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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO TEMA: Prescripción de analgésicos en pacientes con hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35% que son atendidos en la Clínica Integral. Facultad Piloto de Odontología. Periodo lectivo 2014-2015. AUTOR(A): Karen Stefania Carreño Bermeo TUTOR(A): Dra. Viviana Tutasi Benítez Guayaquil, Junio 2015 I CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: CERTIFICAMOS Que hemos analizado el Trabajo de Titulación como requisito previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo. Cuyo tema se refiere a: “Prescripción de analgésicos en pacientes con hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35% que son atendidos en la Clínica Integral. Facultad Piloto de Odontología. Periodo lectivo 2014-2015”. Presentado por: Karen Stefania Carreño Bermeo C.I 0929266351 Dra. Viviana Tutasi Benítez TUTORA ACADÉMICA Dr. Washington Escudero Doltz. MSc. Decano Dr. Miguel Álvarez. MSC. Subdecano Dra. Fátima Mazzini de Ubilla. MSc. Directora Unidad de Titulación Guayaquil, Junio del 2015 II AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y hallazgos de este trabajo son de exclusiva responsabilidad del autor/a. Karen Stefania Carreño Bermeo C.I 0929266351 III AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por permitirme llegar a estas instancias y guiarme para complementar mis ideales, por haberme dado salud y sabiduría. A mis padres Danny Montoya y Ángela Bermeo quienes siempre con amor, cariño a través de sus consejos hicieron de mí una persona responsable con valores y supieron guiarme en mi transitar por la vida, les agradezco por todos sus buenos deseos y ejemplo a lo largo de mis estudios. Agradezco a mi esposo Christofer Cruz López que no solo fue mi sostén sino esa mano amiga que con amor, sabiduría y sacrificio dedicó mucho de su tiempo para poder ayudarme a llegar hasta esta meta tan anhelada por todos. A mis hermanos y mi abuelita. A mi Dra. Viviana Tutasi por su asesoramiento científico y estímulo para seguir creciendo intelectualmente, incondicional en aclarar por mis su predisposición dudas y por permanente sus e substanciales sugerencias durante la redacción de la Tesis. Un agradecimiento especial para todas aquellas personas que de una u otra forma contribuyeron a este triunfo. Karen Stefania Carreño Bermeo IV DEDICATORIA Dedicado para todos aquellos compañeros futuros colegas que deseen de alguna u otra manera conocer mi trabajo realizado en la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. Y puedan hacer uso de las investigaciones aquí redactadas. Karen Stefania Carreño Bermeo V INDICE GENERAL Contenido Pág. Caratula Certificación de tutores II Autoría III Agradecimiento IV Dedicatoria V Índice general VI Resumen VIII Abstract IX Introducción 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 Planteamiento del problema 3 1.2 Descripción del problema 3 1.3 Formulación del problema 3 1.4 Delimitación del problema 3 1.5 Preguntas de investigación 4 1.6 Formulación de objetivos 4 1.7 Justificación de la investigación 4 1.8 Valoración crítica de la investigación 5 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 Antecedentes de la investigación 7 2.2 Bases o fundamentación teórica 50 2.2.1 Analgésicos 50 2.2.1.1 Analgésicos no opiodes 50 2.2.1.2 Analgésicos opiodes 52 2.2.1.3 Antigotosos 57 2.2.1.4 Agentes modificadores de los trastornos reumatoideos 58 VI 2.3 Marco conceptual 60 2.4 Marco legal 62 2.5 Variables de investigación 64 2.6 Operacionalización de las variables 64 CAPITULO III MARCO METODOLOGICO 3.1 Diseño de la investigación 65 3.2 Tipos de investigación 65 3.3 Recursos empleados 66 3.3.1 Talento humano 3.3.2 Recursos materiales 3.4 Población y muestra 66 3.5 Fases metodológicas 66 4. ANÁLISIS DE RESULTADOS 68 5. CONCLUSIONES 69 6. RECOMENDACIONES 70 7. BIBLIOGRAFIA 71 8. ANEXOS 74 VII RESUMEN Los analgésicos son medicamentos que disminuyen la sensación de dolor sin que se produzca la pérdida de conciencia. Los analgésicos pueden ser centrales, cuando actúan sobre el sistema nervioso central como la morfina o periféricos, cuando actúan sobre el sistema nervioso periférico como el paracetamol. El estudio se realizó en 10 pacientes que acudieron a la Clínica integral en las áreas de Endodoncia y Periodoncia de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. Para realizar la investigación se elaboró una encuesta de recolección de información en la cual están estipulados los parámetros de medición del estudio entre ellos; uso de analgésicos, tipo de analgésicos más comunes y el conocimiento sobre el blanqueamiento dental, para posteriormente procesar los datos obtenidos. Investigaciones anteriores demostraron un gran número de personas que se aquejan de dolores dentales después de la utilización de materiales blanqueadores como lo es el peróxido de hidrogeno al 35%. Palabras claves: analgésicos, peróxido hipersensibilidad dentaria. VIII de hidrógeno al 35%, ABSTRACT The analgesics are drugs that decrease the sensation of pain without loss of consciousness. Analgesics may be central, when they act on the central nervous system such as morphine or peripherals, when they act on the peripheral nervous system such as acetaminophen. The study was conducted in 10 patients who came to the integral clinic in the areas of endodontics and periodontics Pilot of the Faculty of Dentistry at the University of Guayaquil. To perform the research developed a survey for collecting information in which are set forth the measurement parameters of the study between them; use of painkillers, analgesics type most common and the knowledge about the dental bleaching, for later processing the data obtained. Previous research showed a large number of people that is beset for dental pains after the use of materials bleach as it is the hydrogen peroxide at 35 %. Keywords: analgesics, hydrogen peroxide 35 %, dental hypersensitivity IX INTRODUCCION El presente trabajo trata sobre aquellos analgésicos más comunes utilizados en pacientes con hipersensibilidad dentaria luego de haber sido sometidos a tratamientos con blanqueadores dentales tales como el peróxido de hidrógeno al 35%. Por ende continuaré detallando a continuación. El peróxido oxigenada, de hidrógeno dioxogen o (H2O2), dioxidano, también es un conocido compuesto como agua químico con características de un líquido altamente polar, fuertemente enlazado con el hidrógeno tal como el agua, que por lo general se presenta como un líquido ligeramente más viscoso que ésta. Es conocido por ser un poderoso oxidante. A temperatura ambiente es un líquido incoloro con sabor amargo. Pequeñas cantidades de peróxido de hidrógeno gaseoso se encuentran naturalmente en el aire. El peróxido de hidrógeno es inestable y se descompone lentamente en oxígeno y agua con liberación de calor. Su velocidad de descomposición puede aumentar mucho en presencia de catalizadores. Aunque no es inflamable, es un agente oxidante potente que puede causar combustión espontánea cuando entra en contacto con materia orgánica o algunos metales, como el cobre, la plata o el bronce. En la industria química se usa como reactivo, y es muy importante en la elaboración de fármacos. Se está usando también para blanqueos dentales. (wikipedia, 2015) Los blanqueadores dentales y los productos de higiene bucal (como algunos dentífricos y enjuagues bucales) utilizan peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida para blanquear o desinfectar. El peróxido blanquea los dientes al penetrar en el diente y reaccionar con las moléculas que provocan manchas o cambios de color. Por lo general, cuanto mayor sea la cantidad de peróxido, mayor será su poder blanqueador. -1- En función de su contenido en peróxido, estos productos pueden venderse libremente y sin receta para uso doméstico, son dispensados por el dentista para su uso doméstico o únicamente pueden aplicarlos los dentistas en su consulta. En la Unión Europea, solamente pueden venderse sin receta los productos de higiene bucal que contienen menos de un 0,1% de peróxido de hidrógeno, mientras que en Estados Unidos, los productos blanqueadores se venden en concentraciones superiores. Los que se aplican en la consulta del dentista suelen contener mayores concentraciones de agentes blanqueadores. Existen tres formas de utilizar productos de blanqueamiento dental en casa: tiras que se adhieren a los dientes, fundas hechas a medida que mantienen el producto blanqueador en los dientes o geles que se aplican directamente sobre los dientes. La duración del tratamiento depende del grado de coloración y del producto blanqueador empleado. El tratamiento puede consistir en intervenciones rápidas en la consulta del dentista o en sesiones en casa que pueden durar desde unos minutos a unas horas cada día, y que se prolongan durante varios días. (http://copublications.greenfacts.org/, 2015) Utilice anti-inflamatorios no esteroideos Analgésicos y anti-inflamatorios medicamentos diseñados para reducir el dolor, puede ayudar a calmar los dientes sensibles. Ellos trabajan en la reducción de la hinchazón de los nervios del diente, que son agitadas debido a los productos químicos del agente de blanqueamiento o decoloración utilizados en los dientes. Con la reducción en el área inflamada, los nervios detener hormigueo y el dolor se reduce gradualmente. (http://celebrityblancasonrisa.blogspot.com/, 2012) -2- CAPITULO 1 EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Con este trabajo se propone prescribir los diferentes analgésicos que pueden ser utilizados para aquellos pacientes que se aquejan de hipersensibilidad tras el tratamiento con el peróxido de hidrógeno al 35% tales como el blanqueamiento dental. Por ende gracias al efecto que puede producir el peróxido de hidrógeno al 35% en ciertas personas el cual puede ser tan elevado que a continuación desarrollaré mi trabajo de investigación. 1.2 DESCRIPCION DEL PROBLEMA En la actualidad el peróxido de hidrógeno al 35% es muy utilizado por la mayoría de odontólogos en sus consultas durante los tratamientos de blanqueamientos dentales en las cuales muchas veces sin predecir ciertos problemas que en el paciente pueden desencadenarse tales como: reabsorciones cervicales, inflamación en dientes jóvenes y tejidos periodontales, sensibilidad en los tejidos blandos tales como quemaduras térmicas, quemaduras químicas o un daño significativo de los tejidos blandos, sensibilidad dentaria post-operatoria. 1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cómo incide el tratamiento con analgésicos en pacientes con hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35%? 1.4 DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: Prescripción de analgésicos en pacientes con hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35% que son atendidos en la Clínica Integral. Facultad Piloto de Odontología. Periodo lectivo 2014-2015. Objeto de estudio: Uso de peróxido de hidrógeno al 35%. Campo de acción: Hipersensibilidad dentaria. Área: Pregrado Periodo: 2014-2015 -3- 1.5 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN -¿Qué efectos producen el tratamiento dental con peróxido de hidrogeno al 35%? -¿Qué tipo de analgésicos son utilizados en pacientes con hipersensibilidad dentinaria sometidos a tratamientos dentales con peróxido de hidrogeno al 35%? -¿Cómo identificar si el paciente es sensible al peróxido de hidrogeno al 35%? -¿Causas más comunes de la sensibilidad dentinaria después del tratamiento dental con peróxido de hidrógeno al 35 %? -¿Porcentaje de pacientes con hipersensibilidad pos tratamiento con peróxido de hidrógeno al 35%? 1.6 FORMULACIÓN DE OBJETIVOS 1.6.1 OBJETIVO GENERAL: Determinar cuáles son los analgésicos que pueden ser prescritos para pacientes con hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35%. 1.6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: -Identificar cuáles son las causas que pueden producir sensibilidad a los pacientes que son sometidos a tratamientos con blanqueadores dentales. -Explicar las causas más comunes que pueden incidir en la hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35%. - Identificar si el paciente es sensible al peróxido de hidrógeno al 35%. 1.7 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION Con este trabajo de investigación se pretende esclarecer las dudas sobre la prescripción de analgésicos a los pacientes con hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35% dado que la incidencia al uso de este material blanqueador está siendo el más indicado para los tratamientos dentales en la actualidad, pedido muchas de las veces por los pacientes ya que no se encuentran satisfechos con el color de sus dientes. -4- Desde el punto de vista científico este material debe ser usado con mucha precaución ya que no solo puede afectar al paciente sino también al odontólogo. La investigación servirá para todos aquellos compañeros que deseen consultar en la biblioteca de la facultad nuestros trabajos y así puedan conocer las diferentes prescripciones con analgésicos que se le pueden suministrar a un paciente con hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35%. Así lograría obtener un buen alcance social dado que los pacientes conocerían aquellos analgésicos indicados para sus dolencias dentales producidos por la utilización del peróxido de hidrógeno al 35%. Además ayudaría a resolver cualquier problema práctico ya que las personas que se ilustren con dicha investigación podrán conocer a fondo todos los analgésicos que se pueden administrar en pacientes que se aquejan por sensibilidad dental producida por la utilización del peróxido de hidrógeno al 35%, también podrán tener un manual de cómo debe aplicar correctamente este material odontológico. Dadas las circunstancias de demostrar resultados de la utilización de los analgésicos en este estudio se podría plantear ciertas hipótesis como si: ¿Existirán diferencias significativas al utilizar simplemente analgésicos para el tratamiento de la hipersensibilidad al peróxido de hidrogeno al 35%? Pues este trabajo creará una mejor conciencia en los odontólogos al utilizar el peróxido de hidrogeno al 35 % dado así que se puede determinar qué tipos de pacientes son aptos para recibir tratamientos con este material. Además tendrán una lista de diferentes analgésicos que deben utilizar al atender un paciente con este tipo de hipersensibilidad. 1.8 VALORACION CRÍTICA DE LA INVESTIGACION Evidente: el estudio de la prescripción de analgésicos para la hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35% Factible: los diferentes analgésicos que se van a prescribir para la hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35% ayudarán al paciente en su -5- problema de manera más rápida y estos medicamentos estarán al alcance del paciente. Identifica los productos esperados: los analgésicos van a solucionar las diferentes sensibilidades del paciente después de un tratamiento con estos blanqueadores. Original: Esta investigación tiene como objeto de estudio de los diferentes tipos de analgésicos que puedan ser prescritos a los pacientes con hipersensibilidad al peróxido de hidrógeno al 35% teniendo en cuenta cual es el ideal para cada paciente. Relevante: Debido a que los ensayos clínicos que se realicen en pacientes pueden determinar si el uso de analgésicos es recomendado siempre después de tratamientos realizados con blanqueadores como el peróxido de hidrógeno al 35%. Variables: Dentro de la investigación se denota el efecto que puede producirse en los pacientes que son tratados con peróxido de hidrógeno al 35% es la hipersensibilidad tanto dentinaria como gingival (variable dependiente) y el desconocimiento de los efectos que pueden producirse en el paciente después de un tratamiento con peróxido de hidrógeno al 35% (variable independiente) -6- CAPITULO 2 MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN SINTESIS MODIFICADA DEL PERÓXIDO Los peróxidos constituyen un grupo de moléculas orgánicas con interesantes propiedades fisicoquímicas derivadas de sus peculiaridades conformacionales [1]. Recientemente, el interés en la estructura y propiedades químicas de algunos de estos compuestos cobran importancia porque juegan un rol importante en procesos bioquímicos [2] y en la química de la atmósfera [3]. Es de interés disponer de un peróxido cíclico de aldehído, como el peróxido dimérico de acetaldehído, para que a través del estudio de su reactividad, compararlo con peróxidos diméricos de aldehídos y cetonas actualmente en estudio (diperóxido de acetona y diperóxido de benzaldheído) obteniendo así información adicional que complete el análisis del comportamiento de peróxidos en solución cuando son sometidos a termólisis. Dado que este reactivo no se encuentra disponible en el comercio, es necesario sintetizarlo en el laboratorio. Por ello el presente trabajo consistió en la preparación del mismo a través de una modificación del método de Baeyer and Villiger [4]. Los diperóxidos cíclicos de aldehídos pueden ser preparados por reacción del aldehído correspondiente con peróxido de hidrógeno en presencia de ácido concentrado [4]. La reacción del acetaldehído con peróxido de hidrógeno en presencia de ácido sulfúrico concentrado [5], produce una sustancia altamente explosiva, probablemente el peróxido dimérico de acetaldehído, cuya estructura fue estudiada por Reiche y Meister en 1939. Al realizar la reacción de síntesis descripta en [4], no se obtiene cuantitativamente el peróxido dimérico de acetaldehído, sino, el bis (1-hidroxietil) peróxido y para obtener el peróxido dimérico, debe sufrir diferentes transformaciones (esquema 1). En el presente trabajo se modificaron la cantidades iniciales de ácido y peróxido de hidrógeno, controlando la reacción de modo tal de evitar que pase por el bis -7- (1-hidroxietil) peróxido, obteniendo mayoritariamente el peróxido dimérico de acetaldehído CONCLUSIONES Las variantes introducidas al método de Baeyer y Villiger permitieron obtener mayoritariamente un compuesto con marcadas evidencias de ser el peróxido dimérico de acetaldehído, cuya confirmación se tendrá a través del análisis por espectrometría de masa. Si bien aparentemente no se pudo impedir la formación del bis (1-hidroxietil) peróxido, que es el que da lugar a la formación del peróxido de 10 miembros, esta reacción secundaria se produjo en menor proporción a la que indica la bibliografía. Este trabajo se continúa en la búsqueda de poder purificar el peróxido dimérico de acetaldheído, e iniciar los estudios cuantitativos sobre su termólisis para poder comparar el comportamiento en solución con cinéticas de otros tetroxanos. (Leiva, Laura C. - Jorge, Nelly L. - Gómez Vara, Manuel E.) RIESGOS Y BENEFICIOS DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL Histológicamente, varios autores como Hoffman, Meneghini (1979) y Tenovuo, Larjava (1.984), reportaron que los fibroblastos gingivales son afectados por el peróxido de hidrógeno. Igualmente Tipton y colaboradores (1.995), refieren que el peróxido de carbamida también es citotóxico para los fibroblastos gingivales, produciendo así efectos significativos en la viabilidad y morfología celular y en la proliferación y producción de fibronectina y colágeno, los cuales fueron significativamente reducidos. En las puertas hacia el nuevo siglo la estética es hoy en día una referencia de salud que lleva al individuo a cambios significativos de sus hábitos de vida y su comportamiento. La estética la podemos definir como todo aquello que es grato a nuestros sentidos, es personal, varía de acuerdo con la época y la región en la cual viven las personas y es aplicable a la naturaleza, el arte y al cuerpo humano, a sus partes o en conjunto. -8- Cada vez son más frecuentes los pacientes en busca de una mejor imagen y los dientes no se escapan de esta realidad. Tener una sonrisa perfecta es un deseo de muchos de nuestros pacientes los cuales no toman en cuenta las consecuencias a las que pueden quedar sometidos, solo les interesa la satisfacción de tener una sonrisa "blanca". Esto es producto del constante bombardeo de los medios de comunicación visuales, lo cual también ha traído como consecuencia, la aparición de ciertos productos utilizados, para tal fin, que están disponibles en el mercado y que son utilizados por el consumidor sin ningún control por parte del Odontólogo. Como respuesta a esta demanda consideramos importante dar a conocer cuáles son los riesgos y los beneficios de las técnicas de blanqueamiento dental, tanto en dientes vitales como en no vitales; técnicas que a lo largo de los años han sufrido modificaciones para asegurar la comodidad de los pacientes durante su aplicación y evitar los efectos adversos que se puedan presentar. La intención de este trabajo no es hacer una revisión bibliográfica de las diferentes técnicas y los materiales utilizados, sino mencionar los beneficios y los riesgos a los que están expuestas las personas que se someten a las técnicas de blanqueamiento, tanto en dientes vitales: con protector nocturno y técnica termocatalítica en el consultorio o combinación de ambas, como en los dientes tratados endodónticamente. BENEFICIOS DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL. El principal beneficio es la satisfacción personal de tener una dentición más blanca que le permita al paciente sentirse cómodo y agradable con su sonrisa. Sin embargo, el factor psicológico no es el único beneficio ya que numerosos estudios han demostrado los efectos del peróxido de carbamida como antiséptico oral y su acción en la reducción de placa y la curación de heridas, sin reportar efectos secundarios. Bóveda -9- (1991). RIESGOS---DEL—BLANQUEAMIENTO-DENTAL Longevidad y factores asociados. El éxito del blanqueamiento tanto en dientes vitales como en no vitales es impredecible, ya que la longevidad de los resultados no puede ser 100% garantizado por el Odontólogo. Howell (1981) comprobó en un estudio in vivo que el 50% de los dientes blanqueados presentaron regresión del color después de un año de haberse realizado el tratamiento. Fasanaro (1992) estableció que el tratamiento debe repetirse cada dos años. Por otra parte, Albers (1991) reportó una longevidad de uno a tres años para el blanqueamiento interno con peróxido de hidrógeno y perborato de sodio. En cuanto al tratamiento en dientes no vitales se ha recomendado que todo diente que reciba blanqueamiento intracoronal debe ser controlado durante siete años aproximadamente, tanto clínica como radiográficamente; si se diagnostica una respuesta cervical inflamatoria, se deberá realizar de inmediato una terapia con hidróxido de calcio. Cabe destacar que el éxito del tratamiento se ve influenciado por la causa que produjo el cambio de coloración; cuando la decoloración ha sido causada por materiales restauradores que contienen plata y / u óxido de zinc eugenol en su composición, el pronóstico es reservado. A diferencia de esto, si el origen es la necrosis o hemorragia pulpar, generalmente existe mejor respuesta al blanqueamiento. Además, mientras más joven sea el diente, éste se blanquea con mayor facilidad debido a la permeabilidad dentinaria característica de estos dientes. Otro aspecto que se debe tomar en cuenta, es el tiempo que ha transcurrido desde que el diente se oscureció, ya que mientras más reciente haya sido la decoloración, más efectivo y rápido se logrará el blanqueamiento. Reabsorciones cervicales, Inflamación en dientes jóvenes y tejidos periodontales debido al mayor diámetro que presentan los túbulos de la dentina de dientes jóvenes, a la solución del blanqueamiento se le facilita el paso a través de estos hacia los tejidos periodontales y así se estimula la - 10 - resorción ósea inflamatoria. Kehoe (1.987), demostró que el blanqueamiento (perborato de sodio y peróxido de hidrógeno combinados, utilizando el método termocatalítico) realizado inferior a la unión cemento - esmalte produce cambios del pH en la superficie cervical del conducto, que podrían contribuir a la inflamación y resorción externa del conducto del diente. Debido a esto Montgomery (1.984), sugirió la colocación de una base dejando así la obturación del conducto a un nivel más coronal, para que el efecto de los agentes blanqueadores esté restringido a la cámara pulpar. Esto ocurre porque los túbulos dentinales están más coronales en el exterior de la raíz que en el origen del conducto radicular. Madison y Walton (1.990), estudiaron la resorción cervical radicular como consecuencia del blanqueamiento en dientes tratados endodónticamente, y determinaron que la causa de la resorción ósea se asocia con la aplicación de calor y del peróxido de hidrógeno al 30%. Por lo tanto, como medida preventiva, previo al blanqueamiento se recomienda la colocación de una base, de dos milímetros aproximadamente compuesta por una delgada capa de hidróxido de calcio protegida de una capa de vidrio ionomérico tipo I, de esta manera se reduce la penetración del agente blanqueador a los túbulos dentinales de esa zona, ya que al parecer obstruye los orificios de los túbulos; previamente se debe haber desobturado el conducto ligeramente por debajo del límite amelo - cementario. La base debe ser colocada ligeramente coronal a la unión cemento - esmalte, para asegurar que el peróxido de hidrógeno no penetre en la raíz a nivel proximal de dicha unión. SENSIBILIDAD EN LOS TEJIDOS BLANDOS. La sensibilidad gingival debe estar relacionada con la respuesta del paciente a la concentración de la solución de peróxido, además, si no se toman las debidas precauciones cuando se aplica calor en el tratamiento de dientes no vitales, pueden provocarse quemaduras térmicas, quemaduras químicas o un daño significativo de los tejidos blandos. - 11 - Clínicamente, no se han reportado con frecuencia problemas en los tejidos blandos, sin embargo, puede existir una irritación de la encía o mucosa durante la fase inicial del tratamiento. SENSIBILIDAD DENTARIA POST-OPERATORIA. La sensibilidad dental parece estar relacionada con el paso de peróxido de hidrógeno a través del esmalte y la dentina, lo que produce una ligera irritación pulpar (Feinman, 1.995), por esta razón, se contraindica el tratamiento en pacientes con hipersensibilidad dentaria no controlada. El paciente generalmente refiere presentar sensibilidad durante una semana después de haberse realizado el blanqueamiento. La sensibilidad dentaria es significativamente mayor cuando se utiliza soluciones de carbamida al 15% o más, las cuales son efectivas a corto plazo (Haywood, 1.997) El efecto secundario que se presenta con más frecuencia durante el blanqueamiento de dientes vitales con el uso de férulas nocturnas, es la sensibilidad dental a los cambios de temperatura, que se presenta con mayor frecuencia en la primera hora después de remover el protector o durante las primeras fases del tratamiento, esto se le atribuye a la naturaleza de libertad de difusión del material, más que al bajo pH de la solución (Croll, Cavanaugh, 1.986; citados por Bóveda, 1.991). En realidad todavía se desconocen los efectos provocados en la pulpa por los tratamientos a largo plazo con peróxido de carbamida. Por otra parte decenas de años de prácticas en el consultorio utilizando soluciones de peróxido de hidrógeno al 35% con calor o luz, nunca han provocado necrosis pulpar excepto cuando el diente se sobrecalienta o se traumatiza (Goldstein - 1.987; Zach, Cohen, 1.965; citados por Bóveda, 1.991). EFECTO EN EL SELLADO DIENTE-MATERIAL RESTAURADOR El blanqueamiento de los dientes no vitales va seguido generalmente por una restauración estética. Uno de los requisitos fundamentales es que la restauración estética prevenga la microfiltración marginal. Barkhordar y col. (1998) Hicieron un estudio donde sus resultados corroboran los de otros estudios publicados en los que se ha observado que el - 12 - blanqueamiento tiene efectos nocivos sobre la interfase diente- restauración. Por lo tanto recomiendan la colocación de la restauración estética indicada a los dos días de haberse culminado el blanqueamiento para minimizar el efecto del agente blanqueador sobre las propiedades adhesivas de dicha restauración. Sin embargo, se considera más seguro realizar las restauraciones estéticas necesarias, siete días después de finalizado el blanqueamiento. Otros aspectos a considerar Los odontólogos deben ser precavidos al usar la solución de peróxido de hidrógeno al 35%, ya que pueden quemarse ellos y el paciente. El blanqueamiento se ve limitado cuando el paciente refiere tener manifestaciones alérgicas en relación con la solución blanqueadora o al material de confección de la cubeta, tales como: sensación de quemadura, garganta seca, nauseas, irritación o edema. Goldstein (1.996), recomienda determinar la sensibilidad y translucidez de los dientes antes del tratamiento, ya que los dientes altamente translúcidos no blanquean bien, a veces apareciendo más grises. Cuando existe la presencia de restauraciones de resina, corona u otro material estético, puede que necesiten cambiarse por razones de modificación del color que se provoca en la superficie dentaria. Puede que haya remoción superficial de pigmentos extrínsecos de sobre o alrededor de alguna restauración presente. Sin embargo, el color intrínseco actual de la resina compuesta no parece alterarse significativamente por ninguna de las soluciones blanqueadoras (Bóveda, 1.991). A pesar de que existen autores como Seghi y Denry (1.992), que comunicaron en un estudio in vitro el aumento de la susceptibilidad de fractura de dientes blanqueados; Ernst y colaboradores (1.996), realizaron un estudio in vitro donde concluyeron que la aplicación superficial de los agentes blanqueadores no parece afectar la superficie externa del esmalte de los dientes humanos. CONCLUSIONES - 13 - El blanqueamiento dental es un tratamiento que a pesar de ser conservador y generalmente dar resultados satisfactorios, presenta una serie de riesgos dentro de los cuales los más comunes son: la sensibilidad dentaria postoperatoria, y la longevidad de los resultados. Estos factores deben ser considerados al momento de realizar el blanqueamiento, de manera tal de informar y prevenir a los pacientes de los síntomas que se pueden presentar sobretodo en la fase inicial del tratamiento. Actualmente el tratamiento de blanqueamiento dental se ha convertido en una necesidad para un gran número de pacientes, por lo tanto, es importante que el profesional tenga un conocimiento actualizado acerca de las distintas medidas para prevenir los efectos adversos que se han demostrado a través de los años. (Od. Onelia Lozada,Od. Claudia García) ¿CÓMO TRATAR LOS DIENTES SENSIBLES DESPUÉS DEL BLANQUEAMIENTO? Bebiendo una bebida fría, morder algo duro, todos los actos mundanos tales involucrar a sus dientes, pero son capaces de entregar un inmenso dolor, si sus dientes son sensibles. Sigue leyendo para saber qué hacer si sus dientes se vuelven sensibles después de que se blanquean. Blanqueamiento dental / blanqueador es un procedimiento común que se realiza como parte de la odontología cosmética. Es cosmética ya que no hay ninguna razón médica o de salud para blanquear los dientes. Sólo la necesidad de tener un bonito, brillante, dientes blancos sonrisa es una razón suficiente. Este procedimiento se puede realizar en el consultorio del dentista o en el hogar usando tiras de blanqueamiento y otras herramientas. Un efecto secundario observado por aquellos que han tenido sus dientes blanqueados, es que los dientes se vuelven sensibles y por lo tanto, al entrar en contacto con cualquier estímulo, incluso el aire, pueden doler. Este tipo de sensibilidad puede ocurrir, si el procedimiento de blanqueamiento se realiza en casa o en - 14 - el consultorio del dentista. Los dientes humanos están encerrados en las encías. Dentro de cada diente es una extensa gama de los túbulos dentinarios. Estos tubos delgados se conectan al nervio del diente a la superficie externa del diente y están llenos de líquido. Cuando este fluido se mueve, la sensación hace que los dientes sensibles. Alimentos, sustancias externas, en resumen, todo lo que entra en la boca, y deja una traza tales trazas de la saliva, bloquear los extremos externos de estos tubos, lo que dificulta que los fluidos se mueva hacia arriba. Pero los productos químicos potentes utilizados en el blanqueo o blanquear los dientes, lavar y destruir estas sustancias bloqueantes, por lo tanto la limpieza de la superficie de los dientes. Tales medios de limpieza de los fluidos puede ahora moverse libremente y por lo tanto los dientes se vuelven sensibles. Así que una consecuencia común de tener brillantes dientes blancos es que sus dientes son demasiado sensibles. TRATAR CON LOS DIENTES SENSIBLES DESPUÉS DE UN PROCEDIMIENTO DE BLANQUEAMIENTO Use agentes desensibilizantes Al igual que el anestésico local y su efecto adormecedor, los agentes desensibilizantes pueden ayudar a reducir y aliviar el dolor que viene con los dientes sensibles después del procedimiento de blanqueamiento. Estos medicamentos pueden estar presentes en el blanqueo que blanquea sí mismo o puede ser dos medicamentos por separado para ser aplicados después del procedimiento de blanqueamiento, por el dentista. El fluoruro y nitrato de potasio son los dos medicamentos más populares de este tipo. El oxalato es otro tipo y se utiliza para reconstruir los tapones dentales destruidas por el procedimiento de blanqueamiento. Para blanquear técnicas en casa, algunos medicamentos desensibilizantes over-the-counter están también disponibles. Tanto over-the-counter y los medicamentos en el consultorio se presentan en forma de pastas, geles y líquidos, para ser aplicados a través de una boquilla o con un bastoncillo de algodón. También se venden en forma de enjuague - 15 - bucal. Entre los medicamentos desensibilizantes inclusión de AcquaSeal ™, ® y UltraEZ SensiBlock. UTILICE ANTI-INFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Analgésicos y anti-inflamatorios medicamentos diseñados para reducir el dolor, puede ayudar a calmar los dientes sensibles. Ellos trabajan en la reducción de la hinchazón de los nervios del diente, que son agitadas debido a los productos químicos del agente de blanqueamiento o decoloración utilizados en los dientes. Con la reducción en el área inflamada, los nervios detener hormigueo y el dolor se reduce gradualmente. Por favor tome ningún medicamento sólo después de consultar a su dentista. No tome analgésicos basados en el asesoramiento boca-a-boca o diagnóstico casual. Su dentista estará al tanto de las sustancias químicas que se utilizan en el procedimiento de blanqueamiento y por lo tanto le recetará el medicamento correcto para evitar cualquier interferencia accidental entre la medicación. (Marcel Corona, 2012) BLANQUEAMIENTO DENTAL. TODO LO QUE NECESITAS SABER El blanqueamiento dental está de moda. A medida que vamos cumpliendo años nuestros dientes empiezan a perder ese bonito color blanco con el que se suele identificar una bonita sonrisa. Con una buena higiene, el cepillado diario, el uso de aparatos de limpieza como los irrigadores dentales y visitas periódicas al dentista podemos retrasar este fenómeno natural. Sin embargo este proceso de pérdida del color blanco se puede acelerar por una serie de motivos que los paso a enumerar: 1. Golpes en los dientes que dañan al nervio y hacen que la coloración del mismo se oscurezca. Esta es una de las causas por las que hay gente que tiene dientes de distintas tonalidades. Probablemente sufrieron algún golpe o contusión hace tiempo y el diente se oscureció. - 16 - 2. Una mala higiene que provoca caries o sarro de forma habitual colaboran a una progresiva pérdida de color en las piezas dentales 3. El tabaco. Por si todavía no habías encontrado una razón para dejar de fumar hoy te doy otra más. El tabaco es una de las grandes causas de que los dientes de mucha gente tenga ese feo y antiestético color amarillento por no decir las repercusiones que tiene en el mal aliento. Si no lo has hecho, deja de fumar. 4. Algunas bebidas con un alto poder colorante pueden llevar a la larga a la pérdida del color blanco de tu dentadura. Entre las que más producen este efecto podemos destacar bebidas de consumo habitual y diario de mucha gente como puede ser el té, el vino y el café. Sé que es difícil quitarse de estas bebidas que para muchos forman parte de su ritual diario pero dicho queda y así lo podrás tener en cuenta 5. Ya por último algunas enfermedades y fármacos pueden conllevar el efecto secundario de un deterioro del color blanco de nuestros dientes. Como caso paradigmático está la tetraciclina que aplicado a niños con dientes en desarrollo hace que de mayores los tengan de colores amarillos o verdosos. Sin embargo cuando el mal ya está hecho y un día nos miramos al espejo y vemos que el color de nuestra dentadura no es el que nos gustaría tener es cuando debemos acudir a las técnicas de blanqueamiento dental. Hoy en día está socialmente muy extendido el cuidado de la higiene dental y se asocia una dentadura limpia, cuidada y con tonos muy blancos a una imagen de éxito personal y profesional. Una dentadura blanca hace parecer a la persona más joven y atractiva. TÉCNICAS DE BLANQUEAMIENTO DENTAL De esta necesidad ha surgido en la actualidad la oferta brutal de métodos de blanqueamiento con los que somos bombardeados habitualmente a través de los distintos medios de comunicación. Probablemente al surgimiento de esta necesidad haya colaborado el que tanto los anuncios de todo tipo o las series - 17 - y películas de televisión nos muestran a actores con sonrisas extremadamente blancas que son producto en la mayoría de los casos, no de un cuidado natural, sino del uso de ayudas artificiales. El hecho es que el color de dientes que hace unos años se consideraba normal hoy en día puede considerarse oscuro y que el dicho de “menos es más” no es aplicable en este mundo. Las diferentes técnicas de blanqueamiento dental se pueden llevar a cabo en la consulta de un odontólogo directamente en el hogar de la persona interesada. Estas técnicas eliminan, en mayor o menor medida, casi todas las manchas o pérdidas de color blanco de los dientes. Sin embargo no siempre las técnicas de blanqueamiento son capaces de devolver la blancura a nuestra dentadura y en ocasiones tendremos que recurrir a otras técnicas para lograr el tono de color deseado. Tal es el caso por ejemplo de pérdidas de color debidas a golpes. Normalmente los tratamientos de blanqueamiento no son dolorosos y no requieren del uso de ningún tratamiento analgésico y, de ser correctamente aplicados, no debilitan las piezas dentales. BLANQUEAMIENTO EN LA CONSULTA DE UN ODONTÓLOGO El tratamiento blanqueador normal consiste en la aplicación de geles que contienen peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida que al descomponerse permiten que el oxígeno entre en el esmalte dental y se aclare el color. Este efecto se potencia con el uso de luces especiales, por lo que la mayoría de los especialistas, las usan. Es por el uso de estas luces por lo que a menudo se llama a este tipo el blanqueamiento laser o blanqueamiento con luz led. El tratamiento implica una sesión en la consulta del especialista de aproximadamente una hora en la que se aplican los geles y las luces y, en segundo lugar, un tratamiento complementario en el hogar del paciente en el que se aplican geles con una menor concentración del agente blanqueante pero aplicados durante un mayor número de horas (mientras se duerme) gracias al uso de férulas especialmente diseñadas. - 18 - El tratamiento tiene que ir precedido de una sesión de limpieza dental profesional y se podrá repetir a modo de mantenimiento cada año. Las ventajas de este tratamiento aplicado por especialistas son dientes más blancos y que sea mucho más improbable la aparición de efectos secundarios BLANQUEAMIENTO DOMICILIARIO Podemos distinguir dos técnicas de blanqueamiento dental que se pueden llevar a cabo sin la necesidad de un especialista y directamente en tu propia casa. GELES BLANQUEADORES En la mayoría de farmacias y centros especializados en salud es posible adquirir los famosos kits blanqueadores. El funcionamiento de los mismos se basa en los mismos principios que los tratamientos realizados por especialistas. El principio activo con el que se consigue el efecto blanqueante es también el peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida. La mayor diferencia es que la concentración del producto es inferior a la de los que son usados por especialistas en la materia para evitar los riesgos de su uso por el público en general y por otra parte que no se combinan con el uso de luces laser o luces led que potencian el efecto de los productos blanqueadores. Al tener una menor concentración del agente blanqueante la exposición al mismo se debe hacer durante mayor tiempo. Para conseguir esto los kits vienen acompañados de una férula con la que el usuario debe dormir y que permite el contacto del producto con el diente durante unas 8 horas diarias en un periodo normal de dos semanas. La ventaja de este método es que es más barato y bastante sencillo de utilizar, sin embargo los resultados obtenidos no son tan buenos como los que se consiguen en la consulta de un odontólogo especializado PASTAS BLANQUEADORAS Las pastas dentífricas blanqueadoras normalmente no se utilizan como tratamiento blanqueador de choque sino más bien como un producto de - 19 - mantenimiento para conservar el color natural de los dientes o para continuar después de un proceso de blanqueamiento con geles de peróxido. Es difícil conseguir con este tipo de pasta una mejora del color de las piezas dentales sin embargo si se consideran eficaces para mantener el color actual Si se combina este tipo de productos con una buena higiene dental y una reducción del consumo de productos que causan manchas en los dientes es posible conservar un bonito color blanco en la dentadura durante toda la vida sin necesidad de acudir a centros especializados TÉCNICAS DE BLANQUEAMIENTO CASERAS Como siempre existen técnicas de blanqueamiento en las que no es preciso acudir a ningún especialista ni es preciso comprar ningún producto especial. Son técnicas caseras con los que podrás lograr unos dientes más blancos con productos naturales. Así por ejemplo se recomienda el uso de sal fina, limón y bicarbonato sódico. Pero de este tema hablaremos más adelante en el blog. EFECTOS SECUNDARIOS DEL BLANQUEAMIENTO Una de las dudas que nos asaltan en el momento de querer someternos a un proceso de blanqueamiento dental es el temor a los posibles efectos secundarios. ¿Tendré alguna secuela a largo plazo? ¿Mis dientes se debilitarán por el uso del peróxido? En principio todos los estudios que se han hecho hasta la fecha niegan la existencia de estos efectos secundarios por lo que se considera que es un procedimiento seguro incluso en el largo plazo. Además cuando el blanqueamiento se lleva a cabo en un centro especializado se suele aplicar con posterioridad al gel de peróxido otro que ayuda a remineralizar y reconstruir el esmalte del usuario Hay que tener en cuenta a la hora de determinar los posibles efectos secundarios de estos tratamientos que sólo los productos que pueden ser utilizados por profesionales contienen % de peróxido que pueden llegar a ser perjudiciales (Alrededor del 35%) y que por lo tanto su tiempo de contacto con el diente debe ser muy limitado. Los productos destinados al público en - 20 - general contienen niveles de peróxido de aproximadamente un 6% con lo que el tiempo de contacto con el diente puede ser superior y los riesgos son muy inferiores. (Laura, 2015) EVALUACIÓN DE LOS EFECTOS CLÍNICOS DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL APLICANDO DOS TÉCNICAS DIFERENTES Evaluation of the clinical effects of dental whitening using two different techniques RESUMEN El objetivo del estudio fue evaluar los efectos clínicos del blanqueamiento dental aplicando dos técnicas diferentes. Técnica aplicada en consultorio. Técnica aplicada en Hogar. Fueron seleccionados 10 pacientes divididos en 2 grupos de 5 pacientes para cada técnica. Los criterios de evaluación fueron: duración de color, sensibilidad post operatoria, estado de salud gingival. Los resultados de la evaluación clínica a los 08 meses presentan 100% de estabilidad del color en los casos tratados con ambas técnicas. No se presentan cuadros clínicos de sensibilidad dentinaria post operatoria en 80% de los casos tratados en consultorio, comparado con el 60% de los casos tratados en Hogar. No se presenta irritación gingival en 100% de casos tratados con ambos técnicas. ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate clinical effects of dental whitening using two different techniques: the technique used at the dentist and the technique used at home. Ten patients were chosen and divided en two groups, five for each technique. Criteria for evaluation were: color lasting, postoperative sensibility, and gums health condition. Results after eight months of clinical evaluation were: 100% of color stability in cases treated with both techniques. Clinical effects of post-operative sensibility were not present in 80% of the cases treated by dentists, while 60% of the cases treated at home presented it. - 21 - Gum irritation was not present in 100% of the cases treated with both techniques. INTRODUCCIÓN La técnica de blanqueamiento dental depende de un correcto diagnóstico, y del tipo de decoloración dental. Puede realizarse en dientes vitales y no vitales y se logra por medio de productos químicos (Peróxido de Hidrógeno o de Carbamida y Perborato Sódico) o físicos (luz y calor). Gallagher A. Maggio B1 compararon peróxido de hidrógeno al 25% y al 38%, ambos resultaron ser efectivos pero más efectivo la solución al 25%. Kaspina A. Sagel2 compararon peróxido de hidrógeno al 6.5 % y peróxido de carbamida al 10%, ambos con buenos resultados en blanqueamiento. Langsten E.3 obtuvo éxito en esas concentraciones, sin embargo las concentraciones se han incrementado en los últimos años al 20% y al 35%. Según Lozada D.4 la duración del color es impredecible. En algunos estudios se cita regresión del color al año en 50% de los casos, siendo el promedio de duración de 1 a 3 años para el blanqueamiento con peróxido de hidrógeno y perborato sódico. Bardwell D. Kugel5 compararon la duración del color con peróxido de hidrógeno al 15% aplicado en el consultorio durante 30, 45 y 60 minutos con peróxido de carbamida al 10% aplicado en el hogar, se evaluó el color a los 24 y 72 horas y al octavo día. No hubo diferencias significativas entre los grupos al finalizar el tratamiento. Nakamuro T. Saito O6 mostraron que el blanqueamiento es un método efectivo para restaurar el color de dientes vitales cuando la solución contiene peróxido de hidrógeno al 35% y se activa con luz, lo cual acelera el proceso. Haywoo V7 menciona que la efectividad del blanqueamiento depende de la causa de la coloración. El pronóstico es reservado en el caso de que haya sido por materiales de restauración que contiene plata o zinc-eugenol, en dientes de mayor edad, cuando es grande el tiempo transcurrido desde el oscurecimiento del diente. Jainer A. Talker G. Cooper Y.8 la sensibilidad dentinaria se debería al pasaje del peróxido de hidrógeno a través del esmalte y dentina, lo que produce ligera irritación pulpar. Almas K.9 la sensibilidad - 22 - dentinaria y la irritación gingival son los efectos colaterales más comunes. Leonard R.10 advierte sobre los efectos colaterales al usar peróxido de carbamida por encima de los 10%, tales como sensibilidad dentinaria e irritación gingival. Nathoo, Santana E.11 compararon peróxido de carbamida al 5% y al 10% durante una semana, el resultado fue que el 20% de pacientes del grupo carbamida al 5% presentó sensibilidad, en contra del 53% del grupo al 10%. Collings L.12 la sensibilidad de los tejidos blandos como enrojecimiento en proximidad de los dientes blanqueados e irritación en el proceso se deben a la concentración de los peróxidos y frecuencia de aplicación. OBJETIVOS Evaluar clínicamente la técnica de blanqueamiento dental aplicada en el consultorio durante 8 meses. Evaluar clínicamente la técnica de blanqueamiento dental aplicada en el hogar durante 8 meses. (Victor Lahoud Salem1Janet Mendoza Zapata2Carlos Uriarte Mora3Arnaldo Munive Degregori4, 2008) ANALGÉSICOS EN ODONTOLOGÍA: RESULTADOS DE UNA ENCUESTA SOBRE SU USO CLÍNICO. ANALGESICS IN DENTISTRY: RESULTS OF A SURVEY ON CLINICAL USE. RESUMEN Objetivo: El objetivo de este trabajo fue identificar los analgésicos antiinfl amatorios no esteroideos (AINE) de mayor uso en odontología, la forma de prescribirlos, ya sea en forma aislada o en combinación con fines sinérgicos y el empleo de antiinfl amatorios esteroideos, así como la administración de analgésicos opioides. Material y métodos: Se realizó una encuesta de manera aleatoria a 113 dentistas, a quienes se les visitó en sus centros de trabajo para realizarles preguntas relacionadas con el uso preferencial de analgésicos antiinfl amatorios no esteroideos, la forma de prescribirlos, el empleo de combinaciones de analgésicos para lograr efectos sinérgicos y el uso de antiinfl amatorios esteroideos, así como la utilización de analgésicos de tipo - 23 - opioide. Resultados: La mayoría de los dentistas prefieren el uso de paracetamol, seguido por el ibuprofeno y el ketorolaco. La prescripción analgésica es principalmente por razón necesaria. No se recomienda en su mayoría, la prescripción de analgésicos combinados; el naproxeno es el antiinfl amatorio de elección; muy pocos recomiendan antiinfl amatorios esteroideos así como analgésicos de tipo opioide. Conclusiones: La prescripción de analgésicos se encuentra dentro de los parámetros publicados en la literatura internacional, pero se siguen recetando principalmente por razón necesaria. El empleo de combinaciones de analgésicos no tiene arraigo y el antiinfl amatorio de primera elección parece no tener mejores cualidades que otros fármacos. Los antiinfl amatorios esteroideos se usan poco, lo mismo que los analgésicos de tipo opioide. Palabras clave: Analgésicos no esteroideos, paracetamol, ibuprofeno, ketorolaco, naproxeno, antiinflamatorios esteroideos, analgésicos opioides. ABSTRACT Objective: The aim of this study was to identify the non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) most commonly used in dentistry, how these are prescribed (i.e., in isolation or in combination as part of a synergistic treatment), the use of steroidal anti-inflammatory drugs, and the administration of opioid analgesics. Material and methods: 113 dentists were randomly surveyed at their place of work, regarding their preferred choice of nonsteroidal anti-inflammatory drug; how they prescribed these; their use of combinations of analgesics to achieve synergistic effects; and their use of steroidal anti-inflammatory drugs and opioid analgesics. Results: The most popular analgesic among dentists is paracetamol, their next most popular choices being ibuprofen and ketorolac respectively. Analgesics are primarily prescribed on an «as-needed» basis. Few dentists recommend a combination of analgesics and the anti-inflammatory of choice for most is naproxen. Similarly, few dentists use steroidal anti-inflammatory drugs or analgesic opioids. Conclusions: The prescription of analgesics is within the parameters described in the international literature and these continue to be used primarily - 24 - on an as-needed basis. The use of combinations of analgesics is not widespread and the anti-inflammatory drug of choice for most dentists does not appear to be any more effective than other drugs. The use of steroidal anti-infl ammatory drugs is not common nor is that of opioid analgesics. Key words: Non-steroidal anti-inflammatory drugs, paracetamol, ibuprofen, ketorolac, naproxen, steroidal anti-inflammatory drugs, opioid analgesics INTRODUCCIÓN Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) forman grupos químicamente distintos que difieren en sus acciones analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.1 Así, por ejemplo, se conocen los derivados del ácido salicílico, los derivados del ácido propiónico, los derivados del ácido acético, los derivados del para-aminofenol, fenamatos y ácidos enólicos, entre otros.2 Su efecto analgésico se debe a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas,3 especialmente a la inhibición de las prostaglandinas que se sintetizan por la vía de la ciclooxigenasa 2 (COX-2) y muy específicamente las prostaglandinas de la serie E2, 4 ya que la inhibición de la síntesis de prostaglandinas derivadas de la ciclooxigenasa 1 (COX-1), es la responsable de los efectos adversos gastrointestinales y renales que se observan debido a su consumo.2 El uso de los AINE se encuentra muy extendido en el tratamiento de enfermedades artríticas, así como en el control de la fiebre, la inflamación y el dolor agudo y crónico,5,6 de tal manera que son considerados los fármacos de mayor prescripción y consumo.7 En el campo de la odontología, los AINE han sido empleados en el control del dolor y la inflamación postquirúrgicos,811 en el manejo del dolor pulpar,12,13 en afecciones periodontales14 y traumatismos,15 así como en tratamientos ortodóncicos,16 entre otros. La utilización de AINE en odontología es variada y se emplean fármacos tales como piroxicam y naproxeno;17 diclofenaco y celecoxib;18 ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y paracetamol,19 aunque las preferencias de elección parece ser que podrían cambiar de acuerdo con la temporalidad.20 - 25 - CONCLUSIONES El manejo de los AINE debería sujetarse a las condiciones clínicas del paciente con base en el efecto buscado, ya sea analgésico o antiinflamatorio, pues estos medicamentos tienen un potencial variable según la clase a la que pertenezcan. Con fines de lograr una respuesta duradera y sostenida, se recomienda que su administración sea con dosis y horario fijo para mantener un nivel plasmático adecuado, ya que de lo contrario podrían existir fluctuaciones en el efecto. Por otro lado, la educación continua es importante para actualizar algunos conceptos como el de la administración de analgésicos combinados y la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos, así como de los antiinflamatorios esteroideos y de los analgésicos opioides. Este estudio se realizó en la población abierta y no dentro de una institución de salud o en una clínica dental universitaria, por lo que se sugiere que los resultados aquí presentados se encuentran acordes con la realidad y reflejan lo que ocurre en la práctica privada. (José María Flores Ramos, María Guadalupe Ochoa Zaragoza,José Justo Romero Paredes,Horacio Barraza Salas, 2014) ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES) Definición: Son compuestos que se relacionan químicamente por el hecho de ser ácidos orgánicos, tienen carácter lipofílico en medio ácido y gran afinidad a las proteínas plasmáticas, lo que determina una distribución selectiva en los tejidos inflamados y su acción farmacológica. Efectos: Analgésicos: De eficacia moderada no ejercen acción sobre la corteza cerebral; aún cuando en la actualidad en muchos trabajos de la literatura se reporta que los AINEs actúan en forma local (a nivel periférico) y espinal (a nivel central), mecanismos involucrados en la transmisión y percepción del dolor y en la modulación central de la inflamación.(3, 4, 5, 6) - 26 - Antipiréticos: son capaces de provocar descenso de la temperatura corporal en sujetos febriles. Antiinflamatorios: inhiben procesos inflamatorios de diversas naturalezas inespecíficos). FARMACOCINETICA: Todos los AINEs son absorbidos rápidamente y casi por completo con la administración bucal. La absorción ocurre por difusión pasiva en el estómago y en la zona superior del intestino delgado. Como estas drogas son ácidos débiles no son ionizados en el medio muy ácido de la mucosa gástrica, en este estado los AINES son lípidos solubles y difunden rápidamente dentro de las células gástricas, donde el pH es muy alto y la droga se disocia, de esta forma el AINEs, se convierte en un ión atrapado dentro de las células gástricas. Esta alta concentración local contribuye al efecto adverso gastrointestinal y coadministrando antiácidos se retarda la absorción, pero la misma cantidad de droga es absorbida. Una gran fracción de la dosis del medicamento es absorbida en el intestino delgado a pesar de esta circunstancia. La vía rectal no confiere ventajas ya que la absorción es errática e incompleta y de la misma forma, por los mecanismos sistémicos se producen los efectos secundarios. Así que por todo esto se prefiere la vía bucal. En el plasma los AINES se combinan con albúmina en gran proporción. Pero es una combinación fácilmente disociable por lo que son frecuentes las interacciones. Las uniones proteicas sirven como una reserva y sólo la droga libre es activa, esto es, capaz de producir los efectos terapéuticos o tóxicos y disponibles para el metabolismo o la eliminación. Los AINES se distribuyen de manera uniforme por todo el organismo y en particular aquellos que desarrollan un proceso inflamatorio: probablemente a causa de sus características ácidas. Esta débil acidificación de las drogas afecta la concentración diferencial en el plasma y los tejidos; sólo las moléculas no ionizadas son liposolubles y capaces de difundir a través de las membranas biológicas. Por lo tanto si hay una disminución del pH sérico, - 27 - aumenta la fracción del AINEs no ionizada y el movimiento de la droga desde el plasma hasta los tejidos. Se metabolizan a nivel del hígado y se produce una recirculación entero hepática, esto contribuye a la persistencia de los niveles sanguíneos terapéuticos. Además de las concentraciones plasmáticas, también alcanzan importantes niveles en el líquido sinovial. Pasan a todos los tejidos y atraviesan fácilmente la placenta a excepción del Sulindac. Casi todas estas drogas se eliminan a nivel renal, como metabolitos. Sin embargo, su biotransformación es específica para cada fármaco debido a su naturaleza química. FARMACODINAMIA: Ya se ha comentado que los AINEs cumplen fundamentalmente tres efectos terapéuticos: analgésico, antipirético y antiinflamatorio, sin embargo se hará hincapié en el mecanismo de los AINEs para producir el efecto antiinflamatorio, obviamente por ser el efecto primordialmente buscado en el control de la enfermedad periodontal. Para producir el efecto antiinflamatorio, estas drogas inhiben el ciclo de la ciclooxigenasa, y por ende impiden la producción de las prostaglandinas, siendo ésta la acción terapéutica fundamental de los antiinflamatorios no esteroideos. Para ser más específicos, estos fármacos inhiben la biosíntesis y liberación local de las prostaglandinas a concentraciones terapéuticas, lo que quiere decir que existe una correlación razonable entre la actividad enzimática y la potencia terapéutica. Esto explica el efecto antiinflamatorio de los AINEs, pero también el efecto analgésico y antipirético, ya que las prostaglandinas son mediadores bioquímicos que están presentes tanto en la inflamación como en el dolor y la fiebre. Hoy en día se sabe que las prostaglandinas aumentan notablemente los niveles de sustancia P y glutamato en las vías que involucran la transmisión del dolor a nivel de la médula espinal, además sus niveles incrementados favorecen la continuación del estímulo doloroso en las fibras C. Estudios clínicos revelan que las prostaglandinas están involucradas en el bloqueo de la liberación de - 28 - Noradrenalina. De esta forma, al evitar la síntesis de prostaglandinas, los AINEs pueden prevenir la amplificación de los impulsos dolorosos. Igualmente los antiinflamatorios no esteroideos: Privan al tejido inflamado de la energía metabólica necesaria para mantener la respuesta inflamatoria. Impiden la producción de inmunoglobulinas. Interfieren en las funciones realizadas por los polimorfonucleares neutrófilos como adhesividad, agregación, fagocitosis, generación de metabolitos reactivos de oxígeno. Interfieren en el metabolismo de los nucleótidos cíclicos. Desintegran la membrana lisosomal. Alteran los receptores de membrana. Interfieren en la interacción ligando-receptor. Sin embargo, aún cuando se sabe que es a nivel bioquímico que se llevan a cabo estos últimos tres cambios, no está claro cuál es el mecanismo intrínseco por el cual se producen. (Ana Barrientos, César Chacón, Gabriela Luces, Patricia Notz, Ilusión Romero. Estudiantes de la Especialización en Periodoncia, Facultad de Odontología de la UCV., 2009) - 29 - BLANQUEAMIENTO DENTAL. NUEVAS TÉCNICAS Hace poco más de un año tuve ocasión de probar un nuevo producto de la firma Dentsply para blanqueamientos en consulta. Este tipo de blanqueamientos son muy diferentes de los que usamos de forma ambulatoria, básicamente sus diferencias son las siguientes: Blanqueamiento Ambulatorio o en casa: Utiliza cubetas y geles generalmente de Peróxido de Carbamida a diferentes concentraciones, 10%, 15% (incluso 22% en EE.UU.) aunque también existen algunos disponibles de peróxido de hidrogeno normalmente al 35%. Blanqueamiento en consulta: Existen muy diversas técnicas como son blanqueamiento por Láser, Xenón, Plasma y otras en las que se incluye Illumine Office. Estas últimas, usan Peróxido de Hidrógeno a concentraciones de 30% o superiores. Hablando ya de estos blanqueamientos de Peróxido de Hidrogeno vamos a ver químicamente cómo se comporta el producto. Para que se produzca el deseado aclaramiento del diente, se precisa la ruptura del peróxido de hidrogeno. Esto puede producirse de dos maneras: Este HO2 se unirá con los dobles enlaces de carbono (las moléculas oscuras tienen numerosos) consiguiendo la fragmentación en tonos mucho más claros. Hay numerosos factores que pueden aumentar o disminuir dicha reacción como son la temperatura, el ph, restos superficiales. Para tener una idea de la equivalencia entre peróxido de carbamida y de peróxido de hidrogeno, podríamos decir que más o menos un 10% del primero sería equivalente a un 3,6% del segundo. Illumine Office se presenta en Kits con dobles jeringas, algo inédito hasta ahora. Incorpora una jeringa A y otra jeringa B que vamos a ver que función tienen. - 30 - Jeringa A: Copolimero o catalizador que se va a ocupar de fragmentar el H2O2 en las mejores condiciones para así obtener el mayor número posible de radicales HO2. Jeringa B: Peróxido de hidrógeno al 30%. Una vez mezcladas ambas jeringas durante un breve tiempo, 30 segundos aproximadamente, procederemos a colocarlo en las cubetas (con un reservorio mayor del habitual, debe de ser de 4 mm.) y a continuación lo colocaremos en la boca del paciente, permaneciendo ahí por espacio de una hora aproximadamente. Debido a los buenos resultados obtenidos en casos de tinciones suaves, decidí intentarlo en un caso de tinciones severas con intensas bandas de tetraciclinas marrones-grisáceas. Esta fue la secuencia del tratamiento: 1. Explicación de la técnica y posibilidades de éxito a la paciente. 2. Medidas para las cubetas e higiene 3. Foto del estado inicial 4. Primera sesión en la que se aprecia un intenso aclaramiento de las bandas con absoluta satisfacción por parte del paciente. 5. Continuación al tratamiento con Illumine Home 15% (ambulatorio) durante 6 días. 6. Repetición de otra sesión con Illumine Office en la que todavía se observa más aclaramiento de las piezas tratadas. 7. Foto para comparar resultados. 8. Conclusiones Illumine Office nos aporta grandes ventajas en cuanto a comodidad tanto para el profesional como para el paciente, esté puede estar durante la hora del tratamiento en la sala de espera leyendo tranquilamente una revista. Por otro lado, los grandes resultados obtenidos en casos difíciles, hace que estos no se deban descartar de antemano. Por último, a la pregunta de si el producto funciona, he de manifestar que realmente funciona de manera muy satisfactoria tanto - 31 - para el profesional como para el paciente, pero eso sí, siempre que se actúe con protocolos y con expectativas adecuadas para cada caso. (Dr. Ignacio Renedo Sedano, 2007) I. NOMBRE DEL TRATAMIENTO Y CODIGO – CIE 10: BLANQUEAMIENTO DENTAL– 237901 II.DEFINICION El blanqueamiento dental es una técnica basada en un proceso químico de óxido-reducción que busca el aclaramiento de pigmentaciones de la superficie del esmalte dental III. OBJETIVO Constituir una guía que suministre al profesional una orientación que le brinde la posibilidad de dar una atención segura a sus pacientes en lo relacionado con la elaboración de obturaciones en resina compuesta IV. JUSTIFICACIÓN En la actualidad, una de las causas frecuentes de consulta estética son los cambios de color por causas intrínsecas o extrínsecas, o simplemente, el deseo de tener los dientes cada vez más claros. A partir de esta situación, se han propuesto diversas técnicas de aclaramiento con materiales a base de peróxido buscando por medio de la oxidación una reducción de las moléculas oscurecidas, a través del oxígeno liberado. Pero, existe controversia en cuanto a los efectos sobre los tejidos orales duros y blandos, tratando de promulgarse el uso racional y responsable de los mismos, así, como la elección de productos sometidos a investigación, con una base diagnóstica sólida y aplicándola con un fundamento académico basado en la evidencia. Por lo que se considera necesario, organizar y socializar una guía de manejo clínico del blanqueamiento dental con sus diferentes alternativas. - 32 - V. POBLACION OBJETO Pacientes mayores de 18 años quienes por diferentes razones requieren modificaciones en el color de los dientes y no presentan ninguna contraindicación para la realización del procedimiento (Ver indicaciones y contraindicaciones adelante) VI. ALCANCE Tendrá un alcance completo en el diagnóstico y terapéutica a todos los pacientes adultos mayores de 18 años que consulten para valoración y tratamiento que presenten alguna de estas condiciones y entre las opciones de tratamiento sea éste el más indicado: 1. Pacientes que presentan una coloración amarillenta, parduzca, o anaranjada 2. Pacientes que tienen manchas debidas a la edad 3. Pacientes exfumadores o con pigmentaciones producidas por otros factores extrínsecos como manchas de cafeína o taninos. 4. Coloración provocada por tetraciclinas tipo I y II, que aunque es difícil que mejoren un 100% ayuda para posteriormente complementar con otras técnicas estéticas 5. Dientes tratados endodónticamente con decoloraciones en las que esté indicado el blanqueamiento dental (Ver indicaciones y contraindicaciones) Estas condiciones pueden ser diagnosticadas y tratadas en la clínica de pregrado de la línea de profundización de Materiales Dentales y en las de postgrado de Operatoria Estética Adhesiva y Rehabilitación Oral de la facultad, al cumplir con los criterios de alta expuestos en esta guía. No se tendrá alcance en la terapéutica en pacientes que presenten alteraciones de color asociados a manchas tipo III y IV por tetraciclinas, fluorosis dental, hipoplasias generalizadas, amelogénesis imperfecta, o decoloraciones causadas por pigmentos metálicos, casos que se diagnosticarán y tratarán con otras técnicas restauradoras. - 33 - VII. CONSIDERACIONES GENERALES MECANISMOS DE ACLARAMIENTO DENTAL En el aclaramiento dental, el peróxido de hidrogeno se difunde a través de la matriz orgánica del esmalte y la dentina. Se producen radicales de oxígeno que tienen electrones libres y son extremadamente electrofílicos e inestables y atacan la mayoría de moléculas orgánicas para lograr la estabilidad generando otros radicales. Estos radicales pueden reaccionar con la mayoría de uniones no saturadas resultando en la disrupción de la conjugación del electrón y en un cambio en la absorción de energía de las moléculas orgánicas en el esmalte dental. Así, se forman moléculas más simples que reflejan menos luz, creando una acción blanqueadora exitosa. Este proceso ocurre cuando el agente oxidante reacciona con un material orgánico en los espacios entre las sales inorgánicas en el esmalte dental. Durante el proceso inicial de aclaramiento, anillos de carbón altamente pigmentados se abren y se convierten en cadenas de color más tenue. Existen compuestos de carbón con dobles enlaces, usualmente con pigmentos amarillentos que se transforman en grupos hidroxi (como el alcohol), que son usualmente incoloros. MATERIALES PARA ACLARAMIENTO DENTAL. Peróxido de hidrógeno El peróxido de hidrógeno es un agente oxidante por que tiene la capacidad de producir varios tipos de radicales libres, que son muy reactivo. O2 es el radical libre más fuerte, llamado superóxido. Es un oxidante poderoso disponible en varias concentraciones, la más frecuentemente usada es la solución estabilizada al 35%. Estas soluciones deben ser manejadas con sumo cuidado ya que son altamente inestables, se volatilizan a no ser que estén refrigeradas y /o conservadas en un contenedor oscuro. Además es un químico cáustico queman los tejidos orales. Peróxido de carbamida El peróxido de carbamida es una combinación de peróxido de hidrógeno más urea equimolar formada por adición. Se encuentra disponible en varias concentraciones, también conocida como peróxido de urea o urea perhidrol. Este peróxido se descompone en urea, amonio, dióxido de carbono - 34 - y peróxido de hidrógeno. Los productos a base de peróxido de carbamida contienen una base de carbopol o de glicerina o glucopropileno, estanato de sodio, ácido fosfórico o cítrico y saborizantes. En algunas preparaciones de carbopol se adicionan resinas hidrosolubles para prolongar la liberación de peróxido activo y mejorar la vida de almacenamiento. Perborato de sodio Este agente oxidante está disponible en forma de polvo, o en varias combinaciones comerciales, cuando está fresco, contiene casi 95% de perborato de sodio, que corresponde al 9.9% de oxígeno disponible. Es estable cuando está seco; pero en presencia de aire caliente, ácido o agua se descompone para formar metaborato de sodio, peróxido de hidrógeno y oxígeno efervescente. VIII. PROCEDIMIENTO CLÍNICO BLANQUEAMIENTO EN CONSULTORIO 1. Profilaxis: Bicarbonato de Sodio 2. Registro del color: - Guía vita - Fotografías (Trabajo por arcadas) - Dientes adyacentes 3. Protección de tejidos blandos, con la resina bloqueadora fotopolimerizable colocada en la encía marginal 4. Aplicación del blanqueador que puede ser en gel o en preparación polvolíquido, se coloca en toda la cara vestibular de cinco a cinco 5. Control de excesos, nunca se debe tocar ningún tejido blando con el producto 6. Dejar actuar por 8 a 15 min, según las instrucciones del fabricante 7. Retirar con algodón y enjuagar 8. Aplicación de flúor al finalizar las aplicaciones BLANQUEAMIENTO AMBULATORIO 1. Cuando se entrega el blanqueamiento al paciente se toma una fotografía pre-tratamiento con el tono correspondiente a la escala vita-shade, y se anota esta información la historia clínica. 2. Tomar impresiones en alginato y realizar el vaciado en yeso tipo III. 3. Repasar con el paciente las instrucciones para el blanqueamiento y mostrarle como debe realizar la aplicación del gel y la colocación de la funda - 35 - a practicar la colocación de la funda con el gel en uno o los dos arcos dentales 4. Dar las indicaciones por escrito 5. Indicar al paciente que debe interrumpir el tratamiento y llamar si surge algún problema 6. Citar al paciente a revisión a los 2 ó 3 días, para comprobar cómo progresa el tratamiento. 7. Citar al paciente al cabo de dos semanas o a la conclusión del tratamiento. Se debe tomar de nuevo una fotografía con el tono vita-shade obtenido. ELABORACIÓN DE LAS MATRICES 1. Obtener buenas impresiones dentales en alginato 2. Recortar el modelo en forma de U 3. Dejar secar los modelos durante varias horas, aplicando a continuación el mantenedor de espacio que es un tipo de resina de color debe quedar a 1 mm del margen gingival del diente, a 1 mm de mesial y de distal y 1 mm de incisal, nunca se coloca por oclusal. Los mejores resultados se consiguen con una capa de 0.5 mm de espesor y fotopolimerizar la resina separadora. 4. Colocar el modelo en el stac-vac con la placa para blanqueamiento y realizar la funda. 5. Recortar con tijeras a nivel del margen gingival 6. Colocar la funda en el modelo para comprobar la adaptación gingival 7. Lavar las fundas con agua jabonosa y esterilizarlas en frío. DESPUES DEL TRATAMIENTO Se debe aplicar flúor neutro o transparente si hay sensibilidad o para recobrar la dureza superficial del esmalte IX. RECOMENDACIONES Saber determinar el punto de saturación Cuando el aclaramiento continúa más allá de lo indicado empieza a romper el enlace peptídico de las proteínas y de otros materiales que contienen carbono. Los compuestos con grupos hidroxi (usualmente incoloros) se dividen, rompiendo el material en constituyentes aún más pequeños. Durante el aclaramiento actual, todas estas reacciones - 36 - ocurren al mismo tiempo, puesto que la mayoría de materiales contienen diferentes cantidades de componentes químicos simples y complejos. Sin embargo, unos procesos ocurren más rápida y fácilmente que otros, el rango de cada reacción química cambia mientras el aclaramiento continúa. Estas reacciones son comunes a todas las proteínas, incluyendo las de matriz del esmalte. El resultado final de los procesos de aclaramiento es, como todo proceso de oxidación, rompimiento y pérdida de parte de la estructura del esmalte dental. Es crítico, entonces, que el odontólogo sepa que el proceso de aclaramiento debe ser detenido antes del punto de saturación, pues el precio de la pérdida de material (porosidad del diente) será mayor que cualquier ganancia en el aclaramiento dental. El aclaramiento óptimo alcanza el máximo mientras que el sobreaclaramiento degrada el esmalte dental sin ningún aclaramiento alcanzado. CONTRAINDICACIONES • Evitar durante el embarazo o período de lactancia • Totalmente contraindicado en pacientes fumadores • Pacientes menores de 18 años • Pacientes con líneas de fractura, hipoplasias marcadas o generalizadas desgates marcados o restauraciones defectuosas y caries dental • En dientes que van a recibir restauraciones de cubrimiento total o parcial vestibular PRECAUCIONES • Mantener buena higiene oral • Evitar consumo de alimentos ácidos durante el tratamiento • Evitar cualquier producto que manche los dientes: café, té, colas o vino rojo. • Asegurarse de proteger tejidos blandos • Antes de empezar el tratamiento asegurarse que el paciente no presente caries y periodontalmente se encuentre sano, ni que presente manchas extrínsecas, todas las restauraciones deben estar en buenas condiciones, perfectamente selladas - 37 - • En pacientes que tienen dentina o cemento descubierto a causa de recesión gingival o de algún problema periodontal, esta zona debe ser muy bien protegida para evitar contacto con el agente blanqueador • Para los pacientes que necesitan restauraciones estéticas se recomienda esperar mínimo 2 semanas después de haber terminado el tratamiento 9 para que se estabilice el color blanqueado antes de restaurarlos con resina compuesta • Disminuir la dosis, tiempo o suspender temporalmente, si hay mucha sensibilidad • Aplicación de flúor neutro al terminar el tratamiento o enjuague de fluoruro durante dos semanas POSIBLES COMPLICACIONES • Liberación de radicales libres: Mutagénico- Potenciador si el paciente es fumador • Alteración lengua • Alteración flora normal oral • Acción sobre la matriz de materiales restauradores disminuyendo su dureza • Sensibilidad pulpar • Efectos sobre la superficie radicular expuesta • Longevidad deficiente, si el paciente no se cuida • Irritación gástrica y garganta si es ingerido • Abuso por parte de los pacientes X. CRITERIOS DE ALTA Se considerara de alta cuando el paciente concluya las sesiones de blanqueamiento y se haya realizado el procedimiento de remineralización del esmalte con fluoruros y el paciente no refiera sintomatología dolorosa o sensibilidad post-operatoria. (http://www.odontologia.unal.edu.co/docs/habilitacion/prot_blanqueami ento_dental.pdf, 2009) - 38 - BLANQUEAMIENTO DE DIENTES VITALES - Estudio in vitro sobre la eficacia de diferentes técnicas utilizando peróxido de hidrógeno Objetivo: Verificar la influencia del tiempo de exposición y de la activación con energía luminosa sobre la eficacia de diversas técnicas de blanqueamiento utilizando el peróxido de hidrógeno a 35% (PH 35%). RESULTADOS La tabla 1 ilustra la comparación de los materiales testados entre si, para cada técnica utilizada, también como la comparación entre las técnicas experimentales y las técnicas recomendadas por los fabricantes de cada producto. Considerando los grupos controles (técnica del fabricante), una diferencia estadísticamente significante (p<0,05) fue observada solamente en relación a los Grupos 4 (MixOne/Villevie) y 6 (Lase Peroxide Sensy/DMC) donde el segundo obtuvo mejor resultado. En la Técnica Experimental 2 (TE2) los mejores resultados fueron alcanzados por el Grupo 2 (PH 35% manipulado/Fórmula activa, con solución indicadora) el cual fue significativamente superior solo en los Grupos 3 (PH 35% manipulado/Fórmula activa, sin solución indicadora) y 4 (MixOne/Villevie). El mismo producto fue superior también en la Técnica Experimental 5 en comparación con los Grupos 1 (Pola Office/SDI), 4 (Mix One/Villevie) y 5 (Pola Office Red/SDI). En las demás técnicas no hubo diferencias entre los productos estudiados. La comparación entre las técnicas experimentales y la técnica de los respectivos fabricantes no reveló diferencias notables excepto en el gel Lase Peroxide Sensy (DMC) cuyo protocolo recomendado por el fabricante obtuvo resultado superior en comparación con las Técnicas Experimentales 1, 2, 3, 6 y 8. La Tabla 2 presenta la comparación entre las técnicas experimentales en función del tiempo de contacto con el gel blanqueador en cada aplicación: 5, 10 o 15 minutos. Para la mayoría de los productos no hubo diferencias - 39 - estadísticamente significantes, excepto en los grupos 4 (Mix One/Villevie), donde la permanencia del producto por 15 minutos, sin activación de energía luminosa, promovió los mejores resultados en comparación a la permanencia por 5 y 10 minutos, y para los grupos 3 (PH 35% manipulado sin colorante) y 5 (Pola Office Red/SDI). Siendo que el G3 presentó mejores resultados cuando el gel permaneció por cinco minutos y fue activado con Láser, cuando fue comparado con los tiempos de 10 y 15 minutos; y el G5 fue más eficaz cuando fue expuesto por cinco minutos para aplicación y activación con aparato de LEDs Radii (SDI), comparando con los tempos de 10 y 15 minutos por aplicación y la misma forma de activación. Cuando fue analizada la activación o no por energía luminosa, los datos dispuestos en la Tabla 3 revelaron que para la mayoría de los productos y de las técnicas aplicadas el uso de la activación por aparatos de LED o LED/Láser no influenció significativamente el resultado del tratamiento blanqueador. Diferencias fueron observadas solo en los grupos 4 (Mix One/ Villevie), donde la técnica de 10 min. más activación con LED/Láser fue superior a la activación con aparato de LEDs y activación sin luz por el mismo tiempo; y también en el grupo 5 (Pola Office Red) donde la activación con aparato de LEDs mostró resultados superiores, en la técnica de 5 min., en comparación con las demás formas de activación. La velocidad del blanqueamiento puede ser observada a través del análisis de la inclinación de las rectas en los Gráficos 1 a 6, los cuales muestran las mudanzas de color entre las tres sesiones de blanqueamiento. El análisis de los segmentos de recta de los Gráficos 1 a 4 revelan que las tres líneas tienden al paralelismo entre sí, lo que denota semejanza de resultados entre las técnicas. Sin embargo, el Gráfico 5 presenta mejores resultados para la Técnica Experimental 7 (Cinco minutos de exposición al gel + Activación con LED/Láser) en comparación a los tiempos de 10 y 15 minutos de exposición y activación con LED/Láser. El Gráfico 6, el cual compara las técnicas de 5 min. - 40 - de exposición sin activación (TE1); 5 min. y activación con aparato de LED (TE4) y 5 min. y activación con LED/Láser (TE7), muestra que el uso del aparato híbrido LED/Láser (Whitening Lase II/DMC) aumentó la velocidad del blanqueamiento para la Técnica Experimental 7 visto que la línea correspondiente presenta la inclinación más pronunciada. Tabla 1 Promedio de las diferencias entre los colores en la evaluación inicial y final para cada técnica según el grupo. - 41 - Tabla 2 Comparación entre los promedios de diferencias de los colores en la evaluación inicial y final entre las técnicas experimentales en función de tiempo de exposición. - 42 - Tabla 3 Comparación entre los promedios de diferencias de los colores en la evaluación inicial y final entre las técnicas experimentales en función del tipo de activación. CONCLUSIONES Todos los productos analizados fueron eficaces al producir el efecto blanqueador. La reducción del tiempo de exposición a cinco minutos no influenció en los resultados. La utilización de energía luminosa no influenció en la eficacia del blanqueamiento de la mayoría de los productos testados, pero aumentó la velocidad del efecto blanqueador cuando el tiempo de exposición fue reducido a cinco minutos. (Renata PEDROSA GUIMARÃES Máster de Odontología,Camila Martins Amorim de MOURA,Klécio de Andrade - 43 - ALVES,Gustavo Perazzo MORAIS,Lúcia Carneiro de Souza BEATRICE Profesor Asociado,Claudio Heliomar VICENTE DA SILVA Profesor Adjunto, 2011) MECANISMO DE ACCIÓN DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Inhiben la enzima ciclooxigenasa, por tanto, inhiben la síntesis de PG2 (ácido araquidónico PG2). Farmacodinamia Analgésica (menor que la morfina): depende de la inhibición de PG2 y es una analgesia periférica. También analgesia a nivel central: cruzan BHE y actúan sobre tálamo. Antiinflamatoria: las prostaglandinas inducen inflamación, pero como los AINE inhiben la síntesis de prostaglandinas, disminuyen la inflamación y como consecuencia disminuye el dolor del individuo. Son eficaces en enfermedades inflamatorias agudas o crónicas (artritis reumatoide). Antipirética: disminuye el termostato y por tanto la fiebre. Antiagregante: inhiben la agregación plaquetaria (inhiben la síntesis de tromboxanos que son estimuladores de la agregación plaquetaria). No todos los AINE tienen estas cuatro acciones, algunos carecen de alguna acción o están más potenciados en una que en otra. Clasificación: - Salicilatos. - Paraaminofenoles. - Pirazolonas. - Derivados del ácido acético. - Derivados del ácido propiónico. - Derivados del ácido antralínico. - Oxicams. - Clonixina. - 44 - SALICILATOS Aspirina: Farmacocinética: Buena absorción por vía oral. Al tener carácter ácido se absorbe en estómago y en parte superior del intestino (donde el pH es menor). La absorción se intensifica en forma efervescente. Se da con alimentos para evitar irritación gástrica. Una vez absorbida, se distribuye muy bien a todos los tejidos (líquido sinovial, SNC, cruza la BHE). Se metaboliza en hígado rápidamente (tiene vida media corta) y da un metabolito, ácido salicílico, que también es activo farmacológicamente (por lo que aumenta la vida media). El ácido salicílico se metaboliza y se elimina por el riñón: se acelera cuando se alcaliniza la orina y el fármaco está altamente ionozado y no se reabsorbe, sino que se elimina. Con bicarbonato de reabsorbe y elimina rápidamente. Farmacodinamia: - analgesia moderada. Con una dosis baja. - antiinflamatorio. Con dosis muy altas. - antipirética. - antiagregante. A dosis baja es más potente. Efectos indeseables: - los más frecuentes son de localización gastrointestinal. - son poco frecuentes las reacciones de hipersensibilidad (reacciones respiratorias en forma de rinitis, asma o pólipos nasales, y reacciones del tipo de urticaria, edema angioneurótico, hipotensión, shock y síncope. - otras reacciones son las erupciones dérmicas. - salicilismo: intoxicación moderada que cursa con cefalea, vértigos, ruidos de oídos y dificultades para la audición, confusión mental, somnolencia, sudoración, sed. - intoxicación por sobredosificación. Contraindicaciones: - úlcera gastroduodenal. - 45 - - alergia. - insuficiencia renal. - durante el embarazo puede producir malformaciones fetales. Es aconsejable no usar durante los últimos meses. Indicaciones: - dolores moderados. - cefalea. - dolores articulares. - dolores menstruales. - en odontología. - para procesos inflamatorios. - dolores traumáticos. - tratamiento de fiebre. - tratamiento de enfermedades reumáticas (inflamación de las articulaciones). - en enfermedades vasculares para profilaxis de trombosis y edemas, y embolias. Acetil salicilato de lisina. Diflunisal. Salsalato. PARAAMINOFENOLES. Paracetamol: es atípico porque no tiene acción antiinflamatoria muy importante, sin embargo es muy eficaz para el tratamiento de dolores y fiebre. El paracetamol no origina alergia, no interviene en úlcera gastroduodenal; se puede usar en niños. Su única contraindicación es que aumenta el nivel de transaminasas a nivel hepático. Con dosis alta de paracetamol aparece un cuadro muy severo de necrosis hepática: insuficiencia hepática aguda por un metabolito (tóxico) del paracetamol y a grandes dosis las enzimas no pueden metabolizar ese metabolito. PIRAZOLONAS. Era un grupo muy importante cuando sólo existía la aspirina, ya que en comparación la eficacia era similar, sin embargo, las pirazolonas son menos agresivas sobre la mucosa gástrica y no producen complicaciones - 46 - hemorrágicas. A pesar de todo son muy tóxicos y han desaparecido casi todas como la antipirina. En el mercado quedan algunos como pueden ser: Propifenazona. Metamizol: es el nolotil, analgésico muy prescrito y antipirético. Además tiene un efecto espacmolítico, relajamiento muscular y se utiliza para cólicos (cólico nefrítico). Se administra generalmente por vía oral, parenteral, rectal. Es un fármaco que afecta a las células sanguíneas. Se han descrito cuadros de agranulocitosis, anemia aplásica. Aparte de éstos efectos graves puede producir hipotensión, somnolencia. Indicaciones: - dolores intensos. - dolores cólicos. - dolores postoperatorios. - cefaleas intensas. - reduce fiebre. Fenilbutazona: es un antiinflamatorio que se administra por vía oral, rectal, y tiene una vida media muy larga. Se alcanza altas concentraciones en líquido sinovial, que es importante para tratar dolores de patologías inflamatorias. Efectos indeseables: - agranulocitosis, anemia plástica. - somnolencia. - dispersias. - pirosis. - hipertensión. - edemas. Indicaciones: - enfermedades traumáticas: artritis. - tratamiento de gota. - 47 - DERIVADOS DEL ACIDO ACETICO. Indometacina: es antiinflamatorio, antiagregante, analgésico. Su uso produce cefaleas, mareos y patologías digestivas. También está contraindicado en el embarazo ya que puede producir enfermedades cardíacas en el feto. Indicaciones: - enfermedades reumáticas. - tratamiento de la gota. - dismenorrea. Sulindaco: similar al anterior. Tiene una característica que es que no inhibe la síntesis de PG en el riñón. Tiene menos efectos indeseables que la indometacina, aunque también produce cefalea, mareos,.. . Las indicaciones son las mismas que la indometacina. Diclofenaco: es un antiinflamatorio bastante potente y analgésico (tiene las cuatro acciones). Efectos indeseables: - cefaleas, mareos, molestias digestivas. - aumento de transaminasas en el hígado. Indicaciones: - enfermedades reumáticas. - dolores intensos. Ketorolaco: es un fármaco nuevo (hace tres años). Tiene mayor potencia analgésica. Está indicado para tratar dolores intensos: neoplásicos y postoperatorios. Se administra por vía oral (para dolores moderados) y por vía parenteral (para dolores intensos). DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO. Ibuprofeno. Naproxeno. Ketoprofeno. Son antiinflamatorios potentes. - 48 - Efectos indeseables: - de tipo digestivo. - son más seguros que antimetazonas. Indicaciones: - enfs. Reumáticas. - gotas. - dolores inflamatorios. - dolores musculares. DERIVADOS DEL ACIDO ANTRALINICO Ácido mefenámico (es el más importante). Ácido niflúmico. Glafenina. Son analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos (cuatro acciones). Pero no tienen mucha potencia. Indicaciones: - para dolores y fiebres moderados. Efectos indeseables: - digestivos. - náuseas, vómitos. - patología digestiva (pero distinta que la aspirina). - somnolencia. OXICAMS Piroxicam (es el más importante). Tenoxicam. Son antiinflamatorios muy potentes. A nivel de la reacción antiinflamatoria inhibe la acción de los neutrófilos. Tiene una larga vida media que permite administrarlo una vez cada 24 horas. Está indicado para enfermedades reumáticas. (http://www.elergonomista.com/farmacologia/aine.htm, 2009) - 49 - 2.2 BASES O FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA 2.2.1 Analgésicos En el grupo de los analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios no esteroideos (AINES), antigotosos y agentes modificadores de la enfermedad con trastornos reumatoideos, están los analgésicos no opioides, analgésicos opioides, los antigotosos, y los agentes modificadores de los trastornos reumatoideos La selección de un analgésico depende del tipo de dolor y de su intensidad, así como de los efectos adversos y las contraindicaciones de cada fármaco. Las revisiones sistemáticas no han encontrado diferencias significativas en cuanto a eficacia para alivio de los síntomas de trastornos musculoesqueléticos entre los diferentes AINES, pero sí hay considerable variación interindividual en cuanto a tolerancia y respuesta. Este grupo comparte los siguientes efectos adversos: propensión a sufrir úlceras gástricas o intestinales, intolerancia digestiva, perturbaciones de la función plaquetaria, prolongación de la gestación o del trabajo de parto espontáneo, cierre prematuro del conducto arterioso, cambios en la función renal, hipertensión arterial por retención hídrica y reacciones de hipersensibilidad. 2.2.1.1 Analgésicos no opiodes Medicamentos no opioides contra el dolor Los medicamentos no opioides controlan el dolor de leve a moderado. Algunos se pueden comprar sin receta. Para algunos ejemplos de los medicamentos no-opioides usados actualmente y sus efectos secundarios, refiérase a la Tabla 1 (ver anexos 1). Medicamentos de marca y medicamentos genéricos Los medicamentos pueden tener tanto como tres nombres diferentes: el nombre de marca, el genérico y el químico. Las compañías farmacéuticas asignan nombres de marca a sus productos y algunos de ellos cuentan con más de una marca También deberá saber que puede que un mismo nombre de marca se utilice en distintos medicamentos, ya que esta marca pertenece - 50 - a una compañía que fabrica más de un producto. Lea las etiquetas para ver qué ingredientes están presentes en cada medicamento. Los nombres químicos son largos y tienden a ser difíciles de pronunciar. La Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) aprueba los nombres genéricos, que son nombres más cortos con los que usualmente se conocen los medicamentos. A continuación se presenta un ejemplo: Nombre de marca: Tylenol, Tempra, Liquiprin, Anacin, Paramol (y muchos más) Nombre genérico: acetaminofén Nombre químico: N-(4-hidroxifenilo) acetamida. Muchos calmantes están disponibles bajo el nombre genérico y el de marca. En la Tabla 1, hemos incluido algunos de los nombres genéricos de los medicamentos más comunes con sus nombres de marca para el mercado de EE.UU. en paréntesis. Su médico, enfermera o farmacéutico pueden decirle los nombres genéricos y los de marcas comunes de cualquier medicamento que esté recibiendo. Siempre es bueno saber ambos nombres, pues es posible que se utilice cualquiera de los nombres cuando haga una consulta sobre sus medicamentos. Conocer ambos nombres también evita que se confunda cuando mantenga un registro de las recetas y de los frascos que contienen las pastillas. También puede evitar que accidentalmente tome demasiada medicina con dos distintos nombres de un mismo medicamento. Los medicamentos genéricos generalmente cuestan menos que los de marca. Algunas veces las medicinas tienen el mismo nombre genérico, pero son producidas por compañías diferentes. Debido a que las compañías podrían producir las medicinas de manera diferente, la manera en que el cuerpo las absorbe podría variar ligeramente. Por esta razón, su médico algunas veces podría preferir que usted tome un medicamento de marca. Pregunte a su médico, enfermera o farmacéutico si puede usar un medicamento genérico que sea menos costoso. Los farmacéuticos toman precauciones para obtener - 51 - productos genéricos de alta calidad, de manera que a menudo es posible sustituir con un producto genérico. Además de la sustancia principal (por ejemplo, aspirina, acetaminofén, o ibuprofeno), algunos medicamentos de marca contienen sustancias llamadas aditivos. Los aditivos comunes incluyen: Amortiguadores (por ejemplo, carbonato de magnesio, hidróxido de aluminio) para disminuir el malestar estomacal. Cafeína para que funcione como estimulante y disminuya el dolor. Antihistamínicos (por ejemplo, difenhidramina, o pirilamina) para ayudarle a relajarse o dormir. Las medicinas con aditivos pueden causar efectos secundarios que usted no esperaría de un medicamento principal. Por ejemplo, los antihistamínicos a veces causan somnolencia. Puede que esto sea apropiado durante las horas de sueño, pero no durante el día. Además, los aditivos tienden a incrementar el costo de los analgésicos de venta sin receta. También pueden alterar el efecto de otras medicinas que usted pueda estar tomando o evitar que su cuerpo absorba el otro medicamento. Siempre que comience con un nuevo medicamento, incluso uno que se pueda adquirir sin receta médica, consulte siempre con su médico o farmacéutico sobre lo que usted ya está tomando para ver si la combinación podría causar reacciones adversas. La aspirina, el acetaminofén o el ibuprofeno por sí solos son probablemente igual de efectivos que los medicinas con aditivos. Pero si encuentra que un medicamento de marca con ciertos aditivos funciona mejor, consulte con su médico, enfermera o farmacéutico si los aditivos son seguros para usted. Hable con ellos sobre cualquier inquietud que pudiera tener sobre los medicamentos que contienen sus analgésicos de venta sin receta. 2.2.1.2 Analgésicos opioides Los analgésicos opiodes son fármacos obtenidos de la amapola (Papaver somniferum) a partir de una sustancia lechosa líquida, que luego se deseca, obteniéndose un polvo con más de 20 alcaloides organizados en dos grupos: - 52 - los derivados fenantrénicos y los benzilisoquinolinicos. Estos fármacos comparten propiedades semejantes uniéndose a receptores opiodes como las encefalinas, endorfinas y dinorfina, lo que les dan sus propiedades analgésicas e hipnóticas. Los representantes sobresalientes del grupo de los fenantrénicos, que se analizará en este capítulo son: la morfina y la codeína, que corresponden a hipnoanalgésicos naturales con acción sobre el músculo liso con acción analgésica diferenciada. MORFINA La morfina o tevaina (dimetilmorfina) es el principal alcaloide del opio descubierto por el boticario Sertürner en 1806, quien utilizó el nombre de morfina haciendo referencia a Morfeo (Dios de los sueños). Este fármaco es el analgésico más potente en el tratamiento del dolor de intensidad grave y moderada y su acción se facilita a través de la activación de receptores opioides específicos. Mecanismo de acción Para comprender la acción del opio, es necesario delimitar la labor de los receptores para opioides entre los que se encuentran: Mu (μ) que se activa por la morfina y ocasiona analgesia supraespinal, depresión respiratoria, miosis, disminución de la motilidad intestinal, euforia, sedación, hipotermia y farmacodependencia. Kappa (k), derivado de la ketaciclozina y media la analgesia. espinal, sedación, miosis y depresión de reflejos motores Omicron (o) que se activa por la SFK 10,047 o Nalilnormetazocina, receptor que no es tomado en cuenta porque guarda relación con alucinógenos como la ketamina y se ha vinculado al glutamato, pero es responsable de la presencia de discoria, alucinaciones, midriasis, taquicardia y activación respiratoria. Delta (δ), encargado de la analgesia supraespinal y espinal. La morfina presenta su acción analgésica en regiones donde el encéfalo presenta péptidos opiodes como la met-encefalina y leu-encefalina que interactúan con - 53 - el receptor opioide, encontrándose además un cuarto receptor denominado delta (δ) que hace que los péptidos muestren mayor afinidad que la morfina. De igual forma el hallazgo de β - endorfina (1 y 2) con afinidad para el receptor μ y la dinorfina A con afinidad por el receptor K y de sus subtipos, han permitido una mejor comprensión de la acción de la morfina. Las acciones directas se relacionan al cierre del canal del calcio en la región pre sináptica de las neuronas primarias encargadas de la conducción de señales nociceptivas, disminuyendo la liberación de neurotransmisores, y activación de canales de potasio en la neurona postsináptica de las vías conductoras del dolor, con la consiguiente hiperpolarización, que aparentemente bloquea la transmisión del dolor.5 La morfina actúa a nivel del sistema nervioso central (SNC), modificando la percepción del dolor; imitando a los pépticos opioides endógenos (endorfinas, encefalinas y dinorfinas), mediante la interacción con receptores específicos opiodes. Farmacocinética La morfina se administra por diferentes vías, absorbiéndose a los 15 minutos por vía IM y SC, mientras que por vía oral la absorción es en un tiempo aproximado de 1 h., distribuyéndose por los tejidos a los 5 min., de ser administrada. Su difusión es de 1-6,2 l/kg, alcanzando concentraciones máximas en bilis y orina a las 3 h, llegando a una vida media de 1,7-4,5. Una vez ingresado al torrente circulatorio se une a proteínas en un 12 a 34% requiriéndose un nivel óptimo proteico en sangre, ya que en casos de hipoalbuminemia, su fijación estará considerablemente disminuida. Se metaboliza es en el hígado a partir del ácido glucorónico y su excreción se realiza por orina en un 12%, bilis 7%, pudiendo existir recirculación enterohepática que permite la reabsorción de la droga.7 El tiempo de vida, hace que su uso repetitivo durante el día en casos de pacientes con dolor crónico lleve a la dependencia, por lo que se recomienda el uso oral, aunque su biodisponibilidad baja se constituye en una limitante terapéutica, mientras que la vía parenteral requerirá de dosis mayores, para el efecto deseado, con - 54 - todos los efectos colaterales consiguientes. Algunos estudios han permitido describir el uso sublingual de esta droga, disminuyendo así el paso de metabolización hepática, disminuyendo de este modo la dosis y el tiempo de administración, así como los efectos indeseables. En estos casos se menciona la administración conjunta de antidepresivos que mejoran el efecto analgésico de la morfina. Acciones Farmacológicas La acción más importante de la morfina es la sedación del dolor moderado a severo de carácter agudo o crónico, acción producida por bloqueo de la sensación dolorosa a nivel del sistema nervioso central (SNC). De igual forma su acción sobre el aparato digestivo es de suma importancia, provocando aumento del tono y disminución de la motilidad intestinal.8 Sin embargo ésta droga no solo produce acciones en los sistemas antes mencionados, encontrándose también efectos sobre el sistema neuroendócrino adrenocorticotropa estimulando (ACTH), la somatotrópica, secreción prolactina de la hormona y la hormona antidiurética e inhibiendo la secreción de la hormona folículo estimulante (FSH) y luteinizante (LH). A nivel del aparato respiratorio la morfina provoca depresión respiratoria por su acción sobre los receptores μ y δ situados en las neuronas de los núcleos bulbo protuberancial. Otros efectos resultantes del uso de la droga son: la sedación o euforia, liberación de histaminas endógenas, estimulación anómala de los centros reguladores del movimiento a nivel central, etc. Efectos colaterales Los efectos colaterales, corresponden principalmente a la farmacodendencia cuando su uso es prolongado, además de inhibición del centro respiratorio provocando en los recién nacidos parálisis respiratoria y en los adultos condiciona la presencia de enfisema pulmonar, recomendándose tener cuidado en casos de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). De igual forma la depresión del centro oculomotor a nivel central provocará miosis, que en casos de intoxicación o coma medicamentoso se convierte en dilatación pupilar marcada. En el aparato digestivo, el estreñimiento se produce como resultante de bloqueo de la motilidad, asociándose a disminución de secreciones biliares y pancreáticas.9 - 55 - La reducción del metabolismo hepático en ancianos, puede llevar a intoxicación por morfina, debiéndose ajustar la dosis. Por su parte en el aparto cardiovascular presentará vasodilatación por liberación de histamina, depresión del centro vasomotor y la disminución contráctil de los músculos de los vasos sanguíneos. Se recomienda igualmente tomar precauciones en mujeres embarazadas, niños y personas que tengan insuficiencia hepática y renal. Vías de Administración y Dosis Intravenosa 2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg); Inducción dosis de 1 mg/kg IV Oral 1030 mg cada 4 horas si es necesario; liberación lenta, 15-60 mg cada 8- 12 horas Intramuscular/subcutánea 2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg) Rectal 10-20 mg cada 4 horas Intratecal Adultos, 0.2 a 1.0 mg Epidural Adultos, 3 a 5 mg CODEINA La codeína también denominada metilmorfina es un alcaloide natural que se encuentra en el opio, denominada así por su origen (cabeza de adormidera). Fue descubierta en 1832 por Pierre Robiquet, químico francés como una prodroga que se convierte metabólicamente en morfina.10 Este medicamento tiene poca afinidad por los receptores opioides por lo que su potencia y eficacia analgésica son inferiores al de la morfina, razón por la cual se indica en casos de dolor leve y moderado, requiriendo la mayor parte de las veces la asociación con otros medicamentos (ASA, acetaminofén) para potenciar su acción. El efecto principal de la codeína es la sedación de la tos, teniendo también acción sedante del SNC de baja intensidad, así como la disminución de la motilidad intestinal. Farmacocinética Este medicamento se administra por vía oral, absorbiéndose rápidamente por el tracto gastrointestinal, luego de haberse fijado levemente a las proteínas plasmáticas (10%) alcanza su concentración máxima al cabo de 1 h. Su vida media es de 3-5 horas metabolizándose en el hígado a través de reacciones de O-desmetilación, Ndesmetilación y conjugación con glucurónido, dando origen a la morfina y - 56 - norcodeína que se excretan por la orina. Puede haber excreción por leche materna lo que limita su uso en la lactancia. Efectos colaterales La codeína es un irritante gástrico por lo que su uso en pacientes con antecedentes de ulcera gástrica o hemorragia digestiva están limitados. Del mismo modo al ser sedante de la tos, no se recomienda su uso en pacientes portadores de asma bronquial o rinitis alérgica. Este medicamento como ya se mencionó anteriormente, provoca sueño leve, recomendándose no manejar vehículos durante su uso. Al igual que la morfina su uso prolongado puede llevar a farmacodependencia. Formas de presentación y Dosis Codeína, formas de presentación Comprimidos de 28.7 mg Comprimidos retard de 50 mg Solución de 10 mg/ 5 ml (2 mg/ml) Jarabe de 10 mg/ 5 ml (2 mg/ml) Dosis Adulto: 15 – 30 mg/6 horas (máximo 120 mg/día). Niños (6 – 12 años): Mitad de la dosis del adulto. Niños (2 - 6 años) Cuarta parte del adulto 2.2.1.3 Antigotosos Las estrategias terapéuticas para compartir las crisis de Gota son los medicamentos uricosúricos, que intensifican la excreción de Ácido úrico y con ello disminuyen las concentraciones de dicho metabolito en plasma. Las crisis agudas de Gota se suelen tratar con dosis altas de un AINE, como la Indometacina, Diclofenaco, Naproxeno y Piroxicam. Los salicilatos, como el Ácido acetilsalicílico, no son recomendables, porque pueden incrementar las concentraciones plasmáticas de uratos. La Colchicina es una alternativa para los pacientes en los que los AINE están contraindicados. Su uso está limitado por la toxicidad a dosis altas. Para el tratamiento a largo plazo de la Gota en pacientes con crisis frecuentes se puede administrar el Alopurinol, un inhibidor de la xantinooxidasa, para reducir la producción de ácido úrico. No se recomienda para tratar una crisis aguda, porque puede prolongarla de manera indefinida. El tratamiento de la gota crónica no se debe iniciar hasta después de la remisión completa de una crisis aguda, habitualmente 2-3 semanas. El inicio del tratamiento con alopurinol puede precipitar una crisis aguda, por lo - 57 - que se recomienda la colchicina o un AINE adecuado como profiláctico, y se prosigue durante por lo menos un mes después de que la hiperuricemia se haya corregido. Si se produce una crisis aguda durante el tratamiento de la gota crónica, hay que proseguir con alopurinol a la misma dosis y la crisis aguda debe tratarse por sí misma. El tratamiento de la gota crónica se debe proseguir de manera indefinida para prevenir nuevos ataques de gota. Alopurinol Colchicina Probenecid 2.2.1.4 Agentes modificadores de los trastornos reumatoideos El proceso de destrucción del cartílago y del hueso que se produce en la artritis reumatoide se puede retardar con la administración de un grupo de fármacos conocido como FARME (fármacos antirreumáticos modificadores del curso de la enfermedad), en el que se incluyen: 1- Antipalúdicos Cloroquina Penicilamina Sulfasalacina 2- Inmunosupresores Azatioprina Ciclofosfamida Metotrexato Sales de oro. El tratamiento se debe iniciar en fases precoces de la enfermedad, antes de que empiece la lesión articular. Se suele iniciar con un AINE cuando el diagnóstico no es seguro y el curso de la enfermedad es imprevisible. Sin embargo, cuando se han confirmado el diagnóstico, la progresión y la gravedad de la enfermedad reumática, hay que introducir un FARME, estos no producen una mejoría inmediata, pero requieren 4-6 meses de tratamiento para una respuesta completa. Su uso a largo plazo está limitado por la - 58 - toxicidad y la pérdida de eficacia. Si un fármaco no consigue mostrar beneficio en 6 meses, debe retirarse y sustituirse por otro FARME. Las reacciones adversas con los FARME son frecuentes y pueden amenazar la vida del paciente; es necesaria una vigilancia cuidadosa para evitar la toxicidad grave. El tratamiento con muchos FARME se puede asociar a alteraciones hematológicas (depresión de la médula ósea); hay que realizar recuentos de células hemáticas antes y durante el tratamiento. Se ha sugerido que las combinaciones de FARME pueden ser más eficaces que los fármacos en monoterapia, pero el incremento de toxicidad puede ser un problema; tanto si se administran en monoterapia como en combinación, deben ser prescritos sólo por especialistas para asegurar que son utilizados de manera segura y más eficaz. - 59 - 2.3 MARCO CONCEPTUAL Analgésico: es un medicamento para calmar o eliminar el dolor, ya sea de cabeza, muscular, de artritis, etc. Existen diferentes tipos de analgésicos y cada uno tiene sus ventajas y riesgos. Etimológicamente procede del prefijo griego an- (‘carencia, negación’) y άλγος (/álgos/, ‘dolor’). Peróxido: Los peróxidos son sustancias que presentan un enlace oxígenooxígeno y que contienen el oxígeno en estado de oxidación −1. La fórmula general de los peróxidos es Metal + (O-1)2-2. Generalmente se comportan como sustancias oxidantes. Opioide: Un opioide es cualquier agente endógeno que se une a receptores opioides situados principalmente en el sistema nervioso central y en el tracto gastrointestinal. Farmacocinética: rama de la farmacología que estudia los procesos a los que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. Trata de dilucidar qué sucede con un fármaco desde el momento en el que es administrado hasta su total eliminación del cuerpo. Farmacodinamia: estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción y la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo. Dicho de otra manera: el estudio de lo que le sucede al organismo por la acción de un fármaco. Desde este punto de vista es opuesto a lo que implica la farmacocinética: a lo que un fármaco es sometido a través de su paso por el organismo. Blanqueamiento dental: es un tratamiento dental estético (Odontología estética o cosmética) revolucionario (tanto por su demanda enorme como en cuanto ha supuesto un paso enorme en el mundo de la estética dental) que logra reducir varios tonos el color original de las piezas dentales, dejando los dientes más blancos y brillantes. Antiinflamatorio: medicamento o procedimiento médico usados para prevenir o disminuir la inflamación de los tejidos. - 60 - Miscibilidad: término usado en química que se refiere a la propiedad de algunos líquidos para mezclarse en cualquier proporción, formando una solución. - 61 - 2.4 MARCO LEGAL. De acuerdo con lo establecido en el Art.- 37.2 del Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación Superior, “…para la obtención del grado académico de Licenciado o del Título Profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender un proyecto de investigación conducente a solucionar un problema o una situación práctica, con características de viabilidad, rentabilidad y originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos, tiempos y resultados esperados”. Los Trabajos de Titulación deben ser de carácter individual. La evaluación será en función del desempeño del estudiante en las tutorías y en la sustentación del trabajo. Este trabajo constituye el ejercicio académico integrador en el cual el estudiante demuestra los resultados de aprendizaje logrados durante la carrera, mediante la aplicación de todo lo interiorizado en sus años de estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que se alude. Los resultados de aprendizaje deben reflejar tanto el dominio de fuentes teóricas como la posibilidad de identificar y resolver problemas de investigación pertinentes. Además, los estudiantes deben mostrar: Dominio de fuentes teóricas de obligada referencia en el campo profesional; Capacidad de aplicación de tales referentes teóricos en la solución de problemas pertinentes; Posibilidad de identificar este tipo de problemas en la realidad; Habilidad Preparación para la identificación y valoración de fuentes de información tanto teóricas como empíricas; Habilidad para la obtención de información significativa sobre el problema; Capacidad de análisis y síntesis en la interpretación de los datos obtenidos; - 62 - Creatividad, originalidad y posibilidad de relacionar elementos teóricos y datos empíricos en función de soluciones posibles para las problemáticas abordadas. El documento escrito, por otro lado, debe evidenciar: Capacidad de pensamiento crítico plasmado en el análisis de conceptos y tendencias pertinentes en relación con el tema estudiado en el marco teórico de su Trabajo de Titulación, y uso adecuado de fuentes bibliográficas de obligada referencia en función de su tema; Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado de su diseño metodológico para el tema estudiado; Presentación del proceso síntesis que aplicó en el análisis de sus resultados, de manera tal que rebase la descripción de dichos resultados y establezca relaciones posibles, inferencias que de ellos se deriven, reflexiones y valoraciones que le han conducido a las conclusiones que presenta. - 63 - 2.5 VARIABLES DE INVESTIGACIÓN Variable independiente: uso de peróxido de hidrógeno al 35%. Variable dependiente: hipersensibilidad dentaria. 2.6 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES hipersensibilidad dentaria Uso de peróxido de hidrógeno al 35%. variables definición definición conceptual operacional dimensiones indicadores El peróxido de Utilizado para Se relaciona El peróxido de hidrógeno es un blanqueamientos estrechamente hidrógeno es un líquido antiséptico dentales con el proceso de claro y sin color. Más general. Su blanquear los denso que el agua pero mecanismo de dientes. miscible con el agua en acción se debe a todas proporciones sus efectos oxidantes. La La Pueden ser Todas las hipersensibilidad hipersensibilidad producidas por características en dental es una dentaria es una diversos factores: común producen la sensación luz de alarma -raspado y conocida dolorosa aguda y para saber que alisado radicular hipersensibilidad breve en algo está -Colocación de dentaria desde respuesta a afectando el restauraciones diferentes perspectivas. diversos órgano dental. adhesivas estímulos -La erosión dental externos. -La abrasión -La abfracción -blanqueamiento - 64 - CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: no experimental, porque no requerí de la utilización de un sujeto de prueba sino de los antecedentes de mi tema y de lo manifestado por los pacientes que han sido sometidos a una encuesta. Métodos: teórico inductivo porque mediante las encuestas realizadas se pudo obtener información referente a los conocimientos de los pacientes acerca del uso de analgésicos y el proceso de blanqueamiento dental para así poder llegar a una constratatación entre los analgésicos más usados en la hipersensibilidad dentaria. Técnicas: encuestas a los pacientes atendidos en la Clínica Integral de la facultad Piloto de Odontología Periodo 2014-2015. Herramientas estadísticas: descriptivas (encuestas) e interferenciales. 3.2 TIPO DE INVESTIGACION Según la naturaleza de los objetivos en cuanto al nivel de conocimiento que se debe alcanzar, el tipo de investigación que se aplicó fue: Descriptiva: porque se describe todos los tipos de analgésicos utilizados en odontología y en otras ramas dado al desconocimiento de los pacientes hacia la gran incógnita de que medicamento utilizar para sus aquejamientos de hipersensibilidad dentaria. Explicativa: porque enseña la relación que existe entre el uso del peróxido de hidrógeno al 35% y la hipersensibilidad dentaria en ciertos pacientes, además de encontrar el analgésico ideal para esta dolencia. Documental: porque para llevar a cabo la investigación tuve la necesidad de utilizar revistas, documentos, monografías, libros, artículos académicos. - 65 - 3.3 RECURSOS EMPLEADOS 3.3.1TALENTO HUMANO Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc. (tutor metodológico) Dra. Viviana Tutasi Benítez (tutor académico) Investigador: Karen Carreño Bermeo. Pacientes 3.3.2 RECURSOS MATERIALES Equipos de apoyo utilizados: Encuestas (ver anexo 2). Computador, internet páginas web. Impresora, hojas 3.4 LA POBLACIÓN Y MUESTRA La población dentro de la investigación, estuvo conformada por pacientes que asistieron a la “Clínica Integral de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil”. La muestra de la presente investigación estuvo conformada por 10 pacientes que fueron atendidos en las áreas de endodoncia y periodoncia. 3.5 FASES METODOLÓGICAS Podríamos decir, que este proceso tiene tres fases claramente delimitadas: Fase conceptual: este trabajo ha sido realizado gracias al desconocimiento de los pacientes sobre el uso de analgésicos en problemas de hipersensibilidad dentaria. Fase metodológica: utilizando las encuestas se pudo concatenar el uso del peróxido de hidrógeno con la hipersensibilidad dentaria y demás factores que desencadenan aquellas dolencias. Fase empírica: se concluirá que muchos de los pacientes utilizan antiinflamatorios potentes antes que un analgésico de baja acción, - 66 - que al igual que el anterior da la analgesia necesaria para las dolencias de hipersensibilidad dentaria. - 67 - 4.- ANÁLISIS DE RESULTADOS Luego de realizadas las encuestas a los pacientes atendidos en la clínica Integral de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, se evaluó el conocimiento de los mismos que nos arrojaron los siguientes resultados: Tabla # 1 Uso de analgésicos no opiodes Género N % Masculino 6 60% Femenino 4 40% Total 10 100% Autora: Karen Stefania Carreño Bermeo Gráfico #1 Uso de analgésicos no opiodes 40% masculino femenino 60% Autora: Karen Stefania Carreño Bermeo. Análisis: En la tabla #1 y gráfico #1se puede observar que del total de 10 pacientes (100%) examinados, 6 del (60%) fueron de sexo masculino y 4 del (40%) es femenino, predominando el sexo masculino la utilización de analgésicos para dolencias dentales. - 68 - 5.- CONCLUSIONES Las causas más comunes que pueden producir la sensibilidad en aquellos pacientes que son sometidos a tratamientos con blanqueadores dentales como lo es el peróxido de hidrógeno al 35% son: desconocimiento de las debidas técnicas de aplicación de dicho material, la no eliminación de puntos cariados que pueden hacer infiltrar este compuesto a través de la dentina produciendo así la sensibilidad. Las restauraciones de resina, corona u otro material estético que ya hayan cumplido su tiempo útil, fracturas mínimas que resulten en el esmalte dental para lo cual el paciente referirá si ha sufrido algún traumatismo por lo que debemos revisar exhaustivamente cada uno de los dientes para evitar complicaciones posteriores. El blanqueamiento se ve limitado cuando el paciente refiere tener alergias con relación a la solución blanqueadora o al material de confección de la cubeta, tales como: sensación de quemadura, garganta seca, nauseas, irritación o edema. - 69 - 6.- RECOMENDACIONES Se recomienda determinar la sensibilidad y translucidez de los dientes antes del tratamiento, ya que aquellos dientes que son altamente translúcidos no blanquean bien, muchas de las veces apareciendo más grises. Para disminuir esta sensibilidad se sugiere reducir el tiempo de exposición al agente blanqueador, si el problema continua se debe suspender el tratamiento por uno o dos días mientras mejora la condición del paciente. Se debe realizar un buen aislamiento absoluto acompañado del uso de un aislante para proteger por completo al paciente a la exposición de este material el cual podría tragárselo o dañar tejidos blandos como son la encía, lengua, carrillos y demás. Se recomienda la utilización de analgésico antes que la de un antiinflamatorio ya que es menos invasivo y su acción va a ser idéntica a la del segundo compuesto. - 70 - BIBLIOGRAFIA: 1. Ana Barrientos, César Chacón, Gabriela Luces, Patricia Notz, Ilusión Romero. Estudiantes de la Especialización en Periodoncia, Facultad de Odontología de la UCV. (2009). EMPLEO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs) COMO COADYUVANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL. Caracas, Venezuela. 2. http://www.elergonomista.com/farmacologia/aine.htm. (2009). 3.http://www.odontologia.unal.edu.co/docs/habilitacion/prot_blanqueamiento dental.pdf. (2009). VII. CONSIDERACIONES GENERALES MECANISMOS DE ACLARAMIENTO DENTAL . 4. José María Flores Ramos, María Guadalupe Ochoa Zaragoza,José Justo Romero Paredes,Horacio Barraza Salas. (2014). Analgésicos en odontología: resultados de una encuesta sobre su uso clínico.Analgesics in dentistry: Results of a survey on clinical use. REVISTA ADM ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN / RESEARCH ARTICLE, 171-177. 5. Laura. (8 de Enero de 2015). Blanqueamiento dental. Todo lo que necesitas saber. 6. Leiva, Laura C. - Jorge, Nelly L. - Gómez Vara, Manuel E. (s.f.). Síntesis Modificada del peróxido dimérico de acetaldehido. Av. Libertad 5400 - (3400) Corrientes, Argentina. 7. Marcel Corona. (30 de Agosto de 2012). Cómo tratar los dientes sensibles después del blanqueamiento. 8. Od. Onelia Lozada,Od. Claudia García. (s.f.). RIESGOS Y BENEFICIOS DEL BLANQUEAMIENTO DENTAL-art. N°10. Caracas, Caracas, Venezuela. 9. Renata PEDROSA GUIMARÃES Máster de Odontología,Camila Martins Amorim de MOURA,Klécio de Andrade ALVES,Gustavo Perazzo MORAIS,Lúcia Carneiro de Souza BEATRICE Profesor Asociado,Claudio Heliomar VICENTE DA SILVA Profesor Adjunto. (26 de enero de 2011). - 71 - BLANQUEAMIENTO DE DIENTES VITALES - Estudio in vitro sobre la eficacia de diferentes técnicas utilizando peróxido de hidrógeno. Permanbuco, Brasil. 10. Victor Lahoud Salem1Janet Mendoza Zapata2Carlos Uriarte Mora3Arnaldo Munive Degregori4. (13 de Diciembre de 2008). Evaluación de los efectos clinicas del blanqueamiento dental aplicando dos tecnicas diferentes. Lima, Lima, Perú. 11. http://www.ecured.cu/index.php/Analg%C3%A9sico 12. ARTÍCULOS CIENTÍFICOS 2012; 62: 2: 244-252 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 62, No 2, Marzo-Abril, 2012 Recibido de la Santa Casa de Misericórdia de Bahia, Brasil. 1. ME3 del CET/SBA Santa Casa de Misericórdia da Bahia (SCMB) 2. Doctora en Anestesiología por la FMBUnesp, Titulo de Actuación en el Área de Dolor, SBA; Médica Anestesióloga de la SCMB 3. MD, PhD; Responsable del CET/SBA de la SCMB Artículo sometido el 7 de abril de 2011. Aprobado para su publicación el 19 de junio de 2011. Correspondencia para: Dr. Murilo Pereira Flores Rua Marechal Floriano - 420 apto. 1404 Canela 40110010 – Salvador, BA, Brasil E-mail: [email protected] ARTÍCULOS CIENTÍFICOS Analgésicos Tópicos Murilo Pereira Flores 1, Anita Perpetua Carvalho Rocha de Castro 2, Jedson dos Santos Nascimento 3 13. http://www.cancer.org/espanol/servicios/tratamientosyefectossecundari os/efectossecundariosfisicos/fragmentado/control-del-dolor-una-guia-paralas-personas-con-cancer-y-sus-seres-queridos-non-opioid-pain-medicines 14. http://www.revistasbolivianas.org.bo/pdf/raci/v26/v26_a05.pdf Escalante Cuba Nataly Carla1 Fernández Yujra Lidia Eugenia2 (Katzung G. Farmacología básica y clínica. Analgésicos opioides y antagonistas/ Physician's D. Farmacología. Montvale, NJ: Medical Economics./ Tamez R. Departamento de toxicología. Antitusígenos Facultad de Medicina U. A. N. L.)2012. 15. http://es.wikipedia.org/wiki/Per%C3%B3xido_de_hidr%C3%B3geno 16. http://www.respyn.uanl.mx/especiales/ee-7-2003/04.htm - 72 - 17. Oral-B®, la marca de cepillos dentales más usada por dentistas. ©2015 Procter & Gamble. Todos los derechos reservados. 18. http://www.solvaychemicals.us/SiteCollectionDocuments/tds/35HPSPR AY-sp.pdf - 73 - ANEXOS Anexo 1 Tabla 1. Analgésicos no-opioides comunes: acetaminofén y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos TIPO ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS Acetaminofén (Tylenol) Reduce el dolor y la fiebre Las altas dosis (más de cuatro gramos en 24 horas) pueden dañar el hígado o los riñones. Pueden causar daño al hígado en personas que toman tres bebidas alcohólicas o más al día. El acetaminofén reduce la fiebre, así que pregunte a su médico qué hacer si la temperatura de su cuerpo es mayor de lo normal (37 °C o 98.6 °F) mientras tome esta medicina. Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs , o NSAIDs por sus siglas en inglés) Reducen el dolor, la inflamación y la fiebre. Pueden irritar el estómago. Pueden causar sangrado en el recubrimiento del estómago, especialmente si se combinan con el alcohol o si usted fuma. Sin receta: Aspirina Ibuprofeno (Motrin) Naproxeno sódico (Aleve oNaprosyn) - 74 - Con receta médica: Pueden causar problemas del riñón. Diclofenaco (Voltaren) Evite estos medicamentos si está tomando medicamentos contra el cáncer que pudieran causar sangrado, o si usted está tomando anticoagulantes, esteroides, medicamentos de la presión arterial o litio. Etodolaco (Lodine) Fenoprofeno cálcico (Nalfon) Indometacina (Indocin) Ketorolaco (Toradol) Meclofenamato sódico Nabumetona (Relafen) Naproxeno (Naprosyn o Anaprox) La aspirina y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos reducen la fiebre, así que pregunte a su médico qué hacer si la temperatura de su cuerpo es mayor de lo normal (37 °C o 98.6 °F) mientras esté tomando alguna de estas medicinas. Oxaprozina (Daypro) Piroxicam (Feldene) Sulindac (Clinoril) Tolmetina sódica Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar su riesgo de derrame cerebral o ataque al corazón. FUENTE:http://www.cancer.org/espanol/servicios/tratamientosyefectossecun darios/efectossecundariosfisicos/fragmentado/control-del-dolor-una-guiapara-las-personas-con-cancer-y-sus-seres-queridos-non-opioid-painmedicines AUTOR: American Cancer Society - 75 - Anexo 2 Formato de la encuesta realizada a los pacientes atendidos en Clínica Integral de la Facultad de Odontología de la Universidad de Guayaquil. NOMBRE: ____________________________________ EDAD: _______ SI 1. Conoce usted lo que es un analgésico? 2. Alguna vez se ha realizado un blanqueamiento dental? 3. Últimamente ha tomado algún analgésico? Cual? Por qué? FUENTE: Facultad Piloto de Odontología de La Universidad de Guayaquil AUTOR: Karen Carreño Bermeo - 76 - NO - 77 -
