Iniciativa Centroamericana de Diabetes: Calidad de la Atención a la Diabetes Autores: Alberto Barceló Enrique Pérez Flores Elizabeth Cafiero Micheline Meiners Edward Gregg (CDC) Bob Gerzoff (CDC) Roberto del Águila (Costa Rica) Luis Tacsan (Costa Rica) Fernando Herrera (Costa Rica) Pedro González (Costa Rica) Gerardo de Cosio (El Salvador) Raúl Palomo (El Salvador) Luis Miguel Amendola (Honduras) Rubén Palma (Honduras) Elia Pineda (Honduras) Patricia Orellana (Guatemala) Enrique Gil (Guatemala) Magie Fisher (Guatemala) Lesbia Altamirano (Nicaragua) Lucy Villagra (Nicaragua) Martha Pastora (Nicaragua) 1 Introducción La diabetes es un problema de salud mundial. La Organización Mundial de la Salud estimó que 200 millones de personas en el mundo padecen diabetes1. Se espera que el número de personas con diabetes en América Latina se incremente de 13 millones en 2000 a 33 millones en 2030. La encuesta de diabetes desarrollada por la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI) demostró tasas de prevalencia de entre 6% y 9% en poblaciones adultas de las capitales centroamericanas2. Los costos relacionados a la diabetes son considerables. Un estudio de la OPS3 estimó los costos de la diabetes en América Latina y el Caribe en 65 mil millones de dólares. Una porción considerable de los costos de la diabetes corresponde a los llamados costos indirectos. Estos costos están relacionados con la perdida de productividad por invalidez temporal y permanente y la mortalidad prematura. Se ha demostrado que un control glicémico estricto puede reducir la aparición de complicaciones crónicas y por tanto disminuir la invalidez y mortalidad prematura relacionada a la diabetes4,5. La atención médica a la diabetes requiere de entrenamiento y recursos materiales. Varios estudios realizados en América Latina y el Caribe han demostrado que la mayoría de los pacientes bajo cuidados médicos tienen un mal control metabólico. CAMDI tiene entre sus objetivos mejorar la atención a la diabetes en los países de Centro América. Como parte de CAMDI se efectúo recientemente una evaluación de los recursos para la atención a la diabetes. El presente proyecto complementará la información reunida durante esta evaluación y será útil en el diseño de un plan de intervención para la mejoría de la calidad de la atención a las personas con diabetes en los países centroamericanos. Objetivo General Estudiar las características de la atención a las personas con diabetes en Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua. 2 Objetivos Específicos Estudiar la proporción de pacientes que reciben: • • • • • • Educación en diabetes Examen de ojos Examen de pies Control o auto-monitoreo de la glucosa Prueba anual de perfil lipídico Examen de tensión arterial Estudiar la proporción de pacientes con: • • • • • Inadecuado control metabólico Perfil lipídico inadecuado Sobrepeso Tensión arterial elevada Complicaciones micro y macroangiopatias Estudiar la conducta terapéutica seguida con los pacientes con diabetes, tales como indicaciones de nutrición, actividad física y tratamientos farmacológicos para el control de la diabetes y de sus complicaciones o factores de riesgo asociados, y su relación con el control metabólico. Metodología Se realizó un estudio transversal a través de la revisión de los expedientes médicos de personas con diabetes bajo cuidados en unidades de salud seleccionadas en Costa Rica, El Salvador, Honduras, Guatemala y Nicaragua. Se seleccionaron unidades que prestan atención primaria a personas con diabetes. Para la recolección de los datos se utilizó el cuestionario QUALIDIAB modificado para Centro América (Anexo 1). Las modificaciones realizadas al cuestionario fueron sugeridas por representantes de los países participantes en el V Taller CAMDI realizado en Montelimar, Nicaragua en Mayo de 2004. Los detalles técnicos de la recogida de datos fueron discutidos con los representantes de cada país y se encuentra descrito en el instructivo de recolección de datos (Anexo 2). Una vez recolectados los datos fueron capturados por los equipos de cada país en una base de datos creada por el programa regional en Epi Info 2002 y entonces enviados a la coordinación regional en Washington, USA para su análisis y diseminación de los resultados en la Región. 3 Muestra Se realizó un muestreo aleatorio simple que cumplió con los requisitos siguientes: 1. Alrededor de 700 pacientes o más por país. 2. Se seleccionarán los pacientes atendidos comenzando el 1ro de Febrero de 2004 hasta completar el número de expedientes necesarios (alrededor de 700) 3. Se llevó un control de los números de los expedientes revisados para asegurar que ningún expediente fuera incluido más de una vez (en caso de que el paciente acudiera a consulta más de una vez durante el período revisado. Los datos fueron obtenidos de los expedientes clínicos por un profesional de salud que recibió entrenamiento siguiendo las reglas del instructivo. El personal que realizó la recogida de los datos no formaba parte del equipo de atención. La captura de datos se realizó en cada país usando el formato Epi Info preparado por el programa regional. Los formularios originales fueron entregados al programa regional junto a la base de datos a través de las representaciones de la OPS en cada país. Análisis Se muestran los resultados por país. Las proporciones fueron comparadas con la prueba de χ2. Se estimó que la diferencia entre dos proporciones era significativa cuando la p fue menor de 0.05. Resultados La tabla 1 presenta las características más importantes del estudio. Se revisaron 2,977 expedientes en 5 países. El número de expedientes varió entre 450 en Costa Rica y 752 en Nicaragua. Las mujeres predominaron en la muestra total con un 70%. La proporción de mujeres fue mayor en Guatemala (76.7%) y menor en Costa Rica (60%). La mayoría de los pacientes tanto en la muestra en general como por país se encontraban en el grupo de edad de 45-64 años. En Costa Rica sólo fueron estudiados pacientes del primer nivel; en El Salvador se incluyeron pacientes de los tres niveles de atención; en Guatemala, Honduras y Nicaragua se incluyeron pacientes del primer y tercer nivel. El bajo número de expedientes del primer nivel en El Salvador y Guatemala estuvo motivado por el número limitado de pacientes atendidos en los centros. En estos países se incluyeron todos los casos que se encontraron en los centros seleccionados. La mayoría de los pacientes habían sido clasificados como casos de diabetes tipo 2. En Honduras se encontró una mayor proporción de casos sin clasificar (37.6%). 4 Las tablas 2 y 3 reportan sobre el registro de prácticas preventivas según país. En Guatemala no se reportan hábitos tóxicos, mientras que el registro de medición de cintura solo se realizó en Costa Rica. El registro de medición de estatura es muy bajo en Guatemala y Nicaragua. En muy pocos expedientes se encontraron informes de exámenes de colesterol en Guatemala. La hemoglobina glicosilada (A1c) se reportó sólo en el 10% de los casos, la mayoría en los centros de Costa Rica (47.1%). La tabla 4 muestra información sobre la frecuencia de complicaciones crónicas de la diabetes reportadas en los expedientes. La neuropatía fue la complicación más frecuentemente reportada (11.8%) y fue mas frecuente en Nicaragua (20%) y menor en Guatemala (3.9%). La nefropatía fue reportada en 8.4% de los expedientes y fue mas frecuente en El Salvador (13.7%) y más baja en Costa Rica (5.8%). El Accidente Cerebro Vascular fue reportado en 2.3% de los expedientes y la Disfunción Eréctil en el 2.3% de los expedientes correspondientes a pacientes del sexo masculino. Las amputaciones fueron reportadas en 1.9% de los casos y fueron más frecuentes en Honduras (3.6%) y menor en Costa Rica (0.9%). Las tablas 5 y 6 informan las medias de las variables continuas recogidas de los expedientes. La media de edad fue de 57.2 años, esta fue mayor en Honduras (59.7 años) y menor en Nicaragua (55.6 años). Sólo 1,940 casos reportaron la edad al diagnostico y esta en promedio fue de 49.6 años. El peso promedio fue de 69.5 Kg., este más elevado en Costa Rica (74.9 Kg.) y más bajo en Guatemala (65.4 Kg.). La talla promedio fue de 1.57 metros, esta fue más elevada en Costa Rica (1.58m) y más baja en Nicaragua (1.52m). El Índice de Masa Corporal (IMC) promedio fue de 24.0 Kg./m2, este fue más elevado en Nicaragua (30.41 Kg./m2) y mas bajo en El Salvador (21.41 Kg./ m2). La presión arterial sistólica media fue de 127.28 mm Hg, esta fue más elevada en Costa Rica (129.32 mm Hg) y más baja en Guatemala (124.68 mm Hg). La presión arterial diastólica promedio fue de 77.04 mm Hg, con cifras más elevada en El Salvador (80.01 mm Hg) y más baja en Nicaragua (75.52 mm Hg). La glicemia en ayuna promedio fue de 177.9 mg/dl, con cifras superiores reportadas en Honduras (188.4 mg/dl) y considerablemente más bajas en Nicaragua (163.5 mg/dl). La glicemia casual fue reportada en sólo 439 casos con cifras promedios considerablemente más elevadas. Un total de 1,210 casos tenían exámenes de creatinina sérica, con cifras promedios de 1.57; el promedio fue considerablemente más elevado en Honduras (2.69) y más bajo en Costa Rica (0.98). En 1,220 expedientes se encontraron resultados de triglicéridos, el promedio más elevado se encontró en Honduras (337.34) y el más bajo en El Salvador (198.25). Un total de 321 expedientes contenían cifras de A1c; la mayoría de estos casos eran de Costa Rica y la cifra promedio encontrada fue de 7.78%. Un total de 511 casos tenían resultados de colesterol HDL y 598 de colesterol LDL. En ambos la mayoría de los casos provenían de Costa Rica donde la cifras promedios reportadas fueron de 42.28 y 122.33 respectivamente. El número de unidades diarias de insulina fue reportado en 1,056 casos con un 5 promedio general de 35.50 unidades diarias. El promedio más elevado de unidades de insulina fue encontrado en Costa Rica (49.31u por día) y el más bajo en El Salvador (30.16u por días). Las tablas 7 y 8 muestran el tratamiento prescripto en los expedientes revisados. Más de la mitad de los casos sólo tenían indicado hipoglicemiantes orales. Alrededor del 33% de los casos tenían indicado insulina. Un 16.52% de los casos tenían indicado sólo insulina, la mayor proporción de estos fue encontrada en El Salvador, mientras que el 16.91% tenía indicado una combinación de insulina y comprimidos, mas del 20% de los casos en Costa Rica, El Salvador y Nicaragua estaban en esta categoría. La proporción de casos que se controlaban con dieta y actividad física solamente fue reportada en 5%. En casi 5% de los expedientes no se encontraron indicaciones terapéuticas, la mayor proporción de estos casos fue encontrada en Costa Rica. La tabla 9 muestra la proporción de casos que cumplían con los estándares de laboratorio y clínicos. Alrededor de la tercera parte de los casos tenía buen control de glicemia de ayunas (34.2%), esta proporción fue ligeramente superior en Nicaragua (38.20%). De los pocos casos que tenían resultados de A1c, el 40% tenían cifras inferiores a 7%. Más de la mitad de los casos presentaron cifras de colesterol por debajo de 200mg/dl, esta proporción fue superior en El Salvador (65.8%) e inferior en Guatemala (38.6%). La proporción de expedientes con resultados de triglicéridos inferiores a 150mg/dl fue de 28%, esta proporción fue mayor en El Salvador (41.5%) y menor en Honduras (11.4%). Un buen control de la presión arterial (<140/90) fue encontrado en el 63.7% de los casos, con una proporción superior en Guatemala (66.5%) e inferior en Honduras (11.4%). En general 31% de los expedientes (tabla 9) mostraron buen control glicémico (glucosa de ayunas <130mg/dl o A1c<7), una 12% de los expedientes no contenían datos para evaluar el control metabólico. La tabla 10 presenta los casos con buen control metabólico según el tratamiento indicado por país. De los casos que tenían indicado insulina, la mayor proporción con buen control se encontró en Costa Rica (37.5%). En los que tenían indicado insulina y comprimidos y con sólo comprimidos la proporción con buen control fue mayor en Nicaragua (27.7% y 51.6% respectivamente). Los que tenían indicado sólo dieta y actividad física reportaron mejor control glicémico en El Salvador (62.5%). La proporción de pacientes con buen control sin tratamiento referido fue variable entre un 3% en Costa Rica y un 47.1% en El Salvador. La tabla 12 muestra resultados de calidad de la atención por unidad de salud y país. 6 Discusión Este estudio que incluyó la revisión de 2,977 expedientes clínicos en centros asistenciales de cinco países centroamericanos demostró que a sólo alrededor del 25% de los pacientes con diabetes se les realiza examen de ojos y pies, respectivamente. Sólo el 10% de los casos revisados tenían exámenes de A1c (la mayor parte de ellos en clínicas de Costa Rica) y menos del 25% de los casos tenían registrado en los expedientes actividades educativas. En total, sólo el 31% del total alcanzó buen control metabólico (A1c<7 o glicemia de ayunas <130 mg/l). La proporción de pacientes con buen control fue significativamente mayor en centros de Nicaragua (38.20%) que en el resto de los países. Entre las fortalezas más importantes de este estudio cabe mencionar que se realizó un muestreo al azar de los casos atendidos en las clínicas participantes; los datos fueron recogidos por personal entrenado en forma similar en todos los centros; y que los profesionales que recogieron los datos no estaban involucrados en la práctica. Las limitaciones de este estudio son: en primer lugar la mezcla de unidades del primer, segundo y tercer nivel en algunos países. Esto fue motivado por la ausencia de datos en el nivel primario en especial El Salvador y Guatemala, donde la proporción de casos del primer nivel fue relativamente baja. Esto produjo una muestra que tiene diferente niveles de gravedad y complejidad de los casos. En el futuro los datos podrían ser analizados según el nivel de atención. En segundo lugar es la diferencia que puede existir en los estándares de laboratorios en los centros participantes que podría afectar la comparabilidad de los hallazgos biológicos. En tercer lugar, se encontró diferencia en la estructura por edad y sexo de la muestra estudiada en cada país. Se encontraron gran cantidad de expedientes incompletos en todos los centros. La regulación de los datos que se recogen en los expedientes clínicos es un elemento importante para mejorar la calidad de la atención, en particular en el incremento de las prácticas preventivas como educación y tamizaje de complicaciones crónicas como fondo de ojos, y examen de pie. Aunque el 34.2% de los casos incluidos en el estudio tenían buen control, la proporción de pacientes con buen control glicémico varió entre 23.7% en Honduras y 37.9% en Nicaragua. Un estudio previo de la OPS en el Caribe6 reportó que sólo el 35.7% de los casos alcanzaron buen control metabólico. Este estudio mostró mejores resultados en clínicas de atención primaria en Bahamas (62.0%). Otros estudios en América Latina7 mostraron que el 43% de los casos de diabetes tipo 2 tenían buen control metabólico con cifras de glicemia inferiores a 7.7 mmol/l. En Chile8 un estudio similar mostró que el 29% de los casos con mediciones de glucosa de ayuna reportaron cifras inferiores a de 139mg/dl. En los Estrados Unidos9 un estudio que comparó la calidad de la atención dispensada por los médicos generales y los endocrinólogos encontró 7 que entre el 97% y el 99% de los casos tenían al menos una A1c durante el año anterior. La proporción de casos con A1c en el presente estudio fue considerablemente más baja debido a que en la mayoría de los países (excepto en Costa Rica) no existe acceso a este recurso. En el estudio de los Estados Unidos la proporción de casos con A1c<7% fue de 34% en los dos grupos (médicos generales y endocrinólogos), lo cual está por debajo de las cifras obtenidas por Costa Rica (42.9%). La proporción de casos con buen control de tensión arterial en los Estados Unidos fue notablemente inferior a lo reportado aquí para Centro América. La proporción de casos con examen dilatado de ojos (41.6% y 53.4% respectivamente) y de pie (35.2% y 63.6% respectivamente) fueron superiores a las proporciones reportadas aquí (26.9% examen de pie y 25.5% examen de ojos); pero estas proporciones fueron notablemente superiores en algunos de los países centroamericanos, por ejemplo la proporción de casos con examen del pie en El Salvador fue de 63.4% y de examen de ojos en Costa Rica de 77.3%, resultados muy superiores a los mostrados por el estudio norteamericano. En conclusión este estudió demostró que las personas con diabetes tratadas en los centros no alcanzaron un control glicémico adecuado. La proporción de pacientes con buen control glicémico fue variable con proporciones más altas en Nicaragua y Costa Rica y más bajas en Guatemala y Honduras. Se encontraron numerosos expedientes clínicos incompletos que impidió la evaluación adecuada de la atención. Las prácticas preventivas, tales como la educación nutricional y sobre actividad física, fueron deficitarias. El mejoramiento de la atención a la diabetes y otras enfermedades crónicas debería ser una prioridad en la práctica médica centroamericana ya que entre el 6 y el 9% de los adultos padecen esta enfermedad y los pronósticos indican un incremento marcado en el futuro cercano. 8 Tabla 1. Características demográficas de los pacientes con diabetes del estudio (%). Costa Rica Total (n) Sexo (p<0.01) El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Total 450 475 700 600 752 2,977 Hombres Mujeres 40.0 60.0 24.2 75.8 23.3 76.7 35.7 64.3 26.2 73.8 29.2 70.8 <45 años 45-64 años 65+ años Tipo de Establecimiento Primer nivel Segundo nivel Tercer nivel Tipo de Diabetes (p<0.01) Tipo 1 Tipo 2 Gestacional Otras No clasificada 10.1 53.0 36.9 14.2 50.9 34.9 18.6 59.0 22.4 12.5 48.5 39.0 9.9 55.6 34.5 13.2 54.7 32.0 100.0 0.0 0.0 11.8 47.8 40.4 5.3 0.0 94.7 37.3 0.0 62.7 80.2 0.0 19.8 46.0 7.6 46.4 0.4 98.7 0.2 0.2 0.4 4.6 93.7 0.0 0.0 1.7 6.0 92.6 1.0 1.0 0.0 2.8 59.2 0.3 0.3 37.6 1.6 98.0 0.0 0.0 0.0 3.2 88.3 0.3 0.3 8.0 Grupos de edad (p<0.01) 9 Tabla 2. Registro de examen físico general y de pruebas de laboratorio (%) Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Total Hábito de fumar registrado 79.6 64.8 0.1 26.0 35.4 36.5 Ingesta de alcohol registrado 78.9 64.6 0.0 0.0 0.0 22.2 Realización de examen de ojo 77.3 59.2 0.0 17.7 3.1 25.5 Realización de examen de pie 40.0 63.4 0.0 29.5 19.0 26.9 Medición de peso corporal 74.9 84.8 29.4 66.3 88.8 67.6 Medición de estatura 77.8 25.1 17.7 62.2 15.7 36.4 0.0 0.0 0.0 0.0 11.3 2.9 Medición de presión arterial 73.8 96.2 40.9 93.0 97.6 79.5 Glicemia casual realizada 74.0 94.1 88.9 77.9 98.5 87.7 0.4 17.7 0.3 0.3 0.1 3.1 Realización de creatinina sérica (p<0.01) 16.2 26.1 12.0 20.2 16.5 17.7 Realización de colesterol (p<0.01) 73.6 67.2 23.7 12.9 27.8 37.0 Realización de triglicéridos 73.6 65.5 22.9 5.8 25.3 34.5 Realización de A1c 47.1 3.2 12.1 0.3 0.8 10.7 Medición de cintura Realización de medición de proteina en la orina 10 Tabla 3. Registro de mensajes educativos (%). Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Total Alimentación 80.2 25.5 0.0 3.0 29.4 24.2 Cuidar pies 79.8 4.8 0.0 0.0 3.5 13.7 Hacer actividad física 77.8 9.3 0.0 0.7 14.4 17.0 Tomar los medicamentos 78.4 1.7 0.0 0.0 46.7 23.9 Identificar hipoglicemias 28.4 6.1 0.0 0.0 1.2 5.6 Ajustar dosis de insulina 67.5 13.1 0.0 0.0 1.5 11.6 11 Tabla 4. Registro de complicaciones (%). Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Total Ceguera 2.2 2.5 1.0 0.0 0.5 1.1 Nefropatía 5.8 13.7 6.4 9.6 7.4 8.4 Diálisis peritoneal 0.0 0.8 0.6 5.0 0.4 1.4 Hipotensión ortostática 0.0 0.0 0.1 0.0 0.4 0.1 10.2 5.7 3.9 16.6 20.2 11.8 Disfunción eréctil 5.0 0.9 0.0 0.9 3.6 2.2 Infarto agudo del miocarido 2.7 1.1 1.6 1.3 0.7 1.4 Accidente cerebro vascular 8.4 0.8 0.6 2.7 0.8 2.3 Angor 2.7 0.6 0.1 0.2 0.8 0.8 Claudicación intermitente 1.3 7.8 0.0 0.0 0.4 1.5 10.9 0.2 0.0 0.0 0.0 1.7 Amputación arriba de tobillo 0.9 1.7 0.7 3.6 2.5 1.9 Amputación debajo de tobillo 1.1 4.8 0.3 2.0 0.5 1.5 Amputación total 0.9 1.7 0.7 3.6 2.5 1.9 Hipogliciemias severas 1.8 2.9 0.4 0.3 0.5 1.0 Cetoacidosis 0.0 1.9 1.4 0.2 0.3 0.7 Coma hiperosmolar 0.0 0.0 0.1 0.2 0.0 0.1 Neuropatía Revascularización 12 Tabla 5. Promedio de edad, edad al diagnostico, peso, talla, IMC, circunferencias de cintura y cadera y presión sistólica y diastólica. Edad Desviación Edad al diagnóstico Desviación Peso Desviación Talla Desviación Índice de masa corporal Desviación Circunferencia de cintura Desviación Circunferencia de cadera Desviación Índice cintura cadera Desviación Presión arterial sistólica Desviación Presión arterial diastólica Desviación Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Costa Rica 59.55 448 13.03 51.95 410 12.13 74.97 337 15.63 1.58 350 0.09 23.73 337 4.52 129.32 332 17.93 77.59 331 10.24 El Salvador 57.97 169 15.67 46.60 152 15.57 65.66 403 13.40 1.57 119 0.09 21.41 107 5.55 Guatemala 55.86 618 37.06 48.47 677 13.16 65.38 206 13.19 1.52 124 0.10 28.08 119 4.88 Honduras 59.73 272 13.87 47.82 39 13.13 68.68 400 13.99 1.57 375 0.09 21.89 372 4.16 128.27 457 18.86 80.01 457 9.24 0.85 2 0 124.68 286 23.16 75.62 286 11.126 127.30 561 20.92 76.99 560 12.20 Nicaragua 55.63 600 44.47 49.96 662 12.48 72.20 668 14.84 1.55 118 0.09 30.41 109 6.36 98.02 85 12.69 111.62 85 20.18 0.91 80 0.167 126.75 734 24.15 75.52 734 12.72 Total 57.25 2107 32.38 49.56 1,940 13.01 69.95 2014 14.77 1.57 1,086 0.09 24.02 1,044 5.59 98.02 85 12.69 111.62 85 20.18 0.91 82 0.16 127.28 2,370 21.53 77.04 2,368 11.58 13 Tabla 6. Cifras promedio de glicemia (ayuna y casual), creatinina, perfil de lipidos y unidades de insulina indicadas. Glucemia en ayunas Desviación Glucemia casual Desviación Creatinina Desviación Trigliceridos Desviación HbA1c Desviación Microalbuminuria cualitativa Desviación Microalbuminuria cuantitativa Desviación Colesterol HDL mg/dl Desviación Colesterol LDL mg/dl Desviación Insulina unidades Desviación Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Media N estándar Costa Rica 171.58 333 77.03 180.56 9 77.21 0.98 327 0.85 220.83 331 132.90 7.78 211 2.35 El Salvador 181.68 447 101.91 222.73 231 118.60 1.10 313 0.89 198.25 311 124.51 7.64 16 3.03 Guatemala 187.80 622 88.52 247.16 56 125.71 1.59 181 1.84 265.38 160 150.30 8.65 85 2.59 Nicaragua 163.53 741 69.04 241.82 34 136.67 2.2 205 4.09 219.40 190 125.96 5.77 7 2.27 1.33 6 0.516 110 1 43.28 294 14.22 122.33 293 32.81 49.30 108 21.80 275.83 83 232.26 45.22 67 26.34 67.06 159 55.49 30.16 258 16.08 Honduras 188.39 470 95.19 179.35 109 90.95 2.69 184 3.11 337.34 35 158.68 10.9 2 3.68 1.23 61 0.424 100 1 45.77 91 21.02 103.55 92 99.54 36.83 185 18.22 41 4 15.76917 100.25 4 53.42 36.25 240 17.79 42.14 55 12.96 120.74 50 44.06 33.46 265 18.30 Total 177.91 2,613 86.47 215.69 439 116.13 1.57 1,210 2.37 224.64 1,027 136.14 7.98 321 2.50 1.24 67 0.43 271.81 85 230.96 43.83 511 17.45 104.47 598 59.81 35.50 1,056 18.78 14 Tabla 7. Tipo de tratamiento prescrito (%). Costa Rica Insulina El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Total 1.56 25.26 20.57 17.41 23.40 Insulina e hipoglicemiantes orales 22.44 29.05 5.85 22.39 11.84 16.52 16.91 Hipoglicemiantes orales 55.78 40.42 63.44 53.57 50.44 55.60 0.44 5.26 10.14 0.83 2.53 5.09 19.78 - - 5.80 2.79 4.87 Solo dieta/actividad física Ninguno 15 Tabla 8. Uso de medicamentos según país. Costa Rica 70.7 El Salvador 29.7 Guatemala 44.6 Honduras 13.4 Nicaragua 23.9 Total 34.6 Sulfonilureas 75.6 57.5 56.1 71.1 64.2 64.6 Insulina 23.8 39.8 25.4 19.6 31.1 27.7 0.2 0.2 0.3 - 0.5 0.3 24.7 2.5 1.9 11.8 0.3 7.0 Bloqueadores Ca 7.1 10.1 0.3 9.3 0.5 4.8 Captopril/Enapril 46.0 42.7 12.0 38.3 0.3 24.4 - 1.3 2.7 0.2 0.4 1.0 Diuréticos 12.9 12.6 3.4 18.4 0.3 8.6 Metildopa - 8.2 - 2.5 0.4 1.9 Estatinas 10.2 8.6 8.0 2.2 0.8 5.4 Fibratos 20.0 9.9 0.3 1.0 0.7 5.0 Metformina Bloqueadores Alfa Bloqueadores Beta Bloqueador Angiot 16 Tabla 9. Clasificación clínica según pruebas de laboratorio de los pacientes estudiados (%). Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Total Glicemia <130 mg/dl 35.40 35.60 30.50 30.60 38.20 34.20 A1C <7% 42.90 40.00 34.10 0.00 50.00 40.30 Colesterol <200 mg/dl 45.00 65.80 38.60 59.00 51.20 52.20 Trigliceridos <150 mg/dl 29.30 41.50 20.60 11.40 20.00 29.30 Presión arterial <140/90 mm Hg 61.30 66.50 67.80 61.10 63.50 63.70 Tabla 10. Proporción de pacientes controlados (%). Control glicémico Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Total Controlado 31.30 33.90 27.90 23.70 37.90 31.00 No Controlado 42.70 60.40 61.90 54.20 60.60 56.90 Sin datos 26.00 5.70 10.30 22.10 1.50 12.10 17 Tabla 11. Control de los pacientes relacionado con el tipo de tratamiento (%). Insulina Insulina + HGO HGO Solo dieta/a física Ninguno Total Costa Rica Controlado No controlado Sin datos 28.57 57.14 14.29 17.82 73.27 8.91 46.61 44.62 8.76 50.00 Controlado No controlado sin datos 28.33 64.17 7.50 35.51 57.97 6.52 32.81 62.50 4.69 60.00 40.00 33.89 60.42 5.68 Controlado No controlado Sin datos 21.53 72.22 6.25 19.51 75.61 4.88 27.03 62.39 10.59 50.70 29.58 19.72 27.86 61.86 10.29 Controlado No controlado Sin datos 25.71 60.95 13.33 16.30 67.41 16.30 25.39 47.99 26.63 20.00 40.00 40.00 31.43 42.86 25.71 23.71 54.23 22.06 Controlado No controlado Sin datos 28.98 70.45 0.57 13.48 85.39 1.12 42.73 55.26 2.01 78.95 21.05 80.95 19.05 38.03 60.51 1.46 50.00 3.37 2.25 94.38 31.33 42.67 26.00 El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua 18 Tabla 12. Resultados de calidad de la atención por unidad de salud y país. Control glicémico Unidad Costa rica Control TA Examen ojo Examen pie Tabaquismo explorado Colesterol explorado Nefropatía explorada EBAIS Total 31.3 31.3 61.3 61.3 77.3 77.3 40.0 40.0 79.6 79.6 73.6 73.6 16.7 16.7 Hospital Nacional Rosales Hospital Nacional San Rafael Unidad de Salud Dr Aguilar Ribas Unidad de Salud Dr Diaz del Pinal Total Guatemala HGSJD Hospital Roosevelt IGSS Villa Nueva Total Honduras El Bosque Flor del Campo Hospital Escuela San Felipe Villa Adela Total Nicaragua Centro de Salud Pedro Altamirano Centro de Salud Socrates Flores Hospital Lenin Fonseca Total 33.3 32.9 45.0 37.1 33.9 66.7 66.4 70.0 64.7 66.5 82.5 49.4 50.0 2.9 59.2 86.8 51.1 65.0 17.1 63.4 82.0 65.8 5.0 78.8 64.5 30.0 42.9 67.2 57.1 23.4 5.0 2.9 34.5 26.9 30.4 25.0 16.2 27.9 57.6 67.9 70.0 86.7 67.8 3.9 7.5 1.3 1.9 3.1 33.0 13.4 65.6 8.1 14.6 40.6 23.7 12.1 26.0 10.9 31.9 22.5 19.0 23.7 67.3 51.3 65.3 60.8 56.3 61.1 2.0 1.1 46.6 5.8 17.7 10.0 4.3 79.9 2.3 2.4 29.5 34.3 36.3 48.3 37.9 80.3 51.4 53.8 63.5 2.3 3.7 3.4 3.1 1.0 38.3 16.8 19.0 El Salvador 64.8 0.3 2.0 26.0 18.0 7.6 25.0 4.6 3.6 12.9 16.2 35.0 75.2 35.4 23.1 33.3 26.2 27.8 76.5 1.1 58.8 1.2 20.4 7.3 7.0 55.0 16.6 19 20 Anexo 1 Formulario Frente 21 Formulario Dorso 22 Anexo 2 Iniciativa Centroamericana de Diabetes Instructivo para completar la encuesta CAMDI-QUALIDIAB Instrucciones generales: El formulario será contestado únicamente con la información que aparece en el expediente médico. Llamaremos fecha de registro, a la fecha del día en que se realice la recolección de datos de cada ficha o expediente clínico. Los círculos en blancos deben ser llenados con una X Los cuadros requieren ser completados con números Las líneas o rectángulos serán llenadas con textos Las fechas serán llenadas con dos dígitos para el día, dos dígitos para el mes y cuatro dígitos para el año (DD/MM/AAAA) ejemplo: 29/10/1954 Preguntas que se responden con “Si” y “No”: Toda la información se refiere a lo que se encuentra escrito en el expediente. Marque “Si” si encuentra la información escrita en el expediente. Marque “No” si se expresa de esa forma en el expediente o Deje en blanco aquella información que no aparece en el expediente. Medidas antropométricas, mediciones y exámenes bioquímicos Se escribirán las cifras más recientes que aparecen en el expediente de hasta 12 meses antes de la fecha de revisión del expediente. Si las 23 medidas parecen en visitas anteriores a los 12 meses de la fecha de revisión deje el espacio en blanco. Secciones del formulario e indicaciones para el llenado Registro: Fecha: escriba la fecha en que se hizo la recolección de información del expediente. País: escriba el nombre del país que se esta haciendo la recolección. Numero de expediente: escriba el número del expediente o de la ficha del paciente, donde esta recorriendo la información. Centro: Centro/ Unidad: escriba el nombre del centro de salud o de la unidad donde esta ubicado el expediente del paciente. Localidad: Ciudad o Municipio donde se ubica el centro o unidad de salud. Categoría: Marque con una X en personal no-médico si el responsable de la atención no es un médico graduado; en MG si el responsable es un medico general; en Especialista si es un endocrinólogo o diabetólogo y en Equipo si el paciente recibió atención en la unidad por un médico especialista, educador en diabetes, nutricionista y psicólogo. Paciente, Datos Básicos: Hombre, mujer: marque con una X si el paciente es hombre o mujer Apellidos: Escriba los apellidos del paciente Nombre: escriba el o los nombre (s) del paciente Fecha de nacimiento: escriba la fecha si se encuentra escrita en el expediente con el formato de fecha (DD/MM/AAAA). Edad al diagnostico de la diabetes: escriba la edad en años que el paciente tenía cuando le diagnosticaron, si se encuentra escrito en el expediente Dirección: escriba el nombre de la calle/ avenida y número de residencia donde vive el paciente. Localidad: escriba el nombre de la localidad/ ciudad/ municipalidad donde vive el paciente Departamento: escriba el nombre del departamento/ provincia/ estado/ cantón donde vive el paciente. 24 Diabetes: Clasificación: Marque con una X el tipo de diabetes que tiene el paciente, según aparece en el expediente: tipo 1, tipo 2, gestacional u otros (diabetes secundaria). Deje en blanco si la clasificación del paciente no aparece en el expediente. Inicio Comprimidos. Año: escriba el año en que el paciente empezó a tomar comprimidos para controlar la diabetes, si se encuentra en el expediente. De lo contrario deje en blanco. Inicio Insulina. Año: escriba el año en que el paciente empezó a aplicarse insulina para controlar su diabetes, si esta información se encuentra en el expediente. De lo contrario deje en blanco. Contexto de la visita: Marque ambulatorio si es una consulta externa Marque internado si la información proviene de un paciente durante su hospitalización. Número de consultas en los últimos 12 meses: cuente y escriba el número de visitas recogidas en el expediente clínico durante los 12 meses previos a la fecha en que el expediente es revisado. Embarazos: Embarazos finalizados en los últimos 12 meses: Marque si o no si se encuentra escrito en la historia información de embarazos en los 12 meses previos a la fecha actual. Escriba el número de eventos que resultaron del o los embarazos, si lo hubo, partos normales, abortos, muertes peri natales, malformaciones, cesáreas. Escriba el peso al nacer si el resultado del embarazo fue un nacido vivo. Factores de Riesgo cardiovascular: Tabaco/ alcohol: marque si en el caso de que se encuentra escrito en el expediente de que el paciente fuma o toma, no si dice que el paciente no fuma o toma actualmente, deje en blanco si esta información no aparece en el expediente. Cigarrillos/días: escriba el número de cigarrillos por día que fuma el paciente, si se encuentra escrito en el expediente. Tragos/semana: escriba el número de tragos por semana que toma el paciente, si se encuentra escrito en el expediente. Peso: escriba el peso del paciente en quilogramos. Talla: escriba la altura o talla del paciente en centímetros. IMC: No es necesario llenar este campo. Cintura: escriba la medida de la cintura en centímetros. Cadera: escriba la circunferencia de caderas en centímetros. 25 ICC: No es necesario llenar este campo TA Max, TA Min: escriba las cifras de presión arterial en milímetros de mercurio escrita en la consulta más reciente. Resultados de exámenes bioquímicos: Transcribir los valores de los resultados de los exámenes bioquímicos que ha hecho el paciente: Glucemia en ayunas, Glucemia casual, HbA1c o HBA1, creatninina, proteinuria, micro albuminuria cuantitativa o cualitativa (marque con una X si positiva o negativa), colesterol, HDL, LDL, TG (triglicéridos). Escriba solamente el resultado más reciente durante los últimos 12 meses. Educación adquirida: ¿Participa el paciente de? Marque con una X si se encuentra escrito en el expediente clínico que el paciente participa de educación continuada en diabetes, grupo o club de personas con diabetes (club de diabéticos, Grupo de Ayuda Mutua, etc.). ¿Le han explicado al paciente cómo? Marque con una X si se encuentra escrito en el expediente si se ha instruido al paciente a seleccionar alimentos, cuidar los pies, plan de actividades físicas, tomar los medicamentos, identificar / tratar hipoglucemias, y ajustar dosis de insulina (solo si el paciente usa insulina. Auto monitoreo: Glicemias: Marque con una X si se encuentra escrito en el expediente si el paciente cuenta con tiras para glicemias y escriba el número de veces por semana que el paciente se hace pruebas de glucosa en sangre. Glucosurias: Marque con una X si se encuentra escrito en el expediente si el paciente cuenta con tiras para glucosurias y escriba el número de veces por semana que el paciente se hace pruebas de glucosuria en la urina. Cetonurias: Marque con una X si se encuentra escrito en el expediente si el paciente cuenta con tiras para cetonurias y escriba el número de veces por semana que el paciente se hace pruebas. Complicaciones crónicas: Marque con una X en SI se la información aparece escrita en el expediente en cualquier visita, independientemente de la fecha: Microangiopatia: Si el paciente padece de ceguera, neuropatía, si ha recibido trasplante renal o diálisis, si tiene hipotensión ortostatica, neuropatía periférica o disfunción eréctil, Macroangiopatia: Si el paciente sofrió IAM (Infarto agudo del miocardio), ACV (accidente cerebro vascular), si tiene Angor (angor 26 pectoris, dolor precordial), claudicación miembros inferiores, si ha hecho revascularizacion, amputación sobre el tobillo, amputación bajo el tobillo. Ojos: Examen ultimo año: marque X en si se encuentra escrito referencia a examen de ojos durante los últimos 12 meses. Complicaciones: Para los campos que siguen marque con una X en no si no encuentra información en cualquier fecha. En el caso que aparezca información sobre alguna de las complicaciones descritas marque X si corresponde al ojo derecho o izquierdo (si no se especifica en que ojo, marque ojo derecho): Foto-coagulación, vitrectomia, cataratas, glaucoma, maculopatia (o edema de la macula), retinopatía no proliferativa, preproliferativa, o proliferativa. Si solo aparece referencia a retinopatía sin especificar grado, marque no proliferativa., Agudeza visual (con corrección): Escriba la agudeza visual del paciente en el ojo derecho e izquierdo, caso la información aparezca en el expediente. Pies: Examen último año: marque X en si se encuentra escrito referencia a examen de los pies durante los últimos 12 meses. Apariencia: marque con X si se encuentra descrito en el examen de los pies alguna de las alteraciones – Deformación, piel seca, callos, infección, fisuras. Complicaciones: Para los campos que siguen marque con una X en no si no encuentra información en cualquier fecha. En el caso que aparezca información sobre alguna de las complicaciones descritas marque X si corresponde al pie derecho o izquierdo (si no se especifica en que pie, marque pie derecho): Sensibilidad vibratoria anormal, Respuesta al monofialmento anormal, Reflejo aquileano ausente, Pulso pedio ausente, Úlcera curada, Úlcera/ gangrena aguda, Bypass/ Angioplastia. Complicaciones agudas y hospitalizaciones en el último año: Indique el numero de episodios de hipoglucemias, cetoacidosis, coma hiperosmolar escritos en el expediente. Indique el número de días de ausentismo laboral (número de días en el último año). Describa la causa de las 3 últimas hospitalizaciones del paciente y el número de días en cada una de las hospitalizaciones. 27 Tratamiento: Dieta solamente: marque con X en SI, si el paciente controla su diabetes solamente con dietas y no toma ningún comprimido/ tableta hipoglucemiante o se inyecta insulina. De lo contrario, o sea si el paciente toma/ inyecta algún medicamento para controlar la diabetes marque que NO. Actividad física: marque se encuentra en el expediente si le ha indicado al paciente actividad física o ejercicio. Oral: Marque X en SI se encuentra en el expediente que el médico prescribió al paciente metformin, glibenclamida u otro medicamento. Escriba el nombre de otros medicamentos hipoglicemiantes orales. Insulina: Marque X el tipo de insulina (bovina, porcina o humana). Escriba el número de unidades que toma el paciente por día (sea cristalina, NPH o/y lenta ultralenta). Escriba el número de inyecciones por día que fueron indicadas. Marque X si hay referencias que el paciente utiliza jeringa, pluma o lapicero de insulina (pen) o bomba de insulina. Caso no haya referencia marque en jeringa. Medicación adicional: Marque X si se encuentra escrito en el expediente prescripción de: Hipertensión Arterial: Prazosin (Bloqueadores alfa); Atenolol/ propanolol (Bloqueadores beta); Nifedipina (Bloqueadores calcicos); Captopril/ enalapril (Inhibidores ECA); Losartan/ valsartan (Bloqueadores de receptores angiotesina); Hidroclorotiazida (HCTZ)/ furosemida/ clortalidona (Diuréticos); Metildopa. Dislipidemia: Sinvastatina (Estatina); Gemfibrozilo (Fibratos); Otros Otras Patologías: medicamentos para Insuficiencia cardiaca; Neuropatía; Cardiopatía isquemica; Nefropatia; Otra Cobertura de Salud: Marque con un X en NO si el paciente paga integralmente por los servicios, en parcial si el paciente paga parcialmente por el servicio o en total si el paciente recibe gratuitamente por los siguientes servicios de salud: atención médica; exámenes bioquímicos (laboratorio); medicamentos; tiras reactivas; hospitalizaciones. Responsable: Escriba nombre de la persona que llena el formulario y alguna aclaración que crea necesaria. 28 1 Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030.Diabetes Care. 2004 May;27(5):1047-53. 2 Organización Panamericana de la Salud. Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI). Encuesta Multinacional de Diabetes, Hipertensión y sus Factores de Riesgo. (sin publicar). 3 Barceló A, Aedo C, Rajpathak S, Robles S. The Cost of Diabetes in Latin America and the Caribbean. WHO Bulletin 2003; 81(1):19-27. 4 United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive Bloodglucose Control with Sulphonilureas or Insulin Compared with Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53. 5 The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The effect of intensive diabetes treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. New Engl J Med 1993;329(14):77-86. 6 Barceló A et al. Institutional Response To Diabetes And Its Complications: An Evaluation of Quality of Diabetes Care. Final Report> Pan American Health Organization, Washington DC 2004. 7 Gagliardino JJ, de la Hera M et al. Evaluation of the Quality of Care for Diabetic Patients in Latin America [Evaluación de la calidad de la asistencia al paciente diabético en America Latina]. Pan Am Pub Health 2001;10(5):309-317. 8 Escobar MC, Degado I. Diabetes y Calidad de la Atención en el Sistema Nacional de Servicos de Salud. Republica de Chile. Ministerio de Salud, 1999. 9 Grant RW, Buse JB, Meigs JB;Quality of diabetes care in U.S. academic medical centers: low rates of medical regimen change. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):337442. 29