ANEXO III EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN PSIQUIATRÍA

ANEXO III
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN
PSIQUIATRÍA
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La progresiva utilización de tratamientos biológicos en los trastornos mentales
han condicionado un aumento paralelo en la aplicación de técnicas de
laboratorio y de pruebas biológicas de diagnóstico. La indicación de pruebas
complementarias en psiquiatría, tiene como en el resto de las especialidades y
de la práctica médica general, dos objetivos fundamentales: el contribuir a un
diagnóstico correcto de la enfermedad y el asegurar el buen uso del tratamiento
biológico (sobre todo farmacológico), optimizando su eficacia y minimizando los
efectos secundarios.
1. INDICACIONES DIAGNÓSTICAS:
No existe unanimidad en lo que debería ser
las pruebas de rutina en el
paciente con trastorno mental. Para algunos autores como Hofman y Koran
(1984) sería recomendable una batería básica ( hemograma, bioquímica en
sangre, análisis de orina, ECG, y Rx de tórax. Otros autores sugieren, que si no
existen signos o síntomas claros de alguna otra enfermedad, las pruebas sean
muy selectivas siguiendo el principio de relevancia clínica.
En el estado actual de los conocimientos, las pruebas biológicas de diagnóstico
están dirigidas fundamentalmente a evaluar los síndromes mentales orgánicos
( o secundarios) y los inducidos por sustancias. Las pruebas biológicas de
diagnóstico de los trastornos mentales primarios están, por ahora, limitadas al
campo de la investigación o de medios altamente especializados y no serán
comentadas aquí.
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A continuación exponemos las pruebas que pueden tener mayor rendimientos
a nivel de atención primaria, estableciendo algunos criterios para su uso.
1. Análisis básico de sangre y orina:
-Hemograma completo con fórmula leucocitaria.
-Parámetros bioquímicos (electrólitos, glucemia, función renal, función
hepática, calcemia.
-Sedimento de orina.
Tanto un síndrome ansioso como un síndrome depresivo peden estar en algún
modo relacionados con factores orgánicos detectables mediante el análisis
básico sanguíneo. Ejemplos : proceso infecciosos, diabetes, anemia,
hepatopatías e insuficiencia renal crónica.
Recomendamos su práctica en todos los pacientes que presente un cuadro de
relevancia clínica.
2. Pruebas de la función tiroidea:
La alteración de la función tiroidea (tanto hipo como hipertiroidismo) es la
endocrinopatía más frecuentemente asociada a trastornos psiquiátricos, del
espectro depresivos, ansioso e incluso psicótico.
Recomendamos su uso en los siguientes casos:
a) Presencia de depresión o ansiedad en los que existan síntomas o signos
asociados que hagan sospechar alteración tiroidea - tanto de hipo como de
hiperfunción ( por ejemplo intolerancia al frío o al calor, estreñimiento, diarreas,
taquicardia persistente, hipermetabolismo, exoftalmos, hipercolesterolemia no
familiar..).
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b) trastornos mentales resistentes (depresión resistente)
c) Es también obligado en la evaluación del síndrome demencial ( el
hipotiroidismo es uno de los casos de demencia con tratamiento etiológico).
3. Electrocardiograma:
Es recomendable aplicarlo en el caso de crisis de angustia, y en general
siempre que la clínica incluya síntomas precordiales o disnea. Su indicación
inicial puede evitar errores diagnósticos, aunque la clínica psiquiátrica sea muy
típica. Su práctica, asociada a una orientación y tratamiento apropiados puede
evita la realización de múltiples exploraciones en los servicios de urgencia.
4. Radiografía de tórax:
Recomendable cuando existan síntomas de disnea, aunque no sean
propiamente de esfuerzo.
5. Serología: luética, HIV:
Son causa muy frecuente de demencia (actualmente, por supuesto, el complejo
demencia-SIDA), y deberían ser solicitadas siempre en caso de síndrome
demencial sobre todo en caso atípicos. Ambas enfermedades pueden originar
todo tipo de trastorno psiquiátrico, por lo que recomendamos su práctica en
todo paciente con factores de riesgo que presente trastornos importantes de su
conducta o aparición de otros síntomas psiquiátricos sin
historia previa (
depresiones síntomas psicóticos..).
6. Niveles sanguíneos de vitamina B12 y ácido fólico:
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Deben solicitarse siempre en caso de síndrome demencial.
7. Presencia de tóxicos en orina:
Indicado cuando se sospeche consumo de alcohol u otras sustancias
psicoactivas. El abuso/dependencia/abstinencia de sustancias psicoactivas
puede causar cualquier tipo de alteración psiquiátrica y debe ser descartado
siempre, antes de atribuir erróneamente los síntomas psiquiátricos a un
trastorno primario. El tratamiento del paciente se realizará en colaboración con
una unidad especializada de alcoholismo y toxicomanías.
8. Electroencefalograma:
Esta indicado siempre que se sospeche un trastorno mental, orgánico ante la
presencia de confusión, sobre todo si se presenta de forma episódica o
fluctuante. Ejemplos: la epilepsia (sobre todo del lóbulo temporal), encefalitis,
lesiones ocupantes, encefalopatías toxicas.
9. Neuroimagen esructural: TAC Y RNM
Indicado en el diagnóstico diferencial de los trastornos mentales orgánicos . Se
sospechará cuando: los síntomas psíquicos resulten atípicos, existan además
síntomas neurológicos ( o de otro tipo), la respuesta a la medicación sea nula o
igualmente atípica.
Ejemplos : lesiones ocupantes, esclerosis múltiple.
Por supuesto está indicada en síndromes demenciales.
2. INDICACIONES PARA EL CONTROL FARMACOLOGICO
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1. Uso de benzodiacepinas:
-Pruebas hepáticas: en caso de insuficiencia hepática, es recomendable
administrar BZD que se conjugan (ej. Loracepam), frente a las que se oxidan
(que sufririán acumulación)
2. Uso de antidepresivos cíclicos:
- ECG: además de realizarlo antes de la instauración, es recomendable efetuat
uno anual, sobre todo en pacientes mayores de 40 años. Es obligado en
pacientes con patología cardiológica de base (controlar la prolongación de los
intervalos PR, QRS y QT)
-Pruebas hepáticas.
-Hemograma.
-Tensión arterial.
* Niveles plasmáticos: su control es útil porque correlacionan directamente
con los niveles cerebrales. El control es recomendable en casos de pacientes
de riesgo( sobre todo cardiacos), y en caos de mala repuesta (metabolismo
atípico, inadecuado cumplimiento del tratamiento. En caso necesario se
determinan siempre los niveles del antidepresivos y de sus metabolitos activos
( imipramina, desipramina,: clomipramina y desmetilclomipramina; nortiptilina..)
3. Uso de ISRS
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No se requieren pruebas complementarias de control , salvo que se precise un
control de una patología de base que afecte a la farmacocinética de los
fármacos.
4. Uso de IMAO
- Controlar la tensión arterial (hipotensión ortostática, crisis hipertensivas en
caso de interacciones).
-También puede efectuarse un hemograma y pruebas de función hepática.
5. Uso de litio.
Las dos pruebas fundamentales son:
-Pruebas tiroideas: vigilar hipotiroidismo.
-Pruebas de función renal: vigilar insuficiencia renal
También es recomendable la obtención periódica de :
-ECG (vigilar alteraciones de la onda T arritmias y defectos de
conducción).
-Hemograma (puede provocar leucocitosis).
- Ionograma (la hiponatremia aumenta los niveles plasmáticos de litio)
* El control de los niveles plasmáticos es esencial:
Rango terapéutico:
0.6-1.2 mEq/l (mantenimiento)
1.0-1.5 mEq/l (manía aguda)
Niveles tóxicos
> 2mEq/l
6. Uso de antipsicóticos
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Recomendamos la realización de:
-Pruebas de función hepática: controlar enzimas hepáticos e indicadores de
colestasis.
- Hemograma : vigilar sobre todo la depresión medular . la clozapina conlleva
un riesgo del 1% de agranulocitosis .
-ECG: recomendable especialmente para las fenotiazinas .
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