Manual Para el Abordaje Integral de las Infecciones de Transmision Sexual

MANUAL
para abordaje integral de las
infecciones de transmisión sexual
CON ÉNFASIS EN EL MANEJO SINDRÓMICO
Guatemala, 2007
Ministerio de Salud Pública
Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación
de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y SIDA
MANUAL
para abordaje integral de las
infecciones de transmisión sexual
CON ÉNFASIS EN EL MANEJO SINDRÓMICO
Guatemala, 2007
Ministerio de Salud Pública
Dirección de Regulación, Vigilancia y Control de la Salud
Departamento de Regulación de los Programas de Atención a las Personas
Programa Nacional de Prevención y Control de las ITS, VIH y Sida
Licenciado. Alfredo
Antonio Privado
Medrano
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Doctor Julio Cesar
Valdez Diaz
Viceministro de Salud Pública y Asistencia Social
Doctora Amelia Flores
Gonzalez
Viceministra de Salud Pública y Asistencia Social
Ingeniero Manuel
Enrique Lezana Minera
Director General de Regulación Vigilancia y
Control de la Salud
Doctor Edgar Méndez
Gordillo
Licda. Mariel Castro
Jefe del Departamento Regulación de los
Programas de Atención a las Personas
Coordinador Programa Nacional de Prevención
y Control de las ITS, VIH y SIDA
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Equipo técnico
Dr. Rembert Joel Díaz M.
Coordinador Unidad de ITS del
Programa Nacional de Prevención
y Control de ITS, VIH Y SIDA
Dr. Álvaro Gómez
0pGLFRGH&OtQLFDGH3URÀOD[LD
Sexual, periférica de la colonia
Primero de Julio
Dra. Karen G. de Santa Cruz
Jefe de Clínica de Infectología,
Hospital de Ginecología y
Obstetricia del IGSS
Dr. Luis Demetrio Gonzáles
Jefe de la Unidad de Infectología
del Centro Médico Militar y Sanidad
Militar
Lic. Víctor Hugo Fernández
Coordinador de terreno de
Fundación Barcelona SIDA 2002
Dr. César Sánchez Montúfar
Epidemiólogo CDC/GAP/CAP
Dra. Zonia Pinzón
Asesora ITS Calidad en Salud II
Lic. Jorge Matheu
Coordinador de diagnóstico del
Laboratorio Nacional MSPAS
COLABORADORES
Dra .Linda Valencia
Dra. Noemí Moscoso
Dra. Patricia Portillo Arellano
Dr. Edwin Solórzano
Dr. Rubén Mayorga
Sr. César Galindo
Dra. Gabriela Paz Bayley
Dra. Nora Castro
Dra. Suzzette de León
Jefe de la Unidad de Docencia del
Instituto de Dermatología y Cirugía
de la piel, zona 6
Dra. Priscilla Hoenes Marín
0pGLFD&OtQLFDGH3URÀOD[LV6H[XDO
Centro de Salud zona 1
Dra. María Teresa de Padilla
0pGLFD&OtQLFDGH3URÀOD[LV6H[XDO
Centro de Salud zona 6
Agradecimiento especial al personal
multidisciplinario de Centros de Salud con
FOtQLFDGHSURÀOD[LVVH[XDOGHODVÉUHDV
de Salud de Escuintla, Suchitepéquez y
Retalhuleu.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Índice
Presentación......................................................................................... 1
Introducción......................................................................................... 3
Objetivo general.................................................................................. 4
Marco legal.......................................................................................... 4
Situación Epidemiológica de las ITS................................................... 5
Relación entre la infección por ITS y VIH........................................... 9
Factores que contribuyen a la diseminación de las ITS.................. 10
Importancia del Control de las ITS..................................................... 11
Manejo de las infeciones de transmisión sexual.............................. 12
Manejo integral de casos de ITS a través del manejo
sindrómico............................................................................................ 22
Infecciones de transmisión sexual no comprendidas dentro del
manejo sindrómico.............................................................................. 42
Educación para el/la paciente con ITS............................................ 52
Glosario................................................................................................. 62
Bibliografía............................................................................................ 69
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Presentación
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) producen consecuencias serias
para la salud, lo cual repercute social y económicamente en nuestro país,
ahora mucho más claro el problema debido a la comprensión de su
asociación con el VIH.
El hecho de que todas las ITS se pueden prevenir y que muchas de ellas
son curables, el control, prevención y atención de las mismas es un punto
importante a reforzar en los servicios de la red nacional de salud dentro del
contexto de la respuesta nacional a la epidemia del VIH.
El objetivo del Manual de atención integral de las ITS con énfasis en el Manejo
Sindrómico es establecer pautas de funcionamiento en los servicios de salud
\GHVXSHUVRQDODÀQGHUHGXFLUODGLVHPLQDFLyQGHODV,76EDViQGRVHHQ
el abordaje con Manejo Sindrómico, que representa una alternativa de
DWHQFLyQ RSRUWXQD EDVDGR HQ HYLGHQFLD FLHQWtÀFD GH HVWH SUREOHPD GH
salud.
Se hace la presentación de esta herramienta de apoyo como resultado
GH UHYLVLRQHV ELEOLRJUiÀFDV \ UHXQLRQHV GH WpFQLFRV H[SHUWRV HQ HO WHPD
de diferentes instituciones públicas, privadas y de la cooperación
internacional.
Este manual va dirigido a los proveedores de salud como parte del
paquete básico de capacitación establecido en la estrategia nacional de
abordaje de las ITS, con lo cual se espera contribuir en el fortalecimiento
de las competencias técnicas del personal en el proceso de educación
continua.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
1
1. Introducción
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) -nueva nomenclatura que fue
aprobada por la Organización Mundial de la Salud, el 11 de agosto de 1998sustituye al termino “Enfermedades de Transmisión Sexual” (ETS).
/DV ,76 LQFOXLGR HO 9LUXV GH ,QPXQRGHÀFLHQFLD +XPDQD 9,+ VRQ GH ODV
causas frecuentes de morbilidad y mortalidad dentro de los países en
desarrollo. Aunque se desconoce la magnitud exacta del problema, la
información actual muestra que las ITS en conjunto se encuentran entre las
cinco causas más importantes de años perdidos de vida productiva sana,
según la OMS.
El principal mecanismo de transmisión es por vía sexual, sin embargo las
infecciones pueden ocurrir a neonatos por vía intrauterina, durante el
parto o lactancia materna. Otras ITS también pueden transmitirse por vía
VDQJXtQHDHMHPSORVVtÀOLVKHSDWLWLV%\9,+
Diversos estudios han demostrado la acción facilitadora de las ITS en la
trasmisión del VIH. La detección temprana y el tratamiento oportuno de las
ITS son una estrategia primaria de prevención para disminuir la diseminación
del VIH/SIDA.
$FWXDOPHQWHVHHVWLPDTXHH[LVWHXQHOHYDGRVXEUHJLVWURHQODQRWLÀFDFLyQ
de las ITS en los servicios de salud, debido principalmente al carácter
asintomático de algunas de ellas; otras personas con una ITS no reconocen
los signos y síntomas, por lo que se automedican o los medican en las farmacia
y también este tipo de personas regularmente no asisten a los servicios de
salud en búsqueda de atención debido al estigma y discriminación de que
son objeto o a la inaccesibilidad que tienen a estos servicios. Por ultimo el
FDUiFWHUGHWDE~TXHPDQWLHQHQODV,76\ORVVLVWHPDVGHÀFLHQWHVGHUHSRUWH
RQRWLÀFDFLyQGHORVFDVRVHOHYDQWDPELpQHVWHVXEUHJLVWUR
Siendo las ITS un problema de salud pública, el Ministerio de Salud Pública, a
través del Programa Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y SIDA, con
el propósito de mejorar la atención en los servicios, considera importante
entre otros elementos la disponibilidad de un Manual de atención integral
con énfasis en manejo sindrómico de las ITS, que facilite realizar acciones
tanto preventivas como de control de las mismas.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
3
2. Objetivo general
Implementar la estrategia de Atención Integral a las ITS en los servicios
del primero y segundo nivel de atención, para dar respuesta al problema
QDFLRQDOGH,76GHPDQHUDFRQFHUWDGDSODQLÀFDGD\SURJUHVLYD
3. Marco Legal
La elaboración y aprobación del presente manual se fundamenta en el
marco legal que en esta materia determina el Decreto 90-97, Código de
Salud, particularmente los artículos 7, 9, 17, 19, referidos a que tanto el
Código de salud como los reglamentos y normativas son instrumentos de
observancia general, que corresponde al Ministerio de Salud Pública la
función de formular, organizar, dirigir la ejecución de las políticas, planes,
programas y proyectos para la entrega de servicios de salud a la población
y a formular políticas nacionales de salud, a dictar todas las medidas que
conforme a las leyes, reglamentos y demás disposiciones del servicio,
competen al ejercicio de sus funciones y tiendan a la protección de la salud
de los habitantes.
4
Por otra parte, los artículos 52 y 62 del Código de Salud establecen que se
deberán desarrollar acciones que tiendan a evitar la difusión y a asegurar el
control y la erradicación de las enfermedades transmisibles en todo el territorio
QDFLRQDO\ÀQDOPHQWHTXHHO0LQLVWHULRGH6DOXGHVUHVSRQVDEOHGHIRUPXODU
evaluar y supervisar acciones dirigidas al control de las enfermedades de
transmisión sexual.
ARTICULO 62: “Enfermedades de transmisión sexual y Síndrome de Inmuno
'HÀFLHQFLD$GTXLULGD(O0LQLVWHULRGH6DOXGHVUHVSRQVDEOHGHIRUPXODUHYDOXDU
y supervisar acciones dirigidas al control de las enfermedades de transmisión
sexual. Dada la magnitud, trascendencia y otras características epidemiológicas
de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) y del Síndrome de Inmuno
'HÀFLHQFLD $GTXLULGD 9,+6,'$ HO 0LQLVWHULR GH 6DOXG DSR\DUi HO GHVDUUROOR
HVSHFtÀFRGHSURJUDPDVGHHGXFDFLyQGHWHFFLyQSUHYHQFLyQ\FRQWUROGH
ITS, VIH/SIDA, con la participación de diversos sectores.”
/D/H\/H\*HQHUDOSDUDHOFRPEDWHGHOYLUXVGHLQPXQRGHÀFLHQFLD
KXPDQD²9,+\GHOVtQGURPHGHLQPXQRGHÀFLHQFLDDGTXLULGD²6,'$\GH
la promoción, protección y defensa de los Derechos Humanos ante el VIH/
SIDA, en el artículo 4 crea el Programa nacional de prevención y control
de las Infecciones de Trasmisión Sexual (ITS) /VIH/SIDA, como órgano rector
en el ámbito nacional en la promoción de la salud, prevención, vigilancia
epidemiológica, control, diagnósticos, atención y seguimiento de las
,QIHFFLRQHVGH7UDQVPLVLyQ6H[XDO²,769LUXVGH,QPXQRGHÀFLHQFLD+XPDQD
²9,+\HO6tQGURPHGH,QPXQRGHÀFLHQFLD$GTXLULGD²6,'$
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
4. Situación epidemiológica de las ITS
En todo el mundo hay escasa información sobre la magnitud y tendencias
de las ITS, y Guatemala no es excepción. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) estimó que en 1999 ocurrieron en todo el mundo 340 millones de
casos nuevos de ITS curables1. Para América Latina y el Caribe se estimaron
38 millones (11%) (OMS, 2001).
En Guatemala las ITS son atendidas por el Ministerio de Salud (MSPAS),
VREUHWRGRDWUDYpVGHFOtQLFDVGHSURÀOD[LVVH[XDOHQ&HQWURVGH6DOXG&6
HVWDV DWLHQGHQ EiVLFDPHQWH D ODV 7&6 GH VX iUHD GH LQÁXHQFLD VHUYLFLRV
que con frecuencia no demanda la población general. La actividad de
YLJLODQFLDGH,76PiVFRP~QHVODQRWLÀFDFLyQGHFDVRVSRUXQVLVWHPDGH
QRWLÀFDFLRQ XQLYHUVDO EDVDGR HQ HO UHSRUWH VLQGUyPLFR GH FDVRV (VWR VH
ha complementado con diferentes estudios realizados en poblaciones que
viven en contexto de vulnerabilidad.
La información proveniente del sistema pasivo de vigilancia es escasa
y adolece de marcadas inconsistencias, a lo que se suma el hecho de
que muchas personas que padecen una ITS se automedican o solicitan
sistemáticamente consejo fuera del sistema nacional de atención, lo que
GLÀFXOWDHOPDQWHQLPLHQWRGHORVVLVWHPDVGHYLJLODQFLD
Los estudios de seroprevalencia efectuados en el marco de la vigilancia
del VIH han incluido diagnóstico de ITS sobretodo en TCS, HSH y mujeres
embarazadas.
El Estudio Multicéntrico sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS en
3REODFLRQHV(VSHFtÀFDVIXHUHDOL]DGRHQHQWUHVVLWLRVGHOSDtVFLXGDG
de Guatemala, Puerto Barrios, Izabal y Puerto San José, Escuintla.
El Cuadro 1 muestra las prevalencias de VIH e ITS en TCS de las tres ciudades,
REVHUYiQGRVHGLIHUHQFLDVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLÀFDWLYDVGHWULFRPRQLDVLV\
otras ITS entre la ciudad capital y las ciudades costeras.
1 /RVFDVRVLQFOX\HQVt¿OLVJRQRUUHD&ODPLGLD\WULFRPRQLDVLVHQHOJUXSRGHKRPEUHV\PXMHUHVGHDDxRV
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
5
Cuadro 13UHYDOHQFLDGH9,+VtÀOLV\WULFRPRQLDVLVHQ7&6*XDWHPDOD
Puerto
Barrios
Guatemala
San José
TOTAL
%
% no
ponderado
%
%
% no
ponderado
%
VIH
Q Q 4.2
Q Q 4.5
6tÀOLV
Q Q 9.1 Q Q 9.2
ITS
Tricomoniasis Q Q 7.9 Q Q 10.6
Cualquier ITS Q Q 17.8 Q Q 20.3
Fuente: Estudio Multicéntrico sobre Comportamientos y Prevalencias de VIH/ITS en TCS
Cabe resaltar que la prevalencia para otras ITS estudiada fue 21.9% (IC 95%:
18.4%- 25.4%) y que el grupo de TCS ambulantes tuvo las tasas más altas de
ODV ,76 HVWXGLDGDV LQFOX\HQGR GLIHUHQFLDV VLJQLÀFDWLYDV SDUD 9,+ ; S \VtÀOLV; S 6
Acerca de los indicadores de conocimiento y comportamiento sobre VIH
en las TCS se debe resaltar que 38.2% tienen creencias erróneas sobre la
transmisión del VIH, 97.7% reconoce la utilización del condón como método
para reducir el riesgo de infección por VIH, sin embargo solo 45.7% utilizó
consistentemente el condón la última vez que tuvo sexo con clientes nuevo
y regular, 4.5% usa condón con su pareja estable y menos del 1% dijo haber
usado drogas inyectadas en el último año.
En relación al estudio realizado en HSH, pese al muestreo por conveniencia
utilizado, que incluyó sujetos con alta escolaridad (mediana de 10 años),
conviene resaltar que una tercera parte (31%) se declaró bisexual y uno
GHFDGDFLQFRUHÀULyPDQWHQHUHQHVHPRPHQWRUHODFLRQHVVH[XDOHVFRQ
mujeres y hombres. Algunas prevalencias encontradas para ITS en los 165
+6+ HVWXGLDGRV IXHURQ VtÀOLV ,& \ 9,+ , &
$TXHOORV+6+FRQVtÀOLVWXYLHURQXQDSUREDELOLGDGYHFHV
mayor de estar infectados con VIH.
Las mujeres embarazadas constituyen otra importante población de estudio
sobre todo porque la vigilancia de VIH en este grupo ha incluido pruebas no
WUHSRQpPLFDVSDUDGHWHFFLyQGHVtÀOLV(QVHGHWHFWDURQSUHYDOHQFLDV
entre 0.3 y 4% en mujeres que asistieron a control prenatal a 2 hospitales de la
ciudad capital y cuatro centros de salud ubicados en Izabal y Escuintla. En los
DxRV\DOHVWXGLDUORVGRFHGHSDUWDPHQWRVFRQPD\RUQRWLÀFDFLyQ
de casos de VIH-SIDA, se estudiaron mujeres embarazadas en control prenatal,
HQFRQWUDQGRODVPD\RUHVSUHYDOHQFLDVGH6tÀOLVHQ-XWLDSD=DFDSD
(2.70%), Escuintla (1.77%), Retalhuleu (1.59%) y San Marcos (1.39%).
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Vigilancia de infecciones de transmision sexual
La vigilancia de las ITS constituye un área prioritaria en la vigilancia de
segunda generación del VIH, actuando como un sistema de advertencia
temprana de las tasas de infección por el VIH, siendo a la vez un componente
importante del control y monitoreo del VIH. Los componentes de la vigilancia
de las ITS necesarios para contar con programas efectivos para el control
del VIH e ITS son:
• 1RWLÀFDFLyQGHFDVRVGH,76SRUPHGLRGHXQVLVWHPDGH
QRWLÀFDFLyQXQLYHUVDORVLWLRVGHYLJLODQFLDFHQWLQHOD
• Medición y monitoreo de la prevalencias de las ITS (población
general o grupos especiales)
• Evaluación de las etiologías de los síndromes de las ITS
• Monitoreo de la resistencia antimicrobiana de los organismos
causales
• Estudios especiales
Estos componentes son complementarios. Algunos son mas importantes
para la vigilancia de VIH (como la determinación de la prevalencia de ITS),
mientras que otros son más importantes para las actividades del programa
de control de las ITS (como la evaluación de las etiologías de los sindromes
y el monitoreo de la resistencia antimicrobiana). Un país puede tener un
VLVWHPDGHQRWLÀFDFLyQGHODV,76FDVLSHUIHFWR\HVWDUHQODFDSDFLGDGGH
conocer la carga anual de las ITS en los servicios de salud. Sin embargo, para
estimar la carga de las ITS en la población se necesitan estudios especiales
que establezcan la proporción de pacientes con ITS que buscan atención
en los servicios convencionales de salud.
/D QRWLÀFDFLyQ GH FDVRV GH ,76 VH GHÀQH FRPR HO SURFHVR HQ TXH ORV
SURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGQRWLÀFDQFDVRVGH,76DODVDXWRULGDGHV
VDQLWDULDV /D QRWLÀFDFLRQ GH FDVRV SXHGH VHU ´8QLYHUVDOµ R ´&HQWLQHODµ
(Q OD QRWLÀFDFLyQXQLYHUVDO ORV GDWRV VH UHFRJHQGH WRGRVORV VHUYLFLRV GH
salud en donde se diagnostican casos de ITS. Para propósitos prácticos,
ODQRWLÀFDFLyQGHFDVRVGH,76VHOLPLWDDODQRWLÀFDFLyQGHORVVHUYLFLRVGH
salud pública, ya que algunos pacientes con ITS se automedican o buscan
atención médica con una amplia gama de preveedores, como clínicas
privadas y farmacias.
/DQRWLÀFDFLyQXQLYHUVDOGHFDVRVGH,76XWLOL]DHVWUXFWXUDV\IRUPDVVLPLODUHV
D OD QRWLÀFDFLyQ GH RWUDV HQIHUPHGDGHV WUDQVPLVLEOHV SULRULWDULDV 6LHPSUH
TXHVHDSRVLEOHODQRWLÀFDFLyQGHFDVRVGH,76GHEHLQFRUSRUDUVHDOVLVWHPD
nacional de información de salud.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
7
1RWLÀFDFLyQXQLYHUVDOYHQWDMDV
• Fuente de información para vigilancia de fácil disponibilidad y
recolección en los servicios de salud.
• Proporciona información sobre la carga de las ITS a nivel de los
VHUYLFLRVGHVDOXGORTXHHVLPSRUWDQWHSDUDODSODQLÀFDFLyQGH
suministros.
• %DMRFRQGLFLRQHVHVWDEOHV\QRWLÀFDFLyQVLVWHPiWLFDORVGDWRV
pueden representar la dinámica que existe en la población.
• Permite programar de una manera más efectiva los formularios,
personal y recursos a utilizar.
• Puede usarse para proporcionar una estimación mínima de la
incidencia nacional.
• 8VDHOVLVWHPDGHQRWLÀFDFLyQH[LVWHQWHHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ
todos los niveles
1RWLÀFDFLyQXQLYHUVDOGHVYHQWDMDV
8
• No puede ser utilizada como el único sistema para obtener
información sobre la carga de ITS.
• 6HYHDIHFWDGDSRUODVÁXFWXDFLRQHVHQORVFRPSRUWDPLHQWRVGH
demanda en la atención médica de la población.
• /DQRWLÀFDFLyQSXHGHÁXFWXDUSRUFLUFXQVWDQFLDVFRPROD
disponibilidad de medicamentos y la introducción de cobros por
servicios.
• 'HSHQGLHQGRGHODGHÀQLFLyQGHFDVRSXHGHRFXUULUVXEQRWLÀFDFLyQ
RDXVHQFLDGHQRWLÀFDFLyQHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGTXHQRFXHQWDQ
con laboratorio.
• 5HWUDVRVIUHFXHQWHVHQHOHQYtRGHORVLQIRUPHVGHQRWLÀFDFLRQD
niveles superiores
• 'LÀFLODVHJXUDUODFDOLGDGGHORVGDWRVHQWRGRVORVQLYHOHV
&XDQGRQRHVSRVLEOHXQVLVWHPDXQLYHUVDOGHQRWLÀFDFLyQGHFDVRVGH,76VH
SXHGHXWLOL]DUODYLJLODQFLDFHQWLQHODREWHQLGDGHDOJXQRVOXJDUHVHVSHFtÀFRV
Estos lugares son seleccionados en base a una serie de características como
capacidad técnica, población atendida, aspectos logísticos, etc. Dichos
lugares se conocen como sitios o puestos centinela de vigilancia.
1RWLÀFDFLyQFHQWLQHODYHQWDMDV
• Se pueden obtener datos de mejor calidad que los proporcionados
SRUORVVLVWHPDVGHQRWLÀFDFLyQXQLYHUVDO
• (VPiVÁH[LEOHSHUPLWHHVWDEOHFHUFDPELRVRLQLFLDULQYHVWLJDFLRQHV
complementarias.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
1RWLÀFDFLyQFHQWLQHODGHVYHQWDMDV
• Los puestos centinela pueden no ser representativos de otros sitios
similares en el país, puesto que sus condiciones son distintas.
• La diferencia de calidad en la atención y servicios con otros centros
similares, perjudica la integración de la atención de las ITS en la
atención primaria.
• No permite generar un mínimo de datos o tasas con base en la
población.
5. Relación entre la infección por ITS y VIH
En las personas con VIH o SIDA, la severidad de las manifestaciones clínicas
en las ulceraciones genitales es mayor, por ejemplo, se pueden dar con
IUHFXHQFLD PDQLIHVWDFLRQHV DWtSLFDV GH FKDQFUR EODQGR VtÀOLV \ KHUSHV
genital. Otro aspecto importante es que la historia natural de algunas
,76 \ HO WLHPSR GH WUDWDPLHQWR VH PRGLÀFDQ GH DFXHUGRFRQ HO JUDGR GH
LQPXQRGHÀFLHQFLDGHODSHUVRQD
Las ITS funcionan, además, como alarma temprana aún entre aquellas
poblaciones en las que el VIH todavía no es tan común. Un aumento de
los casos de ITS puede servir para llamar la atención acerca del potencial
de diseminación de la infección por VIH. Esto debido a que las ITS curables
indican que la persona ha tenido relaciones sexuales sin protección, y pudo
haber estado con múltiples parejas sexuales.
Debido a que la infección por VIH toma varios años en presentarse como
enfermedad sintomática, el impacto de la epidemia no se observa hasta
un tiempo después en que la prevalencia de la infección comienza a
aumentar.
Las ITS en cambio, muestran el cuadro clínico en menos tiempo.
Las ITS y el VIH comparten varias características en común:
• Vías de transmisión
• Estrategias de promoción y prevención
• Seguimiento por parte de los programas de control.
Hay evidencia que sugiere un incremento en la severidad de las
manifestaciones clínicas y en la infectividad de diversas ITS, también una
respuesta reducida a los regímenes terapéuticos convencionales en personas
infectadas por VIH. Lo más importante es el efecto facilitador de las ITS en
la transmisión del VIH. Se ha observado que las ITS pueden incrementar de
2 a 10 veces su transmisión.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
9
/DV LQÁXHQFLDV GH ODV ,76 HQ OD WUDQVPLVLyQ GHO 9,+ GHSHQGHQ GH YDULRV
aspectos, entre los que destacan:
La ruptura de las barreras
protectoras de ciertos
órganos
La presencia del virus
La concentración de células
de la serie blanca debido a
LQÁDPDFLyQHQORVJHQLWDOHV
• Ruptura de epitelio en úlceras genitales
y rectales
• Erosiones microscópicas en el cérvix y
en la región ano rectal con gonorrea y
clamidia.
• En la base de úlceras genitales
• En secreciones uretrales y cervicales
• Aumento de la susceptibilidad en las
personas VIH negativas, debido a un
aumento de células expuestas al virus
HQODV]RQDVGHLQÁDPDFLyQ
• Incremento de la infecciosidad en las
personas VIH positivas, debido a un
aumento de células infectadas con el
YLUXVHQOD]RQDVGHLQÁDPDFLyQ
6. Factores que contribuyen a la diseminación de las ITS
10
La epidemia de las ITS se desarrolla a través de una dinámica de interrelación
de los agentes patógenos, el comportamiento de los grupos poblacionales
en los que se desarrolla, y los esfuerzos para prevenirla. Las redes sociales
y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en los subgrupos de
población caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales y un
pobre contacto con el sistema de salud.
(OHVWXGLRGHXQDHSLGHPLDGH,76HPSLH]DSRULGHQWLÀFDUODH[LVWHQFLDGH
segmentos de la población que tienen actividad sexual. Una persona sana
y sexualmente activa deberá exponerse a otra infectada, pero para que
este encuentro ocurra, tendrán que interactuar factores ecológicos, de
comportamiento y biológicos.
A) Factores ecológicos:
• Alta densidad poblacional
• Desplazamientos poblacionales
• Migraciones
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
B) Factores de comportamiento:
•
•
•
•
•
Tener múltiples parejas sexuales
Tener parejas sexuales con comportamientos de riesgo
Tener parejas sexuales infectadas
Consumo de alcohol y drogas
Tener prácticas sexuales de alto riesgo como relaciones anales sin
protección
C) Factores biológicos:
• Infecciosidad: estadío de la enfermedad, presencia de otras ITS.
• Susceptibilidad: ectopia cervical, falta de circuncisión masculina,
presencia de otras ITS y lugar anatómico de exposición.
7. Importancia del control de las ITS
El control de las infecciones en ITS debe dirigirse prioritariamente a los grupos
de frecuentes transmisores de ITS a la población en general, con adecuado
soporte logístico para la provisión de medicamentos y herramientas
diagnósticas, vigilancia, capacitación y evaluación.
Propósitos del control de las ITS:
• Interrumpir la transmisión de las ITS
• Prevención de las ITS y sus secuelas
• Reducir el riesgo de adquirir y transmitir el VIH
Estas son algunas estrategias para el control de las ITS:
• Información, Educación y Comunicación para lograr cambios de
comportamiento
• Diagnóstico y tratamiento precoz
• Promoción del uso del condón
Actividades para el control de ITS/VIH/SIDA:
• La promoción de una conducta sexual más segura
• La provisión de condones y la promoción del uso consistente del
condón.
• Promoción de la búsqueda de contactos y su tratamiento
• Promover la búsqueda de servicios de salud para el control de las ITS
• Proveer servicios para el control de las ITS
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
11
Poblaciones a priorizar con objeto de control:
Es importante considerar, dentro de los programas de prevención y control,
a los grupos nucleares de la población, que por su conducta o por la
conducta propia de sus compañeros (as) sexuales, son catalogados como
grupos prioritarios para intervenciones. Las intervenciones en ITS dirigidas a
estos grupos con alto grado de recambio de parejas sexuales y elevada
frecuencia de ITS (grupos nucleares) tienen una mejor relación costo
HÀFLHQFLD\FRVWRHIHFWLYLGDG/DSUHYHQFLyQ\FRQWUROGH,76LQWHUUXPSHOD
dinámica de transmisión a la población general.
• Trabajadores y trabajadoras comerciales sexuales (TCS)
• Clientes y parejas sexuales de los y las Trabajadoras/es Comerciales
del Sexo
• Hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH)
• Usuarios de drogas (alcoholismo y drogadicción)
• Reclusos y reclusas
• Personal uniformado ( militares, policías, marineros)
• Poblaciones migrantes
• Adolescentes
• Personas con infección por VIH e ITS
8. Manejo de las infecciones de transmisión sexual
12
El diagnóstico de una ITS puede basarse en:
• Manejo Etiológico
• Manejo Clínico
• Manejo Sindrómico
Las tres formas de diagnóstico requieren de una buena historia clínicaepidemiológica y un buen examen físico.
A. Manejo etiológico
Se basa en determinar el agente causal a través de pruebas serológicas,
microbiológicas y otras de apoyo diagnostico. Durante mucho tiempo a
sido la forma adecuada de ofrecer el servicio médico a los pacientes con ITS
y para ello se requiere contar con el apoyo de un laboratorio que permita
realizar exámenes diagnósticos precisos.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Ventajas
Realiza el diagnóstico
exacto del problema
Desventajas
El diagnóstico se realiza con apoyo de
laboratorio
Las pruebas diagnósticas para determinar el
agente causal son costosas
No están disponibles en la mayoría de
laboratorios.
6HUHTXLHUHGHHTXLSRVRÀVWLFDGRFRVWRVR\GH
escasa disponibilidad en la
mayoría de laboratorios
El tratamiento es
HVSHFtÀFRSDUDHO
problema
Los lugares del primer encuentro con el sistema
de salud,
no disponen de laboratorios adecuados.
6HUHTXLHUHGHSHUVRQDODOWDPHQWHFDOLÀFDGR
Tardanza en el procesamiento de muestras y la
entrega del resultado, por
lo que se requiere múltiples visitas de
seguimiento
13
B. Manejo clínico
El diagnóstico se realiza a través de la experiencia clínica del examinador. Muchos
clínicos consideran que el examen físico puede dar el diagnóstico etiológico,
como la uretritis gonocócica, en el caso de la secreción uretral en el hombre. Sin
HPEDUJRODVHQVLELOLGDG\HVSHFLÀFLGDGGHOGLDJQyVWLFRFOtQLFRHVSREUHFXDQGR
se compara con los del laboratorio.
(OGLDJQyVWLFRFOtQLFRQRSHUPLWHLGHQWLÀFDULQIHFFLRQHVPL[WDVTXHGHEHQVHU
tratadas simultáneamente
Ventajas
Desventajas
Proporciona tratamiento
inmediato
Las infecciones mixtas impiden un diagnóstico
adecuado
No requiere apoyo de
laboratorio
3RVHHEDMDVHQVLELOLGDG\SRFDHVSHFLÀFLGDG
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
C. Manejo sindrómico
Un síndromeHVXQJUXSRGHVtQWRPDVTXHDTXHMDQDODSHUVRQD\pVWDUHÀpUH
al realizar la historia clinica, sumados a los signos que se observan o se
LGHQWLÀFDQGXUDQWHHOH[DPHQItVLFR
(OSURSyVLWRGHOPDQHMRVLQGUyPLFRHVLGHQWLÀFDUXQRGHHVWRVVtQGURPHV\
manejarlo adecuadamente. Los síndromes incluidos son aquellos causados
por organismos que pueden responder a tratamiento. Si no son tratados,
producen consecuencias severas.
Características principales del manejo sindrómico:FODVLÀFDORVSULQFLSDOHV
agentes causales, según los síndromes clínicos que inducen, se vale de los
ÁXMRJUDPDV SDUD D\XGDU D GHWHUPLQDU ODV FDXVDV GH XQ VtQGURPH GDGR
proporciona tratamiento oportuno para las causas más frecuentes del
síndrome, promueve la atención a las parejas sexuales, la educación para
que los pacientes reduzcan el comportamiento de riesgo y cumplan con el
tratamiento, así como la promoción y uso correcto del condón.
Ventajas
14
Desventajas
No necesita de laboratorio
Algunos pacientes pueden ser
sobretratados.
Es simple y puede implementarse
en gran escala
Los casos asintomáticos no son
tratados.
Necesita requisitos mínimos de
capacitación y puede ser usado en
todos los niveles de atención por un
amplio rango de trabajadores de
salud
Permite diagnóstico y tratamiento
en una sola visita.
Estandariza los tratamientos para
la ITS.
Permite el acceso a servicios
de salud, lo cual permite mayor
cobertura.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
D. Manejo integral de casos de ITS
Para brindar un manejo integral de casos de ITS se requiere seguir los
siguientes pasos:
•
•
•
•
Historia clínica
Examen físico
Manejo sindrómico
Educación, orientación, búsqueda de contactos
E. Historia clínica
Hacer la historia clínica tiene como objetivo obtener información sobre los
síntomas, antecedentes médicos y antecedentes generales (incluyendo
los sexuales), para realizar un manejo adecuado del paciente. Se debe
mantener una buena comunicación con el usuario(a) garantizándole
FRQÀGHQFLDOLGDG\SULYDFLGDG
Algunos aspectos que se deben tener en cuenta cuando se elabora una
historia clínica son:
• Establecer una buena comunicación mediante técnicas verbales y
no verbales. Comenzar con preguntas abiertas durante la entrevista,
\ÀQDOL]DUFRQSUHJXQWDVFHUUDGDVPDQWHQHUODFRQÀGHQFLDOLGDG
• Requerir datos generales
• Establecer la enfermedad actual del o la paciente
• Interrogar acerca de su historia sexual
• Realizar la evaluación de riesgo
• Investigar los antecedentes médicos y gineco-obstétricos
• Preguntar si se ha realizado citología exfoliativa, PAP ( con tinción
de Papanicolaou)
F. Forma intimidatoria de entrevistar a un paciente
Recuerde que muchas de las preguntas que se hacen en la historia
clínica del o la paciente con ITS son difíciles de contestar por tratarse de
una infección de sus genitales. Este sentimiento de incomodidad puede
ocasionar que no desee responder a las preguntas, no diga la verdad, no
comparta información importante, y no regrese a la próxima visita.
Algunos de los siguientes hechos pueden ocasionar la incomodidad del o
la paciente:
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
15
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La ausencia del saludo cuando entra al consultorio
La falta de contacto con la mirada del entrevistador
El uso de un tono de voz inapropiado
El uso de juicios de valor
La utilización de un lenguaje difícil de entender
Mirar insistentemente el reloj
La lectura o revisión de papeles ajenos a la consulta durante la
entrevista
Las interrupciones externas durante la consulta
La expresión poco amistosa durante la consulta
7HQHUSRVWXUDGHVDÀDQWH
Las gesticulaciones que indican molestia
No examinar
La utilización del voceo (tratar de vos)
El irrespeto al pudor durante el examen físico
La falta de atención a todas las demandas de salud
Algunas actitudes y hechos pueden ayudar a entablar una mejor relación
con el o la paciente, lo cual redundará en una mejor elaboración de la
historia clínica.
16
•
•
•
•
•
Dar bienvenida al (la) paciente cuando entra al consultorio
Llamarlo por su nombre
Mirarlo(a) cuando lo/a entrevista
Escucharlo (a) atentamente
5HPDUFDUHOFDUiFWHUSULYDGR\FRQÀGHQFLDOGHODDWHQFLyQ
G. Ejemplos de preguntas importantes de la historia clínica
En hombres y mujeres
a. Datos generales
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¿Cuál es su nombre?
¿Qué edad tiene?
¿ Cual es su dirección?
¿El sexo de la paciente(a)?
¿Lugar y fecha de nacimiento?
¿Ocupación y ocupación de su(s) pareja(as)?
¿Referido si o no?
Estado civil: Casada, Soltera, Unida Viuda, Separada/divorciada
Educación: Analfabeta, Primaria Completa, Secundaria, incompleta,
6HFXQGDULDFRPSOHWD'LYHUVLÀFDGR8QLYHUVLWDULR6DEHOHHU\HVFULELU
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
• ¿Cuántos hijos tiene?
• ¿Ha estado usted o su(s) pareja(s) de viaje últimamente?
b. Motivo de la consulta
•
•
•
•
•
•
•
¿Por qué viene usted a la consulta?
¿Cuándo comenzaron esas molestias?
¿Cómo comenzarón esas molestias?
¿Ha consultado a alguien por esas molestias?
¿Ha usado alguna medicina después de la molestia? ¿Cuál?
¿La está usando actualmente? ¿En qué dosis?
¿Ha sentido mejoría con el uso del medicamento?
c. Antecedentes médicos
Historia de ITS anteriores:
• ¿Ha tenido alguna(s) ITS usted y su(s) pareja(s) anteriormente?
• ¿De qué tipo?
• ¿En qué fecha? ¿Cuál fue el tratamiento, lo completó y la
respuesta del mismo? ¿Cuál fue el resultado de los exámenes?
• ¿Su pareja(s) sexual(es) también fue tratada? ¿En qué fecha?
¿Cuál fue el resultado de los exámenes?
Tratamientos y alergias:
17
•
•
•
•
¿Es alérgico a alguna medicina?
¿Ha usado alguna medicina después de la molestia? Si, No,
¿Cuál?
¿La está usando actualmente?, ¿En qué dosis?
¿Alguna vez le dijeron que no debe usar alguna medicina?
Historia sexual:
Historia sexual: se encamina a evaluar el comportamiento de riesgo del
o la paciente. Es importante pedir permiso para hacerle preguntas sobre
su vida sexual. Si desea, las contesta, y si no, no. A ningún paciente se
le debe preguntar insistentemente sobre su estilo de vida sexual, si no la
quiere contestar.
•
•
•
•
•
¿Es Heterosexual, Homosexual, Bisexual, TCS?
¿A qué edad inició sus relaciones sexuales?
¿Es sexualmente activo o activa en la actualidad?
¿Cuándo fue su última relación sexual?
¿Con quién fue esa última relación sexual, pareja casual u ocasional,
pareja estable, mas de una pareja sexual?
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
• ¿Usted con su pareja estable u ocasional han usado el condón?
Siempre ( ) de vez en cuando ( ) nunca ( )
• ¿Ha tenido relaciones sexuales: Vaginales si, ( ) no ( )
Orales Si ( ) No ( )?
• Anales si ( ) no ( )
• ¿Esa persona tenía molestias similares en sus genitales?
• ¿Cuántas parejas sexuales ha tenido durante los últimos doce
meses?
• ¿Durante los últimos tres meses ha tenido alguna pareja sexual
nueva?
• ¿Tiene alguna pareja sexual estable?
• ¿Cuándo fue su última relación sexual con el o ella?
• ¿Esta persona tiene síntomas/signos de una ITS? ¿Cuál?
• ¿Cree usted que su pareja pueda tener otra(s) pareja(s) sexual(es)?
• Si es mujer preguntarle si su pareja hombre a tenido relaciones con
otro hombre
• ¿Usó condón?
• ¿Ha ingerido alcohol y a realizado relaciones sexuales bajo su
efecto?
Mujeres
Antecedentes ginecológicos
18
• ¢(PEDUD]RV1RBBBBB"¢&67"¢$ERUWRV"¢)85"¢3ODQLÀFDFLyQ
familiar: DIU, Condón, Píldoras, Depoprovera, Quirurgico, Norplant,
Ninguno, otros?
• ¿Fecha del último Papanicolaou?
Biopsia, Si ( ) No ( ) ?
• ¿Colposcopia, Si ( ) No ( )
Ulcera genital.
Úlcera genital: Sí( ) No( ) ¿Es la úlcera recurrente?: Sí ( ) No ( ) ¿Qué
aspecto tiene?:
¿Le apareció repentinamente? Sí ( ) No ( ) ¿Tiene dolor o ha aparecido
una hinchazón en la ingle?: Sí ( ) No ( )
Flujo Vaginal
Flujo vaginal: Sí ( ) No ( ) ¿Presenta dolor al tener relaciones sexuales?:
Sí ( ) No ( )
¿Se le ha atrasado su menstruación?: Sí ( ) No ( )
¿Recientemente ha tenido parto o aborto?: Sí ( ) No ( )
¿Tiene secreción o hemorragia vaginal?: Sí ( ) No ( )
¿Usa ducha vaginal?: Sí ( ) No ( )
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Dolor abdominal bajo: ¿Tiene dolor en la parte baja del abdomen? Sí( )
No ( ) ¿Cuándo fue su última menstruación?: __________________________
_________________________________________
¿Se le ha atrasado su menstruación? Sí ( ) No ( ) ¿Recientemente ha
tenido parto o aborto? Sí ( ) No ( )
¢7LHQHÁXMRRKHPRUUDJLDYDJLQDO"6t1R
Examen físico
Es necesario asumir una actitud extremadamente profesional, dado que
los pacientes pueden ser tímidos, e incluso llegar a no aceptar que se
examinen sus genitales. Por lo tanto, se debe tomar en cuenta los siguientes
aspectos:
• Proporcionar un espacio privado para el examen
• Explicar qué se va a hacer, y por qué el examen es imprescindible
• Ser delicado con el o la paciente, aunque se cuente con poco
tiempo para examinarlo
• Actuar con seguridad y profesionalismo durante el examen
• La presencia de una tercera persona (mujer) durante el examen de
los genitales, cuando se examina a una mujer.
(OH[DPHQHVLPSRUWDQWHSDUDFRQÀUPDUXQGLDJQyVWLFRVLQGUyPLFRHQOD
mayoría de los casos. No obstante, nunca se debe someter a un examen
a una persona en contra de su voluntad.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
19
E. Síndrome de Dolor Abdominal Bajo
D'HÀQLFLyQ
/DSDFLHQWHUHÀHUHGRORUHQODSDUWHLQIHULRUGHODEGRPHQHOFXDOSXHGH
DFRPSDxDUVHGHÀHEUHWHPSHUDWXUDPD\RURLJXDODÝ&ÁXMRYDJLQDO
y dispareunia.
b. Etiología
Los agentes patógenos mas frecuentes que causan la EPI son Neisseria
gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, y bacterias anaeróbicas,
especialmente del grupo de los bacteroides.
c. Manejo
El dolor abdominal bajo en mujeres puede deberse también a:
emergencias quirúrgicas, como embarazo ectópico, apendicitis; aborto
séptico, absceso pélvico.
Cuando se descartan el grupo de emergencias quirúrgicas arriba
mencionada como causas del dolor abdominal bajo, y este se asocia
DÁXMRYDJLQDO\RÀHEUH\RGRORUDOPRYLOL]DUHOFpUYL[VHFRQVWLWX\HHQ
síndrome de dolor abdominal bajo y representa enfermedad pélvica
LQÁDPDWRULD(3,
Es altamente probable la presencia de una EPI cuando en una mujer se
observan uno o mas de los siguientes signos: dolor a la palpación de los
DQH[RV XWHULQRV HYLGHQFLD GH LQIHFFLyQ GHO WUDFWR JHQLWDO LQIHULRU ÁXMR
vaginal) y sensibilidad a la movilización del cuello uterino.
A continuación se listan algunas razones por las que deben realizarse
evaluaciones adicionales y referir a la paciente al tercer nivel de atención
con síndrome de dolor abdominal bajo:
• El diagnóstico es incierto y no puede excluirse emergencias
quirúrgicas, como la apendicitis o embarazo ectópico.
• Se sospecha la presencia de un absceso pélvico
• /DJUDYHGDGGHODHQIHUPHGDGSpOYLFDLQÁDPDWRULDH[FOX\HHO
tratamiento ambulatorio
• La paciente está embarazada, parto o aborto reciente
• La paciente no respondió al tratamiento ambulatorio
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
33
en tabla
34
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
F. Síndrome de Úlceras Genitales
D'HÀQLFLyQ
La úlcera genital representa la pérdida de continuidad de la piel o mucosas
GHORVyUJDQRVJHQLWDOHVRGHiUHDVDG\DFHQWHV\TXHHOSDFLHQWHUHÀHUH
como una “herida “ o “llaga” en los genitales. Puede ser dolorosa o indolora
y puede o no acompañarse de linfadenopatía inguinal. Si las lesiones se
localizan en la vulva pueden provocar en la mujer dolor o ardor al orinar.
b. Etiología
Las principales causas de úlceras genitales son:
- Herpes genital (Virus del Herpes Simplex)
6tÀOLVTreponema Pallidum)
- Chancro blando o chancroide (Haemophilus ducreyi)
Otras causas menos frecuentes son:
-
Granuloma inguinal o Donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis)
Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)
35
c. Manejo
La morfología y presentación clínica de las úlceras generalmente no sirven
para diferenciar su etiología dado que puede existir más de un agente causal
en la misma lesión. Además, la apariencia de las lesiones puede alterarse por
sobre infección, estadios avanzados o el uso previo de tratamiento (tópico
RQR(QWUHODV~OFHUDVJHQLWDOHVPiVIUHFXHQWHVVyORODVtÀOLV\HOFKDQFUR
blando o chancroide tienen tratamiento curativo, mientras que el herpes
genital sólo tiene un tratamiento paliativo y no evita las recurrencias.
Existen presentaciones atípicas, especialmente en personas VIH positivas.
7RGD SHUVRQD FRQ ~OFHUD JHQLWDO GHEH UHFLELU WUDWDPLHQWR SDUD VtÀOLV \
chancro blando o chancroide al mismo tiempo, dado que son las etiologías
curables más frecuentes en nuestro medio.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
36
7
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
G. Síndrome de Bubón Inguinal
D'HÀQLFLyQ
(V HO FUHFLPLHQWR GRORURVR \ ÁXFWXDQWH GH ORV JDQJOLRV OLQIiWLFRV D QLYHO
LQJXLQDODFRPSDxDGRGHFDPELRVLQÁDPDWRULRVGHODSLHODG\DFHQWH
b. Etiología
El linfogranuloma venéreo y chancroide o chancro blando son las causas
mas frecuentes del síndrome de bubón inguinal. Otra causa de bubón
inguinal es la tuberculosis.
c. Manejo
La linfadenopatía inguinal es más frecuente que el de bubón inguinal y su
correcta diferenciación es crucial para la adecuada indicación terapéutica.
Siempre se debe determinar si el aumento en el tamaño de los ganglios
linfáticos inguinales corresponde realmente a un bubón o se trata de un
DXPHQWRGHOWDPDxRJDQJOLRQDUSRURWUDSDWRORJtDVtÀOLV6,'$WXEHUFXORVLV
micosis profunda, cáncer, etc).
En caso de tratarse de un aumento unilateral, doloroso y supurativo de los
ganglios inguinales, sin presencia de úlcera, la posibilidad diagnóstica es
linfogranuloma venéreo.
37
Un paciente con bubón inguinal, acompañado de una úlcera debe
PDQHMDUVHFRQHOÁXMRJUDPDGH~OFHUDJHQLWDO
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
38
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
H. Sindrome de Proctitis
D'HÀQLFLyQ
/DSURFWLWLVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOHVXQDLQÁDPDFLyQOLPLWDGDDODPXFRVD
rectal, se produce como consecuencia de la inoculación rectal directa de
los patógenos típicos de ITS a través del coito genital- anal, oral-anal. En la
mayoría de los casos es sintomática.
b. Etiología
Los principales patógenos de transmisión sexual del síndrome son: Neisseria
gonorrhoeae, chlamydia trachomatis.
Otros patógenos causales son: Shigella, Salmonella, Campilobacter, Giardia
lamblia, Entamoeba histolytica o infecciones oportunista debidas a Isospora,
Cytomegalovirus, Cándida, Cryptosporidium, Mycobacterium avium.
Además debemos descartar procesos malignos como linfoma, sarcoma de
Kaposi, carcinoma espinocelular.
c. Manejo
El dolor anorrectal, la secreción rectal sanguinolenta y mucopurulenta
indican una proctitis. Se producen también tenesmo y estreñimiento. En
algunos casos adenopatía inguinal y retención urinaria aguda.
39
El tratamiento temprano evita las complicaciones siguientes: fístulas,
abscesos perirrectales, estrechez rectal, infecciones diseminadas.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
40
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Diagnósticos y tratamiento según manejo sindrómico
y etiológico de las ITS
Diagnóstico manejo sindromico
1. Secreción uretral
2. Flujo vagina
&HUYLFLWLV
4. Vaginitis
5. Cervicitis más vaginitis
6. Vaginosis bacteriana
7. Vaginosis más cervicitis
8. Úlcera genital
'RORUDEGRPLQDOEDMR
10. Bubón inguinal
ITS que no se incluyen en
el manejo sindrómico
6tÀOLVSRUVHURORJtD
12. Papilomas/Condilomas
13. Granuloma inguinal
14 Molusco contagioso
15. Escabiosis
(sarna, acariasis)
16. Pediculosis del pubis
(ladillas)
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Tratamiento
1. Ceftriaxona
2. Doxiciclina
&LSURÁR[DFLQD
4. Metronidazol
5. Clotrimazol óvulos
6. Clortrimazol crema vaginal
7. Penicilina Benzatínica
8. Eritromicina
3RGRÀOLQDDO
10. Aciclovir
11. Azitromicina
12. Benzoato de Bencilo
13 Hexacloruro de benceno
al 1% (Lindano)
14. Clindamicina
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
( )
Laboratorio
VDRL Sí ( ) No ( ) RPR Sí ( ) No ( ) GRAM de secreción uretral Sí ( ) No ( )
Candidiasis: Microscopía: Frote en fresco de secreción vaginal con una gota
de KOH al 10% Sí ( ) No ( )
Tricomoniasis: Frote en fresco, 1 gota de secreción vaginal con solución
salina Sí ( ) No ( )
Vaginosis bacteriana: Presencia de células clave en el microscopio Sí ( )
No ( ) Uso de K0H al 10% en secreciones vaginales (olor a pescado) Sí ( )
No ( ) PH Vaginal (superior 4.5) Sí ( ) No ( )
Prueba de detección del VIH Sí ( ) No ( )
¿Se brindó consejería? Sí ( ) No ( )
Se entregó condones Sí ( ) No ( )
Cantidad: ----------------------Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
41
10. Infecciones de transmisión sexual
no comprendidas dentro del manejo
sindrómico
Existen otras ITS que no pueden abordarse con el manejo sindrómico y que
deben manejarse etiológica o clínicamente.
A.Conjuntivitis neonatal u oftalmía neonatal
/D RIWDOPtD QHRQDWDO VH GHÀQH FRPR XQD FRQMXQWLYLWLV SXUXOHQWD TXH VH
presenta en el/la recién nacido/a de menos de 1 mes de edad. La N.
gonorrhoea y la Clamidia trachomatis son las principales causas de esta
infección que si no se trata, puede causar ceguera. Cuando se presenta en
un/a recién nacido/a mayor de un mes, la causa generalmente es otra.
Si un/a recién nacido/a de menos de 1 mes de edad tiene los ojos hinchados y
purulentos, se debe referir al tercer nivel de atención para su tratamiento.
Los padres del recién nacido/a deben recibir tratamiento para gonorrea
\ FKODP\GLD YHU ÁXMRJUDPDV GH VHFUHFLRQ 8UHWUDO \ ÁXMR YDJLQD SDUD
tratamiento de cervicitis).
42
Prevención de la conjuntivitis neonatal
Para evitar la enfermedad, todo recién nacido debe recibir el siguiente
tratamiento preventivo:
• Limpieza en ambos ojos con un paño de algodón seco y limpio, al
momento de nacer.
• Aplicación de ungüento de Tetraciclina al 1% en los ojos de todos los
recién nacidos, en el momento del nacimiento, esto como medida
SURÀOiFWLFD
• Es necesario recordar que los ojos del/la recién nacido/a,
generalmente, están hinchados y puede ser difícil abrirlos. Sin
embargo se deben separar los párpados para colocar el ungüento
de Tetraciclina al 1%, en los sacos conjuntivales inferiores.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
%6tÀOLV
´/DVtÀOLVHVXQDHQIHUPHGDGLQIHFFLRVDGHELGDDO7UHSRQHPD3DOOLGXP
Es de gran cronicidad, tiene manifestaciones sistémicas y capacidad
de comprometer cualquier parte del cuerpo. Es distinguible por un lado,
SRU PDQLIHVWDFLRQHV ÁRULGDV \ SRU RWUR SRU PXFKRV DxRV GH ODWHQFLD
DVLQWRPiWLFD /D VtÀOLV HV FDSD] GH VLPXODU PXFKDV HQIHUPHGDGHV HV
transmisible a la descendencia, y tratable al punto de cura presumible”.
(Stokes 1945).
/DVtÀOLVSXHGHVHUDGTXLULGDRFRQJpQLWD
6tÀOLVDGTXLULGDQRSULPDULD
/DVtÀOLVWLHQHXQDKLVWRULDQDWXUDOPX\FRPSOHMDTXHFRPSUHQGHGLIHUHQWHV
estadios clínicos. Estos se encuentran detallados en la siguiente tabla
43
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
ESTADIOS CLÍNICOS DE LA SÍFILIS
Enfermedad
Etapas
- Primaria
(Período de incubación: 10
a 90 días)
Manifestaciones clínicas
- Lesión primaria (chancro
duro en el sitio de la
inoculación, llamado
FKDQFURVLÀOtWLFRÔQLFR
indoloro, regular, bien
demarcado, de bordes
indurados, de base limpia
(sin tratamiento persiste
de 3 a 6 semanas, se cura
espontáneamente), esta
se trata según manejo
sindrómico como úlcera
genital.
Tratamiento
- Penicilina
benzatínica,
2.4 millones
I.M dosis
única
- Linfadenopatía asociada:
%LODWHUDOÀUPHQRVHQVLEOH
tipo caucho
6tÀOLV
temprana
-Secundaria
(Los signos y síntomas
pueden aparecer entre
3 y 6 semanas luego de
la aparición del chancro
VLÀOtWLFRSULPDULR
- Eritema maculopapular que
incluye palmas de
las manos y plantas de los
pies
Ídem
- Condilomas planos
(condiloma lata)
- Rash descamativo
especialmente en tórax
44
-Latente temprana
(2 a 4 años después de que
la última manifestación de - Asintomático
la enfermedad secundaria
ha desaparecido)
-Latente tardía
(Después de 2 a 4 años de
la temprana, constituye
el período durante el cual
casi siempre surgen las
manifestaciones terciarias.
6tÀOLVWDUGtD
Ídem
- Sintomática
1HXURVtÀOLV
(Referir a tercer nivel para
evaluar punción lumbar
y medición de VDRL en
líquido cefalorraquídeo)
- Hemorragia, síndromes:
pedunculares, bulbares,
meníngeos, tabes dorsal,
parálisis general progresiva
6tÀOLVFDUGLRYDVFXODU
$RUWLWLVLQVXÀFLHQFLD
aneurismas, estenósis
6tÀOLVWDUGtDEHQLJQD
- Gomas, periostítis, osteítis,
comatosa, cutáneo mucosa
- Penicilina
benzatínica,
2.4 millones
de U.I. I.M
cada 8 días
(3 dosis)
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
6tÀOLVDVRFLDGDDO9,+
/RVUHVXOWDGRVGHXQDLQYHVWLJDFLyQHQ((88GLULJLGDDSDFLHQWHVVLÀOtWLFRVFRQ
o sin VIH demostraron que no había diferencia de respuesta al tratamiento
entre los dos grupos de pacientes. Sin embargo, se recomienda todavía el
WUDWDPLHQWRGHODVtÀOLVHQSDFLHQWHVVHURSRVLWLYRVFRQGRVLVGHSHQLFLOLQD
benzatínica de 2.4 millones de U.I. I.M. administradas con 1 semana de
intervalo, en lugar de una sola dosis.
7RGRSDFLHQWH9,+SRVLWLYRFRQVHURORJtDUHDFWLYDSDUDVtÀOLVGHEHHQYLDUVH
al tercer nivel de atención para ser sometido a punción lumbar y descartar
QHXURVLÀOLV
'LDJQyVWLFRGHVtÀOLV
3DUDHOGLDJQyVWLFRGHVtÀOLVVHHPSOHDQHQHOODERUDWRULRWpFQLFDVVHUROyJLFDV
con el objetivo de estudiar las reacciones antígeno-anticuerpos. Esto debido
a que la serología es un procedimiento que se emplea para investigar la
inmunidad.
([LVWHQGRVWLSRVGHSUXHEDVSDUDGLDJQRVWLFDUODVtÀOLVHVWDVVRQWUHSRQpPLFDV
y no treponémicas.
a. Pruebas no treponémicas:
1R VRQ DEVROXWDPHQWH HVSHFtÀFDV SDUD ORV DQWLFXHUSRV GH OD VtÀOLV VLQ
embargo, son altamente sensibles y prácticas: VDRL (Venerea Disease
Laboratory), RPR( Rapid Plasma Reagent); para efecto de salud pública
estas pruebas son aplicable en el segundo nivel de atención sin necesidad
GHSUXHEDVFRQÀUPDWRULDV
Los resultados falsos positivos ocurren en la población general en un rango
de 1 a 2 %. En general el 90% de los resultados falsos positivos tienen títulos
PHQRUHV D TXH VLQ HPEDUJR SXHGHQ YHUVH HQ VtÀOLV ODWHQWH \ IRUPDV
WDUGtDVVLQRVHSXHGHQFRQÀUPDUFRQSUXHEDVWUHSRQHPLFDVWRGRUHVXOWDGR
arriba de 1:4 debe recibir tratamiento.
Luego de un tratamiento efectivo se espera la caída de los títulos por lo
menos 4 veces (ej. de 1:16 a 1:4) en los tres meses siguientes, pudiendo
persistir la positividad por más de 1 año, dependiendo del valor inicial o de
si el pacientes es VIH (+).
Cuando RPR o VDRL es positivo (+) es necesario determinar la titulación
(resultado cuantitativo). Un incremento de 2 diluciones respecto al examen
anterior indica infección.
El título de RPR baja progresivamente para negativizarse entre los 6 y 12
meses; pero siempre existen variaciones individuales.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
45
b. Pruebas treponémicas:
6RQPiVHVSHFtÀFDV\VHHPSOHDQSDUDFRQÀUPDUXQDLQIHFFLyQSDVDGDR
presente.
La pruebas más utilizadas incluyen el FTA-ABS (reacciones de absorción de
DQWLFXHUSRV WUHSRQpPLFRV ÁXRUHVFHQWHV \ 0+$73 0LFURKHPDJOXWLQDFLyQ
treponema pallidum). Todas las pruebas treponémicas usan T. Pallidum como
antigeno, se basan en la detección de anticuerpos contra componentes
FHOXODUHV GHO WUHSRQHPD \ VRQ XVDGDV FRPR SUXHEDV FRQÀUPDWRULDV SRU
regla general, se mantienen positiva toda la vida, aunque el paciente haya
recibido tratamiento efectivo, por lo que no son útiles para efectuar el
seguimiento de los casos
F6tÀOLVHQPXMHUHVHPEDUD]DGDV
Durante el control prenatal se requiere de tamizaje de VDRL o RPR. Todo
UHVXOWDGR UHDFWLYR GHEH VHU FRQVLGHUDGR FRPR XQ GLDJQyVWLFR GH VtÀOLV
ODWHQWHWDUGtDVLQUHTXHULUSUXHEDVFRQÀUPDWRULDV
3DUDHOLPLQDUODVtÀOLVFRQJpQLWDHOWUDWDPLHQWRTXHVHGHEHDGPLQLVWUDUDOD
mujer embarazada consiste en:
Penicilina benzatínica, 2.4 millones de U.I. I.M cada semana para completar
3 dosis, no importando tiempo de embarazo, para evitar las oportunidades
perdidas. El tratamiento es gratuito.
46
• Régimen alternativo para pacientes embarazadas alérgicas a la
penicilina. (Si no es posible desensibilizar)
• Toda mujer embarazada o puérpera con serología reactiva deberá
recibir también información acerca de las ITS y las 4 C (consejería,
cumplimiento de tratamiento, tratamiento de contactos y uso del
condón).
• El tratamiento de los contactos (pareja sexual) de una embarazada
o de una puérpera con serología reactiva, sigue el mismo
tratamiento y debe ser gratuito.
G&RQVHFXHQFLDVGHODVtÀOLVQRWUDWDGDHQODPXMHUHPEDUD]DGDV
• Muerte fetal,
• Parto prematuro
• 6tÀOLVFRQJpQLWD
F7UDWDPLHQWRSDUDODVtÀOLVFRQJpQLWD
Hacer referencia al tercer nivel de atención para su tratamiento.
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C. Infección por VIH/SIDA
Etiología
(VWDHVFDXVDGDSRUHOYLUXVGHLQPXQRGHÀFLHQFLDKXPDQD9,+SHUWHQHFLHQWH
a la familia de los retrovirus, ya que posee la enzima transcriptaza inversa,
FDSD] GH FRSLDU VX iFLGR QXFOHLFR $51 D $'1 6H KDQ LGHQWLÀFDGR GRV
tipos: (VIH-1) y (VIH-2).
Reservorio: Los humanos.
El virus se encuentra en todos los líquidos corporales de una persona que
vive con VIH. Se ha demostrado que son de origen infeccioso los siguientes:
VDQJUHVHPHQÁXLGRVYDJLQDOHV\OHFKHPDWHUQD
El período que transcurre desde el momento de la infección hasta la
aparición de los anticuerpos en la sangre del/a paciente se conoce como
período de ventana (de 3 a 6 meses).
La persona infectada con este virus puede estar asintomática durante un
largo período de tiempo. Esta infección tiene un período de incubación de
2 a 10 años, en el 80% de los casos. Este período se puede prolongar con el
tratamiento de antirretrovirales.
A medida que ocurre la destrucción del sistema inmunitario, disminuye
la población de linfocitos CD4, apareciendo las infecciones oportunistas,
si no se administran antirretrovirales con un seguimiento adecuado del/a
paciente.
$OJXQRV GH ORV VtQWRPDV LQHVSHFtÀFRV TXH DSDUHFHQ VRQ VtQGURPH GH
GHVJDVWHÀHEUHWRVGLDUUHDDGHQRSDWtDJHQHUDOL]DGDFDQVDQFLRH[FHVLYR
sin causa aparente, pérdida de peso de más del 10% del peso corporal.
Vías de transmisión
Sexual, sanguínea y de madre a hijo.
Y en cuanto a su período de transmisibilidad, se puede decir que la
LQIHFFLRVLGDGHVPiVDOWDGXUDQWHHOSHUtRGRGHYHQWDQD\ODIDVHÀQDO6,'$
sin embargo, es transmisible mientras viva el/la paciente.
Diagnóstico
Puede realizarse de las siguientes maneras:
Pruebas de detección:
• Pruebas rápidas
• ELISA (Enzima Linfocito Inmuno Absorbente), pruebas de
aglutinación y pruebas de electroinmunoensayo (EIA).
• 3UXHEDVVXSOHPHQWDULDV\FRQÀUPDWRULDVVRQODVGH:HVWHUQ%ORW:%
o de Inmunoelectrotransferencia.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
47
Es necesario realizar dos pruebas rápidas de principio diferente. La primera
SUXHEDGHDOWDVHQVLELOLGDG\ODVHJXQGDGHDOWDHVSHFLÀFLGDG
Las pruebas para diagnóstico deben realizarse con orientación pre y post
SUXHEDDOODSDFLHQWH\KDEHUÀUPDGRVXFRQVHQWLPLHQWR(VUHVSRQVDELOLGDG
GHOSURIHVLRQDOGHVDOXGWUDWDUHOFDVRFRQSULYDFLGDG\FRQÀGHQFLDOLGDG
así como efectuar orientaciones de seguimiento.
Tratamiento
Hasta el momento no se cuenta con vacuna o tratamiento curativo para la
infección con VIH. La terapéutica actual es con antirretrovirales, cuyo efecto
consiste en inhibir las diferentes enzimas que intervienen en la replicación
GHO$51YLUDO(VWRFRQHOÀQGHHYLWDUTXHHOYLUXVVHUHSURGX]FD
Ante esta situación, deben promoverse las medidas preventivas entre las
TXHVHHQFXHQWUDQODDEVWLQHQFLDVH[XDOÀGHOLGDGPXWXDGLVPLQXFLyQGH
las parejas sexuales, personas que no han iniciado su actividad sexual,
prolongar el tiempo para tener su primera actividad sexual con una pareja
estable, uso correcto y consistente del condón, tamizajes en los bancos de
sangre y el cumplimiento con las normas de bioseguridad.
D. Hepatitis B
48
Etiologia
(VXQSURFHVRLQÁDPDWRULRGHOKtJDGRFDXVDGRSRUHOYLUXVGHOD+HSDWLWLV%
(VHB). Su período de incubación es de 1 a 6 meses con un promedio de 60
a 90 dias.
Transmisión
• Contacto sexual
• Transmisión de madre a hijo/a.
• Uso e intercambio de agujas y jeringas contaminadas; son personas
de mayor riesgo usuarios de drogas I.V. personas con tatuajes.
• Por transfusiones de sangre o hemoderivados no analizados,
hemodiális.
Control del paciente y de los contactos
&XDQGRHOSHUVRQDOGHVDOXGLGHQWLÀTXHDXQDSDFLHQWHFRQ+%$JSRVLWLYR
DQWtJHQRGHVXSHUÀFLHGHODKHSDWLWLV%GHEHVHJXLUFXLGDGRVDPHQWHORV
siguientes pasos:
a) Ofrecer educación sobre la enfermedad.
b) Referir al o la paciente, incluyendo embarazadas, al tercer nivel, para su
atención y seguimiento.
c) Existe vacuna para prevenir la hepatitis B.
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E. Papilomatosis genital
(papiloma o verruga venérea)
Etiología
Causada por un virus del papiloma humano (VPH). Son más de 70 genotipos
LGHQWLÀFDGRVGHORVFXDOHVSXHGHQLQIHFWDUSLHO\PXFRVDORVWLSRV\
Otros (16, 18, 31, 33, 35) están asociados con la neoplasia cervical.
Diagnóstico
El espectro clínico de las infecciones por VPH es amplio. Sus rasgos van desde
completa ausencia de anormalidades epiteliales (infección subclínica),
pasando por una variedad de microlesiones visibles sólo por ampliación
a través de colposcopía o mediante la penescopía después de aplicar
ácido acético compatible con VPH; hasta la presencia de carnocidades
(verrugas) de tamaño variable localizados en genitales externos, área
perianal, conducto anal, uretra, cuello uterino y vagina, ocacionalmente
producen secreción seropurulenta fétida.
Transmisión
El modo de transmisión es mediante el contacto directo y contacto sexual.
Su período de incubación varía de 6 semanas a 8 meses. O bien puede
permanecer latente por años.
Tratamiento
3RGRÀOLQD DO HQ WLQWXUD GH EHQMXt DSOLFDFLyQ WySLFD HQ OHVLRQHV
externas; para proteger la piel adyacente a la lesión, se recomienda el
uso de vaselina. Lavar zona tratada después de 4 horas, repetir aplicación
semanalmente por 4 semanas; referir al 3er. nivel por falta de respuesta al
tratamiendo, presencias de papilomas grandes o internas; referir a toda
mujer embarazada al 3er. nivel.
El VPH y su relación con el VIH
Se ha demostrado que el VIH incrementa la reactivación y expresión de la
infección latente del VPH y que este efecto se incrementa con el avance
de la inmunosupresión relacionada al VIH. Los pacientes reinfectados
evolucionan con mayor rapidez a carcinoma invasivo cervical o anal.
Por tales razones se recomienda la realización del papanicolaou cervical
como parte de la evaluación inicial de la mujer infectada por VIH y luego
cada 6 meses.
F. Molusco contagioso
Etiología
Es una infección causada por el virus del género Molluscipox virus. Su período
de incubación es de 6 a 7 meses.
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49
Transmisión
Por relaciones sexuales o bien por la utilización de ropa contaminada.
Entre sus signos y síntomas está la aparición de pequeños granos en la región
genital y otros lugares del cuerpo. Estos parecen ampollas o pápulas de
VXSHUÀFLHOLVDÀUPHHVIpULFDFRQXPELOLFDFLyQ(OSURPHGLRGHOWDPDxRGH
las ampollas o pápulas es de 2 a 5 mm de diámetro y su contenido se parece
al queso. Cuando se presiona, se obtiene una perla blanca de consistencia
ÀUPH\OXHJRVDQJUDHVSRQWiQHDPHQWH
En los adultos es común encontrar lesiones en la parte inferior abdominal,
genitales y muslos. En niños suele presentarse en la cara, el tronco y la zona
proximal de las extremidades. Las lesiones pueden diseminarse en personas
con infección por el VIH.
Diagnóstico
Clínicamente, el diagnóstico es obvio cuando se observan las lesiones
comunes. Sin embargo, en caso de duda, se puede presionar la lesión para
REWHQHU HO PHROOR R ´SHUODµ \ FRORFDUOR HQ XQ SRUWDREMHWR SDUD YHULÀFDU
inclusiones intracitoplasmáticas clásicas, denominadas “cuerpos” de
molusco, mediante microscopía de campo iluminado.
50
Tratamiento
Cada lesión se cauteriza con nitrógeno líquido o por electrocauterización,
si el servicio tiene capacidad de resolución. Referir al 3er. nivel si no hay
capacidad resolutiva.
H. Escabiosis (sarna, acariasis)
Etiología.
Esta infección es causada por un ácaro, el Sarcoptes Scabiei, que es un
parásito de la piel. Su período de incubación es de 2 a 6 semanas.
Síntomas y signos que se presentan: prurito intenso, especialmente por la
noche, que puede dar lugar a escoriaciones en la región genital; pliegues
abdominales y, en las mujeres, en los pezones. Puede haber infección
sobreagregada. Las lesiones se observan en formas de pápulas, vesículas o
surcos lineales que contienen los ácaros o huevos.
Trasmisión.
Esta infección se transmite mediante el contacto sexual, contacto de piel a
piel, y ropa contaminada.
Período de transmisibilidad: Se transmite mientras no se destruyan los ácaros
y los huevos.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Diagnóstico
Con frecuencia, se hace el diagnóstico con base en los hechos clínicos,
aunque el antecedente de exposición ante una persona con escabiosis
también ayuda a este diagnóstico.
+DFHU XQ H[DPHQ GHÀQLWLYR PHGLDQWH OD LGHQWLÀFDFLyQ PLFURVFySLFD GHO
ácaro y sus huevos, o bien de las larvas o heces del mismo, mediante un
raspaje de una lesión no escoriada.
Tratamiento
Loción de Benzoato de Bencilo al 25%, tópico una vez al día por la noche,
por 2 días. Bañarse antes de la segunda aplicación, luego bañarse a las 24
horas después de la 2da. aplicación; plan educacional. Se debe lavar bien
la ropa y las sábanas. Como parte de este procedimiento será necesario
tratar a la familia y a otras personas que hayan estado en contacto con el
paciente.
I. Pediculosis del pubis (ladillas)
Etiología
Esta infección es causada por un parásito (ladilla o piojo) denominado
Phitirus pubis. Su período de incubación o ciclo vital comprende tres fases:
huevos, ninfas y adulto. Su desarrollo se da durante un promedio de tres
semanas.
Diagnóstico
Síntomas y signos:
La presencia de esta infección está acompañada por comezón intensa y
escoriaciones en el área afectada. El parásito también puede observarse
en el vello púbico.
Transmisión
Es mediante contacto sexual, o bien, por usar ropa de personas infectadas
o compartir la cama.
Período de transmisión: Hay transmisión mientras hayan piojos vivos en la
persona infectada. Las ladillas viven sólo dos días separados del huésped.
Tratamiento:
Gammabenceno al 1% (Lindano) aplicar en las regiones cubiertas del vello
ubicadas entre el ombligo y el ano, dejar 8 horas. Elimina ladillas adultas,
no liendres por que se recomienda aplicar nuevamente a los 7 días para
eliminar las ladillas recién salidas del huevo.
Contra indicado en el embarazo y la lactancia materna.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
51
Para los afectados se recomienda el baño diario y el lavado de ropa de
cama y personal. En cuanto a las parejas sexuales, éstas deberán recibir el
mismo tratamiento que el/la paciente.
11. Educación para el/la paciente con ITS
Por lo general, el hecho de que un/a paciente o alguien que él/ella conoce
se enfrente a una infección, presenta una oportunidad única de que se
interese por entender la dolencia o la forma de prevenirla. Por lo tanto, los
servicios de salud que ofrecen educación deben aprovechar el momento
oportuno, no sólo para tratar al/la paciente, sino para brindarle educación y
orientación. Esto debido a que el tratamiento es más efectivo si los pacientes
entienden su enfermedad y aceptan las razones para continuar con el
tratamiento. La educación se convierte así en la única herramienta que
puede cambiar el comportamiento de riesgo y ayudar a prevenir futuras
infecciones, como las ITS o el VIH.
La educación y la consejería se brindan simultáneamente durante la consulta,
ya que durante la consejería es el momento perfecto para educar. Durante
este proceso es importante cumplir “las 4 C”:
52
•
•
•
•
Consejería u orientación
Condón
Contacto (tratamiento de contactos)
Cumplimiento del tratamiento
Tanto la educación como la consejería u orientación son pasos importantes
en el manejo de un/a paciente con ITS. La educación induce un cambio de
comportamiento que detiene la diseminación de las ITS/VIH. La consejería,
por su parte, es una técnica de educación individual.
La educación proporciona la información necesaria para entender la
enfermedad y las razones para seguir el tratamiento, lo cual redundará en
una menor morbilidad por ITS.
Su prevención necesita un cambio de comportamiento permanente.
Aunque los pacientes estuviesen dispuestos a seguir el tratamiento para la
infección que padecen, generalmente necesitan consejería u orientación.
Esta, a través de enseñanza, motivación y apoyo emocional, ayuda al/la
paciente a resolver problemas, cambiar actitudes y comportamientos para
adoptar prácticas que eliminen la posibilidad de nuevas infecciones.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Para lograr esto es importante que el/la paciente comprenda que contrajo
su enfermedad a través de un contacto sexual sin protección.
A. Consejería u orientación
Las acciones de orientación han tomado un papel primordial debido a su
importancia en los niveles relacionados con el control, prevención y manejo
terapéutico de las personas afectadas por las ITS y el VIH\SIDA.
Todo/a paciente que presente ITS debe recibir orientación para favorecer
en él/ella los cambios de actitudes y comportamiento que incidan en la
disminución de su riesgo de adquirir una infección.
La orientación en ITS es una herramienta de comunicación que ayuda a que
WpFQLFRV \ SURIHVLRQDOHV GH OD VDOXG SXHGDQ HVWDEOHFHU HÀFD]PHQWH XQD
relación de ayuda, en la que el orientador/a permite al orientado/a, por medio
GHO GLiORJR H[SUHVDU VXV GXGDV VHQWLPLHQWRV GLÀFXOWDGHV H[SHFWDWLYDV
emociones y necesidades. Esto de una forma libre, sin que el paciente sienta
el temor de ser rechazado o juzgado. Asimismo, la orientación motiva la
SDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHOODRULHQWDGRD&ODULÀFDGXGDVGLVPLQX\HWHPRUHV
GHVSHMD PLWRV R FRQÁLFWRV UHODFLRQDGRV FRQ ,76 \ WHPDV WDOHV FRPR OD
sexualidad. Todo esto con el objetivo de que la persona orientada pueda
comprender la necesidad de la toma de decisiones responsables en su
comportamiento, así como el cuidado y mantenimiento de su salud y la de
su familia, lo cual incide en la reducción del riesgo de adquirir la infección.
La orientación dentro del manejo integral del paciente con ITS es fundamental
para el éxito de los programas de prevención, control y atención de estas
infecciones. El efecto dinámico que existe entre la prevención o la curación
de ITS en relación con las tasas subsecuentes de VIH ha sido ampliamente
demostrado. Por lo que ésta redundará y mejorará las condiciones de salud
de la población guatemalteca (ver manual de orientación- PNS-).
B. Temas a discutir con el/la paciente
a. Comprensión de la enfermedad. El/la profesional de salud deberá
encargarse de señalarle al paciente cuáles son las ITS que lo aquejan,
sus secuelas o complicaciones, tales como epididimitis e infertilidad;
cáncer del pene o ano; proctitis, en los hombres; enfermedad pélvica;
infertilidad; embarazo ectópico; cáncer del cérvix en las mujeres e
LQIHFFLyQGHOUHFLpQQDFLGRDFRPRHQHOFDVRGHODVtÀOLV\HO9,+
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53
b. Cumplimiento del tratamiento. Se deben dar instrucciones claras y precisas
(dosis, tiempo, vías de administración, efectos colaterales) para que
el paciente pueda entenderlo y cumplirlo a cabalidad. Además, se
deberá discutir con el/la paciente los problemas potenciales de falta
de cumplimiento del tratamiento, de manera que se convenza de la
importancia que éste tiene.
Entre algunas de las razones por las que los pacientes pueden no cumplir
con el tratamiento están:
•
•
•
•
El/la paciente no entendió las instrucciones
El esquema del tratamiento es muy complicado
El alto costo del medicamento indicado
Los efectos indeseables que produce el medicamento
c. Medidas de prevención. Otra tarea del/la profesional de salud es hacer
entender la transmisión de las ITS, incluyendo el VIH. Para esto, debe
aconsejarle a la persona que evite tener relaciones sexuales hasta que
esté completamente sana, de lo contrario podría infectar a su pareja. En
este caso puede recomendarse también el uso correcto y constante del
condón como medida de prevención. El/la paciente deberá recordar
que tener relaciones sexuales cuando existe una ITS incrementa el riesgo
de adquirir y transmitir el VIH.
54
d. Servicios de salud a consultar: debe fomentarse la búsqueda de servicios
de salud que brinden atención en ITS. A las mujeres embarazadas se
les debe informar de la necesidad de llevar un control prenatal para
GHVFDUWDU OD VtÀOLV \ 9,+ /RV KRPEUHV SRU VX SDUWH GHEHQ WDPELpQ
conocer esta información para facilitar que su pareja pueda acudir a
estos servicios.
f. Regresar a consulta si no hay mejoría. Debe instruirse a todo paciente
acerca de la posibilidad de regresar al servicio si se requiere un seguimiento
del problema. Además, es necesario informarle acerca de la posibilidad
de una prolongación del tratamiento o un cambio del mismo, en caso
de que los síntomas persistan.
g. Grado de riesgo. El grado de riesgo del/la paciente ante las ITS tiene dos
etapas: la evaluación del grado de riesgo y la explicación del mismo
a través de la educación y consejería. El paciente debe conocer los
obstáculos que tiene que enfrentar para cambiar su comportamiento
de riesgo, así como otros cambios que puede hacer y los que hará con
respecto a su comportamiento sexual. La necesidad de tratar a su(s)
pareja(s) sexual(es).
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
C. Evaluación de riesgo
Persona consultante
La(s) pareja (s) sexual(es) del paciente
- Investigar acerca del número de
parejas sexuales durante el último año.
- Existencia de relaciones sexuales con
una nueva pareja durante los últimos 3
meses, sin utilizar protección.
- Presencia de alguna ITS durante el
último año.
- Presencia del abuso de drogas y/o
alcohol
- Existencia de relaciones sexuales sin
protección a cambio de dinero, bienes
o drogas (ya sea que haya dado o
recibido)
- ¿Tiene relaciones sexuales con más de
una persona?
- ¿Tiene presencia de alguna ITS?
- ¿Tiene infección por VIH?
- ¿Se inyecta drogas?
- ¿Consume alcohol cuando tiene
relaciones sexuales?
En el caso de los hombres:
- ¿Tiene relaciones sexuales con otros
hombres?
Otros factores de riesgo personales:
Uso de drogas:
- Infección por VIH
- Uso de instrumentos punzo cortantes
para perforar la piel, tales como:
agujas (para inyecciones, tatuajes,
acupuntura) o instrumentos para
HVFDULÀFDURSHUIRUDUODSLHO
- Transfusión de sangre no analizada
¿Cuándo?
- En el caso del recién nacido, investigar
a los padres para establecer si están
LQIHFWDGRVFRQJRQRUUHDVtÀOLV
clamidia, VIH o herpes genital.
- Compartir agujas o instrumentos punzo
cortantes da lugar a un alto riesgo de
infectarse o infectar a otros con el VIH.
- Investigar acerca del consumo de
alcohol o drogas antes o durante el acto
sexual, aumentar el riesgo de transmisión
de las ITS o causar reinfección.
- Investigar acerca de los contactos
sexuales a cambio de drogas o viceversa
a. Comportamiento preventivo del/la paciente. Se deberá investigar acerca
de los siguientes aspectos.
1. ¿Qué hace el paciente para evitar las ITS/VIH?
2. ¿Usa condones? ¿Cuándo y cómo? ¿Con qué frecuencia? ¿Con
quién?
3. ¿Qué tipo de actividades sexuales de bajo riesgo o sin riesgo practica
el paciente? ¿Con qué frecuencia? ¿Con quién? ¿Por qué?
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
55
b. Comportamiento sexual de menor riesgo
Como parte de la orientación, el profesional deberá guiar al paciente a
lo largo de actividades de menor riesgo, tales como:
1. La limitación de las relaciones sexuales a una pareja exclusiva
2. El uso correcto y constante del condón
3. El cambio del coito con penetración de alto riesgo (como el acto
sexual vaginal o anal sin protección), por una actividad sexual de
bajo riesgo y sin penetración (como la masturbación mutua)
Barreras que impiden el cambio de comportamiento
El personal de salud debe tener plena conciencia de lo difícil que es evadir
las barreras para cambios de comportamiento. La vida sería más fácil si la
gente respondiera a los mensajes de salud. Sin embargo, esto no es así. ¿Por
TXp"SRUTXHHOFRQRFLPLHQWRQRHVVXÀFLHQWHSDUDKDFHUFDPELRVUHDOHV
Primero es necesario salvar ciertos “obstáculos” en la vida y experiencias.
Estas barreras pueden surgir de cualquier aspecto de la vida de un individuo,
por ejemplo:
56
Género de la persona obstáculos reales. Especialmente el enfoque de
género, es decir, el desequilibrio de poder que existe entre el hombre y
la mujer, así como las diferentes expectativas y roles relacionados con la
sexualidad masculina y femenina. Por ejemplo, muchas mujeres no tienen
HOVXÀFLHQWHFRQWUROVREUHFXiQGRFRQTXLpQ\HQTXpFLUFXQVWDQFLDVWLHQHQ
relaciones sexuales, y no están en posición de protegerse, aún si lo quisieran
o tuvieran los medios para hacerlo (uso del condón).
Las prácticas culturales son otro aspecto que puede aumentar o limitar la
capacidad del cambio del comportamiento sexual del/la paciente. Es
necesario considerar las posibles barreras relacionadas con las diferencias
de edad al momento del matrimonio, la herencia de la mujer, los ritos de la
pubertad, la sexualidad, la educación de los niños, y tantos otros, además
de los valores de la familia y la comunidad. La presión de grupo también
puede jugar un papel importante.
Las creencias religiosas pueden contribuir a adoptar comportamientos
sexuales más seguros. Sin embargo, presentan enormes obstáculos para el
cambio, porque, en general, sus dirigentes no están de acuerdo con hablar
abiertamente sobre sexualidad o métodos de prevención.
El consumo de alcohol y drogas facilitan la desinhibición y limitan la capacidad
para que las personas se abstengan de involucrarse en comportamientos de
riesgo. En muchas ocasiones, cuando las personas han salido de su embriaguez
reconocen que se expusieron a riesgo de adquirir una ITS.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
La pobreza y el desorden social y civil fuerzan, en especial a mujeres y
niñas, aunque también a los niños, a utilizar la relación sexual como una
forma de trueque para obtener bienes materiales y hasta para sobrevivir. En
situaciones menos extremas, la falta de educación y trabajo puede forzar
a las personas a tener relaciones sexuales con muchas parejas para poder
sustentarse y mantener a sus hijos.
Cambios que el/la paciente debería adoptar en su comportamiento sexual
En muchas ocasiones es de ayuda pedirle al/la paciente que exponga las
actitudes que puede cambiar y los obstáculos que considera encontrar.
El cambio que tiene más posibilidades de ser exitoso es el que se ajusta mejor
al estilo de vida del paciente, siempre y cuando haya resuelto la forma de
sobreponerse a los obstáculos.
2WUR PpWRGR HV DQDOL]DU ORV FRVWRV \ EHQHÀFLRV UHODFLRQDGRV FRQ HO
cambio de comportamiento, por ejemplo: se le puede explicar que el
comportamiento actual le da la ventaja de no tener que hacer esfuerzo
para cambiar; aunque, por otra parte, él o ella tienen el costo de volver a
tener una infección de transmisión sexual. Otro ejemplo sería el de indicarle
que cualquier cambio positivo les da la ventaja de protegerse de una ITS;
aunque deberán vencer barreras como el precio de los condones, hasta el
hecho de tener que pedirle a su pareja que los use.
La necesidad de tratar a las parejas sexuales
Es de suma importancia recalcarle al/la paciente la importancia de que
todas sus parejas conocidas reciban el tratamiento, así como la del uso
correcto y continuo del condón. En este caso el profesional deberá asegurarle
DOODSDFLHQWHWRGDVXFRQÀGHQFLDOLGDG\DQDOL]DUFRQpORHOODODIRUPDGH
convencer a su (s) pareja (s) sexual (es) para que se sometan al tratamiento.
'1RWLÀFDFLyQ\WUDWDPLHQWRGHODVSDUHMDV
Pareja sexual o contacto sexual es toda aquella persona que ha tenido
relaciones sexuales con el o la paciente que llega a consulta por una ITS.
Ayudar al/la paciente para que comprenda los siguientes aspectos:
• El riesgo de reinfección mediante el contacto con una pareja con
ITS asintomática
• El riesgo de complicaciones en la pareja sexual sin tratamiento
• La reducción del riesgo de transmisión al evitar las relaciones
sexuales mientras no se cumpla con el tratamiento y/o persistan los
síntomas y no se haya dado atención a la pareja
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
57
La atención a la pareja es muy importante en el tratamiento de los casos
de ITS. Ésta ayuda a interrumpir el ciclo de la transmisión y reinfección de las
mismas. Es importante seguir los incisos que se presentan a continuación:
• Tratar a todas las parejas sexuales de un paciente
• Tratarlas contra las mismas ITS por las que se está tratando al/la
paciente
• Dar tratamiento aún cuando la pareja sexual no presente signos ni
síntomas
6HGHÀQHFRPRFRQWDFWRVDWRGDVODVSDUHMDVFRQODVTXHHOSDFLHQWHKD
tenido relaciones sexuales en los ultimos 60 dias para secreción uretral,
ÁXMRYDJLQDOGRORUDEGRPLQDOEDMR(QORV~OWLPRVQRYHQWDGLDVSDUD~OFHUD
JHQLWDO\EXEyQLQJXLQDO(QORV~OWLPRVPHVHVSDUDVtÀOLVODWHQWH
El efecto individual
El conocimiento de poseer una infección de transmisión sexual puede
afectar las relaciones del individuo y su estilo de vida, incluso, hasta la
situación económica en aquellos casos en que la actividad de riesgo es
una fuente de ingreso. Ante esta situación es menester tomar en cuenta los
factores culturales y sociales del mismo para evitar problemas, tales como
el rechazo y la violencia, especialmente contra la mujer.
58
En este caso es importante recordar que el manejo de parejas sexuales o
contactos sexuales debe ser:
• &RQÀGHQFLDO
• Voluntario
• Servicios con disposición de diagnóstico y tratamiento de ITS.
• Sin discriminación ni estigmatización a los/las pacientes
Métodos para la atención de la pareja
El propósito de la atención de la pareja es tratar la mayor cantidad de
compañeros sexuales del/la paciente. Para lograr este objetivo existen dos
formas de localizar a estas parejas sexuales:
1. El paciente contacta a las parejas. Esto se llama, por referencia del
paciente.
2. El profesional de salud contacta a las parejas. Esto se llama, por
referencia profesional.
En muchas ocasiones es necesario combinar ambos métodos para lograr
este objetivo.
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Referencia del paciente
En este tipo de referencia, el paciente asume la responsabilidad de ponerse
en contacto con su(s) pareja(s) sexual(es) y pedirles que soliciten atención.
Es importante recordar que el paciente puede tener una reacción muy
incómoda en sólo pensar que tiene que conversar sobre las ITS con su (s)
pareja (s). La reacción puede ser similar a la que provocó en su persona la
noticia de que tenía una ITS.
Existen varias formas en las que un/a paciente puede hablar con su (s)
pareja (s), entre ellas están:
• Mediante la explicación, en forma directa, de su ITS y la necesidad
de solicitar un tratamiento para la misma.
• Acompañando a su pareja al servicio de salud o pidiéndole que
YD\DDOPLVPRVLQHVSHFLÀFDUOHSDUDTXp
• Mediante la entrega de una tarjeta de referencia al servicio en la
que se solicita que vaya a recibir atención.
Referencia profesional
En este caso puede ser el mismo profesional que atendió y trató al/la paciente
originalmente u otra persona que desempeña una función especial en
relación con la búsqueda y atención de la pareja, quien pida a la pareja que
vaya al servicio de salud en busca de tratamiento. La referencia profesional
tiene un costo demasiado alto y se puede entender como un atentado a
ODFRQÀGHQFLDOLGDGGHODDWHQFLyQODRSFLyQPiVSUiFWLFDHVODUHIHUHQFLD
del/la paciente.
E. Condones o preservativos masculinos
(ÀFDFLD\HIHFWLYLGDGGHOFRQGyQPDVFXOLQRGHOiWH[
• Los estudios de laboratorio indican que el esperma y los organismos
que causan enfermedad no atraviesan los condones de látex.
• Los estudios epidemiológicos realizados en poblaciones humanas
indican que las ITS aumentan la transmisión del VIH; pero el uso
correcto y continuo de los condones de látex reduce el riesgo de
contraerlas.
• Entre los factores que podrían afectar la efectividad de este
preservativo se incluyen el uso incorrecto del condón, el
deslizamiento del condón, el uso de lubricantes con base de aceite
\ODOXEULFDFLyQYDJLQDOLQVXÀFLHQWH
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59
Uso correcto del condón masculino
Cómo colocar el condón
Revise que la envoltura del
condón esté en buen estado y
YHULÀTXHODIHFKDGHYHQFLPLHQWR
60
Presione con el dedo índice y
pulgar la punta el condón y
colóquelo sobre la cabeza del
pene erecto (parado).
Observe que haya una burbuja
de aire entre el condón y la
envoltura.
Sin soltar la punta del condón
desenróllelo por el pene presionando
con los dedos índice y pulgar para
sacarla el aire.
Abra el paquete cuidadosamente
con las yemas de los dedos. No utilice
las uñas, los dientes o tijeras para
romper la envoltura.
Desenrolle el condón hasta
la base del pene.
Cómo quitar el condón
Después de terminar la relación sexual
(eyaculación), y cuando el pene todavía
esté duro, retírelo sosteniendo elcondón
por el anillo y ayudándose con un papel
hgiénico.
Retire el condón deslizándolo hacia afuera
del pene y ayudándose con un papel
higiénico para evitar todo contacto.
Envuelva el condón usado con papel
higiénico y deposítelo en la basura.
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F. Uso correcto del condón femenino:
Este dispositivo, desechable igual que el masculino, se presenta como una
alternativa adicional a todos los demás métodos anticonceptivos existentes,
protegiendo al mismo tiempo contra las ITS. Esta elaborado con poliuretano
Para colocar el condón:
Revise la fecha de vencimiento del
condón y sáquelo de su envoltura,
con cuidado de no romperlo. No utilice
dientes, uñas ni tijeras.
Para introducirlo es necesario que busque una
posición cómoda, por ejemplo, en cuclillas, con
XQDSLHUQDVREUHXQDVXSHUÀFLHPiVDOWDTXHOD
otra o recostada con las piernas abiertas.
Antes de introducir el condón en la
vagina, presione el anillo interno entre el
dedo pulgar y el del medio, dejando el
dedo índice entre ambos.
El anillo exterior cubre las áreas alrededor
de la apertura de la vagina, mientras que el
interior ayuda a sostener el condón dentro
de la vagina durante la relación sexual.
5.Introduzca suavemente el anillo interior dentro
de la vagina y empújelo por el canal vaginal.
Empuje el condón con el dedo índice hasta que
sienta que pasa el hueso púbico, y así comprobar que
el condón quede derecho dentro de la vagina. Una
vez colocado correctamente, el condón sobresale de
la vagina unos tres centímetros, que serán recogidos
una vez el pene se introduzca en la vagina.
Para quitar el condón:
Con el condón colocado, guíe el pene de
su pareja con su mano hacia la apertura
del condón para asegurarse de que el
pene no penetre entre el condón y las
paredes vaginales.
Para quitar el condón, gire el anillo exterior
para evitar derramar el semen y quítelo
deslizándolo hacia afuera suavemente.
Envuelva el condón en papel higiénico y
deséchelo en la basura.
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61
Glosario
Acceso (a un servicio de ITS)
Tener acceso a la atención de las ITS, así como buenas vías de comunicación,
cercanía al servicio, horarios adaptados de acuerdo con las necesidades
locales, recurso humano capacitado técnica y culturalmente, así como
TXHVHVLPSOLÀTXHHOFLUFXLWRGHDWHQFLyQTXHFXHQWHFRQVXPLQLVWURVSDUD
prestar dicho servicio y que no haya discriminación ni estigmatización.
Alto riesgo (comportamiento o prácticas de)
Se dice que una persona está en alto riesgo cuando, debido a su
comportamiento, tiene la posibilidad de infectarse con algún microorganismo
que le produzca enfermedad. Por ejemplo, algunas conductas de alto
riesgo para las ITS y el VIH/SIDA son: tener múltiples parejas sexuales, tener
relaciones sexuales sin condón y el uso compartido de jeringuillas y agujas.
El haber nacido de una madre infectada, sin control prenatal de VIH e ITS,
también constituye una situación de riesgo.
Adenopatía
Término utilizado para designar el aumento de volumen de los ganglios
linfáticos.
62
Bisexual
Persona que tiene relaciones sexuales tanto con hombres como con
mujeres. La relación bisexual del hombre es uno de los factores importantes
de transmisión del VIH, el virus que causa el SIDA.
&RQÀGHQFLDOLGDG
Garantía de protección de la cual gozan la información personal y el
UHVXOWDGRGHORVH[iPHQHVDÀQGHDVHJXUDUORVGHUHFKRV\HOELHQHVWDUGH
quien provee la información. A excepción de los profesionales de la salud
directamente responsables de la atención del paciente, nadie más debe
saber que se hicieron ciertos exámenes, ni tener acceso a los resultados. La
información no se entrega, bajo ninguna circunstancia, a otros trabajadores
de la salud, autoridades sanitarias, patrones, aseguradoras, escuelas o
terceras partes, sin el consentimiento explícito del individuo.
Condón
Es una funda de látex que se utiliza como barrera en contra del intercambio
de líquidos corporales durante una relación sexual. Este proporciona un 95%
de protección si se usa correctamente.
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'HWHFFLyQRLGHQWLÀFDFLyQGHFDVR
Actividad utilizada para detectar casos de infección previamente
desconocidos. La actividad puede ser pasiva (examen de individuos que
se atienden en un centro sanitario) o activa (la búsqueda de casos entre
contactos o parejas de individuos infectados).
Discriminación
Hacer distinción al aplicar una medida que tiene un impacto
desproporcionado. Dar un trato injusto con base en una categoría, como
por ejemplo, el sexo de una persona, su orientación sexual, grupo étnico,
edad, nacionalidad, religión o cualquier otra distinción, real o supuesta.
Disuria
Emisión dolorosa o difícil de la orina.
Embarazo ectópico
Desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina.
Epidemiología
Es el estudio de la incidencia, distribución y determinantes de una infección,
enfermedad u otro acontecimiento relacionado con la salud de una
SREODFLyQ /D HSLGHPLRORJtD VH SXHGH GHÀQLU HQ WpUPLQRV GH ¢TXLpQ"
¿dónde?, ¿cuándo? y ¿por qué? Es decir, ¿quién sufre la infección o
HQIHUPHGDG" ¢GyQGH HVWiQ ORV TXH OD VXIUHQ" JHRJUiÀFDPHQWH \
en relación con los otros afectados), ¿cuándo ocurre la infección o
enfermedad?, ¿qué la causa y por qué ocurrió?
Escabiosis
Conjunto de lesiones cutáneas producidas por un ácaro llamado Sarcoptes
Scabiae.
Estigmatizar
0DUFDUDDOJXLHQSRUTXHGLÀHUHGHODV´QRUPDVµVRFLDOHVUHDOHVRLPDJLQDULDV
Tratar a una persona como algo vergonzoso, deshonroso o desprestigiado.
Por lo general se estigmatiza a las personas infectadas con VIH/SIDA o a las
FHUFDQDVDHOODV(QODHVWLJPDWL]DFLyQLQÁX\HQJUDQGHPHQWHORVSUHMXLFLRV
“morales”, no necesariamente relacionados con la enfermedad misma. Por
ejemplo, se puede estigmatizar a un hombre con SIDA por un prejuicio o
valor moral preexistente sobre la homosexualidad.
Estrategia
6HUHÀHUHDORVPHGLRVSULPRUGLDOHVSDUDDOFDQ]DUXQREMHWLYR3XHGHLQFOXLU
una o más actividades o intervenciones. Por ejemplo, una estrategia para
prevenir el VIH/SIDA es la prevención y control de las ITS a través del manejo
sindrómico de las ITS.
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63
ITS
Siglas de “infección de transmisión sexual”. Infección que se transmite
mediante relaciones sexuales, sin protección, entre una persona infectada y
una persona sana. Por ejemplo, el VIH que produce el SIDA es una infección
de transmisión sexual.
Factores de riesgo
Son las condiciones o comportamientos que hacen que una persona tenga
la posibilidad de infectarse con una ITS o el VIH. Entre los factores de riesgo
están: a) Múltiples parejas sexuales sin protección; b) el uso de drogas
intravenosas o intramusculares con intercambio de jeringas y agujas; c) la
presencia de una ITS; d) historia de transfusiones de sangre o productos
sanguíneos sin ningún control; e) procedimientos quirúrgicos realizados en
condiciones donde no se asegure la esterilización de los instrumentos usados;
f) tener una pareja sexual que presente los factores antes indicados; e) no
cumplir con las normas de bioseguridad.
Flujograma
ÉUEROGHDFFLyQGHFLVLyQTXHVLJXHSDVRDSDVRXQSUREOHPDORUHVXHOYH\
llega a un resultado. Por ejemplo, en una ITS: a través de síntomas, signos y
realización del examen físico, se llega a un diagnóstico, y como resultado se
le proporciona un tratamiento integral al paciente.
Glande
Extremidad distal del pene.
64
Gonorrea
Secreción purulenta de la uretra o del cérvix (cuello de la matriz), producida
por N. Gonorrhoeae.
Hepatitis viral B
,QIHFFLyQFDXVDGDSRUXQYLUXVTXHLQÁDPDHOWHMLGRGHOKtJDGR6XYtDGH
transmisión es sexual y sanguínea.
Herpes Simplex tipo I, II
Lesiones cutáneas en forma de vesícula, que dejan pequeñas ulceraciones. Es
UHFLGLYDQWHDOUHGHGRUGHRULÀFLRVQDWXUDOHV\iUHDVGHWUD\HFWRVQHUYLRVRV
Heterosexual
Persona que siente atracción sexual hacia el sexo opuesto.
Homosexualidad
Atracción sexual hacia el mismo sexo.
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Incidencia
Es la frecuencia de nuevas infecciones, enfermedades u otro acontecimientos
relacionados con la salud, durante un período de tiempo determinado.
Incubación
Período de tiempo que va desde la entrada de un microorganismo
al organismo humano, hasta que produce los primeros síntomas de la
enfermedad.
Indicador
Es el número, porcentaje, proporción o tasa que mide el nivel de alguna
condición de salud en una población, o mide el alcance de los logros de
un proyecto o programa. Por ejemplo, la medición de la prevalencia del
VIH en trabajadoras comerciales sexuales (TCS); la proporción de jóvenes
que usan el condón; el porcentaje de unidades de salud donde se realizan
correctamente el diagnóstico y tratamiento de las ITS.
Infección
Entrada, implantación y desarrollo de un microorganismo patógeno dentro
del organismo humano, el cual produce una reacción orgánica consecutiva
(enfermedad).
Infección asintomática
Diseminación de un microorganismo dentro de un organismo sin la
manifestación de ningún síntoma clínico. La persona que lo porta se llama
portador sano. Por ejemplo cuando se da la infección de una persona por
el VIH, ésta se convierte en un portador sano hasta que, a través de los años,
se vuelve sintomático y se convierte en un caso de SIDA.
Infecciones oportunistas
Son aquellas infecciones que se dan por gérmenes que comúnmente no
son patógenos, cuando el sistema inmunitario está debilitado, como en
la infección por VIH. Por ejemplo, la candidiasis es un hongo que puede
habitar en la boca de una persona que tiene sus defensas normales y no
causarle enfermedad; mientras que en una persona con defensas bajas, sí
causa enfermedad.
Inmunitario (sistema)
Compuesto por los glóbulos blancos (leucocitos) y anticuerpos, de
que dispone el individuo para defenderse contra los agentes exteriores,
principalmente contra los microbios (virus, bacterias, hongos y parásitos).
,QPXQRGHÀFLHQFLD
Incapacidad del sistema inmunitario para proteger al cuerpo en forma
satisfactoria, lo cual resulta en un aumento de la susceptibilidad a varias
infecciones oportunistas y tipos de cánceres.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
65
Inmunodepresión
Disminución de los medios de defensa inmunitaria del cuerpo humano.
Normas
Información que tiene como función orientar la conducción de actividades
GLULJLGDVDOORJURGHXQÀQHVSHFtÀFRRTXHGHÀQHQODVSDXWDVQDFLRQDOHV
de prevención.
Oportunistas (microbios)
Microbios que viven en equilibrio dentro de un organismo sano, pero que
pueden causar enfermedades cuando las defensas del organismo se
debilitan. Se aprovechan, pues, de la “oportunidad” que éste ofrece para
atacarlo.
Pareja sexual ocasional, no regular
Cualquier pareja sexual que no sea la pareja estable con quien se ha tenido
relaciones sexuales.
Período de ventana
Tiempo que existe entre la infección del VIH y la aparición de anticuerpos
contra el virus detectables en la sangre.
66
Prevalencia
3URSRUFLyQGHXQDSREODFLyQGHÀQLGDFRPRSRUWDGRUDGHXQDLQIHFFLyQ
enfermedad u otro hecho de interés relacionado con la salud, en un punto
o período de tiempo determinado.
Prevención
Conjunto de medidas que sirven para preservar de enfermedades al
individuo y a la sociedad.
Reinfección
Segunda infección con el mismo germen u otro semejante.
Relaciones sexuales de menor riesgo
Cualquier práctica sexual que apunta a reducir el riesgo de transmisión de
una ITS o VIH de una persona a otra. Por ejemplo las relaciones sexuales
penetrativas durante las cuales se utiliza el condón.
Retrovirus
Virus cuyo material genético está formado por ARN, pero que en la célula se
WUDQVFULEHHQ$'1JUDFLDVDXQDHQ]LPDHVSHFtÀFDODWUDQVFULSWDVDLQYHUVD
El VIH, el virus que causa el SIDA es un retrovirus.
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Seropositivo
Persona cuya prueba de detección de anticuerpos contra el VIH, el virus del
SIDA, es positiva. Esta persona puede infectar a otra a través de sus líquidos
FRUSRUDOHVVDQJUHVHPHQÁXMRYDJLQDOOHFKHPDWHUQD&XDQGRODSUXHED
no detecta anticuerpos se dice que la persona es “seronegativa”.
SIDA
Es una de las etapas avanzadas de la infección por el VIH. Se caracteriza
por el síndrome de desgaste e infecciones oportunistas o ciertos cánceres,
SURSLFLDGRVSRUODLQPXQRGHÀFLHQFLDGHODSHUVRQD
Signo
Es lo que el médico observa al hacer el examen físico. Manifestación objetiva
de una enfermedad o estadio que el médico reconoce. Por ejemplo, la
VHFUHFLyQXUHWUDOHQHOKRPEUHRHOÁXMRYDJLQDOHQODPXMHU
Síntoma
(VORTXHHOODSDFLHQWHOHUHÀHUHDOPpGLFRGXUDQWHODKLVWRULDFOtQLFDSHUR
que éste no puede ver. Es la manifestación de una alteración orgánica o
funcional apreciable solamente por el/la paciente. Por ejemplo, el dolor
TXHUHÀHUHXQDPXMHUFRQÁXMRYDJLQDOFXDQGRWLHQHUHODFLRQHVVH[XDOHV
RELHQHODUGRUDORULQDUTXHUHÀHUHHOKRPEUHTXHWLHQHVHFUHFLyQXUHWUDO
Síndrome
Asociación de síntomas y signos que puede presentarse como denominador
común para algunas enfermedades. Por ejemplo, el Síndrome de
,QPXQRGHÀFLHQFLD$GTXLULGD6,'$
Tamizaje
Es un examen sistemático para la vigilancia epidemiológica y de diagnóstico
para ciertas enfermedades. Por ejemplo, el análisis de laboratorio para
prevenir la transmisión del VIH, hepatitis B, hepatitis C y otras infecciones.
Tasa
Es la medida de frecuencia de un evento de salud en una población
dada, durante un tiempo determinado. La tasa se puede expresar como
porcentaje o bien, por un numerador partido un denominador por 1 000 o
100 000.
Trabajador (a) sexual
Persona que intercambia actos sexuales por dinero o bienes.
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
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Trabajo sexual
Comercio de actos o servicios sexuales a cambio de dinero o bienes. Este
puede ser formal, permanente, profesional o de tipo informal y esporádico.
Es un término más amplio que el de “prostitución”, el cual suele acarrear
estigma. Al trabajo sexual se le denomina con varios nombres que intentan
disfrazar la naturaleza real del comercio: “damas de compañía”, “masajistas”
o “acompañantes”. Comparado con “prostitución”, el término “trabajo
sexual” tiene la ventaja de que se puede usar para describir todas las formas
de empleo en la industria del sexo.
Transmisión
Transferencia de microorganismos (bacterias, virus, hongos, parásitos) de
una persona infectada a una sana, en quien éstos se reproducen.
Tratamiento
Conjunto de medios de toda clase (higiénicos, farmacológicos y quirúrgicos),
que se ponen en práctica para la curación o alivio de las enfermedades.
Tratamiento paliativo
Tratamiento que alivia los síntomas, pero no cura la enfermedad.
68
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Bibliografía
Guias para el tratamiento y diagnostico de la Infecciones de Transmisión
Sexual, Organización Mundial de la Salud, OMS, 2,005
Normas y procedimientos nacionales para la atención de las infecciones de
transmisión sexual (ITS)
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social
República Dominicana, 2003
2ª. Edición
Infecciones de Transmisión Sexual
Manual de manejo integral con enfoque sindrómico
Secretaría de Salud, Subsecretaría de riesgos poblacionales. Departamento
de ITS/VIH/SIDA/TB
Programa Nacional de Control de ITS
Tegucigalpa, Honduras, 2001
Enfermedades de Transmisión Sexual
Guía Nacional de Manejo de Casos de ETS
Ministerio de Salud
Perú, 1998
Guías Nacionales de Salud Reproductiva Tomo II
Prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones de transmisión sexual
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Guatemala, 2000
Guía para el tratamiento de las infecciones de transmisión sexual
Organización Mundial de la Salud, 2003
El control de las enfermedades de transmisión sexual
Un manual para el diseño y la administración de programas
AIDSCAP/Family Health International, 1997
Atención de ETS, Manual 2
8VRGHÁXMRJUDPDV
Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la Salud, 1998
Atención de ETS, Manual 3
Historia clínica y examen físico
Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la Salud, 1998
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
69
Atención de ETS, Manual 4
Diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual
Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la Salud, 1998
Atención de ETS, Manual 5
Educación del paciente
Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la Salud, 1998
Atención de ETS, Manual 6
Atención a la pareja sexual
Organización Panamericana de la Salud
Organización Mundial de la salud, 1998
Manual de orientación en VIH/SIDA
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Programa Nacional de SIDA
Guatemala, 2004
70
Estudio Multicéntrico Centroamericano de Prevalencia de VIH/ITS y
FRPSRUWDPLHQWRVHQ3REODFLRQHVHVSHFuÀFDVHQ*XDWHPDOD
Ministerio de Salud Pública de ITS/VIH/SIDA
Programa Nacional de ITS/VIH/SIDA
PASCA.
Guatemala, mayo 2003
Proyecto para el Fortalecimiento del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiologica del VIH/SIDA
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Vigilancia Epidemiologica
CDC, UVG.
Guatemala Junio 2002- Septiembre 2003
Manejo Integral de Personas Afectadas por Enfermedad de Transmisión
Sexual; Manual de Consulta del Ministerio de Salud y Previsión Social,
Bolivia, 1998
Manual para Abordaje Integral de las Infecciones de Transmisión Sexual con Énfasis en el Manejo Sindrómico
Financiado por: