Agroservicios (Licencia Sanitaria) CP-1

FORMULARIO CP–1
SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA PARA ESTABLECIMIENTOS
DE ALMACENAMIENTO Y/O VENTA DE AGROQUIMICOS
Para llenar este formulario, consultar la Norma de la
Dirección General de Servicios de Salud, de fecha 30 de marzo de 1987
*** ESTE FORMULARIO DEBE SER PRESENTADO ANTE LA AUTORIDAD SANITARIA LOCAL (CENTRO DE SALUD) ***
Almacenamiento
Venta
Almacenamiento y Venta
Nombre del establecimiento
Dirección completa del establecimiento
Teléfono(s)
Nombre del propietario o representante legal
Dirección completa para recibir notificación
Tipo y número de identificación
Teléfono(s)
E-mail
Lista de verificación de documentación obligatoria para procesar la solicitud
1. Solicitud en formulario CP-1, en original y copia.
2. Fotocopia legalizada del documento de identificación del propietario o representante legal de la
empresa que tramita la autorización, así como de los documentos que acrediten su personería jurídica.
3. Lista de productos que se van a almacenar y/o vender, con su respectivo número de registro.
4. Plano o croquis, indicando los ambientes del establecimiento, y los lugares vecinos.
5. Fotocopia de la Tarjeta de Salud de los trabajadores, o Plan de control de la salud.
6. Certificado o diploma de adiestramiento en manejo de plaguicidas de los trabajadores.
Fecha
Sello del establecimiento
Firma
Uso Oficial (Registro de Recepción)
Distrito Municipal de Salud
Dirección de Área de Salud
Dirección General de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación de los Programas de la Salud y Ambiente
2ª. Avenida 0-61 zona 10. Tel.: 25022902. Correo electrónico: [email protected]