Presentación Guatemala es una nación que inició el nuevo siglo tratando de superar los conflictos del pasado, enfrentar los desafíos del presente y aprovechar las oportunidades del futuro. La salud de los guatemaltecos también refleja el devenir histórico, y en su situación actual se combinan la enorme deuda social acumulada, el escaso adelanto en la infraestructura básica, las desigualdades socioeconómicas, así como el peso de las limitaciones para encauzar el potencial humano y natural en pautas sostenibles de desarrollo. Los progresos alcanzados en llevar servicios básicos de salud a las poblaciones más alejadas y postergadas constituyen un punto de cambio, pero el sector salud sigue sometido a una fragmentación y duplicidad de esfuerzos, mientras que lo atan limitaciones materiales y financieras para responder a las necesidades sociales. Como sociedad hemos llegado al punto en que debemos consensuar y unir esfuerzos para alcanzar una visión compartida de la salud y del sistema de salud, por lo cual trabajemos en forma coordinada. El objetivo de la Agenda Nacional de Salud es abrir el debate y propiciar el acuerdo común sobre las transformaciones necesarias para que la población guatemalteca sea saludable y tenga acceso a mejores y más servicios. i Agradecimiento El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de la República de Guatemala, expresa su agradecimiento a las personas y entidades que contribuyeron en la formulación de la Agenda Nacional de Salud, y deja constancia de su reconocimiento al esfuerzo y compromiso manifestados en los talleres de consulta y consenso realizados a nivel nacional, mediante los cuales se lograron los acuerdos que permitirán la construcción social de un sistema de salud que haga posible la materialización de la visión concertada en este esfuerzo democrático. ii EQUIPO CONDUCTOR Alfredo Privado Medrano Ministro de Salud Dr. Julio Valdes Vice Ministro de Salud Dra. Amelia Flores Vice Ministra de Salud Lic. Mauricio Rodríguez Vice Ministro de Salud EQUIPO TÉCNICO Jorge Monterroso Director de la Unidad de Planificación Estratégica Mauricio Dinarte M Consultor PMSS II Juan Luis Orantes Consultor UPE/PMSS II Daniel Zea Gobern Consultor UPE/PMSS II Lilian Barillas Consultora UDAS/PMSS II Edgar González Consultor UDAS/PMSS II Pedro Rosales Consultor UDAS/PMSS II Ricardo Valladares Consultor Calidad en Salud Jaime Guzmán Técnico en Informática iii Contenido I. Introducción ....................................................................................................... 1 II. Contexto general del sistema de salud .............................................................. 2 III. La salud y sus determinantes............................................................................. 4 IV. El sector salud ................................................................................................. 13 V. Situación de salud............................................................................................ 19 VI. Orientaciones estratégicas para la transformación del Sistema de Salud ....... 38 6.1 Condiciones de salud ..................................................................................... 38 6.2 Preparación y consulta de la Agenda Nacional de Salud ............................... 39 6.3 Visión de Salud para el 2020.......................................................................... 41 6.4 Visión del Sistema de Salud para el 2020 ...................................................... 41 6.5 Objetivos estratégicos .................................................................................... 41 6.6 Agenda transformativa ................................................................................... 42 6.6.1- Sistema Nacional de Salud ......................................................................... 42 6.6.2 Financiamiento de la salud........................................................................... 42 6.6.3 Priorizar la mortalidad materna, infantil y la desnutrición ............................ 43 6.6.4 Un nuevo modelo de atención a la salud..................................................... 43 6.6.5 Desarrollo del recurso humano en salud ..................................................... 44 6.6.6 Gestión territorial en salud........................................................................... 44 6.6.7 Participación y auditoría social en salud...................................................... 45 6.6.8 Recuperación y modernización de la infraestructura de los servicios de ....... salud ........................................................................................................... 45 6.6.9 Presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social................. 46 I. Introducción La situación de salud, la transición demográfica y nuevos retos para mejorar la calidad de vida de los guatemaltecos, exige un proceso de cambio del sistema de salud de Guatemala. Para hacer realidad una transformación sustancial del sistema de salud, es necesario contar con el apoyo político del poder ejecutivo, el congreso y por supuesto de la activa participación ciudadana. Para contar con una guía que establezca los objetivos y las estrategias apropiadas para alcanzar los retos sectoriales es necesario establecer una Agenda Nacional de Salud, que defina los lineamientos estratégicos necesarios, que aseguren un futuro promisorio para todos los guatemaltecos. La Agenda Nacional de Salud, contiene la dirección que el sector salud debe asumir de manera que facilite la toma de decisiones, con el propósito de obtener mayores beneficios, reducir riesgos y optimizar el logro de los objetivos sectoriales, en concordancia con la disponibilidad de recursos. La Agenda Nacional de Salud (ANS) abarca el período del 2007 al 2020, lo cual constituirá un reto que trasciende a un período de gobierno y se convierte en un reto de Estado con el propósito de que los guatemaltecos alcancemos los mayores beneficios posibles para la mejoría del estado de salud. La misma trasciende la esfera institucional y contiene la visión de cómo resolver la problemática sanitaria del país. Este reto supone la incorporación de todos los actores relevantes del sector social y específicamente los del sector salud. Este trabajo es el resultado de un notable esfuerzo desarrollado por un equipo técnico del MSPAS, con el apoyo y contribución de los diferentes actores sectoriales que participaron en un amplio proceso de consulta, para unificar voluntades y recursos para enfrentar la problemática de salud del país; para su puesta en práctica se deberá elaborar planes de mediano plazo que faciliten su ejecución, seguimiento y ajuste de ser necesario. El presente documento contiene en primer lugar una descripción sobre el contexto general del sistema de salud del país. Luego se presentan los determinantes de la salud, seguidamente se describe la situación de salud por ciclo de vida. Para finalizar se describen cuales son los principales retos que enfrenta el sector en términos de optimizar el rendimiento de los servicios de salud en nuestro país. En la parte final del documento se presenta una propuesta sobre la misión, la visión y los objetivos estratégicos, “Agenda Trasformativa”, con los cuales se pretende incentivar el inicio de acciones estratégicas sobre el tema de la salud y sus determinantes. Asimismo, se incluyen los nombres de los participantes en los foros regionales. 1 II. Contexto general del sistema de salud Guatemala con una extensión territorial de 108,889 kilómetros cuadrados y más de 13 millones de habitantes para el año 2006, tiene una densidad poblacional promedio de 120 habitantes por kilómetro cuadrado, alta ruralidad (54 % de población), el 40 % de la población es menor de 15 años y el 41% indígena. La estructura poblacional establece un índice de dependencia de 1 a 1. Más de la mitad de la población vive en condiciones de pobreza y cerca del 16 % por debajo de la línea de extrema pobreza. Cerca de 67 % de los trabajadores no pertenecen a una empresa o no están en planilla en una finca o no están inscritos en el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). El perfil de morbilidad del país se ha mantenido básicamente durante el período 19902005, con un patrón de enfermedades infecciosas y nutricionales principalmente en el grupo de menores de cinco años. La desnutrición moderada y grave no ha variado en los últimos cinco años, presentando una prevalencia en el grupo de 3 a 59 meses del 49 %, 3% mayor que el encontrado en la de1998/99. La mortalidad proporcional atribuible a enfermedades transmisibles ha descendido en el período 1990-2005, pero se mantiene dentro de las primeras causas; sin embargo, las defunciones por enfermedades cardiovasculares y tumores han aumentado. La razón de mortalidad materna registrada en 2000 fue de 153 x 100,000 NVR. Las principales causas de muerte materna fueron hemorragia y sepsis. La mortalidad infantil para el período 2000-2005 fue de 39 por 1000 NV y de 15 para el grupo de 1 a 4 años. La mortalidad infantil y de la niñez demuestra que el grupo mayormente vulnerable es la población rural e indígena. La atención de salud en el subsector público, es responsabilidad de la red de servicios del Ministerio de Salud, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, de los servicios de salud de los Ministerios de la Defensa y Gobernación y la Universidad de San Carlos de Guatemala. El MSPAS cuenta en total con 1304 establecimientos de salud de diversa complejidad. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social dispone de 139 establecimientos. El subsector privado lucrativo está constituido por hospitales, sanatorios, clínicas, farmacias y laboratorios autorizados por el Ministerio de Salud Pública. El no lucrativo está compuesto por las organizaciones no gubernamentales, las cuales actualmente suman más de mil; así como por la medicina tradicional. La formación de profesionales en salud corresponde a las universidades. Cinco de las 11 existentes en el país forman médicos y cirujanos, de las cuales la Universidad de San Carlos de Guatemala ofrece la carrera en la capital y en el occidente del país, tres privadas solamente en la capital y una privada en la región occidental. Como parte de los procesos de la reforma de salud, se elaboraron en el año 1998, todas las normas de atención de los programas prioritarios para los tres niveles. En el transcurso del año 2005, se actualizaron y en 2006 fueron socializadas a través de un diplomado dirigido a todo el personal responsable de la atención directa de personas en los servicios de salud del primero y segundo nivel. El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el ente rector de la salud en el país y lleva el liderazgo en todos los procesos definidos en las políticas de salud del gobierno. 2 Las responsabilidades del Ministerio de Salud en regulación y conducción son exclusivas y comparte con otras instituciones gubernamentales y no gubernamentales el aseguramiento, provisión de servicios, financiamiento y funciones esenciales de salud pública. El sistema de provisión de servicios en el país tiene la característica de ser fragmentado y segmentado, ya que no existen enlaces funcionales ni separación de funciones entre subsistemas y cada uno de ellos cuenta con una población adscrita o beneficiaria que tiene acceso a servicios diferenciados. El financiamiento de la salud proviene de bolsillo de hogares principalmente, Gobierno Central, empresas y Cooperación Internacional. El Gasto en Salud como porcentaje del PIB ha mostrado un incremento total del 15 % en el año 2003 respecto a 1999. El proceso de Reforma se inició formalmente en el país en 1996 con el “Programa de Mejoramiento de los Servicios de Salud” (PMSS) financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y ejecutado por el Ministerio de Salud. La reforma financiera ha permitido el traspaso de responsabilidades a niveles subnacionales, ya que son las Direcciones de Áreas de Salud las responsables de programación y ejecución del presupuesto asignado, y establecer convenios con prestadoras y administradoras localmente para la prestación de atención que se regula y define por medio de contratos. En los últimos años la reforma del sector ha permitido mejorar el acceso a los servicios de salud de la población con mayor postergación, el acceso se incrementó en 66 % de 1990 a 2004. La principal estrategia ha sido la prestación de servicios básicos y aumento de la cobertura en el primer nivel de atención, priorizando a la mujer, niñez y riesgos ambientales. La estrategia de extensión de cobertura que se desarrolla en el 50 % de los departamentos con mayor proporción de población indígena, cuentan con al menos con el 30 % de población cubierta, lo que ha contribuido de manera significativa a mejorar el acceso a los servicios de salud, así como la reducción de las iniquidades existentes en la distribución de la infraestructura y los recursos humanos. Los grupos cubiertos con servicios básicos por parte del Ministerio de Salud es de 4.1 millones de habitantes. 3 III. La salud y sus determinantes Se considera a la salud como el resultante de la interacción de distintos factores que se interrelacionan con el individuo. A estos factores se les denomina determinantes de salud: 1. Estilo de vida: Es el determinante que más influye en la salud y el más modificable mediante actividades de promoción de la salud o prevención primaria. 2. Biología humana: Este determinante se refiere a la herencia genética que no suele ser modificable actualmente con la tecnología médica disponible. 3. Sistema sanitario: Es el determinante de salud que quizá menos influya en la salud, sin embargo, es el determinante de salud que más recursos económicos recibe para cuidar la salud de la población, al menos en los países desarrollados. 4. Medio ambiente: Se refiere a cualquier contaminación producida en el aire, suelo o agua que afecta a la salud de los individuos, tanto si la contaminación es biológica, física, química o la llamada contaminación sociocultural y psicosocial, en la que incluiríamos la dependencia, violencia, estrés, competitividad etc. Este modelo cuantifica la importancia relativa que estos determinantes tienen en la prevención de la mortalidad de las personas. Cabe destacar que los estilos de vida junto al medio ambiente determinan más de un 60% de la mortalidad de los países desarrollados. Sin embargo, ambos determinantes no suponen más allá de un 7% de los gastos realizados en el sector sanitario. 3.1 Dinámica demográfica Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas (INE), en el decenio 1990-2000, la población del país presentó una tasa media anual de crecimiento del 2.3% y durante los últimos cuatro años y hasta el 2010, se proyecta un crecimiento anual del 2.4%. Este ritmo de crecimiento similar al manifestado en la década 1980 -1990, ha provocado que la población se duplique durante el período 1980-2000. La población pasó de seis millones en 1981 a once millones de habitantes en el 2002, y según el INE para el 2004, la población total se estimó en aproximadamente 12.4 millones de habitantes. Para el 2015, se calcula que la población alcanzará los 16.2 millones de habitantes según el Centro Latinoamericano de Demografía (CELADE). Con base en los datos del censo del 2002, el índice de masculinidad es de 0.498 (100 hombres por cada 101 mujeres). 4 Cuadro No.1 Guatemala: Población según grupos de edad Censos 1981,1994 y 2002 Grupos de edad Censo 1981 Censo 1994 Censo 2002 Total % Total % Total % Total 6,054,227 100.0 8,331,874 100.0 11,237,196 100.0 0-14 2,715,728 044.9 3,666,192 044.0 4,750,021 42.3 15-17 0398,137 006.6 0581,481 007.0 0751,968 6.7 18-64 2,752,755 045.4 3,766,691 045.2 5,237,140 46.6 65 y más 0187,607 003.1 0317,510 003.8 00498,067 Fuente: INE, Censos Nacionales XI de población y VI de habitación 2002 4.4 El país experimenta una transición demográfica caracterizada por un descenso de la mortalidad general y de la fecundidad, De acuerdo con las estadísticas vitales del INE, las defunciones del total del la república han descendido de 74,761 en el año 1994 a 66,695 en el 2003, de las cuales el mayor porcentaje se registra en los departamentos de Guatemala, con el 22.8 por ciento, San Marcos con el 7.2 por ciento y Huehuetenango con el 6.3 por ciento. Los departamentos que menor mortalidad registran son Jalapa que reporta el 1.19 por ciento y El Progreso con el 1.25 por ciento. En cuanto a los nacimientos, la misma fuente reporta que en 1994 en toda la república se registraron 381,497 y en el 2003 esta cifra se redujo a 375,092 los departamentos que más nacimientos reportan son: Guatemala, Huehuetenango, San Marcos y Alta Verapaz. La dinámica demográfica tiene una influencia directa en el desempeño del sistema de salud, y de cierta manera condiciona la oferta de servicios de los establecimientos de salud. El incremento de la expectativa de vida, generalmente está asociada a una mayor prevalencia de las enfermedades crónicas degenerativas y a los cánceres. Estas patologías demandan una importante cantidad de recursos diagnósticos y terapéuticos por tiempos prolongados, lo que puede tensionar la disponibilidad de recursos en programas preventivos y promocionales. 3.2 Pobreza y Salud La carencia de bienes y servicios esenciales ilustran el fenómeno económico y social denominado pobreza que afecta a la mayoría de la población guatemalteca, la cual tiene un carácter multidimensional. Sus efectos se manifiestan por bajos ingresos, condiciones de vida y vivienda precarias, desnutrición, acceso limitado a los servicios públicos (salud y educación) que limitan el ejercicio de sus derechos civiles y políticos. Según el mapa de pobreza elaborado por la Secretaria de Planificación y Programación de la Presidencia (2004), el 57% de la población se ubica bajo la línea de pobreza y el 16% están bajo la línea de pobreza extrema. En este contexto, la pobreza afecta al 56% de la población indígena y al 44% de la población no indígena. Según los datos de la Encuesta Nacional de Condiciones de Vida (ENCOVI) para el año 2000, el 82% de los pobres vivían en el área rural y el 18% en el área urbana. Las regiones con mayores índices de pobreza son las regiones Norte y Noroccidente. En la 5 región Norte, se observa una tendencia creciente, tanto en la pobreza general como en la pobreza extrema, afectando un 84% de su población; en la región Noroccidente, la pobreza afecta al 82.1% de sus habitantes, sin embargo se ha reducido el porcentaje de la población en condiciones de pobreza extrema (Cuadro No. 2). Estas dos regiones se caracterizan por tener altos porcentajes de población indígena y una alta ruralidad. Cuadro No.2 Guatemala: porcentaje de la población en situación de pobreza general y de pobreza extrema, según región; años 1994 y 2000 Región Pobreza General Pobreza Extrema 1994 2000 1994 2000 Total República 54.3 56.2 22.8 15.7 Región Metropolitana ( I ) 11.7 18.0 35.3 39.1 Región Norte (II) 75.3 84.0 35.3 39.1 Región Nororiente (III) 49.9 51.8 15.2 8.9 Región Suroriente (IV) 65.5 68.6 24.2 20.1 Región Central (V) 43.1 51.7 7.7 8.7 Región Suroccidente (VI) 72.1 64.0 37.6 17.0 Región Noroccidente (VII) 79.2 82.1 37.0 31.5 Región Petén (VIII) 59.3 68.0 22.2 12.9 Fuente: SEGEPLAN, Informe Anual 2004 Política de Desarrollo Social y Población La situación de pobreza provoca una mayor vulnerabilidad de los individuos, familias y comunidades frente a la aparición y propagación de una serie de enfermedades carenciales, infectocontagiosas y parasitarias, en las que las condiciones de hacinamiento, el humo intra domiciliar, la falta de agua de buena calidad, la deficiencia cuali cuantitativa de los alimentos, inadecuada disposición de residuos sólidos y líquidos perpetúan un mayor nivel de necesidad de servicios de salud, necesidad que no siempre se manifiesta como demanda, principalmente por la existencia de barreras culturales, idiomáticas, económicas o geográficas. Los pobres y sobre todos los pertenecientes a grupos indígenas residentes en áreas rurales y urbano marginales, concentran un cúmulo de padecimientos que inciden negativamente en su capacidad de inserción social, económica y política. 3.3 Desempleo, salario y migración Los indicadores del mercado laboral del país reflejan que el subempleo, el crecimiento del sector informal, la limitada cobertura del seguro social, el desempleo de trabajadores agrícolas y la caída de los precios internacionales del café, son las principales características del sector laboral, lo cual tiene relación directa con los niveles de pobreza y otros problemas sociales como las carencias en la educación y la salud. 6 Según la Encuesta Nacional de Empleo e Ingresos del INE (ENEI) febrero-marzo 2003, la población ocupada en el sector informal representó el 70.4% de la población total ocupada; en el área rural esa proporción es de 78.8% y en el área urbana no metropolitana 70.1%. A nivel nacional, el 20.8% de la población ocupada está constituida por personas de entre diez y dieciocho años de edad, en tanto que para el área rural, una de cada cuatro personas empleadas pertenece a este grupo de edad, lo que significa que estos niños y jóvenes en edad escolar no acceden a los servicios educativos, lo que los coloca en situación de desventaja social, al no alcanzar un mayor nivel de instrucción que les permita insertarse en labores más complejas y mejor remuneradas. El acceso a los productos de la canasta básica se restringe por el bajo nivel de ingresos y por los procesos inflacionarios, según el Banco de Guatemala, la inflación promedio para el quinquenio 2000 – 2004 fue del 7.2%, tasa que se ha incrementado en los últimos 18 meses por el alza de precios de los combustibles. El precio de la canasta básica vital promedio se estima en Q 2,406.31 y de la canasta básica de alimentos promedio es de Q1,318.66 (promedio enero-diciembre del 2003 de acuerdo a datos del INE), un porcentaje importante de la población del área rural y urbano marginal no alcanza el ingreso suficiente para acceder a ella. De acuerdo a cifras oficiales publicadas por el Ministerio del Trabajo y Previsión Social, para el año 2004 el sector primario de la economía generó empleo formal para 145,401 personas, lo que representa el 14% de los empleos formales, el salario promedio de este sector fue de Q 1,222.69, ingresos que no cubren la canasta básica de alimentos, ni satisface las necesidades de salud y educación de estos hogares. 3.4 Cultura y educación Según datos del Instituto Nacional de Estadística para el año 2002, se estimaba que el 28.5% de la población entre 15 y 64 años de edad era analfabeta; correspondiendo al 61.2% de la población femenina y al 36.8% de la población masculina. Sin embargo, esos porcentajes son mayores entre la población indígena, en la cual la tasa de analfabetismo es superior al 40%. En los departamentos con más del 75% de población indígena como Quiché y Alta Verapaz, se registran tasas de analfabetismo del 54.4% y 50.7% respectivamente. Con relación a la población indígena, la asistencia a la educación primaria se acercó al 70%, en tanto que en la población no indígena, en términos generales, fue superior al 80%. El cuadro No.3 ilustra la evolución de la escolaridad por niveles educacionales en el periodo 2000 – 2003. 7 Cuadro No.3 Guatemala: tasa neta de escolaridad según nivel y ciclo educativo Período: 2000-2003 Nivel / ciclo 2000 2001 2002 2003 Pre primario 37.5 41.3 41.8 44.2 Primario 84.3 85.1 87.5 89.2 Ciclo básico 24.0 28.4 30.4 28.9 Ciclo diversificado 13.2 15.8 16.7 Fuente: Informe anual 2004 Política de desarrollo social y población 17.3 De acuerdo a esta misma fuente sólo el 25% de las niñas que ingresan a la escuela primaria culminan el sexto grado, lo que perpetúa la pobreza y limita la posibilidades de ascender en la escala social e impide alcanzar una mejor calidad de vida en el futuro. Existe una relación directa entre educación y salud, de hecho las familias que tienen acceso a una información adecuada y oportuna toman mejores decisiones para la prevención del daño, conservación de su estado de salud y por consiguiente un mejor ejercicio de sus derechos humanos. El conocimiento por parte de las familias y las comunidades en temas de salud, permite reconocer los signos de peligro, las complicaciones y seguir los procedimientos adecuados a nivel familiar y comunitario para lograr una prevención o atención oportunas. El principal reto de los proveedores de servicios de salud para superar las barreras culturales, son el idioma y la idiosincrasia de cada uno de los 23 grupos étnicos que habitan en el país, ya que no existe personal sanitario entrenado en el idioma materno de cada uno de ellos. 3.5 Vivienda y acceso a los servicios públicos El Fondo Guatemalteco para la Vivienda (FOGUAVI), estima en 1.4 millones de unidades el déficit habitacional, de los cuales el 75% está dado por la baja calidad de las construcciones y la carencia de los servicios básicos; el restante 25% del déficit se refiere a la ausencia de soluciones habitacionales, lo cual provoca los fenómenos de hacinamiento y asentamiento de viviendas precarias en lugares de alto riesgo para desastres. El déficit en la cobertura de agua potable y saneamiento es de 41.5% de las viviendas a nivel nacional. En el área rural esta deficiencia alcaza el 43.3% de viviendas sin conexión a una red de distribución de agua y un 91.1% carecen de conexión a drenajes. En el área urbana, un 11% de viviendas carecen de conexión a la red de agua y un 23.6% permanece sin conexión a la red de drenaje (INE - ENCOVI-2000). La cobertura eléctrica nacional alcanzó 85.0% en el 2003. El cuadro No.4 ilustra los aspectos mencionados 8 Cuadro 4 Guatemala: Servicios de agua y saneamiento básico en hogares del área urbana y rural, según conexión a una red de agua y drenajes año 2000 Servicio básico Hogares /área % urbana Hogares /área % rural Total de hogares 951,654 100 1,239,797 100 Con conexión de agua 846,711 89 703,466 56.7 Sin conexión de agua 104,943 11 536,311 43.3 Con conexión de 727,363 76.4 110,193 8.9 224,291 23.6 1,129,604 91.1 drenaje Sin conexión de drenaje Fuente: MSPAS, con base en la ENCOVI 2000 Estas condiciones deficitarias en el tema habitacional, en el acceso y calidad de los servicios de agua potable y alcantarillado sanitario, favorecen la aparición y propagación de un conjunto de enfermedades respiratorias, de transmisión hídrica, parasitaria y problemas de salud mental. 3.6 Género y salud El nivel de logros alcanzados en cuanto a la equidad de género es discreto en comparación con otros países latinoamericanos con similar nivel de desarrollo económico. Según datos de la ENCOVI 2000 las mujeres se encuentran en una situación de desventaja para su inserción a la vida social, política y económica del país, debido a las inequidades por género y etnicidad, lo que se muestran a continuación: Tasa de participación económica: las mujeres 41.1 y hombres 79.0 Ingreso promedio: Mujeres Q 579.73 y los hombres Q 947.38. Las mujeres indígenas obtienen un ingreso promedio de Q 282.00 Participación política de las mujeres: Once diputadas electas (de 156) alcaldesas electas (de 332) y tres Las agrupaciones pro derechos de las mujeres en Guatemala ha logrado ocupar pocos espacios claves, lo que ha dificultado lograr la igualdad entre las personas de ambos géneros, y por consiguiente se ve reflejada las desventajas de las mujeres en las estadísticas del área social. La mortalidad materna conserva valores históricamente elevados, siendo de los más altos en Latinoamérica, principalmente entre las mujeres que pertenecen a grupos étnicos, con altos los niveles de analfabetismo, mayores a los de las mujeres de minorías étnicas de otras partes en Latinoamérica. La prevalencia de enfermedades carenciales como la anemia entre las mujeres parece inmutable a lo largo 9 del tiempo. Aunque estos son elementos que cruzan transversalmente a todos los estratos de mujeres, la situación es peor para las mujeres del área rural e indígenas. 3.7 Estilos de vida El sedentarismo, el consumo de alcohol, drogas, alimentos con altos contenidos de grasas o escaso valor nutritivo y el uso masivo de video juegos son factores que comprometen el estado de salud de la población. Estos hábitos de consumo tienen diversos orígenes, por ejemplo el desarrollo de las comunicaciones y los fenómenos migratorios han influido en la aparición y crecimiento del consumo de comidas rápidas, y video juegos, las que desde el punto de vista sanitario contribuyen a la aparición de la obesidad en población infantil y adolescente. El consumo de drogas persiste como un problema complejo y multicausal, afecta la salud y seguridad de la población guatemalteca, especialmente de los adolescentes. La seriedad de las repercusiones sociales, la complejidad de su naturaleza y las limitaciones de los recursos destinados a la educación y a la salud, requieren que estos problemas sean abordados de forma integral, desde el punto de vista preventivo a nivel de los hogares, las comunidades, centros de estudio, de trabajo y en los establecimientos de salud. La mayor dificultad de los estilos de vida insanos, es que su modificación requiere de intervenciones sistemáticas y prolongadas que demandan la participación y los recursos de diferentes sectores de la sociedad guatemalteca. El alcoholismo y la drogadicción tienen implicación directa en los accidentes de tránsito y en la violencia en todas sus expresiones, finalmente el sector salud es quien recibe los efectos del consumo de estas sustancias. La Secretaría Ejecutiva de la Comisión Contra las Adicciones y Tráfico Ilícito de Drogas de la Vicepresidencia de la República (SECATID) presentó en septiembre de 2003, el Estudio Nacional “Desregulación Psicológica y su Relación con el Consumo de Drogas en Jóvenes Adolescentes Guatemaltecos”, en el cual se revelan los siguientes hallazgos : el 52 % de los niños escolares guatemaltecos que participaron en el estudio indicaron haber consumido alcohol, el 44 % ha fumado cigarrillos; de cada 100 niños escolares que participaron en el estudio, aproximadamente uno indicó haber usado éxtasis y crack, dos habían usado inhalantes o cocaína, cuatro había usado marihuana, ocho habían utilizado estimulantes y 18 habían usado tranquilizantes. 3.8 Seguridad ciudadana y violencia intrafamiliar La falta de seguridad ciudadana es un problema generalizado, la magnitud de ésta supera la capacidad de respuesta del Estado e incide negativamente en el sector salud, dado que provoca gran número de lesionados que demandan servicios relativamente complejos de tipo quirúrgico, de rehabilitación física y psicológica. Durante el 2005, las heridas por armas de fuego afectaron a 3,766 personas, el 72,86 % de ellas fallecieron. Los altos índices de violencia que se registran tienen tres causas principales: a) el crimen organizado, que se manifiesta por actividades relacionadas con el narcotráfico, secuestros, robos de vehículos, robos a bancos, asaltos a camiones y furgones, contrabando, irregularidades en los puestos de aduanas y otras dependencias gubernamentales, y compraventa de documentos de identificación entre otros; b) la delincuencia común y violencia comunitaria. La delincuencia común constituye un 10 fenómeno básicamente urbano, el cual se materializa en actos ilícitos que conllevan daños a las personas y a la propiedad, como homicidios, violaciones, asaltos y robos, a las que se suman el maltrato, trabajo infantil y la violencia juvenil (especialmente asociada a las pandillas o maras); c) retardo en la justicia, la falta de credibilidad en la administración de justicia y en el Estado de Derecho, que se manifiesta sobre todo en el área rural por medio de protestas sociales violentas e incluso delincuenciales, como el ataque a municipalidades, linchamientos y conflictos por tierras. En el año 2003, las regiones con el comportamiento más alto de los principales hechos de violencia fueron: Muertes violentas: Metropolitana (I); Petén (VIII); y Nororiente (III). Heridos: Metropolitana (I); Nororiente (III) y Petén (VIII). Robos: Metropolitana (I); Central (V) y Nororiente (III). Otros delitos: Metropolitana (I); Central (V) y Suroccidente. La violencia intrafamiliar es un fenómeno que ha crecido en los últimos años tanto en su incidencia como en su denuncia, este problema afecta principalmente a mujeres, niñez, adolescentes y adultos mayores. Esta situación atenta contra los derechos humanos fundamentales, además de implicar serias repercusiones en la salud integral de las personas, tanto física como psicológica, en la economía familiar y en el ámbito laboral, impactando en forma negativa en el desarrollo humano. 3.9 Etnicidad y salud Según el censo de población del 2002 del INE, se registran 4.6 millones de indígenas que equivalen al 41% de la población total, pertenecientes a 23 etnias que se encuentran distribuidas en todo el país. Los departamentos del norte y del occidente son los que tienen mayoría indígena. Por lo general se ubican en áreas rurales, minifundistas y viven principalmente de actividades agrícolas en condiciones precarias y un desarrollo humano inferior al de las poblaciones no indígenas y urbanas. Las barreras socioculturales que limitan el desarrollo de las poblaciones indígenas, se reflejan en los indicadores que caracterizan a la población guatemalteca. Los departamentos con mayor predominio de población indígena son: Totonicapán, (98.3%), Sololá (96.4%), Alta Verapaz (92.8%) y Quiché (88.8%). La pobreza afecta 12% más a la población indígena que a la no indígena, además según los datos de la ENCOVI, el 82% de los pobres viven en el área rural. La mortalidad materna afecta más a mujeres indígenas analfabetas y en departamentos con altos índices de pobreza y ruralidad, siendo la mortalidad tres veces superior en las mujeres indígenas, en comparación con las no indígenas. En materia de acceso a los servicios de salud, mientras la cobertura de atención del parto institucional en mujeres ladinas es de 57%, en mujeres indígenas es de 19%. La demanda insatisfecha de servicios de planificación familiar para la mujer ladina es de 21.9%, mientras que para la mujer indígena es de 39.3%, la prevalencia de uso de anticonceptivos es de 52.8% en mujeres ladinas y en indígenas es de 23.8%. La tasa de mortalidad infantil registra en 44 (promedio de los 5 años anteriores a la ENSMI) niños por cada 1,000 nacidos vivos, en las mujeres indígenas esta tasa llega a los 49 niños. 11 3.10 Medio ambiente Entre los principales problemas ambientales se pueden destacar: a) deforestación; b) degradación y contaminación de suelos por erosiones y agroquímicos; c) Pérdida de biodiversidad; d) contaminación ambiental por desechos sólidos y líquidos; e) contaminación atmosférica; y f) pérdida de calidad y cantidad del agua. En cuanto a la deforestación, el problema principal es que la extracción de bosque es mayor que la reposición natural y artificial. Ello se debe fundamentalmente al avance de la frontera agrícola, al consumo alto de madera para leña y en menor grado a los incendios y plagas forestales. La colonización es otro de los factores que también incide en la pérdida de cobertura forestal. Para el período 1992-1998, se estimó una reducción de la masa arbórea del ritmo de 82,000 hab. / año. Las regiones donde tienen lugar las mayores pérdidas son Petén y las Verapaces (FAO 1997). La erosión de los suelos, agravada por la deforestación y la falta de técnicas apropiadas de conservación de suelos, es especialmente severa en las áreas densamente pobladas y fuertemente cultivadas del país. Por otro lado, la producción agrícola se ha extendido e intensificado, y con ello se ha expandido la aplicación intensiva de plaguicidas, esto ha generado importantes efectos sobre la salud humana. En las áreas urbanas la contaminación ambiental es patente, siendo su principal causa la deposición de desechos de todo tipo, en especial los desechos humanos y aguas servidas sin ningún tratamiento. La producción de residuos sólidos y emanación de gases sigue siendo creciente; provocada directamente por los niveles y tipos de consumo, por la generación de desechos peligrosos ocasionados por una tendencia de tecnificación en el sector industrial. Una gran cantidad de los residuos recolectados va a vertederos abiertos y no a rellenos sanitarios, lo que ocasiona contaminación de aguas superficiales y subterráneas, afectación del paisaje y obstrucción en las alcantarillas de las áreas urbanas, lo que provoca inundaciones y el colapso de drenajes. 3.11 Emergencias y desastres El calentamiento global y el deterioro ambiental que está sufriendo el planeta provoca fenómenos como el Niño y la Niña que favorecen la formación de huracanes, los que cada vez son más frecuentes y de mayor peligrosidad, que unido al deshielo de grandes masas polares incrementan el nivel de las aguas marinas, lo que amenaza a las poblaciones asentadas a orillas de grandes cuerpos de agua, en laderas de volcanes y montañas muy pronunciadas, ya que son vulnerables a sufrir desastres por inundaciones, deslizamientos de tierra y generar emergencias de grandes proporciones. Ejemplos recientes lo constituyen, los devastadores efectos del paso de los huracanes Mitch en 1998 y Stan en 2005 Los departamentos que han sido más afectados por inundaciones históricamente son: Escuintla, Alta Verapaz, Jutiapa, Izabal, Retalhuleu, Petén, Santa Rosa, Zacapa, El Progreso, Guatemala y Quetzaltenango. A la vez que en el altiplano occidental y otras zonas pobladas del país son vulnerables a deslaves y derrumbes, que también afectan seriamente a la población, no solo por la acción del desplazamiento de terrenos, sino por 12 la contaminación de las aguas, el colapso de la infraestructura vial y el aislamiento por falta de medios de comunicación, acciones provocadas por las inundaciones. Los departamentos con mayor vulnerabilidad a sequías son: Guatemala, El Progreso, Zacapa, Jalapa, Chimaltenango, Sololá, Suchitepéquez, Retalhuleu, la parte sur de San Marcos, Quetzaltenango y la parte central de Quiché. Los desastres incrementan sustancialmente la demanda y los costos de atención de servicios de salud, lo que se manifiesta de dos maneras: la primera, aumento en la cantidad de lesionados o enfermos (problemas respiratorios, gastrointestinales, dermatológicos y de salud mental), y la segunda, por la destrucción en la infraestructura sanitaria en las regiones afectadas. De acuerdo a cifras de la Unidad de Planificación Estratégica del MSPAS, a través del Programa de Construcción, Rehabilitación y Remozamiento de Infraestructura de Salud por Daños Ocasionados por la Tormenta Tropical Stan, se han contabilizado 39 centros de salud y 78 puestos de salud que fueron destruidos, lo que representó un gasto de 46.5 millones de quetzales para su reconstrucción. El número de personas afectadas con la destrucción de la infraestructura en salud asciende a no menos de medio millón de personas y asciende a 2,752,506 personas en riesgo de contraer enfermedades por las secuelas del fenómeno. 3.12 Accesibilidad a los servicios de salud Según el Informe de la Situación de Salud y su Financiamiento elaborado por el MSPAS, con datos de la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI 2002), la cobertura de inmunizaciones ha sido próxima a los niveles útiles de cobertura establecidos por la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS 62.5%, no existiendo desigualdad importante entre la cobertura del área rural y urbana (62.3 y 62.7 % respectivamente), con 62.5 promedio nacional. En general, se considera que el Programa de Inmunizaciones con esquemas completos ha venido mejorando sustancialmente, pasando de una cobertura del 25 % en 1987 al 63 % en el 2002. Con el Programa de Extensión de Cobertura el MSPAS ha incorporado al sistema a una población estimada de 4.0 millones, según la memoria epidemiológica del MSPAS del 2004, por lo que se estima que la cobertura de este ministerio alcanza el 71% de la población total, de la forma siguiente: 46% (5.6 millones de personas) institucionales, y el 25% (3.1 millones de personas) por medio de extensión de cobertura (Prestaciones de Servicios de Salud y Administradora de Servicios de Salud). Por su parte, el IGSS según la misma fuente cubre el 8.2% (1.01 millones de personas) y los sanatorios y hospitales privados tienen una cobertura de 8.2%. La población sin acceso a los servicios de salud se estima en 1.6 millones, equivalente al 13% de la población. IV. El sector salud El Código de Salud (Decreto 90-97), define al sector salud como “el conjunto de organismos e instituciones públicas centralizadas y descentralizadas, autónomas, semi autónomas, municipalidades, instituciones privadas, organizaciones no gubernamentales y comunitarias, cuya competencia u objeto es la administración de acciones de salud, incluyendo los que se dediquen a la investigación, la educación, la formación y la 13 capacitación del recurso humano en materia de salud y la educación de salud a nivel de la comunidad1”‘. Cuadro 5 Características Generales del Sector de Salud Guatemalteco Usuario Proveedor Actores Financiador Procesos Rector Financiamient o Regulación Gestión Provisión Resultados 1 Satisfacción Usuarios, Coberturas Programática s y mejoría en el estado de Salud de la población Característica Existen diferentes tipos de usuarios: 1) población de áreas urbanas y rurales; de bajo nivel socioeconómico con diferente capacidad de pago y características culturales . Existen proveedores públicos; Privados (lucrativos y no lucrativos); Cooperación internacional y tradicional. IGSS Dichos proveedores no trabajan en forma articulada para dar cobertura a la totalidad de la población, con el mismo nivel de respuesta y calidad de la atención. El Gobierno: A través de la recaudación de impuestos; Los empresarios a través del pago de cotizaciones al IGSS; Los hogares El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Costo en salud 5.4 % del PIB (2.1% gasto publico en salud) (presupuesto MSPAS 7.3% de presupuesto del gobierno) Rectoría limitada ya que no existen los espacios, voluntad y/o capacidad, instrumentos jurídicos y administrativos para asumir plenamente su rol rector. Pública (bajos incentivos a unidades proveedoras) Competencia en tres sectores por recursos públicos) Privada (incentivos atractivos a unidades proveedoras) Recursos son producto de la relación demanda-oferta Atención atomizada entre los diferentes niveles de atención, con poca vinculación funcional entre proveedores perteneciente a los otros subsectores (MSPAS; IGSS; privados).Se requiere establecer un sistema de salud que este integrado horizontal y verticalmente a fin de poder garantizar la calidad de la atención en términos de pertinencia, oportunidad y continuidad del proceso asistencial en todo los niveles de atención existentes. Disponer el financiamiento y demás recursos en función de las necesidades de los usuarios, poner al usuario como eje central para decidir que acciones son los más costos efectivas en materia de salud, a fin de incrementar la cobertura de los servicios de salud, y la situación de salud del país. Código de Salud, Art. 8 14 A partir de lo establecido en el Código de Salud (Decreto 90 – 97), para efectos de operativizar la construcción de la Agenda Nacional de Salud, se propone la siguiente definición del sector salud “Conjunto de personas naturales y jurídicas expresadas en organizaciones nacionales e internacionales, gubernamentales, no gubernamentales, autónomas, semiautónomas, comunitarias, públicas y privadas, incluyendo las escuelas formadoras, de investigación y educación, que de forma coordinada e integrada realizan acciones de salud, bajo la rectoría del Ministerio de Salud. En síntesis se puede mencionar que el sector salud del país se encuentra atomizado, lo que explica la limitada articulación funcional existente entre los diferentes subsectores (público y privado), y que aún no se haya logrado una efectiva cooperación en la financiación y provisión de los servicios. 4.1 Los recursos del sector 4.1.1 Recursos Físicos Del subsector público esta conformado por el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, servicios de salud de los Ministerios de la Defensa Nacional y Gobernación, los fondos sociales, FIS Y FONAPAZ), Secretaría Ejecutiva de la Presidencia, Universidad de San Carlos de Guatemala (USAC), Gobiernos Locales y el IGSS. El MSPAS cuenta con el mayor número de unidades de salud (2,845), distribuidas en todo el territorio nacional, seguido por el IGSS, con 97 establecimientos, que al igual que el MSPAS, tienen diferentes niveles de atención. . De las 6,030 camas que reporta el MSPAS, 2,349 se localizan en el Departamento de Guatemala, 680 en Quetzaltenango, 293 en Sacatepéquez, 270 en Escuintla, 253 en Alta Verapaz, 203 en Quiché y el resto de departamentos cuenta con menos de doscientas camas. El departamento que menos camas hospitalarias tiene es El Progreso con 45 unidades. La relación de habitantes / cama más alta se establece en el departamento de Chimaltenango con 6,865 habitantes por cama, seguido de Sololá con 5,157 habitantes por cama, Huehuetenango 5,149 habitantes por cama y San Marcos con 4,643 habitantes por cama. Los departamentos con menor proporción habitante / cama son Sacatepéquez con 926 habitantes por cama y Quetzaltenango con 993 habitantes por cama. La red de servicios del MSPAS en el primer nivel de atención cuenta con 1,244 centros de convergencia, 926 puestos de salud, 300 unidades mínimas. En el segundo nivel de atención, cuenta con 249 centros de salud tipo B, 32 tipo A, 16 maternidades cantonales, 3 clínicas periféricas y 32 centros integrados. En el tercer nivel de atención, se cuenta con 43 hospitales, de los cuales 2 son de referencia nacional, 7 considerados de función específica o especializada, 8 hospitales regionales, 16 departamentales, 5 distritales y 5 de contingencia. 15 Cuadro 6 Recursos del Sector Salud de Guatemala Recursos MSPAS 2005 6.030 3.511 1.372 6.703 8.075 Camas Médicos Enfermeras profesionales Auxiliares de Enfermería Paramédicos IGSS 2003 2.337 1.460 MIDEF 2003 ND 135 PNC 2003 ND 61 4.314 244 101 Fuente: MSPAS, IGSS 4.1.2 Recursos Humanos El personal médico del MSPAS se concentra principalmente en el Departamento de Guatemala, donde se reportan 1,575 médicos; en Quetzaltenango 280, en Escuintla 129, Santa Rosa 124, en Suchitepéquez 122 y en Quiché 105 los demás departamentos cuentan con menos de 100 médicos del MSPAS siendo los dos departamentos con menor personal médico, Sololá con 32 y El Progreso con 37. La relación Población / médico más alta se localiza en Sololá con 10,959 habitantes por médico, Alta Verapaz con 10,162 habitantes por médico San Marcos 9,756 habitantes por médico, Huehuetenango con 9,569 habitantes por médico. El Departamento de Guatemala, es el de menor proporción con 1,754 habitantes por médico. De la misma manera el mayor número de enfermeras graduadas se concentra en el Departamento de Guatemala, con 437 seguido de Quetzaltenango con 129. Los departamentos con menor cantidad de enfermeras son El Progreso con 13 y Baja Verapaz con 17 enfermeras. El MSPAS cuenta con 34,965 empleados, entre los cuales se tienen: 3,511 médicos; 1,372 enfermeras; 6,703 auxiliares de enfermería; 14,218 administrativos y 9,161 operativos. En las Áreas de Salud se localizan 849 médicos, 454 enfermeras graduadas, 2,299 auxiliares de enfermería, 10,687 administrativos y 5,276 operativos. Cuadro 7 Relación de Recursos Humanos del Sector Salud de Guatemala Relaciones Población2 / médico Población / paramédico Población / camas MSPAS IGSS 2,279 653 991 221 1,327 408 Fuente: MSPAS, IGSS Estos resultados muestran ciertas relaciones que se pueden asociar a acceso. Para el sector de la población guatemalteca que tiene acceso a los servicios de salud del MSPAS las probabilidades de atención son más reducidas, en comparación con el sistema del IGSS, pues existe una relación de que supera en más de tres veces la población promedio por médico en el MSPAS. Esta misma relación proporcional es similar en el 2 El supuesto es que a los servicios del MSPAS tienen acceso ocho millones de guatemaltecos. 16 caso de las camas disponibles para la población beneficiaria. La relación de población por paramédico es más de cuatro veces superior. 4.2 Financiamiento del sector salud Uno de los retos del sector salud guatemalteco es enfrentar el incremento anual del 15% de las necesidades de atención en salud, con un crecimiento promedio anual del gasto en salud de un 5% observado en los últimos 8 años. El desafío es mejorar la eficiencia y calidad del gasto en salud, para que los servicios asistenciales alcancen realmente a la población priorizada. Los resultados del gasto en salud se resumen a continuación: 4.2.1 Fuentes, flujos y funciones El estudio de Cuentas Nacionales en Salud del período 1999 al 2003 expresa que la principal fuente de financiamiento del gasto en salud de Guatemala son los hogares, cuyo aporte representa el 65% del total de los recursos del sector. En orden de importancia, la segunda fuente es el Gobierno de la República, con un aporte del 19% de los recursos, los empleadores con el 10%, la cooperación internacional con un 2.9% y por productos financieros de los depósitos en el sistema bancario 2.5% de los recursos totales. Como fuentes de financiamiento, durante ese mismo período, la participación del sector público es inversamente proporcional a la participación del sector privado. Mientras el aporte del subsector público bajó de un 27.1% en 1999 a 19.7% en el 2003, por el contrario, el subsector privado, se incrementó de 70.5% a 77.2%, efecto propiciado por el incremento de los gastos de bolsillo. El Ministerio de Salud en su doble condición de agente financiero y proveedor de servicios, gastó en promedio un 46% de los recursos en acciones del tercer nivel de atención, otro 40% los consumió en las acciones del primero y segundo nivel y un 14% en administración. Al analizar el gasto del Ministerio de Salud por programas, se aprecia que la mayor asignación fue para las acciones de inmunización. El gasto de los hogares está destinado principalmente a la compra de medicamentos, seguido del gasto en consultas, exámenes y servicios de hospitalización. Cuando el análisis se desagrega geográficamente, el gasto en salud varía significativamente, porque mientras en el área urbana los hogares destinan el 83% de su gasto en salud en los cuatro conceptos descritos anteriormente, los hogares del área rural, destinan el 72.7% en la compra de medicamentos. 17 Cuadro 8 Análisis del gasto per cápita subsector público Recursos Gasto en millones de quetzales (Q) Población atendida (millones) Gasto per cápita en quetzales MSPAS 2005 1.933,60 8,00 241,70 IGSS 2003 2.130,40 0,95 2.235,34 Fuente: MSPAS, IGSS Desarrollando un análisis comparativo, entre el gasto per cápita en salud de los recursos gestionados por el MSPAS con respecto a los recursos gestionados por la seguridad social guatemalteca, el gasto del IGSS supera en nueve veces al gasto del MSPAS. 4.2.2 Gasto en Salud con respecto al PIB El gasto en salud con respecto al Producto Interno Bruto (PIB) durante el periodo de 1999 al 2003 oscila entre un 4.73 a 5.54%. Sin embargo, la tendencia de esta relación es decreciente. El gasto público en salud con respecto al PIB, también experimenta una tendencia decreciente. El gasto per cápita, el gasto público y el gasto del MSPAS, se incrementaron considerablemente con tasas promedio de 4.9, 9.9 y 8.0% respectivamente. Esto es particularmente importante, especialmente para el gasto general del gobierno y del MSPAS, que se mantuvieron por arriba de los niveles inflacionarios. La inferencia más importante del análisis sobre la distribución regional del gasto en salud, es que el gasto no se corresponde con el tamaño de la población, situación socioeconómica, acceso a los servicios médicos, no sigue una proporcionalidad en función a dichas variables, por lo que se evidencia una inequidad en el gasto, lo cual profundiza la marginalidad y desigualdad de la población. Cuadro No 9 Evolución del Gasto en Salud: Serie 1999 - 2003 Indicadores 1999 2000 2001 2002 2003 Gasto en salud / PIB (%) 4.7 5.5 5.4 5.2 5.4 Gasto en salud del Gobierno / PIB (%) 2.3 2.2 2.1 1.9 2.1 Presupuesto MSPAS / Presupuesto Gobierno (%) 8.0 8.3 8.0 7.6 7.3 Gasto en Salud Privado / Gasto Total en Salud (%) 51.7 60.2 61.89 63.04 60.32 Gasto Total en Fármacos / Gasto Total en Salud (%) 34.31 30.24 29.88 29.65 28.55 Gasto Total en Fármacos / Gasto Salud Privado (%) 66.37 50.23 48.28 47.02 47.33 Gasto total en salud per capita (Q) 576.7 727.3 772.9 850.9 925.7 Gasto Salud Gobierno General per capita (Q) 278.5 286.1 294.1 310.8 353.4 Gasto en salud MSPAS per capita (Q) 108.6 118 134 138.1 159.3 Fuente: MSPAS. Situación de la Salud y su Financiamiento. Período 1999 - 2003 A continuación se presenta una síntesis de los factores vinculados directamente con el Sistema de Atención en Salud que influyen sobre la situación de salud del país. 18 V. Situación de salud 5.1 Situación de salud de las mujeres. 5.1.1 Mortalidad Materna El estudio ‘Línea Basal de Mortalidad Materna en el año 2000’ encontró una Razón de Mortalidad Materna –RMM- de 153 defunciones asociadas a embarazo, parto ó puerperio por cada 100,000 nacidos vivos, estimándose el subregistro nacional de muertes maternas en 44%. En 1989, se estimó la RMM en 219 x 100,000nv (Medina, 1989), es decir que la RMM se ha reducido en un 30% entre 1989 y el año 2000. Gráfico No 1 Tasa de Mortalidad Materna, evolución en el tiempo República de Guatemala 1989 - 1999 250 Tasa por 100000 nacidos vivos 219 200 153 150 125.95 116.42 113.2 103.11 100 110.09 103.75 90.08 95.31 94.58 1996 1997 98.13 96.85 1999 2000 88.79 50 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1998 Años A lo interno del país hay diferencias importantes, en los departamentos de Huehuetenango, Sololá, Izabal, Guatemala y Totonicapán la RMM supera las 175 x 100,000nv, en Alta Verapaz llega a ser de 266 x 100,000nv; en estos departamentos la mayor proporción de la población es rural e indígena, y en el caso de Huehuetenango y Totonicapán la tasa de analfabetismo ronda el 40%. (Gráfico 2). 19 Gráfico No 2 Razón de Mortalidad Materna según residencia Departamentos República de Guatemala 2000 República Sacatepéquez Jutiapa Quetzaltenang Zacapa Retalhuleu Santa Rosa Suchitepéquez Baja Verapaz Guatemala Jalapa Chimaltenango El Progreso San Marcos Escuintla Chiquimula Petén El Quiché Totonicapán Izabal Huehuetenango Sololá Alta Verapaz 0 50 100 150 200 Tasa por 100,000 nacidos vivos 250 300 Entre las características más frecuentes de las mujeres que han fallecido por una causa asociada a la condición de maternidad, está el pertenecer a un grupo indígena, ser menor de 18 años o mayor de 40 años al momento de embarazarse y tener bajo nivel de escolaridad propicia que aumente el riesgo de mortalidad materna en las mujeres. Análogamente por cada mujer con estudios universitarios que fallece por causas asociadas a condición de maternidad, mueren 44 que no saben leer ni escribir. En la medida que aumenta la edad en las mujeres se incrementa el riesgo de morir por causas asociadas a su vida sexual activa, así por cada mujer que al morir tiene de 20 a 24 años mueren casi 4 mujeres con edad de 40 a 49 años. En forma semejante por cada mujer ladina que fallece mueren 3 mujeres indígenas. 5.1.2 Atención Prenatal Según las Encuestas Nacionales de Salud Materno Infantil –ENSMI- de 1987, 1995 y 1998-99 la cobertura de atención prenatal brindada por personal de salud institucional se ha incrementado desde 34%, en 1987, hasta 60% en 1998; sin embargo, los registros del MSPAS revelan que en primeros años del nuevo siglo la tendencia de esta cobertura se ha estacionado en 45%. 20 5.1.3 Atención del Parto Entre 1987 y el 2002 se ha incrementado en 12 puntos porcentuales (29% a 41%) la atención institucional del parto, aunque el porcentaje de partos institucionales varía según el área de residencia de las mujeres (urbana 66%; rural 30% en el 2002) y la pertenencia a un grupo étnico diferente al mestizo (indígena 19%; ladinas 57% en el 2002)3. En la mayor parte de mujeres que residen en el área rural, indígenas y sin escolaridad los partos son atendidos en el domicilio. En promedio entre el 2002 y el 2004, el 25% de los partos fueron atendidos por personal médico. 5.1.4 Planificación Familiar El 93% de las mujeres con vida sexual activa y en edad reproductiva (15 a 49 años) tiene conocimiento de métodos modernos de anticoncepción. Entre 1987 y el 2002 la Tasa de Prevalencia de uso de métodos anticonceptivos (MAC) ha incrementado más de 20 puntos porcentuales4. En forma similar a otros servicios para la salud materna, los valores varían según las características de área de residencia, escolaridad y condición étnica; así en el 2002 la Tasa de Prevalencia de uso de MAC en el país fue de 43%, en mujeres que residen en el área rural era de sólo 35%, en mujeres indígenas de 24% y en mujeres sin escolaridad de 25%; en tanto que en las mujeres que residen en el área urbana la Tasa de Prevalencia de uso de MAC fue de 57%, en las ladinas de 53% y en las que tenían secundaria ó mayor nivel de escolaridad fue de 68%. (Gráfico 3). El porcentaje de mujeres en edad reproductiva y sexualmente activas que no estaban utilizando ningún MAC y que no deseaban tener hijo en el corto tiempo (demanda insatisfecha de MAC) en promedio fue de 28%, en tanto entre las mujeres del área rural fue de 32%, entre las indígenas fue de 39% y en las que no tenían ningún nivel de escolaridad fue de 38%.5 3 Fuente: Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil - ENSMI 2002 Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, 2002. pp 83 5 Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil, 2003. pp. 72 y 74. 4 21 Gráfico 3 Prevalencia de Uso de Métodos Anti Conceptivos en mujeres de 15 a 49 años en unión por lugar de residencia 60 56.7 52.3 50 48.9 43.0 Porcentaje 43.3 38.2 40 34.7 31.4 30 23.2 27.7 19.8 20 13.8 10 0 1987 1995 Todas 1998 Urbana 2002 Rural Fuente: ENSMI 2002 5.1.5 Salud Sexual Infecciones de Transmisión Sexual -ITS. Los registros del MSPAS del 2003 al 2004 indican que los casos de mujeres afectadas por herpes, papilomatosis y chancro blando se han incrementado de forma significativa (ver cuadro 5 en Anexo). El impacto de las ITS en mujeres está asociado a problemas reproductivos en el futuro. Además, este problema incrementa el riesgo de adquirir VIH de 2 a 10 veces más y en el caso del VIH/SIDA a la transmisión vertical del mismo. Virus de Inmunodeficiencia Humana – VIH. El MSPAS reportó al año 2004, que el número de personas con SIDA, durante el periodo de 1984 - 2004 era de 7,374 afectados. El 29.38% (2,166) de estos casos corresponden al sexo femenino (ver tabla a continuación). El acumulado de fallecidos de 1984 - 2004, fue de 780 personas de las cuales el 23.08 % eran mujeres. Años Mujeres Hombres Total 2002 955 2,804 3,759 2003 1,583 4,176 5,769 2004 2,166 5,193 7,374 Los registros evidencian que el crecimiento de la epidemia del VIH – SIDA durante este mismo período para mujeres ha sido de un 126.80 %, mientras que en hombres la variación ha sido de un 85%. Este fenómeno propicia un incremento significativo en el riesgo de transmisión de la enfermedad madre-hijo. 5.1.6 Enfermedades Carenciales Anemias. Según la memoria de vigilancia epidemiológica del MSPAS, respecto a la Morbilidad General de enfermedades no transmisibles, la anemia afecta ambos sexos, sin 22 embargo, la proporción de mujeres afectadas es (14.3%) %), superior al (10.1%) en hombres. Asimismo, según la ENSMI, 2002, este problema se agudiza entre las mujeres en edad reproductiva donde la proporción es aún mayor (20%). El riesgo es mayor en las mujeres con edades comprendidas de 15 a 19 años (28%), en el área rural (22%), las indígenas (24%) y las que no tienen ningún nivel de escolaridad (25%). Por otra parte, en mujeres de residencia urbana estas proporciones son significativamente inferiores (16.5%), las no indígena (17.8%) y con educación superior (11.2%). La prevalencia total en mujeres embarazadas no presenta una variación significativa la cual es de 22.1%. 5.1.7 Violencia Según la ENSMI 2002 el 15% de las mujeres han sido víctimas de violencia física desde los 15 años. Por área de residencia, urbana o rural, no hay diferencia significativa, sin embargo, si se observa una diferencia entre la proporción de mujeres indígenas (33%) y mujeres ladinas (22%). El tipo de violencia más frecuente es la violencia verbal (25%), física (9%) y sexual (4%). En forma similar a otras variables relacionadas a la salud de las mujeres, las mujeres con menor escolaridad y de mayor edad presentan mayor riesgo de ser víctimas de violencia. El 7% de las mujeres han sido abusadas sexualmente. Según la misma fuente, el provocador del abuso sexual en las menores de 12 años fueron otro familiar, un amigo o conocido. En las mayores de 12 años indicaron un amigo o conocido y en segundo lugar un desconocido. La violencia sexual ocurre más frecuentemente por primera vez en la niñez y adolescencia. Casi la mitad (46%) fue perpetrada entre los 10 y 14 años, el 20% reportó que el abuso sexual había ocurrido antes de los 10 años. 5.1.8 Enfermedades Crónico – Degenerativas Cáncer. Entre 1995 y 1997 el 58% de los fallecidos por cáncer fueron mujeres.6 En el 2002 de los 2,355 nuevos casos de cáncer detectados por el Instituto de Cancerología de Guatemala – INCAN- 73% eran mujeres.7 El cáncer más frecuente es el de Cérvix (49% de todos los cánceres en mujeres), el cual está asociado epidemiológicamente al virus de papiloma humano, seguido del cáncer de mamas (14%). Cáncer de Cérvix. De 1985 a 1990 la tasa de incidencia estaba comprendida entre 41 y 52 casos por cada 100,000 mujeres mayores de 20 años (Hernández, E. & Enríquez, I., 1991), con una tasa de mortalidad que varió entre 13 y 17 x 100,000 mujeres mayores de 20 años. Las mujeres más afectadas fueron las que tenían edad comprendida entre 30 y 69 años (87%) y las residentes de los departamentos de Guatemala, Escuintla, Jutiapa, Izabal, Santa Rosa Suchitepéquez, San Marcos y Quetzaltenango.8 Cáncer de Mamas. En 1994 la Tasa de Mortalidad por Cáncer de Mamas en mujeres mayores de 20 años registrada por MSPAS fue de 5 por 100,000 mujeres mientras que para 1995 – 1997 la tasa fue de 7.5. Se ha identificado como factores de riesgo: menarquia temprana, ser mayor de 55 años, historia familiar de cáncer de mamas, 6 Carlos A. Waldheim M.D. y Mynor R Villena MD. Autores del estudio. Abril 2002, INCAN. República de Guatemala. Instituto de Cancerología de Guatemala ‘Dr. Bernardo del Valle’ – INCAN. Informe de Registro Hospitalario del INCAN, Guatemala 2002. 8 República de Guatemala. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Cáncer Cérvico Uterino Manual de referencia para la aplicación de Normas de Atención. Guatemala. 1999. 7 23 sedentarismo, primer embarazo posterior a los 30 años, tabaquismo y dietas ricas en grasa.9 5.1.9 Causas de Mortalidad Femenina. En las primeras causas de mortalidad general de Guatemala por sexo del año 2004, las patologías reportadas evidencian una mezcla de causas propias de los países subdesarrollados caracterizada como enfermedades infecciosas, (neumonía, bronconeumonía, enfermedad diarreica aguda, desnutrición) y aquellas características de los países desarrollados asociadas a enfermedades crónicas (enfermedades cardiovasculares, metabólicas y cáncer) fenómeno que ilustra el proceso de la transición epidemiológica que está atravesando la población guatemalteca. Cuadro No.6 Mortalidad General de Mujeres 2004 Primeras 10 causas de Mortalidad Cantidad % Neumonía y bronconeumonías 04,233 018.04 Diabetes mellitas 000961 004.10 Infarto agudo del miocardio 000940 004.01 Enfermedad diarreica aguda 000865 003.69 Insuficiencia cardiaca 000769 003.28 Accidente cerebro vascular 000718 003.06 Desnutrición proteínico calórica 000710 003.03 Cáncer gástrico 000558 002.38 Septicemias 000437 001.86 Cáncer cérvico uterino 000409 001.74 Resto de causas 12,864 0054.82 Total general 23,464 100.00 Fuente: Sistema de Información Gerencial de Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Agosto 2005 5.2 Situación de salud de niñas y niños 5.2.1 Crecimiento y Estado Nutricional Para el análisis de la situación de salud de la niñez, debe considerarse tres subgrupos: 1) Recién nacidos, 2) menores de un año y 3) niños/as de 1 a 4 años, debido a que las causas de morbilidad y mortalidad difieren considerablemente en cada uno de ellos, así 9 República de Guatemala. Instituto de Cancerología ‘Dr. Bernardo del Valle’, Liga Nacional contra el Cáncer, 1995 -1997. 24 como los determinantes (o condicionantes de las mismas) y el abordaje que debe darse para su atención. Se consideró para este documento incluir información sobre: 1) Crecimiento Físico y Estado Nutricional y 2) Morbilidad y Mortalidad; desafortunadamente no se cuenta con información relacionada con desarrollo mental (únicamente la procedente de estudios no representativa de la población nacional) ya que este es otro de los aspectos esenciales que deben tomarse en cuenta en esta etapa de la vida. En la medida que la información lo permitió, el análisis muestra diferencias entre regiones geográficas, grupos socioculturales, categorías económicas y características individuales, de manera que permite identificar grupos de población con mayores problemas, que requieren una atención diferenciada por sus características propias. La primera sección se ocupa de uno de los aspectos fisiológicos que caracterizan a la niñez: el crecimiento; se presentan indicadores de estado nutricional (agudo y crónico); en la segunda parte se presentan las causas de morbilidad en menores de un año y en niños de 1 a 4. La última parte se refiere a las causas de mortalidad por subgrupos de edad. Desnutrición Crónica. Este tipo de desnutrición es evaluada con el indicador ‘talla para la edad’ La proporción de desnutridos utilizando este indicador ha oscilado entre un 58% en 1987 y 49% en el 2002. No ha habido un cambio sustancial en el estado nutricional de la niñez en este período. El MSPAS ha estimado que en los años 2004 – 05 en los departamentos del occidente del país, como Totonicapán y Huehuetenango, la prevalencia de desnutrición crónica alcanza valores de hasta 70% y 80%. Desnutrición Global. El indicador utilizado es ’peso para la edad’, el cual valora el estado nutricional crónico y el actual. La proporción de niños con desnutrición global oscila entre 33% y 23% en el mismo período (1987 – 2002). Tanto para el indicador ‘talla para la edad’ como para ‘peso para la edad’ la meta establecida en los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el 2015 es reducir a la mitad los niveles de desnutrición que había al inicio de la década de los 90’s, de continuar la tendencia de disminución que el país trae actualmente, no alcanzarían los restantes 10 años para llegar a la meta. Desnutrición Aguda. El indicador para valorar el estado nutricional actual es ‘peso para la talla’, en todos los años del período en observación los porcentajes de desnutrición aguda en el mismo período, 1987 a 2002 oscilaron entre 1.5 y 1.8%, Se observa que hay una tendencia de incremento de esta Tasa de Desnutrición Aguda, entre 1987 y 1995 se duplicó esta tasa. Diferenciales en la Desnutrición. La prevalencia de los tres tipos de desnutrición es mayor en el área rural en comparación con los niños del área urbana. La prevalencia tanto de la desnutrición crónica como global es mayor en las Regiones de Occidente. La prevalencia de los tres tipos de desnutrición es mayor entre los niños indígenas (razón 2:1 con los niños ladinos) y entre niños cuyas madres no tienen ningún nivel de instrucción la prevalencia es 2.5 veces mayor en comparación a hijos de mujeres con educación secundaria y es mayor en hijos de mujeres con educación primaria 1.5 veces en comparación a hijos de mujeres con educación secundaria ó más. Según Regiones de Salud, las prevalencias más altas de desnutrición se observan en la región Noroccidente con una prevalencia de 68% y 31% de desnutrición crónica y global respectivamente. Las regiones menos afectadas son la Metropolitana y la Central, que puede estar relacionado a mejores condiciones de seguridad alimentaria y acceso a servicios públicos en general. Las características del niño más asociadas a desnutrición son: a) Categoría de edad 25 comprendida entre 12 y 23 meses; b) Categoría de orden de nacimiento ser el cuarto ó más; y c) Período intergenésico ‘menor de 24 meses’. Si bien las causas básicas de la desnutrición son estructurales (como la pobreza y la inequidad), hay intervenciones preventivas de salud que tienen un efecto comprobado sobre la desnutrición y la mortalidad: son ejemplos la promoción de la lactancia materna, el monitoreo de crecimiento, la vacunación y la suplementación con vitamina “A” y minerales los cuales deben proveerse en forma sistemática a toda la población. Deficiencias en la carencia de Micronutrientes. Guatemala ha sido pionera en programas de fortificación de productos de consumo como el azúcar con vitamina ‘A’ y la sal con yodo. Aunque esos programas han mostrado su efecto, aún las deficiencias afectan a una proporción importante de la niñez guatemalteca. Deficiencia de Hierro. El porcentaje de niños anémicos es de 40%, casi 2 de cada 3 niños y niñas entre 6 y 11 meses de edad tienen anemia, lo que sugiere que las reservas repletas tempranamente son consumidas y el hierro proveniente de la dieta no es suficiente para llenar los requerimientos. Las enfermedades recurrentes contribuyen a la deficiencia de hierro en los niños y niñas por tres mecanismos: a) reduciendo la ingesta de nutrientes en general; b) aumentando los requerimientos para la formación de proteínas implicadas en la respuesta inmunológica; y c) aumentando las pérdidas. Poco más de la mitad de niños de 12 a 23 meses tiene deficiencia de hierro (56%). Las regiones más afectadas por la deficiencia de hierro son el Occidente (Norte y Sur) y la región NorOriente. (Gráfico 4). Gráfico 4 Prevalencia de anemia en niños menores de cinco años por Región de Salud Nor Occidente 48 Nor Oriente 47 Región Sur Occidente 46 Petén 38 Sur Oriente 37 Norte 36 Central 34 Metropolitana 32 0 10 20 30 40 50 60 Porcentaje Fuente: Memoria Epidemiológica MSPAS. 26 Deficiencia de Yodo. En los años 80’s y 90’s el 15% de los escolares tenían manifestaciones clínicas de deficiencia de yodo, como el bocio. Sin embargo, la encuesta nacional de micronutrientes realizada por el MSPAS en 1995 reveló que la ingesta de yodo (evaluada por la excreción urinaria) era adecuada en la población escolar. Deficiencia de Vitamina ‘A’. Dicha encuesta de micronutrientes de 1995 encontró que el porcentaje de niños menores de 5 años con deficiencia de vitamina ‘A’ (retinol por debajo de 20mcg/DL) fue de 16%. Los más afectados fueron los menores de 2 años. Deficiencia de Ácido Fólico. Hay pocos estudios sobre los niveles de ácido fólico en mujeres embarazadas, sin embargo, la información sobre niños que nacen con defecto del tubo neural, malformación compatible con deficiencias de Ácido Fólico, ayuda a dar una idea sobre esta deficiencia. La poca variación de la tasa de defecto del tubo neural en el los años 2001, 2002 y 2003 (19.2; 23.2 y 18 x 10,000 nacidos vivos) observada en los hospitales, hace meritorio la revisión de la estrategia de suministro de Ácido Fólico a las embarazadas. Con respecto a los esfuerzos realizados a la fecha para combatir estos problemas: se han implementado metodologías para el abordaje, se ha incrementado el recurso humano, el número de servicios, el equipo e infraestructura disponible, aunque aun son insuficientes. Adicionalmente, se enfrentan dificultades relacionadas con factores culturales, de escolaridad, del ambiente y entre los más importantes los vinculados a los campos del acceso y disponibilidad de los alimentos, debido a que el problema nutricional es de carácter multisectorial. 5.2.2 Principales causas de enfermedad Las tres principales causas de morbilidad en población infantil registradas en el MSPAS son las infecciones respiratorias agudas con un 43.6 %, el síndrome diarreico agudo con un 11.5 % y las neumonías con el 6.7%. Estos problemas de salud están asociados a la condición inmunológica y nutricional de los infantes e influenciados por factores estructurales como las condiciones de vivienda, el abastecimiento de agua potable y los hábitos higiénicos de las familias. El gráfico siguiente muestra las diez principales causas de morbilidad observados en la población infantil, durante el año 2004, de acuerdo a las memorias epidemiológicas del MSPAS. 27 Gráfico No 5 Principales causas de morbilidad en población infantil. MSPAS - 2004 300,000 Número de Casos 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 Número de Casos 1Infeccio nes Respirato rias A gudas 2 Síndro me Diarréico A gudo 3 Neumo nías y B ro nco neumo nías 4 Dermatitis 5 P arasitismo Intestinal 6 A migdalitis 7 A nemia 8 A mabiasis Intestinal 9 Co njuntivitis 10 Desnutrició n 10 Resto de Causas En la población de niños y niñas de 1 a 4 años, las enfermedades más frecuentes son las infecciones respiratorias agudas con un 32.5 %, el parasitismo intestinal con un 12.9%, y el síndrome diarreico agudo 10.3%, los factores asociados a estas enfermedades son los mismos que fueron citados para el caso de la población infantil (menores de 1 año) Gráfico No 6 Principales causas de morbilidad en población de 1 a 4 años. MSPAS - 2004 450,000 Número de Casos 400,000 350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000 0 Tipo de Enfermedad 1Infeccio nes Respirato rias A gudas 2 P arasitismo Intestinal 3 Síndro me Diarréico A gudo 4 Neumo nías y B ro nco neumo nías 5 A nemia 6 Dermatitis 7 A migdalitis 8 A mabiasis Intestinal 9 Desnutrició n 10 Impétigo 10 Resto de Causas 28 5.2.3 Mortalidad en la Niñez Los datos que han revelado las ENSMI reflejan una reducción de la mortalidad en menores de 5 años. Entre 1987 y el 2002, la tasa de mortalidad de la niñez se ha reducido en 60 puntos, sobre todo a expensa de la reducción en la mortalidad post infantil. Gráfico 7 Evolución de la Mortalidad de la Niñez. Guatemala 1987 – 2002 140 120 Neona tal Pos Neonata l Pos Infa til 100 80 60 40 20 0 1987 1995 1998 2002 Diferenciales de la Mortalidad. Según el sexo, los varones tienen un 35% de riesgo de morir antes de cumplir el primer año de edad, y en 29% el riesgo de morir antes de cumplir 5 años de edad en comparación con las niñas. Cuando el niño ó la niña ocupa el lugar número 4 ó mayor que 4 entre el orden de los hijos, tienen mayor riesgo de morir antes de cumplir 1 año y antes de cumplir 5 años de edad, en comparación con los que ocupan el orden 2 de los nacimientos. Cuando la madre tiene entre 40 y 49 años de edad es más elevado el riesgo de que el niño(a) fallezca antes del primer año de vida ó antes de cumplir 5 años, en comparación con los niños cuya madre tenía 20 a 29 años de edad al momento que ellos nacieron. Los niños cuyas madres no han aprobado ningún grado en la educación formal tienen más de 2 veces incrementado el riesgo de morir antes de cumplir un año de vida en comparación a los niños cuya madres tienen nivel de educativo de secundaria ó más, y en el mismo sentido, tienen casi 3 veces incrementado el riesgo de morir antes de cumplir 5 años. Los niños que pertenecen a hogares del área rural presentan mayor riesgo de morir antes de llegar al primero y al quinto año de vida, riesgo que en comparación con los niños de hogares del área urbana está incrementado en un 40% y 50% respectivamente. 29 La región de salud ‘Sur Oriente’ presenta la mayor Tasa de Mortalidad Infantil y de Mortalidad en la Niñez con 66 x 1000nv y 83 x 1000 menores de 5 años respectivamente; en comparación con niños del área Metropolitana (TMI=21 x 1000nv y TMNiñez= 28 x 1000 menores de 5 años). Los niños de Sur Oriente tienen un riesgo de morir antes del primer año de vida 2 veces mayor. La Tasa de Mortalidad Infantil y de Mortalidad de la Niñez es mayor entre los indígenas, 49 x 1000nv y 69 x 1000 menores de 5 años respectivamente. 5.2.4 Causas de Mortalidad en niños y niñas Las causas de mortalidad más frecuentes entre niños y niñas están relacionadas a procesos infecciosos, lo que indica que Guatemala está en las etapas iniciales de la transición epidemiológica y que aún se ameritan de intervenciones que mejoren las condiciones de vida en la población, como el acceso a agua intradomiciliar, sistemas de recolección de basura, acceso a la electricidad, etc., que posibiliten menor exposición a agentes del medioambiente. 5.3 Situación de salud de los adolescentes 5.3.1 Mortalidad En el periodo 2001 – 2004 la mortalidad de adolescentes se caracteriza por causas violentas y por enfermedades transmisibles, afectando principalmente al género masculino. El 32% de las muertes que ocurren en esta etapa de la vida es debido a causas violentas, de ellas más de la mitad (54%) es por causa de Heridas por Arma de Fuego –HPAF-, causa que tiene una fuerte tendencia al incremento. La mortalidad ocasionada por HPAF es la primera causa de muerte en este grupo de edad; en los departamentos: Guatemala, Chiquimula, Escuintla e Izabal la tasa específica de muertes por HPAF en adolescentes está por encima de la tasa nacional, aunque de forma general estos departamentos tienen tasas de mortalidad por causas violentas superiores al promedio nacional. En este grupo de edad, las causas de muerte relacionadas a enfermedades transmisibles y carenciales presentan una tendencia hacia la disminución desde el 2002. (Gráfico 8). 30 Gráfico No 8 Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles, carenciales y transmitidas por agua y alimentos 0.09 0.08 0.08 0.08 0.07 0.07 Tasa 0.06 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.02 0.02 0.012 0.01 0.01 0.01 0.009 0.01 0.02 0.02 0.009 0.01 0.01 0 2001 2002 Neumonía Diarrea de origen infeccioso 2003 2004 Desnutrición Otras septicemias Las Tasas Específicas de Mortalidad por neumonías y por diarreas son superiores al promedio nacional en los departamentos: Totonicapán y Sololá de la Región Sur Occidental; Quiche y Huhuetenango de la Región Noroccidental; Izabal y Chiquimula de la Región Nororiental y las Verapaces (Alta y Baja Verapaz) de la Región Norte. A excepción de Izabal y Chiquimula, el resto de departamentos se caracterizan por ser mayoritariamente indígenas, de alta ruralidad, población dispersa y de difícil acceso. La mayor proporción de muertes en adolescente la tienen los varones (65%), lo cual es más acentuado en las causas violentas. La diferencia en proporción de muertes por causas infecciosas, transmisibles y carenciales por género son menos marcadas en comparación a las causas violentas. El MSPAS estima como causas que contribuyen al origen de la violencia la vigencia de normas culturales, que apoyan el uso de medios violentos como alternativas de solución de conflictos. 6. Situación de salud de los adultos 6.1 Mortalidad De cada 100 adultos que fallecen 69 son hombres, siendo la razón de mortalidad masculina mayor a 2:1. La diferencia la establece el patrón de mortalidad de este segmento de la población, en el que las causas violentas son las que dominan y es el sexo masculino el más vulnerable por la mayor exposición a factores de riesgo, 31 determinado por la estructura patriarcal y machista que prevalece, a lo que se suma la problemática socioeconómica. Las principales causas de muerte de adultos en el período 2001 - 2004 en esta etapa de la vida la constituyen las muertes relacionadas con el consumo de alcohol (11%), las neumonías (11%), las causadas por enfermedades de transmisión hídrica y alimentos (11%), las del sistema circulatorio (7%) y por causas violentas (2%). En la Región Sur, Nororiental, Escuintla, Petén y Guatemala las muertes ocasionadas por Heridas por Armas de Fuego (HPAF) representan la causa violenta de mortalidad más frecuente, superando el promedio nacional que es de 0.93 x 1000. Estas regiones se caracterizan por tener población mayoritariamente ladina, con alta proporción de pobres (43% en la región metropolitana y 66% en la región Suroriente). Gráfico No 9 Distribución de causas de muerte violenta por sexo (%) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Disparo de otras armas de fuego Traumatismos múltiples Traumatismo intracraneal Choque Otros traumatismos y los no especificados Agresión con objeto cortante Agresión con disparo de otras armas de fuego Ahogamiento y sumersión Agresión por otros medios no especificados en la cabeza Hombres Mujeres En las regiones Suroccidental y Noroccidental donde la población es mayoritariamente indígena y rural, las causas de muertes asociadas a enfermedades infecciosas, de transmisión hídrica y transmitidas por los alimentos presentan tasas que están por encima del promedio nacional, estas poblaciones se distribuyen espacialmente con mucha dispersión lo que dificulta la provisión de servicios básicos y por ende una gran proporción están bajo la línea de pobreza. Del total de muertes relacionadas al consumo de alcohol, enfermedades del sistema circulatorio el sexo masculino acumula más del 75%. 32 El porcentaje de muertes en hombres por tuberculosis es superior al porcentaje de muertes femeninas por dicha causa. Las muertes provocadas por intoxicaciones por plaguicidas, que aparte de ser accidentales pueden ser intencionales han presentado una tendencia hacia el incremento, lo que amerita la articulación de esfuerzos para promocionar estilos de vida saludables, promoción de la salud mental y fortalecer la regulación en materia fitosanitaria para el expendio de plaguicidas. 6.2 Morbilidad Similar al análisis de morbilidad para otras etapas de la vida éste es parcial, puesto que se cuenta únicamente con la información generada por la producción de servicios de la red de unidades de salud del MSPAS, en vista que se carece de mecanismos para conocer la información de la producción de servicios brindada por otros proveedores del sector salud. El 83% de las causas de consulta la constituyen las enfermedades respiratorias, carenciales, las transmitidas por el agua y los alimentos y en menor proporción las infecciones urinarias y afecciones del aparato reproductor femenino. De 100 adultos que demandan atención en salud 70 son mujeres, este segmento de la población es el principal consumidor de servicios de salud del MSPAS, entre las posibles causas se han identificado, horarios de trabajo disponibles para la atención por demanda espontánea; la posibilidad de hacer uso de servicios de salud del Seguro Social o Clínicas empresariales por su condición de asalariado ‘asegurado’. Cuadro No.7 Causas de morbilidad en el adulto 2001 – 2004 (%) Causas de Morbilidad % Rinofarigitis aguda (resfrío común, catarro) 13.2 Anemia de tipo no especificado 12.2 Infecciones respiratorias agudas 8.4 Gastritis no especificada, enfermedad peptica 7.6 Amigdalitis agua no especificada 7.2 Infección de vías urinarias (sitio no especificado) 4.6 Diarreas 5.1 Parasitosis intestinal, sin otra especificación 3.9 Otros trastornos específicos no inflamatorios de la vagina 2.4 Malaria clínico 2.1 Neuralgia y neuritis no especificadas 1.7 Otitis no especificada 2.1 Fuente: Sistema de Información Gerencial de Salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Agosto 2005 33 7. Situación de salud del adulto mayor 7.1 Causas y Patrones de Mortalidad por Regiones En el período 2001 – 2004 la principal causa de muerte en el segmento de población de mayores de 50 años es la neumonía, considerada como la causa de muerte más importante entre los ancianos a nivel mundial. Se reconocen dos tipos diferentes de perfil de daño entre los adultos mayores, uno relacionado con condiciones de vida y pobreza. Se caracteriza por alta prevalencia de enfermedades respiratorias, una tasa de mortalidad mayor que la nacional en los departamentos de Alta Verapaz, Baja Verapaz, Chimaltenango, Huehuetenango, Quiche, San Marcos y Sololá. Las carenciales como la Desnutrición proteico calórico que presentan mayor tasa de mortalidad en los departamentos de Escuintla, Alta Verapaz, Baja Verapaz, Chimaltenango, Quiche, Sacatepéquez y Sololá. A excepción del Departamento de Escuintla los departamentos con mayores tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles se caracterizan por población mayoritariamente indígena, porcentajes de pobres superiores al 75%, población dispersa, ruralidad y dificultades de acceso para la provisión de servicios básicos. El otro perfil de daño que se puede visualizar es el de las enfermedades crónicas no transmisibles relacionado con estilos de vida, y aspectos de la biología humana: El infarto agudo del miocardio presenta las tasas más altas de mortalidad en los departamentos de Chimaltenango, Chiquimula, El Progreso, Jalapa, Jutiapa y Santa Rosa. La diabetes mellitus presenta tasas más altas de mortalidad en Chimaltenango, Escuintla, Guatemala, Izabal, Retalhuleu y Zacapa. Los accidentes cerebro vasculares presentan tasas más altas de mortalidad en los departamentos de Baja Verapaz, Chiquimula, El Progreso, Escuintla, Izabal, Jutiapa, Jalapa, Retalhuleu y Santa Rosa. A excepción de Chimaltenango y Baja Verapaz, el resto de los departamentos se caracterizan por ser poblaciones mayoritariamente ladinos, con porcentajes de pobreza menores del 65%. Chimaltenango y Escuintla son departamentos que evidencian tener un proceso de acumulación epidemiológica, caracterizado por la persistencia de las enfermedades transmisibles, carenciales y la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles. Salvo en las causas violentas de mortalidad en que la mayor proporción ocurre en hombres, el resto de causas de muertes presentan porcentajes similares en ambos sexos a excepción de las propias de cada género (cáncer de cérvix, cáncer de próstata). 7.2 Morbilidad Entre las principales causas de morbilidad del adulto mayor en el período 2001 - 2004 de acuerdo a los registros del MSPAS, se encuentran las enfermedades transmisibles (neumonía, diarreas y enfermedades de la piel); las carenciales (anemia y la desnutrición proteica calórica) las lesiones, enfermedades osteo musculares y la diabetes. En este período el porcentaje de causas de consulta por enfermedades respiratorias y carenciales en la red deservicios del MPSAS ha disminuido, sin embargo, se han incrementado las crónicas no transmisibles como la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Esto implica la necesidad de desarrollar de forma sectorial e intersectorial procesos de educación formal e informal que deben de abarcar desde la adolescencia, relacionada con estilos de 34 vida saludables, fundamentalmente lo relacionado con el ejercicio, la alimentación, prevención del tabaquismo y alcoholismo que pueden ser considerados factores que condicionan la aparición de estos problemas de salud. De igual forma de manera sectorial e intersectorial deben impulsarse iniciativas que favorezcan la organización de grupos de apoyo y autoayuda para enfermos crónicos. 8. Enfermedades emergentes y reemergentes. La presencia de enfermedades emergentes y reemegentes están asociadas al aumento de la pobreza en los años recientes e impone un nuevo desafío, ya que agrava el daño a la población del país. La intersectorialidad, la participación, la descentralización y la articulación de los recursos públicos con las iniciativas de la sociedad civil, constituyen elementos claves para el desarrollo de estrategias que den respuesta a las necesidades que provocan este tipo de Enfermedades. 8.1 VIH/SIDA La epidemia de VIH/SIDA en Guatemala, es una epidemia concentrada, con riesgo a generalizarse, con una tasa nacional acumulada de 58.42 por 100,000 habitantes (19842004). Algunos estudios centinela revelan prevalencias en grupos de mujeres embarazas que oscilan entre 0.8 y 1%, y en grupos de alto riesgo (hombres que tienen sexo con hombres y trabajadoras del sexo) prevalencias mayores a 5%. Los hombres representan el 70% de casos notificados de SIDA, con una razón de masculinidad de 2.40. El grupo de edad de 20 a 39 años representa el 66% de los casos. El 67% de los casos se concentra en 10 departamentos, de los cuales el departamento de Guatemala representa el 41%. En los últimos 5 años, se detectan un promedio de 873 de casos anuales de SIDA (2 casos por día). La situación de la infección por VIH/SIDA en el país refleja una tendencia ascendente en población joven. Con el aumento de la oferta sistemática de la prueba de VIH a mujeres embrazadas y a grupos vulnerables, se prevé aumento de recursos para la atención integral de todos(as) los (las) usuarios(as) positivos(as) que se detecten. 8.2 Malaria Guatemala presenta condiciones climáticas y ambientales que permite la endemicidad de la malaria. Los diversos efectos de desastres naturales a los que está expuesto el país por su ubicación geográfica, especialmente las inundaciones, favorecen que el problema se magnifique y dificulte su control. Durante los últimos cinco años el comportamiento de la enfermedad ha sido de forma similar con un promedio de 73,140 casos anuales, de los cuales la tercera parte en el departamento de Peten. Al interior de los departamentos existe concentración de la malaria en áreas identificadas como de alto riesgo, sobresaliendo en este caso Alta Verapaz con la mayor incidencia del país (aproximadamente el 40 %), en este departamento los condiciones ambientales (precipitación pluvial, humedad y temperatura), calidad de vivienda, ruralidad y de las condiciones de vida en general, favorecen la permanencia de transmisión. Según registro del Programa Nacional de ETV, en promedio el 1 % de los casos son causados por P. 35 Falciparum, principalmente en los departamentos de Alta Verapaz (1.8 a 5 %) y Peten (2 %). De los 332 municipios de país, 267 (79%) representan áreas consideradas endémicas. La población expuesta en áreas de transmisión es de 8,566,059 (66% de la población del país). El índice parasitario anual de 7.51 (2004). Los casos en menores de cinco años representan en promedio el 13 % del total reportado. Los escolares el 31 %, el joven y adulto el 46 % y el adulto mayor 10%. Se manifiesta que el 23 % de los casos se adquieren intradomiciliar y el resto fuera del domicilio. 8.3 Dengue El dengue representa uno de los mayores problemas de salud en el país por su alta transmisión urbana y periurbana donde la densidad poblacional es mayor. Desde 1987 que se presentó nuevamente la infección por dengue en el país, ha tenido una tendencia permanente al aumento; en 1990 y 1991 se consideraron años epidémicos con un aumento notable de casos en el país especialmente a expensas de los departamentos de Guatemala, Escuintla, Zacapa, El Progreso y Baja Verapaz causado por el serotipo de virus tipo 1, actualmente existe circulación de los cuatro serotipos en algunos departamentos del país. De los 332 municipios 147 están en alto riesgo de transmisión. Entre los principales factores condicionantes para que se mantenga la transmisión se encuentra el mal manejo (almacenamiento) de agua en los domicilios, permanencia de utensilios que permiten los criaderos del mosquito aedes cerca y dentro de las viviendas y comunidades. El 57% de los casos se concentra en 5 Áreas de Salud: Guatemala, Baja Verapaz, Escuintla, Zacapa y Petén Norte, con 4,025,298 habitantes en riesgo (32% de la población del país), en 50 Municipios de Alto Riesgo. En los últimos cinco años se han presentado en promedio 7,119 casos. En relación a los casos de dengue hemorrágico, en los últimos cinco años se han notificado 154 casos, con 24 defunciones que equivalen a una tasa de letalidad del 40%, principalmente en el grupo menor de 15 años. 8.4 Tuberculosis Los casos de tuberculosis pulmonar confirmada por baciloscopía, muestra que la población más afectada se encuentra entre las edades de 15 a 44 años de edad, la tuberculosis en este grupo de edad se puede considerar como socialmente grave ya que es el grupo de población económicamente activo. Este grupo de edad por su actividad sexual activa presenta estrecha relación de la tuberculosis con el Virus de Inmunodeficiencia Humana y que como es sabido, entre el 40% y 60% de los infectados por VIH pueden desarrollar tuberculosis pulmonar. A pesar de los logros obtenidos en los últimos 10 años con la implementación de la estrategia DOTS (detección oportuna, tratamiento y seguimiento) el programa no ha logrado el impacto esperado en el control de la enfermedad, en parte a que las actividades de detección, tratamiento, seguimiento y evaluación se han ejecutado sólo en los servicios del Ministerio de Salud y por el personal institucional. En el 2004 fueron realizadas cerca de 90,000 baciloscopías, correspondiendo a 2 muestras por cada Sintomático Respiratorio; es decir que se realizan aproximadamente 80 baciloscopías para encontrar un caso con BAAR+. En el mismo año, el MSPAS y el IGSS notificaron 3,187 de todas las formas de TB (tasa de 24 por 100.000 hab.) y 2,339 enfermos nuevos con BAAR+. La prevalencia de VIH+ en pacientes TB fue de 14.4% en muestras tomadas a pacientes TB en el 2003. La infecciòn VIH se ha convertido en un importante factor de 36 riesgo para desarrollar la tuberculosis. Los pacientes identificados anualmente con Tuberculosis suman aproximadamente 4,000, de los cuales cerca de 120, (según encuesta de resistencia y datos de hospitales especializados) tienen algún grado de resistencia antimicrobiana. Las personas coinfectadas por VIH/TB al año (600) y TB en VIH/SIDA (es aproximadamente de 2,250, (30%). 8.5 Influenza Durante los primeros meses del año 2002 se presentó en Guatemala una epidemia de influenza, que fue documentada principalmente en la ciudad de Guatemala y afectó la población menor de 15 años. Durante el año 2002 se procesaron un total de 52 muestras de pacientes con síntomas respiratorios, las cuales 22 fueron positivas; se identificó en 6 muestras el Virus de Influenza “A” (H1N1A Nueva Caledonia 2099) y en 16 Virus de Influenza “B” (B/Brisbane/32/2002/Like). A partir de esa fecha se han realizado esfuerzos por establecer la vigilancia de influenza en el país y actualmente se trabaja en forma coordinada con MAGA y otras instituciones (OG´s y ONG´s) en la formulación de estrategias ante una posible pandemia. Hay que considerar que en caso de presentarse una pandemia de influenza y de continuar las condiciones actuales, la capacidad de respuesta del sector sería rebasada por la falta de recursos, tanto humanos, como materiales. 37 VI. Orientaciones estratégicas para la transformación del Sistema de Salud Esta sección contiene una visión de la salud y del sistema deseado para Guatemala, con la cual puedan comprometerse diversas instituciones y sectores, tanto a nivel local como nacional, para unificar los esfuerzos y dirigir los recursos hacia objetivos y acciones estratégicas para el fomento de la salud. 6.1 Condiciones de salud Aunque se registraron progresos importantes durante la década de los noventas, Guatemala continúa manifestando una de las peores situaciones de salud en América Latina. Gran parte de las enfermedades y muerte que padecen los habitantes son causadas por infecciones y deficiencias nutricionales. Este profundo rezago se manifiesta en una mayor mortalidad materna e infantil. A la vez, es uno de los países latinoamericanos que presenta los índices más elevados de pobreza, inseguridad alimentaria e insalubridad del ambiente. Estos problemas, relacionados entre sí, actúan con mayor frecuencia y severidad sobre la población indígena y rural. El aumento de población viviendo en ciudades – o la influencia de éstas en las condiciones y estilos de vida – así como la reducción de la niñez en la pirámide de la población, no han sido cambios suficientes para que Guatemala supere el perfil epidemiológico propio de las sociedades agrarias rurales, sino que en la actualidad, a esos problemas se agregaron la tuberculosis, el sida y otras infecciones transmisibles que aumentan más rápidamente que la capacidad de prevenirlas, detectarlas, controlarlas y curarlas. Por el contrario, factores psicosociales y estrategias de supervivencia propias de las sociedades post conflicto, el aumento de la criminalidad y la carencia de oportunidades para jóvenes y adultos, contribuyen al surgimiento de contextos de vulnerabilidad en los que se incrementan rápidamente las muertes y lesiones violentas o accidentales. También están adquiriendo mayor importancia las enfermedades de curso lento, degenerativas, que afectan a los adultos y ancianos, como la obesidad, hipertensión, diabetes y el cáncer, relacionadas con diversos condicionantes, entre ellos la falta de actividad física, alimentación mal balanceada, contaminación ambiental, así como los hábitos nocivos para la salud, como el consumo de alcohol, tabaco y drogas. Respuesta social ¿Cómo responde la sociedad guatemalteca frente a estas condiciones de salud? El país tiene una preparación débil frente a este complejo panorama y sus tendencias. El sector está compuesto por organizaciones que prestan servicios de salud con grados incipientes o nulos de coordinación y comunicación entre sí, por lo cual, mientras la población urbana y no pobre puede escoger entre categorías de servicios, casi el 20% de los habitantes no tiene acceso a ningún tipo de servicios de salud, a pesar de los esfuerzos realizados durante la última década, para que la población pobre principalmente la indígena y del área rural, tuviera acceso al menos a servicios básicos de salud. Los servicios intermedios y especializados cubren principalmente a residentes urbanos, por lo que esta oferta diferenciada reproduce las desigualdades sociales del país. El insuficiente financiamiento público para la salud determina que más hogares deban utilizar en recuperar la salud, los recursos que pueden destinar a satisfacer otras necesidades 38 humanas básicas. La “ciudadanía diferenciada en salud” se expresa también cuando los servicios prestan poca atención a la diversidad cultural, de género y territorial del país. 6.2 Preparación y consulta de la Agenda Nacional de Salud Técnicos del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) y consultores para el proceso de formulación y consenso de la Agenda prepararon un documento base, sometido a revisión en ocho talleres, con funcionarios administrativos, directores de programas, áreas de salud y hospitales, así como de gerentes y jefes de distrito. Una versión con ajustes fue presentada a entidades de conducción técnica o política, como la Comisión de Salud del Congreso, el Gabinete Social, agencias de cooperación, y otras. Entre abril y junio de 2006 se realizaron 12 foros regionales de consulta con actores intra y extrasectoriales, previo a cuya realización fueron enviados 1000 ejemplares del documento base a instituciones públicas, privadas, Organizaciones No Gubernamentales, autoridades municipales y departamentales. Como resultado de estas consultas fueron obtenidas 817 propuestas, agrupadas en una primera clasificación, por objetivo estratégico y función, y en la segunda, por región. 39 Aportes de los encuentros regionales de consulta, por objetivo estratégico y función del Sistema de Salud Objetivos estratégicos Sistema nacional de salud coordinado Modelo de atención de salud Gestión territorial de la salud Participación social en Salud Financiamiento del sector salud Salud materna infantil y desnutrición Desarrollo de recurso humano Infraestructur a en salud Presupuesto del MSPAS Total general Financiamiento 1% 1% 1% 2% 1% 1% 1% 1% 2% 11 % Provisión 2% 8% 4% 2% 4% 4% 2% 2% 4% 32 % Rectoría 18 % 1% 7% 4% 0% 1% 0% 1% 1% 33 % 1% 2% 11 % 1% 2% 3% 1% 1% 3% 25 % 22 % 12 % 23 % 8% 7% 9% 4% 5% 10 % 100 % Función Provisión Recursos Total general de Terminada la etapa de consultas, fueron incorporados los aportes, recomendaciones y sugerencias. La versión actualizada del documento se ha presentado a técnicos del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), y posteriormente corregido con algunas de las observaciones y recomendaciones de éste. 40 6.3 Visión de Salud para el 2020 En Guatemala, las y los niños, jóvenes, adultos y ancianos disfrutarán de una vida más prolongada y saludable, lo cual les permitirá desarrollar su potencial, aprovechar las oportunidades para beneficiarse de una formación educativa, participar productivamente en la construcción cívica de sus comunidades y en el desarrollo económico del país. Todos los guatemaltecos estaremos mejor preparados para proteger la salud, evitar enfermedades y lesiones, en los ámbitos familiar y laboral, así como para cuidar el medio ambiente, la salud colectiva en la comunidad y a nivel general. 6.4 Visión del Sistema de Salud para el 2020 La respuesta social organizada para el fomento de la salud estará articulada como un sistema interinstitucional e intersectorial para la protección social, se basará en los principios de equidad, solidaridad y subsidiariedad. Como resultado, se habrá reducido las diferencias injustas y evitables en el acceso geográfico, económico, funcional y cultural de los guatemaltecos a servicios de salud integrados, efectivos y satisfactorios. Estos servicios incluirán las acciones destinadas a promover estilos de vida saludables, prevenir enfermedades, así como incrementar las atenciones necesarias para la recuperación y rehabilitación de la salud en todas las etapas del ciclo de vida. 6.5 Objetivos estratégicos A fin de lograr alcanzar la visión definida para el Sistema de Salud, se proponen los siguientes objetivos estratégicos: Desarrollar un Sistema Nacional de Salud en el cual se ejerzan de manera efectiva las funciones de regulación, financiamiento y provisión de servicios, en el que los actores del sector estén alineados en un acuerdo inicial promovido por el ente rector. Desarrollar un marco institucional coordinado para el financiamiento de la salud, con el fin de mejorar la protección social y financiera de las familias, así como la efectividad y equidad en el uso de recursos dentro del Sistema, que establezca los mecanismos de asignación y procure el incremento de los recursos financieros para inversión en salud, considerando que Guatemala es el país que menor asignación per cápita tienen en el área Centroamericana. Integrar y enfocar los esfuerzos públicos y privados con énfasis hacia la reducción de la mortalidad materna e infantil y la desnutrición. Reorientar el modelo de atención hacia la promoción de estilos de vida saludables, la prevención de enfermedades y la prestación de servicios efectivos y satisfactorios para la recuperación y rehabilitación de la salud. Desarrollar el recurso humano en Salud, para que responda, en disponibilidad, competencias y pertinencia cultural, a las necesidades de salud de la población y su distribución territorial, así como a las orientaciones del modelo de atención y a las regulaciones e incentivos del Sistema de Salud. 41 Organizar sistemas de gestión territorial de la salud, que den respuesta específica a las necesidades de los habitantes, y sean coordinados por las formas participativas del gobierno local. Fundamentar la planificación, la ejecución y la evaluación de las intervenciones, para promover y proteger la salud en espacios y mecanismos de participación y auditoría social. Recuperar, ampliar y modernizar la infraestructura de servicios de salud para alcanzar la cobertura universal y garantizar el acceso a servicios de calidad en todo el territorio nacional. Incrementar los recursos financieros asignados a salud, para reducir los indicadores de morbilidad y mortalidad y viabilización de los objetivos de la ANS, los Acuerdos de Paz y las Metas del Milenio. 6.6 Agenda transformativa 6.6.1- Sistema Nacional de Salud Para asegurar la transformación del Sistema Nacional de Salud, se propone desarrollar las siguientes acciones: Promulgar una ley general de Salud que regule el funcionamiento coordinado del Sistema de Salud, bajo los principios de equidad, solidaridad y subsidiariedad. Esta ley deberá contribuir a modernizar, simplificar e integrar el marco jurídico en salud. Desarrollar programas orientados al acceso universal a la Protección Social en Salud. Para mitigar el impacto económico de las enfermedades, garantizar el acceso a servicios y lograr certeza financiera en la disponibilidad de fondos para la salud. Solidaridad y subsidiariedad. Es responsabilidad del Estado cubrir a la población que no puede aportar cuotas de aseguramiento, además a través del MSPAS, el Estado canalizará recursos para regulación, vigilancia, promoción y prevención de la salud. Responsabilidad empresarial. Las empresas deben cooperar en el fomento de ambientes de trabajo saludables. Además, se deben simplificar los procedimientos para imponer sanciones y exigir indemnizaciones a entidades responsables de infracciones a los códigos sanitario y municipal que perjudiquen la salud o el ambiente. 6.6.2 Financiamiento de la salud A fin de fortalecer la función de financiamiento de los servicios de salud, será necesario impulsar las siguientes acciones: Separación de funciones. Debe adecuarse el marco jurídico e institucional para que la función de financiamiento se separe de las de provisión y regulación. Enfoque de alcance sectorial en Salud. Establecer mecanismos de integración sectorial, para la definición de prioridades, la formulación y alineación de planes al enfoque sectorial y la asignación de recursos, que sirva de base a los presupuestos en el mediano plazo, para la implementación de las políticas, programas, planes y proyectos del sector bajo la conducción y rectoría del MSPAS. 42 Aseguramiento universal. Desarrollar progresivamente planes de seguro para distintos grupos sociales, como autoempleados, cooperativistas, y otros colectivos (comerciantes, trabajadores de la economía informal, etc.), hasta alcanzar el aseguramiento universal, con participación de entidades aseguradoras privadas, públicas o mixtas, bajo la rectoría del IGSS. Subsidiariedad. Crear mecanismos especiales y temporales de financiamiento público, para la atención en salud de la población en extrema pobreza. Los fondos públicos para la prestación de servicios deberán reorientarse gradualmente de asignaciones presupuestarias directas a fondos solidarios, para aseguramiento de la población sin capacidad de aporte. Salud colectiva. Fomentar y proteger la salud colectiva a todo nivel, con participación de diversos sectores, e incrementar la protección a la salud de los ciudadanos mediante la asignación de atribuciones, formación de competencias, así como traslado de recursos a las municipalidades. Redes territoriales de proveedores. Crear redes de proveedores de servicios autorizadas, certificadas y coordinadas, elegibles para los distintos esquemas de salud personal o colectiva. Pago por desempeño. Establecer mecanismos de pago a proveedores públicos y privados, con base en la cantidad de los bienes y servicios efectivos y satisfactorios de salud entregados a usuarios finales. 6.6.3 Priorizar la mortalidad materna, infantil y la desnutrición Considerando que los principales problemas de morbilidad y mortalidad se presentan en los grupos de población de la mujer y niñez, se hace necesario desarrollar acciones que contribuyan a mejorar su situación, entre ellas: Prioridad social. La maternidad e infancia saludables deben ser prioridad del Estado, fijando metas, actuaciones y recursos para mejorar la salud de las madres y los niños. Prioridad territorial. Facultar a los municipios para una acción intersectorial sobre salud materna e infantil. Fortalecer e impulsar programas de extensión de cobertura en salud y nutrición. Prioridad financiera. Aumentar el gasto en salud para mejorar los indicadores de salud y nutrición materno infantil. Establecer un marco de rendición de cuentas intersectorial para salud y nutrición del grupo materno infantil. Dotar de recursos especiales a municipios prioritarios para inversiones que salvan vidas y fomentan la salud. 6.6.4 Un nuevo modelo de atención a la salud El modelo de atención debe facilitar el desarrollo de acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación, centrado en el individuo, la familia, la comunidad y el medio ambiente, a fin de contribuir a mejorar el estado de salud de una población. Para la implementación del modelo se deberá procurar desarrollar las siguientes acciones: De la fragmentación de proveedores a redes articuladas de servicios. Se establecerán convenios financieros con proveedores acreditados para asegurar el acceso a servicios, y no arriesgar vidas a consecuencia de barreras económicas o geográficas. 43 Del acceso a conjuntos básicos al acceso a conjuntos intermedios y especializados de servicios. La cobertura se extenderá a los niveles secundario y terciario, mediante conjuntos de servicios intermedios y especializados para población sin acceso. De la gestión centralizada a la descentralizada de establecimientos. Cada establecimiento será responsable de su propia gestión, y la entrega de recursos será basada en la producción y los usuarios atendidos, ajustados según la calidad de los servicios. 6.6.5 Desarrollo del recurso humano en salud Se debe fortalecer la gestión del recurso humano que incluye, la planificación, administración y desarrollo, siendo necesario desarrollar las siguientes acciones: Capital humano. Establecer espacios de diálogo y concertación para la formulación, gestión y evaluación de la política nacional de recursos humanos. Programación multianual. Identificar las necesidades futuras de recurso humano, e incentivar la formación y contratación de personal de Salud, en sus diferentes disciplinas. Distribución equilibrada y pertinente. Promover el acceso educativo, la desconcentración geográfica y la pertinencia cultural e idiomática de los proveedores de salud en las regiones menos atendidas. Certificación y educación continuada del personal de salud, a nivel técnico, superior y especializado, para facilitar la armonización de salarios y puestos de trabajo en el sistema de servicios, la actualización constante del recurso humano, así como la integración de la información sobre características y desempeño del personal. Dignificación y educación para los trabajadores de Salud. Fomentar estilos y condiciones de vida saludables para los trabajadores del Sistema de Salud. 6.6.6 Gestión territorial en salud La gestión territorial incluye el proceso de Planificación Institucional, el cual tiene como finalidad establecer la direccionalidad que deben asumir en el futuro y encauzar el esfuerzo colectivo hacia la dirección trazada, para lo cual se deben realizar las siguientes acciones: Análisis estratificado. Análisis de situación de salud, basado en la distribución territorial de las enfermedades, discapacidades, accidentes y violencia, para dirigir las acciones hacia los grupos de población y los territorios más afectados. Enfoque estratégico. Incorporación de las dinámicas económicas, sociales y culturales de la población en la interpretación de los problemas de salud, para dirigir las estrategias a las causas y no a los efectos. Salud en el desarrollo. Planificación territorial integrada, a nivel departamental y municipal, que considera la salud un producto multisectorial, cuyos logros dependen de la acción coordinada de actores diversos. Fiscalización territorial. Rendición de cuentas a los consejos comunitarios, municipales y departamentales de los avances de la salud en el territorio, las acciones 44 desarrolladas en términos de cobertura y calidad, así como la disponibilidad y el uso de los recursos en el territorio. 6.6.7 Participación y auditoría social en salud Para desarrollar este componente, se propone la realización de las siguientes acciones: Democratización de la salud. Los planes y programas de salud, así como las evaluaciones, serán elaborados y discutidos en las comisiones de Salud de los Consejos de Desarrollo a distinto nivel. Autorresponsabilidad por la salud. Las estrategias de promoción de la salud, prevención de enfermedades, respuesta a desastres y atención de emergencias, estarán basadas en participación de la comunidad, y sumarán a su ejecución las capacidades de las organizaciones de la sociedad civil. Observatorios de la salud. Tanto las condiciones de salud como la calidad y efectividad de las respuestas sociales, serán sometidas a la vigilancia de los gobiernos locales, y existirán mecanismos de auditoría social, que incluyan las denuncias y reclamos de la población. Educación para la salud. Dirigida a servidores públicos (maestros, empleados municipales, líderes comunitarios, religiosos y otros), para la promoción de estilos de vida saludables, la eliminación de amenazas evitables a la salud y la multiplicación del fomento de la salud hacia las audiencias de estos líderes y servidores públicos. 6.6.8 Recuperación y modernización de la infraestructura de los servicios de salud Desarrollar este componente va a contribuir a la implementación del Modelo de Atención en Salud, para lo cual se deberá realizar las siguientes acciones: Fortalecer la infraestructura de la red de servicios de salud a través de la inversión física en la red de establecimientos, congruente con un adecuado cuidado del medio ambiente y una apropiada gestión hospitalaria. Configurar redes de servicios que permitan desconcentrar la demanda que actualmente reciben los hospitales de referencia nacional y solucionar el déficit de cobertura hospitalaria en áreas de gran concentración de población. Organizar y operar un sistema de mantenimiento de las inversiones en salud en toda la república. Implementar un Modelo de Gestión Hospitalaria que permita la descentralización de la estructura organizativa de los hospitales. Descentralizar los recursos presupuestales y humanos, así como la función de adquisiciones del MSPAS. Reorganizar los servicios existentes y proveer de otros, de acuerdo con la demanda. 45 6.6.9 Presupuesto del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social Para asegurar los recursos financieros destinados para la ejecución de los Planes, Programas y Proyectos, se deberán realizar acciones siguientes: Incrementar los fondos asignados a salud, hasta alcanzar un 3 por ciento del PIB para el MSPAS. Fortalecer la capacidad de planificación y gestión de cooperación externa. Ejercer las acciones regulatorias y sancionatorias para que los daños a la salud y ambiente sean resarcidos por los responsables. Mejorar la capacidad de servicios que generen ingresos privativos a las dependencias del MSPAS sin perjuicio de la población que demanda servicios asistenciales. 46 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL PUESTOS DE SALUD Emilio Ortega Puesto de Salud de Alta Verapaz Aura Pisquiy Puesto de Salud de Occidente, Quetzaltenango Emilio Ortiz Puesto de Salud de Santa Cruz, Alta Verapaz CENTROS DE SALUD Rosalda Chinchilla Centro de Salud de Alta Verapaz Julio Rosales Centro de Salud de Alta Verapaz Orieta Urías Centro de Salud de Chahal, Alta Verapaz María Regina Escot Centro de Salud de Campur, Alta Verapaz Nancy Azurdia de Kress Centro de Salud de Carchá, Alta Verapaz Leonel De León Centro de Salud de Carchá, Alta Verapaz Gregorio Velásquez Centro de Salud de Chichicastenango, Quiché Marco Antonio González Centro de Salud de Chichicastenango, Quiché Armando Ruiz Centro de Salud de Chisec, Alta Verapaz Josè Eduardo López Centro de Salud de Chisec, Alta Verapaz Danilo Rodríguez Centro de Salud de San Marcos, Quetzaltenango Sonia Capetillo Área de Salud de Chiquimula Leonel De León Centro de Salud de Chuva, Alta Verapaz Arón De León Centro de Salud de San Mateo Ixtatán, Huehuetenango Jennifer Ruano de Rodas Área de Salud de Izabal Humberto Yapán Centro de Salud de Lanquín, Alta Verapaz Miriam Ninet Reyes Pineda Centro de Salud de Playa Grande, Ixcán, Quiché Jorge Ariel Díaz Centro de Salud de Momostenango, Totonicapán Miguel Rodas Centro de Salud de Nahualá, Sololá, Fredy Rodas Centro de Salud de Nentón, Huehuetenango José Jorge Afre Sosa Centro de Salud de Chantla, Huehuetenango Héctor Carrera Centro de Salud de Panzós, Alta Verapaz Sandra Herrera Centro de Salud de Patzité, Quiché Jorge Pasquier Centro de Salud de San Cristóbal Acasaguastlán, El Progreso Alfredo Pedroza Gallardo Centro de Salud de San Cristóbal, Quetzaltenango Rudy Francisco Iboy Monroy Centro de Salud de San Cristóbal, Alta Verapaz Aníbal Orozco. Centro de Salud de San Pedro, Quetzaltenango Emma Reyes Centro de Salud de Santa Rosa, Jutiapa Hugo Rodolfo Hernández Centro de Salud de Tactic, Alta Verapaz David Hernández Centro de Salud de Tamahú, Alta Verapaz Mariflor Castro Centro de Salud de La Unión, Zacapa Carlos Bustamante Centro de Salud Santo Tomas, Izabal Geovanni Castillo Centro Atención Integral Materno Infantil de Cuilco, Huehuetenango Lislet Zoe Diaz Área de Salud de Izabal Douglas Guerra Área de Salud de Jalapa Erick Hernández Área de Salud de Jalapa Ever López Área de Salud de Jalapa Jaqueline Guzmán Área de Salud de Jalapa Jorge Zapata Área de Salud de Jalapa Mirtala Portillo Área de Salud de Jalapa Nancy de Valdez Área de Salud de Jalapa Nelly Morin Área de Salud de Jalapa Olga Valdes Área de Salud de Jalapa Dina Castañaza Área de Salud de Jutiapa ÁREAS DE SALUD Flor de María Alvarado Área de Salud de Quetzaltenango Edgar Leonel Tobar Área de Salud de Jutiapa Elsa Berganza Área de Salud de Jutiapa Rory Vides Área de Salud de Chiquimula Flor de Martínez Área de Salud de Jutiapa Elena Alos Área de Salud de Chiquimula Guillermo Villatoro Área de Salud de Nororiente, Guatemala Olga Fernanda Monroy Área de Salud de Chiquimula Samanta Barillas Área de Salud de El Progreso 47 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud Alvar Pérez Área de Salud de San Marcos Bertha Villela Área de Salud de Alta Verapaz Juan Pablo M. Área de Salud de Alta Verapaz Medardo Ortiz Área de Salud de Alta Verapaz Danilo Rodríguez Área de Salud de San Marcos Blanca Adelina Ac Área de Salud de Alta Verapaz Julia Guevara Área de Salud de Alta Verapaz Moisés Chen Área de Salud de Alta Verapaz Elisa Barrios De León Área de Salud de San Marcos Carlos Riveiro Área de Salud de Alta Verapaz Julio Juárez Área de Salud de Alta Verapaz Nelson Leal Área de Salud de Alta Verapaz Gustavo Barrios Área de Salud de San Marcos César Diaz Área de Salud de Alta Verapaz Julio Morales Área de Salud de Alta Verapaz Nilda Valdez Área de Salud de Alta Verapaz Miriam Mérida Área de Salud de San Marcos Eddy Rivera Área de Salud de Alta Verapaz Karin Buechuel Área de Salud de Alta Verapaz Oralio López Área de Salud de Alta Verapaz Silvia Juárez Área de Salud de San Marcos Edgar Vicente Área de Salud de Alta Verapaz Karla Pap Área de Salud de Alta Verapaz Patricia De León Área de Salud de Alta Verapaz William Mérida Área de Salud de San Marcos Eri Reyes Área de Salud de Alta Verapaz Lisette Rosales Área de Salud de Alta Verapaz Pedro Soria R. Área de Salud de Alta Verapaz Eunice De León Área de Salud de Sololá Erick Beltetón Área de Salud de Alta Verapaz Luis Baldizón Área de Salud de Alta Verapaz Reyna María Villela Área de Salud de Alta Verapaz Francisco Quiñónez Área de Salud de Alta Verapaz Luis Belt Área de Salud de Alta Verapaz Rosa Macario Área de Salud de Alta Verapaz Francisca Valdez Área de Salud de Alta Verapaz Luis Catim Área de Salud de Alta Verapaz Sandra Cacco Área de Salud de Alta Verapaz Freddy Velásquez Área de Salud de Alta Verapaz Luis Contreras Área de Salud de Alta Verapaz Santiago Xicol Área de Salud de Alta Verapaz María Del Rosario Nájera Área de Salud de Totonicapán Fredy Price Área de Salud de Alta Verapaz Mario Vaides Área de Salud de Alta Verapaz Waldemar Coloch Área de Salud de Alta Verapaz Mardoqueo Son Área de Salud de Totonicapán Guido Lemus Área de Salud de Alta Verapaz Maritza Aguilar Área de Salud de Alta Verapaz Wilmer Caal Área de Salud de Alta Verapaz Alma Oliva Área de Salud de Alta Verapaz Héctor López Reyes Área de Salud de Alta Verapaz Marvin Rodríguez Área de Salud de Alta Verapaz Josè Francisco Cue Área de Salud de Alta Verapaz Mateo Caal Área de Salud de Alta Verapaz Antonio Paredes Área de Salud de Santa Rosa Fredy Álvarez Área de Salud de Santa Rosa Mildred de Ávila Área de Salud de Santa Rosa Bernel Soberanis Área de Salud de Alta Verapaz Beverly Quiñónez Área de Salud de Guatemala Nororiente Erick Arturo Rodríguez Área de Salud de Guatemala Sur 48 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud Lidia Amarilis Dávila Área de Salud de Guatemala Nororiente Amílcar Pelicó Área de Salud de Quetzaltenango María De Los Angeles González Área de Salud de Guatemala Nororiente Andy De León Alvarado Área de Salud de Quetzaltenango Miguel Eduardo Jiménez Área de Salud de Guatemala Nororiente Wilver Rodríguez Área de Salud de Guatemala Nororiente Ulises González Molina Área de Salud de Guatemala Nororiente Judith Cifuentes de Díaz Área de Salud de Guatemala Nororiente Ileana Rabanales de Mendizábal Área de Salud de Guatemala Sur Jenny Ruiz Área de Salud de Guatemala Sur Mirna de Donis Área de Salud de Guatemala Sur Manuel Vásquez Área de Salud de Guatemala Sur Carlos De León Área de Salud de Guatemala Perla Urzúa Área de Salud de Guatemala Sur Alicia Gálvez Área de Salud de Quetzaltenango Alicia Pérez Área de Salud de Quetzaltenango David Ovalle Área de Salud de Quetzaltenango Diego Manrique Área de Salud de Quetzaltenango Dulce Maria Romeo Área de Salud de Quetzaltenango Elvia Gómez Área de Salud de Quetzaltenango Flor Alvarado Área de Salud de Quetzaltenango Flor de Barreno Área de Salud de Quetzaltenango Gilberto Archila Área de Salud de Quetzaltenango Gilmer Alpírez Área de Salud de Quetzaltenango Iván Corado Área de Salud de Quetzaltenango Jaime López Área de Salud de Quetzaltenango Juan José Maldonado Rodas Área de Salud de Quetzaltenango Juan Manuel Mejía Área de Salud de Quetzaltenango Julio Miranda Área de Salud de Quetzaltenango Julissa Méndez Área de Salud de Quiché Víctor Manuel Zavala Área de Salud de Quetzaltenango Waldemar Vélez Área de Salud de Quiché Anistónica Godoy Área de Salud de Suchitepéquez Benjamín Calderón Área de Salud de Suchitepéquez Lidia Alvarado Área de Salud de Quiché José Benito Chang Área de Salud de Suchitepéquez Luis A Chávez Área de Salud de Sacatepéquez Pedro Flores Área de Salud de Suchitepéquez Lucy de Quijival Área de Salud de Quetzaltenango Sheila Dubón Área de Salud de Suchitepéquez Lucy Morales Área de Salud de Quetzaltenango Dania López Área de Salud de Zacapa Michelle Ávila Área de Salud de Quiché Jaime Guerra Área de Salud de Zacapa Norma Morales Área de Salud de Quetzaltenango Norma Solares Área de Salud de Quetzaltenango Paulo González Área de Salud de Quetzaltenango Rafael Muñoz . Área de Salud de Quetzaltenango José Alberto Rivera De León Área de Salud de Quetzaltenango Raúl Hernández Área de Salud de Quiché Jova Santizo Área de Salud de Quetzaltenango Sofía Soto Estrada Área de Salud de Quetzaltenango Juan Carlos Rodas Área de Salud de Quetzaltenango Sonia Díaz Área de Salud de Quetzaltenango Auda Vargas Área de Salud de Zacapa Herbert Ralda Área de Salud de Huehuetenango José Orlando Cano Área de Salud de Huehuetenango Karla Mendoza Área de Salud de Huehuetenango Lourdes Pèrez Área de Salud de Huehuetenango Mario Mazariegos Área de Salud de Huehuetenango 49 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud Jorge Alas Área de Salud de Guatemala Central Luis Estrada Área de Salud de Suchitepéquez Saul Gómez Hospital Nacional de Jalapa Carlos Gonzàlez Hospital Nacional de Salamá, Baja Verapaz Aracely Seijas Área de Salud de Guatemala Central Norma Navarro Área de Salud de Suchitepéquez Carlos Solis Hospital de La Tinta, Alta Verapaz Alfredo Longo Hospital Nacional de San Marcos Carlos Enrique De León Área de Salud de Guatemala Central Julia Elizabeth Choc Xol Área de Salud de Ixcán, Quiché Jose M. Cáceres Hospital de Malacatán Ludving Ovalle Hospital San Juan de Dios Jorge Henry Leiva Área de Salud de Guatemala Central Benjamín Estuardo Contreras Área de Salud de Ixcán, Quiché Carlos Ovando Área de Salud de Guatemala Central Erwin Soza Salinas Área de Salud de Petén Norte Iris Ochaeta Trujillo Área de Salud de Petén Norte Otoniel Meda Alvarez Área de Salud de Petén Norte Arely Ramos Área de Salud de Petén Suroriente Wendy Dávila Área de Salud de Ixcán, Quiché Carlos Rudy Castro López Área de Salud de Ixcán, Quiché Ciriaco Arturo Valle Área de Salud de Ixcán, Quiché José Luis Padilla White Área de Salud de Ixcán, Quiché Kluis Salvador Mèndez Área de Salud de Petén Suroriente Rosendo Paque Ical Área de Salud de Ixcán, Quiché Rodolfo Pineda Área de Salud de Petén Suroriente Carlos Quijivix Área de Salud de Ixcán, Quiché Wendy Zayden Área de Salud de Petén Suroriente HOSPITALES Carmen Amalia De León Área de Salud, Guatemala Erick Rousselin Área de Salud de Suchitepéquez Hilaria Pelicó Área de Salud de Suchitepéquez Sonia Fuentes de De León Hospital Nacional de San Marcos Sonia Orellana Hospital de Fray Bartolomé de las Casas, Alta Verapaz Pablo Antonio Pacheco Hospital de Infectología y Rehabilitación, Guatemala María Paiz Hospital Regional de Occidente Julio Fuentes Hospital Regional de Occidente Luis Acevedo Hospital Regional de Occidente Alfredo Gómez Hospital Nacional de San Marcos Gloria Calderón Hospital Nacional de San Marcos Harold Von Ahn Hospital de Ortopedia y Rehabilitación, Guatemala Roberto Valdez Hospital Regional de Alta Verapaz María Paiz Oloroso Hospital Rodolfo Robles de Quetzaltenango Carlos Alfredo Laylle Romero Hospital de Salud Mental, Guatemala Ludwing Ovalle Hospital San Juan de Dios, Guatemala Gustavo Rodas Hospital de Totonicapán Gabriela Molina Hospital Roosevelt, Guatemala Edgar Barrera Hospital Alta Verapaz Ronaldo Morales Hospital Alta Verapaz Walter Sandoval Hospital Nacional de Quetzaltenango María Elena Godoy Jáuregui Hospital de Amatitlán, Guatemala Mario Enrique D. Hospital de Sololá Juan Fernando Valdez Hospital Juan Pablo II, Guatemala Edward Calderón Hospital Nacional de Huehuetenango Joel Sis Hospital de Poptún, Petén Melecio René Gómez Sindicato de Salud de Zacapa Daniel Hernández Tamahú, Alta Verapaz OTRAS DEPENDENCIAS Nelson Abel Vàsquez Rodas Upe/Mspas, Retalhuleu Enma Dominguez Ups I, Alta Verapaz 50 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud Enrique Rivera Vectores, Zacapa Lisseth Barrera Coordinadora PNI Raúl Arévalo IGSS Oficinas Centrales Virginia Moscoso Consultora Velia Oliva PMSS II Luis Beteta IGSS Oficinas Centrales Luis Bolaños Consultor Adeliz de Salazar Programa SIDA Gustavo Gutiérrez IGSS Oficinas Centrales Iván Mendoza Coordinador PROSAN INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL MUNICIPALIDADES Hedi Deman Asesora PMSS II Edgar Méndez Departamento de Programas Alejandro Silva Coordinador PNSR Remberto Díaz Coordinador ITS Werner Figueroa Coordinador SIGSA Amelia Flores Viceministra Vera Violeta Sagastume IGSS Zacapa Sandra de Paz IGSS Gualán Zacapa Raúl Padilla IGSS Retalhuleu Liliana González IGSS Hospital de Accidentes Grisel Cifuentes IGSS Retalhuleu Jaime Gómez Viceministro Edgar Alegría IGSS Departamento Médico Preventivo Lisandro Morán Coordinador UPSII Cecilia González IGSS Chiquimula Gustavo Martínez Jefe Depto de Desarrollo del SIAS Arturo García Administrador del SIGSA Víctor Castro Coordinador Depto de Proyectos Edgar Santos Jefe Depto. Epidemiología Fausto Antonio Medrano Coordinador Depto. Programación Julio Castro Coordinador Programa de Vectores Carlos Gómez IGSS Departamento Médico Preventivo Aroldo Tello López IGSS Huehuetenango Armando Mejia IGSS Petén Vidal Herrera IGSS Planificación Keneth Anleu IGSS, Oficinas Centrales Luis Felipe Irías IGSS Subgerente Eduardo Méndez IGSS Subgerente Sebastián Canil Municipalidad de Chichicastenango, Quiché Emilio Tager Municipalidad de Flores, Petén Danilo García Municipalidad de La Libertad, Petén Dimas Chinchilla Municipalidad de Monjas, Jalapa Manuel de Jesùs Coyoy Municipalidad de Poptún, Petén Héctor Manuel Méndez Municipalidad de San Andrés, Petén Francisco Javier López Municipalidad de San Benito, Petén Simón Vinicio Penados Municipalidad de San Francisco, Petén Julián Tesucun Municipalidad de San José, Petén Luis Alberto Navarijo Municipalidad de Sayaxché, Petén Leonidas Sandoval Municipalidad de Santa Ana, Petén Horacio Canahuí Municipalidad de Guastatoya, El Progreso Wilfredo López Municipalidad de Guastatoya, El Progreso Victor Ramos Municipalidad de Lanquín, Alta Verapaz Teresa Casanova Municipalidad de Melchor de Mencos, Petén Maria Cristina Muñoz Municipalidad de San Andrés, Retalhuleu Eulalio Salas Municipalidad de San Juan Atitán, Huehuetenango Lorenza García Municipalidad de San Juan Atitán, Huehuetenango Álvaro Urizar Municipalidad de Uspantán, Quiché Sonia de Urizar Municipalidad de Uspantán, Quiché Blanca Barrientos Municipalidad de, Zacapa Darío Mollinedo Municipalidad de Chahal, Alta Verapaz Efraín Velásquez Municipalidad de Cuilco, Huehuetenango Roberto Gómez Sánchez Municipalidad de Sta. Bárbara, Huehuetenango Sebastián Felipe Municipalidad de San Sebastián Coatán, Huehuetenango Evelyn Reyes Municipalidad de Amatitlán, Guatemala 51 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud Zaida Rodríguez de Toledo Municipalidad de Chinautla, Guatemala Angela Solís Municipalidad de Mixco, Guatemala Fernando Pineda Paz Municipalidad de Palencia, Guatemala Astrid Mayén Ruano Municipalidad de San José del Golfo, Guatemala Augusto Ruiz Municipalidad de Santa Catarina Pinula, Guatemala Julia M. De La Roca Municipalidad de Santa Catarina Pinula, Guatemala Juan Francisco Villatoro Municipalidad de Villa Nueva, Guatemala Mark Guzmàn B. Municipalidad de Villa Nueva, Guatemala Candelaria Alvarado Municipalidad de Guatemala, Guatemala Héctor Leonel Herrera Municipalidad de Guatemala, Guatemala Hinerio Recinos Municipalidad de La Libertad, Huehuetenango Domingo López Municipalidad de Soloma Huehuetenango Rigoberto Fernandez Municipalidad de Soloma, Huehuetenango Jerónimo Osorio Chen Municipalidad de Ixcán, Quiché GOBERNACIONES DEPARTAMENTALES Mario Rivera MAGA, Petén Carlos Moino Gobernación de Guatemala Marisa Pimentel MAGA, Jutiapa Javier Antonio O. Gobernación de Zacapa Jenny Wellman Gobernación de Alta Verapaz José López Gobernación de Zacapa Mario Guzmán Mérida Gobernación de Huehuetenango Mario Estrada Gobernación de Jutiapa Vilma Xotemi Gobernación de Alta Verapaz Manuel Barquín Durán Gobernación de Petén Vilma Teni Gobernación de Alta Verapaz Erick Morales Gobernación de Quetzaltenango Brenda Maricela Arriaza Gobernación de Zacapa Marieh Anton Cabrera Gobernación de Zacapa Eleazar Reyes Mazariegos Gobernación de Retalhuleu MINISTERIO DE AGRICULTURA, GANADERÍA Y ALIMENTACIÓN Byron Gil MAGA, Guatemala Erasmo Sànchez MAGA, Petén Gumercindo Mejia MAGA, Izabal Fredy Sagastume INAB, Zacapa MINISTERIO DE AMBENTE Y RECURSOS NATURALES Hugo Cordon MARN, Zacapa Mario Salvador Moya MARN, Jutiapa Virginia Sagastume MARN, Zacapa Armando Portillo MARN, Zacapa Erwin Gómez Delgado MARN, Guatemala Carlos Rafael Romero MARN, Petén MINISTERIO DE EDUCACIÓN Manuel España Mineduc, Jutiapa Erick Villagran Mineduc, Jutiapa Héctor Sapón Mineduc, Quetzaltenango Sabeyra Corado Mineduc, Jutiapa David Barrientos Dirección Departamental de Educación, Jutiapa Blanca Rodríguez Dirección Departamental de Educación, Zacapa Dora Cano Dirección Departamental de Educación, Zacapa Rafael Vásquez Dirección Regional de Educación, Petén Marcela Jerónimo Xitumul Subdirección de Educación, Ixcán Francisco Mérida López CONALFA, Ixcán Evelyn Salas Rodríguez Osc de Educación, Zacapa Vilma León de Hernández Supervision Educativa, Guatemala Lilian Dinora Pérez López Supervisión Educativa Mixco MINISTERIO DE LA DEFENSA NACIONAL Edgar Zuñiga Mindef, Brigada de Jutiapa Ana Del Carmen Sánchez Mindef, Guatemala Jorge Manuel Cabrera Garrido Servicios C/M Militar Guatemala Carlos Mejia Girón Brigada, Zacapa Delfino Morales Brigada Retalhuleu Estuardo Flores Brigada, Retalhuleu 52 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud Narciso Ché Comando Naval del Caribe, Izabal CONGRESO DE LA REPÚBLICA César Agreda Godinez Congreso de la República Enrique Rodríguez Congreso de la República Roberto Cruz Minera Congreso de la República Víctor Manuel Gutiérrez Longo Congreso de la República FONDO DE INVERSIÓN SOCIAL Natanael Ortiz De León FIS, Ixcán Carlos Morales FIS, Zacapa Manuel Ayala Pinelo FIS, Petén FONAPAZ Darinel Mas Ochaeta FONAPAZ, Petén Elvis Tello FONAPAZ, Huehuetenango INSTITUTO DE FOMENTO MUNICIPAL Marleny Mollinas INFOM, Alta Verapaz ESCUELAS Y UNIVERSIDADES Josefina Contreras Escuela Nacional de Enfermeras de Cobán, Alta Verapaz María Juárez Escuela Nacional de Enfermeras de Cobán, Alta Verapaz Oscar Hernández Universidad Rafael Landivar, Quetzaltenango Sandra Gonzàlez Escuela Nacional de Enfermeras de Cobán, Alta Verapaz Enrique Gómez Universidad Rafael Landívar, Guatemala Celeste Fuentes Escuela Nacional de Enfermeras de Quetzaltenango, Juan Josè Escuela Nacional de Enfermeras de Quetzaltenango Oralia Juárez Escuela Nacional de Enfermeras de Quetzaltenango Esmeralda Navarro Escuela Nacional de Enfermeras de Quetzaltenango Zayra Nohemí Argueta Reyes Escuela de Enfermería, Retalhuleu Hernán Díaz Zelada Escuela Politécnica, Guatemala Oscar Pérez Facultad de Ciencias Médicas, USAC, Quetzaltenango Fabiola Bautela Universidad Rafael Landívar, Quetzaltenango José Rafael Vidaurre Facultad Medicina,USAC, Alta Verapaz Noemí de Argueta Centro Universitario de Occidente, Quetzaltenango ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Federico Hernández OPS/OMS, Alta Verapaz Joaquín Molina OPS/OMS, Guatemala PASTORAL SOCIAL Rosibel De Guerra Pastoral Social, Izabal Carlos Alonzo Pastoral de Salud, Quetzaltenango Manuel Diez Cabrera Universidad Francisco Marroquín, Facultad de Medicina Conchita Reyes Pastoral de Salud, Alta Verapaz Oscar Sacalchi Universidad Mariano Gálvez, Quetzaltenango Judid Salguero Vicariato de Peten, Petén Carmen de Vásquez Universidad Rafael Landívar, Guatemala Margarita Calderón Xna Pss, Alta Verapaz Thelma Aldana Iglesia Católica, Zacapa Juan Antonio Ruano Diócesis Sta. Rosa De Lima, Jutiapa ORGANIZACIONES PRO DERECHOS HUMANOS Armando Tacamoeh PDH, Zacapa Leonel Oliva PDH, Jutiapa Verónica Calderón PDH, Jutiapa Kendel Castellanos PDH, Petén Aura Patricia Paau Caal PDH, Ixcán Nery Rodenas Derechos Humanos del Arzobispado, Guatemala Néstor Gonzalo Palacios Derechos Humanos, Poptún, Petén María De Los Angeles Chinchilla COPREDEH, Petén Cesar Dìaz Defensoría Maya, Huehuetenango José Gómez DefensoríaMaya, Huehuetenango POLICÍA NACIONAL CIVIL Arely Magalí De León Escobar PNC, San Marcos Gloria Reyna Barrios PNC, San Marcos SECRETARÍAS DE LA PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA Edgardo López SCEP, Guatemala 53 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud Carlos Barrios, SEGEPLAN, Quetzaltenango Christian Bollman SEGEPLAN, Petén Angélica Bixcul Calidad en Salud, Guatemala Carlos Nàjera ASECSA, Alta Verapaz Sergio Carrera Caritas Arquidiocesanas Carolina Salazar ASECSA,Petén Roberto Ochoa CATPUS, Jutiapa Estuardo Ramos SEGEPLAN, Zacapa Sandra Güir Asociación de Hermanas del Sagrado Corazón, Guatemala Jorge Orozco De León ABC, Quetzaltenango José Cuellar SEGEPLAN, Poptún, Petén Francisco Coma Asociación Hospitales Privados, Guatemala Ronald López ABK-DEC, Alta Verapaz Holly Beth Lung Clínica El Buen Samaritano Menonitas, Petén Jorge Arturo Román SEPAZ, Jutiapa Cinthia Chang Asociación de Niños, Quetzaltenango Liliana De Paz ACODERON, Olopa Chiquimula Clara Piedrasanta Asociación Nuevos Horizontes, Quetzaltenango Miguel Angel Guzmàn ACODIHUE, Huehuetenango Carolina Ríos SEPREM, Retalhuleu Edwin Ernesto Diaz SESAN, Retalhuleu Mario Enríquez SESAN, Jutiapa Francisco Valle CONJUVE, Petén Ana Cristina de Guzmán SOSEP, Jutiapa Aura Vargas Cordón SOSEP, Zacapa Blanca Estela Paz SOSEP, Zacapa Byron García SOSEP, Alta Verapaz Karen Morales SOSEP, Guatemala Kellyn Rubidia Morales SOSEP, Petén Luz Adela Casada SOSEP, Zacapa Guadalupe de García SOSEP, Retalhuleu Rosario De Monroy SOSEP, Santa Rosa ASOCIACIONES Y ORGANIZACIONES PRIVADAS Y NO GUBERNAMENTALES Elena Salazar Asociación Nuevos Horizontes, Quetzaltenango Arnoldo Toscano Torres Asociación de Sacatepéquez, Guatemala Gary Wilfredo Ramos De León Asociación FRESVI II, Guatemala Osler Ramos De León Asociación FRESVI II Guatemala Lourdes León Vargas Asociación Fuerza Viva, Zacapa Vitalino Cuca Ibañez Asociación Guatemalteca de Servicios Médicos, Guatemala Mario Morales Asociación Promejoramiento, Guatemala Olga Pacheco ASOSAM, Quetzaltenango Vilma Castillo ADERO, Huehuetenango Maria Rosabel Vàsquez ADIPO, Quetzaltenango Rina Giron Amsa, Guatemala Margarita De Godoy ANAIYIM, Alta Verapaz David Pelicó Dieguez APADER, Quetzaltenango María García Centro Nutricional Dolores, Petén Aury Ruano Clínica Parroquial El Chal, Petén Luis Oliveros Clínica Parroquial Santa Ana, Petén Roberto Martínez Clínica Parroquial, San Luis, Petén Domingo Pop Clínica Parroquial Poptún, Petén Dina Lisbeth Marroquín Agua del Pueblo, Petén Sulma Gálvez Aldeas Infantiles SOS, Guatemala Ricardo Tzunjà APROSINK, Fray Bartolomé, Alta Verapaz Darío Pérez Ramos Alianza Evangélica Guatemalteca, Guatemala Maria Victoria Solares ASGFEC, Guatemala Aníbal Pineda Arco Iris Jutiapa, Jutiapa Jorge Chavarría CARE, Alta Verapaz Gabriela Contreras Aguilera Cámara de Comercio, Guatemala Orly Lam CARE, Alta Verapaz Consuelo García UNFPA, Petén Maritza de Andrino UNFPA, Jutiapa Enrique Rivas Christian Children, Huehuetenango Victorina García Christian Children, Retalhuleu Marina Aguilar Caritas, Zacapa 54 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud Francisco Cuz Caal Cristian Children's, Petén Fredy Martínez Cristian Children's,Petén Walter Hernández Schiffer Cruz Roja Guatemalteca, Guatemala Mercedes Aguilar Cmm Quetzaltenango Mario Valdez Curamericas, Huehuetenango Sandra Castillo Cmm Quetzaltenango Eva Escobar Dener Ong, Guatemala Natividad Mazariegos COCODE, Retalhuleu Violeta de Motta Departamento de Proyectos,Guatemala María Cecilia Escobar CODECOT, Quetzaltenango Maria de Griandt CODECOT, Quetzaltenango Santos Gómez CODECOT, Quetzaltenango Gustavo Valdez Intervida, Quetzaltenango Natty Morales ITOS, Alta Verapaz Sonia Miranda de España Foro de La Mujer, Retalhuleu Silvestre Rubén Ramírez Herrera Lo de Molina, Lo de Fuentes, Guatemala Oconic Ortega Rojo Fuden, Quetzaltenango Enrique Monterroso Médicos Sin Fronteras Zacapa Otto Quintana CODEDE, Guatemala Petronia Morales Fundadese, Quiché Silvia Trinidad Ordoñez CODEDE, Alta Verapaz Roni Cruz Alfaro Ramírez Fundameno, Alta Verapaz Ana María Rosales Contraloría de Cuentas, Suchitepéquez Héctor Hugo Gonzàlez Fajardo Individual, Guatemala Ileana Tzin Quixchán Ixqik, Petén Álvaro G. Solano P. Fundación Sodis, Guatemala Marta Ramos C Comunidad de Chinautla, Guatemala Inés Kiesling INACOP, Mazatenango Gloria Mayén Dispensario Municipal de Zacapa Santos Margarita Lucas Gómez CODECOT, Quetzaltenango Eduardo Velásquez Comisión de los 15, Petén Marioli Castillo Imr Isthmian Medical R.,Guatemala Leticia Juárez de Vargas Funmayan, Alta Verapaz Gloria Ortega Fusen, Quetzaltenango Elder Enrique Chitay Global Humanitaria, Petén Mauricio Vanheuspen Cooperativa El Recuerdo, Jutiapa Edgar Santa V ICOS, Quiché Julissa Munguia CORSADEC, Quiché Natty Morales ICOS, Alta Verapaz Guillermo Antonio Bolaños Médicos Sin Fronteras, Quetzaltenango Walter López Mercy Corps, Alta Verapaz Basilia Sic Nuevos Horizontes, Quetzaltenango Herlindo Ortiz Omau, Alta Verapaz Ella Monroy Benitez Asodeno, Zacapa Darío Díaz Lara PROEDUSA SIAS Diana Salguero PROEDUSA SIAS Erika Moerkerken PROPETÉN, Petén Oscar Cifuentes Provisión de Servicios, Guatemala Erica Fetzer Proyecto Promoción de Enfermeras, Alta Verapaz Marina Vega Proyecto Izotes, Jutiapa Erica Zurita Red Integral, Quiché Arturo Trampe Sanatorio San Vicente, Guatemala Lubianca Garzaro Fundación Pediátrica, Guatemala Heidy Castillo PDTT, Quetzaltenango Aura Pesquez Pies De C., Quetzaltenango Claudia Azurdia Sociedad Civil La Bendición Guatemala Gladys Chinchilla Tan Uxi'l, Petén Jorge Cardona Salazar Quetzaltenango Ricardo Choc Ong Fray, Alta Verapaz Aura Marina Prado Organización Codede, Zacapa Lilián Flores PCI, Huehuetenango 55 Participantes en el Proceso de Consulta de la Agenda Nacional de Salud 56