MANUAL DE LA CLINICA DE DETECCION TEMPRANA COLPOSCOPIA

Manual de La Unidad de Patología Cervical
MANUAL DE LA CLINICA DE
DETECCION TEMPRANA
PATOLOGÍA CERVICAL
Ministerio de Salud Pública y
Asistencia Social
Programa Nacional de Salud Reproductiva
Manual de Patología Cervical
Material con propósitos de capacitación
DIRECTORIO
Dr. Ludwig Ovalle
Ministro de Salud Pública y Asistencia Social
Dra. Silvia Palma
Vice ministra de Hospitales
Dr. Pedro Rosales
Vice ministro Técnico
Dr. Rafael Haeussler
Jefe de Dirección y Regulación de Programas de atención a las Personas - DRPAP
Dra. Miriam Bathancourt
Coordinadora Programa Nacional de Salud Reproductiva - PNSR
Dr. Erick Jacobo Alvarez Rodas
Componente cáncer cervicouterino PNSR – DRPAP, MSPAS
AUTOR
Dr. Erick Jacobo Alvarez - Rodas*
Revisores
Equipo técnico OPS /OMS Guatemala**
*/ Médico ginecólogo – oncólogo del Programa Nacional de Salud Reproductiva,
Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social.
**/ Representación OPS/OMS Guatemala.
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Manual de Patología Cervical
TABLA DE CONTENIDO
CAPITULO I
CUELLO UTERINO
Pag. 3
CAPITULO II
TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
Pag. 12
CAPITULO III
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO – HPV
Pag. 18
CAPÍTULO IV
COLPOSCOPIA
Pag. 28
CAPITULO V
CARCINOMA INFILTRANTE DE CERVIX
Pag. 66
CAPITULO VI
CUIDADOS PALIATIVOS
Pag. 76
CAPITULO VII
DESINFECCION DE ALTO NIVEL
Pag. 86
GLOSARIO - PATOLOGÍA CERVICAL
Pag. 91
BIBLIOGRAFIA
Pag. 95
ANEXOS
Pag. 98
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Manual de Patología Cervical
CAPITULO I
CUELLO UTERINO
El cuello uterino es la unión de dos epitelios, uno plano y otro cilíndrico que se modifican a lo
largo de la vida: desde la vida embrionaria, con el desarrollo sexual, con el ciclo menstrual, con
el embarazo, con el parto, el posparto y la menopausia. Además es una zona donde llegan
gérmenes intra y extra vaginales (bacterias y virus) y por consiguiente sujeto a insultos
inflamatorios y oncogénicos.
Embriología
En la vida embrionaria del feto femenino, al cabo de la quinta semana los conductos de WOLFF
o MESONEFRICOS, han alcanzado el seno Urogenital para abrirse en el mismo.
A las 7 - 8 semanas comienzan a fusionarse entre sí los conductos de MULLER o
PARAMESONEFRICOS, para formar una sola estructura que llega al seno Urogenital. Los
conductos fusionados de MULLER originan: el cuello uterino. La vagina deriva enteramente de
seno urogenital.
Los conductos de MULLER se fusionan y terminan en forma ciega en el tubérculo de MULLER
(origen mesodérmico) el cual entra en contacto con el seno urogenital (origen endodérmico).
Este sitio de unión ha planteado controversias en la mujer adulta y sería la zona de
Transformación Cervical (Z-T), que encontramos en el cérvix en la edad reproductiva.
Estudios experimentales han sugerido que los eventos que ocurren en esta unión SenoUrogenital —Tubérculo de MULLER (Endodermo – Mesodermo) pueden ejercer una influencia
potencial en la susceptibilidad del epitelio cervical a lesiones neoplásicas.
En la recién nacida y bajo influencia de las hormonas maternas, suele desplazarse la zona de
transformación hacia la porción vaginal del cuello uterino, encontrándose una zona de eversión
o ectropión al nacimiento. (Erosión Congénita)
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ANATOMIA CERVICAL
El cuello uterino constituye la parte más baja del útero, tiene una longitud de 2,5 a 3 cm., se
continua hacia arriba con el cuerpo uterino (5cm) por el istmo y hacia abajo con la vagina.
Trompas de Falopio
Cuerpo uterino
Ovarios
Cuello o Cérvix
La porción vaginal del cuello (Hocico de Tenca, Portio Vaginalis, Exocérvix) se proyecta en la
vagina superior. El orificio externo es redondeado y puntiforme en la Nulípara; transversal en la
primípara y desgarrado en la multípara.
Cuello de nulípara
Cuello de multípara
El canal cervical se extiende desde el orificio externo hasta el orificio cervical interno donde se
conecta con la cavidad uterina (Endocérvix).
Canal endocervical
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Orificio interno
Orificio externo
Fornices vaginales
Una vez colocado el especulo el médico debe reconocer las siguientes estructuras:
Epitelio cilindrico
Union Escamocolumnar
Orificio cervical externo
Epitelio escamoso
La superficie del exocérvix normal tiene la apariencia de una mucosa uniformemente lisa de
coloración rosada y brillante, no se identifican restos de epitelio cilíndrico, no aperturas
glandulares, no quistes de Naboth, no alteraciones vasculares.
ENDOCÉRVIX
No siempre observable en la Nulípara, su mucosa se aprecia con discretos relieves papilares,
lisos, rosados y brillantes especialmente en Multíparas.
ORIFICIO CERVICAL EXTERNO
Circular o transversal, coincide idealmente con el límite entre las mucosas Ex cervical y
Endocervical.
MOCO ENDOCERVICAL
Normalmente es transparente, brillante, inoloro y cristalino.
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MEDIOS DE SOSTÉN
Lateralmente el cérvix se encuentra adherido a los ligamentos cardinales o de Mackenrodt
principal fuente de suspensión, fijación y soporte, que junto con los ligamentos uterosacros
mantienen la suspensión normal del útero.
IRRIGACION
Deriva de la arteria cervicovaginal, rama de la arteria uterina, nace inmediatamente dentro del
cruzamiento de las arterias Uterinas con el Uréter. En el interior del cuello las arterias se
anastomosan con las del lado contralateral y se ramifican en superficiales y profundas.
Vasos Uterinos
Ureter
Rama cervical A.U
A.Vaginal
A. Pudenda Interna
A. Clitoroidea
A. perineal
DRENAJE LINFATICO
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Los linfáticos del Cérvix proceden de la red que rodea el segmento inferior Uterino,
convergiendo hacia las partes posterolaterales del cuello y desde allí se reparte en tres
direcciones diferentes.
1. Hacia
los
ganglios
medios y superiores de
la
cadena
íliaca
externa.
2. Hacia los ganglios de
bifurcación de la arteria
ilíaca primitiva, esto es
a los ganglios medios y
superiores de la cadena
hipogástrica.
3. Hacia
los
presacros
promontorio
ganglios
o
del
HISTOLOGIA CERVICAL
Epitelio escamoso (exocérvix-ectocérvix)
Epitelio cilíndrico (Endocérvix)
Unión Escamo - columnar (Zona de Transición)
EPITELIO ESCAMOSO
Recubre la parte vaginal del cuello, (Portio Vaginalis), es sensible a los estímulos hormonales y
se renueva cada cinco días, por acción de los estrógenos (E2)
Sufre por lo tanto las mismas transformaciones citológicas que el epitelio vaginal, contiene
glucógeno y descama células superficiales. La progesterona inhibe la maduración como sucede
en el embarazo.
El epitelio escamoso reposa sobre una membrana basal. Durante el período reproductivo el
epitelio es renovado continuamente por procesos de proliferación, maduración y
descamación.
El epitelio escamoso cervical contiene tres capas de células bien diferenciadas (de afuera hacia
adentro: superficiales, intermedias y basales)
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CAPA BASAL O GERMINAL
Descansa sobre la membrana basal y es responsable de renovar el epitelio a través de su gran
actividad mitótica.
ESTRATO ESPINOSO
Constituido por células parabasales, interviene en los procesos de glucogenización.
ESTRATO SUPERFICIAL
Constituido por una población de células maduras y cornifícadas que tienen un acción
protectora dl epitelio.
HISTOQUÍMICA DEL EPITELIO CERVICAL.
a) CAPA BASAL. Rica en nucleoproteínas.
b) Capa intermedia: Rica en glucógeno.
c) Capa superficial: rica en mucopolisacaridos neutros y glucógeno.
EPITELIO COLUMNAR: (Mucosa endocervical o glandular)
Está constituido por un estrato único de células cilíndricas altas que recubren todo el canal
endocervical, carece de submucosa y por lo tanto descansa directamente sobre la capa
fibrosa del cérvix, siendo muy sensible a las infecciones bacterianas y virales (endocervicitis).
Este epitelio presenta unas hendiduras (Criptas) que son invaginaciones de profundidad
variable.
Las células endocervicales son ricas en mucina.
Las criptas son unidades productoras de moco y poseen dos tipos de células columnares:
• Células no ciliadas o secretoras
• Células ciliadas que no son secretoras
Las ciliadas poseen un movimiento rítmico en dirección a la vagina para movilizar la secreción
formando un tapón mucoso que protege el orificio cervical externo.
El moco cervical elemento de importancia capital en el proceso reproductivo, es un Hidrogel
compuesto en un 98% por agua y un 2% por sólidos, sobretodo en la época preovulatoria.
Las características biofísicas, bioquímicas y microscópicas del moco cervical a lo largo del ciclo
menstrual son sumamente importantes, sobretodo en el manejo de la reproducción.
FISIOPATOLOGIA CERVICAL
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El epitelio escamoso del cérvix tiene dos funciones fundamentales: La protección propiamente
mecánica que ocurre gracias a la estratificación y disposición de las células superficiales, y la
protección biológica ocasionada por la transformación en acido láctico, del glucógeno de las
células intermedias por acción de los bacilos de Doderlein; es así como se consigue el PH
vaginal acido propio de la vagina 3.8 – 4.5.
MADURACION Y DIFERENCIACION DEL EPITELIO EXOCERVICAL
La maduración es el fenómeno que sufren las células inmaduras, jóvenes, a fin de alcanzar el
pleno desarrollo, y la diferenciación corresponde a las células indiferenciadas que se
transforman en un tipo especial de ellas, de características y capacidades particulares. Con
diferenciación y maduración buenas, se conseguirá una especialidad celular morfológica y
funcional.
Estas características morfológicas son importantes para el citólogo y patólogo, porque es allí
donde esta la base de la diferenciación de alteraciones celulares para definir las displasias y
sus distintas categorías.
Cinco aspectos micromorfológicos son de importancia para indicar la buena marcha de los
procesos de maduración y diferenciación del epitelio escamoso del cuello uterino.
1. Orientación celular
2. Tamaño celular
3. Tamaño de los núcleos
4. Presencia de glucógeno
5. Presencia de puentes intercelulares
FUNCIONES DEL EPITELIO ENDOCERVICAL
Las células endocervicales cilíndricas, producen secreción de mucina que al unirse con agua
formará el moco. Esta sustancia desempeña dos funciones fundamentales: protección de la
cavidad endouterina, actuando como un verdadero tapón endocervical por espesamiento.
Durante la fase ovulatoria al perder dicho espesamiento y hacerse por el contrario muy filante,
producirá una acción biológica de capacitancia de los espermatozoides y facilitará el acceso de
éstos hacia la cavidad endometrial, en busca del óvulo. El límite ESCAMO-COLUMNAR es
también una barrera ácido alcalina.
Por tanto, se constituye una zona de transición morfológica y metabólica, que sin duda
repercutirá en el desarrollo de zonas epiteliales metaplásicas, de tanta importancia en la
producción de procesos displásicos del cérvix.
Union Escamo - cilindrica
ACCION HORMONAL SOBRE EL EPITELIO CERVICO-VAGINAL ESTRÓGENOS
(E2):
Producen un efecto proliférativo, aumentando el espesor del epitelio. En la extensión citológica
aparecen células superficiales picnóticas y con tendencia hacia la Eosinofilia. Las células
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Manual de Patología Cervical
superficiales alcanzan hasta el 80% y el índice de maduración se desplaza con máxima
intensidad hacia la derecha: basales – intermedias – superficiales, 0/0/100.
En ausencia de Estrógeno no se produce ni maduración epitelial ni glucogénesis, lo cual lleva a
la atrofia del epitelio. Con un índice de maduración desplazado a la izquierda. Ese aumento del
espesor del epitelio es el que es beneficioso en evaluación de cuellos atróficos por ausencia
hormonal en l post menopausia.
GESTÁGENOS:
Actúan con una acción transformadora, produciendo descamación cualitativa evidenciada por la
Basofilia celular secundaria a la acumulación de glucógeno. Sobre el epitelio atrófico la
progesterona también produce alguna acción proliferativa en la capa intermedia. La máxima
expresión de los gestágenos sobre el índice de maduración es 0/100/0. La máxima expresión
es alcanzada en el embarazo: 0/95/5
ANDROGENOS:
Administrados sobre un epitelio atrófico producen proliferación sin alcanzar la maduración
plena, ya que la maduración depende de la acción estrogénica – progestágena.
EPIDEMIOLOGÍA E HISTORIA NATURAL
EPIDEMIOLOGÍA
Los estudios epidemiológicos concluyen que el carcinoma cervical es una entidad de tendencia
y comportamiento social, llegándose a decir que es una enfermedad de transmisión sexual
(ETS) y cuya génesis a malignidad depende de una acción de mutación clular por acciones
transformadoras del virus de papiloma humano.
El cáncer cervicouterino se ha constituido en uno de los mas estudiados por todas las ciencias
implicadas, en cuanto a los untos críticos para el riesgo de la transformación celular y para el
desarrollo de la neoplasia, lo han descripto con el inicio temprano de relaciones sexuales,
sobretodo en la adolescencia cuando se encuentra frecuentemente material metaplasico
escamoso, así mismo durante el primer embarazo, de tal manera que es el factor de riesgo
mas significativo.
Sociológicamente se ha demostrado la clara tendencia y asociación de la enfermedad, con
estratos socio-económicos bajos, involucrándose paralelamente otras variables propias de esta
condición social. Hay una evidencia demostrada de la participación del hombre en la génesis
de la neoplasia cervical. Procesos inmunológicos y de biología celular dan una protección bien
diferenciada en cuanto a génesis de cáncer en el hombre.
HISTORIA NATURAL
El carcinoma de cérvix es una lesión progresiva que se inicia con cambios intraepiteliales
preneoplásicos. Existe controversia acerca de la progresividad de las lesiones premalignas y
que el cáncer de cuello uterino esté siempre precedido por ellas; epidemiológicamente se ha
encontrado que la edad promedio de mujeres con estas lesiones premalignas, es menor que
las que tienen carcinoma in situ y éstas a su vez son menores que las que presentan cáncer
invasivo, lo cual sugiere un proceso progresivo de cambios preneoplásicos a carcinoma in situ
y de allí a microinvasor e invasor. La duración de las diferentes etapas de premalignidad no es
uniforme, en general se acepta un promedio de 10 a 20 años en transformarse a lesión
invasora. Se ha encontrado una evolución progresiva más rápida en las mujeres de mayor
edad que en las más jóvenes, así como mujeres inmuno comprometidas. Aunque virtualmente
todos los carcinomas cervicales invasivos se desarrollan a través de fases progresivas de
cambios intraepiteliales, no todos necesariamente progresan a invasión.
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Manual de Patología Cervical
Algunos estudios han mostrado que el 30% a 35% de las lesiones preinvasivas (LE – BG)
regresan espontáneamente. Dado que no es posible determinar cuáles lesiones progresarán, la
totalidad de los casos de neoplasia intraepitelial deben ser considerados como potencialmente
malignos y ser manejados adecuadamente.
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Manual de Patología Cervical
CAPITULO II
TECNICAS DE TAMIZAJE
PAPANICOLAOU (CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAL)
Para que un sistema de detección (tamizaje) sea eficaz debe cumplir los siguientes requisitos:
1. Debe detectar la enfermedad en una etapa temprana con el fin de proporcionar un
tratamiento definitivo.
2. Debe ser lo suficiente sensible
3. Debe ser lo suficiente específico
4. Debe ser un método simple, accesible e indoloro
5. Bajo costo para la paciente o para un programa de tamizaje
La detección de lesiones premalignas de cérvix por medio del PAP se ha convertido en el test
citológico más extendido e importante en ginecología. La detección de lesiones cervicales con
este método se basa en el estudio de las células de la zona de transición escamocolumnar.
Esta zona donde se desarrolla un proceso continuo de Metaplasia escamosa se denomina
Zona de Transformación, la cual es conveniente reconocerla para llevar a cabo una buena
toma citológica
Bajo el efecto de estímulos infecciosos, virales como el del papiloma virus humano (HPV) el
proceso de Metaplasia puede desviarse, dando lugar a procesos discarióticos en la zona de
transformación, siendo el punto de partida de los eventos neoplásicos del cérvix.
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Manual de Patología Cervical
PACIENTES DE ALTO RIESGO
En las que es necesario practicar citología, por lo menos una vez al año.
1. Relaciones sexuales con múltiples compañeros.
2. Compañero sexual que tiene o ha tenido múltiples compañeras (promiscuidad masculina).
3. Antecedentes de enfermedades venéreas. Tanto en el Hombre como en la Mujer
(antecedentes de Verrugas a nivel de pene o vulva).
5. Hábito de fumar
6. Antecedentes de infección genital por HPV. (Coilocitosis a la citología - Test de HPV –DNA
positivo por (PCR) o sistemas de hibridación.
1. Enfermedades inmunosupresoras (VIH).
TÉCNICA APROPIADA PARA EL FROTIS DE PAPANICOLAOU (PAP)
En general la muestra exocervical por lo accesible del epitelio escamoso no ha presentado
mayor dificultad, en cambio la muestra endocervical debe tener un método sencillo y práctico
que proporcione células endocervicales en calidad y cantidad adecuadas.
El 90% de las lesiones precancerosas de cérvix tiene lugar en la Zona de Transformación (ZT).
El epitelio columnar, endocervical representa el límite superior de la zona de transformación,
por consiguiente es ampliamente aceptado que la presencia de células endocervicales en el
extendido es el parámetro más importante que indica que la muestra es representativa de la
zona de transformación.
El propósito es utilizar un instrumento que sea el ideal para la muestra endocervical
disminuyendo de esta manera el porcentaje de falsos negativos altos en algunos centros. Es
así como la espátula de ayre y el cepillo endocervical son los considerados ideales.
Actualmente se utiliza la espátula de ayre modificada en donde la misma se utiliza de ambos
lados para la recolección del exo y endocérvix.
PUNTOS IMPORTANTES PARA LA TOMA DE LA MUESTRA CITOLÓGICA
Visualizar bien el cérvix con el fin de localizar la Zona de Transformación (zona de Transición
escamo-columnar) la cual varía con las diversas etapas de la vida y la paridad de la paciente.
Las mujeres multíparas generalmente presentan cierta eversión (ectopia - ectropión) lo que
permite visualizar fácilmente la zona de Transición escamo-columnar.
Las nulíparas pueden tener la Zona de Transición escamo-columnar en el interior del conducto
endocervical, lo cual sucede también en las menopáusicas.
Toma correcta: Espatula de ayre, 1ra muestra exocérvix 360 grados a la derecha, 2da muestra
endocérvix 360 grados a la izquierda, con la parte bifurcada aguda.
Extendido en la lámina esmerilada previamente identificada, en monocapa en dos bandas
(superior e inferior), lo cual debe hacerse en menos de 5 segundos.
La fijación se lleva a cabo en alcohol al 96 % en un recipiente que cubra completamente la
lámina, por un mínimo de tiempo de 30 minutos.
Importante es llenar todos los datos de la hoja de solicitud de citología. Ver manual de tamizaje.
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Manual de Patología Cervical
CONDUCTAS SEGÚN REPORTE DE LA CITOLOGÍA EXO – ENDOCERVICAL
En general se acepta que no más de un 10% de las citologías tomadas deben ser remitidas
para colposcopia. De acuerdo con los resultados de la citología las conductas a seguir
son:
Si la citología reportada como normal satisfactoria continúa el esquema de control citológico
cada tres años.
Si la Citología reporta cambios benignos (inflamatorios) se analizan las causas, se indica el
tratamiento necesario y se repite el control citológico a los 3 o 6 meses. Si el citológico sigue
reportando cambios de tipo inflamatorio y no hay sospecha clínica o leucorrea, se debe referir a
la clínica de detección temprana en la unidad de patología cervical para colposcopia.
Si la Citología reporta anormal, debe de referirse a la clínica de detección temprana, se realiza
colposcopia y si esta reporta lesión pre cancerosa y amerita tratamiento en la clínica, se
informa y bajo consentimiento de la paciente se realiza el tratamiento necesario y se continúa
con el control citológico trimestral (2 muestras negativas) luego semestral (2 muestras
negativas), dar de alta de la clínica de detección temprana.
Si la Citología es reportada como anormal en el seguimiento, debe de realizarse el manejo
diagnostico correspondiente mediante una nueva colposcopia.
Terminología:
· PAP = Papanicolaou
· NIC = Neoplasia intraepitelial cervical
· ASCUS = Atypical Squamous Cells of undetermined significance
· ASC = Células escamosas atípicas.
· HPV = Human papillomavirus
· LIE = Lesión intraepitelial escamosa (CIN o NIC).
· LEBG = Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (L)
· LEAG = Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (H)
CGA = Células glandulares atípicas.
IVAA
Examen macroscópico (cervicoscopia) del cuello uterino previa aplicación de ácido acético al 3
– 5 %, o sea la inspección visual con ácido acético (IVA). Consiste en observar el cuello uterino
a simple vista después de administra ácido acético con un algodón que lo cubra completamente
el cuello uterino por un minuto. La finalidad es identificar las zonas blanquecinas lo cual nos
indicaría áreas anómalas de epitelios metaplasicos, displasicos o anaplasicos.
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Manual de Patología Cervical
El resultado se entrega a la mujer en la misma sesión, y a quienes les haya resultado negativa
se les indica su rutina de tamizaje en 3 años. Si la prueba es positiva o sospechosa, se debe de
referir a la Clínica de detección temprana – Unidad de Patología Cervical, para seguir el manejo
como en el párrafo anterior.
Cuando se realiza la IVAA en forma planificada, un proveedor de salud capacitado puede tener
entre un 8 – 15 % en la categoría de IVAA positiva y de estas el 20 – 30 % resultan ser un lugar
de lesión escamosa de cualquier grado ya con diagnostico definitivo. Por eso es recomendable
que los proveedores de salud evaluén constantemente sus propias competencias, realizando
sus porcentajes de sensibilidad.
IVL
Cervicoscopia del cuello uterino previa aplicación de solución yodurada al 10 % por un periodo
de un minuto, para luego observar cambios de pigmentación. El cuello sano es rico en
glucógeno y este reacciona con el yodo, dando una tonalidad marrón obscura. Tejidos con
escaso glucógeno (atrofia, metaplasia escamosa, epitelio cilíndrico) se tiñen de colores
amarillentos, pardo blanquecinos; así como las lesiones displasicas y el propio cáncer que son
consumidoras del glucógeno, dando una interpretación de la prueba como positiva y
sospechosa respectivamente. Estas últimas son las que deben de referirse a la Clínica de
detección temprana, para el proceso que ya se describió a hablar del Papanicolaou.
IVL POSITIVA
CAPTURA DEL HPV Y TIPIFICACIÓN DEL MISMO
La evidencia epidemiológica, clínica y de laboratorio, sugiere que el virus del papiloma humano
HPV juega un papel importante etiológico en el desarrollo del carcinoma escamocelular del
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Manual de Patología Cervical
cérvix, por consiguiente se acepta como estrategia válida el test de HPV DNA, especialmente
para detectar los genotipos de alto riesgo oncogénico (HPV 16 – 18 – 31 – 33 – 35 – 39 – 45
etc.).
Las infecciones por HPV pueden localizarse en: CERVIX, VAGINA, VULVA, ANO, PENE, etc.
Por técnicas de biología molecular (PCR, Captura de Híbridos o automatizados de
oligonucleótidos de HPV) pueden identificarse el HPV y tipificar los grupos de alto riesgo. Hoy
en día los algoritmos mencionan que estos test tiene un valor importante en mujeres mayores
de 35 años, considerando que la posibilidad de persistencia del HPV es lo mas importante en la
génesis del cáncer, estas mujeres con un test de HPV – DNA con virus de alto riesgo con o sin
lesión, con o sin otra prueba de tamizaje, son candidatas a colposcopia. En nuestro medio
estamos considerando realizar estudio de valides en mujeres mayores de 35 años que nunca
se han realizado una prueba de tamizaje y con el método de auto toma.
PAPANICOLAOU AUTOMATIZADO O DE FASE LIQUIDA
Es un Papanicolaou cuya recolección de la muestra se hace mediante un escobillado especial y
este mismo se sumerge inmediatamente en un liquido conservador celular, se transporta en
ese medio y el proceso de extensión y tinción se realiza mediante un proceso automatizado
que acorta el tiempo y el numero de muestras pro procesar, pero su costo es limitante para su
realización a gran escala. La ventaja radica en que se obtiene una muestra totalmente limpia de
artefactos, lo que hace particularmente una muestra de calidad para su interpretación. Por esa
razón, en algunos centros se ha mencionado que aumenta la sensibilidad de la prueba en
comparación al Papanicolaou convencional.
RESUMEN
La citología exo-endocervical con buena tecnología es un método de alta sensibilidad para
detectar CANCER, pero el porcentaje de falsos negativos puede sobrepasar el 50% cuando
tratamos de investigar lesiones intraepiteliales escamosas (LE) de bajo y alto grado (LEBG o
LEAG).
En algunos centros más especializados se combina la toma de la citología con la toma de
muestra exo - endocervical para estudio por biología molecular (HPV – DNA Test), con lo cual
se mejora ostensiblemente la sensibilidad y la especificidad a un 80 – 95%.
Las pruebas de Inspección tienen una adecuada sensibilidad, pero baja especificidad
sobretodo en personas con capacitaciones no de buen nivel. En países con escasos recursos y
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Manual de Patología Cervical
limitaciones en el proceso complejo del tamizaje por Papanicolaou, ofrecen una alternativa de
valores reconocidos, sobretodo con personal capacitado y certificado.
La biología molecular ha realizado avances espectaculares en los últimos años y se ha llegado
a la conclusión que la tipificación viral puede cumplir un rol fundamental como método
complementario de diagnóstico. El método de hibridización del DNA del HPV que pueda
utilizarse de rutina como complemento para la prevención del cáncer cervical, debe ser seguro
y reproducible. Este test a su vez, tiene que ser de bajo costo y automatizado.
El PCR es un método poderoso para generar grandes cantidades de DNA, pero
desafortunadamente es susceptible de resultados falsos positivos y requiere considerable
experiencia tecnológica. El PCR es comúnmente utilizado en investigación y estudios
epidemiológicos para búsqueda ultrasensible de niveles bajos de DNA en muestras clínicas y
para establecer los vínculos de un virus con determinada patología. Con los sistemas de
captura híbrida, además de la detección del HPV, son de importancia significativa para el
Diagnóstico molecular del citomegalovirus (CMV), chlamydia trachomatis (CT), Neisseria
gonorreae, hepatitis B (HBV) – Herpes simple (HSV). etc.
Los test de HPV - DNA pueden utilizarse para tamizaje como complemento del Papanicolaou,
elevando la sensibilidad diagnóstica, evitando colposcopias innecesarias y disminuyendo el
número de citologías. Cuando se utiliza en conjunto con el Papanicolaou, la detección de
lesiones de alto grado se eleva a niveles entre el 93% y el 100%. Experiencias realizadas con
el test de Captura de híbridos en diferentes laboratorios han demostrado que este test tiene
una sensibilidad que varía entre el 70% al 96.8%.
INDICACIONES
1. La Captura Híbrida se utiliza en la clínica para:
a) Mejor definición de las anomalías citológicas no concluyentes (el llamado ASCUS).
b) Definir cuándo se deben biopsiar imágenes colposcópicas no bien caracterizadas.
c) En lesiones de bajo grado (HPV) diagnosticadas por cito-colpo-histología en las que es
necesario destacar la presencia de tipos virales de alto riesgo.
d) La falta de correlación colpo-cito-histológica.
e) Permite además completar el control post-terapéutico (conización-laser-criocirugía-LEEP) y
contribuye a la detección de lesiones endocervicales y multicéntricas.
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Manual de Patología Cervical
CAPITULO III
VIRUS DEL PAPILOMA
HUMANO (HPV)
Sabemos que el HPV se encuentra relacionado con el cáncer de cérvix hasta en 99.7% de los
casos y con el de Vulva y Vagina en 35 - 90%. A partir de 1965, cuando se conoció como
causante de verrugas genitales cutáneas y posteriormente en 1976, cuando, Zur Hausen le
atribuyó papel oncológico en el tracto genital inferior, la ciencia medica ha volcado gran parte
de su potencial hacía la prevención de uno de los cánceres que cobra un alto numero de vidas
en el mundo con 500.000 casos nuevos cada año.
El uso sistemático de la citología exo - endocervical y la colposcopia como métodos de tamizaje
del cáncer de cérvix ha disminuido su incidencia sobre todo en los países desarrollados, pero
no se ha logrado la eliminación del factor causal, porque estos procedimientos no fueron
diseñados con el objetivo de contrarrestar el agente etiológico.
ESTRUCTURA MOLECULAR:
Los virus papiloma presentan una cápside Icosaédrica proteica de 72 capsomeros, que
encierra una molécula de DNA de doble cadena y 8000 pares de bases de 55nm.
HPV es un virus de doble cadena de DNA. La secuencia del mismo consiste en una cadena de
7800 nucleótidos divididos en genes tempranos (E1 – E7) encargados de la replicación viral y
la transformación celular y genes tardíos (L1 – L2) que son responsables de la síntesis de
proteínas de la cápside viral con un alto valor inmunogenico.
El DNA viral se puede encontrar en forma de episoma; libre, extra cromosómico o integrado al
genoma de la célula huésped. En las lesiones genitales la forma episómica se presenta en los
condilomas y neoplasias intraepiteliales de bajo grado, (CIN I, AIN, VAIN I, VIN I Y PIN I). En
los de alto grado CIN III (LEAG) pueden coexistir ambas formas, mientras que en las lesiones
malignas, carcinomas, el genoma se encuentra generalmente en forma integrada.
CIN: Neoplasia intraepitelial cervical.
AIN; Neoplasia intraepitelial Anal.
VAIN: Neoplasia intraepitelial vaginal
VIN: Neoplasia intraepitelial vulvar.
PIN: Neoplasia intraepitelial peneana.
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Manual de Patología Cervical
CARACTERÍSTICAS:
Es un virus pequeño, de larga duración, que puede permanecer en el ser humano por muchos
años, en forma latente y pasar desapercibido. Es de distribución universal, es decir, quizá todo
mundo ha estado expuesto en algún momento de su vida a este virus en particular. El sistema
inmunológico es el único que puede responde ante su presencia, y depende de su estabilidad
para su inclusión o infección en el huésped en cualquiera de sus presentaciones.
INFECCION POR HPV:
El HPV por ser una infección de transmisión sexual (ETS) es a través del micro traumatismo de
la actividad sexual, que el virus penetra a la capa basal del epitelio escamoso.
Una vez que ha infectado las células diana (capa basal), se inicia la replicación viral en las
células espinosas. El ensamble de los viriones se lleva a cabo en los estratos superiores,
cuando las células se han diferenciado (Células granulares), ya que es requisito para este
evento la maduración y diferenciación de la célula. Finalmente en las células escamosas, los
viriones son expulsados y pueden iniciar un nuevo ciclo de infección. En resumen una vez
dentro de la célula el genoma del HPV puede tomar tres vías a saber:
1. El DNA viral es mantenido intranuclearmente pero extracromosómico con lo cual la
replicación se lleva a cabo de manera sincrónica con la duplicación celular, dando lugar a una
infección latente. La apoptosis (muerte programada clular), se mantiene en un ciclo celular
normal.
2. Conversión de una forma latente en una infectante por replicación de virus completos
desarrollando lesiones intraepiteliales de bajo grado y acuminadas.
3. Integración con el genoma celular e inicio del proceso oncológico (cáncer). Se bloquea el
proceso de apoptosis y las lesiones progresan y esto genera los estadios del cáncer
propiamente dicho.
TIPOS VIRALES:
Existen más de 100 tipos diferentes de HPV que pueden ser catalogados de bajo y alto riego,
según su asociación a lesiones de neoplasia genital.
20
Manual de Patología Cervical
De todas maneras para que los virus de alto riesgo tengan potencial maligno deben asociarse
con algunos cofactores no del todo conocidos: como factores genéticos propios, alteraciones
inmunológicas, cigarrillo, enfermedades de transmisión sexual etc.
En general los condilomas acuminados genitales a nivel de cérvix, vagina o vulva, están
asociados con los tipos 6-11 (bajo riesgo), en cambio las lesiones escamosas intraepiteliales
(LE) de bajo o alto grado, LEBG, LEAG, si son persistes están asociadas a los tipos de alto
riesgo 16 – 18 -31- 33 – 35 etc.
HISTORIA NATURAL:
Seguimiento a 1 año.
PROGRESA
PERSISTE
PROGRESA
15 %
45 %
40 %
TRANSMISIÓN:
Las formas de transmisión son múltiples y variadas. En algunos estudios ha sido posible
demostrar su transmisión desde el momento del nacimiento inclusive, es decir se puede
transmitir de la madre al recién nacido por el canal del parto y no es posible detectarlo
clínicamente; otra forma puede ser el intercambio de fómites personales, en donde se han
encontrado partículas virales.
La más frecuente es el contacto sexual; uno de los factores que más influyen en este aspecto
es que el varón es portador asintomático y que por medio de la inspección general es poco
probable que se le encuentren alteraciones compatibles con el virus. El porcentaje de riesgo de
infección es muy alto si alguno de la pareja es portador de este virus. El uso del condón no
garantiza que no se va a adquirir, pero es protector del contacto directo del cérvix, ya sea el
condón masculino o femenino.
21
Manual de Patología Cervical
RIESGOS:
El mayor riesgo es para la mujer, ya que es ella quien llega a desarrollar cáncer de cérvix,
vagina o vulva. En el hombre también se pueden encontrar cánceres asociados con el HPV en
recto o pene. Sin embargo el porcentaje de riesgo es muy bajo comparado con el de la mujer.
También se ha reconocido su relación con cáncer de mucosa anal, oral y laringe.
DIAGNÓSTICO:
Las lesiones se detectan con el examen clínico - ginecológico, la Colposcopia y el
Papanicolaou en el caso de las lesiones planas. Tenemos que recordar que el HPV puede
asentarse en todo el tracto genital inferior dando lesiones multicéntricas y en ocasiones
lesiones acuminadas fáciles de reconocer por la propia paciente.
El diagnóstico se hace a través de la biopsia, esto es la extirpación de un pequeño fragmento
de la lesión observada mediante una pinza de biopsia, y su posterior estudio histopatológico, ya
que el virus produce alteraciones a nivel del epitelio fácilmente diagnosticadas por el patólogo.
Si el médico lo considera necesario pueden realizarse los análisis específicos de tipificación
para HPV que nos va a dar la pauta del tipo de HPV que predomina en el momento, y que
pueden ser de alto y bajo riesgo (HPV-DNA.TEST).
DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO
Morfológicamente la infección viral activa se manifiesta por proliferación epitelial (acantosis:
aumento del estrato espinoso) disparada por el efecto mitógeno de las proteínas codificadoras.
Las alteraciones coilociticas ocurren solo en las células totalmente diferenciadas, superficiales
e intermedias y son signos morfológicos de infección por HPV
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS?
Rara vez la paciente llega a sentir alguna molestia, es asintomático. Las mujeres que llegan a
sentir alguna alteración por lo general son relacionadas con otros procesos propios del área
ginecológica, como inflamaciones pélvicas, infecciones frecuentes, molestias al tener
relaciones sexuales y en ocasiones sangrado anormal
FORMAS DE DETECCIÓN
• El Papanicolaou o prueba de detección del cáncer, es el más común, sin embargo no
•
•
es el mejor ya que su índice de falla es muy alto y se requiere que el personal sea
entrenado especialmente en la toma de la muestra, el procesamiento y la interpretación.
Recordemos que este examen tiene más de 50 años en uso y que su objetivo original
era la captación de la paciente con cáncer en fase temprana.
La Colposcopia es de los métodos más efectivos en manos de un colposcopista
adecuadamente entrenado. El colposcopio es un microscopio con fuente de luz propia
especial con el que se observa directamente el cérvix en vivo y permite tomar muestras
del tejido (biopsia) que esté dañado por el virus (displasia o lesión de alto o bajo grado)
o que se sospeche que tiene cáncer en las etapas más tempranas, cuando aún el
papanicolaou no las detecta (carcinoma in situ de pequeñas dimensiones).
Biología Molecular – (HPV – DNA). Es un método auxiliar cuando se ha tomado una
biopsia dirigida bajo colposcopia, también puede tomarse la muestra por cepillado exoendo cervical y enviarla al laboratorios en un medio de transporte específico. Por
técnicas de Hibridización se pueden identificar tanto la infección viral como tipificar el
virus y clasificarlo.
RELACIÓN CON EL CÁNCER DE CÉRVIX:
El cáncer de cérvix se ha documentado desde tiempos remotos de la humanidad pero nunca se
había encontrado el agente etiológico. Ya desde el siglo pasado se hicieron muchos estudios
22
Manual de Patología Cervical
sobre hongos, trichomonas, monilias y diversos agentes patógenos incluyendo el virus del
herpes y ninguno llenaba los requisitos de oncogénesis hasta que se dio con el virus del
papiloma humano.
En resumen podemos concluir que el cáncer de cérvix, es una enfermedad de transmisión
sexual (ETS) y es una enfermedad del ADN por transformación molecular del HPV. En el 98%
de los casos de cáncer Cervicouterino se ha encontrado DNA de HPV
¿QUÉ ES UNA DISPLASIA?
Es la alteración que antecede al cáncer. En el cérvix, o cuello de la matriz, primero el tejido se
empieza a degenerar por la alteración de la arquitectura de cada una de las células y éstas al
estar dañadas obviamente que lo constituyen alterado, es decir displásico o con lesión. Cuando
una célula es dañada por el virus el núcleo incrementa su tamaño, sus funciones cambian y su
código genético se altera dando lugar a una reproducción de células afectadas que conforman
un tejido llamado epitelio displasico, también alterado, el cual no cumple la función de
protección, lubricación y defensa del órgano que recubre formándose así una displasia que
puede degenerar en un cáncer.
TRATAMIENTO
Ya dijimos que en tanto no exista un antiviral específico o una vacuna, no podremos hablar de
curación, de allí que cualquier tratamiento a lo que tiende es a la erradicación de las lesiones
visibles.
En el caso de lesiones planas de cuello uterino no existe una conducta clara y definitiva. Hay
quienes opinan que no deben ser tratadas sino que la paciente debe controlarse
periódicamente y hay quienes opinan que debe tratarse la lesión.
TRATAMIENTO LEBG, LEAG
Ya que no existe un tratamiento específico antiviral para el HPV, el papel del médico es tratar
todas las lesiones detectables con el objeto de ayudar al sistema inmune del paciente a luchar
contra el virus y prevenir su transmisión.
I. Métodos Químicos (En general de utilidad para los condilomas externos
exofíticos de ambos sexos)
Podofilina (Podofilox 0.5% solución o gel)
5 – Fluoracilo (5 – Fu)
Acido tricloroacético al 85%
II. Métodos Físicos
• Electrocauterio / electrodiatermia
• Crioterapia (CO2 - NO2)
• Radiofrecuencia (Radiocirugía), utilizando técnicas LEEP.
• Láserterapia (carbón dioxide laser)
LEEP (Loop Electrosurgical Escisión Procedure)
III. – Inmunoterapia
Interferones (Intralesional): citoquinas, con su acción antiproliferativa y antiviral.
Inductores de las citoquinas (imiquimod), activa la función inmune. Imiquimod crema al 5%
para aplicar 3 veces por semana durante varias semanas. Debe removerse una vez aplicado a
las 6 horas, utilizando agua y jabón.
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Manual de Patología Cervical
Retinoides
Levamizol
Interleuquinas
El manejo general se lleva a acabo a nivel ambulatoria
IV. – Métodos quirúrgicos
• Conización en frío
• Traquelectomía
• Histerectomía
Los procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo teniendo en cuenta el riesgo quirúrgico, la
edad, el deseo o no de fertilidad, fácil o imposible seguimiento de la paciente, etc
CRIOTERAPIA
La Crioterapia o criocirugía para el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) fue
introducida por Crisp et al en 1987. Fue el primer procedimiento para tratar a estas lesiones en
forma ambulatoria sin el uso de la anestesia.
Los críodos destruyen los tejidos a causa de la expansión relacionada con el congelamiento del
agua intra y extracelular, dañando a la membrana y superficie celular.
Muchos estudios y revisiones han mostrado desde entonces tasas de curación del 27% al 96%
dependiendo del grado de compromiso intraepitelial.
En las lesiones de HPV o CIN I (LEBG), los resultados han sido muy satisfactorios. La mayoría
de los estudios realizados observan una tasa de curación del 80% al 90%, con resultados a
largo plazo que muestran a la cirugía como un tratamiento efectivo y sin complicaciones
secundarias.
VACUNA CONTRA EL HPV
La infección por virus del Papiloma Humano (HPV), especialmente de los tipos 16 y 18 es el
principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer cérvicouterino (Ca Cu). El hecho de que
el Ca Cu este fuertemente asociado con un origen viral inspiro la idea del desarrollo de una
vacuna contra el HPV, que permita, mediante la prevención de la infección por HPV, controlar
el desarrollo futuro del Ca Cu.
En vista de que la inoculación de cualquier tipo de HPV, lleva el riesgo de oncogénesis per se,
después de varios años de investigación en genética molecular, se justifico la producción de
partículas similares al virus (virus – like particles, VLP) no oncogénicas y se inicio la historia del
tratamiento preventivo contra el cáncer.
Actualmente contamos con la vacuna profiláctica la cual ha pasado por las tres fases de
investigación y utilizando un buen numero de casuísticas con resultados sorprendentes de una
eficacia del 100%.
Resumiendo, el papiloma virus humano (HPV) es el causante del cáncer cervical, así como de
las neoplasias intraepiteliales del cérvix, ano, vagina, vulva y pene.
De los 100 tipos de HPV analizados hasta hoy solo 16 son conocidos como virus de alto riesgo
en relación con la patología genital de la siguiente forma:
1. El HPV 16 – 18 causa aproximadamente el 70% de los cánceres del CERVIX,
2. El 50% de los CIN II.
3. Valor agregado de protección a otras lesiones y canceres (ano, vagina, vulva)
4. Estudios recientes han demostrado una protección inmunológica cruzada ante otros
genotipos virales implicados en la génesis del cáncer (HPV 45, 52, 33) con lo cual estaríamos
cubriendo mas del 80 % de los canceres de cérvix.
24
Manual de Patología Cervical
Los esquemas provistos corresponden a 3 dosis en un periodo de 6 meses, generando anticuerpos bloqueadores que
protegen ante la infección del virus. Los efectos epidemiológicos están bien fundamentados en el uso en niñas aun
no expuestas a la posibilidad de infección con las relaciones sexuales. Sien embrago existen estudios de puente
inmunológico que colocan hoy en día el uso de las vacunas profilácticas en mujeres con vida sexual.
CONCLUSIONES
1. El HPV es la causa necesaria, pero no suficiente del cáncer cervical y de sus lesiones
precursoras, así como de otros cánceres del tracto genital inferior (vulva, periné).
2. La infección por HPV es primordialmente una enfermedad de transmisión sexual y es la ETS
más prevalente en personas sexualmente activas. La mayor parte de las infecciones por HPV
de bajo grado, se resuelven de forma espontánea y sin consecuencias.
3. La presencia del HPV, aunque sea de alto riesgo oncogénico, no supone necesariamente un
proceso de transformación neoplásica. Deben tener lugar una serie de eventos biológicos
asociados, como la persistencia de la infección para que se desarrollen lesiones intraepiteliales
de alto grado y cáncer de cérvix.
4. Otros co-factores, tabaco, avitaminosis interaccionan con el HPV y modulan el riesgo de
progresión.
5. Las mujeres inmunodeprimidas, por infección VIH o tratamientos inmunosupresores, tienen
un riesgo mas elevado de desarrollar una infección por HPV, tanto clínica como subclínica y de
que las lesiones sean más extensas y evolucionen más rápidamente.
6. Las técnicas más exactas para la tipificación de HPV son la Hibridización y el PCR, siempre
y cuando se realicen en un laboratorio “experto”. Sin embargo como pruebas de rutina, son
poco asequibles y tienen un costo elevado.
7. Para el informe citológico se recomienda el uso del sistema Bethesda 2001. No hay
evidencia suficiente para abandonar la citología convencional a favor de la citología en fase
líquida.
8. Tanto la citología como la prueba de detección de HPV identifican un exceso de mujeres que
en realidad no tienen lesiones cervicales significativas o que regresarán espontáneamente.
Para mejorar la especificidad y el valor predictivo positivo, se están investigando nuevos
marcadores moleculares que sean indicadores de enfermedad significativa o con potencial de
progresión, como el pk16.
9. La colposcopia y biopsia son imprescindibles para diagnosticar lesiones intraepiteliales y
cáncer en mujeres con un resultado anormal de la citología (ASC-US, ASC-H, AGC, LSIL, HSIL
o Cáncer). En las mujeres con ASC-US, está justificado un análisis de HPV y remitir a
colposcopia sólo las positivas para tipos de alto riesgo oncogénico.
10. La citología es una técnica de tamizaje del cáncer cervical, no de diagnóstico. Para mejorar
su sensibilidad se debe complementar con la colposcopia y biopsia.
11. El tratamiento de los condilomas iniciales, pequeños y poco extensos, debe ser médico de
preferencia con tratamientos combinados
Semiología de las siglas:
ASC-US: Células escamosas atípicas de significado incierto.
ASC-H: Células escamosas atípicas sin poder descartar alto grado
AGC; Células glandulares atípicas
LSIL Lesión escamosa de bajo grado
HSIL: Lesión escamosa de alto grado
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Manual de Patología Cervical
¿CÓMO SE VALORA LA EFICACIA DE UNA PRUEBA?
La eficacia de una prueba se valora a través de su fiabilidad y exactitud para predecir una
enfermedad. La capacidad para predecir una enfermedad depende de dos características
básicas: la sensibilidad y la especificidad.
• La fiabilidad es el grado en que determinaciones repetidas arrojan un mismo resultado y son
reproducibles en condiciones distintas.
• La sensibilidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas
afectas de la enfermedad en cuestión, en este caso precáncer o cáncer. A mayor sensibilidad,
tanto menor será el número de mujeres enfermas de precáncer o cáncer identificadas como
sanas por error (resultado negativo falso).
• La especificidad es la capacidad del ensayo para identificar correctamente a las personas que
no están enfermas de precáncer o cáncer. A mayor especificidad, tanto menor será el número
de mujeres con úteros sanos identificadas como enfermas de precáncer o cáncer por error
(resultado positivo falso).
Una prueba de detección ideal tendrá una gran sensibilidad y una gran especificidad a la vez.
En la actualidad no se dispone de una prueba con estas características para la detección del
precáncer ni del cáncer cervicouterinos. El peligro de la baja sensibilidad es que algunas
mujeres enfermas no serán detectadas como tales; el peligro de la poca especificidad es que
algunas mujeres sanas serán remitidas innecesariamente a otros sitios para efectuar
diagnósticos o tratamientos adicionales.
Es posible que las mujeres deseen conocer asimismo cuál es la probabilidad de que estén
realmente enfermas cuando la prueba de detección ha dado un resultado positivo. Este es el
valor diagnóstico de un resultado positivo (VDP) de la prueba. El valor diagnóstico de un
resultado negativo (VDN) es la probabilidad de no padecer la enfermedad cuando la prueba ha
arrojado un resultado negativo. A diferencia de la sensibilidad y la especificidad que, por lo
general, son características intrínsecas de la prueba, el VDP y el VDN dependen de la
prevalencia de la enfermedad en la población.
Cálculo de la especificidad, la sensibilidad, el VDP y el VDN
Resultado de la prueba
de
detección
Positivo
Negativo
Verdadero estado
enfermo
Positivo
Negativo
a
c
a+c
b
d
b+d
a+b
c+d
a+b+c+d
Sensibilidad = a/a+c; especificidad = d/b+d; VDP = a/a+b; VDN = d/c+d.
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Manual de Patología Cervical
ALGORITMO
Plan Nacional de Detección Temprana de Cáncer Cérvico Uterino
Manejo con Histología: Bethesda es una nomenclatura que se esta extendiendo para el
manejo de las lesiones ya confirmadas con histología, por eso es importante recordar
las nomenclaturas anteriores, así:
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Manual de Patología Cervical
Manejo de las LE, ya confirmadas según el Plan Nacional de Detección
Temprana:
MANEJO DE LA SOSPECHA DE CACU:
Condiciones Especiales en el PAP:
No olvidar que cambios inflamatorios a repetición, luego de tratamiento adecuado y aun así
persistir, es indicación de referir a la Clínica de Detección Temprana a colposcopia.
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Manual de Patología Cervical
CAPITULO IV
COLPOSCOPIA
El colposcopio es un microscopio binocular que permite examinar el Epitelio y la trama
vascular subepitelial con amplificaciones que varían entre 7.5 X 15 X 20X y 30 X.
Magnificaciones mayores son realmente innecesarias, aumentan el costo y no ofrecen una
ventaja potencial, no permite una visualización en contexto global del cérvix.
HISTORIA
Hacía los años 1925 Hans Hinsselman, inventa un aparato con una lente binocular de 10
aumentos y buena iluminación; solo hacía 1934 los patólogos alemanes le dan crédito a este
invento y se acuña el término de Leucoplasia como entidad precancerosa, ya que utilizaba para
sus observaciones el acido acético y fue el primero en observar las lesiones blancas.
1928 – El Patólogo vienés Walter Schiller descubre que el epitelio escamoso diferenciado
contiene glucógeno y puede colorearse In vivo con una solución de Lugol, y que el epitelio
anómalo carece de glucógeno y no se colorea. (Test de Schiller positivo). Ya en la década de
los 60 los norteamericanos inician todo el escenario del uso de la colposcopia
OBJETIVO
Observar bajo aumento las superficies epiteliales de la porción inferior del aparato reproductivo
masculino y femenino (cérvix, vagina, vulva, región perianal y pene). Básicamente se
compone de una fuente de luz, lentes de aumento y filtros ópticos vasculares (azul o verde).
Instrumentos
1. Colposcopio con magnificaciones no mayores de 40 X
2. Espéculos (“Graves”) medianos y grandes.
3. Pinzas de biopsia cervical
a. Pinza de Kevorkian
4. Pinza de Kogan
5. Gancho para tracción cervical (Hook).
6. cito brush
7. Solución salina isotónica.
8. solución de ácido acético al 5%.
9. Solución Yodo yodurada de Lugol al 10 %.
10. Solución de Monsel (sulfato férrico).
11. Frasquitos de formol al 10%.
12. Jeringa odontológica para anestesia local.
13. empaques vaginales de gaza de un metro de longitud.
UNIDAD DE PATOLOGIA CERVICAL – COLPOSCOPIA
La Unidad es un servicio en donde confluyen las atenciones de las pacientes para diferentes
estudios, colposcopia, ultrasonido y manejo de patología mamaria. En otras palabras es utilizar
espacios bajo mínimos recursos. El Colposcopista maneja la Unidad de Patología Cervical
(UPC)
29
Manual de Patología Cervical
TÉCNICA COLPOSCOPICA
Los siguientes pasos son básicos para la ejecución de una colposcopia de alto nivel:
1. Historia clínica analizando factores de riesgo de ambos conyugues de preferencia.
2. Posición de litotomía de la paciente
3. Inspección y palpación de vulva y periné.
4. Colocación del especulo sin usar lubricantes, excepto agua tibia o solución salina.
7. Limpieza suave del cérvix
8. Toma de citología (PAP) si es necesario.
9. Toma de muestras endocervicales para Gram, HPV - DNA test, Chlamydia, etc.
10. Solución salina, para evaluar la trama vascular utilizando filtro azul o verde.
11. Solución de ácido acético al 5% con torundas de algodón,
13. Test de Schiller con Lugol al 10 %
15. Valoración Colposcópica (parámetros internacionales. Barcelona 2002)
16. Biopsia (s) dirigida (s), (si fuera indicado) con:
a. Pinzas de biopsia cervical (Kevorkian)
17. cepillado endocervical (LEC), si es necesario*
18. Hemostasia de los sitios de biopsia con:
a. Nitrato de Ag.
b. Solución de monsel, (sulfato férrico).
19. Inspección de paredes vaginales: vulva, periné y región anal.
20. Tacto vaginal bimanual.
21. Registro de los resultados o hallazgos colposcópicos
22. Seguimiento del paciente
(*) La Legra endouterina se ha sustituido, por los reportes que soportan el uso de citobrush, en
lugar del legrado endocervical por las condiciones siguientes: fácil manejo, muestras de mejor
calidad para análisis citológico, no sangrado y más confortable para la paciente y sobretodo
para decisión.
INDICACIONES PARA COLPOSCOPIA1
1. Cuello uterino de aspecto sospechoso.
2. Citologías con resultado Anormal:
a) ASC – ASC-US ASC - H
b) LEBG
c) LEAG
d) Carcinoma escamo celular.
e) Anormalidades de las células epiteliales en células glandulares.
3. Inspección visual con ácido acético positiva (IVA).
4. Inspección visual con Lugol positiva (IVL).
No olvide que la colposcopia lleva tres pasos que no debe de descartar alguno de ellos por muy
experto que llegue a ser. Es injustificable el no realizarlos por falta de recurso de alguno de
ellos.
Recuerde estos postulados:
El estudio del patrón vascular del cuello uterino puede resultar difícil después de aplicar las
soluciones de ácido acético y de yodo. Por ello, es útil la aplicación inicial de solución salina
30
Manual de Patología Cervical
fisiológica para estudiar minuciosamente la arquitectura vascular subepitelial. Es aconsejable
usar un filtro verde para ver los vasos con más nitidez.
el efecto del ácido acético depende de la cantidad de proteínas nucleares y citoqueratinas
presentes en el epitelio. Cuando se aplica ácido acético al epitelio escamoso normal, ocurre
poca coagulación en la capa de células superficiales, donde los núcleos son escasos. Aunque
las células más profundas contienen más proteínas nucleares, el ácido acético no penetra lo
suficiente y, en consecuencia, la precipitación resultante no logra opacar el color del estroma
subyacente. Las zonas de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) experimentan una coagulación
máxima debido a su mayor contenido de proteínas nucleares e impiden el paso de la luz a
través del epitelio. Como resultado, el patrón vascular subepitelial queda oculto y se vuelve
difícil de ver, al tiempo que el epitelio toma un color blanco.
El objetivo principal de la colposcopia es detectar la presencia de NIC de alto grado y de cáncer
invasor. Para ello, es necesario observar bien todo el epitelio en riesgo, identificar con precisión
las anomalías, evaluar su grado de anormalidad y tomar las biopsias apropiadas.
El registro colposcópico y las biopsias tomadas por un colposcopista son indicadores
importantes de la gestión de calidad en las clínicas o consultorios de colposcopia.
La intensidad de la reacción de acetoblancura varía en una misma paciente y de una paciente a
otra. La reacción a menudo se acompaña de otros signos visuales en la misma zona y no es
específica de la preneoplasia intraepitelial. El cáncer invasor puede ser acetoblanco o no; sin
embargo, suele tener otras características distintivas que alertarán al colposcopista. Por estas
razones, es necesario un entrenamiento práctico para adquirir conocimientos, aptitudes y
experiencia en la colposcopia. El aprendizaje de la colposcopia requiere de una práctica
supervisada más extensa que los demás procedimientos endoscópicos, debido a la
interpretación microscópica que debe hacerse in vivo, además de los aspectos técnicos del
procedimiento en sí.
Por su parte, el yodo es glucofílico y, en consecuencia, la aplicación de una solución yodada da
lugar a la captación de yodo por los epitelios que contienen glucógeno. Así pues, el epitelio
escamoso normal, que sí contiene glucógeno, se tiñe de color castaño caoba o negro tras la
lugolización. El epitelio cilíndrico no capta el yodo y no se tiñe, pero puede cambiar ligeramente
de color debido a una capa delgada de solución de Lugol; las zonas de epitelio escamoso
metaplásico inmaduro pueden no teñirse con el yodo o bien teñirse de manera parcial. Si hay
descamación (o erosión) de las capas de células superficiales e intermedias a consecuencia de
afecciones inflamatorias del epitelio escamoso, estas zonas no se tiñen con el yodo y se
mantienen claramente incoloras contra un fondo negro o caoba circundante. Las zonas de NIC
y de cáncer invasor no captan el yodo (ya que carecen de glucógeno) y se ven como zonas
gruesas de color amarillo mostaza o azafrán. Las zonas con leucoplasia (hiperqueratosis) no se
tiñen con el yodo. Los condilomas pueden no teñirse con yodo o, en ocasiones, teñirse de
manera parcial. Se recomienda la aplicación sistemática de solución de yodo en la práctica
colposcópica, ya que puede ayudar a identificar las lesiones que se pasaron por alto durante el
examen con solución salina y con ácido acético, así como delimitar la extensión anatómica de
las zonas con mucha mayor precisión, lo cual facilitará el tratamiento.
31
Manual de Patología Cervical
Colposcopio
RESULTADOS COLPOSCOPICOS NORMALES
Epitelio plano estratificado original.
El epitelio plano estratificado original (natural) es una estructura suave, rosada, uniforme, sin
lesiones, originalmente establecida en el cuello y la vagina durante etapas tempranas del
desarrollo fetal. No se identifican restos de epitelio cilíndrico ni aperturas glandulares o quistes
de Naboth. Los patrones vasculares en general no se aprecian visualmente. En la
posmenopausia el epitelio se hace más pálido. Histológicamente se trata de un epitelio plano
estratificado, bien diferenciado, que se tiñe positivamente con una solución iodada (test de
Schiller).
32
Manual de Patología Cervical
Epitelio Cilíndrico.
El epitelio cilíndrico está formado por una sola capa de células altas productoras de moco, que
se extienden desde el endometrio hasta el epitelio plano estratificado original del orificio externo
del cérvix.
La zona cubierta con epitelio cilíndrico tiene superficie irregular, con abundantes papilas y
hendiduras profundas. Es de color rojo oscuro, por los vasos subyacentes en el estroma.
Colposcópicamente, después de la aplicación del ácido, muestra una estructura típica de
racimos de uvas y no es captadora de Iodo.
Vascularización
La siguiente característica, en orden de importancia, que se debe observar es la
vascularización. El examen de los vasos sanguíneos se facilita aplicando solución salina
isotónica al cuello uterino y usando el filtro verde (o azul) del colposcopio para mejorar el
contraste de los vasos. Si el colposcopio cuenta con capacidad de amplificación, también es útil
el uso de un número más alto (cerca de 15x). El que los vasos más pequeños sean visibles o
no, depende del espesor o la opacidad del epitelio escamoso suprayacente. Los vasos más
pequeños que pueden ser visibles son los capilares del estroma por debajo del epitelio.
En el epitelio escamoso nativo u original se aprecian dos tipos de capilares: en forma de red
(reticulares) o de horquilla para el pelo.
En las mujeres que toman anticonceptivos orales y en las posmenopáusicas, el aspecto
reticular es especialmente visible porque el epitelio es más delgado. Los capilares en forma de
horquilla ascienden, forman un asa y luego descienden hacia el estroma de donde salieron.
Como el asa se observa desde arriba, el examen colposcópico generalmente muestra unos
puntos con solo un leve aspecto de asa, en el mejor de los casos. Cuando hay inflamación del
cuello uterino (por ejemplo, por tricomoniasis), es frecuente que los vasos en forma de horquilla
tomen la forma de astas de ciervo, que son más prominentes, con lo cual se torna más
evidente el aspecto de asa.
A menudo, no se ve ninguna imagen vascular en el epitelio escamoso original. El aspecto de
los vasos exocervicales descrito anteriormente es más prominente hacia la parte exterior de la
zona de transformación, más cerca de la unión escamoso-cilíndrica original. En el epitelio
escamoso metaplásico inmaduro de formación más reciente, situado más cerca de la nueva
unión escamoso-cilíndrica, predominan otras imágenes vasculares. Se trata de vasos
superficiales ramificados grandes (comparados con los capilares) que pueden presentar tres
imágenes básicas reconocibles.
33
Manual de Patología Cervical
La primera se parece mucho a la ramificación de un árbol y la segunda se aprecia comúnmente
en posición suprayacente con respecto de los quistes de Naboth.
La estructura regular y la disminución del calibre de los vasos hacia la punta de las ramas son
indicios de una naturaleza benigna (normal). El tercer tipo a veces se presenta con la
cicatrización posterior al tratamiento de la NIC: los vasos son largos y corren paralelos entre sí.
La ausencia de otras características epiteliales anormales que indicarían la posibilidad de
neoplasia es un indicio útil de que la vascularización es normal. Si hay alguna duda, siempre es
prudente tomar una biopsia. Los vasos del epitelio cilíndrico en realidad son redes capilares
terminales. Una red capilar se limita al núcleo estrómico de cada vello con aspecto de racimo
de uvas, que se proyecta hasta la superficie epitelial. Con el colposcopio, las puntas
redondeadas de las vellosidades individuales son las características principales visibles y la
parte superior de la red vascular en cada vello aparece como un punto. En algunos casos,
pueden verse vasos ramificados grandes y profundos.
Zona de Transformación Normal.
En la zona de transformación normal, situada entre el epitelio plano estratificado original y el
cilíndrico, se encuentra el epitelio metaplásico que ha reemplazado al cilíndrico preexistente.
Este epitelio se encuentra en diversos grados de madurez: las zonas más maduras en
localización periférica, en la unión con el epitelio plano estratificado original, y las menos
maduras en dirección cefálica.
Esquematización de un cuello normal.
34
Manual de Patología Cervical
35
Manual de Patología Cervical
Muestras de metaplasia
Escamosa
Madura
Quistes de Naboth y.
metaplásia escamosa
Incipiente
Pólipo endocervical
y metaplásia escamosa
Esquematización de la zona de transformación normal y anormal (atípica)
con acido acético
36
con solución yodurada
Manual de Patología Cervical
con acido acético
con solución yodurada
Que se observa tras la aplicación de acido acético al 5 %.
Línea blanca que protruye, correspondiente a la nueva
Unión escamoso-cilíndrica, y lengüetas de metaplásia escamosa
incipiente, con orificios glandulares a las 4 y 8 del reloj
37
Manual de Patología Cervical
Cuello uterino posmenopáusico: el epitelio es
pálido, quebradizo, sin brillo, y presenta petequias
subepiteliales. No se ve la unión escamoso-cilíndrica.
Cambio de color del epitelio cilíndrico.
Las vellosidades cilíndricas
se vuelven blancas y cubren el rojo del epitelio cilíndrico
Nueva unión escamoso-cilíndrica que protruye
38
Manual de Patología Cervical
Metaplásia escamosa incipiente: Las vellosidades
cilíndricas se han fusionado y forman una delgada membrana
4 -6 del reloj. Las vellosidades adyacentes van confluyendo
Quistes de Naboth con vasos ramificados con
regularidad
RESULTADOS COLPOSCOPICOS ANORMALES
Dentro de la zona de transformación.
Dentro de esta zona (anteriormente denominada zona de transformación atípica), los datos
colposcópicos anormales son sugerentes de neoplasia cervicouterina. Sin embargo, es muy
poco específica, por lo que las imágenes colposcópicas anormales no siempre corresponden a
lesiones intraepiteliales. La colposcopia nos informa del patrón arquitectural del epitelio, y para
cada imagen anormal existen grados que van desde cambios mínimos hasta alteraciones muy
importantes. La clasificación de la IFCPC, tanto en la edición de 1990 (clasificación de Roma)
como en la reciente actualización en el 2002 (clasificación de Barcelona, tabla 1), establecen,
dentro del apartado de hallazgos colposcópicos anormales, una gradación que diferencia los
cambios sutiles o leves (cambios menores) de los patrones colposcópicos abigarrados y que
muestran mayor severidad (cambios mayores).
Aunque se asume que no todo hallazgo colposcópico anormal corresponde con una lesión
precursora del cáncer, mediante esta categorización, y de manera genérica sabemos que la
mayoría de las imágenes catalogadas como cambios menores suelen correlacionarse con
metaplásia o lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado (LEBG) y las catalogadas como
cambios mayores con lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado (LEAG) o invasivas.
39
Manual de Patología Cervical
FUNDAMENTO DE LAS IMÁGENES COLPOSCÓPICAS ANORMALES
El aspecto del cérvix observado mediante colposcopia depende tanto de las características del
epitelio como del estroma.
Por parte del epitelio intervienen los siguientes factores:
1. El tipo de epitelio: escamoso, cilíndrico o metaplásico.
2. La superficie: lisa, papilar, irregular o ulcerada.
3. El grosor: normal, atrófico o acantótico.
4. La maduración superficial: hiperqueratosis o paraqueratosis.
5. El grado de diferenciación o densidad nuclear.
Por parte del estroma intervienen:
1. El tipo de interface epitelio-estroma: lisa o papilar.
2. Las características de la vascularización: capilar, aumentada, ectásica o atípica.
3. La infiltración inflamatoria.
Las imágenes colposcópicas anormales dependen de los siguientes factores:
• Cambios en la maduración epitelial que comporta modificaciones en el contenido
de glucógeno y proteínas.
• Cambios en el grosor epitelial
• Cambios en la morfología de la vascularización del tejido conectivo.
Los parámetros colposcópicos más importantes que nos permiten valorar dichas
anormalidades son:
• Superficie: lisa o rugosa en cuyo caso suele ser indicativo de mayor gravedad lesional
• Reacción al acético: los epitelios inmaduros o atípicos contienen mayor proporción de
proteínas celulares y menor cantidad de glucógeno citoplasmático por lo que se
convierten en más opacos o blanquecinos tras aplicar ácido acético.
En general, a mayor reacción aceto-blanca, mayor gravedad lesional.
• Reacción al lugol: la tinción se relaciona con la cantidad de glucógeno. Las
lesiones más atípicas, poseen poco glucógeno, y por tanto son lugol negativas.
• Bordes lesiónales: en general, los bordes irregulares y difusos sugieren lesión
mayor y los bien definidos lesión menor.
• Patrón vascular: en general las imágenes de punteado, mosaico y vasos atípicos
sugieren displasia.
Patrones colposcopicos anormales
Semiológicamente tras la aplicación de ácido acético podemos distinguir imágenes
colposcópicas anormales denominadas imágenes acetoblancas. Cuando además de la
reacción acetoblanca se manifiesta el patrón vascular se clasifican como imágenes de mosaico,
punteado y vasos atípicos.
El actual sistema de clasificación colposcópica subclasifica como cambios mayores las
siguientes lesiones: epitelio acetoblanco denso, mosaico grueso, punteado grueso, yodo
negativo, y vasos atípicos. Existen además otras lesiones colposcópicas que no se catalogan
como cambios mayores sino como grupo misceláneo (leucoplasia y erosión) pero que merecen
atención puesto que ocasionalmente pueden asociarse a lesiones de alto grado. Seguidamente
se describe la semiología de dichos hallazgos colposcópicos.
Un diagnostico diferencial que siempre debe tener en mente el colposcopista son los procesos
inflamatorios agudos y / o crónicos del cuello uterino (cervicitis), donde la paraclínica es de alto
40
Manual de Patología Cervical
valor para diferenciar lesiones que distorsionan al cuello dando patrones muchas veces
confusos, sino se tiene el debido cuidado al realizar los pasos de la colposcopia.
Cervicitis crónica: este cuello uterino presenta una
inflamación importante, aspecto rojizo y sangra al tacto; zonas
acetoblancas poco definidas, irregulares, salpicadas en el cuello
uterino (tras aplicar ácido acético).
Lesiones rojizas en manchado satelital
sugestivas de vaginitis por Trichomonas
vaginalis (aspecto de fresa)
Vaginitis por Trichomonas vaginalis,
tras lugolización (aspecto en piel de
leopardo)
Esquematización de los hallazgos colposcopicos anormales
Puntilleo (punteado – base). Epitelio Acetoblanco.
41
Manual de Patología Cervical
Es una lesión colposcópica focal anormal, que se observa después de la aplicación de ácido
acético. El epitelio blanco constituye un fenómeno transitorio que se observa en zonas de
mayor densidad nuclear, ya sea planas, con un contorno superficial que también es plano y
regular, o micropapilares, con proyecciones papilares o patrón cerebroide. La apariencia
acetoblanca es mas intensa entre mas anómalo sea el epitelio cervical. Es una lesión
colposcópica anormal focal, en la que los capilares tiene un patrón puntiforme, producido por la
“visión de punta” de los capilares intraepiteliales. En el puntilleo más pronunciado hay un
aumento del calibre de los vasos y los espacios entre ellos, siendo un criterio mayor.
Lesiones satélites tras aplicar ácido acético al 5% y lugol al 10 %, alejadas de la UEC, indicativas de
lesiones de bajo grado.
Lesiones acetoblancas y lugolizadas moderadamente densas,
de bordes irregulares, en ambos labios LEBG.
42
Manual de Patología Cervical
Lesión acetoblanca densa, de bordes sobreelevados y enrollados, con un orificio glandular blanco a las 12 y
mosaicos gruesos con umbilicación, indicativa de LEAG (NIC 3), observe la lugolización negativa.
Delgada lesión acetoblanca con bordes en el
labio superior. Lesión de bajo grado.
Lesiones acetoblancas poco densas que surgen
de la UEC a las 12 y 6j, de bordes irregulares.
Lesión acetoblanca de densidad variable, que
Zona acetoblanca bien delimitada, de bordes
circunda el orificio, con mosaicos finos 10 - 11. LEBG
regulares y con mosaicos gruesos (LEAG)
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Manual de Patología Cervical
Lesiones acetoblancas con punteado grueso (6) y
mosaicos (9 y 10) en una LEAG.
Lesión acetoblanca densa de borde regular y
punteado grueso irregular en una LEAG
Mosaico.
Es una lesión colposcópica anormal focal, en la que los vasos forman líneas o separaciones
alrededor de bloques de epitelio blanco en un patrón de mosaico. Los grados más elevados de
anomalías muestran patrones más gruesos y vasos con distancias intercapilares aumentadas.
Cuándo son más pronunciados se les considera un criterio mayor.
Mosaico grueso: criterio mayor
Punteado grueso antes y después de aplicar ácido acético.
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Manual de Patología Cervical
Obsérvese la lesión acetoblanca que
circunda el orificio, de bordes irregulares
y con mosaicos finos (6) LEBG.
Lesiones acetoblancas moderadamente densas
de bordes bien delimitados y con punteados gruesos
en el labio anterior y en la posición de las 3 del reloj
Leucoplasia (Hiperqueratosis)
Es un epitelio blanco presente antes de la aplicación de ácido acético, lesión colposcópica focal
en la que hay hiperqueratosis y paraqueratosis y aparece como una placa blanca elevada.
Pudiera identificarse tanto dentro como fuera de la zona de transformación.
El epitelio negativo al yodo es aquel que no se tiñe con la solución de Lugol Schiller. El epitelio
plano estratificado normal se tiñe de color café.
Hiperqueratosis (leucoplasia
Lesiones satélites alejadas de la UEC
que hacen pensar en un condiloma
Los Vasos Atípicos
Constituyen una anomalía colposcópica focal, en la que el patrón de los vasos sanguíneos no
aparece como puntiformes, en mosaico o en ramificaciones delgadas, si no más bien como
vasos irregulares que muestran variación notoria de calibre y trayectoria, con ramificaciones
irregulares, a veces con aspecto de coma, sacacorchos o espagueti.
CLASIFICACION DE LAS IMAGENES VASCULARES (Mateu - Aragones)
Desde 1981, se maneja los criterios por Mateu y Aragones para diferenciar las anormalidades
capilares como criterios sugestivos.
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Manual de Patología Cervical
Tipo I Normal: Fina red capilar (arboriforme)
Tipo II aumentado: aumento de la red normal Imagen vascular de colpitis
Tipo III Ectásico: Vasos Dilatados Distribución normal
Tipo IV irregular: Horquillas, sacacorchos. Cambios bruscos de dirección
Tipo V atípico: Dilataciones y estenosis Interrupciones bruscas.
ANORMALIDADES FUERA DE LA ZONA DE TRANSFORMACIÓN.
Fuera de esta zona que esta constituida por: ectocervix, vagina y vulva, se encuentran las
siguientes anomalías:
• Epitelio acetoblanco, plano o micropapilar, puntilleo, mosaico, leucoplasia,
epitelio Iodo negativo y vasos atípicos.
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Manual de Patología Cervical
SOSPECHA COLPOSCÓPICA DE CARCINOMA INVASOR
El cáncer invasor colposcópicamente obvio es aquel no evidente a la exploración clínica. La
lesión suele ser elevada, con un contorno irregular y vasos sanguíneos anormales.
Lesión acetoblanca densa, abigarrada, de color blanco yeso, con bordes sobreelevados, enrollados e
irregulares, y superficie nodular que indica carcinoma invasor temprano.
Carcinoma cervicouterino invasor; con acido acético y lugolización, contorno superficial irregular, de
aspecto “valles y montes”, con vasos atípicos.
zona acetoblanca, densa, opaca, con contorno superficial irregular, punteados gruesos y vasos atípicos,
que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Existen bordes interiores dentro de las zonas
acetoblancas. Se observan varios orificios glandulares blancos. La lesión no capta el yodo; se queda como
una zona de color amarillo mostaza tras la lugolización.
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Manual de Patología Cervical
COLPOSCÓPIA INSATISFACTORIA.
Ocurre cuando la unión escamocilíndrica no es visible, por inflamación o atrofia intensa y
también si el cuello uterino no es visible.
Cuello atrófico, con petequias, con involución del epitelio plano, no siendo visible la UEC.
Antes de definir la colposcopia como insatisfactoria, utilice fórceps cervicales (Kogan), donde podrá
visualizar la UEC, y debe de anotarlo en la hoja de reporte como satisfactoria usando fórceps.
CLASIFICACION COLPOSCÓPICA, IFCPC (Barcelona 2002)
I. Hallazgos colposcópicos normales
Epitelio escamoso original
Epitelio Columnar
Zona de transformación
II. Hallazgos colposcópicos anormales
Epitelio acetoblanco plano
Epitelio acetoblanco denso*
Mosaico fino
Mosaico grueso*
Punteado fino
Punteado grueso*
Parcialmente positivo al Yodo
Yodo negativo*
Vasos atípicos*
III. Características colposcópicas sugestivas de cáncer invasivo
VI. Colposcopia insatisfactoria
Unión escamoso-columnar no visible
Asociación con inflamación o atrofia severas, trauma
Cuello no visible
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Manual de Patología Cervical
VII. Hallazgos misceláneos
Condiloma
Queratosis
Erosión
Inflamación
Atrofia
Deciduosis
Pólipos
* Cambios mayores
Sospecha colposcopica:
La colposcopia es el instrumento para lograr el diagnostico definitivo de las lesiones
cervicouterinas, por tal razón, debe de ser un procedimiento acucioso y sumamente
experimentado el colposcopista, contando con una correlación o sensibilidad diagnostica mayor
del 85 %.
Las correlaciones colposcopicas – histológicas deben de quedar bien documentadas en los
expedientes de las pacientes y para designar la sospecha o sugestión diagnostica de la
colposcopia se han utilizado índices colposcopicos y en este manual reforzaremos el índice de
Reid, considerándolo de una metodología simple.
Esta clasificación o índice colposcópico se realiza cuando se efectúan los pasos de la
aplicación del ácido acético al 5% y con la solución acuosa iodurada de Lugol.
Predicción colposcópica del diagnóstico histológico mediante el Índice
colposcópico de Reid (RCI)
Signos
colposcópicos
Cero puntos
Un punto
Dos puntos
Color
Epitelio acetoblanco tenue
(no completamente opaco);
indiferenciado;
transparente o translúcido
Área acetoblanca más allá
del borde de la zona de
transformación
Color blanco nieve e
intenso brillo superficial
(raro)
Coloración
intermedia
blanquecina y
superficie
brillante (la
mayoría de las
lesiones deben
clasificarse en
esta categoría)
Denso, opaco, de
densidad blanco
ostra; gris
Bordes y
superficie de la
lesión
Contorno
microcondilomatoso o
micropapilar1
Lesiones planas con
bordes indefinidos
Bordes en forma de pluma
o finamente dentados
Lesiones anguladas,
melladas3
Lesiones satélites más allá
Lesiones
regulares,
simétricas, de
contornos netos y
rectilíneos
Bordes dehiscentes,
enrollados2
Demarcaciones
internas entre zonas
de apariencia
colposcópica dispar:
una central de
cambios mayores y
otra periférica de
cambios menores
49
Manual de Patología Cervical
del borde de la zona de
transformación
Angioarquitectura Capilares finos, cercanos, Ausencia de
de calibre y disposición
vasos
4
uniforme
Patrones vasculares mal
formados de punteado o
mosaico finos
Vasos más allá del borde
de la zona de
transformación
Capilares finos en lesiones
microcondilomatosas o
micropapilares6
Punteado o mosaico
grueso bien definido,
nítidamente
delineado5 y
dispuesto amplia y
aleatoriamente
Captación de yodo Captación positiva de yodo
que confiere al tejido un
color castaño-caoba
Lesión insignificante que
no capta la tinción con
yodo, es decir, tinción
amarilla de una lesión con
tres o menos puntos en los
tres primeros criterios
Zonas más allá del borde
de la zona de
transformación, que
resaltan en la colposcopia
por ser yodo negativas
(suelen deberse a
paraqueratosis)
Lesión significativa
que no capta la
tinción con yodo, es
decir, tinción amarilla
de una lesión con
cuatro o más puntos
en los tres primeros
criterios
RCI (puntuación
general)
Captación parcial
de yodo; aspecto
moteado,
jaspeado
Histología
0-2
Probablemente NIC 1 (LEBG)
3-4
Lesión superpuesta: Probablemente NIC 1 o NIC 2
(LEAG)
5-8
Probablemente NIC 2-3 (LEAG)
Consideraciones para el colposcopista para su uso adecuado:
1. No se incluye aquí el contorno superficial microexofítico indicativo del cáncer
evidenciable por colposcopia.
2. Los bordes epiteliales se despegan con facilidad del estroma subyacente y se enrollan.
Nota: Las lesiones prominentes de bajo grado suelen interpretarse como más graves de
lo que son, en cambio, es fácil pasar por alto sutiles parches avasculares de H-LIE.
3. Otórguele un cero aunque parte del borde periférico sea recto.
50
Manual de Patología Cervical
4. A veces, los patrones de mosaico vascularizados en el centro son característicos de
anomalías histológicas de bajo grado. Estos patrones capilares lesiónales de bajo grado
pueden ser muy pronunciados. Hasta que el médico aprende a diferenciar los patrones
vasculares finos de los gruesos, el sobrediagnóstico es la regla.
5. No se incluye aquí la angioarquitectura atípica indicativa del cáncer evidenciable por
colposcopia.
6. En general, cuanto más microcondilomatosa es la lesión, más baja es la puntuación. Sin
embargo, el cáncer también puede presentarse como un condiloma, aunque raramente.
7. Paraqueratosis: aumento del grosor de la capa epitelial superficial, con persistencia de
núcleos picnóticos.
Toma de biopsia: Tantas cuantas necesarias sean, colocarlas en el mismo frasco con formol
para su fijación y envío, tomar las biopsias primero del labio posterior y luego del labio anterior.
Técnica de biopsia: Debe usarse una pinza de biopsia dentada y bien afilada. Aplique
firmemente la pinza de biopsia al cuello uterino con las mandíbulas bien abiertas; fije la parte
inferior de la zona de biopsia y cierre las mandíbulas por completo.
El corte debe hacerse con un cierre rápido y enérgico de la pinza. Hay que evitar hacer varios
cortes o girar la pinza, ya que esto mascara la muestra de tejido. La muestra obtenida debe
colocarse de inmediato en formol. Puede cauterizarse el sitio de la biopsia con solución de
Monsel.
El Legrado endocervical se ha visto desplazado por su baja sensibilidad, abundancia de sangre
en la muestra, muchas veces incomodo para la paciente. El citobrush se posiciona como la
elección por su aumento de sensibilidad, su uso debe de ser de movimientos de entrada y
salida dentro del canal endocervical extender el material en la lámina en movimiento giratorio y
fijarlo en alcohol al 96 %.
TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL (LEBG - LEAG)
1. CRIOTERAPIA
Es un método de tratamiento efectivo de la neoplasia intraepitelial cervical, fácil de usar, bajo
costo, bien tolerado por las pacientes, no requiere anestesia y de manejo ambulatorio. La
crioterapia produce congelación y por consiguiente críonecrosis, con cristalización intracelular y
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Manual de Patología Cervical
extracelular, deshidratación, choque térmico, éxtasis vascular y desnaturalización de las
proteínas.
La crioterapia debe constar de un ciclo doble secuenciales de congelación - descongelación, (3
minutos de congelación, seguidos de 5 minutos de descongelación y luego 3 minutos más de
congelación), con ello se asegura la críonecrosis hasta una profundidad mínima de 5mm.
Criterios para utilizar este procedimiento:
1. Visualización completa de la zona de transformación.
2. Ausencia de sospecha de enfermedad microinvasiva.
3. Ausencia de sospecha de adenocarcinoma in situ.
4. Lesión localizada enteramente en el Exocérvix, menor del 75 % del cuello y apta para la
críosonda. Extensión máxima (2 – 20mm).
6. Paciente no embarazada.
Pasos en la crioterapia: La críosonda cubre bien la lesión (a, b). Formación de la bola de hielo
(c, d y e). Aspecto tras la descongelación (f).
Consideraciones especiales del procedimiento:
• La crioterapia requiere el suministro constante de gases comprimidos refrigerantes (N2O o
CO2) en cilindros transportables. La crioterapia no es adecuada para tratar lesiones con
afectación del endocérvix.
• Si se logra un contacto excelente entre la punta de la críosonda y el exocérvix, la crioterapia
con N2O alcanzará -89°C y con CO2 -68°C en el núcle o de la bola de hielo y alrededor de 20°C en la periferia.
Las células sometidas a -20°C durante más de un min uto llegan a la críonecrosis.
• La curación se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Estas pacientes
pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 ó 4 semanas después del tratamiento.
• Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los tampones y el coito durante un mes después
del tratamiento.
52
Manual de Patología Cervical
• La crioterapia puede aumentar la transmisibilidad de la infección por VIH; los condones son un
medio eficaz de prevención.
• El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres.
El médico debe estar familiarizado con el equipo de crioterapia y los componentes que se
usarán en un entorno dado. Hay que leer detalladamente las instrucciones de uso y de
seguridad del fabricante. Las normas de seguridad se seguirán escrupulosamente. Antes de
iniciar la crioterapia, se comprobará la presión de gas, para asegurar que sea suficiente para el
suministro eficaz de refrigerante por la punta de la sonda mientras dura el tratamiento.
Deben respetarse las instrucciones del fabricante al respecto. En casi todos los equipos, la
zona verde del manómetro corresponde a la presión adecuada (40-70 kg/cm2) y la zona
amarilla a una presión baja (<40 kg/cm2). Si la presión de gas en el cilindro es adecuada, la
aguja se sitúa en la zona verde al abrir la válvula para liberar el gas. Si la presión es baja, la
congelación no será suficiente para alcanzar el grado necesario de críonecrosis. La presión de
trabajo mínima tiene que ser 40 kg/cm2, sin lo cual la congelación será inadecuada. Si la
presión es menor, se debe cambiar el cilindro antes de proseguir el tratamiento.
Si la mujer vuelve a la consulta (tras confirmación histológica) para una segunda visita de
tratamiento, hay que proceder a una evaluación colposcópica inmediatamente antes de la
crioterapia para confirmar que la ubicación y la longitud de la lesión permiten una crioterapia
eficaz.
El médico o la enfermera debe explicarle el tratamiento a la paciente y tranquilizarla, para
ayudarle a relajarse durante la intervención. Después de que haya orinado, se la colocará en
una posición de litotomía modificada y se expondrá el cuello uterino con el espéculo más
apropiado que pueda introducirse cómodamente. Las secreciones se extraen con una torunda
de algodón empapada en solución salina. Se aplica luego el ácido acético al 5% y se explora el
cuello uterino con el colposcopio. Después se aplica la solución de Lugol para delinear los
límites de la lesión.
La crioterapia no requiere anestesia local. La superficie de la críosonda se limpia con solución
salina para obtener el contacto térmico adecuado con el cuello uterino y la disminución óptima
de la temperatura tisular. Se aplica firmemente la punta de la críosonda, con su centro en el
orificio externo. Es imprescindible velar por que las paredes vaginales no estén en contacto con
la punta de la críosonda. Luego se pone en marcha el cronómetro y se aprieta el gatillo del
aplicador para enfriar la críosonda en contacto con el cuello uterino. El gas sale con un siseo.
Se tiene que visualizar la formación de hielo en la punta de la críosonda y en el cuello uterino a
medida que avanza la congelación. Asegúrese de que la sonda cubra adecuadamente la lesión
y la punta no toque ni congele parte alguna de la vagina durante la intervención.
La crioterapia debe constar de dos ciclos secuenciales de congelación-descongelación, cada
uno de ellos con 3 minutos de congelación seguidos de 5 minutos de descongelación. Se
controlará el tiempo de tratamiento con un cronómetro. La congelación adecuada se alcanza
cuando la periferia de la bola de hielo sobrepasa 4 ó 5 mm del borde exterior de la punta de la
sonda. Con ello se asegura la críonecrosis hasta una profundidad mínima de 5 mm. Para lograr
homogéneamente este efecto en todo el campo de tratamiento, es sumamente importante
establecer y mantener un contacto excelente entre la punta de la sonda y la superficie del
exocérvix. Tras haber finalizado la segunda congelación de 3 minutos, espere el tiempo
adecuado de descongelación antes de retirar la sonda del cuello uterino. Al terminar la
descongelación, el hielo de la punta de la críosonda desaparece por completo y la sonda se
retira haciéndola rotar suavemente en el cuello uterino. No intente quitar la punta de la sonda
del cuello uterino antes de que la descongelación sea completa.
Después de quitar la sonda, observe si el cuello uterino sangra. Observe la bola de hielo
formada en el cuello uterino. No introduzca gasa ni algodón en la vagina después de la
53
Manual de Patología Cervical
intervención, para que puedan salir las secreciones. La paciente puede usar toallas higiénicas
para que las secreciones no le manchen la ropa.
Después del uso, hay que pasar por la punta de la sonda un algodón impregnado en alcohol
etílico o isopropílico de 60-90%, luego corresponde limpiarla bien con agua hervida,
desinfectarla con glutaraldehído al 2% (véase el capítulo de DAN) y guardarla seca. Al acabar
la intervención hay que descontaminar el aplicador, los tubos, el manómetro y el cilindro,
pasándoles un algodón impregnado en alcohol etílico o isopropílico de 60-90%.
El seguimiento de la crioterapia
Hay que explicarles a las mujeres cómo deben cuidarse y qué síntomas pueden tener después
del tratamiento:
pueden presentar cólicos ("calambres") leves y exudado vaginal acuoso o ligeramente
sanguinolento entre 8 1 14 días después del tratamiento. Se les debe desaconsejar la ducha
vaginal, los tampones y el coito durante un mes después del tratamiento. Deben comunicar la
aparición de los siguientes síntomas: fiebre durante más de 2 días, dolor hipogástrico intenso,
exudado vaginal purulento maloliente, sangrado con coágulos o hemorragia persistente más de
2 días. Es preferible dar por escrito las instrucciones sobre estos aspectos y sobre el
seguimiento.
La curación se produce en las seis semanas que siguen a la crioterapia. Durante las 2 ó 3
primeras semanas tras la crioterapia, la herida está cubierta por tejido de granulación, tras lo
cual la superficie se reepiteliza. Normalmente, la herida sana por completo entre las 6 y 8
semanas posteriores al tratamiento.
Se desconoce el efecto de la crioterapia sobre la posible transmisibilidad, desde las mujeres o
hacia ellas, de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) durante la fase de
curación. Ha podido ponerse de manifiesto la eliminación de VIH-1 en las secreciones
vaginales de seropositivas tratadas por NIC.
En cuanto a la vida sexual, se sugiere tener abstinencia, pero si no se puede cumplir en ese
periodo se recomienda el uso del condón.
Se debe programar una visita de seguimiento entre las 4 y 6 semanas post tratamiento, luego a
los 6 y 12 meses después del tratamiento. Para el seguimiento, se harán citología de
preferencia porque se llevara a cabo en la clínica de detección temprana, pero si no se puede
efectuar, perfectamente la IVAA puede realizarse, seguidas de colposcopia y biopsia dirigida
según lo observado en la colposcopia, para evaluar la remisión o la persistencia de las
lesiones. Si persisten, se puede repetir el tratamiento. A las mujeres sin neoplasia se las puede
dar de alta o continuar en la clínica de tamizaje (distrito) después de 3 años.
Bola de hielo inmediatamente del procedimiento
54
Manual de Patología Cervical
2 semanas despues
1 año despues
Fracaso de la crioterapia
El tratamiento fracasa en cerca del 5 al 10% de las mujeres, como se comprueba en el primer
año de seguimiento. Estas lesiones persistentes, locales o multifocales son más probables
cuando la lesión original ha sido amplia. Para descartar el carcinoma invasor no sospechado,
es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes y volver a tratar con crioterapia, LEEP o
conización en frío, según convenga.
Efectos adversos, complicaciones y secuelas a largo plazo
La crioterapia es generalmente un procedimiento indoloro; si se ha tranquilizado bien a la
paciente, ella coopera y el procedimiento se lleva a cabo adecuadamente. Algunas mujeres
pueden tener cólicos o dolores hipogástricos durante la crioterapia y después de ella. De vez
en cuando puede producirse un desmayo por reacción vasovagal. En tal situación, no hay que
perder la calma; estas pacientes se reaniman fácilmente. Las hemorragias consecutivas a la
crioterapia son muy poco frecuentes.
Estas pacientes pueden presentar exudado vaginal acuoso durante 3 ó 4 semanas después del
tratamiento.
La hemorragia vaginal es muy poco frecuente; es más probable si la congelación ha sido
demasiado brusca y la bola de hielo ha sobrepasado los 5 mm de profundidad. El riesgo de
infección posoperatoria es muy pequeño, y seguramente puede reducirse aún más
posponiendo la crioterapia hasta que, ante un diagnóstico probable de enfermedad pélvica
inflamatoria (EPI), cervicitis de transmisión sexual (por ejemplo, clamidiasis o gonorrea),
tricomoniasis vaginal o vaginosis bacteriana, se ha tratado adecuadamente a la mujer y esta se
ha recuperado. Si una mujer presenta en el posoperatorio un exudado de mal olor, dolor pélvico
y fiebre, conviene hacer un cultivo del exudado, si es posible, y se prescribirá un tratamiento
con antibióticos eficaces para la EPI. Si se diagnostica EPI, cervicitis de transmisión sexual o
tricomoniasis, la pareja de la mujer también debe recibir tratamiento.
Se produce estenosis del conducto cervical en menos del 1% de las pacientes y una reducción
del flujo mucoso entre el 5 y 10% de ellas. La crioterapia no tiene efectos adversos conocidos
sobre la fecundidad y el embarazo. En raras ocasiones se ha detectado un cáncer invasor
después de la crioterapia. Esto suele deberse a un diagnóstico previo deficiente.
2. RADIOFRECUENCIA
Escisión electroquirúrgica por asa: LEEP (Loop electrosurgical escisión procedure). (escisión
electroquirúrgica con asa), LLETZ (escisión de la zona de transformación con asa grande).
Con este procedimiento se obtiene un informe histopatológico de la lesión que se extirpa. El
LEEP permite extirpar adecuadamente la mayoría de las lesiones cervico uterinas,
55
Manual de Patología Cervical
independientemente de la afectación del conducto. La LEEP es el tratamiento preferido si la
lesión afecta el conducto cervical
.
Criterios de admisibilidad del LEEP:
•
•
Que haya NIC confirmada por biopsia cervical.
Si la lesión afecta al conducto cervical, debe verse su límite distal o craneal; la máxima
extensión (distal) no será superior a 1cm.
• Que no se evidencie cáncer invasor, ni displasia glandular.
• Que no se evidencia enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis
vaginal, vaginosis bacteriana, úlcera anogenital ni trastorno. Debe tratarse antes del
procedimiento.
• Que hayan transcurrido al menos tres meses desde el último parto de la paciente.
• Que las mujeres hipertensas y diabéticas estén bien controladas.
• La mujer debe dar el consentimiento para recibir el tratamiento, después de que se le
haya informado detalladamente sobre cómo se realizará y las probabilidades de su
eficacia, los afectos adversos, las complicaciones, las secuelas a largo plazo y las
posibles alternativas para abordar su problema.
El test de Schiller define muy bien los márgenes de la lesión cervical para la toma de biopsia
cuando no es posible por colposcopia o para delimitar la zona de destrucción, cuando se usa
electrofulguración o láser.
Procedimiento: En primer lugar, debe confirmarse que la mujer cumple los criterios de
admisibilidad ya expuestos en párrafo anterior.
Si hay indicios de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cervicitis, tricomoniasis vaginal,
vaginosis bacteriana o úlcera anogenital, es aconsejable retrasar la LEEP hasta haber tratado y
resuelto la afección. una mujer mayor presenta atrofia pronunciada por deficiencia de estrógeno
y tinción indiferenciada del margen exterior de una lesión, es aconsejable retrasar la LEEP
hasta después de haber hecho un tratamiento tópico con estrógenos.
56
Manual de Patología Cervical
En general, es preferible que el diagnóstico de NIC esté firmemente establecido antes de
proceder a la LEEP. Puede, no obstante, haber excepciones a esta regla general. Por ejemplo,
en los países en desarrollo, puede ofrecerse tratamiento a las mujeres en su primera visita de
colposcopia para maximizar la cobertura (de no hacerlo, las que no se presentan a seguimiento
no recibirán tratamiento de sus lesiones).
Los colposcopistas expertos, en ciertos entornos clínicos, pueden también emplear este
enfoque para maximizar la cobertura del tratamiento y minimizar el número de consultas.
El instrumental para la LEEP se colocará en un carrito o bandeja. Si la mujer vuelve a la
consulta para una segunda visita de tratamiento, hay que proceder a una evaluación
colposcópica inmediatamente antes de la LEEP para confirmar que la ubicación y la longitud de
la lesión permiten una intervención eficaz. La lugolización es útil para delimitar los márgenes de
la lesión antes de comenzar el tratamiento. Hay que usar un espéculo vaginal con aislamiento
eléctrico o un espéculo metálico aislado con condón de látex para prevenir el choque eléctrico
de la paciente si el electrodo activo toca accidentalmente el espéculo (aunque esto no suele
causar daño tisular, pues la zona de contacto es relativamente grande).
También hay que tener cuidado para no producir dolor al tocar involuntariamente las paredes
vaginales con el electrodo activo. Esto último puede evitarse usando un retractor de las
paredes laterales vaginales asimismo aislado, además de un espéculo vaginal aislado, o un
espéculo asilado con un condón. Lo ideal es que el espéculo vaginal disponga de un tubo
evacuador de humo en la superficie luminal de la paleta anterior, al que pueda acoplarse un
mecanismo de aspiración. Si no se dispone de este tipo de espéculo, puede emplearse un
simple tubo de succión (preferentemente de material no conductor y no inflamable), con su
punta abierta lo más cerca posible del cuello uterino. Es obligatorio disponer de un sistema de
extracción de humos de alto flujo y con filtro para las partículas de humo y los olores.
La anestesia local se alcanza a los 30 segundos de aplicar varias inyecciones de un total de
hasta 5 ml de xilocaína al 1% (o un agente similar) en el tejido estrómico del exocérvix. Las
inyecciones se administran en torno a la periferia de la lesión y la zona de transformación (en la
posición de las 3, las 6, las 9 y las 12 del reloj), con una profundidad de 1 a 2 mm, usando una
jeringa de 5 ml y una aguja de calibre 25 a 27. Para reducir la hemorragia durante el
procedimiento suele añadirse un vasoconstrictor, como la vasopresina (no más de una unidad),
al anestésico local que se inyecta. Para la anestesia local también puede usarse xilocaína con
adrenalina al 2% en vez de pitresina, aunque puede causar palpitaciones y temblores de la
pierna antes de la intervención. Esto puede evitarse mediante una infiltración subepitelial. Si se
prevé una escisión en dos capas (cono de LEEP), el anestésico local se inyecta también en el
conducto cervical anterior y posterior.
El objetivo de la LEEP es extirpar las lesiones y la zona de transformación en su totalidad y
enviar el tejido afectado al laboratorio de histopatología para su estudio. Hay que usar la
mínima cantidad de corriente necesaria para una electrocirugía eficaz, para reducir al mínimo el
riesgo de los tejidos no afectados de la paciente y que la muestra extirpada esté en condición
aceptable (con un mínimo de artefacto térmico) para el estudio histopatológico. La potencia
empleada depende del tamaño del electrodo que corta el tejido y de si va a aplicarse
fulguración. Todo esto debe determinarse previamente en la consulta y comunicarse al
operador de LEEP que elegirá una potencia del generador para cortar o para fulgurar. Las
potencias habituales para los diferentes electrodos del asa son las siguientes: 1,0 x 1,0 cm 30
vatios; 1,5 x 0,5 cm 35 vatios; 2,0 x 0,8 cm 40 vatios; 2,0 x 1,2 cm 50 vatios. Las potencias para
los electrodos de bola de 3 mm y de 5 mm son 30 vatios y 50 vatios, respectivamente, en modo
de coagulación. Cuando sea posible, una lesión debe extirparse con un solo paso del asa,
aunque esto no siempre es factible. Se describen a continuación cuatro condiciones operatorias
básicas:
57
Manual de Patología Cervical
a. Escisión de una lesión exocervical con un solo pase del asa
Hay que emplear un asa más ancha que la lesión y la zona de transformación que deban
extirparse. El asa tiene que tener un mínimo de 5 mm de altura (del mango a la parte más
alejada del alambre). Suele poder emplearse un asa oval de 2,0 x 0,8 cm. Para conseguir la
forma y profundidad ideales del corte, conviene mantener el mango del electrodo perpendicular
a la superficie del exocérvix, es decir, el travesaño paralelo al exocérvix. Para empezar, se
administra anestesia local; en el generador electroquirúrgico se selecciona la potencia
apropiada para el modo de corte mixto, y se prende el sistema de extracción de humos.
Cuando está a punto de comenzar la incisión con el asa, antes de tocar la superficie
cervicouterina, el operador activa la corriente mediante un pedal o accionando con el dedo el
interruptor del mango del electrodo. El asa se introduce en el tejido 5mm por fuera del límite
exterior de la lesión. Es importante no empujar el electrodo, sino dejar que vaya cortando; el
operador sencillamente decide la dirección. El asa va penetrando gradualmente en el cuello
uterino hasta que el travesaño está casi en contacto con la superficie epitelial. Luego se guía el
asa de forma paralela a la superficie (horizontal o verticalmente, según la dirección de corte)
hasta alcanzar con exactitud la parte exterior del borde opuesto de la lesión. Entonces se retira
lentamente el asa, manteniéndola perpendicular a la superficie. En cuanto el asa sale del tejido,
se apaga la corriente. No importa si la escisión se hace de derecha a izquierda o viceversa.
También es aceptable pasar el asa de atrás hacia adelante. En cambio, no es aceptable
pasarla de delante hacia atrás, pues la hemorragia o el propio tejido extirpado pueden quedar
colgando y ocultar el campo visual.
Una vez que se ha extirpado el tejido y colocado en formalina, en el generador electroquirúrgico
se selecciona la potencia apropiada para el modo de fulguración. Se fulgura la superficie de la
herida quirúrgica con un electrodo de bola de 3 o de 5 mm, en modo de coagulación. También
hay que fulgurar los bordes de la herida quirúrgica para preservar la unión escamoso-cilíndrica
en el exocérvix visible. Si se produce una hemorragia que dificulta el control del electrodo de
bola, suele ser útil recurrir a un electrodo de macroaguja para fulgurar una zona hemorrágica
de modo mucho más concentrado (mayor densidad de corriente) y localizado. Si se consigue
una hemostasia satisfactoria, se impregna la superficie de la herida quirúrgica con solución de
Monsel y se retira el espéculo. Suele observarse que una paciente muy nerviosa tiende a
sangrar más que una relajada, lo que es otra buena razón para comunicarse con la paciente
durante toda la intervención y tratar de calmar sus temores.
Si, pese a todo, es difícil detener la hemorragia, hay que impregnar profusamente la base de la
herida quirúrgica con solución de Monsel y llenar la vagina de gasa. La mujer deberá esperar
varias horas antes de retirar la gasa. Esta complicación se presenta con mayor frecuencia en
mujeres con cervicitis.
b. Escisión de una lesión exocervical con varios pases del asa
Si el diámetro de una lesión excede el ancho del asa más grande (generalmente 2 cm), la
lesión debe extraerse con varios pases de asas que pueden ser de tamaños diferentes.
58
Manual de Patología Cervical
Mediante el método básico descrito, suele extirparse primero la parte central de la lesión. Se
extirpan después las restantes partes periféricas de la lesión, con uno o varios pases. Se
guardan todas las muestras para estudio histopatológico.
c. Escisión de lesiones combinadas exocervicales y endocervicales
Para una lesión con afectación del conducto cervical y cuya extirpación no sea probable con la
profundidad del pase único descrito, puede recurrirse a un método de escisión en dos capas.
La mayoría de las lesiones que invaden el conducto cervical suelen penetrar en él 1 cm o
menos. Las mujeres mayores y las que tienen NIC 3 suelen presentar lesiones más largas,
cuya exéresis requiere un segundo pase, de la totalidad del conducto cervical.
Generalmente, la porción exocervical de este tipo de lesión que invade el conducto puede
extirparse con un asa oval grande (2,0 x 0,8 cm). El resto del tejido del conducto cervical puede
extirparse con un asa más pequeña, que suele consistir en un cuadrado de 1,0 cm de lado,
pero llevando cuidado de no profundizar más de lo necesario para extirpar completamente la
lesión y un margen de tejido normal. Este tipo de escisión puede penetrar hasta 1,6 cm en el
conducto cervical (figura 13.7), y solo debe intentarse cuando sea absolutamente necesario,
porque el riesgo de hemorragia y estenosis aumenta en proporción directa a la profundidad de
la escisión. No debe practicarse la LEEP si no puede verse el límite distal o craneal de la
lesión, o si la parte distal de la lesión penetra más de 1 cm en el conducto. A estas pacientes
debe practicárseles conización con bisturí frío. Como este método en dos pasos requiere
destreza con la LEEP básica, se recomienda no intentarlo hasta que el operador esté bien
familiarizado con esta LEEP. A las mujeres que presentan lesiones con penetración más
profunda en el conducto hay que practicarles conización con bisturí frío para estudiar
adecuadamente el conducto cervical.
59
Manual de Patología Cervical
d. Lesiones que invaden la vagina
Si la lesión invade la vagina, es preferible recurrir al electrodo de bola para fulgurar la parte
periférica (vaginal) de la lesión y practicar LEEP en su parte central (cervical). El tratamiento de
estas lesiones vaginales va más allá del alcance de este manual.
Seguimiento de la LEEP
Hay que decirles a las mujeres cómo deben cuidarse y qué síntomas pueden tener después del
tratamiento, en su caso particular, por escrito. Hay que explicarles que tendrán un exudado
pardo o negro que durará entre unos pocos días y dos semanas, que deberán consultar con
prontitud si persiste más de dos semanas, si se hace maloliente o si tienen dolores en la parte
inferior del abdomen o hemorragia profusa. Se les debe desaconsejar la ducha vaginal, los
tampones y el coito durante un mes después del tratamiento. No se conoce el efecto de la
LEEP sobre la posible transmisibilidad, de o a las mujeres, de la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) durante la fase de curación. Ha podido ponerse de manifiesto
la eliminación de VIH-1 en las secreciones vaginales de seropositivas tratadas por NIC. Hay
que usar condones entre 6 y 8 semanas. Control al mes del procedimiento, luego cada 3
meses por 3 visitas y el último año cada 6 meses. Si todo normal con el seguimiento con
citología y colposcopia, se da de alta y regresa a su distrito de salud a controles de rutina cada
3 años, si en el seguimiento se encontró lesión alguna, debe de manejarse de acuerdo a
resultados de la investigación hecha por colposcopia, biopsia e histología según el caso.
Cuello inmediatamente de electrocirugia
3 meses posterior
1 año posterior
Efectos adversos, complicaciones y secuelas a largo plazo de la LEEP
La mayoría de las mujeres sienten algún dolor transitorio por la inyección de anestésico local
en el cuello uterino. Se presenta hemorragia perioperatoria intensa en el 2% o menos de las
LEEP. Hay que recomendar a las mujeres que consulten si tienen cualquier preocupación
durante el posoperatorio.
Conviene darles por escrito instrucciones relativas al posoperatorio que aborden los siguientes
puntos: Si existe dolor posoperatorio, suele ser similar a los calambres; las mujeres pueden
tomar analgésicos orales como el paracetamol o el ibuprofeno, si los necesitan.
60
Manual de Patología Cervical
En general, pocas se quejan de dolor posoperatorio. Un exudado mucoso marrón oscuro (de la
solución de Monsel) teñido de sangre suele persistir una o dos semanas después del
tratamiento. De las mujeres tratadas, unas pocas presentan hemorragia posoperatoria
moderada o intensa, y hay que atenderlas con prontitud. La curación tras la LEEP suele
producirse en el plazo de un mes.
Cuando se da hemorragia posoperatoria, suele aparecer entre 4 y 6 días después del
tratamiento y proceder del labio posterior del cuello uterino. Generalmente, esta hemorragia
puede controlarse por fulguración, aplicando la solución de Monsel o un hisopo de nitrato de
plata. Rara vez es necesario suturar el lugar de la hemorragia. El riesgo de infección
posoperatoria es muy pequeño, y seguramente puede reducirse aún más posponiendo la
intervención hasta que, ante un diagnóstico probable de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI),
cervicitis de transmisión sexual (por ejemplo, clamidiasis o gonorrea), tricomoniasis vaginal o
vaginosis bacteriana, se ha tratado adecuadamente a la mujer y esta se ha recuperado. Si una
mujer presenta en el posoperatorio un exudado hediondo, conviene hacer un cultivo del
exudado, si es posible, y se prescribirá un tratamiento con antibióticos eficaces para la EPI.
En la evaluación de seguimiento, en aproximadamente un 2% de las mujeres se observa que la
unión escamoso-cilíndrica se encuentra en el conducto cervical. Esto plantea dificultades para
el examen colposcópico y el muestreo citológico adecuado. Debe advertirse a las mujeres que
en raras ocasiones (probablemente menos del 1%) se produce estenosis parcial o completa del
conducto cervical; es más común en menopáusicas.
Pauta a seguir ante lesiones cuya persistencia se comprueba en las visitas de
seguimiento
Hay que proceder al seguimiento de todas las mujeres sistemáticamente posterior al
tratamiento, independientemente de que el informe anatomopatológico declare que los bordes
exeréticos no están afectados, para evaluar la regresión o la persistencia de lesiones y
complicaciones. Se detectan fracasos del tratamiento (lesiones persistentes en la visita de
seguimiento) en menos de 10% de las mujeres controladas. Para descartar la presencia de
carcinoma invasor no sospechado, es aconsejable biopsiar todas las lesiones persistentes.
Estas últimas deben volverse a tratar con crioterapia, LEEP o conización en frío, según
convenga.
3. CONIZACIÓN EN FRIO O CON BISTURI
La conización con bisturí es la extirpación quirúrgica de una porción cónica del cuello uterino.
La debe realizar un especialista, y la paciente debe recibir anestésicos o sedantes en un centro
de atención de tercer nivel, también llamada conización en frio, es una de las alternativas
utilizadas en el tratamiento de las anormalidades del cérvix.
Este procedimiento es el menos utilizado hoy en día, desde la aceptación de la criocirugía, la
conización por asa diatérmica, y el laser como técnicas mas apropiadas para el tratamiento de
los problemas precancerosos mas comunes del cérvix. Este procedimiento permite diagnosticar
definitivamente el origen de la anormalidad reflejada en las biopsias, y muchas veces logra
curar al mismo tiempo la enfermedad cuando se establece un seguimiento adecuado.
Algunas de las indicaciones para la conización en frio mediante bisturí incluyen:
1. Aquellos casos en que existe una prueba de Papanicolaou anormal de alto grado y sin
embargo el examen colposcopico es completamente normal.
2. Cuando existen lesiones identificadas mediante la colposcopia que envuelven la parte
profunda del canal endocervical, imposibilitando su tratamiento adecuado mediante la
conización por asa diatérmica.
3. Aquellos casos en que el legrado endocervical o citobrush demuestra lesiones significativas.
61
Manual de Patología Cervical
4. Cuando la prueba de Papanicolaou muestra células anormales de tipo glandular que
requieren una biopsia mas amplia. En estos casos puede estar indicada la conización mediante
bisturí.
5. Cuando se sospecha la presencia de una lesión cancerosa microinvasora.
Generalmente, la conización mediante bisturí se considera un procedimiento quirúrgico menor
de tipo ambulatorio en el cual la paciente regresa a su casa el mismo día de la cirugía y no
requiere hospitalización. Ya que se lleva a cabo bajo anestesia general, se recomienda estar en
ayunas por 6-8 horas antes del mismo. La muestra obtenida se envía al patólogo para ser
examinada y verificar que el área anormal ha sido eliminada totalmente y que no exista un
cáncer invasor del cuello uterino.
Riesgos:
Los riesgos asociados con este procedimiento ocurren con muy poca frecuencia. Estos riesgos
incluyen el sangrado, la infección, el daño a otros tejidos, desgarres vaginales, o que la lesión
pueda reaparecer. No se tiene claro si el mismo puede afectar o no embarazos futuros.
Orientación a la paciente en el post operatorio:
Luego de este procedimiento, pueden sentirse algunos calambres y molestias que podrían
durar hasta una semana, pero por lo general no se siente dolor. Debe limitar sus actividades
físicas durante los primeros 10-14 días para así evitar un sangrado postoperatorio excesivo.
Debe abstenerse de las relaciones sexuales, duchas vaginales, y el uso de tampones sanitarios
por un periodo de aproximadamente 4-6 semanas. Puede notar un flujo abundante,
sanguinolento, o amarillento que podría durar unas 2-3 semanas. Sin embargo, si nota usted un
sangrado fuerte (una toalla sanitaria empapada cada 1-2 horas), fiebre, o dolor que va
empeorando, debe de consultarse inmediatamente
Técnica:
Se realiza bajo anestesia general o raquídea, con vaciado de vejiga previo. Se pude
usar solución de Lugol para enmarcar los límites de la zona de transformación y ayudar
a decidir el tamaño y profundidad (los conos más profundos suelen ser necesarios en
pacientes mayores, sobretodo posmenopáusicas, debido a la tendencia de la unión
escamocolumnar de hacerse más profunda en el canal endocervical).
Previamente, se pueden realizar dos puntos hemostáticos sobre las ramas cervicales
de las arterias uterinas, a las 3 y las 9 horarias. Si no hay contraindicaciones también
se podría inyectar una solución con vasoconstrictor.
Se tracciona el labio anterior del cérvix con unas pinzas de Pozzi y se realiza una
incisión circunferencial alrededor del límite externo de la zona de transformación;
ayudados por unas pinzas Allis, se va profundizando en forma cónica hasta la
obtención del tamaño deseado. Una vez obtenida la pieza se practica un legrado o
biopsia endocervical. Se marca la pieza con un punto de referencia (p. ej., a las 12 h)
para orientar los márgenes Se realiza hemostasia con coagulación monopolar. Una
vez eliminado el cono, se procede a la colocación de puntos de sturmdorf que son
hemostáticos y dejan una adecuada configuración anatómica del cuello uterino. Se
puede introducir un tapón de gasa en la vagina para que ejerza presión y contenga la
62
Manual de Patología Cervical
hemorragia (salvo si se ha utilizado la pasta de Monsel, en cuyo caso no se introduce el
tapón de gasa).
Justo después de la operación
10. Después de la operación, el personal del hospital monitorizará a la paciente en la sala de
reanimación posquirúrgica. En cuanto la paciente se despierte, la trasladarán a una cama
convencional hasta que se restablezca por completo.
11. Si la paciente se siente bien, no padece ninguna hemorragia importante y vive cerca del
hospital, le darán el alta en unas horas. Si la paciente no puede volver a casa ese día, le darán
de alta al día siguiente, siempre que no hayan surgido complicaciones.
12. Se indicará a la mujer y su pareja que se abstengan de practicar el coito por espacio de
seis semanas después de la operación, para que la región del cuello tenga oportunidad de
cicatrizar.
En la primera consulta de seguimiento (2–6 semanas)
13. Se hará un examen con espéculo para determinar si la herida ha cicatrizado por completo.
14. Se analizarán los resultados del laboratorio y se decidirán los pasos a seguir.
15. Se solicitará a la paciente de acuerdo al protocolo de la lesión a seguir.
63
Manual de Patología Cervical
Comparación de la crioterapia, la escisión electroquirúrgica con asa y la
conización con bisturí
Escisión
Conización
Técnica/
Crioterapia
electroquirúrgica
con bisturí
Criterio
Ventajas
• Tasa de curación elevada
(de entre el 86% y el 95%)
cuando la lesión es
pequeña
• Material sencillo y
relativamente barato
• Pueden practicarla
médicos y profesionales
sanitarios con la debida
competencia
y formación. La formación
dura algunos días
• Se puede realizar como
procedimiento ambulatorio
en un establecimiento de
atención primaria de salud
• Es rápida (lleva unos 15
minutos con el método de
doble congelación)
• No requiere anestesia
• No requiere electricidad
• Las complicaciones o los
efectos secundarios son
inhabituales
Desventajas • Menos eficaz si la lesión
es grande (tasas de
curación inferiores al 80%
al año)
• No se dispone de una
pieza de tejido para el
examen histológico
• Requiere el suministro
continuo de dióxido de
carbono u óxido nitroso
• Produce un exudado
seroso profuso y
prolongado
64
con asa
• Tasa de curación
elevada (de entre el 91% y
el 98%)
• Se obtiene una pieza
solvente para el examen
histológico, lo cual permite
descartar la posibilidad de
una enfermedad invasora
• Pocas complicaciones
• Se puede realizar de
forma ambulatoria en el
nivel secundario del
sistema sanitario
• Rápida (lleva entre 5 y
10 minutos) y
técnicamente sencilla de
efectuar
• En el método de
«visualización y
tratamiento» se puede
ofrecer diagnóstico y
tratamiento a la par,
ampliando al máximo la
cobertura terapéutica
• Exige una formación
intensiva
• Hemorragia
posquirúrgica
en menos del 2% de las
mujeres tratadas
• Se necesita un equipo
más complejo
• Requiere electricidad
• Requiere anestesia local
• Extremadamente
eficaz (tasa de
curación de entre el
90% y el 94%)
• Se extirpa una
pieza quirúrgica
única, sin bordes
«quemados», lo cual
facilita la evaluación
de los márgenes
a efectos de la
ablación completa de
la zona enferma
• Requiere
hospitalización y un
quirófano
• Requiere anestesia
raquídea o general
• Requiere personal
extremadamente
competente
• Pueden surgir
complicaciones,
como hemorragia,
infección,
estenosis e
insuficiencia
cervicouterina con
posible
disminución de la
fertilidad
Manual de Patología Cervical
Como correlacionar la colposcopia e histología aceptablemente?:
El conocimiento minucioso de la anatomía, la fisiopatología y la historia natural de las
enfermedades del aparato genital femenino es esencial para evitar errores en la evaluación
colposcópica.
• La observancia estricta de un protocolo de diagnóstico y conocer las limitaciones de la
colposcopia son igualmente importantes.
• La interacción regular con los patólogos y las auditorías clínicas ayudan a mejorar la calidad
de la colposcopia.
• Se recomienda establecer un diagnóstico provisional sobre la base de los resultados
colposcópicos.
La correlación esta basada en:
1. BUENOS DIAGNÓSTICOS
2. BUENOS TRATAMIENTOS
3. NO SUB-TRATAMIENTOS
4. NO SOBRE-TRATAMIENTOS
5. NO PÉRDIDAS DE CONTROL
Es así como la Unidad de patología cervical tiene su control interno y esta basada en respetar
los siguientes criterios:
1. INDICADORES DE DIAGNÓSTICO:
• Biopsias adecuadas para diagnóstico: >90%
• Biopsias con anormalidades: >85%
• Coincidencia entre diagnóstico colposcópico y diagnóstico por biopsia: >80%
• Coincidencia entre diagnóstico colposcópico y diagnóstico final: >90%
• Cáncer micro- o invasor inadvertido: <20%
2. INDICADORES DE TRATAMIENTO:
• Márgenes ectocervicales con lesión: <10%
• Complicaciones post-tratamiento: <5%
• Primera citología postratamiento negativa : >90%
• Vigilancia epidemiológica: >90%
Las correlaciones Cito/IVAA – Colposcópicas – Histológicas, corresponden al control de calidad
externo y estos ejercicios se ha demostrado que mejoran la efectividad de las unidades de
patología cervical en todos sus componentes.
POSTULADOS DE CONSENSO TERAPEUTICO
Pautas para el Tratamiento de la Neoplasia Cervical Intraepitelial (CIN)
1. No hay ninguna técnica quirúrgica conservadora que sea claramente mas efectiva que
otras para tratar y erradicar la neoplasia cervical intraepitelial (CIN).
2. Las técnicas destructivas solamente son adecuadas cuando:
• Se puede visualizar la totalidad de la zona de transformación
• No hay evidencia de anormalidad en el epitelio glandular
• No hay evidencia de enfermedad invasiva
• No hay discrepancia entre citología e histología
65
Manual de Patología Cervical
3. La crioterapia debería utilizarse mediante la técnica de doble congelación (tiene menor
incidencia de enfermedad residual comparada con la congelación única
4. Cuando se utiliza el tratamiento mediante técnicas de exéresis (LEEP), se debería
intentar por todos los medios eliminar la lesión en un solo espécimen. Se debe enviar el
espécimen marcado con una grapa o un hilo en el numero 12 según la caratula de un
reloj. El informe histológico ha de registrar las dimensiones del espécimen y el estado
de los márgenes de resección en cuanto a la enfermedad intraepitelial o invasiva.
5. En las lesiones ectocervicales, las técnicas de exéresis (LEEP) deberían extirpar el
tejido en una profundidad mayor de 8mm.
LEEP: Loop Electrosurgical Excision Procedure.
LLETZ: Large Loop Excision of the transformation zone.
LETZ: Loop Excision of the transformation zone.
6. Se puede seguir el protocolo de tratamiento en la primera visita (see and treat). De
preferencia cuando el colposcopista obtenga un kappa o sensibilidad mayor del 85 %.
Sólo en casos excepcionales se debería realizar un tratamiento en la primera visita
cuando la citología sea de ASC-US, lesión de bajo grado o IVAA positiva.
7. Las CIN que se extienden hasta los márgenes de resección en la exéresis con asa
tienen una mayor incidencia de recidiva pero esto no justifica repetir la exéresis siempre
y cuando:
• Se visualice toda la zona de transformación
• No haya evidencia de anormalidad del epitelio glandular
• No haya evidencia de enfermedad invasiva
• Las mujeres sean menores de 50 años
8. Las mujeres mayores de 50 años con una exéresis incompleta de la CIN en el margen
endocervical, mediante LLETZ, tendrían que repetir la exéresis para intentar obtener
márgenes negativos.
.
9. Las mujeres con adenocarcinoma in situ o atipia de células glandulares pueden ser
sometidas a una exéresis local, si desean seguir fértiles. La exéresis incompleta en el
margen endocervical requiere un procedimiento de escisión adicional, para obtener
márgenes negativos y excluir la posibilidad de enfermedad invasora oculta.
10. El cáncer escamoso microinvasivo en estadio FIGO Ia1 puede tratarse mediante
técnicas de exéresis si:
• Los márgenes de escisión están libres de CIN y enfermedad invasiva.
Si se extirpa la lesión invasiva pero la CIN se extiende hasta el margen del corte, debe
realizarse una nueva exéresis a fin de confirmar la eliminación de la CIN y excluir toda posible
invasión. Esta conducta debe seguirse incluso si se planea una histerectomía, para descartar
una enfermedad invasiva oculta que requiriera cirugía radical.
• Un patólogo especializado en ginecología debe de examinar la histología.
66
Manual de Patología Cervical
CAPITULO V
CARCINOMA INFILTRANTE
DEL CERVIX
En Guatemala el cáncer del cuello uterino es la primera causa de mortalidad por cáncer en las
mujeres, y es la primera causa de muerte entre los 35 y los 64 años y la probabilidad de morir
por cáncer de cuello uterino en los 5 años siguientes al diagnostico es del 40% debido a que la
mayoría de los casos se detectan en estadios avanzados.
FACTORES DE RIESGO
•
•
•
Otros:
•
•
•
•
•
•
•
•
Promiscuidad sexual masculina o femenina
Antecedentes de infecciones virales (HPV – HV II)
Primer coito antes de los 18 años
Tabaquismo
Enfermedades de transmisión sexual
Multiparidad
Nivel socioeconómico bajo
Inmunodeficiencia
Déficit de vitaminas A y C
Otras neoplasias ginecológicas (vulva)
Factores masculinos (Ca de pene – antecedentes de compañera sexual con CaCu).
TIPOS HISTOLÓGICOS.
I. TUMORES EPITELIALES
A. Carcinoma Escamocelular: Ocupan el primer lugar con una frecuencia de 85 – 90%.
B. Adenocarcinoma: Frecuencia de 10 – 15 %
C. Mixtos
1. Adeno – escamoso
2. Mucoepidermoide
3. Células vidriosas (glassy cells)
4. Indiferenciado de las células de reserva.
II.TUMORES MESENQUIMATOSOS
A. Sarcoma del estoma endocervical
B. Carcinosarcoma
C. Adenosarcoma
D. Leiomiosarcoma
E. Rabdomiosarcoma embrionario
III. OTROS
A. Tumores metastásico
B. Linfomas
C. Melanoma
D. Carcinoide
67
Manual de Patología Cervical
Clínica: El carcinoma de cérvix en estadios iniciales se presenta en forma ASINTOMÁTICA y
usualmente es detectado en un examen ginecológico ya sea para tamizaje de rutina o por
consulta ginecológica.
En estadios MAS AVANZADOS es frecuente encontrar:
- Leucorrea acuosa persistente
- Metrorragia
- Sinusorragia
- Dispareunía
- Dolor pélvico
- Pérdida de peso
- Síntomas urinarios y/o digestivos
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS:
Es indispensable una buena historia clínica, con un exhaustivo examen físico general y
ginecológico.
Tamizaje por las pruebas reconocidas en el sistema de salud, la cual se debe realizar en toda
paciente con actividad sexual con la frecuencia indicada en el programa o condición individual.
Ante una prueba de detección temprana anormal o positiva se debe realizar la biopsia de
exocérvix y endocérvix bajo visión directa con el colposcopio y si es evidente realizarlas con la
prueba de Schiller (Lugol) como apoyo.
CONIZACION CERVICAL DIAGNOSTICA – Indicaciones.
- Falta de correlación entre los hallazgos colposcópicos, citológicos e histológicos.
- Cuando se diagnóstica Carcinoma Microinvasor.
- Cuando hay sospecha de lesión endocervical o diagnóstico por biopsia de Adenocarcinoma
In Situ.
OTROS ESTUDIOS DE AYUDA DIAGNOSTICA
1. Laboratorio Clínico Básico
2 Citoscopía, citología urinaria y biopsia vesical. Rectosigmoidoscopia y biopsia rectal a partir
de Estadio III, según clínica.
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
1. Rx de tórax PA y lateral, en Carcinomas invasivos y para mayores de 40 años en carcinoma
in situ.
2. Urografía simplificada
3. Ecografía abdomino – pélvica y de retroperitoneo en busca de metástasis ganglionares
paraórticas.
4. TAC abdomino – pélvico con medio de contraste
5. Resonancia Nuclear Magnética
6. Gamagrafía renal y filtración glomerular ante uropatia osbtrutiva
7. Gammagrafía hepática
8. Gammagrafía ósea (sospecha de metástasis ósea)
En carcinoma de Cérvix debe practicarse de rutina Rx de tórax, urografía simplificada y eco
abdomino – pélvico, sin embargo el TAC puede sustituir a la urografía y a la ecografía. Los
demás estudios pueden ser solicitados según lo amerite el caso en particular y de acuerdo con
la disponibilidad del medio, procurando no incurrir en sobrecostos y molestias para el paciente.
68
Manual de Patología Cervical
CA Invasor
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO. FIGO 2000
Estadio 0: Carcinoma In Situ, Carcinoma Intraepitelial.
Estadio 1: Carcinoma estrictamente confinado a cuello uterino
1A: Cáncer invasivo identificado sólo en forma microscópica. Todas las lesiones
macroscópicamente visibles aún con invasión superficial son cánceres en la etapa 1B.
1A1: Invasión del estroma de profundidad no mayor de 3mm. y de 7mm. ó menos en cuanto a
extensión horizontal.
1A2: Invasión del estroma entre 3 y 5mm. De profundidad, con una extensión horizontal de
7mm. o menos.
IB: Lesiones clínicas confinadas a cuello uterino o lesiones preclínicas mayores que 1A2.
1B1: Lesiones clínicas menores de 40 mm. (4 cms.).
1B2: Lesiones clínicas mayores de 40 mm. (4 cms.)
Estadio II: El carcinoma se extiende fuera del cuello, sin llegar a la pared pélvica y/o vagina sin
llegar al tercio inferior.
IIA: Con invasión vaginal
69
Manual de Patología Cervical
IIB: Con invasión parametrial
Estadio III: El carcinoma se ha extendido a la pared pélvica y/o al tercio inferior de la vagina.
IIIA: Con invasión vaginal
IIIB: Con invasión parametrial o presencia de hidroureteronefrosis por comprensión neoplásica
del uréter en ausencia de otra patología que la justifique o incluso en ausencia de invasión
completa del parametrio
70
Manual de Patología Cervical
Estadio IV: El tumor se ha extendido por fuera de la pelvis y/o a órganos vecinos
IVA: Invasión a mucosa vesical o recta.
IVB: Metástasis a distancia
TRATAMIENTO
En el manejo del carcinoma infiltrante del cérvix está considerada la cirugía, la radioterapia y
quimioterapia.
En general se prefiere el tratamiento quirúrgico en los Estados I y IIA-B iniciales en pacientes
jóvenes, a menos que tengan volúmenes tumorales mayores de 4cm o contraindicación
médica.
Se prefiere el tratamiento quirúrgico por la mejor calidad de la vida que ofrece y porque brinda
mayor información para establecer factores pronósticos y además permite conservar la función
ovárica, mediante la ooforopexia, en aquellos casos que requieran radioterapia
complementaria.
En casos especiales y mediante decisión en junta multidisciplinaria se pueden realizar
tratamiento combinados, braquiterapia preoperatoria o quimioterapia neoadyuvante seguidos
del tratamiento quirúrgico.
TIPOS DE HISTERECTOMÍAS.
• Histerectomía total, se extirpan el útero y el cuello
• Histerectomía total ampliada – Clase I: Se secciona el ligamento pubocervical, y se
extirpa mango vaginal, de acuerdo con la extensión de la lesión.
• Histerectomía Radical Modificada – Clase II: Extirpación de la mitad medial de los
ligamentos cardinal y uterosacro; el tercio superior de la vagina es extirpado.
• Histerectomía Radical – Clase III: Extirpación de los ligamentos cardinal y uterosacro;
se extirpa el tercio superior de la vagina.
71
Manual de Patología Cervical
•
•
Histerectomía Radical Extendida – Clase IV: Extirpación de todo el tejido periureteral, la
arteria vesical superior y tres cuartos de la vagina.
Histerectomía Clase V: Extirpación de porciones del uréter distal y de la vejiga.
ESTADIO I
Estadio IA1:
Conización a pacientes jóvenes deseosas de reproducción de fácil seguimiento
Traquelectomía: Solamente si se tiene la experiencia adecuada.
Histerectomía ampliada: pacientes de difícil seguimiento
• pacientes peri o posmenopáusicas
• pacientes con reproducción completa
Braquiterapia: a pacientes con riesgo elevado
Estadio IA2: Con invasión menor o igual a 3mm en profundidad y 7mm en extensión sin
invasión a espacios vasculares o linfáticos.
Conización: a pacientes jóvenes deseosas de reproducción de fácil seguimiento
Histerectomía total ampliada: a las demás pacientes
Braquiterapia: a pacientes con riesgo quirúrgico elevado.
Con infiltración mayor de 3mm y sin invasión a espacios vasculares o linfáticos:
Histerectomía total extrafascial ampliada más linfadenectomía pélvica.
Cualquier nivel de infiltración menor de 5mm e invasión a espacios linfáticos o vasculares:
Histerectomía radical modificada más linfadenectomía pélvica.
Radioterapia externa si hay riesgo quirúrgico alto.
Estadio IB1: menores de 4 cm de volumen tumoral.
Histerectomía radical más linfadenectomía pélvica biopsia para-aórtica, lavado pélvico para
estudio citológico y ooforopexia en pacientes no menopáusicas.
Estadio IB2: mayores de 4 cm de volumen tumoral.
Radioterapia pélvica y braquiterapia.
Traquelectomía radical: Es decir, se limita estrictamente a mujeres con tumores infiltrantes, menores
de 2,5 centímetros, en estadios iniciales (del 1A2-1B1) y con extensión limitada, si existe, y que no afecte
al cuerpo del útero y sin evidencia de metástasis a distancia (que los ganglios no estén afectados o que
el tumor no esté penetrando en los vasos linfáticos o los vasculares del cuello del útero para evitar el
riesgo de diseminación). Indicada en la preservación de fertilidad.
ESTADIO II:
Estadio IIA: con mínima invasión de vagina.
Histerectomía radical más linfadenectomía pélvica, biopsia paraaórtica, lavado pélvico para
estudio citológico y ooforopexia en pacientes no menopáusicas.
Estadio IIA, restantes: IIB III
Radioterapia pélvica y braquiterapia.
En Estados IIB iniciales en paciente jóvenes y tumor cerebral pequeño que se puede realizar
histerectomía radical más linfadenectomía pélvica más ooforopexia.
ESTADIO IV.
Estadio IVA:
En casos seleccionados exenteración anterior o posterior según invasión a vejiga o recto.
Radioterapia curativa o paliativa según evaluación de cada caso en particular.
Estadio IVB:
Conducta en cada caso particular, según decisión de junta multidisciplinaria.
Los avances en el abordaje de la implicación linfática han introducido el manejo del ganglio
centinela. Técnica que consiste en inyectar en la lesión una tinción con Azul Vital y realizar
72
Manual de Patología Cervical
posteriormente a realización de linfoscintigrafía pre e intra- operativa. La experiencia publicada
de nódulos, se refiere a la laparotomía y posteriormente a laparoscopia. Este último esfuerzo
tiene importantes implicaciones en pacientes con deseos de preservar su fertilidad a través de
la cirugía conservadora radical como la traquelectomía.
Manejo de los Ovarios:
En pacientes no menopáusicas se deben conservar los ovarios y se aconseja practicar
ooforopexia marcando los varios con ganchos de plata o con elementos radio-opacos para su
identificación en caso de radioterapia complementaria.
Indicaciones de Radioterapia Post-operatoria.
•
•
•
•
•
Ganglios linfáticos positivos
Compromiso de más de 50% del espesor del cuello
Extensión parametrial
Márgenes positivas de sección
Algunos tumores mixtos
El tratamiento primario puede consistir en cirugía o radioterapia o, en ocasiones, en una
combinación de ambas. Hoy por hoy la quimioterapia no se utiliza como tratamiento primario,
pero se puede administrar junto con la radioterapia. En el cáncer cervicouterino, la cirugía
curativa pretende eliminar el tumor primario, con todas sus extensiones, en una única
operación. La operación que se elija dependerá del estadio clínico del tumor y de los hallazgos
del cirujano en el curso de la operación.
Telerradioterapia
La telerradioterapia también se denomina «radioterapia de haz externo» (RTHE). El origen de
la radiación es una cabeza blindada, que dispone de una pequeña abertura a través de la cual
puede pasar un haz de radiación. El haz es dirigido hacia la zona del cuello uterino afectada de
cáncer y a los sitios expuestos a la extensión de la enfermedad. Se ha de tener cuidado de
evitar la vejiga y el recto a fin de proteger su función. El tratamiento se administra en un
hospital especializado y tiene lugar en un espacio cerrado (búnker terapéutico). No se necesita
anestesia, ya que la paciente no siente dolor.
73
Manual de Patología Cervical
Los aparatos de radiación pesan muchas toneladas y la cabeza puede rotar en torno a la mesa
de tratamiento donde se coloca a la paciente. La cabeza puede contener material radioactivo,
como el cobalto-60 (60Co), o ser un acelerador lineal, que acelera electrones a velocidades
enormes hasta que éstos chocan contra un objetivo y liberan su energía en forma de radiación
(el mismo proceso que ocurre en un aparato de rayos X). En el cáncer cervicouterino, la
radiación se libera uniformemente en todo el interior de la pelvis, en sesiones diarias de unos
pocos minutos cada una. En general, se utilizan cuatro haces para administrar la dosis diaria
total. Las sesiones se administran durante cinco días por semana a lo largo de cinco semanas.
Como preparación para este tratamiento se obtiene una imagen de la pelvis mediante
simulación o tomografía computarizada. Luego, se utiliza un ordenador o computadora para
planificar el tratamiento. La dirección de los haces se verifica durante el tratamiento por medio
de rayos X.
Braquirradioterapia
En la braquirradioterapia, la fuente de radiación está en íntimo contacto con el tumor. Las
fuentes de radiación se colocan en el interior de un aplicador dentro el útero y la cavidad
vaginal (braquirradioterapia intracavitaria.
La radiación es dirigida hacia el cáncer localizado en el cuello uterino, el útero, la parte superior
de la vagina y el tejido que rodea al cuello uterino (parametrios). Se ha de tener cuidado de
evitar la radiación de la vejiga y el recto a fin de preservar su función todo lo posible. El
tratamiento lo administra un equipo formado por un radiooncólogo, un físico médico y un
técnico en radioterapia en un hospital especializado con el material apropiado. La radiación es
más potente dentro del aplicador y disminuye rápidamente a los pocos centímetros de
distancia. La tasa de la dosis es la velocidad de administración de una dosis de radiación en un
punto especificado. La braquirradioterapia intracavitaria puede administrarse con una tasa
reducida de dosis (TRD), con una tasa pulsada de dosis (TPD), con una tasa media de dosis
(TMD) o con una tasa elevada de dosis (TED). La tasa utilizada determina el tiempo que la
paciente estará en aislamiento, así como la dosis total que se aplicará y el número de sesiones
que recibirá la paciente.
Los aparatos de braquirradioterapia disponibles con mayor frecuencia son de TRD y TED, que
tienen una eficacia parecida. Normalmente sólo una de las dos clases existirá en una
institución. Los dos aparatos difieren considerablemente en cuanto a la necesidad de
anestesia, el tiempo de hospitalización y el número de inserciones. Conviene que el personal
de salud que ha de orientar a las pacientes sobre la braquirradioterapia asistiera a una sesión
74
Manual de Patología Cervical
de braquirradioterapia en el hospital de referencia con el fin de comprender la secuencia de
acontecimientos.
Indicaciones
La telerradioterapia está indicada cuando la integridad de la zona afectada por el cáncer no se
puede extirpar mediante histerectomía simple o radical. Esto quiere decir que a la mayoría de
las mujeres con cáncer cervicouterino invasor sin metástasis a distancia (estadios IB a IVA) se
las debe tratar con telerradioterapia. La braquirradioterapia se utiliza normalmente como
complemento de la telerradioterapia. Su utilización es obligatoria si se pretende curar el cáncer
cervicouterino.
Para los estadios IB1 o más bajos, si la cirugía no es posible, puede usarse la
braquirradioterapia como único tratamiento.
RECOMENDACIÓN
La braquirradioterapia es un componente obligatorio de la radioterapia curativa del cáncer
cervicouterino.
Quimioterapia
La quimioterapia no es una modalidad terapéutica primaria del cáncer cervicouterino, pero
puede utilizarse a la par que la cirugía o la radiación en el tratamiento de los tumores
voluminosos. El fármaco utilizado con mayor frecuencia es el cisplatino y está incluido en la
Lista modelo de medicamentos esenciales de la OMS. El cisplatino aumenta la toxicidad de la
radioterapia y puede que las pacientes con nutrición deficiente, anemia, alteración de la función
renal o tumores malignos más avanzados no lo toleren bien. La radioterapia sola es una opción
totalmente aceptable.
Carcinoma de Cuello Uterino y Embarazo.
Aunque es algo inaudito, a veces se diagnostica cáncer del cuello uterino en una mujer
embarazada. Esto quizás ponga a la mujer frente a un serio dilema, sobre todo si el embarazo
es incipiente. Cada caso recibirá un tratamiento individualizado, teniendo en cuenta las
inquietudes y la salud de la madre y el impacto de los posibles tratamientos sobre la viabilidad
del feto. El tratamiento del cáncer cervicouterino en el embarazo depende de su estadio, igual
que en las pacientes no embarazadas. También depende de la etapa del embarazo. Un
diagnóstico de cáncer en el embarazo, particularmente si conlleva su interrupción, puede ser
difícil de aceptar para la mujer. Se necesitará una hábil orientación que ayude a ésta y su
familia a aceptar el diagnóstico y tomar una decisión en materia de asistencia. Las siguientes
son consideraciones de consensos que solamente sirven de guía en caso de tener que tomar
decisiones considerando las condiciones al inicio del párrafo y las opiniones de los expertos en
el centro especializado.
ESTADIO O
Vigilancia, parto por vía natural, cesárea si hay indicación obstétrica. Evaluación 8-12 semanas
post-parto.
Estadio IA
Primer trimestre: Esperar el segundo trimestre.
Segundo trimestre: conización
Tercer trimestre: Esperar madurez fetal 4 a 8 semanas post-parto nueva evaluación.
Estadio IB y IIA iniciales.
Primera mitad del embarazo: Histerolinfadenectomía radical conservando ovarios sin tener en
75
Manual de Patología Cervical
cuenta la gestación, ooforopexia. En el manejo de estas pacientes es importante tener en
cuenta el deseo de la paciente y sus familiares, el tamaño del tumor, el grado y el tipo
histológico del mismo.
Segunda mitad del embarazo: Esperar madurez fetal, practicar cesárea corporal y cirugía
radical, si las condiciones hospitalarias no son adecuadas se practicará cesárea y se difiere la
cirugía radical 4 semanas.
Estadios IIA avanzados, IIB y III.
Primera mitad del embarazo: radioterapia.
Segunda mitad del embarazo. Dejarlo evolucionar hasta que alcanzar su madurez fetal,
practicar cesárea y a la semana siguiente iniciar radioterapia.
Estadio IV. Conducta en cada caso en particular, según decisión de Junta Multidisciplinaria.
VIH/SIDA
Un grupo especial de mujeres son aquellas afectadas de inmunodepresión secundaria
a una infección por el VIH. Las mujeres con recuentos bajos de linfocitos CD4 (<200 mm3) son
particularmente susceptibles de padecer complicaciones cuando reciben tratamiento,
cualquiera sea su modalidad. La cirugía es preferible cuando corresponda y el tratamiento con
radiación o quimioterapia deberá personalizarse.
Seguimiento y Control.
Examen general ginecológico, citología y colposcopia.
Frecuencia: Ca In Situ:
Semestral los dos primeros años, luego anual.
Ca infiltrantés:
Cada 4 meses por 2 años
Semestral del 3 a 5 años
Luego anual
Rx de tórax básico anual
Εcografía abdominal cada seis meses los dos primeros años, luego anual por 5 años.
Manejo de las Recurrencias.
En general se debe tener en cuenta:
• Tipo de recurrencia: Central, periférica o a distancia.
• Edad y estado general de la paciente
• Tratamiento previo.
En pacientes con recurrencia central, se puede realizar exenteración pélvica (anterior, posterior
o total), pero debe considerarse la calidad de vida y el estado general de la paciente (riesgo –
beneficio)
La radioterapia con frecuencia es efectiva en enfermedad recidivante si el tratamiento inicial fue
quirúrgico y fuera del campo del tratamiento inicial si el manejo fue la radioterapia.
SUPERVIVENCIA GLOBAL A 5 AÑOS DEL CA. DE CERVIX INVASIVO
ESTADIO
I
II
III
IV
76
%
75 - 90
54 - 60
30 - 35
7 - 10
Manual de Patología Cervical
CAPITULO VI
CUIDADOS PALIATIVOS
El National Cancer Institute lo define: El cuidado paliativo es la atención que se brinda para
mejorar la calidad de vida de los pacientes de una enfermedad grave o potencialmente mortal.
La meta del cuidado paliativo es prevenir o tratar lo más rápidamente posible los síntomas de
una enfermedad, los efectos secundarios del tratamiento de una enfermedad y los problemas
psicológicos, sociales y espirituales relacionados con una enfermedad o su tratamiento.
También se llama cuidado de alivio, cuidado médico de apoyo, y tratamiento de los síntomas.
A continuación, se ofrecen algunas directrices para el manejo del paciente en etapas terminales
de la enfermedad y su entorno familia, que deben de tenerse siempre en consideración:
• Respete la cultura, las normas y las costumbres de la paciente.
• Sea claro y directo en el significado y las palabras; no utilice palabras incomprensibles para la
paciente o que sean imprecisas, como «crecimiento» o «neoplasia».
• No confunda a la paciente con datos innecesarios, pero tampoco deje asuntos importantes sin
abordar.
• Dé tiempo a los familiares para que asimilen lo que se ha dicho; después, deles tiempo para
que hagan preguntas.
• Dado que las personas suelen impresionarse cuando reciben malas noticias de repente,
puede ser que no escuchen ni comprendan totalmente lo dicho. Trate de hablar con la paciente
y su familia (si ella está de acuerdo) de nuevo en otra reunión cercana (día siguiente).
• Después del diagnóstico inicial, puede que la paciente pase por diferentes etapas de
negación, rabia y resignación, que requieren comprensión y apoyo.
Cuando resulte evidente que no puede administrarse más tratamiento contra el cáncer, lo mejor
es orientar a la paciente y su familia con sensibilidad, pero sin faltar a la verdad. Procure evitar
frases como «no se puede hacer nada más», porque los cuidadores pueden contribuir a aliviar
los síntomas, proporcionando medicación, organizando cuidados a un nivel inferior o con sólo
estar disponibles. Si una paciente ha estado hospitalizada y regresa a casa, ése es el momento
para asegurar que se establezca contacto con cuidadores locales que puedan ofrecer servicios
de cuidados paliativos. Las preguntas sobre cuánto tiempo de vida le queda se deben
responder con sinceridad, esto es, que nunca se sabe, pero que puede ser una cuestión de
días, semanas o meses. Esto les dará a la paciente y su familia una idea de a qué atenerse,
para que puedan hacer los arreglos necesarios.
77
Manual de Patología Cervical
Velar por el alivio del dolor
Cuando una paciente enferma de cáncer en estadio terminal regresa a casa, los médicos
terapeutas (radioterapeuta, oncólogo, ginecólogo) deben asegurarse de que tenga recetas para
analgésicos apropiados y de que dispondrá de ellos al salir del hospital. La mayoría de las
pacientes con cáncer, sobretodo en países en desarrollo, sufren innecesariamente de dolor
agudo sin alivio suficiente debido a la limitada disponibilidad de opiáceos en los niveles
periféricos o inferiores; sin embargo,
Los poveedores de salud en el hospital podrían asegurar y proporcionar los medicamentos
necesarios a sus pacientes. No existe medicación sustitutiva de la morfina oral contra el dolor
agudo, pero la radioterapia paliativa puede ser un valioso complemento de la morfina para
aliviar el dolor.
PAPEL DEL PROVEEDOR DE SALUD
El proveedor de salud desempeña un papel primordial a la hora de mejorar la calidad de vida
de la paciente aquejada de una enfermedad potencialmente mortal y de su familia. En todos los
niveles del sistema de salud deben trabajar en equipo para proporcionar tratamiento, consuelo
y asistencia y transmitir información y técnicas precisas a la paciente, su familia y la
comunidad.
Para lograrlo, los proveedores de salud necesitan una formación especialmente centrada en la
gestión de los problemas físicos y emocionales y deben tener aptitudes para la comunicación y
la comprensión.
¿Por qué son necesarios los cuidados paliativos?
Incluso disponiendo de los mejores programas de prevención y tamizaje, algunas mujeres
serán diagnosticadas de una enfermedad avanzada o contraerán tal enfermedad y necesitarán
asistencia clínica y emocional, así como alivio del dolor.
En muchos países de pocos recursos, los programas de tamizaje sistemático no llegan a las
mujeres y a muchas de ellas se les diagnostica un cáncer cervicouterino únicamente cuando
los síntomas se manifiestan, normalmente en los estadios avanzados de la enfermedad.
Además, es posible que no existan establecimientos para el tratamiento del cáncer
cervicouterino o que muchas mujeres no puedan acudir a ellos; el resultado es que algunas
mujeres afectas de neoplasias malignas relativamente incipientes no recibirán el tratamiento
más eficaz. En dichas circunstancias, los cuidados paliativos revisten particular importancia,
pues muchas de esas mujeres necesitarán alivio del dolor y atenuación de otros síntomas
angustiantes.
Se debe disponer de los recursos adecuados para atender a las enfermas que no pueden
curarse, especialmente en las regiones rurales con pocos servicios de salud, donde muchas
mujeres morirán en su domicilio en condiciones difíciles.
Las pacientes que padecen otras enfermedades crónicas graves, como el SIDA, también
necesitan cuidados especiales y se han de hacer esfuerzos por establecer un equipo de
dispensadores con conocimientos y aptitudes en materia de cuidados paliativos en todos los
niveles del sistema de salud. Si fuera apropiado, las familias de las pacientes deben formar
parte de los equipos de cuidados paliativos.
Principios de los cuidados paliativos
Los cuidados paliativos:
• proporcionan alivio del dolor y de otros síntomas angustiantes;
78
Manual de Patología Cervical
• Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso natural;
• No pretenden ni acelerar ni retrasar la muerte;
• integran los aspectos clínicos, psicológicos y espirituales de la asistencia;
• ofrecen a la paciente y su familia toda la capacidad de toma de decisiones y de autonomía
que deseen y sean capaces de aceptar;
• constituyen un sistema de apoyo para ayudar a las pacientes a vivir tan activas como puedan
serlo hasta la muerte;
• constituyen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a sobrellevar la enfermedad de la
paciente y el duelo familiar;
• usan una táctica de equipo;
• mejorarán la calidad de vida y quizás también afecten favorablemente el curso de la
enfermedad;
• Se aplican anticipadamente en el curso de la enfermedad, junto con otras terapias cuya
finalidad es prolongar la vida, como la cirugía y la radioterapia.
Componentes esenciales de los cuidados paliativos
• Prevención y tratamiento de los síntomas: ello puede abarcar desde la radiación paliativa para
reducir el tamaño del tumor, hasta el tratamiento de las secreciones, fístulas o hemorragias
vaginales, problemas de nutrición, úlceras de decúbito, fiebre y contracturas. Siempre que sea
posible se ha de enseñar a las familias a prevenir inconvenientes y a brindar apoyo a la
paciente en sus actividades cotidianas, como bañarse, ir al servicio y moverse.
• Alivio del dolor: el dolor puede aliviarse eficazmente en el 90% de los casos aplicando el
enfoque medicinal descrito en este capítulo, a la par que otros métodos no medicinales
complementarios.
• Apoyo psicosocial y espiritual: éste es un componente importante de los cuidados paliativos y
requiere proveedores competentes con buenas técnicas de comunicación.
• Participación familiar: el proveedor de salud puede ocuparse de que la paciente y su familia
comprendan la naturaleza y el pronóstico de la enfermedad y el tratamiento recomendado. El
agente de cuidados paliativos debe ser asimismo capaz de ayudar a la paciente a tomar
decisiones acerca de sus propios cuidados. La paciente y su familia deben tener la sensación
de manejar la situación, con el apoyo íntegro del equipo de salud, cuya tarea es suministrar la
información y los consejos apropiados y respaldar las decisiones fundadas.
Los cuidados paliativos requieren la aplicación sistemática y continua de las cinco etapas que
se detallan a continuación (las cinco «A»). Como otros aspectos de la atención del cáncer
cervicouterino, este enfoque necesita recursos adecuados y un trabajo de equipo.
La función de la familia en los cuidados paliativos
Se debe disponer de cuidados paliativos dondequiera que las pacientes estén: en sus hogares,
en hospitales o en centros de asistencia y apoyo para enfermos desahuciados, etcétera. En los
países en desarrollo, la mayoría de las pacientes muere en el hogar y la familia desempeña
una función primordial en la prestación de cuidados paliativos.
Siempre que la paciente lo consienta y fuera apropiado, habría que procurar que la familia
tenga capacidad de decisión y participe en la toma de decisiones conjuntas, que sea
constantemente informada de las decisiones médicas, como pueden ser los cambios de
cuidador y de tratamiento, así como aleccionada en las mejores prácticas de cuidados
paliativos. Se les puede enseñar a los familiares y demás cuidadores de la paciente a brindar
atención domiciliaria. La asistencia clínica deben ofrecerla profesionales sanitarios capacitados
para administrar los medicamentos recomendados en el marco jurídico nacional. Los
79
Manual de Patología Cervical
dispensadores de cuidados paliativos o domiciliarios deben recibir un apoyo asiduo de los
profesionales sanitarios del primer nivel (médico, técnico clínico o enfermera), quienes a su vez
deberían estar disponibles para consulta o remisión cuando sea preciso.
Acceso a recursos locales para la asistencia a domicilio
Cuando una mujer ya no puede trabajar ni atender a su familia, es posible que haya que estirar
todavía más los magros recursos. El dinero para comprar la comida, el material y los
medicamentos necesarios con que cuidar a la persona, e incluso el material mismo, pueden
conseguirse en ocasiones a través de organizaciones no gubernamentales nacionales,
regionales o locales, organizaciones confesionales, asociaciones de mujeres y organizaciones
basadas en la comunidad. Siempre que sea posible, un programa de cuidados paliativos o de
atención domiciliaria debe vincularse con dichos organismos y proporcionar referencias a las
mujeres y sus familias.
TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS USUALES DEL CÁNCER DISEMINADO
Las mujeres con cáncer avanzado pueden sufrir una constelación de problemas físicos,
psicológicos y emocionales. El dolor casi siempre forma parte de dicha constelación y su alivio
siempre debe formar parte de los cuidados paliativos.
Tratamiento del dolor
El alivio del dolor en las pacientes enfermas de cáncer:
• Se dispensa muy por debajo de sus posibilidades, con el resultado de que muchas pacientes
sufren en vano;
• es posible y barato;
• necesita de la cooperación y la comunicación bidireccional entre cuidadores domiciliarios y
proveedores de salud en todos los niveles del sistema de salud.
Si bien los cuidadores domiciliarios están más al corriente de las necesidades de la paciente,
los servicios de salud pueden ofrecer apoyo y medicamentos.
Los principales obstáculos del alivio eficaz del dolor son:
• El desconocimiento por parte del personal de salud y del público en general de que el alivio
del dolor es posible y barato;
• Falta de disponibilidad de analgésicos como resultado de políticas reglamentarias restrictivas.
Aunque en principio se dispone de medicamentos fiscalizados contra el dolor (opiáceos y
morfina oral), las políticas nacionales de fiscalización farmacológica pueden restringir la
prescripción o la dispensación de tales medicamentos por parte de los dispensadores, como los
médicos.
• los temores infundados de los dispensadores de fomentar la drogodependencia en las
pacientes y de infringir las leyes de represión de estupefacientes.
Se deben acatar las normas y los reglamentos nacionales. Debe revisarse detenidamente dicha
reglamentación para ver si autoriza que personas sin formación médica administren tratamiento
analgésico bajo la supervisión de un médico o enfermera. En caso contrario, el personal
médico y sin formación médica debe aunar esfuerzos para propugnar el derecho de las
pacientes a librarse del dolor.
En el contexto de los cuidados paliativos dentro de los programas nacionales de lucha contra el
cáncer, se debe modificar la reglamentación farmacéutica restrictiva para que permita aliviar el
dolor. Si bien no incumbe al equipo de proveedores de salud publica modificar políticas ni
leyes, deben propugnar y exigir la modificación de políticas con vistas a derribar los obstáculos
para acceder al alivio del dolor, incluidos los opioides.
80
Manual de Patología Cervical
RECOMENDACIÓN
En el manejo integral del cáncer cervicouterino se debe velar por la disponibilidad de opioides,
sustancias no opiáceas y analgésicos coadyuvantes, especialmente de morfina para
administración oral.
La escalera analgésica de la OMS
La OMS ha concebido un método eficiente y relativamente barato para aliviar el dolor
canceroso en aproximadamente el 90% de las pacientes. Este método para aplacar el dolor
canceroso se conoce como «escalera analgésica de la OMS», puede resumirse como sigue:
• por vía oral: siempre que sea posible, los analgésicos se deben administrar por vía oral a fin
de posibilitar la aplicación generalizada de este método;
• según el reloj: los analgésicos deben administrarse a intervalos fijos. Se debe administrar la
próxima dosis antes de que desaparezcan por completo los efectos de la dosis previa para
asegurar un continuo alivio del dolor;
• paso a paso: el primer paso es administrar un fármaco no opioide, normalmente paracetamol.
Si el dolor no cede, se pueden administrar opioides, como la codeína, contra el dolor leve a
moderado. El tercer paso es administrar opioides, como la morfina, contra el dolor agudo. En
ciertas circunstancias se pueden administrar adicionalmente unos fármacos denominados
«coadyuvantes»; por ejemplo, se pueden administrar psicofármacos para calmar el miedo y la
angustia;
• según la persona: no existe una dosis establecida para los fármacos opioides. La dosis
adecuada es aquella capaz de aliviar el dolor de la paciente.
Dos reglas para la dosificación de opiáceos:
No existe una dosis establecida para los fármacos opioides: la dosis adecuada
es la que alivia el dolor. No existe una dosis tope para los fármacos opioides: la
dosis deberá aumentarse gradualmente conforme la paciente se vuelva tolerante
a los efectos analgésicos.
En las enfermas de cáncer cervicouterino, el tratamiento del dolor dependerá de la parte del
cuerpo afectada. En la Tabla se resume el tratamiento de algunos síndromes dolorosos de
frecuente manifestación.
Síndromes dolorosos en el cáncer cervicouterino y su tratamiento
Síndrome,
manifestaciones
clínicas
Dolor
probablemente
debido a:
Tratamiento
Dolorimiento en un
hueso, puede agravarse
con el movimiento
(el dolor agudo o el
dolorimiento en huesos
que soportan peso
necesita atención
urgente para evitar las
fracturas)
Metástasis en
el hueso
• Radioterapia
• Bisfosfonatos
• Cirugía (por ejemplo,
fijaciones) en
huesos que soportan peso
• AINE* ± paracetamol:
siempre
son necesarios (salvo que
existan
contraindicaciones)
• Corticoesteroides, si los
81
Manual de Patología Cervical
Dolor en el pie y la
pantorrilla izquierdos,
posible pérdida de fuerza
física
Afectación
del plexo
lumbosacro
Dolor a la flexoextensión de la cadera
(signo del psoas)
Dolor d e piernas
Infiltración del
músculo psoas
AINE están
contraindicados
• Opioides, si el dolor no ha
cedido
• AINE* ± paracetamol
• Esteroides: 4 mg de
dexametasona
durante 1 o 2 días, luego 2 mg
diarios.
• Opioides
• ± antidepresivos tricíclicos o
un
anticonvulsivo
• Lo mismo que antes, pero
diazepam u
otro antiespasmódico esencial
Métodos no medicinales que contribuyen a paliar el dolor
Muchos métodos no medicinales, adaptados a las costumbres y cultura locales, pueden
contribuir a paliar el dolor. Dichos métodos pueden utilizarse en asociación con analgésicos,
pero nunca deben utilizarse en reemplazo de medicamentos analgésicos que resulten eficaces.
El tratamiento no medicinal del dolor puede comprender: apoyo emocional, métodos físicos
(tacto y masaje), distracción, oración, meditación y otros métodos tradicionales del lugar,
mientras no sean perjudiciales. Deben ser aplicados solamente con el consentimiento y el
conocimiento explícitos de la paciente y de su familia.
Prevención y tratamiento de otros trastornos de la enfermedad avanzada
Los trastornos que habrá que enfrentar en casa pueden ser los siguientes:
• Flujo vaginal;
• Fístulas;
• Hemorragia vaginal;
• Náuseas y vómitos;
• Diarrea o estreñimiento;
• Fiebre;
• Falta de apetito, emaciación, debilidad y fatiga;
• Tumefacción de piernas;
• Úlceras de decúbito;
• Dificultad para respirar;
• Depresión.
MUERTE Y AGONÍA
Anticipación de cuestiones prácticas
A fin de ayudar a la paciente y su familia a sobrellevar el peso de la muerte inminente y el
duelo, los proveedores de atención domiciliaria pueden animar el debate de asuntos tan
importantes como la escritura del testamento, el apoyo económico de la familia, el cambio de
funciones en el seno familiar y la resolución de viejas querellas.
82
Manual de Patología Cervical
Preparación para la muerte
El fomento de la comunicación en la familia puede hacer que la muerte sea menos estresante y
el duelo más llevadero. A veces, la paciente puede experimentar sentimientos de cólera y otros
sentimientos violentos hacia los familiares más próximos y a quien le atiende; dichos arrebatos
deben aceptarse y no hay que tomarlos como algo personal.
El proveedor de salud formado puede ayudar a la mujer agonizante de la siguiente forma:
• ayudándola a contender con los sentimientos de culpa o arrepentimiento;
• conversando con ella acerca de su muerte inminente;
• consolándola y atendiéndola;
• respondiendo a sus reacciones de congoja, como la negación, la tristeza, la disconformidad,
la ansiedad, la ira, la humillación, la desesperación, la culpa y la resignación;
• manteniéndose abierto al diálogo, dándole la oportunidad de comunicar sus sentimientos, sin
presionarla si no está dispuesta a hablar aún;
• ofreciendo apoyo práctico, por ejemplo, ayuda para escribir el testamento;
• preguntándole cómo prefiere morir (dónde y si en presencia de la familia solamente o con
asistencia pastoral);
• velando por que se respeten sus deseos.
Al considerar la posibilidad de trasladar a la paciente al hospital, los cuidadores han de tener en
cuenta los deseos de la paciente y de la familia. Probablemente no sea apropiado trasladar una
paciente agonizante, salvo si ella lo solicita.
Muerte
En el momento de la muerte, es fundamental respetar los ritos y rituales locales, así como los
deseos personales previamente comunicados de la paciente acerca del cuidado del cuerpo, el
funeral y otras cuestiones.
Duelo
La asistencia en situaciones de duelo es el apoyo brindado a la familia después del
fallecimiento de la paciente, para ayudarles a aceptar la pérdida del ser querido. Los
proveedores de atención domiciliaria y los proveedores de salud clínicos que brindan cuidados
terminales a la mujer pueden hacerse eco de la tristeza de la familia animándoles a que hablen
y relaten sus recuerdos. No se trata de que los agentes ofrezcan consuelo fingido, sino de que
sean compasivos, se tomen el tiempo de escuchar y traten de organizar el apoyo práctico con
la participación de los familiares y amigos.
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE CUIDADOS PALIATIVOS
En los entornos de escasos recursos, los cuidados paliativos casi siempre están a cargo de
proveedores de salud comunitarios sin formación.
Para ser eficaces, dichos proveedores necesitan:
• Formación en cuidados paliativos clínicos y psicológicos, que puede impartirse en 1 a 3
semanas para aquellos que poseen conocimientos médicos básicos;
• supervisión de apoyo por parte de enfermeras especializadas en cuidados paliativos o de
otras personas capacitadas para resolver los problemas psicológicos y médicos que afectan a
las pacientes gravemente enfermas;
• Medicamentos esenciales y demás material imprescindible para brindar cuidados paliativos
eficaces, proveídos según la lista de medicamentos esenciales del país.
El establecimiento de atención primaria de salud puede encargarse de que los proveedores de
atención domiciliaria y sus pacientes dispongan regularmente de material;
• un lugar seguro para conservar los medicamentos y un sistema separado para vigilar el uso
de los analgésicos, si así lo exige la autoridad reguladora en materia de medicamentos;
83
Manual de Patología Cervical
• Comunicación fluida con el sistema sanitario oficial y acceso a dispensadores con mayor
experiencia a efectos consultivos y de derivación de las pacientes cuando sea necesario.
Táctica de equipo en los cuidados paliativos
Los proveedores de todos los niveles de asistencia, desde los especialistas hasta los de
atención domiciliaria, deben trabajar en equipo para asegurar la mejor calidad de vida y un
óptimo desenlace a la paciente enferma de cáncer cervicouterino avanzado. Idealmente en los
centros de atención terciaria, el equipo puede estar formado por un ginecólogo, un
radioterapeuta, un técnico radioterápico, un psicólogo o consejero, un nutricionista, un
fisioterapeuta, una enfermera oncológica, un farmacéutico, un asistente social y una enfermera
especializada en cuidados paliativos. En los entornos de escasos recursos es improbable que
dicho equipo especializado pueda desempeñarse en la comunidad de residencia de la mujer.
Se deben concebir estrategias a fin de que los proveedores comunitarios individuales a cargo
del cuidado continuo de la paciente puedan funcionar de enlace entre la paciente y su familia y
el personal del centro sanitario y los hospitales regionales y especializados.
Puede considerarse que la supresión del dolor es una cuestión de
Derechos humanos
TRATAMIENTO DEL DOLOR
1. Evalúe el dolor de la paciente. En la medida de lo posible, establezca la causa, identifique
cualquier dolor nuevo y cambio percibido en el dolor preexistente.
Haga las siguientes preguntas a la paciente:
• ¿Dónde se localiza el dolor? ¿Qué lo alivia o intensifica? ¿Qué clase de dolor es?
• ¿Qué toma contra el dolor?
• Además de la causa física relacionada con el cáncer, ¿existe algún otro motivo psicológico o
espiritual que pueda justificar el dolor? ¿Se siente preocupada, atemorizada, deprimida o
acongojada?
• ¿Cuán grave es el dolor? Se pueden utilizar caras y dedos para graduar el dolor.
Graduación del dolor mediante el uso de dedos o caras
2. Anote los resultados en la historia clínica de la paciente y en su registro personal.
3. Si encuentra la causa del dolor, trate la causa si fuera posible (dolor óseo, espasmo
muscular, dolor gastrointestinal causado por estreñimiento, tumefacción alrededor del tumor).
84
Manual de Patología Cervical
4. Administre analgésicos según las recomendaciones que se indican a continuación.
5. También puede administrar un tratamiento no medicinal mientras no sea dañino. El
tratamiento no medicinal no debe reemplazar al tratamiento médico.
6. Verifique con frecuencia si la paciente necesita analgésicos, especialmente si el dolor se
vuelve más intenso. Enseñe cómo se administran los analgésicos a la mujer y sus cuidadores.
Cerciórese a menudo de que la paciente recibe las dosis adecuadas de los medicamentos
correctos a las horas programadas.
El dolor se debe tratar según la escalera analgésica de la OMS de alivio del dolor por cáncer y
los principios siguientes:
i. El tratamiento se ha de administrar por vía oral o rectal. En la medida de las posibilidades,
evítense los medicamentos inyectables.
ii. Los medicamentos se deben administrar a intervalos fijos (calculados guiándose por el reloj,
la radio o el sol). Cada dosis de medicamento se debe administrar antes de que pasen los
efectos de la dosis previa. Administre la primera dosis en cuanto la paciente se despierte y la
última justo antes de que la paciente se acueste a dormir; no despierte a la persona que
duerme tranquilamente para darle sus medicamentos. Si fuera necesario, la dosis nocturna
puede duplicarse.
iii. Si el dolor vuelve a manifestarse antes de que sea el momento de administrar la próxima
dosis, dé inmediatamente una dosis de «rescate» (la misma dosificación que la dosis regular).
Se trata de una dosis adicional y de ninguna manera debe sustituir a la dosis siguiente prevista.
iv. Si fuera preciso, se debe calcular y adaptar la dosis de analgésico de forma de atenuar el
dolor manteniendo a la paciente en el estado de mayor vigilia posible.
v. Especifique el horario de administración detallado de cada medicamento, ya sea con
palabras o con dibujos
Recuerde: no existe una dosis establecida para todas las pacientes. El personal médico y los
cuidadores domiciliarios deben determinar, con la paciente, la necesidad medicamentosa de
esta última, en función del grado de dolor que sienta. La dosis adecuada es aquella que alivia
85
Manual de Patología Cervical
el dolor; habrá que aumentarla gradualmente debido al desarrollo de tolerancia a los efectos de
los medicamentos que normalmente ocurre en las pacientes.
Cómo administrar medicamentos contra el dolor
1. Comience con un fármaco no opioide, como el paracetamol, el ácido acetilsalicílico (aspirina)
o el ibuprofeno.
2. Si el dolor persiste o aumenta, administre un opioide contra el dolor leve o moderado; por
ejemplo, codeína, con o sin un fármaco no opioide (como el paracetamol, el ácido
acetilsalicílico o el ibuprofeno). Cuando se prescriban opioides, administre sistemáticamente un
laxante para prevenir el estreñimiento.
Añada un antiemético si fuera preciso.
3. Si el dolor persiste o aumenta, administre morfina, acompañada o no de una sustancia no
opioide adicional.
Nota: en la mayor parte de los países, los opioides requieren prescripción y supervisión médica.
MÉTODOS NO MEDICINALES QUE AYUDAN A ALIVIAR EL DOLOR
Algunos métodos, adaptados a las costumbres y la cultura locales, pueden ser sumamente
importantes para ayudar a la paciente a soportar el dolor. Tales métodos pueden complementar
el uso de medicamentos modernos y eficaces, pero nunca deben sustituirlos.
Los métodos no medicinales pueden ser:
• Apoyo emocional: el cuidado y el apoyo de la familia y los amigos son sumamente
importantes a la hora de atenuar el malestar durante la enfermedad grave;
• El tacto, como las caricias, los masajes, el movimiento de balanceo y la vibración;
• Las distracciones, como la radio, la música y ayudar a la paciente a imaginar una escena
tranquila o a recordar un episodio feliz de su vida;
• La oración y la meditación, según los hábitos de la paciente. Las prácticas tradicionales,
siempre que no sean perjudiciales, pueden resultar beneficiosas. También es importante la
actitud del proveedor de salud:
• Escuche con empatía.
• Trate de entender las reacciones de la persona frente a la enfermedad (los distintos estadios
de la congoja).
• Remítala a un consejero espiritual o cuidador pastoral, según su religión y sus deseos.
• Evite imponer su punto de vista.
• Faculte a la familia para que continúe prestando asistencia.
86
Manual de Patología Cervical
VII CAPITULO
DESINFECCION DE ALTO
NIVEL
El principal objetivo de la prevención de infecciones en servicios de salud sexual y reproductiva,
ya sean fijas o móviles, es:
• Minimizar la transmisión de infecciones a los/las clientes, al personal que presta los servicios,
y a otras personas que pudieran quedar expuestas a los residuos contaminados que se
desechen.
La propagación de infecciones durante los procedimientos clínicos puede evitarse mediante la
utilización de técnicas asépticas, evitando la infección cruzada, procesando adecuadamente los
equipos y disponiendo adecuadamente de los desechos. Los microorganismos que son los
agentes causantes de la infección, incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos. Las bacterias
que producen endosporas (ej.: las especies de clostridios que causan la gangrena y el tétano)
son los más difíciles de matar debido a sus cubiertas protectoras.
•
Asepsia o técnica aséptica: Se dice de las acciones encaminadas a eliminar, o reducir a
niveles seguros, la cantidad de microorganismos tanto de las superficies animadas o vivas
(piel, mucosas, y otros tejidos), como de los objetos inanimados (ej: instrumentos quirúrgicos).
•
Antisepsia es la prevención de infecciones, eliminando o inhibiendo el crecimiento de
microorganismos en la piel o en membranas mucosas, antes de un procedimiento que implique
contacto con tejidos donde los microorganismos puedan causar una infección.
•
Descontaminación es el proceso que permite que los objetos inanimados (no vivientes)
sean más seguros de manipular por parte de las personas. Esto incluye superficies grandes
(ej.: mesas ginecológicas o quirúrgicas), e instrumentos y guantes contaminados con sangre o
con secreciones corporales.
•
Limpieza es el proceso que físicamente retira toda la sangre visible, otras secreciones
del cuerpo, tejidos, o cualquier materia extraña tal como polvo o tierra de la piel, membranas
mucosas u objetos inanimados.
•
Desinfección es el proceso que elimina de los objetos inanimados a las bacterias, virus,
hongos, y parásitos, pero que no elimina confiablemente todas las endosporas bacterianas.
Los procedimientos para la desinfección han sido revisados durante los últimos años para
asegurar su efectividad contra virus tales como el VIH y el virus de la hepatitis B. A estos
procedimientos ya revisados se les ha denominado Desinfección de Alto Nivel (DAN). Por el
momento, la DAN es el único nivel aceptable de desinfección y el único que se recomienda en
estas Pautas.
•
Esterilización es el proceso que elimina completamente de los objetos inanimados todos
los microorganismos, inclusive las endosporas bacterianas.
Para fines prácticos en la clínica de detección temprana – Unidad de patología cervical, la
clasificación de Spaulding del instrumental medico significa un valioso instrumento para
clasificación de los mismos.
87
Manual de Patología Cervical
Clasificación de Spaulding del instrumental médico
Clase
Procesamiento
Uso
Crítico, ‘C’
Se introduce en sitio corporal
estéril o en el sistema
vascular
Entra en contacto con
mucosa intacta o piel no
íntegra
Entra en contacto con piel
sana
Descontaminación, limpieza
seguida de esterilización
Semicrítico, ‘SC’
No crítico, ‘NC’
Descontaminación, limpieza
seguida de desinfección de
alto nivel (DAN)
Descontaminación, limpieza
seguida de desinfección de
nivel intermedio o bajo
Guía para procesar los instrumentos y materiales empleados para la detección y
tratamiento tempranos de la neoplasia cervical
Instrumento/material
Categoría
Procesamiento
Procedimiento
sugerido
Espéculo vaginal,
retractores
vaginales, pinzas de
biopsia,
cureta endocervical,
espéculo
endocervical,
portaagujas,
pinzas dentadas,
pinza
mosquito, pinzas
Pozzi,
espéculo y retractor
de
paredes laterales
vaginales
aislados
Guantes
‘C’
Descontaminación y
limpieza seguida de
DAN
Autoclavado o
desinfección con
agua hirviendo
‘C’
Críosondas
‘SC’
Descontaminación y
limpieza seguida de
esterilización
Descontaminación y
limpieza seguida de
esterilización o DAN
Cabeza del
colposcopio,
equipo de posición de
la LEEP,
críoaplicador y
regulador,
‘SC’
Autoclavado de
paquetes
envueltos
Desinfección con
cloro al 0,1% o
glutaraldehído al 2%
o peróxido
de hidrógeno al 6%
Limpieza con alcohol
etílico o
isopropílico al 6090%
88
Desinfección de nivel
intermedio o bajo
Manual de Patología Cervical
botella de gas
refrigerante,
mesa de examen,
lente
manual, linternas,
lámpara halógena,
carrito del
instrumental,
bandejas
C: Crítico; SC: Semicrítico; NC: No crítico; DAN: Desinfección de alto nivel
Los pasos básicos previos a la reutilización de los instrumentos empleados para los
procedimientos clínicos y quirúrgicos son tres: la descontaminación, la limpieza y la
esterilización/DAN. Estos se tratan brevemente y se describen los métodos usados para
esterilizar diferentes instrumentos.
Descontaminación
La descontaminación comprende una serie de pasos para hacer inocuo el manejo de un
instrumento o dispositivo médico al reducir su contaminación con microorganismos u otras
sustancias nocivas.
Generalmente, estos procedimientos son realizados por personal de enfermería, técnico o de
limpieza y la descontaminación protege a estos trabajadores de la infección inadvertida. Si
estos procedimientos se llevan a cabo adecuadamente, la descontaminación de los
instrumentos se asegurará antes de la manipulación para la limpieza. Este paso inactiva la
mayoría de los microorganismos, como los de la hepatitis B y el VIH. El procesamiento
adicional es necesario para asegurar que el objeto se limpie y luego se esterilice.
Limpieza
La limpieza es un paso crucial para proporcionar instrumentos inocuos, asépticos. La limpieza
manual enérgica con agua corriente y jabón líquido o detergente elimina el material biológico,
como sangre, humores orgánicos y residuos tisulares. Los instrumentos deben limpiarse cuanto
antes después del uso. Si se deja material biológico, éste puede actuar como un santuario para
los microorganismos residuales, protegiéndolos de los efectos de la desinfección y la
esterilización.
Esterilización o desinfección de alto nivel (DAN)
La esterilización se define como el proceso de destruir todos los microorganismos en un
instrumento mediante la exposición a agentes físicos o químicos. Este proceso elimina todas
las formas de vida microbiana, incluidas las esporas bacterianas. En la práctica, se considera
lograda la esterilidad si la sobrevivencia probable de un microorganismo es menor de uno en
un millón. El proceso de esterilización es fundamental para reutilizar inocuamente los
instrumentos en la atención clínica.
Cuando no se dispone del equipo de esterilización, o no puede esterilizarse el instrumento, se
usa la DAN. La desinfección implica que la carga microbiana de un instrumento se reduce, pero
no se elimina enteramente.
El grado de esta reducción depende del proceso de desinfección empleado y la resistencia de
las formas microbianas presentes. En la práctica, sin embargo, la DAN destruye todas las
formas de vida microbiana, excepto las esporas bacterianas.
89
Manual de Patología Cervical
Método de descontaminación
Inmediatamente después del uso, colóquese el instrumental y los demás elementos, como
guantes, en un balde plástico grande, limpio, con solución de cloro al 0,5% durante 10 minutos.
La solución clorada al 0,5% puede prepararse agregando una parte de lejía doméstica
concentrada (solución de hipoclorito de sodio, con 5% de cloro) a nueve partes de agua.
La fórmula general para hacer una solución diluida a partir de un preparado comercial de
cualquier concentración dada es la siguiente: partes de agua totales = [% concentrado/%
diluido] -1. Por ejemplo, para hacer una solución de cloro diluida al 0,5% a partir de la lejía
doméstica líquida concentrada al 5% = [5,0%/0,5%] -1 = 10-1 = 9 partes de agua; en
consecuencia, agréguese una parte de lejía concentrada a nueve partes de agua.
Los instrumentos no deben quedar en la lejía diluida durante más de 10 minutos y deben
limpiarse en agua hervida inmediatamente después de la descontaminación para prevenir la
decoloración y la corrosión del metal.
Método de limpieza
La limpieza manual minuciosa de los instrumentos con agua y detergente para eliminar todo el
material orgánico, después de la descontaminación en la solución clorada al 0,5% durante 10
minutos, es de importancia capital antes de la esterilización o la DAN. Debe usarse un cepillo
para fregar los instrumentos y remover la materia biológica. Los instrumentos deben limpiarse
cuanto antes después del uso, para que ningún material orgánico se deshidrate y adhiera a los
instrumentos, proporcionando un medio favorable a los microbios. La persona que efectúa la
limpieza debe usar guantes protectores para lavar los instrumentos. Quienes efectúan la
limpieza deben emplear lentes o gafas para proteger los ojos del agua contaminada. Debe
prestarse especial atención a los instrumentos con dientes (por ejemplo, sacabocados de
biopsia), articulaciones y tornillos (por ejemplo, espéculos vaginales), a los cuales puede
adherirse material biológico. Después de la limpieza, los instrumentos deben enjuagarse a
fondo con agua hervida para extraer los residuos detergentes.
Aquí, se describen dos métodos de esterilización.
(a) La esterilización por vapor saturado a alta presión
Mediante autoclaves se recomienda para la esterilización. Los instrumentos descubiertos
deben exponerse durante 20 minutos a temperaturas de 121-132°C a una presión de 106 kPa
(15 lb/pulgada2).
Se deben seguir las recomendaciones del fabricante, dado que las presiones adecuadas
pueden variar levemente según la marca del autoclave. Los paquetes pequeños de
instrumentos envueltos deben ser expuestos durante 30 minutos. El material empleado como
envoltorio debe ser suficientemente poroso para que lo atraviese el vapor. Los instrumentos
estériles envueltos tienen un período máximo de almacenamiento de hasta siete días, si se
conservan secos e intactos. Una vez abiertos, deben colocarse en un envase estéril. Las
autoclaves pequeñas son ideales para su uso en los consultorios.
(b) La esterilización química por sumersión en glutaraldehído al 2-4% por 8-10 horas o en
formol al 8% durante 24 horas es una alternativa a la esterilización mediante vapor. Esto
requiere manipulación especial con guantes y los instrumentos así esterilizados deben
enjuagarse con agua estéril antes del uso, pues estos productos químicos dejan residuos en
los instrumentos. El glutaraldehído es muy costoso y el formol es más irritante para la piel, el
pulmón y los ojos. La esterilización por vapor se prefiere a la esterilización química.
90
Manual de Patología Cervical
Métodos de desinfección de alto nivel (DAN)
Aquí se describen dos métodos de DAN:
a) El simple agua corriente hirviendo en un recipiente limpio ofrece una forma barata y
fácilmente accesible de DAN. El tiempo de contacto para los instrumentos debe ser de al
menos 20 minutos, después de iniciado el hervor. El agua del recipiente debe cambiarse
diariamente. El recipiente debe lavarse y mantenerse seco todos los días.
b) Alternativamente, la DAN puede obtenerse al sumergir los instrumentos en una de las
siguientes soluciones durante 20 ó 30 minutos:
• Solución de cloro al 0,1%: Si se emplea agua hervida para hacer la solución, se puede usar
cloro al 0,1% para la DAN. Si no, se debe emplear la solución al 0,5%. El tiempo de contacto
requerido es de 20 minutos. La solución es muy corrosiva para el acero inoxidable.
Después de la desinfección, los instrumentos deben enjuagarse a fondo con agua hervida y
luego ser secados al aire o con un paño estéril antes del uso. El período máximo de
almacenamiento de la solución preparada es de una semana.
• Solución de peróxido de hidrógeno al 6%: Puede prepararse mediante el agregado de una
parte de una solución al 30% a cuatro partes de agua hervida; el tiempo de contacto es 30
minutos. Después de la desinfección, los instrumentos deben enjuagarse a fondo con agua
hervida y luego ser secados al aire o con un paño estéril antes del uso.
Sin embargo, esta solución dañará las superficies externas de las gomas y los plásticos y
corroerá el cobre, el cinc y los instrumentos de latón después del uso prolongado.
• Glutaraldehído al 2%: Debe prepararse según las instrucciones del fabricante; la solución
activada al 2% en un envase cubierto tiene un período máximo de almacenamiento de dos
semanas. El tiempo de contacto es 20 minutos. Como el glutaraldehído forma residuos en los
instrumentos, que son tóxicos para los tejidos, los instrumentos deben enjuagarse a fondo con
agua estéril y secarse con un paño estéril antes del uso.
Acciones generales
• Siempre utilice guantes de uso rudo, especialmente para limpiar áreas muy contaminadas,
como inodoros y derrames de sangre y secreciones. Si no se cuenta con guantes, cúbrase las
manos con bolsas de plástico, o evite el contacto directo con las manos.
• La mejor manera de quitar la suciedad y los microorganismos es la limpieza.
Nunca olvide que el lavado de manos es la mejor maniobra que usted puede implementar entra
atención de paciente y paciente, antes de realizar procedimientos aun utilizando guantes, al
culminar sus actividades en clínica u hospital y al llegar a casa.
91
Manual de Patología Cervical
GLOSARIO.
• Acantosis. Es el aumento de espesor pavimentoso por hiperplasia del estrato espinoso que determina el alargamiento de las
papilas epidérmicas.
• Acido ticloracético. Sustancia cáustica que se utiliza en la terapia tópica de las infecciones por HPV de la vulva, del pene y del
periné, generalmente a una concentración del 85 %.
• ADN - Ácido desoxirribonucleico. Estructura química que contiene las instrucciones genéticas para la proliferación y la síntesis
de proteína de todas las células y muchos virus.
• Adenocarcinoma del cuello uterino. Afección neoplásica poco frecuente (10 – 15 % de las neoplasias del cérvix) que deriva del
epitelio cilíndrico de revestimiento superficial y de las criptas del endocérvix.
• Adenosis. Es la presencia de epitelio columnar (cilíndrico) a nivel de las paredes vaginales.
• Adyuvante. Sustancia que se agrega a un medicamento para enriquecerlo o modificarlo. También se refiere a la sustancia que se
agrega a una vacuna para mejorar la respuesta inmunitaria del organismo a ésta.
• AIN. (del inglés Anal Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasis intraepitelial del Ano. Se divide en tres grados según la
gravedad de la lesión como en el CIN.
• AINE. Medicamento antiinflamatorio no esteroide.
• Apoptosis. Muerte celular programada. La apoptosis ocurre como ciclo natural de vida y ayuda al organismo a mantenerse sano.
Si las células se dañan (por ejemplo, se convierten cancerosas o se infectan por el VPH), el organismo les ordena que mueran
para así contener la enfermedad.
• Asa diatérmica. Instrumento de ablación constituido por un electrodo activo provisto de un filamento metálico de espesor no
superior a 0.2mm, que se utiliza en diatermocoagulación mediante la emisión de corriente alternada de alta frecuencia.
• ASCUS. (del inglés Atypical Squamous Cell of Undermined Significance) para indicar la presencia de células atípicas de significado
no determinado.
• ATZ. (del inglés Abnormal Transformation Zone) que en colposcopia indica la Zona de Transformación Anormal.
• Bactericida. Sustancia natural o sintética que elimina las bacterias.
• Bacteriostático(a). Sustancia natural o sintética que puede prevenir la proliferación de bacterias pero no puede eliminar las ya
existentes.
• Biopsia. Extirpación y análisis quirúrgico de un órgano o tejido para ayudar al diagnóstico y al tratamiento de una enfermedad.
• Candidiasis. Infección causada por Candida Allbicans.
• Capside. Envoltura constituida por la unión de los capsómeros (unidades proteicas) que rodean al HPV. (Proteinas L1 y L2).
• Carcinoma de células pequeñas del cuello uterino. Término que indica un carcinoma escamocelular de células pequeñas no
queratinizantes.
• Carcinoma escamocelular invasor de cuello uterino. Es la neoplasia que supera la membrana basal y se profundiza en el
estroma. Sobre la base de sus características histológicas se divide en tres forma: de células grandes queratizantes (con
formación de perlas córneas), de células grandes no queratinizantes y de células pequeñas no queratinizantes.
• Carcinoma in situ. Según la definición de la OMS es una lesión en la que todo el epitelio o la mayor parte de él muestra el aspecto
celular del carcinoma. No hay invasión del estroma subyacente.
• Carcinoma microinvasor. Se distinguen dos subestadios: la neoplasia con invasión estromal mínima (estado IA1 y la neoplasia
cuya invasión es de < 5mm y cuya extensión horizontal es de < 7mm (estadio IA2).
• CDT. En el sistema de salud de Guatemala. Clínica de Detección Temprana.
• Células clave (clue cells). Son células de descamación del epitelio vaginal cargadas de elementos bacterianos de pequeñas
dimensiones, típicos de la infección por Gardnerella vaginalis.
• Célula dendrítica. Tipo de célula presentadora de antígenos que recoge sustancias extrañas del torrente sanguíneo o epitelios y
las presenta a otras partes del sistema inmunitario )ganglios locales o regionales), que activa una respuesta inmunitaria contra el
invasor extraño.
• Células de reserva. Células pluripotenciales, no organizadas en estratos, reagrupadas entre las células cilíndricas y la membrana
basal. Su génesis es controvertida. Sinonimia: Celulas subcilíndricas.
• Cepa. Un tipo de virus con un origen común pero también con diferencias fisiológicas claras, a menudo en los perfiles de
resistencia.
• Cervicografía. Fotografía de alta resolución del cuello uterino.
• Chancroide. Infección causada por Haemophilus ducreyi y caracterizada por úlceras más pequeñas que afectan a los labios
mayores, la horquilla y el periné, con adenopatía, inguinal que evoluciona con fluctuación y rotura.
• CIN. (del inglés Cervical Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia cervical intraepitelial. Según la gravedad de la lesión se
divide en tres grados: CIN I corresponde a la displasia leve. CIN II a la displasia moderada y CIN III incluye tanto la displasia
grave como el carcinoma in situ.
• Citocina. Proteína producida por los glóbulos blancos, que sirve como mensajera química entre las células. Las citocinas pueden
estimular o inhibir la proliferación o la actividad de las células inmunitarias (células del sistema inmunitario) y son esenciales para
que haya una respuesta inmunitaria coordinada. Incluyen las interleucinas y los interferones.
• Citometría de flujo. Es uno de los métodos que permiten analizar cuantitativamente el contenido de DNA de la células.
• Citometría estática. Es uno de los dos métodos que permiten analizar cuantitativamente el contenido de DNA de la célula, por
microespectrofotometría.
• Clamidia. Enfermedad de transmisión sexual (ETS) causada por la bacteria Chlamydia trachomatis. La bacteria infecta el aparato
genital masculino y femenino y si no se trata puede lesionarlo y causar esterilidad.
• Clasificación colposcópica. Organización de los términos que definen los diversos aspectos colposcópicos en grupos
homogéneos desde el punto de vista biológico y del presunto significado histológico y clínico.
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Manual de Patología Cervical
• Coilocito. Célula pavimentosa caracterizada por colapso del núcleo y por una degeneración citoplasmática consistente en un
amplio espacio claro perinuclear. Es uno de los hallazgos citológicos diagnósticos de la infección por HPV.
• Colpomicroscopía. Antiguo método, ya obsoleto, consistente en la observación por contacto del epitelio superficial de la portio. Lo
complicado del procedimiento ha hecho abandonar su uso. Sin embargo en los años 90 vuelve la escuela del Profesor Hamu en
Francia con la microcolpohistroscopia.
• Condiloma acuminado. Sinonimia: Condilomatosis clínica. Infección por HPV que evidencia clínicamente, es decir, por
observación a simple vista. Se distinguen diversos aspectos: acuminado, papilomatoso, papular y queratosiforme.
• Condiloma plano. 1) Lesión clínica, blancuzca, sobreelevada del plano cutáneo, expresión de lúes secundaria. 2) Condilomatosis
subclínica.
• Condilomatosis subclínica. Es la infección por HPV que sólo se evidencia con el empleo de colposcopio después de la
exposición a solución de ácido acético al 5%. Se distinguen diversos aspectos: papilar, micropapular o con puntos blancos,
mosaiciforme y macular.
• Conización. Consiste en la extirpación quirúrgica (corte en frío o láser de CO2) de un cono de tejido cervical cuya base pasa por el
lado externo del área yodonegativa con Lugol y cuyo vértice tiene una altura diversa en el canal cervical.
• Control de calidad (citológico). Se divide en externo e interno. El externo es retrospectivo, efectuado por el investigador que
valora el nivel de capacidad diagnóstica de los laboratorios aislados. El interno es el que efectúa un citólogo con experiencia
reconocida sobre los casos normales y anormales.
• Criocirugía (crioterapia). Método destructivo de la patología cervical. Consiste en el congelamiento de los tejidos mediante gases
líquidos (CO2 NO2).
• DAN. Desinfección de alto nivel.
• Decidualización: Estado que se observa en el embarazo. Consiste en la exposición al exterior de parte de la mucosa endocervical
por un fenómeno de abertura de las glándulas y eversión del epitelio columnar a nivel del orificio externo cervical.
• Diagnóstico preclínico. Diagnóstico de una neoplasia preclínica de un paciente asintomático.
• Diagnóstico temprano (precoz). Diagnóstico que se establece en una fase temprana del desarrollo clínico.
• Discariosis: asimetira nucleo – citoplasmática de células por lo regular infectadas por VPH
• Disqueratosis. Término que define a las alteraciones similares a la paraqueratosis, en células aisladas. Los disqueratocitos,
también llamados “células pavimentosas en miniatura”, presentan una queratinización anormal o prematura sin caracteres
nucleares de malignidad. Tales alteraciones morfológicas pueden derivar de un efecto citopático viral.
• Displasia. Sininimia: Neoplasia intraepitelial.
• Dot blot. Es un método de hibridación de los ácidos nucleicos, considerado el oro estándar.
• DTC. Sigla que indica (D)ia (T)ermo (C)oagulación, medio físico de destrucción de los tejidos que se utiliza en la terapia de lesiones
del cérvix.
• Ecosistema. Conjunto de organismos que se hallan en equilibrio con el ambiente entre si ( dicese de la ecología vaginal).
• Ectopia. Es la presencia de epitelio columnar (cilíndrico) en el cuello uterino: es congénita.
• Ectropión. Es la presencia de epitelio columnar (cilíndrico) en el cuello uterino como consecuencia de un traumatismo (embarazo,
etc.)• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), (EPI) Enfermedad pélvica inflamatoria. Infección del aparato genital superior femenino
que afecta al útero, las trompas de Falopio y los ovarios. Por lo general, los agentes patógenos son las bacterias causantes de
gonorrea e infección por clamidias, dos enfermedades comunes de transmisión sexual (ETS). Si no se trata, puede causar dolor
intenso, embarazo tubárico y esterilidad. En casos graves, puede propagarse al hígado y a los riñones y causar hemorragia
interna peligrosa y la muerte.
• Enfermedad de Bowen. Es un carcinoma in situ de la piel genital y anogenital. En la vulva la denominación es sinónimo de VIN III
(bowenoide).
• Enfermedad de Paget. Es un carcinoma in situ de la vulva análogo a la enfermedad de Paget de la mama.
• Epitelio blanco delgado. Es una zona opaca, blancuzca, plana, de superficie regular. Representa un criterio menor en la
calsificacion de Barcelona de Colposcopia.
• Epitelio blanco engrosado. Es un área opaca, blancuzca, sobreelevada, de superficie irregular y rugosa. Representa un criterio
mayor en la clsificacion de Barcelona de Colposcopia.
• Epitelio nativo. Es el epitelio originario pavimentoso glucogenado, de origen urogenital.
• Erosión. Ausencia del epitelio pavimentoso en un área más o menos extensa del cuello uterino.
• ETS. Sigla que significa (E)nfermedad de (T)ransmisión (S)exual.
• Eversión. Estado que se observa en el embarazo. Consiste en la exposición al exterior de parte de la mucosa endocervical por un
fenómeno de abertura de los labios cervicales debido a contracción de las fibras musculares.
• E6/7. Genes del HPV. Con actividad transformante en los HPV de alto riesgo. Proteinas Tempranas de su estructura biomolecular.
• Enfermedad terminal. Período o fase final en el curso de una enfermedad conducente a la muerte de una persona.
• Ensayo aleatorizado. Tipo de ensayo clínico en que los participantes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de
tratamiento o que reciben un placebo. El diseño de un ensayo aleatorizado ayuda a los investigadores a recolectar información
importante y a hacer cálculos estadísticos válidos.
• Ensayo clinico. Estudio de investigación en el que participan personas voluntarias para responder a preguntas específicas sobre
salud. Los ensayos clínicos realizados con cautela son la manera más inocua y rápida de encontrar tratamientos eficaces para
las enfermedades y afecciones y otras formas de mejorar la salud. Los ensayos clínicos de intervención se efectúan en
condiciones controladas para determinar si los tratamientos experimentales o las nuevas formas de usar los tratamientos
conocidos son inocuos y eficaces. Los ensayos clínicos basados en la observación recogen información relacionada con asuntos
de salud de grupos de personas en su ambiente natural. Los ensayos clínicos pueden ser prospectivos (que estudian datos
desde una fecha proyectada hacia el futuro) o retrospectivos (que estudian datos de los archivos recopilados en el pasado).
93
Manual de Patología Cervical
• Ensayo de fase I. Estudio clínico inicial de nuevos medicamentos u otros tratamientos en pequeños grupos de voluntarios sanos,
por lo general, de 20 a 80 personas. Esta fase de un ensayo clínico determina la inocuidad y los efectos secundarios iniciales de
un medicamento.
• Ensayo de fase II. Estudio clínico inicial para evaluar la inocuidad y eficacia de nuevos medicamentos o de otros tratamientos.
También ayudan a determinar los efectos secundarios y los riesgos de los nuevos medicamentos a corto plazo. Por lo general, en
esta fase de un ensayo clínico se incorpora, como máximo, a 100 personas afectadas por la enfermedad o el trastorno objeto de
estudio.
• Ensayo de fase III. Estudio clínico para comparar la eficacia de nuevos medicamentos con los tratamientos normales para la
enfermedad o el trastorno en cuestión. En esta fase de un ensayo se incorpora a un amplio grupo de personas con la
enfermedad o el trastorno objeto de estudio, que oscila entre varios centenares y varios millares de voluntarios. Los resultados de
estos ensayos se usan para evaluar los riesgos y beneficios generales del medicamento y para proporcionar la información
necesaria para que la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) estudie la posibilidad
de autorizar su uso.
• Ensayo de fase IV. Estudio clínico que ocurre después de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug
Administration, FDA) ha autorizado el uso de un medicamento para determinar su inocuidad y eficacia a largo plazo. A veces, se
llama estudio de farmacovigilancia. En esta fase de los ensayos clínicos se incorpora a una población con el máximo número
posible de pacientes para obtener información complementaria sobre los riesgos, los beneficios y el uso óptimo del medicamento.
• Epítopo. Segmento particular de un antígeno que los anticuerpos del organismo pueden reconocer y al cual pueden unirse.
• Factor P. Caracteriza el VIN III porque siempre se encuentra una o más de las siguientes características: papular, paraqueratósito,
pigmentado.
• FISH. Sigla (del inglés Filter in situ hybridization) que indica un método especial de hibridación de los ácidos nucléicos.
• Fluoruoracilo. Agente quimioterápico antiblástico correspondiente a la clase de antimetabolitos. Se usa en crema al 5% en el
tratamiento de la infección vaginal uretral y anal por HPV. Intravenoso en esquemas de quimioterapia.
• Fómite. Del latín fomes-itis, término que indica “todo aquello que provoca...” En medicina se usa para indicar cualquier objeto
inanimado de transportar una afección.
• Gardenerelosis. Es la infección Gardnerella vaginalis.
• Grading. Palabra inglesa que indica el grado de diferenciación histológica de un tumor. GI: bien diferenciado. G2: moderadamente
diferenciado, G3: poco diferenciado.
• Granuloma inguinal. Infección causada por Calymmatobacterium granulomatis, caracterizada por un pápula y luego ulceraciones
a nivel de la cara interna de los labios menores, sin adenopatía satélite.
• Hibridación in situ. Método de hibridación de los ácidos nucleicos. Explora el DNA viral en núcleo de la célula sobre el tejido.
• Hiperqueratosis. Consiste en la formación excesiva de queratina en la superficie del epitelio pavimentoso.
• HPV. (del inglés Human Papiloma Virus) que indica el virus de papiloma que afecta al ser humano. Castellano: VPH
• Incidencia. La tasa de frecuencia de casos nuevos de una enfermedad en particular en determinada población. Por lo general, se
notifica como el número de casos por cada 100.000 personas.
• Inmunidad. Protección o resistencia a las enfermedades.
• Inmunidad activa. Protección contra una infección específica que aparece después de tenerla y recuperarse o después de recibir
la vacuna contra la misma.
• Inmunidad adquirida. Capacidad del organismo de prevenir una infección específica o de luchar contra ella. Se puede adquirir ya
sea de manera activa (después de tener la infección y recuperarse o después de recibir la vacuna contra la misma) o pasiva (al
recibir anticuerpos de una fuente externa, tal como la leche materna o componentes de sangre donada).
• Inmunidad celular. Protección inmunitaria conferida por la acción directa de las células inmunitarias. Con este tipo de protección
inmunitaria, la respuesta a microorganismos infecciosos proviene de células específicas, tales como los linfocitos CD8, los
macrófagos y otros leucocitos, y no de los anticuerpos. La función principal de la inmunidad celular es luchar contra las
infecciones víricas.
• Inmunidad humoral. Término empleado para describir la respuesta inmunitaria del organismo basada en los anticuerpos, en lugar
de la respuesta basada en las células (inmunidad celular). Los linfocitos B, unas células inmunitarias, son responsables de
producir anticuerpos contra los invasores extraños.
• Inmunidad pasiva. Capacidad que tiene el cuerpo de prevenir una infección específica o de luchar contra ella después de recibir
anticuerpos de otra persona. El ejemplo más común de inmunidad pasiva se observa cuando un lactante recibe anticuerpos de la
madre al consumir leche materna.
• Inmunodeficiencia. Incapacidad de producir cantidades normales de anticuerpos o células inmunitarias, o ambos.
• Inmunodepresión. Incapacidad del sistema inmunitario de funcionar normalmente.Puede ser provocada por medicamentos (por
ejemplo, la quimioterapia) o ser el resultado de ciertas enfermedades (como la infección por el VIH).
• Interferones. Interleucinas, Glucoproteínas con actividad antiviral, inmunoestimulante y antiproliferativa. Se utiliza en el
tratamiento de las infecciones por HPV.
• Láser. Acrónimo que indica (L)ight (A)mplification (S)timulated (E)misión (R)adiation. El láser de CO2, se usa ampliamente en el
tratamiento de las patologías del tracto genital inferior.
• LEEP. (del inglés Loop Electrosurgical Escisión Procedure) que indica la diatermia quirúrgica o electrocirugía.
• Linfogranulosa venéreo. Infección causada por Chlamydia trachomatis que se manifiesta como una pequeña ulceración con
adenopatía inguinal, y evoluciona formando un bubón que rompe y exuda pus.
• Lugol. Solución yodoyodurada que se usa para la prueba de Schiller al 10 %.
• Metaplasia. Diferenciación divergente que determina un tipo celular diverso y aun el reemplazo de un epitelio por otro. El término
implica la sustitución del epitelio cilíndrico por un epitelio pavimentoso (escamoso) no cornificante. Esta sustitución reconoce,
desde el punto de vista morfológico, dos fases. La primera definida como metaplasia incompleta (sinónimo: inmadura), está
caracterizada por la evidencia de transformación de las células cilíndricas en células pavimentosas de tipo basal, parabasal e
intermedio acompañada por estratificación progresiva. A menudo en esta fase todavía se encuentran presentes y reconocibles
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células cilíndricas en la superficie. La segunda fase se define como metaplasia completa (sinónimo: madura) y en ella aparecen
también las células de tipo superficial. En esta última situación el epitelio presenta, en consecuencia, los cuatro estratos propios
de los epitelios pavimentosos no cornificantes y resulta indistinguible del epitelio nativo exocervical.
Microcarcinoma del cuello uterino. Neoplasia con profundidad de invasión de < 3mm, sin que estén afectados los vasos
sanguíneos y/o en el vestíbulo.
Mosaico regular. Es un área blancuzca por numerosos y pequeños campos ovalados o poligonales, vecinos unos de los otros y de
dimensiones uniformes. Es una lesión plana, es decir, que ocupa el mismo plano de la mucosa circundante. Los campos están
separados por surcos delgados y rojizos debidos a la presencia de capilares de calibre uniforme y regular (“pavimento romano”).
La lesión es blancuzca con la prueba del ácido acético, yodonegativa con la prueba del Lugol. Representa una ATZ de grado 1.
Neoplasia intraepitelial. Lesión en la cual parte del espesor del epitelio está sustituido por células indiferenciadas. Se divide en
tres grados sobre la base de la proporción de espesor del epitelio ocupa do por células indiferenciadas.
NTZ. (del inglés Normal Transformation Zone) que indica la zona de transformación normal.
Orificios glandulares. Son los orificios glandulares abiertos, planos, delgados, expresión de NTZ. Son difusos.
PAIN. Sigla (de la denominación inglesa Perianal Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial perianal. Se divide
en tres grados según la gravedad de la lesión, como el CIN.
Papilomatosos Laríngea. Es la infección por HPV 6/11 que se verifica, no de manera obligada, en los hijos de mujeres portadoras
de infección genital cuando el parto se realiza por vía natural.
Papilomatosis vestibular. Sinonimia: Micropapilomatosis labial, papilitis hirsutoide origen congenito.
Papovavirus. El término Papova es un acrónimo de (PA)pilomavirus, virus de (PO)lioma y virus (VA)acuolante que constituyen la
familia de los Papovavirus o Papovaviridae.
Papulosis bowenoide. Término clínico que indica una afección histológicamente similar a la enfermedad de Bowen, caracterizada
desde el punto de vista clínico por pápulas múltiples de color negruzco localizadas en el asta del pene en los labios mayores de
la vulva.
Paraqueratosis. Es la persistencia del núcleo en el estrato córneo. El término se refiere también a las células alargadas, con
núcleo por los demás picnótico, que se disponen horizontalmente sobre la superficie el epitelio pavimentoso (cornificado o no)
como consecuencia de un aumento de la velocidad de regeneración y migración de las células.
PCR. (del inglés Polymerase Chain Reaction) para indicar un método de hibridación molecular amplificante. Metodo utilizado para
la secuencia de los HPV y dar su nominación.
PIN. (del inglés Penile Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasis intraepitelial del pene. Se divide en tres grados según la
gravedad de la lesión como en el CIN.
Podofilina. Resina que se obtiene de la planta Podophyllum peltatum, provista de una acción similar a la de la colchicina, usada
antiguamente para el tratamiento (en aplicaciones tópicas) del condiloma acuminado.
Pólipo. Protrusión hiperplásica focal del epitelio cilíndrico endocervical, incluyendo epitelio y estoma, sésil o pediculado, que
protuye del orificio uterino externo.
Prevalencia. El número de personas en una población que se ven afectadas por una enfermedad o trastorno particular en un
momento dado. Se puede considerar como una fotografía instantánea de todoslos casos existentes de una enfermedad o un
trastorno en un momento determinado.
Prueba de Schiller. Prueba que aprovecha la captación de la solución yodoyodurada (Lugol) por las células que contienen
glucógeno. El epitelio nativo trófico capta la solución del Lugol, el epitelio nativo distrófico lo capta escasamente y el epitelio no
nativo no capta el Lugol en absoluto.
Prueba de olor (sniff test). Prueba con la cual se advierte un olor a pescado podrido cuando se mezclan dos gotas de secreción
vaginal con dos gotas de hidróxido de potasio al 10%. La prueba es positiva en las infecciones por Clostridium Vaginalis.
Punteado irregular. Es la acentuación grosera del diseño de punteado regular por la presencia de prominencias papilares en las
que pueden reconocerse asa capilares de forma y dimensiones diversas, hasta con aspecto de lagos sanguíneos. Es una lesión
focal, de superficie irregular, que también se denomina fase prexofitica del cáncer. Representa una ATZ de criterio mayor
Punteado regular. Es un área focal, plana, poco extensa, caracterizada por fino punteado rojo, debido a cúpulas vasculares de
calibre pequeño y uniforme.Representa una ATZ de criterio menor
P53. Gen oncosupresor en el cromosoma 17. cuya integridad funcional es necesaria para la regulación del crecimiento celular.
Queratinización. Consiste en la maduración de células pavimentosas hasta el estado de escama córnea.
Quiste de inclusión. Quiste vaginal producido por inclusión de epitelio pavimentoso en el espesor de la pared de la vagina
después de laceraciones causadas por el parto o debidas a colporrafia.
Retinoides. Grupo de fármacos análogos de vitamina A, considerados útiles para promover y controlar el proceso de diferenciación
celular, modificar el estado preneoplásico inducido por agentes cancerígenos y prevenir la transformación neoplásica. Se han
utilizado en ginecología para el tratamiento del CIN asociado o no con infección por HPV.
Sarcoma botrioide. Es una rara neoplasia de la vagina (y del cuello uterino) de la edad pediátrica, a menudo de génesis multifocal.
Deriva del tejido conectivo y se caracteriza por la inmediata y rápida difusión local por contigüidad. El aspecto clínico y
colposcópico es característico.
Screening. Prueba, test, tamizaje, utilizando un método estandarizado para diagnosticar en la fase preclínica o temprana de
determinada enfermedad, y una población definida.
SIL. (del inglés Squamous Intraepithelial Lesion) que indica, en la clasificación del Sistema Bethesda, las lesiones pavimentosas
intraepitales.
Sistema Bethesda. Es la clasificación citológica aprobada por un comité de expertos del National Cancer Institute de Bethesda,
1989 – 1991) y modificada en el 2001.
Southern Blot. Técnica de hibridación de ácidos nucleicos.
Ulceración. Pérdida del epitelio pavimentoso de revestimiento y del tejido conectivo subyacente.
Unión escamocilíndrica. Es el punto de unión entre el epitelio pavimentoso (escamoso) y el epitelio columnar (cilíndrico). En las
mujeres en edad fértil es externa mientras que durante la menopausia su localización en el canal cervical es alta (endotopía)
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Unión escamoescamosa. Es el punto de unión entre el epitelio pavimentoso originario y el epitelio pavimentoso neoformado.
UPC. En el sistema de Salud de Guatemala, Unidad de Patología Cervical.
Vaginitis caseosa. Así denominada por el tipo de exudado. Es típica de la Candida albicans.
Vaginitis inespecífica. Cuadro inflamatorio eritematoseroso debido a la acción simultánea de diferentes especies microbianas o a
factores irritantes de diverso carácter.
Vaginitis purulenta. Así se denominada por el tipo de exudado. Se debe a diversos elementos tales como Neisseria, Tricomonas,
estreptocosos.
VAIN. (del inglés Vaginal Intrapithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial vaginal. Se divide en tres grados de acuerdo
con la gravedad de la lesión, lo mismo que en el CIN.
Vasos atípicos. Son vasos irregulares, de trayectoria brusca, dilatados y/o estenosados, con aspecto de “coma”, de “tirabuzón”, de
“spaghetti”, parámetros importantes en la colposcopia.
Verruga. Inflamación de las glándulas vestibulares, causada en general por el HPV, aunque algunas veces es inespecífica.
VIN. (del inglés Vulvar Intraepithelial Neoplasia) que indica la neoplasia intraepitelial vulvar. Se divide en tres grados de acuerdo
con la gravedad de la lesión, como en el CIN.
Vulvodinia. Término que indica la presencia de ardor y dolor en el introito vulvar. Es un síndrome en el que se distinguen cuatro
formas: vestibulitis, vulvodinia idiopatica, vulvitis, cíclica y papilomatosis vestibular.
Zona de transformación. Es la zona del cuello uterino que corresponde a la unión escamocilíndrica. En la edad fértil se encuentra
sobre la superficie externa del cervix, lo cual resulta en la exposición del epitelio cilíndrico al medio vaginal para lo que no está
destinado. La exposición de estas células induce un proceso fisiológico de metaplasia que de esta manera sustituye el epitelio
cilíndrico por epitelio plano. Como las células metaplásicas son más susceptibles de transformación maligna, la mayor parte de
los cánceres del cuello uterino tienen su origen en la zona de transformación.
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Manual de Patología Cervical
Unidad de Patología Cervical – Colposcopia
MSPAS
Número del expediente médico: _____________ Paciente: _____________________________
Edad: ______ Fecha de la consulta: ______ /______ /________ (Día/Mes/Año)
Colposcopista: ______________________________________________________________
Hallazgos
Colposcopia satisfactoria: Si__ No__ Insatisfactoria por:____________________________
Hallazgos colposcópicos dentro de la zona de transformación (marque con ):
(Dibuje la UEC, epitelio acetoblanco, punteado, mosaico, vasos atípicos y demás lesiones)
12
___Epitelio acetoblanco plano
___Epitelio acetoblanco micropapilar o cerebroide
___Leucoplasia
___Punteado
___Mosaico
9
3
___Vasos atípicos
___Áreas yodonegativas
___Otros especificar):_________________________
6
Hallazgos fuera de la zona de transformación: ____________________________________________
(marque con ) - Impresión Colposcópica:
___Hallazgos colposcópicos normales
___Inflamación o Infección(especifique):_____________________________________________
___Leucoplasia
___Condiloma
___NIC de bajo grado
___NIC de alto grado
___Carcinoma invasor (especificar ubicación): ________________________________________
___Otros (especificar): __________________________________________________________
Número de biopsias tomadas _____ (marque su ubicación con una ‘X' en el dibujo de la colposcopia)
___Citobrush (Legrado endocervical - LEC)
Otros hallazgos (marque con ):
___La lesión afecta al endocérvix___
___Se induce fácilmente la hemorragia mucosa
___Cervicitis purulenta
___Flujo opaco
___Flujo amarillo
___Otros (especificar): _________________________________________________________
Firma del colposcopista_____________
Citología:
__Negativa
__Atipia
__LEBG
__LEAG
__Carcinoma invasor
98
Enfermera asistente:________________________
Citobrush - LEC:
__Negativa
__ Atipia
__LEBG
__LEAG
__Carcinoma E. microinvasor
__Carcinoma E. invasor
__Adenocarcinoma
__Displasia glandular
__No se practico
Biopsia:
__Negativa
__NIC 1
__NIC2
__NIC 3
__Carcinoma E microinvasor
__Carcinoma E invasor
__Adenocarcinoma In Situ
__Adenocarcinoma
Manual de Patología Cervical
CARTA DE INFORMACION AL ESTABLECIMIENTO
REMITENTE EL RESULTADO DE LA COLPOSCOPÍA DE LA PACIENTE
CDT – UPC
MSPAS
A: ___________________________
Nombre de la paciente____________________ Número de paciente _____
De: ________________________: ______________
Se realizaron la colposcopía y la biopsia el:________________d/m/a
La paciente recibió diagnostico y consejería el: ____________ d/m/a
Diagnóstico histológico definitivo__________________________
Tratamiento administrado:_______________________________
Seguimiento recomendado:______________________________
Gracias por enviar a la paciente. Por favor, póngase en contacto con nosotros
si necesita más información.
Muy atentamente,
_______________________________________________________
Colposcopista
CARTA DE INFORMACION AL ESTABLECIMIENTO
REMITENTE EL RESULTADO DE LA COLPOSCOPÍA DE LA PACIENTE
CDT – UPC
MSPAS
A: ___________________________
Nombre de la paciente____________________ Número de paciente _____
De: ________________________: ______________
Se realizaron la colposcopía y la biopsia el:________________d/m/a
La paciente recibió diagnostico y consejería el: ____________ d/m/a
Diagnóstico histológico definitivo__________________________
Tratamiento administrado:_______________________________
Seguimiento recomendado:______________________________
Gracias por enviar a la paciente. Por favor, póngase en contacto con nosotros
si necesita más información.
Muy atentamente,
_______________________________________________________
Colposcopista
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