iniciativa centroamericana

Iniciativa Centroamericana de Diabetes:
Calidad de la Atención a la Diabetes
Autores:
Alberto Barceló
Enrique Pérez Flores
Elizabeth Cafiero
Micheline Meiners
Edward Gregg (CDC)
Bob Gerzoff (CDC)
Roberto del Águila (Costa Rica)
Luis Tacsan (Costa Rica)
Fernando Herrera (Costa Rica)
Pedro González (Costa Rica)
Gerardo de Cosio (El Salvador)
Raúl Palomo (El Salvador)
Luis Miguel Amendola (Honduras)
Rubén Palma (Honduras)
Elia Pineda (Honduras)
Patricia Orellana (Guatemala)
Enrique Gil (Guatemala)
Magie Fisher (Guatemala)
Lesbia Altamirano (Nicaragua)
Lucy Villagra (Nicaragua)
Martha Pastora (Nicaragua)
1
Introducción
La diabetes es un problema de salud mundial. La Organización Mundial de la
Salud estimó que 200 millones de personas en el mundo padecen diabetes1. Se
espera que el número de personas con diabetes en América Latina se
incremente de 13 millones en 2000 a 33 millones en 2030. La encuesta de
diabetes desarrollada por la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI)
demostró tasas de prevalencia de entre 6% y 9% en poblaciones adultas de las
capitales centroamericanas2.
Los costos relacionados a la diabetes son considerables. Un estudio de la OPS3
estimó los costos de la diabetes en América Latina y el Caribe en 65 mil millones
de dólares. Una porción considerable de los costos de la diabetes corresponde a
los llamados costos indirectos. Estos costos están relacionados con la perdida
de productividad por invalidez temporal y permanente y la mortalidad prematura.
Se ha demostrado que un control glicémico estricto puede reducir la aparición de
complicaciones crónicas y por tanto disminuir la invalidez y mortalidad prematura
relacionada a la diabetes4,5.
La atención médica a la diabetes requiere de entrenamiento y recursos
materiales. Varios estudios realizados en América Latina y el Caribe han
demostrado que la mayoría de los pacientes bajo cuidados médicos tienen un
mal control metabólico.
CAMDI tiene entre sus objetivos mejorar la atención a la diabetes en los países
de Centro América. Como parte de CAMDI se efectúo recientemente una
evaluación de los recursos para la atención a la diabetes. El presente proyecto
complementará la información reunida durante esta evaluación y será útil en el
diseño de un plan de intervención para la mejoría de la calidad de la atención a
las personas con diabetes en los países centroamericanos.
Objetivo General
Estudiar las características de la atención a las personas con diabetes en Costa
Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua.
2
Objetivos Específicos
Estudiar la proporción de pacientes que reciben:
•
•
•
•
•
•
Educación en diabetes
Examen de ojos
Examen de pies
Control o auto-monitoreo de la glucosa
Prueba anual de perfil lipídico
Examen de tensión arterial
Estudiar la proporción de pacientes con:
•
•
•
•
•
Inadecuado control metabólico
Perfil lipídico inadecuado
Sobrepeso
Tensión arterial elevada
Complicaciones micro y macroangiopatias
Estudiar la conducta terapéutica seguida con los pacientes con diabetes, tales
como indicaciones de nutrición, actividad física y tratamientos farmacológicos
para el control de la diabetes y de sus complicaciones o factores de riesgo
asociados, y su relación con el control metabólico.
Metodología
Se realizó un estudio transversal a través de la revisión de los expedientes
médicos de personas con diabetes bajo cuidados en unidades de salud
seleccionadas en Costa Rica, El Salvador, Honduras, Guatemala y Nicaragua.
Se seleccionaron unidades que prestan atención primaria a personas con
diabetes.
Para la recolección de los datos se utilizó el cuestionario QUALIDIAB modificado
para Centro América (Anexo 1). Las modificaciones realizadas al cuestionario
fueron sugeridas por representantes de los países participantes en el V Taller
CAMDI realizado en Montelimar, Nicaragua en Mayo de 2004.
Los detalles técnicos de la recogida de datos fueron discutidos con los
representantes de cada país y se encuentra descrito en el instructivo de
recolección de datos (Anexo 2). Una vez recolectados los datos fueron
capturados por los equipos de cada país en una base de datos creada por el
programa regional en Epi Info 2002 y entonces enviados a la coordinación
regional en Washington, USA para su análisis y diseminación de los resultados
en la Región.
3
Muestra
Se realizó un muestreo aleatorio simple que cumplió con los requisitos
siguientes:
1. Alrededor de 700 pacientes o más por país.
2. Se seleccionarán los pacientes atendidos comenzando el 1ro de Febrero
de 2004 hasta completar el número de expedientes necesarios (alrededor
de 700)
3. Se llevó un control de los números de los expedientes revisados para
asegurar que ningún expediente fuera incluido más de una vez (en caso
de que el paciente acudiera a consulta más de una vez durante el período
revisado.
Los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos por un profesional de
salud que recibió entrenamiento siguiendo las reglas del instructivo. El personal
que realizó la recogida de los datos no formaba parte del equipo de atención. La
captura de datos se realizó en cada país usando el formato Epi Info preparado
por el programa regional. Los formularios originales fueron entregados al
programa regional junto a la base de datos a través de las representaciones de
la OPS en cada país.
Análisis
Se muestran los resultados por país. Las proporciones fueron comparadas con
la prueba de χ2. Se estimó que la diferencia entre dos proporciones era
significativa cuando la p fue menor de 0.05.
Resultados
La tabla 1 presenta las características más importantes del estudio. Se revisaron
2,977 expedientes en 5 países. El número de expedientes varió entre 450 en
Costa Rica y 752 en Nicaragua. Las mujeres predominaron en la muestra total
con un 70%. La proporción de mujeres fue mayor en Guatemala (76.7%) y
menor en Costa Rica (60%). La mayoría de los pacientes tanto en la muestra en
general como por país se encontraban en el grupo de edad de 45-64 años. En
Costa Rica sólo fueron estudiados pacientes del primer nivel; en El Salvador se
incluyeron pacientes de los tres niveles de atención; en Guatemala, Honduras y
Nicaragua se incluyeron pacientes del primer y tercer nivel. El bajo número de
expedientes del primer nivel en El Salvador y Guatemala estuvo motivado por el
número limitado de pacientes atendidos en los centros. En estos países se
incluyeron todos los casos que se encontraron en los centros seleccionados. La
mayoría de los pacientes habían sido clasificados como casos de diabetes tipo
2. En Honduras se encontró una mayor proporción de casos sin clasificar
(37.6%).
4
Las tablas 2 y 3 reportan sobre el registro de prácticas preventivas según país.
En Guatemala no se reportan hábitos tóxicos, mientras que el registro de
medición de cintura solo se realizó en Costa Rica. El registro de medición de
estatura es muy bajo en Guatemala y Nicaragua. En muy pocos expedientes se
encontraron informes de exámenes de colesterol en Guatemala. La hemoglobina
glicosilada (A1c) se reportó sólo en el 10% de los casos, la mayoría en los
centros de Costa Rica (47.1%).
La tabla 4 muestra información sobre la frecuencia de complicaciones crónicas
de la diabetes reportadas en los expedientes. La neuropatía fue la complicación
más frecuentemente reportada (11.8%) y fue mas frecuente en Nicaragua (20%)
y menor en Guatemala (3.9%). La nefropatía fue reportada en 8.4% de los
expedientes y fue mas frecuente en El Salvador (13.7%) y más baja en Costa
Rica (5.8%). El Accidente Cerebro Vascular fue reportado en 2.3% de los
expedientes y la Disfunción Eréctil en el 2.3% de los expedientes
correspondientes a pacientes del sexo masculino. Las amputaciones fueron
reportadas en 1.9% de los casos y fueron más frecuentes en Honduras (3.6%) y
menor en Costa Rica (0.9%).
Las tablas 5 y 6 informan las medias de las variables continuas recogidas de los
expedientes. La media de edad fue de 57.2 años, esta fue mayor en Honduras
(59.7 años) y menor en Nicaragua (55.6 años). Sólo 1,940 casos reportaron la
edad al diagnostico y esta en promedio fue de 49.6 años. El peso promedio fue
de 69.5 Kg., este más elevado en Costa Rica (74.9 Kg.) y más bajo en
Guatemala (65.4 Kg.). La talla promedio fue de 1.57 metros, esta fue más
elevada en Costa Rica (1.58m) y más baja en Nicaragua (1.52m). El Índice de
Masa Corporal (IMC) promedio fue de 24.0 Kg./m2, este fue más elevado en
Nicaragua (30.41 Kg./m2) y mas bajo en El Salvador (21.41 Kg./ m2). La presión
arterial sistólica media fue de 127.28 mm Hg, esta fue más elevada en Costa
Rica (129.32 mm Hg) y más baja en Guatemala (124.68 mm Hg). La presión
arterial diastólica promedio fue de 77.04 mm Hg, con cifras más elevada en El
Salvador (80.01 mm Hg) y más baja en Nicaragua (75.52 mm Hg). La glicemia
en ayuna promedio fue de 177.9 mg/dl, con cifras superiores reportadas en
Honduras (188.4 mg/dl) y considerablemente más bajas en Nicaragua (163.5
mg/dl). La glicemia casual fue reportada en sólo 439 casos con cifras promedios
considerablemente más elevadas. Un total de 1,210 casos tenían exámenes de
creatinina sérica, con cifras promedios de 1.57; el promedio fue
considerablemente más elevado en Honduras (2.69) y más bajo en Costa Rica
(0.98). En 1,220 expedientes se encontraron resultados de triglicéridos, el
promedio más elevado se encontró en Honduras (337.34) y el más bajo en El
Salvador (198.25). Un total de 321 expedientes contenían cifras de A1c; la
mayoría de estos casos eran de Costa Rica y la cifra promedio encontrada fue
de 7.78%. Un total de 511 casos tenían resultados de colesterol HDL y 598 de
colesterol LDL. En ambos la mayoría de los casos provenían de Costa Rica
donde la cifras promedios reportadas fueron de 42.28 y 122.33 respectivamente.
El número de unidades diarias de insulina fue reportado en 1,056 casos con un
5
promedio general de 35.50 unidades diarias. El promedio más elevado de
unidades de insulina fue encontrado en Costa Rica (49.31u por día) y el más
bajo en El Salvador (30.16u por días).
Las tablas 7 y 8 muestran el tratamiento prescripto en los expedientes revisados.
Más de la mitad de los casos sólo tenían indicado hipoglicemiantes orales.
Alrededor del 33% de los casos tenían indicado insulina. Un 16.52% de los
casos tenían indicado sólo insulina, la mayor proporción de estos fue encontrada
en El Salvador, mientras que el 16.91% tenía indicado una combinación de
insulina y comprimidos, mas del 20% de los casos en Costa Rica, El Salvador y
Nicaragua estaban en esta categoría. La proporción de casos que se
controlaban con dieta y actividad física solamente fue reportada en 5%. En casi
5% de los expedientes no se encontraron indicaciones terapéuticas, la mayor
proporción de estos casos fue encontrada en Costa Rica.
La tabla 9 muestra la proporción de casos que cumplían con los estándares de
laboratorio y clínicos. Alrededor de la tercera parte de los casos tenía buen
control de glicemia de ayunas (34.2%), esta proporción fue ligeramente superior
en Nicaragua (38.20%). De los pocos casos que tenían resultados de A1c, el
40% tenían cifras inferiores a 7%. Más de la mitad de los casos presentaron
cifras de colesterol por debajo de 200mg/dl, esta proporción fue superior en El
Salvador (65.8%) e inferior en Guatemala (38.6%). La proporción de expedientes
con resultados de triglicéridos inferiores a 150mg/dl fue de 28%, esta proporción
fue mayor en El Salvador (41.5%) y menor en Honduras (11.4%). Un buen
control de la presión arterial (<140/90) fue encontrado en el 63.7% de los casos,
con una proporción superior en Guatemala (66.5%) e inferior en Honduras
(11.4%). En general 31% de los expedientes (tabla 9) mostraron buen control
glicémico (glucosa de ayunas <130mg/dl o A1c<7), una 12% de los expedientes
no contenían datos para evaluar el control metabólico.
La tabla 10 presenta los casos con buen control metabólico según el tratamiento
indicado por país. De los casos que tenían indicado insulina, la mayor proporción
con buen control se encontró en Costa Rica (37.5%). En los que tenían indicado
insulina y comprimidos y con sólo comprimidos la proporción con buen control
fue mayor en Nicaragua (27.7% y 51.6% respectivamente). Los que tenían
indicado sólo dieta y actividad física reportaron mejor control glicémico en El
Salvador (62.5%). La proporción de pacientes con buen control sin tratamiento
referido fue variable entre un 3% en Costa Rica y un 47.1% en El Salvador.
La tabla 12 muestra resultados de calidad de la atención por unidad de salud y
país.
6
Discusión
Este estudio que incluyó la revisión de 2,977 expedientes clínicos en centros
asistenciales de cinco países centroamericanos demostró que a sólo alrededor
del 25% de los pacientes con diabetes se les realiza examen de ojos y pies,
respectivamente. Sólo el 10% de los casos revisados tenían exámenes de A1c
(la mayor parte de ellos en clínicas de Costa Rica) y menos del 25% de los
casos tenían registrado en los expedientes actividades educativas. En total, sólo
el 31% del total alcanzó buen control metabólico (A1c<7 o glicemia de ayunas
<130 mg/l). La proporción de pacientes con buen control fue significativamente
mayor en centros de Nicaragua (38.20%) que en el resto de los países.
Entre las fortalezas más importantes de este estudio cabe mencionar que se
realizó un muestreo al azar de los casos atendidos en las clínicas participantes;
los datos fueron recogidos por personal entrenado en forma similar en todos los
centros; y que los profesionales que recogieron los datos no estaban
involucrados en la práctica.
Las limitaciones de este estudio son: en primer lugar la mezcla de unidades del
primer, segundo y tercer nivel en algunos países. Esto fue motivado por la
ausencia de datos en el nivel primario en especial El Salvador y Guatemala,
donde la proporción de casos del primer nivel fue relativamente baja. Esto
produjo una muestra que tiene diferente niveles de gravedad y complejidad de
los casos. En el futuro los datos podrían ser analizados según el nivel de
atención. En segundo lugar es la diferencia que puede existir en los estándares
de laboratorios en los centros participantes que podría afectar la comparabilidad
de los hallazgos biológicos. En tercer lugar, se encontró diferencia en la
estructura por edad y sexo de la muestra estudiada en cada país.
Se encontraron gran cantidad de expedientes incompletos en todos los centros.
La regulación de los datos que se recogen en los expedientes clínicos es un
elemento importante para mejorar la calidad de la atención, en particular en el
incremento de las prácticas preventivas como educación y tamizaje de
complicaciones crónicas como fondo de ojos, y examen de pie.
Aunque el 34.2% de los casos incluidos en el estudio tenían buen control, la
proporción de pacientes con buen control glicémico varió entre 23.7% en
Honduras y 37.9% en Nicaragua. Un estudio previo de la OPS en el Caribe6
reportó que sólo el 35.7% de los casos alcanzaron buen control metabólico. Este
estudio mostró mejores resultados en clínicas de atención primaria en Bahamas
(62.0%). Otros estudios en América Latina7 mostraron que el 43% de los casos
de diabetes tipo 2 tenían buen control metabólico con cifras de glicemia
inferiores a 7.7 mmol/l. En Chile8 un estudio similar mostró que el 29% de los
casos con mediciones de glucosa de ayuna reportaron cifras inferiores a de
139mg/dl. En los Estrados Unidos9 un estudio que comparó la calidad de la
atención dispensada por los médicos generales y los endocrinólogos encontró
7
que entre el 97% y el 99% de los casos tenían al menos una A1c durante el año
anterior. La proporción de casos con A1c en el presente estudio fue
considerablemente más baja debido a que en la mayoría de los países (excepto
en Costa Rica) no existe acceso a este recurso. En el estudio de los Estados
Unidos la proporción de casos con A1c<7% fue de 34% en los dos grupos
(médicos generales y endocrinólogos), lo cual está por debajo de las cifras
obtenidas por Costa Rica (42.9%). La proporción de casos con buen control de
tensión arterial en los Estados Unidos fue notablemente inferior a lo reportado
aquí para Centro América. La proporción de casos con examen dilatado de ojos
(41.6% y 53.4% respectivamente) y de pie (35.2% y 63.6% respectivamente)
fueron superiores a las proporciones reportadas aquí (26.9% examen de pie y
25.5% examen de ojos); pero estas proporciones fueron notablemente
superiores en algunos de los países centroamericanos, por ejemplo la
proporción de casos con examen del pie en El Salvador fue de 63.4% y de
examen de ojos en Costa Rica de 77.3%, resultados muy superiores a los
mostrados por el estudio norteamericano.
En conclusión este estudió demostró que las personas con diabetes tratadas en
los centros no alcanzaron un control glicémico adecuado. La proporción de
pacientes con buen control glicémico fue variable con proporciones más altas en
Nicaragua y Costa Rica y más bajas en Guatemala y Honduras. Se encontraron
numerosos expedientes clínicos incompletos que impidió la evaluación
adecuada de la atención. Las prácticas preventivas, tales como la educación
nutricional y sobre actividad física, fueron deficitarias. El mejoramiento de la
atención a la diabetes y otras enfermedades crónicas debería ser una prioridad
en la práctica médica centroamericana ya que entre el 6 y el 9% de los adultos
padecen esta enfermedad y los pronósticos indican un incremento marcado en
el futuro cercano.
8
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con diabetes del estudio (%).
Costa Rica
Total (n)
Sexo (p<0.01)
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Total
450
475
700
600
752
2,977
Hombres
Mujeres
40.0
60.0
24.2
75.8
23.3
76.7
35.7
64.3
26.2
73.8
29.2
70.8
<45 años
45-64 años
65+ años
Tipo de Establecimiento
Primer nivel
Segundo nivel
Tercer nivel
Tipo de Diabetes
(p<0.01)
Tipo 1
Tipo 2
Gestacional
Otras
No clasificada
10.1
53.0
36.9
14.2
50.9
34.9
18.6
59.0
22.4
12.5
48.5
39.0
9.9
55.6
34.5
13.2
54.7
32.0
100.0
0.0
0.0
11.8
47.8
40.4
5.3
0.0
94.7
37.3
0.0
62.7
80.2
0.0
19.8
46.0
7.6
46.4
0.4
98.7
0.2
0.2
0.4
4.6
93.7
0.0
0.0
1.7
6.0
92.6
1.0
1.0
0.0
2.8
59.2
0.3
0.3
37.6
1.6
98.0
0.0
0.0
0.0
3.2
88.3
0.3
0.3
8.0
Grupos de edad
(p<0.01)
9
Tabla 2. Registro de examen físico general y de pruebas de laboratorio (%)
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Total
Hábito de fumar registrado
79.6
64.8
0.1
26.0
35.4
36.5
Ingesta de alcohol registrado
78.9
64.6
0.0
0.0
0.0
22.2
Realización de examen de ojo
77.3
59.2
0.0
17.7
3.1
25.5
Realización de examen de pie
40.0
63.4
0.0
29.5
19.0
26.9
Medición de peso corporal
74.9
84.8
29.4
66.3
88.8
67.6
Medición de estatura
77.8
25.1
17.7
62.2
15.7
36.4
0.0
0.0
0.0
0.0
11.3
2.9
Medición de presión arterial
73.8
96.2
40.9
93.0
97.6
79.5
Glicemia casual realizada
74.0
94.1
88.9
77.9
98.5
87.7
0.4
17.7
0.3
0.3
0.1
3.1
Realización de creatinina sérica (p<0.01)
16.2
26.1
12.0
20.2
16.5
17.7
Realización de colesterol (p<0.01)
73.6
67.2
23.7
12.9
27.8
37.0
Realización de triglicéridos
73.6
65.5
22.9
5.8
25.3
34.5
Realización de A1c
47.1
3.2
12.1
0.3
0.8
10.7
Medición de cintura
Realización de medición de proteina en la orina
10
Tabla 3. Registro de mensajes educativos (%).
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Total
Alimentación
80.2
25.5
0.0
3.0
29.4
24.2
Cuidar pies
79.8
4.8
0.0
0.0
3.5
13.7
Hacer actividad física
77.8
9.3
0.0
0.7
14.4
17.0
Tomar los medicamentos
78.4
1.7
0.0
0.0
46.7
23.9
Identificar hipoglicemias
28.4
6.1
0.0
0.0
1.2
5.6
Ajustar dosis de insulina
67.5
13.1
0.0
0.0
1.5
11.6
11
Tabla 4. Registro de complicaciones (%).
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Total
Ceguera
2.2
2.5
1.0
0.0
0.5
1.1
Nefropatía
5.8
13.7
6.4
9.6
7.4
8.4
Diálisis peritoneal
0.0
0.8
0.6
5.0
0.4
1.4
Hipotensión ortostática
0.0
0.0
0.1
0.0
0.4
0.1
10.2
5.7
3.9
16.6
20.2
11.8
Disfunción eréctil
5.0
0.9
0.0
0.9
3.6
2.2
Infarto agudo del miocarido
2.7
1.1
1.6
1.3
0.7
1.4
Accidente cerebro vascular
8.4
0.8
0.6
2.7
0.8
2.3
Angor
2.7
0.6
0.1
0.2
0.8
0.8
Claudicación intermitente
1.3
7.8
0.0
0.0
0.4
1.5
10.9
0.2
0.0
0.0
0.0
1.7
Amputación arriba de tobillo
0.9
1.7
0.7
3.6
2.5
1.9
Amputación debajo de tobillo
1.1
4.8
0.3
2.0
0.5
1.5
Amputación total
0.9
1.7
0.7
3.6
2.5
1.9
Hipogliciemias severas
1.8
2.9
0.4
0.3
0.5
1.0
Cetoacidosis
0.0
1.9
1.4
0.2
0.3
0.7
Coma hiperosmolar
0.0
0.0
0.1
0.2
0.0
0.1
Neuropatía
Revascularización
12
Tabla 5. Promedio de edad, edad al diagnostico, peso, talla, IMC, circunferencias de cintura y
cadera y presión sistólica y diastólica.
Edad
Desviación
Edad al
diagnóstico
Desviación
Peso
Desviación
Talla
Desviación
Índice de masa
corporal
Desviación
Circunferencia
de cintura
Desviación
Circunferencia
de cadera
Desviación
Índice cintura
cadera
Desviación
Presión arterial
sistólica
Desviación
Presión arterial
diastólica
Desviación
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Costa Rica
59.55
448
13.03
51.95
410
12.13
74.97
337
15.63
1.58
350
0.09
23.73
337
4.52
129.32
332
17.93
77.59
331
10.24
El Salvador
57.97
169
15.67
46.60
152
15.57
65.66
403
13.40
1.57
119
0.09
21.41
107
5.55
Guatemala
55.86
618
37.06
48.47
677
13.16
65.38
206
13.19
1.52
124
0.10
28.08
119
4.88
Honduras
59.73
272
13.87
47.82
39
13.13
68.68
400
13.99
1.57
375
0.09
21.89
372
4.16
128.27
457
18.86
80.01
457
9.24
0.85
2
0
124.68
286
23.16
75.62
286
11.126
127.30
561
20.92
76.99
560
12.20
Nicaragua
55.63
600
44.47
49.96
662
12.48
72.20
668
14.84
1.55
118
0.09
30.41
109
6.36
98.02
85
12.69
111.62
85
20.18
0.91
80
0.167
126.75
734
24.15
75.52
734
12.72
Total
57.25
2107
32.38
49.56
1,940
13.01
69.95
2014
14.77
1.57
1,086
0.09
24.02
1,044
5.59
98.02
85
12.69
111.62
85
20.18
0.91
82
0.16
127.28
2,370
21.53
77.04
2,368
11.58
13
Tabla 6. Cifras promedio de glicemia (ayuna y casual), creatinina, perfil de lipidos y unidades
de insulina indicadas.
Glucemia en
ayunas
Desviación
Glucemia casual
Desviación
Creatinina
Desviación
Trigliceridos
Desviación
HbA1c
Desviación
Microalbuminuria
cualitativa
Desviación
Microalbuminuria
cuantitativa
Desviación
Colesterol HDL
mg/dl
Desviación
Colesterol LDL
mg/dl
Desviación
Insulina unidades
Desviación
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Media
N
estándar
Costa Rica
171.58
333
77.03
180.56
9
77.21
0.98
327
0.85
220.83
331
132.90
7.78
211
2.35
El Salvador
181.68
447
101.91
222.73
231
118.60
1.10
313
0.89
198.25
311
124.51
7.64
16
3.03
Guatemala
187.80
622
88.52
247.16
56
125.71
1.59
181
1.84
265.38
160
150.30
8.65
85
2.59
Nicaragua
163.53
741
69.04
241.82
34
136.67
2.2
205
4.09
219.40
190
125.96
5.77
7
2.27
1.33
6
0.516
110
1
43.28
294
14.22
122.33
293
32.81
49.30
108
21.80
275.83
83
232.26
45.22
67
26.34
67.06
159
55.49
30.16
258
16.08
Honduras
188.39
470
95.19
179.35
109
90.95
2.69
184
3.11
337.34
35
158.68
10.9
2
3.68
1.23
61
0.424
100
1
45.77
91
21.02
103.55
92
99.54
36.83
185
18.22
41
4
15.76917
100.25
4
53.42
36.25
240
17.79
42.14
55
12.96
120.74
50
44.06
33.46
265
18.30
Total
177.91
2,613
86.47
215.69
439
116.13
1.57
1,210
2.37
224.64
1,027
136.14
7.98
321
2.50
1.24
67
0.43
271.81
85
230.96
43.83
511
17.45
104.47
598
59.81
35.50
1,056
18.78
14
Tabla 7. Tipo de tratamiento prescrito (%).
Costa Rica
Insulina
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Total
1.56
25.26
20.57
17.41
23.40
Insulina e hipoglicemiantes orales
22.44
29.05
5.85
22.39
11.84
16.52
16.91
Hipoglicemiantes orales
55.78
40.42
63.44
53.57
50.44
55.60
0.44
5.26
10.14
0.83
2.53
5.09
19.78
-
-
5.80
2.79
4.87
Solo dieta/actividad física
Ninguno
15
Tabla 8. Uso de medicamentos según país.
Costa Rica
70.7
El Salvador
29.7
Guatemala
44.6
Honduras
13.4
Nicaragua
23.9
Total
34.6
Sulfonilureas
75.6
57.5
56.1
71.1
64.2
64.6
Insulina
23.8
39.8
25.4
19.6
31.1
27.7
0.2
0.2
0.3
-
0.5
0.3
24.7
2.5
1.9
11.8
0.3
7.0
Bloqueadores Ca
7.1
10.1
0.3
9.3
0.5
4.8
Captopril/Enapril
46.0
42.7
12.0
38.3
0.3
24.4
-
1.3
2.7
0.2
0.4
1.0
Diuréticos
12.9
12.6
3.4
18.4
0.3
8.6
Metildopa
-
8.2
-
2.5
0.4
1.9
Estatinas
10.2
8.6
8.0
2.2
0.8
5.4
Fibratos
20.0
9.9
0.3
1.0
0.7
5.0
Metformina
Bloqueadores Alfa
Bloqueadores Beta
Bloqueador Angiot
16
Tabla 9. Clasificación clínica según pruebas de laboratorio de los pacientes estudiados (%).
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Total
Glicemia <130 mg/dl
35.40
35.60
30.50
30.60
38.20
34.20
A1C <7%
42.90
40.00
34.10
0.00
50.00
40.30
Colesterol <200 mg/dl
45.00
65.80
38.60
59.00
51.20
52.20
Trigliceridos <150 mg/dl
29.30
41.50
20.60
11.40
20.00
29.30
Presión arterial <140/90 mm Hg
61.30
66.50
67.80
61.10
63.50
63.70
Tabla 10. Proporción de pacientes controlados (%).
Control glicémico
Costa Rica
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
Total
Controlado
31.30
33.90
27.90
23.70
37.90
31.00
No Controlado
42.70
60.40
61.90
54.20
60.60
56.90
Sin datos
26.00
5.70
10.30
22.10
1.50
12.10
17
Tabla 11. Control de los pacientes relacionado con el tipo de tratamiento (%).
Insulina
Insulina + HGO
HGO
Solo dieta/a física
Ninguno
Total
Costa Rica
Controlado
No controlado
Sin datos
28.57
57.14
14.29
17.82
73.27
8.91
46.61
44.62
8.76
50.00
Controlado
No controlado
sin datos
28.33
64.17
7.50
35.51
57.97
6.52
32.81
62.50
4.69
60.00
40.00
33.89
60.42
5.68
Controlado
No controlado
Sin datos
21.53
72.22
6.25
19.51
75.61
4.88
27.03
62.39
10.59
50.70
29.58
19.72
27.86
61.86
10.29
Controlado
No controlado
Sin datos
25.71
60.95
13.33
16.30
67.41
16.30
25.39
47.99
26.63
20.00
40.00
40.00
31.43
42.86
25.71
23.71
54.23
22.06
Controlado
No controlado
Sin datos
28.98
70.45
0.57
13.48
85.39
1.12
42.73
55.26
2.01
78.95
21.05
80.95
19.05
38.03
60.51
1.46
50.00
3.37
2.25
94.38
31.33
42.67
26.00
El Salvador
Guatemala
Honduras
Nicaragua
18
Tabla 12. Resultados de calidad de la atención por unidad de salud y país.
Control
glicémico
Unidad
Costa rica
Control
TA
Examen
ojo
Examen
pie
Tabaquismo
explorado
Colesterol
explorado
Nefropatía
explorada
EBAIS
Total
31.3
31.3
61.3
61.3
77.3
77.3
40.0
40.0
79.6
79.6
73.6
73.6
16.7
16.7
Hospital Nacional Rosales
Hospital Nacional San Rafael
Unidad de Salud Dr Aguilar Ribas
Unidad de Salud Dr Diaz del Pinal
Total
Guatemala
HGSJD
Hospital Roosevelt
IGSS
Villa Nueva
Total
Honduras
El Bosque
Flor del Campo
Hospital Escuela
San Felipe
Villa Adela
Total
Nicaragua
Centro de Salud Pedro Altamirano
Centro de Salud Socrates Flores
Hospital Lenin Fonseca
Total
33.3
32.9
45.0
37.1
33.9
66.7
66.4
70.0
64.7
66.5
82.5
49.4
50.0
2.9
59.2
86.8
51.1
65.0
17.1
63.4
82.0
65.8
5.0
78.8
64.5
30.0
42.9
67.2
57.1
23.4
5.0
2.9
34.5
26.9
30.4
25.0
16.2
27.9
57.6
67.9
70.0
86.7
67.8
3.9
7.5
1.3
1.9
3.1
33.0
13.4
65.6
8.1
14.6
40.6
23.7
12.1
26.0
10.9
31.9
22.5
19.0
23.7
67.3
51.3
65.3
60.8
56.3
61.1
2.0
1.1
46.6
5.8
17.7
10.0
4.3
79.9
2.3
2.4
29.5
34.3
36.3
48.3
37.9
80.3
51.4
53.8
63.5
2.3
3.7
3.4
3.1
1.0
38.3
16.8
19.0
El Salvador
64.8
0.3
2.0
26.0
18.0
7.6
25.0
4.6
3.6
12.9
16.2
35.0
75.2
35.4
23.1
33.3
26.2
27.8
76.5
1.1
58.8
1.2
20.4
7.3
7.0
55.0
16.6
19
20
Anexo 1
Formulario Frente
21
Formulario Dorso
22
Anexo 2
Iniciativa Centroamericana de Diabetes
Instructivo para completar la encuesta CAMDI-QUALIDIAB
Instrucciones generales:
El formulario será contestado únicamente con la información que
aparece en el expediente médico.
Llamaremos fecha de registro, a la fecha del día en que se realice la
recolección de datos de cada ficha o expediente clínico.
Los círculos en blancos deben ser llenados con una X
Los cuadros requieren ser completados con números
Las líneas o rectángulos serán llenadas con textos
Las fechas serán llenadas con dos dígitos para el día, dos dígitos para
el mes y cuatro dígitos para el año (DD/MM/AAAA) ejemplo:
29/10/1954
Preguntas que se responden con “Si” y “No”:
Toda la información se refiere a lo que se encuentra escrito en el
expediente. Marque “Si” si encuentra la información escrita en el
expediente. Marque “No” si se expresa de esa forma en el expediente
o Deje en blanco aquella información que no aparece en el expediente.
Medidas antropométricas, mediciones y exámenes bioquímicos
Se escribirán las cifras más recientes que aparecen en el expediente
de hasta 12 meses antes de la fecha de revisión del expediente. Si las
23
medidas parecen en visitas anteriores a los 12 meses de la fecha de
revisión deje el espacio en blanco.
Secciones del formulario e indicaciones para el llenado
Registro:
Fecha: escriba la fecha en que se hizo la recolección de información
del expediente.
País: escriba el nombre del país que se esta haciendo la recolección.
Numero de expediente: escriba el número del expediente o de la
ficha del paciente, donde esta recorriendo la información.
Centro:
Centro/ Unidad: escriba el nombre del centro de salud o de la unidad
donde esta ubicado el expediente del paciente.
Localidad: Ciudad o Municipio donde se ubica el centro o unidad de
salud.
Categoría: Marque con una X en personal no-médico si el responsable
de la atención no es un médico graduado; en MG si el responsable es
un medico general; en Especialista si es un endocrinólogo o
diabetólogo y en Equipo si el paciente recibió atención en la unidad
por un médico especialista, educador en diabetes, nutricionista y
psicólogo.
Paciente, Datos Básicos:
Hombre, mujer: marque con una X si el paciente es hombre o mujer
Apellidos: Escriba los apellidos del paciente
Nombre: escriba el o los nombre (s) del paciente
Fecha de nacimiento: escriba la fecha si se encuentra escrita en el
expediente con el formato de fecha (DD/MM/AAAA).
Edad al diagnostico de la diabetes: escriba la edad en años que el
paciente tenía cuando le diagnosticaron, si se encuentra escrito en el
expediente
Dirección: escriba el nombre de la calle/ avenida y número de
residencia donde vive el paciente.
Localidad: escriba el nombre de la localidad/ ciudad/ municipalidad
donde vive el paciente
Departamento: escriba el nombre del departamento/ provincia/
estado/ cantón donde vive el paciente.
24
Diabetes:
Clasificación: Marque con una X el tipo de diabetes que tiene el
paciente, según aparece en el expediente: tipo 1, tipo 2, gestacional u
otros (diabetes secundaria). Deje en blanco si la clasificación del
paciente no aparece en el expediente.
Inicio Comprimidos. Año: escriba el año en que el paciente empezó
a tomar comprimidos para controlar la diabetes, si se encuentra en el
expediente. De lo contrario deje en blanco.
Inicio Insulina. Año: escriba el año en que el paciente empezó a
aplicarse insulina para controlar su diabetes, si esta información se
encuentra en el expediente. De lo contrario deje en blanco.
Contexto de la visita:
Marque ambulatorio si es una consulta externa
Marque internado si la información proviene de un paciente durante su
hospitalización.
Número de consultas en los últimos 12 meses: cuente y escriba el
número de visitas recogidas en el expediente clínico durante los 12
meses previos a la fecha en que el expediente es revisado.
Embarazos:
Embarazos finalizados en los últimos 12 meses:
Marque si o no si se encuentra escrito en la historia información de
embarazos en los 12 meses previos a la fecha actual.
Escriba el número de eventos que resultaron del o los embarazos, si lo
hubo, partos normales, abortos, muertes peri natales, malformaciones,
cesáreas.
Escriba el peso al nacer si el resultado del embarazo fue un nacido
vivo.
Factores de Riesgo cardiovascular:
Tabaco/ alcohol: marque si en el caso de que se encuentra escrito
en el expediente de que el paciente fuma o toma, no si dice que el
paciente no fuma o toma actualmente, deje en blanco si esta
información no aparece en el expediente.
Cigarrillos/días: escriba el número de cigarrillos por día que fuma el
paciente, si se encuentra escrito en el expediente.
Tragos/semana: escriba el número de tragos por semana que toma
el paciente, si se encuentra escrito en el expediente.
Peso: escriba el peso del paciente en quilogramos.
Talla: escriba la altura o talla del paciente en centímetros.
IMC: No es necesario llenar este campo.
Cintura: escriba la medida de la cintura en centímetros.
Cadera: escriba la circunferencia de caderas en centímetros.
25
ICC: No es necesario llenar este campo
TA Max, TA Min: escriba las cifras de presión arterial en milímetros
de mercurio escrita en la consulta más reciente.
Resultados de exámenes bioquímicos:
Transcribir los valores de los resultados de los exámenes bioquímicos
que ha hecho el paciente: Glucemia en ayunas, Glucemia casual,
HbA1c o HBA1, creatninina, proteinuria, micro albuminuria cuantitativa
o cualitativa (marque con una X si positiva o negativa), colesterol,
HDL, LDL, TG (triglicéridos).
Escriba solamente el resultado más reciente durante los últimos 12
meses.
Educación adquirida:
¿Participa el paciente de? Marque con una X si se encuentra escrito
en el expediente clínico que el paciente participa de educación
continuada en diabetes, grupo o club de personas con diabetes (club
de diabéticos, Grupo de Ayuda Mutua, etc.).
¿Le han explicado al paciente cómo? Marque con una X si se
encuentra escrito en el expediente si se ha instruido al paciente a
seleccionar alimentos, cuidar los pies, plan de actividades físicas,
tomar los medicamentos, identificar / tratar hipoglucemias, y ajustar
dosis de insulina (solo si el paciente usa insulina.
Auto monitoreo:
Glicemias: Marque con una X si se encuentra escrito en el expediente
si el paciente cuenta con tiras para glicemias y escriba el número de
veces por semana que el paciente se hace pruebas de glucosa en
sangre.
Glucosurias: Marque con una X si se encuentra escrito en el
expediente si el paciente cuenta con tiras para glucosurias y escriba el
número de veces por semana que el paciente se hace pruebas de
glucosuria en la urina.
Cetonurias: Marque con una X si se encuentra escrito en el
expediente si el paciente cuenta con tiras para cetonurias y escriba el
número de veces por semana que el paciente se hace pruebas.
Complicaciones crónicas:
Marque con una X en SI se la información aparece escrita en el
expediente en cualquier visita, independientemente de la fecha:
Microangiopatia: Si el paciente padece de ceguera, neuropatía, si ha
recibido trasplante renal o diálisis, si tiene hipotensión ortostatica,
neuropatía periférica o disfunción eréctil,
Macroangiopatia: Si el paciente sofrió IAM (Infarto agudo del
miocardio), ACV (accidente cerebro vascular), si tiene Angor (angor
26
pectoris, dolor precordial), claudicación miembros inferiores, si ha
hecho revascularizacion, amputación sobre el tobillo, amputación bajo
el tobillo.
Ojos:
Examen ultimo año: marque X en si se encuentra escrito referencia
a examen de ojos durante los últimos 12 meses.
Complicaciones: Para los campos que siguen marque con una X en
no si no encuentra información en cualquier fecha. En el caso que
aparezca información sobre alguna de las complicaciones descritas
marque X si corresponde al ojo derecho o izquierdo (si no se especifica
en que ojo, marque ojo derecho):
Foto-coagulación, vitrectomia, cataratas, glaucoma, maculopatia (o
edema de la macula), retinopatía no proliferativa, preproliferativa, o
proliferativa.
Si solo aparece referencia a retinopatía sin especificar grado, marque
no proliferativa.,
Agudeza visual (con corrección): Escriba la agudeza visual del paciente
en el ojo derecho e izquierdo, caso la información aparezca en el
expediente.
Pies:
Examen último año: marque X en si se encuentra escrito referencia
a examen de los pies durante los últimos 12 meses.
Apariencia: marque con X si se encuentra descrito en el examen de
los pies alguna de las alteraciones – Deformación, piel seca, callos,
infección, fisuras.
Complicaciones: Para los campos que siguen marque con una X en
no si no encuentra información en cualquier fecha. En el caso que
aparezca información sobre alguna de las complicaciones descritas
marque X si corresponde al pie derecho o izquierdo (si no se especifica
en que pie, marque pie derecho):
Sensibilidad vibratoria anormal, Respuesta al monofialmento anormal,
Reflejo aquileano ausente, Pulso pedio ausente, Úlcera curada, Úlcera/
gangrena aguda, Bypass/ Angioplastia.
Complicaciones agudas y hospitalizaciones en el último año:
Indique el numero de episodios de hipoglucemias, cetoacidosis, coma
hiperosmolar escritos en el expediente.
Indique el número de días de ausentismo laboral (número de días en
el último año).
Describa la causa de las 3 últimas hospitalizaciones del paciente y el
número de días en cada una de las hospitalizaciones.
27
Tratamiento:
Dieta solamente: marque con X en SI, si el paciente controla su
diabetes solamente con dietas y no toma ningún comprimido/ tableta
hipoglucemiante o se inyecta insulina. De lo contrario, o sea si el
paciente toma/ inyecta algún medicamento para controlar la diabetes
marque que NO.
Actividad física: marque se encuentra en el expediente si le ha
indicado al paciente actividad física o ejercicio.
Oral: Marque X en SI se encuentra en el expediente que el médico
prescribió al paciente metformin, glibenclamida u otro medicamento.
Escriba el nombre de otros medicamentos hipoglicemiantes orales.
Insulina: Marque X el tipo de insulina (bovina, porcina o humana).
Escriba el número de unidades que toma el paciente por día (sea
cristalina, NPH o/y lenta ultralenta).
Escriba el número de inyecciones por día que fueron indicadas.
Marque X si hay referencias que el paciente utiliza jeringa, pluma o
lapicero de insulina (pen) o bomba de insulina. Caso no haya
referencia marque en jeringa.
Medicación adicional:
Marque X si se encuentra escrito en el expediente prescripción de:
Hipertensión Arterial: Prazosin (Bloqueadores alfa); Atenolol/
propanolol (Bloqueadores beta); Nifedipina (Bloqueadores calcicos);
Captopril/ enalapril (Inhibidores ECA); Losartan/ valsartan
(Bloqueadores de receptores angiotesina); Hidroclorotiazida (HCTZ)/
furosemida/ clortalidona (Diuréticos); Metildopa.
Dislipidemia: Sinvastatina (Estatina); Gemfibrozilo (Fibratos); Otros
Otras Patologías: medicamentos para Insuficiencia cardiaca;
Neuropatía; Cardiopatía isquemica; Nefropatia; Otra
Cobertura de Salud:
Marque con un X en NO si el paciente paga integralmente por los
servicios, en parcial si el paciente paga parcialmente por el servicio o
en total si el paciente recibe gratuitamente por los siguientes servicios
de salud: atención médica; exámenes bioquímicos (laboratorio);
medicamentos; tiras reactivas; hospitalizaciones.
Responsable:
Escriba nombre de la persona que llena el formulario y alguna
aclaración que crea necesaria.
28
1
Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes:
estimates for the year 2000 and projections for 2030.Diabetes Care. 2004
May;27(5):1047-53.
2
Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa Centroamericana de Diabetes
(CAMDI). Encuesta Multinacional de Diabetes, Hipertensión y sus Factores de Riesgo.
(sin publicar).
3
Barceló A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The Cost of Diabetes in Latin America
and the Caribbean. WHO Bulletin 2003; 81(1):19-27.
4
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive Bloodglucose Control with Sulphonilureas or Insulin Compared with Conventional
Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33).
Lancet 1998;352:837-53.
5 The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of
intensive diabetes treatment of diabetes on the development and progression of
long-term complication in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New Engl J Med
1993;329(14):77-86.
6
Barceló A et al. Institutional Response To Diabetes And Its Complications: An
Evaluation of Quality of Diabetes Care. Final Report> Pan American Health
Organization, Washington DC 2004.
7
Gagliardino JJ, de la Hera M et al. Evaluation of the Quality of Care for Diabetic
Patients in Latin America [Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente
diabético en America Latina]. Pan Am Pub Health 2001;10(5):309-317.
8
Escobar MC, Degado I. Diabetes y Calidad de la Atención en el Sistema Nacional de
Servicos de Salud. Republica de Chile. Ministerio de Salud, 1999.
9
Grant RW, Buse JB, Meigs JB;Quality of diabetes care in U.S. academic medical
centers: low rates of medical regimen change. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):337442.
29