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ISSN 1688–2415 (Montev.)
ISSN 1688–2423 (Montev. En línea)
SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGÍA DEL URUGUAY | Fundada el 14 de diciembre de 1934
CARTA
Gastroenterológica
P U B L I C A C I Ó N
O F I C I A L
D E
L A
S G U
|
M O N T E V I D E O ,
U R U G UAY
CONTENIDO DE ESTE NÚMERO
Día del Gastroenterólogo | 2005
Editorial
Programación de la SGU para el año 2006
Registro Nacional de EII
XIII Congreso Uruguayo de Gastroenterología y III Congreso Uruguayo
de Endoscopia Digestiva
Actividades Nacionales de Interés
Cursos y Congresos Internacionales
Día del Gastroenterólogo
Actividades científicas realizadas y auspiciadas por la SGU
Noticias
Becas
Biblioteca
Artículos científicos
Terapéutica en la dispepsia funcional
Prof. Dr. Henry Cohen
2006
Bio y iatroética
Dr. Raúl León Barúa (Perú)
Volumen 14
El pólipo plano de colon
Dr. Roque Sáenz (Chile)
Número 1
Probióticos, prebióticos y simbióticos
Dr. Rafael Ortuño Escalante (Bolivia)
Abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes
con infección crónica por virus C y transaminasas
persistentemente normales
Dra. Nelia Hernández
CARTA
Gastroenterológica
AUTORIDADES
Contenido
Presidenta
Dra. María Cristina Dacoll
Editorial | 4
PERÍODO 2005 –2006
Programación de la SGU para el año 2006 | 5
Vice–Presidenta
Dra. Elena Trucco
Registro Nacional de EII | 6
2º Vice– Presidente
Dr. Jorge Pérez Gatto
XIII Congreso Uruguayo de Gastroenterología y III Congreso
Uruguayo de Endoscopía Digestiva | 7
Secretaria
Dra. Susana Kohen
Actividades Nacionales de Interés | 8
Cursos y Congresos Internacionales | 9
Secretaria de Actas
Dra. Claudia Stefanoli
Día del Gastroenterólogo | 9
Tesorero
Dr. Alberto Sanguinetti
Actividades científicas realizadas y auspiciadas
por la SGU | 9
Vocales
Dr. Luis Antoniello
Dra. Rosina Delgado
Noticias | 11
Suplentes Preferenciales
Dra. Mariella Rondán
Dr. Adriana Raggio
Dr. Carlos Batalla
Biblioteca | 12
Programación Nacional
Dra. Ana Pose
Programación Internacional
Dr. Henry Cohen
COMISIÓN FISCAL
Presidente
Dr. Daniel Taullard
Integrantes
Dr. Ernesto Lens
Dr. José Pedro Ibargoyen
Suplentes
Dra. Silvya Durán
Dr. Artigas Escudero
Dra. Rosario Terra
SECRETARÍA
Hospital de Clínicas Piso 4. Tel/Fax: [598 2] 480 84 72
e–mail: [email protected]
Secretaria administrativa: María Noel Piccardo
Becas | 12
Terapéutica en la dispepsia funcional | 13
Prof. Dr. Henry Cohen
Bio y iatroética | 15
Dr. Raúl León Barúa (Perú)
El pólipo plano de colon | 18
Dr. Roque Sáenz (Chile)
Probióticos, prebióticos y simbióticos | 21
Dr. Rafael Ortuño Escalante (Bolivia)
Abordaje diagnóstico y terapéutico de los pacientes con
infección crónica por virus C y transaminasas persistentemente
normales | 25
Dra. Nelia Hernández
..............................................
CARTA GASTROENTEROLÓGICA
2006. Volumen 14, número 1.
Edición: ARENA. [email protected]
Impresión: Fanelcor SA. Montevideo, Uruguay
Edición amparada al decreto 218/996
Comisión del Papel. Depósito legal: 337.478/06
Comisión de publicaciones y página web
Coordinadora: Dra. Adriana Raggio. Dr. Carlos Reolón,
Dr. Sergio Vázquez, Dr. Andrés Álvarez, Dra. Sandra Aulet
Sitio web: www.sgu.org.uy
Se permite la reproducción parcial siempre que lo autoricen los autores, se envíe
copia de lo publicado a la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
y se cite la fuente. Las opiniones expresadas en los artículos firmados
son de entera responsabilidad de sus autores.
EDITORIAL
ESTIMADOS COLEGAS Y AMIGOS:
Faltan apenas tres meses para compartir junto a ustedes, el desafío que nos ha tocado asumir,
el XIII Congreso Uruguayo de Gastroenterología junto al III Congreso Uruguayo de
Endoscopia Digestiva.
Tanto el Comité Organizador como el Científico están aunando esfuerzos para el éxito del mismo.
Numerosos invitados de destacada trayectoria internacional nos honrarán con su presencia y
gustosamente seremos los anfitriones, dándoles una cálida hospitalidad.
Como ya lo destacáramos, es un acontecimiento muy especial porque es el Congreso en
Homenaje a nuestro maestro y amigo, al Profesor Elbio Zeballos, hecho que día a día nos
impulsa a seguir con más fuerza y sin lugar a dudas, nos unirá para recordarlo.
Deseamos que nuestro Congreso logre colmar las expectativas de cada uno de ustedes. Su
participación es muy importante y contribuirá al éxito de estos Congresos.
Los esperamos a todos y desde ya les damos una cordial bienvenida.
4
Dra. MARÍA CRISTINA DACOLL
Dra. SUSANA KOHEN
Presidente
Secretaria
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
PROGRAMACIÓN DE LA SGU 2006
Martes 28: Enfermedad Celíaca y
Manifestaciones Gineco-obstétricas.
Análisis y discusión de historias clínicas.
MARZO
Capítulo de Hígado de la SGU
Programa 2006
Coordinadora: Dra. E. Trucco.
Invitado extranjero: Dr. E. Mauriño (Argentina)
Panelistas: Dra. Carolina Olano, Prof. Agda.
Dra. Estela Consello, Dra. Virginia López
Jueves 20 ABRIL
Martes 25: Constipación y Biofeedback
ABRIL
MAYO
JUNIO
Coordinadora: Dra. A. Pose. Invitado extranjero:
Dr. Guido Iantorno (Argentina).
Martes 30: Actividad conjunta con las Sociedades Uruguayas de Endoscopia Digestiva
y Anatomía Patológica, conmemorando el
Día Mundial de la Salud Digestiva.
Jueves 12 de MAYO
Mesa de discusión de casos clínico–endoscópicos y anatomopatológicos.
Coordinadores: Dra. C. Stefanoli (SGU),
Dr. E. Fenochi (SUED), Dra. M. Rondán (SAPU)
Jueves 8 de JUNIO
Martes 25 de JULIO
Hígado y drogas. Dr. F. Bessone
(Argentina). Sede de la Sociedad
de Cirugía: Canelones 2280
Jueves 14 de SETIEMBRE
Actividad con cirujanos. Sede de
la Sociedad de Cirugía: Canelones 2280
Jueves 19 de OCTUBRE
Discusión de casos clínicos. Dr. F.
Villamil (Argentina). Lugar a confirmar.
NOVIEMBRE
Fecha y lugar a confirmar.
Martes 25: Actividad correspondiente al Capítulo de Hígado. Hígado y Drogas.
JULIO
AGOSTO
Coordinadoras: Dras. Mariella Rondán y Nelia Hernández. Invitado extranjero: Dr. Fernando
Bessone (Argentina)
Sede de la Sociedad de Cirugía:
Canelones 2280, hora 19:30
Del 17 al 19 de agosto:
XIII Congreso Uruguayo de
Gastroenterología y III Congreso Uruguayo
de Endoscopia Digestiva
Martes 26: Actividad correspondiente al Capítulo de EII.
EII en la embarazada.
SETIEMBRE
Coordinadora: Dra. B. Iade.
Sede de la Sociedad de Cirugía:
Canelones 2280, hora 19:30
OCTUBRE
Sábado 28: Actividad SGU en el Interior
NOVIEMBRE Elecciones de Nuevas Autoridades
DICIEMBRE
Asamblea general de la SGU
Día de Gastroenterólogo
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
Score de MELD: su aplicación y
sus limitaciones. Dr. A Ruff (Argentina). Sede de la Sociedad de
Cirugía: Canelones 2280
Actividad con pediatría: presentación de casos clínicos. Coordina:
Dra. V. Méndez. Participación del
Dr. F. Villamil (Argentina). Lugar a
confirmar
Viernes 23, sábado 24:
Curso de la Clínica de Gastroenterología de
la Facultad de Medicina.
Centro de Capacitación de UTE.
Leguizamón 3463 y Lasplaces
Interpretación serológica y dificultades diagnósticas en Hepatitis B.
Presentación de casos clínicos.
Dras. C. Bianchi, N. Hernández,
C. Pollio, G. Robaina
Capítulo de
Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII)
Se está trabajando en el Registro de Enfermedades Inflamatorias.
- Próximamente, se va a iniciar el Forum de Discusión de casos clínicos en nuestra página web, abierto a todos los socios. Los invitamos a presentar sus propios casos.
Por información sobre las reuniones, contactarse con:
[email protected]
-
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Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
REGISTRO NACIONAL DE ENFERMEDADES INFLAMATORIAS
Sociedad de Gastroenterología del Uruguay. Capítulo de EII | Cátedra de Gastroenterología del Hospital de Clínicas
Servicios de Gastroenterología del Hospital Pereira Rossell | Sociedad de Cirugía del Uruguay
¿Cuál es el propósito del Registro?
Este registro tiene el propósito de conocer nuestra realidad en
cuanto a las EII, estimar el número de casos afectados, las manifestaciones más frecuentes y la evolución.
Se podrá establecer la magnitud del problema, elaborar hipótesis y planificar estrategias a nivel nacional que resulten en
beneficio del paciente.
¿Qué información contiene el registro?
El registro nacional de enfermedad inflamatoria intestinal (RNEII)
es una base de datos de personas, adultos y niños, con diagnóstico de EII.
Consta de algunos datos personales del paciente, como por
ejemplo la edad, el sexo, el lugar de residencia; datos sobre la
historia de la enfermedad inflamatoria, como por ejemplo el tipo
de enfermedad, edad al inicio, localización, curso evolutivo, cirugías, medicamentos y desarrollo de complicaciones.
Consentimiento
Es necesaria la obtención del consentimiento escrito del paciente, para que sus datos puedan ser ingresados en el registro. El
mismo se puede obtener en la página web de la SGU. En el caso de los pacientes menores de 18 años se solicitará el consentimiento a padres o tutores.
Aspectos éticos
En todos los casos sólo los responsables del registro conocen
los datos personales (nombre, dirección, etc.) de las personas
a los efectos de no duplicar la información y permitir su actualización.
En el caso de los formularios enviados por email luego de introducidos los datos estos son ordenados por un servidor español (http://www.melodysoft.com) y enviados a una dirección de
e-mail de conocimiento únicamente de los profesionales encargados del Registro.
Los datos no son copiados en el servidor, ni enviados como
copia a ningún otro medio.
Inmediatamente después de enviados los datos desde una
computadora el formulario queda en blanco, no pudiéndose recuperar esos datos por ninguna persona que haga uso de esa
computadora posteriormente, en caso de que la computadora
sea de uso público, lo que resguarda la privacidad de los datos.
Los datos aportados serán centralizados en el Hospital de
Clínicas bajo la responbsabilidad de la Cátedra de Gastroenterología. Se guardará la información sistematizada y codificada en
el programa estadístico SPSS. Se asegura la confidencialidad de
los datos personales ya que toda la información brindada será
tratada estadísticamente, es decir, en forma anónima.
El registro cuenta con el apoyo de la Sociedad de Gastroenterología del Uruguay, Capítulo de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, la Cátedra de Gastroenterología del Hospital de Clínicas, los Servicios de Gastroenterología Pediátrica del Hospital
Pereira Rossell, la Sociedad de Cirugía del Uruguay y la Asociación de Pacientes de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa del
Uruguay (ACCU).
Proceso de Registro
La información podrá ser brindada tanto por los pacientes como
por los médicos tratantes de la siguiente manera:
• Formulario impreso.
• Formulario online a través de la página web de la SGU.
A menos una vez al año se actualizará la información mediante comunicación con el médico tratante y/o con el paciente. En caso de que requiera mayor información puede comunicarse con el RNEII por teléfono o email. (480 8472 / 400 8595.
[email protected]).
La participación de los pacientes y de los médicos es
esencial para obtener la mayor cantidad posible de información
y mantener actualizada la base de datos de modo que se cumplan los propósitos del RNEII, por lo que agradecemos su valiosa colaboración.
Dra. Beatriz Iade
Prof. Agda. de Gastroenterología Directora del Registro.
Por mayor información: http://www.sgu.org.uy
DÍA MUNDIAL DE LA SALUD DIGESTIVA
El 29 de mayo de 1958 fue el último día del Congreso Mundial de Gastroenterología, que se llevó a cabo en Washington. En
eso momento fue fundada la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE) por un grupo de distinguidos gastroenterólogos. Hace tres años y por iniciativa del Secretario General de la OMGE, Prof. Henry Cohen, se instituyó esa fecha como
el Día Mundial de la Salud Digestiva. Este año se focaliza la atención en la infección por Helicobacter pylori como factor de
riesgo para el cáncer gástrico no cardial. Actualmente, se están escribiendo las Guías para la Infección por H. pylori, que estarán disponibles en junio de este año en la página web de la OMGE, http://www.omge.org
Conmemorando el Día Mundial de la Salud Digestiva, el martes 30 de mayo se realizará una actividad científica conjunta de la SGU con las Sociedades Científicas Uruguayas de Endoscopia Digestiva y Anatomía Patológica.
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Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad
Carta
de Gastroenterol.
Gastroenterología
[Montev.,
del Uruguay
Impr.]
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
XIII CONGRESO URUGUAYO DE GASTROENTEROLOGÍA
III CONGRESO URUGUAYO DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA
En Homenaje al PROF. DR. ELBIO ZEBALLOS
17 al 19 de agosto de 2006
|
Radisson Victoria Montevideo Plaza Hotel
ORGANIZAN
SOCIEDAD DE GASTROENTEROLOGÍA DEL URUGUAY Y SOCIEDAD URUGUAYA DE ENDOSCOPÍA DIGESTIVA
INVITADOS
EXTRANJEROS
CONFIRMADOS
TEMAS OFICIALES
Luis BOERR (Argentina)
Fermín MEARIN (España)
Javier BRAHM (Chile)
Claudio NAVARRETE (Chile)
David CARR LOCKE (EEUU)
Salvador PEÑA (El Salvador)
Reynaldo CHACÓN (Argentina)
Eamonn QUIGLEY (Irlanda)
Néstor CHOPITA (Argentina)
Enrique QUINTERO (España)
Daniel CIMMINO (Argentina)
Roque SÁENZ (Chile)
Attila CSENDES (Chile)
Paulo SAKAI (Brasil)
Eduardo DE SANTIBÁÑEZ (Argentina)
Prateek SHARMA (EEUU)
Juan Carlos GÓMEZ (Argentina)
Claudio TEXEIRA (Brasil)
Richard KOZAREK (EEUU)
Jorge VALENZUELA (Chile)
Ismael MAGUILNIK (Brasil)
Guido VILLA GÓMEZ (Bolivia)
Ricardo MASTAI (Argentina)
Federico VILLAMIL (Argentina)
Enrique WOLPERT (México)
Curso Internacional de Gastroenterología y Endoscopia:
Tumores estromales gastrointestinales
—
Síndrome de intestino irritable: situaciones clínicas difíciles.
—
Nuevos tratamientos de la enfermedad inflamatoria intestinal.
—
Avances terapéuticos en la ERGE.
—
Hipertensión portal: diagnóstico y estrategia terapéutica.
—
Hepatitis crónica C: nuevo abordaje en su diagnóstico y tratamiento.
—
Trasplante hepático: aspectos médicos y quirúrgicos.
—
Prevención del CCR.
—
Manejo moderno de la obesidad y sus complicaciones.
—
Nuevas técnicas en endoscopia digestiva.
—
Endoprótesis en el aparato digestivo.
PREMIO Dr. Horacio Gutiérrez Blanco
Al mejor trabajo de Investigación clínica en Gastroenterología o Endoscopia Digestiva.
COSTOS DE
INSCRIPCIÓN
Categoría de inscripción
Hasta el 31 de mayo de 2006
A partir de 1 de junio de 2006
Socios SGU – SUED (*)
$ 1.500
$ 1.800
No Socios (*)
$ 1.800
$ 2.100
Enfermería – Nutrición (*)
$ 900
$ 1.200
Estudiantes
$ 800
$ 1.100
Enfermería
$ 300
$ 300
Pediatría
$ 300
$ 300
Cursos (**)
Costos expresados en pesos uruguayos. (*) Incluye: Materiales del Congreso, actividad científica, cursos, cóctel de apertura.
Acceso a la exposición comercial. (**) Incluye: Materiales del curso.
Fecha límite para la presentación trabajos 31 de mayo de 2006
Por bases y reglamentos para la presentación de trabajos y pósters consultar en la página web de la SGU: www.sgu.org.uy.
Secretaría PERSONAS SRL. Av. 8 de Octubre 2323 Of. 305 C.P. 11200. Tel-Fax: (598 2) 408 10 15, (598 2) 408 29 51.
e-mail: [email protected]
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
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Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
ACTIVIDADES NACIONALES DE INTERÉS
CURSOS | CONGRESOS INTERNACIONALES
SGU | Año 2006
SGU | Año 2006
El viernes 6 de octubre de este año se realizará la
2da. Jornada de Integración de Hospital Pasteur –
Hospital Posadas, «Gastroenterlogía en la época del
SIDA», en el Anfiteatro «La Capilla» del Hospital Pasteur.
El objetivo de esta reunión es brindar las herramientas
básicas diagnósticas del SIDA, durante la consulta
gastroenterológica y contará con la presencia de la Dra.
Diana Weinstock de Argentina.
Coordinadora: Dra. Carmen Aguiar.
Organiza: Servicio de Endoscopia Digestiva – Hospital
Pasteur, Montevideo. Auspicia: SGU.
XXXV Congreso Nacional de Medicina Interna
XX Jornada Rioplatense. XI Jornada de Enfermería
14 al 17 de noviembre. Intendencia Municipal de
Montevideo. Montevideo
[email protected]
LVII Congreso de Cirugía del Uruguay
XV Jornadas de Residentes de Cirugía General
XVII Jornadas Integradas de Enfermería Quirúrgica
XV Jornadas Integradas de Instrumentadores
Quirúrgicos
Noviembre. Lugar y fecha a confirmar.
El viernes 8 de diciembre de 2006 se realizará en el
Hospital Maciel el Curso «Manejo de la estenosis
digestivas», con discusión de casos clínicos.
Coordinadora: Dra. Elena Trucco. Organiza: Servicio
de Gastroenterología del Hospital Maciel, Montevideo.
Auspicia: SGU.
XXX CONGRESO PANAMERICANO DE
ENFERMEDADES DIGESTIVAS
11 - 16 de noviembre de 2006. Cancún, México
Fechas importantes:
Fecha límite para entrega de trabajos libres: 16 de junio
Cursos pre – congreso: 11 y 12 de noviembre
Congreso: 12, 13, 14 y 15 de noviembre
CURSOS :
Gastroenterología: «Las enfermedades que merecen
discusión continental». Hepatología: «Retos diagnósticos y
terapéuticos en Hepatología». Endoscopia: «Convergencia
del pensamiento» (CURSO EN VIVO). AIGE-SIED:
«Complicaciones de la endoscopia terapéutica». Pediatría:
«Gastroenterología y nutrición». Cirugía: «Controversias
y opciones en Cirugía gastrointestinal». Enfermería:
«Asociación Mexicana de Enfermeras en
Endoscopia Gastrointestinal»
20–25 de mayo
Digestive Disease Week
107th Annual Meeting of AGA, The American
Gastroenterology Association
Los Angeles Convention Center, California
25 y 26 de mayo
«Hepatitis B y C en el inmunocompetente y en
la coinfección VIH»
Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center.
San Martín 1225. Buenos Aires, Argentina
www.aaeeh.org.ar
2–3 de junio
XII Jornada Internacional de Doenças do
Aparelho Digestivo
Auditorio da Unamed, Livramento
Rua 7 de setembro 154
www.comeventos.com.br/jidad
14–17 de junio
World Congress on Gastrointestinal Cancer
Barcelona, España
E-mail: [email protected]
23 y 24 de junio
1ª Reunión Latinoamericana de Cápsula
Endoscópica
Coordinadores: Dres. Ricardo Bai y David Zagalsky
Auditorio COM. Sarmiento 1867
Buenos Aires/Argentina.
[email protected]
2 al 5 de setiembre
Congreso Argentino de Gastroenterología y
Endoscopia Digestiva
Buenos Aires, Argentina.
Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center
www.gastro2006.org
21 al 25 de octubre
14º United European Gastroenterology Week
Berlin, Alemania
www.uegw.org
7 al 10 de diciembre
XIX Congreso de la Asociación Latinoamericana
para el Estudio del Hígado
XIV Congreso de la Asociación Argentina para
el Estudio de las Enfermedades del Hígado
Buenos Aires, Argentina
www.congresohepatologia.com.ar
Información: www.panamericano2006.org.mx
Secretaría de nuestra Sociedad: [email protected]
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Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad
Carta
de Gastroenterol.
Gastroenterología
[Montev.,
del Uruguay
Impr.]
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
DÍA DEL GASTROENTERÓLOGO, 2005
El sábado 10 de diciembre
de 2005, en los salones
de La Pastora se llevó a
cabo una fraterna reunión
social con la presencia
de gastroenterólogos,
familiares y amigos de las
empresas vinculadas a
nuestra especialidad, con
motivo de festejar el Día
del Gastroenterólogo y
despedir el año.
Luego de disfrutar una
deliciosa parrilla se amenizó
la jornada con guitarreada
y canto que generó el
entusiasmo y alegría en los
concurrentes.
Una vez más se hizo real
el encuentro entre colegas
de distintas generaciones
que es una de las más
importantes finalidades de
estos eventos.
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
REALIZADAS POR LA SGU | 2006
El martes 28 de marzo de este año se llevó a cabo la Primera
Reunón Científica de nuestra Sociedad. En la misma se
abordó el tema Enfermedad celíaca y manifestaciones
gineco-obstétricas. Se analizaron y discutieron las historias
clínicas, actividad que fue coordinada por la ex Prof. Adj. Dra.
Elena Trucco, con la participación como panelistas del Dr.
Eduardo Mauriño (invitado de Buenos Aires, Argentina), la
Prof. Agda. Dra. E. Consello, la Dra. Carolina Olano y la Dra.
Virginia López.
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
REALIZADAS POR LA SGU | 2006
El martes 25 de abril pasado se realizó la Segunda Reunión
Científica del año. Contamos con la presencia del Dr. Guido
Iantorno, quien dictó una excelente conferencia sobre
«Constipación y biofeedback».
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
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Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
AUSPICIADAS POR LA SGU | 2005
El 5 de noviembre próximo pasado, se
llevó a cabo en Trinidad, Flores, una
Jornada Nacional de Endoscopia
Digestiva. La misma fue coordinada
por el Dr. Carlos Baubet y contó con
nutrida concurrencia de colegas.
(A la derecha, imagen del evento).
El II Curso Internacional
de Actualizaciones en
Gastroenterología, se realizó el 24
y 25 de noviembre de 2005 en el Piso
25 del Hotel Sheraton, Montevideo. El
mismo fue organizado por la Clínica
de Gastroenterología, siendo sus
Coordinadores generales el Dr.
Daniel Taullard y la Dra. Beatriz
Iade.
Se llevó a cabo la 1ª Jornada de Integración Científica Hospital Pasteur – Hospital Posadas «Gastroenterología en la
época del SIDA», el jueves 8 de diciembre de 2005 en el Anfiteatro «La Capilla» del Hospital Pasteur.
Su Coordinadora fue la Dra. Carmen Aguiar. Tuvo la destacada participación especial del Dr. Carlos Varsky, Director del
Departamento de Diagnósticos y Tratamientos del Hospital Posadas, Argentina, y Ex Jefe del Servicio de Endoscopia Digestiva,
y del Dr. Eduardo Savio, Prof. Director de la Clínica de Enfermedades Infecto-Contagiosas, Facultad de Medicina de
Montevideo, Universidad de la República.
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Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad
Carta
de Gastroenterol.
Gastroenterología
[Montev.,
del Uruguay
Impr.]
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
NOTICIAS SGU | 2006
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El 19 de abril próximo pasado se realizó la sesión inaugural
del Capítulo de Coloproctología de la Sociedad de
Cirugía del Uruguay.
Nuestra Sociedad recibió una invitación para todos aquellos
socios que estén interesados a formar parte de este
Capítulo.
Se está elaborando el Consenso Latinoamericano
de Estreñimiento Crónico, que se presentará en el
Simposio de Trastornos Funcionales Digestivos,
en el marco del próximo Congreso Panamericano de
Gastroenterología en Cancún. Los Dres. Henry Cohen y
Beatriz Iade representarán a Uruguay.
Los días 4 y 5 de agosto de 2006 en Buenos Aires,
Argentina, se realizarán las Guías Latinoamericanas:
«Diagnóstico y tratamiento de la Hepatitis B». La
Dra. Nelia Hernández representará a Uruguay en dicha
reunión.
El Decano (I) de la Facultad de Medicina, Prof. Dr. Walter
Alallón, envió una carta para expresar el reconocimiento
de la Facultad de Medicina por la contribución que la SGU
realizara con motivo de conmemorarse los 130 años de
su fundación. Los aportes recibidos fueron destinados al
acondicionamiento del Salón de Actos de esta casa de
estudios.
En el sitio web http://www.diariosalud.net se resumen
noticias para médicos y profesionales de la salud; en ella,
hay un link a nuestra página web.
La revista española «Gastroenterología y Hepatología» fue
designada como la publicación oficial de la AIGE, con
lo cual los costos de suscripción a la misma para el año
2006 son más convenientes en los países socios de dicha
Asociación.
Durante los días 8, 9 y 10 de octubre del año pasado, se
realizó el Encuentro Nacional de Gastroenterólogos y
Endoscopistas Digestivos en la Ciudad Universitaria de
Córdoba, Argentina. Como ocurre habitualmente en estos
eventos científicos, muchos gastroenterólogos uruguayos
se desplazaron al vecino país para concurrir al Encuentro.
Noticias SGU | CONSENSO DE ERGE
En setiembre de 2004 se llevó a cabo en Cancún, México, el
Consenso Latinoamericano sobre ERGE organizado por
la AIGE y la SIED, con el fin de confeccionar una guía basada
en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de dicha
enfermedad.
Fue publicado este año en la revista European Journal of
Gastroenterology & Hepatology (Eur J Gastroenterol 2006;
18: 349-368).
La SGU felicita a los Dres. Henry Cohen, Daniel Taullard,
María Luisa Cafferata, Giselle Tomasso y Gonzalo
Estapé quienes participaron en este consenso de tanta
jerarquía para nuestra región.
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
•
–
–
Se inauguró el Centro de Motilidad Digestiva de la Clínica de Gastroenterología de la Facultad de Medicina,
contando actualmente con un equipo para registro esofágico, colónico y anorrectal, que permite el diagnóstico y el tratamiento (por método de biofeedback) de enfermedades o
alteraciones que afectan estos sectores. Además, se incorporaron nuevos equipos en el Área de Endoscopia Digestiva de la Clínica de Gastroenterología de la Facultad de
Medicina.
Simuladores de origen japonés para facilitar la enseñanza
y el aprendizaje, los que se adaptan a los estudios diagnósticos de la vía digestiva alta, colon y vía biliar.
Modernos equipos de computación que complementan
la tecnología.
©
Facsímil. © Eur J Gastroenterol 2006; 18: 349–368
•
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Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
BIBLIOTECA DE LA SGU | BECAS 2006
Biblioteca de la SGU
La Biblioteca de la Sociedad de Gastroenterología del
Uruguay, tiene como principal objetivo brindar a sus socios,
docentes, egresados y estudiantes, apoyo en las actividades
educativas y de investigación a través de búsquedas y
obtención de bibliografía adecuada y actualizada en el área de
la gastroenterología.
Con este fin, se puede acceder a través de nuestra biblioteca
a una colección de publicaciones periódicas y bases de datos,
estrictamente seleccionadas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Alimentary Pharmacology and Therapeutics.
Colorectal Disease (1 año embargo).
Encyclopedie Medico Chirurgicale Gastroenterologie.
Encyclopedie Medico Chirurgicale Hepatologie.
European Journal of Gastroenterology and Hepatology.
Gastroenterología y Hepatología.
Gastroenterology.
Gut.
Inflammatory bowel diseases.
Journal of Hepatology.
Revista Española de Enfermedades Digestivas.
Scandinavian Journal of Gastroenterology.
Portales y directorios nacionales e
internacionales, donde se encuentran
revistas electrónicas a texto completo,
total o parcialmente gratis
http://www.bvsoncologia.org.uy
Se visualiza desde esta página un enlace titulado portal
de revistas en oncología, desde allí se puede buscar
alfabéticamente por título de revista.
http://www.bvsops.org.uy
Dentro de este portal se encuentra un enlace denominado
literatura científica debajo de ella aparece: portal de revistas
científicas, allí se puede buscar por título de revista, por
especialidades médicas, ciencias biológicas, ocupaciones en
salud, población y salud y otros.
http://www.freemedicaljournals.com
Se encuentra en esta página acceso libre a revistas médicas,
por especialidad, por orden alfabético y por idiomas.
http://www.highwire.stanford.com
Permite acceder a revistas a médicas por orden alfabético, o
buscar artículos mediante un cuadro de búsquedas.
http://www.smu.org.uy/biblioteca/ovid/
Para acceder debe registrarse en el formulario que aparece con
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ANA PAULA CHERNIC, Bibliotecaria.
BECAS
•
Como ya anunciáramos en el número anterior de nuestra revista, el Instituto de Gastroenterología Boliviano –
Japonés (IGBJ) de La Paz, designado Centro de Entrenamiento en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva
para Latinoamérica por OMGE/OMED, inició los cursos correspondientes al año 2006.
Los colegas seleccionados entre los postulantes fueron los Dres. Laura Quintana y Federico De Simone para
concurrir al Curso Internacional de Avances en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva que se llevó a cabo
del 6 al 18 de marzo de este año.
•
La Sociedad Francesa de Gastroenterología ofreció una beca para participar de la Semana Francófona de Patología
Digestiva del 18 al 22 de marzo de 2006, además de una pasantía en un centro universitario de París o de la provincia
del 23 de marzo al 1 de abril de 2006.
El colega seleccionado para concurrir a dicha beca fue la Dra. Nelia Hernández.
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Carta
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Gastroenterología
[Montev.,
del Uruguay
Impr.]
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Terapéutica de la dispepsia funcional
Prof. Dr. Henry Cohen
Profesor Director de la Clínica Gastroenterológica.
Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela». Facultad de Medicina, Universidad de la República. Montevideo, Uruguay
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Introducción
La dispepsia es una afección con una elevada prevalencia variable de acuerdo al área geográfica. En EUA la prevalencia anual
en la población general es de aproximadamente 25%1, observándose cifras similares en España. Es un motivo de consulta
frecuente tanto en atención primaria (2–5%)2, como en atención especializada, llegando a ser hasta el 40% de las consultas al gastroenterólogo. Se debe tener presente que tan sólo
un 35%–45% de pacientes que presentan esta afección consulta al médico.4,3
Definición
Actualmente, y basado en la segunda reunión de expertos realizada en Roma en 1999 (Roma II), la dispepsia se define por la
presencia de dolor o molestia abdominal localizado en la parte
central de la mitad superior del abdomen.5 Los síntomas pueden
presentarse de manera continua o intermitente, pudiendo asociar otros síntomas como plenitud precoz, distensión abdominal,
eructos, náuseas o vómitos. No existe acuerdo respecto al periodo en que deben estar presentes los síntomas para catalogar a
un paciente como dispéptico5, pero a efectos prácticos algunos
autores establecen que deben estar presentes al menos un 25%
de los días en las últimas cuatro semanas.6
Clasificación
Desde hace años se ha clasificado a la dispepsia en ulcerosa y no
ulcerosa, pero esta clasificación es poco adecuada ya que si bien
la enfermedad ulcerosa puede ser una de las causas orgánicas
de dispepsia, no es la única. Por lo tanto, es más adecuado clasificar la dispepsia en orgánica y no orgánica o funcional5, constituyendo esta última la causa más frecuente.
Dependiendo del o los síntomas predominantes se suele dividir a los pacientes con dispepsia en tres subgrupos, no teniendo esta agrupación connotaciones fisiopatológicas5:
1. Dispepsia tipo ulceroso.
2. Dispepsia tipo dismotilidad.
3. Dispepsia inespecífica.
Diagnóstico
El diagnóstico de dispepsia funcional continúa siendo un diagnóstico de exclusión. Por lo tanto se deben descartar alteracioCarta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
nes anatómicas, metabólicas, bioquímicas o inducidas por el alcohol o fármacos, siendo necesario contar también con una fibrogastroscopia (FGC) normal. Los síntomas no deben estar asociados a una alteración del tránsito ni mejorar con la defecación
(síndrome de intestino irritable, SII); el tiempo en que deben estar presentes es de al menos 12 semanas en los últimos 12 meses, de manera continua o intermitente.5
Etiopatogenia
No se conocen con exactitud los mecanismos por los que se producen los síntomas en los pacientes con dispepsia funcional, pareciendo poco probable que un único mecanismo pueda explicar las diversas presentaciones clínicas.
Algunas de las posibles causas implicadas en la aparición de
la dispepsia funcional son las alteraciones de la secreción ácida
y la motilidad gástrica, la hipersensibilidad visceral, los factores
psicosociales y la infección por Helicobacter pylori.
Tratamiento
La dispepsia funcional es un síndrome heterogéneo, no conociéndose con precisión el origen de los síntomas.8 Es por eso
que no se dispone actualmente de un tratamiento verdaderamente eficaz. También es poco probable que un único tratamiento mejore la sintomatología en todos los pacientes. Los tratamientos empleados se basan en las hipótesis patogénicas ya
mencionadas.
Como sucede en otras patologías de origen funcional, uno
de los pilares más importantes para su tratamiento es una adecuada relación médico–paciente que le permita al paciente evacuar dudas respecto a su patología, poder explicarle de forma
clara los posibles mecanismos involucrados en la producción de
los síntomas, tranquilizarlo en que no tiene una patología maligna (cancerofobia). Un aspecto importante a tener en cuenta es
no desautorizarlo respecto a la sintomatología que lo aqueja.
Las diferentes opciones terapéuticas con las que hoy se
cuenta son: 1) antiácidos y citoprotectores, 2) inhibidores de la
secreción ácida, 3) procinéticos, 4) antidepresivos/ansiolíticos, 5)
medicamentos que actúan sobre la percepción visceral, 6) erradicación de Helicobacter pylori y 7) medidas higiénico–dietéticas.
1. Antiácidos y citoprotectores: Si bien no hay evidencias
que la secreción ácida esté alterada en los pacientes con dis-
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2.
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4.
5.
pepsia, estos y los inhibidores de la secreción ácida son los
fármacos mayormente utilizados.
A pesar de su frecuente uso, no hay evidencias que ni los antiácidos ni los citoprotectores (sucralfato, sales de bismuto)
sean más eficaces que el placebo en la mejoría de los síntomas.
Inhibidores de la secreción ácida: Existe sólida evidencia
que los Anti–H2 son más efectivos que el placebo en lograr
mejoría de los síntomas en pacientes con dispepsia funcional, produciendo una reducción del riesgo relativo (RRR) de
22% (IC 95%: 7% a 35%).9 De igual forma, los inhibidores
de la bomba de protones (IBP) también han mostrado ser
más efectivos cuando son comparados con placebo, siendo
el riesgo relativo (RR) = 1,21 (IC 95%: 1,12–1,31).9
Existen pocos trabajos que comparen directamente los Anti–H2 vs. IBP, siendo contradictorios los resultados. Un ensayo clínico controlado (ECC) establece que no habría diferencia estadísticamente significativa entre ellos;10 sin embargo,
una revisión sistemática realizada por Delaney et al. muestra que habría un pequeño beneficio a favor de los IBP con
una RR= 0,64 (IC 95%: 0,49–0,82), debiendo tener presente que en el grupo de pacientes estudiados se incluían pacientes con ERGE.11
Por lo tanto, actualmente no se dispone de estudios suficientes que demuestren cuál de las dos opciones terapéuticas es la más efectiva.
Procinéticos: Su utilidad se basa en la demostración de alteraciones de la motilidad en un subgrupo de pacientes con
dispepsia. No se conoce con precisión el mecanismo por el
cual mejoran los síntomas dispépticos, ya que el aumento
de la motilidad y del vaciamiento gástrico que producen no
siempre se acompaña con una mejoría de las molestias y,
además, pueden producir mejoría sin cambios evidentes en
la motilidad digestiva.12
Respecto a su efectividad en la dispepsia funcional, una revisión sistemática demuestra que son más efectivos cuando se
compara con placebo con una RRR = 48% (IC 95%: 27%–
63%).9 Esta misma revisión no mostró diferencias significativas en lo referente a la efectividad entre los diferentes procinéticos (cisapride, metoclopramida, domperidona).
Antidepresivos/Ansiolíticos: Su uso se basa en que los
factores psicosociales (depresión, ansiedad, estrés, neurotisismo, hipocondriasis); podrían constituir uno de los mecanismos patogénicos involucrados.
Son pocos los estudios llevados a cabo para demostrar la
efectividad de este grupo de fármacos en la dispepsia funcional, siendo controvertidos los resultados arrojados.
Dentro de este grupo, los antidepresivos tricíclicos han sido
los mejor estudiados y su eficacia parece estar asociada más
a su efecto analgésico que antidepresivo, produciendo un
efecto beneficioso en dosis inferiores a las utilizadas en los
trastornos psicológicos.
Un metaanálisis demuestra que son efectivos en la dispepsia
funcional, con un OR = 4,4 (IC 95%: 2,3 a 7,9).13 Si bien en
este estudio queda demostrada la efectividad del uso de antidepresivos, debe tenerse en cuenta que muchos de los estudios incluidos son de baja calidad.
Fármacos que actúan sobre la percepción visceral: Este grupo de fármacos intenta disminuir la hiperalgesia visce-
14
14
ral que puede presentar un subgrupo de pacientes con dispepsia funcional. En él se encuentra la fedotoxina, octeótrido, alosetrón y tegaserod. Actualmente, su uso no está recomendado en el tratamiento de la dispepsia funcional ya
que no se dispone de estudios suficientes para realizar tal
recomendación.
Probablemente, en un futuro próximo se pueda contar con
fármacos antinociceptivos eficaces, exentos de efectos adversos importantes, de bajo costo y fácil administración.
6. Erradicación de Helicobacter pylori: El papel que desempeña Helicobacter pylori en la dispepsia funcional es controvertido. Su posible participación está basada en estudios
que muestran una mayor prevalencia en pacientes con dispepsia funcional y en estudios intervencionistas. Múltiples
son los estudios publicados que intentan conocer si existe o
no dicha asociación, siendo contrapuestos los resultados obtenidos.
Recientemente, se ha publicado una revisión que concluye
que habría cierto beneficio en realizar la erradicación de la
bacteria, siendo el número necesario a tratar (NNT) = 15
con un rango de 10 a 28.14 Deberían, por tanto, tratarse 15
pacientes para obtener una mejoría sintomática en uno de
ellos. Estos datos muestran que un pequeño subgrupo de
pacientes podría beneficiarse mediante la realización del tratamiento erradicador contra Helicobacter, desconociéndose
cuál sería ese grupo.
7. Medidas higiénico–dietéticas: No existe evidencia suficiente para recomendar excluir o no determinados alimentos de la dieta. Sin embargo, es recomendable promover hábitos de vida saludables y ayudar a los pacientes a identificar y modificar los posibles factores desencadenantes de sus
molestias.
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Bio y iatroética
Dr. Raúl León Barúa
Profesor Emérito. Profesor de la Escuela de Postgrado «Víctor Alzamora Castro».
Titular de la Cátedra de Historia y Filosofía de las Ciencias y la Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas
SECCIÓN I. Definición
El concepto de bioética o ética de la vida, derivado del de ética de la medicina, fue propuesto por Potter1 en 1971. La nueva idea tuvo amplia y entusiasta acogida porque la ética médica, que se había originado en el milenario Juramento Hipocrático2,3, estaba excesivamente ligada a la moral y deontología convencionales y sus planteos resultaban ser insuficientes para evaluar en forma adecuada los innumerables avances biológicos recientes.3
Reflexionando sobre el tema, encuentro, no obstante, que
quizás hubiera sido mejor conservar una cierta diferenciación
entre bioética y ética de la medicina y, sobre todo, precisar más
específicamente sus respectivos principios. Esto es lo que intento conseguir en el presente ensayo.
Límite entre biología y medicina
Antes de abordar lo que me propongo, se hace indispensable
recordar nuestra opinión sobre el límite entre biología y medicina.4,5
En comunicaciones previas he definido a la medicina como
la disciplina y actividad que tiene por objetivos promover y conservar la salud y curar o aliviar las enfermedades.4,5 Por su naturaleza, la medicina está inmersa en la biología4,5, que es la disciplina o conjunto de disciplinas que estudian la vida.4,5 Debido a
esta compenetración, se habla comúnmente de biomedicina, investigación biomédica, progresos biomédicos, etc. Sin embargo,
creemos que puede esbozarse un límite, aunque borroso e impreciso, entre biología y medicina si se toman en cuenta los dos
objetivos de la medicina antes mencionados.4,5 Cualquier actividad biomédica que llevemos a cabo será más biológica que médica cuando, dejándonos llevar por el interés que despierta en
nosotros el misterio de la vida, nos alejemos de esos objetivos
y más médica que biológica cuando en su realización no perdamos nunca de vista los objetivos.4,5
Crítica a los principios convencionales de la
bioética
Son considerados principios fundamentales de la bioética los de:
1) Beneficencia, que como su nombre lo indica prescribe hacer
el bien; 2) No maleficencia, que prescribe no hacer el mal; 3) Autonomía, que prescribe respetar la voluntad, autodeterminación
o libre albedrío de las personas, y 4) Justicia, que prescribe respetar la igualdad de todas las personas sin distinciones de edad,
sexo, raza o condición social.3,6
Si bioética se refiere a ética de la vida, los dos primeros prinCarta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
cipios que se le atribuyen resultan algo indefinidos. Porque,
¿acaso el hacer bien y no hacer el mal no constituyen principios
obligados de cualquier posición ética y no sólo de la bioética?
Efectivamente, el hacer el bien y no hacer el mal deberían ser la
piedra angular de cualquier disciplina o actividad, v.g., política,
derecho, ingeniería, periodismo, etc.
Cuando en el Juramento Hipocrático se promete hacer el
bien y no causar daño a los pacientes2 se entiende, obviamente,
que ese «bien» y ese «no daño» se refieren específicamente a la
forma en que se conducen el diagnóstico y el tratamiento.
De otro lado, los principios de autonomía y justicia son aplicables sólo a seres humanos y no a otros seres vivos. Porque, como es lógico, no se puede proponer respeto a la autodeterminación de vegetales y animales que no tienen libre albedrío e igualmente parecería impropio proponer respeto a la igualdad de todas las especies botánicas y zoológicas existentes.
Nuestras propuestas
Si, según lo afirmé antes, es posible establecer un límite entre
biología y medicina, cabe establecer también una separación entre lo que es bioética y lo que sería ética de la medicina o iatroética (de iatros, medicina) para emplear el término propuesto por
Bunge7 en su obra Epistemología.
Aceptada esta separación, creo que, acto seguido, nadie podría objetar que los máximos valores posibles para la bioética
son la vida y la calidad de vida, derivándose lógicamente de
ellos como dos principios supremos: el de respeto a la vida y la
calidad de vida y el de evitación de todo daño. Por su parte, estando la iatroética directamente relacionada con la medicina y,
por ende, con sus dos objetivos, su principio fundamental sería
el de promoción y conservación de la salud y curación o alivio de
las enfermedades, teniendo como principio complementario la
evitación de todo daño; en su caso, además, sí tendrían justificada e indispensable inclusión dos principios adicionales, el de autonomía y el de justicia, sobre los cuales no considero pertinente hacer más comentarios.
Conclusiones
Por todo lo expuesto, propongo lo siguiente:
A) Individualizar bioética o ética de la vida y iatroética o ética
de la medicina.
B) Considerar como principios de la bioética:
1) Respeto a la vida y calidad de vida.
2) Evitación de daño.
Y como principios de la iatroética:
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1) Promoción y conservación de la salud y curación o alivio
de las enfermedades.
2) Evitación de daño.
3) Respeto a la autonomía.
4) Justicia.
C) Finalmente tener siempre presente que, como al ser médicos científicos somos también biólogos, debemos considerar, junto con los cuatro principios de la iatroética que hemos sugerido y adoptando el principio supremo de la bioética, el cultivo constante de un profundo respeto por la vida
y la calidad de vida de nuestros pacientes.
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Bunge M. Epistemología. Barcelona: Editorial Ariel SA. 1985. Ps. 233–244.
SECCIÓN II.
Bases científicas para una bioética y una
iatroética abiertas y prospectivas
En la Sección I, sugerí la conveniencia de establecer un límite,
aunque sea impreciso, entre bioética o ética de la vida y iatroética o ética de la medicina. Sugerí, además, principios a tener en
cuenta tanto en bio como en iatroética.
Por otro lado, creo que los avances o innovaciones en biología y medicina no deben ser considerados buenos o malos por
ellos mismos sino por la forma en que se les emplea o aplica. En
este sentido es deseable que la bio y la iatroética se mantengan
abiertas y prospectivas y se alejen lo más posible de cualquier
tendencia a precipitación o dogmatismo.
Para ilustrar este ideal voy a poner dos ejemplos de problemas bio y iatroéticos.
Primer ejemplo: La eutanasia
Muchas personas opinan a favor de la eutanasia activa, proceso
de quitar o ayudar a quitarse la vida a pacientes que así lo solicitan por presentar enfermedades terminales que les causan mucho dolor y sufrimiento.1 La eutanasia ha sido incluso legalizada
en algunos países.1 Los que opinan o proceden en esa forma se
basan en que es justo, en las condiciones mencionadas, respetar la autodeterminación, la voluntad o libre albedrío de los pacientes.1 Se estaría cumpliendo con uno de los principios de la
iatroética.2 Sin embargo, estudiando el problema algo más profundamente desde el punto de vista científico, encontramos que
la situación no es tan clara como los defensores de la eutanasia afirman.
En primer lugar, que yo sepa, nunca se ha encontrado en el
cerebro algún sistema en el que se integre el impulso de «thanatos» o de «autodestrucción» propuesto por Freud3 pero sí,
por el contrario, sistemas en los cuales se integran emociones
16
16
de: aproximación a un objeto juzgado como bueno (amor), alejamiento de un objeto juzgado como malo (miedo–huída), preparación para luchar contra un objeto juzgado como malo (cólera–agresividad) o, finalmente, puesta en alerta ante la percepción de un objeto potencialmente dañino o peligroso (ansiedad),
emociones todas que tienden obviamente a conservar la vida y
la integridad del sujeto que las experimenta.4–7 La práctica de la
eutanasia sería contraria a la naturaleza y tendencia de la vida a
autoconservarse.
En segundo lugar, cuando una persona comete suicidio, su
organismo se defiende y lucha hasta el final contra la autoagresión, lo cual constituye una terrible prueba más a favor de la tendencia de la vida a autoconservarse.
Por último, cuando se examina detenidamente, y desde un
punto de vista científico, el argumento del respeto al libre albedrío, se descubren facetas de sumo interés e importancia. Se ha
descrito cómo la facultad del libre albedrío, probablemente casi
exclusiva del ser humano, puede ser coartada y limitada por tortura y algunos desórdenes mentales.8 La mayoría de personas
sometidas a tortura hace cualquier cosa por librarse de ella, hasta renegar de sus propios principios y traicionar a su patria y familiares.8 El libre albedrío se encuentra igualmente muy limitado
en el sujeto cleptómano con intensos impulsos de apropiarse de
lo ajeno apenas se le presenta la menor oportunidad para hacerlo.8 La depresión, por su lado, tiende a originar en las personas
una visión negativa de la vida, plena de pesimismo.9 En vista de
esto, cabe preguntarse si un paciente torturado y deprimido por
la enfermedad terminal y dolorosa que lo agobia puede gozar
aún de la facultad de decidir libremente sobre su vida y destino.
Recientemente he tenido oportunidad de ayudar a algunos
pacientes con enfermedades terminales muy dolorosas que deseaban que su vida terminara de una vez con tal de librarse de su
sufrimiento. Sin embargo, al tratarles exitosamente la depresión
y al eliminarles casi totalmente los dolores que les aquejaban con
ayuda de colegas especialistas en la nueva y prometedora rama
de la «medicina paliativa»1,10, su vida cambió por completo. Aunque conscientes de que iban a morir, enfrentaban esta realidad
con ánimo sereno, buscando y obteniendo hasta el final el amor
y el apoyo de sus familiares.
Por estas experiencias, creo sinceramente que en vez de legalizar la eutanasia se debería promover el desarrollo y perfeccionamiento de la «medicina paliativa».
Segundo ejemplo: El manejo de zigotos,
preembriones y embriones humanos
Según se ha precisado muy bien, el producto de la fecundación
humana pasa por varios estadíos sucesivos.11–14 El primero es el
del zigoto u óvulo fecundado por un espermatozoide. La conjunción de óvulo y espermatozoide se produce normalmente en la
primera porción de la trompa de Falopio y aporta 23 cromosomas de la madre y 23 cromosomas del padre para hacer un total de 46 cromosomas. La conjunción, además, desencadena un
proceso de división celular del zigoto que continúa hasta la formación de un niño. Las divisiones del zigoto llevan de inicio al estadío de mórula o preembrión y, en aproximadamente 7 días, a
los de blástula y gástrula o embrión. Al cabo de ese tiempo ocurre la implantación del embrión en el endometrio uterino. En los
primeros 3 meses después de la implantación, se desarrollan en
el embrión diversos órganos, aparatos y sistemas, incluyendo, al
final, el sistema nervioso central y periférico. Se llega así al estaCarta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad
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dío del feto. Ulteriormente, el feto se desarrolla en forma continua hasta los 9 meses, momento del parto. Los que justifican el
aborto defienden el principio de autonomía de la gestante que
no desea continuar teniendo en su vientre un producto de gestación.14 Después de todo, según algunos, si el aborto se produce antes del estadío del embrión, antes de los 7 días de gestación, lo que se pierde no es en absoluto un ser humano.14 Para
otros, la calidad de ser humano sólo es adjudicable después de
la formación del cerebro, a los 3 meses de gestación.
Sin embargo, vale la pena precisar: 1) Que el producto de
gestación es desde ya un ser diferente y no simplemente parte
del organismo de la mujer que lo alberga en su matriz, y 2) Que
desde el instante de la conjunción del óvulo y el espermatozoide el zigoto resultante tiene toda la información genética que
caracteriza a un ser humano. Es por estos motivos que sinceramente creo que, de acuerdo con el pensamiento de varios autores que han escrito sobre el tema14, el aborto es en términos generales éticamente inaceptable.
Como consecuencia, métodos de planificación familiar o
control de la natalidad y de fecundación asistida que provoquen pérdida de zigotos o preembriones o los pongan en peligro, retarden su desarrollo (v.g., mediante refrigeración), los coloquen en situación de ser vendidos, serían igualmente inaceptables.13,14
Por el contrario, se hace difícil poner objeciones éticas a métodos de control de la natalidad que en forma segura impiden
la fecundación y no causan pérdida de zigotos, preembriones o
embriones, o a métodos de fecundación asistida cuando llevan
a la produccción de sólo el número de zigotos, preembriones o
embriones que la futura madre acepta recibir.
La única objección posible es que muchos de esos métodos
son artificiales. A esta objección contesto lo siguiente. Los seres
humanos nos desenvolvemos en un medio ambiente que es en
parte natural y en parte artificial o, si me permite, cultural.15 Lo
natural es todo aquello que no es modificado por el ser humano,
v.g., el efecto de la gravedad, temperatura, grado de humedad,
etc.15 Lo artificial o cultural es aquello que es creado por el ser
humano para ponerse en contacto mejor con el medio ambiente y es transmitido de una persona a otra o, incluso, de una generación a otra mediante el lenguaje hablado o, mejor, el escrito.15 De acuerdo con esto, el método «natural» de planificación
familiar o control de la natalidad, consistente en abstenerse de
relaciones sexuales cuando cambios en la temperatura corporal
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o en la cantidad del moco uterino indican probable ovulación16,
no sería en realidad «natural». En efecto, no puede catalogarse como «natural» a un método basado en hallazgos científicos
que son por lo tanto culturales. Y si se mantiene el argumento
que debe evitarse todo lo artificial, tampoco sería lícito efectuar
apendicectomía en casos de apendicitis, porque la apendicectomía es también artificial.
Comentario final
Con los ejemplos que he puesto, creo haber ilustrado bastante
bien cómo un enfoque científico puede ayudarnos a hacer enjuiciamientos más sólidos y firmes y, a la vez más abiertos, en temas de bio y iatroética.
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12. Brachet J. Embriología molecular y diferenciación celular. En: Biología Molecular (Selecciones de La Recherche) (La Recherche en biologie moleculaire).
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13. Gonzales Mantilla G. La Consideración Jurídica del Embrión In Vitro. Pontificia Universidad Católica del Perú. Biblioteca de Derecho Contemporáneo, Volumen 5. Lima, 1996.
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P. 1774.
1.
17
17
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
El pólipo plano de colon
Dr. Roque Sáenz F. MD
The Latinoamerican OMGE/OMED Gastrointestinal Endoscopy
Training Center – Santiago Chile – Clínica Alemana de Santiago, Chile
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Objetivos
1. Conocer las diferentes morfologías, etiologías y terapias de
los pólipos planos del colon.
2. Diagnóstico diferencial; el «gold standard» de su diagnóstico.
3. Aporte de la tinción y magnificación endoscópica
4. Importancia de lesiones situadas en colon derecho.
5. La ayuda que podría obtenerse a través de la colonoscopia
virtual.
Generalidades
Las lesiones planas de colon pueden obedecer a diferentes etiologías y algunas pueden contener un carcinoma a pesar de su reducido tamaño, pueden ser difíciles de reconocer y por lo tanto significar un porcentaje variable de falsos negativos de la colonoscopía.
Rex1 realizó un estudio basado en la colonoscopia en Tandem en que un segundo colonoscopista realizaba una exploración completa del colon una vez terminada la exploración del
primero, con consentimiento informado del paciente, precisando las lesiones encontradas sin importar quien fuese el primer
explorador. Se demostró que se perdía de diagnosticar 27% de
lesiones menores de 5 mm, 12% entre 5 y 9 mm y 5% de mayores de 10 mm; por lo tanto, estas cifras debieran hacer meditar al
médico acerca de su precisión diagnóstica con la colonoscopia.
Cabe recalcar que en esos casos no se utilizó magnificación ni
tinción, tecnologías disponibles con las que podría mejorar estas
cifras. Vale recordar que las lesiones de menos de 5 mm planas,
ulceradas, pueden contener un carcinoma invasor.
Quizás nuestros resultados puedan ser aún inferiores, ya
que los endoscopistas que participaron en el estudio eran expertos en colonoscopia y aún así quedaron lesiones olvidadas, reportadas por el segundo explorador.
Estas cifras deben considerarse al evaluar resultados comparativos con «colonoscopia virtual» y deben hacer meditar acerca
de la precisión diagnóstica lograda con la colonoscopia.
Diagnóstico diferencial de lesiones planas
Debe mencionarse en el diagnóstico diferencial a los divertículos
invertidos, con características propias que los hacen fácilmente
identificables, como presentarse en área de divertículos y tener
anillos concéntricos perimetrales, además de ser reductibles al
insuflar o al palparlos suavemente con la pinza.11
18
18
Los pólipos hiperplásicos son los más frecuentes. En general, son pequeños y blanquecinos y suelen ser múltiples. En ocasiones, pueden superar hasta 1 cm de diámetro. Su significado
patológico es habitualmente benigno; sin embargo, un número muy menor de casos puede presentar un componente «serrado» o «aserrado» (serrated plyps) que puede subdividirse según su aspecto en 2 subtipos: a) Tipo I, hiperplásicos, y b) Tipo
II, Adenoma «like». Puede haber una mezcla de los mencionados como Tipo I + II. Su superficie puede ser espiculada, granular o cerebriforme.
Miwa, de Japón,2 refiere en 127 pólipos serrados sólo 2
(1,6%) de Tipo II y relata que los pólipos serrados Tipo II pueden seguir la secuencia hacia carcinoma invasor. También sugiere que los pólipos serrados Tipo I pueden acompañar a carcinomas invasores a la distancia (adenocarcinomas sincrónicos distantes).
Tinción y magnificación
Agregar magnificación y tinción al estudio endoscópico puede
mejorar nuestra habilidad diagnóstica. Kudo 4 en 1996 (GIE) clasificó en cinco tipos las lesiones de acuerdo a su aspecto a la
magnificación, tomando en cuenta el «pit pattern».
Pueden utilizarse varias alternativas de tinción. El azul de
metileno está fácilmente disponible y su costo es menor, pero el
índigo carmín al 0,2% o 0,4% es el que aporta mejor visión una
vez lavada la superficie de la lesión. El ácido acético puede ser
utilizado como mucolítico para lavar la lesión antes de teñir.
Kato3 señala la sensibilidad de la endoscopia magnificada,
utilizando índigo carmín para la tinción. Las cifras son 75% para lesiones no neoplásicas, 94% para los adenomas y 85% para
los cánceres invasores. Permite discriminar entre lesiones que no
requieren tratamiento, lesiones susceptibles de remoción endoscópica y lesiones quirúrgicas.
Rembacken5 estudió, en UK, en 1000 colonoscopias sucesivas, la frecuencia de lesiones planas o deprimidas, utilizando los
métodos japoneses de tinción y magnificación; demostró 321
adenomas, 202 (63%) de aspecto polipoideo y 117 (36%) deprimidos y 2 planos (0,6%). El 10% de los adenomas tenía displasia de alto grado. Demostró 6 Dukes A y 25 adenocarcinomas más avanzados.
En este estudio se demuestra la posibilidad de presentar
cáncer Dukes A o displasia severa, según el aspecto macroscópico de 4% lesiones pequeñas planas, 6% pólipos pequeños, 16%
pólipos más grandes, 29% de lesiones planas grandes. El 75%
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Carta
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Gastroenterología
[Montev.,
del Uruguay
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Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
(3/4 partes) era lesiones planas. Concluye que un porcentaje elevado de las lesiones con displasia severa o carcinoma Dukes A
era plano o deprimido, que la secuencia adenoma–carcinoma
sugiere a los colonoscopistas buscar sólo lesiones polipoideas
cuando se busca precursores del cáncer, que de esta forma muchos cánceres colorrectales precoces podrían no ser diagnosticados y que finalmente, los colonoscopistas deben entrenarse en
reconocer lesiones planas o deprimidas.
Hurlstone6, al evaluar 1000 colonoscopias utilizando magnificación y cromoscopia, en pacientes del grupo de alto riesgo,
realizó 599 EMR con un 96% de resección completa, 1 perforación y 12 episodios de hemorragia; 254 de estas lesiones (40%)
eran planas o deprimidas (ninguna lesión fue hiperplásica o metaplásica). El 60% (374) era sesiles; 58 de las lesiones planas
(23%) tenía displasia de alto grado (HGD) y 33 de las lesiones sesiles (9%) tenía displasia de alto grado (HGD).
Concluye que los adenomas y los carcinomas planos sí ocurren en occidente, que tales lesiones tienen potencial maligno y
pueden ser tratados con éxito con técnicas endoscópicas y que
la EMR con magnificación y cromoscopia es segura y efectiva para el diagnóstico y tratamiento de lesiones colorrectales planas.
Lesiones planas de colon derecho
Okamoto7 estudió 402 pacientes con cáncer colorrectal con 429
lesiones, entre las cuales 202 eran avanzadas y 227 precoces. Entre las precoces, 44 eran planas y estaban situadas, en el 57% de
los casos, en el colon derecho versus 183 que eran polipoideas,
pero sólo el 19% se encontraba en el colon derecho. El componente adenomatoso era 23% en las lesiones planas y 92% en las
lesiones polipoideas. Estos datos sugieren que cánceres planos
precoces podrían ser los precursores de cánceres avanzados. La
proporción de cánceres de colon derecho aumenta con la edad.
Cromoscopia y diagnóstico de lesiones
diminutas colorrectales.
Tinción universal versus tinción blanco
Hurlstone8 estudió en forma comparativa randomizada la sensibilidad diagnóstica de lesiones diminutas colorrectales, utilizando tinción universal del colon versus la tinción dirigida al blanco a estudiar. Demostró que no había diferencia significativa entre el tiempo de extubación (15 vs. 17 min) o en el volumen de
índigo carmín utilizado (68 y 69 mL). Sin embargo, se demostró
mayor número total de adenomas, adenomas diminutos, lesiones diminutas y planas de colon derecho, pacientes con adenomas múltiples (más de 3), lesiones hiperplásicas y pólipos de colon izquierdo. Ocho lesiones diminutas tenían focos de displasia
de alto grado. Resulta un recurso útil, entonces, ya que aumenta el número de adenomas detectados, lesiones diminutas y planas, permitiendo estratificar los pacientes y planificar mejor los
intervalos de los controles colonoscópicos posteriores.
Adenoma velloso extendido
(lesiones en alfombra)
Con frecuencia creciente, los colonoscopistas debemos tratar
adenomas vellosos extendidos en alfombra que se encuentran
en el recto, especialmente recto distal, mayoritariamente. Son
lesiones planas pero habitualmente su diagnóstico es simple. El
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
tratamiento representa el gran desafío. Con la técnica de la mucosectomía (EMR) en bloque o por parcialidades, su remoción
suele ser posible. Cuando no se elevan a la inyección submucosa, es probable que sean de resorte quirúrgico. Una forma de conocer el grado de invasión local es asociar a la resección un estudio previo con ultrasonido endoscópico. La inyección submucosa de solución fisiológica bajo ultrasonido muestra claramente la separación de los planos y la no invasión (Dra. Cecilia Castillo, datos no publicados, comunicación personal).
Waye demostró que la recurrencia post–resección endoscópica de estas lesiones es menor si se aplica APC en los bordes y
fondo de la lesión.
La recurrencia ante una aparente resección completa y satisfactoria sería de 50%. Cuando la resección es incompleta, la recurrencia es de 100% y cuando ésta es incompleta pero se asocia el uso de APC, la recurrencia baja a 56%.
Lesiones planas en Enfermedad
Inflamatoria Intestinal
Nos preocupa el riesgo de desarrollar DALM (Displasia Associated Lesion or Mass) o carcinomas en pacientes portadores de
colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn del colon de larga data
(más de 8 años en pancolitis o más de 10–12 años en colitis menos extensas). Los pseudopólipos, que suelen ser frecuentes y a
veces planos, no implican riesgo de cáncer. Sin embargo, es necesario estudiar las áreas solevantadas, a veces con lesiones sutiles que se hacen más evidentes a la tinción y magnificación, donde es necesario dirigir nuestras biopsias, con mejores resultados
que las muestras obtenidas al azar.
Pueden existir pólipos planos que deben ser considerados
según aparecen en área comprometida por la inflamación, resercarlos y biopsiar el área vecina. Si no hay displasia en el entorno
de la lesión debe considerarse un pólipo aislado y hacer seguimiento. Si hay displasia en el entorno, el paciente debe ser considerado para terapia quirúrgica o para control estrecho.
Pólipos que aparecen, por el contrario, en áreas no comprometidas por la inflamación deben considerarse como intercurrentes.
Tattoo con tinta china
El uso de tinta china (India ink), que actualmente está disponible en el mercado en formulación expresa para uso endoscópico
(Spot. www.gis–spot.com), permitirá marcar el sitio de asentamiento de alguna lesión plana resecada que requiera de controles posteriores o resección quirúrgica según resultado de la histología y grado de invasión.
Deberán marcarse en tres o cuatro puntos perimetrales de
tal manera que pueda ser evidente su situación en la cara peritoneal del colon, especialmente ante resecciones laparoscópicas.
Lesiones planas y colonoscopia virtual
Se ha demostrado que lesiones pequeñas o menores de 4–5
mm, planas, especialmente ubicadas en pliegues o en zonas
anastomóticas, podrían no ser diagnosticadas mediante la colonografía o colonoscopia virtual. Sin embargo, su utilidad en el
diagnóstico debe ser interpretada a la luz de los resultados del
estudio de Rex1 y la posibilidad de estudiar a pacientes en riesgo
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Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
o con lesiones estenosantes. Debe ser considerado como un método complementario de utilidad.
Conclusiones
1. Las lesiones planas o deprimidas del colon pueden contener
un carcinoma, incluso lesiones menores de 5 mm.
2. Es necesario mejorar nuestros índices diagnósticos colonoscópicos con una mayor actitud de sospecha, utilizar tinción,
especialmente con indigo carmín y, eventualmente, magnificación.
3. La colonoscopia virtual es menos eficiente en lesiones planas y de menos de 5 mm, pero es un estudio complementario a la colonoscopia convencional.
4. Una colonoscopia normal puede tener falsos negativos.
5. Debe prestarse especial atención a las lesiones de colon derecho planas, precursoras de neoplasias.
6. La marcación con tinta china es de utilidad ya sea en controles posteriores de la lesión resecada o como marcas para la
cirugía abierta o laparoscópica.
20
20
Referencias bibliográficas
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Carta
de Gastroenterol.
Gastroenterología
[Montev.,
del Uruguay
Impr.]
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
Aplicaciones clínicas de los probióticos,
prebióticos y simbióticos
Dr. Rafael Ortuño Escalante
IGBJ. La Paz, Bolivia
Asistente de la Cátedra de Enfermedades Infecciosas
Introducción
Los probióticos son microorganismos no patógenos o componentes de bacterias que cuando son ingeridos ejercen una influencia positiva en la salud o en la fisiología del hospedero. Los
prebióticos son ingredientes alimenticios orgánicos no digeribles
que ejercen sus efectos benéficos para la salud al favorecer una
flora intestinal balanceada. Cuando un producto contiene ambos, probióticos y prebióticos, se conoce como simbiótico.
Los probióticos promueven los mecanismos de defensa endógenos del huésped, los cuales pueden ser inmunes o no inmunes. Entre los mecanismos inmunes figura el estímulo de las
respuestas humorales que fortalecen la barrera inmunológica intestinal, mientras que entre los no inmunes figuran el mantenimiento del balance de la microflora y la integridad de la mucosa
intestinal. Los probióticos estimulan además la resistencia no específica del huésped a microorganismos patógenos, participando en la regulación antigénica, modulación del sistema inmune
y procesos antiinflamatorios intraepiteliales.
Después de esta introducción, haré una revisión del uso
práctico de los probióticos, prebióticos y simbióticos.
Tabla 1.
Especies de Lactobacillus
Especies de Bifidobacterium
L. acidophilus
B. adolescentis
L. bulgaris
B. bifuidum
L. casei
B. breve
L. johnsonii
B. infantis
L. lactis
B. lactis
L. plantarum
B. longum
L reuteri
Otras especies
Bacillus cereus
Enterococcus fecalis
Escherichia coli
Saccaromyces boulardii
Saccaromyces cerevisiae
Probióticos
En la tabla 1 se nombran algunos microorganismos usados como agentes probióticos.
Los probióticos han sido propuestos en varias enfermedades: infecciones, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias,
etc. La cepa probiótica ideal para estas indicaciones aún no ha
sido definida. Existen estudios que han demostrado que la combinación de probióticos puede tener efectos antagónicos en determinadas situaciones. Además, las guías sobre el uso de probióticos no han sido claras en definir cuál es la mejor cepa, dosis, modo de administración y métodos para monitorizar su eficacia. Estudios experimentales han sugerido que la vía oral podría no ser esencial para los efectos antiinflamatorios; por ejemplo, la severidad de la artritis y de la inflamación colónica disminuían considerablemente después de la inyección subcutánea de
Lactobacillus salivarus 118.
Probióticos y síndrome de intestino
irritable (SII)
El mejor entendimiento de las interacciones y flora intestinal, así
como de los procesos inflamatorios e inmunes involucrados en la
disfunción neuromuscular entérica, ha llevado a postular un papel de la infección inflamación de bajo grado en la patogenia del
Carta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
Streptococcus thermophilus
SII. Los prebióticos, al restaurar el balance de la flora intestinal y
ejercer un efecto inmunomodulador, podrían ser útiles en el manejo de este síndrome. A continuación resumo algunos estudios
respecto al uso de probióticos y SII.
Autor y referencia
Tipo de estudio y probiótico
Nobaek et al.
Gastroenterology 2000
Doble ciego controlado
L. plantarum 299v
Disminuye el meteorismo y dolor abdominal en relación al
placebo.
Saggioro
J Clin Gastroent. 2004
Randomizado controlado
L. plantarum LP01
Bifidobacterium
Disminución del dolor y distensión.
21
21
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Kim et al. Alimentary Pharmac.
2003
Randomizado controlado VSL 3
Ningún efecto en el tiempo de tránsito intestinal y en la
evaluación de la función intestinal, comparados con el grupo
control. Sin embargo, la sensación de meteorismo resultó
disminuida en pacientes tratados con probióticos.
Whorwell et al.
AGA 2005
Randomizado controlado
Bacteroides
Mejoría del dolor, de la distensión y de la calidad de vida.
O´Mahony et al.
AGA 2005
Randomizado controlado
Lactobacillus Bifudubacterium
Mejoría del dolor, de la distensión abdominal y de la sensación
incompleta de la eliminación de flatos.
Probióticos y enfermedad inflamatoria
intestinal
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn son enfermedades
de carácter inflamatorio crónico y de etiología desconocida. Las
bacterias entéricas comensales y sus productos participan en todas las teorías etiológicas de la enfermedad inflamatoria intestinal formuladas hoy en día, lo que ha llevado a proponer el uso
de antibióticos y probióticos para su control.
Nimura et al.
AGA 2005
Randomizado
VSL 3
El VSL 3 ha mostrado ser útil también en el mantenimiento
de la remisión de pouchitis recurrente o refractaria, donde su
impacto en la calidad de vida puede ser significativo en términos
de número y consistencia de evacuaciones, dolor abdominal,
hemorragia e incompetencia anal, capacidad de asistir a la
escuela o trabajo, compromiso social, actividades recreativas o
deportivas, actividad sexual y sueño. VSL 3 disminuyó de manera
significativa el número de las recaídas de pouchitis posterior a la
reducción del tratamiento con antibióticos.
Gioncheti et al.
Gastroenterology 2003
Doble ciego vs. placebo VSL 3
Este grupo ha demostrado que esta asociación de probióticos
puede disminuir el riesgo de pouchitis después del pouch ileo–
anal. Solo 10% de los pacientes tratados con VSL 3 presentó un
episodio de pouchitis comparado con 40% en el grupo tratado
con placebo; además, el grupo tratado con probióticos tuvo una
mejor evaluación de la calidad de vida.
Guslandi et al.
Dig. Dis Sci 2000
Controlado
S. boulardii
Saccharomyces boulardii
Autor y referencia
Tipo de estudio, probiótico
Asociado con mesalazina (2 g/día) fue más defectivo que
mesalazina sola en disminuir las recaídas en pacientes con
enfermedad de Crohn.
Rembacken et al.
Lancet 1999
Controlado vs. Mesalazina
E. coli Cepa Nissle
Braat et al.
AGA 2005
Ha demostrado ser igual a la mesalazina en el mantenimiento
de la remisión tanto a corto, como a largo plazo en la molitis
ulcerativa leve a moderada. Sin embargo, este efecto positivo no
puede ser completamente atribuido al uso de prebióticos, ya que
todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento estándar,
incluyendo esteroides.
Kato et al.
AGA 2005
Random. contr. vs. Placebo
Bifidobacterium
Remisión de la colitis ulcerativa leve a moderada, agregando
Bifidobacterium al tratamiento convencional con mesalazina.
Mejorando los índices de actividad clínica, endoscópica e
histológica en 3 meses.
Cursi et al.
AGA 2005
Controlado Balsalazida vs B +
P. VSL 3
La administración combinada de dosis bajas de balsalazida y la
mezcla de microorganismos probióticos VSL 3 (cuatro cepas de
lactobacilos, tres de bifidobacterias y Streptococcus salivarus
subespecie termophillus) inducen la remisión en un porcentaje
significativamente mayor de pacientes y en un tiempo más corto
que la balsalazida o mesalazina sola.
22
22
Experimental
Lactococcus lactis
Sobre la base de que la enfermedad de Crohn cursa con una
respuesta inmune tipo Th2 deficiente, con niveles bajos de IL–10,
la administración sistémica de IL–10 a pacientes con Crohn no
ha mostrado beneficio clínico significativo. En modelos animales,
la administración tópica de IL–10, usando como acarreadoras
a bacterias genéticamente modificadas, ha mostrado reducir
la actividad de la enfermedad, sugiriendo que la vía de
administración de esta citosina es determinante en la respuesta.
Van Gossum et al.
AGA 2005
Randomizado
Lactobacillus Johnsonii
Este estudio no ha mostrado prevenir la recurrencia posterior a la
resección intestinal utilizando el probiótico estudiado.
Uso de antibióticos y probióticos
El uso de antibióticos altera el balance de la flora intestinal, incrementa la permeabilidad intestinal y favorece el desarrollo de
diarrea e infecciones sistémicas.
Los probióticos han mostrado ser útiles en los cuadros de
diarrea secundaria a antibióticos, incluyendo la ocasionada por
Clostridium difficile. Los mecanismos potencialmente involucrados en este efecto son la restitución de la flora y barrera mucoCarta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad
Carta
de Gastroenterol.
Gastroenterología
[Montev.,
del Uruguay
Impr.]
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
sa intestinales, así como la inmunomodulación. Presento algunos estudios que lo avalan.
Autor y referencia
Tipo de estudio y probióticos
Koning et al.
AGA 2005
Controlado
Lactobacilos
Korzenik et al.
AGA 2005
Randomizado Doble ciego
Bifidobacterias, Enterococos
Ambos estudio realizados en voluntarios sanos demostraron que
la administración de una mezcla de los probióticos indicados
durante y después del tratamiento con amoxicilina acelera la
restitución de la flora intestinal original.
laces Beta para limitar su ingestión por las enzimas intestinales)
y las fructooligosacaridasas (tabla 2).
Tabla 2.
Prebióticos oligosacaridasas
Fructooligosacaridasas
Galacto–oligosacaridasas
Gentio–oligosacaridasas
Inulin
Isomalto–oligosacaridasas
Lactosa
Lactulosa
Lactosucrosa
Wunderlich et al.
J Int Med 1989
Randomizado Doble ciego
Enterococcus
Marteau et al.
AM Clin Nutr 2001
Controlado
Lacobacillus
Mac Farland et al.
Gastroenterology 1995
Controlado
S. boulardii
Mac Farland et al.
J Am Med
Randomizado
S. boulardii
Mac Farland et al.
JAMA 1994
Controlado
S. boulardii
Existen varios ensayos clínicos aleatorizados; la recurrencia de la
diarrea, mejoría clínica y endoscópica fue en promedio de 35%
en pacientes que recibieron probióticos en comparación con el
65% en el grupo control.
Probióticos y diarrea infecciosa
A la fecha muchos estudios han demostrado la utilidad de los
probióticos en diarreas infecciosas bacterianas o virales, tanto
en niños como en adultos. Al respecto se presenta el siguiente estudio clínico.
Soybean oligosacaridasas
Xilo–oligosacaridasas
Ambos prebióticos se encuentran presentes en el trigo, vegetales y frutas. Debido a su estructura, son fermentados en
el colon por bacterias endógenas hacia sustratos metabólicos y
energéticos. Dado su potencial osmótico y excesiva fermentación algunos efectos adversos son flatulencia, meteorismo y diarrea. La mayoría de los resultados de los prebióticos proviene de
estudios experimentales con un número reducido de pacientes.
Al respecto presento algunos estudios.
Autor y referencia
Tipo de estudio y probióticos
Hoentjen et al.
Gastroenterology 2004
Experimental
Inulina y oligofructosa
Es un trabajo en ratas. Se utilizaron inulina y fructo–
oligosacaridasas. Demuestran que esta asociación reduce
significativamente el proceso inflamatorio colónico. Estiman que
el mecanismo de acción sería la estimulación del crecimiento de
bacterias como bifidobacterium y lactobacillus y efecto sobre la
restitución epitelial.
Bamba et al. Gastroentl
Hepatol 2002
Autor y referencia
Tipo de estudio y probióticos
Allen et al.
Cochrane Data Base 2004
Metanálisis
Es un metanálisis de 23 estudios que ha confirmado que
los probióticos son útiles como estrategia asociada o no a
antibióticos en pacientes adultos y niños con diarrea infecciosa,
incluidos virus como rotavirus.
Prebióticos y simbióticos
De todos los prebióticos disponibles, los únicos que poseen estudios para ser clasificados como ingredientes alimenticios funcionales son los fructans tipo inulina (los cuales son unidos por enCarta Gastroenterol. [Montev., Impr.] © Sociedad de Gastroenterología del Uruguay
No randomizado Cebada
germinada y Psyllium
Describen un efecto positivo de estos prebióticos en pacientes
con colitis ulcerosa y lograron una significativa mejoría clínica y
endoscópica en estos últimos.
Hopkins et al.
Microbiol 2003
Experimental
Oligosacaridasas
Este estudio demuestra que las oligosacaridasas son efectivas
en inhibir el Clostridium difficile in vitro y que la inulina puede
reducir la duración de la diarrea.
Respecto de los simbióticos, esta combinación permite estimular el desarrollo de cierto tipo de bacterias presentes en la flo-
23
23
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
ra bacteriana como son Lactobacilus y Bifidobacterium. Al respecto comento los siguientes trabajos.
Autor y referencia
Tipo de estudio y probióticos
Burns et al. Mutat Res 2004
Experimental Lactobacillus
plantarum + inulina
Es un estudio experimental en ratas que confirma que los
simbióticos parecen tener efecto en contra de los estadios
iniciales de cáncer colorrectal. Lactobacillus plantarum asociado
con los prebióticos inulina, fructooligosacaridasa, raftilina y
raftilosa fueron los más efectivos en aumentar la resistencia
celular a la genotoxicidad del agua contaminada con heces.
Anderson et al. Gut 2004
Randomizado Doble
ciego L plantarum +
Fructooligosacaridasas
Estudiaron pacientes con pancreatitis aguda severa. Utilizaron el
simbiótico indicado (L plantarum vivo), demostrando disminuir
el número de infecciones y abscesos comparado con un grupo
tratado con probióticos muertos.
Liu et al. Hepatology 2004
Randomizado Simbiótico
Este estudio sugiere que el uso de simbióticos puede disminuir
el grado de encefalopatía en aproximadamente 50% de los
pacientes.
Alberda et al. AGA 2005
•
Randomizado doble ciego
Simbiótico
Este estudio demuestra que, en pacientes críticos con
alimentación enteral, la administración de un simbiótico
incrementa la producción de inmunoglobulinas (IgG, IgA),
reduce la calificación del síndrome de falla orgánica múltiple,
pero no modifica la permeabilidad intestinal.
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Conclusiones
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Los probióticos parecen mejorar la distensión abdominal,
disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida en pacientes
portadores de SII.
Mejoran la remisión clínica y endoscópica en pacientes portadores de colitis ulcerativa, asociados a mesalazina y/o corticoides, siendo el probiótico VSL 3 el de mejor respuesta.
Asimismo, demostraron ser útiles en la remisión de la
pouchitis recurrente o refractaria, así como su impacto en la
calidad de vida de este tipo de pacientes.
Los estudios no demuestran beneficio en la enfermedad de
Crohn.
Existen varios estudios clínicos aleatorizados que demuestran mejoría clínica y endoscópica en pacientes con diarrea
inducida por antibióticos.
24
24
Un metanálisis de 23 estudios avala la buena respuesta a infecciones gastrointestinales producidas por bacterias y virus,
tanto en pacientes adultos como niños.
Respecto a los prebióticos y simbióticos, hasta la fecha sólo existen estudios experimentales sin aplicación clínica actual.
Bibliografía consultada
Randomizado
Es un estudio prospectivo randomizado donde los autores
estudian a pacientes con indicación quirúrgica electiva. El
uso de simbiótico no tiene ningún impacto significativo sobre
la colonización gástrica, traslocación bacteriana, respuesta
inflamatoria sistémica y morbilidad séptica.
Kecskes et al. Magy Seb 2003
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Carta
de Gastroenterol.
Gastroenterología
[Montev.,
del Uruguay
Impr.]
Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
Abordaje diagnóstico y terapéutico de los
pacientes con infección crónica por virus C y
transaminasas persistentemente normales
Dra. Nelia Hernández
Profesora Adjunta de la Clínica de Gastroenterología, Hospital de Clínicas «Dr. Manuel Quintela»
La infección crónica por el virus de la hepatitis C es una enfermedad dinámica que se caracteriza, desde el punto de vista bioquímico, por fluctuaciones en los valores de las transaminasas que
pueden incluso estar dentro de rangos normales durante períodos variables de tiempo. Si bien la mayoría de los pacientes con
esta enfermedad presenta niveles elevados de ALT, aproximadamente un 30% se presenta con valores de ALT persistentemente
normales (APN) a pesar de la detección sérica de RNA del VHC.1,2
Hasta no hace mucho, en la creencia que los valores normales
de ALT reflejaban la ausencia de lesión histológica, carácter poco o no evolutivo de la enfermedad, ausencia habitual de síntomas e incertidumbre en cuanto a la respuesta al tratamiento, este subgrupo de pacientes no era considerado para tratar. Es en
este contexto que la conferencia de consenso de 19973 se manifiesta en contra del tratamiento del VHC en los pacientes con
transaminasas normales fuera de protocolos de investigación.
Cinco años después, en el consenso 2002,4 los expertos difieren en sus opiniones en cuanto al lugar de la biopsia y la indicación de tratamiento en pacientes con APN. En la actualidad,
aún existen numerosos aspectos controversiales y no consensuados en lo que se refiere su manejo.
¿Cuál es el verdadero límite superior de los rangos
normales de ALT?
La concentración de ALT es la variable más comúnmente usada
para la evaluación de la enfermedad hepática. Los límites «normales» actualmente utilizados (40 U/L en la mayoría de los laboratorios) fueron el resultado del análisis de muestras obtenidas en la década de 1980, cuando aún no se conocía la esteatohepatitis no alcohólica ni la infección por el VHC. Los así llamados valores de «referencia» podrían estar contaminados por la
inclusión de pacientes con enfermedad hepática crónica no reconocida. Prati y col.5, en un estudio retrospectivo llevado a cabo en Italia, redefinen los límites superiores de ALT luego de descartar los pacientes con infección por el VHC, IMC > 54,9 y alteraciones del metabolismo de los lípidos y carbohidratos. Llegan a la conclusión que estos nuevos límites superiores de la
«normalidad» estarían en 30 U/L para los hombres y 19 U/L para las mujeres.
¿Durante cuánto tiempo se debe controlar el paciente y con qué frecuencia debemos hacerlo para definir
que presenta APN?
Es importante tener en cuenta que se debe ser lo más estricto
posible en catalogar las transaminasas como persistentemente
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normales. Esto implica un período de seguimiento y frecuencia
de controles. En la mayoría de los protocolos se utiliza como definición de APN a los hallazgos de valores normales durante un
período no menor de 6 meses y al menos en 3 determinaciones.6
Sin embargo, seguimientos más largos han revelado que incluso luego de 12 meses de seguimiento pueden verse reactivaciones tardías de ALT hasta en un 21% de los casos.7 Cuanto más
corto el período de seguimiento, más posibilidades de incluir en
el grupo de pacientes con APN pacientes con ALT elevada y, por
ende, «contaminar» los resultados de los estudios.
¿En qué medida el hallazgo de ALT persistentemente
normal traduce ausencia de lesión histológica?
La mayoría de los estudios que evalúan el grado de afectación
histológica concuerda en que, comparado con los pacientes con
ALT elevada, los pacientes con APN tienen grados menores de fibrosis y actividad.8-11 Sin embargo, la presencia de fibrosis significativa es descrita en un 4% de 159 pacientes y en 1% se describe cirrosis.7 Estos datos confirman que el análisis aislado de ALT
no permite asegurar con certeza la ausencia de lesión hepática.
¿Cuál es la evolución natural de los pacientes con ALT
persistentemente normal?
El conocimiento de la historia natural o progresión de la fibrosis
es fundamental para tomar decisiones en cuanto a la evaluación
y/o tratamiento de estos pacientes. Pocos estudios han evaluado el curso de los pacientes con hepatitis crónica C y niveles de
APN. Hui y col.12 demuestran que los pacientes con APN y grado
de fibrosis FO/F1 en la biopsia inicial tienen menor tendencia a
desarrollar grados más severos de fibrosis cuando se los compara con pacientes con igual grado de fibrosis y ALT elevada. Esta
diferencia no es significativa cuando la biopsia inicial evidencia
grados más severos de fibrosis (F2). Existen otras evidencias que
sugieren que los pacientes con APN tienen riesgo de daño hepático progresivo. Puoti y col.13 publicaron recientemente su experiencia con 4 parejas en las que, en cada una de ellas, uno de
los integrantes tenía ALT elevada y el otro APN. Si bien los resultados histológicos demostraban que el caso con ALT normal tenía mayor lesión, sólo recibieron tratamientos aquellos con transaminasas elevadas. La reiteración de la biopsia a 10 años de la
primera demostró progresión de F0 a F3 y de F2 a F4 en dos de
los casos no tratados.
¿Puede la biopsia hepática ser útil en la evaluación
inicial? ¿Es prescindible su realización?
La biopsia hepática constituye el método de referencia para eva-
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Carta Gastroenterológica | 2006; 14(1): 1–28
luar el grado de lesión y fibrosis (estadificación) de la enfermedad hepática en general y la hepatitis C en particular. La presunción clínica basada en los valores de ALT, cifras de plaquetas,
etc., no ha demostrado correlación con los hallazgos histológicos.14 La utilidad de la biopsia hepática en pacientes con APN ha
sido y es objeto de controversia.15 Las conferencias de consenso de 1997 y 1999 de la NIH y EASL, respectivamente, no recomiendan la realización de la biopsia en este grupo de pacientes,
así como tampoco su tratamiento.3,6 En el consenso de la NIH de
20024 se plantea que su uso en este grupo requiere mayores estudios y considera que en aquellos pacientes con condiciones favorables de respuesta a un tratamiento (genotipo 2 o 3) es prescindible.4 Las guías más recientes, publicadas por la AASLD, concluyen que, independientemente de los valores de ALT, la realización de la biopsia hepática no es imprescindible.16 Probablemente esta evolución en las recomendaciones y la ausencia aún
de una pauta clara refleja la necesidad de evaluar cada caso en
forma particular, teniendo en cuenta muchos otros factores.
¿Tienen estos pacientes una respuesta al tratamiento distinta a la que puede verse en pacientes con ALT
elevada?
Aunque el número de casos de pacientes con APN incluidos en
los estudios de respuesta al tratamiento combinado (interferon
alfa–ribavirina) es bajo, las tasas de respuesta son comparables
con los pacientes con ALT elevada.17-21 En el primer estudio multicéntrico para evaluar la eficacia y seguridad de la combinación
de peginterferon más ribavirina, se estudia un total de 491 pacientes con APN en los 18 meses previos al ingreso. Los pacientes son randomizados en 3 grupos: 24 semanas de tratamiento,
48 semanas de tratamiento y sin tratamiento. La RVS promedio
fue de 30 y 52% en pacientes tratados 24 y 48 semanas, respectivamente. En los pacientes con genotipo 1, la RVS, luego de 48
semanas de tratamiento, fue de 40% y, en aquellos con genotipo 2/3, se observó una RVS de 72 y 78% con 24 y 48 semanas
de tratamiento, respectivamente.22
¿Debemos tratar la infección por el VHC con un criterio bioquímico (ALT), histológico (fibrosis) o infectológico (PCR)?
Probablemente, la decisión deba basarse en la conjunción de todos estos criterios, a los que deberíamos sumar otros aspectos
como edad del paciente, motivación, genotipo del virus y presencia de comorbilidades que puedan representar contraindicación o riesgo mayor. Alberti y col.23 proponen un algoritmo de
tratamiento donde individuos jóvenes infectados con un genotipo 2 o 3 altamente motivados para tratarse y sin contraindicaciones podrían recibir tratamiento sin necesidad de una biopsia
previa. En pacientes mayores de 50 años, con genotipos 1 o 4 y
con comorbilidades, la biopsia pretratamiento puede constituir
el factor decisivo.
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