Violencia Politica

Protocolo para la atención en salud mental
a poblaciones que sufrieron violaciones a
los derechos humanos y violencia política,
durante el conflicto armado interno
Ministerio de Salud Pública
y Asistencia Social
Programa Nacional de Salud Mental
Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social
Programa Nacional
de Salud Mental
PROTOCOLO PARA LA
ATENCIÓN EN SALUD MENTAL
A POBLACIONES QUE
SUFRIERON VIOLACIONES A
LOS DERECHOS HUMANOS Y
VIOLENCIA POLÍTICA,
DURANTE EL CONFLICTO
ARMADO INTERNO
Protocolo para la atención en salud mental a poblaciones que
sufrieron violaciones a los derechos humanos y violencia política,
durante el conflicto armado internos
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Programa Nacional de Salud Mental
2007
© Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
© Programa Nacional de Salud Mental
Impreso en Guatemala
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social
Lic. Alfredo Privado Medrano
Ministro de Salud Pública
Dra. Amelia Flores
Viceministra Técnica
Dr. Julio Cesar Valdez Díaz
Viceministro Administrativo
Lic. Mauricio Rodríguez Weber
Viceministro Hospitalario
Ing. Manuel Enrique Lezana Minera
Director General
Regulación-Vigilancia y Control de la Salud
Dr. Edgar Méndez Gordillo
Jefe del Departamento de Regulación de los
Programas de Atención a las Personas
Dra. Alejandra Flores
Coordinadora
Programa Nacional de Salud Mental
Asesoría Financiera:
Programa de Apoyo al Proceso de Paz y Conciliación Nacional ( PCON ).
Cooperación Técnica Alemana ( GTZ ).
Producción editorial:
F&G Editores
31 avenida “C” 5-54, zona 7, Colonia Centro América
Guatemala, Guatemala
Telefax: (502) 2433 2361 y (502) 5406 0909
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Derechos reservados por el autor, prohibida su reproducción
parcial o total por cualquier medio, sin autorización por escrito
del editor.
Guatemala, marzo de 2007
Consultores
Dra. Sonia Anckermann
Dr. Víctor López
Consultores PNSM
Equipo de Validación de Protocolo Violencia
Revisión de Protocolo de Violencia
Licda. Mayra Janet Gil, Psicóloga DAS Quiche
Lic. Josué Mancilla Psicólogo, DAS Petén Suroccidental
Licda. María Antonia Yup, Psicóloga DAS Ixil
Licda. Amanda Calderón Psicóloga, Baja Verapaz
Víctor López, Consultor
Sonia Anckermann, Consultora
Dra. Alejandra Flores, Coordinadora del PNSM
Dra. Alejandra Ortiz, Psiquiatra del PNSM
Licda. Marlin Paz, Psicóloga del PNSM
Licda. Magdalena Chocoj
Validación Protocolo de Violencia Política Externa
Dr. Pedro Rosales, Coordinador UDDAS
Lic. Jordi Arjo, PNUD
Licda. Marina Villagrán, Coordinadora Maestría PS. So. Y V.P
Lic. Leonel Meoño, Coordinador ECAP
Licda. Nieves Gómez, Coordinadora Proyecto ECAP
Licda. Judith Erazo, Directora ECAP
Licda. Lorena Gudiel, Psicóloga SEPAZ
Lic. Josué Mancilla Psicólogo, Petén Suroccidental Sayaxché
José Antonio Flores, Psiquiatra Petén Norte
Validación Protocolo Violencia Interno
Dr. Pedro Rosales, Coordinador UDDAS
Dra. Sonia Anckermann, Consultora
Dr. Juan Fernando Guzmán, Epidemiología
Dr. Vlademir, López Hospital Nacional de Salud Mental
Dra. Alejandra Flores, Coordinadora PNSM
Dra. Alejandra Ortiz, PNSM
Licdo. Magdalena Chocoj, PNSM
Licda. Marline Paz, PNSM
CONTENIDO
P RESENTACIÓN
11
I NTRODUCCIÓN
13
A NTECEDENTES
15
Coordinación intersectorial
para su implementación / 18
Marco legal / 19
C APÍTULO II
E NFOQUE TEÓRICO
El proceso salud enfermedad mental / 29
C APÍTULO III
A BORDAJE COMUNITARIO
Introducción / 37
Enfoque centrado en la comunidad / 38
–9–
10
Programa Nacional de Salud Mental
Factores protectores de la salud mental / 42
Proceso de abordaje psicosocial comunitario / 44
C APÍTULO IV
A TENCIÓN PSICOSOCIAL FAMILIAR
Introducción / 55
Objetivos de la intervención familiar / 56
Criterios de entrada para familias
al nivel de atención familiar / 56
Pautas generales de atención
psicosocial a familias / 57
Determinación del funcionamiento
y estructura familiar / 59
Intervención psicoterapéutica familiar / 62
Anexos del abordaje familiar / 65
C APÍTULO V
A TENCIÓN INDIVIDUAL
Introducción / 75
Pertinencia del abordaje / 77
Abordaje individual / 82
Abordaje individual a víctimas
de tortura o violencia sexual / 84
Anexos de atención individual / 99
G LOSARIO
103
B IBLIOGRAFÍA CONSULTADA
123
Protocolo para la atención en salud mental...
11
PRESENTACIÓN
Las secuelas derivadas por el conflicto armado
interno que sufrió Guatemala, han determinado
la situación de salud de las y los guatemaltecos,
comprometiendo las prioridades de la salud
pública, hacia la generación de nuevos enfoques
en la estrategia de la implementación del Modelo
Integral en Salud, requiriendo ampliar dicho
modelo, con enfoques novedosos en donde la
Salud Mental se presenta como una prioridad.
La Corte Interamericana de Derechos Humanos
condeno al Estado de Guatemala, por Genocidio
en la Aldea Plan de Sánchez, Municipio de Rabinal
en Baja Verapaz. El gobierno de Guatemala, a
través del Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social, asume la responsabilidad de resarcir a las
víctimas, familiares y sobrevivientes de la masacre,
en lo relativo a la recuperación psicosocial.
El presente Protocolo, llega como una necesidad de fortalecer al recurso humano tanto
institucional como también de la red del sistema
de Salud que permita dar una verdadera atención
integral ofertando servicios especializados, que
respondan a las particularidades de la población
– 11 –
12
Programa Nacional de Salud Mental
en forma gratuita, con calidad y calidez, contribuyendo al proceso de recuperación psicosocial de
todas aquellas personas que fueron afectadas
directa e indirectamente por la guerra, a nivel
nacional, así mismo dará cumplimiento a la petición
de la Corte Interamericana de Derechos Humanos,
literal F - 107 del pliego de peticiones, ya que
constituye una herramienta técnica con validez
institucional intersectorial y de la Sociedad Civil.
Con el compromiso social ante la problemática
y necesidad de responder en forma integral a las
poblaciones que demandan atención psicosocial,
me place presentar el Protocolo de Atención en
Salud Mental a poblaciones que sufrieron violaciones
a los Derechos Humanos y Violencia Política durante
el conflicto armado interno, aportando así, al
desarrollo integral y en el cumplimiento garante
de los Derechos elementales de la Ciudadanía
Guatemalteca.
Lic. Alfredo Antonio Privado Medrano
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Socials
Protocolo para la atención en salud mental...
13
INTRODUCCIÓN
Guatemala es un país en el que la mayoría de su
población, especialmente la de origen maya, ha
sufrido experiencias sociales traumáticas y de
violencia política, en un contexto de profundos
contrastes socioeconómicos y diversidades étnicas.
El conflicto armado interno que duro 36 años
en el país, dejó según la Comisión para el Esclarecimiento Histórico, un saldo de 200 mil muertos y
desaparecidos, documentó 669 masacres y el desplazamiento de 1.5 millones de guatemaltecos.
Ante esta situación de ruptura del tejido social,
de problemas psicosociales no resueltos y de una
ausencia de lineamientos para la atención a grupos
vulnerables, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ( MSPAS ) a través del Programa Nacional de Salud Mental ( PNSM ) ha elaborado un
protocolo específico, para la atención a población
que sufrió violaciones a los derechos humanos y
violencia política durante el conflicto armado
interno.
El protocolo contiene los lineamientos básicos
y herramientas técnicas que puedan ser utilizadas
– 13 –
14
Programa Nacional de Salud Mental
por técnicos y profesionales de la red articulada
de servicios de salud, con un grado de competencia
adecuado. Así como para el uso opcional por las
diversas organizaciones no gubernamentales, que
atienden los problemas de salud mental de la
población guatemalteca expuesta a la violencia
durante el conflicto armado interno.
Para su aplicación se debe garantizar la pertinencia cultural y de género en su aplicación,
mediante el desarrollo de procesos que nos
acerquen a los universos simbólicos de los sujetos
y los grupos sociales, especialmente de origen
maya, implementando un modelo de abordaje
comprensivo, incluyente y simétrico.
En tal sentido contextualizar el proceso de
abordaje psicosocial es un elemento clave para
comprender los procesos de conflictividad y desarrollar mecanismos de acercamiento a las comunidades, de una forma respetuosa de la diversidad,
idioma, costumbres, rituales, cosmovisión, espiritualidad y derechos humanos.
Protocolo para la atención en salud mental...
15
ANTECEDENTES
El Informe para la Recuperación de la Memoria Histórica
( REMHI ), 1 documenta, a través de testimonios emitidos por las victimas, las principales reacciones
psicosociales referidas por los entrevistados, según
estos datos el:
●
31% de las personas presentaron miedo en el
momento de los hechos.
●
29% de las personas presentaron tristeza.
●
21% hambre y sufrimiento extremo.
●
15.4% refirieron sentimientos de injusticia.
●
15% enfermedades psicosomáticas.
●
12.5% sentimientos de impotencia.
●
8.1% perspectivas negativas hacia el futuro.
●
8% duelo alterado.
●
2.6% cambios de visión sobre si mismos y el
mundo.
●
3.2% sentimientos de soledad.
●
1.3% sentimientos de culpa.
●
1% enfermedades mentales severas.
1. Informe Proyecto Interdiocesano de Recuperación de la
Memoria Histórica, Impacto de la Violencia, Tomo No. I,
ODHAG , 1998.
– 15 –
16
Programa Nacional de Salud Mental
Se acepta que la guerra es un evento de tal
magnitud social que tiene un impacto en el psiquismo de los individuos y en sus relaciones sociales,
especialmente por su capacidad de generar procesos de traumatización extrema. Constituye una
realidad que tiene un impacto en las personas,
afectando el desarrollo individual y la convivencia
social. De allí que los procesos de abordaje deban
centrarse sobre todo, en aquellas poblaciones que
sufrieron más directamente el conflicto armado,
ya sea por estar involucrados como combatientes,
ya sea al sufrir como población civil. 2
La población indígena es el grupo social que
ha sufrido mayores niveles de exclusión, discriminación, pobreza, analfabetismo, trabajo mal remunerado y alta frecuencia de enfermedades nutricionales e infectocontagiosas. También es la población
más afectada por las violaciones a los derechos
humanos durante el conflicto armado interno,
tales violaciones consistieron en ejecuciones extrajudiciales, desaparición forzada, tortura, violencia
sexual, desaparición de niños, masacres, desplazamiento forzado interno y externo, procesos de
repatriación y reasentamiento, entre otros.
Esta combinación de exposición prolongada
a la exclusión social y violencia política por largos
años, puede haber provocado reacciones de sufrimiento psicosocial de diversa naturaleza, como
respuesta a estas condiciones sociales adversas,
generando cambios en el funcionamiento indivi-
2. Martín Baró, I. “La institucionalización de la guerra”,
Revista de Psicología de El Salvador, 1989, Vol. VIII, No. 33,
UCA , San Salvador, 1989.
Protocolo para la atención en salud mental...
17
dual, familiar, grupal y comunitario en amplios
sectores de la población guatemalteca.
Los efectos de tales experiencias no son exclusivas de las generaciones directamente afectadas,
estos malestares sociales se transmiten a las generaciones venideras, provocando síntomas sociales
permanentes, tales como la violencia social extrema
y prolongada, la pérdida de valores elementales
de convivencia social y de la solidaridad tan
necesaria en nuestra sociedad actual.
En tal sentido si el daño fue provocado socialmente debe ser elaborado de la misma forma,
tomando en cuenta y valorando todos aquellos
recursos sociales, culturales y religiosos de afrontamiento propios de los grupos sociales, los cuales
deben ser incorporados en el abordaje psicosocial
comunitario.
Finalmente se debe considerar que las experiencias traumáticas a las que las personas o grupos
sociales fueron sometidos, son situaciones anormales que provocan reacciones en las personas y
grupos sociales, que no se pueden considerar
como enfermedades, sino como lenguajes de sufrimiento psicosocial, que pueden haber dejado como
consecuencia, malestares físicos y emocionales
permanentes que se deben atender.
Objetivo general
1) Brindar lineamientos que orienten los procesos
de atención psicosocial y aseguren una adecuada respuesta a las necesidades de salud
mental y procesos psicosociales de la población
18
Programa Nacional de Salud Mental
expuesta a la violencia producida durante y
después del conflicto armado interno.
2) Fortalecer la capacidad profesional instalada
en el PNSM para asegurar el desarrollo de la
calidad y pertinencia de la atención psicosocial
para la población expuesta a la violencia política.
Objetivos específicos
1) Promover el trabajo interdisciplinario e intersectorial para favorecer la participación coordinada del PNSM , con otros actores en el abordaje a las personas expuestas a violencia política del conflicto armado interno.
2) Proporcionar elementos teóricos, metodológicos y prácticos que orienten los procesos de
abordaje psicosocial en el ámbito individual,
familiar grupal y comunitario.
3) Propiciar que los trabajadores de salud brinden
atención psicosocial humanitaria con respeto,
calidad y calidez.
4) Garantizar que el abordaje tenga pertinencia
y respeto a la cultura de las personas expuestas
a la violencia política durante el conflicto
armado interno los sobrevivientes.
C OORDINACIÓN INTERSECTORIAL
PARA SU IMPLEMENTACIÓN
●
●
●
Ministerio de Educación.
Ministerio de Cultura y Deportes.
Programa Nacional de Resarcimiento.
Protocolo para la atención en salud mental...
19
●
SEPAZ .
●
COPREDEH .
●
Organizaciones mayas.
Organizaciones de víctimas del conflicto armado interno.
Red Nacional de Salud Mental.
ONG que trabajan en el tema.
Comisión Nacional de Búsqueda de Niñez
Desaparecida.
COCODES, COMUDES .
Organizaciones gubernamentales y no gubernamentales a nivel local.
●
●
●
●
●
●
M ARCO LEGAL
El reconocimiento del estado guatemalteco y su
obligatoriedad de responder ante el contexto actual
derivado de la historia reciente del país, se ha
expresado de diferente manera y existe un marco
jurídico y legal que identifica las responsabilidades,
obligaciones y funciones de diferentes actores
sociales en la asistencia a la población afectada
por la violencia durante el conflicto armado interno,
en tal sentido es fundamental dedicar un esfuerzo
para conocer, asumir y difundir los siguientes
aportes.
El Acuerdo global sobre derechos humanos de
los acuerdos de paz, VIII Reasentamiento y/o asistencia a las víctimas de violaciones a los derechos
humanos, refiere que:
“Las partes reconocen que es un deber humanitario resarcir y/o asistir a las víctimas de
violaciones a los Derechos Humanos. Dicho resarcimiento y/o asistencia se harán efectivos a
20
Programa Nacional de Salud Mental
través de medidas y programas gubernamentales
de carácter civil y socioeconómico, dirigidos en
forma prioritaria a quienes más lo requieran,
dadas su condición económica y social.”
Acuerdo sobre aspectos socioeconómicos y
situación agraria, Medicina indígena y tradicional,
indica:
“Valorándose la importancia de la medicina
indígena y tradicional, se promoverá su estudio
y se rescatarán sus concepciones, métodos y
prácticas.”
“Fomentar la participación activa de las municipalidades, las comunidades y las organizaciones sociales (de mujeres, indígenas, sindicales,
cívicas humanitarias , entre otras) en la planifica ción, ejecución y fiscalización de la administración
de los servicios y programas de salud, entre
otros, a través de los sistemas locales de salud y
los consejos de desarrollo urbano y rural”. 3
Ley de reconciliación nacional (Decreto 14596 del Congreso de la República) da cuenta que:
“El estado, como un deber humanitario, asistirá a las víctimas de violaciones a los derechos
humanos en el enfrentamiento armado interno.
La asistencia se hará efectiva a través de la
coordinación de la Secretaría de la Paz, tomando
en cuenta las recomendaciones contenidas en el
Informe de la Comisión para el Esclarecimiento
Histórico.”
3. Acuerdos de Paz, Universidad Rafael Landívar,
Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales, 1998.
Protocolo para la atención en salud mental...
21
La Comisión para el Esclarecimiento Histórico
refiere que:
“La verdad, la justicia, la reparación y el
perdón son los pilares de la consolidación de la
paz y la reconciliación nacional. Es por tanto,
responsabilidad del Estado guatemalteco elaborar y promover una política de reparación de las
víctimas y sus familiares, cuyos objetivos prioritarios han de ser la dignificación de las víctimas,
la garantía de no repetición de las violaciones a
los derechos humanos y hechos de violencia
vinculados con el enfrentamiento armado y el
respeto a las normas nacionales e internacionales
de derechos humanos”.
Sobre esa base, la
CEH
recomienda que:
“7. Que el Estado de Guatemala, mediante
las correspondientes acciones del Gobierno y
del Congreso de la República, cree y ponga en
marcha con carácter de urgencia un Programa
Nacional de Reparación a las víctimas de las
violaciones de derechos humanos y hechos de
violencia vinculados con el enfrentamiento armado y sus familiares.
8. Que, con esa finalidad, el Gobierno presente
al Congreso de la República con la mayor urgencia
un proyecto legislativo sobre reparación a las
víctimas del enfrentamiento armado que impulse
el Programa Nacional de Reparación. Dicho proyecto deberá contener: los principios generales
y medidas de reparación, la estructura del programa, las categorías de beneficiarios, los procedimientos para la identificación de beneficiarios
y el mecanismo de financiación que se expresan
seguidamente.
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Programa Nacional de Salud Mental
9. Que el Programa Nacional de Reparación
comprenda medidas individuales y colectivas
inspiradas en principios de equidad, participación
social y respeto de la identidad cultural, entre
las cuales necesariamente han de figurar:
a) Medidas de restitución material para restablecer, en lo posible, la situación existente antes
de la violación, particularmente en el caso de la
tierra.
b) Medidas de indemnización o compensación económica de los más graves daños y perjuicios como consecuencia directa de las violaciones
de los derechos humanos y del derecho humanitario.
c) Medidas de rehabilitación y reparación
psicosocial que incluyan, entre otros, la atención
médica y de salud mental comunitaria, así como
la prestación de servicios jurídicos y sociales.
d) Medidas de satisfacción y dignificación
individual que incluyan acciones de reparación
moral y simbólica.”
El Programa Nacional de Resarcimiento como
entidad estatal para el resarcimiento de las víctimas
de violaciones a los derechos humanos durante el
conflicto armado interno, define dentro de las
acciones a desarrollar una serie de tareas encaminadas a la reparación psicosocial y rehabilitación a
las víctimas del conflicto armado interno de la
siguiente forma:
“5.3 Medidas de Reparación Psicosocial y
Rehabilitación.
96. El componente está dirigido a todas las
víctimas de violaciones a los derechos humanos
por causa del enfrentamiento armado interno,
Protocolo para la atención en salud mental...
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que sufran afecciones psicosociales y físicas
derivadas de dichos hechos. Atenderá especialmente a quienes fueron más afectados —como
el caso de las víctimas torturadas— y a quienes
en la actualidad se encuentran en grupos más
vulnerables de la sociedad, considerando los
orígenes étnicos y la identidad cultural de las
víctimas, así como su edad y género. Tomará en
cuenta el lugar donde se encuentren, para garantizar que la atención llegue a todos.
5.3.1. Reparación psicosocial.
Está dirigido a brindar atención psicosocial
a víctimas de violaciones de derechos humanos
durante el enfrentamiento armado, tanto a nivel
individual, como familiar y comunitario, con
atención priorizada a mujeres, niños, niñas y
jóvenes, y con absoluto respeto a la identidad
étnica y cultural de cada uno. Entre las acciones
principales del programa están: la realización
de diagnósticos de los principales problemas
psicosociales —en los cuales se tomará en cuenta
las formas de afrontamiento individual y colectivo desarrolladas por las víctimas de la violación
a los derechos humanos—, la atención psicosocial
integral con prioridad a los grupos vulnerables,
programas de educación y recuperación de la
historia desde las víctimas, reconocimiento de
los hechos y responsabilidad sobre los mismos,
creación de espacios para poder hablar y socializar las experiencias, búsqueda de espacios para
el acceso a la justicia, promoción de la salud
mental en el ámbito comunitario, y capacitación
a personal de salud comunitario e institucional
del MSPAS .
24
Programa Nacional de Salud Mental
Para la implementación de estas acciones el
coordinará con el Programa Nacional de
Salud Mental del MSPAS . Este componente incluirá
la capacitación, con enfoque multicultural y
comunitario de suficientes profesionales. Es importante que se vayan incorporando profesionales
de salud mental de la cultura indígena. El programa incluirá capacitación para promotores comunitarios de reparación psicosocial en aspectos
como la escucha, el manejo de crisis, los efectos
de las violaciones a los derechos humanos en
los individuos y las comunidades. La función
de estos promotores es generar espacios comunitarios para expresión de emociones, facilitar
espacios grupales de reflexión, facilitar grupos
y formas de auto ayuda.
El PNR hará uso de los medios y conocimientos
de las ciencias médicas, el conocimiento de la
espiritualidad indígena y promoción social para
lograr la reconciliación con ellas mismas, con el
Estado y con otras personas o comunidades.
Las organizaciones no gubernamentales que
en la actualidad realizan este trabajo, pueden
servir de apoyo, asesoramiento y seguimiento
de la implementación de este componente del
PNR y sus acciones de fortalecimiento.
5.3.5 Atención a las mujeres víctimas de
violencia sexual.
Durante el enfrentamiento armado, la política
contrainsurgente en el campo y la ciudad, utilizó
la violación y la violencia sexual contra población
específica, provocando secuelas físicas y emocionales en las víctimas sobrevivientes y en sus
comunidades de origen. De estos hechos fueron
víctimas mujeres de diferentes estratos sociales,
PNR
Protocolo para la atención en salud mental...
25
tanto en lo urbano como en lo rural. Además,
como lo mencionan los informes sobre estos
períodos, 4 para las mujeres mayas víctimas de
violencia sexual, también ha habido consecuencias específicas en lo que se refiere a su integración
en las comunidades.
Algunas de las secuelas producidas están
relacionadas con afecciones físicas, como embarazos no deseados, abortos espontáneos, hijos no
deseados, entre otros. También ha habido afecciones mentales, como trastornos de la memoria,
resistencia a recordar, negación del hecho, tensión
nerviosa profunda, desconfianza, inseguridad,
pérdida de deseos de vivir, entre otros, limitando
sus expectativas de vida.
Por el estigma que la violencia sexual conlleva, estas víctimas no han tenido la capacidad de
reconocerse y visibilizarse, acentuando el sufrimiento y las afecciones emocionales. Por lo anterior, es necesario facilitar procesos tendientes a
afrontar estas violaciones para buscar la superación de los traumas.
El PNR dará una atención especial a las víctimas de violencia sexual que así lo soliciten y de
acuerdo a sus necesidades particulares. Asimismo, coordinará con otras instancias gubernamentales y de la sociedad civil, la promoción de
políticas públicas orientadas a la atención permanente de las víctimas de violencia sexual.”
4. Informe Memoria del Silencio de la Comisión de
Esclarecimiento Histórico e informe Guatemala Nunca
Más del REHMI .
26
Programa Nacional de Salud Mental
El Código de salud (Decreto número 90-97 del
Congreso de la República de Guatemala).
Los artículos del código de salud de Guatemala
que se relacionan con el campo de trabajo del
presente protocolo:
“A RTÍCULO 1. Del derecho a la salud. Todos
los habitantes de la República tienen derecho a
la prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de su salud, sin discriminación alguna.
A RTÍCULO 2. Definición. La salud es un
producto social resultante de la interacción entre
el nivel de desarrollo del país, las condiciones
de vida de las poblaciones y la participación
social, a nivel individual y colectivo, a fin de
procurar a los habitantes del país el más completo
bienestar físico, mental y social.
A RTÍCULO 4. (Reformado por el Artículo 1
del Decreto Número 53-2003, del Congreso de
la República). Obligación del Estado. El Estado,
en cumplimiento de su obligación de velar por
la salud de los habitantes y manteniendo los
principios de equidad, solidaridad y subsidiariedad, desarrollará a través del Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social y en coordinación
con las instituciones estatales, entidades descentralizadas y autónomas, comunidades organizadas y privadas, acciones de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud,
así como las complementarias pertinentes, a fin
de procurar a los guatemaltecos el más completo
bienestar físico, mental y social.
A RTÍCULO 6. Información sobre salud y servicios. Todos los habitantes tienen en relación
con su salud, el derecho al respeto a su persona,
dignidad humana e intimidad, secreto profesional
Protocolo para la atención en salud mental...
27
y a ser informados en términos comprensibles
sobre los riesgos relacionados con la pérdida de
la salud y la enfermedad y los servicios a los
cuales tienen derecho.”
Las políticas de salud
En sus políticas de salud 2004-2008 el gobierno
determina:
“1. Fortalecimiento del papel Rector del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.”
El presente protocolo de atención a víctimas
del conflicto armado interno, busca fortalecer ese
papel rector al orientar el abordaje de dicha población.
“2. Satisfacción de la necesidades de salud
de la población guatemalteca mediante la entrega
de servicios de salud con calidad, calidez, equidad
y con enfoque intercultural y de género en los
diferentes niveles de atención”.
El protocolo orienta las acciones de atención
psicosocial a víctimas en lo individual, familiar,
grupal y comunitario.
La salud mental aparece entre las 17 prioridades de salud del país. 5
5. Lineamientos Básicos y Políticos de Salud 20042008, MSPAS , Guatemala, 2004.
CAPÍTULO II
ENFOQUE TEÓRICO
E L PROCESO SALUD ENFERMEDAD MENTAL
La salud-enfermedad mental es objeto de múltiples
explicaciones teóricas, la mayoría de las cuales
reducen tal problema a lo estrictamente biológico,
a lo psicológico o lo supeditan totalmente a lo
social. Las discrepancias existentes entre las distintas disciplinas que se encargan del estudio del
pensar, sentir e interactuar del ser humano, se
dan por el hecho de que parten de marcos conceptuales diferentes y poco integrativos en cuanto al
llamado nexo bio-psico-social, es así que sus planteamientos aparecen incompletos, parciales o confusos.
A partir de nuevas interpretaciones sobre la
relación dinámica entre lo biológico, lo psicológico
y lo social, se han ido conformando propuestas
cada vez más congruentes con la integración dinámica de las dimensiones de lo biológico, lo psicológico y lo social, en relación con el estado de salud
mental de los grupos sociales en el contexto comunitario.
– 29 –
30
Programa Nacional de Salud Mental
En esta línea de pensamiento y dada la complejidad de la problemática psicosocial en Guatemala,
se requiere de un enfoque integral que parta de
pensar al ser humano, como una unidad dinámica
relacional en la que se mezclan elementos de la
dimensión biológica, psicológica y social de los
seres humanos en un contexto histórico social y
cultural determinado.
Sin dejar de reconocer la importancia al hecho
traumático como tal y de sus efectos individuales,
es necesario poner énfasis en el significado que
adquiere en la persona y en el grupo social en el
que se da. El impacto de experiencias traumáticas
producidas socialmente se expresan en formas
diversas de malestar social, que dan cuenta de las
múltiples consecuencias humanas del sufrimiento
traumático producido socialmente, en tal sentido
el abordaje psicosocial comunitario debe centrarse
sobre todo en las relaciones del individuo y de los
grupos sociales afectados y no solamente en el
tratamiento de los síntomas del trauma.
No se puede perder de vista que las situaciones
sociales límite producidas por el conflicto armado
Interno, se caracterizaron por amplias pérdidas,
humanas y materiales que alteraron en forma
permanente los patrones de la vida cotidiana de
las personas y de los grupos. Estos cambios deben
ser reflexionados adecuadamente, encontrando
el sentido de lo que les ocurrió, ya que de lo
contrario, pueden manifestarse, formas de comportamiento no habituales de las personas y de los
grupos, en situaciones normales.
Por lo anterior el abordaje psicosocial no puede
dirigirse únicamente al daño concreto del trauma
individual, sino principalmente a crear nuevas
31
Protocolo para la atención en salud mental...
formas de convivencia social, que devuelvan la
esperanza y pongan en marcha mecanismos que
garanticen que no se repitan los horrores de la
guerra.
Por lo anterior el trabajo psicosocial comunitario debe orientarse a dar respuesta a los impactos
de cada realidad social sobre el psiquismo 6 y a las
formas de convivencia social y comunitaria que
fueron profundamente afectadas por el conflicto
armado interno en Guatemala.
Sujeto
Familia
Comunidad
Sociedad
El abordaje psicosocial comunitario dentro
de un modelo explicativo ecológico, parte de comprender los procesos psicosociales dentro del contexto de una serie de determinantes históricas,
sociales y culturales, que son los que en última
instancia determinan el estado de salud física,
mental y social de un individuo, de un grupo, de
6. Ginsberg E. “¿Existe la salud mental?”, Revista
CONADE , Educación y Cultura, Consejo Nacional de Fo-
mento Educativo, No. 6, enero-marzo, México, 1982, pp.
160-161.
32
Programa Nacional de Salud Mental
una comunidad o de la sociedad entera. Las enfermedades físicas y mentales no solo dependen de
la susceptibilidad biológica de los individuos o
de la variación de los estilos de vida y los hábitos,
más bien los estilos de vida, son determinados
por las condiciones históricas, sociales y culturales
de los grupos humanos y estos a su vez dan
cuenta de cómo y de que se enferman y mueren
los individuos y los grupos sociales en un momento
determinado.
El modelo ecológico toma como objeto de análisis
la relación del ser humano con su entorno natural
y social y sus bases teóricas son:
●
El comportamiento humano es el producto de
la interacción entre la persona y su entorno y
que este comportamiento ocurre dentro del
espacio vital del individuo.
●
El ambiente conductual se puede definir como
una unidad ecológico conductual en la que
suelen ocurrir comportamientos más o menos
constantes.
●
La relación entre los elementos de un ecosistema (personas, relaciones, roles, ambientes y
reglas) es tal que cuando ocurre un cambio en
cualquiera de estos componentes, se alteran
los otros elementos del ecosistema, principio
de interdependencia.
●
Los individuos y los sistemas se encuentran
en un proceso constante de desarrollo y de
cambio, estos procesos se apoyan en la capacidad de adaptación.
●
En una comunidad o ecosistema humano los
recursos se distribuyen de acuerdo con reglas
y normas tanto formales como informales.
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
●
33
Los sistemas sociales son abiertos y se encuentran en constante interacción con el entorno
natural y social circundante.
Lo individual se refiere a las características
biológicas, psicológicas, de comportamiento,
comunicativas, de afrontamiento y relacionales
del sujeto en un contexto histórico, social y
cultural determinado con el que interactúa.
Se considera la totalidad de los elementos del
sistema, sus interacciones e interdependencias.
Es el contexto de relaciones y comunicaciones
familiares y grupales, que son las más cercanas
y significativas para el sujeto. 7
En forma complementaria la interpretación socioambiental de la salud mental establece que existen
condiciones de riesgo psicosocial que generan
factores de riesgo y de protección a la salud
mental y que estos se expresan en un determinado
estado de salud de los grupos humanos en un
momento dado.
Si partimos que las poblaciones más afectadas
por el conflicto armado son:
●
Poblaciones rurales;
●
De origen maya;
●
En situación de pobreza y exclusión;
●
Con bajo nivel educativo-ocupacional;
●
Condiciones de trabajo donde se realiza un
gran esfuerzo físico;
●
Bajo poder económico y político;
●
Sometidos a la discriminación (sexual, racial,
edad, etc.);
7. Van Hemelryck, L., Enfoque sistémico y desarrollo
local, Escuela de Planificadores del Sur, s.f.
34
●
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
Con situación de vivienda inalcanzable o en
condiciones muy deterioradas o construidas
con materiales no duraderos;
Con acceso inadecuado a los alimentos;
Sometidos a diversas y repetidas experiencias
de violencia política, social y a desastres naturales.
Nos encontramos con que cumplen con toda
una gama de factores que alteran de forma negativa
su estado de salud.
Al mismo tiempo las experiencias traumáticas
vividas durante el conflicto han generado y profundizado la reproducción de factores de riesgo a la
salud mental, tales como el aislamiento, falta de
apoyo social, baja autoestima, altos niveles de
culpabilidad, miedo y desconfianza, adicción sobre
todo al alcohol, bajos niveles de percepción de
poder, violencia doméstica, sexual y comunitaria
y la vivencia de situaciones traumáticas de carácter
físico y psicológico.
Si se fortalecen los factores protectores en la
población meta, a través del abordaje psicosocial
comunitario desarrollando procesos de apoyo social
adecuado y confiable, 8 la autoestima, la oportunidad de representar diversos roles, la presencia
de confidentes, la autoeficacia, la Identidad y el
sentimiento de pertenencia, el estado de salud
8. El apoyo social es una información verbal y no
verbal, ayuda tangible o accesible dada por otros o inferida
por su presencia y que tiene efectos conductuales y emocionales beneficiosos para el receptor. Son provisiones instrumentales o expresivas, reales o percibidas, dadas por la
comunidad, redes sociales, amigos íntimos y familia.
Protocolo para la atención en salud mental...
35
del grupo social afectado por la guerra se transformará generando capacidades y potenciando acciones que mejoren la vida individual, familiar, grupal
y comunitaria de la población meta.
ESTADO DE SALUD MENTAL
Factores de riesgo psicosocial:
L
L
L
L
L
L
L
L
L
L
Aislamiento
Falta de apoyo social
Baja autoestima
Altos niveles de
culpabilidad
Miedo y desconfianza
Adicción a sustancias
psicoactivas.
Inactividad física.
Bajos niveles de
percepción de poder.
Violencia doméstica,
sexual y comunitaria
Trauma físico y
psicológico.
Factores protectores:
L
L
L
L
L
L
L
L
Higiene oral
Soporte social
Autoestima
Oportunidad de
representar diversos
roles.
Presencia de
confidentes.
Autoeficacia
Identidad establecida.
Sentimiento de
pertenencia.
Condiciones de riesgo psicosocial:
L
L
L
L
L
L
L
L
L
Pobreza y exclusión.
Bajo nivel educativo-ocupacional
Condiciones de trabajo tensas y
peligrosas.
Medio ambiente polucionado.
Bajo poder económico y político.
Discriminación (sexual, racial,
edad, etc.)
Vivienda inalcanzable.
Acceso inadecuado a los alimentos.
Violencia política y social.
Protocolo de abordaje
CAPÍTULO III
ABORDAJE COMUNITARIO
I NTRODUCCIÓN
La violencia política en su dimensión comunitaria
provocó el arrasamiento de comunidades, la desintegración y desarticulación organizativa, terror
generalizado, falta de participación, desconfianza,
aislamiento, cambios en las relaciones y en las
posiciones de poder, cambios culturales, desintegración cultural y cambios religiosos.
La desarticularon de muchas de las expresiones
organizadas de las comunidades se tradujo en la
ruptura de redes sociales de apoyo y de desarrollo
para las comunidades. Las diferentes expresiones
de liderazgo comunitario fueron duramente golpeadas por la violencia por medio de la ejecución
de los líderes, desaparición, desplazamiento y
amenazas, estos liderazgos muchas veces fueron
sustituidos por liderazgos ligados a las partes en
conflicto.
Estos eventos traumáticos causados por la
violencia han afectado a las personas, en cuanto
pertenecen a una familia, a un grupo, a una
comunidad y a una sociedad. Esto conlleva la
– 37 –
38
Programa Nacional de Salud Mental
necesidad de desarrollar procesos de rearticulación
social comunitaria, de reconstrucción de las relaciones sociales, de compartir las memorias de las
vivencias y de fortalecer los lazos con la familia,
con el grupo y entre la gente de la comunidad.
E NFOQUE CENTRADO EN LA COMUNIDAD
Un enfoque centrado en la comunidad está dirigido
a favorecer la rearticulación e integración comunitaria y a fomentar la organización y el desarrollo
social, esto implica que todas las acciones de
atención psicosocial, deben realizarse dentro del
enfoque comunitario, es decir considerando al
individuo en su contexto y con sus relaciones
sociales, para responder a los problemas más
particulares de los individuos.
En esta perspectiva la comunidad se define
como una unidad histórico social y cultural en la
que los individuos, familias, grupos, organizaciones e instituciones interactúan por medio de acciones conjuntas y que comparten entre sí una cotidianidad, una cultura y una realidad específica, un
área geográfica determinada y una historia común.
En tal sentido el proceso de rearticulación
comunitaria debe sustentarse en el fortalecimiento
de los vínculos relacionales y organizativos, que
permitan la acción conjunta de los grupos, para
mejorar sus condiciones de vida material, social
y ambiental. 9
9. “La psicología social comunitaria: enfoques teóricos
y experiencias en Venezuela”, Revista de Psicología de El
Salvador, No. 31 enero-marzo, 1989.
Protocolo para la atención en salud mental...
39
La mayoría de problemas comunitarios en
Guatemala radican principalmente en la marginación y la falta de acceso de las comunidades o de
algunos de sus grupos, sobre las fuentes para dar
soluciones y respuestas a sus problemas y necesidades más sentidas. Sería necesaria entonces la ampliación de los recursos potenciales de la comunidad, para afrontar sus principales problemas.
La población guatemalteca más afectada por
el conflicto armado, se ubica generalmente en
comunidades y grupos sociales cuya posición dentro de la estructura social, los excluye de la posible
satisfacción de necesidades vitales mínimas, tales
como salud, educación, vivienda y empleo entre
otras y cuyo escaso poder real, sumado a las
experiencias traumáticas vividas en el conflicto
armado interno, conducen a desarrollar el conformismo, la desesperanza y a limitar la participación
social de la población.
Los propósitos del trabajo comunitario son
los de facilitar el acercamiento y conocimiento de
los miembros de la comunidad entre sí, propiciar
que en forma participativa definan y jerarquicen
los problemas psicosociales de su comunidad,
motivar a la comunidad a ejecutar un plan para
abordar los problemas encontrados, desarrollar
capacidades en la comunidad para la identidad,
cohesión, la autogestión, el sentido de pertenencia
y la corresponsabilidad en la ejecución de las
acciones para enfrentar la problemática identificada.
Se debe conocer las características históricas,
estructurales, organizativas y psicosociales de la
comunidad, ya que dependiendo de su desarrollo
histórico y organizativo van ha tener sus propias
40
Programa Nacional de Salud Mental
estrategias, para la resolución de los problemas y
para la búsqueda de la satisfacción de sus necesidades. De allí que puedan o no establecer alianzas
internas y externas para mejorar las condiciones
psicosociales y ambientales de las mismas, esto
conlleva la necesidad de fortalecer los procesos
de acción conjunta en el trabajo de acompañamiento
psicosocial.
Al mismo tiempo las comunidades pueden
manifestar relaciones sociales conflictivas, que
pueden obedecer a problemas individuales, colectivos, generacionales, políticos, religiosos, internos
y externos. Dependiendo de las experiencias anteriores y de la cultura de las comunidades, van a
depender las estrategias de resolución de la conflictividad, propia de tal comunidad, por ello es
importante comprender a profundidad la historia
de la comunidad y valorar el grado y tipología de
la conflictividad de la misma.
El enfoque comunitario dirigido a la reconciliación en sociedades que han pasado por conflictos
armados internos, que la han fragmentado o lesionado el tejido social, el trabajo psicosocial debe
estar orientado hacia el cambio social participativo,
que se plantea como finalidad promover procesos
de acercamiento, autogestión y cambio en las
comunidades.
Estos cambios tienen que ver no sólo con
procesos materiales, sobre todo se trata de crear
espacios de interrelación de actores y grupos
comunitarios, en donde las comunidades establezcan un diálogo interno solidario, para identificar
de forma conjunta sus problemas y necesidades,
a fin de superar el estado de desesperanza y
conflictividad social, que les permita visualizar
Protocolo para la atención en salud mental...
41
proyectos de desarrollo comunitario, que mejore
las condiciones de vida de la población.
La acción comunitaria deberá sustentarse en
el establecimiento o fortalecimiento de vínculos
relacionales básicos, que permitan transformar el
entorno social. El trabajo comunitario debe vincularse y apoyarse en procesos organizativos existentes en la comunidad, en el que se articulen las
acciones de reparación psicosocial y rehabilitación
integral.
En esta misma línea el desarrollo comunal es
entendido como el producto de la acción comunal,
resultante del hecho de que la comunidad se hace
cargo de sus propios problemas y se organiza
para resolverlos ella misma, mientras el facilitador
acompaña y apoya. Para hacer efectivo el desarrollo
social comunitario se define la participación social
como todos aquellos procesos sociales a través de
las cuales la comunidad, sus grupos, organizaciones, instituciones, los sectores (todos los actores
sociales a todos los niveles dentro de una zona
geográfica determinada) intervienen en la identificación de problemas y necesidades y se unen en
una alianza estratégica para diseñar, probar y
poner en práctica las soluciones a dicha problemática.
La participación de las diferentes expresiones
organizadas de la comunidad es esencial porque
permite desarrollar el sentido de pertenencia,
solidaridad e identidad grupal, comunitaria y
cultural, aspectos necesarios en todo proceso de
reconciliación. La participación en la identificación
de la problemática o necesidades comunitarias
(autodiagnóstico, diagnóstico) y en la definición
42
Programa Nacional de Salud Mental
y ejecución de acciones que solucionen esos problemas o necesidades, así como la orientación al
desarrollo, el cual llevará a las personas y grupos
comunitarios, a identificar sus recursos y los posibles recursos externos para afrontar y dar respuesta
a sus necesidades de una manera activa y participativa.
F ACTORES PROTECTORES
DE LA SALUD MENTAL
Los factores a desarrollar en el trabajo comunitario y que a la vez constituyen factores protectores
de la salud mental son:
Soporte social: entendido como la percepción
que tiene el sujeto, a partir de su inserción en las
relaciones sociales, que el es cuidado, amado,
valorado y estimado, que pertenece a una red
social efectiva con derechos y obligaciones. El
elemento fundamental es la existencia de relaciones
con un significado de apoyo emocional, de formación y apoyo material. Esta red social debe significar
para las personas una fuente efectiva de apoyo y
comprensión, que le demuestre la utilidad de
vivir en comunidad.
Autoestima: La autoestima, depende de la integración satisfactoria de los roles propios y de la
red social, ambas dan consistencia a la valoración
que el sujeto tenga de si mismo, se relaciona no
solamente con la auto imagen que el sujeto tenga
de si mismo, también tiene que ver con la representación de la propia capacidad para controlar el
medio y trasformarlo.
Protocolo para la atención en salud mental...
43
Oportunidad de representar roles: El hecho de
que las personas estén vinculadas a diferentes
actividades de interacción e interdependencia social permite a las personas un soporte para su
valoración y seguridad personal. Las personas
que tienen más roles en su vida (esposa, colega,
trabajadora, compañera, madre) representa para
ellas una identidad múltiple y reforzada, que les
permite enfrentar de mejor manera las situaciones
críticas de la vida.
Presencia de confidentes: Se refiere a la seguridad
de contar con personas con las cuales comunicarse,
compartir emociones y problemas de la vida cotidiana, se sabe que las personas que cuentan con
al menos un confidente, sometidas a presiones
iguales, representan menos perturbaciones físicas
y psicológicas, que las personas solitarias. Este
elemento está relacionado con depresión, ansiedad,
acciones delictivas y adiciones. En tal sentido el
trabajo de acompañamiento psicosocial debe proporcionar redes y ambientes seguros para la catarsis
y la elaboración de las experiencias traumáticas
vividas.
Autoeficacia: Entendida como la oportunidad
y capacidad de realizar acciones para el mejoramiento de sí mismos y otros, cuyos resultados se
ven representados en acciones concretas que el
individuo tiene la capacidad de controlar y de ser
eficaz. Da conciencia de que se poseen destrezas
para resolver los problemas de vida cotidiana lo
cual a su vez fortalece la autoestima.
Identidad individual y social: Es el reconocimiento
de las características individuales que hacen a
cada uno diferente al otro y que permite establecer
el proyecto de vida acorde a las mismas. Las
44
Programa Nacional de Salud Mental
identidades del individuo deben reforzarse en
sus diferentes expresiones, como persona, como
trabajador, como mujer, como indígena, como
miembro del grupo y de la comunidad, etcétera.
Pertenencia: Sentimiento de identificación con
el grupo, sus valores, cultura y patrones y del
conocimiento de los mismos, utilizándolos para
relacionarse con otros, estableciendo límites y
espacios comunes solidarios y participando en
las diferentes expresiones organizadas formales
y no formales, fortalece su sentido de pertenencia.
P ROCESO DE ABORDAJE
PSICOSOCIAL COMUNITARIO
1. Información y diagnóstico
●
●
●
●
●
●
Focalización e identificación de autoridades,
líderes, víctimas, organizaciones de víctimas,
familiares, grupos, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en la comunidad.
Identificación de agentes de salud mental nivel
comunitario, comadronas, guías espirituales,
médicos mayas, otros.
Aplicar el diagnóstico general.
Iniciar proceso de confianza.
Presentar el proceso de trabajo psicosocial
comunitario a autoridades, líderes, víctimas,
organizaciones de víctimas, familiares, grupos,
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en la comunidad.
Iniciar el proceso de investigación participativa.
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
●
●
●
45
Detectar apoyos y oposición al trabajo a realizarse, para manejar la conflictividad.
Respetar y valorar las concepciones de las
diferentes culturas sobre el proceso salud enfermedad.
Reconocer y respetar los conocimientos y las
prácticas tradicionales de las diferentes culturas.
Integrar a los terapeutas tradicionales y otros
agentes de salud a las actividades de salud
mental comunitaria desde el principio.
Garantizar que las actividades de salud mental
se realicen en su idioma materno, ya sea con
personal bilingüe y el uso de traductores capacitados en salud mental.
Que el personal de salud realice el trabajo de
salud con valores de equidad, calidad, calidez
y respeto a la diversidad y a los derechos
humanos.
2. Coordinación
Coordinar con autoridades, líderes, víctimas,
organizaciones de víctimas, familiares, grupos,
organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en la comunidad, especialmente con
agentes de salud mental comunitaria tales como,
comadronas, guías espirituales, médicos mayas,
religiosos, otros. Sobre las actividades a realizarse:
organización, logística, espacio, tiempo, contenido,
responsables, etcétera.
46
Programa Nacional de Salud Mental
3. Atención a grupos de apoyo
Los grupos humanos son estructuras de vínculos y relaciones de interdependencia entre personas, que tiene el propósito de canalizar en cada
circunstancia las necesidades individuales y/o
los intereses colectivos. Para que un grupo pueda
ser considerado como tal tiene que lograr que sus
miembros se perciban como tal, que los miembros
tengan satisfacción de motivaciones compatibles,
que tengan objetivos comunes, que las relaciones
entre individuos estén organizadas, que las personas sean interdependientes y que interactúen
entre sí.
El grupo se convierte en apoyo cuando se
convierte en un espacio de interacción, confianza
y comprensión integrado por personas cercanas y
significativas y/o que han sufrido experiencias
similares. Estos grupos pueden ser la familia, los
amigos o un grupo organizado para tal fin.
El grupo debe tener un objetivo claro para sus
miembros y debe fundarse en el respeto, la igualdad, la aceptación y la comprensión. Se trata de
crear un proceso de interacción e interdependencia
que potencie la reciprocidad para que las experiencias y los conocimientos de cada persona sean
compartidos con todas y puedan ser útiles para
los demás. Se comparten vivencias, se intercambian
ideas, soluciones, se confrontan experiencias y
actitudes para enfrentarlas, en ese proceso se
establecen y fortalecen las relaciones y el sentido
de solidaridad y pertenencia grupal.
El grupo puede ser un espacio para la expresión
de emociones o sentimientos que las personas
experimentan ya sea de forma verbal o expresiones
Protocolo para la atención en salud mental...
47
emocionales de otra naturaleza, en ese sentido el
grupo funciona como un contenedor emocional
para sus miembros.
Los grupos poseen recursos para el apoyo de
sus miembros, la interacción, la comunicación y
el propio proceso de grupo son la fuente de apoyo
para sus miembros. La narrativa de las experiencias
vividas por los miembros del grupo y su comunicación a los otros, es una forma de conversación
social que en si misma es una actividad que genera
sentido, revelan las emociones del que narra, su
participación en la situación narrada, la manera
en que la situación le afecto y como fue enfrentada.
La narración de experiencias constituye la construcción de una verdad narrada, que puede ser
validada por los otros y que se convierte en una
puerta de entrada a la experiencia subjetiva e
intersubjetiva de los miembros del grupo.
La participación no solo pretende elaborar
las experiencias traumáticas, implica un proceso
de incremento de potencialidades individuales y
colectivas para el soporte social, esto además
conlleva la participación en redes sociales confiables y efectivas. Da a los participantes la oportunidad de representar nuevos roles sociales que permitan superar el aislamiento social, es un espacio de
rescate de la palabra y de la autoestima que se
encaminan a mejorar sus vidas y las de otros.
El grupo de autoayuda es un espacio de interacción social que permite a sus miembros la expresión
de sentimientos y emociones en un espacio protegido y confiable, también permite la socialización
de experiencias traumáticas similares para su
validación social e intercambio de estrategias de
afrontamiento.
48
Programa Nacional de Salud Mental
Tiene como propósito generar un espacio grupal
de confianza, igualdad, aceptación, comprensión,
solidaridad, sostenimiento mutuo y organización
colectiva, que contribuya a enfrentar los efectos
psicosociales traumáticos provocados por el conflicto armado interno. En este clima grupal se
pueden prestar fuerzas mutuamente, contener
las reacciones impulsivas, expresar y reconocer
sentimientos y estrategias de afrontamiento, así
como diversificar las soluciones posibles a diversas
problemáticas.
El producto de su qué hacer es mejorar el
funcionamiento general de sus miembros, desarrollar habilidades para la comunicación y la interacción, integración de experiencias traumáticas mediante su validación social, intercambiar estrategias
de afrontamiento, recuperar el papel activo dentro
de la dinámica comunitaria, contar con redes
sociales efectivas y significativas a través de los
lazos de apoyo mutuo.
Criterios de entrada:
●
Tener una experiencia traumática común derivado del conflicto armado interno lo cual les
plantea problemas o necesidades similares
de apoyo (grupos de viudas, madres con niños
desaparecidos, grupos expuestos a una misma
masacre, familiares de desaparecidos, etcétera).
●
Tener interés de trabajar esa experiencia.
●
Tener la voluntad de participar en el grupo.
●
No presentar malestares psicosociales en situación de crisis o trastorno psíquico no controlado, que requiera una atención especializada
individual.
Protocolo para la atención en salud mental...
●
49
Personas que han llevado un proceso de atención individual que les ha permitido estar en
condición estable y que tengan la voluntad de
continuar su proceso en un grupo de autoayuda.
Metodología de formación y seguimiento del
grupo de apoyo emocional
Primera fase: (1 a 2 sesiones)
Objetivo: Que los participantes logren conocerse y establecer un clima de confianza y respeto
mutuo.
●
Generar la organización mínima para el grupo
(salón, tiempo, etcétera).
●
Contactar a los sobrevivientes para motivarlos
a participar.
●
Presentación de los participantes y compartan
sus expectativas de estar en el primer contacto
con las personas que participaran.
●
Iniciar el proceso de confianza a través de la
comunicación e interacción grupal.
●
Dialogar y construir un conocimiento entre
los participantes y el facilitador del grupo
sobre: ¿Qué es un grupo de ayuda? ¿Cuántos
y quienes lo integran? ¿Para qué nos puede
servir? ¿Cómo funciona? ¿Tiempo de duración?, etc. Para ver si las expectativas del
grupo responden a lo construido. El objetivo
del grupo debe ser construido a partir de los
participantes y no del facilitador.
●
El facilitador facilita el intercambio comunicativo entre ellos y no solo con él.
50
●
●
●
●
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
Cada persona del grupo puede contar una
experiencia de apoyo mutuo en su familia,
grupo o comunidad, alrededor de las preguntas
anteriores.
Consensuar las reglas con las que funcionará
el grupo a todo lo largo del proceso. (tiempo,
uso de la palabra, respeto, lo que se permite y
lo que no se permite en el grupo, etcétera).
Facilitar la cohesión y comunicación del grupo.
Aplicar el diagnostico comunitario con los
participantes. (ver formato de diagnóstico).
Se pueden integrar algunas dinámicas de comunicación, cooperación integración y juegos
para motivar y facilitar el proceso de confianza,
siempre que sean apropiadas y diseñadas con
un fin claramente determinado por el facilitador en los diferentes momentos del proceso.
Se pueden generar en los miembros del grupo
habilidades para la relajación y la respiración
para manejar los síntomas del estrés.
Segunda fase (3 a 16 sesiones
de 2 a 3 horas de duración)
Objetivo: Fortalecer el clima de confianza del
grupo abriendo el espacio para compartir experiencias y actitudes frente a la experiencia común que
los reúne.
●
Fortalecer el proceso de confianza e intercambio hablando sobre lo ocurrido en la comunidad
durante el conflicto.
●
Identificar en estas experiencias las necesidades, los problemas psicosociales derivados
de tales experiencias y las necesidades de
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
●
●
●
●
51
apoyo de las personas, familias, grupos y
comunidad.
Compartir al interior del grupo testimonios y
experiencias traumáticas vivenciadas.
Expresión de sentimientos y emociones de los
participantes.
Los otros miembros participan facilitando similitudes y diferencias entre estas experiencias
concretas.
Se facilita a los participantes llegar al plano
emocional, reconociendo sentimientos y emociones y generalizando experiencias.
En el terreno de los afrontamientos se facilita
el qué hacer frente a tales situaciones, se intercambian estrategias de afrontar la situación.
Se genera más confianza e identidad en el
grupo a partir del compartir experiencias.
Se sacan algunas conclusiones consensuada y
se evalúa con el grupo la actividad en lo
referente a grado de apoyo e interacción, cambios que se han producido y la evolución del
grupo.
Fase de salida
Objetivo: Evaluar con el grupo el cumplimiento
de los objetivos y definir el proceso de cierre o
seguimiento del mismo.
●
Valorar los cambios que se han producido a
nivel individual y grupal, la evolución del
grupo y cual es el futuro del grupo: concluirá
por si mismo, terminará el proceso, deciden
que el grupo seguirá como un grupo organizado
de desarrollo.
52
Programa Nacional de Salud Mental
Criterios de salida
●
Los participantes han mejorado su funcionamiento general (individual, familiar, laboral,
grupal y social).
●
Los participantes tienen un rol social más
activo y se asumen como sobrevivientes.
●
Los participantes manifiestan menores secuelas
traumáticas y manejan mejor el estrés.
●
Presentan actitudes de ayuda mutua y de
participación.
●
Los temas que el grupo dialoga ya no se centran
en las situaciones traumáticas sino están orientadas al crecimiento personal y social.
4. Papel del facilitador del grupo
●
●
●
●
●
●
Garantizar que el grupo logre identificar sus
problemas, necesidades, proponer un objetivo,
realizar lo que ha decidido y evaluar lo actuado.
Facilitar procesos que permitan la confianza,
unión y motivación permanente de sus miembros.
Evitar colocar a los miembros del grupo en
una posición de víctimas o de enfermos.
Facilitar las interacciones e intercambios de
experiencias y puntos de vista entre los participantes, por medio de preguntas y sugerencias.
Dar a los participantes la misma oportunidad
de participar y de que los diferentes puntos
de vista sean considerados y examinados por
el grupo.
Mantener el orden y el respeto durante las
reuniones grupales.
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
●
●
●
●
●
●
53
Conceder con equidad la palabra a los miembros del grupo.
Reorientar al tema a quienes se desvían de el,
sin dejar que eso impida la libre participación.
Aclarar el sentido de las diversas intervenciones, cuando éstas se prestan a confusión.
Manejar los conflictos que se puedan generar
en el grupo.
Fortalecer el papel activo y de ciudadanos
sobrevivientes de sus miembros.
Hacer de vez en cuando un resumen de lo que
se ha dicho o hecho.
Elaborar en forma verbal y escrita una síntesis
de cada reunión y balances periódicos de los
avances con el grupo.
Ser leal, solidario, sensible, organizado, respetuoso, preparado, justo, observador, tolerante,
discreto, flexible, comprensivo y ético.
Que no debe hacer: tener o permitir actitudes
discriminatorias de diferente índole, paternalismo 10, etnocentrismo 11, mesianismo 12 y verticalismo. 13
10. Se asume que las personas son como niños que sin
el facilitador inevitablemente no podrán transformar su
realidad y resolver sus problemas.
11. Asumir que solo nuestras concepciones y costumbres son expresiones humanas de validez universal. Que
las demás, por ser diferentes, son inferiores, no validas o
indeseables.
12. Se asume para si el rol de salvador, como guiado
por una predestinación específica que no le permite realmente escuchar a los demás, valorar las capacidades de
los otros y solo cree en la certeza de sus aseveraciones.
13. Es un actitud que aunque pueda escuchar a los
demás finalmente ordena directa o sutilmente a todo el
grupo y es el centro del mismo.
54
Programa Nacional de Salud Mental
5. Cierre del proceso comunitario
●
●
Seguimiento y cierre de procesos grupales.
Estrategia de salida del proceso.
Protocolo para la atención en salud mental...
55
CAPÍTULO IV
ATENCIÓN PSICOSOCIAL FAMILIAR
I NTRODUCCIÓN
Continuando con el enfoque del presente protocolo
en cuanto a entender la atención psico-social de
la población víctima de la violencia política como
un proceso de intervención integral, interdisciplinaria, interinstitucional e intersectorial. Se tiene
el fin de proporcionar herramientas a la familia
para restablecer su capacidad de afrontamiento y
desarrollo psicológico, funcional y social, de tal
manera que puedan retomar o crear un nuevo
proyecto de vida, se considera indispensable proponer una guía de intervención para cubrir el
nivel de atención familiar.
Como se ha mencionado antes, el componente
de intervención familiar es muy importante y, de
nuevo, implica una relación dinámica y dialéctica
entre los demás componentes del sistema, con el
fin de mejorar su funcionamiento. Se considera
Funcionamiento Familiar como la dinámica interactiva y sistémica producida en el interior hogareño.
Esta dinámica ha sido abordada desde distintos
– 55 –
56
Programa Nacional de Salud Mental
puntos de vista, sin embargo consideraremos en
este documento el paradigma sistémico que concibe
a la familia como un sistema inmerso en un sistema
mayor que es la sociedad.
Desde el punto de vista psicoterapéutico, el
primer contexto relevante es el sistema relacional
en el que una persona se haya incluida; concibe
los elementos ambientales como el sistema psicosocial o sistema principal en el cual se desarrolla el
individuo, generalmente se trata del sistema constituido por una pareja o una familia.
O BJETIVOS DE LA
INTERVENCIÓN FAMILIAR
●
●
●
●
Conocer el estado Psicosocial de la familia
referida.
Iniciar el proceso de atención Psicosocial a la
familia según sea necesario.
Facilitar la expresión de sentimientos y preocupaciones a través de brindar un espacio para
la catarsis.
Orientar a la familia acerca de sus derechos,
deberes e instituciones que le puedan brindar
atención.
C RITERIOS DE ENTRADA PARA FAMILIAS
AL NIVEL DE ATENCIÓN FAMILIAR
●
Familias víctimas de violencia política producto del conflicto armado interno que:
Protocolo para la atención en salud mental...
▲
▲
▲
57
Sean referidas por algún otro nivel de
atención (individual, comunitario, grupal);
Acuden por libre demanda;
Son detectadas con riesgo en el trabajo
rutinario del sistema de salud.
P AUTAS GENERALES DE
ATENCIÓN PSICOSOCIAL A FAMILIAS
El proceso de atención psicosocial a familias víctimas de violencia política producto del conflicto
armado, es difícil y complejo, de manera que su
programación y sistematización puede caer en el
riesgo de una estandarización poco funcional y
eficaz.
Sin embargo, se propone un modelo de atención
que pretende solamente, guiar el proceso de evaluación y atención a las familias, con el conocimiento
de que cada grupo familiar es una experiencia
distinta y un desafío con características propias.
El modelo propuesto podrá incluir.
●
Entrevista psicosocial familiar siguiendo el
formato propuesto (anexo 1) y observando
las pautas de entrevista que se mencionan
posteriormente. El formato de entrevista es
únicamente una guía que no debe restringir el
uso de otros modelos.
●
Instrumentos de evaluación del funcionamiento
familiar (anexo 2) y de la estructura familiar
(anexo 3).
●
Visita familiar (ver anexo 4)
●
Plan de intervención familiar
58
Programa Nacional de Salud Mental
Entrevista psicosocial familiar
Proceso de entrevista
●
Presentación del entrevistador y de los miembros de la familia.
●
Presentación del programa, la forma en que
está estructurado, quienes lo conforman y
como funciona.
●
Conocimiento de la familia: Quiénes la conforman, dinámicas internas, estados emocionales,
situación económica, perspectivas actuales,
estados de salud, entre otras.
●
Motivos que causaron la consulta o referencia.
●
Explicar los pasos a seguir para brindarles
apoyo, incluyendo los procedimientos que se
aplicarán ( APGAR familiar, genograma, etc.).
Elementos a tener en cuenta
●
Observación de la expresión no verbal de la
persona.
●
Respetar las diferentes expresiones culturales.
●
Evitar emitir juicios de valor que puedan provocar una respuesta defensiva.
●
Facilitar la expresión de sentimientos.
●
Enfatizar los aspectos más relevantes en cuanto
a estados emocionales, de salud, relaciones
intrafamiliares y con la comunidad a la que
pertenecen.
●
Realizar entrevistas en forma interdisciplinaria
cuando existe mayor complejidad.
●
Frente a situaciones planteadas por la familia,
realizar aportes precisos, gestionar apoyo de
otras instituciones y remitir.
●
Ser flexibles en el tiempo límite.
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
59
Nunca perder de vista la necesidad de un
abordaje humano y empático que respete los
silencios y la negativa de las personas de
hablar sobre temas particulares.
Programar visitas domiciliarias a las familias
cuando se observe la necesidad, con el fin de
brindar un acompañamiento más personalizado.
Que la comunicación se establezca en el idioma
materno, ya sea por manejar el idioma o a
través de traductores capacitados en el tema
de salud mental.
D ETERMINACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO
Y ESTRUCTURA FAMILIAR
Con los elementos recogidos en la entrevista,
evaluar el funcionamiento familiar y determinar
la estructura familiar con los modelos propuestos
(anexos 2 y 3). De ser necesario, considerar una
nueva entrevista para completar la información
precisa. No olvidar que estos instrumentos, únicamente pretenden ser material de apoyo y sistematización, pero no sustitutos de la entrevista y la
intervención directa y humana con las familias.
●
Evaluación del funcionamiento familiar. Se considera el funcionamiento familiar como la dinámica interactiva y sistémica que se produce
entre los miembros de la familia y se evalúa a
través diversas categorías que pueden ser,
entre otras, armonía, cohesión, rol comunicación, afecto, permeabilidad y adaptabilidad.
Diferentes aportes han sido propuestos y utilizados para este fin; el modelo sugerido es el
60
Programa Nacional de Salud Mental
APGAR familiar que es fácil de aplicar y que ha
●
mostrado utilidad en la aplicación psicosocial.
▲
El APGAR familiar es un instrumento que
da una idea general de la funcionalidad
familiar. Consiste en cinco ítems, A
(Apoyo), P (Participación), G (Crecimiento), A (Afecto) y R (Recursos).
▲
Originalmente, ha sido validado y adaptado para Latinoamérica por Arias siendo
esta versión la que se seguirá en este protocolo (anexo 2).
Elaboración del genograma: El genograma es
una representación gráfica de una constelación
familiar multi-generacional (por lo menos tres
generaciones), que registra información sobre
los miembros de esa familia y sus relaciones.
▲
Tratar de completar el genograma en la
primera entrevista, si no es posible acordar
una nueva sesión para finalizarlo.
▲
Incluir como mínimo, tres generaciones
de la familia.
▲
Actualizarlo con las futuras entrevistas o
visitas domiciliarias de seguimiento.
Visitas domiciliarias
La visita domiciliaria es una herramienta habitual y fundamental utilizada en todos los componentes de la atención de salud. Su frecuencia
dependerá de las necesidades específicas que presentan las distintas familias.
Las visitas domiciliarias, además de ser un
lugar de encuentro con la familia que permite
dimensionar ampliamente sus necesidades y poten-
Protocolo para la atención en salud mental...
61
cialidades, así como conocer las condiciones actuales en que viven, lo cual alimenta el diagnóstico
psicosocial. También brinda una idea clara de las
necesidades materiales que la familia pueda tener.
Además permite establecer una relación más personalizada y humana con las personas.
Las visitas domiciliarias también pueden ser
espacios en donde se requiera de apoyo terapéutico.
Por ello las personas que las realicen deben tener
herramientas Psicosociales que también puedan
propiciar espacios de retroalimentación con los
demás miembros del equipo y así, fortalecer el
diagnóstico psicosocial, remitir personas que necesitan atención psicológica y dar pautas para los
talleres o demás actividades que se programen.
Elementos a tener en cuenta
●
Proponer y programar con el consentimiento
previo de la familia, la visita domiciliaria
luego de la primera entrevista.
●
Adaptarse al horario y disponibilidad de la
familia.
●
Una vez en el domicilio, presentarse nuevamente y recordar la reunión acordada.
●
Agradecer el espacio y tiempo brindado.
●
Tratar de condescender a las atenciones de
cortesía que la familia muestre espontáneamente.
●
Favorecer un ambiente cálido y de confianza.
●
Seguir la guía propuesta (anexo 4) únicamente
como lineamientos generales y evitar regirse
a ella como un formato inflexible.
●
Tratar de verificar o confirmar, datos no claros
de la entrevista o información útil para completar el genograma.
62
●
Programa Nacional de Salud Mental
Completar la ficha de observación con la mayor
discreción posible.
I NTERVENCIÓN
PSICOTERAPÉUTICA FAMILIAR
Luego de establecer el diagnóstico familiar y de
haber completado los instrumentos propuestos y
la visita domiciliaria, el equipo podrá decidir el
tipo de intervención que podrá, eventualmente,
beneficiar a la familia. Es necesario, nuevamente,
insistir en que las intervenciones psicoterapéuticas
a este nivel precisan de entrenamiento y experiencia, capacidad que deberá generarse, reforzarse y
actualizarse constantemente entre los miembros
del equipo de atención psicosocial. Como se ha
indicado anteriormente, el abordaje seguirá los
conceptos, metodología, y práctica del abordaje
familiar sistémico.
La terapia sistémica o de constelaciones familiares se basa en la idea de que todos formamos
parte de un sistema, una familia, pero cada sistema
es parte de otro sistema mayor cuyos elementos
determinan su estabilidad en el marco de una
coevolución recíproca. Toda unidad puede verse
como un sistema, y esto da como resultado una
jerarquía entre los sistemas; es un sistema que no
está aislado; los actos que como individuos, familia
o estado se realizan, tienen una repercusión en
terceros. Por eso todos, de alguna manera, tienen
responsabilidad sobre los otros.
En el tema de la violencia política y las constelaciones familiares, existen varios fenómenos comunes que unen a los miembros de la familia: la
Protocolo para la atención en salud mental...
63
exposición a eventos traumáticos de diversa índole
e intensidad pero con el mismo origen. Las consecuencias psicosociales ocasionadas por la violencia
política crean una especial necesidad respecto a
la responsabilidad de las decisiones para afrontar
dichas secuelas. Si éstas se orientan hacia la violencia, los futuros ciudadanos, padecerán los destinos
de sus antecesores. Los hijos de los perpetradores
se identificarán con los destinos de sus víctimas,
y el dolor, rencor, ira, desconfianza de las víctimas
se transmitirá a las siguientes generaciones.
Esta metodología ha sido propuesta y utilizada
anteriormente en similares circunstancias y contextos equivalentes, mostrando ser efectiva. Sin embargo, como ya se mencionó anteriormente, deberán
hacerse los esfuerzos necesarios para garantizar
el entrenamiento y experiencia necesarios en el
equipo de atención psicosocial.
En los casos en que esto no sea accesible, se
procurará una atención terapéutica familiar corta
y centrada sobre el impacto causado por los hechos
violentos en la dinámica familiar. Se sugiere trabajar técnicas de orientación familiar a partir de un
espacio de escucha activa y apoyo, tendientes a la
recuperación emocional y a brindar pautas de
autoayuda. Para el seguimiento se recomienda
limitar el caso a dos o tres sesiones y luego si es
necesario, remitir el caso al nivel comunitario,
para abordarlo a partir de grupos donde se realicen
talleres psicosociales con temáticas específicas
(grupos de reflexión o apoyo).
ANEXOS DEL
ABORDAJE FAMILIAR
A NEXO 1.
M ODELO DE ENTREVISTA FAMILIAR
Luego de presentarse con la familia y de conocer
la integración, estructura y dinámica de la familia,
trate de abordar los siguientes temas observando
las pautas para entrevista descritas en el protocolo.
Indagar:
Origen de la familia (dónde nacieron y de qué
grupos étnicos son; describir):
●
¿Cómo era la vida familiar antes de la violencia?: indagar sobre estructura, interacciones,
conflictos, estilo de vida, situación socioeconómica, roles y comunicación intrafamiliar.
●
¿Cómo era la vida familiar durante la época
de la violencia? Indagar sobre cambios en la
estructura, interacciones, conflictos, estilo de
vida, roles y comunicación intrafamiliar. Hechos de violencia ocurridos en la familia, ¿en
qué año ocurrió?
●
¿Qué significó para ellos?
– 65 –
66
●
●
●
●
●
●
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
¿Efectos de la violencia en los miembros de la
familia?, hubo víctimas, quiénes?
¿Efectos de la violencia en la economía familiar,
quién asumió la responsabilidad?
¿Efectos de la violencia en las costumbres y
pautas culturales (uso del traje, idioma, religión, reuniones, ritos, ceremonias, otras)?
¿Efectos del desplazamiento (si los hubo)?
¿Algún miembro de su familia fue sometido a
tortura, parentesco, nombre?
¿Algún miembro de su familia fue sometido a
violencia sexual, parentesco, nombre?
¿Algún miembro de su familia está desaparecido, parentesco, nombre, qué edad tenía la
víctima al momento de la desaparición, cómo
fue?
¿Cómo se sitúan las personas frente a lo vivido?
Protocolo para la atención en salud mental...
67
A NEXO 2.
E VALUACIÓN DEL
FUNCIONAMIENTO FAMILIAR
El APGAR familiar
(adaptado por Liliana Arias)
Ítem
Nunca
A veces
¿Está satisfecha con la ayuda que
recibe de su familia cuando tiene un
problema?
¿Discute con su pareja los problemas
que tienen en el hogar?
¿Las decisiones importantes las toman
en conjunto?
¿Está satisfecha con el tiempo que
permanecen juntos?
¿Siente que su familia le quiere?
Puntuación:
Cada pregunta se puntea de 0 a 2.
0:
Nunca
1:
A veces
2:
Siempre.
●
Igual o superior a 7: familia normofuncionante.
●
Entre 4 y 6: disfunción familiar leve.
●
Igual o inferior a 3: disfunción familiar grave.
Siempre
68
Programa Nacional de Salud Mental
A NEXO 3.
G UÍA DE ELABORACIÓN
DEL GENOGRAMA FAMILIAR
Elaborar un genograma supone tres niveles:
a) Trazado de la estructura familiar.
b) Registro de la información sobre la familia.
c) Descripción de las relaciones familiares.
a) Trazado de la estructura familiar
La base del genograma es la descripción gráfica
de cómo diferentes miembros de una familia están
biológica y legalmente ligados entre sí de una
generación a otra. Este trazado es la construcción
de figuras que representan personas y líneas que
describen sus relaciones.
A continuación se detallan los respectivos
símbolos que se utilizan para la construcción de
los genogramas.
1) Cada miembro está representado por un cuadro
o un círculo según sea varón o mujer.
2) Para una persona fallecida se coloca una “X”
dentro del cuadrado o círculo. Las figuras en
el pasado distante (más allá de tres generaciones), no se marcan ya que están presumiblemente muertas.
Protocolo para la atención en salud mental...
69
3) Los embarazos, abortos y partos de un feto
muerto se indican por los siguientes símbolos.
Embarazo muerto: triángulo.
Parto de un feto: cuadro con una cruz en
su interior.
Aborto espontáneo: círculo negro.
Aborto provocado: cruz.
S IMBOLOGÍA PARA LA
CONSTRUCCIÓN DE UN GENOGRAMA
Persona, hombre o mujer a ser atendida
Hombre, mujer
6H[RLQGH¿QLGR
Hombre, mujer fallecida
Aborto, embarazo
Relación matrimonial
Unión libre
Adopción
Separación, divorcio
Unidad familiar
Liens affectifs
5HODFLyQFRQÀLFWLYD
5HODFLyQFRQ¿DEOH
Relación estrecha
Relación funcional
5HODFLyQFRQÀLFWLYD
Relación rota
70
Programa Nacional de Salud Mental
consanguinidad
conocido
espontáneo
varios hijos, sexo no
n
sanos
hombre afectado 3 hombres
hombre
descendencia
unión
3
mujer
aborto
fallecido
mellizos
unión ya no existente
4) Si una pareja viven juntos pero no están casados
se utiliza una línea de puntos.
5) Las barras inclinadas significan una interrupción del matrimonio: una barra para la separación y dos para el divorcio.
6) Los matrimonios múltiples pueden representarse de la siguiente manera.
Un marido con varias esposas: se une el
actual matrimonio con una línea recta y los
Protocolo para la atención en salud mental...
71
anteriores con una línea que tangencialmente
es cortada por otras dos.
Cada cónyuge tuvo varios consortes: se
une el actualmente matrimonio con una línea
recta y los anteriores matrimonios se unen
con líneas rectas que tangencialmente son
cortadas por otras dos.
7) Si una pareja tiene varios hijos, la figura de
cada hijo se coloca conectada a la línea que
une a la pareja. Los hijos se van situando de
izquierda a derecha desde el mayor al más
joven.
8) Se utiliza una línea de puntos para conectar
un niño adoptado a la línea de los padres.
b) Registro de la información
sobre la familia
Una vez que se ha trazado la estructura familiar
se comenzará a agregar información sobre la familia:
a) Información demográfica. Incluye edades, fechas de los nacimientos y muertes, ocupaciones
y nivel cultural. Se ponen en el interior del
círculo (mujeres) o cuadrado (hombres) la
edad. Si han fallecido además se cruzaran
interiormente con una cruz.
b) Información sobre el funcionamiento. La información funcional incluye datos más o menos
objetivos sobre el funcionamiento médico, emocional y de comportamiento de distintos miembros de la familia. La información recogida
sobre cada persona se sitúa junto a su símbolo
en el genograma.
72
Programa Nacional de Salud Mental
c) Sucesos familiares críticos. Incluyen cambios
de relaciones, migraciones, muertes, desapariciones, fracasos, y éxitos. Estos dan un sentido
de continuidad histórica de la familia. Los
hechos críticos de la vida están registrados en
el margen del genograma o, si fuera necesario,
en una hoja separada.
c) Descripción de las relaciones familiares.
El tercer nivel en la construcción del genograma
comprende el trazado de las relaciones entre los
miembros de una familia. Dichas descripciones
están basadas en el informe de los miembros de la
familia y en observaciones directas. Se utilizan
distintos tipos de líneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones entre dos miembros de la
familia.
Cómo las pautas vinculadas pueden ser bastantes complejas, resulta a menudo útil representarlas
en un genograma aparte.
A continuación exponemos la representación
gráfica de distintos tipos de relaciones:
Fusionados: Tres líneas paralelas.
Unidos: Dos líneas paralelas.
Distantes: Una línea.
Apartados: Una línea cortada tangencialmente
por otra línea.
Conflictivos: Una línea quebrada que une a
los dos individuos.
Fusionados conflictivos: Tres líneas paralelas
que en su interior contiene una línea quebrada.
Protocolo para la atención en salud mental...
73
A NEXO 4.
M ODELO DE VISITA
FAMILIAR DOMICILIARIA
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Comprobar qué miembros de la familia están
presentes.
Indagar por los miembros ausentes.
Observar las relaciones y la dinámica particular
en el hogar.
Observar:
¿Quién lidera la conversación?
¿Se comunican entre ellos?
¿Cómo es la comunicación?
¿Se estimula o limita la expresión en la entrevista?
¿Las descripciones de la entrevista inicial se
adaptan a la realidad?
¿Cómo reaccionan los miembros de la familia
hacia las intervenciones de sus familiares?
Las relaciones con otras familias circundantes.
Intervenir:
Estimular la participación de todos los miembros de la familia pero respetar los silencios y
negativas de participar.
74
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
Plantear preguntas generadoras y solicitar a
algún miembro en particular que las responda.
Mediar la resolución de problemas detectados
o referidos por la familia.
Protocolo para la atención en salud mental...
75
CAPÍTULO V
ATENCIÓN INDIVIDUAL
I NTRODUCCIÓN
La vida afectiva es una expresión de la subjetividad
del individuo y de la dimensión sociocultural de
sus relaciones con los otros. Ésta se expresa a
través de los sentimientos y las emociones que se
dan en la valoración subjetiva de la realidad
concreta en la que están inmersos los seres humanos.
Simultáneamente a los efectos a nivel familiar,
grupal y social, las experiencias traumáticas vividas
por la población expuesta provocaron reacciones
variadas a nivel individual que, en algunos casos,
desarrollaron profundos sentimientos, pensamientos y actitudes de miedo, ira, culpa, impotencia,
desconfianza, y en otros casos, originaron trastornos emocionales y psiquiátricos específicos con
variados niveles de impacto en el funcionamiento
personal.
Los efectos que la exposición a las prácticas
de violencia política pueden provocar en las personas son múltiples y dependen de diversos factores
– 75 –
76
Programa Nacional de Salud Mental
tanto biológicos como psicosociales. Esto determina
el hecho que no todas las personas expuestas a
situaciones similares exhiban los mismos efectos.
En ese sentido, se han identificado una serie de
factores de riesgo que aumentan la probabilidad
de padecer de alguno de los trastornos relacionados
a la exposición a violencia política, entre ellos:
●
Mujeres.
●
Vulnerabilidad Socioeconómica (pobreza, desempleo, bajo nivel educativo).
●
Marginalización, discriminación, aculturación.
●
Salud física deficiente.
●
Pobre estado nutricional.
●
Historia de problemas psiquiátricos o emocionales anteriores o historia familiar de trastornos
emocionales y/o psiquiátricos.
Muchos de estos factores son resultado de las
inequidades sociales que caracterizan a la población guatemalteca; lo que presupondría calificarla
de una población en alto riesgo. Sin embargo
existen también factores protectores protectivos
que proveen cierto balance lógico que facilitan
cierta posibilidad de afrontamiento. Por ejemplo:
●
Presencia de una red de apoyo social incluyendo una familia nuclear extendida.
●
Apoyo social y grupos de autoayuda
●
Elementos ideológicos que expliquen la realidad.
●
Fuentes de empleo u otras fuentes de generación de ingresos dignos.
●
Acceso a organizaciones de derechos humanos.
●
Disposición de entretenimiento y actividades
recreativas.
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
77
Posibilidad de realizar rituales y ceremonias
religiosas y culturales.
Inspiración política o religiosa como fuente
de significado y perspectiva del futuro.
Aunque la persona individual es también la
beneficiaria natural en las estrategias de apoyo
psicosocial a nivel familiar y comunitario, es fundamental diseñar e implementar intervenciones especificas tendientes a abordar aquellos casos en
donde las mediaciones referidas no hayan sido
suficientes para proveer una mejoría significativa
del malestar referido, o cuando la sintomatología
acusada u observada sea lo suficientemente grave
o aguda como para ameritar una intervención
especializada.
Aun en el nivel individual el enfoque prevaleciente será el de salud mental pública, que sigue
la lógica de los principios de salud pública.
P ERTINENCIA DEL ABORDAJE
La masiva cantidad de población civil expuesta a
las prácticas de violencia política durante el conflicto armado interno, generó también una respuesta
humanitaria de importante nivel tendiente a compensar, de alguna manera, los efectos de dichas
prácticas.
De esa cuenta el trabajo psicosocial hacia las
víctimas fue iniciado por varias organizaciones
de ayuda cuando el conflicto armado se encontraba
aun activo y, por consiguiente, generó una gran
cantidad de información que recopila y sistematiza
las experiencias de dichas intervenciones a nivel
78
Programa Nacional de Salud Mental
grupal y comunitario. A pesar de esto, los aportes
sobre datos clínicos, estadísticos o epidemiológicos
son escasos.
Aunque la descripción de los distintos efectos
que a nivel personal genera la exposición a eventos
traumáticos ha sido abordada bajo variadas concepciones y posturas, en esta sección revisaremos
estos efectos relevantes que excluye otras manifestaciones de malestar psicosocial; tampoco limita
la descripción sintomática o sindrómica a aquella
ofrecida en las clasificaciones de trastornos disponibles, mas bien deja abierto el espacio para definiciones propias y novedosas que sean culturalmente
válidas o únicas.
Es importante aclarar que estamos conscientes
de la falta de acuerdo en torno a la existencia
misma del concepto de trastorno de estrés postraumático u otros síndromes y categorías diagnósticas
clásicas como tal, y a su aplicabilidad en distintas
circunstancias culturales. En tal sentido se dejan
abiertos los instrumentos de registro de síntomas
o lenguajes de sufrimiento, producidos por la
guerra a largo plazo, con el propósito de que
puedan ser sistematizados y ofrezcan la posibilidad
de investigaciones futuras.
Datos epidemiológicos
Son pocos los estudios poblacionales que evalúen las consecuencias sobre la salud mental individual de las prácticas masivas de violencia política,
que hayan sido realizados en países de bajos
ingresos, adicionalmente la mayoría de ellos han
sido realizados utilizando instrumentos diagnósti-
Protocolo para la atención en salud mental...
79
cos cuya validez cultural ha sido de alguna forma
cuestionada. En base a la información disponible
se reportan depresión y TEPT como las categorías
diagnósticas con las más altas prevalencias (entre
23 y 38 % y 17 y 37% respectivamente) seguidas
de abuso de alcohol u otras sustancias y trastornos
de ansiedad.
En 2001 Sabin et al. condujeron un estudio en
un grupo de retornados guatemaltecos con historia
de exposición a violencia política; de ellos, el 48%
de los casos cumplió con criterios de depresión,
17% con ansiedad y 8.9% con Trastorno de estrés
post-traumático.
Nuevamente la escasez de datos confiables y
sistematizados reflejan la necesidad de recolectar
información y establecer programas de investigación y registro.
Evaluación
Una de las limitantes del abordaje biomédico
clásico en países con bajos ingresos es la necesidad
de contar con personal altamente entrenado por
lo oneroso que esto resulta. El abordaje de salud
mental pública que se propone, contempla el entrenamiento horizontal y la generación de capacidades
en los prestadores de servicio. El mencionado
personal formara parte de un equipo multidisciplinario conformado, por lo menos, de un médico,
un psicólogo, un enfermero, un trabajador social
y un promotor de salud; la estrategia de evaluación
y tratamiento inicial está diseñada para que cualquiera del equipo debidamente entrenado, este
en posibilidad de proveer la atención requerida.
80
Programa Nacional de Salud Mental
Adicionalmente la capacitación técnica continua al recurso humano será reforzado en cualidades humanas como sensibilidad, solidaridad, motivación y empatía; la selección del mencionado
personal deberá privilegiar la preexistencia de
dichas cualidades.
Se deberá contar en cada equipo con al menos
una persona con conocimientos (preferiblemente
lengua materna) de los idiomas locales así como
de las expresiones lingüísticas y modismos particulares.
Se deberá privilegiar la generación en los
prestadores de servicio de competencias culturales
acordes al entorno donde se desarrollará el trabajo.
Criterios de entrada de atención individual
●
●
●
Personas referidas por los grupos de reflexión
o autoayuda.
Personas que soliciten expresamente el servicio.
Personas detectadas en las estrategias a nivel
comunitario, familiar o grupal.
Evaluación inicial
El primer contacto con la persona referida o
solicitante de atención, aunque tendrá como base
la entrevista, será complementado con elementos
específicos de atención psicosocial y permitirá
dar cuenta de los síntomas que refiera la persona.
Aun cuando la evaluación inicial pretende
establecer el estado de salud mental del individuo,
se convierte también en un primer intento terapéu-
Protocolo para la atención en salud mental...
81
tico y de registro por lo que deberá ser conducida
profesional y humanamente desde el principio.
●
Presentación y acercamiento inicial. El prestador
de servicio se presentará con su nombre y
apellido y tratará de propiciar un primer acercamiento cordial, amable y humano que permita a la persona sentirse cómodo y confiado.
●
Información general. Se indagarán los datos
generales incluyendo nombre, edad, estado
civil, religión, escolaridad, ocupación u oficio,
etc.
●
Escuchar la historia. Aunque se tratará de generar el relato de los hechos, se deberá evitar el
presionar de ningún modo a la persona. En el
proceso se deberá proveer de un ambiente
amable, con atención al lenguaje corporal del
individuo. La atención al tono y volumen de
la voz así como al flujo del discurso es importante. Practicar la escucha responsable y reflexiva
(anexo 1). Si se hace necesario aclarar algún
punto, se deberá ser amable y empático con el
relato. Permitir la extensión de la historia
hasta un punto razonable.
●
Identificar reacciones y emociones detectadas
durante el relato de la historia y nominarlas
con palabras de la persona.
●
Identificar síntomas, con un acercamiento sencillo y no amenazador, investigar sobre síntomas
particulares que permitan orientar la atención
o la necesidad de referir a un especialista.
Específicamente se debe indagar evidencia
escrita sobre síntomas físicos actuales y pasados, síntomas psicológicos actuales y pasados
y ser particularmente sensible al preguntar
sobre intentos o ideas suicidas o de muerte ,
82
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
sobre patrones de consumo y violencia familiar,
entre otros.
Explicar los síntomas referidos. Abordar con la
persona el origen o significado de la sintomatología descrita. Explicar cómo el cuerpo y la
mente reaccionan a los eventos traumáticos, e
igualmente al estrés producido por éste. Explicar cómo la mente y el cuerpo se relacionan
entre sí. Remarcar el hecho que algunas personas expuestas a eventos anormales (trauma)
pueden presentar estos síntomas.
Despedir la primera intervención (no necesariamente en una sola sesión), ofreciendo disponibilidad pero estableciendo la fecha para la
siguiente sesión. En los casos necesarios continuar con el sistema.
Primera pausa de interconsulta: comentar con
el equipo sus hallazgos así como su acercamiento
diagnóstico inicial (si hay alguno). Plantear la
primera estrategia de intervención (flujograma
1).
Si los síntomas de sufrimiento emocional o
físico alteran el funcionamiento global de la persona, deberán referirse al nivel de resolución adecuado al caso.
A BORDAJE INDIVIDUAL
Los procedimientos psicoterapéuticos particulares
para cada caso deberán ser analizados en la base
de la evaluación individual y, en ese sentido, la
corriente psicoterapéutica a seguir, dependerá
de las características de la persona, del terapeuta
Protocolo para la atención en salud mental...
83
y de las condiciones particulares.14 Las intervenciones psicoterapéuticas presuponen suficiente formación y experiencia en el particular, como una
capacidad instalada en los servicios. En aquellos
casos en que ésta no exista, deberá de procurarse
durante la fase de implementación.
En las víctimas de violencia política, se lesiona
la confianza básica que constituye el sustento de
todo vínculo emocional humano, por tanto una
intervención terapéutica buscará incidir en la
restitución de ésta.
El vínculo terapéutico por si mismo, es ya
reparador en un primer momento, el profesional
—o la institución— que atiende a estas personas,
debe brindar un marco de empatía frente a los
atropellos vividos, esto constituye también un
reconocimiento del sufrimiento y del horror vivido,
lo cual usualmente, no sucede en el entorno social.
Las intervenciones de acompañamiento terapéutico co-reparatorio, tendrá como objetivos mínimos:
●
Elaborar el trauma y los sentimientos de rabia,
dolor, odio e impotencia.
●
Reconocer sus dificultades y conflictos como
productos de la violencia y diferenciarlas de
sus dificultades previas.
●
Generar un nuevo vínculo de manera positiva
con el entorno a fin de abrirse nuevas formas
de relación humana
●
Proveer herramientas para manejar la frustración cotidiana y las dificultades que la reinserción social genera.
14. Siempre y cuando se enmarque en un modelo
humanista existencias y/o sistémico.
84
Programa Nacional de Salud Mental
Reconstruir la confianza en sí mismo y en los
demás
●
Reconocer el miedo y enfrentar de forma activa
el estigma y la negación de éste.
●
Recobrar las habilidades sociales y la capacidad
de logro.
●
Recuperar el potencial de empoderamiento
individual
●
Reelaborar el proyecto personal de vida.
Nuevamente, cada intervención tendrá características e implicaciones distintas que deberán definirse al inicio con el equipo de atención psicosocial
y que se redefinirán a lo largo del proceso psicoterapéutico.
●
Criterios de salida para el nivel individual
●
●
●
Persona aliviada 15 y contrarreferida al sistema
referente.
Persona referida a un nivel superior
Persona dada de alta del sistema.
A BORDAJE INDIVIDUAL A VÍCTIMAS
DE TORTURA O VIOLENCIA SEXUAL
La tortura es un acontecimiento físico y psíquico
aterrorizante, doloroso, denigrante y humillante,
infringido a un ser indefenso como un medio
15. Persona aliviada: clara disminución de la sintomatología inicial y recuperación sensible de su estado previo
de funcionamiento.
Protocolo para la atención en salud mental...
85
para terminar con su vida o con sus convicciones,
obtener información, o una confesión.
Implica un proceso de traumatización de doble
naturaleza, por un lado los traumatismos somáticos
que no necesariamente dejan huella visible, pero
que sin embargo, pueden haber dejado huellas no
visibles que se expresan en dolor y tensión crónica,
por el otro lado los traumas psíquicos que acompañan la experiencia de los sobrevivientes de la
tortura y que pueden manifestarse en síntomas o
problemas tales como: estados crónicos de angustia,
reexperimentación del trauma, evitación, quejas
psicosomáticas, hipervigilancia, desconfianza, desesperanza, disminución de la autoestima, disfunciones sexuales, uso de sustancias para calmar la
ansiedad, trastornos del sueño, depresiones,
cambios súbitos de humor, ruptura del proyecto
vital de la persona, aislamiento, silencio, negación
y alteraciones en las relaciones con otros.
Otros efectos se refieren a sentimientos de
soledad, aislamiento del grupo o comunidad de
pertenencia, difusión del horror hacia las redes
sociales próximas a la víctima, la criminalización
y culpabilización de la víctima, y el estigma social.
El estrés que produce la experiencia de tortura en
la persona, hace que puedan existir daños psíquicos
y físicos permanentes, pero estos están en estrecha
dependencia, con los recursos de la persona para
afrontar ese evento.
La consecuencia física de esta situación, aparte
de los daños físicos directos, es una mayor tensión
muscular que resulta dolorosa, modifica la postura
del cuerpo y causa inhibición respiratoria. Si bien
es cierto inicialmente el cuerpo es el que sufre la
86
Programa Nacional de Salud Mental
agresión, la mente resulta igualmente agredida,
al darle un significado a tal experiencia, se vive
como una experiencia de terror, humillación, denigración u otros sentimientos y pensamientos construidos alrededor del evento traumático.
Las experiencias de tortura en Guatemala, se
dieron principalmente en contexto de violencia
comunitaria, que implicaron otras y diversas experiencias traumáticas asociadas, tales como pérdida
y muerte de otros familiares o vecinos, desplazamiento, duelo alterado.
La red social y familiar, la religión, la fe y la
espiritualidad son referentes para que las personas
interpreten sus experiencias y entienden el mundo
de una determinada forma, esto conlleva la consideración de la espiritualidad, el sentido de la vida
y la red social como mecanismos importantes de
afrontamiento.
La violencia sexual es la forma más degradante
y humillante de violentar a una persona, la víctima
no solo se siente culpable por el maltrato, también
experimenta la sensación de vergüenza, de sentirse
sucia y contaminada, es una invasión máxima a la
intimidad de la persona que provoca para las
víctimas sobrevivientes culpa, rechazo y estigmatización social. Lleva a la víctima a realizar forzadamente actos que atentan contra normas sociales y
culturales internalizadas, sobre lo que se debe y
lo que no se debe hacer.
La violencia sexual conlleva además de la
humillación personal, el sufrimiento y la humillación familiar y comunitaria, este sufrimiento al
no ser validado socialmente, impide a la víctima
compartir su sufrimiento y se establece el silencio
y el aislamiento.
Protocolo para la atención en salud mental...
87
Orientación terapéutica
Se trabaja con el testimonio para reevaluar la
experiencia vivida y los sentimientos experimentados, para encontrar nuevos sentidos y para abrir
un espacio de confianza en donde los elementos
terapéuticos principales son la escucha activa, la
comprensión de la experiencia del otro, la normalización de sus reacciones y la devolución al sobreviviente, para ayudarle a revalorar y fortalecer los
afrontamientos positivos y adecuados a la situación
actual.
Se busca que el sobreviviente exponga su
experiencia y contar con un espacio de apoyo
seguro, confiable y protegido que le permita reelaborarla y hacer en lo posible la integración de sus
experiencias vividas al presente y lograr que ya
no determinen sus reacciones actuales. El proceso
de atención debe partir de la voluntad del sobreviviente y de su propio tiempo y forma de expresar
lo vivido.
Se deben trabajar los sentimientos de miedo,
culpa, ira a causa de haber sobrevivido al trauma,
o por acciones u omisiones que el o ella considera
válidas, pero que pueden no serlo, en la situación
anormal de la tortura. Es necesario trabajar en la
recuperación del sentimiento de control sobre si
mismo y su medio ambiente próximo, mediante
la resolución de sentimientos tales como el desamparo, impotencia y la sensación continuada de
vulnerabilidad, así como también la recuperación
de su papel activo en el ámbito familiar y social.
Se pueden explorar durante el proceso de
atención el significado que el acontecimiento traumático tiene para el o la sobreviviente y trabajar
88
Programa Nacional de Salud Mental
con el o ella y los posibles significados complementarios y contextuales que le ayuden a situarse
frente a lo vivido.
El uso de técnicas de relajación y masaje terapéutico pueden ser útiles en tanto le pueden
proporcionar al sobreviviente una sensación progresiva de control y alivio de síntomas emocionales
y dolor físico.
El propósito de este proceso es lograr un
mejor funcionamiento familiar, laboral y social,
integrar la experiencia traumática, manejar el
estrés y los sentimientos de una forma más controlada, recuperación del control sobre su vida, de
la autoestima y del papel activo.
La relación debe establecerse en el marco del
respeto y la comprensión empática del testimonio,
de los pensamientos, sentimientos, actitudes, creencias y pautas culturales del sobreviviente estén o
no relacionadas con la experiencia traumática o
con los acontecimiento actuales de la vida del
sobreviviente como sujeto y no como objeto de la
atención.
Criterios de entrada
●
●
●
Personas sometidas a experiencias de tortura
durante el conflicto armado interno.
Personas que por la severidad de sus malestares
emocionales derivados de las experiencias de
tortura lo soliciten.
Sobrevivientes de tortura que presenten crisis
de angustia, ataques de pánico, síntomas depresivos, agresividad, síntomas psicosomáticos,
alcoholismo, otras adicciones, otros síntomas
Protocolo para la atención en salud mental...
●
89
de malestar psicosocial que no puedan ser
tratadas en grupos de autoayuda.
Si los síntomas son de tal importancia que
ameriten la evaluación psiquiátrica u otro
tipo de abordaje especializado, referir al nivel
de la red correspondiente.
Se realizará una ficha individual completa
con el formato de ficha individual pero en la
misma se debe hacer énfasis en la identificación
de daños emocionales y físicos derivados de la
tortura, dolor crónico, etc.
Testimonio completo del
evento o eventos traumáticos
Se debe realizar una historia completa del
evento o eventos traumáticos que sirvan para
comprender y resignificar la experiencia traumática
vivida, romper el silencio, socializar lo vivido,
recuperar el sentido de la vida, identificar afrontamientos y redes efectivas, etc.
Fase I: Contacto
Puede durar hasta dos sesiones.
El contacto se inicia con la presentación del
sobreviviente y la persona que apoya, tiene como
propósito aplicar la primera entrevista (ver ficha
de diagnóstico individual) que permita obtener
información precisa, generar un espacio de confianza, establecer el motivo por el que el sobreviviente
esta allí, establecer el estado de funcionamiento
general del sobreviviente, evaluar la existencia y
funcionalidad de la red de apoyo con la que
90
Programa Nacional de Salud Mental
cuenta el sobreviviente, elaborar la ficha individual
y establecer acuerdos conjuntos del proceso con
el o la sobreviviente para establecer compromisos
mutuos.
●
Si se trata de experiencias de tortura o violencia
sexual debe ser tratada por otra mujer.
●
De preferencia el terapeuta debería hablar el
idioma materno, de no ser así es posible el uso
de un traductor que sea discreto y que no
constituya una amenaza para el sobreviviente.
●
Considerar al sobreviviente como un sujeto
con capacidad y poder de decisión sobre si
mismo y sobre el proceso de atención.
●
Fortalecer en todo el proceso el desarrollo de
habilidades para la toma de decisiones.
●
Respetar los tiempos del o la sobreviviente
para expresar su experiencia y su significado,
permitirá que la atención sea adecuada sensible
y humana. Abrirse ha otro ser humano cuando
ha sido violentado es una tarea difícil que
requiere paciencia y respeto del terapeuta,
éste debe respetar también el silencio.
●
No centrar a la persona y su identidad en su
ser víctima, es decir etiquetarlo por su experiencia traumática y contribuir a fijarla en ella,
sino centrarse en el rol de sobreviviente activo,
sujeto de cambio.
●
El sitio del diálogo debe ser tranquilo, privado
y agradable.
●
Respeto a sus características particulares tales
como edad, sexo, etc.
●
Mantener un respeto profundo a las creencias
de la persona y de su grupo cultural.
●
Se debe utilizar un lenguaje sencillo y comprensible para el sobreviviente.
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
91
Generar un proceso de confianza es una condición absoluta para que la atención tenga éxito.
Puede pasar mucho tiempo antes de que el
sobreviviente hable sobre la experiencia traumática y las humillaciones experimentadas
alrededor de la misma.
Controlar las emociones personales propias.
Evitar cualquier clase de prejuicios, no regañar,
no divulgar, ni culpar al sobreviviente.
No dudar ni cuestionar lo que se está relatando.
Escuchar en forma activa el testimonio del
sobreviviente, no solo las palabras, sino su
significado y su impacto, permitir que se exprese dando el tiempo necesario para que hable
de lo ocurrido, estar atento a todo lo referente
al sobreviviente y no interrumpirlo.
Exprese su voluntad de escuchar mediante el
contacto ocular y la postura abierta al diálogo
y actitud comprensiva.
Seguir detenidamente la secuencia del testimonio e identificar pensamientos, sentimientos
y actitudes presentadas por la persona en la
experiencia traumática y después de ella.
Cuidar el lenguaje no verbal del prestador de
apoyo, es decir cuidar que sea empático y
respetuoso en cada momento del proceso.
Respetar y comprender afrontamientos defensivos o resistencias que le hay ayudado al sobreviviente a sobrellevar la situación traumática
y su vida personal.
No hacer señalamientos sobre estos afrontamientos ni comentarios valorativos sobre la
situación del sobreviviente, para no acrecentar
las resistencias dificultando el proceso de confianza.
92
●
●
●
●
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
Mientras el sobreviviente cuenta su historia,
el prestador de apoyo recibe, comprende y
pondera la información, orientando la entrevista pero no interrumpiendo el relato del sobreviviente.
Permitir un espacio de desahogo emocional
en donde el prestador de apoyo, tiene un rol
de contenedor emocional.
La posibilidad de hablar y dar un sentido
social a la experiencia puede ser reparador.
Cuando el testimonio a concluido se pueden
hacer preguntas que complementen la información y que le faciliten a la persona expresar
otras dimensiones de la experiencia vivida:
¿Qué sucedió después? ¿Qué pensó usted respecto a lo ocurrido? ¿Qué sentimientos experimentó durante o luego de lo ocurrido? ¿Qué
siente ahora respeto a la experiencia? ¿Qué
malestares le provoca todavía lo vivido, gravedad, frecuencia etc.? ¿Cómo enfrentó la situación? ¿Qué hizo durante y después del hecho?
¿Cómo cambio esto su vida? ¿Hay alguna
otra cosa de la que desee hablar ahora? ¿Cómo
ha tratado sus malestares?
Hacer un cierre del proceso dando animo y
esperanza al sobreviviente, normalizando sus
problemas y ubicándolos en la situación problemática y no en el como enfermo.
Al finalizar se debe tener una comprensión
clara de la experiencia traumática, de sus
impactos a nivel de pensamientos, emociones
y actitudes, de los malestares físicos y emocionales derivados de tal experiencia y definir
una estrategia para abordarlos, que debe que-
Protocolo para la atención en salud mental...
●
93
dar por escrito en el expediente del sobreviviente.
Es necesaria la supervisión profesional para
elaborar los propios pensamientos, sentimientos y actitudes del terapeuta.
Fase II: Identificación de problemas
Puede durar hasta dos sesiones:
●
Recapitular lo ocurrido en la primera fase
para enlazar con el proceso de contacto.
●
Renovar el proceso de confianza iniciado, y
los acuerdos y compromisos asumidos por
ambos.
●
Evaluar con el sobreviviente las expectativas
que se derivaron de la fase anterior.
●
Dialogar con el sobreviviente los problemas
identificados y su posible abordaje.
●
Hacer una reflexión con el sobreviviente de
cómo era su vida antes de la experiencia traumática y como ha sido después de dicho evento.
Ya que algunos sobrevivientes podrían considerar el miedo, las molestias, las pesadillas,
etc., como parte natural de sus vidas.
●
Normalizar los sentimientos del sobreviviente
ante situaciones anormales.
●
Identificar los diferentes estilos de afrontamiento positivos o negativos del sobreviviente.
●
Fomentar afrontamientos positivos o alternativos a los afrontamientos negativos.
●
Indagar los efectos de la primera sesión ya
que al rememorar la experiencia traumática,
pueden haberse agravado los síntomas o aparecer otros, los cuales tienen que ser abordados
en este momento.
94
●
●
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
Puede ser útil brindarle algunas herramientas
de relajación y respiración que permita ir gradualmente abandonado la tensión originada
por la ansiedad y el estrés, de tal manera que
sentirá menos dolor en la musculatura y dormirá más relajado.
Se debe evaluar la necesidad de medicación,
si es así, referir al psiquiatra para la prescripción de fármacos.
Trabajar el sentido y los significados dados
por el sobreviviente y dialogar sobre significados complementarios.
Hacer un cierre del proceso dando animo y
esperanza al sobreviviente, normalizando sus
problemas y ubicándolos en la situación problemática y no en el como enfermo.
Fase III: reforzar afrontamientos
Puede durar hasta dos sesiones:
●
Enfocar el evento traumático y dialogar sobre
su causalidad.
●
Dejar que el sobreviviente se exprese libremente sobre la experiencia traumática u otros
aspectos de su vida o de sus preocupaciones.
●
Trabajar con el sobreviviente los sentimientos
de culpa, miedo, ira, rememoración del trauma.
●
Explorar más a fondo el significado del acontecimiento.
●
Evaluar con el sobreviviente los afrontamientos
positivos y las fortalezas con las que cuenta,
para fortalecerlos.
●
Abordar con el sobreviviente la revalorización
del sentido de la vida y sus fuentes de esperanza: su persona, familia, pareja, amigos, trabajo
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
●
95
etc. Que le permitan dejar de centrarse en la
parte negativa de lo vivido.
Evaluar con el sobreviviente los afrontamientos
negativos y trabajar en estos, con la intensión
de superarlos.
Determinar si el sobreviviente experimenta
alguna mejoría de sus malestares.
Si ha sido aplicada la medicación evaluar sus
resultados en la mejoría de los síntomas.
Hacer un cierre del proceso dando animo y
esperanza al sobreviviente, normalizando sus
problemas y ubicándolos en la situación problemática y no en el como enfermo.
Fase IV: Trabajar en la recuperación de su
autoestima y el autocontrol sobre su vida,
sus actos y su proyecto de vida
Puede durar hasta seis sesiones:
●
Evaluar con el sobreviviente si se siente más
seguro, menos vulnerable y si siente más control sobre su vida y sobre los síntomas.
●
Dialogar con el sobreviviente sobre su valoración acerca de su capacidad de haber afrontado
lo vivido, si se considera no una víctima sino
un sobreviviente de la experiencia vivida.
●
Valorar con el sobreviviente la posibilidad de
socializar la experiencia en un espacio grupal
con sobrevivientes con experiencias similares
(grupos de autoayuda), sobre todo en las sobrevivientes de violencia sexual, que pueden no
desear un espacio grupal.
●
En esta etapa se construye una explicación
más amplia y contextual de lo ocurrido y la
reintegración de lo vivido.
96
●
●
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
Revalorar todas aquellas formas positivas de
afrontar que le permitieron ser un sobreviviente
y no solamente una víctima de lo ocurrido,
esto ayuda a acrecentar el sentimiento de
control por ello hay que reforzarlas constantemente.
Avaluar los avances del sobreviviente en su
papel social activo y trabajar este aspecto,
como importante para la superación de los
malestares.
Evaluar la mejoría y comenzar a dialogar sobre
su visualización del futuro y de su proyecto
de vida, que pasos dar para desarrollarse,
crecer y superar los malestares.
Hacer un cierre del proceso dando ánimo y
esperanza al sobreviviente, normalizando sus
problemas y ubicándolos en la situación problemática y no en el como enfermo.
Fase V: Seguimiento
●
Evaluar si la atención individual es suficiente
o necesita seguimiento.
●
Hacer una recapitulación de las actividades
anteriores, valorando con el sobreviviente los
cambios experimentados por el sobreviviente
y el terapeuta no solo de los malestares sino
del funcionamiento general de la persona, su
grado de control, el incremento de su autoestima, los avances en elaborar el evento traumático, el incremento de su rol social activo, etc.
●
Reforzar los logros obtenidos y dialogar sobre
el camino que falta recorrer.
●
Decidir el cierre del proceso o la necesidad de
seguimiento, para que y cuales son los resultados esperados en la fase de seguimiento, los
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
97
pasos a seguir, el tiempo, los aspectos a profundizar y los compromisos a asumir por ambos.
Si existe medicación evaluar con el especialista
el seguimiento.
Estimular una mayor participación en actividades individuales, familiares, grupales, el ejercer
diversos roles sociales, tiempo libre etc. Estimulando el acercamiento a redes sociales afectivas,
en especial las familiares y las comunitarias
en las comunidades rurales, para la recuperación y resignificación de las experiencias vividas.
Si se cierra el proceso se deben garantiza para
el sobreviviente una red de apoyo efectivo.
Criterios de salida
●
●
●
●
●
●
●
El sobreviviente ha elaborado y resignificado
la experiencia traumática.
Tiene mejores capacidades para afrontar el
estrés de una forma más controlada y menos
lábil.
Ha superado los sentimientos de culpa, ira,
desesperanza, vulnerabilidad y ha reforzado
su autoestima.
Ya no requiere medicación y dirige los sentimientos, pensamientos y actitudes al objeto
adecuado.
Tiene mejor capacidad de funcionamiento
general. (familiar, de pareja, grupal, labora y
comunitaria.
Tiene un rol social diverso, activo y reforzado.
Ha reevaluado y reconstruido su proyecto de
vida y actúa en función de éste.
ANEXOS DE
ATENCIÓN INDIVIDUAL
A NEXO 1.
P AUTAS DE ABORDAJE PARA ENTREVISTA
INICIAL Y ESCUCHA REFLEXIVA
P RINCIPIOS GENERALES
Expresar empatía. Significa aceptar y respetar al
paciente intentando comprender sus pensamientos
y emociones en un acercamiento humano.
Evitar discutir con el paciente sobre puntos
particulares de su relato.
Hacer preguntas abiertas. Las que no se pueden
contestar simplemente con un sí o un no. Permiten
y animan al paciente a explicarse.
P AUTAS ESPECÍFICAS
●
Garantizar un ambiente adecuado y tranquilo
para la entrevista.
– 99 –
100
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Programa Nacional de Salud Mental
Procurar que ambos se puedan sentar cómodamente y en una posición en que el entrevistado
lo pueda mirar a la cara directamente y usted
pueda responder mirándolo a los ojos.
Si la persona está acostada por razones de
salud, preguntar si puede sentarse y ayudarla
a hacerlo, asegurándose de que esté cómoda.
Adaptar el tiempo de la entrevista a las condiciones de salud del entrevistado.
Aunque es importante tener un cierto orden
en la entrevista, se puede ir modificando el
plan de la misma de acuerdo con las circunstancias.
Evitar las interrupciones frecuentes.
Siempre que sea posible, es preferible agotar
un tema antes de pasar a otro, e ir de lo más
simple a lo más complejo. Anotar si hay un
tema específico que el entrevistado elude.
Una vez que la persona haya hablado libremente, comenzar con las preguntas pertinentes de
acuerdo con el caso, tanto para aclarar mejor
lo relatado como para averiguar sobre aspectos
que no hayan sido tratados espontáneamente
o hayan sido eludidos.
Tratar de no comenzar las preguntas en “¿Por
qué?” puesto que ello puede ser interpretado
como una intención de crítica o cuestionamiento directo.
Mantener un orden lógico y coherente en las
preguntas.
No pretender agotar todo el tema en una sola
entrevista, pueden quedar aspectos o informaciones pendientes que pueden ser tratados en
otras citas, cuando haya una mayor confianza
o menor alteración emocional.
Protocolo para la atención en salud mental...
101
A veces las personas se muestran reticentes
cuando se les pregunta por antecedentes o aspectos
más íntimos o que parecieran no tener relación
con lo que actualmente les sucede, sobre todo por
el impacto que las memorias de los sucedido
puedan tener. Aunque resulta útil comentar que
el deseo es ayudarle y que será más fácil hacerlo
si se conocen mejor los detalles de su vida a
través de lo que él pueda contarle, respete siempre
el silencio y la decisión de la persona a no hablar
si no se siente cómoda de hacerlo.
E SCUCHA REFLEXIVA
Es una de las habilidades fundamentales en la
entrevista inicial. Se trata de averiguar lo que
intenta decir el paciente y devolvérselo por medio
de afirmaciones.
Estas afirmaciones pueden ser:
Repetición: De alguna palabra que ha dicho
el paciente y nos pueda parece importante.
Refraseo: Lo mismo que la repetición, pero
cambiando la palabra por algún sinónimo.
Parafraseo: Reflejar lo que ha dicho el paciente,
pero con otras palabras.
Señalamiento emocional: Frases que muestran
sentimientos o generan emociones (“Te noto
preocupado”, “Parece que te emociona hablar de
esto”).
Resumir destacando lo que nos parece más
importante.
Persona sale del nivel de
atención individual
Segunda sesión
de interconsulta
Decidir próximo paso
Evaluar mejor
Persona ingresa al nivel de
atención individual
Continuar con
tratamiento
4 semana
Establecer diagnóstico
Referir a nivel de
atención superior
Segunda sesión
de interconsulta
4 semana
Evaluar mejoría
Decidir próximo paso
Plantear intervención inicial
Continuar con
tratamiento
Mejoría clínica
2 semana
Referir a psicoterapia
individual
1 semana
Primera sesión
de interconsulta
Evaluación inicial
102
Programa Nacional de Salud Mental
Flujograma 1
F LUJO DE INTERVENCIONES
EN EL NIVEL INDIVIDUAL
Protocolo para la atención en salud mental...
103
GLOSARIO
T RASTORNO DE ESTRÉS
POST - TRAUMÁTICO Y TRAUMA SOCIAL
COMO CATEGORÍAS PARA EL ANÁLISIS DE
LOS EFECTOS DE LA VIOLENCIA POLÍTICA
El trastorno de estrés postraumático ( TEPT ) se
define como lo que sigue a la ocurrencia de un
acontecimiento traumático fuera del rango de la
experiencia humana normal, que casi cualquier
persona consideraría estresante. El acontecimiento
suele implicar algún tipo de amenaza para la
vida o la seguridad, tal como un accidente, un
desastre natural, un asalto, la violación, el incesto,
peleas, pérdida inesperada del hogar o las propiedades, tortura o secuestro. Incluye también una
respuesta a una enorme variedad de situaciones
estresantes sobrecogedoras de carácter social tales
como presos de campos de concentración, campamentos de exterminio, combates, catástrofes masivas y guerras. El “paciente” puede ser la víctima
directa del trauma o haber participado como testigo
de la muerte, lesión o abuso de otra persona.
– 103 –
104
Programa Nacional de Salud Mental
El evento es traumático en tanto tiene un
significado tal, para el sujeto que lo valora como
traumático. 16 Se define en el DSM-III como TEPT en
donde:
“El rasgo central es el desarrollo de síntomas
característicos tras la experiencia de un suceso
o sucesos psicológicamente traumáticos fuera
del ámbito de la experiencia humana habitualmente considerada como normal. Los síntomas
característicos incluyen una re-experimentación
del suceso traumático, supresión de la respuesta
o participación en el mundo exterior y diversos
otros síntomas autonómicos disfóricos o cognitivos.”
Los síntomas autonómicos, disfóricos y cognitivos incluyen una respuesta exagerada de sobresalto, dificultades de concertación, sentimientos de
culpa y dificultades del sueño.
El estrés debe ser lo suficientemente grave
como para sobrepasar la gama de experiencias
humanas habitualmente consideradas normales,
entre ellos catástrofes naturales y desastres producidos por el hombre y desastres deliberadamente
producidos por el hombre (guerras, torturas, bombardeos, etc. Estos últimos eventos y los derivados
de la violencia política presentan dimensiones de
explicación y de abordaje que sobrepasan el concepto de estrés post-traumático y entran al dominio
del concepto de trauma social como veremos más
adelante.
16. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de ansiedad,
manual para el médico, Editores Thomas J. Mcglynn Harry
L Metcalf, pp. 91, s.F. Protocolo de Estambul.
Protocolo para la atención en salud mental...
105
El componente psicológico del TEPT incluye
sentimientos de miedo, desamparo, pérdida del
control, y amenaza de aniquilación. La disponibilidad de apoyos sociales puede influir en el desarrollo, gravedad y duración del TEPT . Por lo general
las personas que tienen una buena red de apoyos
sociales tienen menos probabilidades de desarrollar el trastorno o experimentarlo en forma grave.
T RAUMA SOCIAL
Los conflictos armados tiene la característica de
convertirse en definitorios de todo lo social, como
señala Martín Baró, ya que pasan a convertirse en
el problema más importante que tiene que enfrentar
una sociedad, afectando y derrumbando todos
los aspectos económicos, sociales, culturales, políticos y personales, porque tiene un carácter de
experiencia traumática para cada individuo.
El trauma social se refiere a las huellas psicosociales que ciertos procesos históricos pueden dejar
en poblaciones enteras afectadas por la guerra. 17
El carácter patógeno de estas experiencias traumáticas está definido sobre todo por la internalización
de los eventos sociales deshumanizantes de la
situación problema, en las estructuras cognoscitivas, emocionales y conductuales de los individuos
afectados de forma directa o indirecta por el o los
17. “Reparación psicosocial y derechos humanos”,
Memoria del V Seminario Centroamericano de Salud
Mental.
106
Programa Nacional de Salud Mental
acontecimientos de violencia producida intencionalmente por otros seres humanos.
El individuo asume los eventos violentos como
parte de una normalidad, lo cual puede acarrear
un trauma psicosocial, dado que las características
que trae una situación de conflicto armado son
entre otras, la polarización de las relaciones, la
pérdida de confianza en las institucionalizaciones
sociales y la legitimación de la violencia como
forma de resolver los conflictos, esto provoca al
individuo a crear estrategias psicológicas de afrontamiento que le permitan disminuir el agudo dolor
provocado por estas condiciones, pero que sin
embargo, no necesariamente le permitirán elaborar,
integrar y esclarecer sus vivencias.
Entonces es innegable que la salud mental se
puede alterar en periodos bélicos ya que ésta no
sólo depende de la vida interior del individuo,
sino también de su entorno, en tal sentido las
respuestas emocionales a las situaciones traumáticas no son un fenómeno aislado, sino son producto
de toda una configuración de variados aspectos
humanos, sociales e históricos.
Al mismo tiempo si se trata de un trauma
producido socialmente, la elaboración de tales
experiencias debe ser en contextos sociales que
validen las experiencias vividas. En tal sentido si
el conflicto armado interno en Guatemala afecto
al individuo, la familia, el grupo social y a comunidades enteras, el impacto se dio en todas estas
dimensiones, debilitando o rompiendo el tejido
social guatemalteco, por ello el abordaje a los
sobrevivientes debe incluir acciones en el ámbito
individual, familiar y comunitario.
Protocolo para la atención en salud mental...
107
C ULTURA Y DUELO EN GRUPOS
SOCIALES CON SENTIDO COLECTIVISTA
La cultura es una dimensión del ser humano que
determina en gran medida la vida subjetiva de
las personas y la de su grupo social, asimismo
configura mecanismos de afrontamiento que obedecen a los valores y las pautas propias de dicha
cultura.
Se entiende por cultura 18 en este trabajo al
conjunto o sistema de obras, manifestaciones y
prácticas significantes, socialmente reconocidas
como tales, o sea, las producciones sociales de
sentido, cuya estructura significativa radica en
visiones del mundo que objetivan, se actualizan y
se desarrollan en ellas. La cultura en sentido más
concreto se expresa en elaboraciones simbólicas a
través de las artes, la ciencia, la filosofía, las
prácticas, las costumbres, así como las creaciones
de sentido y significado que contribuyen a comprender, interpretar y transformar la realidad.
Las expresiones culturales constituyen afirmaciones al individuo y el grupo que permite que se
den en ellos procesos de identidad individual y
colectiva, así como al desarrollo del sentido de
pertenencia a un determinado grupo cultural.
En Guatemala existen 21 grupos étnicos con
diferencias culturales, lingüísticas, territoriales e
históricas. Entre estos grupos la cultura ladinamestiza se constituye en cultura dominante desde
hace más de 500 años, pretendiendo ser la cultura
nacional, no es sino en los últimos que se reconoce
18. Regine Steichen, Ideología Y Cultura, S/F, fotocopia.
108
Programa Nacional de Salud Mental
constitucionalmente a Guatemala como un estado
multiétnico, plurilingüe y multicultural.
Existen muchas variaciones individuales, familiares y socioculturales en el procesamiento del
duelo y de otras experiencias psicosociales en los
grupos humanos, sin embargo es un proceso que
se inicia con la pérdida de alguien o de algo muy
significativo para la persona, el grupo familiar
y/o la comunidad. El duelo independientemente
de la cultura de que se trate va a tener un impacto
en el individuo y en el grupo familiar.
En los grupos humanos la muerte y el sentido
de la vida siempre han sido eventos que inspiran
una serie de reflexiones, rituales y ceremonias
sociales, que ayudan a la gente a la elaboración
sus pérdidas. La dialéctica de la vida está estrechamente ligada a la muerte y por ello es una preocupación básica para los seres humanos y lo que cambia
son significados y afrontamientos ante ambas
situaciones.
Las ideas, los sentimientos, y las acciones
frente a las pérdidas y al sufrimiento humano
implican en su dimensión individual un proceso
psíquico que se da, luego de sufrir una pérdida
significativa para el ser humano, que tiene el fin
de hacerle frente al sufrimiento psíquico derivado
de la pérdida.
El individuo realiza un trabajo psíquico de
elaboración que permite finalmente que la persona,
pueda elaborar como recuerdo la pérdida y recuperar el interés por la vida, mientras el dolor se va
disipando. La ausencia de la persona muerta, es
pensada como definitiva y sometida al juicio de
realidad de la ausencia.
El trabajo de elaboración psíquica del duelo
se altera, cuando las pérdidas humanas pierden
Protocolo para la atención en salud mental...
109
el sentido, porque son abruptas, violentas o porque
no se tiene certeza del carácter de la pérdida, se
puede entonces prolongar el sufrimiento por años,
sin que este proceso pueda finalmente cerrarse.
En la cultura maya no se puede ver con estos
mismos parámetros el proceso de duelo, en esta
cultura la muerte no se concibe como definitoria
en cuanto ausencia permanente, ya que la relación
con los antepasados forma parte de los ritos propios
de esa cultura. Si esta relación se pierde por la
violencia estos procesos culturales se rompen.
Sin embargo independientemente de la cultura
de que se trate las experiencias traumáticas extremas pueden provocar un daño a nivel psicológico
y también un conjunto de pérdidas (humanas,
materiales, sociales y culturales) que tienen un
gran significado en la vida de los seres humanos.
De allí la importancia de trabajar en el daño, pero
enfocándose a fortalecer las capacidades desplegadas por las personas, para atravesar el conflicto,
no dejando de lado la situación que esa persona
vive en el presente.
En las experiencias traumáticas ligadas a la
violencia política y a la práctica de masacres,
tortura, violaciones masivas, desaparición forzada,
ejecución extrajudicial etc. es muy frecuente que
estos duelos se encuentren alterados por el carácter
masivo, súbito y brutal de las muertes, por el
clima de terror e impunidad en el que se dan y
por la falta de sentido que tienen las muerte en
ese contexto. De allí que en estas condiciones se
produce en los sobrevivientes y familiares sentimientos de ira, impotencia, sentimiento de injus ticia, miedo, aislamiento social, y la alteración
del proceso de duelo, entre otros.
110
Programa Nacional de Salud Mental
El acompañamiento psicosocial a las exhumaciones busca no solo la elaboración de los duelos
alterados, también tiene el propósito de que las
personas y familias afectadas, tengan la oportunidad de fortalecer los lazos psicosociales debilitados
o perdidos dentro de sus comunidades y de sus
familias. En tal sentido el proceso de exhumaciones
toma un carácter social y humano que debe considerar que las personas y grupos sociales tienen
distintos modos de relacionarse con la muerte y
que esta relación debe ser respetada y contextualizada culturalmente en el acompañamiento psicosocial, actuando en el fortalecimiento de los mecanismos de afrontamiento positivos desarrollados y
en apoyar el restablecimiento de lazos psicosociales
familiares, sociales y comunitarios debilitados o
perdidos.
A FRONTAMIENTO
El bienestar psicosocial se logra cuando existe un
equilibrio, que se obtiene en la medida en que las
personas son capaces de manejar los acontecimientos estresantes que ocurren en su vida y conseguir
o no una adaptación adecuada, que a su vez, está
determinada por factores biológicos, psicológicos,
interpersonales y socioculturales.
Cuando se analiza la posibilidad de adaptación
a una situación estresante 19 se deben tomar en
cuenta por lo menos cinco clases de variables:
19. El estrés consiste en un estado de tensión psicológica
y física como resultado de una amenaza, un desafío o
cambio en el propio ambiente.
Protocolo para la atención en salud mental...
●
●
●
●
●
111
Las condiciones sociales objetivas que conducen al estrés. En este caso tenemos que en
Guatemala la población atravesó durante largos años por situaciones traumáticas de diverso
tipo y magnitud, con experiencias de deshumanización extrema.
Las percepciones individuales del estrés. Cada
persona le atribuye sentido a las experiencias
dependiendo de sus propias experiencias anteriores y de su contexto social y cultural.
Las respuestas individuales al estrés percibido.
Cada sujeto tiene sus propios estilos de afrontamiento.
Los resultados a corto y largo plazo del estrés
percibido y las respuestas dadas.
Las variables individuales 20 y situacionales
que influencian las relaciones entre las variables anteriores.
El fallo en la adaptación a la situación estresante
consiste en una discrepancia entre demandas del
acontecimiento estresante y capacidades-recursos
de la persona, la magnitud de la discrepancia
determina el nivel de estrés que se experimenta.
El estrés es considerado como resultante de una
apreciación cognitiva que hace el sujeto sobre ese
20. Por variables individuales nos referimos a: desarrollo neurobiológico, factores hereditarios, procesos de
socialización dentro y fuera de la familia, nivel de bienestar
social en el seno de la comunidad, el grado de realización
personal y el equilibrio entre la capacidad del individuo
y las demandas sociolaborales, socioeconómicas, socioculturales y psicosociales. Sabemos que la guerra el una
situación traumatógena extrema para cualquier individuo
y grupo social.
112
Programa Nacional de Salud Mental
desequilibrio, tales recursos que el sujeto considera
en esa apreciación o evaluación de la situación,
pueden considerarse como recursos de afrontamiento que tienen el propósito de restablecer el
equilibrio perdido. 21
El afrontamiento en su dimensión individual
es un conjunto de respuestas cognitivas, emocionales y del comportamiento, ejecutadas ante la situación estresante para reducir o superar las cualidades dañinas de tal situación. Implica formas de
enfrentar los sucesos estresantes, percibidos como
peligrosos o desafiantes, sirven para resolver el
problema, regular las emociones, proteger la autoestima y manejar las interacciones sociales. 22
Las formas de enfrentar las pérdidas y las
situaciones peligrosas y desafiantes pueden ser
más o menos positivas dependiendo del contexto
o la persona. Cuando la inhibición se utiliza como
forma habitual de afrontamiento, se convierte en
una forma de pensamiento de bajo nivel, muchas
veces automática y no consciente, el caso extremo
de esta forma de pensamiento es el uso de drogas
o alcohol para evitar pensar o sentir. El pensamiento
de nivel alto, en cambio, permite considerar la
complejidad del problema y ser más consciente
21. J. Rodríguez Marín, Influencias sociales y psicológicas
en la salud mental, estrategias de afrontamiento y salud
mental, Madrid: Siglo XXI, 1992; M. Beristain, Violencia,
apoyo a las víctimas y reconstrucción social: Experiencias
internacionales y el desafío vasco, Madrid: Fundamentos,
2000.
22. “Reparación psicosocial y derechos humanos”,
Memoria del V seminario Centroamericano: Salud Mental
en Contextos de Violencia Organizada, ODHAG , 1997.
Protocolo para la atención en salud mental...
113
de las capacidades. Aunque el grado de control
del estresor pueda ser pequeño, será una ventaja
darse cuenta de las distintas facetas, el contexto y
las posibilidades de pedir ayuda.
Pero existe una dimensión colectiva de recursos
de afrontamiento que vienen de la cultura y de
las redes sociales, que pueden reforzar o ayudar
al sujeto a enfrentarse a tales situaciones estresantes
con mayores recursos.
Cuando hablamos de recursos culturales nos
referimos a todas aquellas normas, valores, historias, creencias y símbolos transmitidos de generación en generación a través del proceso de socialización, que determina las creencias y los significados
que la persona y el grupo social, le dan a los
múltiples aspectos relacionados con el acontecimiento estresante y con los procesos de atribución
causal dados.
Otro aspecto importante son los recursos
sociales representados a través de la red social
del individuo y los sistemas formales e informales
de apoyo social de los cuales puede obtenerse
información, asistencia tangible y apoyo emocional
para afrontar los acontecimientos estresantes. 23
El apoyo social no consiste solamente en la
existencia de una red objetiva de relaciones sociales
o de personas, sino en que esa red sea funcional y
percibida por las personas como una fuente de
apoyo y comprensión. La sola existencia de ayuda,
no significa que la gente perciba que sus necesidades son tenidas en cuenta o tenga confianza en
ellas.
23. Ibídem.
114
Programa Nacional de Salud Mental
El apoyo social que valida y reconoce la experiencia traumática de las personas y que ayuda a
entenderla y darle un significado, parece ser muy
importante para asimilar los hechos traumáticos.
Las personas que tienen más apoyo social se sienten
mejor que aquellas que son aisladas y que no
tienen confidente. 24
R ESILIENCIA
Es la capacidad de una persona o grupo social
para seguir proyectándose en el futuro a pesar
del sufrimiento, de acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difíciles y de traumatización de diversa naturaleza.
T EJIDO SOCIAL
El tejido social es el entramado de relaciones
cotidianas que implican a su vez relaciones de
microvínculos en un espacio local y social determinado como la comunidad, en donde sus habitantes
como actores sociales aportan procesos de participación, organización, ciudadanía, democracia, cultura, recreación y capital social. Estos elementos
en una interacción cíclica van conformado el tejido
social.
24. M. Beristain. Violencia, apoyo a las víctimas y
reconstrucción social: Experiencias internacionales y el desafío
vasco. Madrid: Fundamentos, 2000.
Protocolo para la atención en salud mental...
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F ICHA PSICOSOCIAL INDIVIDUAL
No.
Datos generales:
Nombre:
Edad
sexo
Religión
Escolaridad
estado civil
grupo etnolingüístico
ocupación
Historia psicosocial
¿Cuál fue o fueron las experiencias que la persona considera traumáticas?
¿Cuál de las experiencias vividas considera que fue la que más le
afectó? ¿Por qué cree que ocurrieron estos hechos? ¿Qué significó
para esta persona? ¿Cómo le afectó? ¿Cómo lo enfrentó?
Historia personal: Investigar: ¿Cómo se ve a sí mismo? ¿Cómo se
sitúa frente a lo vivido? ¿Experiencias traumáticas anteriores al
hecho? ¿Qué apoyos o redes de apoyo reconoce que le funcionan?
¿Qué formas de afrontamiento personal posee? ¿Cuenta con confidentes?
¿Tiene una identidad sólida o débil? ¿Qué roles desarrolla en su vida?
Historia del problema actual (psicológico-somático-relacional): investigar
tristeza, miedo, culpa, ira, pesadillas, recuerdos intrusivos, hiperreactividad, otros síntomas de estrés post-traumático, adicciones, violencia,
otros síntomas o sentimientos a describir.
Los síntomas anteriormente descritos le permiten a la persona un
nivel aceptable de funcionamiento familiar, laboral y comunitario o
social:
Sí ( )
No( )
Si la respuesta es no, considere su referencia a un nivel más alto de
resolución.
Relaciones familiares: investigar problemas de interacción, de comunicación y de violencia y de funcionamiento familiar.
116
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Relaciones laborales, escolares: investigar actitudes frente al trabajo,
las responsabilidades, comunicación, interacción, estrés y satisfacción
laboral.
Examen mental:
Poner sí o no en la línea que describa mejor la actitud, sentimiento
estado de ánimo y forma de ser.
a) Apariencia general, actitud y forma de ser:
b)
c)
d)
agradable
evasivo
relajado
desafiante
reservado
ansioso
retraído
desdeñoso
indeciso
accesible
hostil
excitado
desconfiado
Otro especifique
Arreglo personal:
Bueno
Regular
Descuidado
Estado de ánimo y emociones:
eufórico
satisfecho
insatisfecho
decaído
alegre
deprimido
triste
culpa
cólera
impotencia
exaltado
apático
temeroso
Otro especifique
Otro especifique
Actividad motora y dolor crónico:
aumentada
disminuida
Dolor crónico
Dónde es el dolor crónico,
especifique
Tensión muscular
Dónde es la tensión,
especifique
Asociación y flujo de ideas:
Lenguaje coherente
Lenguaje incoherente
Fuga de ideas
mutismos
Protocolo para la atención en salud mental...
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Describa el estado emocional de la persona y los signos y síntomas
que encontró asociados o no a trastornos definidos tales como:
estrés postraumático, ansiedad, depresión, dolor corporal crónico,
tensión nerviosa, otros.
Plan de abordaje
Evoluciones del caso
F ICHA FAMILIAR
●
●
●
Se realiza durante el abordaje comunitario.
Fuentes de información: las familias afectadas
durante el conflicto armado interno.
Técnica de entrevista y visitas familiares.
Diagnóstico psicosocial familiar
Origen de la familia (dónde nacieron y de qué
grupos étnicos son, describir):
¿Cómo era la vida familiar antes de la violencia?
(indagar sobre estructura, interacciones, conflictos,
estilo de vida, roles y comunicación intrafamiliar).
¿Cómo era la vida familiar durante la época de la
violencia? (indagar sobre cambios en la estructura,
interacciones, conflictos, estilo de vida, roles y
comunicación intrafamiliar).
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Programa Nacional de Salud Mental
Hechos de violencia ocurridos en la familia, ¿en
qué año ocurrió?
¿Qué significó para ellos?
Efectos de la violencia en los miembros de la
familia, ¿hubo víctimas, quiénes?
¿Efectos de la violencia en la economía familiar,
quién asumió la responsabilidad?
¿Efectos de la violencia en las costumbres y pautas
culturales (uso del traje, idioma, religión, reuniones, ritos, ceremonias, otras ?
¿Efectos del desplazamiento (si lo hubo)?
¿Algún miembro de su familia fue sometido a
tortura, parentesco, nombre?
¿Algún miembro de su familia fue sometido a
violencia sexual, parentesco, nombre?
¿Algún miembro de su familia esta desaparecido,
parentesco, nombre, que edad tenía la víctima al
momento de la desaparición, como fue?
Protocolo para la atención en salud mental...
119
¿Cómo se sitúan frente a lo vivido?
Malestares actuales relacionados con la violencia
del conflicto armado interno:
Malestares del cuerpo
Malestares emocionales, sentimentales
y relacionales.
Cómo se enfrentan:
en el pensar, en el
sentir, en el actuar.
Seguimiento de los casos familiares
Esto debe ser llenado por el técnico o profesional que apoyara a la
familia.
Se debe presentar el caso al coordinador y técnico IV e implementar
las recomendaciones dadas en la discusión del caso.
¿Cuáles son los problemas familiares identificados
por el entrevistador?
¿Cuál es el plan de abordaje Psicosocial para esta
familia, (que se hará con la familia, cuantas visitas,
estrategias de abordaje del caso, resultados esperados, etc.?
Evolución del caso familiar
Describir en cada visita familiar qué se ha hecho,
qué efectos ha tenido en la familia la evolución
del caso, qué cambios se observan en la dinámica,
interacción, malestares emocionales y en la comunicación familiar.
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Programa Nacional de Salud Mental
Dificultades encontradas en el trabajo familiar.
Lecciones aprendidas en el trabajo familiar.
Investigación participativa
●
Se realiza durante el abordaje comunitario.
●
Fuentes de información: líderes comunitarios,
grupos comunitarios, comités, familiares de
victimas, maestros, etc.
●
Técnica de grupos focales.
Diagnostico psicosocial
Origen de la comunidad:
¿Cómo era la vida comunitaria antes de la
violencia?
(Documentar previamente el caso en fuentes REMHI
y CEH )
¿Como era la vida durante la época de la violencia
en la comunidad:
Hechos de violencia ocurridos en la comunidad
¿Qué significó para ellos?
Protocolo para la atención en salud mental...
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¿Efectos de la violencia en las personas?
¿Efectos de la violencia en las familias?
¿Efectos de la violencia en las organizaciones?
¿Efectos de la violencia en las organizaciones?
¿Efectos de la violencia en la comunidad?
¿Efectos de la violencia en la religión y la cultura?
¿Cómo se sitúan las personas frente a lo vivido, el
sentido?
Malestares actuales relacionados con
la violencia del conflicto armado interno
Malestares del cuerpo
Malestares emocionales, sentimentales
y relacionales.
Cómo se enfrentan:
en el pensar, en el
sentir, en el actuar.
Necesidades y expectativas de la comunidad frente
al trabajo:
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
Ética profesional, derechos humanos y prevención
de la tortura, seminario, IIDH/PRODECA .
Tegucigalpa, 1997.
Paz, Olga. La tortura: efectos y afrontamiento.
Guatemala: ECAP , 2004.
Rodríguez, A. Delitos de tortura. Guatemala: ICCPG/
IICCO , 2001.
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Protocolo para la atención en salud mental a
poblaciones que sufrieron violaciones a los derechos
humanos y violencia política, durante el conflicto
armado interno, Ministerio de Salud Pública y Asistencia
Social. Programa Nacional de Salud Mental. Se terminó
de imprimir en el mes de marzo de 2007. F&G Editores,
31 avenida “C” 5-54 zona 7, Colonia Centroamérica,
01007. Guatemala, Guatemala, C. A. Telefax: (502) 2433
2361 Tel.: (502) 5406 0909 [email protected]
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