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«El objetivo fundamental de la atención
sanitaria al anciano es evitar o retrasar
la aparición del deterioro funcional para
que la persona pueda continuar viviendo
independiente y socialmente integrada.»
Editorial
Nos es grato volver a presen-
tar este número dos de la Carta Geriátrico–Gerontológica, un proyecto editorial que desde la SUGG está
orientado a difundir aspectos relacionados con el envejecimiento y sus enfermedades asociadas.
La OMS ha definido al «envejecimiento activo» como un proceso de
aprovechamiento y optimización de
las oportunidades que favorecen el
mantenimiento del bienestar físico,
social y mental a lo largo de toda la
vida, a fin de aumentar la esperanza de vida sana y la calidad de vida
en la edad avanzada. Para obtener
un óptimo estado de salud y un envejecimiento activo es necesario conocer las actitudes y los mecanismos
que permitan mitigar los efectos biológicos, psicológicos y sociales que el
paso del tiempo tiene sobre los adultos mayores, según lo establecido por
los conocimientos de la gerontología
y la geriatría como ciencias dedicadas
precisamente a su estudio.
Una de las estrategias más eficaces es la de impulsar la promoción de
la salud y prevención de las enferme-
dades en los adultos mayores con hábitos saludables, y la prevención de
enfermedades propias de esta erapa
vital. La mejor garantía de una vejez
sana es el mantenimiento de hábitos
de vida saludables, así como las inmunizaciones recomendadas y la detección precoz de enfermedades crónicas posiblemente invalidantes. La
mayor longevidad se acompaña de un
aumento en la prevalencia de morbilidad, sobre todo de enfermedades crónicas y de incapacidades, por lo que
los programas de prevención deben ir
dirigidos hacia ellas.
Ya no se discute la utilidad de los
servicios geriátrico – gerontológicos,
reconocidos como la mejor alternativa para hacer un uso racional, coordinado, adecuado y eficiente de los recursos, tema pendiente en el marco
de la reforma de salud (y que reclamamos incluir con todas nuestras fuerzas): desde el ámbito normatizador y
fiscalizador deben surgir con claridad
las prestaciones obligatorias para este colectivo de nuestra población que
además (y paradójicamente) es por el
cual mayores cápitas se abona, tras-
ladando recursos hacia programas de
otros grupos de edades.
En ese contexto, en este número continuamos con la puesta al día
sobre la evaluación integral del anciano y los instrumentos que la Geriatría tiene para ello, asi como sus
dilemas éticos. Luego comenzamos
a abordar uno de los mayores (y desconocidos) problemas que aquejan a
los ancianos, el cual, aún en la punta del iceberg, está desbordando los
sistemas sanitarios, obligando a cambiar el modelo y enfoque asistencial
para su tratamiento: el enorme capitulo del deterioro cognitivo y las demencias.
En Uruguay existía la necesidad
de difundir los conocimientos de
nuestra especialidad, por ello la favorable repercusión obtenida con el número inicial —que colmó nuestras expectativas— nos alienta a continuar
con el proyecto. Esperamos que éste
satisfaga las necesidades de información de las lectoras y lectores, hacia
quienes, en definitiva, está dirigido
nuestro compromiso de seguir adelante con esta publicación.
Dr. Fernando Botta
Editor
Autoridades de la SUGG
Presidenta Honorífica: Dra. Hilda Martínez Camusso. COMISIÓN DIRECTIVA. Presidenta: Dra. Virginia García.
Vicepresidenta: Dra. Doris Baccino. Secretaria General: Dra. Graciela Acosta. Prosecretaría: Dr. Gustavo Arioli. Tesorera:
Dra. Myriam Barreto. Vocales: Dr. Fernando Botta, Dra. Rosalía Panza, Dra. Rossana Quintán, Dr. Fernando Trianón.
Delegada Gerontólogos: Psic. Ana Charamelo. Delegada de Postgrados: Dra. Lydia Griskevicius.
COMISIÓN FISCAL. Dr. Luis Broquetas, Dr. Clever Nieto, Dr. Alberto Sosa
Carta Geriátrico Gerontológica. Editor: Dr. Fernando Botta.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
Comité de Revisión: Dr. Oscar López, Dr. Luis Broquetas, Dr. Fernando Botta
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ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis
Dr. Oscar López Locanto
Ex Asistente de Medicina Interna
Asistente del Departamento de Geriatría
PARTE I.
Valoración clínica del anciano.
O. López Locanto
ANAMNESIS
4
La geriatría es una subespecialidad de
la medicina interna que ha sido desarrollada e impulsada desde el Reino
Unido después de la segunda guerra
mundial. Por el buen impacto obtenido con los años es que sus principios
y prácticas fueron replicados con éxito en otros países europeos, en Canadá y EEUU.
La geriatría está muy poco desarrollada en los países latinoamericanos, por lo que creemos que su divulgación y aplicación en los diferentes
ámbitos en que es asistido el adulto
mayor beneficia no sólo al profesional que lo asiste, sino al propio paciente, su familia y al sistema socio sanitario.
La formación continua en geriatría se basa en:
1)El crecimiento exponencial de la
población de mayores y en especial de muy mayores ( ≥ 85 años).
2)La necesidad de actualizar los conocimientos de los últimos avances científicos y la investigación
en torno al envejecimiento.
3)La necesidad de mejorar las destrezas, las competencias y el desempeño profesional.
4)La necesidad de formación continua de especialistas en geriatría,
médicos generalistas, otros espe-
cialistas médicos y quirúrgicos y
todos los demás especialistas relacionados con los adultos mayores.
Realizar la historia clínica de un
anciano puede presentar algunas dificultades, como el ser muy extensa por
presentar pluripatología, polimedicación o no tener un informante adecuado, entre otros aspectos. El objetivo de esta presentación será entonces
brindar las herramientas básicas para
elaborar en forma adecuada este proceso diagnóstico, haciendo énfasis en
los aspectos semiológicos relevantes
del paciente añoso.
La historia clínica sigue siendo el
instrumento por excelencia en la valoración clínica y siempre debe desarrollarse en profundidad.
La misma incluye:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Ficha patronímica.
Motivo de consulta.
Valoración funcional.
Valoración mental.
Valoración médica.
Valoración ambiental y social.
Anamnesis
1) Ficha patronímica: si bien no difiere de la ficha patronímica tra-
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
dicional, nos brinda información
importante a la hora de tomar decisiones.
Antes de comenzar con la misma
es importante resaltar si el anciano concurre solo o acompañado
y si éste es un informante válido,
que definimos como aquella persona que es capaz de relatar los
hechos que le suceden a nuestro
paciente.
Incluye:
Nombre. Edad (ver concordancia por eventual trastorno
cognitivo), tipifica el anciano.
Sexo.
Raza.
Estado civil (resaltar viudez
menor de 1 año por el riesgo
que ella conlleva).
Hijos, nietos (por potenciales
cuidadores).
Procedencia (valorar migración).
Ocupación anterior (definir
trabajo manual, administrativo, intelectual que tendrá
valor a la hora de realizar los
test cognitivos) y actual (jubilado, causa de la misma).
Escolaridad: años, sirve para interpretar los test cognitivos.
ARTÍCULO / REVISIÓN
Diestro o siniestro: útil para
valoración cognitiva.
Religión (apoyo social).
2) Motivo de consulta: es la prioridad del paciente y/o de la familia
y uno de los problemas más importantes que debemos solucionar. Se debe recordar que la preocupación principal del paciente
puede diferir de la de la familia.
Es la guía del interrogatorio.
3) Valoración funcional: debe incluirse en todas las personas ancianas. Es el núcleo de la Valoración Geriátrica Integral. Es una
forma de evaluar la habilidad
de los pacientes ancianos de realizar Actividades de la Vida Diaria (AVD). La observación directa de las actividades cotidianas
es el método más exacto para la
evaluación funcional, pero es poco práctico para los modelos de
atención médica, por tanto el autoreporte de las AVD debe ser corroborado en lo posible por un
informante válido. Incluye AVD,
Marcha y Órganos de los sentidos.
Actividades de la
Vida Diaria
Para facilitar la evaluación de la capacidad funcional y las implicancias de los cambios a escala individual se han definido tres niveles de
funcionamiento en las actividades
de la vida diaria, que constituyen la
expresión cotidiana de la capacidad
funcional.
Las tres categorías de AVD aumentan en su grado de complejidad,
de la siguiente forma:
Actividades básicas de
la vida diaria (ABVD)
Las actividades básicas constituyen el
nivel más bajo de funcionamiento y
son consideradas como aquellas imprescindibles para sobrevivir. Por debajo de ellas, tan sólo quedan las funciones vegetativas.
Como lo dice su nombre son
aquellas que se deben realizar en su
totalidad para definir a una persona
como independiente desde el punto
de vista físico o funcional. Denotan
por lo general tareas de autocuidado.
Están jerárquicamente organizadas
según el nivel de complejidad, su adquisición se hace durante la infancia
de acuerdo a patrones de desarrollo,
los cuales a su vez están determinados tanto por la madurez neurológica
como por factores socioculturales.
Se puede tener incapacidad en
una o más de ellas aumentando así
la necesidad de asistencia por parte
de los cuidadores y del sistema sociosanitario.
Dentro de las múltiples escalas
utilizadas para este fin destacamos el
índice de Katz y el índice de Barthel.
El índice de Katz mide dependencia de otros y pretende ser jerárquica, permitiendo categorizar en niveles de dependencia (A–B–C–....G).
Una consecuencia de esta categorización jerárquica es la de los sujetos inclasificables, aunque ello no sucede
más allá del 10%. Sus problemas fundamentales son: la alta tasa de discrepancias interobservador, la carga
específica de los ítems en tareas dependientes de extremidades superiores y la relativamente escasa sensibilidad al cambio. Valora el desempeño
de 6 funciones adjudicándosele un
si/no respecto a la independencia para cada una de las seis funciones. Se
clasifica en una escala de letras que
va de la A (independiente) hasta la
G.*
El índice de Barthel es sencillo,
sirve para el seguimiento de los pacientes y como método de comunicación entre los diferentes profesionales que se relacionan con el paciente.
A diferencia del Katz, el contenido
fundamental descansa en tareas dependientes de extremidades inferiores, con lo que parece que se acerca
más al proceso de la discapacidad, al
incluir la movilidad. Hay al menos 2
puntos a señalar. Por un lado, a pesar
de ser una escala numérica, el peso de
cada uno de los ítems es muy diferente, por lo que variaciones de la misma
magnitud en diferentes tramos de la
escala no tienen el mismo significado: una variación de 10 puntos no supone lo mismo entre 50/60 que entre
80/90. Por otro lado es relativamente insensible al cambio. Mide 10 actividades que determinan un puntaje
de 0 a 100 que clasifica al anciano entre dependiente e independiente. Si
bien existen muchas cuestiones discutibles en su entorno, como la fiabilidad, validez y estructura factorial,
los beneficios de su utilización parecen superar estos problemas, por lo
que es razonable su uso.*
Actividades instrumentales
de la vida diaria (AIVD)
Indican la capacidad que se tiene para llevar una vida independiente en
la comunidad. Se correlacionan con
capacidades aprendidas.
Se refiere a la interacción de la
persona con el medio a través de un
instrumento. Se encuentran influenciadas por matices sociales dependientes del país que se realice y del
género.
Al igual que el grupo anterior los
instrumentos para valoración de la
AIVD son muy variados y con diferentes aplicaciones. Uno de los más
utilizados es la escala de Lawton y
Brody, consta de 8 parámetros y es
útil para detectar los primeros grados
de deterioro funcional. La discapacidad en AIVD predice riesgo de institucionalización y de síndromes geriátricos.*
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
O. López Locanto
PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis
5
ARTÍCULO / REVISIÓN
Actividades avanzadas de
la vida diaria (AAVD)
Estas actividades, que exigen un amplio rango de funcionamiento, son a
priori unas de las más interesantes
por cuanto su abandono puede suponer el inicio del declive funcional.
Tienen el inconveniente de estar
influenciadas por cuestiones culturales, hábitos de vida y niveles económicos, por lo que es difícil construir
cuestionarios válidos y fiables.
Se refieren a actividades lúdicas,
de recreación, esparcimiento, realización personal. De todos ellos el más
importante es la realización de actividad física.
Dado que no usamos una escala
para ella, dejamos consignado en la
historia si las realiza o no.
O. López Locanto
Marcha
6
Dentro de la valoración funcional debemos incluir el interrogatorio de la
marcha que luego complementaremos con el examen físico.
Comenzamos preguntado en forma global si tiene dificultades para
caminar estimulando el relato espontáneo y luego interrogamos en forma
jerárquica los diferentes componentes de la deambulación como son la
capacidad de correr, andar a paso ligero, subir escaleras, lentitud en los
movimientos, sensación de inestabilidad, tropezones, dificultad para iniciar la marcha, dificultad para levantarse.
Los datos obtenidos deben tener
una secuencia cronológica de tal forma que identifiquemos la forma de
inicio y la evolución.
De gran importancia es determinar las características de la marcha sobre todo si es independiente o
dependiente con supervisión verbal,
ayuda física de 1 o 2 personas, uso de
auxiliares de la marcha, tipo e indicación del mismo.
PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis
Órganos de los sentidos
Su evaluación es muy útil a la hora de
aplicar los test cognitivos–afectivos,
prescribir dietas y tratamientos. El
90% de los ancianos tiene algún tipo
de alteración importando sobre todo
lo que dejó de hacer a consecuencia
de ello.
a) Visión: normal; disminuída para visión cercana o lejana; corrige
o no con lentes; ceguera; control
oftalmológico valorar causa/s de
la alteración; repercusión funcional, mental y social.
b) Audición: normal; disminuída:
interfiere en la comunicación interindividual o grupal, uni o bilateral; corrige con audífonos.
Control con ORL: diagnóstico/s.
c) Gusto: alterado, ardor lingual
(influye en la dieta).
d) Olfato alterado: influye en la
dieta y en la percepción de sustancias nocivas.
Valoración mental
Incluye dos áreas cognitivo y afectivo
valoradas en dicho orden por la interdependencia que puede existir entre ellas.
Área cognitiva
La valoración cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo pensamiento,
memoria, percepción, comunicación,
orientación, cálculo, comprensión y
la resolución de problemas.
La valoración cognitiva permite
identificar los cambios normales del
envejecimiento, el deterioro cognitivo, la demencia y el estado confusional agudo.
Alrededor del 80% de los deterioros cognitivos (sobre todo los leves)
pueden pasar desapercibidos si no se
emplea algún sistema de detección
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
del mismo ya que el juicio clínico es
capaz de detectar el deterioro cuando
éste ya es avanzado, mientras que los
instrumentos específicos facilitan el
despistaje de niveles de deterioro leve y moderado, cuando el diagnóstico es temprano y la intervención más
eficaz. Por tal motivo es que la valoración cognitiva incluye un interrogatorio y luego la aplicación de escalas
adecuadas.
La valoración cognitiva cobra mayor relevancia cuando los datos son
corroborados por un informante válido e incluye principalmente la exploración de la memoria, lenguaje,
praxias, gnosias, atención, comprensión/pensamiento abstracto y las
funciones ejecutivas.
Memoria
Interrogamos olvidos: fecha de inicio, forma de evolución.
Luego de un relato espontáneo
realizamos un interrogatorio dirigido.
a) Olvidos episódicos y autobiográficos.
–Olvidos de hechos recientes.
–Recuerda mejor el pasado.
– Pérdida de objetos de uso frecuente.
–Guarda objetos de importancia y luego no recuerda donde
los dejó.
–Olvida nombres de personas
cercanas bien conocidas.
– ¿Es reiterativo?
– ¿Hace convivir o pone junta
gente que nunca se conoció?
– ¿Recuerda fechas trascendentales personales? Casamiento,
nacimiento de los hijos, viudez, etc.
b)Olvidos prospectivos y de agenda
– ¿Olvida pagar cuentas?
– ¿Olvida citas?
– ¿Olvida encargos que se le hacen?
– ¿Usa anotadores?
ARTÍCULO / REVISIÓN
– ¿Olvida tomar la medicación?
c) Olvidos semánticos.
– ¿Olvida conocimientos de su
profesión u oficio?
– ¿Olvida recetas de cocina?
d) Olvidos por falla atencional.
– Breves episodios de mente
en blanco al ir de un lugar a
otro.
–Lagunas conversacionales.
– Busca cosas que las tiene en
frente y es como si no las viera.
– Debe releer una página al terminarla porque no se acuerda
de lo que decía.
e) Memoria topográfica.
–Se pierde en la calle.
–Se pierde en el barrio.
–Tiene dificultades para orientarse en lugares poco conocidos.
Lenguaje
Para su evaluación se necesita que el
paciente presente un buen estado de
conciencia.
¿Conversa?
¿Inicia la conversación?
¿Cambia palabras?
¿No le salen las palabras?
¿El lenguaje se ha deteriorado?
De aquí surgen conceptos como:
• Iniciativa verbal: capacidad de comenzar a hablar.
• Flujo verbal: número de palabras
producidas por unidad de tiempo; valor normal 50 palabras por
minuto.
• Prosodia: es la entonación, la melodía del lenguaje.
Contenido:
• Anomias (términos indefinidos).
• Parafasias: sustituye una palabra
por otra pero el lenguaje conserva su significado.
• Jergafasia: desaparece el significado del lenguaje pude ser indiferenciada; por neologismos, parafasia.
• Afasia de expresión, comprensión o mixta.
• Alexia: pérdida de la comprensión escrita.
• Agrafia: perturbación en la escritura.
• Acalculia: dificultad en realizar
operaciones matemáticas.
• Perífrasis de uso.
• Trastornos sintácticos.
• Trastornos articulatorios.
• Circunloquio.
• Ecolalia.
• Palilalia.
• Praxias (se evalúa si no existe alteración motora ni de la comprensión) interrogar sobre todo praxia
del vestir.
• Gnosias (se evalúa si no existe alteración sensorial).
– Incapacidad de reconocer objetos, rostros conocidos incluso el propio (fisiognosia), colores (gnosis visual).
– Incapacidad de reconocer sonidos verbales y no verbales
(agnosia auditiva).
– Incapacidad de reconocer objetos al tacto (agnosia táctil).
– No presta atención a una parte del cuerpo (somatognosia).
– Incapacidad de reconocer la
enfermedad (nosognosia).
Atención, compresión y
pensamiento abstracto
• Atención y comprensión durante
el interrogatorio.
• Pensamiento abstracto: similitudes entre manzana, pera, banana, por ejemplo.
Funciones ejecutivas
Maneja finanzas, administra dinero.
Identifican sujetos en una población
y evalúa su necesidad de servicio; valoran la evolución en el tiempo de
forma objetiva; evalúan efectos de las
intervenciones; tienen significado para entrenar personal sanitario; tiene
importancia no sólo el puntaje sino
el análisis de cada parámetro por separado que quizás en su totalidad no
sea significativo pero sí en lo individual.
Los más utilizados son:
• Pfeiffer.
• Mini–Mental State Examination
de Folstein (MMSE).
• Test del reloj.
• Assesment Cognitive Examination (A.C.E.).
Pfeiffer
Es un test sencillo, breve y de rápida
aplicación; explora orientación temporoespacial, memoria reciente y remota, información sobre hechos recientes, capacidad de concentración y
de cálculo. Se puntúan lo errores y se
ajusta según el nivel de escolaridad.*
MMSE
Es más largo y valora un rango más
amplio de funciones que el Pfeiffer.
Toma en cuenta varios aspectos de
la cognición tales como la orientación temporoespacial, memoria reciente y de fijación, atención, cálculo,
capacidad de abstracción, lenguaje y
praxia.
Una puntuación por debajo de
24 indica deterioro cognitivo, aunque el resultado final se debe ajustar
por edad y años de escolaridad.
Requiere un entrenamiento mínimo para que las consignas se realicen en forma correcta.*
Test del reloj
Escalas de valoración
cognitiva
Son métodos de ayuda, de tamizaje (screening), no hacen diagnóstico
Es un test sensible pero poco especifico. Es un test sencillo que valora el
funcionamiento cognitivo global (excepto la memoria) mediante la orden
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
O. López Locanto
PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis
7
ARTÍCULO / REVISIÓN
de dibujar un reloj (un círculo, las
12 horas del reloj) y marcar una hora concreta (11:10). Existen diferentes
métodos de puntuación.*
O. López Locanto
Escala de depresión de Yesavage
ACE
Si bien es específica para el anciano
ninguno de sus ítems es de tipo somático. Se realiza si el MMSE es ≥ 17
o el Pfeiffer < 5, sirve solo para screening y no para control evolutivo.*
Es un test de mayor profundización
en aspectos cognitivos tales como la
memoria y el lenguaje, requiere de
mayor tiempo y un entrenamiento
previo.
Escala de depresión de Cornell
si MMSE < 17 o Pfeiffer
≥ 5 o si estamos ante un
paciente con demencia
Área afectiva
8
PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis
Se valora el estado de ánimo, determinado si es una afección de reciente
instalación o crónica. Interrogamos
pesquisando los trastornos psiquiátricos más frecuentes en el adulto mayor: depresión y ansiedad.
Para la depresión si bien podemos
utilizar los criterios del DSM IV muchos de nuestros ancianos no se ajustan a los criterios de los mismos ya
que el mismo fue creado para adultos
jóvenes. Recordemos que la irritabilidad, las quejas somáticas y cognitivas pueden ser una forma de presentación de la depresión.
La ansiedad constituye un estado
de malestar y aprehensión desproporcionada al estímulo que la desencadena; en el anciano es más frecuente
la ansiedad como síntoma que como
enfermedad.
Como valoración rápida, de screening de depresión, puede realizarse el
test de las dos preguntas —tristeza y/o
anhedonia— siendo altamente probable la existencia de depresión si al menos una de las respuestas es afirmativa.
Debemos pesquisar la presencia
de síntomas psicoconductuales: delirio, alucinaciones, euforia, desinhibición y agitación, entre otros.
Aplicamos escalas de evaluación
según el valor obtenido en las escalas cognitivas.
Es una escala que demanda tiempo,
entrenamiento y que se realiza tanto
al paciente como al informante válido.
Existen otras escalas de valoración
afectiva como la de Hamilton que sirven para el diagnóstico, severidad y
el seguimiento y contempla elementos de somatización que se adaptan a
la forma de presentación de la depresión en el anciano. Necesita entrenamiento previo.
Valoración médica
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Valoración nutricional.
Antecedentes personales (AP).
Fármacos.
Tóxicos.
Inmunizaciones.
Síndromes geriátricos (SG).
Autopercepción de salud.
Antecedentes quirúrgicos (AQ).
Antecedentes ginecoobstétricos
(AGO).
• Antecedentes familiares (AF).
Valoración nutricional
Es importante determinar si el paciente presentó una pérdida de peso
mayor del 5% en el último mes o mayor del 10% en los últimos 6 meses.
Múltiples son las causas de la perdida de peso de tal forma que el interrogatorio del mismo incluye:
• Accesibilidad a los alimentos.
• Problemas en la preparación.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
• Trastornos orales: xerostomia,
boca ardiente, prótesis.
• Alteración en la masticación, deglución, disfagia.
• Náuseas, vómitos, diarrea, constipación.
• Realiza algún tipo de dieta.
• No consumo de algún tipo de alimento por intolerancia.
• Cantidad y calidad de los alimentos (dieta habitual).
Un aporte de interés es la evaluación nutricional mediante el Mini Nutricional Assesment (MNA). Es
una herramienta simple para evaluar
el estado nutricional en la que se recogen índices antropométricos, parámetros dietéticos, evaluación global y
valoración subjetiva. Clasifica al anciano en mal estado nutricional, riesgo de malnutrición y nutrición satisfactoria.*
Antecedentes personales
Es frecuente que el adulto mayor diga que nunca ha estado enfermo o
que olvide algunos antecedentes importantes.
Se aconseja investigar sistemáticamente la presencia de:
• SNC: enfermedad de Parkinson,
temblor esencial, epilepsia.
• FRV: diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, uricemia. Lesiones de órgano blanco.
• Cardiovascular.
• Pleuropulmonar.
• Anemia.
• Tiroides.
• Digestivo.
• Nefrourológico.
• Osteoarticular.
• Dermatológico.
• Neoplasias.
• Alergias.
• Traumatológicos.
• Internaciones en el último año.
ARTÍCULO / REVISIÓN
Fármacos
De gran importancia, dado el alto
riesgo de iatrogenia que tiene este
grupo de edades, 3 a 5 veces mayor
que en el adulto joven.
Se interrogará sobre el inicio, dosis, fármacos indicados y autoindicados; preguntar por laxantes, gotas oftálmicas y óticas. Interrogar sobre el
efecto colateral de cada uno de ellos
y considerar las interacciones farmacológicas.
Interrogar sobre la ingesta de yuyos.
Tóxicos
Interrogar sobre el consumo de alcohol: para ello se pueden utilizar cuestionarios estandarizados, como el de
CAGE. Valorar la repercusión física,
psíquica y social.
Tabaco: índice de paquetes/año.
Inmunización
Antigripal administración anual
– Antineumocócica cada 5 años
mínimo una vez.
–Antitetánica cada 10 años.
Síndromes geriátricos
Son un conjunto de cuadros originados por la concurrencia de una serie
de enfermedades que tienen su expresión a través de cuadros patológicos
no encuadrados en las enfermedades
habituales. Son una forma habitual
de presentación de la enfermedad en
los ancianos y exigen una cuidadosa
valoración. Si bien el médico geriatra
debe interrogarlas y valorarlas en profundidad, el sólo hecho de indagar su
presencia y/o ausencia mejora la evaluación del anciano.
suelo contra su voluntad. De ella/s
no interesa conocer:
• Número en los últimos 6 meses 1
año: 1 aislada ,2 o más recurrentes
• Lugar: intra o extra domiciliaria.
Condiciones ambientales.
• Actividad estática o dinámica.
• Circunstancias favorecedoras.
• Calzado.
• Prodromos.
• Mecanismo.
• Tiempo de permanencia en el
suelo: mayor de 20 minutos define caída prolongada de valor pronóstico
• Consecuencias: físicas, funcionales, mentales y sociales.
Incontinencia urinaria
Pérdida involuntaria de orina que
condiciona un problema higiénico
y/o social y que puede ser objetivado.
La clasificamos de la siguiente manera:
• Según el tiempo de evolución:
–Aguda < 1 mes.
– Persistente > de 1 mes.
• Según el tipo:
– Urgencia: síntomas irritativos, grandes volúmenes
–Esfuerzo: post esfuerzo volúmenes pequeños
–Rebosamiento maniobras manuales, sonda vesical, síndrome prostático.
– Funcional: por acceso dificultoso al baño.
– Mixta: sobre todo de urgencia
y esfuerzo.
La funcional se puede agregar a
cualquiera de ellas.
Incontinencia fecal
con suficiente intensidad para provocar repercusiones.
• Según el tipo:
– De conciliación más de 30`
en conciliar el sueño.
– De mantenimiento más de 3
despertares o vigilia mayor de
1 hora.
Apnea del sueño.
Falta de sueño reparador.
Despertar precoz.
Inmovilidad
Antecedentes de la misma, tiempo,
causa/s y recuperación. Se debe valorar en esta situación una de las complicaciones más frecuentes como son
las úlceras por presión, o el riesgo de
padecerlas, para lo cual se utiliza la
escala de Norton.*
Depresión
Antecedentes, tratamiento recibido.
Estado confusional agudo
Su presencia es un indicador de fragilidad cognitiva.
Autopercepción de salud
Existen diferentes escalas para evaluarla siendo una de las mas simples
es la que adjudica un puntaje del 1
al 5 siendo el 1 una mala percepción
de salud y el 5 una excelente percepción de salud.
Antecedentes quirúrgicos
Antecedentes
ginecoobstétricos
Sobre todo metrorragias.
Por lo general se asocia a la incontinencia urinaria
Caídas
Insomnio
Consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al
Dificultad para iniciar o mantener el
sueño, o la falta de sueño reparador
Antecedentes familiares
Van a tener menos importancia ya
que la influencia sobre determinadas
patologías se habrá presentado pre-
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
O. López Locanto
PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis
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ARTÍCULO / REVISIÓN
viamente. No obstante se hará hincapié en determinados aspectos como
antecedentes siquiátricos, demencia
y endocrinopatías.
PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis
sos cuasi formales: grupos de religión, ONG. Definir si son continentes o no.
Relaciones sociales
Valoración ambiental
y social
Valoración ambiental
Con quién vive, número de contactos personales y/o telefónicos, vínculos. Define aislamiento social y abuso.
Barrio y servicios
O. López Locanto
• Barrio: urbano, suburbano, rural.
Grado de peligrosidad.
Iluminación.
Define peligrosidad y aislamiento.
• Servicios básicos: definidos como
completos si el anciano tiene accesibilidad a los alimentos, servicios de salud y transporte.
• Vivienda: definir el nivel de confort, las comodidades básicas y la
presencia de barreras arquitectónicas.
Valoración social
Identificar al cuidador potencial
—persona que se haría cargo de cuidarlo en caso de necesidad— y cuidador principal —persona que realiza la
mayor parte de los cuidados—.
Definir la ausencia o presencia
de cuidador y en caso afirmativo, valorar idoneidad, sobrecarga, abuso y
maltrato.
La sobrecarga del cuidador puede
ser evaluada con un simple test, siendo el más utilizado el de Zarit.*
Despistar negligencia, abandono
y/o autonegligencia.
10
Soporte social
• Recursos formales: prestaciones y
servicios sociales públicos y/o privados.
• Recursos informales de cuidados
no remunerados: familia, amigos,
vecinos, voluntarios, etc.; recur-
7) Sistema nervioso y sentidos: cefalea, episodios de confusión, perdida de fuerzas o sensibilidad.,
perdida de la visión y/ o de la audición.
En suma
Ficha patronímica.
Recursos personales
Ingresos propios, ayudas económicas. Valora subjetividad del bienestar, define tipo de recursos y bienestar subjetivo.
Vino solo o acompañado: identificar
informante válido.
Motivo de consulta.
Eje del interrogatorio y problema
fundamental a solucionar.
Valoración funcional.
Anamnesis por aparatos
y sistemas en los
últimos 10 días
Dada la frecuencia con que estos pacientes no presentan una expresiónclínica determinada o una sintomatología orientadora, esta herramienta
facilita información de la tan frecuente pluripatología.
Son una serie de preguntas sistematizadas, dirigidas a los diferentes
órganos y que han demostrado ser de
gran importancia buscando hechos a
los que el adulto mayor suele no darle relevancia y por lo tanto, no los relata en el interrogatorio.
Los más importantes son:
1)Aparato digestivo: nauseas, vómitos, disfagia, cambios en el hábito intestinal, incontinencia de heces.
2)Aparato respiratorio: tos y expectoración con sus características.
3)Aparato circulatorio: disnea, palpitaciones, edemas de pies, mareos, sincope.
4)Aparato locomotor, dolores osteoarticulares.
5) Aparato genito–urinario, disuria,
nocturna, metrorragias.
6) Metabolismo y nutrición .disminución del apetito, astenia adinamia, aumento de la sed.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
Qué hace y sobre todo qué dejó de
hacer y porqué.
• ABVD Barthel y Katz.
• AIVD Lawton y Brody.
• AAVD consignar si tiene o no.
• Movilidad y marcha.
• Órganos de los sentidos.
Valoración mental.
Dos aspectos:
1) Cognitivo: interrogatorio.
Instrumentos:
– Pfeiffer.
– MMSE.
–Reloj.
–ACE.
2)Afectivo: depresión, interrogatorio.
–Escalas Yesavage.
– Hamilton.
– Cornell.
–Trastornos sicoconductuales.
Valoración médica.
Valoración nutricional.
Antecedentes personales.
•
•
•
•
•
Fármacos.
Tóxicos.
Inmunización.
Sindromes geriátricos.
Autopercepción de salud.
Antecedentes quirúrgicos.
Antecedentes ginecobstétricos.
Antecedentes familiares.
Análisis por aparatos y sistemas
en los últimos 10 días.
ARTÍCULO / REVISIÓN
PARTE I. Valoración clínica del anciano. Anamnesis
Conclusiones
O. López Locanto
1)El adulto mayor debe ser evaluado multidimensionalmente: se requiere
una evaluación integral y comprensiva de su condición biopsicosocial.
2)Aunque la valoración geriátrica comprenda una serie de escalas de fácil administración y aparente sencillez, el profesional que las utilice debe estar
formado en su administración.
11
*
Nota del editor: en referencia a Test Índices o Escalas, pueden verse los mismos en el primer número
de la Carta y en este mismo ejemplar.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
ARTÍCULO / REVISIÓN
Deterioro cognitivo y test de screening. Breve introducción al tema
Dra. Ana Kmaid
Profesora Adjunta del Departamento de Geriatría
De interés general
Deterioro cognitivo y
test de secreening. Breve introducción al tema
El deterioro cognitivo es un término
que hace referencia a la reducción adquirida de, al menos, una capacidad
cognitiva (memoria, lenguaje, abstracción, etc.) con respecto a un nivel
de funcionamiento previo.
Puede considerarse como toda
alteración de las capacidades mentales superiores; no es un diagnóstico
nosológico, es la constatación de un
problema.
Puede manifestarse como:
• Trastorno de las capacidades
mentales superiores.
• Trastorno en las actividades de la
vida diaria.
• Cambio psicoconductual.
Cuadro 2.
No debe asumirse que forma parte del envejecimiento normal y no todo deterioro cognitivo (cuadro 1) es
una demencia, tal es el caso de la depresión, de la confusión mental y de
los causado por fármacos con toxicidad cognitiva (cuadro 2).
La queja cognitiva es un motivo
de consulta o de preocupación frecuente en los adultos mayores. La
prevalencia actual de la demencia
para este grupo de población mayor
se estima entre el 5–10%, doblándose aproximadamente cada 4–5 años,
y llegando a alcanzar cifras del 20–
Fármacos con toxicidad cognitiva
Cuadro 1.
A. Kmaid
Causas de deterioro cognitivo
12
Anticolinérgicos
Antidepresivos tricíclicos
Opioides
Litio
Benzodiazepinas
Neurolépticos
Propranolol
Metildopa
Clonidina
Reserpina
Metoclopramida
Cimetidina
Enfermedades psiquiátricas (ansiedad, depresión, psicosis)
Antihistamínicos
Enfermedades neurológicas (cerebrovascular, degenerativa, etc.)
Antinflamatorios no esteroideos
Enfermedades sistémicas (insuficiencia respiratoria, etc.)
Digoxina
Fármacos
Corticoides
Abuso de sustancias tóxicas (alcohol, drogas, etc.)
Barbitúricos
Traumatismo craneoencefálico
Hidantoínas
Infecciones
Ácido valproico
Anoxia
Metotrexato
Envejecimiento
Bismuto
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
ARTÍCULO / REVISIÓN
Deterioro cognitivo y test de screening. Breve introducción al tema
Síntomas de alarma
Is it Alzheimer´s? Warning signs you should know.
Modificado de Alzheimer´s Association
• Pérdida de memoria que afecta
las capacidades en el trabajo: citas, nombres, números de teléfono.
• Dificultad en realizar tareas cotidianas.
• Problemas de lenguaje: olvido y
sustitución de palabras.
• Desorientación en tiempo y lugar.
• Pobreza de juicio: vestidos inapropiados y conductas anómalas.
• Problemas en el pensamiento
abstracto: olvido del significado
del dinero, problemas en evaluar
semejanzas, en comprender refranes.
• Perder cosas o ponerlas en lugares incorrectos.
• Cambios en el humor y la conducta.
• Cambios en la personalidad.
• Pérdida de iniciativa: pasividad y
necesidad de estímulo constante.
El diagnóstico de deterioro cognitivo
es clínico y las escalas cognitivas breves o test de tamizaje no son diagnósticas, sirven para detectar, evaluar la
severidad y monitorizar los cambios
evolutivos.
Estas herramientas psicométricas o neuropsicológicas, son una buena forma de realizar una evaluación
estructurada de las funciones mentales y su utilización aumenta la capacidad de detección, por los médicos de familia, de una demencia en
individuos en los que se sospecha un
deterioro cognitivo, sobre todo si se
compara con el juicio clínico del profesional sin la realización de test, por
lo que se aconseja su realización.
Las características ideales para
nuestro medio serían una fácil y rápida administración, tener buenos índices de sensibilidad, especificidad
y valor predictivo, y universalidad o
transculturalidad. Su resultado en
forma de puntuación nos permitirá comparar el rendimiento cognitivo de un determinado sujeto con el
esperable en sujetos normales de su
misma edad. No obstante, es importante reseñar que los resultados de
los test psicométricos deben siempre
ser interpretados con sumo cuidado.
Ningún test es diagnóstico por sí mismo. Su valor sólo se explica dentro
del contexto de una evaluación clínica detallada.
Esto es así porque hay multitud
de factores que pueden afectar al resultado de éstos, como la edad, el nivel educativo y cultural, la coexistencia de ansiedad o depresión, la
presencia de déficit sensoriales (en
particular visual o auditivo), el idioma y trastornos en la atención que
puedan influir en su realización, circunstancias éstas que deben tenerse
muy en cuenta a la hora tanto de seleccionar el test que se va a aplicar como al interpretar los resultados finales.
Comentaré brevemente tres de
ellos, conocidos y utilizados en nuestro medio.
Test de Pfeiffer
Pfeiffer E. A shortable portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients J Am Geriatr Soc.
1975; 23.
Este test valora la orientación, cálculo, memoria reciente y lejana e información sobre hechos cotidianos. Su
principal utilidad es que puede aplicarse en individuos analfabetos, con
bajo nivel cultural o con déficit sensorial. Su sensibilidad es de 85 % y
su especificidad de 79 %.
Se corrige según la escolaridad
restando un error si solo ha cursado
primaria y sumando un error si tiene
estudios terciarios.
0–2 normal.
3–4 alteración intelectual leve.
5–7 alteración intelectual moderada.
8–10 alteración intelectual severa.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
A. Kmaid
40% en la población mayor de 80
años.
El deterioro cognitivo y en particular la demencia se encuentra infradiagnosticada, situación ésta que
compete de forma muy directa a los
profesionales que trabajamos en la
atención primaria y ambulatoria. Las
tasas de detección de demencia son
tan bajas como del 30% en personas
mayores de 70 años que viven en la
comunidad, según estudios realizados en esta población. A su vez, los
casos detectados habitualmente lo
son con un retraso de 5 años desde la
aparición de los síntomas.
El diagnóstico de deterioro cognitivo es clínico. A partir de una sospecha inicial procedente de una serie de síntomas de alarma (ya sean
de la esfera cognitiva, psicoconductual/personalidad o funcional) debe
garantizarse una correcta evaluación
que confirme la presencia o no de dicho deterioro, en especial si la información procede de familiares o cuidadores del adulto mayor.
Es importante establecer el diagnóstico específico de la demencia y
realizar un diagnóstico precoz con el
fin de realizar un correcto tratamiento, proteger al paciente y su entorno,
cuidar al cuidador, establecer( si corresponde) directivas anticipadas y
decidir la ubicación del paciente y el
tipo de cuidados.
13
ARTÍCULO / REVISIÓN
Mini Mental State
Examination o Test
de Folstein
Tiene varias limitaciones: no se
puede aplicar a analfabetos, individuos con déficit sensorio–motor severo o afásicos. Presenta una baja
sensibilidad en el deterioro leve, puede dar falsos negativos en individuos
con alto nivel educativo así como falsos positivos en los de bajo nivel educativo. Otra limitante es que no evalúa funciones ejecutivas.
Su sensibilidad es de 71% – 92%
y su especificidad es de 56% – 96%.
ción de la tarea, fundamentalmente
funciones visoperceptivas, visomotoras y visoconstructivas, planificación
y ejecución motoras, aumenta su utilidad al realizarse en conjunto con el
MMSE, según algunos autores, pues
se complementan.
El test del dibujo del reloj (TDR)
es una prueba elaborada originariamente por Battersby, Bender, Pollack y Kahn en 1956 para detectar la
negligencia contralateral en pacientes con lesión en el lóbulo parietal.
Actualmente su aplicación se ha extendido al ser el TDR una prueba
que proporciona valiosa información
acerca de diversas áreas cognitivas activadas en la ejecución de esta breve
prueba.
En la última década, se ha producido un cierto auge en la aplicación
del TDR para el estudio y valoración
de las enfermedades neurodegenerativas, especialmente para la demencia y la enfermedad de Alzheimer. Al
mismo tiempo, se han ido desarrollando diversos métodos para aplicar
y puntuar el TDR. Sin embargo, aún
no se han establecido criterios estandarizados universales para su aplicación y puntuación.
Se considera por tanto que es un
test de valoración cognitiva global,
útil en el despistaje de la demencia.
Existen varios sistemas de realización y puntuación, en el Departamento de Geriatría del Hospital de
Clínicas utilizamos el score propuesto por Rouleau.
Test del reloj
Instrucciones
El test del dibujo del reloj (TDR) es
una prueba de detección sencilla, rápida y de fácil aplicación empleada
tanto en la práctica clínica como en
investigación para valorar el estado
cognitivo del sujeto. Evalúa diferentes
mecanismos implicados en la ejecu-
Dibuje un reloj bien grande, coloque
todos los números que lleva y marque
con agujas la hora “11:10” Si el sujeto se mostrase confundido o pidiese
una nueva oportunidad, otórguele al
sujeto dos intentos para completar la
tarea. Solicite al sujeto que indique
cual considera es el mejor y puntee
Folstein MF, Mini Mental State. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric
Research,1975;12(3):189–198
Es el test más nombrado en la literatura. Explora 5 áreas cognitivas:
• Memoria de fijación (registro) y
reciente (evocación).
• Atención.
• Habilidades constructivas.
• Lenguaje (denominación, repetición, lectura, escritura).
• Orientación témporo espacial.
Tiene una alta dependencia del
lenguaje, su punto de corte en nuestro medio es 26 en 30.
Es útil en la detección del deterioro cognitivo y en la valoración de la
severidad de la demencia.
A. Kmaid
Deterioro cognitivo y test de screening. Breve introducción al tema
0–10 deterioro grave.
11–17 deterioro moderado.
18–25 deterioro leve.
14
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
éste. Si pregunta la hora, repita toda
la consigna.
Scoring
Presencia y secuencia
de los números
Máximo = 5 puntos
5 = Realización sin alteraciones.
4 = Todos los números están presentes. Puede aceptarse un
error mínimo en la disposición espacial.
3 = Todos los números están presentes. Errores en la disposición espacial.
2 = Algunas de las siguientes:
(A)Números faltantes o adicionales aunque sin distorsiones
groseras de los números restantes.
(B)Los números están ubicados
en sentido antihorario.
(C)Los números están presentes
pero hay una grosera alteración en la disposición general
(ejemplo: heminegligencia).
1 = Números faltantes o adicionales y errores espaciales groseros.
0 = Ausencia o pobre representación de los números.
Presencia y ubicación
de las agujas
Máximo = 5 puntos
5 = Realización sin alteraciones.
4 = Las agujas están en la posición correcta y la diferencia
en tamaño está respetada.
3 = Errores discretos en la representación de las agujas o la diferencia de tamaño entre las
agujas.
2 = Errores mayores en la ubicación de las agujas (de manera
significativa, incluyendo 10 a
11).
1 = Se dibuja solamente UNA
aguja o el dibujo de ambas
Deterioro cognitivo y test de screening. Breve introducción al tema
ARTÍCULO / REVISIÓN
26, 27 y 28 de abril de 2009.
IMM. Montevideo, Uruguay
TEMARIO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Riesgos y prevención de la dependencia
Síndromes geriátricos
Envejecimiento y toma de decisiones
Cuidados al final de la vida. Decisiones éticas
Enfermedad y comorbilidad
Actualizaciones de psicogeriatría
Niveles de atención en geriatría
Situaciones agraviantes para el anciano
Medicina intervencionista altamente especializada
Formación profesional y técnica en diferentes disciplinas GG
CURSOS PRECONGRESO
manos es notoriamente pobre.
0 = No se dibujan las agujas o se
dibujan varias de manera perseverativa.
Interpretación
9 – 10 = 8=
6–7=
4–5=
0–3=
NORMAL
DÉFICIT LÍMITE
DÉFICIT LEVE
DÉFICIT MODERADO
DÉFICIT SEVERO
Rouleau I, Salmon P, Butters N, Kennedy C & Mc-
•
•
•
Deterioro cognitivo. Demencias
Caídas
Enfermería geriátrica
Comité organizador
Comité Cientifico
Presidenta:
Dra. Ma. Cristina Muguerza
Secretaria: Dra. Doris Baccino
Tesorera: Dra. Rosana Quintan
Miembros
Dr. Fernando Botta
Dra. Virginia García Dentone
Dra. Lydia Griskevicius
Dr. Clever Nieto
Lic. Ana Charamello
Dr. Gustavo Arioli
Dra. Felicia Hor
Dr. Luis Broquetas
Dr. Oscar López
Dra. Ana Kmaid
Dr. Aldo Fierro
Lic. Ana Charamello
Lic. Ft. Fernando Morales
Lic. Enf. Marianela Perdomo
Lic. Ps. Rita Amaral
Guire K; 1992). Quantitative and qualitative analyses of clock drawings in Alzheimer’s
and Huntington’s Disease. Brain and Cogni-
Agéndelo:
tion 18, 75.
Traducción del original: S. Dansilio.
A. Kmaid
Formas de contacto
Presidencia: Dra. Virginia García.
15
Dirección: Lalleman 1666.
Teléfono: (598-2) 619 9834
Montevideo, Uruguay.
Dirección electrónica: [email protected]
Página web: www.sugg.com.uy
Listas de Correo
http://ar.groups.yahoo.com/group/gerur
¡Los esperamos!
[email protected]
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
PONENCIA CONGRESO
El paciente geriátrico crítico...
Dr. Fernando Botta
Especialista en Pre Ancianidad–Geriatría y Gerontología
Diploma de Posgrado en Gestión de Servicios de Salud
Ponencia presentada: V Congreso Latinoamericano y VII Congreso
Colombiano de Gerontologia y Geriatria. Cartagena, Colombia. 2008
El Paciente Geriátrico Crítico: desde el
F. Botta
nihilismo al encarnizamiento diagnóstico terapéutico
16
Uno de los problemas más frecuentes en medicina geriátrica es el proceso de toma de decisiones para realizar
una buena práctica médica, adecuada, proporcional al estado del anciano, a su expectativa de vida, la calidad de ésta y especialmente, en la
etapa final de la vida, al respeto de su
voluntad y el uso adecuado y racional
de los siempre escasos recursos.
Algunos puntos sobresalen:
• La medicina no es una ciencia
exacta, sino una ciencia de lo probable. En geriatría, realizar pronósticos quizá sea más difícil.
• Continua toma de decisiones,
tanto diagnósticas como pronósticas o terapéuticas, en un marco
complejo de polipatología y donde los aspectos extramédicos son
primordiales. La estricta aplicación de normas, guías y protocolos se enfrenta a la diversidad del
anciano.
• Estado actual de los conocimientos: fundamentar las decisiones
en la evidencia y «hacer correctamente las cosas que son correctas».
• El ageísmo, anglicismo que define la discriminación del adulto mayor tomando en cuenta solo su edad para negarle recursos
en base a límites siempre arbitrarios, dados por la su franja etárea,
sin tomar en cuenta otros aspectos (básicos) tal como lo hace la
Valoración Geriátrica Integral.
En ese marco es que este artículo pretende dar algunos lineamientos
para que las decisiones se tomen en
forma racional, justa y adecuada; sin
someter a los ancianos a la discriminación que les niega todo o los temidos encarnizamientos por la irracional aplicación de los conocimientos
médicos a una determinada patología sin tomar en cuenta otros factores.
Características del
Envejecimiento
El envejecimiento se caracteriza, básicamente, por tres propiedades: universal, heterogéneo e individual
que resultan en un individuo singular, particular y único que debe ser
valorado en su completa individualidad.
El envejecimiento es la manifestación de eventos bio–psico–sociales
que ocurren a lo largo del tiempo y
no con el tiempo.
La edad cronológica no está di-
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
rectamente correlacionada a la edad
bio–psico–social, principio básico de
la medicina que frecuentemente se
pasa por alto y se considera solo la
edad cronológica.
Los avances en geriatría permiten
retrasar el efecto asociado de envejecimiento y la enfermedad (fragilidad
– vulnerabilidad), consiguiendo más
años saludables y menos años de enfermedad. La fragilidad es un marcador de trascendencia, considerando
como tal aquellos procesos patológicos asociados al envejecimiento que
ponen en riesgo de dependencia al
anciano
Los avances técnicos han llevado
también a la compresión de la morbilidad: las enfermedades de la vejez se
comprimen en muy pocos años de vida; la última etapa de la misma (signada por el deterioro global y la dependencia) cada vez es más breve.
Existe un continuo deseable de envejecimiento normal (que en condiciones ideales debería ser activo, feliz y
exitoso) contrapuesto a la enfermedad, el deterioro y la dependencia
que pueden ser prevenidos.
La calidad de vida es difícil de
definir, es una valoración y no una
descripción. El único autorizado en
opinar sobre su calidad de vida es el
PONENCIA CONGRESO
El paciente geriátrico crítico...
Disyuntivas
Existe una amplia gama de tecnologías destinadas a los pacientes presionadas por el “imperativo tecnológico”: aplicar toda la capacidad técnica
conocida y disponible en un proceso
que nunca tendrá fin ya que la investigación proporciona a diario nuevos
recursos tecnológicos. Esta compulsión del todo poder y deber es ciega
a las implicaciones éticas y económicas y se enfrenta a que las administraciones de los recursos establezcan limitantes basados en el ageísmo y los
costos económicos.
¿Cuáles son Los
argumentos para limitar
el uso de recursos
en los ancianos?
• Que se hallan la última etapa de
la vida.
• Que no son productivos.
• Que no intervendrán en el futuro. O sea, no tienen papel social
ni son responsables de su salud.
¿Todo lo que es técnicamente posible es éticamente aceptable? ¿Todo
lo que es financiable es deseable?
¿Hasta dónde debe extenderse el
gasto? ¿Con qué criterios? ¿Con qué
resultados? ¿Con qué costos?
Criterios generales
• Todo lo que es técnicamente po-
sible será éticamente aceptable,
siempre que haya proporcionalidad terapéutica. La proporcionalidad terapéutica consiste en que
los recursos humanos, técnicos y
afectivos que se invierten en un
paciente deben ser coherentes
con el éxito esperado.
• Discriminar al adulto mayor por
su edad no es éticamente aceptable.No tratamos enfermedades y
sí enfermos: El anciano es un tipo
de paciente muy particular, en el
cual existe conflicto en relación a
sus aspectos bio–psico–sociales.
Debemos considerar los valores
del paciente y los principios de la
ética médica.
• El mantenimiento de la vida no
constituye un valor absoluto que
deba mantenerse en todas las situaciones. La prolongación de la
vida sin tener en cuenta su calidad puede no servir al mejor interés del paciente; la lucha por prolongarla con medios artificiales
puede llegar a ser una acción degradante que viole los principios
éticos e incompatible con el respeto a la dignidad humana.
• La muerte es una condición humana inevitable, inexorable y a
veces, deseable. El problema para
los médicos es distinguir cuándo
se trata de ese proceso y cuándo
se trata de una complicación aguda, de la cual es posible salvar al
paciente de la evolución natural
hacia la muerte. Un falso paradigma inserto en el colectivo médico toma a la muerte como enemiga, viviendo a la misma como un
fracaso de la medicina olvidando que ya desde los viejos principios hipocráticos el buen morir es una da las artes médicas. La
medicalización de la muerte, rodeándola de fútil tecnología sólo
ha servido para deshumanizar al
sistema y olvidar al propio enfer-
mo al cual se le niega tomar decisiones el cual muchas veces no
recibe adecuados cuidados de sus
síntomas físicos y síquicos
Principios de Ética Médica
Existen cuatro grandes principios de
la Ética Médica a considerar, a veces
entran en conflicto entre ellos ya que
pertenecen algunos al ámbito privado y otros al público.
•
•
•
•
Autonomía.
No maleficencia.
Beneficencia.
Justicia.
El principio de autonomía defiende la libertad que tiene el individuo, por muy mal que esté o la edad
que tenga, para establecer sus propias
normas, valores y tomar sus propias
decisiones teniendo algunas condicionantes: la persona debe ser capaz
de expresar una elección mediante
lenguaje oral, escrito o con gestos;
debe poder entender y tener en cuenta todos los elementos relevantes relativos con la toma de decisión, debe
apreciar la importancia de la enfermedad, creyéndose la información y
su trascendencia. Y debe poder razonar esta decisión lógicamente.
Una manera apropiada de respetar este principio es mediante la directiva anticipada o el testamento vital que disponga la persona cuando
esta en la plenitud de su autonomía y
para cuando no pueda ejercerla.
El principio de beneficencia establece la obligación de hacer el bien
al paciente, buscando su mayor beneficio mientras que el principio de
no maleficiencia obliga a no realizar procedimientos que estén claramente contraindicados, ni aún con el
consentimiento del paciente y a evitar aplicar medios extraordinarios o
desproporcionados, que pudieran suponer un encarnizamiento terapéutico. Los riesgos de la práctica médica
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
F. Botta
propio anciano, nadie mas puede juzgarla. El médico está obligado a tratar al paciente por la valoración de
calidad de vida que hace el mismo
paciente.
En términos económicos el valor
del tratamiento se asigna en función
al resultado de las variables tiempo
de sobrevida, calidad de vida y costo
del tratamiento.
17
PONENCIA CONGRESO
F. Botta
sólo pueden justificarse cuando los
beneficios sean superiores al daño.
Separar la autonomía de la beneficiencia y la no maleficencia es imposible, no podemos hacer el bien o evitar el daño sin tomar en cuenta qué
considera el anciano para sí mismo,
qué es bueno y qué es malo para él.
El principio de justicia establece
que la distribución de los recursos debe ser equitativa. Los recursos son financiados por la sociedad toda por
lo que los mismos deben distribuirse equitativamente para evitar cualquier tipo de discriminación en su
acceso a la población. Administrar
recursos ilimitados o incontrolados
a pacientes irrecuperables puede excluir a otros más necesitados, violando los principios de justicia.
La escasez de recursos no justifica
la limitación del esfuerzo diagnóstico
terapéutico frente a la buena práctica
médica, pero en caso de conflicto entre estos principios básicos prima la
opinión que deben priorizarse lo público y colectivo (no maleficiencia y
justicia) sobre lo individual (autonomía y beneficencia). En Cumplimiento
de leyes y normas, se pueden restringir
las prestaciones como un tratamiento no indicado, caro o escaso, aún
cuando esté exigido por el paciente.
La responsable será de la administración del sistema de salud que establecerá las limitantes y no el médico actuando en forma individual.
18
Aplicación en Geriatría
La medicina geriátrica a hallado en
la Valoración Geriátrica Integral un
«Proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario que se realiza
con el objetivo de determinar los problemas médicos y psicosociales y de
las capacidades funcionales del anciano para desarrollar un plan de cuidados y de utilización adecuada de los
El paciente geriátrico crítico...
recursos, buscando la ubicación que
permita resolverlos de la forma mas
satisfactoria».
Clásicamente se distinguen como
tipologías de ancianos «Anciano Sano, Enfermo, de Alto Riesgo y Geriátrico».
Se define como paciente geriátrico al que cumple con tres o más de
los siguientes requisitos:
– Edad superior a los 75 años.
– Pluripatologías relevantes.
–El proceso o enfermedad es incapacitante.
– Patología mental acompañante o
predominante.
– Problemática social en relación
con su estado de salud.
Podríamos definir al paciente critico como «Aquel que tiene una inestabilidad en uno o más sistemas o
aparatos que pone en peligro su vida» situación a la que frecuentemente llegan los pacientes geriátricos en los
cuales enmarcamos el problema que
planteamos. En el paciente geriátrico se deben esperar resultados diferentes que en pacientes más jóvenes,
el objetivo no siempre será la curación (dejándola de lado si fuese conveniente), sino que se debe tratar de
mejorar la calidad de vida; principio
aún más aplicable al paciente geriátrico crítico.
Los pacientes geriátricos con enfermedades crónicas avanzadas no
son pacientes terminales como muchas veces se los considera. La tecnología médica ha permitido estabilizar
las enfermedades terminales, por lo
que estas personas viven por años, algunos totalmente dependiente de la
misma. El principio de autonomía
permite que estos pacientes puedan
manifestar su voluntad de no iniciar
o de suspender esos tratamientos.
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
Situaciones clínicas
frecuentes en Geriatría
al final de la vida
Enfermedad incurable avanzada
Enfermedad de curso progresivo, gradual, con diverso grado de
afectación de autonomía y calidad de vida, con respuesta variable al tratamiento especifico, que
evolucionará hacia la muerte a
medio plazo.
Enfermedad terminal
Enfermedad avanzada en fase
evolutiva e irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, péerdida de autonomía, con
muy escasa o nula capacidad de
respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a semanas o meses, en un
contexto de fragilidad progresiva.
Situación de agonía
La que precede a la muerte cuando ésta se produce de forma gradual y en la que existe deterioro
físico intenso, debilidad extrema,
alta frecuencia de trastornos cognitivos y de la conciencia, dificultad de relación e ingesta y pronóstico de vida en horas o días.
Lo fundamental será reconocer
cuándo se ha iniciado el proceso
de muerte, cuál es el mejor interés del paciente y reconocer la limitación efectiva de los recursos
disponibles para la atención en
estas etapas. Suele suceder que
enfermos agónicos se ingresan a
centros de cuidados intensivos
donde claramente deberían ingresar enfermos con posibilidad
de sobrevida y recuperación.
Nihilismo
Considera que nada es posible
siendo su máxima expresión el
negar (generalmente en forma pasiva e inadvertida) los cuidados
paliativos, lo que conlleva a sufri-
PONENCIA CONGRESO
El paciente geriátrico crítico...
Obstinación o encarnizamiento
Consiste en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente con objetivos
curativos no indicados en fases
avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso
medios extraordinarios (nutrición parenteral, hidratación) con
el objeto de sostener la vida. Las
causas de la obstinación pueden
incluir las dificultades en la aceptación del proceso de morir, el
ambiente curativo, la falta de formación en medicina geriátrica, la
demanda de enfermo y familia, o
la presión para el uso de tecnología diagnóstica o terapéutica. Entre sus consecuencias, podemos
destacar la frustración de equipos y enfermos y la ineficiencia
debida al uso inadecuado de recursos.
Futilidad
«Es aquel acto médico cuya aplicación a un enfermo está desaconsejada porque es clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico,
los síntomas o las enfermedades
intercurrentes o porque previsiblemente produce perjuicios personales, familiares, económicos o
sociales, desproporcionados al beneficio esperado».
Una situación que aún sigue discutiéndose es la alimentación e
hidratación de los enfermos terminales, nuestro criterio claramente fútil.
anciano, debiendo además incluir
otras consideraciones relevantes: seleccionar racionalmente a los ancianos que se van a beneficiar de determinado proceder médico, ya que no
todo lo técnicamente posible resulta
ser recomendable o ético. Para ello
consideramos básico:
– Una valoración adecuada clínica
y geriátrica.
– Conocer y establecer claramente
el pronóstico de su enfermedad,
con y sin ese tratamiento.
–Estratificar el riesgo.
– Conocer su calidad de vida.
–Saber las contraindicaciones generales o específicas del procedimiento diagnóstico–terapéutico.
Asi como un procedimiento médico no garantiza un resultado positivo, la correcta aplicación de la decisión ética tampoco garantiza un
resultado satisfactorio.
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www.segg.es pag 123–140
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Curso Curso Relevancia del Envejecimiento en
Medicina Crítica http://www.mednet.cl/link.
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Alfano, A.Andrés, H.Rodriguez, L. Vitelli, M.
Desafíos éticos en la práctica de la atención
de adultos mayores. http://www.sem.intramed.net.ar/revista/0019.htm
Textos recomendados
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Ruipérez Cantera I, Baztán Cortés JJ, Jiménez
Rojas C, Sepúlveda Moya D. El paciente ancia-
Bibliografía
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no. 50 casos clínicos comentados. Madrid: McGraw–Hill, Interamericana; 1998.
Botta, F. Directivas anticipadas y testamento
vital http://www.geriatrianet.com/index.php/
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tera I. Manual de Geriatría. 3.ª ed. Barcelona:
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Salgado Alba A, Guillén Llera F, Ruipérez CanMasson; 2003.
Daichman raskin, Lía Susana. Controversias
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Manual de Sociedad Española de Geriatría y
riatría. Acta bioeth. [online]. 2001, vol. 7, no. 1,
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sonas mayores. Barcelona: Glosa Ediciones;
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triain http://www.eimi.com.ar/default.asp
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Cursos/
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Daichman LS. Criterios éticos en los cuidados
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Gerontología 1996;1: 91–3 http://www.scielo.
Conclusiones
cl/pdf/abioeth/v7n1/art09.pdf
–
La toma de decisiones en los cuidados geriátricos depende de las repercusiones que dichas decisiones puedan tener en la salud o en la vida del
F. Botta
mientos innecesarios, una máxima que frecuentemente escuchamos es «Nada se puede hacer».
Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL)
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Atención médica al final de la vida. Concep-
–
Barbero Gutiérrez J, Romeo Casabona C, Gijón
tos Declaración Madrid, 11 de enero 2002
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
19
ESCALAS / TEST CLÍNICOS
PARTE II.
De interés en la práctica diaria
Escalas de
Valoración Geriátrica
Información general
Clasificacion de ancianos
– Criterios OMS 1995
20
• ANCIANO SANO.
Aquel cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su
edad cronológica.
El objetivo fundamental en la
atención del anciano sano es la
promoción de la salud y la prevención, cuya responsabilidad en
el ámbito sanitario recae principalmente en los servicios de
atención primaria.
• ANCIANO ENFERMO
Es aquel que presenta alguna
afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no invalidante y que
no cumple criterios de paciente
geriátrico.
El objetivo prioritario en estas
personas es el asistencial, rehabilitador y preventivo que correrá a
cargo de los servicios de atención
primaria o de atención especializada, según la necesidad del paciente.
• ANCIANO FRÁGIL O DE ALTO
RIESGO
Es el que cumple alguna de las siguientes condiciones:
– Edad superior a los 80 años.
– Vive solo.
– Viudez reciente (menor de 1
año).
– Reciente cambio de domicilio
(menor de 1 año).
– Afección crónica que condiciona incapacidad funcional.
– AVE con secuelas.
– Infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca reciente (menor 6 meses).
– Enfermedad de Parkinson.
– EPOC.
– Enfermedad osteoarticular.
– Caídas.
- Déficit visual.
- Hipoacusia.
- Enfermedad terminal por:
- Neoplasia avanzada.
- Demencia grave.
- Otras con pronóstico vital
(menor 6 meses).
- Ingesta de más de 3 fármacos
- Prescripción en el último mes
de: antihipertensivos, hipoglucemiantes, psicofármacos.
- Ingreso hospitalario en el último año.
- Necesidad de atención médica o de enfermería en domicilio al menos una vez al mes.
- Incapacidad funcional por
otras causas (índice de Katz-1)
- Incapacidad para utilizar: teléfono, transporte público,
dinero o medicación.
- Deterioro cognitivo (demencia según criterios DMS IV).
- Depresión.
- Situación económica precaria
o ingresos insuficiente.
El principal objetivo en el anciano
frágil es la prevención y atención. La
responsabilidad es principalmente de
los profesionales de atención primaria, teniendo en cuenta que:
- Debe tener carácter prioritario en todo programa de
atención al anciano y/o protocolo de visita domiciliaria.
Es deseable la colaboración de un
equipo de valoración y cuidados geriátricos.
Visite nuestro sitio web: http://www.sugg.com.uy
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
ESCALAS / TEST CLÍNICOS
PARTE II.
Cuestionario de Barber
Barber JH, Wallis JB, McKeating E. A postal screening questionnaire in preventive geriatric care. J R Coll Gen Pract 1980, 30 (210): 49-51.
Detección de anciano de riesgo,
puede realizarse por via postal o telefónica
• ¿Vive solo?
• ¿Se encuentra sin nadie a quien
acudir si precisa ayuda?
• ¿Pasa más de 2 días a la semana
sin comida caliente?
• ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
• ¿Su salud le impide salir a la calle?
• ¿Tiene frecuentes problemas de
salud que le impidan valerse por
sí mismo?
• ¿Tiene dificultades con la vista
para realizar sus labores habituales?
• ¿Le resulta dificil la conversación
porque oye mal?
• ¿Ha ingresado en el hospital en
el último año?
Cada respuesta afirmativa vale 1
punto. Un punto o más sugiere situación de riesgo.
Determine su salud nutricional
Implementing nutrition screening and intervention strategies, Washington, DC, Nutrition Screening
Initiative, 1993:89
Escalas sencillas de auto utilización en población anciana ambulatoria. Contiene 10 preguntas referidas a la cantidad y el tipo de ingesta, a las limitaciones
para la compra o preparación de la misma e incluye el consumo de medicamentos y la presencia de ganancia o pérdida involuntaria de peso en el tiempo.
Afirmación
Sí
He tenido una enfermedad o afección que me ha hecho cambiar el tipo y/o
cantidad de alimento que como
2
Tomo menos de dos comidas al día
3
Como poca fruta, vegetales o productos lácteos
2
Tomo más de tres vasos de cerveza, licor o vino, casi a diario
2
Tengo problemas dentales que hacen difícil comer
2
No siempre tengo suficiente dinero para comprar la comida que necesito
4
Como sólo la mayoría de las veces
1
Tomo a diario tres o más fármacos recetados o por mi cuenta
1
Sin quererlo, he perdido o ganado 5 kg de peso en los últimos seis meses
2
No siempre puede comprar, cocinar y/o comer por mí mismo por
problemas físicos
2
• 0 a 2 Bueno. Reevaluar la puntuación nutricional en seis meses.
• 3 a 5 Riesgo nutricional moderado. Tomar medidas para mejorar los
hábitos alimentarios y el estilo de vida. Reevaluar en tres meses
• 6 o más Riesgo nutricional alto. Lleve el cuestionario a su médico, especialista en dietética u otros profesionales de salud cualificados y pida
ayuda para mejorar su estado nutricional.
La puntuación obtenida permite cuantificar el riesgo nutricional y de acuerdo
a este, se establece un plan de reevaluación. Cuando los resultados del cuestionario indican un riesgo nutricional alto, se propone un estudio nutricional
más profundo, mediante aplicación de otros instrumentos.
Información general
• PACIENTE GERIÁTRICO.
Cumple con 3 o más requisitos:
- Edad superior a los 75 años.
- Pluripatologias relevantes.
- El proceso o enfermedad es incapacitante.
- Patología mental acompañante o
predominante.
- Problemática social en relación
con su estado de salud.
El principal objetivo es asistencial, tanto terapéutico como rehabilitador. Son tributarios de
atención geriátrica especializada, a través de Valoración Integral por los equipos adecuados o
medante los servicios asistenciales específicos.
21
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
ESCALAS / TEST CLÍNICOS
Mini Nutritional
Assesment
GUIOZ, ET AL., 1994
Apellidos
PARTE II.
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICA
1. Índice de Masa Corporal (IMC) (peso
en k)/(peso en m)2
a. IMC < 19 = 0 puntos.
b. IMC 19 a < 21 = 1 puntos.
c. IMC 21 a < 23 = 2 puntos.
d. UNC > 23 = 3 puntos.
Nombre
Profesión
Sexo
Fecha
Edad
Peso Kg
Estatura cm
Altura de la rodilla cm
Rellene el formulario escribiendo el
número en los recuadros. Cuando
tenga los números, compare la valoración total con la Puntuación Indicadora de Desnutrición.
Puntos
12. Indicadores seleccionados de la
ingesta de proteínas.
* Al menos un servicio de productos
lácteos (leche, queso, yogur) al día?
Si No
* Dos o más servicios de legumbres
o huevos a la semana?
Si No
* Carne, pescado o pollo cada día?
Si No
Si 0 o 1 sí = 0.0 puntos
Si 2 sí = 0.5 puntos
Si 3 sí = 1.0 puntos
2. Circunferencia del antebrazo (CA)
en cm.
a. CA < 21 = 0.0 puntos
b. CA 21 < 23 = 0,5 puntos
c. CA > 22 = 3 puntos.
13. Consume 2 o más servicios de
frutas o verduras al día?
a. no = 0 puntos
b. sí = 1 punto
3. Circunferencia de la pantorrilla (CP)
en cm.
a. CP < 31 = 0 puntos.
b. CP > 31 = 1 puntos.
14. Ha reducido el consumo alimenticio durante los últimos tres meses
debido a falta de apetito, problemas digestivos o dificultades al masticar o tragar?
a. gran falta de apetito = 0 puntos.
b. falta de apetito moderada = 1
punto.
c. sin falta de apetito = 2 puntos
4. Pérdida de peso durante los últimos
3 meses.
a. Pérdida de peso mayor de 3 kg. (6,6
Ibs) = 0 puntos.
b. no sabe = 1 punto.
c. Pérdida de peso entre 1 y 3 kg (2,2 y
6,6 Lbs) = 2 puntos.
d. sin pérdida de peso = 3 puntos
15. Cuánto líquido (agua, zumo, café, té, leche) consume diariamente?
(1 taza=1/4 litro)
a. menos de 3 tazas = 0.0 puntos
b. de 3 a 5 tazas = 0.5 puntos.
c. más de 5 tazas = 1.0 puntos
Información general
VALORACIÓN GLOBAL
22
5. Vive independiente
(no en una residencia u hospital)
a. no = 0 puntos
b. si = 1 punto
16. Manera de alimentarse
a. incapaz de comer sin ayuda = 0
puntos.
b. se autoalimenta con dificultad =
1 punto
c. se autoalimenta sin ningún problema = 2 puntos
VALORACIÓN SUBJETIVA
6. Toma más de 3 medicamentos al día
a. si = 0 puntos
b. no = 1 punto
17. ¿Creen que tienen problemas
nutricionales?
a. desnutrición importante = 0 puntos
b. no sabe o desnutrición moderada = 1 punto
c. sin problemas nutricionales = 2
puntos
>>
Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.
ESCALAS / TEST CLÍNICOS
PARTE II.
VALORACIÓN SUBJETIVA
18. Comparándose con gente de su
misma edad, ¿cómo considera su estado de salud?
a. no tan bueno = 0.0 puntos
b. no sabe = 0.5 puntos.
c. igual de bueno = 1.0 puntos.
d. mejor = 2.0 puntos.
8. Movilidad
a. tiene que estar en cama o en una silla = 0 puntos.
b. capaz de levantarse de la cama o silla, pero no de salir = 1 punto.
c. puede salir = 2 puntos
10. ¿Éscaras o lesiones cutáneas?
0= sí 1= no.
VALORACIÓN DIETÉTICA
11. Cuántas comidas completas toma
el paciente diariamente?
a. 1 comida = 0 puntos.
b. 2 comidas = 1 punto.
c. 3 comidas = 2 puntos.
Norton D, Mclaren R, Exton Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital
Edimburgh: Churchill Livingstone, 1975
Estado físico general
VALORACIÓN TOTAL (máx. 30 puntos)
9. Problemas neuropsicológicos
a. Demencia o depresión grave = 0
b. demencia leve = 1 punto
c. sin problemas psicológicos = 2 puntos.
Escala de Norton
de posibilidad de
lesiones por presión
PUNTUACIÓN INDICADORA DE
DESNUTRICIÓN
> 24 puntos bien nutridos
de 17 a 23.5 a riesgo de desnutrición
< 17 puntos desnutrido
Bueno
4
Regular
3
Malo
2
Muy malo
1
Estado mental
Alerta
4
Apático
3
Confuso
2
Estuporoso
1
Actividad
Ambulante
4
Deambula con ayuda
3
Silla de ruedas siempre
2
Encamado
1
Movilidad
Plena
4
Algo limitada
3
Muy limitada
2
Nula
1
Incontinencia
No presenta
4
Ocasional
3
Vesical
2
Doble
1
Puntuación entre 4 y 20. Riesgo de úlcera
por decúbito con < 14 puntos. < 12 puntos
implica alto riesgo
Información general
7. Ha sufrido un estrés psicológico o
una enfermedad.
a. si = 0 puntos
b. no = 2 puntos
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ISSN: 1688–5198
Título–clave: Carta geriátrico gerontológica (Montevideo)
Título–clave abreviado: Carta geriátr. gerontol. (Montev.)
Edición, diseño: Daniel Pereira / DEDOS Productora
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Carta Geriátrico Gerontológica 2009; 2(1): 1–24.