SDRA SURVEY.pdf
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA TEMA CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE SDRA EN MEDICOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) DE GUAYAQUIL. 2.014-2.015 TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR EL TÍTULO DE MEDICO GENERAL Autor MICHELL ISABEL TORRES VILLACRESES Tutor DR. IVÁN CHÉRREZ GUAYAQUIL-ECUADOR I REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA TITULO Y SUBTITULO: CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE SDRA EN MEDICOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) DE GUAYAQUIL. 2.014-2.015 AUTOR/ES: MICHELL ISABEL TORRES VILLACRESES REVISORES: DR. IVAN CHERREZ INSTITUCION: Universidad de Guayaquil FACULTAD: Ciencias Medicas FECHA DE PUBLICACION N2 DE PAGS AREAS TEMATICAS: PALABRAS CLAVES: SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO, UCI (UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS), CONOCIMIENTOS, APTITUDES. RESUMEN: El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) es una presentación severa de una falla respiratoria hipòxica asociada con una mortalidad y morbilidad significante en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos. En Ecuador se revela una prevalencia del síndrome de distress respiratorio de aproximadamente el 58% entre una de las principales patologías que se presenta en pacientes de UCI. ; A nivel nacional la diabetes mellitus se engloba en el objetivo 3 del plan nacional del buen vivir 2013 - 2017, en donde se propone mejorar la calidad de vida en la población; encerrando en este las políticas y lineamientos estratégicos donde se Promueven el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de atención que componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social. Esta investigación propone ser uno de los primeros estudios realizados que investigue conocimientos y actitudes en las UCI de las diversas unidades hospitalarias a nivel de la ciudad de Guayaquil. Logrando mediante esta encuesta identificar las prácticas clínicas actuales y los criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR, así como explorar las percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad, con el fin de modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDRA. N DE REGISTRO:(en base de datos) N DE CLASIFICACION DIRECCION URL: (tesis en la web) ADJUNTO PDF: SI CONTACTO CON AUTOR/ES: CONTACTO CON LA INSTITUCION NO TELEFONO EMAIL 0967701982 [email protected] Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL Teléfono: (593) 04 2-284505, 2-287258, 2-286950, 2-280086, 2287072, 2-293625 Fax: (593) 04 2-281559, 2-296580 II UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA. Este Trabajo de Graduación cuya autoría corresponde a TORRES VILLACRESES MICHELL ISABEL ha sido aprobada, luego de su defensa publica, en la forma presente por el Tribunal Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial para optar el Titulo de Medico. __________________________ PRESIDENTE DEL TRIBUNAL _________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL ____________________________ MIEMBRO DEL TRIBUNAL _______________________________________ SECRETARIA ESCUELA DE MEDICINA III CERTIFICADO DEL TUTOR EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICODE LA FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS. CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DE TITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR: TORRES VILLACRESES MICHELL ISABEL CON C.I. 0925500084 CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES: ¨ CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE SDRA EN MEDICOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) DE GUAYAQUIL. 2.014-2.015¨ REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO: Dr. IVAN CHERREZ C.I. #098359631 TUTOR IV AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios padre, omnipotente por su infinita misericordia, por haber sido la base fundamental durante este largo viaje, sin él hubiera sido imposible poder hacer posible esta meta. A mamita Virgen por ser mi apoyo, luz y consuelo durante todos estos años de estudio. Y a mi ángel de la guarda por aparecer en los momentos que más lo necesitaba. A mis padres, por ser mi motor, y enseñarme que “quien persevera, alcanza” porque a pesar de las dificultades por las que hemos tenido que atravesar siempre han estado allí, y han sido incondicionales durante todo este tiempo. A mi papi Medardo, porque aun con su enfermedad ha trabajado muy duro por brindarnos lo mejor para nosotros, por ser un buen hombre, un buen padre y un hombre de Dios, y aunque un poco gruñonsito ha estado ahí en todo momento. A mi mami Isabel por ser mi madre, por formarme, por hacer de mí una mujer de bien. Por su amor, entrega y dedicación, siempre gracias. Porque a pesar de no haber tenido a su madre consigo, ha sabido ser una gran madre para nosotros. A mi Medardo (mi Torrecita menor, mi pequeño gran hombre) y a mi María José (mi pequeña gran guerrera), por ser mi mayor fuente de motivación, mi inspiración, si supieran el amor tan grande que les tengo, gracias por aguantar mi mal genio, mi bajones de ánimo, y mis locura. A Uds. cuatro, gracias por formar parte de mi vida, y a Dios por permitirme formar parte de la vida de Uds.; por permitirnos estar juntos en triunfos y adversidades, sin Uds. mi vida no tendría sentido. Los amo! Y siempre serán mi mayor razón de lucha y motivación. Agradezco a mis conocidos, allegados y mis amigos. Amigos, aunque pocos pero con un fuerte nexo (Jaquis, Jessi, Leo, Ruddy, Carlitos, Ángeles, Nany, Edu, Micha y Gracita), que formaron parte importante de mi vida, siempre incondicionales y predispuestos, y a todos quienes compartieron estos 7 años, personas con quienes compartí muchas experiencias y cumplí algunas metas (Erick, Martin), a quienes fueron parte de mi tren de la vida, a quienes quedan aún, y quienes lastimosamente solo estuvieron de pasada en este largo viaje, Gracias! Por supuesto no puede quedar atrás un gran amigo y maestro el Dr. Iván Chèrrez quien con su experiencia y ayuda nos fue formando, en la parte profesional, por creer en nosotros y V brindarnos una mano amiga en estos últimos años e incentivar en mí, el sentido y pasión por la investigación. Esta, Medicina es la más hermosa carrera, una de las mejores decisiones de mi vida. A veces pensara que este sueño ya casi termina, sin embargo este es un sueño que apenas comienza. Esta tesis va dedicada a ustedes, si! A Uds. Quienes creyeron en que podría hacerlo, y aquellos que no lo hicieron, créanme, sin su apoyo hubiera resultado difícil realizar esta meta. Michell Isabel Torres Villacreses. VI DEDICATORIA Dedico este trabajo a Dios y a mamita Virgen. Este sueño casi tangible es gracias a ellos, que fueron mi fortaleza, mi mayor consuelo y la paz que abrigó mi ser. También está dedicado a esas cuatro personas que me acompañaron desde el comienzo de mis días; por ser mi motor, por ser mi mayor fuente de motivación, por ser lo mejor que Dios me diò. A Uds. cuatro; mi papi Medardo, mi mami Isabel, mi Medardo y mi María José; a Uds. va dedicado este sueño que ya casi es una realidad, por ser un ejemplo de fortaleza y de unión, por todo su apoyo durante todos estos años. Gracias! Los amo! Y es muy grato poder compartir con Uds. la alegría tan grande que desborda mi ser. :``) VII RESUMEN El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) es una presentación severa de una falla respiratoria hipòxica, se encuentra asociada con una significante mortalidad y morbilidad en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos. En Ecuador se revela una prevalencia del síndrome de distress respiratorio de aproximadamente el 58%, es una de las principales patologías que se presenta en pacientes de UCI. A nivel nacional el manejo y tratamiento adecuado de pacientes se engloba en el objetivo 3 del plan nacional del buen vivir 2013 - 2017, en donde se propone mejorar la calidad de vida en la población; encerrando en este las políticas y lineamientos estratégicos donde se Promueven el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de atención que componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, donde se promueve Incentivar la implementación de procesos de desarrollo profesional, formación continua, evaluación, certificación y recategorización laboral para los profesionales de la educación y la salud y para los profesionales o técnicos de servicios de atención y cuidado diario.1 Esta investigación propone ser uno de los primeros estudios realizados que investigue conocimientos y actitudes de los médicos en las UCI de las diversas unidades hospitalarias de Guayaquil. Logrando mediante esta encuesta identificar las prácticas clínicas actuales y los criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR, así como explorar las percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad, con el fin de modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDR. Palabras claves: SÍNDROME DE DISTRES RESPIRATORIO, UCI (UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS), CONOCIMIENTOS, APTITUDES. VIII SUMMARY Respiratory Distress Syndrome (RDS) is a severe form of hypoxic respiratory failure, is associated with significant mortality and morbidity in patients in the ICU. In Ecuador prevalence of respiratory distress syndrome approximately 58% is revealed, it is one of the main pathologies presented in ICU patients. Nationally proper management and treatment of patients is included in objective 3 of the National Plan for Good Living 20132017, where it is proposed to improve the quality of life of the population; enclosing this policy and strategic guidelines where quality improvement is promoted in the provision of care services that make up the National System of Inclusion and Social Equity, which promotes the implementation of processes encourage professional development, continuing education, evaluation certification and job reclassification for professionals in education and health and for professional or technical services of attention and day care.1 This research aims to be one of the first studies conducted to investigate knowledge and attitudes in ICUs of various hospital units of Guayaquil. Achieved through this survey to identify current clinical practices and criteria used for the diagnosis, management and treatment of RDS, as well as explore the perceptions about the epidemiology of this disease, in order to modify the therapeutic approach, helping doctors Berlin involve defining its current clinical practices on diagnostic criteria and treatment of RDS. Keywords: Respiratory Distress Syndrome, ICU (INTENSIVE CARE UNIT), knowledge, skills. IX INDICE Contenido FICHA DE INSCRIPCIÓN A SENESCYT ..……. ………….…………………………II FIRMAS DE APROBACION DE TRABAJO DE TITULACION POR MIEMBROS DELTRIBUNAL ……………………………….………..…………….III FIRMA DE ACEPTACION DEL TUTOR …………………….…………………..IV DEDICATORIA…………………………………………………...………………….V AGRADECIMIENTO…………………………………………………..……………..VII RESUMEN…………………………………………………………….………………VIII SUMMARY…………………………………………………………………………..IX INDICE……………………………………………………………………………….X CAPITULO I ......................................................................................................................................... 1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 1 EL PROBLEMA ................................................................................................................................... 3 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...................................................................................... 3 1.2 JUSTIFICACION ........................................................................................................................... 5 1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA .......................................................................................... 6 1.3 EVALUACION DEL PROBLEMA. ............................................................................................. 6 1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA .......................................................................................... 7 1.5 OBJETIVOS.................................................................................................................................... 7 1.5.1. OBJETIVO GENERAL: ............................................................................................................ 7 1.5.2. OBJETIVO ESPECIFICO: ....................................................................................................... 7 CAPITULO II ....................................................................................................................................... 8 MARCO TEORICO ............................................................................................................................. 8 2.2 HIPOTESIS ............................................................................................................................. 27 2.3 VARIABLES ........................................................................................................................... 27 CAPITULO III .................................................................................................................................... 28 METODOLOGÍA ............................................................................................................................... 28 3.1MATERIALES Y METODOS ..................................................................................................... 28 X 3.1.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO ........................................................ 28 3.1.2. UNIVERSO Y MUESTRA ................................................................................................. 29 3.3 VIABILIDAD ................................................................................................................................ 31 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION ................................................................ 32 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN .......................................................................................... 32 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ......................................................................................... 32 3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES............................................................ 32 3.6 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN .................................................................................. 33 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ....................................................................................... 33 3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION ........................................... 34 3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS ....................................................................................... 34 3.10. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION ........................................................................ 35 3.11 METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS .......................................... 35 CAPÍTULO IV...................................................................................................................................... 36 RESULTADOS Y DISCUSIÓN ........................................................................................................ 36 4.1 ANALISIS DE RESULTADOS ................................................................................................... 36 4.2 DISCUSIÓN .................................................................................................................................. 64 CAPÍTULO V...................................................................................................................................... 67 CONCLUSIONES............................................................................................................................... 67 CAPÍTULO VI .................................................................................................................................... 68 RECOMENDACIONES..................................................................................................................... 68 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................................. 73 XI XII CAPITULO I INTRODUCCIÓN El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) es una presentación severa de falla respiratoria hipòxica asociada con una morbimortalidad significante en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Alrededor del 10 – 15 % de los pacientes de una UCI sin ventilación mecánica, y un 20% de pacientes con ventilación mecánica, cumplen con los criterios para el diagnóstico de SDR. En Estados Unidos estudios previos demuestran una incidencia de 17-64 por cada 100000 habitantes. Sin embargo esta es mayor que en Europa y Australia donde existe una incidencia de 17-34 por cada 100000 habitantes. Estudios relacionados han sido descritos principalmente en países orientales en donde se reporta una prevalencia que varía del 15-20%, sin embargo en países latinoamericanos son pocos los trabajos que se han realizado. Mientras que, no existe estudio alguno que en Ecuador, las estadísticas revelan una prevalencia de síndrome de distress respiratorio de aproximadamente del 58%, entre una de las principales patologías que se presenta en pacientes de UCI. La primera definición de SDR fue dada por Ashbaugh y colegas en 1967, seguido por la definición del consenso Euro Americano en 1994, la misma que ha sido cuestionado en los últimos años en varios estudios, debido a un defecto en la oxigenación, donde se indica que esta no requiere un soporte ventilatorio estandarizado.(5) Recientemente surgió una nueva definición, la definición de Berlín sobre SDR, esta mantiene una relación con la definición establecida en 1994 con criterios diagnósticos acorde a la evolución del paciente, imágenes radiológicas, presencia de edema y el nivel de hipoxemia del paciente. Esta a su vez permite una mejora de la validez predictora sobre la mortalidad y gravedad del SDR. Un estudio previo realizado en Reino Unido establece que el 15% de los médicos de una UCI emplean para el manejo, diagnóstico y tratamiento de SDR la definición de Berlín, mientras que el porcentaje restante emplea definiciones y normas antiguas. A nivel nacional este tipo de trabajo investigativo se engloba en el objetivo 3 del plan nacional del buen vivir 2013 - 2017, en donde se plantea mejorar la calidad de vida en la 1 población; encerrando en este: las políticas y lineamientos estratégicos donde se promueve el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de atención que componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, buscando incentivar la implementación de procesos de desarrollo profesional, formación continua, evaluación, certificación y recategorización laboral para los profesionales de la educación y la salud y para los profesionales o técnicos de servicios de atención y cuidado diario.(3) Esta investigación propone ser uno de los primeros estudios realizados que investigue conocimientos y actitudes en las UCI de las diversas unidades hospitalarias a nivel de la ciudad de Guayaquil. El fin de este trabajo es lograr mediante esta encuesta identificar las prácticas clínicas actuales y los criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR, así como explorar las percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad, con el fin de modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDRA 2 CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) es una presentación severa de falla respiratoria hipòxica asociada con una morbimortalidad significante en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El SDR representa una complicación clínica muy frecuente en pacientes de UCI, que se produce por una falla respiratoria hipòxica; además se relaciona con una mortalidad a corto plazo del 45% asi mismo con una morbilidad significativa a largo plazo. A pesar de ser considerado el SDR como un problema clínico importante y ser visto como un foco de investigación para la comunidad de UCI, el SDR es una gran fuente de controversia. Alrededor del 10 – 15 % de los pacientes de una UCI sin ventilación mecánica, y un 20% de pacientes con ventilación mecánica, cumplen con los criterios para el diagnóstico de SDR. En Estados Unidos estudios previos demuestran una incidencia de 17-64 por cada 100000 habitantes. Sin embargo esta es mayor que en Europa y Australia donde existe una incidencia de 17-34 por cada 100000 habitantes .Las estadísticas revelan una prevalencia de síndrome de distres respiratorio a nivel nacional de aproximadamente del 58%, entre una de las principales patologías que se presenta en pacientes de UCI. Estudios relacionados han sido descritos principalmente en países orientales en donde se reporta una prevalencia del empleo de la definición de Berlín para el manejo, diagnóstico y tratamiento del SDR; que varía del 15-20%. Sin embargo en países latinoamericanos son pocos los trabajos que se han realizado evaluando el nivel de conocimiento y aptitudes de médicos de UCI, y porque no decirlo, en Ecuador no existe estudio alguno sobre el tema propuesto en esta investigación. SDR es una patología de tipo heterogénea, respuesta variable al tratamiento y una evolución natural. Es una patología en la cual la terapia de apoyo puede contribuir a una mejoría aparente, sin embargo la falta de tratamientos efectivos es un gran desafío en curso. Como consecuencia de esto existe una falta de orientación clínica coherente y acorde a la evolución del paciente, 3 que incorpora a los diferentes compendios de cuidados o definiciones que permiten gestionar y manejar de una mejor manera el SDR. Se busca por medio de esta encuesta identificar la corriente clínica empleada en la práctica médica en relación a los criterios de diagnóstico y tratamiento de SDR, asi como explorar la percepción sobre la epidemiologia de esta patología. 4 1.2 JUSTIFICACION El SDR representa una complicación clínica muy frecuente en pacientes de UCI, se relaciona con una mortalidad a corto plazo del 45% asi mismo con una morbilidad significativa a largo plazo. A pesar de ser considerado el SDR como un problema clínico importante y ser visto como un foco de investigación para la comunidad de UCI, el SDR es una gran fuente de controversia. Estudios relacionados han sido descritos principalmente en países orientales en donde se reporta una prevalencia del empleo de la definición de Berlín para el manejo, diagnóstico y tratamiento del SDR; que varía del 15-20%. Sin embargo en países latinoamericanos son pocos los trabajos que se han realizado evaluando el nivel de conocimiento y aptitudes de médicos de UCI, y porque no decirlo, en Ecuador no existe estudio alguno sobre el tema propuesto en esta investigación. El propósito de la investigación, se engloba en el objetivo 3 del plan nacional del buen vivir 2013 - 2017, en donde se plantea mejorar la calidad de vida en la población; encerrando en este: las políticas y lineamientos estratégicos donde se promueve el mejoramiento de la calidad en la prestación de servicios de atención que componen el Sistema Nacional de Inclusión y Equidad Social, buscando incentivar la implementación de procesos de desarrollo profesional, formación continua, evaluación, certificación y recategorización laboral para los profesionales de la educación y la salud y para los profesionales o técnicos de servicios de atención y cuidado diario. Es por ello que nuestra está dirigido a médicos que laboran en una unidad de cuidados intensivos de la ciudad de Guayaquil, con el fin de mediante esta encuesta lograr identificar las prácticas clínicas actuales y los criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR, así como explorar las percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad, con el fin de modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDRA. 5 1.3 DELIMITACION DEL PROBLEMA Campo: Epidemiológico Área: Medicina Interna/ Salud. Tema: CONOCIMIENTOS Y ACTITUDES EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE SDRA EN MEDICOS DE UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI) DE GUAYAQUIL. Geográfica: Hospitales de la ciudad de Guayaquil. De espacio: Enero – Diciembre. 2014 1.3 EVALUACION DEL PROBLEMA. Se considera que el problema es evaluado por los siguientes aspectos: Delimitado: Esta investigación será realizada en la UCI de diferentes entidades hospitalarias de la ciudad de Guayaquil. (Hospital Guayaquil, Hospital Universitario, Hospital Luis Vernaza.) Evidente: La investigación está orientada a la búsqueda de la verdad sobre el conocimiento y aptitudes ante al manejo, diagnóstico y tratamiento del Síndrome de distres respiratorio. Concreto: La necesidad de lograr identificar las prácticas clínicas actuales y los criterios utilizados para el diagnóstico, manejo y tratamiento del SDR, así como explorar las percepciones acerca de la epidemiología de esta enfermedad. Relevante: La ejecución de este proyecto es de gran importancia para implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales Contextual: Las estrategias integradas en la investigación permiten establecer estándares de garantía en la información plasmada en la misma. Factible: Se realizarán encuestas con el objetivo de extraer lo importante de los datos, exponiéndolos en tablas y gráficos, más un análisis proyectado a las conclusiones de la investigación. 6 1.4 FORMULACION DEL PROBLEMA ¿Cuál es el conocimiento y las actitudes de diagnóstico y manejo SDRA entre los médicos de la UCI en la ciudad de Guayaquil? 1.5 OBJETIVOS 1.5.1. OBJETIVO GENERAL: Determinar conocimientos y actitudes de los médicos que laboran en UCI sobre el diagnóstico y manejo de SDRA usando la definición de Berlín. 1.5.2. OBJETIVO ESPECIFICO: a) Modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDRA b) Evaluar diferentes actitudes sobre el diagnóstico y el tratamiento entre: Médicos más jóvenes vs Médicos con mayor experiencia Médicos intensivistas certificados frente Médicos no certificados como intensivistas 7 CAPITULO II MARCO TEORICO 2.1 MARCO TEORICO DE SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO (SDR) 2.1.1. DEFINICION El síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) fue descrito por primera vez por Ashbaugh et al1. Estos autores reportaron un síndrome caracterizado por taquipnea aguda, hipoxemia y disminución de la compliance pulmonar secundario a diversos daños como infección pulmonar o traumatismo. Desde esta descripción original, el SDRA se ha convertido en una entidad de importancia significativa para los intensivistas debido a su incidencia y su alta mortalidad. (5) En al año 2011 un panel de expertos de distintas instituciones internacionales realizó un metanálisis, de cuatro ensayos clínicos con más de 4000 pacientes y redefinió los criterios diagnósticos de síndrome de distress respiratorio agudo del adulto (SDRA) conformando la llamada definición de Berlín. (Tabla1) Tomando como base a los valores del cociente PaO2/FiO2, valorado con el paciente asistido con ventilador que incluye presión positiva de fin de espiración (PEEP) o presión positiva de la vía aérea (CPAP) ≥ 5mm H2O, se definieron tres categorías de gravedad de SDRA (Tabla 2). Estas categorías de SDRA se correlacionan significativamente en forma directa con la mortalidad (p< 0.001). En un análisis pos-hoc los autores identificaron una categoría de pacientes con alto riesgo de mortalidad (52%) con PaO2/FiO2 <100 y compliance respiratoria estática ≤20 ml/cm H2O o volumen espirado corregido por minuto ≥13 L/min. (5) TABLA1. 8 TABLA.2. http://www.fundaciontorax.org.ar/page/index.php/sindrome-de-distres-respiratorio/552sindrome-de-distress-agudo-del-adulto-definicion-de-berlin-2 Diferentes autores señalan que esta definición de Berlín tiene una valor para la predicción de mortalidad significativamente superior al de la antigua definición de la Conferencia de Consenso Americano/Europeo de 1994 (AECC por sus siglas en inglés) (ROC 0.577 vs 0.536; p< 0.001). Las modificaciones más relevantes de la definición de Berlín son: la eliminación de la denominación de injuria pulmonar aguda e incluye a los pacientes con valores de PaO2/FiO2 entre 200 y 300 en la categoría de SDRA leve; y de la presión capilar pulmonar, y la inclusión de la ventilación asistida. (2) 2.1.2 EPIDEMIOLOGIA El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) es una presentación severa de falla respiratoria hipòxica asociada con una morbimortalidad significante en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Alrededor del 10 – 15 % de los pacientes de una UCI sin ventilación mecánica, y un 20% de pacientes con ventilación mecánica, cumplen con los criterios para el diagnóstico de SDR. En Estados Unidos estudios previos demuestran una incidencia de 17-64 por cada 100000 habitantes. Sin embargo esta es mayor que en Europa y Australia donde existe una incidencia de 17-34 por cada 100000 habitantes. (12) Se considera que la incidencia de SDRA puede estar disminuyendo. Un estudio de cohorte prospectivo de una sola institución informó que la incidencia de SDRA se redujo de 82,4 casos por cada 100.000 personas-año en 2001 a 38,9 casos por cada 100.000 personas –año. 9 En 2008 (17]) Esto era atribuible a una disminución en el SDR que fue adquirido en los hospitales, ya que la incidencia de SDR en presentación del hospital no cambió. Sin embargo aquellos que desarrollaron SDR tenían una enfermedad más grave, más comorbilidades, y condiciones más predisponentes. Estos resultados pueden reflejar cambios en la prestación de la atención de tan sólo esta institución. Los estudios de otras instituciones son necesarios establecer como conclusión que la incidencia de SDRA está disminuyendo en general. En Ecuador se revela una prevalencia del síndrome de distress respiratorio de aproximadamente el 58%, es una de las principales patologías que se presenta en pacientes de UCI. 2.1.3 FISIOPATOLOGIA Normalmente los pulmones sanos regulan el movimiento de los fluidos para mantener una pequeña cantidad de líquido intersticial y a su vez, mantener a los alvéolos secos. Este proceso puede ser interrumpido ante la presencia de una lesión pulmonar, causando el exceso de líquido tanto en el intersticio y en los alvéolos. Las consecuencias incluyen deterioro en el intercambio de gases, disminución de cumplimiento, y el aumento de la presión arterial pulmonar. Línea de base - la función pulmonar normal requiere los alvéolos estén estrechamente situados cerca de los capilares adecuadamente per fundidos (foto 1) [18]. El endotelio capilar pulmonar normal es selectivamente 10 permeable: el fluido atraviesa la membrana bajo el control de las fuerzas hidrostáticas y de la presión oncótica, mientras que las proteínas de suero permanecen a nivel intravascular. La ecuación de Starling describe las fuerzas que dirigen el movimiento de fluido entre los vasos y el intersticio [19]. Una versión simplificada de la ecuación es: Q = K x [(PMV - ppmv) - rc (πmv - πpmv)] Donde Q representa el flujo neto de fluido transvascular, K la permeabilidad de la membrana endotelial, la Pmv la presión hidrostática dentro de la luz de los micro vasos, ppmv la presión hidrostática en el espacio perimicrovascular, rc representa el coeficiente de reflexión de la barrera capilar, πmv la presión oncótica en la circulación, y πpmv la presión oncótica en el compartimento perimicrovascular. El equilibrio de fuerzas hidrostáticas y oncótica permite normalmente pequeñas cantidades de líquido en el intersticio, pero tres mecanismos impiden edema alveolar (figura 1A-D) [19] FIGURA 1.B FIGURA 1.A 11 FIGURA 1.C FIGURA 1.D La retención de proteína intravascular mantiene el gradiente de la presión oncótica, la que: ● favorece la reabsorción ● Los linfáticos intersticiales pueden devolver grandes cantidades de fluido para la circulación ● Las uniones estrechas entre las células epiteliales alveolares evitan fugas en los espacios de aire, Las lesiones. El SDR es una consecuencia de una lesión alveolar produciendo daño alveolar difuso (figura 2 y Fig3 3). (20) 12 FIGURA. 2 FIGURA.3 13 La lesión provoca la liberación de citosinas pro-inflamatorias tales como el factor de necrosis tumoral, interleucina (IL) -1, IL-6, y IL-8 [15-20]. Estas citoquinas reclutan y llevan neutrófilos a los pulmones, donde se activan y liberan mediadores tóxicos (por ejemplo, especies reactivas de oxígeno y proteasas) que dañan el endotelio capilar y alveolar. Los daños en el endotelio capilar permiten proteína para escapar del espacio vascular. El gradiente oncótica que favorece la reabsorción de fluido se pierde y el líquido se vierte en el intersticio, abrumando los linfáticos [25]. La habilidad para regular el líquido de limpieza alveolar también puede llegar a perderse [26]. El aumento de líquido intersticial, combinado con el daño al epitelio alveolar, hace que los espacios se llenen de aire; para llenar de sangre, líquido de edema proteínico y asi vez los residuos vayan degenerando y regenerando células. Además, tensioactivo funcional se pierde, lo que resulta en el colapso alveolar. Consecuencias - La lesión pulmonar tiene numerosas consecuencias, incluyendo el deterioro del intercambio de gases, disminución del cumplimiento del pulmón con aumento de la presión arterial pulmonar. El intercambio de gases con deficiencias – El deterioro del intercambio gaseoso en el SDRA se debe principalmente a una alteración de la ventilación-perfusión: presentando una derivación fisiológica que provoca hipoxemia, mientras que el aumento de espacio muerto fisiológico afecta la eliminación del dióxido de carbono [27,28]. Un alto volumen minuto es generalmente necesario para mantener un carbono arterial normal, la tensión de dióxido (PaCO), aunque la hipercapnia es infrecuente. Disminución del cumplimiento del pulmón - Disminución de la distensibilidad pulmonar es una de las características de SDRA [29]. Es una consecuencia de la rigidez del pulmón mal o no ventilado, en lugar de las características de las unidades pulmonares de la presión-volumen que funcionan de forma residual. Incluso pequeños volúmenes corrientes pueden exceder la capacidad inspiratoria del pulmón y causar un aumento dramático en las presiones de la vía aérea [29]. 14 La hipertensión pulmonar - la hipertensión pulmonar (HP) se produce en hasta un 25 por ciento de los pacientes con SDRA que se someten a la ventilación mecánica. Las causas incluyen vasoconstricción hipòxica, compresión vascular Presión positiva de la vía aérea, la destrucción del parénquima, el colapso de la vía aérea, la hipercapnia y pulmonar vasoconstrictores [12]. La importancia clínica de PH en la mayoría de los pacientes con SDRA es incierto. HP severa suficiente para cor pulmonale es raro, pero se asocia con un mayor riesgo de muerte [12]. Existiendo un aumento de la resistencia de las vías respiratorias (Raw) es también una característica del SDRA, aunque su importancia clínica es incierta [12] 2.1.3 ESTADIOS PATOLOGICOS Los pacientes con SDRA tienden a progresar a través de tres etapas patológicas relativamente discretas. (Figura 4) [12]. La etapa inicial es la etapa exudativa, caracterizado por el daño alveolar difuso. Después de aproximadamente siete a diez días, una proliferativa etapa se desarrolla, caracterizado por resolución de edema pulmonar, proliferación la de las células alveolares tipo II, metaplasia escamosa, infiltración intersticial por miofibroblastos, y deposición inicial de colágeno. Algunos pacientes progresan a una etapa 15 fibrótica, caracterizado por la destrucción de la arquitectura pulmonar normal, la fibrosis difusa, y la formación de quistes. 2.1.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS 2.1.4.1 La presentación clínica - Las características clínicas de SDRA suelen aparecer dentro de 6 a 72 horas de un evento, y pueden incitar y empeorar rápidamente Los pacientes típicamente se presentan con disnea, cianosis (es decir, la hipoxemia) y crepitantes difusos. Dificultad respiratoria suele ser evidente, incluyendo taquipnea, taquicardia, diaforesis, y el uso de los músculos accesorios de la respiración. La tos y dolor de torácico puede también existir. IMAGEN 1 Gasometría arterial revelan hipoxemia, que a menudo se acompaña de alcalosis respiratoria aguda y un elevado gradiente de oxígeno alveolar-arterial. Las altas concentraciones de oxígeno suplementario se requieren generalmente para mantener una adecuada oxigenación. La radiografía de tórax inicial normalmente tiene infiltrados alveolares bilaterales (imagen 1), mientras que la tomografía computarizada (TC) por lo general revela irregularidades o espacio aéreo coalescente, acompañado de opacidades generalizadas que suelen ser más evidente en las zonas pulmonares (imagen 2) [7]. Los infiltrados son bilaterales de cualquier severidad. [7]. IMAGEN 2 16 También pueden existir hallazgos clínicos relacionados con el precipitante en la presentación. Por ejemplo, en algunos pacientes puede desarrollarse SDRA debido a la presentación de factores precipitantes como sepsis, puede haber fiebre, hipotensión, leucocitosis, acidosis láctica, y la coagulación intravascular diseminada. 2.1.4.2 Curso clínico - Los primeros días de SDRA se caracteriza por hipoxemia que requiere una moderada a alta concentración de oxígeno inspirado. Los infiltrados alveolares bilaterales y crepitantes difusos son persistentes durante este periodo y los pacientes pueden permanecer hipoactivos debido a la hipoxemia severa. La mayoría de los pacientes que sobreviven a este curso inicial comienzan a exhibir una mejor oxigenación y disminución de infiltrados alveolares durante los próximos días. Esto puede permitir disminuir la cantidad de soporte ventilatorio y el inicio del destete. Algunos pacientes, sin embargo, tienen persistentemente hipoxemia grave y son pacientes respirador-dependientes. Pueden presentarse cambios pulmonares proliferativos y la fibrosis pueden sustituir progresivamente los hallazgos patológicos de daño alveolar difuso en un periodo tan corto y temprano de aproximadamente diez días después de la aparición de la insuficiencia respiratoria. La fase fibroproliferativa de SDRA se caracteriza radiográficamente por la progresión de la opacificación del espacio aéreo a un patrón reticular más grueso de la infiltración pulmonar. Estos cambios en el parénquima pulmonar a menudo se acompañan de hipoxemia persistente, bajo el cumplimiento de pulmón, aumento del espacio muerto, y, a veces por la hipertensión pulmonar progresiva. 2.1.4.3 Complicaciones – Los pacientes con SDRA están en alto riesgo de complicaciones. Algunas complicaciones están relacionadas con ventilación mecánica (por ejemplo, el barotrauma pulmonar, la neumonía nosocomial), mientras que otros están relacionados con enfermedades críticas y estando en la unidad de cuidados intensivos (por ejemplo, el delirio, la trombosis venosa profunda, hemorragia gastrointestinal debido al estrés por ulceración, y las infecciones relacionadas con el catéter). 17 2.1.5 EVALUACIÓN DE DIAGNÓSTICO – La evaluación diagnóstica tiene como objetivo identificar las causas específicas de SDRA que son susceptibles de tratamiento y excluir otras condiciones que también están presentes con hipoxemia aguda, infiltrado alveolar bilateral, y dificultad respiratoria. Debido a que la definición de consenso internacional actual del no especifica ningún criterio en relación con la etiología subyacente de la lesión pulmonar inflamatoria aguda bilateral, en algunos persiste la incertidumbre con respecto a qué condiciones deben o no incluirse en el diagnóstico de SDRA Generalmente se incluyen trastornos que se sabe que causan daño alveolar difuso y tienen el potencial para resolverse en el tiempo. Por lo tanto, se incluyen la neumonía bacteriana y lesiones agudas virales inhalatorios o difusas, mientras que neumonía eosinofílica y hemorragia alveolar difusa asociada con enfermedades vasculares de colágeno no lo son. Edema pulmonar cardiogénico es la alternativa principal que necesita ser excluido porque es común y puede ser clínicamente indistinguible de SDRA. Excluyendo edema pulmonar cardiogénico - Una ausencia de anormalidades cardíacas examen (por ejemplo, un galope S3 o S4, nuevo o modificado murmullo), las presiones de llenado del lado derecho elevadas (por ejemplo, presión venosa yugular elevada), y ciertas alteraciones radiológicas (por ejemplo, congestión venosa pulmonar, líneas B de Kerley, cardiomegalia y derrame pleural), ayuda a distinguir SDRA de edema pulmonar cardiogénico. Varias pruebas de diagnóstico adicionales también pueden ser útiles, incluyendo la medición de los niveles de péptido natriurético cerebral plasma, ecocardiografía y cateterismo cardíaco derecho: Péptido natriurético cerebral (BNP) - Un nivel de BNP en plasma por debajo de 100 pg / ml favorece SDRA, pero los niveles más altos ni confirman la insuficiencia cardíaca ni excluyen el SDRA [27,28]. Esto se deriva de un estudio observacional de pacientes con SDRA (n = 33) o edema pulmonar cardiogénico (n = 21) [27]. El estudio encontró que un nivel de BNP en plasma menos de 100 pg / mL identificó SDRA con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y predictivo negativo valor de 27, 95, 90, y 44 por ciento, respectivamente. 18 Ecocardiografía - Muchos médicos utilizan la ecocardiografía transtorácica como la prueba diagnóstica de primera línea si el edema pulmonar cardiogénico no se puede excluir por evaluación clínica y la medición del nivel de BNP. Aunque la disfunción severa de la válvula aórtica o mitral, disfunción diastólica severa, o una fracción de eyección ventricular izquierda severamente reducida favorece el edema pulmonar cardiogénico, el último es insuficiente para confirmar la causa primaria del edema pulmonar cardiogénico debido a que algunos precipitantes de SDRA (por ejemplo, shock séptico) pueden causar una enfermedad aguda, o miocardiopatía grave que se desarrolla de forma concomitante con SDRA [29,30]. Además, el edema pulmonar cardiogénico no puede excluirse sobre la base de un ecocardiograma, ya que pueden existir disfunción diastólica y la sobrecarga de volumen, incluso si la función del corazón izquierdo aparece normal. Cateterismo cardíaco derecho - Hay amplia evidencia de que en general no hay valor a corazón rutina derecha cateterismo para el diagnóstico o tratamiento de SDRA [7]. Sin embargo, el cateterismo de la arteria pulmonar puede ser considerada si el edema pulmonar cardiogénico primario no puede excluirse sobre la base de la evaluación clínica, plasma medición BNP y ecocardiograma. Excluyendo otras causas de insuficiencia respiratoria hipoxémica - causas potencialmente tratables de SDRA y formas alternativas de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica con infiltrados bilaterales deben ser considerados una vez el edema pulmonar cardiogénico se ha excluido. Si tales condiciones no pueden ser identificados sobre la base del contexto clínico y Acompañando a los síntomas y signos, pruebas de diagnóstico adicional se debe realizar: Muestreo respiratoria no invasiva - El tracto respiratorio inferior puede ser muestreada a través de la aspiración traqueo bronquial o lavado mini-bronco alveolar (mini-BAL). Aspiración traqueo bronquial se realiza haciendo avanzar un catéter a través del tubo endotraqueal hasta que se encontró resistencia y luego aplicar succión, mientras mini-BAL se realiza al hacer avanzar un catéter a través del tubo endotraqueal hasta que se logre encontrar resistencia, la infusión de solución salina estéril a través del catéter y, a continuación, se aspira. Independientemente de la técnica, el espécimen que se obtiene se pueden evaluar a través del análisis microscópico (por ejemplo, tinción de Gram, citología) y cultivo microbiológico; estos estudios pueden 19 identificar Cáncer rápidamente progresiva como el diagnóstico correcto neumonía. Broncoscopia flexible - broncoscopia flexible puede obtener muestras respiratorias bajas para el análisis microscópico y cultivo microbiológico si las técnicas no invasivas no tienen éxito. También puede identificar anormalidades que pueden no ser detectados con el muestreo no invasivo. Por lo tanto, la broncoscopia flexible es un siguiente paso razonable siempre que la no invasiva de muestreo no nos permite el diagnóstico. Considere los siguientes ejemplos de hallazgos que sugieren una etiología específica para falla respiratoria aguda hipoxémica. Secreciones sanguinolentas espumosas largo de las vías respiratorias, lo que aumenta los glóbulos rojos en la serie de lavado bronco alveolar (BAL) especímenes y macrófagos cargados de hemosiderina en el fluido BAL sugieren hemorragia alveolar difuso. Un gran número de eosinófilos en el fluido BAL sugieren neumonía eosinofílica aguda idiopática. Y, la recuperación de los macrófagos cargados de lípidos o partículas de alimentos reconocibles sugerir neumonitis por aspiración. Biopsia pulmonar - biopsia pulmonar quirúrgica puede ser considerada cuando otras causas de respiratoria aguda hipoxémica fracaso no se puede excluir, sobre la base del contexto clínico, los síntomas, los signos, y la broncoscopia [13,14]. La seguridad de la biopsia pulmonar en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria hipoxémica fue demostrado por un Estudio retrospectivo de 57 pacientes con SDRA que se sometieron a una biopsia pulmonar abierta [33]. Los pacientes tenían una media relación de tensión arterial de oxígeno a la fracción de oxígeno inspirado (PaO / FiO) de 145 mmHg y la tasa de los principales complicaciones fue del 7 por ciento, sin muertes atribuidas a la biopsia. Aunque la tasa de complicaciones fue del 39 ciento, la mayoría eran tolerables (por ejemplo, fugas de aire persistentes). Los resultados de la biopsia como resultado la adición de terapia específica en el 60 por ciento de los pacientes y la retirada de la terapia innecesaria en un 37 por ciento. 20 En términos generales, creemos que la biopsia pulmonar debe reservarse para pacientes cuidadosamente seleccionados cuyos restos de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica sean de etiología incierta después de la broncoscopia flexible no diagnóstica, si uno o Más de las posibilidades de diagnóstico en estudio podría justificar la terapia dirigida o haría sustancialmente cambiar el pronóstico. Los ejemplos incluyen neumonía organizada criptogénica, una infección fúngica pulmonar aguda, una exacerbación aguda de una enfermedad crónica enfermedad pulmonar intersticial, vasculitis, o cáncer diseminado. 2.1.6 DEFINICIÓN BERLÍN – En el SDRA se puede diagnosticar el edema pulmonar cardiogénico y una que otras causas de agudas han sido excluidas como son la insuficiencia respiratoria hipoxémica e infiltrados bilaterales. La definición de SDRA Berlín exige que todos los siguientes criterios de estar presente para diagnosticar SDRA [2,5]: Los síntomas respiratorios deben haber comenzado el plazo de una semana de un insulto clínico conocido, o el paciente deben tener síntomas nuevos o que empeoran durante la semana pasada. Opacidades bilaterales consistentes con edema pulmonar deben estar presentes en una radiografía de tórax o computarizada tomografía (TC). Estas opacidades no deben ser completamente explicados por derrame pleural, colapso lobular, colapso pulmonar, o nódulos pulmonares. Insuficiencia respiratoria del paciente no debe estar totalmente explicada por la insuficiencia cardiaca o la sobrecarga de líquidos. Un objetivo se requiere una evaluación (por ejemplo, la ecocardiografía) para excluir un edema pulmonar hidrostático, si no hay factores de riesgo para SDRA presentes. El deterioro de moderado a grave de la oxigenación debe estar presente, como se define por la relación entre la tensión del oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado (PaO / FiO). La gravedad de la hipoxemia define la gravedad de la SDRA: SDRA leves - La PaO / FiO es> 200 mmHg, pero ≤300 mmHg, en la configuración de ventilador que incluyen una presión final positiva de la espiración (PEEP) o presión positiva continua (CPAP) ≥5 cm H O. SDRA Moderado - La PaO / FiO es> 100 mmHg, pero ≤200 mmHg, en la configuración de ventilador que incluyen PEEP ≥5 cm H O. 21 SDRA grave - La PaO / FiO es ≤100 mmHg en ventiladores de configuración que • 2 2 incluyen PEEP ≥5 cm H2O. Para determinar la relación PaO / FiO, la PaO se mide en mmHg y la FiO se expresa como un decimal entre 0,21 y 1. Como un ejemplo, si un paciente tiene una PaO de 60 mmHg mientras recibe 80 por ciento de oxígeno, entonces la PaO / FiO es de 60 mmHg / 0,8 = 75 mmHg. La determinación de la PaO / FiO requiere análisis de gases en sangre arterial (ABG), que puede ser difícil de obtener de algunos pacientes. Para tales pacientes, la relación de saturación de oxihemoglobina medida por pulsioximetría (SpO) para FiO es un sustituto razonable, de acuerdo con un estudio retrospectivo de ABG; mediciones realizadas en adultos que reciben ventilación mecánica [16]. El estudio encontró que una SpO / FiO de 315 pronosticado un PaO / FiO de 300 (el umbral para SDRA) con una sensibilidad del 91 por ciento y una especificidad del 56%. La definición de SDRA (publicado en 2012) Berlín reemplaza la definición de Consenso Euroamericano de SDR (publicado en 1994) [16,7]. Los cambios importantes en la definición de Berlín son que el término " lesión pulmonar aguda "se ha eliminado, el criterio de la presión capilar pulmonar (es decir, la presión de oclusión de la arteria pulmonar) se ha eliminado, y se han añadido ajustes mínimos de ventilación. 2.1.7 VENTILACION MECANICA El Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un tipo de insuficiencia respiratoria caracterizada por la aparición aguda de infiltrados alveolares bilaterales y la hipoxemia. Para la mayoría de los pacientes, se sugiere proceder directamente a la ventilación mecánica invasiva, en lugar de realizar una prueba inicial de ventilación con presión positiva no invasiva (Grado 2C). Se recomienda que utilice un modo totalmente soportado de la ventilación mecánica, en lugar de un modo parcialmente apoyado. Volumen limitado y presión modos limitados son ambos aceptables; sin embargo, el enfoque del volumen limitado se ha estudiado más extensamente y no hay evidencia de que los enfoques de presión limitada confieran un beneficio adicional. El volumen corriente y la frecuencia respiratoria: Para todos los pacientes, se recomienda que el volumen corriente y la frecuencia respiratoria sean logrados mediante la estrategia de ventilación bajo volumen corriente (LTVV) (tabla 1) (Grado 1B). 22 23 Después de ajustar el volumen corriente inicial basado en el peso corporal predicho (tabla 2 y la tabla 3), se sugiere ajustar el volumen corriente para lograr una presión de las vías respiratorias meseta inspiratoria ≤30 cm HO, tal como se describe en la tabla (Grado 2C). 24 La presión positiva final de la espiración (PEEP): Para los pacientes con SDRA que tienen una PaO / FiO ≤200 mmHg (26,6 kPa), se sugiere el uso de una estrategia de alta PEEP (Grado 2B). Un enfoque preferido para la determinación del óptimo nivel de PEEP alta no ha sido establecido, aunque existen varias técnicas razonables (tabla 4) 25 La presión positiva final de la espiración (PEEP): Para los pacientes con SDRA que tienen una PaO / FiO de 201 a 300 mmHg (26,7 a 40 kPa), no hay evidencia de que una estrategia de que la PEEP alta sea beneficiosa. Así, la PEEP aplicada puede que se determinará utilizando el método empleado en la ventilación bajo volumen corriente en la (tabla 1). 2.2 HIPOTESIS Los médicos de las diferentes unidades de UCI emplean la definición de Berlín para el manejo, diagnóstico y tratamiento de pacientes con SDR. 2.3 VARIABLES 2.3.1 VARIABLE DEPENDIENTE: Síndrome de Distres Respiratorio 2.3.2 VARIABLE INDEPENDIENTE: Edad Sexo Años de práctica médica Medico intensivista certificado o no. Entidad: pública o privada 27 CAPITULO III METODOLOGÍA 3.1MATERIALES Y METODOS 3.1.1. CARACTERIZACION DE LA ZONA DE TRABAJO La Zona de planificación 8 establecida por decreto No. 357 en el año 2010 se ubica en el cuadrante suroriental del territorio ecuatoriano, en un polígono comprendido entre los 2 y 3 grados de latitud sur y entre los 79 grados 40 minutos y 80 grados 30 minutos de la longitud oeste. Comprende los cantones de Guayaquil, Durán y Samborondón, que ocupan 5.963,90 Km2 de superficie y representan el 2,32% del territorio del Ecuador. Su población alcanza los 2,6 millones de habitantes, que representa el 18,33% total del país. Su densidad poblacional bruta es de 445 hab/km2. La ciudad de Guayaquil, con sus áreas de influencia, es considerada nodo de vinculación internacional. Tomando en cuenta esto, la conformación de la Zona de Planificación 8 obedece a la necesidad de considerar a Guayaquil y su entorno de influencia como un territorio de desarrollo especial(Roca J. , 2012). La ciudad de Santiago de Guayaquil, es la ciudad más poblada y más grande del Ecuador, constituyendo su área urbana una de las más grandes de América Latina. La ciudad se divide en 16 parroquias urbanas, aunque dentro de una nueva administración municipal, su organización consiste de 74 sectores. La población total es de 2.526.927 habitantes, incluyendo la población urbana de Guayaquil, la poblaciónn urbana de Durán y la de parroquia samborondeña de La Puntilla. Si se incluye la población flotante, alcanza los 2.684.016 habitantes dentro de su área metropolitana. Dada la importancia económica e industrial de la ciudad, la población consolidad puede llegar hasta 3.113.725 habitantes, que es el Área Metropolitana de Guayaquil más allá de los límites de la aglomeración urbana, incluye las ciudades de Milagro, Daule, Playas, entre otras. La relación en Guayaquil hombre: mujer es de 97.11%. En Guayaquil, los habitantes menores de 50 años constituyen el 87.53% (200.556). La composición etnográfica de Guayaquil es la siguiente: • Mestizos (66,8%) 28 • Blancos (11,4%) • Afro ecuatorianos (13,9%) El presente estudio investigativo se realizara en las siguientes entidades hospitalarias: Hospital De Especialidades Dr. Abel Gilbert Pontón, Hospital Luis Vernaza, Hospital Universitario. Estos son unos de los mayores complejos hospitalarios que brinda servicio a la comunidad no solo del sector sur oeste de Guayaquil, sino a nivel provincial y porque no decirlo donde se reciben pacientes de otras provincias. 3.1.2. UNIVERSO Y MUESTRA 3.1.2.1 Universo El universo corresponde a todos los Médicos intensivistas de la Unidad de cuidados intermedios de las diversas entidades Médicas durante el periodo de 2014-2015. 3.1.2.2 Muestra Para la muestra, ha sido calculado la muestra “Mínima Necesaria” que el estudio necesita para que tenga la validez externa suficiente en el caso de que la tasa de respuesta a través de la encuesta por correo electrónico sea insuficiente y no alcance dichos valores. En este caso se utilizará una muestra por conveniencia y se realizará nuevamente la encuesta de manera directa cara a cara. Tomando como referencia el objetivo principal, que es establecer el porcentaje de médicos que usan la definición de Berlín para el manejo de SDRA se ha encontrado en estudios previos una Prevalencia del 15%, con una precisión del 7% y estableciendo un intervalo de confianza del 95% Según un estudio de referencia similar realizado en Europa. El cálculo del tamaño de la muestra se realizó utilizando la aplicación para móvil Epi Info de la CDC de los Estados Unidos de América. Para obtener una muestra que obtenga un nivel de confianza del 95% se les realizará la encuesta mínimo a 100 médicos de los seis hospitales más representativos de la ciudad de Guayaquil. Hospital Guayaquil (Hospital Dr. Abel Gilbert Pontón, Hospital Universitario, Hospital Luis Vernaza, clínica Kennedy, IEES Guayaquil). Se espera que un 29 aproximado del 20% de los médicos se nieguen a responder a la encuesta, por lo que se necesita mínimo 20 médicos extras para conseguir el objetivo deseado de muestra a alcanzar. Se utilizará estadística descriptiva para las variables socio-demográficas. Los tests estadísticos a utilizar serán como se describe a continuación; para las variables categóricas será el Chi cuadrado y la Prueba de la t o de Mann-Withney para las variables numéricas sean estas paramétricas o no paramétricas, respectivamente. 30 3.3 VIABILIDAD El presente estudio es viable, dado que este estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital Abel Gilbert Pontón, haciendo valido el proceso de investigación. Este trabajo se ha expuesto como tema de investigación por reunir las características que permiten ser objeto de estudio, el hospital brinda la posibilidad de hacer investigaciones dando oportunidad de desarrollar una amplia cobertura del caso estudiado y se hace factible porque a través de los departamentos a fines con el tema brinda la información oportuna para desarrollar la investigación. Por mi parte como autor de esta tesis poseo toda la disposición en recursos físicos materiales e intelectuales para el desarrollo de mi trabajo investigativo con el fin de identificar el nivel de conocimientos y actitudes ante el manejo, diagnóstico y tratamiento de pacientes con SDR de la UCI. 31 3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION 3.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Médicos que trabajen por lo menos un periodo mayor o igual a 12 horas en la UCI. 3.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Médicos que no pertenezcan a la UCI. Aquellos médicos que no cumplan con los criterios de inclusión. 3.5 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES 32 3.6 TIPO Y DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 3.6.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN Investigación No Experimental, Descriptivo. 3.6.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN Estudio Observacional, de corte transversal Las técnicas que se utilizaron fueron las de observación y el análisis, para la recolección de la información, se utilizó office Excel 2010 siendo tabulados los datos para obtener las variables de la hipótesis, los datos fueron procesados y llevados atablas y gráficos de números y porcentajes 3.7 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES CRONOGRAMA DE TRABAJO POR OBJETIVOS Fechas Actividad Nov-11 Dic-10 Ene-15 Feb-15 Mar-15 Abr-15 May-15 Jun-15 Búsqueda Bibliográfica Lectura crítica De los artículos Desarrollo del Anteproyecto Revisión del Comité de Ética Recolección De datos Encuesta Análisis de los Datos Redacción del Trabajo de Investigación Sustentación Final 33 3.8 CONSIDERACIONES BIOETICAS DE LA INVESTIGACION La presente investigación tiene un riesgo mínimo, pues en las encuestas no se toma en consideración la identidad de los médicos participantes... Los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos están basados en la declaración de Helsinki, y el informe Belmont descrito en las guías de Buena Práctica Clínica (GCP) de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU. (NIH, 2014) Es debido a ello que este estudio será sometido a revisión del protocolo por un comité de bioética que apruebe la ejecución del mismo. Además se solicitará el Consentimiento informado del sujeto de estudio previo al llenado de la encuesta. 3.9 RECURSOS HUMANOS Y FISICOS 3.9.1. Recursos Humanos -Dr. Iván Cherrez - Tutor del trabajo de titulación - I/M. Michell Torres – Investigador 3.9.2. Recursos Físicos -Notebook -iPad mini -Acceso a Internet -Plataforma estadística: Excel. Versión de prueba. -Impresora -Materiales de oficina 34 3.10.INSTRUMENTOS DE RECOLECCION El SDRA questionary. Es un cuestionario que incluye 18 ítems. Este cuestionario fue modificado en base a la definición de Berlín. Se considera a este cuestionario como el patrón de oro (Gold Standard) en cuanto a evaluar el SDRA, ya que es el que ha sido usado más extensivamente en los profesionales médicos. El cuestionario Explora los siguientes temas: diagnóstico epidemiología Manejo Rehabilitación El cuestionario encuesta fue desarrollada utilizando una versión en línea (survey monkey) por dos Médicos e investigadores de UCI (CR, MP WandD). Se realizó un estudio piloto entre el Médico de cuidados intensivos en general en university hospital south hampton foundation trust. El cuestionario fue posteriormente modificado y finalizó en base a la retroalimentación recibida. Con aprobación del comité de ética e investigación de la Universidad de Southampton. Posteriormente este estudio fue presentado al comité de ética del Hospital de Guayaquil donde se aprobó la realización de este estudio. . 3.11METODOLOGIA PARA EL ANÁLISIS DE RESULTADOS En cada uno de los casos se procedió a enlistar en la hoja de recolección, para luego esta información ser tabulada en el programa Excel, mediante tablas y cada una con su respectivo grafico estadístico y el análisis correspondiente. 35 CAPÍTULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN 4.1 ANALISIS DE RESULTADOS 4.1.1 CARACTERIZACION SOCIODEMOGRAFICA Del grupo total evaluado (110 médicos), se identificaron que 69 Médicos de los que laboran en UCI son Intensivistas (64%) y 41 de ellos son Médicos Generales (36%). El perfil sociodemográfico de la muestra estudiada se caracterizó por que un 55% de los Médicos son Hombres, mientras que un 45% son Mujeres; a su vez en relación al grupo de edades nuestra muestra estudiada nos indica que, un 46% de los Médicos corresponden a edades entre 25-35 años; el 26% entre >35-45 años y el 28% restante a edades mayores de 45 años. (Tabla 1) MÈDICOS DE LA UCI VARIABLE TOTAL GRUPO GRUPO DE GRUPO DE NO EVALUADO INTENSIVISTAS INTENSIVISTAS 110 69 (64%) 41 (36%) 25-35AÑOS 50 (46%) 30 (43%) 20 (49%) >35-45 AÑOS 29 (26%) 20 (29%) 9 (22%) >45AÑOS 31 (28%) 19 (28%) 12 (29%) MASCULINO 60 (55%) 31(52%) 29(48%) FEMENINO 38(63%) 22 (37%) EDAD SEXO 50 (45%) 36 MÈDICOS DE LA UCI VARIABLE TOTAL GRUPO GRUPO DE GRUPO DE NO EVALUADO INTENSIVISTAS INTENSIVISTAS 110 69 (64%) 41 (36%) ESPECIALIDAD 36% 64% MEDICO GENERAL MEDICO INTENSIVISTA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. De los 110 médicos estudiados se observa que el 64% de ellos son médicos especialistas en el área de Medicina Intensiva, mientras que el 36% son Médicos Generales. 37 MÈDICOS DE LA UCI VARIABLE GRUPO GRUPO DE GRUPO DE NO EVALUADO INTENSIVISTAS INTENSIVISTAS SEXO MASCULINO 60 (55%) FEMENINO 50 (45%) 31(52%) 29(48%) 38(63%) 22 (37%) SEXO MUJERES 45% HOMBRES 55% HOMBRES MUJERES Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. En la UCI en base a los datos recolectados se establece que un 55% de los Médicos que laboran en esta área son de sexo masculino, mientras que el 45 % son de sexo femenino. 38 HOMBRES MEDICOS NO INTENSIVISTAS 48% MEDICOS INTENSIVISTAS 52% MEDICOS INTENSIVISTAS MEDICOS NO INTENSIVISTAS Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. De este 55% de Médicos de sexo masculino el 52% son Médicos Intensivistas; mientras que el 48% no lo son; demostrando una predominancia de Médicos intensivistas de sexo masculino en las diferentes UCI de la ciudad de Guayaquil. MUJERES MEDICOS NO INTENSIVISTAS 37% MEDICOS INTENSIVISTAS MEDICOS INTENSIVISTAS 63% MEDICOS NO INTENSIVISTAS Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. De este 45% de Médicos de sexo femenino el 63% son Médicos Intensivistas; mientras que el 37% no lo son; demostrando una predominancia de Médicos intensivistas de sexo femenino en las diferentes UCI de la ciudad de Guayaquil. 39 EDAD >45 AÑOS 28% 25-35 AÑOS 46% >35-45 AÑOS 26% 25-35 AÑOS >35-45 AÑOS >45 AÑOS Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. En relación al grupo de edades nuestra muestra estudiada nos indica que, un 46% de los Médicos corresponden a edades entre 25-35 años; el 26% entre >35-45 años y el 28% restante a edades mayores de 45 años. 25-35 AÑOS MEDICOS NO INTENSIVISTAS 40% MEDICOS INTENSIVISTAS 60% Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. Del 46% correspondiente al grupo de 25-35 años el 40% corresponde a Médicos intensivistas y el 60% no. 40 35-45 AÑOS MEDICOS NO INTENSIVISTAS 31% MEDICOS INTENSIVISTAS 69% Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. Del 26% correspondiente al grupo de 35-45 años el 69% corresponde a Médicos intensivistas y el 31% no. >45 AÑOS MEDICOS NO INTENSIVISTAS 39% MEDICOS INTENSIVISTAS 61% Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. Del 28% correspondiente al grupo de >45 años el 61% corresponde a Médicos intensivistas y el 39% no. 41 DEFINICION CRITERIOS DE CONSENSO EURO AMERICANO DEFINICION DE BERLIN SDR NINGUNO MEDICOS % 70 39 2 63,64 35,45 1,82 DEFINICION DE SDR 63,64 35,45 1,82 CRITERIOS DE CONSENSO EURO AMERICANO DEFINICION DE BERLIN SDR NINGUNO Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. Todos los encuestados respondieron a esta pregunta; obteniendo como resultado que la definición más frecuentemente utilizada es la establecida por los Criterios del Consenso Euroamericano en un 63,64%. Mientras que un 35,45% de los Médicos indican el uso de la Definición de Berlín para el manejo de este tipo de patología. Y el 1,82% restante no utiliza ninguna clasificación en específico. 42 INCIDENCIA CRECIENTE DECRECIENTE PERMANECE ESTATICA MEDICOS % 50 10 50 45,45 9,09 45,45 INCIDENCIA 45,45 45,45 9,09 CRECIENTE DECRECIENTE PERMANECE ESTATICA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. El 100% de los encuestados respondió la pregunta en relación a la incidencia. De los cuales el 45,45% que la incidencia de SDR es creciente, el 9,09% que esta fue disminuyendo, mientras que el 45,45% restante indica que la incidencia del SDR se ha permanecido estática durante los últimos años. 43 PREVALENCIA CRECIENTE DECRECIENTE PERMANECE ESTATICA MEDICOS % 50 20 40 45,45 18,18 36,36 PREVALENCIA 45,45 36,36 18,18 CRECIENTE DECRECIENTE PERMANECE ESTATICA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. El 100% de los encuestados respondió la pregunta en relación a la prevalencia. De los cuales el 45,45% que la prevalencia de SDR es creciente, el 18,18% que esta fue disminuyendo, mientras que el 36,36% restante indica que la prevalencia del SDR se ha permanecido estática y constante durante los últimos años. 44 ESTRATEGIA DE VENTILACION PRIMARIA PROTOCOLO SDR CUMPLE PARCIALMENTE EL PROTOCOLO + DESVIACION DE PEEP MEDICOS % 87 23 79,09 20,91 ESTRATEGIA DE VENTILACION PRIMARIA 79,09 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 20,91 PROTOCOLO SDR CUMPLE PARCIALMENTE EL PROTOCOLO + DESVIACION DE PEEP Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. El 100% de los encuestados respondió a la pregunta sobre las principales estrategias de ventilación para SDR. Esta pregunta se encuentra basada en el protocolo de SDR. De los cuales el 79.09% de los encuestados afirmaban el empleo de este protocolo. Un adicional del 20,91% refiere que cumplía parcialmente con este protocolo y mantenía desviaciones en las recomendaciones de PEEP como principal estrategia de ventilación. 45 TITULACION DE PEEP PROTOCOLO SDR GRADO DE HIPOXIA CURVA PRESION/ VOLUMEN INSPIRATORIO PRESION MESETA MEDICOS % 70 11 11 18 63,64 10,00 10,00 16,36 TITULACION DE PEEP 70,00 63,64 60,00 50,00 40,00 30,00 16,36 10,00 20,00 10,00 10,00 0,00 PROTOCOLO SDR GRADO DE HIPOXIA CURVA PRESION/ VOLUMEN INSPIRATORIO PRESION MESETA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. Además se consultó cuál era la guía empleada para la titulación de PPEP, teniendo en cuenta varios parámetros. Obteniendo el siguiente resultado. El 63,64 % indica que usan el protocolo de SDR como guía, el 16,36% emplea la presión meseta, el 10%se orienta por el grado hipoxia, mientras que el 10% restante utiliza como guía para la titulación de PEEP la curva presión / volumen inspiratorio. 46 MEDIDAS DE RESCATE MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO DECUBITO PRONO VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA OSC. OXIGENACION POR MEMBRANA EXTRACORP. DESCONOCE MEDICOS % 48 27 18 43,64 24,55 16,36 11 6 10,00 5,45 MEDIDAS DE RESCATE 43,64 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 24,55 16,36 10,00 5,45 Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. Para el refractario hipoxemia / hipercapnia en la ventilación optima, se incluyen una serie de medidas de rescate, sobre las cuales se preguntó sobre su preferencia de uso; obteniendo: Que el 43,64% emplea maniobras de reclutamiento, el 34,55% utiliza decúbito prono como principal maniobra de rescate; el 16,36% emplea la ventilación de alta frecuencia oscilatoria, el 10% usa dispositivos de oxigenación por membrana extracorpórea, y el 5,45% indica desconocimiento sobre el tema. 47 GASES PH <7,20 7,20-7,30 <=7,4 NO HAY LIMITES MEDICOS % 6 79 17 5,45 71,82 15,45 8 7,27 PH 71,82 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 15,45 7,27 5,45 0,00 <7,20 7,20-7,30 <=7,4 NO HAY LIMITES Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. Aunque el valor de permisiva de academia varo entre los encuestados el 71,82% está destinado a mantener un PH arterial entre 7,20 hasta 7,30 preferentemente. El 15,45% mantiene rangos de PH inferiores a 7,4. Y un 7,27% refirió no tener límites establecidos en relación al objetivo de los gases. 48 PCO2 70-80 <70 NO HAY LIMITES MEDICOS % 30 72 8 27,27 65,45 7,27 PCO2 65,45 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 27,27 7,27 Series1 70-80 <70 NO HAY LIMITES Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. En relación a la PCO2 el 65,45 % de los encuestados indico que estaban dispuestos a mantener los niveles de PCO2 por debajo de 70mmHg. Y un 7,27 que no tienen límites establecidos específicos para la PCO2 durante la ventilación mecánica. 49 MEDICOS % PO2 70-80 86 78,18 >60<70 16 14,55 8 7,27 NO HAY LIMITES PaO2 78,18 80,00 60,00 40,00 14,55 20,00 7,27 Series1 0,00 70-80 >60<70 NO HAY LIMITES Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. Para el valor objetivo de hipoxemia la mayoría, el 78,18% maneja valores entre 7080mmHg de PaO2 preferentemente. Seguido del 14,55% que manejan valores inferiores de 70, pero mayores a 60. 50 TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS Hemos clasificado las respuestas a la frecuencia del tratamiento con agentes farmacológicos disponibles como "de rutina", "ocasional", "Individualizado de acuerdo a los pacientes" y "nunca". MEDICAMENTO AGENTES NEUROMUSCULARES AGONISTAS B2 CORTICOIDES ESTATINAS OXIDO NITRICO PROSTAGLANDINAS SURFACTANTE RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL NUNCA PCTE 22(20%) 25(23%) 48 (43%) 15(14%) 44(40%) 11(10%) 12(11%) 0 11(10%) 25(23%) 26(24%) 22(20%) 13(12%) 0 25(23%) 13(12%) 13(12%) 33(30%) 12(11%) 24(22%) 0 0 27(24%) 44(40%) 73(66%) 86(78%) 74(67%) 72(65%) .Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. EL 76% de los médicos indicó que utilizarían agonistas B2 en la gestión y manejo de SDR. De los cuales el 40% lo hace rutinariamente, el 24% ocasionalmente, y el 13 % acorde al pcte. Sin embargo, se señala que el efecto deseado de B2 agonistas no se define claramente en el cuestionario. AGONISTAS B2 24% 40% 12% 24% RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL PCTE NUNCA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. 52 Un 60% de los encuestados utilizan corticoides, de los que solo el 10% lo hace rutinariamente. El 30% acorde al pcte y el 20% ocasionalmente. El corticoide preferido fue la hidrocortisona en un 71,21% de los encuestados, y en segundo lugar la metilprednisolona en un 28,79% de los encuestados que emplean corticoides. CORTICOIDES 10% 40% 20% 30% RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL PCTE NUNCA CORTICOIDES MEDICOS % 47 71,21 HIDROCORTISONA 0 0,00 PREDNISOLONA 19 28,79 METILPREDNISOLONA 29% 0% 71% HIDROCORTISONA PREDNISOLONA METILPREDNISOLONA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. 53 CORTICOIDES HIDROCORTISONA DURACION 3DIAS 7 DIAS 10 DIAS PREDNISOLONA METILPREDNISOLONA 1-3 DIAS >3DIAS MEDICOS2 15 22 10 DOSIS 100mg 300mg 500mg 19 80mg 0 MEDICOS3 CESE MEDICOS4 11 PROGRESIVO 47 12 BRUSCO 0 24 19 PROGRESIVO BRUSCO 0 19 Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. 54 Tambien hubo una variante considerable en relacion a la duracion del empleo de Hidrocortisona. El 47% refierio que lo emplea durante un periodo de 7 dias, el 32% por 3 dias y el 21% por un total de 10 dias. Los corticoides estan siendo usados por sus propiedades antifibroticas en un 42% de los casos y por el efecto antinflamatorio solo en el 23 % de los casos. La doiss tambien varia entre los encuestados; teniendo asi que el 51% emplea dosis de 500mg; el 23% dosis de 100mg y el 26% dosis de 300mg. Y con respecto al cese de este corticoide el 100% de los encuestados concuerda en que debe realizarse de forma progresiva. DURACION HIDROCORTISONA 10 DIAS 21% 3DIAS 32% 7 DIAS 47% 3DIAS 7 DIAS 10 DIAS Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. 55 DOSIS HIDROCORTISONA 100mg 23% 500mg 51% 300mg 26% 100mg 300mg 500mg CESE HIDROCORTISONA BRUSCO 0% PROGRESIVO 100% Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. 56 El 28,79% de los encuestados emplea metilprednisolona en el manejo de pctes con SDR. El 100% de elos concuerda en que la dosis es de 80mg y la emplean por un periodo de 1-3 dias proximadamente. El cese de este corticoide por el 100% de los mèdicos es realizado de forma brusca. DURACION METILPREDNISOLONA >3DIAS 0% 1-3 DIAS 100% DOSIS METILPREDNISOLONA 80mg 100% Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. 57 CESE METILPREDNISOLONA PROGRESIVO 0% BRUSCO 100% Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. 58 AGENTES NEUROMUSCULARES 14% 20% 23% 43% RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL PCTE NUNCA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. EL 100% de los médicos indicó que utilizarían agentes neuromusculares en la gestión y manejo de SDR. De los cuales el 20% lo hace rutinariamente, el 23% ocasionalmente, y el 43 % acorde al pcte. Y el 14% nunca los emplea. 59 OXIDO NITRICO 0% 22% 78% RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL PCTE NUNCA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. EL 100% de los médicos contesto la pregunta sobre el empleo de óxido nítrico en la gestión y manejo de SDR. De los cuales el 22% lo emplea acorde al pcte. Y el 78% nunca los emplea. 60 PROSTAGLANDINAS 10% 23% 0% 67% RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL PCTE NUNCA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. EL 100% de los médicos contesto la pregunta sobre el empleo de prostaglandinas en la gestión y manejo de SDR. De los cuales el 10% lo hace rutinariamente, el 23% ocasionalmente, y el 67% nunca las emplea. 61 ESTATINAS 11% 12% 11% 66% RUTINARIAMENTE OCASIONALMENTE ACORDE AL PCTE NUNCA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. EL 100% de los médicos contesto la pregunta sobre el empleo de estatinas en la gestión y manejo de SDR. De los cuales el 11% lo hace rutinariamente, el 12% ocasionalmente, y el 11 % acorde al pcte. Y el 66% nunca los emplea. 62 SURFACTANTE 23% 12% 65% RUTINARIAMENTE 0% OCASIONALMENTE ACORDE AL PCTE NUNCA Elaborado por Michell Torres Villacreses Obtenido de SDR survey. EL 100% de los médicos contesto la pregunta sobre el empleo de surfactante en la gestión y manejo de SDR. De los cuales el 23% lo hace rutinariamente, el 12% ocasionalmente, y el 65% nunca los emplea. 63 4.2 DISCUSIÓN De los resultados presentados en la tabulación de datos podemos recalcar que 69 Médicos de los que laboran en UCI son Intensivistas (64%) y 41 de ellos son Médicos Generales (36%). El perfil sociodemográfico de la muestra estudiada se caracterizó por que un 55% de los Médicos son Hombres, mientras que un 45% son Mujeres; a su vez en relación al grupo de edades nuestra muestra estudiada nos indica que, un 46% de los Médicos corresponden a edades entre 25-35 años; el 26% entre >35-45 años y el 28% restante a edades mayores de 45 años. Recalcando que la mayoría de los encuestados que laboran en una UCI son médicos intensivistas. Los resultados obtenidos en este estudio se asemejan a los resultados obtenidos en estudios previos, como el realizado en Reino Unido, aunque difieren en ciertos aspectos. En relación a la definición de SDR más frecuentemente utilizada, aquí en la ciudad de Guayaquil obtuvimos que es la establecida por los Criterios del Consenso Euroamericano en un 63,64%. Mientras que un 35,45% de los Médicos indican el uso de la Definición de Berlín para el manejo de este tipo de patología. Y el 1,82% restante no utiliza ninguna clasificación en específico. A nivel de Europa el más empleado es CCEA y la definición de Berlín, incluso hay ciertas combinaciones con otros criterios y a diferencia hay un 15% que no se rigen por ninguna definición. Los encuestados en relación al conocimiento de la prevalencia e incidencia de SDR conocen que es creciente en un 45,45% y un 36,36% de que esta se ha mantenido estática durante los últimos años, lo cual no se aleja de la realidad a nivel nacional, sin embargo en países de Europa se ha visto que esta ha ido decreciendo progresivamente. Con respecto a la pregunta sobre las principales estrategias de ventilación para SDR. La misma que se encuentra basada en el protocolo de SDR. De los cuales el 79.09% de los encuestados afirmaban el empleo de este protocolo. Un adicional del 20,91% refiere que cumplía parcialmente con este protocolo y mantenía desviaciones en las recomendaciones de PEEP como principal estrategia de ventilación. Además se consultó cuál era la guía empleada para la titulación de PPEP, teniendo en cuenta varios parámetros. Obteniendo que el 63,64 % indica que usan el protocolo de SDR como guía, el 16,36% emplea la presión meseta, el 10%se orienta por el grado hipoxia, mientras que el 64 10% restante utiliza como guía para la titulación de PEEP la curva presión / volumen inspiratorio. Para el refractario hipoxemia / hipercapnia en la ventilación optima, se incluyen una serie de medidas de rescate, sobre las cuales se cuestionó sobre su preferencia de uso; obteniendo que 43,64% emplea maniobras de reclutamiento, el 34,55% utiliza decúbito prono como principal maniobra de rescate; el 16,36% emplea la ventilación de alta frecuencia oscilatoria, el 10% usa dispositivos de oxigenación por membrana extracorpórea, y el 5,45% indica desconocimiento sobre el tema. Aunque el valor de permisiva de academia varía entre los encuestados el 71,82% está destinado a mantener un PH arterial entre 7,20 hasta 7,30 preferentemente. El 15,45% mantiene rangos de PH inferiores a 7,4. Y un 7,27% refirió no tener límites establecidos en relación al objetivo de los gases. Aunque el valor de permisiva de academia varía entre los encuestados el 71,82% está destinado a mantener un PH arterial entre 7,20 hasta 7,30 preferentemente. El 15,45% mantiene rangos de PH inferiores a 7,4. Y un 7,27% refirió no tener límites establecidos en relación al objetivo de los gases. Y para el valor objetivo de hipoxemia la mayoría, el 78,18% maneja valores entre 70-80mmHg de PaO2 preferentemente. Seguido del 14,55% que manejan valores inferiores de 70, pero mayores a 60. Además se cuestionó el empleo de medidas farmacológicas de los que se obtuvo que el 76% de los médicos utilizarían agonistas B2 en la gestión y manejo de SDR. De los que el 40% lo hace rutinariamente, el 24% ocasionalmente, y el 13 % acorde al pcte. Sin embargo, se señala que el efecto deseado de B2 agonistas no se define claramente en el cuestionario. Un 60% de los encuestados utilizan corticoides, de los que solo el 10% lo hace rutinariamente. El 30% acorde al pcte y el 20% ocasionalmente. El corticoide preferido fue la hidrocortisona en un 71,21% de los encuestados, y en segundo lugar la metilprednisolona en un 28,79% de los encuestados que emplean corticoides Tambien hubo una variante considerable en relacion a la duracion del empleo de Hidrocortisona. El 47% refierio que lo emplea durante un periodo de 7 dias, el 32% por 3 dias y el 21% por un total de 10 dias. Los corticoides estan siendo usados por sus propiedades antifibroticas en un 42% de los casos y por el efecto antinflamatorio solo en el 23 % de los casos. La dosis tambièn varia entre los encuestados; teniendo asi que el 51% emplea dosis de 65 500mg; el 23% dosis de 100mg y el 26% dosis de 300mg. Y con respecto al cese de este corticoide el 100% de los encuestados concuerda en que debe realizarse de forma progresiva. El 28,79% de los encuestados emplea metilprednisolona en el manejo de pctes con SDR. El 100% de elos concuerda en que la dosis es de 80mg y la emplean por un periodo de 1-3 dias proximadamente. El cese de este corticoide por el 100% de los mèdicos es realizado de forma brusca. A diferencia de Médicos de la UCI de otros países, incluyendo el continente Europeo presentan predilección por la metilprednisolona (56%) en vez de la hidrocortisona (41%), y el 3% emplea prednisolona, los resultados obtenidos refleja una variante entre los corticoides más usados a nivel de la ciudad de Guayaquil. 66 CAPÍTULO V CONCLUSIONES El 63,64% de Médicos de la UCI emplea los Criterios del Consenso Euroamericano y solo un 35,45% de los Médicos la Definición de Berlín para el manejo de este tipo de patología. Y el 1,82% restante no utiliza ninguna clasificación en específico. El nivel de conocimiento encontrado entre médicos intensivistas y médicos Generales, es mayor. El 90% de los médicos intensivistas conoce y domina el tema de SDR. Mientras que el 60% de los Médicos generales de una UCI lo domina y el porcentaje restante presenta una percepción del mismo, más no un dominio total. En relación al sexo, un 55% de los Médicos que laboran en esta área son de sexo masculino, mientras que el 45 % son de sexo femenino. Con respecto al sexo el nivel de conocimiento es proporcional aunque se encuentra una pequeña diferencia entre sexo femenino y masculino del 88%, 80% respectivamente. Al evaluar diferentes actitudes sobre el diagnóstico y el tratamiento entre Médicos más jóvenes (46%) vs Médicos con mayor experiencia (54%), se encontró que el nivel de conocimiento es mucho mayor a medida que aumentan los años de experiencia. Sin embargo se estableció una media entre las edades de 35-45 años donde se encontró que el 69% de ellos emplea normas más actuales (Definición de Berlín) para el manejo de SDR. En segundo lugar están las edades de >45años con un 61%. Y en tercer lugar las edades entre 25-35años, 40%. 67 CAPÍTULO VI RECOMENDACIONES Conociendo que el Síndrome de Distress Respiratorio es una presentación severa de falla respiratoria asociada con una morbimortalidad significante en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos, teniendo una prevalencia del 48% en pacientes de la UCI. Se busca que por medio de este estudio no solo establecer el nivel de conocimiento y actitudes de los Médicos, como ya lo hemos hecho; sino más bien de alguna manera modificar la conducta terapéutica, ayudando a los Médicos a implicar la definición de Berlín en sus prácticas clínicas actuales sobre criterios de diagnóstico y tratamiento del SDR. Se encontró un desconocimiento en el manejo de las cifras de gases arteriales, por lo que se aconseja hacer énfasis en la revisión de los mismos, pues de esto depende el proceder del médico y aplicación de las diferentes estrategias de ventilación y otros parámetros. Se plantea la realización de talleres y la revisión de las diferentes definiciones para el manejo de SDR, priorizando el estudio de la definición de Berlín, para así aspirar a lograr un manejo integral de la enfermedad que permita la disminución de casos y complicaciones y logrando mejorar la evolución de nuestros pacientes de UCI. 68 ANEXOS 69 70 71 72 BIBLIOGRAFÍA 1. Ahilanandan Dushianthan*, R. C.-O. (2014). Perceptions of diagnosis and management of patients with acute respiratory distress syndrome: a survey of United Kingdom intensive care physicians. BMC Anesthesiology, 1-8. 2. Bevilacqua, C. H. (2013). El distress respiratorio agudo y la definición de Berlín. Revista americana de medicina respiratoria, VOL 13. no.2. 3. BUEN VIVIR. PLAN NACIONAL. (2013-2017). Retrieved from http://www.buenvivir.gob.ec/objetivo-3.-mejorar-la-calidad-de-vida-de-la-poblacion 4. Ferguson*, J. A. (2013). 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