10-b-AAQ

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10-b ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO (AAQ)
CURSO DE EMERGENTOLOGIA Universidad del Aconcagua
GUIA DE CLASE – Completar con Patología Quirúrgica de Michans o Frutos Ortiz
Carlos Perinetti
Definiciones que intentan limitar el concepto de AAQ
- “Urgencia abdominal de etiología diversa, que necesita un diagnóstico precoz y una terapéutica
oportuna, pues librada a su propia evolución puede llevar al paciente a la muerte” Frutos Ortiz y col.
-“Cuadros abdominales agudos originados por distintas causas que se agrupan porque todas requieren
algunas medidas de manejo y tratamiento comunes y porque en algunas oportunidades se reconoce la
urgencia siendo imposible determinar en un principio la causa primaria”.
-“”AAQ agrupa afecciones que comprometen peritoneo y necesitan tratamiento quirúrgico
inmediato””.
A.A.Q.: Cuadro Abdominal Agudo en el que se incluye o se reconoce en mayor o menor grado:
1- Compromiso peritoneal : Irritación peritoneal
Íleo
Sepsis
Hemorragia intraperitoneal
Herida reciente penetrante en abdomen
2- Gravedad de la enfermedad con Riesgo de vida con evolución rápida
3- Necesidad de tratamiento quirúrgico rápido
Clásicamente se reconocen cinco grupos de Patogenias Tipo, generadoras del AAQ
CAUSAS
1-INFLAMATORIOS: Comienzan con proceso inflamatorio infectado desde el inicio
Apendicitis Aguda
Colecistitis Aguda
Pancreatitis Aguda
Diverticulitis Aguda
Peritonitis primaria
Abdómenes agudos Ginecológicos inflamatorios: Anexitis, Endometritis, , rotura de folículo ( se
suele comportar como inflamatorios)
2- PERFORATIVOS (perforación de víscera hueca a la cavidad peritoneal)
Ulcera GD perforada
Perforación intestinal por Trauma
Colecistitis Aguda Perforada
Diverticulitis Perforada
3- OCLUSIVOS u obstructivos (íleo mecánico que evoluciona a estrangulado con íleo paralítico)
Hernias complicadas
Bridas (adherencias fibrosas entre vísceras o de víscera a pared)
Vólvulo ( de intestino delgado o de colon sigmoide)
Cuerpo extraño (intraluminal ingerido o bien x íleo biliar)
Tumor (extraluminal , por invasión u originados en la pared intestinal)
4- HEMORRAGICOS
Embarazo Ectópico
Rotura de víscera maciza por Trauma (bazo, hígado mesenterio)
Aneurisma de Aorta Abd. Complicado (No es estrictamente un AAQ pero puede presentarse como
tal)
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5- VASCULAR
Por obstrucción de la irrigación del intestino: consecuencia Infarto Intestino Mesentérico.
Características comunes a cada grupo
Las 3 primeras (1,2 y 3) se originan en procesos diferentes (con manifestaciones diferentes en un
principio) pero en pocas horas los tres evolucionan a un cuadro peritonítico séptico.
1- Inflamatorio
2- Perforativo
3- Oclusivo
evolucionan a PERITONÍTICOS
4- Hemorrágico. Hemorragias intraperitoneales: son cuadros agudos cuya fisiopatología gira
alrededor de la hipovolemia y anemia aguda que caracterizan las manifestaciones; menos importantes
que las manifestaciones por la ocupación o irritación peritoneal mínima que pueden producir.
Ejemplos: Rotura traumática de hígado o bazo y embarazo ectópico complicado.
5- Vascular: Por obstrucción de la irrigación del intestino (art. mes. sup y/o inferior) se presenta en
personas con mayor probabilidad de trombosis arterial, de mas de 60 años de edad. Cuadros de curso
diferente en cada caso dependiendo más del grado de isquemia y la velocidad con que ésta se produce.
El cuadro final es el Infarto intestino-Mesentérico. Presentan manifestaciones de irritación de
peritoneo parietal y visceral (ileo) de intensidad variable, en forma progresiva con una velocidad
evolutiva también variable.
Fisiopatología-Manifestaciones
Con alta frecuencia es posible reconocer que un paciente presenta un cuadro abdominal agudo con
compromiso peritoneal, íleo y en que identifica la necesidad de solución quirúrgica inmediata, sin
embargo no es posible determinar la causa, etiopatogenia y a veces aun ni establecer si se trata de una
forma irritativa, perforativa, oclusiva, hemorrágica o vascular. Es cuando se aplica el RÓTULO DE
ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO lo cual implica laparotomía exploradora de inmediato
En las formas clínicas Irritativa, perforativa y oclusiva, se puede reconocer cierta similitud en las
manifestaciones y en la evolución, y además el curso o algoritmo de evaluación y diagnóstico es
similar
Que tienen las formas I-P-O ( Irritativo, Perforativo y Oclusivo) en común?:
Evolucionan a una peritonitis aguda ( + ) = en mayor o menor tiempo
Presentan  : Irritación peritoneal progresiva
Íleo
Sepsis :localizada (colección o contaminación)
Manifestaciones sistémicas
Desequilibrio electrolítico importante, precoz, progresivo
Antecedentes, Manifestaciones iniciales dirigidas al Diagnostico. Son diferentes al comienzo según la forma clínica
INFLAMATORIO:
Antecedentes: En algunos casos existen antecedentes de la enfermedad causal. (Litiasis vesicular en
colecistitis y/o pancreatitis, diverticulosis, leucorrea, etc . En otros no hay antecedentes.
Dolor continuo: por irritación del peritoneo parietal, suele ser baja intensidad que progresivamente
aumenta con las horas y con la movilización del paciente
En el inicio, la localización, evolución e irradiación responde con frecuencia a la causa de origen.
Manif. de irritación peritoneal progresivo en hs.
-Nauseas- Vómitos: por irritación del peritoneo visceral
- Palpación de pared: detecta irritación peritoneal. La progresión de la irritación peritoneal detectada
en la palpación de la pared suele ser suficiente para rotular un cuadro abdominal como AAQ
- Íleo paralítico: No es frecuente en el inicio, más bien de peritonitis instalada.
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- Duglas + El hallazgo de f. de saco de Duglas doloroso, fluctuante y ocupado tiene un valor
equivalente a la reacción peritoneal de la pared en la rotulación de un AAQ.
Manifest. de sepsis : No son para nada específicas de AAQ, deben descartarse otras causas Infección
urinaria, neumonía de base etc. No suelen estar presentes en las primeras horas; en hs. Siguientes la
progresión suele ser rápida. Es posible considerar manifestaciones
- Clínicas: Fiebre (o febrícula)o aumento de la tº diferencial (recto-axila), taquicardia
- De laboratorio: Leucocitosis con desviación a la izquierda. Eritrosedimentación es normal en
procesos agudos. Los específicos de cada patología (FAL, Amilasemia, etc)
PERFORATIVO : perforación de víscera hueca en cavidad libre
Las causas más frecuentes son: Ulcera péptica gastroduodenal, colecistitis, diverticulitis perforadas y
las lesiones por traumatismos punzantes.
- Dolor continuo caracteriza al síndrome perforativo el comienzo brusco, la intensidad y su
exacerbación con los movimientos ventilatorios y del paciente.
- Irritación peritoneo parietal muy intensa en todo el abdomen (abdomen en tabla)
- Neumoperitoneo: Signo de Jovert (ausencia de matidez hepática) o Poper (radiológico) Es
prácticamente patognomónico de perforación de víscera hueca.
En un muy bajo porcentaje de casos se produce la perforación de víscera hueca lentamente dando
tiempo a que se bloquee (con intestino y epiplón) en mayor o menor grado la diseminación a la
cavidad libre, lo que produce un cuadro en el que pueden faltar algunos o todos los signos enumerados
(neumoperitoneo), cursando, al comienzo como un AAQ inflamatorio.
OCLUSIVO : más frecuentemente afecta al int. Delgado (obstrucciones altas). Causa más frecuente:
hernia complicada. Causa mas frecuente en Int. Grueso (obstrucciones bajas) vólvulo de sigmoide y
CA de colon izquierdo.
Antecedentes: Con frecuencia existe el antecedente del origen o causa: Hernia, Cirugía abdominal
anterior ( brida), ingesta de descarozado seco en desdentados, constipación, etc.
Las manifestaciónes giran alrededor de la obstrucción al transito intestinal.
No hay signos de irritación peritoneal parietal. -- Aumento de los ruidos hidroaéreos (RHA)
No hay daño definitivo de la pared intestinal. En muy poco tiempo evolucionan a estrangulado.
En las que comprometen toda la luz se deben reconocer dos cuadros clínicos que implican
generalmente dos etapas que significan un compromiso gravedad diferentes :
a) Abdomen oclusivo Atascado: determinado por la detención del tránsito (lucha y distensión)
- Dolor cólico: progresivo
- Íleo Mecánico: p/ser:Alto : +Vómitos, poca distensión, puede haber eliminación de mat. fecal y
gases. Obien Mediano o bajo : ++distensión y NO eliminación de Gases y Materia fecal. Vómitos
son tardíos.
b) Abdomen oclusivo Estrangulado: En general la misma causa que originó la obstrucción
mecánica, al continuar su acción, ocluye la circulación de un sector de intestino que se daña (en forma
irreversible) y se necrosa, con secreción sanguinolenta contaminada que cae en cavidad peritoneal que
produce irritación peritoneal.
-Signos de (Peritonitis) - Manif irritación Peritoneo parietal
- Dolor continuo
- Íleo paralítico. Distensión. Ausencia de RHA
Radiología del íleo: En I. Mecánico y Estrangulado en ambos detención del tránsito+ acumulación de
líquidos + acumulación de aire en i. delgado → Niveles hidroaéreos en Rx directa de pie.
Translocación :En Íleo Mecánico y Estrangulado, en ambos, hay alteración de al permeabilidad de la
pared intestinal lo que produce translocación de gérmenes → pasaje bacterias de la luz intestinal a la
cavidad (→ peritonitis) y a la circulación: sepsis. Consecuencias mas severas en el íleo estrangulado
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6- DIAGNÓSTICO
El Hecho de establecer, rotular y reconocer un cuadro de AAQ implica la indicación inmediata de
tratamiento quirúrgico por laparotomía
Cuando el paciente consulta por 1ª vez, y hay índice de sospecha de AAQ hay dos tipos de esfuerzos o
elaboraciones diagnosticas se realizan simultáneamente o en paralelo:
1- La de rotular ( o descartar) el cuadro como abdomen agudo quirúrgico (que implica
exploración quirúrgica inmediata). Es el esfuerzo desde que aparece el índice de sospecha y el
momento en que por la evolución del paciente o la aparición de un examen complementario se
hace evidente el compromiso peritoneal (peritonitis, íleo o sepsis). En algunos casos desde el
primer momento de la consulta las manifestaciones son muy evidentes (ulcera perforada). Pero
en muchos casos el comienzo es poco definido y hasta cercano a una sintomatología banal.
Aparecido el índice de sospecha de AAQ, la evolución clínica en horas posteriores o algún
examen complementario hará evidente el compromiso peritoneal, el íleo o la sepsis.
2- Desde el primer momento en que aparece el índice de sospecha de AAQ, paralelamente a su
confirmación, se evalúan los parámetros de respuesta del paciente para determinar: Riesgo,
Oportunidad y Compensación (determinar riesgo y estabilizar el paciente para operarlo
inmediatamente en caso de que, luego, llegue a ser rotulado como AAQ). Lo que se pretende es
que el tiempo que fue necesario desde el índice de sospecha hasta establecer la certeza del
diagnóstico de AAQ, en forma paralela se estudie el compromiso del paciente (consecuencias de la
sepsis, función renal, cardiovascular, equilibrio hidroelectrolítico, etc.). Este punto 2 implica que
desde que aparece un índice sospecha de AAQ se debe comenzar a evaluar los sistemas y aparatos
del paciente (que impliquen riesgo), y no comenzar recién a hacerlo en el momento en que se
confirma la presencia de una AAQ.
DIAGNÓSTICO DE ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO
Es un proceso desde el Índice de sospecha (IS) hasta → la rotulación de AAQ y operación
IS
PROCESO
A. A. Q.
cirugía
El diagnóstico incluye el proceso desde su sospecha hasta la certeza o descarte de AAQ
-La esencia del éxito en el tratamiento está en directa relación con la precocidad del diagnóstico.
En una cantidad de casos desde el comienzo las manifestaciones están todas presentes o son tan claras
que el diagnostico es rápido. Sin embargo una cantidad significativa de pacientes comienzan con
manifestaciones poco claras o de baja intensidad, pero que en el término de minutos u horas se
modifican bruscamente denotando el compromiso peritoneal, íleo o sepsis y gravedad del cuadro.
El Diagnostico precoz está basado en:
1- Índice sospecha (i, de s.): (sospecha mínima q’justifica control evolutivo ajustado
-Dolor abdominal: Aislado de corta duración: es tan común que no alcanza para ser i. de s.
Consideramos Índice de sospecha el dolor abdominal cuando:
Es continuo, duele algo mas cuando el paciente se mueve
Presenta cronología ( epigastrio  FID)
Ausencia de eliminación de materia fecal y gases (no constante)
Pérdida del apetito (sin otra causa aparente)
2- Elementos que denotan compromiso (irritación) peritoneal (parietal):
- Aumento de la tensión de la pared *
- Defensa *
- Dolor a la descompresión*
- Contractura*
- Inmovilización ventilatoria del abdomen
- En el orden enumeradas c/u de las manifestaciones a la palpación (*) son grados progresivos de
irritación peritoneal y c/u de ellas también es progresiva (mayor magnitud y/o mas extensa)
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Defensa: Significa en el relevamiento semiológico del abdomen: La reacción dolorosa del
paciente al estiramiento del peritoneo parietal generado por la palpación del abdomen. Para lo
cual es necesario palpar la pared con gran cuidado, suavidad, para que en caso de aparecer
“defensa” esta sea atribuible al estiramiento del peritoneo. La defensa a veces dudosa al
comienzo, rápidamente se hace expresa y luego se extiende a otras regiones del abdomen, con
lo que se transforma en un elemento de máxima especificidad para reconocer un AAQ
3- Manifestaciones de Íleo (Irritación de peritoneo visceral)
Vómitos: Se producen al comienzo en el AAQ por irritación peritoneal y mas tarde por íleo
Amarillos y/o porráceos, denotan contenido intestinal regurgita por íleo.
Falta de eliminación de materia fecal y gases: Difícil de establecer con exactitud, no siempre es
precoz la manifestación, que se estima es complementaria en la rotulación diagnóstica.
Auscultación de Ruidos Hidoraéreos (RHA): Disminuidos o ausentes cuando hay pus o fluidos
irritantes en contacto con peritoneo visceral. Aumentados en la obstrucción.
4- Sepsis: En relevamiento precoz: Temperatura diferencial (axilo-rectal: menor de 1º)
Período de estado: Fiebre, taquicardia
Laboratorio: Leucocitosis, con neutrofilia desviada a la izquierda. Progresiva.
5- Las de la Enfermedad causal:
A veces es posible reconocer en los antecedentes, el examen físico o un examen
complementario manifestaciónes de la enfermedad causal, cuando están presentes son de
utilidad para detectar causa : por ej.:Colecistitis aguda, Diverticulitis, cirugía abdominal
reciente, etc
6- Punción abdominal o lavado peritoneal
Ante la sospecha de un hemoperitoneo esta justificada e indicada la punción y/o el lavado
peritoneal diagnóstico. No indicado en perforativo, oclusivo y peritonítico
7- Ecografía de urgencia
Es un método muy operador-dependiente, hay un muy variado espectro de verdadera utilidad.
No hay dudas en la detección de elementos de la colecistitis y pancreatitis agudas. Es variable
la posibilidad de reconocer el liquido libre (sangre o pus en la cavidad peritoneal).
Es posible en algunos casos reconocer matetes, plastrones o tumoraciones que contribuyen al
diagnóstico. Descarta el Aneurisma de la aorta abdominal complicado.
Radiografía directa de abdomen:
El examen complementario por excelencia ante un índice de sospecha o bien para determinar
causa cuando ya se ha rotulado el cuadro de AAQ es la Rx directa de Abdomen de pie y acostado:
La que detecta, íleo (aire en I. delgado), localización del íleo, Neumoperitoneo, Desplazamientos u
ocupaciones abdominales, borde el Psoas, litiasis, etc.
Carácter progresivo y agravamiento
Como en las peritonitis la evolución de los cuadros de AAQ es muy rápida y progresiva, para llegar en
el orden de horas a sepsis y fallas multiorgánicas difícilmente reversibles.
Algunos cuadros comienzan en forma explosiva (perforativos). Otros frecuentemente comienzan con
cuadros aparentemente banales en forma insidiosa, transformándose en horas en cuadros peritoniticos
sépticos. Las manifestaciones iniciales propias del AAQ pueden ser no muy explosivas, poco claras y
aun equivocas. Con el correr de las horas (a veces minutos) se producen cambios sutiles en las
manifestaciones que demuestran la presencia inicial pero inequívoca de Irritación Peritoneal, Íleo, o
Sepsis. Únicamente se logran diagnósticos precoces con un seguimiento permanente, un relevamiento
semiológico muy ajustado y sistematizado para determinar los cambios que implican la presencia de
un AAQ
Los cuadros que inicialmente se presentan como dudosos con signos clínicos equívocos,
frecuentemente en horas y aun en minutos, sufren cambios que inicialmente son sutiles, y la irritación
peritoneal, el íleo o la sepsis se hacen manifiestos al comparar el resultado de una maniobra
semiológica con la realizada minutos u horas antes
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EVALUACIÓN DE RIESGO, OPORTUNIDAD Y COMPENSACIÓN
Inmediata y simultáneamente que se realiza la evaluación diagnóstica para rotular un AAQ y su causa
mas probable, se inicia una detección de los factores de riesgo, del grado de descompensación
especialmente hemodinámica y respiratoria, que se comienzan a tratar y compensar desde el inicio
cuando aparece la sospecha de un AAQ, intentando bajar los riesgos de la exploración abdominal y
encontrar el momento oportuno para realizarla.
Riesgos: de someter al paciente a anestesia gral. y una intervención quirúrgica. Los riesgos están
representados por estados patológicos, medicación anterior y condiciones físicas del paciente. Se
detectan por anamnesis, examen físico y exámenes complementarios. Cuando la intervención es
obligada y existen riesgos, éstos se prevén hasta donde es posible, se registran en la His.Clin. y permite
dar aviso al paciente o a los familiares. Los más frecuentes riesgos son:
Respiratorios (neuropatía aguda, broncoenfisema crónico con insuf., respiratoria, etc)
Cardiovasculares (Insuf,. Cardiaca, isquemia coronaria, hipertensión arterial importante, marcapaso)
Coagulopatia: (Ingestión de anticoagulantes)
Diabéticos e inmunodeprimidos
Compensación: Los cuadros de abdomen agudo agrupados como peritoniticos suelen tener una severa
descompensación hidroelectrolítica que debe ser evaluada y comenzado a corregir con suficiente
antelación de ser operado.
Oportunidad quirúrgica: En los cuadros agrupados como peritoníticos (Inflamatorios, perforativos,
oclusivos) una vez reconocidos como AAQ, aun sin saber el tipo y la causa patogénica, tienen
indicación quirúrgica lo antes posible. La oportunidad quirúrgica esta determinada por el equilibrio de
la ecuación riesgo del cuadro peritonítico versus descompensación o riesgos por enfermedad agregada.
La evaluación del estado del paciente comienza con la anamnesis, prosigue con el examen físico, y
cuando se realizan exámenes complementarios para constatar un AAQ, simultáneamente se solicitan
otros para evaluar compensación hemodinámica, electrolítica y otros
La evaluacion y correccción de la frecuente alteración de hidroelectrolítica se debe comenzar
precozmente aun en ante un índice sospecha y de acuerdo al monograma reciente.
Antibióticos: Rotulado un cuadro como AAQ, implica la decisión quirúrgica y se debería iniciar
terapia antibiótica empírica, en general para gérmenes Gram positivos, negativos, y anaerobios, usando
combinaciones para gérmenes extrahospitalarios, no de ultima generación para dejar los mas
complejos y de última generación para las complicaciones.
FUNDAMENTOS DEL TRATAMIENTO: EXPLORAR EL ABDOMEN PARA ELIMNAR
SEPSIS Y/O RECONSTITUIR EL TRÁNSITO
DIAGNÓSTICO PRECOZ para evitar peritonitis difusa y/o lesiones mas graves
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE URGENCIA:
Eliminar o evacuar el foco séptico
Restablecer el tránsito intestinal
Eliminación de cuerpos extraños y drenar al exterior
Asegurar Volemia, Medio interno y defensas
Administrar Antibióticos adecuados
ALGORITMO DIAGNÓSTICO (explicación del diagrama)
Comienza con el Índice se sospecha  2 líneas de evaluación paralelas (simultáneas) :
a) Se dirije a: Comprobar el diagnóstico de AAQ y detectar causa y fisiopatogénia
b) Se dirije a: Evaluación del pac. p/eventual cirugía (Evaluación preoperatoria)
-Las dos líneas de Evaluación paralelas se desarrollan desde el inicio durante: Anamnesis,
Examen Físico y Exámenes complementarios
En Línea a) Los esfuerzos semiológicos van dirigidos a demostrar el AAQ y su causa:
- Irritación o compromiso peritoneal (o hemoperitoneo)
- Íleo
- Sepsis
- Enf. Causal
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En Línea b) Eval. Preop.. Los esfuerzos semiológicos van dirigidos a demostrar:
- Compensación (Respiratoria- Hemodinámica)
- Riesgo
- Oportunidad Quirúrgica
La Línea a termina en la confirmación del AAQ e indicación quirúrgica inmediata o en
descartar el AAQ, reconocer una causa no quirúrgica y tratamiento médico
La línea b se dirige ejecutar la compensación del paciente (hidorlectrólitica), riesgo (ECG) y a detectar
la eventual mejor oportunidad con el menor riesgo en caso de tener que operarlo.
Diagrama o algoritmo (dirigido a los Abdomenes agudos Inflamatorio, Perforativo, y Oclusivo)
I. de Sospecha
b
a
Dan
alto
grado
de
certeza
de
AAQ
Irrit. Perit.
AAQ?
Eval. Preop.
Ileo
antecedentes
Sepsis
Examen. Físico
Enf. Causal
a.a.m. o
a.a.q.)
l
Examenes
complementarios
No se confirma
A.A.Q.
observación
COMPENSACIÓN
RIESGO
OPORTUNIDAD
Compensación
Mejor oportunidad
con mínimo riesgo
Se confirma
A.A.Q.
CIRUGÍA
Se reconoce una causa
no quirúrgica
Tratamiento médico (AAM)
En el AAQ hemorrágico: el Indice de sospecha nace con la presencia de anemia aguda con
circunstancias más frecuentes causales: Traumatismo de Abdomen o mujer con probabilidades de
presentar embarazo ectópico. Se constata con Ecografia y punción abdominal.
A.A.M.: Abdomen Agudo Médico : cuadro clínico del que se sospecha sea un AAQ pero
ulteriormente se descarta patología quirúrgica y/o se reconoce una causa o diagsnóstico de enfemedad
de tratamiento médico. O sea se rotula como “medico” por exclusión de necesidad de trat. Quirúrgico.
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