupantes para ella y el bebé que espera.
Es la complicación más seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo
aparece en 1 de cada 2.000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El
síndrome de HELLP es más común, probablemente presente en 1 de cada 500
embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma.20 Ambos trastornos
pueden aparecer sin anunciarse por razón de los signos prodrómicos de la preeclampsia.
La hemorragia cerebral es una lesión que puede matar a mujeres con eclampsia o
preeclampsia. Se sabe que la hemorragia cerebral es una complicación de una
25
hipertensión severa, por lo que la hipertensión del embarazo es un factor predominante
en la aparición de esta situación, aunque la relación entre la hipertensión y la
hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. (28, 30, 32)
El síndrome de diestrés respiratorio agudo en el adulto es otra complicación que aparece
después de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte
respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razón de la preeclampsia misma.
Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparición de epilepsia en
la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno. (10)
2.7.5. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
Cuando se detecta TA elevada antes de la mitad del embarazo se dice que es porque la
madre ya era hipertensa. Se le llama hipertensión crónica. Generalmente, como son
mujeres jóvenes, no suelen saber que tienen la TA elevada y la primera noticia de esta
alteración la tienen al controlarse el embarazo. La hipertensión crónica puede complicar
el embarazo induciendo la aparición de una preeclampsia, sobre todo, cuando está algo
alterada la función renal que se mide por la creatinina que existe en la sangre antes del
embarazo. Hay que controlar estrechamente el embarazo para detectar cuanto antes un
problema derivado del alta TA. (52, 54,68, 84)
2.7.5.1. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA DE ALTO RIESGO EN EL
EMBARAZO
Edad materna: >40 años.
Duración de la hipertensión: >15 años.
Diabetes mellitus con complicaciones.
Enfermedad renal (por cualquier causa).
Miocardiopatía Coartación de la aorta.
Colagenopatía.
Antecedentes de accidente cerebro vascular.
Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva.
Tensión arterial sistólica ≥160 mm Hg y diastólica >110 mm Hg antes de las 20
semanas. (11)
26
2.8. SÍNDROMES INFECCIOSO
2.8.1. Endometritis puerperal.- Es la causa más común de reacciones térmicas y
dolorosas del puerperio y la más frecuente localización de la infección puerperal. Puede
asentar en la zona de inserción de la placenta o bien extenderse a toda la cavidad
uterina. De cualquier manera, las lesiones son siempre más importantes y profundas a
nivel del área placentaria. La sintomatología de inicio generalmente brusco, se inicia
entre el 3° y 5° día después del parto, con escalofríos acompañados de temperatura que
oscila entre 39 y 40 °C y taquicardia. El útero se palpa subinvolucionado, blando y
doloroso, los loquios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y más tarde
purulentos y fétidos. (10, 11, 12, 18)
2.8.2. Septicemia puerperal: Cuando los gérmenes que han invadido el torrente
circulatorio se multiplican en el mismo, se produce la septicemia. La septicemia
puerperal primitiva se debe, en la mayoría de los casos, a la rápida invasión del torrente
sanguíneo por el estreptococo. Se anuncia a las 24 horas del parto por un intenso
escalofrío, con temperatura que asciende a 40°C, de tipo continuo. El pulso se acelera
hasta una frecuencia de 140-160 por minuto y se presenta pequeño y blando. El estado
general desmejora rápidamente. La facies se altera con la misma rapidez, mostrando un
rostro pálido; la lengua está seca y los labios trémulos, las extremidades se ponen
cianóticas. En contraste, el examen local no proporciona síntomas ni signos de valor.
En estos casos el hemocultivo permitirá el diagnóstico etiológico, al poner en evidencia
al germen invasor, y el antibiograma dará la pauta para el uso adecuado de la terapéutica
antimicrobiana. Pero desgraciadamente son excepcionales los éxitos, aún con
tratamientos enérgicos y bien instituidos, ya que la muerte suele acaecer entre el 5° y 8°
día, precedida por delirios, diarreas tóxicas y disnea intensa.
La septicemia puerperal secundaria sobreviene, a menudo, en la evolución grave de la
endometritis. Puede sospecharse la septicemia cuando el estado general de la paciente se
altera progresivamente, la facies se hace grisácea y la lengua se seca, la temperatura
oscila entre 39 y 40°C. El pulso es pequeño, blando, con una frecuencia que alcanza a
140-160 por minuto. El hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efectuará
antibiograma. A veces la evolución es nefasta, la diarrea hace su aparición, el estado
27
general decae con rapidez y el óbito llega, inevitablemente al cabo de unos días, en
medios de síntomas de profunda intoxicación: adinamia, postración y delirio. (30,
32,43, 51,64, 76, 77,78)
2.9. CONCEPTOS DE PALABRAS CLAVES
2.9.1. Morbilidad.- Complicaciones o enfermedades que se producen durante la
gestación parto o puerperio (42 días después de terminada la gestación) y
pueden ser inmediatas o mediatas.
2.9.2. Primiparidad precoz.- Se refiere al primer parto ocurrido antes de los 19 años.
2.9.3. Primípara añosa.- Cuando la mujer tiene su primer parto después de los 30 años.
2.9.4. Puerperio.- Es definido como el período desde el nacimiento hasta 6 semanas
después del parto.
2.9.5. Parto.- El parto, también llamado nacimiento, es la culminación del embarazo
humano, el periodo de salida del infante del útero materno.
2.9.6. Preeclampsia.- La preeclampsia, es una complicación medica del embarazo
también llamada toxemia del embarazo o hipertensión inducida embarazo y asociada a
elevados niveles de proteína en la orina.
2.9.7. Aborto.- Un aborto es la terminación de un embarazo. Es la muerte y expulsión
del feto antes de los cinco meses de embarazo.
2.9.8. Placenta previa.- Es una complicación del embarazo en la que la placenta se
implanta de manera total o parcial en la porción inferior de útero, de tal manera que puede
ocluir el cuello uterino. Por lo general suele ocurrir durante el segundo o tercer trimestre,
aunque puede también suceder en la última parte del primer trimestre. La placenta previa es
una de las principales causas de hemorragia antes del parto y suele impedir la salida del feto a
través del canal del parto por obstrucción a este nivel.
2.9.9. Mortalidad materna.- La OMS (1992) definió a la mortalidad materna como "la
Muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días después de la
28
Terminación del embarazo, independientemente de la duración y lugar del mismo. Producida
por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas
accidentales o incidentales".
29
3. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio se realizó en la provincia de Cotopaxi cantón Saquisilí en el Centro de Salud
Materno Infantil perteneciente al Área de Salud No. 4, en el servicio de Obstetricia y
estadística donde reposa la documentación respectiva.
El Centro de Salud Materno Infantil, se encuentra ubicado, a 13 km de Latacunga
Cabecera Provincial, en el Cantón Saquisilí, entre las calles 24 de Mayo e Imbabura.
Es una entidad del sistema de servicios de salud del Ministerio de Salud Pública del
Ecuador, tiene como finalidad brindar atención primaria en salud, las 24 horas del día
los 365 días del año en las áreas de Emergencia y Centro Obstétrico en el que se
atienden partos normales, con estancia de corta duración.
3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN
El estudio se realizó en un período de Febrero a Diciembre del año 2009.
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS
Recursos humanos
Formado por: Directora de la tesis, personal auxiliar de estadística y la propia
investigadora.
Recursos físicos
Historias Clínicas, formato de la encuesta, Computadora, Internet, libros, bolígrafos, y
recursos financieros.
3.1.4. UNIVERSO Y MUESTRA
UNIVERSO DE ESTUDIO
La población de estudio se constituyó por todas las embarazadas
que ingresaron al
servicio del centro obstétrico, por parto, aborto, alumbramiento, al Centro Materno
Infantil de Saquisilí durante el periodo Enero 2004 – Diciembre 2008. Con el fin de
realizar esta investigación se revisaron las historias clínicas de las madres que fueron
30
atendidas en esta etapa, además se recogieron los datos de los registros de defunciones
del departamento de estadísticas, de las mujeres fallecidas en el domicilio o las referida
a otra Institución.
3.1.5. MUESTRA
El tamaño de la muestra será igual al universo. La muestra fue de 150 casos de
embarazadas que ingresaron al Centro de Salud Materno Infantil del cantón Saquisilí,
como también de aquellas madres que ingresaron en el puerperio inmediato con mal
pronóstico siendo transferidas al Hospital General de Latacunga y que fallecieron por
diferentes causas, en las cuales se analizaron las principales causas de muerte y algunas
variables de la madre.
3.2. MÉTODOS Y TÉCNICAS
MÉTODOS
Inductivo.- Este método servirá para poder entender la problemática de una manera general
y así llegar a determinar las particularidades del problema.
Estadístico. A fin de establecer porcentajes y determinar cuantitativamente las diferentes
causas del problema.
TÉCNICA
Utilización de la información disponible: mediante la revisión de las Historias Clínicas de
todas las embarazadas que acudieron a dar a luz en el Centro Materno Infantil de Saquisilí.
Para proceder al analizar las variables maternas, evaluar las causas de morbilidad y
mortalidad materna en una muestra de 150 embarazadas que incluyeron 8 defunciones.
Instrumento: Los datos se obtendrán mediante el formulario No. 051 de la historia clínica
perinatal base CLAP – OPS-OMS (Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo
Humano de la Organización Mundial de la Salud) registros médicos de defunción.
Para la recolección de la información se utilizó como instrumento una encuesta que
recogió datos seleccionados de la madre,
sobre las causas de la
morbilidad y
mortalidad materna.
31
Toda la información fue procesada por medios automatizados y se presentó como
medida de resumen el porcentaje, se analizaron los resultados y se confeccionaron
cuadros y gráficos para posteriormente llegar a conclusiones.
3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Fue un trabajo:
Descriptivo.- Los estudios descriptivos recolectan datos sobre diversos aspectos
dimensiones o componentes del fenómeno a investigar
Correlacional.- Son los que se encargan de identificar la relación entre dos o más
conceptos o variables.
3.2.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Fue un trabajo:
No Experimental.- No se manipulan las variables, se observan fenómenos tal como se
dan en el contexto para luego analizarla. Este trabajo se efectuó analizando las historias
clínicas de las pacientes embarazadas que acudieron al Centro materno Infantil de
Saquisilí 2004 – 2008.
Longitudinal.- Los cuales recolectan datos a través del tiempo
Retrospectivo.- Se registra la información sobre los hechos ocurridos con anterioridad,
32
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
CUADRO N º 1.- Distribución de la muestra según edad de las usuarias del
Centro Materno Infantil Saquisilí.
EDAD DE LAS PACIENTES
FRECUENCIA
PORCENTAJE
< 19 años
29
19%
20-29años
101
67%
30 y más años
20
14%
TOTAL
150
100%
Fuente: Historias Clínicas
Elab: Maestrante
GRÁFICO I
En el cuadro N º1 se aprecia un predominio de la edad comprendida entre los 20 a 29
años, que para este estudio se lo considera un grupo etario de menor riesgo en un (67%).
Sin embargo el 19 %, y 14 % son adolescentes y añosas respectivamente; consideradas
para este estudio un factor de riesgo que en conjunto representan 33 %.
Al realizar una revisión de los factores de riesgo de la mortalidad materna encontramos
que es importante la edad de la gestante por que la mortalidad permanece estable hasta
los 30 años; a partir de esta edad se produce un claro ascenso de esta.(1, 5, 11)
33
La edad materna es un factor importante a tenerse en cuenta para que se produzca algún
tipo de morbilidad; La edad materna menor de 19 años y mayores de 30 años son
considerados factores de riesgo. Las madres muy jóvenes por no haber terminado su
desarrollo anatómico, el embarazo sorprende a la joven con un aparato
insuficientemente desarrollado, infantil lo cual constituye ya un factor de riesgo para
originares anomalías sea por deficiencia de la contracción uterina o distocias en
cualquier periodo del parto. (21, 22, 25).
Las madres de más de 35 años, que no responden a la labor de parto de forma adecuada
explicado porque el útero que durante años ha estado recibiendo periódica y
cíclicamente influjos nerviosos y hormonales, va perdiendo su normalidad fisiológica.
Las fibras musculares dejan de tener dos de sus propiedades fundamentales; elasticidad
y contractilidad al sufrir degeneración fibrosa. En el parto y alumbramiento el útero se
contrae con escasa energía; muchas terminan en una operación cesárea. Los extremos de
edad tienen mayor incremento de daño genético. (22, 47, 44).
34
CUADRO Nº 2.- Distribución de la muestra según el nivel de instrucción de
las usuarias del Centro de Salud Saquisilí.
NIVEL DE INSTRUCCIÓN
FRECUENCIA
PORCENTAJE
ANALFABETAS
12
8%
PRIMARIA INCOMPLETA
105
70%
SECUNDARIA INCOMPLETA
31
21%
SUPERIOR
02
1%
TOTAL
150
100%
Fuente: Historias Clínicas
Elab: Maestrante
GRÁFICO 2
En el cuadro Nº 2, se aprecia los datos relacionados con esta variable, el nivel de
primaria incompleta fue predominante del 70%, un 8% de analfabetismo, el 21% de
secundaria completa e incompleta y solo un 1% de educación superior.
Este resultado evidencia la realidad de las mujeres de este cantón en general, cuyas
madres tienen bajo nivel escolar.
35
La escolaridad constituye un factor importante a analizar ya que tiene influencia
indirecta en la comprensión y seguimiento de las indicaciones médicas, elemento que se
encuentra altamente relacionado con la morbimortalidad materna (6, 13, 26,).
Resultados similares fueron reflejados en estudios socio-demográficos, realizados en
este país.
En general según informaciones de investigaciones realizadas coinciden que el factor
más importante en la generación de diferenciales de la morbimortalidad materna es el
nivel de instrucción alcanzado por las madres. Según el INEC, a nivel del país la madre
sin instrucción o con primaria tiene mayores riesgos de morbilidad y mortalidad
materna que aquella madre que tiene instrucción superior. Lo cual coincide con nuestro
trabajo de investigación.
Esta variable representa condiciones desfavorables para la mujer que embarazada, sin
apoyo familiar, con pocos cuidados y dependientes de su pobre situación económica y la
responsabilidad del trabajo del hogar (23,44, 51).
Queda claro que mejores niveles educacionales impulsarán potenciales reducciones en
la morbimortalidad materna.
36
CUADRO N º 3. Distribución de la muestra según controles prenatales
realizados.
NÚMERO
DE
CONTROLES FRECUENCIA
PORCENTAJE
PRENATALES
Sin control
48
32
Menos de 5 controles
62
41
Más de 5 controles
40
27
Total
150
100
Fuente: Historias Clínicas
Elab: Maestrante
GRÁFICO 3
En el cuadro N º 3, llama la atención que un 32 %, de madres no tuvo ningún control
prenatal, y un predominio del 41% de madres con controles prenatales menos de cinco,
y un 27% con más de 5 controles prenatales como exige las normas de salud.
37
Resultados similares se han encontrado en estudios realizados en el hospital Cayetano
Heredia de Lima. (34, 35), al igual que otros estudios realizados en Colombia, Bolivia,
(14, 31, 42, 44).
La disminución o falta de controles en la atención prenatal, es factor de riesgo que
incrementa las probabilidades de aparición de varias entidades y de aumento en la
morbimortalidad materna. (46, 48,70).
En nuestro estudio merecen especial atención los hallazgos encontrados entre la
asociación sin control y control prenatal incompleto con la morbimortalidad materna.
La existencia de algunas intervenciones de control realizadas en forma parcial durante la
gestación en las pacientes del servicio no son un elemento protector, sino más bien
aumentan la probabilidad de morbimortalidad materna, lo cual aparentemente resulta
paradójico, a menos que ello se asocie a un manejo deficiente de control prenatal o a
que la identificación de gestantes de alto riesgo tenga un limitado efecto en mantener a
las pacientes dentro de las acciones de control. (59, 60,66)
La falta de vigilancia del embarazo es un problema que afecta a toda nuestra población,
y para muchas de ellas su primer contacto con alguna situación de salud ocurre cuando
se encuentran en trabajo de parto. El embarazo sin control constituye motivo de
preocupación pública por los efectos adversos que puede tener tanto en la madre como
en el hijo. El control prenatal debe ser precoz (1 consulta en el primer trimestre),
periódico, completo, mínimo cinco controles y de cobertura global. Factores como la
pobreza, la distancia para llegar a las instituciones, la tarea de la madre, la falta de turno
de atención y la probable despersonalización de la asistencia, entre otros puede limitar
la accesibilidad al control, a una cobertura precoz y a una asistencia periódica de calidad
adecuada (36, 37).
El hecho de que la mayoría de los hospitales del Ministerio de Salud atienda a población
de bajos recursos económicos, plantearía la posibilidad que la demanda de atención del
hospital esté centrada a segmentos de la población especialmente deprimidos y que
estén expuestos a un conjunto de factores asociados a morbilidad.(51,53)
Con relación al hecho que las madres presenten alguna complicación durante la
gestación incrementa el riesgo un 77%, cifras advertidas por otros autores. (38, 39, 41,
47,56).
38
CUADRO N ° 4 Distribución de la muestra según la morbimortalidad
materna del centro materno infantil Saquisilí.
SIN PATOLOGIA
Frecuencia
100
%
67
CON
MORTALIDAD
MORBILIDAD
MATERNA
Frecuencia
42
%
28
Frecuencia
08
TOTAL
%
5
150 ( %)
Fuente: Historias Clínicas y hojas de defunción maternas
Elab: Maestrante.
GRÁFICO 4
En el cuadro N°4, se aprecia un predominio del 67 % de pacientes que no presentaron
patologías, el 28 % presentaron morbilidad y el 5% de muertes maternas en el tiempo
estudiado.
Una enfermedad grave puede poner en peligro a la madre y al feto y es posible que se
deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La recuperación
del síndrome HELLP puede llevar varios días después del parto. El síndrome HELLP es
una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y del bebé
Pueden existir sesgos por diagnósticos deficientes, porque son datos tomados de las
Historias Clínicas, y hojas de defunción de las madres en las que en un alto porcentaje
representado por el 53%, no tienen diagnóstico ni resultados de exámenes realizados,
en el embarazo, parto y post parto.
39
CUADRO N º5. Distribución de la muestra según la morbilidad materna
presentada.
MORBILIDAD
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Hemorragia post parto
19
13
Aborto incompleto
6
4
Infección puerperal
3
2
Retención de placenta
4
2
Eclampsia
4
2
Preeclampsia
3
2
Obito fetal
1
1
Rotura prematura de membranas
1
1
Placenta previa
1
1
Sin patología
108
72
Total
150
100
Fuente: Historias Clínicas
Elab: Maestrante.
GRÁFICO 5
40
En cuanto a los riesgos de morbilidad maternos, en este estudio, se hallaron como los
más significativos la hemorragia post parto en un 13%, seguido por el aborto
incompleto 4%, la eclampsia el 2.66%, preeclampsia 2%, infección puerperal 2%, estos
aspectos son de gran importancia y están muy relacionados con la mortalidad materna,
lo cual concuerda con la literatura médica consultada, (4,5,14,20,) ya que la presencia
de estos factores de riesgo permite evaluar un embarazo como de riesgo o no, y
predisponen a la aparición de mayor número de complicaciones, tanto para la madre
como para el feto.
Entre los 19 casos de hemorragia 6 dependieron de atonía uterina, dos a desgarro
vaginal, seis a hemorragia postparto, 5 por aborto incompleto
La atonía uterina coincidiendo con otros estudios realizados (15, 18,29) se trata de un
cuadro en que el útero, después de haber expulsado la placenta, no se retrae ni contrae,
alterándose así la hemostasia. La paciente presenta hipotensión, taquicardia, sudoración,
si no se atiende con la debida oportunidad esta emergencia la parturienta entraría en
shock y podría morir.
Al igual que en otros estudios por ejemplo en África y Asia, la hemorragia fue la
principal causa de morbilidad que en los casos graves fue la responsable del 30% de
todas las muertes. (26, 28, 32,46).
El análisis de la morbilidad por aborto, segunda causa encontrada en este estudio, está
limitado por el hecho de que en la mayoría de los casos las pacientes niegan maniobras
abortivas y en la historia clínica no se discrimina si el aborto fue espontáneo o inducido
y, en consecuencia no se tiene registros. Además acuden a la institución de salud las
mujeres con alguna complicación consecutiva al aborto y quedad excluidas las que se
tratan ambulatoriamente, o las que se quedan en el domicilio sin tratamiento llevándolas
a la muerte.(15,33, 48,)
Por lo tanto, la incidencia aquí referida no refleja la incidencia de aborto espontáneo o
indicado como tampoco la verdadera incidencia de aborto en la población general.
La incidencia de aborto provocado varía mucho de un país a otro (24). En el Ecuador, a
pesar de que el aborto provocado es ilegal salvo en caso de amenaza de la vida o salud
de la mujer, o si el embarazo sea el resultado de la violación de una mujer disminuida
psíquica o demente .La pena para la mujer que tiene un aborto es de uno a cinco años de
41
prisión y la pena para un médico u otra persona que realiza procedimiento es de dos a
cinco años 1. Ha ido en aumento
Los hospitales estatales de Guayas son los que más abortos registran en el país; en el
2007, 5.415 mujeres abortaron en entidades públicas. Pichincha se le acerca, con 5.335
abortos en el mismo período. Son tres las maternidades estatales que más expulsiones
concentraron en el 2007; La Isidro Ayora de Quito con 2.465 abortos; la Mariana de
Jesús, del suburbio de Guayaquil, con 1170 abortos; y la Matilde Hidalgo de Procel, del
Guasmo, con 1.168 abortos. (40, )En Colombia a pesar de que el aborto es ilegal,
también ha ido en aumento en 2004 fue de 76 por mil 6. En estados Unidos el número
de abortos provocados legalmente ha permanecido estable, desde 1983, y oscila entre 23
y 24 abortos/1000 mujeres de 15 a 44 años. (55, 60,67).
La morbilidad por preeclampsia – eclampsia en nuestro estudio se reflejó el 4% y 3%
respectivamente; la literatura mundial reporta como principales factores maternos
asociados a mortalidad materna, lo cual también fue evidenciado en este estudio. 8. En
los Estados Unidos se estima que entre 5% y 10% de las mujeres embarazadas
desarrollan preeclampsia- eclampsia. 11. Y en Latinoamérica y el Caribe fueron las
responsables de más del 26% de los fallecimientos maternos.(8, 30, 33, 52)
La infección postparto representado por el 3% en nuestro estudio fue bajo el índice de
endometritis postparto. Es posible que en este parámetro también haya subregistro, si se
tiene en cuenta que muchas de las pacientes que desarrollan endometritis lo hacen
algunos días después de su salida de la casa de salud o si el parto ha sido en el domicilio
se quedan sin seguimiento ni registro
42
CUADRO No 6. Causas principales de la mortalidad materna centro
materno infantil 2004- 2008.
CAUSAS DE MORTALIDAD
MUERTES MATERNAS
MATERNA.
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Infecciones postparto
3
37
Hemorragia postparto
3
38
Eclampsia
2
25
Total
8
100
Fuente: Historias clínicas y hojas de defunción de las madres que fallecieron durante
los años 2004 - 2008 que reposan en el Servicio de Estadística
Elab: Maestrante
GRÁFICO 6
En el cuadro N° 6, se evidencia las principales causas de muerte materna encontrándose
un predominio de las hemorragias del postparto 38% equilibrándose con las infecciones
postparto en un mismo porcentaje 37%, seguidas por la eclampsia 25%. Pueden existir
sesgos por diagnósticos deficientes o pueden ser variables que realmente no estén
asociados a los principales determinantes de la muerte materna.
43
En nuestra revisión encontramos que la mayor proporción de mortalidad materna
ocurrió en el puerperio en la institución como en los casos de partos domiciliarios.
Las causas directas son las que ocasionan más muertes y la hemorragia como las
infecciones puerperales son las causas más frecuentes. La toxemia convulsiva es
también causa de un número de muertes, hallazgos que confirman su efecto directo en
la mortalidad maternal. (19, 21, 24,25,)
Durante el período estudiado, fallecieron 8 madres por causas maternas directas, las
muertes ocurrieron: 4 a las 48 horas de ingreso a la institución y las otras 4 fueron en el
domicilio. El total de muertes, 5 % ocurrieron como causa directa del embarazo, parto o
puerperio e Incluyeron infección postparto 3 casos; hemorragia postparto 3 casos;
eclampsia 2 casos. Lo cual llama la atención porque son causas de muerte maternas
prevenibles. Con respecto a la hemorragia postparto no olvidemos que al final de un
embarazo a término, 500-800ml de sangre afluyen a través del torrente sanguíneo al
sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del útero, estos vasos
se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuas y coordinadas del
miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho
placentario y permiten la formación de un coágulo retroplacentario. Cuando el útero
falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atonía uterina; los vasos
sanguíneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia (8, 22,
24,25) deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La
recuperación del síndrome HELLP puede llevar varios días después del parto. El
síndrome HELLP es una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la
madre y del bebé (71).
Con respecto a las infecciones puerperales a pesar de los avances actuales en las
técnicas microbiológicas, los criterios diagnósticos y el desarrollo de antibióticos las
infecciones postparto continúan representando una amenaza para la mujer puérpera,
Un estudio identificó que los estados hipertensivos del embarazo fueron la primera
causa de muerte materna en un hospital de Washington 44 en tanto que en otros
hospitales norteamericanos(68, 76, 77,) al igual que en Sao Paulo (78) la primera causa
fue hemorragia puerperal.
En términos globales nuestros resultados son muy similares a los observados en
diferentes estudios realizados a nivel nacional e internacional, entre ellos los efectuados
44
por el INEC 2009, en el que se reportan como segunda causa de muerte materna los
riesgos relacionados con la hemorragia postparto en 14,9%, La tercera causa de muerte,
la Hipertensión Gestacional Inducida por el embarazo 13.5%, en cuarto lugar la
eclampsia con 12,5%, y en quinto lugar la infección puerperal; lo cual no ha variado
las principales causas de muerte materna en el Ecuador, ya que en el año 1996, la
primera causa de muerte reportan las toxemias en el embarazo, seguida por las
hemorragias del embarazo y del parto, y el cuarto lugar complicaciones del puerperio,
en el año 2005 toxemia 30%, hemorragia 29%, e infección puerperal 7%; lo que refleja
que aún no han sido abordadas con estrategias efectivas para lograr impacto y reducir la
mortalidad (81,83). Al comparar nuestros hallazgos con otros estudios vemos similitud
por ejemplo en el Perú en los departamentos donde se producen el mayor número de
muertes maternas por riesgos obstétricos como el Puno, Ayacucho, Huánuco,
Cajamarca, Cusco, Huancavelica, la Libertad, Lambayeque, Lima Ciudad, Loreto,
Piura, y San Martín, los principales riesgos de mortalidad materna casi no se han
modificado en los últimos 7 años siendo la hemorragia 47% la primera causa de muerte,
seguida por la infección puerperal 15% y toxemia 12%. En Bolivia los riesgos
principales de muerte materna: hemorragia 35%, toxemia 21% e infección puerperal
5%. Igualmente en Colombia los riesgos obstétricos de mortalidad materna se han
mantenido estáticas en la última década, pero difieren de nuestro estudio el orden de los
riesgos en el que se encuentra primer lugar con el 35% corresponden a eclampsia, el
25% a complicaciones durante el trabajo del parto y el parto, el 8% a complicaciones
del puerperio y el 7% a hemorragias .En Venezuela 2008, las causas principales de
muerte fueron hemorragia 28%, toxemia 26%, e infecciones del postparto 13%. Como
podemos observar en estos países latinoamericanos las causas de muerte fueron
comunes por hemorragia, toxemia e infecciones puerperales (47, 48, 49, 76, 77, 84).
Aspecto este también encontrado en otras investigaciones por ejemplo en México en el
año 2006, en un estudio realizado en un periodo de 16 años, en Durango, Chiapas.
Oaxaca ,Chihuahua, Michoacán Tlaxcala, Campeche, Querétaro, Jalisco, México,
Veracruz, Tamaulipas, en este curso no han variado las causas por las que las mujeres
mueren como consecuencia de un embarazo, entre las que figuran los trastornos
hipertensivos que en 1990, Constituyeron el 25.4% de las defunciones y en el 2006 se
incrementó al 29.6%. Las hemorragias obstétricas tampoco han podido descender
45
significativamente en este tiempo ya que únicamente lograron disminuir un punto
porcentual del 23.1por ciento al 22.1 por ciento. Únicamente se logró disminuir la
infección puerperal. En las zonas metropolitana, el 60 por ciento de mujeres de 20 a 34
años, más del 90 por ciento con atención prenatal atendidas en hospitales, murieron por
causas previsibles asociadas con una mala calidad de atención.(13, 14,19, 21,)
Al analizar las principales causas de mortalidad materna se puede exponer que se trata
de un indicador de resultado que refleja varias situaciones de salud ligadas con la madre
y su atención de salud durante el embarazo, el parto, el puerperio, por ejemplo su
estado nutricional, la presencia de toxemias del embarazo, o dificultades al momento del
parto, refleja también de manera indirecta la disponibilidad de servicios de salud, los
niveles educativos de las madres, las condiciones socio-sanitarias de los hogares y en
general, los niveles de pobreza y el bienestar del medio familiar Estas complicaciones
no necesariamente son predecibles, pero casi todas pueden ser evitables.(80,82)
46
CUADRO N° 7.- Correlación de las muertes maternas por edad y según
riesgos obstétricos presentados en el Centro de Salud Materno Infantil de
Saquisilí 2004-2008
EDAD
HEMORRAGIAS
INFECCIONES
ECLAMPSIA
TOTAL
EN
POSTPARTO
PUERPERALES
AÑOS
FRECUENCIA
%
FRECUENCIA
%
FRECUENCIA
%
<19
0
0
0
0
0
0
0
20-29
0
0
0
0
2
25
25
>30
3
37
3
38
0
0
75
Total
3
37
3
38
2
25
100
Fuente: Historias clínicas y hojas de defunción de las madres que fallecieron durante
los años 2004 - 2008 que reposan en el Servicio de Estadística
Elab: Maestrante
GRÁFICO 7
CORRELACIÓN DE LAS
MUERTES MATERNAS POR
EDAD Y SEGÚN RIESGOS
OBSTÉTRICOS
40
HEMORRAGIAS
POSTPARTO
30
20
INFECCIONES
PUERPERALES
10
ECLAMPSIA
0
MENOR A 19 DE 20 A 29 MAYOR A 30
La edad materna es un factor importante a tener en cuenta para que se produzca algún
tipo de morbilidad o mortalidad, sobre todo si se trata de una adolescente o añosa; de
modo que los resultados de este trabajo coinciden con los resultados de los
investigadores revisados que plantean que la edad materna mayor de 30 años es factor
47
de riesgo relacionados con la morbimortalidad. (10, 11, 12,16). Muchos estudios, sin
embargo, consideran que las adolescentes embarazadas no constituyen un grupo en
riesgo y que por el contrario, parecen ser física y mentalmente aptas para tolerar bien el
embarazo y el trabajo de parto (55 56). Lo cual coincide con nuestro estudio.
En el cuadro N°7, observamos que los resultados revelan una mayor magnitud de
muertes maternas en las mujeres de 30 y más años con un porcentaje de 75%, cuyos
riesgos obstétricos de mortalidad materna fueron las hemorragias postparto en un 38%
equilibrándose con las infecciones puerperales en un 37%. A nivel mundial se precisa
que la hemorragia grave y la infección predominan como causas de muerte materna, con
valores del 25.0% y el 15.0%, respectivamente (46). En Cuba la pérdida masiva de
sangre postparto también es considerada la causa más frecuente de muerte materna (56,
57,58). Estudios realizados en puérperas revela que la causa predominante resulta ser la
sepsis grave (shock séptico) 31. En un estudio de 5 años realizado en el hospital GínecoObstétrico de Matanzas, la muerte materna está caracterizada por causas directas:
toxemia, sepsis, hemorragias post parto cuya edad promedio fue de 29 años (32). En
nuestro estudio las muertes maternas por eclampsia encontramos en el 25%
representado en el grupo de edad de 20 a 29 años lo cual coincide con varios autores
quienes refieren que la eclampsia es una de las primeras causas de mortalidad materna
en países en desarrollo. En México se realizó un estudio mediante la revisión de los
expedientes de muerte materna por dicha causa, en 5 años en un hospital del Instituto
Mexicano del Seguro Social. Se determinó una muerte por preeclampsia de 52.1% (37
casos). Las pacientes tuvieron una edad promedio de 26 años, la paciente mexicana que
fallece de eclampsia suele tener mayor edad. (13, 24,25). Este estudio concuerda con el
nuestro. Este perfil es útil para identificar a las pacientes en mayor riesgo de morir de
pre-eclampsia y aplicar medidas preventivas oportunamente.
En Honduras en un estudio realizado se encontró al grupo de edad de 18 a los 35 del
total de muertes por causas obstétricas directas como Eclampsia, hemorragia postparto
sepsis puerperal. (71, 76,77, 84)
Para asegurar una maternidad sin riesgos es necesario reconocer y apoyar los derechos
de las mujeres y las niñas para que lleven vidas sanas en las cuales tengan control de los
recursos y decisiones que afectan su salud y seguridad. Esto exige que se den a conocer
bien las complicaciones asociadas con el embarazo y el parto, que se dé acceso a
48
servicios sanitarios de alta calidad (prenatal, parto, posparto, planificación familiar,
etc.), y que se eliminen las prácticas perjudiciales (73).
El embarazo, parto y puerperio es un proceso fisiológico evolutivo cambiante dinámico
que no podemos confiarnos o limitarnos solo a los factores de riesgo debemos estar
siempre a la expectativa, vigilante como lo recomiendan los autores.
49
CUADRO N º 8. Mortalidad materna según lugar de atención del parto.
LUGAR ATENCIÓN DEL
MORTALIDAD MATERNA
PARTO
FRECUENCIA PORCENTAJE
Institucional
04
50
Domicilio
04
50
Total
08
100%
Fuente: Historias clínicas y hojas de defunción de las madres que fallecieron durante
los años 2004 - 2008 que reposan en el Servicio de Estadística
Elab: Maestrante
GRÁFICO 8
En el cuadro N°8 se observa un equilibrio entre las muertes maternas atendidas en la
institución de salud 50% y en el domicilio 50%, se refleja en nuestro estudio un
porcentaje considerable 50%, de mortalidad materna por parto en domicilio, lo que es
un indicio de que existen factores asociados al manejo de parto por personal no
calificado que están relacionados con la mortalidad. Pueden existir sesgos por
diagnósticos deficientes o pueden ser variables que realmente no estén asociados a los
principales determinantes de muerte materna.
Estos estudios concuerdan con otros autores quienes manifiestan que existe una fuerte
asociación entre la mortalidad materna y la atención institucional del parto, en algunos
50
países de la Región como Guatemala y Honduras, revelan que el 65% de las muertes
maternas ocurre a nivel hospitalario. (10, 11, 12,15). Así mismo más del 50% de los
partos son atendidos en sus casas por personal no calificado y un tercio de ellas mueren
por complicaciones de este estado. En estudios realizados en Perú, Bolivia, se registran
resultados similares. (19, 24,25, 47, 48,50)
En el Ecuador según las investigaciones realizadas por el INEC, las razones por las que
las mujeres dan a luz en las casas antes que un establecimiento de salud, están
relacionadas con hábitos culturales, al consultar a las mujeres las razones por las que
decidieron dar a luz en su casa, un 37% de ellas manifestó por factores relacionados a la
costumbre y un 11% por tener más seguridad y confianza en su hogar, el 52% no va a la
unidad de salud por factores económicos, la mayoría de partos domiciliarios son
atendidos por parteras (47%) o familiares (43%), pero hay un importante porcentaje de
mujeres (7,3%) que se atendieron solas al momento del parto. Se desconoce la relación
entre muerte materna con la atención tradicional o familiar del parto. Como se deduce
de lo expuesto, son factores múltiples los que inciden en el abatimiento de los riesgos de
muerte materna. Esta no sigue una progresión lineal sino que es fluctuante, a pesar de
una adecuada organización de los servicios de salud, de la cercanía de los servicios de
salud a las usuarias, de la mejoría del sistema de referencia y transporte, y de la
formación de recursos humanos.
51
5.- CONCLUCIONES Y RECOMENDACIONES
5.1.-CONCLUSIONES
1. Predominó el grupo de edad de 20 a 29 años, y una baja escolaridad del 70%
primaria incompleta.
2. Menos de 5 controles prenatal 41% seguido por el 32% sin control prenatal.
3. Las hemorragias del postparto fueron la principal causa de morbilidad, seguida del
aborto incompleto.
4. El grupo de edad mayor de 30 años se relacionó con la mortalidad materna.
5. Las principales causas de muerte materna fueron la hemorragia postparto
equilibrándose con las infecciones puerperales, seguidas por la eclampsia.
6. EL 50% de las muertes maternas fue institucional al igual que las domiciliarias.
5.2.- RECOMENDACIONES
1. Poner énfasis en los factores de riesgo sin subestimar ciertas variables como, edad,
nivel de instrucción, falta de control prenatal, las cuales están estrechamente
relacionadas con la morbimortalidad materna.
2. Se debe dar una atención siempre con un enfoque clínico de riesgo, realizando la
HCL y el examen físico en forma integral e individualizada sin subestimar las
quejas de las pacientes.
3. Realizar una vigilancia clínica adecuada del control del embarazo, trabajo del parto
y puerperio para identificar complicaciones de manera oportuna. Tomando en
cuenta los lineamientos establecidos por las normas del MSP.
4. Asegurar la actualización continua para mejorar el nivel de conocimientos y
52
destrezas para un mejor desempeño profesional
5. Difundir programas de promoción y prevención en las comunidades e Instituciones
educativas sobre importancia del Control
prenatal del parto institucional y la
planificación familiar que son las principales estrategias para lograr reducir la
mortalidad mater
6. Capacitar al personal emergencia del C.S. Saquisilí sobre la norma y
protocolo de atención del post parto y manejo activo de la 3era etapa del
parto
7. Establecer y fortalecer estrategias y acciones para la identificación y manejo
de los riesgos preconcepcionales, obstétricos,
perinatales y posnatales
contribuyendo así a disminuir la mortalidad materna.
53
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enero
69.- http://www.eclac.cl/publicaciones/xml/1/21541/capitulo5.pdf
70.- http://www.unfpa.org/news/news.cfm?ID=385&Language=2
71.- http://www.safemotherhood.org/facts and figures/spanish/s initiative.htm.
72.- http://www.paho.org/Spanish/DD/PIN/Numero20 articulo02.htm.
73.-http://www.policyproject.com/pubs/MNPI/Ecuador_MNPI.pdf
74.-http://www.encolombia.com
75.- http://www.b vs.sld.cu
76.- http://www.sns.gov.bo/asis/ASIS%202004%20v62.pdf
77.- http://www.nlgob.mx/?=sec salud mortalidad consulta mayo 2008
78.-http://www.minsa.gob.pe/efemerides/salud_materna/Maternidad%2020-24-052002.ppthttp://www.minsa.gob.pe/efemerides/salud_materna/Maternidad%202024-05-2002.ppt copyright@2003. Disponible en: malito: webmaster@cu
79.- http://www.who.int/classifications/icd/en/
80.- http://www.msp.gov.ec/
58
81.-http://www.dane.gov.co/index.
82.- http://www.cimacnoticias.com/site/08090409-Causas-de-muerte-ma.34725.0.html
83.- www.ifeanet.org/publicaciones/boletines/19(1)/215.pdf
84.- www.inec.gob.ec/c/document-library/get-file?-folderld
59
7. - ANEXO
ANEXO 1: Instrumento de recolección de datos.
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
MAESTRIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
ENCUESTAS: Causas de morbimortalidad materna en el centro materno infantil
Saquisilí.
ENCUESTA: A historia clínica materna y defunciones maternas.
1.-EDAD……………………….
2.-Nivel de instrucción:
Ninguna
Primaria
Secundaria
3.- Número de controles prenatales:
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
11
12
4.- Complicaciones presentadas en el embarazo
Aborto
Anemia
Infección de vías urinarias
Infecciones de transmisión sexual
Preeclampsia
Eclampsia
5.- Complicaciones presentadas en el Parto
Atonía uterina
Hemorragia post parto
Peeclampsia
Eclampsia
Expulsivo prolongado
Placenta previa
Rotura prematura de membranas pretérmino
Mala presentación fetal
Rotura uterina
60
Desprendimiento normoplacentario
Parto en domicilio
Infecciones puerperales
Otros:
6. Estado al egreso:
Viva………………………………
Fallecida………………………….
7.- Fallecida:……………………….
Causa:………………………………
61
DIRECCION PROVINCIAL DE SALUD DE COTOPAXI
AREA DE SALUD No. 4 CENTRO DE SALUD DE SAQUISILÍ
ANEXO 2:
Modelo educativo de información, prevención y estrategias
Modelo educativo realizado por el personal de salud del Centro de Salud de
Saquisilí para disminuir los riesgo de mortalidad materna.
FECHA: del 8 al 12 de agosto 2011
FRECUENCIA: Trimestralmente.
COORDINADOR: Director Centro de Salud Saquisilí
ELABORADO POR: Equipo de la Unidad Operativa.
RESPONSABLE: Obs. Emma Yupangui
OBJETIVO GENERAL:
Disminuir la mortalidad materna
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Disminuir el número de partos domiciliarios

Aumentar el número de partos institucionales.

Sensibilizar e incentivar a las gestantes sobre la importancia de la asistencia a
controles prenatales.

Detectar a tiempo signos de alarma que puedan presentarse durante el embarazo.

Implementación de la estrategias en planificación familiar y en asesoría
preconcepcional

Generar información en educación sexual en los Colegios y a la población en
general en el marco de los derechos sexuales y reproductivos.
UNIVERSO:
Usuarias que acuden al Centro de salud de Saquisilí
MUESTRA:
Igual que el universo.
62
Cronograma de actividades a desarrollarse para disminuir la mortalidad materna
en las mujeres embarazadas del cantón Saquisilí
FECHA
ACTIVIDADES
RESPONSABLES LUGAR
HORA
Lunes.10
Charla sobre salud
Obstetriz
Colegio
8:30 am.
sexual y
CS. Saquisilí
Nacional
reproductiva a
Saquisilí
estudiantes
Martes. 11
Métodos de
Obstetriz
Sala de espera
Planificación
CS. Saquisilí
del Saquisilí
11:am.
Familiar
Miércoles. 12
Asesoria
Trabajadora Social Consulta
preconepcional
Del CS. Saquisilí
10:am.
externa del CS.
Saquisilí
Jueves. 13
Signos y síntomas de Médico del Centro
Sala de espera
9 am.
alarma durante el
Materno infantil de
del CS
embarazo, parto y
Saquisilí
Saquisilí
Capacitación a las
Obstetriz
Casa
8:30 am.-
parteras adiestradas
CS Saquisilí
Campesina del
13 pm.
puerpério
Viernes. 14
señales de peligro
Cantón
durante el embarazo,
Saquisilí
parto y postparto.
Finalmente se realizará una evaluación a todos los asistentes para medir el grado de
recepción de cada uno de ellos.
63
64