Anlage 3 RES 4-40

Solicitud de asistencia financiera para la ejecución de un microproyecto
1) Institución solicitante:
……………………………….......……………………
Nombre:
Dirección: …………………………………………………………
Teléfono:
…………………………………………………………
Fax:
…………………………………………………………
Correo-e
…………………………………………………………
2) Forma jurídica de la institución solicitante, año de fundación, número de miembros:
………………………………………………………...…………………………………………
……………………………………………………………………...……………………………
3) Persona ó Personas responsable (s) (nombre, dirección):
a)
………………………………………………….……………………………………..
b)
………………………………………………………….……………………………..
4) Descripción de las actividades de la institución solicitante:
5) Instituciones que apoyan económicamente a la institución solicitante:
6) Nombre del proyecto:
a) Breve descripción del proyecto (sírvanse adjuntar documentación de trabajo completa):
b) Objetivos del proyecto:
-27) a) Plan de financiación anexado
b) ¿Está garantizada la financiación general?
8) a)
b)
c)
d)
 sí
 sí
 no
 no
Monto de la ayuda solicitada:
Monto de los recursos propios y de terceros:
Gastos totales del proyecto:
Otros aportes propios de la institución solicitante para la ejecución del proyecto:
e) Gastos de seguimiento previsibles:
f)
Los gastos de seguimiento pueden ser financiados por la institución solicitante o un
tercero:
 sí
9) La ejecución del proyecto
 no
 aún no se ha iniciado
 comenzó el ……………..….....
10) a) Comienzo del proyecto: ………………………………
b) Final del proyecto: ……………………………………
11) ¿Se han solicitado o recibido para el proyecto en cuestión otras ayudas públicas?
 sí
 no
¿En caso afirmativo, qué tipo de ayudas se han recibido, de qué instituciones y por qué
importe?
(Lugar, fecha)
(Firma)