etiología, clínica, diagnóstico, y tratamiento. fístulas

TEMA 43. COMUNICACIONES Y FÍSTULAS. COMUNICACIONES BUCOSINUSALES Y
BUCONASALES: ETIOLOGÍA, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, Y TRATAMIENTO.
FÍSTULAS: CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO.
A.- COMUNICACIONES BUCOSINUSALES
A.1.ETIOLOGÍA
Aproximadamente el 10-15% de las sinusitis maxilares son de origen dental o
relacionadas con el seno directamente.
Entre las causas de origen dental que producen alteraciones de los senos maxilares destacan:
-
Rotura del piso astral durante la exodoncia.
Penetración de raíces o dientes completos en el interior del antro maxilar a causa de la
extracción dentaria.
Infección a través del suelo procedentes de abcesos apicales y parietales.
Empiema por raspado excesivo del alveolo tras la exodoncia.
En todos los casos existe comunicación bucosinusal, que partiendo de un origen bucal
atraviesa el suelo y la mucosa del seno maxilar, pero igualmente se deben tener en cuenta aquellas
afecciones propiamente antrales que pueden producir comunicaciones en sentido inverso.
-
Quistes de la mucosa del seno.
Osteomielitis.
Neoplasias benignas sinusales.
Nota: No considerar lesiones malignas, ya que el tratamiento quirúrgico excede muestro
campo.
A.2. CLÍNICA.
Si la comunicación es pequeña y el coagulo alveolar es suficiente para producir la
cicatrización y obturación definitiva de la misma (como ocurre en determinadas extracciones)
pueden ser totalmente asintomáticas.
En otros casos, el coagulo no se organiza tras la extracción y se instaura una comunicación
que se diagnostica por la simple inspección, por la maniobra de Vasalva, por la sensación del
paciente en el momento de la ingesta o por el examen radiológico utilizando medios de contraste.
Si la comunicación se debe a un proceso infeccioso previo, se suele acompañar de una
reacción mas aguda de la mucosa del seno maxilar debido a la contaminación inmediata, lo que da
un cuadro más florido que en los casos anteriores.
La persistencia de esta comunicación, o la existencia previa de un proceso infeccioso
dentario en relación con el seno, condicionan la presentación de una sinusitis maxilar aguda o
crónica.
A.3. DIAGNÓSTICO
La mayoría de las veces es relativamente sencillo pues es el propio paciente quien viene
indicando que le sale líquido por la nariz en el momento de la ingesta, pero en ocasiones la
sintomatología no es tan clara debido a que la perforación es muy pequeña o está prácticamente
cerrada.
Interesa fundamentalmente establecer un diagnóstico etiológico dado que el tratamiento es
diferente. Los pasos a seguir son:
-
Interrogatorio.
Inspección.
Palpación.
Exploración radiológica.
A.3.1. Interrogatorio
Preguntar por los síntomas de aparición (de forma brusca durante un proceso
inflamatorio agudo o de forma subclínica o asintomático). Recoger una mínima historia
odontológica, sobre todo si han mediado extracciones dentarias de los considerados dientes astrales,
y conocer cono se han desarrollado estas exodoncias (simples o complicadas), buscando la
posibilidad de una perforación yatrógenica en una maniobra.
A.3.2. Inspección
Buscar la existencia de orificios o perforaciones a nivel de la arcada superior en la
zona vestibular o incluso en la bóveda palatina. Los bordes de dicha perforación serán edematosos y
tumefactos si es reciente o lisos y cicatriciales si la perforación es antigua. Así mismo se buscará la
existencia o no de supuración hacia el interior de la cavidad bucal.
A.3.3. Palpación
Si la perforación es visible a la inspección ocular se debe proceder a la palpación del
trayecto de la misma mediante las sondas Bowman de bordes romos y de distintos calibres utilizadas
frecuentemente en oftalmología para el sondaje de los conductos lacrimales. Se deben igualmente
explorar los tejidos vecinos a la perforación valorando la posibilidad de reconstrucción a partir de los
mismos.
A.3.4. Exploración radiológica
Se utilizan fundamentalmente proyecciones extraorales posteroanteriores de maxilar
superior y la ortopantomografía. Entre las primeras cabe destacar la proyección de Grashey, de
Blondeau, y fundamentalmente la proyección de Waters, cuya técnica consiste en colocar la placa en
posición vertical, con la cabeza inclinada de manera que el plano de Frankfort forme un ángulo de
37º con dicha placa, la boca cerrada, el mentón en contacto con la placa y el haz de rayos a nivel
occipital. En ocasiones se puede inyectar en contraste radiopaco (lipiodol) antes de realizar la placa
con objeto de visualizar mejor el trayecto fistuloso y su origen.
A.4. TRATAMIENTO
Para asegurar el éxito del tratamiento quirúrgico de una comunicación bucosinusal es
indispensable que el seno afecto se encuentre perfectamente sano. Si esto no ocurre y se obtura una
comunicación sin tratar el seno afecto médica o quirúrgicamente, el resultado será siempre la
recidiva de la fistulización.
En aquellos casos en los que se precise una intervención quirúrgica sobre el seno maxilar, se
practicará una intervención radical de Cadwell-Luc, cuyo objetivo es extirpar la mucosa sinusal
afecta y mantener una amplia vía de ventilación dentro del antro maxilar. Cuando es preciso
realizarla, lo ideal es hacerla en el mismo acto quirúrgico en el que se realiza la obturación plática de
la comunicación.
A.4.1. Intervención de Cadwell-Luc
Esta intervención también esta indicada en las sinusitis crónicas, pólipos del seno maxilar,
quistes, mucoceles, traumatismos con fractura de las paredes del seno u órbita, biopsias y
exploraciones, etc. La intervención consta de los siguientes pasos:
-
Incisión: Con el bisturí se realiza una incisión de espesor total de unos 4 o 5 cms de longitud
en el surco vestibular superior entre el canino y el primer o segundo molar
aproximadamente.
-
Despegamiento: Completo del colgajo mucoperióstico en sentido craneal hasta la
visualización del agujero infraorbitario que será el límite superior del área quirúrgica, y en
sentido caudal llegando casi al festón gingivodentario.
-
Ostectomía: Apertura de la pared anterior del antro maxilar, respetando los ápices dentarios
a este nivel. Para ello a nivel de la fosa canina se realiza una perforación con instrumento
rotatorio y fresa redonda, o bien con escoplo o gubia. A través de la perforación se introduce
la pinza Citelli con la que se amplían las dimensiones del orificio hasta que nos permita las
maniobras quirúrgicas intrasinusales y que vendrá a ser aproximadamente del diámetro del
dedo índice.
-
Extirpación de la mucosa antral: Mediante cucharillas o curetas de legrado se produce al
despegamiento y extracción de las membranas mucosas que tapizan el seno en su interior,
con pinzas de anillo tipo Foerster o Gregoire se extrae hacia fuera el tejido blando y el
contenido del seno, asegurándose que no queden restos de mucosa en el interior de la
cavidad.
-
Perforación nasosinusal: Por vía antral en dirección nasal mediante un escoplo gubia de
mango, o por vía nasal en dirección antral con escoplo o pinza grande de hemostasia a nivel
del meato inferior. Por esta perforación se introduce un tubo de goma hueco de amplio
diámetro quedando un extremo asomando por la narina y el otro por la ostectomía de la
pared antral anterior. Debemos conseguir una amplia comunicación nasosinusal realizando
movimientos de vaivén con el tubo de goma.
-
Drenaje nasosinusal: Recortar el tubo de goma y realizar perforaciones en el extremo antral
para mejorar el drenaje y la ventilación, y se introduce en el seno evitando que contacte con
la pared sinusal anterior. El otro extremo del tubo que asoma por la narina se fija mediante
un punto de seda al tabique por encima de la columela.
-
Sutura: Tras reponer los extremos del colgajo mucoperióstico, se sutura mediante seda de 2
o 3 ceros y puntos de ida y vuelta o puntos donati.
A.4.2. Obturación plástica de la perforación
Para realizar la obturación de las perforaciones de la cavidad bucal, se utilizan
siempre colgajos de mucosa preparados a expensas de los tejidos circundantes. Las dos técnicas que
se usan en odontológia más frecuentemente son el colgajo marginal –descrito por Wassmund- y el
colgajo pediculado de fibromucosa palatina.
1.
Colgajo marginal: Se efectúa una incisión circular a 2 o 3 cms del margen de la
perforación y rodeándola en su totalidad. Se despega parcialmente este tejido desde la
incisión havia la luz de la perforación obteniendo dos extremos libres y el resto en
continuidad con la mucosa de la fístula antral. Con puntos de material reabsorbible se
unen el extremo bucal y el palatino, uno contra otro y al tensar el nudo se invagina
hacia a dentro –como si fuera una bolsa de tabaco- quedando unidas las superficies
mucosas y expuesta su cara cruenta. Con esto se realiza un primer plano con la cara
mucosa hacia adentro que hará de suelo maxilar, y sobre él se realizará un segundo
plano mediante un colgajo pediculado. En aquellos casos en los que se considere que
el seno está infectado se recomienda Cadwell-Luc y posteriormente realizar un
amplio colgajo pediculado con fibromucosa palatina.
2.
Colgajo pediculado de fibromucosa palatina: Respetando la arteria nutricia, que en
este caso es la arteria palatina posterior, se diseña un colgajo realizando una incisión
recta en la línea media desde el comienzo del paladar duro hasta la cara palatina de
los incisivos centrales, A este nivel se realiza una incisión festoneada desde en
incisivo central hasta el primero o segundo molar. Despegar enérgicamente el colgajo
sin seccionar la arteria nutricia, rotarlo sobre su pedículo y depositarlo sobre la zona
de la perforación. Una vez depositado se sutura a los bordes de la mucosa que han
sido incididos para realización del colgajo marginal. De esta forma la perforación
queda obturada en dos planos; un colgajo marginal interno y otro pediculado externo.
La superficie dadora queda desepitalizada cicatrizando por segunda intención con
extraordinaria facilidad.
CONCLUSIONES
1. En ningún caso se puede resolver una comunicación bucosinusal sin tratar
correctamente el seno maxilar.
2. La actitud terapéutica es idéntica para las comunicaciones bucosinusales y buconasales
exceptuando la actuación quirúrgica sobre el seno maxilar.
3. El odontoestomatólogo general se encuentra en el compromiso de saber que debe de
hacer ante estos casos.
4. Las comunicaciones orosinusales requieren un tratamiento reglado y completo, las
soluciones intermedias conducen siempre al fracaso.
5. La resolución de recidivas por tratamientos incompletos o erróneos suponen una mayor
dificultad para el cirujano y un peor pronóstico para el paciente.
B. COMUNICACIONES BUCONASALES
B.1. ETIOLOGÍA
Pueden ser de origen dentario – las más frecuentes- u otras causas.
B.1.1. Origen dentario





Inclusiones de incisivos superiores centrales o laterales
Dientes supernumerarios en línea media
Quistes dentarios
Quistes globulomaxilares
Exodoncia
Se debe considerar la actuación negligente del cirujano como una de las causas más
frecuentes que engloba a su vez a todos los procesos antes descritos, debido a la proximidad del área
quirúrgica con la mucosa nasal.
B.1.2. Otras causas




Traumatismos con objetos punzantes en la zona palatina
Afecciones específicas: sífilis y tuberculosis
Lesiones congénitas del tipo fisuras alveolopalatinas
Y según Grinspan: mal perforante bucal, ORN, papilomatosis, histiocitosis,
rinoescleroma, etc.
B.2. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
A diferencia de las anteriores, en las nasales el tratamiento se limita a la obturación
plástica de la comunicación. En estos casos no se realiza intervención sobre el seno (Cadwell-Luc)
El proceso a seguir es idéntico al citado anteriormente, basado en la realización de dos
planos mucosos. Un primer plano formado por un colgajo marginal, y un segundo plano constituido
por un colgajo pediculado diseñado a base de los tejidos vecinos.
En la realización de estos colgajos se deben observar las normas generales de nutrición y
vitalidad aplicables a toda la cirugía. El colgajo pediculado más utilizado es el de fibromucosa
palatina; además del citado anteriormente, nombrar la modificación de Ries Centeno realizando
incisiones longitudinales parciales, con rotación lateral y pediculado en la zona media palatina, y la
de Pichler con un colgajo completo de fibromucosa que se desplaza internamente en lugar de girar
hacia la arcada.
A parte de las medidas convencionales postoperatorias, si durante el acto quirúrgico se
produce sangrado a través de la narina afecta, se recomienda colocación de un taponamiento de gasa
impregnado en pomada con antibióticos que se mantendrá durante cinco días.
C. FÍSTULAS
C.1. CLASIFICACIÓN
Se define como un trayecto patológico, congénito o adquirido, que no tiene
tendencia a la cicatrización espontánea. Se dividen según su localización y manifestación clínica en
internas o mucosas y en externas o cutáneas. De acuerdo al número pueden presentarse aisladamente
o de forma múltiple. Según su origen se clasifican en adquiridas o congénitas.
C.1.1. Adquiridas
La mayoría son de origen dentario
A) Mucosas: pueden ser únicas o múltiples (muy raras)
1. Únicas: de origen dentario o no
a.
Dentarias: producidas por periodontitis, abcesos
periodontales, parúlicos, quistes odontógenos o dientes
incluídos sobre todo los caninos. Según el diente
causante tendrán una localización característica.
b. No dentarias: causadas por sinusitis crónicas con
instauración de una comunicación bucosinusal; de
origen salival, de una ránula en el suelo de la boca, etc.
2. Múltiples: son raras, producida por una osteomielitis, ORN, o
una actinomicosis.
B) Cutáneas: pueden ser también únicas o multiples.
1. Únicas: de causa dentaria y no dentaria
a.
Dentarias: tienen una localización topográfica de
acuerdo al diente causante. Característica las producidas
por los terceros molares inferiores con manifestación
cutánea a nivel de los premolares a causa del abceso
migratorio bajo el buccinador.
b. No dentarias: debida a la osteomielitis, submaxilitis,
adenopatía tuberculosa o alteraciones inflamatorias o
traumáticas de la parótida.
C.1.2. Congénitas
Son de localización cutánea y de origen no dentario. Enumerar las fístulas labiales
situadas entre el orbicular de los labios y la mucosa; las del conducto trigloso, centrales a nivel del
hioides y tras una fase previa quística; las fístulas braquiales como vestigio de la vesícula cervical y
de localización por delante del esternocleidomastoideo.
C.2. DIAGNÓSTICO
Para llegar al diagnóstico etiológico, se utilizará la anamnesis, inspección, palpación,
exploración con sonda permeable, inyección de sustancia de contraste y estudio radiológico.
Con el interrogatorio se investiga el momento de aparición, la relación o no con un proceso
inflamatorio agudo o su instauración crónica.
En la inspección se identifica la localización externa o interna, el número, la situación en el
fondo de un embudo o en el vértice de una placa, si se destila líquido seroso, sanguinolento o pus o
si presenta una costra que la cubre como sucede a nivel cutáneo.
En la palpación se comprueba la expulsión de su contenido y la movilidad de la fístula con
la existencia o no de un cordón fibroso que la une al lugar de origen. Con la sonda introducida en el
trayecto, más o menos tortuoso, se detecta la presencia del diente causante, la cápsula de un quiste o
el hueso subyacente que puede estar secuestrado.
Con la inyección de contraste o la introducción de una punta permeable de gutapercha y la
radiografía correspondiente, se llega al diagnóstico del origen del trayecto fistuloso.