AD DE GUAYAQU UIL UNIVERSIDA TAD PILO OTO DE ODONTO O LOGÍA FACULT TR RABAJO DE GRADUACION N Previo P a la o obtención del d título de ODO ONTÓLOG GA TEMA: Accidenttes y comp plicaciones s de la ane estesia loca al en odon ntología. A AUTORA: Ana Cec cilia Rivera a Lema. T TUTORA: Drr. Fátima M Mazzini de Ubilla Msc c. Guaya aquil, abril 2011 CERTIFICACION DE TUTORES En calidad de tutor de trabajo de investigación: Nombrados por el honorable consejo de Directivos de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil Certificamos Que hemos analizado el trabajo de graduación como requisito previo para optar por el título de tercer nivel de Odontóloga El trabajo de graduación se refiere a:”Accidentes y complicaciones de la anestesia local en odontología” Presentado por: Ana Cecilia Rivera Lema. 092528515-7 Tutores Dra. Fàtima Mazzini de Ubilla MSc. Dra. Elisa Llanos R. MSc ACADEMICO METODOLOGICO Dr. Washington Escudero D. DECANO Guayaquil, abril 2011 AUTORIA Las opiniones, criterios, conceptos y análisis vertidos en la presente investigación son de exclusiva responsabilidad de la autora. ANA CECILIA RIVERA LEMA. AGRADECIMIENTO Principalmente a mi padre y mi madre por su amor, ejemplo y apoyo incondicional por haberme brindado la oportunidad de terminar mi carrera. DEDICATORIA Al mejor equipo que Dios me ha dado con el que he compartido alegrías, tristezas y que me ha guiado en mi vida: mis padres que han sido personas que han contribuido de diferente manera haciendo un complemento y ejemplo de mi madurez y responsabilidad. 5 Índice Indice pág. Portada Certificado De Tutores Autoría Agradecimiento y Dedicatoria Introducción ................................................................................................ 1 Objetivo general ............................................................................................................ 2 Objetivo específico ..................................................................................... 3 Fundamentación teórica ............................................................................. 4 CAPITULO 1 DIENTES RETENIDOS .................................................................... 4 1.1 Dientes retenidos………. ....................................................................... 4 1.1.2 Concepto de situación y posición dentaria ......................................... 4 1.1.3 Concepto de retención, inclusión, enclavamiento .............................. 4 1.2 Etiología ................................................................................................. 5 1.2.1 Condiciones embriológicas ………... .................................................. 5 1.2.2 Condiciones anatómicas .................................................................... 6 1.3 Patogenias. ........................................................................................... 7 1.3.1. Teoría de moty .................................................................................................. 7 1.3.2 Teoria mecánica ................................................................................. 7 1.3.3 Teoría neurológica ………... .............................................................. 8 1.4 Clínica .................................................................................................... 8 1.5 Complicaciones infecciosas ................................................................. 9 1.5.1 Pericoronaritis .................................................................................. 9 1.5.1.1 Pericoronaritis congestiva ............................................................ 10 1.5.1.2 Pericoronaritis supurada………... ................................................. 10 1.5.1.3 Pericoronaritis crónica ................................................................... 11 1.6 Complicaciones de la Pericoronaritis ................................................. 12 1.6.1 Complicaciones por celulitis bucofaciales ....................................... 12 1.7 Frecuencia de las retenciones dentarias............................................. 12 1.8 clasificación para los terceros molares retenidos ………... ............... 13 1.9 Complicaciones de cirugía de cordales ............................................... 14 CAPITULO 2 CASO QUIRURGICO ..................................................................... 16 2.1 Fase preoperatoria ............................................................................. 16 2.1.1 Historia clínica (Anexo # 1)............................................................... 16 2.2 Fase operatoria .................................................................................................... 16 2.3 Indicaciones postoperatorias .............................................................. 19 Conclusiones ............................................................................................ 21 Recomendaciones .................................................................................... 22 Bibliografía ................................................................................................ 23 Anexos ...................................................................................................... 39 INTRODUCCIÓN El control del dolor, debe ser la labor principal dentro de la práctica Odontológica, a pesar de su importancia, es de frecuente descuido;un buen número de pacientes rehuyen la consulta por miedo al dolor. La anestesia es una práctica diaria en Odontología, un alto porcentaje de los procedimientos clínicos y quirúrgicos requieren de ella. Esto determina que los anestésicos de uso local sean los fármacos más usados y quizás menos conocidos. Los anestésicos locales son fármacos esenciales ampliamente usados en la práctica moderna de la Odontología, el conocimiento de sus propiedades farmacológicas, mecanismo de acción, reacciones adversas, efectos secundarios, interacciones, toxicidad, etc. Permiten actuar con cautela y elegir adecuadamente aprovechando sus beneficios y limitando sus riesgos. La anestesia local utilizada en odontología de acuerdo a la zona de aplicación son las anestesia intraorales y extaorales. Las intraorales son las que se realizan a través de la mucosa, la punción anestésica es siempre dolorosas si no se toma simples medidas que hacen insensible al pinchazo de la aguja, esta se dividen en tópica, infiltrativa y troncular. Creo firmemente que el dentista debe estar familiarizado con la vía de acceso extra bucal e intrabucal para realizar la anestesia de los nervios, de la cara, maxilares y dientes. Hay situaciones en que se presenta grandes cantidades de heridos, se espera que el dentista ejerza su capacidad profesional para aplicar la anestesia y atención de heridas serias de cabeza y cara. Las vías de accesos extra bucales son las mejores desde el punto de vista de la simplicidad de la técnica y ahorro de tiempo como ejemplo basta mencionar que las infecciones suborbitaria y mentoniana bilaterales, anestesia la parte más anterior de la cara, además, en tejidos traumatizados es mucho mejor practicar estos bloqueos que las infiltraciones múltiples. La vía de acceso extra bucal puede proporcionar el único medio para administrar anestesia local en ciertos casos. Los más importantes de estos son: trismo, infección. Las complicaciones de la anestesia se da por por diferentes causa una de ellas tenemosel de las agujas se presenta con muy poca frecuencia, las intervenciones dentarias minuciosas desde la introducción de la jeringa desechables sus secuelas ordinarias las construye las infecciones leves ya sea que estén limitadas al área de los 1 tejidos periodontales fijos o situados profundamente en el espacio cigomático. Otras causas es a partir de la boca se produce contaminación en el área hasta cierta distancia dependiendo de las técnicas empleadas y del ambiente físico inmediato, por tanto debe establecerse un procedimiento regular para asegurar la esterilidad continua de las agujas, jeringas, cartucho, ampolletas o frascos de anestésicos locales. El presente trabajo de investigación nos con lleva al tipo de investigación descriptiva, analítica y explicativa misma que mediante la revisión de literatura nos con lleva a identificar el objeto de estudio que en el presente caso de los accidentes y complicaciones de la anestesia local en odontología así mismo el presente trabajo tiene el propósito de definir como esta problemática cada día tiene la necesidad de averiguar y asentar en la historia clínica los antecedentes del paciente para prevenir complicaciones antes durante y después del acto operatorio 2 OBJETIVO GENERAL Conocer la anatomía de la región a anestesiar con certeza para evitar accidentes y complicaciones en el momento de aplicar la anestesia durante la intervención quirúrgica de las piezas dentarias. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Conocer las características, modo de acción y presentación para de manera eficaz y segura diagnosticar con oportunidad las reacciones alérgicas que puedan presentar los pacientes Aplicar buenas técnicas de anestesia para evitar accidentes durante el momento de la intervención quirúrgica y evitar complicaciones y accidentes. Reconocer los signos y síntomas de cada uno de los accidentes al momento de su presentación para darle una solución favorable. 4 TEMA: Accidentes y complicaciones de la anestesia local en odontología. FUNDAMENTACION TEORICA CAPITULO I 1.1 ANESTESIA LOCAL La supresión de todo dolor, es imprescindible hoy en dia para realizar cualquier intervención de cirugía bucal existen diferentes posibilidades para conseguir este objetivo; su selección dependerá básicamente de la magnitud del activo quirúrgico que se quiera efectuar y de las condiciones físicas y psíquicas del paciente. El dolor se puede controlar de forma directa, es decir, eliminando la causa, o de forma indirecta bloqueando la transmisión de los estímulosnerviosos, en esta segunda opción deberán interrumpirse las vía nerviosas que transporta el estímulo a nivel central; esta interrupción que puede ser transitorio permanente, puede efectuarse a diferentes niveles y con diversos métodos, pero que permanezca como mínimo mientras dure el tratamiento. De forma coloquial generalmente se habla de “anestesia local” o de “anestesia general” para indicar que el paciente estará “despierto” o “dormido” en el transcurso de nuestra actuación odontológica; este no deja de ser una imprecisión, puesto que actualmente disponemos de un amplio número técnicas para conseguir el control del dolor. De forma más precisa ,puede hablarse de técnicas que mantengan ,o no consciente al paciente; recordemos que el paciente consciente es aquel 5 que tiene los reflejos protectores intactos, que mantiene la actividad respiratoria de forma automática, y que es capaz de responder racionalmente a preguntas y ordenes que se le hagan, es decir, que coopera con nosotros. El principal escollo de esta diferenciación es que, con determinadas técnicas, los limites no siempre son lo suficientes claros; hace por ejemplo, con la sedación endovenosa una de las premisas es mantener el estado de conciencia, pero este se puede perder de forma no deseada, debido a una respuesta idiosincrasia, puesto que no todo los individuos reacciona similarmente a dosis iguales. Como remarca Trieger cada paciente es una personalidad única con necesidades específicas; nuestra obligación será adaptar el método de control del dolor al tipo de paciente, no someter sistemáticamente los pacientes a la técnica que nosotros dominemos más. son fármacos universalmente utilizados por multitud de profesionales de la salud (anestesiólogos, dermatólogos, internistas, cirujanos, etc.) a diario odontólogos, que, a podólogos, concentraciones suficientes, evitan temporalmente la sensibilidad en el lugar del cuerpo de su administración. Su efecto impide de forma transitoria y perceptible, la conducción del impulso eléctrico por las membranas de los nervios y el músculo localizadas. 1.1.1 Características de los anestésicos Químicamente, los anestésicos locales son bases débiles cuya estructura consiste en un radical aromático ligado a una amida sustituido a través de un enlace éster (como la procaína) o amina (como la lidocaína).Los factores que afectan el inicio de acción, intensidad y duración del bloqueo neuronal incluyen: • Liposolubilidad • Unión a proteínas 6 • El pKa del AL que determina la velocidad del inicio del bloqueo • Disminución de pHtisular • Aumento de la dosis 1.1.2 Mecanismo de acción de los anestésicos Al llegar un estímulo a una célula nerviosa, ocurre un cambio del potencial eléctrico de la membrana conllevando a un movimiento de iones de sodio y potasio. Ello crea un nuevo gradiente eléctrico que se traduce como un impulso causando la despolarización del nervio y la propagación por toda la membrana celular. El anestésico local (AL) ejerce su función por interacción directa con los receptores específicos del canal de sodio en la membrana del nervio. La molécula AL debe atravesar la membrana celular mediante difusión pasiva no iónica de la molécula sin carga. Dentro de la célula el AL cambia a una forma con carga la cual se une al canal de sodio y previene la activación subsecuente y el gran aflujo de sodio que en condiciones regulares se relaciona con la despolarización de la membrana.A menudo se emplea la adrenalina (10 μg/Kg en pacientes pediátricos o 200-250 μg) para prolongar la duración de la anestesia. Debido a que la adrenalina causa una vasoconstricción local, contribuye a disminuir la toxicidad sistémica del anestésico y aumenta la intensidad del bloqueo sensitivo de la región anestesiada. 1.1.3 Clasificación de los anestésicos Hay dos grupos: • Los anestésicos locales del grupo éster, prácticamente no se utilizan en la actualidad, por la menor duración de su efecto y por producir más fenómenos alérgicos que los del grupo amida. Pertenecen al grupo éster los siguientes fármacos: cocaína, benzocaína, procaína, tetracaína y clorprocaína. 7 • Los anestésicos locales del grupo amida, presentan múltiples ventajas respecto a los anteriores, sobre todo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este grupo: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína y ropivacaína, introducido recientemente. 1.2 CLASIFICACIÓN COMPLICACIONES DE DE LOS ACCIDENTES LA ANESTESIA LOCAL Y EN ODONTOLOGÍA Creemos de gran interés su conocimiento puesto que puede complicar la extracción dentaria Normalmente o cualquier otro técnicas de anestesia procedimiento quirúrgico. loco regional, por lo que nos centraremos en los accidentes locales de esta modalidad anestésica. Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestésico .la posibilidad de esta complicación está en función de la cantidad y calidad del agente anestésico utilizado, la situación próxima o lejana del tronco nervioso a anestesiar , la calidad del tejido a infiltrar y la existencia de enfermedades sistémicas o de interacciones farmacológicas. Una falta de conocimiento de la anatomía de la región una técnica inadecuada suelen ser de origen del fracaso del efecto anestésico en la mayoría de las ocasiones. Cuando existe infección o inflamación del tejido a infiltra hay que recordar que la eliminación del fármaco es muy rápida, ya que la hiperemia y la variación del pH del tejido alteran la acción farmacológica el tratamiento odontológico, dando tiempo a que actúen los antibióticos y antiinflamatorios, o bien cambiar la técnica anestésica por otra que pueda aplicarse lejos de la zona conflictiva. La presencia de anomalías anatómicas con genéticas o postraumáticas puede ocasionar el malogro de una anestesia local. Ante el fracaso de la 8 anestesia sin otro signo a nivel local que hagan sospechar la causa de la misma, hay que pensar en la posibilidad de interacciones farmacológicas. Así, las sulfamidas y los hipoglucemiantes orales actúan como antagonista de la procaina, el fenobarmital disminuye la acción de la lidocaína, y en general, los anestésicos locales potencia la acción de los curaridizantes y neurolépticos. Lasanfetaminas, el alcohol y en cierto modo hasta el café también ocasiona interacciones farmacológicas con los anestésicos locales. 1.2.1 Clasificación de los accidentes Dentro de este accidente podemos clasificarlos como inmediatos: a) Accidente locales inmediatos son: • Dolor anormal a la inyección • Rotura de la aguja • Lesiones nerviosas • Lesiones vasculares • Trismo • Reacciones locales al anestésico b) Accidentes locales mediatos son • Escaras • Alveolitis • Celulitis • Accidentes tróficos • Eczemas • Enfisema • Subcutánea 9 mediatos 1.2.2 Accidentes generales ligados a la anestesia loco regional Este tipo de accidentes suelen ser raros, pero desgraciadamente puede plantear problemas graves al paciente. Normalmente está en relación directa con el producto anestésico inyectado, casi siempre con una técnica trencillar, y se produce un desequilibrio neurovegetativo que puede ser incluso mortal. El estudio detallado de estos accidentes es responsabilidad de otras materias (anestesia odontológica), pero destacaremos los cuadros más importantes, dando por sentado que nos estamos ante pacientes con patología sistémica grave, lo cual ya nos hubiera puesto en condiciones de efectuar la prevención de este tipo de problema. Reacciones vágales • Accidentes alérgicos • Interacciones farmacológicas • Intolerancia al anestésico 1.2.3 Complicaciones de la anestesia local: La administración de anestesia lo-cal es el acto profesional más frecuente en la práctica diaria dental. Las complicaciones de la anestesia local en la clínica dental diaria suelen ser pocas, ya que las concentraciones de las soluciones anestésicas y los volúmenes usados son escasos; no obstante, cualquier procedimiento, hasta el más banal, no está exento de riesgos y es obligatorio que el profesional esté formado para prevenirlos, reconocerlos y para, en la mayoría de los casos, tratarlos. Existen unos datos estándares sobre el período de latencia, duración y otros efectos de la anestesia que se hallan relacionados con cada producto anestésico, cada técnica anestésica y según el lugar a 10 anestesiar. En líneas generales, la base del éxito de la anestesia reside en el depósito de suficiente cantidad de producto anestésico lo más cerca posible del nervio a anestesiar. 1.2.4 Alteraciones Hematológicas: 1.2.4.1 Hemorragia: Lomás frecuente a la epiotaxis, puede ocurrir por que la aguja se introduce inadecuadamente, llegando a las fosas nasales (se pasa por el hueso palatino en su zona posterior, donde es muv delgado) y en el caso de la nasopalatino es por meter mucho la aguja. 1.2.4.2 Hematomas Se aprecia clínicamente como el aumento del volumen o abultamiento de los tejidos en relación a la cara interna de la rama. Se produce en forma inmediata y solo puede ser contrarrestada por compresión digital del área por lo menos durante un minuto. Descrita en cualquier técnica pero más frecuente en la técnica mandibular. Esto es asíporqueestá en una zona muy vascular por lo que se produce una colección que aumenta rápidamente el volumen de la región cigomática. 1.2.4.3 Equimosis Descrita en cualquier técnica pero más frecuente con la técnica mentoniana ya que tanto el agujero como el conducto son muy pequeños siendo muy fácil pasar a llevar los vasos. Es una complicación tardía incomodidad estética y dura entre siete y catorce días 1.2.4.4 Isquemia Principal compromiso de la técnica infiltrativa palatina por que la mucosa está muy adherida al hueso. Puede derivar a necrosis de la mucosa que esta adherida al paladar i por efecto del vasoconstrictor. 11 Para evitar esto se debe introducir poco liquido ylentamente para que no se despegue. 1.2.5 Alteraciones neurológicas 1.2.5.1 Parálisis facial Se da por anestesia del nervio facial en la glándula parótida, hay que advertir del paciente, proteger la conjuntiva bulbar o que no se puede ocluir bien en el parpado (lagoftalmo) produciendo la sequedad ocular, y así evitar que la mucosa se dañe 1.2.5.2 Parestesia Es una alteración a nivel de las terminaciones nerviosas por traumatismo de ellos. Se traduce en sensación desagradable de hormigueo en la zona de distribución del nervio. Características • Más frecuente descrita en la técnica mentoniana. • Complicación tardía. • Recuperación de la sensibilidad depende del daño. Nervioso generalmente mejora a la semana Causas • Conducto mentoniano es inextensible. • Compresión del nervio mentoniano por anestesia al interior del ducto • Desgarro nervioso con la aguja 12 1.2.6 Lesiones de tejidos blandos 1.2.6.1 Mordedura Pérdida de sensibilidad del labio, legua, mejillas causa mordeduras inadvertidas .principalmente en niños y pacientes con retardo en el desarrollo psicomotor quienes son incapaces de atender indicaciones 1.2.6.2 Ulcera Aparece dos días después en el sitio de punción, es auto limitante tiene su pronto periodo de resolución. Tiene un manejo corriente para ulceraciones orales ejemplo: anestésico tópico. 1.2.7 Alteraciones musculares 1.2.7.1 Trismus Consiste en la limitación de la apertura bucal, se debería al daño producido durante la punción en el musculo pterigoideo interno a nivel de su inserción inferior. • Descrita frecuentemente con la técnica mandibular. • Evolución crónica. • Puede ser difícil manejo Causas • Trauma sobre la musculatura-desgarro con la aguja. • Efecto miotoxico de la anestesia (necrosis muscularinflamación contractura muscular). • Hemorragia en región pterigomandibular. • Infecciones. • Puede darse que la solución antiséptica donde se mantiene los tubos de anestesia se impregne en la carpule y dañe el tejido. 13 1.2.8 Infección Razones de infección: • Contaminación de la aguja previo a la administración de anestesia. • Inyección de solución anestésica en la cara infectada. • Prevención: • Usar agujas desechables. • Manipulación, adecuada en la postura de la aguja. • No puncionar áreas infectadadas. • Desinfectar el sitio de punción. • Recambio de aguja si sospecha infección. 1.3 ACCIDENTES MEDIATOS. En Odontología, el número de reacciones adversas, accidentes mediatos y complicaciones sistémicas, en particular las reacciones tóxicas, es bajo en extremo, pero no por ello de poca importancia estos son: 1.3.1 Persistencia de la anestesia. Puede ocurrir después de una lesión nerviosa en la punción. El nervio se regenera lentamente y después de un periodo de tiempo variable se recupera la sensibilidad. De los agentes anestésicos usados, la prilocaina parece ser el agente más frecuentemente involucrado en este estudio. En la mayoría de los casos sólo hay daño parcial, pero la recuperación es incompleta. No hay diferencias significativas en lo que respecta a la edad del paciente, sexo o aguja usada. Todos los casos involucran la anestesia del arco mandibular, siendo la zona más sintomática la lengua, seguida del labio. Se acompañó de dolor en el 22% de los casos. Los productos anestésicos más involucrados en la parestesia fueron la articaina y la prilocaina. La articaina fue responsable de 10 de esos casos y la 14 prilocaina de los otros cuatro. Estos resultados sugieren que los anestésicos locales en sí mismos tienen cierto potencial de neurotoxicidad. 1.3.2 Infección en el lugar de la punción. El riesgo de introducir microorganismos en los tejidos profundos está ciertamente incrementado en la cavidad oral, donde la esterilización es imposible y donde una gran variedad de microorganismos potencialmente patogénicos constituyen la flora normal de la boca. Los microorganismos patógenos pueden ser inoculados cuando la droga está siendo administrada, causando infección en los tejidos en que ha sido introducida «cultivo por punción». La bacteria que causa la infección del tracto de la aguja puede proceder de tres fuentes: la misma sustancia que se inyecta, el ambiente de la consulta dental y la propia microflora del paciente. El desarrollo de la infección del tracto de la aguja depende del status de los mecanismos de las defensas del paciente y del número y virulencia de las bacterias inoculadas. Los síntomas de la infección van desde una mialgia prolongada y disfunción muscular a la infección aguda de los espacios tisulares y septicemia. 1.3.3 Dolor. Este fenómeno ocurre generalmente cuando se lesiona el periostio; el ejemplo típico de ello, es la anestesia subperóstica o cuando sin ser así, en una anestesia infiltrativa, supraperióstica se coloca mal el bisel de la aguja. Puede haber dolor, también, en la inyección anestésica de los músculos. La lesión de los troncos nerviosos por la punta de la aguja puede originar también neuritis persistentes. 15 1.3.4 Necrosis. Se trata de un accidente raro, aunque en otro tiempo no infrecuente. La necrosis más típica era la de la fibromucosa palatina, en relación fundamentalmente con la utilización de un determinado producto anestésico (fosfato de butanilicaina) o con la inyección de excesiva cantidad de solución anestésica que además contuviese una gran concentración de vasoconstrictor. La escara (a veces alarmante) se desprende en unos cuantos días, dependiendo de la extensión y, posteriormente, comienza un dilatado proceso de granulación por segunda intención. 1.3.5 Trismus y afectación muscular La aparición de Trismus es poco común, pero se presenta más cuando se bloquean los nervios alveolodentario y lingual y se infiltra la región posterior del maxilar superior. Se sabe que la lidocaína con epinefrina, cloroprocaina y piperocaina producen daño a las fibras musculares y también a la vasculatura y que la bupivacaina produce daño primariamente tan sólo a las fibras musculares. La administración de múltiples inyecciones aumenta el riesgo de sangrado del músculo o de daño de los vasos sanguíneos. El hematoma puede a su vez provocar la formación de tejido fibroso; el Trismus aparece después de un periodo de latencia de 24 horas, suele ser indoloro y puede persistir varias semanas. Como hemos señalado anteriormente, el trauma muscular o de los vasos sanguíneos en el espacio infratemporal es el factor etiológico más común tras inyecciones dentales. En la fase aguda, el dolor por la hemorragia conduce al espasmo muscular y a la limitación del movimiento. Sí no se instaura el tratamiento, habrá una progresión hacia la limitación crónica del movimiento; esta hipomovilidad es secundaria a la organización del hematoma con la consiguiente fibrosis y contractura por la cicatrización. La infección del hematoma en el espacio infratemporal puede además 16 contribuir a la hipomovilidad debido al incremento del dolor y por último a más reacción tisular y a la cicatriz. El tratamiento temprano debe ir dirigido hacia la prevención de la hipomovilidad crónica (calor, analgésicos y relajantes musculares), con lo que se previene la organización, fibrosis y contracción. Si el paciente, tras 48 horas, no responde y el dolor continúa, puede haber una infección del espacio infratemporal. A todo el tratamiento anterior hay que añadir antibióticos. Además hay que realizar un estudio con TAC y RM para comprobar que no está ocurriendo algo distinto a lo esperado. Una vez que la hipomovilidad crónica mandibular se desarrolla, se requiere intervención quirúrgica. Cuando la concentración de epinefrina es alta, el daño muscular puede ser atribuido a ella debido a la isquemia muscular local. Adicionalmente se sabe que la epinefrina deprime el glucógeno muscular e incrementa el consumo de oxígeno. Estos efectos combinados con la isquemia pueden inducir la necrosis muscular. Cuando además la epinefrina se une al anestésico local puede haber un efecto aditivo. Hay un significativo aumento en suero de creatínfosfoquinasa (CPK) entre 8 y 48 horas después de una simple inyección intramuscular de lidocaína al 10%. 1.3.6 Alveolitis Con la anestesia intraligamentosa no hay mayor incidencia de alveolitis que con la anestesia infiltrativa o troncular normal. Sin embargo, se ha publicado que la incidencia de alveolitis es significativamente más alta después del uso de lidocaína comparada con la prilocaina y que el uso de repetidas inyecciones o de técnicas intraligamentosas incrementa la probabilidad de este doloroso problema post-extracción. 1.4 ACCIDENTES INMEDIATOS Dentro de los accidentes locales asociados con la administración local de anestesia en odontología están: 17 1.4.1 Dolor El dolor a la inyección persiste como una frecuente fuente de ansiedad para algunos pacientes. Los anestésicos tipo amida, por ejemplo la lidocaína y la bupivacaina, son conocidos por su propensión a causar disconfort cuando son infiltrados. El dolor durante la administración del líquido anestésico puede estar producido por diferentes motivos: la punción y lesión de un determinado nervio ocasionará un dolor que persistirá horas o días, el desgarro de los tejidos gingivales y sobre todo del periostio es causa de molestias postoperatorias de intensidad variable; estos dolores postanestésicos hay que distinguirlos de los dolores postoperatorios. El dolor de la punción, sobre todo en algunas zonas, por ejemplo, en la región labial superior puede ser disimulado mediante alguna maniobra distractora, como puede ser la tracción del mismo. Se han comprobado los efectos de la distracción en el control del dolor en niños de entre 3 y 7 años, encontrándose que determinadas técnicas, como respiraciones profundas y soplar el aire, tienen algunas ventajas durante la administración del anestésico local en niños (meno- res movimientos de torso y manos, menor arqueamiento de las cejas y menor expresión de dolor). Lo más solicitado por los pacientes para evitar dicho dolor, es la anestesia tópica. Se ha demostrado que el dolor a la punción es ligeramente menor cuando se inyecta lentamente el producto anestésico, pero no se elimina totalmente. Algunos profesionales usan y recomiendan la utilización de anestésicos tamponados para disminuir el dolor, diluyendo la solución anestésica al 1:10, es decir una parte de NaHCO3 por 10 de lidocaína estándar o bupivacaina (con o sin epinefrina), sobre todo, en pacientes especialmente aprensivos o niños. La inyección subperióstica ocasiona un desgarro del periostio, con el consiguiente dolor. Algunos autores describen sus técnicas para no 18 producir dolor al punzar la región palatina, como Aslin6. Otro problema a considerar es el dolor postoperatorio en función de la solución anestésica utilizada. Jorkjend y Skoglund4, realizaron un estudio sobre el dolor postoperatorio tras la realización de gingivectomía de forma bilateral en función de la cantidad de anestésico que se utilice. En un lado se inyectó un volumen estándar de solución conteniendo lidocaína al 2% con epinefrina al 1/80.000 y en el otro lado el doble del volumen; encontraron que en el lugar donde se había duplicado la dosis, la intensidad de dolor agudo postoperatorio (entre 2 y 8 horas) se incrementó después de la gingivectomia. 1.4.2 Rotura de la aguja de inyección La rotura de la aguja de punción, en el momento actual, puede considerarse un accidente excepcional. La extracción tardía de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se realizará siempre bajo control radiológico y objetos radiopacos guía. Se impone, por lo tanto, usar agujas de buena calidad, que el paciente no realice movimientos bruscos inesperados, que usemos una técnica correcta, que no perdamos de vista el lugar de la punción, que intentemos extraerla cuanto antes, que informemos al paciente del accidente y que, si no podemos extraerla, enviemos al paciente al hospital, donde decidirán si conviene o no la extracción inmediata o por el contrario, diferirla. En cualquier caso, la extracción suele ser, por lo general, laboriosa. Dentro de esta excepcionalidad, el lugar de más frecuente rotura es en la punción a nivel mandibular, concretamente en la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior, aunque también hay casos descritos de rotura en la parte posterior del maxilar superior que, además, fue seguido de infección de la zona. 19 1.4.3 Hematoma A veces, durante la punción de la solución anestésica, se producen heridas vasculares y se desgarran vasos, aunque este accidente es poco frecuente. La simple punción de un vaso sanguíneo origina una salida de sangre de intensidad variable según la región inyectada y las características del paciente. Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algún trastorno de la hemostasia, que drenará siguiendo las vías naturales ya sea hacia la región geniana, la celda submaxilar o hacia el cuello. Es sobradamente conocida la recomendación de la inyección intraligamentosa del anestésico en todos los pacientes que sufran de hemofilia. De este modo, no se presentan las temidas complicaciones de hemorragia o formación de hematoma y se ofrece una buena calidad anestésica sin necesitar la administración del factor ausente. Epidemiológicamente, es especialmente frecuente en mujeres, de piel muy blanca y rubias. En las inyecciones retrotuberositarias, el hematoma suele ser instantáneo y alarmante. El derrame sanguíneo tarda varios días en su resolución. No tiene consecuencias, a no ser su infección. 1.4.4 Parálisis facial Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrás de la rama ascendente, se inyecta la solución en la glándula parótida. Con esto aparece una parálisis facial que durará tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente. Éste es un accidente francamente raro. Keetley y Moles1, sin embargo, tras 580 punciones tras el foramen mandibular, para la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior, encontraron una incidencia de parálisis facial mucho más alta de lo esperado: un 0,3%. Los ejemplos de parálisis facial son citados relacionados, en su mayor par- te, con la anestesia del nervio alveolo-dentario inferior. La parálisis puede ser inmediata o diferida; en el tipo inmediato la parálisis ocurre en 20 los primeros minutos después de la inyección, recuperándose la función cuando han desparecido los efectos anestésicos, aproximadamente a las 3 horas o menos. En el tipo diferido, el comienzo de la parálisis puede aparecer varias horas o varios días después de la inyección. La recuperación puede suceder después de 24 horas a 6 semanas dependiendo del grado de daño del nervio. Parece que la causa de la parálisis es la misma solución anestésica. En el tipo inmediato, la solución anestesia afecta al nervio facial en el espacio retromandibular o bien dentro de la fascia parotídea. La afectación del nervio por la solución anestésica es, pues, excepcional y sólo se explica por variaciones anatómicas individuales. De otro modo, es necesario que el punto de inyección se sitúe muy alto y muy cerca del borde posterior de la rama ascendente. No obstante, el nervio facial está fuera del alcance de la aguja más larga, por lo que este accidente, se atribuye a la penetración del líquido en el interior de la glándula, afectándose el nervio por difusión. En el tipo retardado la solución probablemente estimula el plexo simpático conectado con la arteria carótida externa, la cual a su vez, tiene comunicación con el plexo que recubre la arteria estilomastoidea. Esta estimulación simpática causa un espasmo reflejo de la vasa nervorum del nervio facial, conduciendo a una neuritis isquémica y edema secundario. 1.4.5 Parálisis del velo del paladar Si la punción y depósito de la solución anestésica se realizan en la zona posterior al conducto palatino posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirán molestias deglutorías y fonatorias por anestesia del paladar blando; de igual modo, se producirá la anestesia de los músculos estafilinos con parálisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y de la respiración. 21 1.4.6 Isquemia de la piel de la cara En algunas ocasiones a raíz de cualquier anestesia se nota sobre la piel de la cara del paciente zonas de intensa palidez debidas a la isquemia sobre esta región. El blanqueamiento suele aparecer en el mismo instante de la inyección, generalmente en el maxilar superior y sobre todo en las punciones de los nervios alveolares superiores posteriores o del nervio palatino anterior. Existen tres explicaciones teóricas: * La epinefrina en la solución anestésica causa vasoconstricción a lo largo de las ramas de los vasos próximos al lugar de inyección. * El anestésico se inyectaría dentro de un vaso y conducido a la periferia donde, debido a la epinefrina y su vasoconstricción, aparecería el blanqueamiento cutáneo. * La aguja dañaría o excitaría las fibras simpáticas asociadas a vasos arteriales del lugar de la inyección, induciendo un reflejo que termina en las ramas periféricas de un determinado vaso; la excitación conduce a una vasoconstricción localizada de los vasos cutáneos periféricos. Muchas veces se acompaña de dolor orbitario y, en estos casos, el paciente se alarma profundamente; la duración de dicho dolor, suele ser corta. El blanqueamiento se resuelve, por lo general, antes de la desaparición del efecto anestésico. 1.4.7 Inyección de las soluciones anestésicas en los órganos vecinos Es un accidente raro. El líquido puede inyectarse en las fosas nasales durante la anestesia del nervio nasopalatino, ocasionando una pequeña hemorragia, sin más problemas, pero que suele alarmar al paciente. 22 La inyección en la órbita durante la anestesia de los nervios dentarios anteriores o maxilar superior puede acarrear diplopía y estrabismos que duran lo que el efecto anestésico. Ya nos hemos referido anteriormente a la inyección en la parótida. 1.4.8 Accidentes oculares Los accidentes oculares relacionados con las técnicas de anestesia local para uso dental son extremadamente infrecuentes y la literatura exhibe algunas publicaciones. Hay varias teorías que explican este problema. La descripción de la visión doble (diplopía) que sigue a la anestesia del nervio alvéolo-dentario inferior está descrita desde hace tiempo en la literatura. La explicación generalmente aceptada para este fenómeno es que la solución del anestésico se inyectó inadvertidamente directamente en la arteria alveolar inferior y que, debido a la velocidad de inyección, apareció un flujo retrógrado de la solución anestésica. El flujo propuesto atraviesa la primera división de la arteria maxilar y después superiormente llega a la arteria meníngea media y accede al cráneo. Se acepta la conexión entre la arteria meníngea media y la arteria lagrimal, a través de la fisura orbitaria superior por medio de una rama lagrimal recurrente. El mecanismo propuesto de la visión doble, por consiguiente, se relaciona con la vasoconstricción de ramas que afectan al músculo recto externo. Además, hay una rica anastomosis entre la rama lacrimal recurrente y ramas de la arteria oftálmica. Se propone también, otro mecanismo. Existe un trauma al plexo simpático que rodea la carótida primitiva, las carótidas externas e internas y todas sus ramas cuando la aguja anestésica inadvertidamente irrita la pared de una arteria. En el caso de anestesia alveolar inferior, la arteria alveolar inferior estaría involucrada. En el caso de una infiltración maxilar, estarían involucradas las arterias alveolares superiores posteriores. En ambas 23 instancias el trauma podría ocasionar un impulso que viajaría a lo largo de la arteria maxilar en la fosa pterigopalatina. De allí, el impulso simpático pasaría a lo largo del nervio petroso profundo al plexo carotideo interno, luego a lo largo de la arteria carótida interna y finalmente a la artería oftálmica, en la órbita. Dado que la respuesta secundaria al daño traumático disminuye la actividad simpa- tica, entonces, el parasimpático vería aumentada su acción, con los consiguientes signos de lagrimeo, salivación y blanqueamiento de los tejidos. 1.5 TRATAMIENTO DE LOS ACCIDENTES 1.5.1 Cardiopatías isquémicas: • Angina de pecho Tratamiento: consiste en la administración de nitroglicerina, que es un potente dilatador venoso y arterial, por lo que disminuye la presión arterial y puede producir aumento reflejo de la frecuencia cardíaca. En las crisis agudas se administra 1 mg por vía sublingual (Cafinitrina). La nitroglicerina también está disponible en otras presentaciones como spray, parches transdérmicos (Nitrodermtts) y gel (Solinitrina gel); en estos casos la absorción del fármaco es más lenta, pudiendo tardar unos 30 minutos. También se puede administrar un comprimido masticable de 5 mg de dinitrato de isosorbide (Iso-lacer), que es un nitrato de acción prolongada. • Infarto Agudo de Miocardio Tratamiento: lo más importante es organizar rápidamente el traslado del paciente al hospital. Simultáneamente se administrará al paciente nitroglicerina sublingual, oxigenoterapia (oxígeno a bajo flujo 1,5-2 l/m), cloruro mórfico para conseguir analgesia, sedación y disminución de la precarga por venodilatación. La mejor forma de administrar el cloruro mórfico es en forma de bolus intravenosos de 2 a 5 mg hasta un máximo de 10 mg (ampollas de 10 mg con 1 ml, disolver una ampolla en 9 ml de 24 suero fisiológico, se puede comenzar con un bolo i.v lento de 3 ml). Debe administrarse con precaución en pacientes con broncopatía crónica y deberá tenersepreparada la naloxona para revertir la depresión respiratoria que, ocasionalmente, pueden producir los fármacos opiáceos. La naloxona (Naloxone en ampollas de 0,4 mg) es un opiáceo antagonista puro. La dosis inicial es de 0,4 mg en inyección intravenosa; también se puede administrar por vía subcutánea o intramuscular. 1.5.2 Shock anafiláctico: Tratamiento: es fundamental mantener libre la vía aérea, así como administrar oxígeno y adrenalina. La Adrenalina se suele presentar en forma de ampollas de 1 ml con 1 mg al 1/1000. Se administrarán 0,4 ml por vía subcutánea; en caso de no aparecer mejoría, se podrá repetir hasta un máximo de tres dosis en intervalos de 20 minutos. En casos graves se empleará la vía endovenosa (la misma dosis al 1/10.000), que se puede repetir cada 10 minutos hasta un máximo tres dosis. También hay que administrar corticoides (250 mg de Metilprednisolona en forma de bolus endovenoso), cuyo efecto máximo suele aparecer a las 6 horas de su administración. Su acción fundamental es la de prevenir la aparición de nuevos episodios. 1.5.3 Crisis epiléptica: Tratamiento: consiste en mantener la vía aérea libre y colocar una cuña de goma entre los dientes para evitar mordeduras. Los fármacos aconsejables son el Diazepan (Valium, ampollas de 10 mg), cuya dosis máxima recomendada es de 40 mg por vía intramuscular. Si no cede el cuadro se administrará, preferentemente en un centro hospitalario, Difenilhidantoína (Fenitoína) por vía endovenosa. 1.5.4 Coma hipoglucemico: Tratamiento: antes de iniciarse el tratamiento de la hipoglucemia, deberá efectuarse su confirmación analítica (Dextrostix, BM-Test). Si la 25 hipoglucemia es leve se administrarán 15-20 gr de glucosa (por ejemplo; un vaso de zumo de frutas o tres o cuatro terrones de azúcar). En casos de hipoglucemias moderadas o graves, en las que el paciente no puede ingerir alimento por presentar alteraciones de conducta, se administra 1 mg de glucagón por vía subcutánea o intramuscular. Cuando hayamos conseguido una vía venosa periférica se administra suero glucosado al 10% a un ritmo de perfusión de 14 gotas / minuto. 1.5.5 Crisis asmática: Tratamiento: consiste en la administración de oxigenoterapia, colocación del paciente en posición de 45º, así como en la administración de broncodilatadores, como Salbutamol (Ventolin) por vía inhaladora, o Terbutalina (Terbasmin) por vía subcutánea. También se administrarán corticoides (80 mg de Metilprednisolona o 100 mg de Hidrocortisona por vía endovenosa) 1.5.6 Reacción de hipersensibilidad: Tratamiento: Consideramos dos tipos de tratamiento el preventivo o el del accidente. Tratamiento preventivo: • Sentar cómodamente al paciente. • Comprobar si es posible que la aguja no ha entrado en el vaso. • Inyectar lentamente la solución anestésica, teniendo mayor cuidado en el empleo de técnica regionales o tronculares. • Será sabio conocer el aparato cardiovascular por el empleo de vasoconstrictores. • Conocer los antecedentes del hipersensibilidad. Tratamiento durante el accidente: 26 paciente a reacciones de • Aflojar las ropas y retirar las prendas. • Aplicar Trendelemburg o forzar la cabeza entre sus piernas. • Administrar medicamentos estimulantes. • Aspirar sustancias aromáticas. 1.5.7 Hematoma: Tratamiento: • Antiobioticoterapia y / o quimioterapia • Aplicación de bolsas tibias en la región de la piel o buches tibios en la mucosa oral. • Aspiración con aguja del líquido hemático. • Incisión y drenaje en aquellos hematomas que se infectan y se observa colección de pus. 1.5.8 Parálisis facial: Tratamiento. • Informar al paciente. • La parálisis facial es temporal, desaparece una vez que se elimine el efecto anestésico. 27 CAPITULO 2 CASO QUIRURGICO 2.1 FASE PREOPERATORIA Abarca desde la realización de la anamnesis, de la exploración clínica, de los estudios radiológicos y complementarios que sean imprescindibles para efectuar un correcto diagnóstico todo lo cual dará lugar o no a una indicación quirúrgica- hasta la preparación del paciente para la ejecución del acto quirúrgico. Así pues comprenderá apartados tan distintos como una información, inteligible para el paciente, de las circunstancias que motivan la indicación de la intervención quirúrgica y de sus posibles repercusiones inmediatas y diferidas, su preparación psicológica, o la prescripción de una premeditación determinada y adecuada al caso particular de que se trata Esta fase consta de los siguientes estudios: El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica y un minucioso examen clínico y radiológico. Anotando todos los datos que estos estudios nos aportarán, suele ser muy fácil establecer un correcto diagnóstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento más pertinente en cada caso particular. 2.1.1 Historia clínica (anexo # 1) Es preciso comenzar el estudio del paciente con una correcta anamnesis, investigando todos los antecedentes que puedan ser de interés, sin descuidar todos los signos y síntomas del proceso o enfermedad actual. En este caso no se encontró ningún problema sistémico, cardiaco o hereditario por lo que encontramos cirugía . 28 al paciente apto para realizar la 2.2 FASE OPERATORIA El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes tiempos: • Asepsia • Anestesia en este caso será troncular • Incisión. • Despegamiento del colgajo mucoperióstico. • Osteotomía. • Odontosección y Exodóncia. • Limpieza de la herida operatoria. • Reposición del colgajo y sutura. Antes de iniciar cualquier tipo de intervención quirúrgica, como ya hemos repetido en numerosas ocasiones, debe repasarse la anatomía topográfica de la zona operatoria. - Asepsia La asepsia quirúrgica consiste en la esterilización completa y la ausencia total de bacterias en un área. Es de fundamental importancia en la sala de operaciones. La asepsia médica es la protección de los pacientes y del personal del hospital contra la infección o la reinfección por la transferencia de microorganismos patógenos de una persona a otra. De igual manera se debe realizar la asepsia del paciente tanto extraoral como intraoral, para la autora de este tratado utilizo: Povidine: Composición, solución yodo povidine al 10 % equivalente a yodo disponible 1 gr vehículo c.s.p 100 ml El cual fue aplicado con una gasa con movimientos circulares alrededor de la boca del paciente para lograr una desinfección extraoral, mientras que para la desinfección intraoral se desinfecto la zona quirúrgica y las partes blandas que la rodean como lengua y carrillo. 29 - Anestesia La elección del tipo de anestesia que se realizará dependerá del estado general del paciente, la edad, la personalidad y madurez psíquica, así como el grado de ansiedad que presente el paciente ante la intervención quirúrgica. También dependerá del número de cordales que serán extraídos, y del grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la extracción. En esta cirugía la autora de este documento utilizo: Un tubos de anestésico con vaso constrictor al 2% Composición del tubo anestésico contiene Lidocaína base--------0.036g Epinefrina base--------0.0000225 g Excipientes c.s.p ----1.8 ml En el maxilar superior la anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo por detrás del segundo molar el nervio dentaro posterior con el paciente con la boca semicerrada y por palatino en la unión de lafibromucosa con la mucosa laxa anestesia el nervio palatino anterior. -Incisión.-La incisión debe permitir una correcta visualización del campo operatorio. En este caso se realizo una pequeña incisión lineal para permitir la visualización completa de la pieza dentaria (tercer molar superior izquierdo) eliminando el tejido granulomatoso que evitaba su correcta erupción. Utilizando mango de bisturí n.- 3 con hoja numero 15. esta incisión debe ser realizada con precisión evitando desgarrar tejido innecesario. -Despegamiento del colgajo mucoperióstico Para realizar el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitó el periostótomo. Con el cual se despegó en primer lugar el colgajo 30 vestibular. Apoyando el periostótomo en la cortical ósea, empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de descarga), se levanto el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia, arriba. La protección correcta del colgajo disminuirá enormemente la posibilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor postoperatorios. El colgajo lingual se mantiene ligeramente separado introduciendo un periostótomo El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la mucosa,no se termina el despegamiento del colgajo mucoperióstico hasta que quede bien expuesta la corona clínica. -Ostectomía Se trata de la eliminación del hueso maxilar que cubre, total o parcialmente la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una representación mental de donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo rodea. En la realización de este caso no fue necesaria la ostectomía debido a que la pieza dentaria se encontraba solo recubierta por tejido granulomatoso. - Odontosección La Odontosección consiste en dividir el tercer molar semiretenido, de una manera planeada previamente, para conseguir su exéresis sacrificando la menor cantidad de hueso posible. La finalidad es convertir un cuerpo de volumen único en dos o más cuerpos de menor volumen. En este caso no fue necesaria. - Extracción propiamente dicha En este caso quirúrgico seprocedió a luxar la pieza dentaria por medio de elevador recto fino el cual se lo introdujo en la cara mesial haciendo palanca en su pieza vecina que en este caso fue el segundo molar 31 superior izquierdo, Para la luxación de la pieza dentaria utilizamos el fórceps 150 con el cual realizamos movimientos hacia vestibular, lingual y hacia abajo logrando la avulsión del tercer molar. Tratamiento de la cavidad Tras la eliminación del tercer molar retenido, se hará una limpieza cuidadosa, tanto de las partes blandas como del alvéolo y del hueso más próximo a la zona. El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos de hueso sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso Sutura La sutura no es otra cosa que la unión de colgajos producidos por una incisión. Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida comprobando su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para conseguir un correcto afrontamiento. Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento de colocar un apósito hemostático reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de la sutura que se ha producido la hemostasia. Se realizó una sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar; con hilo catgut 3/0 con aguja cilíndrica C-16; el primer punto se colocó donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente realizamos la de la herida vestibular con uno o dos puntos, que igual que los anteriores no deben apretarse en exceso. Sobre la herida ya suturada colocamos una gasa doblada y solicitamos al paciente que comprima la gasa con una ligera presión de la arcada antagonista. No se precisa drenaje. 32 2.3 INDICACIONES POSTOPERATORIAS: Indicaciones terapéuticas: Amoxicilina capsulas de 500 mg # 9, tomar una capsula cada 8 horas Naproxeno Sódico tabletas de 500 mg # 9, tomar un comprimido cada 8 horas Vitamina c tabletas de 1g # 6 tomar un comprimido cada 12 horas Enjuague bucal bucotrixina 1 frasco enjuagarse 5 veces al día. Recomendaciones Mantener la gasa por 10 min Reposo relativo Evitar esfuerzos físicos por al menos 72 horas Dieta fresca y blanda Buena higiene bucal Ejercicios graduales. Abrir y cerrar la boca Aplicar compresas frías solo las primeras 24 horas. 33 CONCLUSIONES En la mayoría de las ocasiones las complicaciones y accidentes son leves y se resuelven en poco tiempo pero también pueden presentarse situaciones graves de la anestesia local si no se comprende los riesgos, molestias y los peligros que trae consigo la inadecua aplicación del fármaco y la mala posición del paciente, así como el estrés el malestar y las diferentes patologías que presenta para este el ser anestesiado. Los terceros molares es otro tema de indudable importancia en la cirugía bucal y debe ser estudiado integralmente, a nivel anatómico, en relación con las zonas que lindera, a nivel clínico, quirúrgico y radiográfico. Existen diferentes técnicas para la extracción de molares retenidos, esto se debe a que cada profesional adopta la técnica mas conveniente a su criterio y la que en definitiva mas ha practicado, es decir, no existe una receta con pasos a seguir, sino que basándose en los conocimientos básicos de cirugía bucal, partiendo de un buen diagnostico, manejándose con criterio clínico, conociendo perfectamente el campo operatorio donde se va a trabajar y previniendo todas las posibles complicaciones, cualquier técnica va a resultar exitosa. Al terminar este trabajo creo que la conclusión mas importante a la que he llegado esta reconocer la importancia de la planificación de la exodoncia de un tercer molar retenido. 34 Recomendaciones Se debe tomar en cuenta la revisión detallada de la historia clínica del paciente e identificar las enfermedades para evitar reacciones adversas de los anestésicos locales. Colocar al paciente en una posición adecuada dependiendo de la técnica anestesiar. Se debe palpar el lugar a anestesiar antes de depositar el anestésico y de acercar la aguja y reconocer los elementos anatómicos. Proceder a realizar una buena técnica quirúrgica y mantener un buen control postoperatorio para evitar complicaciones. 35 BIBLIOGRAFIA Cirugía Bucal. Patología clínica y terapéutica. Ries Centeno G. A. 9naEdición Mundi 1987 Bs. As. Donado Rodríguez Manuel. Cirugía bucal patología y técnica. Segunda edición 1988-Madrid Gay Escoda,C.: Temas de cirugía bucal. Tomo I – II. Ed. Signo. Barcelona 1994. Gutiérrez Pérez José Luis. Romero Ruiz Manuel M. El tercer molar incluido. Facultad de Odontología de Sevilla. Universidad de Sevilla. España. Ed. Integraf S.L., año 2001. Martín-Granizo.R.: Cirugía oral y máxilofacial. Ed. Litofinter. Madrid 1997. 1495 págs. http://www.slideshare.net/daniselgil/historia de la anestesia presentación Consultado el: 08/03/201-10:33 www.slideshare.net/.../accidentes-y-complicaciones-en-la-anestesiadental-presentation - Estados Unidos. Consultado 20/03/2011- 09:30 36 ANEXO 37 Caso de cirugía Intervención del tercer molar superior izquierdo. 38 Anexo # 1 Ficha Clínica 39 ANEXO # 2 Paciente – Operador, Fuente Clinica del Departamento de Internado de la Facultad Piloto de Odontología, Rivera A. 2010. 40 ANEXO #3 Radiografía de diagnóstico, se puede observar el tercer molar superior izquierdo semincluido (pieza # 28), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 41 ANEXO #4 Presentación del caso, tercer molar superior izquierdo semincluido , Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 42 ANEXO #5 Durante la Cirugía: se procedió a realizar la técnica de anestesia infiltrativa a nivel de la raíz distal del 2do molar por palatino Fuente: Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 43 ANEXO #6 Durante la Cirugía: se procedió a realizar la sindesmotomia utilizando el periostotomo, Fuente: Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 44 ANEXO #7 Durante la Cirugía: se procedió a utilizar el fórceps # 150 realizando movimientos suaves de lateralidad ,Fuente: Clínica de Internado, Facultad Piloto de Odontología, Rivera. A ; 2011. 45 ANEXO #8 Post operatorio: se observa la realización de puntos de sutura individuales para los cuales se utilizo hilo para sutura catgut 3/0 con aguja cilíndrica c-16, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera.A; 2011. 46 ANEXO #9 Pieza dental extraída: presenta raíz y corona completa operador paciente previo a la Cirugía, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 47 OTROS CASOS CLÍNICOS REALIZADOS DURANTE LA FORMACIÓN ACADÉMICA 48 CASO PREVENCIÓN SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS 49 FOTO #1 Operador- paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 50 FOTO #2 Presentación del caso: Arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 51 FOTO #3 Presentación del caso: Arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 52 FOTO #4 Arcada superior (Ameloplastia), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 53 FOTO #5 Arcada inferior (Ameloplastia), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 54 FOTO #6 Arcada Superior grabada con aislamiento relativo , Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 55 FOTO #7 Arcada inferior grabada con aislamiento relativo, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 56 FOTO #8 Arcada superior sellada, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010 57 FOTO #9 Toma de la arcada superior e inferior con aplicación de flúor, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2010. 58 CASO PERIODONCIA TRATAMIENTO GINGIVAL Y ELIMINACION DE TARTARO 59 FOTO #1 Operador- paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 60 FOTO #2 Radiografías de diagnostico, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 61 FOTO #3 Preoperatorio: presentación del caso arcada superior Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 62 FOTO #4 Preoperatorio: presentación del caso arcada inferior Operador paciente previo a la realización del caso, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A ; 2011. 63 FOTO #5 Durante el tratamiento: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 64 FOTO #6 Durante el tratamiento: arcada inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 65 FOTO #7 Post operatorio: arcada superior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 66 FOTO #8 Post operatorio: arcada inferiorr, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 67 FOTO #9 Fluorización arcada superior e inferior, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 68 CASO OPERATORIA DENTAL IV CLASE EN EL INCISIVO LATERAL SUPERIOR IZQUIERDO 69 FOTO #1 Operador- paciente, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 80 FOTO #2 Radiografía de diagnostico pieza n.- 22 incisivo lateral superior izquierdo , Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 81 FOTO #3 Presentación del caso operatoria IV clase, incisivo lateral superior izquierdo, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 82 FOTO #4 Pieza dental en tratamiento con aislamiento absoluto (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera; 2011. 83 FOTO #5 Presentación del caso terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada (operatoria IV clase), Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 84 CASO ENDODONCIA NECROPULPECTOMIA EN EL INCISIVO LATERAL SUPERIOR IZQUIERDO 85 FOTO #1 Operador paciente previo a la realización de la necropulpectomia, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 86 FOTO #2 Radiografía de diagnostico pieza #22, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 87 FOTO #3 Apertura de la cavidad con aislamiento absoluto, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 88 FOTO #4 Radiografías: diagnóstico, conductometría, conometría, conducto obturado, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 89 FOTO #5 Pieza en tratamiento con aislamiento absoluto y conos, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 90 FOTO #6 Presentación del caso con restauración terminado Pieza dental tallada pulida y abrillantada, Fuente: Clínica de Internado Facultad Piloto de Odontología, Rivera A; 2011. 91 92