Las nuevas recomendaciones para la prevención del Síndrome de Muerte Súbita del Lactante de la Academia Americana de Pediatría: ¿fomentan o desalientan la lactancia materna?
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jado erio Las nuevas recomendaciones para la prevención del Síndrome FEMIP de Muerte Súbita del Lactante de la Academia Americana de Pediatría: ¿fomentan o desalientan la lactancia materna? Fundación para el Estudio y la Prevención de la Muerte Infantil y Perinatal Introducción Durante la última década, la mortalidad infantil por el Síndrome d e Muerte Súbita del Lactante (SMSL) ha disminuido significativamente en todo en mundo. En muchos países industrializados, como por ejemplo Estados Unidos de América , Australia , y en el Reino Unido , la incidencia del SMSL ha disminuido por debajo de 1/10 00 recién nacidos vivos. Una significativa declinación de la incidencia se atribuye al cambio de posición de los bebés para dormir : de boca abajo a boca arriba. La campaña comenzó a principios de la década del 90. A pesar de la continua declinación del SMSL, contin úa siendo ésta una de las causa s más importante de mortalidad infantil en los países desarrollados. En nuestro país , el SMSL también constituye un problema de salud pública importante, ya que la mortalidad por esta causa es superior a la de niños con diarrea o neumonía (ver cuadro 1) Cuadro 1: principales causas de muerte en menores de 1 año Orden 2000 Causas 2000 2001 2001 2002 2002 2003 2003 2004 2004 Nº de defunciones % Nº de defunciones % Nº de defunciones % Nº de defuncio nes % Nº de defuncio nes % 6.101 52,13 5.775 50.24 5538 52.36 21,18 2.423 21.08 2410 22.78 1 Perinatales 5.955 51,12 5.588 50,29 2 Malformaciones congénitas 2.471 21,21 2462 22,15 3 Causas externas 566 4,86 500 4,50 430 3,67 389 3.38 352 3.32 4 Otras enfermedades respiratorias1 434 3,72 407 3,66 427 3,64 449 3.90 392 3.70 5 Infecc. Resp. Agudas2 389 3,34 418 3,76 398 3,40 658 5.72 378 3.57 6 Muerte Súbita 372 3,19 303 2,72 403 3,40 345 3.00 338 3.19 7 Septicemia 226 1,94 261 2,34 250 2,13 285 2.47 194 1.83 8 Infección intestinal aguda 158 1,36 165 1,48 174 1,48 140 1.21 87 0.82 9 Desnutrición 109 0,93 93 0,83 165 1,40 124 1.07 104 0.98 10 Todas las otras causas definidas 655 5,62 640 5,76 631 5,39 627 5.45 559 5.28 11 Todas las otras causas mal definidas 314 2,69 286 2,57 245 2,09 279 2.42 224 2.11 TO T otal 11.649 100 11.111 100 2.479 11.703 100 11.494 100 10576 1 Incluye Laringitis crónica, absceso peri-amigdalino, pólipos y nódulos de las cuerdas vocales, Neumoconiosis, afecciones respiratoria por inhalación de sustancias químicas, polvos, vapores, hipersensibilidad al polvo, neumonitis debida a aspiración de sólidos y líquidos, etc. 2 Incluye Laringitis, Influenza, Neumonía, Bronquitis, Bronquiolitis aguda y otras infecciones respiratorias altas. 1 100 El Grupo de Trabajo en Muerte Súbita de la Academia Americana de Pediatría (AAP) ha publicado recientemente nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL (Ver cuadro N1) Entre los muchos consejos útiles, el Grupo de Trabajo, presidido por el legendario neonatólogo John Kattwinkel, recomienda: el uso del chupete durante los períodos de sueño del bebé no practicar el colecho. Motivo del Conflicto En concordancia con la Organización Mundial de la Salud / la Fundación para las Naciones Unidas para la Infancia (OMS/ UNICEF), los hospitales “Amigos de la madre y en Niño” desaconsejan el uso del chupete en los bebés que amamantan. La nueva recomendación de la AAP aconseja a los padres ofrecer chupete a sus hijos para dormir. Hay una recomendación separada: “para los bebés que amamantan, el chupete deberá introducirse a los treinta días de vida, para asegurase de que la lactancia esté bien establecida”. Estas recomendaciones han sido la causa de una fuerte controversia por parte de los adalides de la lactancia, debido a un sano apasionamiento intelectual de los mismos. Según estos especialistas, las nuevas recomendaciones de la AAP reflejan un desconocimiento básico del manejo de la lactancia y opinan que el chupete aún ofrecido después del primer mes, podría conducir a una disminución de la misma. Sin embargo, según el Grupo de Trabajo en SMSL, no hay ninguna evidencia que sugiera que el chupete disminuye la lactancia, aunque si podría ser un indicador de dificultades en esta práctica. Importancia de este capítulo: Es importante entonces que los neonatólogos, enfermeras, pediatras, puericultoras y especialistas en lactancia se familiaricen con las nuevas recomendaciones y conozcan las investigaciones realizadas. Objetivos del capítulo Esperamos que el trabajo con el material les permita : Con respecto al chupete: Conocer las nuevas recomendaciones para la diminución del riesgo del SMSL; Comprender la evidencia actual que asocia el uso del chupete a una disminución del riesgo del SMSL; Comprender los mecanismos por los cuales el chupete disminuye el riesgo del SMSL; Saber cuáles son las recomendaciones en diversos países; Analizar las evidencias publicadas que muestran la asociación entre uso del chupete y la duración de la lactancia. Conocer qué significa “Hospital Amigo de la Madre y el Niño” 2 Comentarios adversos acerca de las nuevas SMSL; ¿Qué se considera lactancia bien establecida? Indicaciones para los padres acerca de la utilización del chupete Nuestras conclusiones recomendaciones para la prevención del Con repecto al colecho Introducción: ¿Adonde se debe acostar al bebé boca arriba? Beneficios del colecho Colecho en el período neonatal inmediato Argumentos en contra del colecho Nuestras conclusiones Colecho seguro Las nuevas recomendaciones para la disminución del riesgo del SMSL Las siguientes causas han sido identificadas como factores de riesgo independientes para el SMSL: posición prona durante el sueño; dormir sobre una superficie blanda; madre fumadora durante el embarazo; madre muy joven; exceso de calor en el ambiente y/o exceso de abrigo en el niño; sexo masculino; prematurez y / o bajo peso al nacer, falta de cuidado prenatal. El SMSL es infrecuente durante el primer mes de vida. El pico etario se observa entre los dos y los tres meses de edad y luego disminuye. En concordancia con la disminución de más del 50 % entre 1992 y 2001 en su incidencia, hubo un leve aumento de la misma durante el período neonatal, según se informó en Estados Unidos de América (ver figura 1) 3 Figura No: 1-Porcentaje de muertes por SMSL de acuerdo con la edad en Estados Unidos de América . Cuadro 1. Resumen de la nuevas recomendaciones para la prevención del riesgo del SMSL de la AAP. 1. Posición boca arriba: Los niños deben ser acostados a dormir siempre en posición supina (boca arriba). La posición de costado no es segura y está desaconsejada. 2. Superficie para dormir: Utilice una superficie firme para acostar a dormir al bebé: No debe acostar al niño sobre superficies blandas como almohadas, acolchados o pieles de abrigo. La única superficie recomendada para acostar a dormir a un niño es un colchón duro cubierto por una sábana. 3. Cuidados en la cuna: En la cuna del niño no debe haber ropa de cama suelta ni objetos blandos, como por ejemplo almohadas, frazadas, edredones, pieles de abrigo, juguetes. En caso de utilizarse chichonera en la cuna del niño, esta debe ser delgada, firme, segura y nunca acolchada. Asimismo, es peligrosa la presencia de sábanas o frazadas sueltas. En caso de utilizarse una sábana, esta debe ajustarse firmemente a la cuna para que el rostro del niño nunca quede al descubierto. Cuando se coloca la sábana en la cuna, los pies del niño deben tocar el extremo de la misma y la sábana sólo debe colocarse hasta la altura de su pecho y ajustarse firmemente al colchón. También se recomienda utilizar una bolsa de dormir especialmente diseñada para el bebé, la cual mantiene su rostro al descubierto y no requiere la utilización de abrigos adicionales. 4. Tabaco: No fume durante el embarazo. La mayoría de los estudios epidemiológicos demostraron que el hábito de fumar de la madre durante el embarazo constituye un importante factor de riesgo del SMSL. Otros estudios demuestran que el tabaquismo pasivo del niño luego de nacer también constituye un factor de riesgo. No obstante, resulta difícil para los investigadores separar esta última variable del tabaquismo materno durante el embarazo. Es muy importante que el niño no esté expuesto al humo del cigarrillo luego de nacer, no sólo por el SMSL. 5. Cohabitación: Se recomienda acostar a dormir al bebé cerca de la madre pero en una cuna separada a la cama. Hay evidencia de que el riesgo del SMSL es menor cuando el niño duerme en la misma habitación que sus padres. Se recomienda una cuna o moisés acorde con las normativas de seguridad de la Comisión de Seguridad del Consumidor (Consummer Product Safety Commission) y del ASTM. La cercanía de la cuna a la cama de la madre proporciona una proximidad entre esta y el niño, especialmente para amamantarlo. 4 6. Colecho : A pesar de que el índice de colecho (cuando el lactante duerme en la cama de sus padres) está en aumento en los Estados Unidos de América y otros países de Occidente por varias causas (entre ellas la proximidad para amamantar al niño) este Grupo de Trabajo afirma que es una práctica que implica mayor riesgo que acostar al bebé en una cuna separada de la cama de los adultos. Por lo tanto, recomendamos que los niños no duerman en la misma cama que los adultos. La madre puede llevar al niño a su cama para reconfortarlo o alimentarlo, pero luego debe acostarlo en su cuna cuando los adultos se dispongan a dormir. El niño no debe ser acostado en la cama de los adultos cuando estos se encuentran excesivamente cansados o cuando consumieron alguna sustancia o medicación que pudiera disminuir su grado de alerta. Este Grupo de Trabajo recomienda colocar la cuna del niño próxima a la cama de los padres. Esta cercanía facilita el amamantamiento y el contacto con el niño. El bebé tampoco debe compartir la cama con otros niños. Debe evitarse dormir en un sillón o sofá con el bebé, ya que constituye una práctica muy peligrosa. 7. Chupete: Considere la posibilidad de ofrecer un chupete al niño durante la siesta o el sueño nocturno. A pesar de que aún se desconoce el mecanismo causal, existe una disminución en el riesgo del SMSL asociada a la utilización del chupete. Asimismo, no existe evidencia de que el chupete pueda causar un perjuicio en la lactancia materna o problemas dentales en el futuro. Por lo tanto, este Grupo de Trabajo aconseja la utilización de chupete durante el primer año de vida, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones: Debe ofrecer el chupete al niño cuando lo acuesta a dormir, y no introducirlo forzadamente en su boca cuando el niño ya está dormido. Si el niño rechaza el chupete, no debe obligarlo a utilizarlo. No debe embeber el chupete en ninguna sustancia o solución dulce. El chupete debe higienizarse con frecuencia y reemplazarse en forma regular. Si la madre amamanta al niño, debe ofrecerle el chupete recién al mes de vida, cuando la lactancia esté bien establecida. 8. Exceso de calor: Evite abrigar al bebé en exceso. La temperatura de la habitación debe ser agradable para un adulto y el niño no debe ser vestido con demasiado abrigo para dormir. Debe evitarse que el niño sienta demasiado calor. 9. Dispositivos especiales para dormir: Evite los dispositivos de venta comercial que alegan disminuir el riesgo del SMSL. No existe suficiente evidencia de que los dispositivos para acostar al niño a dormir en determinada posición sean eficaces ni seguros. 10. Monitores domiciliarios: No utilice monitores domiciliarios para disminuir el riesgo del SMSL. Los monitores respiratorios o cardiacos electrónicos pueden detectar un paro cardiorrespiratorio. Por lo tanto, sólo se aconsejan para aquellos niños que sufren problemas cardiorrespiratorios de gravedad. Sin embargo, no existe evidencia de que estos aparatos disminuyan el riesgo del SMSL. Tampoco existe evidencia de que este tipo de monitores puedan determinar qué niños poseen mayor riesgo de SMSL. 11. Plagiocefalia : medidas para evitarla: Coloque a su bebé a jugar boca abajo cuando está despierto y cuando puede ser supervisado por un adulto. Esta práctica estimulará el desarrollo motriz; Evite que el bebé pase demasiado tiempo sentado en la silla de paseo, ya que su cabeza presionará siempre sobre la misma superficie. Se recomienda alzar al bebé y mantenerlo en posición erguida. Alterne la posición de la cabeza del bebé para dormir. Se recomienda cambiar la posición del bebé en la cuna semanalmente, para que el niño pueda variar la posición de su cabeza cuando observa la actividad exterior; Las recomendaciones mencionadas con anterioridad deben analizarse especialmente en el caso de aquellos niños que sufren algún daño neurológico o retraso en el desarrollo; 5 En el caso de los niños que presentan una plagiocefalia muy pronunciada, debe derivárselos en forma temprana. En algunos casos, los dispositivos ortopédicos pueden evitar una cirugía. 12. Educación continua: Debemos continuar con la “Campaña Bebés boca Arriba”. Debemos capacitar a las personas dedicadas al cuidado infantil, a los abuelos, a los padres adoptivos y a las niñeras. Debe ponerse especial énfasis en las poblaciones de raza negra, en los grupos indígenas, en la población de Alaska, entre otras. El personal de las maternidades debe implementar estas recomendaciones antes del alta del niño. Estudios que muestran la disminución del riesgo de SMSL asociado con el uso del chupete El Grupo de Trabajo en el SMSL cita varios estudios caso-control que muestran que el chupete se asocia con una disminución del riesgo del SMSL. Estos estudios están incluidos en un reciente metaanálisis de la Dra. Fern Hauck, de la Universidad de Virginia, publicado en el mes de noviembre del 2005 en el Pediatrics. El análisis (cuadro No2) incluye siete estudios caso-control que examinan el uso habitual del chupete y/o el uso durante el último sueño (en los niños que fallecieron por el SMSL) comparados con un grupo control de referencia. 6 Cuadro 2. Resultado del metaanálisis sobre el efecto protector del chupete en la disminución del SMSL (Hauck F et al. Do pacifiers reduce the risk of Sudden Infant Death Syndrome? A meta –analysis. Pediatrics 2005; 116:716-723) . Uso habitual del chupete y riesgo del SMSL. Análisis multivariado. Carpenter et al (Lancet 2004; 363:185-191) Odds ratio 0.74 (0.58 -0.95) L´Hoir et al ajustado para los confundidores 1-8,10, 14,16,21,25-32 0.24 (0.11-0.51) 2-7,9,10,13,21,32 1.47(0.62 – 3.50) 1,3,5,7- 9,11,12,19,21, 24,25,27,30 (Eur J Pediatr 1999 ;158 :896-901) McGrarvey et al (Arch Dis Child 2003;88:1058-1064) Mitchell et al (Arch Dis Child 1993; 68:501-504) 0.71 (0.57-1.02) 1-4,7-14,16-20,26,32 Uso del chupete durante el último sueño . Análisis multivariado Carpenter et al (*) 0.44 (0.29 -0.68) 1-8,10, 14,16,,21,25-32 (Lancet 2004; 363) Fleming et al (*) ( Arch Dis Chile 1999; 81 0.41(0.22- 0.77) 1-7,9,11,12,23-25,27,29-32 Hauck et al (*) (Pediatrics 2003;111) 0.33 (0.15-0.77) 1,4,7,8,16,19,20,22,24 L´Hoir et al (*) 0.19 (0.08-0.46) 2-7,9,10,13,21,32 0.10 (0.03-0.31) 1,3,5,7-9,11,12,19, 21,24,25,27,30 ( Eur J Pediatr 1999 ;158 McGarvey (*) (Arch Dis Child 2003;88) Mitchell et al (*) (Arch Dis Child 1993; 68) Tappin et al (*) (BMJ 2002; 325) 0.43(0.24-0.78) 1-4,7-14,16-20,26,32 0.59 (0.30 -1.17) 1-2,4,5,7,8,22,26 7 Ajuste multivariado. 1, edad materna; 2, paridad; 3, peso de nacimiento; 4, exposición prenatal o postnatal al tabaco; 5, nivel socioeconómico; 6, cabeza y/o cara cubierta; 7, posición para dormir; 8, colecho; 9, edad del lactante; 10, sexo; 11, alguna vez se alimentó con leche humana; 12, edad gestacional; 13, edad materna al primer hijo vivo; 14, región;, 15, duración de la lactancia; 16 , estatus marital ; 17, grupo étnico; 18, trabajo materno; 19, educación; 20, factores relacionados con el cuidado prenatal; 21, uso de frazadas; 22, factores relacionados con las características de la superficie en la cual está acostado el lactante; 23, ubicación durante el sueño; 24,uso de almohada; 25, exceso de calor; 26, internación en terapia intensiva; 27,problemas de salud postnatales; 28, cohabitación; 29, embarazo único; 30, alcoholismo materno durante el embarazo; 31,drogadicción de la madre; 32, otros. Resumen de los Odds ratio en estudios multivariados: Uso habitual del chupete en los niños que fallecieron de muerte súbita chupete en controles de referencia: 0.71 (0.59-0.85) vs uso habitual del Uso del chupete durante la última noche en niños que fallecieron de muerte súbita vs uso del chupete a la noche en controles de referencia 0.39 (0.31-0.50) Resumen del metaanálisis Bebés que usan el chupete habitualmente versus aquellos que no usan el chupete habitualmente: disminución del riesgo del 29 % Bebés que usaron chupete durante el último sueño con respecto a un control de referencia: disminución en el riesgo del 61% Debilidades del metaanálisis 1. Estudios caso- control: Es imperativo reconocer que lo que es estadísticamente significativo no prueba causalidad. Esto es particularmente importante en este metaanálisis, donde todos los estudios incluidos son observacionales (ej.: estudios caso-control) debido a la ausencia de estudios con mayor poder de diseño. Si los estudios incluidos en el meta análisis hubieran sido el resultado de estudios aleatorizados, los autores habrían tenido una mayor prueba para definir una relación de causalidad, es decir que el uso del chupete protege al lactante del SMSL. 2. La ausencia de una dosis –respuesta La presencia de una dosis – respuesta puede aumentar la probabilidad de que una asociación estadística sea causal. Esto significa que a mayor intensidad o duración a la exposición del riesgo (ej.: no usar chupete) mayor es la probabilidad de un resultado 8 negativo (ej.: SMSL). Esto no se demuestra en este metaanálisis. Por el contrario, se demuestra que aquellos niños que usan el chupete “durante el último sueño” tienen mayor poder de protección que aquellos bebés que usan el chupete en forma habitual. 3. Inclusión de la lactancia en el ajuste multivariado Se sabe que la lactancia materna disminuye el riesgo del SMSL, probablemente por el mismo mecanismo atruibuido al uso del chupete: aumento de los microdespertares. Sin embargo, solo la mitad de los estudios citados en el metaanálisis analizan los resultados teniendo en cuenta si el bebé amamantó alguna vez, y ninguno incluye en el análisis multivariado la duración de la ingesta de leche humana. Otras publicaciones que muestran una disminución del riesgo del SMSL con el uso del chupete y no figuran en el metaanálisis del Pediatrics. Estudio de California Use of a dummy (pacifier) during the sleep and risk of Sudden Infant Death Syndrome: population based case – control study. LI DK et al 2006 Jan 7;332(7532):18-22 El objetivo de éste estudio fue examinar la asociación entre el uso del chupete durante el sueño y la incidencia del SMSL, en relación con otros factores de riesgo. Luego de evaluar los resultados teniendo en cuenta confundidores conocidos, el odds ratio para el SMSL en niños que utilizaron un chupete la “última noche” fue de: 0.08 (0.03 a 0.21) Qué significa más de un 90% en la disminución del riesgo comparado con los niños que no utilizan chupete durante la noche. Se observó que la utilización del chupete disminuye el riesgo en situaciones adversas como: Dormir en posición prona o de costado; Realizar colecho con una madre fumadora; Dormir sobre superficies blandas. El uso del chupete durante la noche disminuyó la incidencia del SMSL tanto en los niños que no se amamantaban como así también en aquellos que se alimentaban con leche humana. Estudio en Alemania Modificable risk factors for SIDS in Gernany : results of GeSID. Vennemann MM et al. Acta Paediatr 2005 Jun; 94(6):655-60 Utilizando chupete durante la noche disminuye el riesgo en un 61% 9 Mecanismos por los cuales el chupete disminuiría el SMSL referencias* Mejora la respiración 1 El uso del chupete podría hacer que la lengua se mantuviera en 1, 2 una posición más anterior, reduciendo la posibilidad de una oclusión de la vía aérea, particularmente en posición supina. 2. El chupete podría incrementar el tono de los músculos de la vía aérea superior y reducir la posibilidad de colapso de la vía aérea durante el sueño. 1 3. El chupete podría disminuir el número de apneas debido al “manejo respiratorio”. 3 4. El uso del chupete aumenta levemente el nivel de anhídrido carbónico. Esto actuaría como estímulo para el sistema respiratorio y disminuiría el umbral para los MD. 1 5. El chupete podría facilitar la transición de la respiración nasal a la oral si la vía nasal está obstruida 3 Posición para dormir 1. El chupetes evitaría que el bebé girara hacia la posición prona; 4 2. En posición prona, el chupete podría impedir la obstrucción de la nariz contra el colchón; 5,6 3. Debido a que el chupete tranquiliza al bebé, su uso evitaría los movimientos del niño, con la consiguiente imposibilidad de que quede cubierto por la ropa de cama. Aumento de los despertares 1. El chupete disminuye el umbral para los despertares 1 7 2. La frecuente pérdida del chupete durante el sueño aumentaría los despertares Miscelaneas El uso del chupete aumenta la producción de saliva que estimularía la deglución, la cual podría tener alguna función 8 10 protectora. El chupete incrementa la producción de saliva que se correlaciona con la producción de IgA secretoria. La misma en forma protectora actúa combatiendo las toxinas bacterianas y juega una función protectora en las barreras mucosas. El uso del chupete podría modificar el comportamiento materno, estimulando a la madre a observar a su hijo para verificar si perdió el chupete 9 8 *Referencias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. L´Hoir MP, Engelberts AC, van Well GThJ, et al. Risk and preventive factors for cot death in the Netherlands, a low incidente country. Eur J Pediatr 1998; 157:681. Cozzi F, Albani R, Cardi E. A common pathophysiology for suden cot death and sleep apnoea. “The vacum-glossoptosis síndrome “. Med hipótesis 1979; 5:329. L´Hoir MP, Engelberts AC, van Well GThJ, et al. . Dummy use, thumb sucking, mouth breathing , and cot death. Eur J Pediatr 1999; 158:896 Fleming PJ, Blair PS, Pollard K, et al. CESDI/SUDI Research Team. Pacifier use and sudden infant death syndrome: results from CESDI/SUDI case control study . Arch Dis Chile 1999; 81:112 Fleming PJ, Blair PS ; Bacon C, et al .Enviroment of infants during sleep and risk of the suden infant death syndroe: results of 1993-5 cases-control study for confidencial inquirí into still births and deaths in infancy. BMJ.1996; 313:191. L´Hoir MP, Engelberts AC, van Well GThJ, et al. Case –control study of current validity of previously described risk factors for SIDS in the Netherlands. Arch Dis Child 1998; 79:386. Franco P, Scaillet S, Wermenbol V, Valente F, Groswasser J, Kahn A. The influence of a pacifier on infants´ arousals from sleep. The influence of a pacifier on infants´arousals from sleep. J Pediatr 2000; 136:775- 779. Weiss PPW. Personal communication, 2000 Weiss PPW et al. non-nutritive sucking and saliva: the possible protective effect against sudden infant death syndrome. International Children Medical Research Association. Switzerland. Países que recomiendan el chupete para la prevención del SMSL Canadá: La Sociedad de Pediatría de Canadá realiza las siguientes recomendaciones (Pediatr Chile Health Vol 8 N8 Octubre 2003) 1. Los consejos acerca del uso apropiado del chupete deberían incluirse en una guía de rutina anticipatorio de los cuidados del recién nacido y lactantes. 2. El uso precoz del chupete puede significar dificultades en la lactancia (evidencia nivel 1, grado A) 3. Los lactantes con otitis recurrente deberían restringir el uso del chupete (evidencia nivel II 2, grado A) 11 4. Los chupetes no deberían ser desaconsejados debido a que las evidencias actuales sugieren que disminuye el SMSL (evidencia II-2, grado A) 5. Los chupetes se deben continuar utilizando en las unidades de cuidados intensivos neonatales para estimular la succión no nutritiva y aumentar el bienestar en el prematuro o neonato enfermo ( evidencia nivel I, grado A) Categoría de la evidencia I. Evidencia obtenida por lo menos aleatorizado y controlado. en un estudio bien diseñado II. –1 Evidencia obtenida por estudios de cohorte bien diseñados o estudios caso-control bien diseñados. II. –2 1 Evidencia obtenida por estudios de cohorte bien diseñados o estudios caso-control bien diseñados realizados por más de un centro o grupo de investigadores. II- 3. Evidencia obtenida por múltiples series de casos. Resultados extraordinarios de experimentos no controlados (ejemplo: introducción de la penicilina en el año cuarenta ) III. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencia clínica, estudios descriptivos, o informes de comités de expertos. Grado de Evidencia: Grado A: Existe abundante evidencia para recomendar una acción clínica preventiva. Alemania GEPS, Die Johanniter. Die optimale schlafumgebung für ihr baby. Available www.schlafumgebung.de/Dokumente/Schlafumgebung7.pdf. Accessed November 19, 2004 at: Bélgica Se recomienda el uso del chupete para los niños que usan biberón desde 1999. Dummy use, thumb sucking, mouth breathing and cot death (L´Hoir Eur J Pediatr 1999; 158:896) Y actualmente se recomienda el chupete para todos los niños, se alimenten con leche humana o biberón Foundation for the Study and Prevention of Infant Mortality. Safe sleeping. Available at: http://www.wiegedood.nl/modules/content/index.php?section=4. Accessed January 19, 2006 12 Los microdespertares( MD) y la disminución del SMSL Analizaremos más en detalle el mecanismo de aumento de los microsdespertares (MD) con respecto al chupete debido a que este mecanismo parece ser el más importante para explicarnos una disminución del riesgo. 1. Incrementa los MD Los microdespertares son mecanismos de defensa que tienen los lactantes sanos ante situaciones que pueden poner en peligro su vida durante el sueño: apneas obstructivas arritmias cardíacas situaciones externas que pueden llevar a la hipoxia y asfixia. MD EL MD representa simplemente una respuesta ante un estímulo de amenaza a la vida durante el sueño, como por ej: hipoxia o hipercapnia que se desarrollan durante el sueño en forma secundaria a compromiso de la vía aérea, alteraciones cardiovasculares o neurológicas. El SMSL podría originarse como una falla en el microdespertar ante un episodio de apnea prolongada, bradicardia o hipotensión, como se observa en el esquema de la figura n1. Microdespertar Sueño Gasping Disfunción Fallo SMSL Hipoxia respiratoria respiratorio Gatillo Disminución del metabolismo Figura 1: esquema teórico propuesto para el SMSL. El MD incluye Movimientos corporales 13 Los Aumento del tono muscular Aumento de la amplitud respiratoria y abdominal Aumento abrupto de la frecuencia EEG mayores factores de riesgo para el SMSL disminuyen los MD: Posición prona Tabaquismo materno Infección reciente Cabeza cubierta Apneas obstructivas Hipertermia Privación del sueño. Factores que aumentan los MD: Posición supina para dormir Leche humana (ver figura 2) Chupete Posición supina y los MD La Dra. Jeffery y sus colaboradores, del Departamento de Neonatología del Hospital Royal Prince Alfred, en Australia, han realizado un muy interesante estudio en recién nacidos para intentar dilucidar porqué la posición prona es un factor de riesgo para el SMSL: Why the Prone Position Is Risk Factor for Sudden Infant Death Síndrome?. Pediatrics 1999; 104:263-2. La Dra. Jeffery realizó grabaciones de las variables que se señalan a continuación en posición prona y supina: previa y posteriormente a la infusión de 0.4 ml de solución fisiológica en la orofaringe de recién nacidos sanos deglución faríngea movimientos toráxicos registrados por impedanciometría flujo aéreo nasal trazado de electroencefalograma. 14 Los 10 segundos previos a la infusión muestran respiración irregular y un trazado electroencefalográfico caracterizado por ondas rápidas de bajo voltaje, típicas del sueño activo. Los 10 segundos posteriores a la infusión de 0.4 ml de solución fisiológica muestran en: posición supina ocho degluciones se producen varios MD dentro de los 2 segundos posteriores de la infusión. posición prona, 1 sola deglución no se observan despertares Conclusiones del estudio: Las conclusiones de este estudio nos permiten evidenciar que la protección de la vía aérea se observa comprometida en posición prona en recién nacidos sanos expuestos a la administración durante 1 minuto de 0.4 ml de solución fisiológica. Esto es debido a que las degluciones están significativamente disminuidas en posición prona, sin ningún aumento de los MD compensatorios. La disminución de los mecanismos protectores de la vía aérea en posición prona podrían ser un mecanismo de aumento del riesgo de los niños en dicha posición. 15 Microdespertares y leche humana: Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants Archives of Diseases n Childhood 2004;89:22-25 Micro despertar: leche humana vs leche de fórmula 11 En este estudio se demuestra que los niños que amamantan se despiertan más fácilmente en sueño activo a los 2-3 meses que los niños alimentados con fórmula. Esta edad coincide con el pico erario del SMSL. Microdespertares y chupete La Dra. Franco encontró una disminución del umbral auditivo para los MD en los niños que usan chupete durante el sueño (The influence of a pacifier on infants´arousals from sleep. J Pediatr 2000; 136:775-779). Un significativo estímulo auditivo más bajo se requirió para inducir MD electroencefalográficos en lactantes sanos que utilizan chupete habitualmente para dormir. 16 El uso del chupete y el acortamiento de la lactancia: ¿es causa, es consecuencia o coincidencia? Estudios Observacionales: Los estudios observacionales realizados en distintos países del mundo han sido unánimes en informar que existe una significativa asociación entre el uso del chupete y el destete precoz. Sin embargo, un estudio realizado en nuestro país y publicado en Archivos Argentinos de Pediatría: Aliboni y col. Uso del chupete: hallazgos preliminares. Arch.Argent.pediatr 2002;100(2) no encontró diferencias significativas en cuanto al destete precoz en niños con chupete y sin él. Victoria et al Brasil HR 3.0 (2.0 -4.6) Nueva Zelandia HR 2.2 (1.8 -2.8) Reino Unido HR 2.6 (1.8 -3.8) (Lancet 1993;341:404 Ford et al (J Paediatric Child Health 1994;30:483 Clements et al (Acta Paediatr 1997;86:51-6) Howard et al (Pediatrics 1999;103:1 Vogel et al USA Nueva Zelandia HR 1.6 (1.2 -2.2) HR 1.7 (1.3 -2.3) (J Paediatric Child Health 2001;37:58) Scout et al Australia HR1.92 (1.39 -2.64) Pediatrics 2006; 117: e646 La pregunta es si esta asociación es causal, o si el chupete es un marcador de las dificultades en la lactancia o una disminución en la motivación para continuar amamantando. Ningún estudio fisiológico ha validado el concepto de confusión del pezón: un lactante puede distinguir entre succión nutritiva y succión no nutritiva. Los estudios observacionales no pueden determinar si el chupete es causa de cesación de la lactancia. Practicamente todos los autores de un estudio observacional importante que evaluó la asociación entre duración de lactancia y chupete han afirmado que la pregunta solo puede ser respondida a través de estudios aleatorizados. Estudios Aleatorizados Si el chupete causa destete precoz, el hecho de dar chupetes a las familias tiene que resultar en problemas para amamantar y duración más corta de la lactancia; las familias que no reciben chupetes tendrían entonces menos dificultades con la lactancia y duración más prolongada de la misma. Sin embargo, como vamos a analizar detalladamente, los estudios aleatorizados no demostraron que el ofrecer chupete resulte en una lactancia más corta. 17 Analicemos en detalle los estudios randomizados y controlados Primer estudio aleatorizado: Schubiger et al. UNICEF/WHO. Baby – friendly hospital initiative: does the use of bottles and pacifiers in the neonatal nursery prevent successful breastfeeding? Neoantal Study Group. Eur J Pediatr 1997; 156:874-877. El primer estudio prospectivo aleatorizado lo condujo Schubiger y colaboradores. Seiscientos dos recién nacidos sanos de diez hospitales Suizos fueron aleatorizados en dos grupos: Grupo UNICEF: Los biberones, las tetinas y los chupetes estaban formalmente prohibidos. Si por indicación médica se requería un complemento de leche de fórmula, la misma se realizaba por cucharaditas. Grupo Standard: A los bebés se les ofrecía leche de fórmula por biberón luego de amamantar y también se les ofrecía chupete sin restricción. En el Grupo UNICEF hubo una alta incidencia de violaciones al protocolo durante la primera semana: el 28 % de las madres le ofrecieron chupete a sus hijos. Estos niños fueron analizados como un grupo separado. La incidencia de lactancia en ambos grupos se observa en la tabla Incidencia de lactancia Edad Unicef 5 días 100 2 meses 88.0 3 meses 75.4 6 meses 57.0 Standard 99.3 87.7 70.5 55.3 En ningún momento del seguimiento del estudio hubo una diferencia significativa entre ambos grupos. En el sub - grupo de Unicef, que se analizó por separado por haber violado el protocolo introduciendo el chupete, el promedio de incidencia de la lactancia materna no cambió significativamente. Los autores concluyen que la introducción de biberón con chupete o si él no influye en el comportamiento de la succión durante los primeros 5 días de vida, ni en la prevalencia ni en la duración de la lactancia en los primeros seis meses de la vida. Segundo estudio aleatorizado Kramer MS et al. Pacifier use, early weaning and cry/Fuss behavior: A randomized controlled trial. Jama 2001; 286:322-326. Michael Kramer del Departamento de Pediatría y Epidemiología y Bioestadística de la Universidad de Medicina McGill, de Montreal, Canadá realizó el estudio. Objetivo principal del estudio: Evaluar el uso del chupete como factor de riesgo de destete. Criterio de inclusión: bebés con peso de nacimiento mayor o igual a 2.500 gramos y con edad gestacional de 37 o más semanas. 18 El análisis fue realizado simultáneamente por: 1.intención de tratamiento (analizando los resultados de acuerdo al grupo que surgió de la aleatorización) 2. comparación observacional (comparando niños con chupete y sin chupete y tiempo de destete) Intención de tratamiento (estudio aleatorizado) La aleatorización se realizó en 2 grupos: Grupo experimental: no utilizó chupete. Si el bebé lloraba se sugería intentar ponerlo al pecho y si continuaba llorando levantarlo y mecerlo Grupo intervención: todas las opciones eran válidas para tranquilizar al bebé: Colocarlo al pecho, ofrecerle chupete, levantarlo y mecerlo. De las 281 madres aleatorizados, 258(91.8%; 127 en el grupo experimental y 131 en el grupo control) completaron el estudio. Entre los 258 lactantes completaron el estudio: Lactancia durante 3 meses Abandono de lactancia antes de los 3 meses RR,1.0 ; 95% CI,0.6-1.7 RR,1.0;95% CI,0.8-1.1 Grupo experimental 18, 9% 63.8% Grupo intervención 18, 3% 64.4% No se observan diferencias significativas entre ambos grupos a los 3 meses de edad, en relación al abandono de la lactancia y el uso del chupete. ¿Qué sucedió cuando se realizó un análisis observacional? Cuando el análisis se realizó en base al uso diario del chupete, los datos muestran mayor porcentaje de destete con el uso diario del chupete. Uso diario del chupete SI NO Abandono de lactancia antes de los 3 meses RR,1.9;95%CI,1.1-3-3 25% 12.9% 19 Conclusión del estudio: Cuando se realizó un análisis observacional, el chupete resultó ser un riesgo de destete precoz, similar a los resultados informados en estudios observacionales previos (Victoria et al 1993; Clements et al 1997; Ford et al 1994). Cuando se analizaron los grupos que se conformaron al azar (aleatorización con y sin chupete) el chupete no mostró diferencias en el abandono de la lactancia. Esta combinación de hallazgos, analizando los resultados desde la perspectiva del análisis aleatorizado y observacional, concluye que el destete precoz no fue causado por el chupete. Por lo tanto, el chupete es un MARCADOR de las dificultades de la lactancia experimentada por la madre y/o el niño, o una disminución de la motivación para amantar. Una limitación importante que observo en este estudio es el tamaño muestral. Tercer estudio aleatorizado Randomized clinical trial of pacifier use and bottle-feeding or cupfeeding and their effect on breastfeeding (C. R. Howard, F. M. Howard, B. Lanphear, S. Eberly, E. A. deBlieck, D. Oakes, and R. A. Lawrence. Pediatrics 111 (3):511-518, 2003) Howard demostró que el chupete introducido a los cinco días de vida versus el chupete introducido luego de las cuatro semanas de vida se asociaba con una duración más corta de la lactancia. Resumen Los estudios aleatorizados y controlados no demostraron que el chupete disminuya la lactancia, excepto cuando el mismo se introduce a los 5 días de vida. Los consultores en lactancia, más familiarizados con los estudios observacionales que con los estudios aleatorizados, cuestionan esta conclusión El chupete constituye un indicador de las causa de la disminución de la misma. Los datos que tenemos disponibles en la actualidad nos indican que el chupete disminuye el riesgo de SMSL dificultades de la lactancia y no es la 20 Cúales fueron los comentarios adversos a la recomendación del Grupo de trabajo en SMSL de la AAP con referencia a la introducción del chupete y a la prohibición del colecho. 1. Academia de Medicina de la Lactancia “Estas recomendaciones representan una presunción etnocéntrica y no una afirmación basada en el sentido común y en la investigación médica” manifestó la Dra. Nancy Wigth, presidenta de la Academia de Medicina de la Lactancia, y agregó que hay muchos miembros de la AAP que no concuerdan con las nuevas recomendaciones para la prevención del SMSL. 2. La Liga de la Leche Internacional La recomendación del uso del chupete y la prohibición del colecho reflejan básicamente un desconocimiento acerca del manejo de la lactancia materna. El uso del chupete causa una disminución en la producción de leche humana debido a que una disminución en la estimulación de la succión afecta la duración de la lactancia. La recomendación del uso del chupete y la prohibición de realizar colecho podrían tener un impacto negativo sobre los esfuerzos que realizan las madres para amamantar. 3. Melissa Bartick, de la Liga de Lactancia de Massachussets, de los Estados Unidos de América 1. Manifiesta su disconformidad sobre la simultaneidad de la publicación del metaanálisis sobre el chupete y la disminución del SMSL y las recomendaciones para la prevención del SMSL. Esto motivó que los médicos no pudieran tener la posibilidad de analizar el metaanálisis y enviar comentarios críticos acerca del mismo. La falta de un proceso previo de análisis y discusión cuestiona la fuerza de la recomendación. 2. Considera la existencia de un “conflicto de intereses” por parte de la principal autora del metaánalisis, Dra. Hauck, sobre el chupete y el SMSL. Esta Doctora pertenece al Consejo Asesor Médico de First Candle, institución que recibe apoyo económico de la industria de las fórmulas lacteas y de los fabricantes de chupetes. 4. Arthur I Eidelman y Lawrence Gartner Los miembros de la Comisión de Lactancia de la AAP manifestaron que el Grupo de Trabajo en SMSL tendría que haber realizado un mayor énfasis en recomendar la lactancia exclusiva hasta los seis meses. 5. Psicólogos, Psiquiatras y especialistas en sueño opinan: Las estrategias para disminuir el SMSL buscan reducir el umbral de los MD, acotando de esta forma el sueño profundo. Esta fase es considerada la más restaurativa del período de sueño y se piensa que tiene una función importante en el proceso neurocognitivo y del conocimiento. sueño y se piensa que tiene una función importante en el proceso neurocognitivo y del conocimiento. ¿Cuales serán las consecuencias en el neuro-desarrollo si se reduce crónicamente el sueño profundo durante el primer año de vida? 21 Por otro lado, la interrupción del sueño por el aumento de los despertares puede llevar luego a un sueño muy profundo que produce colapso de la vía aérea y mayor riesgo de SMSL. La introducción del chupete para dormir le genera un acostumbramiento y el niño asocia el chupete con el inicio del sueño. Si pierde el chupete durante la noche se crearía una situación en la cual el niño no logra volver a conciliar su sueño, resultando al final en una interrupción del sueño tanto para el niño como para los cuidadores. Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño (IHAM) Hacia mediados de la década del 80, se observó que para revertir la declinación de las tasas de lactancia materna en todo el mundo, sería necesario cambiar las políticas de auspicio a la lactancia y los sistemas de internación referentes a la madre y al niño, a fin de satisfacer las necesidades fisiológicas y psicológicas de la madre y el niño para fomentar esta práctica. IHAM es un programa a nivel mundial auspiciado por la Organización Mundial de la Salud y UNICEF para identificar, reconocer y apoyar a los hospitales y maternidades que ofrecen un nivel de servicio óptimo relativo a la lactancia. El programa IHAM tiene por objetivo brindar a las madres información, confianza y las destrezas necesarias para que puedan iniciar la lactancia materna y desarrollar esta práctica con éxito. Historia del programa IHAM 1989: Cuarenta colaboradores de las políticas de UNICEF, OMS, y US Agency for Internacional Development y el Swedich Internacional Development Agency se reunieron en un orfanatorio convertido en Spedale degli Innocenti y elaboraron el borrador de la “Declaración de la Innocenti”. Este documento identificó cuatro objetivos de la lactancia materna que deberían satisfacer todos los países hacia 1995 (World Health Organization, United Nations Children´s Fund, US Agency of Internacional Development, Swedish Internacional Development Authority, Innocenti: declaration on the protection, promotion and support of breastfeeding. New York: UNICEF; 1989). 1990: La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño se concibió para promover la implementación del segundo objetivo operacional de la Declaración Innocenti: “asegurar que toda maternidad lleve a cabo completamente los diez pasos de la lactancia satisfactoria” (World Health Organization: Evidence for the Ten Steps to Successfull Breastfeeding . Revised edition WHO/CHD/98.9.Genova: World Health Organization;1990.) 1991 : La UNICEF y la OMS lanzaron la “Iniciativa Hospital de la madre y el Niño”, designación que puede recibir un hospital o una maternidad al demostrar el acatamiento de los diez pasos de la Lactancia Satisfactoria. Los Diez Pasos Paso Uno: Disponer de una política escrita relativa a la lactancia materna que sistemáticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de cuidados de la salud; Paso dos: Capacitar a todo el personal involucrado en el cuidado de la salud de forma que esté en condiciones de poner en práctica esta política; Paso Tres: Informar a todas las mujeres embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en práctica; 22 Paso Cuatro: Ayudar a las madres a iniciar la lactancia materna en el transcurso de la primera hora posterior al nacimiento; Paso Quinto: Mostar a las madres cómo amamantar y no interrumpir la lactancia si están separadas de sus hijos; Paso Seis: Paso Siete: Facilitar la internación conjunta de las madres y los recién nacidos No ofrecer a los recién nacidos alimento o líquidos aparte de leche humana a menos que esté indicado por el médico; durante las 24 horas del día; Paso ocho: Fomentar la lactancia materna a libre demanda; Paso Nueve: No proporcionar chupetes a los niños que son amamantados; Paso Diez : Fomentar la creación de grupos de apoyo de lactancia materna y derivar a las madres luego del alta hospitalaria. Nuestras conclusiones Pienso que el chupete se puede ofrecer al niño cuando : 1. La lactancia está bien establecida 2. La madre recibe indicaciones precisas y por escrito de cómo debe utilizarse el chupete. 1. Lactancia bien establecida Factores del niño Recuperó el peso de nacimiento a los 14 días de vida o antes. (Fomon S.J. et al. Acta Paediatr Suppl 223 :1,1971 y comunicación personal de Ruth Lawrence) Está con curva de peso en ascenso durante la última semana. Buena técnica de succión ( por interrogatorio materno) Tres deposiciones por día o más ( Cli Perinatol 1999 ; 26 :281- 306) Orina seis veces por día o más ( Cli Perinatol 1999 ; 26 :281-306) Factores de la madre Pechos llenos / vacíos antes de la mamada y después de la misma Pezones sin grietas ni dolor durante la succión 23 Indicaciones para los padres acerca de la utilización del chupete Se les explicará a los padres que deben limpiar el chupete en forma rutinaria (con agua y jabón) y evitar que otros hermanos lo utilicen. Se les aconsejará no limpiar el chupete con su propia boca. Comenzar a intentar abandonar del chupete a partir del año. Nunca debe sujetarse el chupete con cordones o lazos. El niño podría enredarse o lastimarse. (La Comisión Europea que regula el uso de chupetes sugiere que “la cuerda” del chupete no mida más de 22 cm, European Committee for Standardization (2002). Soothers for babies and young children-EN1400.Brussels:CEN. Debe controlarse el chupete antes de su utilización, en especial cuando el niño ya tiene dientes. Se debe estirar la tetina de goma hacia todas las direcciones y descartarse el chupete cuando se lo observe quebrado o dañado. No exponga el chupete a los rayos directos del sol ni a temperaturas muy elevadas. Tampoco lo deje en contacto con desinfectantes o soluciones esterilizantes durante más tiempo del recomendado ya que podría dañarse la tetina. Antes de su primera utilización, debe esterilizar el chupete en agua hirviendo durante cinco minutos. Déjelo enfriar y luego procure sacar el agua que pudo haber quedado dentro de la tetina. Estas medidas aseguran la higiene del chupete. Limpie el chupete antes de cada utilización. Nunca sumerja el chupete en sustancias dulces o medicamentos. Su hijo podría sufrir problemas en sus dientes. Tampoco sumerja el chupete en miel, ya que podría ocasionarle ciertas enfermedades. Reemplace el chupete después de uno o dos meses de uso, por motivos de higiene. Si el chupete quedara dentro de la boca del niño, procure no entrar en pánico. El niño no podrá tragarlo debido a su diseño especial. Extráigalo con cuidado de la boca del niño, muy suavemente. El chupete debe ser el adecuado para la edad del niño Si el bebé usa habitualmente el chupete para dormir, es muy importante ofrecérselo todos los días. Cuando el niño inicie la alimentación con semisólidos indicada por su pediatra, no utilice el chupete para ofrecerle los alimentos. 24 ¿Adónde se debe acostar al bebé boca arriba? Se ha comprobado que tanto la lactancia como la cohabitación disminuyen el riesgo del SMSL, y resultan prácticas ineludibles a la hora de replantear esta temática. Se define como colecho a la situación en la cual el niño duerme en la misma cama junto a su madre o con otros miembros de la familia, todas las noches, durante al menos cuatro horas. Muchas madres realizan colecho con sus hijos durante los primeros meses de la vida de los bebés (ver figura), particularmente para dar de mamar. Sin embargo, cuando se habla se colecho, las opiniones dejan de ser unánimes. Aunque los estudios fisiológicos y del comportamiento ofrecen múltiples evidencias de que el colecho favorece la lactancia y aumenta el vínculo madre-hijo, estudios epidemiológicos han demostrado que el colecho aumenta el riesgo de muerte súbita e inesperada y que el 50 % de estas muertes se produce en lactantes que duermen en la cama de los adultos. Fig. Porcentaje de colecho en veinte distintas ciudades del mundo. Nelson EAS, Taylor BJ; Jenik A et al. Early Hum Dev 2001; 62:43 -55 Beneficios del colecho Promueve la duración de la lactancia debido a que: Duplica la frecuencia de mamadas nocturnas. Prolonga la duración de las mismas en un 40% Bed-sharing promotes breastfeeding . Mc Kenna et al. Pediatrics 1997; 100:214 Influences on breastfeeding in South East England. Clements et al. Acta Paediatr 1997; 86:51 25 Los niños que amamantan realizan tres veces más colecho que los que no amamantan Frecuency of bed sharing and its relationship on breastfeeding .MCCOY R et al. J Dev Behav Pediatr 25:141-149,2004 Casi siempre, cuando las madres realizan colecho, colocan a sus bebés boca arriba junto a su regazo. Richard C et al. Sleeping position, orientation, and proximity in bed-sharing mothers and infants. Sleep 1966:19:685-690. La madre que realiza colecho está más atenta y se despierta más rápido: reconociendo más fácilmente que su bebé “no está bien” Mosko S et al. Maternal sleep and arousals during bed-sharing with infants. Sleep 1997; 20:142. Colecho en el período neonatal inmediato: No hay publicaciones médicas que informen sobre los efectos negativos del colecho en el período postnatal inmediato. Hay contraindicaciones bien establecidas: Madre fumadora y/o que consume alcohol; Colecho en un sofá; Superficies blandas: almohadas, endredones, colchas, etc. Argumentos en contra del colecho Hay tres peligros asociados con el colecho Sofocación Aprisionamiento de la cabeza Aplastamiento El artículo de Nakumura y colaboradores publicado en Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine en el año 1999 titulado Review of hazards associated with children placed in adults beds, atrajo el interés de la prensa y fue publicitado por los medios en forma internacional. La Comisión de Seguridad de los Estados Unidos de América investigó retrospectivamente durante un período de ocho años, las muertes de niños mientras se encontraban en la cama de los adultos. De 515 niños a lo largo de 8 años, la causa de muerte fue: 77 % sofocación por aplastamiento 23% aprisionamiento de la cabeza del bebé entre el colchón y la pared, entre el colchón y ambos respaldos de la cama y entre los barrotes. Otras publicaciones con similares resultados 26 Collins K. A. (2001), Death by overlaying and wedging: A 15-year retrospective study. The American Society of Forensic Medicine and Pathology, 22 (2). 155-159. Drago, D. A. & Dannenberg, A.L.(1999) Infant mechanical suffocation deaths in USA, 1980-1997.Pediatrics 103(5),59. Kemp et al. (2002). Unsafe sleep practices and the analysis of bed-sharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four –year, population based, death scene investigation study of SIDS and related deaths. Pediatrics, 106(3), 41. Person, T.L.A., Lavezzi,W.A. et al. Cosleeping and SUDI. Archives of Pathology Laboratory Medicine, 126 (3), 343. Thoogmartin et al. ( 2001)Sleep position and bedsaharing in sudden infant deaths: An examination of autopsy finding. The Journal of Pediatrics 138,212-217. Factores que incrementan el riesgo del colecho Madre fumadora.( ver tabla) Colecho en sofá (Arch Dis Child. 2003;88 :1058 ; BMJ. 1999;319 :1457; J Pediatr. 2005;147 :32 ) Niño menor de ocho semanas : Independientemente si la madre fuma y si el bebé se alimenta con leche humana (Lancet. 2004;363 :185 ; Pediatr. 2005;147 :32) Consumo de bebidas alcohólicas por parte de la madre / Cansancio materno (Lancet. 2004;363 :185; BMJ 1993;307 :1312) Colecho con otros niños (Arch Dis Child. 2003;88 :1058; Lancet. 2004;363 :185) El riesgo aumenta cuando el colecho se realiza durante más de una hora o durante toda la noche.( BMJ. 1999;319 :1457; BMJ. 1993;307 :1312; BMJ. 1996;313 :191) Los estudios de Tappin y Carpenter confirman que el colecho presenta riesgo para el SMSL aunque la madre sea fumadora o no lo sea. (ver tabla). Tabla. Riesgo de SMSL en madres que realizan colecho en relación al cigarrillo. 27 Madre Colecho fumadora NO SI Estudios Scraggest .AnnMed 1998: 30;345 Mitchell Pediatrics 1997; 100:835 Blair BMJ 1999;319:1457 OR 1.42 1.43 1.08 (1.12-1.79) (0.58-3.51) (0.45-2.58) 8.01 2.4 (1.20–3.28 (1.2- 4.6) Tappin J Pediatr 2005;147:32 CarpenterLancet 2004;363:185 NO SI Scraggest AnnMed 1998: 30;345 Mitchell Pediatrics 1997; 100 :835 Blair BMJ 1999;319:1457 Tappin J Pediatr 2005;147: 3 2 2.06 5.02 12.35 12.21 (1.70-2.50) (1.05-24.05) (7.41-20.59) (2.57-58) La Comisión de Defensa al Consumidor de los Estados Unidos de América emitió la siguiente advertencia en 1999: Nunca duerma con su hijo en la cama. El único lugar para el sueño seguro del bebé es una cuna construida de acuerdo con las recomendaciones federales de seguridad. La pregunta es si podemos considerar que los padres son incapaces de aprender y ser educados en el concepto de lo que significa el “colecho seguro”. Lo que sabemos es que el colecho es una práctica universalmente extendida, inseparable e inevitable en los binomios madre bebé que practican lactancia exclusiva. También debemos conocer que hay factores que disminuyen el riesgo sin ocasionar una separación importante del vínculo entre el bebé y la madre, como son: la cohabitación (cuna próxima a la cama de los padres) y llevar al niño a la cama de la madre para amamantarlo durante la noche y luego acostarlo nuevamente en su cuna. La cohabitación sin colecho disminuye el riesgo de SMSL. Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ, et al. Babies sleeping with parents; case-control study of factors influencing the risk of the sudden infant death syndrome. BMJ. 1999;319 :1457 Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, et al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. Lancet. 2004;363 :185 Mitchell EA, Thompson JMD. Co-sleeping increases the risk of SIDS, but sleeping in the parents bedroom lowers it. In: Rognum TO, ed. Sudden Infant Death Syndrome: New Trends in the Nineties. Oslo, Norway: Scandinavian University Press; 1995:266 28 Realizar colecho para amamantar al niño, y luego acostarlo en su cuna para dormir el resto de la noche, no aumenta el riesgo del SMSL. Blair PS, Fleming PJ, Smith IJ, et al. Babies sleeping with parents; case-control study of factors influencing the risk of the sudden infant death syndrome. BMJ. 1999; 319 :1457 Carpenter RG, Irgens LM, Blair PS, et. al. Sudden unexplained infant death in 20 regions in Europe: case control study. Lancet. 2004; 363 :185 Nuestras conclusiones Ante la recomendación de la AAP de que los niños no duerman en la misma cama de los adultos la conclusión final es la siguiente: La nueva recomendación de la AAP, al desaconsejar el colecho tajantemente, asemeja ésta práctica, desde un punto de vista político, con una tercera vía de un tren eléctrico: “si usted la toca se electrifica y muere”. Es decir, relaciona la práctica del colecho con el peligro y la muerte. Asigna a la madre posibilidades de convertirse en potencial infanticida si ella se queda dormida mientras comparte la cama con su bebé. En mi opinión personal, la recomendación falla en cuanto a que limita las opciones de los padres, descartando la posibilidad de informar a los mismos acerca del colecho seguro. Los autores de la recomendación se mimetizan con el fanatismo de los adalides de la lactancia cuando estos últimos rechazan el chupete a ultranza, a pesar de que la medicina basada en la evidencia muestra en forma contundente que el chupete es un marcador de las dificultades de la lactancia y no la causa de un destete precoz. No desalentar la lactancia nocturna, y entrenar a los padres en la práctica de un colecho seguro si ellos lo desean, debería ser parte de los temas obligatorios que se incluyan en el diálogo con los padres por parte de los profesionales de la salud. Los profesionales de la salud debemos tener en cuenta que el lugar donde duermen los niños ha variado a través del tiempo y las diferentes culturas. Colecho seguro No practicar colecho si alguno de los padres fuma o está fatigado Si el bebé duerme en la cama de los padres, no debe hacerlo sobre una superficie blanda (ej.: almohada, colchón de agua, colchas mullidas, piel de cordero) El colecho con hermanos, hermanas u otros familiares no es aconsejable El colecho debe desaconsejarse cuando conviven muchas personas en la misma habitación Conocer los potenciales peligros asociados con ésta práctica: - sofocación accidental por aplastamiento de un adulto. - asfixia al quedar el bebé “atrapado” entre el colchón y la pared - asfixia al quedar atrapado entre el colchón y el respaldo de la cama - asfixia cuando el bebé queda con su cabeza boca abajo en algún hueco del colchón 29 - asfixia cunado el bebé queda atrapado entre los barrotes de la cama. - caída del bebé de la cama al suelo Extremar los cuidados de los niños con afecciones neurológicas y con restricciones en sus movimientos No practicar el colecho si alguno de los padres consume drogas o bebidas alcohólicas o sufre depresión. 30
