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Cuestionario de Solicitud para el Seguro
de Todo Riesgo de Construcción
Información General
Nombre del solicitante o
proponente:.....................................................................................................................
Dirección
domicilio:........................................................................................................................
País:................................................................................................................................
CUIT: ……………………………..……… Tel: ………………………………………………
E-mail: ……………………………………………………………………………………………
Fecha de
establecimiento:..............................................................................................................
Vigencia solicitada: Desde …......./…....../............. hasta: …....../…....../…............
1.
Titulo del contrato
(si el proyecto consiste en varias secciones, especificar las mismas)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________
2.
Ubicación de la obra
País/Estado/Distrito
________________________________________________________________
Ciudad/Pueblo
________________________________________________________________
Calle/Número
________________________________________________________________
3.
Nombre y dirección del propietario y/o comitente
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-1-
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4.
Nombre y dirección del (de los) contratista(s) principal(es)
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5.
Nombre y dirección del (de los) subcontratista(s)
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
6.
Nombre y dirección del ingeniero consultor
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7.
Descripción de la obra
(suministrar información técnica detallada; en lo posible adjuntar memoria
descriptiva de la obra a ejecutar; para puertos, muelles, diques, túneles, galerías, presas, carreteras,
instalaciones ferroviarias, conductos de desagüe y aprovisionamiento de agua, puentes y construcciones
adosadas o modificadas en obras ya terminadas, utilizar los cuestionarios adicionales)
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Dimensiones principales (longitud, altura, profundidad, luz libre, número de pisos)
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Fundaciones (tipo, nivel máximo de excavación)
_________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Métodos de construcción___________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Materiales de construcción__________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
-2-
8.
Experiencia del contratista en trabajos y
métodos de construcción de este tipo
Si __
No __
(dar ejemplos de antecedentes de obras similares)
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9.
Vigencia del seguro
Fecha de inicio de los trabajos:________________________________________
Duración del pre-almacenaje (meses): _________________________________
Fecha de comienzo de las obras de construcción:_________________________
Período de construcción (meses): _____________________________________
Período de pruebas (semanas):_______________________________________
Período de mantenimiento (meses):____________________________________
Fecha de terminación del seguro:______________________________________
10. Descripción de los trabajos a ser ejecutados por subcontratistas
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
11. Riesgos especiales
Incendio, explosión
Si __
No __
Alza del nivel de aguas, avenida, inundación
Si __
No __
Derrumbes, ciclón, huracán, tempestad
Si __
No __
Uso de explosivos
Si __
No __
Otros riesgos
Si __
No __
Erupción volcánica, maremoto
Si __
No __
-3-
Antecedentes sísmicos (terremotos/temblores)
Si __
No __
¿Se basa el diseño de las estructuras por
asegurar en las normas anti-sísmicas vigentes?
Si __
No __
¿Es el diseño superior al estipulado
en las normas correspondientes?
Si __
No __
(En caso afirmativo, indicar: intensidad -Mercalli- y magnitud -Richter-)
12. Características del subsuelo
Roca
Si __
No __
Grava
Si __
No __
Arena
Arcilla
Si __
Si __
No __
No __
Rellenos
Si __
No __
Otras condiciones del subsuelo
Si __
No __
¿Existen fallas geológicas en la zona? Si __
No __
13. Profundidad del nivel freático
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. Río, lago, mar, etc. más cercanos
Nombre:_________________________________________________________
Distancia al sitio de los trabajos: ______________________________________
Nivel de las aguas:
Bajo_________________________________________
Medio________________________________________
Máximo registrado______________________________
15. Condiciones meteorológicas
Temporada de lluvias:
Desde________________________________________
Hasta________________________________________
-4-
Precipitaciones pluviales máximas (mm):
Riesgo de tempestad:
por hora ____________________
por día _____________________
por mes ____________________
Bajo ________________
Moderado ____________
Alto _________________
16. Edificaciones linderas
Brindar detalles de edificaciones existentes o propiedades vecinas que puedan
ser afectadas por el trabajo contratado (excavaciones, anclaje, pilotaje, vibración,
descenso del nivel freático, etc.):
________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________
17. Propiedad existente
Brindar detalles de las edificaciones y/o estructuras existentes en o adyacentes a
la obra, propiedad de o mantenidas bajo cuidado, custodia o control del
propietario y/o contratista, que deban ser aseguradas en prevención de cualquier
daño ocasionado por los trabajos ejecutados o por ejecutarse
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________
18. Coberturas adicionales
(indique las coberturas adicionales a incluir y sus límites de indemnización)
Remoción de escombros:
Si __ No __ Límite de indemnización: ________
Huelga, motín, conmoción civil: Si __ No __ Límite de indemnización: ________
Mantenimiento: Si __ No __
Normal:
Ampliado:
Horas extra, flete expreso:
Si __ No __ Límite de indemnización: ________
Flete aéreo:
Si __ No __ Límite de indemnización: ________
-5-
Bienes fuera del sitio de obra: Si __ No __ Límite de indemnización: ________
Transportes nacionales:
Si __ No __ Límite de indemnización: ________
Propiedad existente:
Si __ No __ Límite de indemnización: ________
19. Responsabilidad Civil extracontractual
(indique las coberturas a incluir)
Responsabilidad Civil extracontractual:
Daños materiales (Amparo E):
Lesiones corporales (Amparo F):
Responsabilidad Civil cruzada:
Si __
No __
Si __
No __
Si __
Si __
No __
No __
El Contratista tomó una póliza Si __ No __ Límite de indemnización: ________
por separado?
20. Equipos y/o maquinarias de contratistas
Desea incluir equipos y/o maquinarias de contratistas:
Si __
No __
Adjunte memoria descriptiva de los equipos y maquinarias a asegurar y el listadoinventario detallado con valores unitarios de reposición a nuevo.
21. Valores a Riesgo
Indicar en la planilla adjunta (ANEXO – VALORES A RIESGO) las sumas ha ser
aseguradas y los límites de indemnización requeridos.
Moneda: __________________________
MUY IMPORTNATE
Los firmantes declaramos que todo lo expuesto en este Cuestionario y Solicitud
concuerda con la verdad según nuestro leal saber y entender, y estamos de
acuerdo en que constituya la base y forme parte integrante de la Póliza
solicitada.
Nota: Las declaraciones falsas o reticencias de circunstancias conocidas por el
Asegurado, aún incurridas de buena fe, producen la nulidad del contrato en las
condiciones establecidas por el art. 5 y correlativos De La Ley de Seguros
17.418
Lugar: ______________________________________________________________
-6-
Fecha: ______________________________________________________________
Firma: ________________ Aclaración:
_______________
Cargo: ___________
Firma: ________________ Aclaración:
_______________
Cargo: ___________
-7-
ANEXO - VALORES A RIESGO
Item
A asegurar
1.1.
Contrato de construcción (trabajos permanentes o temporales,
incluyendo todos los materiales a incorporarse en ellos)
Valor del contrato
1.2.
Materiales o renglones suministrados por el propietario
2.
Equipo de construcción
3.
4.
Maquinaria de construcción (anexar listado detallado con
valores individuales de reposición)
Remoción de escombros (límite de indemnización)
5.
Suma asegurada total
1.
Item
Riesgos Especiales
6.
Terremoto, erupción volcánica, maremoto
7.
Tempestad, ciclón, huracán, alza del nivel de aguas,
inundación, deslizamiento del terreno
(*)
Sumas Aseguradas
Límite de
Indemnización (*)
Límite de indemnización respecto a cada una y todas las pérdidas o daños
y/o series de pérdidas o daños resultantes de un solo y mismo evento
Responsabilidad civil
Item
A asegurar
1.
Daños a terceros en sus personas
1.1.
Para una persona
1.2.
Para varias personas
2.
Daños a terceros en sus bienes
3.
O alternativamente, límite combinado (Límite total de
indemnización para responsabilidad civil extra – contractual)
(**)
Límite de
Indemnización (**)
Límite de indemnización con respecto a cualquier accidente o serie de accidentes resultantes de un
solo y mismo evento.
-8-